СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАНСКЛИВАЛЬНЫХ ДОСТУПОВ 14.01.18 - нейрохирургия 14.03.01 - анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2012

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ГАЙВОРОНСКИЙ

Алексей Иванович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ

ТРАНСКЛИВАЛЬНЫХ ДОСТУПОВ

14.01.18 - нейрохирургия

14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Черебилло Владислав Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Фомин Николай Федорович

Официальные оппоненты:

Олюшин Виктор Емельянович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, Федеральное Государственное бюджетное учреждение Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга

Скоромец Тарас Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению, руководитель отделения хирургии нервных и психических заболеваний

Большаков Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится л01 октября 2012 года в 11-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной бибилиотеке ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автореферат разослан л___ __________2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Оперативные доступы в программе хирургических вмешательств, за редким исключением, не являются целью операции, а потому содержат в себе абсолютные издержки операционной травмы. Особенно это касается нейрохирургических операций, где травматичность доступов часто превосходит травматичность оперативных приемов. Именно поэтому малоинвазивные хирургические технологии стали особенно востребованы в оперативной нейрохирургии (эндовидео-хирургические технологии, стереотаксические вмешательства, различные способы нейронавигации и др.).

Н.Н. Бурденко (1950) указывал, что во время нейрохирургических операций он руководствуется следующими принципами: техническая возможность, анатомическая доступность и физиологическая дозволенность. В правильных сочетаниях этих принципов и кроется решение проблемы снижения травматичности доступов. В первую очередь это касается оперативных подходов к таким труднодоступным областям,
как нижняя поверхность головного мозга и передние отделы краниовертебрального стыка. Транслюминальные подходы к этим структурам через полость носа и полость рта стали одними из наиболее перспективных путей оптимизации доступов, как с точки зрения удобств оперативной техники, так и с точки зрения уменьшения степени общей хирургической травмы (Chen A.Y., 2010; El-Sayed I.H. et al., 2010). Пионером этого направления в нашей стране стал В.Н. Шевкуненко, опубликовавший в 1911 г. топографо-анатомическую основу и технику трансфарингеального доступа к гипофизу при его аденомах. Данное направление в последующем развивалось его учениками и последователями (Куприянов П.А., 1922, 1934; Ревской Ю.К., 1973).

Появление новых хирургических технологий и принципиально нового хирургического инструментария, внедрение высокоэффективных анестезиологических пособий и вентиляции легких создали широкие возможности для разработки и проведения подобного рода вмешательств со значительно меньшим операционным риском. Однако как бы ни были совершенны современные методы диагностики и технические устройства, обеспечивающие сопровождение операции на труднодоступных структурах черепа, они предполагают необходимость знаний закономерностей строения черепа как целостной системы, многообразных вариантов его формы и точного учета пространственных соотношений, а также навыков анатомической ориентировки (Щербук А.Ю., 2003; Kassam A.B. et al., 2006). Вместе с тем, для обоснования методики выполнения транскливальных доступов в современной литературе отсутствует комплексная морфологическая характеристика основания черепа и прилегающих к нему структур.

Хирургия основания черепа выделилась в отдельное научное направление только в последние десятилетия. Теоретической основой доступов к основанию черепа и базальным структурам мозга стали классические работы по макроскопической и микрохирургической анатомии J. Lang (1983), A. Rhoton (2007). Современные модификации транскливальных доступов (в первую очередь трансназального и трансорального) позволяют значительно увеличить радикальность вмешательств, улучшить функциональные и косметические результаты (Коновалов А.Н., 2004).

Еще Н.И. Пирогов (1837) указывал, что новые хирургические операции рождают необходимость новых прикладных анатомических исследований. В связи с появлением инновационных технологий в последние годы возросло число отечественных диссертационных исследований, посвященных анатомическому обоснованию оперативных подходов к различным структурам головного мозга. Морфологические методы исследования применялись в работах нейрохирургов К.Я. Оглезнева (1972), В.А. Черекаева (1995), Р.Г. Фу (1999), А.В. Полежаева (1999), А.В. Щербинина (2003), А.М. Киселева (2009), Д.Е. Закондырина (2010) и мн. др. Это указывает на то, что прикладная анатомическая наука еще не исчерпала всех своих возможностей в попытке облегчить работу практикующих хирургов.

В настоящий момент нейрохирургия, неврология и другие клинические специальности нуждаются в особо точных сведениях об индивидуальной анатомической изменчивости живого человека, что ставит перед анатомией новую непростую, трудоёмкую задачу - пересмотреть многие известные морфометрические параметры органов человека, поскольку в свое время они были получены при изучении трупного материала. Новое направление в современной морфологии - анатомия живого человека, призвана восполнить эту брешь. Несмотря на широкое распространение метода МРТ до сих пор остаются невыясненными ключевые прижизненные морфометрические характеристики головного мозга (Труфанов Г.Е., 2007; Байбаков С.Е., 2008; Salamon G., 1990; Sartor K., 1995; El-Khoury G.Y., 2007).

Таким образом, актуальность темы данного исследования определяется следующими причинами:

1. Сложными анатомо-топографическими взаимоотношениями структур основания черепа и лицевого скелета.

2. Отсутствием комплексных краниологических исследований интересуемой области, учитывающей взаимосвязи признаков между собой и в системе черепа в целом.

3. Ограниченностью данных о морфометрических параметрах ствола головного мозга живого человека.

4. Недостаточными сведениями об особенностях оперативной техники видеоэндоскопических транскливальных доступов.

5. Неполнотой и противоречивостью данных относительно основных параметров трансназального и трансорального транскливальных доступов.

6. Отсутствием четко выработанных алгоритмов ориентировки в поиске анатомических структур зоны интереса на разных этапах выполнения транскливальных оперативных вмешательств.

7. Отсутствием точных топографо-анатомических критериев при выборе и выполнении трансназального или трансорального транскливальных доступов.

8. Необходимостью поиска новых высокоэффективных методов обучения врачей-специалистов хирургии основания черепа с использованием современных средств обеспечения оперативных вмешательств и тренажерных устройств, максимально приближенных к реальной анатомии операционного поля.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилась разработка топографо-анатомических основ, алгоритмов и техники выполнения видеоэндоскопических транскливальных доступов на основе комплексной клинико-морфологической оценки основания черепа, ствола головного мозга и прилегающих к ним структур.

В соответствии с целевой установкой были сформулированы следующие задачи:

1. Провести анализ клинического применения транскливальных доступов.

2. Изучить зависимость встречаемости краниоскопических признаков основания черепа от пола и формы мозгового и лицевого черепа.

3. Дать комплексную морфометрическую характеристику основания черепа с учетом половой и типовой изменчивости. Методом корреляционного анализа выявить связи между изученными краниометрическими признаками.

4. Определить прижизненные размеры ствола головного мозга и провести сравнение тех же параметров на секционном материале.

5. Разработать общую классификацию оперативных доступов к структурам черепа и головного мозга по топографо-анатомическому принципу.

6. Определить основные параметры трансназального и трансорального транскливальных доступов и с анатомических позиций сравнить их преимущества и недостатки.

7. Выявить качественный и количественный состав микрофлоры зева и полости носа в зонах трансназального и трансорального доступов, определяющих риск раневых инфекционных осложнений.

8. Определить алгоритм видеоэндоскопического исследования ствола головного мозга, сосудов и черепных нервов из транскливальных доступов.

9. Разработать тренажеры для обучения клинической анатомии ЦНС и отработки практических навыков выполнения транскливальных доступов с использованием новых технологий, позволяющих работать как в анатомическом театре, так и в условиях клиники.

Научная новизна исследования. Исследованы закономерности анатомической изменчивости основания черепа, полости носа применительно к выполнению транскливальных доступов. Проведена комплексная краниоскопическая и краниометрическая оценка основания черепа и элементов лицевого скелета взрослого человека, определены половые и индивидуальные (типовые) особенности строения черепа. Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи изученных краниометрических признаков между собой. Определены размеры, характеризующие глубину операционной раны и углы операционного действия, знание которых необходимо для выполнения транскливальных доступов с использованием видеоэндоскопической техники.

По данным МР-томографии определены доступные для изучения размеры ствола головного мозга, проведено их сравнение с данными, полученными на анатомических препаратах, уточнены анатомо-топографические взаимоотношения структур ствола головного мозга между собой и со структурами черепа.

Дано комплексное анатомическое обоснование оптимальных параметров существующих доступов к структурам вентральной поверхности ствола головного мозга. Определены основные анатомические ориентиры основания черепа, ствола головного мозга, черепных нервов при проведении оперативных вмешательств с использованием эндовидеомониторинга. Разработан алгоритм выполнения трансназально-транссфеноидально-транскливальных и трансорально-транскливальных доступов, установлены критерии их оптимальности. С анатомических и микробиологических позиций проведено сравнение доступов (трансорального, трансназального) к структурам основания черепа и вентральной поверхности ствола головного мозга.

Разработаны натуральные анатомические модели-тренажеры для обучения врачей-нейрохирургов клинической анатомии ЦНС и отработки практических навыков выполнения транскливальных доступов.

Практическая значимость работы. В прикладном нейрохирургическом аспекте на материале краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова изучены краниоскопические и краниометрические признаки основания черепа и некоторых структур лицевого скелета, необходимые для выполнения транскливальных доступов. Выявлены индивидуальные, типовые и половые особенности анатомических структур зоны хирургического интереса. Определены корреляционные взаимосвязи между изученными краниометрическими признаками.

Полученные в результате исследования данные о размерах ствола головного мозга имеют практическую значимость в качестве прижизненных показателей диапазона анатомической нормы, что позволяет их использовать в клинической диагностике.

Результаты морфометрии применены для анатомического обоснования транскливальных доступов. Определены основные параметры изучаемых подходов с использованием как математического, так и экспериментального методов исследования. Установлены оптимальные минимально инвазивные варианты выполнения трансназального и трансорального доступов.

Предложено использование моделей-тренажеров, изготовленных методом полимерного бальзамирования, для обучения врачей основным навыкам видеоэндоскопической нейрохирургии, выполнения доступов к базилярной части затылочной кости и вентральной поверхности ствола головного мозга.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы при планировании и выполнении транскливальных нейрохирургических вмешательств, а также в педагогическом процессе на кафедрах нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, нейрохирургии, оториноларингологии, неврологии, судебной медицины и др.

ичный вклад автора в проведенные исследования. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, разработал анатомо-экспериментальную исследовательскую программу. Автор принимал непосредственное участие в лечении пациентов, нуждающихся в выполнении транскливальных оперативных вмешательств. Под его руководством выполнялись краниоскопическое и краниометрическое исследования препаратов черепа человека. Автор проводил морфометрическое исследование ствола головного мозга на МР-томограммах и секционном материале, самостоятельно производил экспериментальные оперативные вмешательства на трупах взрослых людей с использованием эндовидеомониторинга, принимал участие в обработке результатов микробиологических исследований, участвовал в изготовлении анатомических препаратов с помощью методики полимерного бальзамирования. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку собранных морфометрических данных, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту, разработал практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее важными анатомическими признаками, влияющими на технологию выполнения транскливальных доступов, являются форма и размеры базилярной части затылочной кости, степень выраженности клиновидной пазухи, а также параметры, определяющие глубину операционной раны. Многие из них подвержены индивидуальной, половой и типовой анатомической изменчивости, которая может быть оценена современными методами нейровизуализации (КТ, МРТ и др.).

2. Учет индивидуальных особенностей строения базилярной части затылочной кости и клиновидной пазухи при выполнении транскливальных доступов позволяет оптимизировать хирургическую технику и правильно ориентироваться в условиях узкой и глубокой операционной раны.

3. Прижизненные размеры ствола головного мозга, оцененные с помощью МРТ, превышают аналогичные его параметры на анатомических препаратах.

4. Трансназальный транскливальный доступ с применением видеоэндоскопической техники является доступом выбора при операциях на срединных анатомических образованиях основания черепа и верхних отделах ствола головного мозга.

5. Трансоральный доступ имеет преимущество перед трансназальным при операциях в области передних отделов первого-второго шейных позвонков, нижней 1/3 базилярной части затылочной кости, однако при его использовании возрастает риск инфекционных осложнений.

6. Анатомические препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования, являются высокоинформативными тренажерами для изучения клинической нейроанатомии и отработки видеоэндоскопических хирургических навыков.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на конференции, посвященной 190-летию со дня рождения В.Л. Грубера, Вариантная анатомия - теоретические и прикладные аспекты (Санкт-Петербург, 2004); научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2006); 5 Съезде Российского общества АГЭ (Орел, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); научной конференции Инновационные технологии в морфологии (Санкт-Петербург, 2007); 18 annual meeting of the north american skull base societty (New York, 2007); международной конференции (Минск-Гродно, 2008); научно-практической конференции Инновационная деятельность в Вооруженных Силах (Санкт-Петербург, 2009); Российской научной конференции Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка (Санкт-Петербург, 2009); XIII Всероссийской медико-биологической конференции Человек и его здоровье. Фундаментальная наука и клиническая медицина (Санкт-Петербург, 2010); научной конференции ученых морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); конференции с международным участием Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийском форуме Пироговская хирургическая неделя (Санкт-Петербург, 2010); XIV Всероссийской медико-биологической конференции Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2010); X юбилейной научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2011).

Внедрение в практику. Основные результаты диссертационного исследования включены в учебную программу кафедр нейрохирургии, нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава, а также используются в практической работе клиники нейрохирургии ВМА, Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета и Санкт-Петербургского НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Комплекс натуральных анатомических препаратов, разработанный автором, применяется в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии ВМА.

По результатам исследования опубликованы 63 печатные работы, в том числе 19 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 1 патент на изобретение и 9 патентов на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Из 7 глав традиционными являются Обзор литературы и Материалы и методы исследования. Главы 3-4 описывают краниоскопическую и краниометрическую характеристики некоторых структур основания черепа и лицевого скелета. Глава 5 посвящена морфометрии и анатомо-топографическим взаимоотношениям ствола головного мозга. В главе 6 обосновывается общая классификация оперативных доступов к структурам черепа и головного мозга, проводится сравнительная характеристика микрофлоры полостей рта и носа, анализируется опыт клинического применения транскливальных доступов и выполняется сравнение транскливальных доступов с анатомических позиций. Глава 7 посвящена обсуждению результатов исследования. Работа изложена на 525 страницах машинописного текста. В ней содержится 147 иллюстраций, 50 таблиц. Список цитируемой литературы содержит 442 источника (236 - русскоязычных и 206 - иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование. Анализу подверглись 30 историй болезни и видеозаписей операций пациентов, проходивших лечение в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии в период с 2005 по 2012 гг. Критерием для включения в группу исследования явилось выполнение видеоэндоскопического трансназального транскливального оперативного вмешательства. Нами рассматривались те случаи, когда цель операции локализовалась в области блюменбахова ската, или же эта анатомическая структура являлась препятствием на пути доступа к опухоли. Начало всех оперативных вмешательств осуществлялось с трепанации передней стенки клиновидной пазухи, т.е. выполнялись транссфеноидальные подходы к скату. Следует отметить, что трансоральные вмешательства за изученный период в клинике нейрохирургии ВМА не выполнялись.

Мужчин в изученной группе было 19 (63,3 %), женщин - 11 (36,7 %).

По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 18 лет - 1, от 18 до 29 - 4, от 30 до 39 - 7, от 40 до 49 - 6, от 50 до 59 - 6, 60 лет и старше - 6. Таким образом, большая часть пациентов относилась к лицам трудоспособного возраста, что подчеркивает высокую социальную значимость патологии основания черепа.

Краниологическое исследование. Объектом краниологической части исследования служили 140 паспортизированных препаратов основания черепа и 97 препаратов сагиттального распила черепа человека из краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Они были специально подобраны по ярко выраженным различиям формы мозгового черепа, что позволяло набрать статистически значимые группы для проведения исследования. Черепа принадлежали людям 1 и 2 периодов зрелого возраста (от 22 до 60 лет по возрастной периодизации института возрастной физиологии Российской АМН), жителям северо-западной полосы России с завершенным формированием костных структур.

Из общего количества препаратов основания черепа 75 были мужскими, а 65 - женскими. По значению поперечно-продольного указателя они распределились следующим образом: брахикранных черепов - 63, мезокранных - 44, долихокранных - 33. По значению верхнелицевого указателя: лептопрозопов - 31, мезопрозопов - 65, эурипрозопов - 44.

Среди сагиттальных распилов черепа 31 препарат принадлежал мужчинам, 66 - женщинам. По значению поперечно-продольного указателя эти препараты распределились следующим образом: брахикраны - 33, мезокраны - 30, долихокраны - 34. По значению верхнелицевого указателя сагиттальные распилы черепа разделились на: лептопрозопы - 21, мезопрозопы - 38, эурипрозопы - 38. В зависимости от значения высотно-продольного указателя: хамекраны - 20, ортокраны - 36, гипсикраны - 41.

На препаратах основания черепа изучались следующие краниоскопические признаки:

Формы: рваного отверстия, большого отверстия, наружного отверстия сонного канала, затылочных мыщелков, базилярной части затылочной кости на наружном основании черепа, хоан, каменисто-затылочной щели, ската на внутреннем основании черепа, спинки турецкого седла, заднего наклоненного отростка.
Степени выраженности: глоточного бугорка, рельефа на поверхности ската, каменисто-затылочной щели, углубления на поверхности ската, борозды нижнего каменистого синуса.
Наличие морфологических особенностей: сращений ската и пирамиды височной кости, перегородок в рваном отверстии, костных мостиков между передним и задним наклоненными отростками.

На сагиттальных распилах черепа были изучены:

Форма базилярной части затылочной кости в сагиттальной плоскости.
Структура костного вещества базилярной части затылочной кости в нижнем, среднем и верхнем отделах.
Степень выраженности клиновидной пазухи.

Краниометрическое исследование проводились по методике Р. Мартина (Martin R., 1928; Martin R., Saller K., 1957) с соблюдением соответствующих требований и правил, которые наиболее полно изложены В.П. Алексеевым и Г.Ф. Дебецем (1964). Для измерения размеров черепа применялись специальные инструменты. В соответствии с поставленными задачами исследования были разработаны краниометрические бланки. Они включали в себя как стандартные, так и нестандартные размеры мозгового черепа. Кроме того, в краниометрические бланки были включены углы между наиболее значимыми структурами черепа, необходимые для обоснования изучаемых доступов.

На препаратах основания черепа измерялись следующие стандартные размеры: продольный, поперечный, высотный диаметры черепа, скуловой диаметр, верхняя высота лица. Исходя из знания этих размеров, вычислялись поперечно-продольный, высотно-продольный и верхнелицевой указатели.

Нестандартные размеры, изученные на препаратах основания черепа: длина, ширина и высота затылочных мыщелков, расстояние между передними краями затылочных мыщелков, ширина базилярной части затылочной кости в области переднего края большого отверстия, на уровне глоточного бугорка и на уровне рваного отверстия, продольный и поперечный диаметры рваного отверстия, продольный и поперечный диаметры наружной апертуры сонного канала, продольный и поперечный диаметры яремного отверстия, высота и ширина хоан, длина базилярной части затылочной кости на наружном основании черепа, расстояние от глоточного бугорка до переднего края большого отверстия, расстояние от точки hormion до basion, длина и ширина каменисто-затылочной щели, длина ската, ширина ската у основания спинки турецкого седла, на уровне внутреннего слухового отверстия и на уровне переднего края большого отверстия, ширина сонной борозды, минимальное расстояние между сонными бороздами.

Также на препаратах основания черепа были изучены группы размеров, построенных по веерному принципу. Эти размеры начинались от стандартных краниометрических точек nasospinale, orale, staphylion до основных анатомических ориентиров транскливальных доступов: точки basion, точки sphenobasion, глоточного бугорка, точки hormion. Перечисленные расстояния в дальнейшем использовались нами для определения глубины операционной раны.

Кроме того на препаратах основания черепа были изучены следующие углы: угол каменисто-затылочной щели по отношению к срединной сагиттальной плоскости, угол между продольной осью затылочного мыщелка и срединной сагиттальной плоскостью, угол между продольной осью яремного отверстия и срединной сагиттальной плоскостью, угол между осью заднего края пирамиды височной кости и срединной сагиттальной плоскостью, угол между плоскостью ската и плоскостью большого отверстия и угол между плоскостью базилярной части затылочной кости на наружном основании черепа и плоскостью большого отверстия.

На сагиттальных распилах черепа первоначально также определялись продольный, поперечный и высотный диаметры черепа, скуловой диаметр и верхняя высота лица. Вычислялись поперечно-продольный, высотно-продольный и верхнелицевой указатели. В дальнейшем измерялись толщина базилярной части затылочной кости в нижнем, среднем и верхнем ее отделах, а также углы: угол между плоскостью наружной поверхности базилярной части затылочной кости и дном полости носа, угол между плоскостью ската и дном полости носа, угол между плоскостью дна полости носа и осью nasospinale-спинка турецкого седла, угол между плоскостью дна полости носа и осью nasospinale-basion, угол между плоскостью дна полости носа и осью nasospinale-sphenobasion, угол между плоскостью дна клиновидной пазухи и плоскостью ската, угол между плоскостью дна клиновидной пазухи и наружной поверхностью базилярной части затылочной кости.

Таким образом, на препаратах основания черепа нами были рассмотрены 50 линейных размеров, 3 индекса и 6 угловых величин. На сагиттальных распилах черепа - 8 линейных размеров, 3 индекса и 7 угловых величин.

Морфометрическое исследование ствола головного мозга. Изучение морфометрических характеристик и анатомо-топографических взаимоотношений ствола головного мозга проводилось как на натуральных анатомических препаратах, так и на МР-томограммах. Препаратов головного мозга трупов взрослых людей, фиксированных в 10 % растворе формалина, в нашем исследовании было 46. Кроме того, 12 препаратов были изготовлены методом полимерного бальзамирования. Объекты исследования были взяты из учебного музея (музей ЦНС) кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По большей части препаратов мы не имели достоверных сведений об их половой или возрастной принадлежности.

Ряд морфометрических и описательных характеристик ствола головного мозга были изучены на 90 МР-томограммах головы, полученных на аппарате Магнетом Симфония 1,5T фирмы Siemens на базе кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Все обследованные по возрасту относились к людям I и II периодов зрелого возраста. Данных, свидетельствующих о наличии объемных патологических образований головного мозга, в результате МР-томографии получено не было. По полу распределение обследованных было следующим: мужчин - 49 (54,5 %); женщин - 41 (45,5 %).

Изучались следующие морфометрические показатели ствола головного мозга: длина и максимальная ширина продолговатого мозга, его передне-задний размер на уровне нижней и верхней границ, ширина пирамиды, длина и ширина оливы, длина и ширина моста, его передне-задний размер, длина, ширина и передне-задний размер ножки мозга.

Следует отметить, что не всегда мы имели возможность измерить все перечисленные морфометрические показатели одинаково точно на анатомическом материале и МР-томограммах. Вследствие этого сравнение показателей, полученных в результате морфометрии на препаратах и МР-томограммах, проводилось только при наличии как минимум 30 параллельных значений размера.

Микробиологическое исследование. С целью прогнозирования потенциального риска развития гнойно-воспалительных осложнений при трансназальном и трансоральном оперативных доступах были проведены микробиологические исследования. Изучена микрофлора полости носа и зева у 57 здоровых людей. Распределение обследованных по возрасту: 18-25 лет - 31, 26-40 лет - 17, 40-60 лет - 9. Исследование проводилось на базе кафедры микробиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова совместно с доцентом Андреевым В.А. под руководством профессора Сбойчакова В.Б. Все обследуемые были здоровы, не имели хронических заболеваний со стороны дыхательной системы. При проведении исследований материал отбирался одновременно из полости носа и зева. Отбор материала проводился в соответствии с МУ 4.2.2039-05 Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Посев проводили полуколичественным методом на плотные питательные среды в соответствии с Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебных учреждениях армии и флота (1999 г.).

Анатомо-экспериментальное исследование. Экспериментальные оперативные вмешательства проводились на трупном материале. Объектами вмешательств являлись 27 трупов взрослых людей и 8 комплексов голова-шея из морга и учебных аудиторий кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По полу распределение объектов было следующим: 18 - женщины, 17 - мужчины. 25 трупов и все комплексы голова-шея были фиксированы в 10 % растворе формалина. 2 трупа не подвергались бальзамированию фиксирующими растворами. В 26 случаях выполнялась предварительная инъекция артериальных сосудов транскапиллярной латексной массой, окрашенной в красный цвет; из них в 12, дополнительно, инъецировались венозные сосуды синей латексной массой.

Трансназальный и трансоральный транскливальный доступы технически осуществлялись по методикам, описанным А.Н. Коноваловым (2004); В.Ю. Черебилло, А.В. Полежаевым, В.Р. Гофманом (2008); J. Fisher et al. (1994); Albert L. Rhoton (2007); E. Sander Connolly Jr. et al. (2010). В ходе работы нами были предложены их модификации, отвечающие требованиям современной видеоэндоскопической нейрохирургии. В то же время основные принципы выполнения доступов не претерпевали каких-либо изменений.

Статистические методы исследования. Статистическая обработка осуществлялась автором самостоятельно на персональном компьютере AMD-K7 Athlon 2000+. Накопление исходной информации выполнялось в табличном редакторе Microsoft Excel 2002 SP2. В пакете прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows и с помощью программы MedCalc 8.0.1.0 производилась обработка полученных данных. Для каждого признака во всей выборке определялась средняя величина, встретившиеся минимальные и максимальные значения, среднее квадратическое отклонение, ошибка средней и коэффициент вариации. Для получения ответа о наличии или отсутствии существенного различия между группами черепов по определенному признаку мы вычисляли критерий значимости различия (критерий t-Стьюдента), уровень значимости различия (р). Также нами был проведен корреляционный анализ изученных признаков. Изучалась степень выраженности связи между разными признаками.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое исследование. В клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении с выполнением транскливальных доступов, поступали эпизодически. В период с 2005 по 2012 гг. частота госпитализации таких больных составляла от 1 до 7 случаев в год. Невысокую частоту встречаемости патологии ската подтверждает в своем исследовании и Д.В. Сидоркин (2009). Например, частота возникновения хордом ската указывается им в 2-3 случая на 10 млн. человек в год.

Из 30 пациентов, прооперированных трансназальным транскливальным доступом, у 29 оперативные вмешательства проводились по поводу объемных образований основания черепа или прилегающих к нему структур. У 1 больного оперативное вмешательство на скате выполнялось в связи с назоликвореей, источником которой являлся дефект в области впадины ската на фоне гипертензивной водянки.

У большей части пациентов превалировала общемозговая симптоматика. Основной жалобой в 86,7 % случаев являлась головная боль различной локализации, как правило, умеренной интенсивности, плохо купируемая приемом анальгетиков. У 3-х больных цефалгия сопровождалась ощущениями тошноты, редко сопровождалась рвотой. Примерно в половине случаев головная боль носила постоянный характер. С момента начала заболевания у 16,5 % пациентов отмечалось прогрессирующее ухудшение памяти.

Жалобы, характеризующие поражение черепных нервов (диплопия, сужение полей зрения, гипестезия лица, бульбарные расстройства и др.), отмечены в 63,3 % случаев и подробно будут рассмотрены ниже. В 2-х случаях на момент поступления в клинику у пациентов наблюдалась назоликворея.

Следует отметить, что время от момента появления первых симптомов заболевания до постановки предварительного диагноза и поступления в клинику для планового оперативного лечения составляло от 1 месяца до 10 лет! Как правило, этот срок колебался в пределах 3-6 месяцев.

При поступлении пациентов в клинику тщательно изучался общесоматический и неврологический статус. Все больные госпитализировались в ясном сознании. Очаговый неврологический дефицит в основном был представлен нарушением функций черепных нервов. Легкие проводниковые расстройства наблюдались только у трех пациентов и были представлены гиперрефлексией, незначительной анизорефлексией и положительными пробами на скрытый парез. Головокружение, атаксия отмечались у 4 (13,3 %) больных.

У двух пациентов при поступлении имело место затруднение носового дыхания. Аносмия вследствие поражения обонятельных нервов отмечена в одном случае.

Достаточно часто (30 %) в исследуемой группе наблюдались выпадения полей зрения, подтвержденные осмотром нейроофтальмолога. При этом жалобы на прогрессирующее снижение зрения предъявляли 43,3 % больных. Более того, у двух пациентов диагностирован амавроз (в одном случае односторонний, в другом - двусторонний). В пяти случаях при периметрии установлена битемпоральная гемианопсия, которая зачастую сопровождалась частичной атрофией зрительных нервов.

У девяти больных (30 %) отмечено одностороннее страдание глазодвигательного нерва, проявлявшееся расходящимся косоглазием и диплопией, птозом верхнего века. Причем в двух случаях (6,7 %) поражение глазодвигательного нерва достигало степени офтальмоплегии. У пяти пациентов визуализировалась постоянная анизокория. У двух больных при неврологическом осмотре выявлено страдание отводящего нерва в виде сходящегося косоглазия.

Шесть пациентов (20 %) предъявили гипестезию (или реже гиперестезию) в области иннервации тройничного нерва с одной из сторон. Чаще всего расстройства отмечались по второй ветви этого нерва.

В двух случаях определялось легкое страдание лицевого нерва в виде сглаженности носогубной складки с одной из сторон, снижения вкусовой чувствительности, слезотечения. Три пациента отмечали прогрессивное снижение слуха с одной стороны, что могло служить признаком поражения преддверно-улиткового нерва.

Бульбарные расстройства, проявляющиеся дизартрией, нарушением глотания, поперхиванием (дисфагией), назолалией были встречены у двух пациентов. Кроме того, девиация языка в одну из сторон отмечена в трех случаях.

Как правило, пациенты поступали в клинику с готовыми результатами МРТ головы с контрастным усилением. В ряде случаев предоперационное обследование дополнялось проведением селективной церебральной ангиографии, компьютерной томографии и у двух пациентов - однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. СЦАГ выполняли для выявления характера кровоснабжения опухоли, оценки ее взаимоотношений с крупными артериальными стволами. Компьютерная томография позволяла определить степень деструкции костей основания черепа.

При выборе варианта трансназального доступа предпочтение отдавалось эндоскопическому эндоназальному и эндоскопическому транссептальному подходам. Во всех случаях на первом этапе осуществлялся подход к клиновидной пазухе, вскрывалась ее передняя стенка. Дальнейшие действия осуществлялись транссфеноидально и зависели от локализации и распространения патологического субстрата. Длительность оперативных вмешательств варьировала в широких пределах - от 20 до 200 минут (преимущественно в одних руках), составляя в среднем - 83 + 39 минут.

При вмешательствах, выполнявшихся по поводу онкологической патологии, тотальное удаление опухоли было достигнуто у 11 пациентов (37,9 %). Радикальность операции подтверждалась интраоперационным видеоэндоскопическим осмотром и послеоперационным выполнением МРТ головы с контрастным усилением. Субтотальное удаление было зафиксировано у 13 (44,8 %) больных. Как правило, сохранялись фрагменты опухоли, внедрявшиеся в пещеристый синус, интимно спаянные с внутренней сонной артерией или стволом головного мозга. В остальных 5 случаях (17,3 %) выполнялось либо частичное удаление опухоли, либо ее расширенная биопсия. Причинами невысокой радикальности в этих случаях были интенсивное кровотечение из богато васкуляризированной опухоли или ее локализация, не позволявшая выполнить полноценное вмешательство из транссфеноидального подхода.

Окончательный гемостаз осуществлялся аппликацией Surgicell fibrilar. Все операции завершались многослойной пластикой дефекта ската пластинами Тахокомб и герметизацией клеевыми композициями (Тиссукол, Dura Seal). В ряде случаев использовалась дополнительная пластика свободными мышечными фрагментами на клее.

В послеоперационном периоде пациенты находились в клинике от 2 до 22 дней. При отсутствии осложнений выписка больных осуществлялась, как правило, на вторые-третьи сутки от дня операции. Частичный или полный регресс общемозговой симптоматики отмечался у 63,3 % пациентов. Из 10 больных, имевших подтвержденные зрительные расстройства, частичный или полный их регресс отмечен у 7. Из 6 пациентов с гипестезией (гиперестезией) в области иннервации тройничного нерва у 4 выявлено восстановление чувствительности. Бульбарные расстройства частично или полностью регрессировали у всех больных, имевших этот дефицит до операции. У одной пациентки в послеоперационном периоде отмечено появление неврологического дефицита в виде невропатии отводящего нерва. Однако имевшийся у нее дооперационный очаговый неврологический дефицит регрессировал. В остальных случаях неврологический статус пациентов после оперативного вмешательства сохранялся без изменений.

Послеоперационная назоликворея отмечена у двух пациентов (6,7 %). В одном случае она появилась на 4-е сутки, в другом - на 8-е сутки после операции. Консервативными методами (сухоедение, продленный люмбальный дренаж) справиться с возникшим осложнением не удалось, и пациентам была выполнена трансназальная эндоскопическая пластика ликворных фистул.

Следует отметить, что в изученной группе грубых послеоперационных неврологических осложнений и летальных исходов не было.

По результатам гистологического исследования материала, взятого во время оперативных вмешательств, установлено, что наиболее часто встречалась хордома (10 случаев - 34,5 %). Хондрома диагностирована у 6 пациентов (20,7 %), аденома гипофиза - у 3 (10,4 %), краниофарингиома - у 2 (6,9 %). Однократно (3,4 %) встречались эстезионейробластома, анапластическая менингиома, переходно-клеточный рак, эпидермоид, фиброзная дисплазия, остеохондрома, злокачественная параганглиома. Кроме того, в 1 случае патогистологами выставлен диагноз гнойного синусита с исходом в фиброз.

В ходе анализа клинического применения транскливальных доступов было выявлено, что индивидуальные анатомические особенности, взаимоотношения различных экстра- и интрадуральных анатомических структур между собой и с опухолевой тканью существенно влияют на ход и радикальность оперативного пособия. Также возникла необходимость поиска альтернативных подходов к зоне хирургического интереса. Все это явилось побудительным мотивом для составления программы морфологических исследований, цель которых была изложена ранее.

Краниоскопическое исследование. С целью выявления индивидуальных анатомических особенностей строения основания черепа нами было проведено краниоскопическое исследование. Имеющиеся в литературе единичные работы по описательной и топографической анатомии основания черепа не дают достаточной информации для обоснования транскливальных доступов. Недостаток этих данных создает трудности индивидуализации операций для практикующих нейрохирургов, сталкивающихся с разными вариантами строения одних и тех же анатомических структур.

В результате проведенного краниоскопического исследования основания черепа, как внутреннего, так и наружного, а также смежных областей лицевого скелета установлено, что большинство изученных морфологических признаков имеют значительную индивидуальную вариабельность форм, а также различные степени их выраженности. Выявленные нами индивидуальные особенности строения основания черепа могут служить анатомической основой для проведения эндоскопических вмешательств. Изученные нами вариации краниоскопических признаков позволяют решить проблему индивидуализации транскливальных доступов.

В ходе данного исследования первоочередное внимание было уделено основному костному препятствию для осуществления передних доступов к структурам ствола головного мозга - базилярной части затылочной кости. Форма базилярной части затылочной кости (оцененная в сагиттальной плоскости) оказывает существенное влияние на длительность времени ее резекции и выбор оптимальных инструментов для этой манипуляции. В частности, при выделенной нами пластинчатой форме (встречалась в 13,4 % случаев), характеризующейся минимальными передне-задними размерами, удаление базилярной части затылочной кости не будет представлять каких-либо существенных трудностей. В то же время при трапециевидной (17,5 %) и неправильной (10,3 %) формах этой структуры длительность времени резекции будет более продолжительной за счет больших передне-задних размеров (рис. 1).

Сопоставление результатов краниоскопического и экспериментального исследований позволило обратить внимание на то, что для выполнения оперативных приемов будут иметь существенное значение особенности архитектоники и распределения костного вещества базилярной части затылочной кости на различных уровнях. На наш взгляд, после предоперационной визуализации с помощью компьютерной томографии структуры костного вещества тела затылочной кости в нижнем отделе

А. Б.

Рис. 1. Индивидуальные различия в форме базилярной части затылочной кости (в сагиттальной плоскости): А - пластинчатая, Б - неправильная.

возможен выбор последовательности ее резекции. В частности, при компактном строении и пластинчатой форме базилярной части затылочной кости целесообразно начинать резекцию с области большого отверстия, постепенно поднимаясь кпереди и вверх. Чаще этот алгоритм может быть применен у долихоцефалов, имеющих большую частоту встречаемости указанных вариантов строения тела затылочной кости. В этих условиях создается удобство для прогрессивного расширения костной раны с минимальным риском кровотечения.

После рассечения задней стенки глотки при ревизии наружной поверхности базилярной части затылочной кости одним из важных анатомических ориентиров является глоточный бугорок. В нашем исследовании установлено, что он имеет хорошую выраженность в 83,4 % случаев (независимо от типовой и половой принадлежности черепа) и располагается на расстоянии 11,3 + 1,7 мм от переднего края большого отверстия.

Результаты статистической оценки встречаемости (кросстабуляции) наличия синостозов между базилярной частью затылочной кости и пирамидой височной кости, выраженности рельефа на поверхности ската, формы тела затылочной кости со стороны наружного и внутреннего основания черепа свидетельствуют об отсутствии значимых различий между группами черепов, определенными по полу и значению черепных индексов. Выявлена сильная прямая связь между последними двумя краниоскопическими признаками, характеризующими форму базилярной части затылочной кости.

Особенности строения клиновидной пазухи отражены в значительном количестве анатомических работ (Шевкуненко В.Н., Гесселевич А.М., 1935; Проскуряков С.А., 1939; Hamberger C.A., 1961 и др.). Однако не все авторы обращают внимание на существующее многообразие степеней воздушности пазухи. Справедливости ради надо отметить, что В.Н. Шевкуненко (1911) первый указал на значимость разной степени выраженности клиновидной пазухи для индивидуализации оперативной техники при выполнении трансфарингеального доступа к гипофизу. В нашем исследовании были выделены следующие степени пневматизации клиновидной кости: отсутствие клиновидной пазухи, распространение пазухи до бугорка турецкого седла (до передней стенки гипофизарной ямки), до середины гипофизарной ямки, до задней стенки гипофизарной ямки (до спинки турецкого седла), пневматизация спинки турецкого седла и внедрение пазухи в базилярную часть затылочной кости (рис. 2). Полное отсутствие клиновидной пазухи, которое в изученной литературе не описывалось, отмечалось нами в 2,1 % случаев. При этом варианте строения тело клиновидной кости заполнено губчатым костным веществом. Следует полагать, что выполнение резекции тела клиновидной кости при таком варианте ее внутреннего строения будет представлять определенные трудности. Противоположный вариант (гиперпневматизированная пазуха с расположением ее задней границы на уровне спинки турецкого седла и даже с внедрением в базилярную часть затылочной кости) встречался в 61,9 % случаев. При таком анатомическом варианте создаются оптимальные условия для транссфеноидальной хирургии. В нашем исследовании обращало на себя внимание наличие статистически доказанных отличий в распределении вариантов клиновидной пазухи между мужской и женской выборками черепов, а также между группами, определенными по значению поперечно-продольного указателя. Так, среди мужских черепов частота встречаемости распространения пазухи до спинки турецкого седла отмечена нами в 58,1 %, а пневматизация базилярной части затылочной кости - в 22,6 % случаев. В женской группе аналогичные варианты строения кости встретились в 39,4 % и 13,6 %, соответственно. Среди долихокранов гиперпневматизированные

варианты строения пазухи отмечены в 82,3 % наблюдений, что почти в 2 раза чаще чем у брахи- и мезокранов.

А. Б.

В.

Рис. 2. Степени выраженности клиновидной пазухи: А - отсутствие пазухи,

Б - распространение пазухи до середины гипофизарной ямки, В - внедрение пазухи в базилярную часть затылочной кости.

При краниоскопическом изучении костных структур, прилежащих к базилярной части затылочной кости, нами не выявлено статистически значимых типовых и половых различий по таким признакам, как форма хоан, форма рваного отверстия, форма наружного отверстия сонного канала, каменисто-затылочной щели.

Передний край большого отверстия представляет собой хороший анатомический ориентир в процессе выполнения транскливальных доступов. Нами были выделены 5 форм большого отверстия: щита, эллипса, круга, ромба и неправильная. Установлены существенные различия в частоте их встречаемости при различных формах индивидуального строения мозгового черепа и отсутствие таких различий при сравнении черепов по полу. Так, у долихо- и брахикранов преобладает эллипсоидная форма отверстия, у мезокранов - форма щита. По другим формам черепа отмечается значительный индивидуальный разброс.

В связи с возможностью вскрытия суставной щели атланто-затылочных суставов при выполнении транскливальных доступов представляет интерес изучение формы поверхностей затылочных мыщелков. Обращает на себя внимание наличие достоверных отличий по форме суставных поверхностей затылочных мыщелков у черепов брахи-, мезо- и долихокранной формы (p < 0,01). Редко встречаемая у мезо- и долихокранных черепов круглая форма суставных поверхностей мыщелков среди брахикранов отмечена в 15,9 % случаев. В долихокранной группе чаще других присутствует вытянутая эллипсоидная форма затылочных мыщелков. На наш взгляд, это можно объяснить разной стато-механической нагрузкой на атланто-затылочные суставы. Форма черепа, наиболее вероятно, определяет положение точки центра массы головы, что индивидуально отражается в процессе онтогенетического развития сочленяющихся суставных поверхностей, которое сказывается на их длине и направлении продольной оси. Оценка формы затылочных мыщелков также важна для нейрохирургической практики при выполнении транскливальных и транскондилярных доступов. При круглой форме мыщелков вероятность повреждения суставных капсул атланто-затылочных суставов в процессе резекции базилярной части затылочной кости, на наш взгляд, может быть выше, чем при других формах этих структур.

Таким образом, в результате проведенного краниоскопического исследования был показан широкий диапазон индивидуальных особенностей строения базилярной части затылочной кости, клиновидной пазухи и других структур основания черепа, которые необходимо учитывать при выполнении транскливальных доступов.

Краниометрическое исследование. Обоснование трансназального и трансорального транскливальных доступов и их объективное сравнение между собой выдвигало необходимость учета абсолютных размеров основания черепа. С внедрением современных эндоскопических технологий в нейрохирургическую практику возникла потребность в комплексной краниометрической характеристике структур основания черепа в зоне оперативных доступов.

В результате проведенного нами краниометрического исследования установлено, что количественные параметры практически всех изученных нами признаков имеют слабую степень вариабельности. Эти данные совпадают с таковыми, полученными Г.А. Дорониной (2001) и еще ранее J. Lang (1983). Слабая степень индивидуальной вариабельности краниометрических признаков дает основание использовать значения их средних величин для расчетов параметров оперативных вмешательств. Исключения выявлены только для отдельных размеров, имеющих второстепенное значение в анатомическом обосновании технологии транскливальных доступов. Так, например, средняя степень вариабельности выявлена при морфометрической оценке продольного диаметра рваного отверстия у черепов женской группы и у всех долихокранов (женщин и мужчин), у поперечного диаметра рваного отверстия в группе долихокранов, у ширины сонной борозды в женской группе черепов, у лепто- и эурипрозопов.

По результатам краниометрических исследований нами определены средние значения и амплитуда колебаний 59 размеров, полученных на препаратах основания черепа, и 18 размеров на сагиттальных распилах черепа. Эти данные могут быть использованы в качестве показателей диапазона нормы соответствующих краниометрических признаков при выполнении диагностических лучевых (КТ, МРТ) исследований и при планировании хирургических операций.

При статистической обработке данных в группах, определенных по половому и типовому признакам черепа, установлено, что большая их часть не зависит от принадлежности черепа.

Отдельные краниометрические признаки основания черепа и лицевого скелета имеют половую и типовую зависимость, что важно учитывать в хирургии основания черепа. При проведении нейрохирургических вмешательств с использованием эндовидеомониторинга важно принимать во внимание следующие различия, которые были установлены между различными группами черепов. Так, к признакам, у которых средние размеры зависят от значения поперечно-продольного указателя (индекса) черепа, относятся: ширина базилярной части затылочной кости в области большого и рваного отверстий, длина и ширина каменисто-затылочной щели, длина ската, величина угла каменисто-затылочной щели по отношению к срединной сагиттальной плоскости, величина угла между осью заднего края пирамиды височной кости и сагиттальной плоскостью, толщина базилярной части затылочной кости в нижнем отделе, величина угла между плоскостью ската на внутреннем основании черепа и дном полости носа.

В группах, определенных по значению верхнелицевого указателя, выявлены статистически значимые различия по следующим признакам: ширине базилярной части затылочной кости в области переднего края большого отверстия, расстоянию от лцентральной точки ската до яремного отверстия, расстоянию от назо-спинальной точки (nasospinale) до точки sphenobasion, расстоянию от точки orale до точек sphenobasion и глоточного бугорка, расстоянию от точки staphylion до вершины пирамиды височной кости, углу между плоскостью дна полости носа и осью nasospinale-sphenobasion, углу между плоскостью дна клиновидной пазухи и плоскостью ската на внутреннем основании черепа, углу между плоскостью дна клиновидной пазухи и плоскостью тела затылочной кости на наружном основании черепа.

В группах сагиттальных распилов черепа, определенных по значению высотно-продольного указателя, выявляются различия по таким признакам, как: толщина тела затылочной кости в ее среднем и нижнем отделах, угол между плоскостью тела затылочной кости на наружном основании черепа и дном полости носа, величина угла между плоскостью дна клиновидной пазухи и плоскостью ската.

Следует отметить, что чаще достоверные различия в размерах определялись между крайними группами черепов (брахи-долихокраны, лепто-эурипрозопы, хаме-гипсикраны). Между крайними и промежуточными формами обнаружены более сглаженные различия. Эти данные в целом соответствуют сведениям, имеющимся в литературе (Гайворонский А.В., 2002; Lang J., 1983 и др.).

Достоверные половые различия (с преобладанием размеров у мужчин) в строении основания черепа и прилежащих к нему структур выявлены по таким признакам, как: ширина затылочных мыщелков, высота хоан, расстояние от глоточного бугорка до переднего края большого отверстия, длина ската, расстояние от лцентральной точки ската до внутреннего слухового отверстия, расстояния от назо-спинальной точки до точек basion, sphenobasion, staphylion, глоточного бугорка, расстояния от точки staphylion до точки basion и глоточного бугорка, угол между плоскостью ската на внутреннем основании черепа и плоскостью большого отверстия. Кроме того, у мужских черепов преобладали все размеры, начинающиеся от точки orale.

Значительно большее практическое значение, на наш взгляд, имеют результаты проведенного корреляционного анализа, характеризующего взаимоотношения изученных размеров между собой. Они свидетельствуют о существовании морфогенетических связей, преимущественно средней степени выраженности, между размерами, характеризующими анатомически близкорасположенные структуры. При возрастании одного из этих расстояний следует ожидать увеличения остальных. Наибольшее количество связей отмечается между размерами, начинающимися от стандартных анатомических точек-ориентиров nasospinale, orale и staphylion (0,39 < r < 0,88). Последнее имеет ярко выраженное прикладное значение в плане возможности прогнозирования, в первую очередь, глубины раны при выполнении транскливальных доступов. Ее конечное значение будет тем больше, чем большими будут расстояния до анатомических ориентиров по ходу выполнения доступа.

Выявленные корреляционные отношения между признаками в общей выборке в подавляющем большинстве случаев определялись и в частных группах, сформированных по форме черепа и половому признаку.

Нами установлено, что между линейными размерами основания черепа и прилежащих к нему структур отмечается преимущественно прямая взаимосвязь. Количество обратных корреляций заметно возрастает при сравнении угловых размеров между собой и с линейными величинами.

Наименьшее количество связей наблюдается между анатомически разобщенными структурами. Тем не менее, некоторые наружные размеры мозгового и лицевого черепа могут быть использованы для прогнозирования целого ряда нестандартных размеров основания черепа и прилежащих к нему структур. В первую очередь, это касается таких легко определяемых наружных краниометрических признаков, как скуловой диаметр, верхняя высота лица и высотный диаметр черепа. По нашему мнению, практическая целесообразность математического прогнозирования размеров основания черепа по наружным краниометрическим признакам при современных возможностях прижизненной оценки анатомических структур становится неактуальной. Существующие методы нейровизуализации позволяют с точностью до миллиметра измерить абсолютные размеры глубинных костных структур.

Таким образом, проведенное краниометрическое исследование позволило выявить средние значения и амплитуду индивидуальных колебаний целого ряда размеров, характеризующих анатомические структуры основания черепа и лицевого скелета человека. Знание этих размеров необходимо для адекватного обоснования транскливальных доступов и сравнения их объективных параметров. Практическая значимость проведенного корреляционного анализа заключается в подтверждении возможности интраоперационного прогнозирования конечной глубины операционной раны по некоторым признакам, значению которых было уделено особое внимание.

Морфометрическое исследование. При выполнении экспериментальных оперативных вмешательств нами установлено, что твердая мозговая оболочка в передних отделах кранио-вертебральной области очень прочно сращена с задней продольной связкой на уровне CI-CII. Вследствие этого, как правило, проводилось рассечение единого комплекса задней продольной связки и ТМО. Следует отметить, что толщина твердой мозговой оболочки, ограничивающей верхнешейный отдел спинного мозга и продолговатый мозг, на наш взгляд, больше, чем в остальных отделах ЦНС (до 2 мм). Более того, на участках сращения твердой мозговой оболочки с задней продольной связкой толщина этого единого соединительнотканного комплекса достигала 4-5 мм.

Как показало краниоскопическое исследование базилярной части затылочной кости в 68,4 % случаев поверхность ската имела выраженную шероховатость. Причем у 20,7 % исследуемых объектов обнаружены костные выступы, длина которых не достигала 2 мм, а площадь основания - 2-3 мм2. Такая особенность строения контактной костной поверхности предполагает определенные технические трудности в отделении твердой мозговой оболочки от ската и высокий риск ее незапланированного повреждения.

Новое направление в современной нейроморфологии - анатомия живого человека, получило интенсивное развитие с внедрением в клиническую практику лучевых методов исследования, в особенности магнитно-резонансной томографии (Байбаков С.Е., 2008). Проведенное нами морфометрическое исследование ствола головного мозга, основанное на изучении МР-томограмм, выявило наличие статистически значимых различий между мужской и женской группами по таким размерам, как длина продолговатого мозга, длина и ширина моста. У мужчин эти размеры оказались достоверно большими, чем у женщин. Значения передне-задних размеров ствола головного мозга не зависели от половой принадлежности. Средние значения изученных прижизненных размеров в целом соответствовали данным, приводимым в литературе (Юргутис А.А., 1956; Курбатов В.П., 2000; Байбаков С.Е., 2008; Rauber-Kopsch F., 1940).

По результатам проведенных сравнительных исследований, выполненных на анатомических препаратах и МР-томограммах, можно утверждать, что фиксация анатомического материала приводит к уменьшению линейных размеров ствола головного мозга по сравнению с аналогичными параметрами живого человека. В процессе полимерного бальзамирования тех же анатомических структур отмечается еще большее их уменьшение. Установлено, что фиксация в растворе формалина в течение длительного времени (более 6 месяцев) приводит к уменьшению абсолютных размеров головного мозга примерно на 10 %. Технология полимерного бальзамирования приводила к дополнительному уменьшению линейных размеров на 5Ц10 %. В то же время костные структуры в этих условиях не претерпевают сколько-нибудь существенного изменения объема. Следовательно, щелевидное пространство между мозговыми и костными структурами не соответствует естественным размерам и существенно увеличивается за счет уменьшения объема головного мозга. Этот факт следует учитывать при работе в учебных операционных на натуральных анатомических объектах и при проведении морфологических научных исследований.

По ряду признаков (ширина пирамиды, длина и ширина оливы) мы не обнаружили статистически значимых различий в размерах между препаратами, фиксированными в 10 % растворе формалина, и изготовленными методом полимерного бальзамирования. На наш взгляд, это связано с ограничением точности измерений (0,5 - 1 мм) для таких небольших структур. Следует полагать, что уменьшение абсолютного размера этих структур, как и ранее описанных, при полимерном бальзамировании все же происходит, однако незначительные его величины требуют более точных методик морфометрии.

Таким образом, если рассматривать перспективу развития клинической анатомии головного мозга, то наиболее оптимальным и точным методом морфометрического исследования структур головного мозга человека следует признать магнитно-резонансную томографию. На несоответствие размеров и формы структур головного мозга после его извлечения из черепа и ранее обращалось внимание (Юргутис А.А., 1956). Результаты наших исследований позволяют конкретизировать величину ошибки. Фиксация в растворе формалина и, тем более, полимерное бальзамирование, приводят к уменьшению размеров мозга. Как следствие, полученный результат измерений будет точно характеризовать морфометрические признаки головного мозга анатомического препарата, но не живого человека. Еще одним очевидным недостатком традиционных анатомических объектов следует признать необходимость длительного и трудоемкого изготовления препаратов для проведения исследований.

В результате изучения МР-томограмм нами установлено, что толщина переднего субарахноидального пространства на уровне нижней границы продолговатого мозга колебалась в пределах 2-7 мм (4,0 + 1,1 мм). Верхняя часть вентральной поверхности продолговатого мозга проецируется на скат затылочной кости, занимая по протяженности в 76,7 % случаев его нижнюю треть, в 17,8 % - его нижнюю четверть и в остальных 5,5 % - половину длины ската. Толщина переднего субарахноидального пространства до вентральной поверхности продолговатого мозга здесь была несколько большей и составляла в среднем 5,8 + 0,4 мм, достигая в единичных случаях 1,0 см (премедуллярная цистерна). Между скатом и веществом моста имеется щелевидное пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью - цистерна моста, cisterna pontis. Ее глубина по нашим данным составляет 3-5 мм (3,6 + 0,3 мм) в самой узкой части. Глубина межножковой цистерны в самой широкой ее части составляет, по нашим данным, 1,7-1,8 см (17,2 + 0,2 мм).

В функциональном отношении вентральные отделы ствола головного мозга представляют собой, главным образом, скопление проводящих путей. Особое значение в кровоснабжении этой зоны имеют парамедианные артерии, отходящие непосредственно от стволов базилярной и позвоночных артерий, а также от передних спинномозговых артерий. Повреждение собственно вентральной поверхности ствола головного мозга или парамедианных артерий может привести к грубым проводниковым расстройствам, что необходимо учитывать при планировании трансназальных и трансоральных оперативных вмешательств. Из-за высокого риска интраоперационного повреждения указанных структур многие авторы не рекомендуют использовать транскливальные доступы для удаления интрамедуллярных образований (E. Sander Connolly Jr., 2010). Тем не менее, в мировой практике имеются случаи успешного (без нарастания неврологического дефицита) удаления объемных образований, локализующихся непосредственно в стволе головного мозга со стороны его вентральной поверхности (R. Reisch, 2001). Последний факт свидетельствует о принципиальной возможности дальнейшего развития данного направления в нейрохирургии, нацеленного на перспективу развития микрохирургической техники. Главным преимуществом этой технологии является минимальная травматичность манипуляций. Вместе с тем, труднодоступность и исключительная сложность анатомического строения операционной раны в области вентральной поверхности ствола головного мозга ограничивают применение транскливальных доступов и делают актуальными прикладные топографо-анатомические и анатомо-экспериментальные исследования в этом направлении.

Сосуды ствола головного мозга отличаются значительно большей вариабельностью архитектоники и строения, чем все остальные его структуры. Так, в 44 % случаев наблюдалось отклонение базилярной артерии от расположения вдоль одноименной борозды, описанного в классических анатомических руководствах (Тонков В.Н., 1962). На 3-х препаратах из 35 нами определено отсутствие на одной стороне передней спинномозговой артерии - так называемый разомкнутый ромб Захарченко. Многие авторы отмечают, что ход мозговых артерий и выраженность их изгибов зависят от возраста. Многочисленные анатомические и клинические исследования, посвященные современным внутрисосудистым методам диагностики и лечения, подтверждают этот факт (Вартанян Л.И., 1990; Молдавская А.А., 2006; Фомкина А.А., 2006). Полученные нами данные о существующих различиях в строении и топографии сосудов ствола головного мозга подтвердили результаты одного из наиболее полных отечественных исследований, проведенного Р.М. Беленькой (1979).

В результате изучения анатомо-топографических взаимоотношений ствола головного мозга, в том числе на МР-томограммах, нами опровергнуто утверждение, что при хамецефалической (низкой) и ортоцефалической (средней) формах черепа каудальная часть продолговатого мозга находится в позвоночном канале на уровне I-го шейного позвонка, а если череп имеет гипсицефалическую (высокую) форму, продолговатый мозг полностью помещается в задней черепной ямке (Хилько В.А., 2005; Гайворонский И.В., 2007). По данным статистической обработки морфометрических данных, выполненной непараметрическими методами, наиболее частым вариантом (36,7 % изученных МР-томограмм) являлось расположение перехода спинного мозга в продолговатый на уровне верхнего края передней дуги CI. В проекции середины или нижнего края дуги CI указанная граница находилась в 27,7 % и 23,3 % случаев, соответственно. У 10 % продолговатый мозг не выходил за пределы полости черепа. Только в 2-х случаях граница спинного мозга и продолговатого лежала ниже первого шейного позвонка. Сравнение групп, сформированных по разному значению поперечно-продольного и высотно-продольного указателей черепа, не выявило статистически значимых различий в частоте встречаемости вариантов в уровне расположения нижней границы продолговатого мозга. То есть, индивидуальное положение продолговатого мозга не зависело от формы черепа.

Классификация доступов к структурам черепа и головного мозга по топографо-анатомическому принципу. Несмотря на достаточное количество, в первую очередь, зарубежных работ, посвященных доступам к структурам черепа и головного мозга (Ромоданов А.П., 1986; Олешкевич Ф.В., Олешкевич А.Ф., 1993; Кушель Ю.В., Семин В.Е., 1998; Rengachary S., 2004; Schmidek H.H., 2005; Sekhar L.N., 2006; Rhoton Albert L. Jr., 2007 и др.), единой классификации нейрохирургических доступов мы не встретили. В большинстве случаев в качестве классификации используется перечень оглавлений атласов или руководств, что сложно назвать систематизированным подходом в этой проблеме. В отдельных работах присутствуют классификации доступов, привязанные к тому или иному строго локализованному участку головного мозга, которые не могут быть распространены на все многообразие хирургических подходов к различным структурам головного мозга.

С учетом вышесказанного, на наш взгляд, целесообразно представить все существующие на сегодняшний день оперативные подходы к структурам головного мозга в виде единого перечня с их разделением на группы по топографо-анатомическому принципу. Опираясь на данные отечественной и зарубежной литературы, мы разработали вариант общей классификации оперативных доступов к структурам головного мозга.

По своей структуре классификация включает в себя следующие разделы: группы доступов, подгруппы, а также перечень конкретных доступов. Основные группы доступов формировались по топографо-анатомическому принципу, исходя из конечной зоны интереса для хирурга. Нами выделены 8 основных групп доступов: доступы к дорсолатеральной (конвекситальной) поверхности полушарий, к структурам средней линии через свод черепа, доступы к передней черепной ямке и хиазмально-селлярной области, к средней черепной ямке, к задней черепной ямке, доступы к желудочкам головного мозга, передние (трансфациальные) доступы к основанию черепа, комбинированные доступы. Подгруппы определяли то или иное направление, с которого осуществляется подход к интересующей хирурга зоне. В этой классификации свое место отведено и транскливальным доступам. Трансоральный и трансназальный транскливальные подходы мы отнесли к передним доступам к задней черепной ямке. Они же по своим характеристикам включаются и в группу передних (трансфациальных) доступов к основанию черепа.

Анатомо-экспериментальное исследование. Трансоральный и трансназальный транскливальные доступы остаются наименее изученными и представляют особый интерес в связи с появлением эндовидеохирургических технологий, внутричерепной навигации и прижизненных методов нейровизуализации, т.к. они могут создавать большие преимущества для работы хирурга при сравнительно малой травматичности для больного. Применение современной видеоэндоскопической техники требует иных условий в проведении оперативных вмешательств и выдвигает необходимость новых топографо-анатомических обоснований, в том числе при использовании транскливальных доступов. Возможность получения полноценного визуального контроля топографо-анатомических взаимоотношений в операционной ране - залог атравматизма и адекватности хирургических манипуляций в зоне вмешательства. Однако при использовании видеоэндоскопической техники хирург воспринимает анатомические образования в ином ракурсе, чем при традиционных оперативных вмешательствах. В первую очередь это связано с эффектом увеличения изображения, создаваемым оптической системой эндоскопа, а также изменением цветовой палитры (Щербук Ю.А., 2002). Эти особенности привели к появлению нового раздела в анатомии человека - лэндоскопической анатомии, которая оказалась особенно востребована в нейрохирургии.

Путем моделирования транскливальных экспериментальных оперативных вмешательств на секционном материале нами были отработаны оптимальные алгоритмы выполнения трансорального и трансназального доступов, в том числе с учетом индивидуальных особенностей строения основания черепа. Некоторые технические приемы использовались нами как вспомогательные и осуществлялись только на трупном материале с исследовательскими целями. В целом же разработанная техника операций, применявшаяся нами в эксперименте, соответствовала клиническим требованиям, предъявляемым для данных оперативных вмешательств.

Как показали наши исследования, первостепенное значение при выполнении доступов имеет определение костных анатомических ориентиров. По данным А.М. Киселева (2009), наиболее важными костными анатомическими образованиями для трансорального доступа являются задний край твердого неба и глоточный бугорок. По нашему мнению, помимо вышеуказанных ориентиров при выполнении транскливальных доступов следует учитывать также передний край большого отверстия, передний бугорок CI, клиновидный клюв, что существенно расширяет круг практических возможностей интраоперационного контроля. Кроме того следует знать и основные эндоскопические ориентиры клиновидной пазухи (рис. 3).

При сопоставлении данных краниологических, морфометрических исследований и результатов экспериментальных оперативных вмешательств мы пришли к выводу, что изолированный трансоральный доступ является доступом выбора при локализации патологического процесса в передних отделах CI, CII, а также в проекции нижней трети базилярной части затылочной кости. Трансназальный доступ обеспечивает оптимальный

А. Б.

Рис. 3. Основные анатомические ориетиры при выполнении транскливальных досутпов. А - трансоральный доступ: 1 - межпозвоночный диск CII-CIII,

2 - тело СII, 3 - основание зуба CII, 4 - передняя дуга СI, 5 - атланто-затылочная мембрана, 6 - передний бугорок CI, 7 - латеральный атлантоосевой сустав. Б - эндоскопический осмотр клиновидной пазухи:

1 - межпазушная перегородка, 2 - выпуклость дна турецкого седла,

3 - впадина ската, 4 - выпуклость внутренней сонной артерии,

5 - отсепарованная слизистая оболочка пазухи.

прямой подход к структурам средней линии основания черепа как транссфеноидально, так и через базилярную часть затылочной кости. Из всего вышесказанного вытекают и топографо-анатомические условия, возможности и ограничения в выполнении того или иного доступа. Описанные в литературе методики трансорального удаления опухолей гипофиза, трансоральных операций в проекции моста и среднего мозга (Hayakawa T., 1981; Seifert V., 1991), а также трансназального доступа ко второму шейному позвонку (Jiang W.H. et al., 2007; Nayak J.V. et al., 2007), на наш взгляд, нельзя считать оптимальными с топографо-анатомических позиций.

В экспериментальной части нашего исследования находит подтверждение мнение А.Н. Коновалова (2004), что оптимальная визуализация структур средней линии основания черепа, передних отделов CI и CII достигается использованием комбинированного трансорального-трансназального доступа. Бипортальный подход позволяет использовать большее количество рабочих инструментов и получить значительно лучший обзор краниовертебральной области. В этой ситуации отсутствует необходимость в выполнении высокотравматичных манипуляций, таких как мандибулотомия, глоссотомия, резекция твердого неба и др.

Микробиологическое исследование. Выбор того или иного доступа базируется не только на его анатомической целесообразности. При трансоральном и трансназальном доступах работа хирурга осуществляется в полостях, имеющих разную степень и характер обсемененности микроорганизмами. Так, по данным клинических исследований, трансоральный подход, в отличие от трансназального, характеризуется большим количеством инфекционных осложнений (Haddley M.N. et al., 1989; Yin Q.S. et al., 2010). Как показали микробиологические исследования, выполненные нами с участием микробиологов Военно-медицинской академии на здоровых добровольцах, микрофлора носа характеризуется меньшим видовым разнообразием и количественными характеристиками по сравнению с микрофлорой зева. Эти факты существенно дополняют литературные представления о потенциальном риске инфицирования раневых каналов в зоне трансназального и трансорального доступов (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Sharp Susan E., 2005).

Основные параметры транскливальных доступов. А.Ю. Созон-Ярошевич еще в 1954 году выделил пять универсальных критериев операционного доступа: направление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия к плоскости раны, зона доступности. При изучении отечественной и зарубежной литературы, посвященной количественной оценке транскливальных доступов, обнаружены крайне противоречивые сведения об их основных параметрах. Так, относительно трансназального доступа такие данные оказались весьма скудными, а относительно трансорального - опубликованные значения размеров и углов отличались в зависимости от источника литературы в разы! Также отсутствует единый подход к методике определения основных показателей доступов. Все это не позволяет составить объективные представления о преимуществах и недостатках того или иного транскливального доступа.

В результате нашего исследования определены основные параметры транскливальных эндовидеохирургических доступов на различных этапах их выполнения. База данных, характеризующая количественные параметры оперативных подходов, формировалась по результатам краниологических исследований, целенаправленного изучения компьютерных и МР-томограмм, а также в процессе экспериментальных вмешательств. Из 22 изученных параметров в табл. 1 приведены 6 основных показателей. Схемы трансназального и трансорального транскливальных доступов представлены на рис. 4. При сравнении полученных результатов с количественными характеристиками транскливальных доступов, представленными в литературе, в большинстве случаев определялись расхождения наших данных с данными других авторов в значении средних величин параметров. Так, по мнению C.J. Baird (2009), угол наклонения оси операционного действия при выполнении трансназального доступа составляет 280, а по нашим данным - 55,20+1,80. А.М. Киселев (2009) утверждает, что ширина

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных параметров транскливальных доступов

№ п/п	Изученные параметры	Трансназальный доступ	Трансоральный доступ
1.	Площадь апертуры входа	3,2+0,4 см2***	22,3+1,5 см2***
2.	Глубина раны до центра зоны доступности	91,5+2,1 мм* 106,4+3,8 мм 107,7+3,8 мм*	108,2+3,1 мм 106,0+4,9 мм*
3.	Площадь зоны доступности после выполнения доступа	8 - 9 см2*	~12 см2***
4.	УНООД1 относительно зоны доступности	55,20+1,80**	87,00+2,70**
5.	УОД2 в сагитт. плоскости	29,10+5,00* 24,80+3,90 30,30+4,10*	30,60+2,40***
6.	УОД2 в горизонтальной плоскости	~ 180* 19,00+3,20 16,40+3,70*	~ 280* 27,10+3,50***

* - данные, полученные в результате краниометрии,

** - данные измерений на МР-томограммах,

*** - результаты измерений в ходе экспериментальных вмешательств.

1 УНООД - угол наклонения оси операционного действия,

2 УОД - угол операционного действия.

зоны доступности при выполнении трансорального доступа составляет 40-50 мм. По нашему мнению, этот параметр, величина которого ограничена расстоянием между каналами позвоночных артерий, значительно меньше - 26,5+0,9 мм по результатам изучения КТ- и МР-томограмм и 21,5+0,8 мм по данным непосредственных измерений в ходе экспериментального моделирования вмешательств. В то же время S.Yang (2008) в своей работе приводит значения ширины зоны доступности трансорального доступа, сравнимые с данными, полученными нами: 28,0+2,9 мм на уровне CI и 18,0+1,2 мм на уровне СII. Изложенные факты столь различны, что в зависимости от источника литературы, меняются представления о возможностях того или иного доступа.

Результаты вычисления основных параметров рассматриваемых доступов позволили провести сравнение технических возможностей для манипуляций хирурга в зоне выполнения оперативных приемов. Были сформулированы положения, характеризующие возможности выполнения

А.

Б.

Рис. 4. Схемы трансназального (А) и трансорального (Б) транскливальных доступов с указанием их основных параметров: 1 - длина апертуры входа, 2 - глубина раны, 3 - длина зоны доступности, - угол операционного действия в сагиттальной плоскости, - угол наклонения оси операционного действия.

мануальных программ при использовании этих доступов. В частности, значения длины, ширины и площади апертуры входа больше при трансоральном доступе по сравнению с трансназальным, что облегчает действия хирурга в отношении количества вводимых инструментов и свободы манипуляций ими. Значения глубины раны после резекции костных структур заметно не отличаются между рассматриваемыми доступами - в обоих случаях хирургу приходится работать в условиях глубокой раны. Углы операционного действия как в сагиттальной, так и в горизонтальной

плоскостях после резекции костных структур при трансоральном доступе несколько больше, чем при трансназальном транссфеноидально-транскливальном. Тем не менее, на основании прикладных топографо-анатомических и экспериментальных исследований можно утверждать, что несмотря на преимущества трансорального доступа в плане технических возможностей для выполнения основных хирургических манипуляций перед трансназальным, первый не может быть рекомендован как доступ выбора в хирургии основания черепа. Это связано с особенностями топографо-анатомических взаимоотношений основания черепа (зоны интереса), с одной стороны, и полостей носа и рта (зоны доступа), с другой стороны. Особенности этих взаимоотношений могут быть точно оценены с помощью прижизненной нейровизуализации анатомических структур.

Анатомические основы видеоэндоскопии ствола головного мозга. Важным результатом экспериментальной части исследования явился выработанный алгоритм осмотра интрадуральных структур. Нами определены возможности визуализации анатомических образований в зависимости от использованно го доступа (табл. 2). Из трансназального доступа обеспечивается лучший обзор вышележащих, а из трансорального - нижележащих структур ствола головного мозга. В частности, верхнешейный

отдел спинного мозга из трансназального подхода был доступен для осмотра в 51,4 % случаев, а из трансорального - в 100 %. Базилярная артерия наблюдалась нами трансназально в 100 % случаев, а при трансоральном подходе - в 68,6 %.

Одним из основных методов обоснования и отработки операционного доступа, оценки его возможностей, изучения топографо-анатомических взаимоотношений структур мозга и черепа в зоне хирургического вмешательства по-прежнему остается изучение натуральных анатомических препаратов, в том числе в учебных операционных (Хилько В.А., 2005). Первые шаги в обучении хирургии (как и нейрохирургии) так же должны начинаться в учебных операционных на трупах, о чем ярко свидетельствует исторический опыт отечественных и зарубежных университетов (Фомин Н.Ф., 2009). На протяжении многих лет кафедры морфологического профиля медицинских вузов сталкиваются с проблемой дефицита трупного материала для учебного процесса. Недостатки использования трупного материала, фиксированного в растворе формалина, связаны в первую очередь

Таблица 2. Частота визуализации интрадуральных анатомических структур при трансназальном и трансоральном транскливальных доступах (%)

№ п/п	Наименование структуры	Трансназальный доступ	Трансоральный доступ
1.	Верхнешейный отдел спинного мозга	51,4	100
2.	Продолговатый мозг	97	100
3.	Мост	100	65,7
4.	Позвоночная артерия	85,7	100
5.	Базилярная артерия	100	68,6
6.	Бифуркация базилярной артерии	82,9	2,9
7.	Передняя нижняя мозжечковая артерия	65,7	94,3
8.	Задняя нижняя мозжечковая артерия	14,3	77,1
9.	Задняя мозговая артерия	65,7	0
10.	Передняя спинномозговая артерия	62,9	94,3
11.	Корешки С1-СМН	45,7	97,1
12.	ицевой и преддверно-улитковый нервы	37,1	37,1
13.	Блуждающий и языкоглоточный нервы	22,9	60

с токсическим воздействием его паров и недолговечностью препаратов. В значительной степени решению этой проблемы стало способствовать внедрение в учебный процесс методики полимерного бальзамирования. Нами впервые был разработан (2003), а в дальнейшем расширен и апробирован комплекс натуральных анатомических препаратов, изготовленных методом полимерного бальзамирования, для изучения врачами-нейрохирургами анатомо-топографических взаимоотношений структур основания черепа и ствола головного мозга с возможностью отработки в этих же областях навыков эндовидеохирургии. В запатентованных тренажерных устройствах (патенты на полезную модель № 93259, № 93260 и № 93669 (2010)) имеются предварительно сформированные лоперационные туннели к анатомическим структурам в зоне интереса. Они позволяют сформировать мануальные навыки работы в узкой и глубокой ране, обучить координации движений рук и контролировать действия хирурга по изображению на мониторе видеоэндоскопической системы. Бесспорным преимуществом данных тренажеров является их долговечность и отсутствие какого-либо токсического воздействия со стороны фиксирующих агентов. Их высокая экологичность дает возможность работы с этими устройствами и в условиях клинических кафедр.

Таким образом, проведенное клиническое исследование позволило сформулировать программу для прицельного анатомического изучения в прикладном аспекте основания черепа, ствола головного мозга и прилегающих к ним структур. В результате комплексного краниологического исследования основания черепа и лицевого скелета выявлены закономерности индивидуального строения этих анатомических образований. Особое внимание было уделено таким структурам, как базилярная часть затылочной кости и клиновидная пазуха, являющихся основными костными препятствиями для транскливальных оперативных доступов. Изученные нами вариации краниоскопических признаков позволяют решить проблему индивидуализации оперативных программ. Разное анатомическое строение указанных структур предполагает использование различных хирургических инструментов и мануальных техник. Использование при выполнении оперативных вмешательств видеоэндоскопического оборудования позволяет получить не только лучшие технические возможности для выполнения оперативных приемов, но и со значительно большей четкостью и точностью визуализировать индивидуальные анатомические особенности за счет эффекта увеличения, создаваемого оптической системой эндоскопа.

Изученные нами краниометрические характеристики основания черепа были положены в основу анатомических обоснований трансназального и трансорального транскливальных доступов. Сравнение этих доступов с анатомических позиций, в том числе в ходе экспериментальных операций, позволило нам прийти к заключению, что трансназальный подход имеет преимущество перед трансоральным в плане доступности анатомических образований в зоне средней линии основания черепа и большей части ствола головного мозга. В то же время трансоральный доступ обладает преимуществом при операциях на верхнешейном отделе позвоночника, нижних отделах базилярной части затылочной кости и продолговатого мозга. Практическое моделирование доступов на анатомических объектах и сравнение их основных параметров показывает, что трансоральный доступ является технически более простым. Однако особенности анатомо-топографических взаимоотношений стенок полостей носа, рта с основанием черепа свидетельствуют о том, что последний доступ нельзя рассматривать как доступ выбора в хирургии основания черепа. Наоборот, при использовании трансназального подхода в полной мере достигаются критерии анатомической доступности к структурам средней линии основания черепа. Кроме того, результаты наших микробиологических исследований существенно дополняют литературные представления о преобладании раневых инфекционных осложнений при выполнении трансорального подхода по сравнению с трансназальным.

Разработанные в ходе исследования общая классификация оперативных доступов к структурам черепа и головного мозга, а также набор анатомических тренажеров, изготовленных методом полимерного бальзамирования, на наш взгляд, существенно облегчат процесс теоретической и практической подготовки врачей-нейрохирургов.

ВЫВОДЫ

Установленные в комплексном анатомо-экспериментальном исследовании индивидуальные особенности строения и топографии образований основания черепа и ствола головного мозга составляют основу анатомических обоснований трансназального и трансорального транскливальных доступов. Полученная фундаментальная морфологическая база позволяет оптимизировать оперативную технику на всех этапах эндовидеохирургических вмешательств, оценить их возможности и ограничения при решении клинических задач.
При выполнении транскливальных доступов наиболее важными и определяющими краниоскопическими признаками основания черепа являются: степень пневматизации клиновидной пазухи, формы базилярной части затылочной кости, архитектоника и соотношение плотностей ее костного вещества, наличие или отсутствие сращений ската и пирамид височных костей, степень выраженности глоточного бугорка.

3. Большинство краниометрических признаков основания черепа не зависит от половой и типовой принадлежности черепа, а слабая степень их вариабельности дает основание использовать для расчетов параметров транскливальных доступов значения средних величин. Некоторые параметры имеют достоверные различия: по половому признаку - длина ската, ряд размеров, характеризующих глубину операционной раны; по типовому признаку - ширина базилярной части затылочной кости в области большого и рваного отверстий, толщина базилярной части затылочной кости. Данные параметры определяют основные характеристики доступов.

4. Размеры анатомически близкорасположенных структур характеризуются более тесными корреляционными отношениями по сравнению с размерами анатомически разобщенных конструкционно-сложных структур черепа. Наличие прямых корреляций между размерами близкорасположенных структур черепа позволяет положить их в основу прогнозирования глубины раны при выполнении транскливальных доступов.

5. Прижизненные морфометрические параметры ствола головного мозга, изученные на МР-томограммах, характеризуются большей достоверностью по сравнению с параметрами, полученными на секционном материале. Фиксация анатомических препаратов головного мозга в формалине приводит к уменьшению абсолютных размеров мозговых структур, а полимерное бальзамирование еще больше уменьшает их реальные размеры и исключает возможность объективной количественной оценки.

6. При проведении диагностических исследований и оперативных вмешательств необходимо учитывать индивидуальные особенности анатомо-топографических взаимоотношений отдельных структур ствола головного мозга, черепных нервов, сосудов, с одной стороны, и основания черепа, с другой. Размеры ствола головного мозга имеют значимые половые различия и по большинству параметров достоверно преобладают у мужчин.

7. Трансназальный доступ с применением видеоэндоскопической техники в плане доступности анатомических образований средней линии основания черепа и большей части ствола головного мозга является более оптимальным по сравнению с трансоральным. Трансоральный доступ обладает преимуществом перед трансназальным при операциях на верхнешейном отделе позвоночника, нижних отделах базилярной части затылочной кости и продолговатого мозга. Основные параметры этого доступа (длина, ширина, площадь апертуры входа, угол наклонения оси операционного действия и др.) характеризуют его как более простой с технической точки зрения.

8. По результатам микробиологических исследований качественный и количественный состав микрофлоры полости рта и полости носа значительно различаются по разновидности ассоциаций микрофлоры. Уровень контаминации микроорганизмами полости рта превосходит таковой в полости носа, что указывает на больший потенциальный риск развития инфекционных осложнений при выполнении трансоральных доступов по сравнению с трансназальными.

9. Общая классификация доступов к структурам черепа и головного мозга, основанная на их систематизации по топографо-анатомическому принципу, представляет собой надежную информационную базу для формирования единства взглядов на понятийный аппарат оперативной нейрохирургии и упорядочивания знаний о существующих доступах в процессе обучения врачей-нейрохирургов.

10. Анатомические препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования, являются высокоэффективными и информативными натуральными тренажерами для отработки основных видеоэндоскопических навыков работы нейрохирургов на структурах основания черепа, обеспечивают условия, максимально приближенные к реальному операционному полю. Они могут быть использованы также для изучения прикладной анатомии черепных нервов и сосудов, ствола головного мозга и др. Экологичность этих пособий позволяет применять их как в условиях клиники, так и в анатомическом театре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургии основания черепа необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности наружного и внутреннего рельефа образующих его костей, форму, а также архитектонику костного вещества основного субстрата трепанации при транскливальных доступах - базилярной части затылочной кости. Данные особенности могут быть предоперационно оценены с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

2. Особо ценными в практическом отношении анатомическими ориентирами при выполнении транскливальных эндовидеохирургических доступов являются: глоточный бугорок, клиновидный клюв, передний край большого отверстия, каменисто-затылочная щель.

3. Трансназальный доступ является доступом выбора в достижении анатомических образований средней линии основания черепа и большей части вентральной поверхности ствола головного мозга.

4. Трансоральный доступ целесообразно использовать в хирургии передних отделов двух верхних шейных позвонков и нижней трети базилярной части затылочной кости.

5. Трансоральный доступ обладает большим риском раневых инфекционных осложнений по сравнению с трансназальным. С целью профилактики инфекционных осложнений при выполнении этого доступа до выявления антибиотикочувствительности микроорганизмов целесообразно использовать комбинации цефалоспоринов 2-го поколения с макролидами.

6. При доклинической подготовке врачей-нейрохирургов, а также при обучении мануальным навыкам работы с видеоэндоскопическим оборудованием, в том числе и в условиях клинических кафедр, наиболее оптимальными являются препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования.

7. При разработке учебно-методических комплексов по специальности нейрохирургия целесообразно использовать разработанную общую классификацию доступов к структурам черепа и головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Гайворонский А.И. Видеоэндоскопическая анатомия при выполнении оперативных вмешательств на структурах задней черепной ямки / А.И. Гайворонский // Сборник научных работ конференции, посвященной 190-летию со дня рождения В.Л. Грубера Вариантная анатомия - теоретические и прикладные аспекты. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 30-32.
Гайворонский А.И. Функциональная анатомия и топографоанатомические взаимоотношения ствола головного мозга / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский // Опухоли ствола головного мозга: под ред. В.А. Хилько. - СПб.: Гиппократ, 2005. - Ч. 3. - С. 55 - 115.
Гайворонский А.И. Характеристика анатомо-топографических взаимоотношений структур ствола головного мозга / А.И. Гайворонский, Н.В. Гайворонский // Материалы научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга. - СПб, Вып. 1, 2006. Ц - С. 31-35.
Гайворонский А.И. Корреляционные связи краниометрических признаков задней черепной ямки и их использование в нейровидеоэндоско-пической хирургии / А.И. Гайворонский // Материалы научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга. - СПб, Вып. 1, 2006. - С. 12-16.
Гайворонский А.И. Инновационные технологии преподавания клинической анатомии для нейрохирургов / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский // Материалы 5 Съезда Российского общества АГЭ. - Орел, 2006. - С. 46Ц50.
Гайворонский А.И. Анатомическое обоснование малоинвазивных внутричерепных нейровидеоэндоскопических вмешательств / Ю.А. Щербук, И.В. Гайворонский, А.Ю. Щербук, А.И. Гайворонский // Медицина XXI век. - 2006. - №2(3). - С. 32-38.
Гайворонский А.И. Инновационные формы и методы преподавания клинической анатомии для нейрохирургов / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский, С.В. Виноградов // Морфология. - 2006. - т. 129 (№ 4). - С. 36.
Гайворонский А.И. Анатомические ориентиры для выполнения оперативных доступов к структурам задней черепной ямки при использовании эндовидеомониторинга / А.И. Гайворонский // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова. - СПб: ВМедА, 2006. - С. 84.
Гайворонский А.И. Влияние индивидуальных особенностей черепа на основные параметры эндовидеохирургических доступов к образованиям задней черепной ямки / А.И. Гайворонский, А.Ю. Щербук // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова. - СПб: ВМедА, 2006. - С. 85.
Гайворонский А.И. Вариантная анатомия артерий головного мозга человека / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, К.В. Боля, Л.В. Пажинский // Медицина XXI век. - 2007. - №6(7). - С. 73Ц80.
Гайворонский А.И. Полимерное бальзамирование Ц инновационная технология преподавания клинической нейроанатомии / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2007. Ц вып. 1. Ц С. 124Ц131.
Гайворонский А.И. Вариантная анатомия решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи у человека / И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Л.В. Пажинский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2007. Ц вып. 1. Ц С. 86Ц90.
Гайворонский А.И. Вариантная анатомия лобных пазух у взрослого человека / А.В. Гайворонский, И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Л.В. Пажинский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2007. Ц вып. 2. Ц С. 73-80.
Гайворонский А.И. Функциональная анатомия центральной нервной системы: учеб. пособие / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский. - СПб: Спецлит, 2006. - 253 с.
Гайворонский А.И. Функционально-анатомическая модель проводящих путей центральной нервной системы / А.И. Гайворонский, С.В. Виноградов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. - СПб: ВМедА, 2007. - С. 26.
Гайворонский А.И. Новые технологии преподавания нормальной анатомии в Военно-медицинской академии / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Г.И. Ничипорук // Материалы научной конференции Инновационные технологии в морфологии. - СПб: ВМедА, 2007. - С. 5-14.
Гайворонский А.И. Краниологические обоснования оперативных доступов к структурам задней черепной ямки с использованием эндовидеомониторинга / А.И. Гайворонский // Морфология. Ц 2007. Ц т. 132 (№ 6). Ц С. 70-74.
Gaivoronsky A.I. Neurosurgical training lab in St. Petersburg / J.A. Rzaev, V.V. Rudenko, A.I. Gaivoronsky, O.V. Rzaeva // Skull base. An interdisciplinary approach. 18 annual meeting of the north american skull base societty. - New York: Thieme, 2007. - v. 17. - p. 33.
Гайворонский А.И. Прижизненные методы исследования - составная часть учебного процесса на кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский // Труды Военно-медицинской академии. - СПб, 2007. - т. 259. Ц С. 73-78.
Гайворонский А.И. Анатомия транссфеноидального транссептального доступа / А.В. Полежаев, В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофман, А.И. Гайворонский // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии под ред. В.Е. Парфенова и Д.В. Свистова. - СПб: Элби-СПб, 2008. - С. 141Ц165.
Гайворонский А.И. Способы измерения конструкционносложных структур на черепе / А.И. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, А.В. Колтунов, Р.А. Михайлик // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. - СПб: ВМедА, 2008. - С. 37.
Гайворонский А.И. Анатомо-клинические обоснования эндоназальной дакриоцисториностомии / И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, Л.В. Пажинский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2008. Ц вып. 2. Ц С. 97Ц104.
Гайворонский А.И. Инновационные технологии в преподавании дисциплины Анатомия человека / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский // Медицина XXI век. - 2008. - №9(10). - С. 38Ц43.
Гайворонский А.И. Анатомическое обоснование малоинвазивных оперативных вмешательств на внутричерепных структурах / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.И. Гайворонский, А.Ю. Щербук, С.В. Морозов // Актуальные проблемы современной морфологии под ред. проф. В.М. Петренко. - СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова, ДЕАН. - 2008. - С. 183Ц193.
Гайворонский А.И. Краниометрические корреляции зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстного сустава и лицевого черепа у взрослого человека / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, А.И. Гайворонский, И.В. Крайник, С.А. Кеворкова // Морфология. Ц 2008. Ц т. 133 (№ 2). Ц С. 29.
Гайворонский А.И. Вариантная анатомия ствола и мозговых ветвей позвоночной артерии / А.И. Гайворонский, С.Б. Кизокян // Современные проблемы морфологии. - СПб: Элби-СПб, 2008. - С. 9Ц14.
Гайворонский А.И. Вариантная анатомия ствола и ветвей внутренней сонной артерии / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский, С.Б. Кизокян // Современные проблемы морфологии. - СПб: Элби-СПб, 2008. - С. 25Ц30.
Гайворонский А.И. Современные подходы к оснащению учебно-материальной базы на кафедрах морфологического профиля / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский // Материалы международной конференции. - Минск, 2008. - С. 34Ц36.
Гайворонский А.И. Новые технологии преподавания клинической анатомии ЦНС / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский, С.В. Виноградов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Ц 2008. Ц № 3(23). Ц С. 169Ц175.
Гайворонский А.И. Сравнительная характеристика морфометрических параметров головного мозга у взрослого человека в период зрелого возраста (по данным магнитно-резонансной томографии) / И.В. Гайворонский, С.Е. Байбаков, А.И. Гайворонский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2009. Ц вып. 1. Ц С. 111Ц117.
Гайворонский А.И. Инновационные технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии в ринологии / А.В. Гайворонский, И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Р.В. Неронов, Л.В. Пажинский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2009. Ц вып. 4. Ц С. 297Ц301.
Гайворонский А.И. Медицинская краниология на службе эндовидеохирургии / И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - т. 5 (№ 3). - С. 26.
Гайворонский А.И. Инновационная технология изготовления и сохранения биологических объектов для образовательных и просветительских целей / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Г.И. Ничипорук // Труды Всероссийской научно-практ. конф. Инновационная деятельность в вооруженных силах РФ. - СПб: ЛенВО, 2009. - С. 194-197.
Гайворонский А.И. Инновационные технологии преподавания топографической анатомии в нейрохирургии / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский // Материалы Росс. научной конференции Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка. - СПб: МАПО, 2009. - С. 3-7.
Гайворонский А.И. Функционально-клиническая анатомия головного мозга: уч. пособие / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, С.Е. Байбаков. - СПб: Спецлит, 2010. - 216 с.
Гайворонский А.И. Морфоскопическая характеристика ската / А.И. Гайворонский, Е.А. Сацута, Е.В. Корелова // Материалы XIII Всероссийской медико-биологической конференции Человек и его здоровье. Фундаментальная наука и клиническая медицина. - СПб: СПбГУ, 2010. - С. 44Ц45.
Гайворонский А.И. Краниометрическая характеристика ската / А.И. Гайворонский, Е.А. Сацута, Е.В. Корелова // Материалы XIII Всероссийской медико-биологической конференции Человек и его здоровье. Фундаментальная наука и клиническая медицина. - СПб: СПбГУ. - 2010. - С. 45-46.
Гайворонский А.И. Значение толстотных размеров тела затылочной кости в хирургии основания черепа / А.И. Гайворонский // Материалы научной конференции ученых морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И.Пирогова Наследие Н.И.Пирогова: прошлое и настоящее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 39-41.
Гайворонский А.И. Краниологическое обоснование трансназальных транскливальных доступов к структурам ствола головного мозга / А.И. Гайворонский // Материалы научной конференции ученых морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И.Пирогова Наследие Н.И.Пирогова: прошлое и настоящее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 41-44.
Гайворонский А.И. Морфометрические характеристики головного мозга взрослого человека по данным МР-томографии / А.И. Гайворонский, И.В.Гайворонский, С.А. Кизокян // Материалы научной конференции ученых морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И.Пирогова Наследие Н.И.Пирогова: прошлое и настоящее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 52-56.
Гайворонский А.И. Сравнительная характеристика анатомических особенностей эпи- и субдуральных гематом свода и основания передних отделов черепа / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, С.В. Морозов // Материалы научной конференции ученых морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И.Пирогова Наследие Н.И.Пирогова: прошлое и настоящее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 56Ц58.
Гайворонский А.И. Современные подходы к организации учебного процесса на кафедре анатомии человека / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский и др. // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Том 8. - С. 292-295.
Гайворонский А.И. Краниометрические особенности полости носа и внутриносовых структур взрослого человека при различной форме носа / И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Р.В. Неронов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2010. Ц вып. 1. Ц С. 113Ц117.
Гайворонский А.И. Особенности строения внутриносовых структур у лепто-, мезо- и платиринов / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, А.В. Гайворонский, Р.В. Неронов // Морфология. - 2010. - т. 137(№ 4). - С. 50Ц51.
Гайворонский А.И. Вариантная анатомия краниометрических показателей и анатомо-топографических отношений структур черепа в рино- и нейрохирургической практике / И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Р.В. Неронов // Морфология. - 2010. - т. 137(№ 4). - С. 51.
Гайворонский А.И. Анатомическое обоснование малоинвазивных нейровидеоэндоскопических вмешательств в пределах передней черепной ямки / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, С.А. Морозов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Ц 2010. Ц том XVII (№2). Ц С. 35Ц39.
Гайворонский А.И. Полимерное бальзамирование - современная технология изготовления тренажерных устройств для нейрохирургии / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский, Д.В. Свистов, В.Ю. Черебилло // Материалы конференции с международным участием Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 275Ц276.
Гайворонский А.И. Индивидуальные особенности строения клиновидной пазухи / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский, В.Ю. Черебилло, А.В. Гайворонский // Материалы конференции с международным участием Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 276Ц277.
Гайворонский А.И. Перспективы научного использования краниологической коллекции им. проф. Б.А. Долго-Сабурова в интересах практической нейрохирургии / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Д.В. Свистов // Материалы конференции с международным участием Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 277.
Гайворонский А.И. Особенности распределения костного вещества в базилярной части затылочной кости / А.И. Гайворонский // Материалы конференции с международным участием Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 280Ц281.
Гайворонский А.И. Полимерное бальзамирование - инновационная технология в морфологии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский // Всероссийский форум Пироговская хирургическая неделя. - СПб: Приложение к Вестнику Санкт-Петербургского Университета, 2010. - С. 22Ц23.
Гайворонский А.И. Особенности фиксации твердой мозговой оболочки к костям свода и основания передних отделов черепа / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, С.А. Морозов, А.И. Гайворонский // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2010. Ц вып. 2. Ц С. 184Ц188.
Гайворонский А.И. Варианты топографии границы спинного и головного мозга / А.И. Гайворонский // Материалы XIV Всероссийской медико-биологической конференции Человек и его здоровье. Фундаментальная наука и клиническая медицина. - СПб: СПбГУ, 2011. - С. 55Ц56.
Гайворонский А.И. Значение индивидуальных особенностей полости рта для трансорального доступа к основанию черепа / А.И. Гайворонский, В.В. Кустов // Материалы XIV Всероссийской медико-биологической конференции Человек и его здоровье. Фундаментальная наука и клиническая медицина. - СПб: СПбГУ, 2011. - С. 56Ц57.
Гайворонский А.И. Оперативные доступы к структурам черепа и головного мозга (вариант классификации) / Д.А. Гуляев, Е.Н. Кондаков, Д.В. Свистов, А.И. Гайворонский // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова. Ц 2011. Ц том III (№1). ЦС. 25Ц30.
Гайворонский А.И. Проблема классификации хирургических доступов к структурам черепа и головного мозга / Д.А. Гуляев, Е.Н. Кондаков, Д.В. Свистов, А.И. Гайворонский // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова. - 2011. - том III (спец. выпуск). - С. 306Ц307.
Гайворонский А.И. Сравнительная характеристика микрофлоры полости носа и полости рта / В.Б. Сбойчаков, В.А. Андреев, А.И. Гайворонский, В.Ю. Черебилло // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова. - 2011. - том III (спец. выпуск). - С. 456.
Гайворонский А.И. Особенности строения и рельефа стенок клиновидной пазухи по данным эндовидеоскопии / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский, А.А. Яковлева, Л.В. Пажинский // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Ц 2011. Ц том XVIII (№2). Ц С. 47-48.
Гайворонский А.И. Оперативные доступы в хирургии черепа и головного мозга / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.А. Гуляев, Е.Н. Кондаков, Д.В. Свистов, В.Ю. Черебилло, А.И. Гайворонский // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Ц 2011. Ц № 2(34). Ц С. 210Ц213.
Гайворонский А.И. Клинико-морфологические корреляции при травматических внутричерепных гематомах / С.А. Морозов, Ю.А. Щербук, А.И. Гайворонски й, А.Ю. Щербук // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 Медицина. Ц 2011. Ц вып. 2. Ц С. 34Ц41.
Гайворонский А.И. Сравнительная характеристика микрофлоры полости носа и зева применительно к запросам хирургии основания черепа / А.И. Гайворонский, В.Б. Сбойчаков, В.А. Андреев // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". Ц 2011. Ц № 4. Ц С. 11-16.
Гайворонский А.И. Морфометрическая характеристика ствола головного мозга человека при различных способах бальзамирования и по данным магнитно-резонансной томографии / А.И. Гайворонский, Н.Ф. Фомин, Г.Е. Труфанов [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Ц 2011. Ц №4(36). Ц С. 148-152.
Гайворонский А.И. Классификация оперативных доступов к структурам черепа и головного мозга / Б.В. Гайдар, Е.Н. Кондаков, А.И. Гайворонский [и др.] // Нейрохирургия. Ц 2011. Ц № 4. Ц С. 16-22.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ И ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ

Устройство для обучения врачей основам видеоэндоскопической хирургии / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский, Н.Ф. Фомин // Патент на полезную модель № 34069, от 30.06.2003 г.
Устройство для стереотопометрического определения локализации внутричерепных структур / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский // Патент на полезную модель № 42164, от 27.11.2004 г., Б. № 33.
Устройство для демонстрации образований задней черепной ямки / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский // Патент на полезную модель № 62508, от 27.04.2004 г., Б. № 12.
Устройство для обучения врачей-нейрохирургов эндоскопическим мануальным навыкам оперативных вмешательств при оболочечных гематомах в проекции передней черепной ямки / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.Ю. Шербук, С.В. Морозов // Патент на полезную модель № 78657, от 10.12.2008 г., Б. № 34.
Способ изготовления устройства для демонстрации хирургических доступов к образованиям задней черепной ямки / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский // Патент на изобретение № 2005129392/14 от 20.09.2005 г.
Устройство для обучения врачей основам выполнения трансорального доступа к структурам ствола головного мозга / А.И. Гайворонский // Патент на полезную модель № 93259, от 27.04.2010 г., Б. № 12.
Устройство для обучения врачей основам трансназальной транскливальной хирургии / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский, Д.В. Свистов, В.Ю. Черебилло // Патент на полезную модель № 93260, от 27.04.2010 г., Б. № 12.
Устройство для обучения врачей основам трансназальной транссфеноидальной хирургии / А.И. Гайворонский, И.В. Гайворонский, В.Ю. Черебилло // Патент на полезную модель № 93669, от 10.05.2010 г., Б. № 13.
Устройство для моделирования этапности образования внутричерепных гематом / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, С.А. Морозов // Патент на полезную модель № 94857, от 10.06.2010 г., Б. № 16.
Устройство для измерения асимметрии лица / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, И.В. Крайник, Б.Л. Макеев // Патент на полезную модель № 97042, от 27.08.2010 г., Б. № 24.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog