Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

4. На правах рукописи

2. Савоненкова Людмила Николаевна

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

АБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.05 - внутренние болезни

2. Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

4. Новосибирск - 2008

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсом фтизиопульмонологии Ульяновского государственного университета Федерального агентства по образованию и в Ульяновском областном противотуберкулезном диспансере Министерства здравоохранения и социального развития  РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                Кульчавеня Екатерина Валерьевна

доктор медицинских наук                        Арямкина Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                Корецкая Наталия Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор                                                Копылова Инна Федоровна

доктор медицинских наук                Волошина Наталья Борисовна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л___ ____________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан л___ _____________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук        Патурина Н.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За последние годы в России на фоне роста деструктивных и остро прогрессирующих форм туберкулеза легких отмечено снижение заболеваемости внелегочным туберкулезом. В структуре общей заболеваемости туберкулезом доля больных внелегочными локализациями сократилась с 1995 года почти вдвое. При этом у половины из них диагностируют запущенные формы заболевания, что приводит к инвалидизации в каждом втором - четвертом случаях (Беллендир Э. Н., 2001; Кульчавеня Е. В., 2006; Левашев Ю. Н. и др., 2006).

Абдоминальный туберкулез до середины 90-х годов прошлого столетия в некоторых регионах России встречался так редко, что его не учитывали как отдельную нозологию и включали в прочие внелегочные локализации. Оставались также неучтенными его случаи, сочетанные с туберкулезом органов дыхания. Это привело не только к искусственному занижению заболеваемости АТ, но и к утрате настороженности к нему, в связи с чем, в большинстве случаев, он выявляется при проведении оперативных вмешательств по поводу осложнений или на секции (Ломанченко В. Д, Касумьян С. А., 1998; Monkemuller K. E., 1996).

В то же время, в современных условиях отмечается высокий уровень распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта, что является фактором риска по туберкулезу. У пациентов АТ, из-за схожести клинических проявлений, они затрудняют диагностический поиск, что приводит к позднему выявлению основного заболевания.

Цель исследования: установить особенности проявления специфической и неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе, разработать критерии диагностики и прогноза течения туберкулеза органов брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость абдоминальным туберкулезом и его структуру на примере Ульяновской области.
2. Изучить структуру сопутствующей неспецифической гастроэнтерологической патологии у больных абдоминальным туберкулезом и туберкулезом органов дыхания.
3. Определить особенности патогенеза и морфологии абдоминальных специфических поражений в условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции.
4. Изучить особенности клинической картины абдоминального туберкулеза в современных условиях.
5. Выявить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии абдоминального туберкулеза.
6. Изучить течение, исходы заболевания и определяющие их факторы у больных абдоминальным туберкулезом.

Научная новизна работы. Впервые изучена заболеваемость АТ с учетом его форм, сочетанных с поражениями легких, традиционно регистрируемых в рубрике туберкулез органов дыхания, в одной из территорий Центрального региона России (Ульяновской области)  за 17Цлетний период.

Впервые представлена региональная клиническая структура, особенности клинической картины и течения АТ. Получены доказательства доминирующей роли в его генезе послепервичных внутрибрюшных очагов, а также отрицательного патоморфоза, обусловленного преобладанием альтеративных тканевых реакций с преимущественно казеозно-язвенными поражениями, лимфогематогенной генерализацией инфекции за пределы брюшной полости, снижением доли бессимптомного и увеличением острого и подострого течения. Установлены негативные, в том числе, модифицируемые, факторы исходов АТ.

Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе является увеличение в ее структуре заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы за счет алкогольного фактора, наиболее значимое при ТЛ. Впервые показано, что у 95,2 % больных АТ возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний терапевтического, хирургического, онкологического и инфекционного рядов. В условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезной инфекции и клинического патоморфоза АТ установлен ряд дифференциально-диагностических признаков его различных локализаций. Полученные результаты стали основой для создания пошагового алгоритма диагностики при ведении пациента от момента заболевания.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о прогрессивных темпах роста АТ в Ульяновской области, составляющего 19 % от внелегочных форм, и диагностируемого преимущественно в непрофильных лечебных учреждениях. Выявленные особенности патогенеза и клиники, дифференциальные признаки различных локализаций АТ, а также предикторы его исходов, позволят сократить время диагностического поиска, предотвратить развитие осложнений, прогнозировать исходы заболевания и спланировать мероприятия по выявлению и профилактике специфических абдоминальных поражений у больных ТЛ и других органов.

Группировка АТ на основе ведущих клинических синдромов терапевтических, хирургических, онкологических и инфекционных масок преследует цель заподозрить его в первую очередь среди контингентов гастроэнтерологических, онкологических, инфекционных и абдоминально-хирургических отделений.

Полученные данные показали, что часто АТ не имеет специфических симптомов - в этих случаях его диагностика может быть осуществлена только гистологическими и бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко: в асцитической жидкости МБТ обнаруживаются лишь в 2,6 %, в фекалиях - в 7,3 % случаев из числа обследованных. Установленные клинические дифференциально-диагностические признаки позволят заподозрить АТ и обосновать показания для своевременного проведения более информативных эндоскопических и лапароскопических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Туберкулез органов брюшной полости составляет 1 % среди всех и 19 % среди внелегочных локализаций туберкулеза; развивается с преобладанием альтеративного воспаления; в 2/3 случаев - при реактивации послепервичных внутрибрюшных очагов, у каждого четвертого - из легких (спутогенно или гематогенно), у одного из десяти - при сосудистой диссеминации из других органов.
2. При АТ поражены внутрибрюшные и забрюшинные лимфоузлы у 53,5 %, гастроинтестинальный тракт Ц  у 44,7 %, печень и селезенка - у 32,4 %, брюшина - у 27,5 % больных (в каждом втором случае - два и более органа одновременно). Туберкулезный мезаденит характеризуется казеозной формой и вовлечением других групп лимфоузлов в половине наблюдений; гастроинтестинальный туберкулез - преимущественно язвенными тотальными энтеритами и колитами. Туберкулез печени и селезенки протекает чаще в милиарной, а брюшины (одинаково часто) Ц  в экссудативной и слипчивой форме.
3. АТ в 52,1 % имеет подострое, реже - острое и хроническое (28,9 % и 14,8 %) течение, манифестирует терапевтическими, хирургическими, онкологическими и инфекционными масками; в половине случаев сочетается с гастроэнтерологическими заболеваниями, редко - с ХОБЛ, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, и лишь в 4,2 % наблюдений протекает бессимптомно.
4. Осложнения развиваются у 80,3 % больных АТ, из них фатальные - у 45,8 %, что соответственно в 2 и 9 раз чаще, чем у больных ТЛ. Причинами летальных исходов являются: чаще - гнойный перитонит при перфорации гастроинтестинальных язв (44,7 %), реже - ЛСН и отек мозга при вовлечении легких и оболочек мозга (18,5 %), а также интоксикация (27,7 %) и осложнения сопутствующей патологии (3,1 %). При ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями основная причина смерти - интоксикация.
5. К негативным факторам исхода АТ относятся: альтеративный тип воспаления, острое и хроническое течение, полиорганные и сочетанные формы, вовлечение в процесс печени и селезенки, осложнения со стороны ГИТ, анергия в пробе Манту с 2 ТЕ; к модифицируемым - злоупотребление алкоголем и предшествующая ГКС терапия.

Апробация. Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции Ульяновского государственного университета (2001); научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2004) и Ульяновского отделения Всероссийского общества фтизиатров (2003, 2005); VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000); международной гастроэнтерологической неделе (Фрайбург - Германия, 2002); международных Фальк-симпозиумах № 134, 135, 147, 158 (Берлин - Германия, 2003; Прага - Чехия, 2003; Бирмингем - Великобритания, 2005; Севилья - Испания, 2007).

1. Внедрение. Разработаны методические рекомендации Диагностика абдоминального туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия, учебно-методический комплекс Туберкулез внелегочных локализаций. Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии, элективный курс Современные аспекты диагностики и лечения внелегочного туберкулеза, которые внедрены в ЛПУ Ульяновской области, Красноярского края и учебный процесс на медицинском факультете Ульяновского государственного университета и в Институте последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии.
2. Публикации. По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 1 монография, 11 статей в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 385 источников (227 отечественных и 158 зарубежных). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 77 рисунками (в том числе, 18 макро- и микрофотографиями, 9 схемами, 50 диаграммами).

ичный вклад автора. Весь материал обработан и проанализирован лично автором. Лично автором наблюдались 122 больных абдоминальным туберкулезом и 523 - атуберкулезом легких с сопутствующей гастроэнтерологической патологией. Остальные больные, в том числеа 85 с анеспецифической гастроэнтерологической патологией без туберкулеза, были неоднократно консультированы автором.

Материалы и методы исследования

Исследование одобрено этическим комитетом Ульяновского государственного университета Федерального агентства по образованию.

В исследование включено 919 больных (741 мужчина и 178 женщин), в том числе: 142 - АТ, 692 - ТЛ с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов пищеварения, 37 - ХВЗК (НЯК и болезнью Крона), 48 - язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Возраст больных колебался от 1 года до 82 лет, составив в среднем 41,6 ± 1,3 (95 % ДИ 40,1Ц44,5) лет. Группы были сопоставимы по возрастно-половой структуре и количеству городских и сельских жителей.

Оценивали анамнез и общепринятые клинические симптомокомплексы (интоксикация, бронхолегочные проявления, диспепсия, диарея, синдромы поражения печени). Общеклинические анализы, биохимические и микробиологические (биологических жидкостей, мокроты, мочи, фекалий на МБТ) исследования проводили по общепринятым методикам; иммунологические, в том числе, на маркеры HIV-, HBV-, HCV-инфекции - методом ИФА. Фагоцитоз, клеточный иммунитет оценивали по абсолютному содержанию и процентному соотношению Т-лимфоцитов (CD3), их субпопуляций: Т-хелперов/индукторов (CD4), Т-супрессоров/эффекторов (CD8), иммунорегуляторному индексу CD4/CD8; гуморальный иммунитет - по сывороточным IgA, IgM, IgG, ЦИК, уровню С50 комплемента.

Эндоскопические исследования включали: видеогастроскопию, видеоколоноскопию и ректороманоскопию; лучевые - обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ирригографию, обзорную рентгенографию и томографию органов грудной полости, а также УЗИ и, по необходимости, КТ или ЯМР органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства. У 68-ми больных АТ произведены морфологические исследования органов брюшной полости при проведении диагностических и экстренных лапароскопий и лапаротомий. В случаях летальных исходов (n = 65) оценивали морфологические субстраты всех органов согласно стандартным протоколам вскрытий, при необходимости проводили забор аутопсийного материала методом мазков-отпечатков и/или посева сред и тканевого материала с окрасками по Граму, Цилю-Нельсену. Методы туберкулинодиагностики включали пробу Манту с 2 ТЕ и по показаниям - пробу Коха. АТ верифицирован по морфологическим критериям в 87,3 % и по комплексу клинических параметров - в 12,7 % случаев.

Результаты обработаны с использованием статистических программных пакетов Statistica 6.0 for Windows (StatSoftо Inc., США, 2001), SPSS 13.0 for Windows. Применялись параметрические и непараметрические методы: Манна-Уитни, критерий χ2, корреляционный, кластерный, частотный, регрессионный виды анализа. Определяли 95 % доверительный интервал (95 % ДИ), 95 % и 99 % значимость различий, в том числе межгрупповых - по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам, относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ, или OR).

1. Результаты исследования  и их обсуждение

В Ульяновской области заболеваемость туберкулезом на 100 тысяч населения с 1990 по 2006 годы возросла с 33,2 до 73,2, в том числе внелегочными формами - с 1,6 до 3,9.

На  легочные формы приходилось 92 %, внелегочные - от 4,4 до 12,4 %, в среднем - 8 %. АТ составил в среднем 1 % от общей и 19 % - от внелегочной заболеваемости  туберкулезом  (рисунок  1).  Заболеваемость  АТ  в  регионе  за

Рисунок 1. Соотношение заболеваемости легочными, абдоминальными и другими внелегочными формами туберкулеза в Ульяновской области с 1990 по 2006 годы

период с 1990 по 2006 год варьировала от 0,2 до 1,6 на 100 000 населения и за последние 10 лет увеличилась вчетверо, что объясняется  целенаправленно проводимой нами  работой по его выявлению.

Структура АТ. Установлено, что у каждого второго больного АТ имело место поражение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства или ГИТ, у каждого третьего - паренхиматозных органов (печени и селезенки), у каждого четвертого - серозных оболочек (брюшины, сальника) (рисунок 2). В половине случаев у больных АТ вовлекалось два и более органов брюшной полости (полиорганный АТ), в 2/3 случаев - органы дыхания и других систем (сочетанный АТ) (рисунок 3). 

Рисунок 2. Частота поражения органов брюшной полости при АТ

Рисунок 3. Соотношение моно- и полиорганных, изолированных и сочетанных форм АТ

Полиорганный АТ у 58,8 % больных был представлен поражениями ГИТ с одновременным вовлечением лимфатических узлов, паренхиматозных органов и брюшины, а сочетанный АТ в 28,4 % случаев  характеризовался вовлечением не только  органов дыхания, но и других систем. Специфическое поражение органов дыхания у больных АТ выявили в 56,3 %  случаев, и, в отличие от пациентов ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, чаще в виде милиарных и диссеминированных форм (χ2 = 6,2; р < 0,001). Вовлечение органов других систем установили в 29,6 % наблюдений, в том числе: почек - 11,3 %, оболочек мозга - 9,9 %, костей и суставов - 7,0 %, периферических лимфоузлов - 6,3 %, гениталий - 2,8 %, гортани - 2,1 %, глаз - 0,7 %, других органов - 1,4 %, причем у 11,9 % из них - двух одновременно.

У 50,7 % больных АТ имелись сопутствующие гастроэнтерологические заболевания,  затрудняющие диагностический поиск. В их структуре у больных АТ патология ГИТ имела место в 100 % случаев, в том числе хронические  гастриты и гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ. В 29,2 % наблюдений она сопровождалась заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, в 3,4 раза преобладая над ними (χ2 = 16,65; р = 0,000).

В структуре сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных ТЛ, диагностированных у 692 из всех 1229 (56,3 %) выписанных из стационара противотуберкулезного диспансера в 2003 - 2004 годах, болезни ГИТ регистрировали в 86,1 % случаев. Так же часто (у 88,8 %) имела место патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, причем у 74,9 % - одновременно с болезнями ГИТ. Частота патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных ТЛ втрое превышала (χ2 = 19,94; р < 0,001) таковую у больных АТ (таблица 1). Наиболее часто у пациентов с ТЛ встретились хронические гепатиты, преимущественно алкогольной этиологии, панкреатиты, реже - циррозы печени; в то же время, достаточно часто имел место хронический некалькулезный холецистит.

Таблица 1. Структура  сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных АТ и ТЛ (абсолютное число/проценты)

Нозологическая форма	Группы больных
	Абдоминальный туберкулез		Туберкулез легких
	Абс.	%	Абс.	%
1. Заболевания  гастро-интестинального тракта	72	100	596	86,1
1.1 Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь	9	12,5	134	19,4
1.2 Хронический гастрит	32	44,4	205	29,6
1.3 Хронический гастродуоденит	18	25*	90	13
1.4 Язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки	13	18,1	167	24,1
2. Заболевания гепато-билиарной системы и поджелудочной железы	21	29,2	614	88,8*
2.1 Хронический некалькулезный холецистит	2	2,8	173	25*
2.2 Желчнокаменная болезнь	6	8,3	57	8,3
2.3 Хронический панкреатит	3	4,2	109	15,7*
2.4 Хронический гепатит	8	11,1	269	38,9*
2.5 Цирроз печени	2	2,8	6 / 0,9	0,9
Примечание: *статистически значимые различия (р < 0,05)

Выявлены также различия по частоте отдельных заболеваний в структуре сопутствующей патологии органов пищеварения у больных сравниваемых групп: хронические гастродуодениты встретились в 1,9 раз чаще у больных АТ (χ2 = 4,61; р < 0,05), а холециститы (χ2 = 12,33; р < 0,001), панкреатиты (χ2 = 4,85; р < 0,05) и гепатиты (χ2 = 11,34; р < 0,001) - в 8,9, 3,7 и 3,5 раз соответственно - у больных ТЛ.

У 54,9 % больных АТ и 90,1 % ТЛ с заболеваниями органов пищеварения диагностировали другую сопутствующую патологию: ХОБЛ и алкогольную болезнь; болезни почек, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата; сахарный диабет и гемоконтактные инфекции. При АТ алкогольную болезнь и ХОБЛ  выявили в 1,9 и 2,2  раза реже (χ2 = 19,6; р < 0,001).

Таким образом, АТ характеризовался преобладанием генерализованных и полиорганных форм, что утяжеляло течение заболевания и усложняло его диагностику. Особенностями неспецифической абдоминальной патологии при туберкулезе явились: частая встречаемость (в половине случаев), полиэтиологичность - НР-, НBV- и HCV-инфекция, алкогольный фактор с возрастанием роли последнего, наиболее значимым у больных ТЛ.

Патогенез АТ. Вопросы патогенеза абдоминальных специфических поражений, столь важные для интерпретации клинических проявлений и диагностики АТ, остаются спорными и наименее изученными; не совсем удачны попытки создания его экспериментальной модели. Однако, основываясь на современной концепции патогенеза внелегочного туберкулеза, разработанной сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, а также результатах более ранних фундаментальных исследований и, оценив анамнез, клинико-морфологические проявления, пришли к заключению, что у 7,7 % больных (7 детей  и 4 подростка 15Ц16 лет) АТ развился в первичном периоде инфекции. В большинстве случаев (92,3 %) он протекал во вторичном периоде. Формирование изолированного АТ (n = 47) чаще всего было обусловлено реактивацией послепервичных внутрибрюшных очагов микобактериального воспаления преимущественно в мезентериальных лимфоузлах и лишь в 4-х случаях - поступательным их развитием сразу после первичного инфицирования.

Доказательство гипотезы формирования сочетанного АТ (n = 95) было построено нами на основании сопоставления продолжительности симптомов и характера патоморфологических изменений со стороны вовлеченных органов. Так, у 46-ти из них субъективные (диспепсия, дисхезии) и объективные (гепато- и спленомегалия, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия, асцит) проявления со стороны органов брюшной полости были более продолжительные, чем торакалгии, одышка и кашель, составив 5,9 0,7 (95 % ДИ 4,6Ц7,2) против 4,1 0,4 (95 % ДИ 3,8Ц5,5) месяцев (р < 0,001). Во внутрибрюшных лимфоузлах процесс характеризовался казеозными поражениями (иногда с кальцинозом), в легких - острыми милиарными и диссеминированными формами. Все это свидетельствовало о первоначальном поражении у них органов брюшной полости с последующей лимфогематогенной диссеминацией инфекции за ее пределы, причем в 7-ми случаях  в первичном периоде. У 37-ми человек продолжительность торакальных клинических проявлений была больше абдоминальных: 6,1 0,9 (95 % ДИ 5,1Ц7,5) месяцев против 4,2 0,7 (95 % ДИ 3,6Ц5,2) месяцев (р < 0,05), а ТЛ характеризовался обширными деструктивными формами, что говорило в пользу первоначального поражения у них органов дыхания. Характер патоморфологических проявлений и локализация процесса в органах брюшной полости свидетельствовали о спутогенном у 27-ми (преимущественно язвенный туберкулез ГИТ) и гематогенном (милиарный туберкулез печени и селезенки) у 10-ти больных его развитии. У остальных 12-ти больных с сочетанным АТ продолжительность абдоминальных и пульмональных симптомов была одинаковой, а туберкулез и органов брюшной полости, и легких проявлялся острыми милиарными формами. Источником гематогенной диссеминации инфекции у них явились очаги в почках, гениталиях, костях. Обобщенные данные по механизмам формирования изолированного и сочетанного АТ позволили заключить, что в 65,5 % случаев он развивался вследствие реактивации послепервичных очагов непосредственно в органах брюшной полости, реже (в 19 %) - спутогенно из легких и в 15,5 % - гематогенно из очагов в легких или в других органах (χ2 = 26,1; р < 0,001).

Выявлены различия клинической картины и исходов заболевания у больных АТ в зависимости от его патогенетических вариантов. АТ, сформировавшийся при реактивации внутрибрюшных очагов, в отличие от спутогенного, характеризовался в 1,3 раза большей распространенностью процесса в органах брюшной полости, в 1,3Ц2,7 и в 1,7Ц5,1 раза - менее выраженными симптомами интоксикации и анемии, диспепсии и диареи; в 2,2 раза более редкими осложнениями (р < 0,001); в отличие от гематогенного - в 1,2Ц3,7 раза менее выраженной интоксикацией и бронхолегочными симптомами, но в 2,1Ц2,7 раза более выраженной диспепсией и диареей (р < 0,001). Спутогенный АТ, в сравнении с гематогенным, характеризовался в 1,5 раза более длительным течением, в 2,5Ц3,5 и в 1,7Ц9 раз более частыми деструкциями в легких и бактериовыделением, абдомиалгиями, диареей, патологическими примесями в кале и абдоминальными осложнениями, но в 3,2 раза более редким вовлечением органов других систем (р < 0,001). При благоприятных исходах заболевания его генез был чаще обусловлен активацией послепервичных внутрибрюшных, а при летальных - экстраабдоминальных очагов в 2/3 случаев (рисунок 4).

Рисунок 4. Исходы АТ при различных патогенетических механизмах (в %)

Установлены корреляционные взаимоотношения между патогенезом и исходами заболевания, его продолжительностью при АТ, сформировавшемся в результате реактивации внутрибрюшных очагов; маркерами воспаления, развитием отеков, вредными привычками - при спутогенном механизме; периферическим лимфаденитом - при гематогенном (р < 0,05).

Таким образом, несмотря на то, что доминирующая роль в генезе АТ принадлежит послепервичным внутрибрюшным очагам, наиболее тяжелое его течение с осложнениями и летальными исходами было при спутогенном туберкулезе ГИТ и генерализованном  гематогенном туберкулезе с поражением органов брюшной полости.

Типы воспалительных тканевых реакций при АТ. Изучив патоморфологические проявления у больных АТ, установили, что альтеративное воспаление имело место в 1,9 раз чаще пролиферативного, что обусловило большую частоту казеозных и язвенных поражений (рисунок 5).

Рисунок 5 - Частота различных типов воспалительных тканевых реакций при АТ (в %)

Альтеративный тип преобладал при поражении органов ГИТ, имел место в половине случаев во внутрибрюшных лимфоузлах и паренхиматозных органах и редко - в брюшине (5,1 %). По преимущественно пролиферативному типу формировалось воспаление в половине случаев в брюшине, четверти - в печени, селезенке и лимфоузлах и лишь в 8,1 % - в ГИТ (рисунок 6).

Рисунок 6. Типы воспалительных тканевых реакций при различных локализациях АТ (в %)

Выявлены различия по распространенности специфического поражения в органах брюшной полости и за ее пределами в зависимости от типов воспалительных тканевых реакций. При альтеративном типе в 2,3 раза чаще развивались полиорганные и сочетанные (χ2 = 3,87; р < 0,05), пролиферативном - монорганные и изолированные (χ2 = 4,17; р < 0,05) формы АТ (рисунки 7, 8).

Рисунок 7. Частота моно- и полиорганного АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)

Рисунок 8. Частота изолированных и сочетанных форм АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)

Установлены также различия по ряду клинических параметров и исходам заболевания. При альтеративном воспалении чаще встретилось снижение массы тела, симптомы интоксикации, диспепсии и дисхезии с патологическими примесями в кале, поражения легких (р < 0,001), а также анергия в пробе Манту с 2 ТЕ (р < 0,05). У больных АТ с альтеративным типом воспаления установлены корреляционные взаимосвязи средней и слабой силы с частотой развития осложнений (r = +0,38; р < 0,001), тяжестью состояния больных (r = +0,32; р < 0,001), лимфоцитопенией (r = +0,34; р < 0,001), сочетанием с поражениями легких (r = Ц0,36; р < 0,05). Получена прямая коррелятивная связь средней силы с клиническими маркерами воспаления (r = +0,44; р < 0,05), абдомиалгиями (r = +0,53; р < 0,001) и  нарушениями стула (r = +0,38; р < 0,05).

Рисунок 9. Исходы АТ при различных типах воспалительных тканевых реакций (в %)

етальный исход у больных с альтеративным воспалением наступал в 2,4 раза чаще, чем выздоровление, а с продуктивным и смешанным, напротив, благоприятные исходы были в 3,3Ц2,7 раз чаще летальных (р < 0,001) (рисунок 9). Получены доказательства, что альтеративный тип воспалительных  реакций (ОR 6,9 0,38) явился неблагоприятным фактором исхода АТ.

Клинические признаки АТ. Согласно основополагающим исследованиям, относящимся к середине прошлого века, туберкулез кишечника был представлен преимущественно локальным илеотифлитом. Туберкулез верхних отделов ГИТ и печени встречался  редко и не имел клинических проявлений, мезаденит часто выявлялся случайно по  обнаружению кальцинатов.

В результате настоящего исследования выявлены особенности различных локализаций АТ в современных эпидемических условиях.

1. Туберкулез ГИТ, кроме поражений кишечника, у 12,7 % больных характеризовался вовлечением желудка и пищевода, в 3/4 протекал в сочетании с ТЛ и органов других систем. Преобладали язвенные поражения (рисунок 10). Клиническая картина туберкулеза ГИТ характеризовалась выраженной интоксикацией и симптомами со стороны пораженных органов. Имели место: лихорадка 38,7 ± 0,1С (95 % ДИ 38,5Ц38,9), гипотрофия с ИМТ 17,4 ± 0,5 (95 % ДИ 16,0Ц18,7), повышение СОЭ до 41,0 ± 5,7 мм/час (95 % ДИ 27,1Ц54,9), анемия со средним уровнем гемоглобина 92,6 ± 4,9 г/л (95 % ДИ 80,5Ц104,6), лейкоцитоз 10,0 ± 0,7 х 109/л (95 % ДИ 8,5Ц11,3) и нейтрофилез 11,5 ± 0,7 % (95 % ДИ 9,1Ц14). При вовлечении легких лихорадка и лимфопения были в 1,1Ц1,4 раза выраженнее (р < 0,05). В то же время, показатели количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, палочко-ядерных нейтрофилов и СОЭ у больных сочетанным и изолированным туберкулезом ГИТ не отличались (р > 0,05). Из этого следует, что вовлечение в процесс органов дыхания и других систем у больных туберкулезом ГИТ усугубляло туберкулезную интоксикацию, но выраженность анемии и присоединившегося неспецифического воспаления определялись непосредственным поражением органов ГИТ.

Рисунок 10. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза ГИТ (в %)

Выявили также характерные для каждой локализации туберкулеза ГИТ клинические признаки. Туберкулез пищевода проявлялся изжогой, болями за грудиной и дисфагией; желудка - эпигастральными болями с тошнотой, реже - рвотой, повторными желудочно-кишечными кровотечениями и определяемыми эндоскопически язвами в среднем 2x4,5 см на фоне выраженной инфильтрации и утолщения его стенок. При туберкулезе кишечника имели место диарея до 5Ц7 раз в сутки с эпизодами запоров и кишечных кровотечений; боли в мезогастрии и правой подвздошной области; признаки мальабсорбции и мальдигестии (при энтеритах), дистально-колитический синдром (при поражении толстой кишки). При вовлечении слепой кишки в правой подвздошной области пальпировалось опухолевидное образование. Рентгенологически и сонографически определяли изменение перистальтики, участки утолщения стенок, сужения просвета кишки и нарушения рельефа слизистой оболочки. Визуализировали инфильтраты до 4Ц5 см и язвы слизистой оболочки до 0,4Ц0,5 см в тонкой и до 1,2Ц1,5 см - в толстой кишке, преимущественно множественные, расположенные от 10Ц15 до 50Ц60 см друг от друга, в ряде случаев с перфорациями. МБТ в кале обнаружены в 7,3 % случаев из числа обследованных. С одинаковой частотой вовлекались тонкий и толстый отделы кишечника, в 78,3 % случаев - в виде тотального поражения, в 15 % - проксимального колита и лишь в 6,7 % - илеотифлита.

2. Туберкулез печени и селезенки в 60,9 % случаев сопровождался поражением брюшины и лимфатических узлов. В 78,3 % наблюдений вовлекались органы дыхания и других систем, в том числе, в 41,3 % из них - одновременно. Милиарные и диссеминированные формы ТЛ встретились втрое чаще (χ2 = 4,51; р < 0,05). Не реже (χ2 = 0,63; р > 0,05), чем поражение легких, а именно у 50 % больных, выявлено специфическое воспаление органов других систем (почек, оболочек мозга, костей и суставов), чаще - двух и более. В связи с этим имела место выраженная интоксикация и симптомы со стороны пораженных органов. Регистрировали лихорадку 38,6 ± 0,2С (95 % ДИ 38,2Ц38,9), повышение СОЭ до 36,6 ± 3,1 мм/час (95 % ДИ 30,3Ц42,9), умеренную анемию со средним уровнем гемоглобина 105,7 ± 4,1 г/л (95 % ДИ 97,7Ц113,9), лейкоцитоз 8,5 ± 0,7 х 109/л (95 % ДИ 7,1Ц9,8),  нейтрофилез 11,2 ± 1,7 % (95 % ДИ 7,8Ц14,7) и лимфопению 16,3 ± 1,7 % (95 % ДИ 12,8Ц19,8). При вовлечении органов дыхания и других систем лихорадка, СОЭ,  анемия и лимфоцитопения были в 1,2Ц1,8 раза более выраженными (р < 0,05). Печень поражалась у 89,1 %, селезенка - у 73,9 % из числа больных с туберкулезом паренхиматозных органов брюшной полости, причем у 63 % - одновременно. Преобладала милиарная форма туберкулеза печени и селезенки (рисунок 11). Клиническая картина больных туберкулезом печени, кроме интоксикации, характеризовалась симптомами гепатита у большинства из них. Так, у 85,4 % определялась умеренная гепатомегалия, у 26,8 % - желтуха и кожный зуд, у 14,6 % - геморрагическая сыпь. В трети случаев выявлены маркеры цитолиза с повышением уровня АЛТ и АСТ до 1,8 0,1 (95 % ДИ 1,5Ц2,1) и 1,9 0,2 (95 % ДИ 1,6Ц2,2) норм соответственно и печеночно-клеточной недостаточности со снижением показателя протромбина до 72,0 7,4 % (95 % ДИ 53,3Ц79,4); в половине - гипербилирубинемия 33,1 4,5 мкмоль/л (95 % ДИ 23,5Ц42,6) с соотношением прямой и непрямой его фракции 54,6/45,4, что свидетельствовало об ее паренхиматозном характере; у 5,7 % - холестаза с повышением активности ГГТП до 79,2 13,6 U/l (95 % ДИ 47,9Ц110,6).

Рисунок 11. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза паренхиматозных органов брюшной полости (в %)

Клинических признаков туберкулеза селезенки, кроме спленомегалии, не выявлено. Ультрасонографически в паренхиме умеренно увеличенных печени и селезенки в 1/5 случаев определялись кальцинаты, в ряде случаев - в сочетании с кальцинатами в мезентериальных и регионарных лимфатических узлах. Визуально, кроме гепато- и спленомегалии, у трети больных определяли участки утолщений и помутнений капсул печени и селезенки, спайки с диафрагмой, у 1/5 - гиперплазированные до 1Ц1,5 см регионарные лимфоузлы, у 4/5 - множественные милиарные беловато-желтые очажки под капсулами и в толще паренхимы или единичные различной плотности очаги размерами 0,6Ц1,5 см, преимущественно казеозные, иногда с кальцинозом (туберкулемы).

3. Туберкулез брюшины в 69,2 % случаев сопровождался поражением в различных комбинациях других органов брюшной полости, в 59 % - легких и органов других систем. У преобладающего большинства больных с одинаковой частотой диагностировали экссудативную и слипчивую, и лишь в 2,5 % наблюдений - казеозно-язвенную его формы (рисунок 12). Туберкулез брюшины вне зависимости от его клинико-морфологического варианта характеризовался симптомами интоксикации, а при полиорганном и сочетанном его течении - еще и признаками поражений других органов и систем. У всех больных имели место: лихорадка в среднем 38,7 0,1С (95 % ДИ 38,4Ц38,9), похудание с ИМТ 18,5 0,4 (95 % ДИ 17,8Ц19,3), повышение СОЭ  40,1 2,8 мм/час (95 % ДИ 34,5Ц45,7), умеренный лейкоцитоз 8,5 0,5 х 109/л (95 % ДИ 7,4Ц9,6), нейтрофилез 10,3 1,4 % (95 % ДИ 7,4Ц13,2), анемия с уровнем гемоглобина 105,8 4,0 г/л (95 % ДИ 97,7Ц114,0).

Рисунок 12. Структура клинико-морфологических форм туберкулеза серозных оболочек (в %)

При абдоминальном серозите, сочетанным с поражением легких, был более низкий уровень гемоглобина; при вовлечении в процесс других органов брюшной полости - более выраженные лейкоцитоз и нейтрофилез (р < 0,05). Локальные абдоминальные проявления (выраженные разлитые боли, сопровождаемые тошнотой, и, в ряде случаев, рвотой и задержкой стула, различной степени выраженности симптомы раздражения брюшины и перитонеального выпота) регистрированы у больных туберкулезом брюшины в 100 % случаев. Сонографически, кроме жидкости в брюшной полости, иногда осумкованной, в ряде случаев определяли конгломераты петель кишечника. Особенностями экссудативного варианта туберкулеза брюшины, характеризующегося выпотом в брюшной полости (от 1Ц1,5 до 5Ц7 литров) с преимущественно лимфоцитарным клеточным компонентом и высоким содержанием белка, а также гиперемией, утолщением и тусклостью брюшины, просовидными высыпаниями в 90 % случаев, были менее выраженный и торпидный болевой синдром, чувство распирания в животе, задержка стула в 70 % его случаев. Слипчивая форма туберкулеза брюшины, характеризовавшаяся небольшим (от 0,5 до 2 литров) количеством выпота, более многочисленными, чем при экссудативном варианте, просовидными высыпаниями и различной степени выраженности спаечным процессом, проявлялась приступообразным, интенсивным болевым синдромом, сопровождаемым тошнотой и рвотой, цитофобией, а также запорами в 50 % ее случаев. Клинические проявления казеозно-язвенного туберкулезного перитонита с крупными (до 5 мм) казеозными бугорками и язвами, висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными спайками были наиболее выраженными. В 18 % случаев бугорки не визуализировались, а МБТ в асцитической жидкости обнаружены лишь в 2,6 % наблюдений.

4. У больных туберкулезным мезаденитом, кроме брыжеечных, в 23,7 % случаев вовлекались другие группы лимфатических узлов брюшной полости, в 14,5 % - забрюшинного пространства. При этом в половине случаев диагностировали казеозную форму лимфаденита (рисунок 13).

Рисунок 13. Структура клинико-морфологических форм туберкулезного лимфаденита брюшной полости (в %)

У 2/3 больных туберкулезным мезаденитом в различных комбинациях поражались ГИТ (44,7 %), брюшина (38,2 %), печень и/или селезенка (17,1 %). У 59,2 % больных имели место специфические поражения легких (чаще - диссеминированные), у каждого пятого (19,7 %) - периферических (11,8 %) и внутригрудных (7,9 %) лимфатических узлов. Туберкулезный лимфаденит характеризовался лихорадкой 38,4 0,1С (95 % ДИ 38,2Ц38,6), повышением СОЭ 36,4 2,1 мм/час (95 % ДИ 32,3Ц40,6), анемией с уровнем гемоглобина 109,8 2,7 г/л (95 % ДИ 104,4Ц115,2), лейкоцитозом 8,3 0,4 х 109/л (95 %ДИ 7,4Ц9,2) и нейтрофилезом 8,8 1,1 % (95 % ДИ 6,6Ц10,9). Локальными его проявлениями были: абдомиалгии различной степени выраженности, нарушения кишечной перистальтики и, у части больных, кишечная непроходимость. В четверти случаев (26,8 %) конгломераты лимфоузлов пальпировались как плотные, умеренно болезненные опухолевидные образования в мезогастрии. Рентгенологически, а также при УЗИ и КТ, гиперплазию лимфатических узлов выявляли в 66,7 % случаев, в 23,7 % - с кальцинатами. Визуально определяли различной консистенции лимфоузлы (мягкоэластической при инфильтративной и с флюктуацией при казеозной форме), увеличенные до 1,5Ц3 см (в четверти случаев - спаянные в конгломераты 6Ц15 см). При вовлечении в процесс других органов брюшной полости и легких лихорадка, анемия, СОЭ и нейтрофилез были более выраженными (р < 0,05).

Таким образом, получены доказательства отрицательного клинического патоморфоза АТ:  преимущественно язвенные тотальные энтероколиты; частые казеозные мезадениты с вовлечением внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов; преимущественно милиарные гепатиты и сплениты. Это обусловило выраженные клинические проявления - интоксикацию, симптомы со стороны органов брюшной полости и других систем (при их вовлечении).

Клинические маски АТ. Результаты исследования показали, что у 95,8 % больных АТ требуется исключение различных заболеваний терапевтического, инфекционного, онкологического и хирургического нозологических рядов, причем у 70,4 % - двух последовательно (рисунок 14).

Рисунок 14. Клинические маски АТ

Под масками инфекционных заболеваний (ОКИ  и ХВГ) протекал АТ с поражением кишечника, лимфоузлов, печени, брюшины и вовлечением органов дыхания в половине наблюдений. Он проявлялся острой, развившейся за 22,5 1,7 суток, диареей, дистально-колитическим синдромом, язвами и инфильтратами кишечника, умеренными признаками гепатита, наличием в ряде случаев диссеминаций, затемнений в легких и гидроторакса на фоне интоксикации, снижения веса и умеренной анемии.

Под масками терапевтической патологии (ГЭРБ, хронических гастродуоденитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, НЯК и болезни Крона, билиарнозависимых и алкогольных панкреатитов и гепатитов) протекал изолированный и сочетанный с ТЛ полиорганный АТ с преимущественным поражением ГИТ и печени. Он проявлялся длительной диспепсией, язвами и инфильтратами ГИТ, диареей, умеренными признаками гепатита при отсутствии HCVЦ и HBVЦинфекции и нарастающей интоксикацией, анемией и похуданием.

Дифференциальная диагностика АТ с инфекционными и некоторыми  заболеваниями терапевтического ряда хотя и была необходимой, но не вызывала затруднений. ХВГ исключали по отсутствию иммунологических, панкреатит - сонографических и лабораторных маркеров. Специфический гепатит, в отличие от алкогольного, характеризовало: отсутствие лалкогольного анамнеза; более выраженная интоксикация - похудание, лихорадка (38,6 0,2С), СОЭ (36,6 3,1 мм/час) и анемия с уровнем гемоглобина 105,7 4,1 г/л; более частые и выраженные гепатомегалия, желтуха, геморрагическая сыпь и  лабораторная активность, а также наличие кальцинатов в 1/5 случаев.

Для туберкулезного поражения ГИТ, в отличие от неспецифического, характерны: более частая и выраженная анемия с уровнем гемоглобина 92,6 ± 4,9 - 101,7 2,9 г/л, похудание с ИМТ 17,4 ± 0,5 - 18,4 ± 0,4, СОЭ 41,0 ± 5,7 - 44,4 2,2 мм/час, лейкоцитоз 12,1 0,8 х 109/л, лимфопения 9,8 0,7 %, индекс интоксикации 6,4 ± 0,6; более крупный размер язв в желудке с обширной зоной гиперемии и инфильтрации и отсутствие эффекта на эрадикационную и антисекреторную терапию; тотальные энтериты, в отличие от болезни Крона, и, либо тотальные, либо проксимальные колиты, в отличие от НЯК; наличие в 3/4 случаев ТЛ. Дифференциальными признаками АТ, в отличие от ОКИ, явились: отсутствие эпидемического анамнеза и возбудителя заболевания в кале; длительная (в течение 3,6 2,3 месяцев) интоксикация, предшествующая диарее; туберкулезная инфекция в прошлом (18,2 %) и контакт с больными ТЛ, выделяющими МБТ (27,3 %); кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке (22,7 %) (рисунки 15, 16, 17).

Под масками острых хирургических заболеваний (острого аппендицита, прободной язвы желудка, деструктивного панкреатита) протекал  полиорганный АТ с участием кишечника, брюшины, внутрибрюшных лимфатических узлов, в ряде случаев - с вовлечением органов дыхания, выявленный при экстренных оперативных вмешательствах. При этом у 25,4 % больных имелась клиническая картина  гнойного перитонита, у 12,6 % - кишечной непроходимости и у 2, 1 % - профузных желудочно-кишечных кровотечений. Однако,  в  пользу  специфической  этиологии  абдоминальных поражений, приведших к неотложным состояниям, свидетельствовало наличие  туберкулезной инфекции в прошлом (54,4 %), активный ТЛ в настоящем (21,1 %), а также предшествующие катастрофе в брюшной полости на протяжении 5 0,7 месяцев интоксикация, потеря веса, анемия, диспепсия и дисхезия.

Под масками онкологических заболеваний (первичных и метастатических опухолей органов брюшной полости, лимфогрануломатоза и лимфолейкоза) протекал полиорганный АТ с поражением внутрибрюшных, забрюшинных и периферических лимфоузлов, брюшины, ГИТ, реже - печени и селезенки, более, чем в половине случаев - с вовлечением легких, характеризующийся длительной диспепсией, дисхезией, внутрибрюшной, забрюшинной и периферической лимфоаденопатией, асцитом, гидротораксом, гепато- и спленомегалией, рефрактерными язвами и инфильтратами полых органов, пальпируемыми опухолевидными образованиями брюшной полости, рентгенологическими синдромами затемнения и диссеминации в легких на фоне длительной интоксикации и анемии, диагностированный только после гистологического исследования эндоскопических и операционных биоптатов. Однако, анализ анамнеза, клиники, данных лучевых и других исследований, диагностических лапароскопий и лапаротомий показал, что, несмотря на то, что единственным достоверным макроскопическим признаком специфического воспаления является обнаружение казеозного некроза в пораженных органах, у 40 % больных АТ, протекавшим под маской онкопатологии, имелись анамнестические и клинические признаки туберкулезной инфекции, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике (рисунок 18).

Варианты течения заболевания у больных АТ.  Установлено, что АТ у 52,1 % больных имел подострое, у 28,9 % - острое, у 14,8 % - хроническое и лишь у 4,2 % - бессимптомное течение, и, в сравнении с больными  ТЛ с сопутствующей  гастроэнтерологической патологией, остро протекал вдвое реже, подостро - в 3,9 раз чаще (р < 0,001). Варианты течения  АТ были обусловлены характером патоморфологических изменений и патогенетическим механизмом. Остро, с более частым вовлечением печени и селезенки, легких и органов других систем (χ2 = 6,37, р < 0,05), с наиболее выраженной интоксикацией, наименьшей выживаемостью (40,4 %) и быстро (через 1,5Ц2 месяца) наступающими летальными исходами протекал АТ с преобладанием альтеративного воспаления (χ2 = 5,34, р < 0,05), сформировавшийся при генерализации из внебрюшных очагов (χ2 = 4,24, р < 0,05). Подострое течение чаще принимал АТ, развившийся при реактивации внутрибрюшных очагов (χ2 = 12,9; р < 0,001). Хроническое течение, с более продолжительной регрессией абдоминальной симптоматики (р < 0,001), имел АТ с более частым вовлечением ГИТ, сочетанием с деструктивным ТЛ, спутогенным генезом (χ2 = 5,33; р < 0,05).

Регрессионный анализ выявил взаимоотношения при различных вариантах течения АТ  с продолжительностью симптомов  интоксикации (β = 0,45; R2 = 0,45; F = 34,3); структурой специфических абдоминальных поражений (β = 0,21; R2 = 0,21; F = 6,44); бактериовыделением (β = 0,32; R2 =0,32; F = 6,47); наличием деструкций в легких (β = 0,35; R2 = 0,35; F = 7,98); выраженностью симптомов интоксикации (β = 0,21; R2 = 0,21; F = 5,89); иммуносупрессией - снижением циркулирующих Т-супрессоров (β = 0,99; R2 = 0,99; F = 93,3); гиперергической реакцией в пробе Манту с 2 ТЕ (β = 0,30; R2 = 0,30; F = 9,24). Интоксикация,

Клинические симптомы: изжога, прекардиальная боль

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ исследования

Гиперемия, отек, эрозии СО пищевода. Интоксикация  Ц

Эрозии, язвы, гиперемия, отек, уплотнение СО пищевода. Интоксикация  л+Ц

Эрозии, язвы, гиперемия, отек  + просовидные высыпания СО пищевода

Антисекреторная терапия, прокинетики, вентер

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ исследования

Эффект л+

Эффект Ц

Продолжать лечение и наблюдение гастроэнтеролога

Диагностический поиск Консультация хирурга

Кандидоз Ц

Кандидоз Ц

Кандидоз л+

МБТ л+

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ исследования

Эрозивно-язвенный эзофагит, цилиндрический эпителий

Язвенный эзофагит, эпителиоидные гранулемы подслизистого слоя

Атипичные клетки

Эрозивно-язвенный эзофагит

Эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом

ГЭРБ, РЭ IVЦVстадий

Пищевод Баретта

Болезнь Крона с локализацией в пищеводе

Рак пищевода

Кандидоз пищевода

Туберкулез пищевода

Продолжать лечение ГЭРБ. Наблюдение гастроэнтеролога

ечение ГЭРБ. Консультация хирурга, онколога

Диета, 5-АСК, ГКС. Наблюдение гастроэнтеролога

Противоопухолевая терапия. Наблюдение онколога

Антифунгальные препараты. Выяснение причин кандидоза

Туберкулостатики. Наблюдение фтизиатра

Эпигастральные боли, тошнота, периодически рвота, отрыжка, быстрое насыщение пищей
Обострения связаны:			Непрерывное прогрессирование симптомов
с приемом пищи, временем суток	с погрешностями в диете	с приемом НПВП
Есть сезонность, цикличность	Нет сезонности, цикличности		Нет сезонности, цикличности
			Интоксикационно-воспалительный синдром, потеря  массы тела, анемия, лимфопения поражения легких Ц  поражения легких л+
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ исследования
Язвенные дефекты, рубцовая деформация СО желудка и/или СО ДПК	Гиперемия, отек, эрозии СО желудка и/или СО ДПК	Гиперемия, язвы и эрозии СО желудка и/или СО ДПК	инейные глубокие язвы, фрагментирующие СО желудка и/или СО ДПК по типу булыжной мостовой	Отек, гиперемия, эрозии, крупные язвы, просовидные высыпания на СО  желудка и/или СО ДПК
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ исследования
имфомакрофагальная  и нейтрофильная инфильтрация. Нр-инфекция	Инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками; атрофия; метаплазия. Нр-инфекция	Нр-инфекция не обнаружена	Глубокие язвы СО, чередующиеся с неизмененной СО, эпителиоидные гранулемы подслизистого слоя	Эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом, клетками Пирогова-Лангханса. МБТ в мазках-отпечатках
Клинический диагноз
Язвенная болезнь желудка, ДПК	Хронический гастрит, гастродуоденит	НПВП-гастропатия	Болезнь Крона с локализацией в желудке / ДПК	Туберкулез желудка / ДПК

Синдром диареи
Жалобы: абдомиалгии; кровь, гной, слизь в кале; тенезмы, ложные позывы к дефекации
Острое начало			Постепенное начало
Употребление некачественной пищи	Предшествующая антибактериальная терапия	Отсутствие связи с каким-либо фактором	Потеря массы тела, анемия, повышение СОЭ, лимфопения, поражения других органов,  диарея, гематошизис. Отсутствие связи с каким-либо фактором. Иногда туберкулез в анамнезе.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ исследования
Возбудитель ОКИ	Clostridium dificile	Дисбактериоз	Иногда дизбактериоз			Редко МБТ л+
	ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ исследования
Острая кишечная инфекция Госпитализация в инфекционное отделение	Наличие псевдомембран на СО кишки	Патологии не выявлено		От rectum вверх - отек, эрозии, язвы, утрата сосудистого рисунка, гаустраций, контактная кровоточивость	Афты, язвы, рельеф булыжной мостовой, глубокие линейные язвы, сегментарное поражение, чаще в илеоцекальной зоне	Отек, эрозии, язвы, просовидные высыпания, прерывистые поражения толстой и тонкой кишки  в случаев
	Антибиотико-ассоциированный псевдомембранозный колит	Синдром раздраженной кишки		ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ исследования
				Инфильтрация лимфоцитами,  эозинофилами, абсцессы крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток	Глубокие язвенные дефекты, эпителиоидные гранулемы, лимфоцитарная инфильтрация, микроабсцессы подслизистого слоя, чередующиеся с неизмененной СО	Эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом и клетками Пирогова-Лангханса. МБТ л+ в мазках-отпечатках
				Язвенный колит	Болезнь Крона	Туберкулез

изменение белков острой фазы, повышение СОЭ, нейтрофилез были наиболее выраженными при остром течении; бактериовыделение и гиперергическая чувствительность к туберкулину с  вероятностью 95 % чаще регистрировались у лиц с хроническим течением АТ (р < 0,05).

Осложнения АТ. Исходы АТ и определяющие их факторы. У 80,3 % больных АТ имелись осложнения, что вдвое чаще, чем при ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями, причем в 66,9 % случаев - два одновременно. Они развивались вследствие специфических поражений непосредственно органов брюшной полости (абдоминальные) - 72,5 %, других органов (экстраабдоминальные) - в 26,1 %, и в результате воздействия туберкулезной инфекции на организм в целом (системные осложнения) - в 47,2 % случаев. Осложнения, обусловленные сопутствующей патологией, имели место крайне редко (1,4 %). В число абдоминальных осложнений, регистрированных в 2,8 раз чаще экстраабдоминальных (χ2 = 20,13, р < 0,001), в 1,5 - системных (χ2 = 4,31, р < 0,05), вошли: гнойный перитонит при перфорации туберкулезных  язв ГИТ (25,4 %) и кровотечения из них (7,7 %), кишечная непроходимость (12,6 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %), а также лимфо-гематогенная генерализация инфекции за пределы органов брюшной полости (26,1 %). К осложнениям, связанным со специфическими поражениями других органов у больных с сочетанными формами АТ, отнесены: отек головного мозга (9,9 %), ХЛС (16,2 %); к системным - туберкулезная интоксикация (45,8 %) и амилоидоз внутренних органов (1,4 %).

Выявлены различия структуры осложнений в зависимости от вариантов течения АТ: при подостром и хроническом течении осложнения, обусловленные специфическими абдоминальными поражениями, в 3,3 раза преобладали над осложнениями, связанными с поражением других органов (χ2 = 14,2, р < 0,001), а при подостром - еще и над системными - в 2,4 раза (χ2 = 3,91, р < 0,05). На развитие осложнений АТ оказывали воздействие возраст пациентов (β = 0,24; R2 = 0,24; F = 4,28), структура специфических абдоминальных поражений (β = 0,37; R2 = 0,37; F = 10,5), патогенез заболевания (β = 0,24; R2 = 0,24; F = 4,29).

Установлены взаимоотношения, демонстрируемые в кластерах и субкластерах, между осложнениями АТ и: типами воспалительных тканевых реакций (r = 0,30); комплексом абдоминальных и пульмональных признаков (r = 0,90Ц0,30); общеклиническими и биохимическими параметрами (r = 0,80Ц0,30); показателями специфического и неспецифического иммунитета (r = 0,82Ц0,48) и  общих воспалительных реакций и Т-клеточного иммунитета (r = 0,12).

В структуре осложнений у больных ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, встретившихся втрое чаще при хроническом течении (р < 0,05), преобладали дыхательная недостаточность и ХЛС (29,5 %). Реже отмечены кровохарканье и легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, гематогенная диссеминация за пределы легких (5,1 %). Системные осложнения инфекции (интоксикация, амилоидоз) и осложнения сопутствующей патологии также развились редко (4,3 % и 0,4 % соответственно).

У 45,8 % больных АТ, что в 9 раз чаще, чем у пациентов ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, исход заболевания был неблагоприятный. Основными причинами смерти при АТ были осложнения, обусловленные специфическим поражением органов брюшной полости (22,5 % случаев). В их число вошли: фибринозно-гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ  (20,4 %), желудочно-кишечные кровотечения из них (1,4 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %) и вторичный амилоидоз при казеозном мезадените (0,7 %). Они явились причиной половины летальных исходов из числа умерших с АТ (49,2 %). У 12,8 % больных АТ причиной смерти была туберкулезная интоксикация, у 8,4 % - осложнения, связанные со специфическим поражением других органов (отек мозга и декомпенсированное ХЛС при вовлечении оболочек мозга и легких), у 1,4 % - осложнения сопутствующей неспецифической патологии, что составило 27,7, 18,5, 3,1 % соответственно из числа всех умерших с АТ.

Установлены различия в исходах заболевания и структуре причин смерти при различных вариантах течения АТ (таблица 2).

Таблица 2. Частота и структура летальных исходов у больных различными вариантами течения АТ (абсолютное число/процент)

Непосредственные причины смерти	Бессимптомное (n = 6)	Острое (n = 41)		Подострое (n = 74)		Хроническое (n = 21)		Всего (n = 142)
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1.1 Фибринозно-гнойный перитонит	-	2	4,2	19	25,6*	8	38,2**	29	20,4
1.2. Желудочно-кишечное кровотечение	-	-	-	1	1,4	1	4,7	2	1,4
1.3. Вторичный амилоидоз с ХПН	-	-	-	1	1,4	-	-	1	0,7
1.4. Печеночно-клеточная недостаточность	-	1	2,1	-	-	-	-	1	0,7
2.1 Отек и дислокация мозга	-	6	12,9	1	1,4	-	-	7	4,9
2.2. Декомпенсированное хроническое легочное сердце	-	2	4,2	2	2,6	1	4,7	5	3,5
3.1.Туберкулезная интоксикация	-	15	31,9*	1	1,4	2	9,6	18	12,8
4.1.Хроническая почечная недостаточность	-		-	1	1,4	1	4,7	2	1,4
ИТОГО умерли	-	26	55,3	26	35,2	13	61,9	65	45,8
Примечание: * - статистически значимые различия между острым и подострым течением АТ (р<0,05) ** - статистически значимые различия между острым и хроническим течением АТ  (р<0,05)

При подостром АТ, в отличие от острого и хронического, число умерших было меньше, чем выживших (χ2 = 3,9; р < 0,05). Большинство умерших с острым течением АТ погибло от интоксикации и осложнений, обусловленных экстраабдоминальными поражениями (χ2 = 7,37; р < 0,05), с подострым - поражениями непосредственно органов брюшной полости: преимущественно от гнойного перитонита при перфорации туберкулезных язв ГИТ (χ2 = 4,14; р < 0,05). Летальные исходы у лиц с хроническим вариантом течения АТ наступили в более продолжительные сроки: вчетверо по сравнению с острым (р < 0,001) и вдвое по сравнению с подострым (р < 0,001).

Наиболее частой причиной летальных исходов у больных с ТЛ и сопутствующей гастроэнтерологической патологией была интоксикация (3,0 % из 5,1 % умерших), реже - декомпенсированное ХЛС и легочное кровотечение.

Обнаружена взаимосвязь исходов АТ с комплексом клинических, лабораторных и инструментальных параметров: структурой специфических абдоминальных поражений (r = 0,50);  распространенностью специфических поражений (r = 0,38); наличием ТЛ (r = 0,30) и органов других систем (r = 0,22); потерей массы тела (r = 0,66) и признаками интоксикации и воспаления (r = 0,68Ц0,80); пульмональными симптомами (r = 0,70Ц0,86); дисхезией, наличием крови, слизи, гноя в испражнениях (r = 0,80Ц0,30); отеками (r = 0,28); тахикардией (r = 0,58) и гипотонией (r = 0,48); анемией (r = 0,28); с комплексом иммунологических параметров - лимфопенией, гипериммуноглобулинемией М, реакцией на туберкулин.

Выявили прогностические факторы, определяющие неблагоприятное течение и исход АТ: полиорганные (ОR 6,24 0,40) и сочетанные (ОR 11,2 0,49) его формы, как с легочными (ОR 15,0 0,42), так и с внелегочными (ОR 3,0 0,38) поражениями; альтеративный тип воспаления (ОR 6,9 0,38);  осложнения заболевания на уровне  ГИТ (ОR 6,24 0,40). Установлены также модифицируемые факторы неблагоприятного исхода АТ - злоупотребление алкоголем, отмечаемое у 46,2 % умерших, что в 13,9 раз чаще, чем среди выживших (ОR 2,81 0,37), и предшествующая ГКС терапия (ОR 8,05 0,66). Роль модифицируемых факторов неблагоприятного исхода АТ, несомненно, будет возрастать, и  не только из-за распространенности алкоголизма и широкого применения ГКС препаратов, а также в связи с нарастанием частоты врожденных иммунодефицитных состояний и эпидемией ВИЧ-инфекции.

Получены доказательства о прогностической ценности неблагоприятного исхода заболевания у больных АТ ряда клинических параметров. Ими явились: гипотония (ОR 9,43 0,40), похудание (ОR 4,27 0,36 с ИМТ в среднем 18,1 0,4), нейтрофилез (ОR 3,55 0,35 с уровнем 12,6 1,3 %), относительная лимфопения (ОR 3,49 0,37 с уровнем 13,3 0,9 %) и анемия (ОR 6,55 0,40 при среднем уровне гемоглобина 100,1 3,0 г/л), в 1,2Ц1,8 более глубокие у умерших (р < 0,001), а также выраженная головная боль и симптомы раздражения оболочек мозга (ОR 37,8 0,75), хрипы в легких (ОR 16,8 0,43), торакалгии (ОR 11,5 0,41), выделение мокроты (ОR 3,92 0,39), отеки (ОR 13,8 0,57) и тахикардия (ОR от 13,7 0,52 до 120 5,0) отрицательная проба Манту с 2 ТЕ (ОR 9,65 0,49). Установлена прогностическая значимость и абдоминальных симптомов: выраженная абдомиалгия и симптомы раздражения брюшины (ОR 4,32 0,38), тошнота (ОR 2,62 0,36), рвота (ОR 3,52 0,36), а также диарея (ОR 2,0 0,35) с выделением крови (ОR 3,54 0,49), слизи, гноя (ОR 6,17 0,67).

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость АТ в Ульяновской области за период с 1990 по 2006 год составляла от 0,2 до 1,6 на 100 тысяч и за последние 10 лет увеличилась в 4 раза. В 47,9 % он характеризовался вовлечением двух и более органов брюшной полости. Чаще поражались внутрибрюшные лимфоузлы и кишечник (53,5 и 44,7 %). АТ в 56,3 % сочетался с ТЛ (с преобладанием диссеминированного),  в 29,6 % - с туберкулезом других органов.
2. У 50,7 % больных АТ и 56,3 % ТЛ диагностировали неспецифическую патологию органов пищеварения. В ее структуре заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных АТ (29,4 %) имели место в 3 раза реже, чем у больных ТЛ, за счет более редкого воздействия алкогольного фактора.
3. АТ формировался преимущественно во вторичном периоде инфекции (92,3 %) из очагов в брюшной полости (65,5 %). Альтеративные воспалительные реакции (45,1 %) развивались в 1,9 раз чаще пролиферативных.
4. Клиническая картина АТ в современных условиях манифестирует различными заболеваниями терапевтического (57,7 %), хирургического (40,1 %), онкологического (28,2 %) и инфекционного (44,4 %) нозологических рядов (в том числе у 70,4 % - сочетанно).
5. Наиболее значимыми дифференциальными клиническими признаками АТ явились: анемия, потеря веса (44,4 %), кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах (12,5 %), печени и селезенке (19,5 %). У 24,6 % больных АТ может быть диагностирован только гистологически.
6. АТ в 52,1 % случаев протекал подостро, в 28,9 % - остро, в 24,8 % Ц  хронически и лишь у 4,2 % - бессимптомно. У 45,8 % больных АТ имел место летальный исход. Наиболее частой его причиной был гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (44,7 %). Факторами неблагоприятного исхода АТ были: альтеративное воспаление, поражение ГИТ и вовлечение легких; модифицируемыми - предшествующая ГКС терапия и злоупотребление алкоголем.

1. Практические рекомендации

1. АТ следует заподозрить у больных со стойкой, нарастающей в течение нескольких месяцев диспепсией; дисхезией; рефрактерными язвами и инфильтратами ГИТ; асцитом; внутрибрюшной, забрюшинной и периферической лимфоаденопатией; гепато- и спленомегалией на фоне длительной лихорадки, повышения СОЭ, анемии, лимфопении, потери веса.
2. Вероятность АТ в полтора раза возрастает при наблюдении ранее по поводу тубинфицирования и любой формы туберкулеза, вдвое - при наличии рентгенологических синдромов диссеминации, инфильтративных и деструктивных изменений в легких.
3. В комплекс обследования на АТ необходимо включать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов; исследование кишечного содержимого, а при наличии симптомов со стороны легких и почек - мокроты и мочи на МБТ; пробу Манту с 2 ТЕ. При асцитическом и перитонеальном синдромах, признаках гепатита (после исключения вирусной и алкогольной его этиологии) показана диагностическая лапароскопия с исследованием экссудата на МБТ и  биопсией брюшины, печени и лимфоузлов, даже при отсутствии макроскопических признаков туберкулезных изменений в них.
4. В целях профилактики АТ необходимо своевременное выявление и лечение первичного инфицирования, легочных и внелегочных форм туберкулеза; до исключения диагноза АТ избегать применения ГКС и иммуносупрессивных препаратов, а при невозможности отказа от них - назначать превентивную терапию противотуберкулезными препаратами.

Список наиболее значимых работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Клинические аспекты диагностики и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза легких // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. - Т. IХ. - № 5. - С. 40.
2. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Ашанин Б. С. Дифференциально-диагностические критерии болезни Крона, язвенного колита и гастроинтестинального туберкулеза // Научные труды Республиканской научно-практической конференции терапевтов. - Петрозаводск, 2001. - С. 28 - 29.
3. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Молофеев А. Н. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта при туберкулезе легких // Гастробюллетень, 2001. - № 2 - 3. - С. 73.
4. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Дубровина В. А. Параллели клиники и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза легких // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины : научные труды 2-ой Российской научно-практической конференции. - Орел, 2001. - С. 250 - 251.
5. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Differential diagnostics of CrohnТs disease, ulcerative colitis with gastrointestinal tuberculosis // Gastroenterology Week Freiburg. - Freiburg (Germany), 2002. - P. 63.
6. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Маски гастро-интестинального туберкулеза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003. - Т. ХIII. - № 5. - С. 43.
7. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Gastrointestinal tuberculosis - УMasksФ of inflamatory bovel diseases // Immunological Diseases of Liver and Gut : International Falk Symposium № 135. - Prague (Czech Republic), 2003. - Р. 68.
8. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Неспецифические заболевания органов пищеварения при туберкулезе легких // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. - № 2 - 3. - С. 146.
9. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Nagaeva G.N. Gastrointestinal tuberculosis // Gastroenterology Week Freiburg. - Freiburg (Germany), 2002. - P. 64.
10. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Гастроинтестинальный туберкулез: эпидемические проблемы и клиника // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии, 2003. - С. 203 - 204.
11. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Тарарак Т. Я. Гастроинтестинальный туберкулез  // Научные труды VII Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 211 - 212.
12. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Extraintestinal Manifestations of Tuberculosis Colitis // Trends and Controversies in IBD - Evidence Based Approach or Individual Management : International Falk Symposium № 134. - Berlin (Germany), 2003. - Р. 84.
13. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. О патогенетическом подходе к классификации туберкулеза органов пищеварения // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии, 2003. - С. 201 - 203.
14. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Masks of Inflamatory Bovel Diseases - Gastrointestinal Tuberculosis // Inflamatory Bovel Disease to the Bench to Bedside-Grete 2003 : Triaena Tours & Congress S.A. - Heraklion, Crete (Greece), 2003. - Р. 107.
15. Савоненкова Л. Н. Показатели периферической крови у больных гастроинтестинальным туберкулезом // Клиническая лабораторная диагностика, 2003. - № 12. - С. 35 - 37.
16. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Tuberculosis hepatitis // Immunological Diseases of Liver and Gut : International Falk Symposium № 135. - Prague (Czech Republic), 2003. - Р. 67.
17. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Вопросы клиники, патоморфогенеза и исходы гастроинтестинального туберкулеза // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2004. - № 1. - С. 23 - 24.
18. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Ulcerative colitis and CrohnТs disease: prevalence, diagnosis and treatment // Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies : International Falk Symposium № 147. - Birmingham (Great Britain), 2005. - Р. 64.
19. Савоненкова Л. Н. Диагностические возможности и исходы лапароскопических и лапаротомических вмешательств при абдоминальном туберкулезе // Нижегородский медицинский журнал, 2005. - № 3. - С. 69 - 74.
20. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Клинико-патогенетические аспекты туберкулеза органов пищеварения // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2005. - № 6. - С. 42 - 45.
21. Савоненкова Л. Н. Клиника, распространенность, патоморфогенез и исходы туберкулеза желудочно-кишечного тракта // Казанский медицинский журнал, 2005. - Т. 86. - № 6. - С. 459 - 463.
22. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Ashanin B.S. Gastrointestinal Tuberculosis in the Structure of Tuberculosis: the modern status of the problem // Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies: International Falk Symposium № 147. - Birmingham (Great Britain), 2005. - Р. 65.
23. Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез. Клиническая структура, течение и исходы // Российский медицинский журнал, 2006. - № 3. - С. 8 - 10.
24. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии, 2006. - № 4. - С.52 - 55.
25. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Полиорганный и моноорганный абдоминальный туберкулез: изолированные и сочетанные формы // Нижегородский медицинский журнал, 2006. - № 8. - С. 23 - 28.
26. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Патогенез и морфогенез абдоминального туберкулеза с поражением гастроинтестинального тракта // Нижегородский медицинский журнал, 2006. - № 2. - С. 89 - 94.
27. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Распространенность абдоминального туберкулеза в Ульяновской области // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007. - № 1. - С. 4 - 7.
28. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Характеристика и исходы абдоминального туберкулеза в Ульяновской области // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007. - № 2. - С. 23 - 27.
29. Савоненкова Л. Н. Осложнения абдоминального туберкулеза // Известия высших учебных заведений, 2007. - № 1. - С. 23 - 31.
30. Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Abdominal Tuberculosis as a mask of Chronic Inflammatory Bovel Disease // Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer : International Falk Symposium № 158. - Sevilla (Spain), 2007. - P. 65.
31. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Абдоминальный туберкулез : монография. / Ульяновск : Издательство Ульяновского государственного университета, 2007. - 163 c.
32. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Абдоминальный туберкулез // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008. - № 1. - С. 41 - 43.
33. Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Поли- и коморбидность при туберкулезе легких // МЕДЛАЙН-ЭКСПРЕСС, 2008. Ц  № 2 (196). - С. 66 - 69.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТ - абдоминальный туберкулез

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ТЛ - туберкулез легких

СН - легочно-сердечная недостаточность

ГИТ - гастроинтестинальный тракт

ГКС - глюкокортикостероидные препараты

МБТ - микобактерии туберкулеза

ИФА - иммуноферментный анализ

ХВЗК - хронические воспалительные заболевания кишечника

НЯК - неспецифический язвенный колит

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ЯМР - ядерно-магнито-резонансное исследование

ГЭРБ - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ИМТ - индекс массы тела

АЛТ  Ц  аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглутаминтранспептидаза

ОКИ - острые кишечные инфекции

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХЛС - хроническое легочное сердце

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине