Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

1.  
2.   На правах рукописи

1. кЕРУЧЕНКО АЛЕКСАНДР ЛЕОНИДОВИЧ

  СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ, СОНОГРАФИЧЕСКИХ, ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ,

ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Красноярск - 2012

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук, профессор  Ахмедов Вадим Адильевич

Официальные оппоненты: 

Грищенко  Елена  Георгиевна  -  доктор медицинских  наук, доцент, ГБОУ ВПО
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России, профессор кафедры терапии ИПО

Пальцев  Александр  Иванович  -  доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ  ВПО  Новосибирский  государственный  медицинский  университет
Минздравсоцразвития России,  профессор кафедры  внутренних  болезней

Ведущая организация:  Государственное  образовательное учреждение высшего
профессионального  образования  Сибирский государственный медицинский
университет  Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации (г.Томск)

Защита состоится л13 декабря 2012 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им.  проф. В.Ф.  Войно-Ясенецкого  Минздравсоцразвития  России,
по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан л____ ноябре 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01,

д.м.н., доцент Штарик С.Ю.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

   Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний ЖКТ в странах Западной Европы и США, где на ее долю приходится до 69% хронической патологии органа [G. Vernon , A. Baranova, Z.M. Younossi, 2011]. В экономически развитых странах НАЖБП на сегодняшний день уже вытеснила такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь и вирусные гепатиты, заняв первое место по распространенности [A.K. Agarwal  et al., 2011; A.F.  Carrion et al., 2011]. С этим заболеванием связаны от 20 до 30% случаев хронического цитолитического синдрома [F.Z. Aly, D.E.  Kleiner, 2011; Q.M. Anstee, A.K. Daly, C.P. Day, 2011]. НАЖБП выявляется у 76% пациентов с ожирением, у 50% больных сахарным диабетом 2-го типа и  дислипидемией [С.Н. Мехтиев  с соавт., 2007; С.В. Недогода, Т.Н. Санина, Д.А. Почепцов, 2009; В.В. Цуканов с соавт., 2010]. У лиц, имеющих сочетание сахарного диабета 2-го типа и морбидного ожирения, жировая дистрофия гепатоцитов имеется практически в 100% случаев. В России среди пациентов поликлиник НАЖБП регистрируется в 27% случаев [В.Б. Гриневич, Е.И. Сас, 2010]. Термин НАЖБП  употребляется для описания гетерогенной группы патологических изменений органа, которые развиваются у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах - стеатоз, стеатогепатит (НАСГ), цирроз печени. Заболевание начинается с развития стеатоза, который не прогрессирует у большинства пациентов. В 12Ч40% случаев отмечается переход патологического процесса на следующую стадию, характеризующуюся развитием стеатогепатита и умеренного фиброза.  У 15Ч20% пациентов с НАСГ в течение 20 лет формируются выраженный фиброз и цирроз печени [B. Liu  Et al., 2010]. Считается, что  в 60Ц80% случаев криптогенный цирроз печени формируется на фоне нераспознанного неалкогольного стеатогепатита [A.J. Sanyal, 2011]. Поэтому НАСГ остается одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Вместе с тем, анализ современной литературы свидетельствует, что многие вопросы патологии пока еще далеки от разрешения. 

Так этиология  и патогенез НАСГ остаются до конца не изученными. Вместе с тем, одним из патогенетических процессов, ведущих к развитию стеатогепатита является локсидативный стресс, запускающий процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), способных повреждать мембраны гепатоцитов, активировать воспаление и фиброз [C.A. Rivera, 2008].  Известно, что оксидативный стресс является и пусковым моментом синтеза одного из наиболее агрессивных провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли альфа [A.E. Feldstein et al., 2004; K. Tokushige et al., 2007]. Однако, исследования, изучающие синтез как про- так и противовоспалительных цитокинов у пациентов с НАСГ на ранних стадиях заболевания, представляют определенную редкость.

По вопросам терапии НАСГ также нет единого мнения исследователей.  В медицине имеется мало разделов, в которых данные авторов были бы столь противоречивы, как в отношении тактики врача при НАСГ. Здесь больше вопросов, чем ответов. Так, одни исследователи считают, что включение в терапию гепатопротекторов различных групп является важным и эффективным компонентом лечения больных с НАСГ [Г.М. Барташевич, 2009; А.Ю. Барановский, К.Л. Райхельсон,  Н.В. Марченко, 2010; Л.И. Буторова, Т.А. Цибизова, А.В. Калинин, 2010],  другие не придают им большой значимости [E. Lebovics, J. Rubin, 2011; K.L. Kopec, D. Burns, 2011].  Вместе с тем, назначение больным НАСГ эссенциальных фосфолипидов, основное действующее вещество которых участвует в регуляции липидного обмена, обладает антифибротической и антиоксидантной активностью, патогенетически оправдано [Е.С. Вьючнова, И.В. Маев, С.М. Бабина, 2010]. Однако, среди многочисленных современных работ, исследований по влиянию гепапатопротекторов на состояние цитокиного статуса у больных  с НАСГ в доступной литературе не найдено.

Цель исследования. Выявить особенности клинико- биохимических показателей, цитокинового статуса, состояния паренхимы печени и внутрипеченочной гемодинамики до и на фоне комплексной терапии с включением гепатопротекторов у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-биохимические показатели, состояние внутрипеченочной гемодинамики и  паренхимы печени у больных неалкогольным стеатогепатитом.

2. Провести оценку цитокинового профиля на примере сывороточной концентрации провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли альфа,  интерлейкина-2 и интерлейкина-4 у больных неалкогольным стеатогепатитом.

3. Оценить возможную взаимосвязь между сывороточной концентрацией провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли альфа и  биохимическими показателями  активности печеночного процесса  у больных неалкогольным стеатогепатитом.

4. Изучить зависимость между степенью изменений в ткани печени в баллах и средним коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии, наличием изменений внутрипеченочных сосудов по данным УЗИ,  средним и максимальным коэффициентом эластичности паренхимы печени у больных неалкогольным стеатогепатитом.

5. Оценить влияние курсовой комплексной терапии с включением гепатопротекторов на динамику клинико-биохимических показателей, состояние паренхимы печени и цитокинового профиля у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Научная новизна. Впервые была выявлена зависимость между степенью изменений в ткани печени в баллах по данным ультразвукового исследования и средним коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Выявлена зависимость между наличием изменений внутрипеченочных сосудов по данным ультразвукового исследования,  средним и максимальным коэффициентом эластичности печеночной паренхимы по данным кратковременной эластографии.

Впервые было выявлено, что повышение уровня гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови у больных неалкогольным стеатогепатитом является наиболее ранним биохимическим маркером, ассоциированным с нарастанием активности фактора некроза опухоли альфа.

Впервые доказано, что курсовое лечение  гепатопротекторами  положительно влияет на цитокиновый профиль: подавляет экспрессию  провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа и одновременно повышает синтез противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-2 и интерлейкина-4 у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

Практическая значимость. Результаты исследования показали, что ГГТП может быть использована в качестве критерия активности иммунологического воспалительного процесса в печени.

Для оценки эффективности проводимого лечения и полноты ремиссии у больных неалкогольным стеатогепатитом целесообразно использовать сывороточный уровень интерлейкина-2, интерлейкина-4 и фактора некроза опухоли альфа.

Высокий риск формирования выраженных изменений паренхимы печени, особенно при вовлечении в патологический процесс внутрипеченочных сосудов, требует интенсификации лечебных мероприятий пациентов с  неалкогольным стеатогепатитом с включением в комплексную терапию гепатопротекторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение внутрипеченочной гемодинамики и состояние паренхимы печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом ассоциировано с артериальной гипертензией и нарушением толерантности к углеводам.

2. Повышение уровня гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке  крови у больных неалкогольным стеатогепатитом является наиболее ранним биохимическим маркером, ассоциированным с нарастанием активности фактора некроза опухоли альфа.

3. Включение в традиционную терапию больных неалкогольным стеатогепатитом препаратов из группы гепатопротекторов является целесообразным, учитывая их клинико-иммунологическую эффективность.

Апробация работы. Материалы исследования изложены на 17-ой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2011), 8-ой Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011). Основные результаты исследования изложены на заседании Омского областного общества терапевтов. Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии  Красноярского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования. Основные методы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения города Омска Медико-санитарная часть № 9 в преподавание и лечебную практику кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней лечебного факультета Омской государственной медицинской академии.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3аЦав рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, дизайна и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований,  заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами,  13 рисунками. Указатель литературы включает 265 современных источников (105 отечественных и 160 зарубежных авторов).

ичный вклад автора. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов по критериям включения. Весь материал комплексных исследований по основным разделам диссертационной работы собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены данные 128 человек, из них 108 страдали НАСГ и 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, составили контрольную группу (рис.1). Исследование было одобрено этическим комитетом при Омской государственной медицинской академии от 16 января 2009 года.

Критерием включение в исследование явилось наличие у больных НАСГ.

Критериями исключения были: сахарный диабет (СД) 1 типа,  нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность I-III, в т.ч. обусловленная перенесенным  Q - инфарктом миокарда,  бронхиальная астма и дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, хронический алкоголизм; онкологические заболевания; наличие хронического вирусного гепатита В и/или С, регулярное употребления алкоголя в анамнезе;  признаки хронической алкогольной интоксикации по тесту Сетка LeGo; прием антиагрегантов и антикоагулянтов; гиполипидемическая терапия; вторичные АГ; отказ от участия в исследовании.

Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе проводилась верификация  НАСГ в соответствии с критериями Powell et al. (1990). Второй этап заключался в проведении комплексной терапии больным с НАСГ с включением препаратов группы гепатопротекторов и оценке влияния данной терапии на клинико-биохимические показатели, цитокиновый статус, состояние паренхимы печени.

Дизайн исследования - проспективное, одноцентровое, открытое

Рис. 1. Дизайн исследования

Мотивацией к проведению 2 этапа  явились противоречивые данные об эффективности гепатопротекторов при НАСГ [Г.М. Барташевич, 2009; А.Ю. Барановский, К.Л. Райхельсон,  Н.В. Марченко, 2010; Л.И. Буторова, Т.А. Цибизова, А.В. Калинин, 2010; E. Lebovics, J. Rubin, 2011; K.L. Kopec, D. Burns, 2011], а также гипотеза о возможности положительного влияния данных препаратов на цитокиновый статус  больных.

Диагностика НАСГ основывалась на клинических проявлениях, повышении активности аминотрансфераз, у-глутамилтранспептидазы, выявлении жировой инфильтрации печени по данным УЗИ с помощью системы оценки баллов, исключении других этиологических факторов, результатах биопсии печени [Powell et al., 1990].

Для гистологической верификации НАСГ в случае неясности диагноза (отсутствии изменений по данным УЗИ, эластометрии, но при наличии повышенного уровня аминотрансферраз крови),  14 больным под контролем ультразвукового cканера экспертного класс VIKING 2400, фирмы B-K Medical была проведена  пункционная биопсия печени. При оценке биоптатов определялись степень выраженности фиброза печени по M. Chevallier (1994). Качественно определялись степень выраженности макровезикулярного стеатоза гепатоцитов [A. Tannapfel et al., 2011; N.C. Leite et al., 2011].

Учитывая тот факт, что у 30 % больных с НАСГ в различные сроки развития болезни диагностируется нарушения углеводного обмена, у 70 % - инсулиннезависимый СД [P. Loria et al., 2009], у 35Ц80% -нарушения липидного обмена, а наиболее распространенными факторами риска данной патологии являются артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперхолестеринемия и абдоминальное ожирение [L. Pacifico  et al., 2011] всем пациентам с НАСГ проводили изучение липидного спектра, углеводного обмена, абдоминального ожирения, диагностика артериальной гипертензии.

Для диагностики избыточной массы тела и ожирения использовали антропометрические методы. Всем больным рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). За норму принимали показатель от 18 до 24,9 кг/м2. Как самостоятельный признак абдоминального ожирения, так и  косвенный признак инсулинорезистентности [A., Wieckowska, A.E. Feldstein, 2008], пациентам с НАСГ проводили измерение показателя объема талии (ОТ). При ОТ более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин [G. Targher, G. Arcaro, 2007] объеме талии / объеме бедер более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин диагностировали абдоминального ожирения [C.K. Argo et al., 2009].

Для верификации нарушений углеводного обмена определяли содержание глюкозы в крови через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы. За нормальные значения принимали уровень глюкозы в плазме венозной крови через 2 часа после ПТТГ- <7,8 ммоль/л.  Нарушение толерантности к глюкозе констатировали при уровне глюкозы - 7,8 ммоль/л и 11,1 ммоль/л, наличие сахарного диабета 2 типа - при уровне глюкозы  > 11,1 ммоль/л через 2 часа после ПТТГ.

Расчет инсулинорезистентности проводили по HOMA (НОМА-IR), значение которого более 5 принимали как диагностически значимое [M. Dugoni et al., 2007].

Состояние паренхимы печени изучали с помощью ультразвукового исследования на аппарате фирмы (Siemens Германия) с помощью системы оценки баллов и методом кратковременной эластометрии на аппарате  УФиброСканФ  (Echosens,  Франция).

При  эластометрии за норму принималось среднее значение менее 6,3 кПа. [Ishak K.G., 1994].

Состояние внутрипеченочной гемодинамики  изучалось при помощи допплерографии брюшной полости с определением линейной скорости кровотока в воротной и селезеночной венах (ЛСК ВВ и ЛСК СВ соответственно), диаметров воротной и селезеночной вен в мм, систолической и диастолической скорости кровотока в общей печеночной артерии (сСК ОПА и дСК ОПА соответственно), систолической и диастолической скорости кровотока в селезеночной артерии (сСК СА и дСК СА соответственно), пульсационного и резистентного индексов общей печеночной артерии (Пинд ОПА и Ринд ОПА соответственно), пульсационного и резистентного индексов селезеночной артерии (Пинд СА и Ринд СА соответственно) [О.П. Дуданова, И.А. Белавина, 2010].

Диагностика цитокинового статуса.  Определение уровня провоспалительного (ФНО) и противовоспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4) цитокинов, проводились стандартизированным методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).  Для определения цитокинов использовались коммерческие тест-системы производства фирмы ЗАО ВекторБест, Новосибирск, Россия.

Для проведения ИФА использовались плашечный спектрофотометр Multiscan-EX фирмы Labsystems (Финляндия).  Исследования проведены на тест-системах производства Протеиновый контур (Санкт-Петербург).  За норму принимались ИЛ-2 от 0 до 10 пг/мл, ИЛ-4 от 0 до 4 пг/мл и ФНО от 0 до 6 пг/мл.

На 2 этапе исследования все пациенты в зависимости от метода проводимой терапии (традиционная и вариантная терапия гепатопротекторами) были рандомизированы на 4 группы методом закодированных конвертов.

Первую группу составили 27 пациентов с НАСГ, которым назначалась традиционная терапия (гипотензивные, гиполипидемические препараты, метформин). Пациентам второй группы (n=27) дополнительно к традиционной терапии назначался Эссенциале форте Н по 600 мг 3 раза в день сроком на 8 недель. Пациентам третьей группы  (n=27) в качестве гепатотпротектора использовали Гептор по 400 мг 2 раза в день на 8 недель, пациентам четвертой группы (n=27)  - Фосфоглив по 190 мг 3 раза в день на 8 недель.

Критериями эффективности проводимой терапии являлись динамика субъективных симптомов в баллах, нормализация активности ААт, АсАТ и ГГТП, эхогенности и размеров печени, а также нормализация концентрации провоспалительного цитокина ФНО и увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-4. 

Статистический анализ проведен с использованием пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, CША, 2001). Нормальность распределения признаков проверяли по критерию Колмогорова-Смирнова. Для статистической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики (медиана (Me), 25 и 75 процентили). Межгрупповая разница оценивалась по критерию Манна-Уитни, взаимосвязь между изучаемыми параметрами Ч при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 108 обследованных с НАСГ мужчин было 63 (58,3%), женщин 45  (41,7 %),  средний возраст составил 41,42 + 3,82 лет.

Анализ клинических и анамнестических данных показал, что основными клиническими проявлениями НАСГ были чувство тяжести в правом подреберье  (45,3%), чувство усталости в утренние часы  (36,1%), ощущение горечи во рту 29 (26,8%) , головные боли - 22 (20,3%), быстрая утомляемость (17,5%), Вместе с тем,  у 54,7,%  обследованных заболевание протекало латентно и выявлялось при проведении сонографического исследования печени и биохимических анализов крови.

У 58,3% пациентов  с НАСГ определялся короткий (до 5 лет) анамнез заболевания. В биохимическом анализе крови у всех обследованных регистрировался  синдром цитолиза с увеличением АЛТ до 3,9 норм, АСТ - до 3,7 норм и гамма-ГТП - до 4,2 норм.

Результаты антропометрических методов исследования показали, что у 53  (49%) пациентов с НАСГ выявлялось наличие избыточной массы тела со средним ИМТ 27,82,1 кг/м2, у 51 (47,2%) было диагностировано ожирение I степени со средним ИМТ 32,21,9 кг/м2. Инсулинорезистентность зарегистрирована у 61 (56,4%) больных, средние значения показателей НОМА - индекса у пациентов данной группы превышали норму более чем в 2 раза (5,6340,74). Нарушение толерантности к углеводам было выявлено у 38 (35,2%) пациентов с НАСГ, а наличие сахарного диабета 2 типа у 35 (32,2%). У 51 пациента (47,2%) выявлялись нарушения липидного спектра крови. Показатели концентрации общего холестерина составили 6,2 (5,8; 7,9) моль/л, триглицеридов 2,3 (1,81; 3,4) ммоль/л, ЛПНП 2,3 (1,9; 2,8) ммоль/л. Артериальная гипертензия диагностирована у 94 (87%) пациентов с НАСГ.

Таким образом, результаты нашего исследования не противоречат данным литературы - НАСГ в преобладающем большинстве случаев характеризуются малосимптомным или асимптомным течением и диагностируется случайно по повышению активности аминотрансфераз, ГГТП и результатов УЗИ (положительные яркость или гепаторенальный контраст, нечетко выраженные границы внутрипеченочных сосудов и сужение их просвета, визуализация диафрагмы нечеткая, наличие гепатомегалии) [О.М. Драпкина, В.И. Смирин, 2010]. Течение НАСГ часто сочетается с АГ,  ожирением, инсулинорезистентностью,  нарушением липидного обмена [Л.Б. Лазебник с соавт., 2009], что было подтверждено данными нашего исследования.

Для оценки состояния ткани печени всем больным с НАСГ проводилось абдоминальное УЗИ с оценкой внутрипеченочного кровотока и эластометрия.

Считается, что у больных НАСГ преобладают умеренные изменения яркости печени и гепаторенального контраста, глубины затухания сонографического сигнала и расплывчатости сосудов [S. Petta et al., 2011]. Вместе с тем, течение НАЖБП сопровождается ухудшением венозного и артериального кровотока, прогрессирующие параллельно со степенью жировой инфильтрации печени  [О.Н. Дуданова, И.А. Белавина, 2010].

По  данным нашего исследования, при сонографической оценке яркости печени и гепаторенального контраста у большинства больных (58,3%) преобладали  умеренные изменения, оцененные в 1 балл, реже встречались выраженные изменения, соответствующие 2 баллам (28,7%), Вместе с тем у 13% больных НАСГ сонографических изменений паренхимы печени обнаружено не было. Проявлением НАСГ у них являлось увеличение сывороточных трансаминаз, а по данным биопсии - стеатоз гепатоцитов, составляющий менее 30%. Глубина затухания сигнала у  86,1% больных соответствовала 1 баллу,  у 7,42% - 2 баллам и у 6,48% - 0 баллам, что свидетельствует об умеренных изменениях в паренхиме печени.

Расплывчатость сосудов не определялась (0 баллов) у подавляющего большинства больных - (75%), у 25% больных расплывчатость была умеренной, характеризовалась 1 баллом (25%).

Сонографическая допплерография, проведенная 108 пациентам с НАСГ и 20 лицам группы контроля,  выявила статистически значимое  ухудшение артериального и венозного кровотока у пациентов НАСГ в сравнении со здоровыми лицами по таким параметрам как линейная скорость кровотока в воротной 16,6 (14,9; 18,7) см/с  и селезеночной венах 20,1(18,7; 22,4) см/с (Р<0,001), систолическая 76,9 (73,3; 83,7) см/с и диастолическая 21,5 (19,7; 23,5) см/с скорость кровотока в общей печеночной артерии (Р<0,05), пульсационный 1,68 (1,53; 1,87) и резистентный 0,68 (0,61; 0,73) индекс селезеночной артерии (Р<0,001), и резистентный индекс общей печеночной артерии 0,72 (0,56; 0,79), (Р<0,05).

Как показали результаты кратковременной эластографии,  у больных НАСГ выявлялось статистически значимое снижение эластичности печени в сравнении со здоровыми лицами. Так,  максимальный 14,3 (9,7; 16,7) КПа и минимальный 9,5 (8,7; 12,3) КПа коэффициенты эластичности (Р<0,05) в группе пациентов с  НАСГ регистрировались на уровне соответствующему 2 стадии фиброза.

Высокая информативность кратковременной эластографии и ультразвукового исследования паренхимы печени с полуколичественной системой оценки изменений в баллах была подтверждена выявлением статистически значимой прямой корреляции r=0,906, p<0,01 между значением выраженности изменений в ткани печени в баллах и средним, r=0,84, p<0,01 максимальным коэффициентом и минимальным r=0,711, p<0,01 значениями эластичности по данным кратковременной эластографии.

Влияние сосудистого компонента на прогрессирование изменений в паренхиме печени у больных НАСГ было установлено и при проведении корреляционного анализа (рис.2).

Рисунок 2. Корреляционные связи между значением систолического артериального давления и наличием эластометрических изменений у больных НАСГ.

Значение систолического артериального давления (рис. 2) имело выраженную статистически значимую положительную связь со средним и максимальным значениями коэффициента эластичности по данным кратковременной эластографии.

Кроме этого, на состояние печеночной паренхимы и внутрипеченочной гемодинамики оказывало значительное влияние состояние углеводного обмена (рис. 3). При проведении корреляционного анализа нами  было установлено, что уровень глюкозы демонстрировал прямую достоверную положительную корреляцию с выраженностью изменений в ткани печени по данным УЗИ, со средним, максимальным и минимальным коэффициентами эластичности по данным кратковременной эластографии, с сСК ОПА и дСК ОПА по данным допплерографии.

В соответствии с целью и задачами исследования, нами проведено изучение цитокинового статуса у 108 больных НАСГ и 20 здоровых лиц из группы контроля. Воспалительные цитокины являются ключевыми медиаторами воспаления печени, клеточной смерти, фиброза, прогрессии основного заболевания [Poniachik J. et al., 2006].

При оценке показателей ФНО альфа у  больных НАСГ было отмечено статистически значимое 19 кратное повышение активности данного цитокина  по сравнению со здоровыми лицами: 42,7 (38,5; 54,7) пг/мл и 2,3 (1,1; 4,9) пг/мл (Р=0,001) соответственно (табл. 1). 

Рисунок 3. Корреляционные связи между  уровнем глюкозы в сыворотке крови  и наличием выраженных изменений в ткани печени и внутрипеченочной гемодинамики по данным сонографических, эластометрических и допплерографических исследований у больных НАСГ.

Таблица 1

Сравнительное содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных НАСГ и здоровых лиц, Me (25 и 75 процентили)

№	Показатель	Пациенты с неалкогольным стеатогепатитом N=108	Группа сравнения - здоровые лица N=20
1	Уровень ФНОα в сыворотке крови, пг/мл.	42,7** (38,5; 54,7)	2,3 (1,1; 4,9)
2	Уровень ИЛ-2 в сыворотке крови, пг/мл.	1,2* (0,34; 2,9)	7,8 (4,8; 9,6)
3	Уровень ИЛ-4 сыворотке крови, нг/мл.	0,61*** (0,47; 0,85)	2,9  (1,3; 4,7)

Примечание - * - достоверно Р=0,019, **Р=0,001, ***0,012 в сравнении со здоровыми лицами

Аналогичная тенденция прослеживалась и при оценке показателей интерлейкина-4 - статистически значимое снижение его активности у больных до 0,61 (0,47; 0,85) пг/мл в сравнении с показателем группы сравнения 2,9 (1,3; 4,7) пг/мл (Р = 0,012). При сравнении показателей цитокинов между собой и между биохимическими показателями по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена была выявлена достоверная корреляция средней силы между повышением уровня фактора некроза опухоли альфа и показателем гаммаглютамилтранспептидазы в биохимическом анализе крови (r=0,722, p=0,001).

Выявленное в нашем исследовании значительное увеличение синтеза фактора некроза опухоли альфа указывает на формирование у больных НАСГ нарушений иммунного статуса уже на раннем этапе, когда значительных  клинических проявлений и выраженных изменений в биохимическом анализе крови не отмечается. При этом одним из первых биохимических изменений, ассоциированных с повышением активности фактора некроза опухоли альфа, является увеличение сывороточной концентрации гаммаглютамилтранспептидазы.

Принимая во внимание, что по своей биологической активности фактор некроза опухоли альфа способствует активации в печени как Купферовских клеток, так и звезчатых клеток [L. Atzori, G. Poli, A. Perra, 2009] можно предположить, что увеличение уровня данного цитокина является одним из ранних иммунологических маркеров прогрессирования активности НАСГ. Выявленные в нашем исследовании низкие уровни противоспалительных цитокинов указывают на снижение у больных защитных механизмов. Принимая во внимание, что интерлейкин-4 по своей биологической сути является ингибитором синтеза фактора некроза опухоли альфа, его сывороточные значения можно использовать как прогностический критерий состояния иммунной защиты у больных НАСГ [С.Н. Маммаев с соавт., 2007].

Поскольку патогенетические механизмы НАСГ полностью не изучены, терапия заболевания остается эмпирической и содержит 2 основных направления: коррекция  инсулинорезистентности и коррекция оксидативного стресса.

Первая задача - по сути, борьба с ожирением и терапия инсулиносенситайзерами. Основу коррекции оксидативного стресса у пациентов с НАСГ  составляют гепатопротекторы [А.О. Буеверов, П.О. Богомолов, 2009] - эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты или их производные (адеметионин) и др.

Несмотря на то, что назначение гепатопротекторов различных групп больным НАСГ патогенетически оправданно, исследований по влиянию этой группы препаратов на состояние цитокиного статуса в доступной литературе не найдено.

Поэтому мы изучили особенности цитокинового статуса, состояние паренхимы печени и внутрипеченочной гемодинамики до и на фоне комплексной терапии с включением гепатопротекторов у больных неалкогольным стеатогепатитом.

Проведение сравнительного исследования эффективности вариантной терапии гепатопротекторами и традиционного лечения у больных с НАСГ показало, что наилучшим влиянием на клинические показатели обладает терапия с включением гепатопротекторов. Так клиническая эффективность во 2, 3 и 4 группах составила 66,6%, 77,7% и 85,1% соответственно, тогда как традиционная терапия оказалась  эффективной  только  в 26% случаев (Р<0,001 во всех случаях) (табл. 2).

Если сравнить клинические результаты различных гепатопротекторов (2-4 группы), то наилучшим эффектом обладал Фосфоглив, однако разница результатов была статистически не значимой.

Аналогичная картина прослеживалась и в отношении влияния терапии гепатопротекторами в сравнении с традиционной терапией на уровень сывороточных трансаминаз, ГГТП (табл. 2). Так, традиционная курсовая терапия приводила к снижению показателей ААт, АсАт и ГГТП только у 5 (18,6%) больных, тогда как в группе пациентов, получавших Эссенциале форте Н, положительная динамика отмечена у 17 (62,9%) больных (Р=0,002), Гептор -  у 19 (70,3%) больных (Р<0,001) и Фосфоглив - у 20 (74%) больных (Р<0,001).

Курсовая терапия гепатопротекторами оказывала достоверно более значимое нормализующее влияние на цитокиновый статус у пациентов с НАСГ, способствуя снижению экспрессии провоспалительного цитокина ФНО и повышению выработки  противоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-4,  по сравнению с традиционной терапией (табл 3 ).

У больных, получавших традиционную терапию, после окончания лечения отмечалось статистически не достоверное снижение концентрации ФНО.  В группе больных,  получавших Эссенциале форте Н, Гептор и Фосфоглив экспрессия ФНО уменьшилась достоверно.

Концентрация ИЛ-2 и ИЛ-4  на фоне традиционного лечения так же изменилась незначительно.  В группе больных, получавших гепатопротекторы, концентрации изучаемых цитокинов выросли достоверно. Причем после курсового лечения Фосфогливом значения ИЛ-2 и ИЛ-4 достигали уровня цитокинов контрольной группы.

Наряду с положительным влиянием на клиническую симптоматику, выраженность цитолитического синдрома и цитокиновый профиль, курсовая терапия гепатопротекторами способствовала уменьшению размеров печени, снижению повышенной яркости, глубины затухания эхосигнала и гепаторенального индекса, измеряемых при проведении сонографии,  что косвенно свидетельствует об уменьшении выраженности жировой инфильтрации органа у пациентов с НАСГ. Так в группе больных, получавших традиционную терапию, средние показатели косо-вертикального размера толщины правой доли, длины левой доли после лечения незначительно отличались от исходных и составили соответственно 1642,1 мм, 1491,8 мм, 1112,4 мм и 1591,7 мм, 1432,2 мм и 1051,5 мм (Р>0,05). У больных, получавших Эссенциале форте Н, Гептор и Фосфоглив исходные показатели косо-вертикального размера печени, толщины правой и длины левой доли уменьшились достоверно (P<0,05, P<0,01 и P<0,05 соответственно).

Таблица 2

Сравнительные данные влияния курсовой вариантной терапии на клинико-биохимические показатели у больных с НАСГ

№ п/п	Группы больных	Наличие субъективных симптомов		Активность АсАт, ААт, ГГТП		Эхогенность и размер печени
		Наличие эффекта (абс., %)	Отсутствие эффекта (абс., %)	Наличие эффекта (абс., %)	Отсутствие эффекта (абс., %)	Наличие эффекта (абс., %)	Отсутствие эффекта (абс., %)
1	Традиционная терапия № 27	7 (26)	20 (24)	5 (18,6)	22 (81,4)	4 (14,8)	23 (85,2)
2	Эссенциале форте № 27	18 (66,6)*	9 (33,4)	17 (62,9)**	10 (37,1)	18 (66,6)*	9 (33,4)
3	Гептор № 27	21 (77,7)*	6 (22,4)	19 (70,3)*	8 (29,8)	20 (74)*	7 (26)
4	Фосфоглив № 27	23 (85,1)*	4 (14,9)	20 (74)*	7 (26)	21 (77,7)*	6 (22,4)

Примечание: * - P<0,001 в сравнении с первой группой

  ** - P=0,002 в сравнении с первой группой

Таблица  3

Сравнительная характеристика цитокинового профиля у больных НАСГ до и после проведения традиционной и вариантной терапии гепатопротекторами, Me (25; 75 процентили)

№ п/п	Группы больных	Уровень ФНО (медиана и интерквадратильный размах) пг/мл		Уровень ИЛ-2 (медиана и интерквадратильный размах) пг/мл		Уровень ИЛ-4 (медиана и интерквадратильный размах) пг/мл
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
1	Традиционная терапия № 27	44,5 (31,5; 52,3)	36,2 (29,6; 42,8)	1,4 (0,11; 3,1)	1,8 (0,10; 3,0)	0,63 (0,04; 2,1)	0,89 (0,09; 1,9)
2	Эссенциале форте № 27	42,9 (29,8; 53,7)	8,8* (3,7; 14,9)	1,3 (0,09; 2,7)	5,3** (2,1; 8,2)	0,69 (0,03; 2,8)	2,7* (0,9; 3,1)
3	Гептор № 27	43,5 (26,8; 52,9)	7,9* (4,2; 15,8)	1,2 (0,08; 2,9)	5,8** (2,2; 9,2)	0,59 (0,05; 2,5)	2,5** (0,8; 3,0)
4	Фосфоглив № 27	42,8 (25,8; 55,7)	6,8* (3,9; 14,1)	1,3 (0,07; 3,1)	6,4* (2,0; 9,1)	0,60 (0,08; 2,9)	2,9** (1,1; 3,2)

* Достоверно P<0,01 в сравнении с показателем до лечения

** Р<0,05 в сравнении с показателем до лечения

Таким образом, вариантная терапия гепатопротекторами у больных НАСГ оказывает статистически значимое положительное влияние не только на клинические, биохимические и сонографические изменения, но и на цитокиновый статус: снижая концентрацию противовоспалительного цитокина ФНО и повышая концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У 52,5% пациентов с НАСГ заболевание протекает латентно, отмечается снижение эластичности печени, ухудшение артериального и венозного внутрипеченочного кровотока уже на ранних стадиях развития заболевания.
2. Сочетание НАСГ с неконтролируемой артериальной гипертензией и нарушением толерантности к углеводам приводит к фиброзу паренхимы печени и ухудшению венозного и артериального спленопортального кровотока.
3. У больных неалкогольным стеатогепатитом отмечено девятнадцатикратное увеличение экспрессии провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа на фоне угнетения синтеза противоспалительных цитокинов - интерлейкина-4 и интерлейкина-2.
4. При неалкогольном стеатогепатите имеется прямая сильная корреляционная связь  между концентрацией фактора некроза опухоли альфа и уровнем гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови.
5. При неалкогольном стеатогепатите отмечается наличие прямой зависимости между выраженностью изменений в ткани печени в баллах по данным ультразвукового исследования  с минимальным, средним и максимальным коэффициентами эластичности печени по данным кратковременной эластометрии.
6. В лечении больных неалкогольным стеатогепатитом дополнительное назначение гепатопротекторов приводит к снижению экспрессии провоспалительного цитокина -афактора некроза опухоли альфа и повышению выработки противовоспалительных цитокинова- интерлейкина-2  и интерлейкина-4 по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ а

1. Повышенный уровень гаммаглютамилтранспептидазы в сыворотке крови больных с неалкогольным стеатогепатитом может быть использован в качестве критерия активности иммунологического воспалительного процесса в печени.
2. К прогностическим критериям иммунной защиты у больных неалкогольным стеатогепатитом могут быть отнесены показатели противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-2 и интерлейкина-4.
3. У больных неалкогольным стеатогепатитом традиционную терапию целесообразно дополнять препаратами из группы гепатопротекторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Керученко, А.Л. Влияние уровня артериального давления на течение неалкогольной жировой болезни печени / А.Л. Керученко, В.А. Ахмедов, В.В. Пьянников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2011. -Т. XXI, № 5. - С. 18.
2. Ахмедов, В.А.  Влияние метаболического синдрома на внутрипеченочную гемодинамику / В.А. Ахмедов, В.В. Пьянников, А.Л. Керученко  // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина.  - 2011. - Том 9, Выпуск 2. - С. 176-181.
3. Ахмедов, В.А.  Сравнительная характеристика иммунного ответа у больных алкогольным и неалкогольным стеатогепатитами / В.А. Ахмедов, В.В. Пьянников, А.Л. Керученко  //  Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 5. - C. 22-25.
4. Ахмедов, В.А.  Возможности неинвазивного исследования ткани печени на современном этапе / В.А. Ахмедов, А.Л. Керученко, В.В. Пьянников // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2011. - № 25. - С. 38-40.
5. Состояние внутрипеченочной гемодинамики у больных неалкогольной жировой болезнью печени / А.Л. Керученко, В.А.Ахмедов, И.В. Алексеева, Э.Б. Чугулева // Материалы 8-ой Северо-Западной научной гастроэнтерологический сессии, Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.  - 2011. - № 4. - С.14.
6. Особенность выработки цитокинов (ФНО, ИЛ-2, ИЛ-4) у больных неалкогольной жировой болезнью печени / А.Л. Керученко, В.А. Ахмедов, Е.М. Генш, С.А. Чернова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - № 4. - С. 15.
7. Ахмедов, В.А. Участие цитокинов в механизмах формирования неалкогольной жировой болезни печени / В.А. Ахмедов. А.Л. Керученко // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2012. - Т.10, Выпуск 1. - С. 76-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААт - аланинаминотранстфераза

АсАт - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза

дСК ОПА - диастолической скорости кровотока в общей печеночной артерии

дСК СА -  диастолическая скорость кровотока в селезеночной артерии

ИЛ-1β - интерлейкин 1 бета

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-2 - интерлейкин 2

ИФА - иммуноферментный анализ

СК ВВ - линейная скорость кровотока в воротной вене

СК СВ  - линейная скорость кровотока в селезеночной вене

Ме - медиана

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

Пинд ОПА - пульсационный индекс общей печеночной артерии

Пинд СА - пульсационный индекс селезеночной артерии

Ринд ОПА - резистентный индекс общей печеночной артерии

Ринд СА - резистентный индекс селезеночной артерии

сСК ОПА - систолическая скорость кровотока в общей печеночной артерии

сСК СА - систолическая скорость кровотока в селезеночной артерии

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине