Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПЕТРОВ РОМАН ВАЛЕРЬЕВИЧ

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДВУХ ВИДОВ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.17 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского

Минздравсоцразвития России

Научный руководитель

доктор медицинских наук  Егоров Вячеслав Иванович

Официальные оппоненты:

Гальперин Эдуард Израилевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФППОВ с курсом хирургической гепатологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Климов Алексей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Ведущая организация: 

Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН 

Защита состоится л29 ноября 2012 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России

Адрес: 117997, Москва, Б. Серпуховская, 27 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан  л___________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                         Шаробаро Валентин Ильич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы  - особая форма хронического воспаления поджелудочной железы (ПЖ) сложного генеза, включающая пороки развития, которая характеризуется необратимыми дегенеративными изменениями проксимальных отделов органа и сопровождается стойким увеличением размеров головки, прогрессирующей дистрофией дистальных отделов, угнетением экзо- и эндокринной функции железы и частым развитием жизнеопасных осложнений (механической желтухи, дуоденального стеноза, регионарной портальной гипертензии) (Саркисов Д.С. и соавт., 1997).

Хроническое воспаление ПЖ, вызывая боль и утрату функции, в течение долгого времени от начала заболевания не ограничивает продолжительность жизни, но значимо снижает ее качество. Исследование качества жизни (КЖ) перед операцией необходимо, чтобы оценить изменения в послеоперационном периоде и сравнить влияние различных хирургических методик на исход лечения, то есть их эффективность. С этой целью используют распространенные и общепризнанные опросники КЖ (Nehal Shah, 2009).

Объем хирургического лечения пациентов с хроническим панкреатитом остается обсуждаемой проблемой (Кубышкин В.А. и соавт., 2003). Большинство авторов подтверждает преимущества проксимальных резекций, но расходится в вопросе об объеме удаляемой паренхимы (Andersen D.K. и соавт., 2010; Keck T. и соавт., 2012). Противоречия возникают на границе между необходимостью тотального иссечения воспалительно-измененных тканей и максимального сохранения функционирующей паренхимы и близлежащих органов. Количество предложенных модификаций резекций головки ПЖ свидетельствует об отсутствии оптимального решения (Strobel O. и соавт., 2009).

Определение лучшего способа хирургического лечения данной группы пациентов делает необходимым проведение большего количества исследований, сравнивающих различные оперативные техники при хроническом панкреатите (Friess H. И соавт., 2012). Классическая операция Уиппла, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, субтотальная резекция головки ПЖ - операция Бегера и комбинация резекции и дренирования по Фрею сравнивались неоднократно (Gestic M.A. и соавт., 2011).

Проспективное сравнение различных видов операций для лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки ПЖ  проведено И.А.Козловым с соавт. в 2005г. На клиническом материале, включающем 64 ПДР, 43 изолированные резекции головки ПЖ (операции Бегера, Фрея и частичная резекция головки) и 24 продольных панкреатоеюностомии, оценены ближайшие и отдаленные результаты. Изучено КЖ с помощью опросников EORTC QLQ-C30 и GIQLI. Функционально и клинически выгодной признана субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру, что подтверждено лучшими отдаленными результатами.

В 2006 г. К.Д.Далгатов и соавт. доказал преимущество изолированных резекций головки ПЖ (Бегер, Фрей) по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией, продольными панкреатоеюностомиями и частичной резекцией головки ПЖ. В проспективное изучение отдаленных результатов включены данные опросников EORTC QLQ-C30 и GIQLI 23 пациентов после ПДР, 11 после операции Бегера, 11 - Фрея и 6 и 3 после дренирующих вмешательств и частичных резекций. Инструмент исследования КЖ SF36 был применен после операции, а сравнение показателей между группами больных не включало сопоставление с выборкой общей популяции.

Операции, описанные Э.И.Гальпериным в 2006 г. и С.Д Добровым в 2007 г., мало отличались от бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ  и рассматривались как альтернатива не только ПДР, но и операции Бегера. В первом случае сравнение КЖ не производилось, а во втором - использовалась оригинальная авторская шкала, не позволяющая сопоставить результаты с другими исследованиями.

В 2008 г. А.Е.Войновский сравнил результаты лечения больных с хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки ПЖ. Выводы, основанные на ретроспективной оценке КЖ зни 49 больных после ПДР, 5 - после операции Бегера , 8 - после операции Фрея и 22 пациентов, перенесших продольную панкреатоеюностомию, свидетельствовали, по мнению автора, в пользу субтотальной резекции головки ПЖ. Кроме опросника SF36 применялась собственная специфическая шкала оценки результатов лечения. Малый объем выборки резекций головки ПЖ, оригинальная шкала и ретроспективность изучения КЖ оставили многие вопросы в этом исследовании нерешенными. 

В проспективной работе Е.Ю.Евтиховой в 2010г. и ретроспективном исследовании В.Ю.Малюга в 2012г. малое количество пациентов, 7 и 12 соответственно, перенесших дуоденосохраняющую резекцию головки ПЖ, не позволяет сделать выводы об эффективности этих операций.

Результаты субтотальной резекции головки ПЖ без пересечения перешейка сравнивались с результатами панкреатодуоденальной резекции и с операцией Бегера (Farkas G. и соавт., 2006; Koninger J. и соавт., 2008). Преимущество бернской модификации объяснялось безопасностью, отсутствием необходимости формирования двух анастомозов и пересечения перешейка ПЖ при сопоставимом качестве жизни после перечисленных вмешательств (Schmidt Y., 2012).

Таким образом, единственным проспективным исследованием, сравнивающим безопасность и эффективность двух субтотальных резекций головки ПЖ в репрезентативных группах, является работа J.Koninger, выполненная в 2008 г. в Германии. Генетические и культурные различия больных хроническим панкреатитом в разных странах делают подобное изучение результатов двух субтотальных резекций головки ПЖ актуальным и для России. По этим причинам оно и было предпринято нами.

Проспективных исследований по сравнению субтотальной резекции головки ПЖ с пересечением перешейка (операции Бегера) и без него (бернской модификации) с применением опросника SF36 для оценки КЖ и уровня болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале у пациентов с хроническим панкреатитом с преимущественнтым поражением головки ПЖ в России не проводилось.

Цель исследования

Обосновать оптимальный метод субтотальной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки на основании сравнения интраоперационных показателей, ближайших и отдаленных результатов, качества жизни и уровня боли до и после оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Сопоставить интраоперационные показатели двух резекционных хирургических методик, применяемых для лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы ПЖ: продолжительность операции, величину кровопотери, потребность в компонентах крови.

2. Сравнить ближайшие результаты операции Бегера и бернской модификации субтотальной резекции головки поджелудочной железы: характер и количество осложнений, частоту повторных операций, длительность интенсивной терапии в отделении реанимации, продолжительность послеоперационного стационарного лечения.

3. Изучить объективные отдаленные результаты через 12 месяцев после операции Бегера и бернской модификации субтотальной резекции головки поджелудочной железы: набор массы тела, количество случаев вновь развившегося сахарного диабета, стеатореи.

4. Исследовать качество жизни  и уровень боли у пациентов с хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки ПЖ до и через 12 мес после операции и сопоставить их с качеством жизни индивидуумов, представляющих выборку из общей популяции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бернская модификация субтотальной резекции головки ПЖ является операцией выбора при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ, в том числе, при развитии осложнений.

2. Интраоперационные показатели, включающие продолжительность вмешательства, кровопотерю, потребность в гемотрансфузии, лучше при бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ

3. Ближайшие результаты операции Бегера и бернской модификации не различаются по уровню осложнений, частоте релапаратомий и продолжительности послеоперационного лечения в стационаре.

4. Качество жизни, снижение уровня боли, увеличение массы тела, частота развития сахарного диабета и стеатореи через 12 месяцев после операции Бегера и бернской модификации значимо не отличаются.

5. Операция Бегера и бернская модификация позволяют значимо улучшить качество жизни больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, но уровень качества жизни этих пациентов остается существенно ниже значений аналогичных показателей выборки из общей популяции.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведено двухцентровое, проспективное, нерандомизированное, контролируемое, в параллельных группах исследование бернской модификации дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ в сравнении со стандартной операцией Бегера у больных хроническим панкреатитом с преимущественных поражением головки поджелудочной железы.

Проведено сравнение интраоперационных показателей, ближайших результатов, отдаленных результатов, КЖ и уровня боли после двух видов субтотальной резекции головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки.

Определен оптимальный по соотношению эффективность/безопасность метод операции при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, альтернативный классической операции Бегера.

Практическая значимость

При выполнении резекций у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы бернская модификация субтотальной резекции головки является не менее эффективной и более безопасной альтернативой операции Бегера.

Для определения эффективности вмешательства целесообразно использовать оценку интенсивности болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы до и после операции

Реализация работы

Результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и поджелудочной железы ФГБУ Институт хирурги им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России. Принята комплексная оценка субъективного состояния больных с помощью опросников качества жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии, г.Уфа, 17.09.2010 г.; XVII Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 11.10 2011 г.; XVIII Конгрессе Человек и лекарство 2012, г. Москва, 26.04.2012 г.; XIX международном конгрессе Актуальные проблемы хирургической гепатологии, г.Иркутск, 20.09.2012 г.; 42 съезде Европейского панкреатологического клуба, Стокгольм, Швеция, 18.06.2010г.; 43 съезде Европейского панкреатологического клуба, Магдебург, Германия, 23.06.2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. Работа содержит 30 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. Указатель литературы содержит 172 источника (19 отечественных и 153 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Исследование проведено на базе двух специализированных хирургических центров: ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России, г. Москва, Витебский областной научно-практический центр Хирургия заболеваний печени и поджелудочной железы, г. Витебск, Республика Беларусь.

Так как двухцентровое исследование при использовании единого протокола (согласно требованиям CONSORT) позволяет быстрее достигнуть требуемого количества пациентов за короткий период времени, был использован опыт двух центров с большим количеством больных с патологией поджелудочной железы.

В период с 2009 по 2011 гг. в отделение хирургии печени и поджелудочной железы Института хирургии им.А.В. Вишневского в плановом порядке поступило 99 пациентов с диагнозом хронический панкреатит. За это же время в Витебский областной научно-практический центр госпитализировано 128 больных с хроническим панкреатитом. Все пациенты с диагнозом хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы при поступлении в лечебное учреждение отбирались для участия в исследовании. В течение двух лет из общего количества 227 пациентов отобраны 66 (29%) больных.

До зачисления в группы сравнения 8 из 66 отобранных пациентов с хроническим панкреатитом, потенциально подходили для участия в исследовании, но не соответствовали критериям включения в связи с планированием иного объема вмешательства - 7, ввиду отказа от участия - 1 больной.

В дальнейшем 58 пациентов, поступившие в течение двух лет с диагнозом хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, и соответствовавшие критериям включения, последовательно распределялись в две параллельные группы, которым планировалось выполнение операции Бегера (Бегер) либо бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ (Берн), 28 и 30 человек соответственно.

Формирование групп осуществлялось без рандомизации на основании предоперационного планирования. Исходные характеристики течения заболевания у больных сравнивались, чтобы определить являются ли какие-либо различия статистически и клинически значимыми. Выборки сопоставимы практически по всем значимым осложнениям хронического панкреатита, способным влиять на исход лечения (табл. 1).

Таблица 1. Патоморфологические изменения, клинические данные, осложнения хронического панкреатита в группах пациентов.

	Бегер n = 24	Берн n = 28	р 2 двусторонний
Размер головки, мм, M (SD)	48(11)	43(8)	рt-st  .0642
Диаметр ГПП, мм, M (SD)	6,2(2,6)	5,6(2,5)	рt-st  .4010
Кальциноз паренхимы, n	10	12	.9310
Вирсунголитиаз, n	9	9	.6856
Билиарная гипертензия, n	6	9	.5709
Постнекротические кисты, n	7	18	.0115
Механическая желтуха, n	3	5	рФишера дв.7109
Портальная гипертензия, n	9	8	.4938
Дуоденальный стеноз, n	6	2	рФишера дв. .1234
Сахарный диабет, n	4	4	рФишера дв. 1

Различия наблюдались по количеству постнекротических кист размерами 4,2(31-53)мм ПЖ. При локализации в головке органа объем операции не ограничивался вскрытием кисты. Обязательно иссекалась прилежащая ткань, для достижения ободка резидуальной паренхимы 2-5 мм.

Объем вмешательства был изменен после интраоперационной ревизии у 4 (4/28) пациентов в группе Бегер и 2 (2/30) - в группе Берн, в связи с чем они были исключены из исследования. Поэтому качество жизни и уровень боли до операции, периоперационные данные и ближайшие результаты оценены у 24 и 28 больных соответственно

Во время госпитализации в группе Бегер умер 1 (1/24) больной. В периоде наблюдения в группе Берн была утрачена связь с 2 пациентами. В этой же группе через 10 месяцев после операции выявлен рак головки - тела ПЖ у 1 пациента. Данные больные исключены из исследования.

Качество жизни, уровень боли, индекс массы тела, наличие сахарного диабета и стеатореи оценены через 12 месяцев после операции у 25 больных в группе Берн и 23 пациентов в группе Бегер. Согласно правилам изучения качества жизни у больных ХП при использовании формы RAND-SF 36 все показатели исследуемых групп сравнивались с контрольной группой, представляющей качество жизни общей популяции (схема 1).

Схема 1. Схема набора, включения, обследования и наблюдения пациентов

До операции уровень боли выше

, а качество жизни значимо ниже в группах сравнения по отношению к группе контроля. Между группами Бегер и Берн статистических различий не выявлено (рис.1).

Рис.1. Уровень боли и КЖ до операции в группах Бегер и Берн (пунктирные линии) и контрольной группе (сплошная линия)

Однородность пациентов в группах Бегер и Берн до операции по клиническим и патоморфологическим признакам, характеру и уровню осложнений, интенсивности боли и качеству жизни способствует минимизации систематической ошибки, то есть позволяет сравнивать применявшиеся методы лечения.

Техника операций

Широкая экспозиция ПЖ достигалась посредством рассечения желудочно-ободочной связки. ДПК и головка ПЖ мобилизовались по Кохеру. На этом этапе идентифицировалась воротная вена. Во всех случаях выполнялось срочное гистологическое исследование удаленной ткани ПЖ для исключения опухоли.

Вариант 1. Субтотальная резекция головки ПЖ с сохранением ДПК с пересечением железы (операция Бегера).

После пересечения тела железы скальпелем перешеек приподнимался и отделялся от сращений с верхней брыжеечной и воротной венами. Накладывались множественные гемостатические швы по периферии головки ПЖ. Они же служили ориентиром для определения границ резекции. Отделение головки ПЖ от воротной вены начиналось справа от воротной вены и продолжалось в направлении общего желчного протока. Сохранялось 5 мм панкреатической ткани вдоль ее стенки для сохранения ее кровоснабжения. Реконструкция выполнялась петлей тонкой кишки, выделенной по Ру, которая использовалась для панкреатикоэнтероанастомоза конец в бок с телом ПЖ и бок в бок с оставшейся частью головки ПЖ. Панкреатикоэнтеростомия выполнялась двурядным узловым швом нитью PDS-5/0м (рис.2.3). При множественных стенозах панкреатического протока он продольно вскрывался в области тела и хвоста и включался в дистальный анастомоз по типу Puestow.

Рис.2. Варианты реконструктивного этапа при субтотальной резекции головки ПЖ с пересечением железы (операция Бегера).

При наличии стеноза интрапанкреатической части общего желчного протока, который невозможно устранить декомпрессией и резекцией окружающей панкреатической ткани, или при вскрытии интрапанкреатической порции протока его стенка фиксировалась отдельными швами к окружающим тканям по типу лоткрытой двери и включалась в проксимальный панкреатоэнтероанастомоз.

Вариант 2. Субтотальная резекция головки ПЖ с сохранением ДПК без пересечения железы (бернская модификация).

В отличие от классической операции Бегера, ткань перешейка и тела железы не отделяется от воротной вены, а железа не пересекается. Головка железы иссекается почти полностью с оставлением сзади тонкого мостика ткани железы и 5 мм панкреатической ткани вдоль стенки ДПК, во избежание нарушения ее кровоснабжения. Образовавшаяся полость в головке ПЖ анастомозируется с петлей тонкой кишки, выделенной по Ру.

При наличии стеноза дистальной части общего желчного протока, который невозможно устранить резекцией окружающей паренхимы, выполнялось вскрытие интрапанкреатической порции общего желчного протока. Стенка желчного протока фиксировалась отдельными швами к окружающим тканям и включалась в панкреатоэнтероанастомоз. При стриктурах и внутрипросветных конкрементах в дистальной части главного протока поджелудочной железы выполнялось его продольное рассечение вдоль вентральной поверхности с последующим включением в соустье с Ру-петлей (рис. 3).

Рис.3. Варианты реконструктивного этапа при субтотальной резекции головки ПЖ без пересечения перешейка (бернская модификация).

Методы исследования. Оценка объективного статуса

Предоперационное обследование. Клиническое обследование больного позволяет определить необходимый в качестве точки сравнения исходный трофический показатель - индекс массы тела. Лабораторное исследование крови, мочи и биологических жидкостей (например, исследование уровня онкомаркеров в пунктатах постнекротических кист) проводились по общепринятым методикам.

Нарушение эндокринной функции ПЖ оценивали по концентрации глюкозы крови натощак (ммоль/л) в качестве метода скрининга. При подозрении на гипергликемию проводился пероральный тест толерантности к глюкозе. Дополнительными рутинными методами верификации СД являлись: анализ мочи на сахар и кетоновые тела, определение глюкозы в 3х порциях суточной мочи, уровень гликозилированного гемоглобина НbА1С. Все полученные данные оценивались специалистом эндокринологом. До операции тяжелой экскреторной недостаточности в виде наличия стеатореи (частый жидкий стул более 3 раз в сутки, или более 200 мл, в течение более 3 дней) не выявлено.

Инструментальная диагностика ХП у всех больных включала ЭГДС, УЗИ, дуплексное сканирование магистральных сосудов брюшной полости, МСКТ. МРТ выполнялась как дополнительный уточняющий метод при дифференциальной диагностике с раком ПЖ, для оценки характера стриктуры желчного протока.

Исследование качества жизни и уровня боли.

Для оценки использован опросник RAND-SF36, который заполнялся больным. Большему количеству баллов соответствует лучшее КЖ. Русская валидированная версия опросника и формулы для подсчета были официально предоставлены Российским представительством Международного общества исследования КЖ, Межнациональным центром исследования КЖ, руководитель профессор Новик А.А., член ISOQOL, НМХЦ им. Н.И.Пирогова, г. Москва, д.б.н. Ионовой Т.И., руководителем Научно-исследовательской организации Центр медицинских и биологических исследований, г. Санкт-Петербург. В Витебском областном научно-практическом центре хирургии заболеваний печени и ПЖ применялась русскоязычная версия опросника SF-36, несмотря на наличие валидированной формы на белорусском языке, так как русский язык является родным для пациентов. Цифровая рейтинговая шкала применялась для определения интенсивности боли в баллах в данный момент времени.

Методы статистического анализа

Анализ произведен с помощью программ: Statistica (data analysis software system), version 6.0 StatSoft, Inc. 2001г.; MedCalc version 11.6.0.0 MedCalc Software; Resampling Procedures 2003 Version 1.3 by David C. Howell; Microsoft Office Excel 2003. В зависимости от поставленных конкретных задач, типа и вида распределения данных, использовались соответствующие статистические критерии. Для анализа использованы интервальные оценки.

Результаты исследования

Ближайшие результаты исследования позволили сделать выводы, подтверждающие эквивалентность методик или преимущества бернской модификации субтотальной резекции головки поджелудочной железы по сравнению с операцией Бегера.

Операция Бегера на 62 [95%ДИ:21,5-102,5] мин превышала продолжительность бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ. Различие обосновано необходимостью формирования двух панкреатоеюноанастомозов, прецизионным выделением воротной вены из рубцовых сращений при пересечении поджелудочной железы (рис.4).

Рис.4.  Различие времени выполнения операции

Два вида субтотальной резекции головки поджелудочной железы с учетом выброса (клинически не типичной большой потерей крови) не различались по объему интраоперационной кровопотери (разность медиан = составляет 250[95%ДИ:-25-900] мл) (рис.5).

  Рис.5.  Интраоперационная кровопотеря

Бернская модификация по потребности в гемотрансфузии значимо превосходили операцию Бегера (разность медиан = 140[95%CI:25-600] мл), а относительный риск переливания эритроцитарной массы в 3 раза больше при операции Бегера (ОР = 3,79[95%ДИ:1,42-10,09]). Причиной являлось пересечение паренхимы железы над воротной веной, что чревато кровопотерей при генерализованной портальной гипертензии.

                         Рис.6.  Объем гемотрансфузии

Судить о большей вероятности включения холедоха в единую анастомозируемую полость при бернской модификации нельзя (OШ 3,29[95%ДИ:0,93 - 11,59]). Данная процедура позволяет разрешила имеющиеся осложнения со стороны билиарного дерева и рассматривалась как закономерный вариант завершения любого вида резекции головки. Вскрытие общего желчного протока в соустье с кишкой с одинаковой частотой было выполнено как при операции Бегера, так и при бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ. Этот технический аспект не привел к увеличению риска формирования желчной фистулы (OШ = 0,77[95%ДИ:0,16-3,53]).

Частота развития стриктуры у пациентов с включением желчного протока в анастомоз составила 5%(1/18) (частота = 5[95%ДИ:0,9-25%]), что соответствовало данным литературы.

Продольное вскрытие главного панкреатического протока при наличии в нем стриктур и конкрементов было не связано с видом операции (OШ = 0,85[95%ДИ:0,16-4,41]).

Вероятность развития осложнений в двух сравниваемых группах больных с хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки ПЖ статистически не различалась (OШ = 2,6[95%ДИ:0,77-8,81]). Все доверительные интервалы к отношению шансов включали единицу. Каждое рассматриваемое осложнение могло возникнуть как при одном виде оперативного вмешательства (OШ<1), так и при другом (OШ>1) (рис. 7).

Рис.7.  Вероятность возникновения осложнений в двух группах

Почти все точечные значения OШ и протяженные отрезки доверительных интервалов к ним находились правее л1 в области Бегер. Выборки превосходящего объема или сопряжение результатов множества исследований путем мета-анализа могут демонстрировать статистически и клинически значимые различия по данным параметрам в пользу бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ. Риск возникновения фистулы, в 3 раза больше при развитии панкреонекроза и тяжелого послеоперационного панкреатита, чем без него (ОР = 3,76[95%ДИ:1,86-7,59]). О большей вероятности выполнения релапаратомии после того или иного вида вмешательства судить было нельзя (OР = 3,42[95%ДИ:0,59-19,55]).

Сроки лечения в условиях ОРИТ статистически значимо больше при операции Бегера (разность Ме =1[95%ДИ:0-2,5] койко-день) (рис.8)

Рис.8.  Длительность лечения в отделении реанимации

Послеоперационное госпитальное лечение меньше после выполнения бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ. Различия значимы статистически (разность медиан = 5[95%ДИ:1-8] койко-дней), но об эквивалентности групп по этому показателю либо их клинически значимых различиях судить однозначно нельзя (рис.9).

Рис.9. Продолжительность лечения в стационаре после операции

Одним из результатов исследования, который мы не рассматривали в задачах, стал вывод об отсутствии зависимости интенсивности боли от диаметра главного панкреатического протока (rs = 0.1 [95%ДИ:-0.18 - 0.36]) и размера головки поджелудочной железы(rs = 0.1[95%ДИ:-0.18 - 0.37]) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Однако, на выборке из 52 пациентов сделать вывод о том, что расширение главного протока ПЖ и увеличение размеров ее головки не могут служить значимым предиктором интенсивности болевого синдрома, нельзя. Этот факт требует изучения, так как косвенно подтверждает теорию о нейроиммунной причине боли при хроническом панкреатите.

Отдаленные результаты.

Оценка объективного статуса через 1 год после операции показала, что увеличение массы тела одинаково в обеих группах и в среднем составляет 9 кг (9,5[95%ДИ:7,4Ц11,6] в группе Берн и 8,3[95%ДИ:7 - 9,5] в группе Бегер) (рис.11).

Рис. 11. Масса тела через 1 год после операции

Частота развития экзокринной недостаточности в отдаленном периоде в обеих группах статистически не различалась (ОШ = 2[95%ДИ:0,32 - 12,12]).

Выполнение оперативного вмешательства в любом из сравниваемых вариантов не привело к статистически значимому увеличению развития сахарного диабета в отдаленном периоде. Частота возникновения сахарного диабета в отдаленном периоде была одинакова в обеих группах (р = 0.86).

Качество жизни и обезболивающий эффект хирургического вмешательства при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ через 1 год после операции Бегера и бернской модификации одинаковы (разность медиан ФКЗ = 2[95%ДИ:-2-5]) (рис. 12).

Рис.12. КЖ группы Берн (пунктирная линия), группы Бегер (сплошная линия) через 1 год после вмешательства

Несмотря на клинически важные результаты, свидетельствующие об улучшении в отдаленном периоде, достичь уровня КЖ группы контроля по многим показателям в обеих группах не удалось.

Выявлено отсутствие значимых различий до и после операции в группе Берн по социальному функционированию и психическому здоровью, что может быть связано с низкой социальной адаптацией пациентов вследствие преимущественно алкогольной этиологии заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Продолжительность выполнения бернской модифкации субтотальной резекции головки ПЖ значимо меньше, чем операции Бегера. Субтотальная резекция головки ПЖ без пересечения перешейка сопровождается в 3 раза меньшим относительным риском потребности в гемотрансфузии при отсутствии различий в интраоперационной кровопотере.

2. Ближайшие результаты операции Бегера и бернской модификации субтотальной резекции головки ПЖ не различаются по частоте послеоперационных осложнений и количеству повторных вмешательств. Длительность лечения в ОРИТ после обеих резекционных методик значимо не различается. Продолжительность стационарного лечения после субтотальной резекции головки ПЖ без пересечения перешейка на 5 дней меньше, чем после операции Бегера.

3. Увеличение массы тела, частота развития сахарного диабета и стеатореи не зависят от выбора резекционной методики

4. Качество жизни в отдаленном периоде повышается в равной степени как после операции Бегера, так и после бернской модификации, но при этом по большинству шкал опросника SF36 на 5 - 10 баллов ниже средних значений качества жизни выборки общей популяции. Оба метода субтотальной резекции головки поджелудочной железы позволяют более чем в 2 раза снизить интенсивность болевого синдрома и обеспечивают стойкое снижение боли в течение 1 года после операции.

Практические рекомендации

1. При необходимости выполнения субтотальной резекции головки поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом, возникновении осложнений во время выполнения операции Бегера, при необходимости минимизировать кровопотерю или сократить время резекции железы целесообразно выполнение бернской модификации операции Бегера.
2. Для оценки эффективности оперативного лечения хронического панкреатита необходимо изучение качества жизни с применением унифицированных опросников. Применение для этой цели только методов объективного обследования недостаточно.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Егоров В.И., Вишневский В.А., Щастный А.Т., Шевченко Т.В., Жаворонкова О.И., Петров Р.В., Полторацкий М.В., Мелехина О.В.. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? Хирургия, 2009; 8: 57 - 66
2. Щастный А.Т., Петров Р.В., Егоров В.И. Результаты дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2010; 3: 72 - 78
3. Петров Р.В., Егоров В.И. Отдаленные результаты и качество жизни после операций по поводу хронического панкреатита. Что доказано? Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2012; 7: 68 - 80
4. Жаворонкова О.И., Егоров В.И., Щастный А.Т., Шиленок А.В., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Мелехина О.В., Петров Р.В. Роль интервенционной сонографии при планировании и выполнении резекций поджелудочной железы. Материалы XVI международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Екатеринбург, 2009: с. 181
5. Петров Р.В., Сятковский А.Р. Результаты дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Материалы XVII международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Уфа, 2010: с. 291
6. Егоров В.И., Ванькович А.Н., Яшина Н.И., Дубова Е.А., Курушкина Н.А., Петров Р.В. Опыт диагностики и лечения 52 пациентов с парадуоденальным панкреатитом. Насколько правомочен этот термин? Материалы XVI международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Иркутск, 2012:с. 126
7. Егоров В.И., Петров Р.В., Козырин Р.В., Гришанков С.А., Ложкин М.В., Яшина Н.И., Майновская О.А.,Старостина Н.С., Филиппова Е.М., Черная Н.Р., Коваленко З.А. Артериальное кровоснабжениепечени после модифицированной операции Аppleby с иссечением общей и левой печеночных артерий при аберантной целиако-мезентериальной анатомии Материалы XVI международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Иркутск, 2012:с. 127
8. Петров Р.В., Щастный А.Т., Кугаев М.И., Егоров В.И. Сравнение эффективности различных видов резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Материалы XVI международного Конгресса гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Иркутск, 2012:с. 176
9. Егоров В.И., Яшина Н.И., Журенкова Т.В., Петухова М.В., Шевченко Т.В., Петров Р.В, Старостина Н.С., Дмитриева К.А., Владимиров В.Г., Заринская С.А. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать? Хирургия, 2011; 11: 10-19
10. Егоров В.И., Щастный А.Т., Вишневский В.А., Шевченко Т.В., Лярский С.П., Яшина Н.И., Винокурова Л.В., Петров Р.В., Сятовский А.Р, Жаворонкова О.И., Мелехина О.В. Двухцентровое рандомизированное контролируемое исследование Сравнительная оценка результатов субтотальной резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатикоеюноанастомозом и без него при хроническом панкреатите при расширении главного панкреатического протока и отсутствии стриктур и камней в его просвете Новости хирургии, 2009; 4:172-182
11. Egorov V., Vishnevsky V., Shastny A., Schegolev A., Karmazanovsky G., Yashina N., Dubova H., Shevchenko T., Zhavoronkova O., Petrov R.. Our Experience of Duodenal Distrophy Treatment.  Pancreas, 2009; 8 : 994
12. Egorov, Yashina, Zhurenkova, Petukhova, Starostina, Zarinskaya Dmitriyeva, Shevchenko, Petrov. Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy with Resection of the Splenic Vessels. Should One Rely on the Short Gastric Arteries? Journal of the Pancreas, 2011; 12(5): 445 - 457

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХП - хронический панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ГПП - главный панкреатический проток

КЖ - качество жизни

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

СРГПЖ - субтотальная резекция головки поджелудочной железы

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

пПДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция

ПЕС - продольная панкреатоеюностомия

СД - сахарный диабет

Берн - субтотальная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка

Бегер - субтотальная резекция головки поджелудочной железы с пересечением перешейка

ХЭА - холедохоэнтероанастомоз

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

М - выборочное среднее

Me - медиана

LQ - UQ - межквартильный (интерквартильный) размах

SD - стандартное отклонение

95%ДИ - 95% доверительный интервал

ОШ - отношение шансов

ОР - отношение рисков

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине