Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

РУСАКОВА ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СОСТАВА ТЕЛА И РАЗРАБОТКА КОРРИГИРУЮЩЕЙ ДИЕТОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ПИЩЕВОГО СТАТУСА

14.01.04 Ц Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

Научно-исследовательском институте питания

Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:  Зайнудинов Зайнудин Мусаевич

  доктор медицинских наук, профессор 

Официальные оппоненты:        Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ,

заслуженный деятель науки РФ,

главный научный сотрудник Научно-технического центра Межотраслевого научно-технического объединения Гранит. Медицинская служба

Абдурахманов Джамал Тинович,

доктор медицинских наук,

профессор, доцент кафедры терапии и профболезней

Медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится 24 декабря 2012 г. в 15.30 на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ФГБУ Научно-исследовательский институт питания РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научно-исследовательский институт питания РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд,  д. 2/14).

Автореферат разослан л___ ноября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,                                                         доктор биологических наук, профессор                                                Коденцова В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Применение высокотехнологичных методов оценки состава тела (биоимпедансометрии, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, компьютерной томографии и др.) направлено на раннюю диагностику и своевременную коррекцию нарушений пищевого статуса [Тутельян В.А., 2009, Каганов Б.С., 2009,  Мартиросов Э.Г., 2006].

Биоимпедансный анализ позволяет определять количество жировой массы, площадь висцерального жира, тощую безжировую массу, массу скелетной мускулатуры, общую, клеточную и внеклеточную жидкость тела. Эталонным методом оценки минеральной массы тела является двухэнергетическая ренгеновская абсорбциометрия, которая позволяет, наряду с минеральной массой, определять жировую и тощую массу тела [Николаев Д.В., 2006]. Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью и дает возможность изучить пространственную структуру тканей и органов, включая раздельную оценку содержания подкожного и висцерального жира [Hotta K., 2012, Lee J.,2012].

Одним из современных подходов к диетотерапии ожирения является снижение не только энергетической ценности, но и энергетической плотности пищи, т.е. количества энергии, содержащегося в единице массы продукта [Raynor H., 2012, Rolls B., 2012]. Однако до настоящего времени окончательно не определен характер воздействия и переносимость рационов с пониженной энергетической плотностью у пациентов с ожирением.

Проблема нарушения питания в онкологии является весьма острой, что обусловлено негативным влиянием на организм как самого опухолевого процесса, так и агрессивным воздействием используемых лекарственных средств. Актуальной является разработка адекватной диетологической коррекции для онкологических больных с учетом индивидуальных потребностей организма и энергетической плотности рациона.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР НИИ питания РАМН в рамках темы №103 Изучение распространенности, исследование патогенетических механизмов и разработка критериев диагностики и стандартов комплексной терапии ожирения.

Цель исследования: Провести сравнительный анализ современных методов оценки состава тела и разработать эффективные диетические рационы, модифицированные по энергетической плотности, у пациентов с нарушением пищевого статуса.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ определения показателей состава тела различными методами (с использованием антропометрии, биоимпедансометрии, рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии, компьютерной томографии) у различных групп пациентов с нарушенным пищевым статусом.
2. Определить методом непрямой калориметрии энерготраты покоя и основные показатели метаболизма у пациентов с нарушением пищевого статуса.
3. Разработать и оценить эффективность модифицированного варианта низкокалорийного рациона c низкой энергетической плотностью при ожирении различной степени.
4. Изучить эффективность персонифицированного варианта высокобелковой диеты с высокой энергетической плотностью у пациентов с раком предстательной железы.
5. На основе полученных данных разработать рекомендации для оптимизации лечебного питания у пациентов с различным характером нарушения пищевого  статуса.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное определение количества жировой, тощей и костной массы методами биоимпедансного анализа и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии, а также площади висцерального жира - методами биоимпедансного анализа и компьютерной томографии.

Впервые проведено определение состава тела у пациентов с онкологической патологией на фоне диетологической коррекции.

Впервые разработаны научно-обоснованные и эффективные  диетические рационы, учитывающие в совокупности калорийность, химический состав и энергетическую плотность продуктов и блюд, для пациентов с ожирением и раком предстательной железы.

Практическая значимость

Применение биоимпедансного анализа с целью выявления нарушений состава тела и позволяет производить своевременную коррекцию нарушений пищевого статуса при ожирении. Метод биоимпедансного анализа при определении состава тела позволяет оценивать эффективность диетотерапии в динамике наблюдения, а также достоверно коррелирует с такими эталонными методами оценки состава тела, как рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия и компьютерная томография.

Установлено, что при ожирении различной степени рационы с пониженной энергетической плотностью способствуют улучшению показателей состава тела и нормализации углеводного и липидного обмена, обладают хорошей переносимостью и повышают чувство насыщения за счет увеличенного объема порции пищи.

Показано, что использование диетических рационов с низкой энергетической ценностью и энергетической плотностью сопровождается положительными изменениями в составе тела у пациентов с ожирением.

Выявлено, что использование рационов с повышенной энергетической плотностью, включающих специализированные продукты для энтерального питания, способствует нормализации состава тела у пациентов с раком предстательной железы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 12-м Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием Питание и здоровье (Москва, 2010), 13-м Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием Персонифицированная диетология: настоящее и будущее (Москва, 2011), 18-м Европейском конгрессе по ожирению (Стамбул, 2011), 19-м Европейском конгрессе по ожирению (Лион, 2012), 19-м конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2012).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ НИИ питания РАМН и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре диетологии Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре диетологии и нутрициологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из 5 глав, изложена на 120 страницах, включает 14 таблиц и 28 рисунков. Список литературы включает 160 источник, из них 45 отечественных и 115 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ НИИ питания РАМН (директор - акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.).

Под наблюдением находились 504 пациента, из них  у 476 больных (средний возраст - 44,312,5 лет) было диагностировано ожирение (ИМТ30 кг/м)  в сочетании с различной сопутствующей патологией: у 257  (54,0%)  - артериальная гипертензия, у 81 (17%) - сахарный диабет 2 типа, у 179 (37,6%) - жировой гепатоз. У  28 пациентов мужского пола с раком предстательной железы (средний возраст - 63,98,4 лет), параллельно проходящих курс андрогенной депривации и лучевой терапии (на базе в НИИ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН) была выявлена избыточная масса тела (ИМТ 28,57,0 кг/м).

Исследование пищевого статуса проводили с использованием методики Нутритест ИП-3, разработанной в НИИ питания РАМН (2008). Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали  компьютерную программу Анализ состояния питания человека НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг. Определение энерготрат покоя осуществляли методом непрямой респираторной калориметрии с помощью портативного калориметра Fitmate (фирма COSMED, Италия). Проводи ли расчет величины основного обмена, определяя содержание азота мочевины в суточной моче с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [Ferrannini E., 1988].

Биохимические показатели крови (уровень глюкозы, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, общего холестерина, холестерина - ЛПНП, холестерина - ЛПВП, триглицеридов, общего белока, мочевины, креатинина, мочевой кислоты) определяли на анализаторе фирмы Konelab 30i (Финляндия)  в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. - проф. Сенцова Т.Б.) ФГБУ НИИ питания РАМН.

Состав тела определяли различными методами:

• антропометрия (окружность талии, бедер, индекс талия/бедра, индекс массы тела);
• биоимпедансометрия (с помощью мультичастотного анализатора Biospace InBody 720 определяли общее количество жидкости в организме, вне- и внутриклеточную жидкости, минеральную,  жировую массу, площадь висцерального жира, массу скелетной мускулатуры, тощую безжировую массу);
• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (при помощи денситометра LUNAR Prodigy, США, измеряли  тощую безжировую, жировую, костную массу и минеральную плотность костной ткани);
• компьютерная томография (на компьютерном томографе GE Lightspeed Ultra проводили расчет площади висцерального жира  контурным методом в срезе на уровне L4ЧL5 с учетом денситометрических показателей жировой ткани в диапазоне от Ц30 до Ц190 HU). Исследование проводили на базе отделения лучевой топометрии и клинической дозиметрии (зав. - к.м.н. Юрьева Т.М.) НИИ РОН - им. Н.Н.Блохина РАМН.

Диетотерапия

Пациенты с ожирением получали два варианта диетических рационов:

а) низкокалорийный вариант диеты (согласно приказу Минздрава РФ от 2003 г. № 330 О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ), включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты),  имеющий энергетическую ценность 1600 ккал/сут и определенный химически

состав (белки - 87 г/сут, жиры - 53 г/сут, углеводы - 194 г/сут), а также энергетическую плотность - 0,6 ккал/г;

б) разработанный нами низкокалорийный вариант с пониженной энергетической плотностью*, включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты), имеющий энергетическую ценность 1600 ккал/сут и определенный  химический состав (белки - 98  г/сут, жиры - 54 г/сут,  углеводы - 182 г/сут), энергетическую плотность - 0,4 ккал/г.

Пациенты с онкологической патологией получали два варианта диетических рационов:

а) вариант диеты с повышенным содержанием белка (согласно приказу Минздрава РФ от 2003г. № 330 О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ), включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты), имеющий энергетическую ценность 2160 ккал/сут и определенный химический состав (белки Ц110 г/сут, жиры - 80 г/сут,  углеводы - 250 г/сут), энергетическую плотность -  1,0 ккал/г);

б) персонифицированный вариант диеты с контролируемым содержанием белка, жиров и углеводов; энергетическую ценность рациона рассчитывали индивидуально по формуле: Э - (ккал/сут) = КУОО, где К - коэффициент определения физической активности, УОО - уровень основного обмена [Королев А.А., 2007]. Энергетическая плотность данного рациона составляла, в среднем, 1,5 ккал/г. Повышение энергетической плотности рациона достигалось включением продуктов питания с высокой энергетической плотностью и специализированного продукта для энтерального питания Нутридринк (Nutricia, Нидерланды) (100 мл готовой смеси этого продукта содержит 6,0 г белков, 18,4 г углеводов, 5,8 г жиров, комплекс витаминов и микроэлементов, энергетическая ценность  - 150 ккал, энергетическая плотность - 1,5 ккал/г).

Для оценки выраженности симптомов психологического комфорта от приема пищи на трех 100-миллиметровых визуально-аналоговых шкалах исследовали выраженность чувства голода (Совсем не голоден - Голоден как никогда); насыщения (Совсем не чувствую сытости - Очень сыт); желание есть (Совсем нет мыслей о еде - Все время думаю о еде) [Stuncard A., 1985; Raben A., 1995].

Статистическую обработку данных  проводили с помощью компьютерной программы SPSS  Statistics 17.0, Windows. Результаты представлены в виде средних величин (Mm). Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни-Вилкоксона; в случае нормального распределения показателей достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при p<0,05. Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Пирсона. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена, доверительные интервалы коэффициента корреляции, а также значимость его отличия от нуля.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пищевой статус пациентов с ожирением

При анализе фактического  питания больных с ожирением (n=476) нами установлено, что их питание до поступления в стационар характеризовалось значительно повышенной калорийностью. В общей группе больных калорийность рациона составляла 3645,9240,8 ккал/сут,  отмечалось избыточное потребление жиров (176,412,2 г/сут), холестерина (372,339,2 мг/сут), углеводов (369,440,3 г/сут)  и недостаточное потребление пищевых волокон (12,21,4 г/сут).

У пациентов с 1-й cтепенью ожирения до поступления в стационар калорийность рациона составляла 3407,0295,3 ккал/сут, потребление жиров составило 161,912,1 г/сут, холестерина - 350,546,4 мг/сут, углеводов - 346,651,2 и пищевых волокон - 10,81,6 г/сут.

У пациентов со 2-й степенью ожирения общая калорийность рациона составляла 3747,8294,8 ккал/сут, потребление жиров составило 187,318,1 г/сут, холестерина 323,431,2 мг/сут, углеводов - 379,441,4 г/сут, пищевых волокон -  12,11,3 г/сут.

У пациентов с 3-й степенью ожирения общая калорийность рациона составляла 3782,9132,2 ккал/сут, потребление жиров - 180,16,3 г/сут, холестерина - 443,139,9 мг/сут,  углеводов -  382,228,5 г/сут, пищевых волокон 13,61,2 г/сут.

При оценке состава тела у пациентов с различной степенью ожирения  методом биоимпедансного анализа выявлено повышение относительно нормальных значений жировой массы, площади висцерального жира и тощей безжировой массы в зависимости от степени ожирения (таб.1.). Доля тощей массы тела имела тенденцию к снижению с повышением степени ожирения).

Таб. 1. Показатели состава тела у пациентов с различной степенью ожирения при определении методом биоимпедансного анализа

Показатель	Норма	Пациенты с ожирением
		1-я степени n=98	2-я степень n=107	3-я степень n=202
ЖМ, кг	15,50,3	40,10,6**	48,70,4**	76,31,2**
ТМ, кг	56,31,2	54,41,1*	56,31,2	66,31,3**
ТМ,%	78,40,8	57,60,6*	53,60,7**	46,50,5**
ПВЖ, см2	До 100	178,83,1**	208,22,6**	301,35,1**

Примечание:  ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, ПВЖ - площадь висцерального жира;  * p<0,05, ** p<0,01, относительно нормальных значений.

99 пациентам (женщин - 67, мужчин - 32, средний возраст 40,217,8 лет, средний ИМТ 34,27,0 кг/м)  была проведена  сравнительная оценка жировой, тощей безжировой и костной массы с использованием как биоимпедансометрии, так и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии. При  анализе полученных данных выявлена высокая корреляция между указанными  показателями состава тела (жировой, тощей и костной массы), определяемыми с использованием биоимпедансного анализа и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (p<0,001) (рис.1).

Рис.1. Сопоставление результатов оценки жировой, тощей и костной массы тела при определении биоимпедансным методом (ось абсцисс) и денситометрическим методом (ось ординат).

Площадь висцерального жира, определенная методом биоимпедансометрии, достоверно коррелировала со следующими антропометрическими параметрами: окружностью талии (r=0,91, р<0,0001), индексом талия/бедро (r=0,89, р<0,0001),  индексом массы тела (r=0,94, р<0,0001), количеством жировой массы (r=0,94, р<0,0001). В ходе исследования была выявлена высокая корреляция между показателями площади висцерального жира, определенным с использованием биоимпедансного анализа и компьютерной томографии (r=0,79, р<0,001 ).

Исследование энерготрат покоя у пациентов с ожирением (n=476) выявило повышение потребности в энергии в зависимости от степени ожирения.

Энерготраты покоя составляли при 1-й степени ожирения - 1718,3 329 ккал/сут, при 2-й степени - 1882,3 345 ккал /сут, при 3-й степени - 2223,5 522 ккал /сут, причем  потребности в энергии у мужчин с ожирением были выше, чем у женщин. Так, у мужчин с 1-й степенью ожирения (n=44) энерготраты покоя составили 1944,3 367 ккал/сут, 2-й степенью (n=32) - 2094,2 394 ккал /сут, 3-й степенью  (n=51) - 2578,8 664 ккал /сут; у женщин с 1-й степенью ожирения (n=120) - 1492,2 290 ккал /сут, 2-й степенью (n=103) - 1671,4 295 ккал /сут, 3-й степенью (n=126) - 1868,2 380 ккал /сут.

В ходе корреляционного анализа в общей группе пациентов с ожирением (n=476) была обнаружена статистически значимая связь между уровнем энерготрат покоя, с одной стороны, и массой тела (r=0,745, p<0,01), массой скелетной мускулатуры (r=0,750, p<0,01) и  жировой массой тела (r=0,543, p<0,01), с другой стороны.

При исследовании биохимических параметров крови у  больных с ожирением различной степени отмечено, что у больных с 3-й степенью ожирения концентрация холестерина крови достоверно превышала нормальные величины (7,860,98 ммоль/л), а содержание  мочевой кислоты  было достоверно выше, чем при ожирении 1-й степени (449,322,3 мкмоль/л, p<0,05); у ряда больных отмечалось незначительное повышение сывороточных трансаминаз АЛТ (45,15,5 Ед/л) и АСТ (36,83,4 Ед/л).

Выявленные нами нарушения пищевого статуса у больных с ожирением (повышенная калорийность рациона в домашних условиях, нарушение показателей углеводного и липидного обмена, повышение массы тела и ИМТ, избыточное содержание жировой массы и площади висцерального жира) свидетельствуют о необходимости проведения диетологической коррекции с модификацией энергетической ценности и энергетической плотности рациона.

Диетотерапия у пациентов с ожирением

В группе пациентов с ожирением (n=407), получавших низкокалорийный вариант диеты (1600 ккал/сут), через 2 недели проведения  диетотерапии отмечено достоверное снижение  жировой массы тела относительно исходного уровня по данным биоимпедансометрии (в среднем по группе на 7,450,96%, p<0,05) и площади висцерального жира (в среднем по группе на 5,670,51%,  p<0,05).

Через 3 месяца диетотерапии отмечено достоверное снижение жировой массы тела и площади висцерального жира относительно исходного уровня (таб. 2).

Таб. 2. Динамика показателей состава тела до и после диетотерапии в зависимости от степени ожирения

Показатель

Пациенты с ожирением n=407

1-я степень (n=98)

2-я степень (n=107)

3-я степень (n=202)

до

через 2 нед.

через 3 мес.

до

через 2 нед.

через 3 мес.

до

через 2 нед.

через 3 мес.

диетотерапии

диетотерапии

диетотерапии

ЖМ, кг

40,10,6

37,70,6**

36,20,7 **

48,70,4

45,20,7**

43,40,7 **

76,31,2

70,01,3**

67,31,2**

МСМ, кг

30,30,7

29,80,7*

29,10,9

31,40,7

31,10,8**

30,90,8

37,30,8

35,40,8**

33,30,7

ТМ, кг

54,41,1

53,61,2*

53,00,8

56,31,2

55,51,2*

55,01,3

66,31,3

63,11,4*

61,71,5**

ВЖ, см2

178,83,1

170,62,9*

1613,0*

208,22,6

194,73,4 **

190,63,1

301,35,1

287,16,2

277,45,0*

Примечание:  ЖМ - жировая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ТМ - тощая масса, ВЖ - площадь висцерального жира;  * p<0,05, ** p<0,01, относительно исходного уровня.

При ожирении 1-2- ой степени на фоне диетотерапии прослеживается положительная динамика в составе тела за счет уменьшения количества преимущественно жировой массы, что свидетельствует об адаптированности данного рациона к потребностям этой категории больных. Однако, при  3-й степени ожирения на фоне данного низкокалорийного варианта, помимо жировой массы происходит  потеря также и скелетной мускулатуры (таб. 2).

При анализе биохимических показателей крови у больных с ожирением 2-й и 3-й степени отмечено достоверное снижение содержания холестерина (с 7,86 0,98 ммоль/л до 6,32 0,61 ммоль/л и с 8,87 0,13 ммоль/л до 6,04 0,6 ммоль/л соответ., p<0,05). Исходная гиперурикемия (449,322,3мкмоль/л), выявленная у больных 3-й степени ожирения, к концу лечения нарастала (464,819,5 мкмоль/л, p<0,01), что может косвенно свидетельствовать о распаде скелетных мышц и связано с резким энергетическим дефицитом поступления относительно потребностей организма  пациентов данной группы.

Для оценки эффективности рациона с низкой энергетической плотностью пациенты с ожирением (n=66, 57 женщин и 9 мужчин, средний возраст 40,513,8лет, ИМТ 38,89,4 кг/м)  были разделены на две группы: первая группа (n=33)  получала вариант низкокалорийной диеты (1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г), вторая группа (n=33) -  вариант низкокалорийной диеты, модифицированный по энергетической плотности (1600 ккал/сут, ЭП=0,4 ккал/г) и увеличенный по массе, в среднем, на 600 г.

У пациентов обеих групп по данным биоимпедансометрии,  через 2 недели диетотерапии наблюдалась достоверная положительная динамика показателей состава тела: снижение жировой массы (в среднем, по группе -  на 5,150,86%, p<0,05) и площади висцерального жира (в среднем, по группе - на 4,470,41%, p<0,05) относительно исходного уровня.

Достоверных различий в динамике состава тела и биохимических показателей на фоне  низкокалорийного варианта диеты (1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г) и разработанной нами диеты с пониженной энергетической плотностью (1600 ккал/сут, ЭП=0,4 ккал/г) не было выявлено.

Однако, исследование проведенное нами с помощью визуально-аналоговых шкал показало, что пациенты, получавшие рацион с более низкой энергетической плотностью, отмечали более выраженное снижение чувства голода (10,81,5мм), и желание есть (13,42,1мм), чем пациенты, получавшие низкокалорийный вариант диеты с более высокой ЭП 0,6 ккал/г (46,35,3 мм и 52,04,4мм соответ.,). У этих больных было более выраженное чувство насыщения (75,93,3мм), чем у пациентов, получавших низкокалорийный вариант диеты (35,53,9мм).

Диетотерапия у онкологических пациентов

28 пациентов с раком предстательной железы и избыточной массой тела (ИМТ 28,57,0 кг/м) были распределены на 2 группы. Больным первой группы был назначен  высокобелковый вариант диеты (ЭП=1,0 ккал/г), второй группы - персонифицированный рацион (ЭП =1,5 ккал/г) с учетом показателей пищевого статуса, содержащий специализированный продукт для энтерального питания.

Энерготраты покоя изучали у больных методом непрямой респираторной калориметрии, при этом оценивался как уровень энерготрат так и степень окисления белка, жиров и углеводов. Полученные данные показали, что у 24-х обследованных пациентов уровень энерготрат покоя был в пределах нормальных значений, но, скорость окисления белка была на верхней границе нормы. У 4-х- энерготраты покоя были выше нормальных значений.

При анализе состава тела через 6 недель диетотерапии в обеих группах наблюдалось достоверное (p<0,001),  снижение массы тела, причем в группе, получавшей персонифицированный рацион, преимущественно за счет жировой массы, а в  группе с вариантом высокобелковой диеты, -  за счет массы скелетной мускулатуры (таб. 3).

Таб. 3. Динамика показателей состава тела методом биоимпедансного анализа у пациентов с раком предстательной железы на фоне диетотерапии.

Показатели состава телаа а	Высокобелковый рацион (n=13)		Персонифицированный вариант с высокой ЭП (n=15)
	до	через 6 нед	до	через 6 нед
	диетотерапии		диетотерапии
ЖМ, кг	29,42,8	28,32,7*	28,22,5	18,82,6**
ПВЖ, см	163,73,9	168,33,7*	160,02,9	130,74,3**
МСМ, кг	34,90,9	28,61,0*	33,90,7	33,50,8

Примечание:  ЖМ - жировая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ПВЖ - площадь висцерального жира;  * p<0,05, ** p<0,01, относительно исходного уровня.

Таким образом, у больных, страдающих раком предстательной железы,  применение персонифицированного диетического рациона с повышенной энергетической плотностью (1,5 ккал/г), способствует нормализации состава тела (снижение массы тела за счет жирового компонента) и позволяет стабилизировать массу скелетной мускулатуры.

Выводы

1. Рационы пациентов с ожирением в домашних условиях характеризуются повышенной калорийностью (3645,9240,8 ккал/сут),  избыточным потреблением жиров (176,412,2 г/сут), холестерина (372,339,2 мг/сут),  углеводов (369,440,3 г/сут) и недостаточным потреблением пищевых волокон (12,21,4 г/сут).
2. При оценке состава тела больных с ожирением методом биоимпедансного анализа с увеличением степени ожирения жировая и тощая безжировая масса возрастают, но доля тощей массы тела снижается (на 57,60,6%, 53,60,7% и 46,50,5% соотв.).
3. Выявлены корреляции между показателями жировой, костной и тощей масс тела, определяемыми методами биоимпедансометрии и рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (r=0,92, r=0,83 и r=0,97 соотв.,  р<0,0001). Площадь висцерального жира, определенная методом биоимпедансного анализа, достоверно коррелировала (р<0,0001) с рядом антропометрических показателей, а также с соответствующим показателем, определенным методом компьютерной томографии (r=0,79, р<0,001 ).
4. Энерготраты покоя у пациентов с ожирением возрастали в зависимости от степени ожирения, составляя при 1-й степени ожирения 1718,3 329 ккал/сут, при  2-й степени - 1882,3 345 ккал /сут, при 3-й степени  - 2223,5 522 ккал /сут.
5. На фоне диетотерапии с применением низкокалорийного варианта диеты (1600 ккал/сут, ЭП 0,6 ккал/г) у больных ожирением 1-й и 2-й степени редукция массы тела происходила преимущественно за счет жировой массы и площади висцерального жира, в то время как у пациентов с 3-й степенью ожирения происходила потеря и массы скелетной мускулатуры.
6. Разработанный диетический низкокалорийный рацион, модифицированный по энергетической плотности (1600 ккал/сут, 0,4 ккал/г), обеспечивает не только положительную динамику показателей состава тела (снижение массы тела за счет преимущественно жирового компонента, в том числе - висцерального  жира), но и  улучшает психологическую переносимость диетологической коррекции.
7. Применение у пациентов с раком предстательной железы и избыточным весом персонифицированного диетического рациона с повышенной энергетической плотностью (1,5 ккал/г), содержащего специализированные продукты для энтерального питания, способствует нормализации состава тела (снижение массы тела за счет жирового компонента) и позволяет минимизировать редукцию массы скелетной мускулатуры.

Практические рекомендации

Применение биоимпедансного анализа рекомендовано для пациентов с нарушением пищевого статуса на всех этапах диетологической коррекции с целью своевременной оценки эффективности лечения.

Применение низкокалорийного варианта стандартной диеты (1600 ккал/сут) показано  пациентам с 1-2 ст. ожирения и не рекомендовано у пациентов с 3-й  ст.  ожирения, так как приводит к неблагоприятным изменениям в составе тела (снижение массы тела за счет потери массы скелетной мускулатуры).

При диетотерапии ожирения и избыточной массы тела следует учитывать не только энергетическую ценность рациона, но и энергетическую плотность продуктов и блюд, входящих в его состав.

В диетотерапии больных раком предстательной железы рекомендовано обогащение рациона продуктами с повышенной энергетической плотностью под контролем показателей состава тела методом биоимпедансного анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ:

1. Хомичук А.Л., Шарафетдинов Х.Х., Возный Э.К., Шаховская А.К., Плотникова О.А., Русакова Д.С. Оптимизация питания онкологических больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке. Современный взгляд на проблему.// Вопросы питания. 2011. - №5.- С.71-77.
2. Русакова Д.С., Щербакова М.Ю., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М., Ткачев С.И., Сахаровская В.Г. Современные методы оценки состава тела //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. - №8. - С. 71-77.
3. Русакова Д.С., Федорова А.Р., Щербакова М.Ю. Комплексный подход в лечении метаболического синдрома у мужчин с андрогенодефицитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012.- №8. -  С. 110-113.
4. Русакова Д.С., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М. Лапик И.А., Григорьян О.Н., Чехонина Ю.Г. Состав тела у пациентов с различной степенью ожирения до и после диетологической коррекции. // Вопросы питания. 2012. - №5. -  С. 88-92.

Работы, опубликованные в других рецензируемых журналах

5. Русакова Д.С., Стародубова А.А., Голубева А.А. Роль коррекции энергетической плотности пищи в диетотерапии ожирения // Вопросы  диетологии. - 2012. - №1. - С.32-36.

Материалы научных конференций:

6. Rusakova D., Grigoryan O. Application experience a low-energy density diet on sexual function in obese men //Abstracts of the 18 th  European congress on obesity (18th European Congress on Obesity, Istambul, Turkey, 25-28  May 2011) T5: P.134.
7. Golubeva A., Silvestrova G., Rusakova D. Obesity and obstructive sleep apnea //Abstracts of the 18 th  European congress on obesity (18th European Congress on Obesity, Istambul, Turkey, 25-28  May 2011) T1:LP.005
8. Григорьян О.Н., Гаппарова К.М., Зейгарник М.В., Чехонина Ю.Г., Русакова Д.С. Низкокалорийные продукты питания в программах диетологической реабилитации и коррекции массы тела //Материалы XIII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием Персонифицированная диетология: настоящее и будущее, Москва. - 2011.- С. 32.
9. Русакова Д.С., Зайнудинов З.М., Зейгарник М.В., Стародубова А.В, Гаппарова К.М. Эффективность модифицированных по энергетической плотности рационов питания у пациентов с ожирением и избыточной массой тела//Материалы XIII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием Персонифицированная диетология: настоящее и будущее, Москва. - 2011. -С. 77.
10. Русакова Д.С., Зайнудинов З.М., Григорьян О.Н., Чехонина Ю.Г. Биоимпедансометрия как метод объективной оценки жировой массы тела //Материалы XIII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием Персонифицированная диетология: настоящее и будущее, Москва. - 2011.-С. 77.
11. Русакова Д.С., Лапик И.А., Гаппарова К.М. Сравнительная характеристика энерготрат покоя мужчин и женщин в зависимости от индекса массы тела // Материалы XIX российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва. - 2012. - С. 562.
12. Lapik I.A., Plotnikova O.A., Sharafetdinov Kh.Kh., Rusakova D. S.The use diet therapy in patients with obesity  // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012)
13. Rusakova D.S., Lapik I.A., Gapparova K.M., Zainudinov Z.M. Comparative characteristics of energy expenditure peace in men and women with a various degree of obesity // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012)
14. Rusakova D.S., Lapik I.A., Gapparova K.M., Kaganov B.S., Zainudinov Z.M.  Bioimpedance in monitoring of effects of weight-loss diets // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012)
15. Rusakova D.S., Zavistovskij A.V.,Tkachev S.I., Saharovskaya V.G.,Zainudinov Z.M. Bioelectrical impedance analysis by Inbody 720 as a new method of evaluating the visceral fat area // Abstracts of the 19 th  European congress on obesity (19th European Congress on Obesity, Lyon, France, 9-12 May 2012).

Cписок основных сокращений

ВЖ - площадь висцерального жира

ВКЖ - внеклеточная жидкость

ЖМ - жировая масса

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - клеточная жидкость

ММ - минеральная масса

МСМ - масса скелетной мускулатуры

ОЖ - общая жидкость

ТМ - тощая безжировая масса

УОО - уровень основного обмена

ЭП - энергетическая плотность

Э - - энергетическая ценность

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине