Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Гвасалия Лия Владимировна

Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Перегудов Алексей Борисович

Официальные оппоненты:

Козлов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии).

Ибрагимов Танка Ибрагимович - заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО).

Ведущее учреждение:

ФГБУ Центральный научноЦисследовательский институт стоматологии и челюстноЦлицевой хирургии Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится л____ ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                Ю.А. Гиоева

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика и лечение заболеваний ВНЧС до сих пор остается одной из актуальных проблем современной стоматологии. Это связано с тем, что отдельные вопросы этиологии, патогенеза, дифференциальной диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава остаются до конца не изученными и зачастую носят противоречивый характер (Арутюнов С.Д., 1998; Баданин В.В., 2000; Ледер З., 2009; Ибрагимов Т.И., 2010; Антоник М.М., 2012). В настоящее время рассматриваются три основные теории происхождения краниомандибулярной дисфункции: мышечный дисбаланс, окклюзионные нарушения, психофизиологический феномен (Гаврилов Е.И., 1985; Егоров П.М., 1991; Горожанкина Е.А., 2003-2005; Pullinger A.G., Seligman D.A., 1990-1991; Dawson P.E., 1996).

Интерес к данному разделу стоматологии также вызван и значительной распространенностью патологии ВНЧС: 25 - 65% населения, причем в подростковом и юношеском возрасте у 16 - 30% (Хватова В.А., 2001; Лебеденко И.Ю., 2005; Славичек Р., 2008). Разнообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС определяется полиэтиологичностью развивающихся в нем патологических изменений, в результате чего выраженность клинических проявлений не соответствует характеру морфологических изменений в суставе, а доступные методы диагностики не всегда позволяют выявить патологию и оценить степень функциональных нарушений (Вязьмин А.Я., 1999; Буланова Т.В., 2004; Петросов Ю.А., 2007; Angyal N., Keszthelyi G., 2001; Allen E.P., 2001; Ahlers M.O., 2003; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006; Ледер З., 2009; Славичек Р., 2009).

Для каждого заболевания существует золотой стандарт диагностики, то есть наиболее точный диагностический метод, с помощью которого можно установить наличие или отсутствие данного заболевания (Буланова Т.В., 2006). Как правило, применение эталонного метода диагностики ограничивается его высокой стоимостью и должно быть финансово оправданно для пациента. Но для любого диагностического метода существует несколько альтернатив различной степени точности.

Доступна и достаточно эффективна ультразвуковая диагностика ВНЧС, позволяющая выявить патологию практически всех элементов сустава при открывании и закрывании рта. Методика исследования не требует подготовки, легка в выполнении, безвредна (Квиринг М.Е., 2006). Однако, оборудование для УЗИ также, как и для МРТ требует немалых материальных затрат и также всегда удалено от рабочего места стоматолога.

В настоящее время в связи с развитием новейших технологий на стоматологическом рынке появилось оборудование, которое дает возможность дифференцировать пациентов с патологией ВНЧС еще на первичном стоматологическом приеме. По данным производителя (фирма Bioresearch, США), аппарат для компьютерной электровибрографии ВНЧС BioJVA позволяет выявить шумы, возникающие в ВНЧС в определенный момент времени, оценить состояние элементов височно-нижнечелюстных суставов, траекторию движения нижней челюсти, степень тяжести заболевания, поставить предварительный диагноз и определить необходимость дальнейших исследований. Однако в доступной литературе отсутствуют научные данные о сравнительной эффективности данной методики.

В связи с вышесказанным в основу настоящей диссертационной работы легло сравнительное изучение чувствительности, специфичности, информативности современных клинических и аппаратных методов диагностики патологии ВНЧС.

Цель исследования: совершенствование диагностики патологии ВНЧС на первичном стоматологическом приеме.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности экспресс диагностики дисфункции ВНЧС традиционными методами пальпации и аускультации.
2. Изучить диагностические возможности аппарата для компьютерной электровибрографии ВНЧС BioJVA.
3. Изучить возможности диагностики дисфункции ВНЧС с помощью электромиографии жевательной группы мышц.
4. Сравнить результаты экспресс диагностики при помощи компьютерной электровибрографии ВНЧС с результатами МРТ ВНЧС и УЗИ ВНЧС.

Научная новизна В результате проведённых исследований получены новые данные о возможности экспресс диагностики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов на первичном стоматологическом приеме, и сравнительной эффективности различных методов, предложены показания к применению аппарата для компьютерного анализа данных электровибрографии ВНЧС.

Сравнительная оценка аппаратных методов диагностики заболеваний ВНЧС показала, что в сравнении с МРТ и УЗИ ВНЧС чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата компьютерной электровибрографии BioJVA составляют 100%; прогностическая ценность положительного результата - 84%, диагностическая точность методики 86%. Причем для пациенток в возрасте до 35 лет с наличием несъемных металлокерамических зубных протезов в полости рта - диагностическая точность примененной методики снижена до 71%.

Корреляционный анализ полученного результата биоэлектрической активности жевательной группы мышц пациентов с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава при помощи электромиографа BioEMG показал наличие сильной связи между нарушением биоэлектрической активности мышц жевательной группы и присутствием заболевания ВНЧС - 0,90, что позволяет определить природу развития заболевания (суставной или окклюзионный тип) мышечно-суставной дисфункции, а также контролировать процесс адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования, возникающим в процессе лечения.

Практическая значимость работы

На достаточном клиническом материале 3-х групп пациентов с дисфункцией ВНЧС убедительно доказана целесообразность практического применения методики электровибрографии ВНЧС аппаратом BioJVA на первичном стоматологическом приеме, так как он более чем вдвое чувствительнее традиционных пальпаторных и аускультативных клинических методов исследования височно-нижнечелюстного сустава.

Установлен важный для науки и практики стоматологический факт 100% совпадения результатов УЗИ, МРТ и BioJVA по чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата.

Важным для практики является установленное диагностическое ограничение УЗИ и BioJVA ВНЧС при медиальном смещении суставного диска.

Подтверждена целесообразность дополнительного применения электромиографии мышц жевательной группы у пациентов с патологией ВНЧС, выявленной с помощью аппарата BioJVA, для уточнения этиопатогенеза.

У пациенток в возрасте до 35 лет с патологией ВНЧС, диагностированной методом электровибрографии с помощью аппарата BioJVA выявлена недостаточная диагностическая точность и прогностическая ценность положительного результата в сравнении с МРТ ВНЧС.

Благодаря своей простоте, безболезненности, неинвазивности, высокой чувствительности и объективности методика диагностики ВНЧС с помощью аппарата BioJVA найдет широкое применение как фактографический способ динамического наблюдения за состоянием ВНЧС и в случаях конфликтных ситуаций между врачом и пациентом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Электровибрографическая методика с помощью аппарата BioJVA экспресс диагностики состояния ВНЧС обладает значительными преимуществами перед традиционными клиническими методами пальпацией и аускультацией мышц жевательной группы и ВНЧС.
2. В сравнении с методом УЗИ диагностики ВНЧС методику электровибрографии с помощью аппарата BioJVA целесообразно использовать для экспресс диагностики на первичном стоматологическом приеме
3. Методика электровибрографии с помощью аппарата BioJVA в сравнении с МРТ диагностикой ВНЧС незначительно уступает по диагностической точности метода и прогностической ценности положительного результата.
4. Электромиография мышц жевательной группы в комплексе с электровибрографией ВНЧС с помощью аппарата BioJVA позволяет уточнить этиопатогенез дисфункции.

Внедрение результатов исследования Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практику ортопедических отделений взрослой поликлиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России. Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебно-лечебном процессе и научной работе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

ичный вклад Автором лично проведены все клинические и аппаратные исследования по диагностике дисфункции ВНЧС у 70 пациентов с заболеваниями ВНЧС и у 10 пациентов контрольной группы. Автор освоила методики и использовала в своей работе аппарат для компьютерной электровибрографии ВНЧС BioJVA фирмы BioRESEARCH (США), электромиограф BioEMG фирмы BioRESEARCH (США). В результате компьютерных исследований автором было получено и проанализировано 80 электровиброграмм, 260 электромиограмм. Проведена статистическая обработка материала, корреляционный анализ полученных результатов, написаны статьи, диссертация и автореферат.

Апробация работы Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

• международной конференции по актуальным аспектам нейромышечной стоматологии. (Москва 2-3 октября 2010 года);
• 8-й Всероссийской научно-практической конференции Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов. (Москва 14-17 февраля 2011года);
• международном форуме Стоматология в Гостином, конференции по ортопедической стоматологии Современные технологии ортопедического лечения. Проблемы и пути развития. (Москва 15 марта 2011 года);
• 4-ой международной конференции Функциональные аспекты диагностики и лечения кранио-мандибулярной дисфункции. (Москва 24-25 сентября 2011 года);
• Всероссийском стоматологическом научно практическом форуме Дентал-Ревю 2012 по объединенной тематике Пути повышения качества стоматологической помощи. Москва 20-22 февраля 2012 года;
• научно практической конференции общества молодых ученых по ортопедической стоматологии, посвященной памяти чл-корр РМН проф. Копейкина В.Н. и проф. Дойникова А.И.. (Москва 23 марта 2012 года).

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, лаборатории материаловедения НИМСИ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры ортопедической стоматологии, экто Ци эндо протезирования ФПДО, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России. (Москва, 23 мая 2012).

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 2 печатные работы, 1 из них в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 177 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 173 источника, из них 122 отечественных и 51 зарубежного автора, и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 15 диаграммами, 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач - из числа лиц, обратившихся в 2009-2011 гг. в клинику кафедры ГОС МГМСУ нами с помощью клинического опроса и осмотра, проведения сокращенного гамбургского теста (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006) отобрано 70 пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (13 мужчин, 57 женщин, в возрасте от 21 до 60 лет). Контрольную группу с нормальной мышечно-суставной функцией ВНЧС составили 10 добровольцев из числа обучающихся и сотрудников МГМСУ с интактными зубными рядами и основными признаками ортогнатического прикуса (5 мужчин, 5 женщин в возрасте от 21 до 27 лет).

Критериями включения пациентов в основные группы исследования явилось: согласие пациента участвовать в обследовании; возраст от 21 до 60 лет обоего пола; наличие в полости рта не менее 3 пар естественных зубов; 3 и более положительных признака по короткому Гамбургскому тесту. В исследования не включали пациентов, которые не могли или не хотели совершать необходимые визиты к врачу, беременных, лиц с выраженной психосоматической патологией с агрессивными проявлениями и явлениями маниакально-депрессивного синдрома; с наличием имплантатов в полости рта; с полным отсутствием зубов на одной или обеих челюстях; отсутствием зубов фронтальной группы; огнестрельными травмами челюстно-лицевой области; переломами челюстей; перенесших оперативные вмешательства на верхней или нижней челюстях; после лучевой терапии; с анкилозом ВНЧС. Пациенты с дисфункцией ВНЧС в зависимости от состояния зубочелюстной системы были разделены на 3 основные группы и 2 возрастные подгруппы. Первую основную группу составили 10 пациентов (3 мужчин, 7 женщин в возрасте от 21 до 35 лет) с полными зубными рядами [ПЗР]. Вторую основную группу составили 30 пациентов с дефектами зубных рядов: 1-ая подгруппа - 3 мужчин, 14 женщин в возрасте от 21 до 35 лет; 2-ая подгруппа - 3 мужчин, 10 женщин в возрасте от 36 до 60 лет [ДЗР]. В третью основную группу вошли пациенты с наличием несъемных металлокерамических зубных протезов в полости рта - 30 пациентов: 1-ая подгруппа - 5 женщин в возрасте от 21 до 35 лет; 2-ая подгруппа - 4 мужчин, 21 женщина в возрасте от 36 до 60 лет [МКЗП] (таб.1).

Таблица № 1

Распределение пациентов по группам, полу и возрасту

В ходе исследования всем пациентам проводили: пальпацию и аускультацию ВНЧС, пальпацию мышц жевательной группы, компьютерную электровибрографию ВНЧС, электромиографию височных и жевательных мышц.

Для верификации диагноза каждого пациента направляли на УЗИ ВНЧС к доценту В.В. Бекрееву и на МРТ ВНЧС к проф. Т.В. Ридэн.

Результаты магнитно-резонансной томографии служили доказательной базой для определения чувствительности, специфичности и информативности перечисленных методик.

Для компьютерной электровибрографии ВНЧС мы использовали аппарат BioJVA фирмы Bioresearch, США, который, с помощью датчиков, расположенных в проекции ВНЧС пациента, регистрирует вибрационные сигналы, возникающие в ВНЧС во время движения элементов сустава. На мониторе компьютера графически отображается вибрационный сигнал, который обрабатывается врачом-исследователем: выделяются вибрационные всплески, возникшие в один и тот же момент времени цикла открывания/закрывания рта. Программа автоматически обрабатывает выделенные участки вибрационного сигнала и выводит на экран цифровые значения трех параметров, необходимых для постановки диагноза: полный интеграл, линтеграл на частоте выше 300 Гц, соотношение высокой частоты к низкой, характеризующие общее количество энергии при вибрации в ВНЧС во время функции. Для интерпретации данных и постановки предварительного диагноза мы использовали прилагаемую к прибору BioJVA таблицу-схему анализа результатов. Эта таблица - схема содержит 21 пункт с различными вариантами конечного результата диагностики, соответствующими американской классификации заболеваний ВНЧС (Wilkes С.H. 1989) (рис.1). Классификация включает 5 стадий прогрессирования внутрисуставных патологических изменений в ВНЧС.

1. Частичное смещение диска с репозицией
• 1а. Воспалительный процесс
• 1б. Нестабильное положение диска (ротационное выскальзывание)
• 1в. Вентральное смещение диска с репозицией
2. Полное смещение диска с репозицией

• 2а. Переднее медиальное смещение диска с репозицией
• 2б. Медиальное смещение диска с репозицией

3. Смещение диска без репозиции

• 3а. Смещение диска без репозиции - начальная фаза
• 3б. Медиальное смещение диска без репозиции
• 3в. Смещение диска без репозиции - переходная фаза

4. Смещение и деформация суставного диска с репозицией, дегенеративные изменения хрящевой ткани. Остеоартроз ВНЧС.
5. Смещение и деформация суставного диска без репозиции, дегенеративное ремоделирование хрящевых и костных структур. Остеоартроз ВНЧС.

Таблица - схема JVA исследования также включает 2 результата, соответствующих норме (N) и гипертрансляции головок нижней челюсти, сопровождающихся щелчком (EC). Всего проведено 80 обследований аппаратом BioJVA, получено и проанализировано 80 компьютерных электровиброграмм.

Поверхностное электромиографическое исследование осуществляли на аппарате BioEMG, проводя одновременную запись биоэлектрических потенциалов 2-х пар мышц: переднего пучка височной мышцы и поверхностного пучка жевательной мышцы в 3-х состояниях: покое, при максимальном волевом сжатии челюстей в привычной окклюзии и при максимальном волевом сжатии челюстей на ватных валиках. Исследование проводили по инструкции к аппарату в послеобеденное время. Всего проведено 240 исследований, получено и проанализировано 240 компьютерных электромиограмм.

Чувствительность, специфичность, положительный и отрицательный прогностический результат, диагностическую точность экспресс-метода рассчитывали по традиционной методике (Васильев А.Ю. и соавт., 2008). Для оценки взаимосвязи 29 клинических и аппаратных данных, которые характеризовали стадию заболевания, результаты традиционной методики обследования ВНЧС и жевательных мышц, результаты электромиографического исследования, данные компьютерной электровибрографии ВНЧС, УЗИ и МРТ ВНЧС проводили корреляционный анализ, используя выборочный коэффициент корреляции К. Пирсона (Ю.А. Калинин 2010г).

Чувствительность, специфичность, положительный и отрицательный прогностический результат, диагностическую точность экспресс-метода рассчитывали по традиционной методике (Васильев А.Ю. и соавт., 2008). Для оценки взаимосвязи 29 клинических и аппаратных данных, которые характеризовали стадию заболевания, результаты традиционной методики обследования ВНЧС и жевательных мышц, результаты электромиографического исследования, данные компьютерной электровибрографии ВНЧС, УЗИ и МРТ ВНЧС проводили корреляционный анализ, используя выборочный коэффициент корреляции К. Пирсона (1914г).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенных исследований в контрольной группе представлены в таблице 2. Традиционная методика обследования пациентов контрольной группы не выявила со стороны ВНЧС и мышц жевательной группы болезненности и асимметрии патологических признаков.

Результаты компьютерной электровибрографии ВНЧС в контрольной группе пациентов также свидетельствовали об отсутствии патологических признаков: показатели цифровых значений полного интеграла находились в пределах от 2,5 до 16,2 ПаГц, степень максимального открывания рта в контрольной группе не превышала 40 - 45 мм, значение линтеграла на частоте выше 300 Гц находилось в пределе 0,5-2,6 Гц. (Рис.2), что согласно инструкции к прибору трактуется как функциональная норма.

Согласно полученным результатам ЭМГ исследования в состоянии покоя в контрольной группе показатели биоэлектрического потенциала височной и жевательной мышц, показатели симметрии и синергии у 8 пациентов находились в пределе нормы от 1.0 mV до 2.0 mV, однако, у 2 пациентов отмечалось повышение БЭП височной мышцы на балансирующей стороне (до 4.2 mV).

Рис.1 Таблица - схема анализа результата исследования.

Таблица № 2

Результаты клинических и аппаратных исследований и мышц жевательной группы и ВНЧС пациентов контрольной группы (n=10)

Исследование		Патологические признаки
		Наличие		Отсутствие
		М	Ж	М	Ж
Пальпация ВНЧС		-	-	5	5
Пальпация мышц жевательной группы		-	-	5	5
Аускультация ВНЧС		-	-	5	5
Электровибрография ВНЧС		-	-	5	5
ЭМГ жевательной группы мышц	состояние покоя	-	2	5	3
	максимально волевое сжатие челюстей в привычной окклюзии	-	-	5	5
	сжатие челюстей на ватных валиках	-	-	5	5
УЗИ ВНЧС		-	-	5	5
МРТ ВНЧС		-	-	5	5

Проведенная диагностика с помощью аппарата Т-скан выявила контакты повышенной силы (красного цвета) в области фронтальной группы зубов. После избирательного окклюзионного пришлифовывания этих контактов по методике Орджоникидзе Р.З. (2009) произошло снижение БЭП височной мышцы до значений нормы, восстановление симметрии и синергии.

Рис. 2. Результат компьютерной электровибрографии ВНЧС аппаратом BioJVA в контрольной группе (n=10)

Дополнительные методы диагностики - УЗИ и МРТ ВНЧС - не выявили патологических изменений в суставе у пациентов контрольной группы.

Таким образом, в контрольной группе пациентов, относительно данных УЗИ ВНЧС и МРТ ВНЧС, специфичность, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР), диагностическая точность полученного результата метода компьютерной электровибрографии ВНЧС аппаратом BioJVA составили 100% (Таб.8).

Результаты обследования пациентов первой основной группы с полными зубными рядами (n=10)

Анализ результатов клинического обследования в первой группе пациентов с полными зубными рядами и патологией ВНЧС по Гамбургскому тесту, верифицированному МРТ ВНЧС, показал, что традиционная методика пальпации и аускультации ВНЧС, пальпации мышц жевательной группы позволила выявить патологические признаки со стороны ВНЧС и мышц жевательной группы только у 50 % пациентов.

Таблица № 3

Результаты клинических и аппаратных исследований мышц жевательной группы и ВНЧС пациентов первой основной группы (n=10)

Исследование		Патологические признаки
		Наличие		Отсутствие
		М	Ж	М	Ж
Пальпация ВНЧС			3	3	4
Пальпация жевательной группы мышц		2	3	1	4
Аускультация ВНЧС		2	2	1	5
Электровибрография ВНЧС		3	7	-	-
ЭМГ мышц жевательной группы	в состоянии покоя	3	6	-	1
	максимально волевое сжатие челюстей в привычной окклюзии	3	6	-	1
	сжатие челюстей на ватных валиках	2	5	1	1
УЗИ ВНЧС		3	7	-	-
МРТ ВНЧС		3	7	-	-

При электромиографии мышц жевательной группы в состоянии покоя отмечено патологическое повышение БЭП мышц жевательной группы у 5 пациентов (50%), однако нарушение симметрии и синергии определялось у 9 пациентов (90%) (таб. 3).

В таблице 4 представлены результаты электровибрографии ВНЧС, свидетельствующие о наличии изменений различного характера у всех обследуемых пациентов в группе.

Таблица №4

Предварительный диагноз по данным электровибрографии у пациентов первой основной группы (n=10)

ВНЧС		Число пациентов
Справа	Слева
N	1в	3
1б	1в	1
1в	N	1
1в	1в	1
5	5	4

Данные компьютерной электровибрографии были полностью подтверждены - УЗИ и МРТ исследованиями.

Таким образом, чувствительность, прогностическая ценность положительного результата, диагностическая точность метода компьютерной электровибрографии ВНЧС в первой основной группе пациентов составили 100% (таб.8).

Результаты обследования пациентов второй основной группы (с дефектами зубных рядов), (n=30)

Во второй основной группе пациентов, с заболеванием ВНЧС, дефектами зубных рядов, по результатам проведенной традиционной методики исследования ВНЧС и мышц жевательной группы, нами были выявлены патологические признаки, позволяющие предположить наличие дисфункции ВНЧС, у 22 пациентов (73%), а у 8 пациентов таких признаков этими методами определить не удалось. Результаты электромиографии жевательной группы мышц в состоянии покоя позволили выявить патологическое повышение БЭП мышц жевательной группы у всех пациентов этой группы, с нарушением симметрии и синергии (таб.5).

Таблица № 5

Результаты клинических и аппаратных исследований мышц жевательной группы и ВНЧС пациентов второй основной группы (n=30)

Исследование		Патологические признаки
		Наличие		Отсутствие
		М	Ж	М	Ж
Пальпация ВНЧС		2	5	4	19
Пальпация жевательной группы мышц		1	11	5	13
Аускультация ВНЧС		2	9	2	15
Электровибрография ВНЧС		4	24	2	-
ЭМГ жевательной группы мышц	в состоянии покоя	6	24
	максимально волевое сжатие челюстей в привычной окклюзии	4	18	2	6
	сжатие челюстей на ватных валиках	5	23	1	1
УЗИ ВНЧС		6	24	-	-
МРТ ВНЧС		6	24	-	-

По результатам экспресс метода (компьютерная электровибрография ВНЧС BioJVA) были выявлены патологические изменения в ВНЧС, и поставлен предварительные диагнозы: 8 пациентов с изменениями в одном ВНЧС, 22 пациента с изменениями в обоих ВНЧС (таб.5).

Проведенные дополнительные методы исследования (УЗИ ВНЧС, МРТ ВНЧС), позволили уточнить и детализировать патологические изменения в правом и левом ВНЧС. При сравнении результатов экспресс метода BioJVA с заключениями УЗИ и МРТ ВНЧС (30 больных в группе) совпадения диагнозов были получены у 28 пациентов (93%). Частичное несовпадение диагнозов определено у 2-х пациенток в возрасте 29 и 32 лет, с наличием односторонних концевых дефектов зубных рядов нижней челюсти. У пациентки Ф. в правом ВНЧС вместо вентрального смещения суставного диска с репозицией (по BioJVA) данные УЗИ и МРТ свидетельствовали о более тяжелом поражении - смещении и деформации суставного диска с репозицией, остеоартроз ВНЧС. У этой же пациентки в левом ВНЧС BioJVA исследование не выявило патологии, а УЗИ и МРТ показало наличие переднего смещения диска с репозицией. У пациентки М. BioJVA диагноз точно совпал с данными УЗИ и МРТ в правом ВНЧС, а с лево BioJVA диагноз смещение и деформация суставного диска без репозиции оказался чрезмерным: УЗИ и МРТ свидетельствовали лишь о переднем смещении суставного диска с репозицией.

Таким образом, чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) метода компьютерной электровибрографии ВНЧС аппаратом BioJVA во второй группе пациентов составили 100%, специфичность 50%. Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) и диагностическая точность (ДТ) примененного метода составили 94% (Таб.8).

Результаты обследования пациентов третьей основной группы с металлокерамическими зубными протезами

Таблица 6

Результаты клинических и аппаратных исследований мышц жевательной группы и ВНЧС пациентов третьей основной группы (n=30)

Исследование		Патологические признаки
		Наличие		Отсутствие
		М	Ж	М	Ж
Пальпация ВНЧС		1	7	3	19
Пальпация жевательной группы мышц		1	13	3	13
Аускультация ВНЧС		1	8	3	18
Электровибрография ВНЧС		2	16	2	10
ЭМГ жевательной группы мышц	в состоянии покоя	3	24	1	2
	максимально волевое сжатие челюстей в привычной окклюзии	3	20	1	4
	сжатие челюстей на ватных валиках	3	22	1	2
УЗИ ВНЧС		4	23	-	3
МРТ ВНЧС		6	24	-	-

В третьей основной группе пациентов (с металлокерамическими зубными протезами), с заболеванием ВНЧС по результатам проведенной традиционной методики исследования ВНЧС и жевательной группы мышц, нами были выявлены патологические признаки, позволяющие предположить наличие дисфункции ВНЧС, у 18 пациентов (60%) (таб.6).

Электромиография мышц жевательной группы в состоянии покоя показала патологическое повышение БЭП у 16 пациентов (53%), однако, нарушение процентного соотношения симметрии и синергии определялось почти у каждого пациента в группе - 93%.

По результатам экспресс метода (компьютерная электровибрография ВНЧС BioJVA) были выявлены патологические изменения в ВНЧС у всех больных третьей группы: у 9 пациентов в одном ВНЧС, у 21 пациента в обоих ВНЧС.

Дополнительные методы исследования (УЗИ ВНЧС, МРТ ВНЧС), позволили детализировать патологические изменения в ВНЧС. По заключению УЗИ ВНЧС выявлены незначительные несоответствия у 5 пациентов, по заключению МРТ ВНЧС - 9 пациентов. Отличие данных компьютерной электровибрографии ВНЧС мы расценили как ложно положительные результаты диагностики (таб.7). В 8 случаях из 9 МРТ и УЗИ свидетельствовали о более тяжелом патологическом процессе в ВНЧС, в одном случае наоборот.

Таблица № 7

Диагностика ВНЧС различными аппаратными методами у пациентов третьей группы

Метод диагностики

Пациент №:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

BioJVA

Диагноз

4

4

4

1в

1в

1в

N

5

1в

4

1в

1в

1в

1в

1в

N

1в

1в

УЗИ

4

1в

3в

1в

1в

1б

N

3а

1в

5

1в

1в

1в

1в

1в

N

1в

1в

МРТ

4

1в

3в

1в

1в

1б

N

3а

1в

5

1б

1в

2б

2б

2б

N

2б

2б

Таблица №8

Сравнение диагностической эффективности компьютерной электровибрографии BioJVA, %.

Показатели	Группы		В сравнении с УЗИ ВНЧС	В сравнении с МРТ ВНЧС
Чувствительность	Контрольная	21-35 (n=10)	0	0
	1-я	21-35 (n=10)	100	100
	2-я	21-35 (n=17)	100	100
		36-60 (n=13)	100	100
	3-я	21-35 (n=5)	100	100
		36-60 (n=25)	100	100
	Среднее значение		100	100
Специфичность	Контрольная	21-35 (n=10)	100	100
	1	21-35 (n=10)	0	0
	2	21-35 (n=17)	0	0
		36-60 (n=13)	0	0
	3	21-35 (n=5)	50	50
		36-60 (n=25)	50	50
	Среднее значение		50	50
Прогностическая ценность положительного результата	Контрольная	21-35 (n=10)	0	0
	1-я	21-35 (n=10)	100	100
	2-я	21-35 (n=17)	88	88
		36-60 (n=13)	100	100
	3-я	21-35 (n=5)	60	60
		36-60 (n=25)	80	68
	Среднее значение		89	84
Прогностическая ценность отрицательного результата	Контрольная	21-35 (n=10)	100	100
	1-я	21-35 (n=10)	0	0
	2-я	21-35 (n=17)	0	0
		36-60 (n=13)	0	0
	3-я	21-35 (n=5)	100	100
		36-60(n=25)	100	100
	Среднее значение		100	100
Диагностическая точность	Контрольная	21-35 (n=10)	100	100
	1-я	21-35 (n=10)	100	100
	2-я	21-35 (n=17)	88	88
		36-60 (n=13)	100	100
	3-я	21-35 (n=5)	71	71
		36-60 (n=25)	80	68
	Среднее значение		90	86

Таким образом, при обследовании пациентов третьей группы чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) метода компьютерной электровибрографии ВНЧС в сравнении с УЗИ и МРТ составила 100%, специфичность - 50%, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) - 84%, диагностическая точность (ДТ) - 86% (таб.8).

Сравнительный анализ результатов компьютерной электровибрографии ВНЧС с данными МРТ ВНЧС в целом трех основных групп пациентов с заболеваниями ВНЧС показал, что чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) составили 100%, специфичность - 50%; прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) - 67%; диагностическая точность (ДТ) примененного метода - 75%.

Изучение результатов корреляционного анализа позволило нам выявить ранжированные ряды корреляционных связей основных диагностических тестов у пациентов с заболеванием ВНЧС. Отмечается наличие сильной связи по семи клиническим параметрам rn= 0,90-0.61

Корреляция 0,9:

1. 0,90 - Повышение биоэлектрического потенциала жевательной группы мышц в пробе максимального волевого сжатия в привычную окклюзию - группа пациентов с заболеваниями ВНЧС.

Корреляция 0,7-0,6:

2. 0,79 - Повышение биоэлектрического потенциала височной мышцы в пробе максимального волевого сжатия в привычную окклюзию - смещение суставного диска с репозицией.
3. 0,69 - Болезненная пальпация жевательной мышцы - смещение суставного диска без репозиции, остеоартроз ВНЧС.
4. 0,65 - Снижение биоэлектрической активности собственно жевательных мышц на стороне патологи - смещение диска без репозиции, остеоартроз ВНЧС.
5. 0,65 - Повышение биоэлектрической активности собственно жевательных мышц в состоянии функционального покоя - группа пациентов с заболеваниями ВНЧС.
6. 0,61 - Снижение биоэлектрической активности собственно жевательных мышц на стороне патологи - смещение суставного диска с репозицией.
7. 0,61 - Болезненная пальпация височной мышцы - смещение суставного диска с репозицией.

ВЫВОДЫ

1. В сравнении с чувствительностью аппаратных методов ( УЗИ, МРТ, электровибрография ВНЧС с помощью аппарата BioJVA) клинические методы пальпации и аускультации ВНЧС в 53% случаев дали ложно отрицательный результат при обследовании 70 больных с различной патологией ВНЧС.
2. Корреляционный анализ 28 клинических методов диагностики дисфункции ВНЧС свидетельствует о наибольшей диагностической значимости болезненности при пальпации жевательных мышц (rn=0,69) и болезненности при пальпации височной мышцы (rn=0,61).
3. Диагностические возможности метода электровибрографии ВНЧС с помощью аппарата BioJVA в сравнении с традиционными методами пальпации и аускультации имеют вдвое большую чувствительность, а по прогностической ценности отрицательного результата полностью идентичны УЗИ и МРТ ВНЧС.
4. Повышение биоэлектрической активности группы жевательных мышц имели сильную корреляционную связь (rn=0,9) с наличием заболеваний ВНЧС. Комплексное применение электромиографии мышц жевательной группы позволили установить этипатогенетические факторы заболеваний ВНЧС.
5. Верификация диагнозов у 70 больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава, полученных с помощью аппарата BioJVA, с применением УЗИ и МРТ ВНЧС показала что: прогностическая ценность положительного результата электровибрографического метода составляет - 84%, диагностическая точность методики - 86%, чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата - по 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методику электровибрографии ВНЧС с помощью аппарата BioJVA целесообразно использовать на первичном стоматологическом приеме у всех пациентов с положительным Гамбургским тестом: для диагностического наблюдения за пациентами с патологией ВНЧС на этапах лечения дисфункции; для диспансерного наблюдения за пациентами группы риска развития патологии ВНЧС; для контроля и профилактики осложнений ортодонтического и хирургического ортогнатического лечения у детей и взрослых; для объективизации данных о состоянии ВНЧС при решении конфликтных ситуаций между врачом и пациентом.
2. Дополнительно к BioJVA ВНЧС необходимо применение электромиографии мышц жевательной группы с проведением пробы максимально волевого сжатия на ватных валиках для определения патогенеза заболевания, динамического контроля процесса адаптации к новым условиям функционирования на этапах лечения.
3. Методы диагностики ВНЧС такие как BioJVA и УЗИ ВНЧС имеют диагностические ограничения в случаях медиального смещения диска, поэтому при подозрении на такую патологию показано проведение МРТ исследования
4. У женщин молодого возраста (до 35 лет) с патологией ВНЧС из аппаратных методов следует отдавать предпочтение МРТ ВНЧС, так как УЗИ ВНЧС и особенно электровибрография с помощью аппарата BioJVA имеют недостаточную диагностическую точность и прогностическую ценность положительного результата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перегудов А.Б., Гвасалия Л.В., Маленкина О.А. Современные возможности экспресс диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава на первичном стоматологическом приеме. Сборник трудов, 8-ой Всероссийской научно-практической конференции Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематики Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов. 14-16 ФЕВРАЛЯ 2011г., С.119-120.
2. Гвасалия Л.В., Маленкина О.А. Экспресс диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава на первичном стоматологическом приеме. DENTAL FORUM. 23-я Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ. - 2011. - №3. - С 38-39.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине