Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БАЛОХИНА

Светлана Анатольевна

СОВРЕМЕННОЕ ОБОСНОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ МНОГОУКЛАДНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 Ц общественное здоровье и здравоохранение

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2011

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Ступаков Игорь Николаевич

 

доктор медицинских наук, профессор

Валиуллина Светлана Альбертовна

 

доктор медицинских наук

Акулин Игорь Михайлович

               

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится л10 октября 2011г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан  "_____" _____________2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.  Реформирование традиционных систем здравоохранения под воздействием рыночных отношений, а также исследование врачебной медицинской деятельности с точки зрения производства и продажи медицинских услуг, раскрытия роли экономических законов при организации и осуществлении лечебно-диагностического процесса - объективные реалии современного этапа медицины начала XXI века (Яснов О.В., 2005), когда частная медицина заняла определенную  нишу в  системе здравоохранения (Поляков И.В., 2003; Щепин В.О. и др., 2005; Гончарова С.Г., 2007).

Поэтому, рассматривая современную систему здравоохранения, можно отметить, что она является совокупностью государственной, муниципальной и частной подсистем, которые должны быть связаны устойчивыми правовыми, административными, финансовыми и иными ресурсными отношениями, конечным эффектом взаимодействия которых является повышение качества оказываемой медицинской помощи и улучшение показателей, характеризующих состояние  здоровья населения в целом (Петрова Н.Г. и соавт., 2008). Вместе с тем, указанные подсистемы разобщены, что в значительной степени ведет к развитию стихийного и нецивилизованного рынка медицинских услуг и требует системного подхода к управлению системой в целом для достижения высокого уровня качества медицинской помощи.

Особенно актуальным становится анализ финансово-хозяйственной деятельности негосударственных медицинских организаций (Лившиц С.А., 2003), функционирование которых имеет целый ряд существенных отличий от деятельности государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (Филимонов М.И., 2007).

Естественным законом управления (основанном на идеологии маркетинга) является планирование (и, соответственно организация) деятельности, исходя из реальных (а в идеале - и потенциальных) потребностей либо целевых сегментов рынка, либо населения в целом. Известно, что действительно научными методами планирования являются аналитический и балансовый, в основе которого лежит четкое знание потребностей (спроса на медицинские услуги) и обеспечение баланса всех ресурсов (материальных, кадровых и финансовых), необходимых для удовлетворения этих потребностей (Мартиросян М.М. и соавт., 2008).

В этих условиях как частные, так и государственные организации на рынке медицинских услуг должны работать на принципах системного маркетингового управления, включающего ситуационный анализ положения учреждения на рынке медицинских услуг, стратегическое и тактическое планирование, а также привлечение потенциальных потребителей, анализ их потребностей и использование конкурентного ценообразования (Ашуров Г.Г., 2007; Мунасингхе А.С., 2002).

Данные исследования в западных странах стали активно проводиться в 70-80-е г.г. ХХ века (Gummesson E., 1998; Котлер Ф., 2000), а в России такая практика пока не получила широкого распространения в силу значимости влияния государственного регулирования, низкого уровня благосостояния и санитарной грамотности населения, определенного консерватизма при предоставлении услуг, противоречащего основным экономическим законам. Лишь в самое последнее время возник интерес к этой проблеме, что, очевидно, связано с развитием и качественными изменениями сферы услуг и ростом конкуренции (Судас Л.Г., Юрасова М.В., 2004).

Следует отметить, что существенные различия социально-экономических показателей российских регионов и специфика развития в них платной медицины обуславливает особую значимость региональных исследований, проводимых по оригинальным тематикам (Алексунин В.А., Митьков С.А., 2005). Существует необходимость в исследовательских работах, изучающих неудовлетворенную потребность населения в тех или иных видах медицинской помощи, а также в обосновании управления ресурсами медицинских учреждений разных форм собственности (Тищук Е.А., 2002; Голяс С.В., 2003).

Имеющиеся отдельные исследования не позволяют подойти к решению данной проблемы, с одной стороны, комплексно, а с другой, с учетом специфики функционирования различных типов медицинских  организаций. Указанное и предопределяет актуальность настоящего исследования.

Целью данного исследования является научное обоснование управления медицинскими организациями различных форм собственности в современных условиях на основании изучения потребности населения в медицинской помощи, ресурсов (материальных, кадровых, финансовых), необходимых для ее удовлетворения, для обеспечения адекватного качества медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Для реализации поставленной цели были сформулированы задачи исследования:

1. Проанализировать современное состояние проблемы управления качеством медицинской помощи в современных условиях (по данным литературы).
2. Изучить организационно-функциональную структуру и организационно-правовые формы медицинских учреждений (организаций) Санкт-Петербурга.
3. Дать оценку состояния кадрового обеспечения медицинских учреждений (организаций), включая демографический и квалификационный состав врачей и среднего медперсонала, проанализировать структуру трудозатрат врачей и степень удовлетворенности условиями работы в новых экономических условиях.
4. Проанализировать состояние материально-технической базы учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, дать характеристику современной системы их финансирования и оценку методов ценообразования на медицинские услуги.
5. Дать медико-демографическую характеристику потребителей медицинских услуг, особенностей их спроса и степени удовлетворенности оказанными услугами в различных типах медицинских учреждений.
6. Провести социологический опрос пациентов и медицинских работников учреждений разных форм собственности о качестве медицинской помощи и основных направлениях его совершенствования.
7. Обосновать методику определения потребности населения в отдельных видах медицинских услуг с учетом совокупности официальных статистических данных,  результатов экспертной оценки объема и качества медицинской помощи.
8. Сформулировать и научно обосновать системный подход к управлению качеством медицинской помощи в медицинских организациях различных организационно-правовых форм.

Научная новизна исследования определяется, прежде всего, недостаточностью в настоящее время в отечественной литературе работ, посвященных управлению медицинскими учреждениями (организациями), ориентированному на достижение высокого уровня качества с учетом дифференциации их функционирования, основанному на принципах системного и маркетингового подходов.

Впервые с позиции системного управления дана оценка структурной составляющей качества медицинской помощи на основе комплексного анализа организационно-функциональной структуры сети медицинских организаций Санкт-Петербурга разных форм собственности и их кадрового состава (врачей, среднего и младшего медицинского персонала).

На основе данных официальных статистических документов и по результатам социологического опроса впервые оценено состояние материально-технической базы и финансовых ресурсов как структурной составляющей качества медицинской помощи. Выявлены потребительские предпочтения в выборе медицинского учреждения (организации) на основе социологического опроса.

По данным социологического опроса врачей изучены вопросы их мотивированности в своей работе и ее результатах, изучен уровень подготовленности врачей к работе в современных экономических условиях. На основании данных хронометража трудозатрат врачей определен их оптимальный уровень нагрузки, обеспечивающий высокий уровень качества медицинской помощи.

Впервые дана дифференцированная характеристика потребителей медицинских услуг (пациентов) как субъектов управления различных типов медицинских организаций (стационар, поликлиника, коммерческая организация), определена их потребность в различных видах медицинских услуг, особенности спроса, уровень удовлетворенности качеством оказанных услуг. По специально разработанной методике определена нереализованная потребность пациентов в отдельных видах медицинских услуг.

Дана комплексная оценка существующих клинико-экономических стандартов, проанализирована система финансирования оказания медицинских услуг в современных условиях и структура ценообразования на базе различного типа медицинских учреждений (организаций).

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что в результате проведенного исследования получены новые данные, позволяющие оптимизировать управление медицинскими учреждениями (организациями) различных форм собственности в современных социально-экономических условиях на основе системного и  маркетингового подходов, ориентированное на достижение высокого уровня качества медицинской помощи.

Сведения о составе больных, лечившихся в разных типах медицинских учреждений (стационар, поликлиника, коммерческая организация), характер проведенного им обследования, лечения и оказанных медицинских услуг могут быть использованы при формировании стратегических целей и задач учреждений здравоохранения разных форм собственности, работающих на конкурентной основе, а также для научного планирования их деятельности.

На основании анализа потребностей пациентов (по данным обращаемости, социологических опросов, экспертных оценок) определены реальные потребности городского населения в отдельных видах медицинской помощи, что может быть использовано при принятии управленческих решений по вопросу их планирования и продвижения.

Данные о трудозатратах врачей имеют значение при пересмотре нормативов нагрузки медицинского персонала, его функциональных обязанностей и структуры временных трудозатрат, соответствующих современному составу контингента пациентов и уровню развития медицинских и организационных технологий.

Разработаны предложения по использованию основных принципов системного подхода в управлении учреждениями здравоохранения различных организационно-правовых форм с позиций совершенствования качества медицинской помощи.

Материалы исследования используются в практической деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений и коммерческих медицинских организаций Санкт-Петербурга (в т.ч. в МАНО Поликлиника Санкт-Петербургского государственного университета, ГУП Водоканал Санкт-Петербурга Медицинский центр, ООО Международный медицинский центр СОГАЗ и др.), а также ряда страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга.  Полученные данные используется также в учебном процессе медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Основные результаты исследования были доложены на:

• международной научно-практической конференции Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов (Москва, 18-19 октября 2006г.);
• Всероссийской научно-практической конференции Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы (Саратов, 1-2 марта 2007 года);
• десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2007г.);
• научно-практической конференции Актуальные вопросы сестринского образования в период реформ. Подготовка и роль кадров (Махачкала, 12 мая 2007г.). 
• научно-практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Санкт-Петербург, 16 мая 2007г.);
• второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения (Санкт-Петербург, 2-4 октября 2007г.);
• VIII международном конгрессе Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации (Москва, РУДН, 14-17 ноября 2007г.);
• Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров (Москва, 27-28 ноября 2007г.);
• Х межвузовской научно-практической конференции Роль социальных институтов в профилактике наркозависимости среди детей и подростков (Санкт-Петербург, 17 марта 2008г.);
• заседании Научного Совета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 16 апреля 2009г.);
• Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, 7-8 апреля 2008г.);
• Международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 16-17 апреля 2008г.);
• Всероссийской научно-практической конференции Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения (Уфа, 21-22 октября 2008г.);
• научно-практической конференции Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения, посвященной 90-летию со дня основания музея гигиены городского центра медицинской профилактики (Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2009г.);
• Х международном конгрессе Здоровье и образование в 21 веке. Инновационные технологии в биологии и медицине (Москва, 9-12 декабря 2009г.);
• Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил российской Федерации (Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2010г.);
• научно-практической конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения РГМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, 23 марта 2011г.);
• рабочем совещании руководителей медицинских отделов страховых компаний Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 31 марта 2011г.);
• научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2011г.);
• круглом столе Новое в Российском законодательстве, перспективы частного здравоохранения (Санкт-Петербург, 28 апреля 2011г.);
• городской конференции Последние изменения в контроле и надзоре за качеством и безопасностью медицинских услуг. Защита медицинских учреждений, эффективное решение потребительских споров и стратегии повышения лояльности пациентов (Санкт-Петербург, 16 июня 2011г.);
• научно-практической конференции Высокие медицинские технологии как фактор инновационного развития медицинского учреждения (Санкт-Петербург, 27 июня 2011г.).

Результаты исследования опубликованы в 46 печатных работах (в т.ч. 12 - в журналах ВАК, 2 - в журналах ВАК с международным цитированием), 1 учебном пособии и 1 монографии.

ичный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, его методика, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%. В целом вклад автора составляет 95%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты комплексного изучения сети и основных показателей деятельности медицинских учреждений Санкт-Петербурга разных форм собственности, оценка эффективности их функционирования с позиции маркетингового управления.
2. Методика комплексного изучения кадровых ресурсов здравоохранения с использованием официальных статистических данных, результатов социологического опроса врачей, анализа структуры их трудозатрат.
3. Методика и результаты определения потребности населения в отдельных видах медицинских услуг, характеристика современного состояния объема и качества медицинской помощи, оказываемой в различных типах медицинских организаций.
4. Результаты анализа материально-технических и финансовых ресурсов здравоохранения,  системы ценообразования на медицинские услуги, оценка их обоснованности с позиции врачей и пациентов.
5. Основные направления повышения  качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения различных организационно-правовых форм на современном этапе с использованием методологии системного подхода и маркетингового планирования.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 355 источников, в том числе 116 - иностранных. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 39 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи исследования, показаны его научная новизна, теоретическая и научно-практическая значимость, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе  представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов по вопросам системного управления здравоохранением на современном этапе и основных направлениях их решения, раскрыты сущность системного и маркетингового подходов в оценке качества оказываемой медицинской помощи, включая степень удовлетворения потребности населения в медицинских услугах, представлены медицинские учреждения (организации) как ключевой элемент системы здравоохранения и условия успешности их функционирования на рынке медицинских услуг.

Вторая глава содержит описание базы, методики и методов исследования.

Общая схема исследования приведена на рис.1, которая не только отражает его основные этапы, но и позволяет проанализировать все компоненты качества медицинской помощи, являющиеся объектом управленческой деятельности.

Основным методологическим принципом, используемым нами, являлся принцип системного подхода, предусматривающий не только четкое структурирование и выделение конкретных направлений реализации тех или иных целей (подцелей, задач), но и проведение баланса между материальными, кадровыми и финансовыми ресурсами.

Использование системного подхода в деятельности медицинских учреждений различных организационно-функциональных структур и организационно-правовых форм строится в соответствии с основными этапами управленческого цикла. Применительно к настоящей работе были выделены следующие аспекты системного подхода:

1. Анализ потребностей как в целом, так и в отдельных сегментах с выделением различных групп потребителей (возрастные, половые, социальные; пациенты, обращающиеся в коммерческие и некоммерческие медицинские организации), для каждой из которых требуются отдельные услуги (товары).
2. В условиях значительного ухудшения здоровья населения, изменения частоты и структуры патологии следует не только ориентироваться на анализ потребностей в тех или иных видах медицинской помощи, но и стремиться к обеспечению высокого уровня их удовлетворенности с последующим развитием долгосрочных взаимоотношений (т.е. рассмотрение как классического так и достаточно новых подходов к системе маркетингового управления).

I этап

 

II этап 

III этап 

IV этап 

V этап

Рис. 2.1. Схема проведения исследования

3. Существующая ценовая политика и система ценообразования как в целом, так и в отдельных медицинских организациях различных форм собственности является несовершенной и зависит, главным образом, от целей ценообразования и структуры издержек, отличающихся при разных источниках финансирования, т.е. анализ системы ценообразования в разных медицинских организациях и при использовании максимального количества возможных методов.
4. Сочетание сплошного и выборочного методов исследования;
5. Анализ всей структуры системы, т.е. амбулаторного и стационарного этапов, организаций различных форм собственности; всех ресурсов здравоохранения (материально-технических, кадровых, финансовых) во взаимосвязи с потребностями пациентов.
6. Использование совокупности методов: статистический, аналитический, балансовый, экспертный, социологический, финансово-экономический и пр.

Общее число единиц наблюдения составило 40118. Собранный материал был сгруппирован, зашифрован и обработан на вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Применение совокупности описанных методов и методик позволило реализовать цель и задачи исследования.

В третьей главе проанализирована организационная структура различных типов медицинских организаций в современных условиях.

Согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. №5487-1 медицинская помощь может оказываться учреждениями и организациями государственной, муниципальной и частной форм собственности. Возможные организационно-правовые формы определены Гражданским Кодексом  РФ.

Характеризуя структурную составляющую качества медицинской помощи, являющейся базовой при ее оказании, можно отметить, что анализ сети лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга показал, что стационарная помощь оказывается в 85 больничных учреждениях, из которых 63 (74,1%) являются учреждениями системы Комитета по здравоохранению города и 22 (25,9%) - учреждениями федерального подчинения. Структура стационарных учреждений представлена 25 городскими больницами (включая клинические), 7 детскими городскими больницами и 1 госпиталем для инвалидов отечественной войны. Специализированная стационарная помощь оказывается в 8 больницах (2 - инфекционных для взрослых, 2 - инфекционных для детей, 2 туберкулезных больниц для взрослых и 2 гериатрических больниц). Кроме того, в сети стационарных учреждений имеется 8 родильных домов, 8 психиатрических и психоневрологических больниц, 1 наркологическая больница, 4 хосписа, 20 санаториев и 3 прочих больничных учреждения. Учреждения федерального подчинения представлены 16 клиниками научно-исследовательских институтов и 4 клиниками ВУЗов.

Сеть амбулаторных учреждений представлена 71 поликлиникой для взрослого населения, 25 поликлиниками для детей, 7 женскими консультациями, 32 стоматологическими поликлиниками (в т.ч. 7 хозрасчетными) для взрослых, 4 детскими стоматологическими поликлиниками. В структуру городских больниц включены 3 поликлиники. Амбулаторная помощь населению города оказывается также в 9 консультативно-диагностических центрах. Специализированная помощь оказывается в 45 диспансерах (кожно-венерологических, психоневрологических, противотуберкулезных, врачебно-физкультурных и т.д.).

Кроме того, в городе работает и значительное число различных по мощности и организационно-правовым формам коммерческих медицинских организаций. И если деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения регламентируется значительным числом нормативных актов, в т.ч. в области контроля качества медицинской помощи, то в отношении частной системы здравоохранения таковые практически отсутствуют.

Отсутствие необходимости обязательного представления статистической информации о деятельности этих организаций затрудняет как их характеристику в целом, так и возможность оценки качества их работы (и тем более сопоставление его с качеством оказания медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения как на платной, так и на бесплатной основе). Поэтому нами сплошным методом было изучено 1318 медицинских учреждений и организаций, имеющих лицензию на виды медицинской деятельности, наиболее широко представленные на рынке медицинских услуг и востребованные пациентами (в т.ч. косметология, дерматовенерология, стоматология, гинекология, андрология, урология и т.д.).

Среди всех учреждений, изученных нами, 64,4% составили учреждения негосударственного сектора (из них 80,4% - коммерческие организации с образованием юридического лица и 19,6% - индивидуальные предприниматели без образования юридического лица); 35,6% - учреждения государственного сектора (из них 16,4% - федеральные учреждения, 83,9% - муниципальные учреждения).

Коммерческие организации с образованием юридического лица в 68,3% случаев представлены обществами с ограниченной ответственностью, в 20,5% - закрытыми акционерными обществами, в 9,4% - открытыми акционерными обществами; на долю организаций с другими организационно-правовыми формами пришлось 1,8%.

Изучение типологии* коммерческих организаций показало преобладание медицинских центров (60,1%), меньшую долю составляют медицинские кабинеты (23,3%) и клиники (10,2%). Доля организаций других типов значительно ниже.

__________

* Мы приводим указанные наименования в соответствии с имеющимся реестром лицензий, однако заметим, что ни в одном организационно-правовом документе четко не определены понятия и организационно-функциональная структура данных типов медицинских организаций.

Анализ расположения медицинских учреждений (организаций) по районам города свидетельствует о выраженной неравномерности, связанной с дифференциацией самих районов (демографическая структура, тип района, близость к основным транспортным магистралям, местоположение различных предприятий и учреждений и т.д.). Наибольший удельный вес приходится на центральные районы города - Центральный (16,2%), Адмиралтейский (11,4%), Василеостровский (7,7%), а также на районы с наибольшей численностью населения - Выборгский (9,9%), Колпинский (6,1%), Фрунзенский (5,9%), приморский (5,7%). Для остальных районов этот показатель составил от 2,0% до 5,5%.

Важно отметить, что особенностью расположения медицинских учреждений в городе является достаточно частое несовпадение их юридического адреса, занесенного в реестр официально зарегистрированных адресов юридических лиц, и фактического местонахождения (что является определенной спецификой российского рынка медицинских услуг).

Категорией качества медицинской помощи могут выступать сервисные характеристики медицинских учреждений (организаций), включая перечень (набор) оказываемых ими медицинских услуг (видов деятельности), подробная характеристика оказываемых медицинских услуг в учреждениях здравоохранения различных организационно-правовых форм и форм собственности представлена в проведенном исследовании.

Достаточно сложной проблемой при реализации структурного качества и учреждениями государственной формы собственности и коммерческими медицинскими организациями остается проблема материально-технических и финансовых ресурсов и взаимосвязанная с ними проблема ценообразования, анализ которых представлен в четвертой главе.

Большую часть материальных ресурсов в здравоохранении составляют основные фонды, являющиеся базовой частью активов учреждений и используемые для производства товаров и услуг, постепенно перенося на них свою стоимость.

Изучение состояния зданий учреждений здравоохранения показало, что на конец 2009 года на балансе состояло 370 зданий больничных учреждений, 397 зданий амбулаторно-поликлинических учреждений и 62 здания поликлиник, входящих в состав больничных учреждений.

В условиях ограниченного финансирования ряд медицинских учреждений (преимущественно государственной формы собственности) во многом исчерпали заложенные в них материально-технические ресурсы, а эксплуатируемое в них медицинское оборудование и морально, и физически устарело. Из общего числа зданий лечебно-профилактических учреждений 9 (1,0%) находятся в аварийном состоянии и требуют сноса; 51 (6,2%) требуют реконструкции и 165 (19,9%) нуждаются в капитальном ремонте. Настораживает тот факт, что в некоторых зданиях медицинских учреждений до настоящего времени отсутствуют необходимые виды (элементы) благоустройства: в 24 (2,9%) зданиях отсутствует водопровод; в 47 (5,7%) зданиях - горячее водоснабжение, в 24 (2,9%) - центральное отопление и канализация и в 34 (4,1%) - телефонная связь.

Практически по всем видам медицинской техники срок ее эксплуатации превышает десять лет. В наибольшей степени это относится к оснащению рентгеновской службы, где 53,4% используемых рентгеновских аппаратов и единиц оборудования (пленочные флюорографы, рентгенодиагностические комплексы на три рабочих места, ренгенурологические и палатные аппараты) имеют длительное время использования. 

Изложенные статистические данные по состоянию материально-технической базы коррелируют с результатами социологического опроса врачей, показавшего, что в большинстве случаев (65,5%) в своей работе медицинский персонал использует оборудование, отвечающее современным требованиям, причем использует его достаточно эффективно; в 1,2% случаев при наличии современного оборудования оно используется недостаточно; в 4,6% оборудование было устаревшим, хотя и не требовавшем ремонта; в 28,7% - не только устаревшем, но и нуждающемся в ремонте. Если работающие в государственных учреждениях в 42,8% случаев отметили, что работают на современном и эффективно используемом оборудовании, то в коммерческих организациях на это указало 94,7% опрошенных (р<0,01).

Оценка финансовой составляющей структурного качества показала многоканальность финансирования с преобладанием бюджетного. Анализ структуры расходов системы здравоохранения Санкт-Петербурга показал, что наибольшую долю составили средства бюджета города (22а713,7 млн. рублей или 57,1% в общей сумме ассигнований); второе ранговое место принадлежит средствам, поступающим от страховых медицинских организаций, - 11а850,6 млн. рублей (29,8%); третье - средствам предпринимательской и иной, приносящей доход, деятельности - 5а219, 5 млн. рублей (13,1%).

Сложным и до конца нерешенным вопросом остается выбор способа оплаты медицинской помощи (в т.ч. стационарной) и методики расчета стоимости медицинских услуг, необходимых для сопоставления расходов и доходов медицинских учреждений.

Наиболее прогрессивным может считаться способ оплаты за законченный случай лечения с учетом клинико-статистических групп (медико-экономических стандартов), в максимальной степени позволяющей учесть специфику диагностики и лечения конкретной нозологии. Существующая система клинико-экономических стандартов, проанализированная нами на примере клинического стандарта 391130 Перелом нижней конечности со смещением (открытый), не вполне обоснована как с клинической, так и с экономической точки зрения. Так, в данный стандарт объединены нозологические формы заболеваний из разных классов МКБ-10 (S72. Перелом бедренной кости; S82. Перелом костей голени, включая голеностопный сустав и Т02. Переломы, захватывающие несколько областей тела). При этом с клинической точки зрения абсолютно для всех указанных нозологических форм стандарт, с одной стороны, предусматривает минимальный уровень:

а) Лабораторной диагностики (общий анализ крови и мочи, исследование уровней глюкозы, креатинина, фибриногена, общего белка, мочевины, натрия и калия в крови, исследование фибринолитической активности, исследование общего билирубина и фракций билирубина, определение тромбинового и протромбинового времени в крови, исследования уровня антитромбина III, комплимента и его фракций в крови, реакция Вассермана (RW), определение основных групп крови (А, В, О), определение резус-принадлежности).

Не включено в стандарт обязательное для всех пациентов обследование на ВИЧ-инфекцию.

б) Инструментальной диагностики (регистрация электрокардиограммы, рентгенография легких, рентгенография большеберцовой и малоберцовой костей и их диафизов).

в) Консультаций специалистов - (осмотр, консультация) врача-терапевта и осмотр (консультация) врача-физиотерапевта.

г) Физиотерапевтических процедур (электрофорез лекарственных препаратов при нарушении микроциркуляции, лечебная физкультура при переломе костей, массаж при заболеваниях периферической нервной системы).

С другой стороны, оперативное лечение (минимальный его уровень) предусматривает скелетное вытяжение (II категории за кости черепа); хирургическую обработку открытого перелома конечности, остеоэктомию и резекцию кости (сегментарную, околосуставную, головки лучевой, плечевой костей, ключицы, ребра, голени, предплечья) метадиафизарного уровня; артроскопию с удалением инородного тела сустава, элементов хрящей и др.; открытую репозицию переломов длинных трубчатых костей с иммобилизацией.

Максимальный же уровень хирургического лечения включает внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез; металлоостиосинтез при открытом или закрытом переломе конечности; остеотомию, резекцию бедренной, плечевой кости (межвертельной области, шейки плеча).

Реанимационное пособие предусматривает реанимацию 1-ой категории сложности (пребывание до 2-х суток).

В качестве анестезиологических пособий могут использоваться эндотрахеальный наркоз при операционно-анестезиологическом риске II либо III степени, инфузионно-трансфузионная терапия.

То есть, указанный стандарт по сути таковым не является, т.к., с одной стороны, предусматривает значительное разнообразие методов оперативного лечения и анестезиологических пособий, стоимость которых также дифференцирована и непонятно, чем же в выборе тактики лечения конкретной патологии должен руководствоваться врач (и соответственно эксперт при оценке качества лечения).

С другой стороны, значительное число нозологических форм не исключает возможности для части больных (с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии) пользоваться другими методами лабораторной и инструментальной диагностики, которые не включены в клинико-экономический стандарт, объединяющий указанные нозологии, что также затрудняет тактику ведения пациента и не компенсирует затраты за оказание требуемых услуг, не входящих в стандарт.

Характеризуя экономическую часть анализируемого стандарта, можно отметить следующее. В соответствии с тарифами обязательного медицинского страхования средняя длительность лечения в рамках данной статистической группы составляет 30 дней, а стоимость лечения (включающая стоимость пребывания, питание, обследование и медикаментозное лечение) составляет 19а872,9 рублей (при лечении от 24 до 36 дней) и в последующем увеличивается, но уже с другим коэффициентом.

При такой системе определения тарифов, с одной стороны, появляется стимул не затягивать пребывание больных в стационаре, но, с другой, единая рекомендуемая величина в 30 дней для такого разнообразия нозологических форм заболеваний вряд ли может считаться сколь-нибудь обоснованной.

Рассматривая стоимость анестезиологического пособия как составляющую тарифа следует отметить, что, например, при эндотрахеальном наркозе она колеблется от 1382,8 рубл. (при анестезиологическом риске II степени и длительности наркоза менее часа) до 1911,8 рубл. (при анестезиологическом риске III степени длительностью менее часа). Расчет, проведенный нами с учетом всех составляющих себестоимости (с минимальным риском анестезии), показал, что стоимость одного часа наркоза составляет 1700 рубл. (т.е. выше минимальной на 23,0%). Определенная по тарифу стоимость тотальной внутривенной анестезии составляет 1382,8 рубл., расчетная себестоимость - 1750 рубл. (разница - 27,0%).

При наличии различных методов хирургического лечения заболеваний, отнесенных в изучаемую клинико-статистическую группу, стоимость вмешательств колеблется от 1179,4 рубл. (скелетное вытяжение II категории за кости черепа) до 2245,9 рубл. (при остеотомии, резекции бедренной и плечевой кости), что не может отражать стоимость фактических расходов учреждения на проведение необходимых оперативных вмешательств. 

Отдельно нами анализировалась структура затрат при лечении стационарных пациентов хозрасчетного отделения с различными нозологическими формами заболеваний. Общая средняя стоимость лечения больных в отделении составила 36219 руб. Стоимость пребывания в стационаре (гостиничные услуги) составила в среднем 16361 руб.

Следующей статьей калькуляции является стоимость питания, которая преимущественно определяется длительностью лечения больных. Средние расходы на питание были сравнительно  невысокими и составили 2871 руб. (302,2 руб. в день). Стоимость проведенных инструментальных обследований составила в среднем 4222 рубл.; проведенных консультаций - 3173 рубл.; медикаментозной терапии - 4691 рубл. (т.е., в среднем на один койко-день приходится 493,8 руб.).

Сравнение фактической стоимости лечения и существующих тарифов доказало необходимость не только пересмотра последних в сторону увеличения (для покрытия издержек на оказание тех или иных медицинских услуг), но и совершенствования (с клинической точки зрения) стандартов оказания медицинской помощи (с учетом современных требований к лечению и диагностике различных нозологических форм заболеваний).

Пятая глава посвящена характеристике кадровых ресурсов учреждений здравоохранения разных форм собственности как структурной составляющей качества медицинской помощи.

Изучение состояния кадровых ресурсов учреждений здравоохранения, расположенных на территории Санкт-Петербурга (включая учреждения федерального подчинения, хозрасчетные учреждения, отделения (кабинеты) платных услуг в бюджетных учреждениях), показало, что число штатных должностей медицинского персонала составляет 177136 ставок, из них врачебных ставок - 37879, ставок среднего медицинского персонала - 69433, ставок младшего медицинского персонала - 34818 и прочего персонала - 35006. Соотношение врачебного и среднего медицинского персонала составляет 1:1,8.

Укомплектованность штатов за счет занятых должностей физическими лицами в целом составляет 62,0%; укомплектованность штатов для врачей - 70,5%; для среднего медицинского персонала - 66,5%; для младшего медицинского персонала - 44,7%, для прочего персонала - 59,7%. Коэффициент совместительства - 1,6.

В структуре штатов учреждений здравоохранения территории наибольший удельный все приходится на средний медицинский персонал (40,0%). Далее следуют врачи (22,0%), младший медицинский (18,5%) и прочий персонал (19,5%).

Показатель обеспеченности населения врачебными кадрами является одним из наиболее высоких и составляет 217,0: обеспеченность врачами всех специальностей - 74,3 на 10 тыс. населения, средним медицинским персоналом - 93,1, младшим медицинским персоналом - 28,9, прочим персоналом - 40,7.

В отличие от количественных показателей состояния кадров здравоохранения территории, анализ характеристик квалификационного состава врачей и среднего медицинского персонала города свидетельствует о его достаточно высоком уровне. У большинства (63,2%) врачей имеется квалификационная категория, в т.ч. у  38,7% - высшая, у 18,0% - первая и у 6,5% - вторая (36,8% врачей не имеют квалификационной категории). Доля сертифицированных специалистов составляет 88,4%. Среди среднего медицинского персонала квалификационная категория имеется у 75,1% средних медицинских работников, в т.ч. у 53,1% - высшая, у 17,4% - первая и у 4,6% - вторая категории; 86,0% имеют сертификат специалиста.

Повышенные требования пациентов к объему, характеру и качеству платной медицинской помощи диктует необходимость изучения штатов медицинского персонала, ее оказывающего. По отчетным данным число штатных должностей медицинского персонала, оказывающего платные медицинские услуги в отделениях (кабинетах) платных услуг составляет 7403,75 ставок, из них врачебных ставок Ч 2483, ставок среднего медицинского персонала Ч 3000, ставок младшего медицинского персонала Ч 715,5 и прочего персонала Ч 1205,25. Соотношение врачебного и среднего медицинского персонала по штатному расписанию составляет 1:1,2.

Укомплектованность штатов физическими лицами варьирует: укомплектованность штатов в целом составляет 41,2%; укомплектованность штатов врачей Ч 36,5%; среднего медицинского персонала Ч 46,0%; младшего медицинского персонала Ч 25,2%; прочего персонала Ч 48,2%. Коэффициент совместительства в целом по медицинским кадрам составил 2,0.

В структуре штатов отделений (кабинетов) платных услуг наибольший удельный вес приходится на средний медицинский персонал (40,5%)  и врачей (33,5%), меньшую долю составили младший медицинский персонал (9,7%) и прочий персонал (16,3%).

В структуре занятых врачебных ставок преобладают врачи следующих специальностей: стоматологи-ортопеды (15,4%), стоматологи-терапевты (12,6%), врачи-терапевты (8,9%), акушеры-гинекологи (6,6%), дерматовенерологи (5,2%) и врачи клинической лабораторной диагностики (3,4%). Доля врачей других специальностей значительно ниже.

Обеспеченность медицинским персоналом, оказывающим платные медицинские услуги, составила 6,7: обеспеченность врачами всех специальностей - 2,0 на 10 тыс. населения, средним медицинским персоналом - 3,0, младшим медицинским персоналом - 0,4, прочим персоналом - 1,3.

Приведенные показатели низкой укомплектованности штатов медицинского персонала, оказывающего платные медицинские услуги, может свидетельствовать об имеющей место скрытой и неформальной деятельности по их оказанию. При этом также необходимо учесть отсутствие официальной статистики, касающейся медицинских кадров коммерческих медицинских организаций и трудность их оценки. Имеющееся неадекватное соотношение врачебного и среднего медицинского персонала приводит к перераспределению нагрузки между ними и, как следствие, может вести к снижению качества оказываемой ими медицинской помощи.

Анкетирование врачей позволило выявить различия ряда характеристик трудовых ресурсов учреждений государственной формы собственности и  коммерческих медицинских организаций. Так,

• если в государственных ЛПУ доля врачей старше 50 лет составила 19,6%, то в негосударственных она была существенно ниже (9,9%), в то же время в негосударственных выше (50,0%), чем в государственных (32,0%) была доля врачей 30-39 лет;
• среди врачей негосударственных медицинских учреждений не было специалистов со стажем менее пяти лет (в государственных ЛПУ их  доля составила 14,7%);
• достоверно (р<0,05) выше была доля врачей, имеющих квалификационную  категорию среди работающих в негосударственных структурах (85,7%) по сравнению с государственными (68,8%);
• среди работников государственных ЛПУ показатель прошедших обучение в клинической ординатуре почти вдвое выше (41,3%), чем среди работающих в негосударственных медицинских организациях (22,2%);
• среди работающих в государственных ЛПУ выше, чем среди врачей негосударственных структур, была доля предпочитавших клиническую ординатуру (17,7% и 7,7% соответственно); курсы повышения квалификации (17,9% и 6,7%); обучение на рабочих местах было более предпочтительным для врачей негосударственных организаций (46,2% при 10,6% в государственных);
• только врачи государственных учреждений (10,5% из них) считали, что не нуждаются в дополнительных знаниях по своей и смежным специальностям (в первую очередь по вопросам организации и экономики здравоохранения);
• среди врачей негосударственных организаций доля осведомленных о структуре ценообразования была выше (72,2%), чем среди работающих в государственных структурах (24,7%);
• достоверно (р<0,05) более высокой была доля врачей, отметивших наличие конфликтов с пациентами, в негосударственных организациях (55,6%) по сравнению с государственными (9,1%).

Возможность оказания качественной медицинской помощи затрудняется не только неукомплектованностью штатов, но и тем обстоятельством, что при существующем изменении контингента пациентов в сторону их утяжеления практически не пересматривались нормы нагрузки врачей и совершенно не определены они для случаев платной госпитализации.

Изучение трудозатрат врача хозрасчетного отделения стационара  показало, что в среднем продолжительность его рабочего дня составила 9,180,21 часов (при регламентированной законодательством продолжительности рабочего дня врача стационара 6,5 часов).

В течение дня врач осматривает 11,60,5 пациентов (при нормативе в городской больнице - 25). В среднем 376,4712,4 мин. (т.е. около 6,3 час.) врач тратит времени на непосредственный контакт с пациентами (это составляет 68,5% в общей структуре трудозатрат врача). На работу с документацией врач затрачивает в среднем 95,13,79 мин. (т.е. около 1,6 часа, что составляет 17,4% в общей структуре трудозатрат). Около получаса (35,62,85 мин.) ежедневно требуется времени на беседы с родственниками.

На проведение консультаций с другими специалистами тратится в среднем 20,52,0 мин. в день. На участие в конференциях (совещаниях) врачи тратят в среднем 17,661,17 мин. в день. Непроизводственное (незанятое) время составляет всего 10,41,0 мин. в день.

Более подробно нами была изучена структура временных затрат, связанных непосредственно с лобслуживанием больных с учетом пола, возраста, диагноза пациентов и длительности их пребывания в стационаре.

Время беседы с больным (сбор жалоб, анамнеза, обсуждение плана лечебно-диагностических мероприятий, дача рекомендаций и пр.) составляет в среднем 19,650,59 мин. (т.е. с учетом среднего числа больных,  которых ведет врач, около 228 мин. или 3,8 час. в день). 

Среднее время осмотра одного пациента составляет 12,00,2 мин. Прочее время, затраченное непосредственно  на пациента (в т.ч. участие в консультациях, обсуждение результатов обследования), составило 8,480,94 мин. Общие временные затраты на одного пациента составили в среднем 31,860,72 мин.

Заключая, можно отметить, что временные затраты врача, работающего в хозрасчетном отделении, их объем и структура существенно отличаются от таковых в обычных стационарах. При том, что врач ведет в среднем 11 больных (вместо 25), продолжительность его рабочего дня превышает 9 часов. Из указанного времени только около 10 минут составляют непроизводственные его затраты, основное же время тратится на непосредственную работу с пациентом. Довольно значительны временные затраты на участие в консультациях других специалистов. Указанные  временные затраты на участие лечащих врачей в консультациях доказывают, что они носят неформальный характер и являются своего рода консилиумом с участием лечащего врача и специалистов других профилей.

Значительные временные затраты на заполнение медицинской документации диктуют необходимость ее максимальной формализации.

       Таким образом, важным принципом реализации кадрового менеджмента является оптимальный подбор и использование различных категорий медицинского персонала. Вместе с тем, на наш взгляд, также следует учитывать баланс между задачами конкретного лечебно-профилактического учреждения независимо от его организационно-правового статуса и принадлежности к той или иной системе здравоохранения (государственной, частной) и возможностями его кадрового состава.

Требуют пересмотра нормативы нагрузки врачей, особенно работающих в условиях оказания платных медицинских услуг, которые должны учитывать их реальные трудозатраты. Данная проблема тем более актуальна в условиях значительного кадрового дефицита, который определяет увеличение и без того значительной нагрузки, что не может не сказаться на качестве медицинской помощи.

В шестой главе рассмотрены пациенты как субъект управления, включая медико-демографическую характеристику потребителей различных видов медицинских услуг и особенности их спроса. Специфика потребляемых и наиболее востребованных пациентами услуг, которые нередко носят комплексный характер (включая различные виды диагностических исследований, консультаций, методов лечения), определяет основные направления деятельности учреждений (организаций). И в этом плане наиболее показательным является контингент пациентов, которые лечатся на платной основе.

Исследование показало, что состав пациентов, лечившихся в хозрасчетном отделении, имеет некоторые  специфические особенности. В частности, сравнительно высокую долю среди лечившихся составляют мужчины (56%), а в возрастной преобладают лица моложе 60 лет.

Изучение диагнозов направления показало, что почти половина пациентов (45%) поступила практически без нозологического диагноза (для обследования или с какими-либо синдромами), что свидетельствует о неоптимальности системы направления в данное отделение. О тяжести указанного контингента свидетельствует тот факт, что у большинства (59%) больных имелись осложнения и почти у всех (95,3%) - сопутствующие заболевания, преимущественно множественные.

Проанализированная совокупность больных достаточно активно обследовалась. Среднее число проведенных лабораторных исследований составило 6,790,1. Среднее число инструментальных исследований составило 6,250,18 при колебаниях от 4,5 до 7,7. ЭКГ-исследование было проведено 94,1% больных; рентгенологическое исследование органов грудной клетки - 57,6% пациентов; ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено большей части больных (63,5%); 38,1% пациентов было проведено ультразвуковое исследование почек. Почти половине больных (42,4%) была сделана эхокардиограмма; каждому пятому пациенту (21,2%) проводилась компьютерная томография головного мозга.

Не менее активно оказывалась и консультативная помощь больным. Консультация терапевта была проведена 31,1% пациентов; четверти больных (25,1%) - хирурга, каждый шестой (16,9%) пациент был проконсультирован неврологом, консультация кардиолога была проведена 30,3% больных. Сравнительно высокой (19,5%) оказалась доля проконсультированных эндокринологом.

Анализируемая совокупность больных получала активную медикаментозную терапию (среднее число назначенных препаратов составило 10,90,4), немедикаментозные методы лечения использовались сравнительно редко (среднее число процедур составило 1,90,2).

Важно констатировать, что реальная потребность пациентов в диагностических и лечебных услугах существенно выше, чем предусмотрено медико-экономическими стандартами, и в реальности этот объем может рассматриваться как максимальный (или оптимальный) стандарт.

Для получения информации аналогичного содержания по амбулаторному этапу лечения нами был изучен состав пациентов и объем оказанной им помощи в коммерческой медицинской организации и государственной поликлинике.

Среди пациентов коммерческой медицинской организаций чуть более половины (52,0%) составили мужчины и 48% - женщины. Контингент пациентов был сравнительно молодым, возрастной состав мужчин и женщин статистически значимо не отличался (р>0,005).

Социальный состав респондентов был представлен работающими (47,0%), в т.ч. и работниками коммерческих организаций (28,30%); студентами и учащимися (20,0%), служащими (18,0%), пенсионерами (3,0%). 12,0% составили лица прочих социальных категорий.

Большинство (76,1%) пациентов обратились по поводу тех или иных жалоб (при неясном, неуточненном диагнозе), а каждый четвертый (23,9%) - с наличием в анамнезе какого-либо конкретного заболевания.

Анализ характера оказанных услуг показал, что при одномоментном исследовании 76,0% пациентов получили консультацию врачей.

Почти половине  (45%) пациентов были проведены различные диагностические исследования. Обращает на себя внимание, что 21,0% пациентов просили врачей о назначении каких-либо дополнительных исследований, что не является правильным с точки обеспечения должного качества медицинской помощи.

22,0% пациентов получили физиотерапевтические услуги; 15,0% - массаж. Прочие виды услуг получили 47,0% пациентов. Полученные показатели не могут считаться достаточно объективными для планирования медицинской помощи, поскольку зависят, в первую очередь, от финансовых возможностей пациентов.

Изучение состава пациентов, обратившихся в государственную поликлинику за платными услугами, показало, что среди обследуемой совокупности большую часть (65,0%) составили женщины и 35% - мужчины. В возрастной структуре опрошенных наибольшую долю (51%) составили пациенты 30-59 лет, т.е. наиболее трудоспособная и активная часть населения.

Социальный состав респондентов в основном был представлен работающими (36,0%) и служащими (33,0%); пенсионерами (17,0%); студентами и учащимися (10,0%), и только 4,0% обратившихся составили неработающие.

Более половины (57%) пациентов обратились в поликлинику по поводу тех или иных жалоб при неясном либо неуточненном диагнозе, а 43% - в связи с наличием в анамнезе конкретного заболевания.

91% пациентов получили на платной основе в поликлинике одну из наиболее востребованных медицинских услуг - консультацию врачей. Почти половине (46%) пациентов были проведены различные диагностические исследования (рентгенологические,  ультразвуковая диагностика, электрокардиография и томография); 32% пациентов получили лабораторные исследования.

В условиях недостаточной проработанности нормативно-правовой базы в здравоохранении, в т.ч. при наличии весьма размытой границы между бесплатной и платной помощью, потребители медицинских услуг неоднозначно воспринимают сам факт существования платных медицинских услуг. Хотя большинство  (72,5%) опрошенных высказали положительное отношение к платным услугам; у 9,9% оно было отрицательным (у 5,5% -  безразличное и 12,1% - затруднились ответить однозначно).

Среди основных причин обращений за платной медицинской помощью 30,5% опрошенных выделили сам факт наличия заболевания; 27,5% -  невозможность получения услуги бесплатно; 20,3% -  экономию времени, быстроту; 13,0% -  качество медицинской помощи; 8,7% -  доверие платной медицине.

Среди негативных моментов, возникающих при получении платных медицинских услуг, респонденты выделили такие, как отсутствие гарантии лечения и невозможность возврата затраченных на лечение денежных средств (при неэффективности медицинской помощи), а также на вероятность назначения лишних исследований.

Проведенное исследование, во-первых, показало, что обращение за платными услугами в значительной степени вызвано неудовлетворенностью пациентов бесплатной медицинской помощью, связанной с недоступностью ряда методов обследования и лечения и проблемами деонтологического характера. Во-вторых, даже в случае оказания платных медицинских услуг их качество не всегда отвечает запросам пациентов. В-третьих, в настоящее время пациенты недостаточно верят специалистам, работающим как в коммерческих, так и в некоммерческих организациях. Видимо, ни в том, ни в другом случае врачи не объясняют им должным образом вопросы эффективности и качества медицинской помощи (которые, естественно более актуальны в случае самостоятельной оплаты услуг). В обоих случаях есть вероятность недообследования пациентов, а в случае оказания платных услуг - и оказания излишних процедур (что вполне допускается пациентами).

Седьмая глава посвящена оценке качества медицинской помощи с позиции ее оптимальности.

Оптимальность оказания медицинской помощи включает определение уровня потребности населения, носящей по многим видам медицинских услуг скрытый спрос.

Изучение обращаемости пациентов в городские лечебно-профилактические учреждения показало, что число посещений пациентами врачей-специалистов составило 34273513. из общего количества посещений выполнено на платной основе, в т.ч. по добровольному медицинскому страхованию - 1564655 (4,7% посещения).

Общий показатель обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью составил 7503,4 на 1 тыс. населения, по платным медицинским услугам - 300 на 1 тыс. населения.

Отражением потребности в платных медицинских услугах (т.е. запроса пациентов) является их реальная обращаемость за ними, которая в расчете на 1 тыс. обслуживаемого населения составила 33,1.

В структуре оказанных платных услуг наибольший удельный вес приходится на инструментальные исследования (46,8%) и консультации специалистов (32,6%), меньшую долю составили лабораторные исследования (14,8%) и прочие платные услуги (5,8%).

В целом количество платных инструментальных исследований составило 46,4 на 1 тыс. населения, консультаций специалистов - 32,3 на 1 тыс. населения, лабораторных исследований - 14,5 на 1 тыс. населения;  различных видов физиотерапевтического лечения - 1,6 на 1 тыс. населения.

Результаты обращаемости дополнены данными социологического опроса, показавшего наличие разницы между потребностями пациентов, объемом сделанных врачами назначений и объемом выполненных назначений, т.е. позволили выявить нереализованную потребность в медицинских услугах.

Одними из наиболее востребованных явились услуги по проведению лабораторных исследований. Большинство пациентов считали необходимым назначение клинического минимума (77,5% указали на общий анализ крови; 66,0% - на общий анализ мочи; 56,0% - на биохимический анализ крови). Только 6,0% пациентов считают, что им необходимо иммунологическое исследование; 4,0% - цитологическое исследование; 2,0% - бактериологическое и гистологическое исследования.

Среди инструментальных методов исследования более трети опрошенных пациентов (38,0%) считают необходимым назначение компьютерной томографии; 24,0% - ультразвукового исследования; 20,0% - электрокардиографии; 18,0% - рентгенологического исследования, по 8,0% - фиброгастродуоденоскопии, бронхоскопии и исследования с помощью ядерно-магнитного резонанса. 4,0% респондентов полагали, что им показана цистоскопия и только 2,0% указали на необходимость проведения флюорографии.

На вопрос о необходимости консультаций специалистов ответы респондентов распределились следующим образом. 30,0% опрошенных указали, что нуждаются в консультации кардиолога; 20,0% - физиотерапевта; 15,0% - хирурга; 12,5% - невролога; 10,0% - эндокринолога; 7,5% - ЛОР-врача и 5,0% указали на необходимость консультации терапевта.

Нереализованной в полной мере является потребность пациентов в физиотерапевтических методах лечения. Каждый второй (47,8%) считал, что ему дополнительно необходим массаж; каждый третий (36,9%) - иглорефлексотерапия; каждый четвертый (15,3%) - мануальная терапия. Из общего числа опрошенных только 4,0% считали, что не нуждаются в дополнительном физиотерапевтическом лечении.

Инструментом, позволяющим изучить реальные потребности населения в медицинских услугах с целью выявления несоответствия и разработки мероприятий коррекции, включая наличие необходимых ресурсов, являются экспертные оценки. При проведении экспертных оценок анализировалась разница между реальными потребностями пациентов (в соответствии  с клиническими данными), объемом сделанных врачами назначений и объемом их реализации.

Экспертиза качества ведения пациентов в амбулаторных условиях показала, что в целом не были проведены необходимые лабораторные исследования 1,9% пациентам. Практически каждому седьмому (14,8%) пациенту не был проведен анализ на определение протромбина крови; каждому десятому (11,1%) - общий анализ мочи; в 1,9% случаях не было определено содержание холестерина в крови.

Необходимые инструментальные исследования не были проведены 13,7% больным. Практически каждому седьмому пациенту не было проведено суточное мониторирование и ЭХО-кардиография (по 14,8% соответственно); каждому десятому - исследование глазного дна и доплерография сосудов головного мозга (по 9,3% соответственно); 5,6% больных - фиброгастродуоденоскопия и в 1,9% случаях - УЗИ брюшной полости.

Консультации специалистов, по мнению экспертов, не были проведены 17,1% пациентов. Каждому пятому (20,4%) не была проведена  консультация окулиста; каждому десятому (по 9,3%) - кардиолога и невролога; по 3,7% - консультации онколога, хирурга и гинеколога; 1,9% - терапевта.

Необходимая медикаментозная терапия не была назначена 3,7% пациентам. Различные виды немедикаментозной терапии не были проведены 16,6% больных. В 11,1% случаев не была проведена физиотерапия; в 5,6% - лечебная физкультура и массаж.

На основании приведенных данных путем соотношения числа необходимых и реально выполненных медицинских услуг была определена нереализованная потребность в них (в расчете на 1 тыс. населения) (Табл. 1).

Таблица 1.

Расчет потребности  в разных видах медицинских услуг  (на 1 тыс. населения)

Наименование медицинских услуг	количество нуждающихся (по мнению пациентов; в расчете на 1 тыс. населения)	количество оказанных услуг (на 1 тыс.)	% оказанных услуг от числа нуждающихся	нереализованная потребность (на 1 тыс.)
абораторные исследования общий анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови иммунологическое исследование цитологическое исследование бактериологическое исследование гистологическое исследование определение резус - фактора и группы крови анализ крови на дому	7,6 6,6 5,6 0,6 0,4 0,2 0,2 ----- -----	1,7 2,7 3,0 ----- ----- ----- ----- 2,0 3,4	22,4 40,9 53,6 ---- ---- ---- ---- ---- ----	5,9 3,9 2,6 0,6 0,4 0,2 0,2 ----- -----
Инструментальные исследования компьютерная томография ультразвуковое исследование электрокардиография рентгенография фиброгастродуоденоскопия ядерно - магнитный резонанс бронхоскопия цистоскопия флюорография измерение артериального давления	3,8 2,4 2,0 1,8 0,8 0,8 0,8 0,4 0,2 ----	---- 0,4 25,4 ---- ---- ---- ---- ---- 10,1 10,2	---- 16,7 1270 ---- ---- ---- ---- ---- 5050 ----	3,8 2,0 -23,4 1,8 0,8 0,8 0,8 0,4 -9,9 -10,2
Немедикаментозное лечение массаж иглорефлексотерапия мануальная терапия	5,2 4,0 3,0	2,0 ---- ----	38,5 ---- ----	3,2 4,0 3,0

Устранение указанного дисбаланса является одной из приоритетных задач стратегического менеджмента, направленного как на системный пересмотр нормативно-правовой базы с учетом идеологии маркетинга, предусматривающей максимальное удовлетворение потребностей пациентов, так и на создание полноценной информационной базы, позволяющей формировать аргументированные и всесторонне продуманные меры по обеспечению качества медицинской помощи.

В заключении, на основании данных, изложенных в предыдущих главах, отмечена необходимость использования и реализации принципов системного подхода в управлении медицинскими учреждениями (организациями), ориентированного как на повышение качества оказываемой медицинской помощи, так и на эффективность использования имеющихся ресурсов (материальных, финансовых, кадровых), а также применения маркетинговых подходов при планировании и организации медицинской помощи.  Системный подход, как основной методологический принцип, используемый в работе, должен предусматривать:

• многоуровневость управления (с выделением отдельных подсистем);
• определенную замкнутость каждой подсистемы, внутреннюю логику ее построения с наличием возможности перестройки в зависимости от внешних вмешательств;
• наличие многообразных внутренних и внешних прямых и обратных связей и других аспектов.

Применительно к современной системе здравоохранения данный подход может быть представлен схемой 1.

Характеризуя здравоохранение как открытую многоуровневую систему, можно отметить, что системный подход предполагает рассмотрение его как целостной совокупности составляющих подсистем (государственной, частной, муниципальной) с большим числом свойств и связей внутри системы здравоохранения, а также между системой и окружающей (внешней) средой.

       

       

В свою очередь, каждую из указанных подсистем можно рассматривать как совокупность элементов - учреждений, предприятий и организаций (лечебно-профилактические учреждения разных типов и форм собственности, образовательные, научно-исследовательские, фармацевтические учреждения и т.д.), связанных устойчивыми административными, правовыми, финансовыми и иными ресурсными отношениями, конечным эффектом взаимодействия которых является оказание качественной медицинской помощи.

Применительно к управлению медицинскими учреждениями (организациями) системный подход предполагает рассмотрение их как целостной системы, состоящей из относительно обособленных взаимодействующих и взаимосвязанных между собой элементов и подсистем (лечебно-профилактические, диагностические и вспомогательные подразделения и т.д.), обладающих особыми специфическими свойствами.

При разработке мероприятий по оптимизации управления медицинскими учреждениями различных форм собственности следует учитывать три основных взаимосвязанных принципа:

• системность;
• учет влияния максимальной совокупности факторов внешней среды (при приоритете социально-экономических);
• наличие четко структурированной цели, дифференцированной по уровням управления (при ведущей, которая может быть решена не только системой здравоохранения, но и совокупностью других структур - улучшение общественного здоровья).

Системный подход подразумевает построение дерева целей и адекватного ему дерева их решений (конкретных задач). В первом случае выделяют главную цель и подцели разного порядка (первого, второго и т.д.).

Главной целью системного управления как здравоохранения в целом, так и отдельными медицинскими организациями, как отмечалось выше,  является обеспечение населения качественной медицинской помощью.

В целях структуризации и конкретизации данной цели можно выделить три составляющие (три основные подцели первого порядка), каждая из которых имеет свои критерии и методы оценки:

• улучшение условий оказания медицинской помощи (структурное качество);
• оптимальность медицинской помощи (качество технологии);
• повышение  качества результата медицинского обслуживания населения.

Основополагающей предпосылкой достижения высокого качества медицинской помощи является создание адекватных условий ее оказания, основанных на планировании. Поэтому для определения необходимого объема оказанных медицинских услуг может быть использована следующая формула определения уровня нереализованной потребности (НП):

 

  ,  где

Н - количество необходимых медицинских услуг, исследований, процедур (определяется по результатам экспертной оценки);

В - количество выполненных медицинских услуг, исследований, процедур;

Ч - численность населения.

Следующим условием адекватного планирования является необходимость соответствия потребностей ресурсам (условиям оказания медицинской помощи). Структурируя данную подцель (подцель 1 порядка в рамках достижения указанной выше главной цели) можно выделить подцели второго порядка, к которым могут быть отнесены:

а) укрепление материально-технической базы учреждений (организаций) здравоохранения;

б) решение кадровых проблем медицинских учреждений (организаций);

в) четкое определение источников финансирования, их соответствие имеющимся потребностям;

г) улучшение организационно-управленческого уровня;

д) оптимальные сервисные характеристики.

В свою очередь, достижение высокого уровня структурной составляющей качества медицинской помощи является важной предпосылкой для оптимальности процессуальной (технологической) составляющей качества. Данная подцель, по-нашему мнению, может быть достигнута за счет:

а) определения истинного уровня потребности различных контингентов населения в медицинской помощи;

б) обеспечения преемственности и взаимодействия в работе разных лечебно-профилактических учреждений (медицинских организаций);

в) формирования медико-экономических стандартов лечения пациентов с разными нозологическими формами заболеваний;

г) формирования четкой комплексной системы контроля качества медицинской помощи.

В рамках каждой подцели нами выделен ряд более лузких направлений (подцели III порядка), которые, в свою очередь, разделены на подцели четвертого порядка. Дальнейшее развитие и структурирование подразумевает реализацию конкретных задач, направленных на достижение главной цели.

Оценка качества результата медицинского обслуживания населения неоднозначна и складывается из ряда критериев (статистические показатели деятельности медицинских учреждений, показатели здоровья населения). Однако, при всей значимости статистических показателей, их число велико, они имеют разнонаправленную динамику и неоднозначную оценку. Поэтому актуальна задача разработки интегрированных критериев качества медицинской помощи, некоторые из которых нами предложены в ходе выполенния исследования.

Учитывая, что решение многих из поставленных задач невозможно без применения ситуационного и маркетингового подходов, в заключение также приведена их практическая реализация в соответствии с основными этапами маркетингового цикла.

Таким образом, на основании проведенного исследования с учетом методологии системного подхода и маркетингового планирования нами были разработаны основные подходы и конкретные мероприятия, направленные на совершенствование системы управления качеством медицинской помощи. В их числе:

• приведение нормативной базы в области здравоохранения и управления медицинскими учреждениями (организациями) в соответствие с реально сложившейся ситуацией, для чего, на наш взгляд, необходима предварительная экспертиза всех распорядительных документов в области здравоохранения ведущими специалистами по организации здравоохранения;
• изучение истинной потребности различных групп населения (сегментов) в разных видах медицинских услуг;
• обеспечение соответствия финансирования системы здравоохранения и, как следствие, медицинских учреждений (организаций) и их материально-технической базы имеющимся потребностям пациентов;
• пересмотр организационно-функциональной структуры медицинских учреждений (организаций), исключающий дублирование функций между ними;
• обеспечение системы мониторинга качества медицинской помощи, основанной на всей совокупности ее критериев, включая результаты социологических опросов населения;
• разработка комплекса мероприятий по интеграции коммерческих медицинских организаций в единую систему здравоохранения (например, полноправного их включения в систему обязательного медицинского страхования);
• решение вопроса об адекватном уровне оплаты  труда медицинского персонала, соответствующего его реальной нагрузке;
• подготовка высококвалифицированных специалистов в области управления здравоохранением, следующих современным методам управления (включая системный и маркетинговый подходы).

ВЫВОДЫ

1. Современная система здравоохранения, включающая динамические подсистемы разной сложности (государственную, муниципальную, частную), различные уровни управления (федеральный, региональный, муниципальный) и обособленные элементы (медицинские организации различных организационно-правовых форм собственности) как объект управления представляет собой сложную открытую многоуровневую систему, главной целью которой является качественное оказание медицинской помощи. В настоящее время данная система является дезинтегрированной, различные по мощности и организационно-правовым формам медицинские учреждения функционируют в значительной степени разобщенно и изолированно.
2. Требует существенного улучшения структурная составляющая качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга. В условиях ограниченных финансовых ресурсов медицинские учреждения (преимущественно государственной формы собственности) во многом исчерпали заложенные в них материально-технические ресурсы. Из общего числа зданий медицинских учреждений каждое пятое (19,9%) нуждается в капитальном ремонте, 7,0% - находится в аварийном состоянии и требует реконструкции или сноса. До настоящего времени в части зданий медицинских учреждений отсутствуют необходимые элементы благоустройства: в 24 (2,9%) зданиях отсутствует водопровод; в 47 (5,7%) зданиях - горячее водоснабжение, в 24 (2,9%) - центральное отопление и канализация и в 34 (4,1%) - телефонная связь. Значительная часть используемого оборудования является устаревшей (и морально, и физически) и требует замены или ремонта.
3. Кадровая составляющая структурного качества учреждений здравоохранения территории Санкт-Петербурга, включая учреждения федерального подчинения, хозрасчетные учреждения, отделения (кабинеты) платных услуг в бюджетных учреждениях, характеризуется сравнительно низким штатным обеспечением. Укомплектованность штатов за счет занятых должностей физическими лицами в целом составляет 62,0% (врачами - 70,5%, средним медицинским персоналом - 66,5%, младшим медицинским персоналом - 44,7%). При реализации кадрового менеджмента следует учитывать дифференцированную характеристику трудовых ресурсов учреждений государственной и негосударственной формы

- отсутствие у большинства (77,8%) специалистов негосударственных структур подготовки в клинической ординатуре (58,7% - в государственных);

- отсутствие в коммерческих организациях специалистов со стажем работы менее пяти лет (в государственных ЛПУ их доля составила 14,7%);

- большую долю (87,5%) врачей, имеющих  квалификационную категорию, среди работающих в коммерческих структурах по сравнению с работающими в государственных учреждениях (68,8%).

4. Изменение медицинских и организационных технологий привело к существенному изменению структуры рабочего времени медицинского персонала, что диктует необходимость пересмотра нормативной базы в здравоохранении (в т.ч. в части планирования штатной структуры) с учетом его реальных трудозатрат. В частности, существенно должны быть снижены нормативы нагрузки в стационаре. Результаты проведенных хронометражных исследований показали, что в условиях хозрасчетного отделения стационара при ведении в среднем 11,6 стационарных больных (при официальной норме нагрузки 25) продолжительность рабочего времени составляет более 9 часов (что существенно выше регламентированной законодательством продолжительности рабочего времени). При этом наиболее значительны затраты времени на непосредственный контакт с пациентами (376,520,5 мин. в день).
5. Ограниченность финансирования учреждений здравоохранения, его многоканальность, различия способов оплаты медицинской помощи и структуры издержек являются важными факторами, затрудняющими планирование структуры и объема медицинской помощи, оказываемой как в отдельных лечебно-профилактических учреждениях, так и на региональном уровне в целом, а также их сопоставление (в т.ч. ценовое) в различных структурах. Структура тарифа по ОМС включает ограниченное число издержек. В то же время, как показало проведенное исследование, стоимость лечения в стационаре в наибольшей степени определяется необходимостью оплаты гостиничных услуг (их доля в общей структуре затрат достигает 50,0%).
6. Условием согласования экономических интересов различных структур и субъектов системы здравоохранения, находящихся в сложных формах финансового взаимодействия, являются стандарты ведения пациентов с различными нозологическими формами заболеваний. В то же время существующие в Санкт-Петербурге территориальные клинико-экономические стандарты предусматривают как значительное разнообразие методов оперативного лечения (в том числе оперативного) с дифференцированной стоимостью, так и значительное число нозологических форм, входящих в каждую клинико-статистическую группу, что затрудняет оценку качества медицинской помощи с позиции ее оптимальности. Разработанные стандарты не учитывают многообразие форм и методов деятельности учреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь на разных уровнях, и (тем более) медицинских учреждений  амбулаторного звена.
7. Планирование, организация оказания (качество технологии) и результаты медицинской помощи не могут быть оптимальными при наличии выявленного нами (на основе анализа официальных статистических данных, уровня обращаемости в различные виды медицинских организаций, мнения пациентов и экспертной оценки показанности и обоснованности услуг) несоответствия между реальными потребностями населения и ресурсами, необходимыми для их удовлетворения.  Наименее удовлетворенной является потребность населения в компьютерной томографии, ультразвуковой диагностике и всех видах немедикаментозного лечения, включая массаж, мануальную терапию и иглорефлексотерапию.
8. Результирующим критерием качества медицинской помощи являются социологические опросы различных контингентов населения, результаты которых свидетельствуют о значительной (31,0%) неудовлетворенности пациентов оказанной, в т.ч. на платной основе, медицинской помощью и на амбулаторном, и на стационарном этапах.  Основными причинами неудовлетворенности являются организация предоставления медицинских услуг и сервисные характеристики учреждений (43,8%), отсутствие квалифицированных специалистов в некоторых типах государственных медицинских учреждений (16,0%), нарушение требований деонтологии врачебным и средним медицинским персоналом (6,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важной задачей органов управления здравоохранением разных уровней является приведение в соответствие с реально сложившейся ситуацией нормативно-правовой базы системы здравоохранения и управления медицинскими учреждениями (организациями), включая пересмотр их организационно-функциональной структуры, исключающей дублирование функций между ними. Необходимо проведение предварительной экспертизы всех распорядительных документов в области здравоохранения ведущими специалистами по общественному здоровью и организации здравоохранения. Для реализации системного управления здравоохранением может быть использованы разработанные нами методологические подходы, предусматривающие иерархичность построения дерева целей и задач управления и основные направления их реализации.
2. В условиях недостаточных финансовых возможностей системы здравоохранения, обуславливающих многоканальность ее финансирования, необходимо разработать комплекс мероприятий по интеграции негосударственных медицинских организаций в единую систему здравоохранения с возможностью полноправной работы в системе обязательного медицинского страхования и включением в государственный заказ на оказание дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи. Необходимо принятие Закона О частной медицине. Значимую роль играет разработка и внедрение региональных медико-экономических стандартов оказания амбулаторной и стационарной помощи, учитывающих реальные издержки на оказание медицинских услуг и дифференцированных по этапам оказания медицинской помощи (от муниципального до федерального уровня).
3. Для обеспечения взаимодействия между субъектами системы здравоохранения, участвующими в оказании медицинской помощи, необходима единая система оценки экономических характеристик предоставляемых медицинских услуг, что возможно при разработке и законодательном утверждении единой методики расчета себестоимости (стоимости) медицинских услуг с последующим формированием единого методического подхода к созданию прейскурантов медицинских услуг (в т.ч. по обязательному и добровольному медицинскому страхованию) учреждениями различных организационно-правовых форм собственности.
4. Многоуровневая иерархичная система здравоохранения, наличие многообразных информационных потоков, разнотипность медицинских учреждений (организаций) и большой объем сведений  об их деятельности, имеющих территориальную разобщенность, требуют создания единой автоматизированной системы информационного обеспечения здравоохранения на государственном, территориальном и муниципальном уровнях (с вертикальными и горизонтальными связями и выходом на внешний уровень) с реализацией интересов всех сторон, участвующих в процессе производства, распределения и потребления медицинских услуг.
5. Важным элементом совершенствования системного качества медицинской помощи, направленного на обеспечение полноты сбора данных и достоверности информации, отражающей деятельность лечебно-профилактических учреждений и коммерческих медицинских организаций, является максимальная формализация медицинской документации и создание электронной истории болезни.
6. Необходимо создание стройной системы подготовки (и выдвижения) руководящих кадров практического здравоохранения путем реализации образовательных программ дополнительного профессионального образования и курсах повышения квалификации по вопросам обучения внедрения системы управления качеством, маркетинга и менеджмента, теории и практики управления здравоохранением в учреждениях системы послевузовского образования. Необходимо также принятие нормативного документа, определяющего роль менеджера сестринского дела в системе управления отечественным здравоохранением.
7. Требует совершенствования система нормирования труда в здравоохранении, основанная на оценке соответствия действующих нормативных документов и фактического уровня организации оказания медицинской помощи. Базой для определения оптимальной штатной численности медицинского персонала учреждений здравоохранения могут служить результаты проведенных хронометражных исследований, отражающие реальные показатели нагрузки на одну врачебную должность.
8. В целях получения объективной и достоверной информации о потребности населения крупного города в медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения различных организационно-правовых форм, целесообразно регулярно проводить социологические опросы потребителей медицинских услуг. Для комплексной оценки потребности наряду с результатами анкетирования пациентов следует учитывать данные официальной статистической отчетности об объемах оказанной медицинской помощи, уровне обращаемости за платными медицинскими услугами и данные экспертных оценок показанности и обоснованности медицинских услуг. Для реализации поставленной задачи может быть рекомендована разработанная и использованная в работе методология маркетингового исследования рынка медицинских услуг.
9. Для обеспечения системы мониторинга контроля качества медицинской помощи, участниками которой являются органы управления здравоохранением всех уровней, следует использовать единые интегрированные критерии оценки, включающие статистические показатели, результаты экспертных оценок и данные социологических опросов. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Железняк Е.С. Сравнительная характеристика пациентов, обращавшихся в государственные и негосударственные ЛПУ и их мнение о платности в здравоохранении/ Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Балохина С.А. // Здравоохранение РФ.  Ц 2003.- №3. Ц с.20-23.
2. Петрова Н.Г. О некоторых аспектах спроса на платные медицинские услуги в условиях крупного города./ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Бичилова А.В. // Маркетинг. Ц 2006. - №6. Ц с. 18-20.
3. Петрова Н.Г. О методологии маркетингового исследования рынка медицинских услуг в условиях крупного города./ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Железняк Е.С., Бичилова А.В./ Маркетинг и маркетинговые исследования. Ц 2006. - №3. Ц с. 232-240.
4. Петрова Н.Г. К вопросу о сегментации потребителей платных медицинских услуг./ Петрова Н.Г., Балохина С.А. // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сборник научных трудов под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова и д.м.н., проф. В.М. Тришина. - СПб., 2006. - с. 151-154.
5. Петрова Н.Г. Оказание платных медицинских услуг как особое направление деятельности бюджетных медицинских учреждений./ Петрова Н.Г., Железняк Е.С., Балохина С.А., Бичилова А.В. // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, д.м.н. О.В. Емельянова - Вып.11. - СПб., 2006. - с.247-250.
6. Петрова Н.Г. Уровень здоровья населения как основа для маркетингового планирования медицинской помощи./ Петрова Н.Г., Балохина С.А./ Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, д.м.н. О.В. Емельянова - Вып.11. - СПб., 2006. - с.253-257.
7. Железняк Е.С. О некоторых аспектах маркетингового подхода при оказании медицинских услуг в условиях крупного многопрофильного стационара/ Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Балохина С.А., Бичилова А.В.// Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, д.м.н. О.В. Емельянова - Вып.11. - СПб., 2006. - с.250-253.
8. Балохина С.А. Проблемы развития рыночных отношений в период реформирования здравоохранения/ Балохина С.А., Петрова Н.Г., Бичилова А.В. / Экология человека. Материалы Международной научно-практической конференции Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов (Москва, 18-19 октября 2006г.). - Москва, 2006. - с. 108-110.*
9. Балохина С.А. Качество медицинской помощи - основа для маркетингового планирования системы здравоохранения/ Балохина С.А., Тептин Г.Е. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы (Саратов, 1-2 марта 2007 года). - Саратов, 2007. - с. 40-42.*
10. Балохина С.А. О концепции социально-этичного маркетинга/ Балохина С.А., Тептин Г.Е.// Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Санкт-Петербург, 16 мая 2007г.). - СПб., 2007. - с. 21-22.
11. Балохина С.А. Информированность населения о рынке медицинских услуг/ Балохина С.А., Тептин Г.Е.// Фундаментальная и клиническая медицина: Сборник материалов Десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2007г.). - СПб., 2007. - с. 24-25.*
12. Петрова Н.Г. SWOT-анализ в деятельности коммерческих медицинских организаций/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Тептина Л.А., Тептин Г.Е.// Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., доц. В.П. Линца. Выпуск 12.Ц СПб., 2007. - с. 195-198.
13. Балохина С.А. Потребительские предпочтения в выборе медицинского учреждения/ Балохина С.А. // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., доц. В.П. Линца. Выпуск 12.Ц СПб., 2007. - с.204-207.
14. Петрова Н.Г. Применение концепции маркетинга при реализации национального проекта Здравоохранение по вопросам профилактики и диспансеризации населения/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Материалы Всероссийской  научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров (Москва, 27-28 ноября 2007г.). - Москва, 2007. - с.206-209.*
15. Балохина С.А. О платности в здравоохранении/ Балохина С.А. // Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения (Санкт-Петербург, 2-4 октября 2007г.). - СПб., 2007. - с. 23-24.*
16. Петрова Н.Г. Социологический опрос как метод маркетингового исследования/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Тептина Л.А., Тептин Г.Е. // Материалы VIII Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации (Москва, РУДН, 14-17 ноября 2007г.). - Москва, 2007. - с. 486.*
17. Петрова Н.Г. Проблема преподавания маркетинга в системе высшего сестринского образования/ Петрова Н.Г., Балохина С.А. / Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения: Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы сестринского образования в период реформ. Подготовка и роль кадров (Махачкала, 12 мая 2007г.).  - Махачкала, 2007. - с. 194-198.
18. Петрова Н.Г. Производители медицинских услуг как элемент маркетинговой среды/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Тептина Л.А.// Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Ц 2007. - №1. Ц с. 108-110.
19. Петрова Н.Г. Предпосылки, проблемы и необходимость реализации концепции маркетинга в здравоохранении/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Железняк Е.С.,  Тептина Л.А., Тептин Г.Е. // Вестник РУДН. Ц 2007. - №6. Ц с. 404-409.
20. Петрова Н.Г. Идеология маркетинга как необходимое условие при оказании платных медицинских услуг/ Петрова Н.Г., Балохина С.А. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Ц 2007. - №1. Ц с. 110-112.
21. Балохина С.А. Мнение пациентов как инструмент маркетингового управления/ Балохина С.А., Тептина Л.А., Тептин Г.Е. / Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья 2008г. (Киев, 7-8 апреля 2008г.). - Киев, 2008. - с. 99-101.*
22. Тептина Л.А. Маркетинговые подходы в деятельности коммерческих медицинских организаций/ Тептина Л.А., Балохина С.А. / Бюллетень НИИ Общественного здоровья РАМН. Материалы Международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 16-17 апреля 2008г.). - Москва, 2008. - с. 131-134.*
23. Балохина С.А. О рекламе медицинских услуг/ Балохина С.А. // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., с.н.с. С.Д. Бурлакова. Выпуск 13.Ц СПб., 2008. - с.244-247.
24. Балохина С.А. Маркетинговые подходы в организации санологической деятельности/ Балохина С.А., Мартиросян М.М. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения (Уфа, 21-22 октября 2008г.). - Уфа, 2008. - с. 58-61.*
25. Петрова Н.Г. Социологические исследования как неотъемлемый инструмент управления на современном этапе/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров В.В. // Проблемы управления здравоохранением. Ц 2008. - №4. Ц с. 19-25.
26. Петрова Н.Г. Реализация основ концепции маркетинга при оказании медицинской помощи гинекологического профиля/ Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Балохина С.А., Тептина Л.А. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Ц 2009. - №1.Ц с. 188-191.
27. Балохина С.А. Роль менеджмента в обеспечении качества медицинской помощи/ Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В. // Молодой организатор здравоохранения: Сборник научных трудов. - Красноярск, 2008. - с. 54-57.
28. Балохина С.А. Организация профилактической медицинской помощи по типу семейных договоров/ Балохина С.А., Тептина Л.А. // Роль социальных институтов в профилактике наркозависимости среди подростков и молодежи: Материалы Х межвузовской научно-практической конференции. - СПб.: ЛОИРО, 2008. - с. 20-24.
29. Петрова Н.Г. Системный подход как оптимальная стратегия развития медицинских учреждений (организаций)/ Петрова Н.Г., Балохина С.А. // Восточно-Европейский журнал общественного здоровья.Ц 2008. - №4. - с.61-62.
30. Балохина С.А. Управление медицинскими учреждениями (организациями) как основным элементом системы здравоохранения/ Балохина С.А. // Здравоохранение Украины.Ц 2009. - №1. - с. 48-49.
31. Вишняков Н.И. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи/ Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В., Темирова Л.Х., Шатковская О.В.// Проблемы управления здравоохранением. -  2009. - №2. Ц с. 43-46.
32. Балохина С.А. Управленческие подходы в формировании здорового образа жизни./ Балохина С.А. // Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения: Материалы конференции, посвященной 90-ию образования Городского центра медицинской профилактики и Музея гигиены (Санкт-Петербург, 23-24 апреля). - Санкт-Петербург, 2009. - с. 142-144.
33. Петрова Н.Г. Современные проблемы менеджмента в здравоохранении./ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Менеджмент в России и за рубежом. Ц 2009. - №4.Ц с. 57-60.
34. Петрова Н.Г. Применение концепции маркетинга как необходимое условие в управлении медицинскими учреждениями/ Петрова Н.Г., Балохина С.А. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2009. - №3.Ц с. 22-25.
35. Балохина С.А. Кадровые ресурсы как компонент структурного качества медицинской помощи/ Балохина С.А. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сборник научных трудов/ Под ред. з.д.н., д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во ВВМ, 2009. - с.370-372.
36. Балохина С.А. Анализ потребности пациентов в медицинской помощи как основа ее научного планирования/ Балохина С.А. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сборник научных трудов/ Под ред. з.д.н., д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во ВВМ, 2009. - с.121-123.
37. Балохина С.А. Управление материально-техническими ресурсами как необходимое условие оказания качественной медицинской помощи/ Балохина С.А., Петрова Н.Г., Слесаревская Л.С., Комличенко Э.В., Мартиросян М.М. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Ц 2009. - №2. Ц с. 21-23.
38. Петрова Н.Г. Внедрение новых организационных технологий как условие повышения качества медицинской помощи/ Петрова Н.Г., Слесаревская Л.С., Балохина С.А.,  Комличенко Э.В., Мартиросян М.М., Петров М.В./ Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Ц 2009. - №2. Ц с. 23-24.
39. Петрова Н.Г. Системное управление демографическими процессами в здравоохранении/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В. // Материалы Х международного конгресса Здоровье и образование в 21 веке: Инновационные технологии в биологии и медицине (Москва, 9-12 декабря 2009г.). - М., 2009. - с. 327.*
40. Петрова Н.Г. Организационные технологии в охране репродуктивного здоровья/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Комличенко Э.В. // Материалы Х международного конгресса Здоровье и образование в 21 веке: Инновационные технологии в биологии и медицине (Москва, 9-12 декабря 2009г.). - М., 2009. - с. 325.*
41. Балохина С.А. Системное управление качеством медицинской помощи как одна из составляющих работы страховой компании по добровольному медицинскому страхованию/Балохина С.А., Беляев В.Р., Иванов А.О.//Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил российской Федерации: материалы Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ (Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2010г.). - СПб., 2010. - 352с.
42. Петрова Н.Г. Показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения как основа адекватного планирования и управления оказываемой медицинской помощью/ Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Комличенко Э.В., Петров М.В. //  Восточно-Европейский журнал. - 2010. - №1. - с. 37-38.
43. Балохина С.А. Системное управление качеством медицинской помощи в условиях многоукладности здравоохранения (монография)/Балохина С.А. - СПб.: Свое издательство, 2010. - 195с.
44. Беляев В.Р. Системный подход к управлению качеством медицинской помощи в работе страховой компании по ДМС/ Беляев В.Р., Балохина С.А., Петров М.В.// Военно-медицинский журнал. Ц 2011. - №1. Ц с. 49-52.

Учебно-методические работы:

1. Петрова Н.Г. Основы маркетинга медицинских услуг: Учебное пособие/ Петрова Н.Г., Вишняков Н.И., Балохина С.А., Тептина Л.А.  - М.: МЕДпресс-информ, 2008.- 112с. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
2. Петрова Н.Г. Оплата труда в здравоохранении. Методическое пособие для студентов, аспирантов и клинических ординаторов/ Петрова Н.Г., Балохина С.А. - СПб., 2007. - 27с.

* Материалы Всероссийских и международных конференций.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине