Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Беженар

Владимир Афанасьевич

Сравнительная клиническая эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии у больных мочекаменной болезнью

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Руденко Вадим Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии Российской медицинской академии последипломного образования Теодорович Олег Валентинович;

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник урологического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им М.Ф. Владимирского                                  Дутов Валерий Викторович

Ведущее учреждение - Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

       

Защита состоится л 28 _____  2012 года  в ____  часов на заседании диссертационного совета  Д208.040.11 Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова (117997 г. Москва, Нахимовский проспект д.49).

               

Автореферат разослан л__   ________2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность работы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из распространённых урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров.  (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.,1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007).

За последние  два десятилетия в лечении больных с камнями мочеточника достигнут значительный прогресс, что связано с  внедрением  в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и уретероскопии с контактной литотрипсией (КУЛТ). Расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии, изменили подход к лечению больных с камнями мочеточника. Количество традиционных открытых операций снизилось до 0,3- 5,1 %. ( Bichler K.N. et al., 1997; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Tiselius H.-G., Ackerman D. et al., 2007).

В настоящее время при определении лечебной тактики (ДЛТ, КУЛТ) у больных с камнями мочеточника, наибольшие сложности возникают не с выбором метода лечения, а с предполагаемой первичной клинической эффективностью лечения. (Volmer M., de Vries J.C., 2001).  Использование обычных методов диагностики (УЗИ,  экскреторная урография и т.д.) не всегда позволяет окончательно решить проблему выбора - ДЛТ или эндоскопические методы дезинтеграции камня. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография с 3-D визуализацией и денситометрией), позволяет детализировать показания, определить эффективность лечения ввиду возможности оценки анатомо-функционального состояния мочеточника, размера конкремента, его плотности и рентгено-структурности (Kim S.C., Kuo R.L., Lingeman J.E., 2002; Руденко В.И., 2004; Газимиев М.А., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006, 2007).

Таким образом, несмотря на большое количество научных работ,апосвящённых тактики ведения больных с камнями мочеточника, нет единого ответа на ряд клинических вопросов,  необходимых для обоснования клинической эффективности и экономической целесообразности таких методов лечения, как дистанционная уретеролитотрипсия и уретероскопия с контактной литотрипсией. В отечественной литературе встречаются лишь единичные исследования, посвящённые сопоставлению клинической эффективности дистанционной и контактной уретеролитотрипсии (Росляков А.Ю., 2004; Бутин П. С.,  2005). Всё выше изложенное определило актуальность и практическую значимость научной работы, так как решение данных клинических проблем позволит детализировать показания к дистанционной и контактной уретеролитотрипсии, сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных МКБ.

Цель  исследования  -  улучшить лечение больных мочекаменной болезнью.

Задачи  исследования:

1. Оценить клиническую эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии у больных с камнями мочеточника с учетом прогностических  факторов (локализация, размер, структурная плотность и др.).
2. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности дистанционной и контактной уретеролитотрипсии с  учетом прогностических  факторов.
3. Детализировать показания к методам дренирования верхних мочевых путей у больных с камнями мочеточника
4. Оценить клиническое значение  МСКТ в диагностике  и выборе метода лечения (ДЛТ или КУЛТ).

Научная новизна

Диссертация является актуальной научно-практической работой, оценивающая возможности современных методов лечения (ДЛТ, КУЛТ и т.д.) у больных с камнями мочеточника.  Оценена диагностическая возможность мультиспиральной компьютерной томографии в выборе метода лечения (ДЛТ или КУЛТ). На основании статистических данных проведена сравнительная клиническая эффективность дистанционной и  контактной уретеролитотрипсии в лечении  больных с камнями мочеточника. Изучены особенности интра - и послеоперационных осложнений у больных с камнями мочеточника при использовании различных методов лечения (ДЛТ, КУЛТ) и меры их профилактики.  Детализированы показания к применению комбинированных методов лечения больных с камнями мочеточника.

Практическая значимость работы

На основании сравнительного анализа (с учётом таких прогностических факторов, как локализация, размер, структурная плотность камня, сроков нахождения камня в мочеточнике и др.) определена эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии. Установлено, что выполнение ДЛТ по экстренным показаниям является профилактикой осложнений МКБ. Техническими особенностями экстренной ДЛТ являются низкоэнергетические режимы дезинтеграции и уменьшение общего количества ударных импульсов. Определены показания и длительность дренирования верхних мочевых путей  у больных с камнями мочеточника перед выполнением дистанционной и после выполнения контактной уретеролитотрипсии. Проведённый клинический анализ результатов МСКТ позволил уточнить показания и технические особенности дистанционной и  контактной уретеролитотрипсии при различных клинических формах МКБ. 

Положения, выносимые на защиту

1. Использование МСКТ позволяет  детализировать показания к выбору метода лечения (ДЛТ или КУЛТ) больных с камнями мочеточника.
2. Клиническая эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии зависит от прогностических факторов: плотность, размер, локализация, анатомо-функциональные изменения верхних мочевых путей и т.д.
3. Комбинированные (ДЛТ + КУЛТ) методы лечения  больных с камнями мочеточника наиболее целесообразно при двусторонних и множественных камнях.
4.   Дренирование верхних мочевых путей  у больных МКБ наиболее целесообразно при крупных, вколоченных, высокоплотных камнях мочеточника, воспалительных изменениях в месте локализации камня и ятрогенных повреждениях. Стентирование мочеточника снижает риск интра- и послеоперационных осложнений при выполнении ДЛТ и КУЛТ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений урологической клиники Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции клиники и кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на Российской научной конференция с международным участием Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении (15 июня 2011 г., Саратов).

ичный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации

       По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

       Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста, включают 79 рисунков, 52 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 237 источников, из которых 132  отечественных и 105 зарубежных.

Содержание работы

В основу настоящего исследования включены результаты лечения больных с камнями мочеточника, которым была выполнена  дистанционная и контактная уретеролитотрипсия (ДЛТ и КУЛТ). Пациенты находились на лечении в урологической клинике Первого МГМУ  им. И.М. Сеченова в период  с 2006-2010 гг. Общее количество больных составило 481 (276  мужчин и 205 женщин) в возрасте от 16 до 84 лет (средний возраст 50,67 9,1 год).

Таблица № 1. Распределение больных по полу и возрасту (n=481)

	Пол больных				Возрастные группы (лет)					Всего
Вид итотрипсии	Мужчины		Женщины		До 30	31- 40	41- 50	51- 60	Более 60
	абс.	%	абс.	%	Абс.	Абс.	Абс.	Абс.	Абс.
КУЛТ	137	53,3	120	45,7	27	31	80	69	50	257
ДЛТ	139	62,1	85	37,9	21	46	53	61	43	224
Всего	276	57,4	205	42,6	48	77	103	130	123	481

КУЛТ была выполнена 257 пациентам, количество мужчин составило 137 (53,3%), женщин 120 (45,7%). Выполнение ДЛТ потребовалась 224 больным, из которых мужчин было 139 (62,1%), женщин 85 (37,9%).  В трудоспособном возрасте от 18 - 60 лет находилось основное количество пациентов 358 (74,4%).

Таблица № 2.  Распределение пациентов по стороне  и локализации камня в мочеточнике (n=481)

Вид литотрипсии	Сторона				Локализация камня
	правая		евая		верхняя 1/3		средняя 1/3		нижняя 1/3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
КУЛТ 257 больных	127	49,4	130	50,6	49	19,1	55	21,4	153	59,5
ДЛТ 224 больных	95	42,9	129	59,1	66	29,4	51	22,8	107	47,8

У  259 пациентов  отмечена  левосторонняя локализация камней, что составило 53,9 %. Правосторонняя локализация камней выявлена у 222 пациентов МКБ, что составило  46,1 %.

Таблица № 3. Распределение пациентов по количеству и размерам камня в мочеточнике (n=481)

Вид итотрипсси	Количество				Размеры камня
Вид итотрипсии	Единичные		Множественные		до 0,6 см		0,6-1,0 см		1,0 см
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
КУЛТ 257 больных	215	83,7	42	16,3	4	1,5	167	65,0	86	33,5
ДЛТ 224 больных	216	96,4	8	3,6	39	17,4	145	64,7	40	17,9
Всего	431	89,6	50	10,4	43	8,9	312	64,9	126	26,2

У 431 больного (89,6 %)  при обследовании были выявлены единичные камни мочеточников, а у 50 (10,4%) больных в мочеточнике находилось два и более конкремента. Размеры камней у большинства больных (64,9%) составляли от 0,6 до 1,0 см.

Всем больным МКБ проводилось комплексное стационарное клиническое обследование, включавшее лабораторные, лучевые (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы, а также мультиспиральную компьютерную  томографию и магнитно-резонансную томографию), эндоскопические  методы исследования, а также физико-химические методы исследования мочевых камней. Сеансы ДЛТ выполнялись на литотрипторе УSiemens. Modularis Uro PlusФ. При выполнении контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) мы использовали ригидные уретероскопы Karl StorzФ (Германия), также применялись различные виды контактных литотриптеров: пневматический УEMS. Swiss Lithoclast Ц MasterФ (Швейцария), лазерный УLumenisФ (Германия).

Прогностические параметры клинической эффективности ДЛТ зависят от многих факторов, значение имеют размер и структурная плотность, локализация камней и анатомо-функциональное состоянии верхних мочевых путей  и т.д.

Таблица № 4. Эффективность ДЛТ от  размера камня мочеточника (n=224)

Размер камней (см)	Количество  сеансов ДЛТ			Всего пациентов
	1-сеанс	2-сеанса	3-сеанса
< 0,6	37 (94,9%)	2 (5,1%)	-	39 (100%)
0,6 - 1,0	103 (71,0%)	39 (26,9%)	3 (2,1%)	145 (100%)
>1,0	21 (52,5%)	10 (25,0%)	9 (22,5%)	40 (100%)
Всего  пациентов	161	51	12	224
Количество сеансов	161	102	36	299

Высокая эффективность (94,9 %) ДЛТ в группе больных с размером  камня до 0,6 см обусловлена невысокой плотностью камня 980120 ед. HU, а также непродолжительным нахождением камня в мочеточнике 123 суток. У 5,1% больных в этой группе было выполнено 2 сеанса дробления, причиной этому послужило высокая плотность камней 1370135 ед.HU, а также расположение камня в нижней трети мочеточника вблизи костных тканей. По мере увеличения размеров камня отмечено снижение эффективности первичного сеанса дробления. При выполнении ДЛТ  камней > 1,0 см только 52,5 % больным для полной фрагментации камня достаточно было выполнения одного сеанса литотрипсии.  Необходимость в повторных сеансах ДЛТ связано с формированием крупных фрагментов камня или c образованием Укаменной дорожкиФ. Более  двух сеансов дробления было выполнено 12 больным, неэффективность ДЛТ была обусловлена  крупными размерами камня, и локализацией камня  в дистальном отделе мочеточника.

Таким образом, увеличение размера камня (особенно при высокоплотных камнях)  мочеточника приводит к снижению эффективности первичного сеанса ДЛТ и необходимости выполнения повторных сеансов. При использовании традиционных методов диагностики (УЗИ, экскреторная урография) не всегда удаётся выбрать правильный способ лечения. Внедрение в клиническую практику мультиспиральной компьютерной томографии способствует улучшению диагностики  камней мочеточника, а также детализации показаний и оценки эффективности дистанционной уретеролитотрипсии. Компьютерную томографию  в группе больных ДЛТ, была выполнена,  93 (41,5%) пациентам. Особое значение уделялось средней структурной плотности камня. В зависимости от средней структурной плотности камня пациенты были  разделены на три группы: плотностью до 800 ед. HU., плотностью от 801до 1200 ед. HU., и плотностью более 1200 ед. HU.

Таблица № 5.  Эффективность ДЛТ от средней структурной плотности камня мочеточника (n=93)

Средняя структурная плотность камня (ед. HU)	Количество  сеансов ДЛТ			Всего пациентов	Средне кол-во сеансов	Кол-во сеансов
	1-сеанс	2-сеанса	3-сеанса
< 800	19(82,6%)	4 (17,4%)	-	23 (100%)	1,2	25
801-1.200	26 (56,5%)	18 (39,1%)	2  (4,4%)	46 (100%)	1,5	70
>1.201	7 (29,1%)	14 (58,4%)	3(12,5%)	24 (100%)	2,1	50

Выполнение ДЛТ при камнях со средней структурной плотностью до 800 ед. HU было выполнено 23 (10,3%) больным, следует отметить, что у 10 (4,5%)  пациентов камни были рентгеннегативными, что потребовало выполнения ДЛТ на фоне контрастирования верхних мочевых путей. Эффективность первичного сеанса ДЛТ в этой группе больных составила 82,6%. Несмотря на невысокую структурную  плотность камня 17,4% больным потребовалось выполнение повторных сеансов литотрипсии из-за больших размеров камня (> 1,0 см.). Увеличение  структурной плотности камня приводит к снижению эффективности первичного сеанса дробления. При плотности камня более 1.200 ед.HU, эффективность первичного сеанса ДЛТ снижается до 29,1%, а отсутствие фрагментации камня после  2-х сеансов ДЛТ было отмечено у  5 (5,4%) больных с локализацией камня в нижней трети мочеточника. Таким образом, среднее количество сеансов ДЛТ при структурной плотности камней до 800 ед. HU составило 1,2. При  плотности камней  801-1.200 ед. HU среднее количество сеансов ДЛТ составило 1,5, а при плотности камня 1.200 ед. HU -2,1 сеанса.

Таблица № 6. Эффективность ДЛТ  от локализации камня в мочеточнике

  * p > 0,05

	Количество		Результаты первичного сеанса  ДЛТ
окализация камня в мочеточнике	больных		Полная фрагментация камня		Частичная фрагментация камня		Отсутствие фрагментации камня
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Верхняя 1/3	66	29,4	55	83,3	10	15,1	1	1,5
Средняя 1/3	51	22,8	38	74,5	11	21,6	2	3,9
Нижняя 1/3	107	47,8	68	63,6	30	28,0	9	8,4
Всего	224	100	161	71,9	51	22,8	12	5,3

При выполнении ДЛТ в верхней и средней трети мочеточника отмечен наибольший результат эффективности первичного сеанса - 83,3% и 74,5%.  Объяснением  этому является отсутствие в этой зоне костных тканей, которые частично поглощают энергию ударных импульсов, несмотря на это 3-м пациентам  в последующем была выполнена КУЛТ в связи с неэффективностью ДЛТ.  При выполнении уретроскопии у данных пациентов были выявлены частично фрагментированные камни на фоне инфильтративно-воспалительных изменениях слизистой мочеточника  в области локализации камня.  При локализации камня в нижней трети мочеточника отмечен наибольший процент повторных дроблений, а также необходимость в последующем выполнении КУЛТ. Это связано с трудностью позиционирования камня в этой зоне, особенно в области крестцово-подвздошного сочленения.

Немаловажное значение, влияющее на эффективность ДЛТ,  является отек стенки мочеточника, который бонлее выраженный при длительном нахождении камня на одном месте. Окутынвание камня мочеточника гиперплазированной слизистой и отсутнствие вокруг камня Усвободной жидкостиФ уменьшали контакт между ним и мончой, что снижало эффективность его разрушения. Данные зависимости эффективности ДЛТ от сроков нахождения камня мочеточника представлены в таблице № 7.

Таблица №7. Эффективность  первичного сеанса ДЛТ от длительности нахождения камня в мочеточнике

			Результаты первичного сеанса ДЛТ
Время нахождения камня в мочеточнике	Кол-во больных		Полная фрагментация камня		Частичная фрагментация камня		Отсутствие фрагментации камня
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
До  21  дня	161	71,9	130	79,8	30	18,4	3	1,8
Более 21 дня	63	21,1	31	50,9	21	34,4	9	14,7
Всего	224	100	161	71,9	51	22,8	12	5,3

* p > 0,05

Для определения эффективности ДЛТ от длительности нахождения камня в мочеточнике мы  выделили  две группы больных - с локализацией камня  в мочеточнике  до 21 и более 21 дня. Основанием выбора данных сроков послужили данные литературы о формировании инфильтративно-воспалительных изменений  слизистой мочеточника при длительном (более 21-го дня) УстоянииФ камня в мочеточнике. У больных с  нахождением камня в мочеточнике менее 21-го дня эффективность первичного сеанса ДЛТ  статистически достоверно выше, чем  в группе больных с расположением камня более 21-го дня.  Наличие инфильтративно-воспалительных изменений слизистой мочеточника в зоне локализации камня снижают эффективность первичного сеанса ДЛТ ввиду неполной фрагментации камня, препятствуют отхождению фрагментов камня. 12 (5,3%) больным фрагментировать камень не удалось,  в последующем этим пациентам была выполнена контактная уретеролитотрипсия.

Важным в предоперационном периоде является оценка степени дилатации чашечно-лоханочной системы. Именно выраженная и длительная дилатация верхних мочевых путей, особенно при крупных и высокоплотных камнях, определяет показания к их дренированию перед выполнением ДЛТ с целью профилактики острого пиелонефрита, и образованию протяженных  Укаменных дорожекФ.  Выполнение дренирования верхних мочевых путей перед сеансом ДЛТ потребовалось у 37 (16,5%) пациентов.  Показанием к дренированию верхних мочевых путей перед выполнением ДЛТ являлось: 1) выраженная пиурия и бактериурия (более 105); 2) острый (обструктивный) пиелонефрит; 3) крупные и множественные камни мочеточника.

Таблица № 8.  Методы дренирования верхних мочевых путей  до ДЛТ

Методы дренирования верхних мочевых путей	Количество пациентов
	Абсолютное количество	Процентное соотношение
Катетер-стент	27	73,0
Мочеточниковый катетер	1	2,7
Пункционная нефростома	9	24,3
Всего  пациентов	37	100

В структуре методов дренирования верхних мочевых путей основным явилось установка катетера-стента (73,0%). Предварительное внутреннее дренирование почки статистически достоверно повышало эффективность ДЛТ. После проведения в почку катетера или стента мимо камня, расположенного в моченточнике, эффективность первого сеанса ДЛТ возрастала до 84,9%, по сравненнию с 71,9 % без дренирования. Выполнение дренирования верхних мочевых путей перед выполнением ДЛТ позволило избежать развития  послеоперационных осложнений.

Контактная уретеролитотрипсия была выполнена 257 пациентам.  Для выполнения контактной уретеролитотрипсии  использовались различенные виды литотрипторов.  Пневматическая литотрипсия была выполнена 172 (67,0%)  больным, лазерная 61 (23,7%) пациенту, а в некоторых случаях ограничивались  уретеролитоэкстракцией- 24 (9,3%).

Таблица № 10. Эффективность КУЛТ  от локализации камня  в мочеточнике(n=257)

окализация камня в мочеточнике	Количество больных	Группы больных по результатам КУЛТ
		Эффективная		Миграция камня в ЧЛС
		абс.	%	абс.	%
В/3	49	34	69,4	15	30,6
С/3	55	44	80,0	11	20,0
Н/3	153	144	94,1	9	5,9
Итого	257	222	86,4	35	13,6

* p > 0,05

В нашем исследовании интраоперационная миграция камней и их крупных  фрагментов в ЧЛС при выполнении КУЛТ в результате действия ирригационной жидкости и энергии зондов литотриптора отмечена у 35(13,6%)  больных. Наибольший процент миграции был отмечен при выполнении дробления в в/трети мочеточника (30,6%), а наименьший в н/трети мочеточника - 5,9 %.

Таблица № 11. Интраоперационная миграция фрагментов камня в ЧЛС в зависимости от размера камня в мочеточнике(n=257)

Размер камня (см)	Миграция камня или фрагментов в ЧЛС
	Абсолютное количество	Процентное соотношение
< 0,6	0	-
0,6-1,0	13	37,1
Более 1,1	22	62,9
Кол-во больных	35	100

При размере камня до 0,6 см миграция конкремента не отмечена, при размере камня от 0,6 до 1,0 см миграция камня либо его фрагментов наблюдалась у 13 (62,9%) больных. У пациентов с размером камня более 1,1 см миграция фрагментов была отмечена в 62,9% случаях. Таким образом, из данных таблицы № 11 следует, что при увеличении размера конкремента увеличивается частота миграции камня в чашечно-лоханочную систему почки. Также следует отметить, что на миграцию  камня в ЧЛС кроме локализации  и размера камня влияет и метод КУЛТ. Мы использовали пневматическую и лазерную контактную уретеролитотрипсию. Миграция камня либо его фрагмента при выполнении лазерной КУЛТ составила 4,9%, а  при использовании пневматического литотриптора, миграции составила 18,6 %.  Таким образом, эффективность лазерной КУЛТ составила 96,1%, а пневматической контактной уретеролитотрипсии - 81,4%.

Немаловажное значение на эффективность КУЛТ оказывает состояние мочеточника ниже камня  и в зоне его локализации - Увколоченные или фиксированные камниФ, УгамачокФ.  По результатам нашего наблюдения у 46 (17,9%) больных при выполнении КУЛТ выявлялись выраженные воспалительно-пролиферативные изменения в стенке мочеточника и в парауретеральной клетчатке в зоне расположения камня. В ходе операции было выявлено уменьшение просвета мочеточника выше и ниже конкремента, что было вызвано наличием слизистого гамака или грануляционной ткани. Изменения в  стенках мочеточника были выявлены у 46 (17,9%) больных. У основного количества больных 37 (36,6%) с выявленными при уретероскопии имениями, камни находились в мочеточнике более 3-х недель,  у 9 (5,8%) пациентов менее 3-х недель. При уретероскопии инфильтративно-воспалительные изменения  мочеточника на фоне Увколоченного камняФ или ФгамачкаФ выявлены  у (15,9%) больных, а сочетание стриктуры мочеточника и камня были отмечены в  (1,9%) случаях. Следует отметить, что наибольшее количество интраоперационных осложнений отмечались у пациентов с вколоченными камнями и при наличии УгамачкаФ. Уретероскопическое лечение вколоченных камней мочеточника ассоциируется с высоким процентом перфораций мочеточника и развитием стриктур.  Таким образом, при выполнении КУЛТ у больных с выраженными изменениями стенки мочеточника необходимо быть предельно  аккуратным, так как самое неосторожное движение уретероскопа или зонда литотриптора может привести к перфорации стенки мочеточника. Перфорация мочеточника в месте стояния камня является фактором развития в последующем стриктуры мочеточника на этом участке. Следует отметить, что у данной категории больных обязательным является послеоперационное дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом не менее двух недель (до стихания воспалительного процесса), тем самым позволит избежать развития стриктур мочеточника.

Каждую уретеролитотрипсию сопровождаемую дилатацией устья мочеточника, в той или иной степени, следует завершать стентированием верхних мочевых путей на стороне операции. Исключения составляют пособия, в ходе которых осуществлена одномоментная литоэкстракция и отсутствовали воспалительные изменения слизистой оболочки мочеточника. Дренирование верхних мочевых путей после КУЛТ было выполнено 202 (78,6%)  пациентам, из 257 больных. Длительность дренирования составила от 1 до 90 дней, средний срок дренирования составил 174,9 дней.

Таблица № 12. Методы дренирования верхних мочевых путей  после  КУЛТ

Методы дренирования верхних мочевых путей	Количество пациентов
	Абсолютное количество	Процентное   соотношение
Катетер-стент double pig-tail	174	86,1
Антирефлюксный катетер-стент	4	2,0
Эндотомический катетер-стент	5	2,5
Мочеточниковый катетер	5	2,5
Пункционная нефростома	14	6,9
Всего  пациентов	202	100

Стент double pig-tail устанавливался  основной группе больных 174 (86,1%). Стент устанавливался больным с буллезным отёком слизистой  мочеточника, так как данный вид стента увеличивает свободное пространство между дренажом и стенкой мочеточника, что обеспечивало быстрое отхождение фрагментов, а также предотвращало развитие стриктур мочеточника. Эндотомические стенты были установлены 5 (2,5%) больным, у которых была выявлена стриктур мочеточника.  Двум больным была выполнена уретеротомия с последующим выполнением КУЛТ, 3 пациентам была выполнена баллонная дилатация мочеточника и КУЛТ. Сроки дренирования эндотомическим стентом  составляли до трёх месяцев. При наличии выраженной дилатации устья мочеточника, хронического цистита или повышенного тонуса детрузора (больные с ДГПЖ), создающего предпосылки для нестабильного внутрипузырного давления, мы использовали катетеры-стенты с антирефлюксным клапаном (АРК). Дренирование мочевых путей пункционной нефростомой  было осуществлено у 14 (6,9%) больных.  Пункционная нефростомия выполнялась до КУЛТ у больных с ранее развывшееся атакой  острого обструктивного пиелонефрита, обусловленной камнем мочеточника, либо пациентам которым ранее выполнялась ЧНЛТ. Нарушение проходимости стента, потребовавшее его замену впервые сутки после операции, возникло у 6 (4,5%) пациентов. Основной причиной обструкции просвета стента у этих больных явились мелкие сгустки крови. У 2 (0,9%) больных впервые сутки после операции произошла миграция стента в дистальном направлении. Необходимо отметить, что УЗ-мониторинг позволил своевременно установить возникшее нарушение проходимости или миграцию катетера-стента, осуществить его удаление или замену и избежать осложнений у всех наблюдаемых больных.

Таким образом, после КУЛТ в связи с возможным возникновением отека в зоне расположения камня, а также при воспалительно-инфильтративных изменениях  стенки мочеточника, большом размере камней, длительном операционном времени, необходимо производить дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом. Поскольку стентирование снижает риск развития острого обструктивного  пиелонефрита, а также способствует профилактики развития стриктур мочеточника. В свою очередь, при непродолжительной уретроскопии с КУЛТ и отсутствии повреждения или чрезмерной дилатации устья мочеточника, от дренирования верхних мочевых путей катетером-стентом можно отказаться.

В нашей работе мы провели сравнительный анализ эффективности  ДЛТ и КУЛТ по критериям: 1) по размеру, 2) локализации, 3) плотности камня, 4) по количеству и характеру осложнений, 5)  количеству выполненных операций, 6) длительности пребывания больного в стационаре.

Таблица №13. Сравнительная оценка  эффективности  ДЛТ и КУЛТ в зависимости от размера камня

Размер камня (см)	ДЛТ			КУЛТ
	Первичная эффектив- ность	II и более сеансов	+ КУЛТ	Первичная эффектив- ность	Миграция  + ДЛТ
< 0,6	94,9%	5,1%	-	100%	-
0,6-1,0	71,0%	26,9%	2,1%	94,9%	5,1%
> 1,0	52,5%	25,0%	22,5%	91,4%	8,6%

При размерах камня до 0,6 см отмечается высокая эффективность  (до 100%) как дистанционной, так и контактной уретеролитотрипсии. По мере увеличения размеров камня отмечается снижение эффективности обоих методов лечения. При размерах камня от 0,6 до 1,0 см, ДЛТ была неэффективной лишь в 2,1% случаях, а при выполнении КУЛТ в 5,1%. Первичная эффективность ДЛТ при крупных камнях (более 1,0 см) снижается до 52,5%, также возрастает количество повторных сеансов (25,0%) и увеличивается необходимость в выполнения КУЛТ (22,5%), ввиду неэффективности дистанционной литотрипсии или формированием протяжённых Укаменных дорожекФ. При выполнении КУЛТ у больных с крупными камнями мочеточника также отмечается снижение эффективности лечения до (91,4%), что связано увеличением процента миграции камня либо его крупного фрагмента в чашечно-лоханочную систему с последующей необходимостью выполнения  ДЛТ.

При выборе метода лечения камней мочеточника необходимо учитывать локализацию камня, так как эффективность того или иного метода лечения непосредственно зависит от расположения камня в мочеточнике. При локализации камня в нижней трети мочеточника, эффективность ДЛТ составляет 63,6%, тогда как при КУЛТ 94,1%.  Низкая эффективность ДЛТ в дистальном отделе мочеточника объясняется сложностью точного выведения камня мочеточника на уровне крестцово-подвздошного сочленения, а также высоким поглощением энергии ударных импульсов костной тканью. При локализации камня в верхней трети мочеточника эффективность ДЛТ возрастает и составляет 83,3%, а при КУЛТ 69,4%. Объяснению этому является высокая частота миграции камня в чашечно-лоханочную систему почки при выполнении КУЛТ в в/трети мочеточника, обусловленной током ирригационной жидкости или воздействием зонда литотриптора.

Мы также рассматривали эффективность ДЛТ и КУЛТ  в зависимости от  структурной плотности камня, данные представлены в таблице № 14.

Таблица №14. Сравнительная оценка  эффективности  ДЛТ и КУЛТ в зависимости от плотности камня

Средняя структурная плотность камня (HU)	ДЛТ			КУЛТ
	Первичная эффектив- ность	II и более сеансов	+ КУЛТ	Первичная эффектив- ность	Миграция + ДЛТ
< 800	82,6%	17,4%	-	97,6	2,4
801-1.200	56,5%	39,1%	4,4%	88,1	11,9
> 1.201	29,1%	58,4%	12,5%	76,6	23,4

При средней структурной плотности камня до 800 ед. HU эффективность применения ДЛТ составила 100%, а КУЛТ - 97,6%.  При увеличении структурной плотности камня возрастает необходимость в выполнении повторных сеансов ДЛТ, а также  отмечается высокий процент миграции камня в чашечно-лоханочную систему при выполнении КУЛТ. Исходя из представленных в таблице № 14 данных первичная эффективность КУЛТ значительно выше, особенно при камнях плотностью более 1.200 ед. HU., однако итоговая эффективность  ДЛТ превышает эффективность КУЛТ за счёт повторных сеансов дробления.

Также имеет значение  частота осложнений и побочных эффектов от проводимого лечения. В таблице № 15 представлена сравнительная оценка методов лечения (ДЛТ и КУЛТ) по показателю частоты послеоперационных осложнений.

Таблица №15. Сравнительная оценка методов лечения ДЛТ и КУЛТ по показателю частоты послеоперационных осложнений

Осложнения	ДЛТ		КУЛТ
	Абс.	%	Абс.	%
Острый пиелонефрит	8	3,6	12	4,6
Острый простатит	-	-	3	1,2
Острый эпидидимит	-	-	1	0,4
Гематома	1	0,4	-	-
Отрыв мочеточника	-	-	1	0,4
Перфорация мочеточника	-	-	5	1,9
Интраоперационное кровотечение	-	-	6	2,3
Стриктура мочеточника	-	-	1	0,4
Миграция стента	-	-	2	0,8
Итого	9	4,0	31	12,0

После выполнения ДЛТ осложнения развились у 4,0% больных. Атака острого пиелонефрита была отмечена у  (3,6%) больных,  субкапсулярная гематома у (0,4%) пациентов. Острый пиелонефрит развивался  на фоне обструкции мочеточника Укаменной дорожкойФ и при выполнении  ДЛТ в верхней и средней трети мочеточника. Подкапсульная гематома была отмечена у одного пациента при выполнении литотрипсии в верхней трети мочеточника. Формирование Укаменной дорожкиФ  требующей выполнения повторных сеансов ДЛТ, либо выполнения контактной уретеролитотрипсии было отмечено у 31-го больного (13,8%). Эффективность ДЛТ в ликвидации обструкции верхних мочевых путей обусловленной  Укаменной дорожкойФ  была отмечена в 61,4% случаях. Необходимость выполнения КУЛТ пациентам с Укаменной дорожкойФ потребовалось в 35,5% случаях.

  Осложнения после КУЛТ были отмечены у 12,0% больных. Отрыв мочеточника 0,4%, перфорация мочеточника 1,9%; кровотечение из мочевых путей 2,3%; острый пиелонефрит 4,6%; острый простатит 1,2%; острый  эпидидимит 0,4; стриктура мочеточника 0,4%; миграция стента 0,8%. Следует также отметить, что после выполнения КУЛТ с последующим дренироанием верхних мочевых путей катетером-стентом  у 42 (25,9%) больных отмечалась  дизурия,  проявляющиеся субъективными ощущениями при мочеиспускании, поллакиурией, ургентностъю, микционной недостаточностью, в некоторых случаях - странгурией. Все эти дизурические расстройства не требовали специфической целенаправленной медикаментозной коррекции и купировались самостоятельно к исходу 1-ых - 2-ых суток послеоперационного периода. В связи с этим, мы рассматривали данные явления не в качестве послеоперационных осложнений, а как побочные эффекты.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая эффективность первичного сеанса дистанционной уретеролитотрипсии  составляет 71,9%  и  зависит от размера, локализации, плотности камня, а также анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей.  Наиболее эффективна  ДЛТ  при  размере камня до  0,6 см (94,9%), средней структурной плотности до 1.200 ед.HU (96,6%) и локализации в верхней трети мочеточника (83,3%).
2. Клиническая эффективность контактной уретеролитотрипсии составляет 86,4%. КУЛТ наиболее эффективна при  размере камня до  0,6 см (100%) и  локализации в нижней трети мочеточника (94,1%). Увеличение структурной плотности камня и расположение его в проксимальном отделе мочеточника приводит к снижению эффективности ввиду миграции камня, либо его фрагментов, в чашечно-лоханочную систему.
3. Послеоперационные  осложнения после ДЛТ наблюдаются у 4,0% больных, а после КУЛТ у 12,0%.
4. ДЛТ менее травматичный и неинвазивный метод лечения, поэтому является основным  в  лечении  больных с  камнями мочеточника.
5. При двусторонних и множественных камнях мочеточника наиболее обоснованным является применение комбинированных методов лечения (ДЛТ+КУЛТ), которые дополняют друг друга.
6. Предварительное внутреннее дренирование почки повышает эффективность ДЛТ, при этом эффективность первого сеанса ДЛТ возрастает до 84,9%, по сравненнию с 71,9 % без дренирования. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое использование МСКТ позволяет получить наиболее реальную и точную информацию о состоянии мочевых путей, локализации, размерах, плотности камня, что позволяет прогнозировать эффективность и результат планируемого метода лечения (ДЛТ или КУЛТ).
2. При рентген-негативных камнях мочеточника любой локализации наиболее целесообразным является выполнение КУЛТ.
3. Проведение КУЛТ целесообразно в условиях рентген-операционной, так как позволяет контролировать локализацию конкрементов, степень их фрагментации, возможность миграции, а также своевременно выявлять возможные интраоперационные осложнения.
4. При крупных и высокоплотных камнях мочеточника, стентирование верхних мочевых путей повышает эффективность ДЛТ и снижает риск интра- и послеоперационных осложнений.
5. Стентирование верхних мочевых путей после КУЛТ рекомендуется при вколоченных камнях мочеточникаФ; размерах камня более 1.0 см; воспалительных изменениях в месте локализации камня; ятрогенных повреждениях мочеточника.
6. При не осложненном течении  КУЛТ  от дренирования  верхних мочевых путей можно отказаться.

По теме диссертации опубликовано16 научных работ

1. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Сравнительная характеристика методов лечения мочекаменной болезни // Материалы  VII Международного конгресса  Здоровье и образование в XXI веке; концепций болезней и цивилизаций Москва 14-17 ноября 2007 г., с.108.
2. Беженар В.А.,  Руденко В.И., Газимиев М.А., Аскаров М.С., Ужегов Т.А. Клиническое значение МСКТ в выборе метода лечения у больных (клиническое наблюдение) // Материалы  VII Международного конгресса  Здоровье и образование в XXI веке; концепций болезней и цивилизаций Москва 14-17 ноября 2007 г., с.134.
3. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Аскаров М.С., Кравченко М.В. Дексалгин в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Рациональная фармакотерапия в урологии. Москва 7-8 февраля 2008. с.12-13.
4. Аскаров М.С., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Альфа-адреноблокаторы  в лечение больных МКБ в сочетании с ДГПЖ // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Рациональная фармакотерапия в урологии. Москва 7-8 февраля 2008.с.20-21.
5. Аляев Ю.Г., Аскаров М.А., Руденко В.И., Беженар В.А., Шпоть Е.В. Мочекаменная болезнь у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Клиническая фармакология и терапия. 4/2008г. с.90-93.
6. Беженар В.А.,  Руденко В.И., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Иноятов Ж.Ш. Особенность внутреннего дренирования верхних мочевых путей после контактной уретролитотрипсии // IV Всероссийская научно - практическая конференция Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии, Уфа, 16-18 апреля 2009, Медицинский вестник Башкортостана, Приложение, Том 4, № 2, с.18-20.
7. Беженар В.А.,  Руденко В.И., Газимиев М.А. Одномоментная дистанционная и контактная уретеролитотрипсия при двусторонних камнях мочеточника // Материалы второго Российского конгресса по эндоурологии  и новым технологиям. Москва 12-14 мая 2010г. с.188-189.
8. Газимиев М.А., Руденко В.И., Беженар В.А. Контактная уретеролитотрипсия у больных с двусторонними камнями мочеточника // Материалы второго российского конгресса по эндоурологии  и новым технологиям. Москва 12-14 мая 2010г. с.195-196.
9. Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Дистанционная уретеролитотрипсия у больных с множественными и двусторонними камнями  мочеточника // Материалы второго российского конгресса по эндоурологии  и новым технологиям. Москва 12-14 мая 2010г. с.270-271.
10. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Беженар В.А.  Антибактериальная терапия перед ДЛТ, как метод профилактики атаки острого пиелонефрита у больных МКБ  // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Рациональная фармакотерапия в урологии. Москва 10-11 февраля 2010. с.56-57.
11. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Акопян Г.Н., Шпоть Е.В., Аксёнов А.В. Сравнительная клиническая эффективность дистанционной и контактной уретролитотрипсии у больных МКБ  //  Медицинский вестник Башкортостана 2/2011. с. 36-39.
12. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Аскаров М.С., Беженар В.А. Акопян Г.Н. Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Медицинский вестник Башкортостана 2/2011 . с. 43-46.
13. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Григорьев Н.А., Винаров А.З., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Беженар В.А. Шпоть Е.В., Матюхов И.П. Стенты мемокат (мемокатн) в лечении обструктивных  заболеваний мочевых путей // Медицинский вестник Башкортостана 2/2011 . с. 227-231
14. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Акопян Г.Н. Выбор метода лечения мочекаменной болезни у пациентов с аденомой предстательной железы // Саратовский научно-практический журнал 2/2011.с.145
15. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Акопян Г.Н. Профилактика острого пиелонефрита после выполнения дистанционной уретеролитотрипсии // Саратовский научно-практический журнал 2/2011.с.146
16. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А., Беженар В.А. Акопян Г.Н. Сравнительная  клиническая эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсий // Саратовский научно-практический журнал 2/2011.с.147.

Перечень условных обозначений и терминов, используемых в тексте диссертации

АРК-антирефлюксный клапан

ДГПЖ Цдоброкачественная гиперплазия простаты

ДЛТ-дистанционная литотрипсия

КТ-компьютерная томография

КУЛТ-контактная уретеролитотрипсия

МКБ-мочекаменная болезнь

МСКТ-мультиспиральная компьютерная томография

УЗИ-ультразвуковое исследование

ЧНЛТ-чрескожная нефролитотрипсия

ЧЛС-чашечно-лоханочная система

HU или H - рентгеновская (структурная) плотность по Хаусфилду

Ho:YAG- гольмиевый лазер

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине