Современные подходы к управлению качеством дерматовенерологической помощи (на примере атопического дерматита) 14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2009

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Мартынов Андрей Александрович

Современные подходы к управлению качеством

дерматовенерологической помощи

(на примере атопического дерматита)

14.00.11 - кожные и венерические болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009 г.

Работа выполнена в отделе дерматологии ФГУ Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологии и на кафедре организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН		Анна Алексеевна Кубанова

доктор медицинских наук, профессор		Руслан Альбертович Хальфин

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор		Ильдар Гомерович Шакуров

доктор медицинских наук, профессор		Ирина Владимировна Хамаганова

доктор медицинских наук, профессор		Мария Владимировна Авксентьева

Ведущее научное учреждение: Российский университет дружбы народов, г.Москва.

Защита диссертации состоится 11 ноября 2009 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГУ Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологии по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологии.

Автореферат разослан ___ октября 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие профилактики заболеваний для широких слоев населения определены ориентирами социально-экономической стратегии развития Российской Федерации на период до 2020 года. В рамках реализации бюджетной политики страны на период 2010-2012 гг. запланировано повышение качества публичных услуг и внедрение современных форм их предоставления в целях снижения затрат.

Результаты научных исследований отечественных исследователей (Царик Г.Н., 1997; Комаров Ю.М., 1998, Кулагина Э.Н. 1998; Власов В.В., 1999; Мыльникова Л.А., 1999; Назаренко Г.И., 2000; Филатов В.Б., 2001; Шевченко Ю.Л., 2003; Вялков А. И., 2003; Вардосанидзе С.Л., 2003; Кучеренко В.3., 2003; Авксентьева М.В., 2003; Кунгуров Н.В., 2003; Михайлова Ю.В., 2004; Воробьев П.А., 2005; Полесский И.В., 2005; Герасименко Н.Ф., 2006) нагляднно свидетельствуют о том, что не только нехваткой финансовых средств обуснловлены проблемы отечественного здравоохранения сегодня, но и нерациональным иснпользованием имеющихся ресурсов, несоверншенством организации лечебно-диагностического процесса.

В области повышения качества специализированной дерматовенерологической помощи имеются отдельные научные разработки, благодаря которым решены актуальные вопросы управления заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем (Кубанова А.А., 2002; Гречко А.В., 2004; Люцко В.В., 2006); повышения качества дерматокосметологической помощи (Панова О.С., 2001); внедрена внутриучрежденческая система контроля и управления качеством дерматовенерологической помощи, базирующаяся на использовании индикаторов качества медицинской помощи, единых подходах к нормированию деятельности врачей-дерматовенерологов, независимо от условий предоставления медицинской помощи (амбулаторно-поликлинические, стационарные), и действенной системы медико-правового обеспечения специализированных медицинских учреждений (Игликов В.А., 2005; Иванова М.А., 2007; Зильберберг Н.В., 2008); предложены к внедрению региональные организационно-управленческие модели организации дерматовенерологической помощи (Шакуров И.Г., 2002). Однако до настоящего момента не разработаны медико-экономические механизмы управления качеством специализированной дерматовенерологической помощи и не определены перспективные направления ее развития с учетом результатов реализации программ модернизации отечественного здравоохранения.

Необходимость продолжения научного поиска в области изучения качества специализированной дерматовенерологической помощи определена в резолюциях Х Всероссийского съезда дерматовенерологов (Москва, 2008), II Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), X Всероссийской научно-практической конференции Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях (Москва, 2006).

Выбор АД в качестве объекта настоящего исследования обусловлен несколькими причинами. Заболеваемость колеблется по данным различных эпидемиологических исследований от 6 до 25 случаев на 1000 населения и имеет тенденцию к росту (Астафьева Н.Г. и соавт., 2009). Дебютируя в раннем детском возрасте, АД, как правило, сопровождает больного на протяжении всей жизни (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Потекаев Н.С. и соавт., 1995; Anderson R.T. et al., 2001; Сергеев Ю.В., 2002; Larsen F.S. et al., 2002). Представляя собой междисциплинарную проблему, в решении которой участвуют дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи, педиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, врачи общей практики и др. специалисты, до настоящего момента отсутствует согласованная позиция исследователей относительно терминологии АД из-за сложности этиопатогенеза заболевания (Каламкарян А.А. и соавт, 1988; Суворова К.Н. и соавт., 1989; Johansson SGO et al., 2001; Волкова Е.Н., 2006). Вместе с тем, стратегия лечения больных АД в условиях специализированных медицинских учреждений определена нормативными правовыми актами и методическими документами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и базируется на медицинских исследованиях, основанных на доказательствах (Кунгуров Н.В., 1998; Балаболкин И.И. и соавт., 1999; Денисов М.Ю., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 2002; Феденко Е.С., 2007).

По тяжести клинических проявлений и прогнозу АД относится к числу тяжело протекающих дерматозов и подчас приводит к развитию инвалидизации (Торопова Н.П. и соавт., 1993). По данным австралийских исследователей (J.C.Su, 1997) показатели КЖ и прямые затраты среди детей со среднетяжелой и тяжелой формами АД значительно хуже по сравнению с аналогичными показателями в сопоставимой группе больных сахарным диабетом 1 типа. В результате сравнительного изучения влияния различных заболеваний на показатели КЖ больных установлено, что среди всех хронических заболеваний кожи наибольшее влияние оказывают АД и псориаз, при сравнении с оказываемым влиянием других заболеваний на уровень КЖ было доказано более сильное влияние лишь церебрального паралича (P.E.Beattie, 2006).

Клиническая, экономическая и социальная значимость проблемы наряду с решением научных вопросов обуславливает необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных организационных технологий повышения качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи на примере больных атопическим дерматитом.

Задачи исследования:

Провести анализ показателей заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом, за 15-летний период в разрезе отдельных федеральных округов.
Изучить характер влияния отдельных факторов социально-экономического развития регионов Российской Федерации, включая показатели ресурсного обеспечения специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля, на формирование показателей заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом.
Научно обосновать выбор модели прогнозирования заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом, и на ее основе разработать прогноз на период до 2020 года.
Разработать организационные подходы к проведению профилактики болезней кожи и подкожной клетчатки по результатам анализа мероприятий по диспансеризации работающих граждан Российской Федерации в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Изучить основные этапы развития высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология в федеральных государственных учреждениях и разработать новые организационные формы ее оказания, направленные на повышение доступности и качества.
Оценить ресурсные возможности медицинских учреждений, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология и разработать предложения по ее дальнейшему развитию.
Провести анализ использования медицинских технологий и лекарственных средств при АД в условиях специализированных медицинских учреждений по данным изучения типичной практики, а также рассчитать экономические затраты, связанные с оказанием медицинской помощи больным АД в различных условиях ее осуществления (амбулаторно-поликлинических, стационарных и при оказании ВМП) по результатам построения научно обоснованных моделей больных АД и врачей-дерматовенерологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, по данным обращаемости в медицинские учреждения Российской Федерации имеет тенденцию к росту. На основе построенной математической модели следует ожидать, что заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, вплоть до 2020 г. будет увеличиваться. Факторы социально-экономического развития регионов Российской Федерации оказывают негативное влияние на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД.
Расширение объема диспансеризации работающих граждан в рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения за счет привлечения врача-дерматовенеролога приведет к лучшей выявляемости, снижению случаев запущенных форм заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также увеличению числа впервые зарегистрированных больных, в особенности, страдающих редкими и атипичными формами дерматозов.
Развитие специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю дерматовенерология должно предусматривать формирование государственного задания за счет ассигнований федерального бюджета для специализированных медицинских учреждений, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, что значительно повысит доступность для жителей отдаленных регионов сложных медицинских технологий, используемых в дерматовенерологии, и будет способствовать снижению непрямых расходов на лечение (в особенности расходов на проезд к месту лечения и обратно).
Использование результатов клинико-экономического анализа в условиях медицинских учреждений дерматовенерологического профиля позволяет выполнять экономически обоснованный выбор медицинских технологий и оптимизировать затраты медицинского учреждения, связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи.

Научная новизна результатов исследования:

проведена комплексная эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, в Российской Федерации за 15 летний период в различных возрастных группах, изучено влияние отдельных социально-экономических факторов на показатели заболеваемости указанными болезнями, определены основные тенденции заболеваемости, на основании которых дан прогноз на период до 2020 г.;
проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование особенностей ведения больных АД и клинико-экономический анализ использования препаратов фармакотерапевтической группы средства, применяемые для лечения болезней кожи в условиях федеральных и региональных специализированных медицинских учреждений;
обоснована необходимость использования методологии системы управления качеством в целях оптимизации оказания и повышения экономической эффективности специализированной дерматовенерологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации;
проведена оценка качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным АД в федеральных и региональных медицинских учреждениях в соответствии с требованиями, предъявляемыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения;
дана комплексная оценка эффективности мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, направленных на повышение доступности и качества специализированной дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации;
проанализированы этапы развития и научно обоснованы новые формы организации оказания федеральными государственными учреждениями ВМП по профилю дерматовенерология, выделены основные проблемы, препятствующие наращиванию объемов ее оказания, и научно обоснованы перспективные направления ее дальнейшего развития, как в федеральных медицинских учреждениях, так и медицинских учреждениях, находящихся в ведении органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации;
сформулированы, обоснованы и предложены к внедрению новые подходы к проведению профилактики болезней кожи и подкожной клетчатки, а также АД, направленной на сохранение трудового потенциала страны, с учетом выделения возрастных групп и влияния факторов социально-экономического развития регионов;
проанализированы фактические затраты федеральных и региональных медицинских учреждений на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным АД и научно обоснован медицинский и экономический эффект от рационального использования ресурсов специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля;
обоснованы оптимальные схемы ведения больных АД, определена стоимость ведения больного АД;
систематизирована и проанализирована информация о предпочтениях врачей-дерматовенерологов в выборе медицинских технологий и влиянии отдельных социально-экономических факторов, обуславливающих данный выбор;
изучена структура высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология, оказываемой за счет ассигнований федерального бюджета;
научно обоснованы модели больных АД и врачей-дерматовенерологов специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования разработаны и предложены к внедрению подходы к планированию объемов оказания медицинской помощи, основанные на данных по заболеваемости, эффективности отдельных профилактических и лечебных программ, потребности в высокотехнологичной медицинской помощи, что использовалось в ходе принятия решения об увеличении плановых объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология за счет ассигнований федерального бюджета.

Использование результатов исследования позволит избежать экономических потерь, связанных с необоснованным назначением различных методов обследования и лечения, удлинением сроков пребывания больного в круглосуточном стационаре, увеличением затрат в связи с применением неадекватных технологий (методик лечения), удлинением сроков нетрудоспособности.

Внедрение новых организационных подходов профилактики заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также АД, в практику здравоохранения повысит эффективность данной работы, обеспечит сохранение трудового потенциала страны.

Результаты проведенного клинико-экономического анализа являются основой при разработке федеральных и региональных программ управления качеством медицинской помощи, актуализации стандартов оказания медицинской помощи и достижения максимально возможных медицинских, социальных и экономических эффектов от применения медицинских технологий при оказании специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.

Экономический эффект от внедрения результатов исследования в практическую деятельность составит 8 633 руб. 44 коп. на каждый случай оказания специализированной медицинской помощи больному АД.

Разработанная в результате исследования методика комплексной оценки качества оказания медицинской помощи (с учетом выполнения стандартов медицинской помощи) может использоваться при других заболеваниях для определения эффективности расходования финансовых средств.

Прогноз заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, может быть использован федеральными органами исполнительной власти и исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации при разработке программных документов по реализации Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., а также при формировании системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, оказываемых специализированными дерматовенерологическими учреждениями.

Установленное в результате исследования влияние отдельных факторов социально-экономического развития регионов и ресурсного обеспечения кожно-венерологических диспансеров на показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, могут быть использованы при оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные в ходе исследования методические подходы и рекомендации были использованы при подготовке нормативных правовых актов и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам организации оказания специализированной медицинской помощи, в том числе в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения:

приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации:

от 24 апреля 2003 г. №162 Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Чесотка;

от 27 июля 2003 г. №327 Об утверждении протокола ведения больных. Сифилис;

от 20 августа 2003 г. №415 Об утверждении протокола ведения больных Гонококковая инфекция;

от 22 октября 2003 г. №494 О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов;

приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук:

от 19 марта 2004 г. №125/13 Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, в 2004 году;

от 6 апреля 2005аг. №259/19 Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию,аФедеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук;

приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

от 21 февраля 2005 г. №153 О Координационном совете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по подготовке к переходу федеральных медицинских специализированных учреждений на работу в условиях формирования государственного заказа на медицинские услуги;

от 5 октября 2005 г. №617 О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний;

от 7 октября 2005 г. №627 Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;

от 13 октября 2005 г. № 633 Об организации медицинской помощи;

от 29 марта 2006 г. № 220 Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во II-IV кварталах 2006аг. и I квартале 2007аг.;

от 7 мая 2007 г. №320 Об оказании во II-IV кварталах 2007 года высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях и в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

от 10 мая 2007 г. №323 Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи;

от 7 июля 2006 г. №527 Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями;

от 11 сентября 2007 г. №590 Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета;

от 28 декабря 2007 г. №812 О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году;

Методических рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук (от 8 июля 2006аг. №3604-ВС);
доклада Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Правительство Российской Федерации Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации в 2007 году, подготовленного в рамках развития системы информирования населения о доступности и качестве медицинской помощи;
писем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

от 01.11.2005 №5143-ВС руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации по вопросу формирования листа ожидания (учета);

от 04.05.2006 №2288-ВС руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации о распределении плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи по субъектам Российской Федерации и федеральным специализированным медицинским учреждениям;

от 25.01.2007 №519-ВС по распределению плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи на I квартал 2007 года.

Предложения по оптимизации затрат при оказании специализированной дерматовенерологической помощи, основанные на внедрении передовых форм организации лечебно-диагностического процесса и результатах клинико-экономического анализа, используются при планировании деятельности Государственного научного центра дерматовенерологии, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского, Липецкого областного кожно-венерологического диспансера, Самарского областного кожно-венерологического диспансера.

Разработанные в результате исследования методические подходы к организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи используются в педагогическом процессе для слушателей циклов профессиональной пенреподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры Государственного научного центра дерматовенерологии, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова, Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены в ходе проведения:

I Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2003 г.);
рабочего совещания с заведующими микологическими отделениями кожно-венерологических диспансеров (г.Москва, 18-19 марта 2004 г.);
научно-практической конференции дерматовенерологов Современные направления диагностики, лечения и профилактики дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем (г. Нижний Новгород, 27-28 мая 2004 г.);
совещания главных внештатных дерматовенерологов в федеральных округах Российской Федерации (г.Иркутск, 8-9 сентября 2004 г.);
обучающего семинара Учебного центра Ниармедик плюс при Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Российской академии медицинских наук Фармакоэкономическое обоснование стандартов диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем (г.Москва, 5-7 октября 2004 г.);
VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации (г.Москва, 25-26 ноября 2004 г.);
IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (г.Москва, 7-10 июня 2005 г.);
научно-практической конференции Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ (г.Москва, 14-16 декабря 2004 г.);
научно-практической конференции Дерматовенерология: наука и практика (г.Новосибирск, 16-17 марта 2006 г.);
конференции кафедры организации социальных систем и антикризисного управления Российской государственной академии государственной службы при Президенте Российской Федерации (г.Москва, март 2006 г.);
круглого стола Задачи кожно-венерологических учреждений в условиях разграничения бюджетных полномочий (г.Самара, 21 апреля 2006 г.);
научно-практической конференции Достижения и перспективы развития дерматовенерологии (г.Екатеринбург, 1-2 июня 2006 г.);
Х Всероссийской научно-практической конференции Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях (г.Москва, 23-24 ноября 2006 г.);
круглого стола Повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи для граждан Российской Федерации в рамках проведения 3-й международной выставки/форума Медицина - 2007 (г.Москва, 6-8 июля 2007 г.);
круглого стола Вопросы организации высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи в рамках II Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции Высокие медицинские технологии (г.Москва, 25-26 сентября 2007 г.);
II Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007 г.);
круглого стола Актуальные вопросы организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Пироговском центре на примере взаимодействия с Московской и Тульской областями (г.Москва, 24 июня 2008 г.);
X Всероссийского съезда дерматовенерологов (г.Москва, 7-10 октября 2008 г.);
заседании отдела клинической дерматологии ФГУ Государственный научный центр дерматовенерологии (г.Москва, 15 апреля 2009 г.).

Работа апробирована на расширенном заседании Ученого совета Государственного научного центра дерматовенерологии и кафедры организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова 12 мая 2009 г. и предложена к защите.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 53 печатных работах, 18 из которых опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, в двух методических рекомендациях Минздравсоцразвития России, в двух коллективных монографиях.

ичный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно подготовлен аналитический обзор исследований по теме диссертации, разработан дизайн исследования, инструменты для проведения исследования, статистический инструментарий, проанализированы данные государственной статистической отчетности, данные медицинских карт амбулаторных и стационарных больных, интервьюирования врачей-дерматовенерологов. Составление программы математико-статистической обработки полученных материалов и обработка данных проводилась автором самостоятельно с помощью прикладных программ. Промежуточные рензультаты исследования систематически рецензировались научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 421 странице текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 90 отечественных и 115 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 71 таблицами, 50 рисунками, включает 8 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены его цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о практическом внедрении результатов исследования, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников по теме диссертации. Показано, что зарубежные исследования направлены на поиск наиболее эффективных организационных технологий и анализ национальных (региональных) государственных программ в области повышения качества медицинской помощи. Большинство исследователей отмечают незавершенность указанных мероприятий и необходимость выработки согласованной стратегии в области управления качеством медицинской помощи.

Отечественные исследователи сосредоточены на развитии программ управления качеством медицинской помощи на федеральном и региональных уровнях. Среди основных причин неблагоприятной эпидемиологической ситуации в Российской Федерации исследователи отмечают низкую доступность и качество медицинской помощи, несоверншенство организации лечебно-диагностического процесса и несоответствие проводимых мероприятий медико-экономинческим стандартам. В литературе имеются отдельные работы по изучению совершенствования оказания специализированной медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем. В указанных работах основное внимание уделено совершенствованию материально-технической базы специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля, реструктуризации их коечной мощности и внедрению стационарзамещающих технологий, нормированию труда врачей-дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи. При этом не разработаны концептуальные подходы к организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным, страдающим хроническими дерматозами, доля которых в общей структуре заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки превышает 75%. АД относится к числу наиболее распространенных заболеваний дерматовенерологического профиля. Современные взгляды на его этиологию, патогенез, клинические варианты течения и подходы к диагностике, лечению и профилактике также были представлены в первой главе.

В литературе не найдено исследовательских работ, касающихся организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диспансеризации, оценки экономической эффективности оказания специализированной дерматовенерологической помощи.

С учетом анализа данных литературных источников была составлена и реализована программа исследования, направленного на решение основных задач, изложенная во второй главе (Организация, материалы и методы исследования). В работе были использованы следующие методы исследования: клинический, статистический, экспертных оценок, социологический, контент-анализ, моделирования, непосредственного наблюдения, сравнительного и клинико-экономического анализа.

Информационную базу исследования составили данные государственной статистической отчетности органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан (годовые формы наблюдения №12, №14, №17, №30, №47 за период 1993-2007 гг.; годовая форма наблюдения №12-Д-2 за период 2006-2008 гг.), а также ежегодно подготавливаемые Минздравсоцразвития России сборники информационных материалов по результатам проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан; данные мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета с использованием государственных форм статистического наблюдения №67-Ф-ОУЗ-РМТ, №67-РМТ-М (объем пролеченных больных по профилю дерматовенерология за период 2002-2008 составил 11638 больных; число исполнителей государственного задания за период 2002-2008 составил 18 федеральных государственных учреждений). Первичная статистическая обработка данных проводилась программами пакета Excel 2007 и включала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и ошибок выборочной совокупности. Для географического анализа пространственных данных использовались геоинформационные системы (пакет MapInfo Professional MapInfo версия 8.5).

Изучение зависимости показателей заболеваемости населения Российской Федерации от социально-экономических факторов проводилось на основании данных о социально-экономическом положении субъектов Российской Федерации, информации о развитии экономики регионов, ее отраслей и секторов. Указанные показатели за период 1995-2006 гг. выкопировывались из ежегодных статистических сборников Регионы России. Социально-экономические показатели, издаваемых Федеральной службой государственной статистики.

Моделирование заболеваемости населения Российской Федерации осуществлялось с использованием регрессионной модели. Выбор модели базировался на предположении о том, что объекты попали в данную модель случайно в результате выборки из большой совокупности. Наиболее приемлемой для настоящего исследования явилась модель со случайным эффектом. С помощью техники проверки гипотез (F-тест; тест Бройша-Пагана; тест Хаусмана) решалась проблема выбора модели. Оценка качества подгонки модели регрессии проводилась на основе коэффициента детерминации R2. Переход к логарифму в ходе проведения настоящего исследования позволял уменьшить асимметрию распределения эконометрических величин и приблизить распределение остатков регрессии к нормальному. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью универсального пакета Stata 9.2.

Этапы развития ВМП в дерматовенерологии были изучены на основании 70 нормативных правовых актов и методических документов, утвержденных на федеральном уровне в период 1992-2008 гг.

Особенности организации оказания ВМП по профилю дерматовенерология в федеральных государственных учреждениях были изучены по результатам анализа данных, полученных от 12 учреждений-исполнителей государственного задания (100%), по форме, специально разработанной для целей настоящего исследования.

Возможности региональных медицинских учреждений по оказанию ВМП по профилю дерматовенерология были изучены по результатам анализа информации (число специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля составило 15; объем пролеченных больных по профилю дерматовенерология за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации за 2007 г. составил 90 больных), полученной от руководителей 16 из 19 запрошенных органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан (на территории всех ФО) по специально разработанному вопроснику.

Эпидемиологические и экономические аспекты потребления лекарственных средств при оказании медицинской помощи больным АД изучались в соответствии с требованиями Отраслевого стандарта Клинико-экономические исследования. Общие положения, утвержденного приказом Минздрава России от 27.05.2002 №163. Использовалась методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Данный этап исследования проведен как ретроспективное многоцентровое клинико-экономическое исследование, для целей которого была специально разработана Экспертная карта Клинико-экономическое исследование типичной практики лечения больного АД. Объектами исследования являлись законченные случаи лечения больных АД (1408 медицинских карты амбулаторных (форма №025/у) и стационарных (форма №003/у) больных) в 13 региональных специализированных медицинских учреждениях, одном федеральном государственном учреждении. Сведения об образовании, уровне квалификации, стаже профессиональной деятельности врачей и предпочитаемых ими схем ведения больных АД в соответствующих регионах были получены на основе интервьюировании 172 врачей-дерматовенерологов по специально разработанному вопроснику Экспертная карта для врачей.

Критерием эффективности ведения больных АД являлось соответствие их стандартам медицинской помощи, утвержденным приказами Минздравсоцразвития России для различных условий осуществления медицинской деятельности: от 11.12.2007 №746 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным АД; от 15.12.2006 №854 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным АД; от 30.05.2006 №432 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным АД.

Расчет стоимости лечения больного АД осуществлялся в соответствии с действующими нормативными правовыми актами и методическими документами. Для определения затрат на медицинские услуги использовали тарифы ОМС на оказание медицинской помощи в 2008 г. (по данным Московского городского фонда ОМС и медицинских учреждений). Цены на медикаменты для расчета затрат на лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлинических условиях взяты на определенную дату из интернет-ресурса Аптеки ИФК (www.aptekaifk.ru). Цены на медикаменты для расчета затрат на лекарственное лечение в стационарных условиях взяты также единовременно из информационного бюллетеня ФармАНАЛИТИК (www.fbr.info). Расчеты были произведены отдельно для всех трех групп: реальные затраты на лечение АД; затраты на предпочитаемые врачами-дерматовенерологами схемы терапии (взяты из Карт экспертной оценки типичной практики лечения больного АД); затраты на лечение основного заболевания по стандартам медицинской помощи. При расчете затрат на медикаменты учитывалась суточная доза лекарственного препарата и длительность курсового лечения, а также стоимость расходных материалов. Общие медицинские затраты складывались из затрат на услуги и затрат на лекарственные средства.

С целью проведения анализа картины затрат при лечении больных АД были проведены: анализ частоты выполнения медицинских услуг; анализ частоты применения лекарственных средств; ABC-анализ; VEN-анализ; расчёт средних затрат на лечение 1 больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В третьей главе представлены особенности заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, на территории Российской Федерации в разрезе ФО и возрастных групп. Было установлено, что в целом, болезни кожи и подкожной клетчатки занимают девятую позицию в списке причин обращаемости граждан Российской Федерации за медицинской помощью. Увеличение данного показателя в период с 1992 по 2007 годы составило 37%, его прирост находится на 11 ранговом месте. За изученный период в структуре первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки доля АД увеличилась с 4,6 до 5,1%.

Проведенный анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки свидетельствует о прогрессирующем увеличении впервые выявленных случаев заболеваний данной группы. В период с 1992 по 1998 гг. заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки стабильно занимала 4 ранговое место в общей структуре заболеваемости, уступая болезням органов дыхания (1 ранговое место), травмам и отравлениям (2 ранговое место) и болезням нервной системы и органов чувств (3 ранговое место). В последующий период до 2007 г., ввиду значительного увеличения числа зарегистрированных случаев впервые выявленных заболеваний кожи, они заняли третье ранговое место в общей структуре заболеваемости, уступая лишь болезням органов дыхания (1 ранговое место) и травмам, отравлениям и некоторым последствиям воздействия внешних причин (2 ранговое место), что графически представлено на рисунке 1.

По результатам исследования установлено постоянное увеличение заболеваемости не только болезнями кожи и подкожной клетчатки, но и АД, что соответствует тенденции уровня заболеваемости по всем классам болезней в целом. За период с 1993 по 2007 гг. уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки увеличился в среднем на 27%, АД - на 40%.

Рисунок 1. Структура заболеваемости населения Российской Федерации

Максимальные показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, наблюдаются на территории Приволжского, Дальневосточного, Уральского и Северо-Западного ФО, что несколько отличается от структуры распределения заболеваемости по всем классам болезней.

Увеличение заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки за 15 лет по Российской Федерации в целом составило 27%. В результате исследования установлено, что максимальный прирост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки складывается в группе подростков 15-17 лет, который составил 84%. В группе детей 0-14 лет сохраняются наиболее высокие показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, прирост показателя за изученный период составил 69%. В возрастной группе лиц 18 лет и старше, составляющих основу трудоспособного населения, отмечаются наиболее низкие показатели первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки; прирост составил 17%. Также было установлено, что процент прироста в отдельных возрастных группах за различные промежутки времени резко отличается. Сбор информации с 1999 г. осуществляется в соответствии с МКБ, прирост заболеваемости на протяжении 15 лет колебался и, в среднем, составлял 1,9% за год. За период с 1993 по 1998 гг. прирост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки увеличивался на 1,8% за год, а в период с 1999 по 2007 гг. - уже в среднем за год на 2,3%, что свидетельствует о негативной тенденции. В группах подростков 15-17 лет и лиц 18 лет и старше указанный показатель также имеет тенденцию к увеличению: в группе подростков 15-17 лет - с 4,8 до 6,9% за год, в группе лиц 18 лет и старше - с 1,0 до 1,5%. Лишь в группе детей 0-14 лет прирост заболеваемости не ускорялся - в период с 1993-1998 гг. составлял 5,3% за год, в последующий период 5,0%.

Заболеваемость АД в период 1993-2007 гг. характеризовалась прогрессирующим ростом и, в целом, сопоставима с динамикой аналогичных показателей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Наибольший прирост показателя первичной заболеваемости АД за изученный период отмечен в Северо-Западном, Приволжском и Сибирском ФО (72% в каждом).

Динамика показателей первичной заболеваемости АД в отдельных возрастных группах в целом сопоставима с аналогичными показателями заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Максимальные показатели по заболеваемости АД и темпам прироста отмечаются в группе детей 0-14 лет. Так, показатель заболеваемости АД в указанной группе превышает показатель по Российской Федерации в целом в 2,2 раза, а его прирост за изученный период составил 144%. Также установлено увеличение ежегодного прироста данного показателя. В группе подростков 15-17 лет также отмечен значительный прирост показателя первичной заболеваемости АД за 15 летний период, который составил 91%. При этом показатели первичной заболеваемости АД в группе подростков 15-17 лет в среднем на 60% ниже аналогичных показателей в группе детей 0-14 лет, но превышают аналогичные показатели в группе лиц 18 лет и старше более чем в 3 раза, а также показатели заболеваемости АД в целом по Российской Федерации на 52%. В возрастной группе лиц 18 лет и старше отмечаются самые низкие показатели первичной заболеваемости АД, которые в 2 раза ниже показателей заболеваемости АД в целом по Российской Федерации.

Аналогичные тенденции были выявлены и в структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД. Так, показатели общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки выросли за 15 летний период на 29%, АД - на 39%. В структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки доля АД выросла с 6,9 до 7,5%.

Проведенный анализ позволяет заключить о прогрессирующем увеличении заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, на территории Российской Федерации. Особенностями эпидемиологического процесса является изменение возрастной структуры заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД, а также прогрессирующее увеличение ежегодного прироста показателей заболеваемости, начиная с 2000 г.

С целью проведения анализа влияния факторов социально-экономического развития регионов на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, по результатам изучения научных публикаций в четвертой главе были выделены 12 групп наиболее значимых в отношении развития указанных заболеваний факторов (демография; труд, занятость и безработица; денежные доходы; потребление продуктов питания; жилищные условия; образование; окружающая среда; валовой региональный продукт; промышленность; строительство; связь; цены и тарифы). Отдельно проводился анализ влияния ресурсного обеспечения кожно-венерологических диспансеров на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД. В результате выполнения регрессионного анализа были построены модели зависимости вышеобозначенных показателей с обобщенным, случайным и фиксированным эффектом, в том числе:

модель 1 - определяет наличие/отсутствие зависимости между относительными показателями заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, и показателями социально-экономического развития и ресурсного обеспечения деятельности специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля;

модель 2 - определяет наличие/отсутствие зависимости между показателями заболеваемости населения в различных возрастных группах и социально-экономического развития регионов.

Одновременно были проведены оценка точности построенных моделей и выбор наиболее адекватной модели с помощью техники проверки гипотез.

В результате проведенного анализа было установлено значимое влияние на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки фактора, определяющего численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума. Соответственно, при ухудшении экономического положения населения, вероятен рост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Возможно, это обусловлено сопровождающими спад в экономике психоэмоциональными расстройствами, которые и являются триггерным фактором многих заболеваний кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД.

Анализ влияния факторов социально-экономического развития на заболеваемость АД выявил значимое влияние нескольких факторов, в том числе -

заболеваемость АД снижается при увеличении:

площади жилищ, приходящейся в среднем на одного жителя;
соотношения размера пенсий с величиной прожиточного минимума;

заболеваемость АД растет при увеличении:

соотношения браков и разводов;
индексов потребительских цен.

По результатам изучения влияния показателей ресурсного обеспечения деятельности кожно-венерологических диспансеров на показатели заболеваемости было установлено, что для моделирования заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, наиболее подходящей является регрессия со случайным эффектом. Общее число объясненных моделями вариаций показателей заболеваемости невелико, но статистическая значимость полученных коэффициентов регрессии не превышает границу 0,05.

Установлено наиболее сильное влияние на уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки фактора занятость койки - с увеличением средней занятости круглосуточной койки дерматовенерологического профиля, показатель общей заболеваемости растет. Возможно, это свидетельствует о нерациональном использовании коечного фонда медицинских учреждений дерматовенерологического профиля, обусловленного проведением стационарного лечения больных без должных показаний к стационарному лечению. Одной из возможных причин может являться необоснованная госпитализация больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, без наличия специальных показаний. При этом наиболее тяжело протекающие дерматозы не получают должного лечения, что негативно отражается на эпидемиологическом процессе. Одновременно было установлено наибольшее влияние на уровень заболеваемости АД продолжительности пребывания больного на койке круглосуточного пребывания - с увеличением данного показателя, общая заболеваемость АД уменьшается. Соответственно, является обоснованным продолжительность пребывания больного на стационарном лечении в течение всего периода, рекомендованного стандартами оказания медицинской помощи (35 суток).

Рисунок 2. Сравнительный прогноз заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки на территории Российской Федерации на период до 2020 г.

Рисунок 3. Сравнительный прогноз заболеваемости АД на территории Российской Федерации на период до 2020 г.

В результате сравнительной оценки трендовых моделей (линейных) и экспоненциального сглаживания для построения прогноза заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, было установлено, что прогнозы, полученные на основе модели экспоненциального сглаживания, с большим правдоподобием описывают прогноз на период до 2020 г. Полученные прогнозные значения заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, на территории Российской Федерации в период до 2020 г. представлены на рисунках 2-3 и предполагают сохранение негативных тенденций эпидемиологического процесса.

В пятой главе представлен анализ современных подходов к организации оказания специализированной медицинской помощи, реализованных в рамках нацпроекта в период 2006-2008 гг., обоснованы предложения по дальнейшему развитию специализированной дерматовенерологической помощи и повышению ее качества.

Одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения является ДД, по результатам ее проведения в 2006-2008 гг. отмечено снижение числа впервые выявленных случаев заболевания болезнями кожи и подкожной клетчатки с 327,8 до 84,9 на 100 тыс. человек, прошедших ДД. Максимальные показатели отмечены в Дальневосточном, Приволжском и Сибирском ФО, что, в целом, соответствует данным, полученным по обращаемости населения за медицинской помощью. Возможно, столь невысокие показатели впервые зарегистрированной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки обусловлены тем, что граждане, охваченные мероприятиями по ДД, не придавали значения локальным высыпаниям на коже, а углубленный осмотр кожи и ее придатков врачами других специальностей проводился не всегда в полном объеме. При этом отсутствие врача-дерматовенеролога в рекомендованном перечне обязательных мероприятий по проведению ДД сопровождалось уменьшением числа активно выявленных случаев заболеваний кожи и подкожной клетчатки на фоне продолжающегося увеличения заболеваемости указанной патологией как в общей популяции, так и в группе лиц трудоспособного населения. Расширение объема ДД за счет привлечения врача-дерматовенеролога будет способствовать лучшей выявляемости, уменьшению числа запущенных форм болезней кожи и подкожной клетчатки, а также увеличению числа впервые зарегистрированных больных, в особенности, страдающих редкими и атипичными дерматозами.

В результате проведенного анализа установлено, что удельный вес болезней кожи и подкожной клетчатки на поздней стадии, выявленных в ходе проведения ДД, незначителен: 2006 г. - 448 случая (0,43% от общего числа всех выявленных при проведении диспансеризации заболеваний на поздних стадиях); 2007 г. - 93 случая (0,17%), 2008 г. - 150 случаев (0,7%). Более чем в 70% случаев указанная негативная картина была обусловлена случаями регистрации болезней кожи и подкожной клетчатки на поздней стадии в Южном (229 случаев) и Приволжском (207 случай) ФО. Общее число выявленных подобных случаев за три года не превысило 0,4% от общего числа зарегистрированных случаев заболеваний на поздней стадии по всем классам болезней. В целом, это свидетельствует о высоком профессиональном уровне врачей-дерматовенерологов, обеспечивающих первичный прием больных и проведение мероприятий по диспансеризации при хронических заболеваниях, а также высокой активности самих пациентов, которые обращаются к специалистам на ранних стадиях заболеваний.

По результатам ДД было сформировано 5 групп здоровья. Четвертую группу составили граждане, нуждавшиеся в дополнительном обследования и лечении в стационарных условиях государственных (муниципальных) лечебных учреждений. Всего в специализированные отделения региональных медицинских учреждений было госпитализировано 413 больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, что составило менее 0,5% от общего числа госпитализированных больных, впервые выявленных в ходе проведения ДД.

Также в результате проведения ДД формировались группа больных, нуждавшихся в оказании ВМП. Всего на лечение с использованием ВМП было направлено 8729 больных, из числа которых только 8 по профилю дерматовенерология. Среди причин, сдерживающих направление больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки на лечение с использованием ВМП можно выделить несколько причин, среди которых: малые объемы государственного задания на оказание ВМП по профилю дерматовенерология; транспортная удаленность ВМП для отдаленных территорий; низкая активность медицинских работников по направлению больных на лечение в профильные учреждения.

В целом, реализация мероприятий по ДД в рамках нацпроекта позволила дополнительно диагностировать новые случаи заболевания болезнями кожи и подкожной клетчатки у граждан трудоспособного возраста, в большинстве случаев считавших себя практически здоровыми. Вместе с тем, учитывая неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, которые составляют значительную долю непрямых расходов системы здравоохранения, представляется целесообразным решить вопрос о включении в рекомендуемый перечень специалистов для проведения диспансеризации врача-дерматовенеролога. Данное предложение предлагается решать не только на федеральном уровне, но и на уровне регионов, к ведению которых относится формирование расходов на оказание специализированной дерматовенерологической помощи. Уменьшить бремя расходов, связанных с расширением перечня врачей-специалистов, проводящих диспансеризацию, возможно путем внедрения не ежегодных медицинских осмотров всего работающего населения, а периодических скрининговых исследований работающего населения на наличие заболеваний кожи и подкожной клетчатки с последующей активной работой с группами здоровья и контрольными осмотрами.

Оказание ВМП больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки является вторым значимым механизмом повышения качества специализированной дерматовенерологической помощи. Большая часть разработок по оказанию ВМП в дерматовенерологии направлена на лечение больных псориазом и атопическим дерматитом. В развитии ВМП по профилю дерматовенерология выделены два этапа: 1) разработка и внедрение новых видов ВМП; 2) наращивание объемов оказания ВМП в целях повышения ее доступности. Причинами, сдерживавшими развитие ВМП до 2006 г., были отсутствие единого порядка ценообразования, а также достоверной и объективной информации о реальной потребности населения в отдельных видах ВМП. Последнее обстоятельство приводило к тому, что по результатам отчетного периода больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки было пролечено с использованием ВМП больше, чем ожидали указанную помощь на начало указанного периода (например, в 2006 г. эта разница составила 4 раза). На втором этапе, который продолжается с 2002 г., развитие ВМП сдерживается недостаточными объемами оказания ВМП, а также ее недоступностью для жителей регионов, удаленных от центра.

В структуре больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, которым в период 2006-2008 гг. была оказана ВМП, превалировали жители Северо-Западного (34%), Центрального (31%), и Приволжского (15%) ФО. Было установлено, что регионы, на территории которых сохраняется напряженная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, не направляют профильных больных на лечение с использованием ВМП. Разработка и внедрение новых принципов организации оказания ВМП позволили, не уменьшая темпов наращивания объемов ВМП, повысить ее доступность по профилю дерматовенерология почти в 5 раз, в особенности для жителей Южного, Сибирского и Дальневосточного ФО (рис. 4).

Рисунок 4. Обеспеченность больных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки высокотехнологичной медицинской помощью (на 100 тысяч населения)

Большую долю больных дерматовенерологического профиля, направляемых на лечение с использование ВМП, составляют больные псориазом (до 60%) и АД (до 30%). Установлено, что при оказании ВМП больным АД в условиях ГНЦД используются следующие методики (в порядке убывания):

ПУВА-терапия в различных модификациях, позволяющая за короткий период добиться значительного разрешения клинических проявлений и обеспечить стойкую ремиссию (в случае диагностирования среднетяжелых и тяжелых форм заболевания);
узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длинной волны 311 нм (чаще при среднетяжелой форме течения заболевания);
дальняя длинноволновая ультрафиолетовая терапия (УФА-1-терапия) с длиной волны 340-400 нм (в случае диагностирования среднетяжелых и тяжелых форм заболевания);
метод терапевтического плазмафереза используется при наличии противопоказаний к проведению других базисных методов лечения (чаще при тяжелом течении заболевания).

Более чем в 95% случаев лечение с использованием ВМП позволяет добиться значительных положительных результатов, сопровождавшихся клиническим выздоровлением, восстановления трудоспособности больных, предотвращения развития инвалидизирующих форм заболеваний (табл. 1). Больные, получившие ВМП, отмечают значительное улучшение состояния и показателей КЖ.

Таблица 1.

Результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГНЦД (%)

Результат лечения	2006 г.	2007 г.	2008 г.	ВСЕГО (2006-2008 гг.)
Клиническое выздоровление	19,8	21,6	19,3	20,3
Улучшение	73,8	73,0	77,8	75,0
Без перемен	5,5	4,8	2,5	4,1
Ухудшение	0,9	0,6	0,4	0,6

Учитывая, что одним из перспективных направлений развития специализированной медицинской помощи в Российской Федерации является тиражирование высоких медицинских технологий в медицинских учреждениях, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и муниципальных образований, был проведен анализ возможностей указанных медицинских учреждениий по оказанию ВМП по профилю дерматовенерология. Было установлено, что в течение 2007 г. за счет региональных бюджетов всего было пролечено с использованием ВМП 65а233 больных, что составило 37% от общего объема ВМП в Российской Федерации. При этом по профилю дерматовенерология за счет региональных бюджетов было пролечено всего 90 больных (3%).

Проведенный анализ оснащенности, структуры и профессионального уровня кадрового состава региональных специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля выявил их соответствие требованиям, предъявляемым Методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России от 18.12.2007 юридическим лицам при осуществлении работ (услуг) в части ВМП по профилю дерматовенерология. Это также подтверждается наличием лицензии на право осуществления медицинской деятельности в части выполнения работ и услуг по дерматовенерологии при оказании ВМП.

Возможные причины, сдерживающие развитие ВМП по профилю дерматовенерология в региональных специализированных медицинских учреждениях, заключаются в механизмах финансового обеспечения данного вида медицинской помощи, которые различаются в зависимости от региона. На территории семи субъектов Российской Федерации (Самарская, Ростовская и др. области) оказание ВМП выделено в отдельный самостоятельный вид расходов и обеспечено финансовыми средствами, преимущественно за счет регионального бюджета. При формировании задания на оказание ВМП рассчитываются тарифы за отдельные объемы медицинской помощи по законченному случаю лечения по полному тарифу. Разновидностью данного механизма является планирование расходов на оплату отдельных видов ВМП в федеральных медицинских учреждениях, а также медицинских учреждениях, находящихся в ведении других субъектов Российской Федерации. Альтернативным механизмом оказания ВМП в региональных медицинских учреждениях является финансовое обеспечение за счет средств территориальных фондов ОМС в рамках территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по тарифу за пролеченного больного по соответствующему профилю. По сути, оказание ВМП осуществляется в рамках текущего финансирования медицинских учреждений. Вторая модель финансового обеспечения ВМП имеет наибольшее распространение на территории Российской Федерации.

Согласно полученным результатам по профилю дерматовенерология оказание ВМП за счет средств бюджетов отдельных субъектов Российской Федерации осуществляется жителям лишь двух, из включенных в настоящее исследование, регионов - Чувашская Республика (54 пролеченных больных) и Самарская область (36 пролеченных больных), где оказанные объемы ВМП обеспечены финансовыми средствами по полному тарифу.

В шестой главе представлены результаты проведенных фармако-эпидемиологического и фармако-экономического исследований. По результатам интервьюирования врачей-дерматовенерологов, осуществляющих оказание специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, был составлен портрет современного врача-дерматовенеролога. Современный врач-дерматовенеролог - это специалист со стажем работы от 5 до 10 лет, прошедший интернатуру или ординатуру по дерматовенерологии, не имеющий ученой степени и редко участвующий в проведении научно-исследовательских работ; внимательно относится к пациентам, обладает навыками практического использования полученных знаний - проводит всестороннюю диагностику патологических изменений макроогранизма, не ограничиваясь диагностикой изменений на коже, при этом использует как традиционные, так и высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

В случаях проведения диагностики АД врачи-дерматовенерологи используют небольшой и практически одинаковый для всех регионов набор критериев, классификаций, а также используемых медицинских диагностических услуг. Тактика ведения больных АД в условиях специализированных медицинских учреждений, изученная в ходе настоящего исследования, является эффективной. Все методы исследования и практически все лекарственные препараты, указанные врачами-дерматовенерологами в ходе интервьюирования, имеют весомые доказательства эффективности. Гипердиагностика и полипрагмазия являются главными недостатками тактики ведения больных АД в условиях специализированных медицинских учреждений, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. В частности, врачи-дерматовенерологи уделяют большое внимание диагностике сопутствующей патологии у больных АД, не оказывая, в случае ее выявления, необходимого объема медицинской помощи.

При назначении лекарственных препаратов врачи-дерматовенерологи пользуются не только унифицированными методиками, которые выполняются в полном объеме. Каждый специалист старается привнести в схему лечения больного АД другие препараты, возможно, эффективные, но достаточно дорогостоящие и не всегда имеющие доказанную эффективность.

Важными составляющими своей профессиональной деятельности врачи-дерматовенерологи указали диспансеризацию и профилактику АД. Более половины времени, затрачиваемого на пациента, специалисты тратят на выполнение данной работы.

Результаты анализа соблюдения врачами-дерматовенерологами стандартов оказания медицинской помощи больным АД (амбулаторно-поликлинических и стационарных) показали, что они соблюдаются в полном объеме. Вместе с тем все врачи-дерматовенерологи, принявшие участие в настоящем исследовании, дополнительно используют нерекомендованные стандартами оказания специализированной медицинской помощи при АД методы диагностики, медикаментозного и физиотерапевтического лечения, что ведет к значительному удорожанию общей стоимости лечения каждого пролеченного больного как для государственной системы здравоохранения, так и для самого больного. Также выявлено использование различных генерических форм одного и того же вещества. Например, в случае лоратадина было использовано 4 торговых наименования. Недостаточное понимание химической и биологической эквивалентности различных генериков одного вещества может приводить в этом случае к увеличению частоты осложнений (в частности, аллергических реакций), продлению сроков лечения (из-за недостаточной эффективности дженериков ненадлежащего качества).

Изучение зависимости предпочтений врачей-дерматовенерологов от стажа работы и уровня базового образования выявило, что врачи-дерматовенерологи со стажем работы более 10 лет, параллельно занимающиеся научной и (или) организаторской деятельностью, в случае ведения больных АД чаще используют не рекомендованные стандартами оказания специализированной медицинской помощи диагностические медицинские услуги, не соблюдают рекомендованные схемы ведения больных. Также было установлено, что врачи-дерматовенерологи, занимающиеся исключительно лечебно-диагностической работой, независимо от стажа профессиональной деятельности, четко соблюдают стандарты специализированной медицинской помощи, рекомендованные Минздравсоцразвитием России. При этом специалисты проводят лечение достаточно формально, без учета индивидуальных особенностей конкретного больного. Одновременно, врачи-дерматовенерологи со стажем профессиональной деятельности от 10 лет обеспечивают соблюдение рекомендованных стандартов оказания специализированной медицинской помощи в полном объеме, учитывая при этом индивидуальные особенности каждого конкретного больного, не используют лечебно-диагностические мероприятия, не имеющие доказательств эффективности.

В ходе проведения многоцентрового ретроспективного исследования тактики ведения больных АД в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях были проанализированы данные о 1308 пациентах, проведено сравнение тактики лечения больных АД со стандартами оказания медицинской помощи для соответствующих условий осуществления медицинской деятельности.

Было установлено, что все процедуры, регламентированные стандартами оказания медицинской помощи больным АД, в государственных специализированных медицинских учреждениях соблюдаются в полном объеме. Набор медицинских диагностических услуг, используемых врачами-дерматовенерологами, был значительно шире рекомендованного стандартами оказания медицинской помощи. Такие мероприятия, как рентгенография органов грудной клетки, консультации смежных специалистов (терапевта, педиатра, гастроэнтеролога, психоневролога) не регламентированы рекомендованными стандартами медицинской помощи. Проводимые диагностические исследования свыше стандартов медицинской помощи приводит к выявлению сопутствующей патологии, но ее терапия не проводится, что подтверждается перечнем лекарственных препаратов, назначаемых пациентам в течение всего периода лечения.

ечение АД как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях проводится с обязательным использованием всех препаратов, рекомендованных стандартами медицинской помощи, но набор рекомендованных препаратов, особенно в части номенклатуры антигистаминных препаратов и средств для местного применения, оказывается недостаточным для достижения эффективной терапии. Врачи-дерматовенерологи самостоятельно расширяют список препаратов, необходимых для лечения, за счет как антигистаминных препаратов первого поколения (например, димедрол), так и второго и третьего поколений. Это приводит к увеличению стоимости терапии каждого больного в 2 и более раз.

Несмотря на широкий перечень препаратов, используемых отечественными специалистами в случае ведения больных АД, большинство из них не являются жизненно необходимыми согласно ПЖНВЛС. Все эти факторы складываются в картину полного несоответствия реальной практики ведения больных АД и стандартов медицинской помощи, рекомендованных Минздравсоцразвития России.

Также в результате фармакоэкономического анализа было изучено бремя АД. Для расчетов использовались как затраты на лекарства, так и средства, потраченные государственной системой здравоохранения на медицинские услуги. Расчет осуществлялся только по тарифам ОМС. Существует мнение (Воробьев П.А. и соавт., 2004), что затраты в соответствии с тарифами ОМС составляют только треть реальных затрат на медицинские услуги. Не имея информации о дополнительной стоимости этих услуг для системы здравоохранения, расчеты производились только по известным данным.

В качестве эталона были приняты схемы ведения больных АД, рекомендованные стандартами амбулаторно-поликлинической и специализированной медицинской помощи Минздравсоцразвития России.

Затраты на один законченный случай ведения больного АД по данной схеме составили 9а731,84 руб.

Затраты на лечение одного больного АД в эмпирической модели, построенной по результатам изучения типичной практики врачей-дерматовенерологов, составили 15а513,85 руб. При этом 6а498,11 руб. из этой суммы были потрачены на мероприятия, не соответствующие стандартам медицинской помощи. Соответственно, реальная стоимость лечения одного больного АД по рекомендованному стандарту медицинской помощи согласно мнению врачей-дерматовенерологов составляет:

15а513,85 руб. - 6а498,11 руб. = 9а015,74 руб.

Средние затраты, приходящиеся на одного пролеченного больного АД, исходя из результатов ретроспективного исследования данной группы пациентов, составили 18а365,28 руб. Из них 10а629,54 руб. были потрачены на мероприятия, не соответствующие стандартам медицинской помощи. Таким образом, реальные затраты на лечение пациентов по стандарту в ретроспективном исследовании составляют:

18а365,28 руб. - 10а629,54 руб. = 7а735,74 руб.

Полученные сведения о стоимости лечения одного больного АД могут быть использованы в ходе проведения оценки качества медицинской помощи и реальных затрат специализированных медицинских учреждений, поскольку полученные результаты основываются на изучении реальной практики кожно-венерологических диспансеров, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, практически всех ФО.

При изучении типичной практики ведения больных АД с использованием высокотехнологичной медицинской помощи в условиях ГНЦД было выявлено, что врачи-дерматовенерологи наиболее строго следуют стандартам медицинской помощи, рационально используют ресурсы стационарного отделения, достигая при этом положительных результатов лечения. Затраты на лечение одного больного АД в условиях ГНЦД в течение рекомендованного стандартом высокотехнологичной медицинской помощи периода - 35 суток - составляют, в среднем, 17а333,02 руб. Схема лечения больного АД, используемая в данном учреждении оказалась наиболее экономически эффективной и может быть предложена в качестве альтернативы существующему в настоящее время стандарту высокотехнологичной медицинской помощи.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

Проведен анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, среди населения Российской Федерации в разрезе отдельных ФО за период с 1993 по 2007 гг. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, характеризуется постоянным ростом. Максимальные показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, отмечаются в Приволжском, Дальневосточном, Уральском и Северо-Западном ФО. Наиболее высокий уровень заболеваемости данным классом отмечен в группе детей 0-14 лет, а максимальный прирост - в группе подростков 15-17 лет. Заболеваемость АД за изученный период характеризуется увеличением показателей заболеваемости во всех возрастных группах с преимущественным поражением группы детей 0-14 лет, несколько меньше - в группе подростков 15-17 лет. Особенностями эпидемиологического процесса является изменение возрастной структуры заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД, а также прогрессирующее увеличение ежегодного прироста показателей заболеваемости, начиная с 2000 г.
Установлено негативное влияние отдельных факторов социально-экономического развития регионов Российской Федерации на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД. При увеличении численности населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума, заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки растет. Снижение уровня заболеваемости АД наблюдается при увеличении площади жилищ, приходящейся в среднем на одного жителя и соотношения размера пенсий с величиной прожиточного минимума, обратная динамика заболеваемости наблюдается при увеличении показателей, характеризующих соотношение браков и разводов и линдексы потребительских цен.

Наибольшее влияние на общую заболеваемость АД оказывает продолжительность пребывания больного на специализированной койке круглосуточного пребывания. С увеличением продолжительности стационарного этапа лечения больных данной группы, общая заболеваемость АД на территории соответствующего региона уменьшается.

Предложена и научно обоснована прогностическая модель заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД. Прогноз до 2020 г., осуществленный на основе предложенной модели, свидетельствует о сохранении тенденции роста заболеваемости как болезнями кожи и подкожной клетчатки (рост в 1,2 раза), так и АД (рост в 1,3 раза).
Разработаны организационные подходы к профилактике болезней кожи и подкожной клетчатки, реализуемые на двух уровнях - федеральном и региональном. На государственном уровне обосновано перспективное планирование мероприятий по расширению объема диспансеризации работающих граждан за счет привлечения врача-дерматовенеролога, а также нормативное правовое регулирование вопросов, касающихся организации проведения и стандартизации профилактических услуг, внедрения технологий с доказанной эффективностью: концепции ответственного самолечения по использованию пациентами лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача, а также образовательных программ для пациента и (или) его родителей. На региональном уровне профилактические программы должны предусматривать особенности влияния показателей социально-экономического развития на формирование заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД, а также быть направлены на работу с различными возрастными группами. Основной точкой приложения профилактических программ, направленных на предупреждение развития заболевания, снижение прямых и непрямых расходов, обусловленных развитием заболевания, и повышение уровня КЖ должны стать младшие возрастные группы - дети (от 0 до 14 лет) и подростки (от 15 до 17 лет); в старших возрастных группах (18 лет и старше) целью профилактических программ должна стать своевременность оказания необходимого объема специализированной медицинской помощи и обучение самоконтролю за течением заболевания, развитием возможных осложнений.
Изучено развитие ВМП по профилю дерматовенерология и условно выделены два этапа: 1993-2001 гг. - разработка и внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения для больных, страдающих хроническими, тяжело протекающими дерматозами; 2002-2008 гг. - наращивание объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Разработка и внедрение новых форм организации деятельности федеральных государственных учреждений за период с 2002 по 2008 гг. позволило почти в 5 раз (2002 г. - 0,4 случая на 100 тыс. населения; 2008 г. - 1,9 случая на 100 тыс. населения) увеличить доступность ВМП по профилю дерматовенерология для населения Российской Федерации и максимально приблизить фактические объемы оказания данного вида медицинской помощи к реальной потребности в ней; соблюдение стандартов высокотехнологичной медицинской помощи способствует обеспечению высокого качества предоставляемых медицинских услуг; внедрение новых форм организации оказания федеральными государственными учреждениями ВМП по профилю дерматовенерология позволило повысить заинтересованность специалистов в повышении качества предоставляемых медицинских услуг и разработке новых высокотехнологичных видов медицинской помощи посредством повышения оплаты труда за участие в реализации государственного задания.
По результатам проведенной оценки было установлено, что ресурсные возможности ряда кожно-венерологических диспансеров, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, позволяют оказывать ВМП по профилю дерматовенерология. Обосновано тиражирование отдельных видов ВМП по профилю дерматовенерология за счет ассигнований федерального бюджета на базе региональных медицинских учреждений после прохождения установленной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития процедуры допуска к оказанию высоких медицинских технологий.
Проведен клинико-экономический анализ медицинских технологий и лекарственных средств, используемых на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи больным АД (в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, при оказании ВМП), который выявил достаточно высокий профессиональный уровень организации данного вида медицинской помощи. Научно обоснованы модели больного АД и врача-дерматовенеролога, на основании которых рассчитаны экономические затраты, связанные с оказанием специализированной медицинской помощи больным АД в различных условиях ее осуществления. Типичная практика ведения больных АД с использованием ВМП оказалась экономически более эффективной, чем рекомендуемая стандартом оказания ВМП при АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения:

актуализировать стандарты оказания амбулаторно-поликлинической и специализированной медицинской помощи больным АД:

Раздел Диагностика дополнить консультацией аллерголога-иммунолога с частотой предоставления услуг 0,5, общее число раз - 2; консультацией физиотерапевта с частотой предоставления услуг 1,0, общее число раз - 1;

Абзац Средства для лечения аллергических реакций раздела Лечение из расчета 25 дней дополнить препаратом Лоратадин с частотой предоставления 0,2 (по 10 мг 1 р/сутки в течениие 10 дней).

Также представляется обоснованным внесение в раздел стандарта амбулаторно-поликлинической помощи, посвященный диспансерному наблюдению, следующих дополнений: бальнеотерапия с частотой предоставления 0,5, общее число раз - 10; климатотерапия с частотой предоставления 0,1 общее число раз - 1.

инициировать подготовку перечня нежелательных к использованию при АД перечня медицинских технологий и лекарственных препаратов, поскольку результаты настоящего исследования наглядно продемонстрировали периодическое применение устаревших технологий, не имеющих доказанной эффективности;
разработать конкретный алгоритм действий врачей общей практики и врачей-специалистов в случае диагностирования впервые хронического заболевания у больного, в том числе в ходе проведения ДД;

Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан:

планировать развитие высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология в региональных медицинских учреждениях за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации;
использовать возможности проведения комплексного клинико-экономического и фармако-эпидемиологического анализа в целях выполнения экономически обоснованного выбора лекарственных средств, повышения качества специализированной медицинской помощи;
использовать стоимостные характеристики лечения в качестве критерия оценки качества предоставляемой специализированной дерматовенерологической помощи;
усилить работу по профилактике заболеваний кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Вялков А.И. Приказ Минздрава России от 20.08.2003 №415 Об утверждении протокола ведения больных Гонококковая инфекция/Вялков А.И., Кубанова А.А., Смирнов А.В., Мартынов А.А., Кисина В.И.//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. - №1. - С. 53-89.
Вялков А.И. Приказ Минздрава России от 25.07.2003 №327 Об утверждении протокола ведения больных Сифилис/Вялков А.И., Кубанова А.А., Смирнов А.В., Мартынов А.А., Лосева О.К.//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. - №2. - С. 17-86.
Какорина Е.П. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость на 2002-2003 годы (статистические материалы)/Какорина Е.П. Кубанова А.А., Гречко А.В., Мартынов А.А., Михайлова Л.А.//Москва: ДЭКС-ПРЕСС, 2005. - 124 с.
Корсунский А.А. Новые подходы к лицензированию медицинской деятельности/Корсунский А.А., Мартынов А.А.//Сборник тезисов научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 14.
Кубанов А.А. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология в федеральных медицинских учреждениях и особенности ее оказания на примере государственного научного центра дерматовенерологии/Кубанов А.А., Мартынов А.А., Надгериева О.В.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. - С. 19-23.
Кубанова А.А. Протокол ведения больных. Чесотка - первый нормативный документ системы стандартизации в дерматовенерологии/Кубанова А.А., Самсонов В.А., Мартынов А.А., Чистякова И.А.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - №1. - С. 36-40.
Кубанова А.А. Ведение регистра больных хроническими заболеваниями кожи/Кубанова А.А., Кубанов А.А., Мартынов А.А., Надгериева О.В., Матушевская Ю.И., Шарова М.А.//Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.04.2008 №3131-РХ.
Кубанова А.А. Вопросы технического регулирования в дерматовенерологии/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2005. - Т.2. - С. 14.
Кубанова А.А. Заболеваемость атопическим дерматитом в Российской Федерации/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Тезисы научных работ VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации. - Москва, 2004. - С. 3.
Кубанова А.А. Клинико-экономический анализ как новая парадигма дерматовенерологии/ Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - №3. - С. 25-28.
Кубанова А.А. Комментарий к приказу Минздрава России от 24.04.2003 № 162 Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных.Чесотка/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Здравоохранение. - 2003. - №9. - С. 122-125
Кубанова А.А. Концепция и определение качества жизни в дерматовенерологической практике/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - №4. - С. 16-19.
Кубанова А.А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре заболеваемости населения Российской Федерации/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №6. - С. 16-20.
Кубанова А.А. Механизмы совершенствования дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации в условиях модернизации системы здравоохранения/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2005. - Т.2. - С. 16.
Кубанова А.А. Нормативно-правовое регулирование дерматовенерологической помощи в современных условиях, пути повышения ее качества и доступности для населения/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Клиническая дерматовенерология: в 2 т./под ред. Скрипкина Ю.К., Бутова Ю.С. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т.1. - С. 8-33.
Кубанова А.А. Организационно-правовые аспекты в дерматокосметологии/Кубанова А.А., Панова О.С., Мартынов А.А.//Тезисы докладов V Международного конгресса эстетической медицины. - Москва, 2005 г. - С. 3.
Кубанова А.А. Организационно-правовые основы врачебной косметологии и эстетической медицины/Кубанова А.А., Панова О.С., Мартынов А.А.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №2. - С. 15-22.
Кубанова А.А. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы/Кубанова А.А., Мартынов А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №1. - С. 4-22.
Кубанова А.А. Приверженность врачей к назначению лекарственных средств при ведении больных атопическим дерматитом/Кубанова А.А., Белоусов Ю.Б., Мартынов А.А.//Тезисы научных работ VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации. - Москва, 2004. - С. 15.
Кубанова А.А. Применение токсина ботулизма типа А в эстетической медицине/Кубанова А.А., Яхно Н.Н., Доля О.В., Кубанов А.А., Лесная И.Н., Мартынов А.А., Орлова О.Р.//Программа цикла тематического усовершенствования врачей дерматовенерологов (рекомендована Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве программы учебного процесса на послевузовском этапе (письмо от 29.10.2007 №УМО-221).
Кубанова А.А. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения как основа повышения качества дерматовенерологической помощи населению (вопросы диспансеризации)/Кубанова А.А., Какорина Е.П., Мартынов А.А.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №1. - С. 33-37.
Кубанова А.А. Протокол ведения больных Сифилис/Кубанова А.А, Кисина В.И., Лосева О.К., Мартынов А.А., Петухова И.И.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - №2. - С. 9-15.
Кубанова А.А. Разработка Протокола ведения больных Гонококковая инфекция/Кубанова А.А., Кисина В.И., Мартынов А.А., Колиева Г.Л.,Заславский Д.В.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - №6. - С. 26-32.
Кубанова А.А. Стандартизация в дерматовенерологии/Кубанова А.А., Мартынов А.А.//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005, №11. - С. 129.
Мартынов А.А. Вопросы профилактики заболеваний кожи как основа повышения качества медицинской помощи населению Российской Федерации/Мартынов А.А.//Сборник тезисов научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 2007. Ц С. 19.
Мартынов А.А. Высокие медицинские технологии в дерматовенерологии/Мартынов А.А.//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006, №12. - С. 80.
Мартынов А.А. Высокотехнологичная медицинская помощь при лечении больных псориазом/Мартынов А.А., Соколова Е.Е.//Тезисы научных работ X Всероссийской научно-практической конференции Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях. - Москва, 2006. - С. 21.
Мартынов А.А. Качество жизни больных псориазом/Мартынов А.А., Соколова Е.Е.//Тезисы научных работ X Всероссийской научно-практической конференции Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях. - Москва, 2006. - С. 27.
Мартынов А.А. Качество жизни больных угревой сыпью/Мартынов А.А., Им И.С.//Тезисы научных работ VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации. - Москва, 2004. - С. 7.
Мартынов А.А. Качество жизни в дерматовенерологии: значение, сущность, возможности/Мартынов А.А.//Клиническая дерматовенерология: в 2 т./под ред. Скрипкина Ю.К., Бутова Ю.С. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т.2. - С. 894-913.
Мартынов А.А. Методические рекомендации по организации оказания специализированной медицинской помощи больным атопическим дерматитом/Мартынов А.А., Кубанова А.А.//Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.04.2008 №2379-РХ.
Мартынов А.А. Методы исследования качества жизни у пациентов с угревой болезнью/Мартынов А.А., Им И.С.//Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2005. - Т.1. - С. 91-92.
Мартынов А.А. Новые методы управления качеством в дерматовенерологии/Мартынов А.А.//Тезисы научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург. 2003, Т.II. - С. 177
Мартынов А.А. О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи/Мартынов А.А., Махакова Г.Ч.//Сборник тезисов Второй всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции Высокие медицинские технологии. - Москва, 2007. - С. 74-75.
Мартынов А.А. Об индикаторах качества медицинской помощи больным с заболеваниями кожи/Мартынов А.А.//Сборник тезисов научных работ Х Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2008. Ц С. 9.
Мартынов А.А. Об индикаторах качества медицинской помощи/Мартынов А.А., Кубанова А.А.//Сборник тезисов докладов 4 Всероссийского конгресса по медицинской микологии Успехи медицинской микологии. - Москва, 2007, Т.9 Ц С. 341.
Мартынов А.А. Особенности организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи/ Мартынов А.А.// Сборник тезисов научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 2007. Ц С. 18-19.
Мартынов А.А. Особенности эпидемиологии болезней кожи в Российской Федерации /Мартынов А.А.//Тезисы научных работ X Всероссийской научно-практической конференции Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях. - Москва, 2006. - С. 13.
Мартынов А.А. Ответственное самолечение - основа профилактики обострений атопического дерматита/Мартынов А.А.//Тезисы научных работ Всероссийской конференции дерматовенерологов Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов. - Нижний Новгород, 2004. - С. 28.
Мартынов А.А. Ответственное самолечение в дерматовенерологии как составляющая системы управления качеством в здравоохранении/Мартынов А.А.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №5. - С. 38-40.
Мартынов А.А. Ответственное самолечение сегодня/ Мартынов А.А., Кубанова А.А.//Сборник тезисов докладов 4 Всероссийского конгресса по медицинской микологии Успехи медицинской микологии. - Москва, 2007. - Т.9 Ц С. 343.
Мартынов А.А. Оценка показателей качества жизни в клинической микологии /Мартынов А.А.//Проблемы медицинской микологии. - 2003. - Т.3. - С. 84.
Мартынов А.А. Повышение качества дерматовенерологической медицинской помощи в условиях разграничения полномочий/Мартынов А.А.//Сборник тезисов научных работ Х Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2008. Ц С. 9.
Мартынов А.А. Повышение качества дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации в рамках реализации государственных программ/Мартынов А.А., Кубанова А.А.//Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №5. - С. 19-23.
Мартынов А.А. Совершенствование механизмов оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля/Мартынов А.А.//Сборник тезисов научных работ Х Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2008. Ц С. 9.
Мартынов А.А. Стратегия и тактика увеличения объемов высокотехнологичной медицинской помощи в России/Мартынов А.А.//Фармацевтическая служба - 2007. - №9. - С. 15-17.
Мартынов А.А. Фармакоэпидемиология в дерматовенерологии: значение и возможности/Мартынов А.А.//Тезисы научных работ X Всероссийской научно-практической конференции Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях. - Москва, 2006. - С. 52-53.
Махакова Г.Ч. Нормативное правовое регулирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения/Махакова Г.Ч., Мартынов А.А.//Сборник тезисов Второй всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции Высокие медицинские технологии. - Москва, 2007. - С. 75-76.
Соколова Е.Е. Психологические особенности и качество жизни больных псориазом/Соколова Е.Е., Мартынов А.А.//Сборник тезисов научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 2007. Ц С. 98.
Соколова Е.Е. Психологические особенности и качество жизни больных псориазом/Соколова Е.Е., Мартынов А.А.//Клиническая геронтология. Том 13. - 2007, №10. - С. 40-43.
Хальфин Р.А. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2004-2005 годы (Статистические материалы)/Хальфин Р.А., Кубанова А.А., Михайлова Ю.В., Какорина Е.П., Мартынов А.А., Иванова М.А.//Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Москва, 2006. Ц 116 с.
Хальфин Р.А. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2005-2006 годы (Статистические материалы)/ Хальфин Р.А., Кубанова А.А., Михайлова Ю.В., Какорина Е.П., Мартынов А.А. и др.//Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Москва, 2007. Ц 114 с.
Юргель Н.В. Лицензирование лечебно-профилактических учреждений/Юргель Н.В., Младенцев А.Л., Серегина И.Ф., Тельнова Е.А., Корсунский А.А., Мартынов А.А., Быкова Н.И.//Лицензирование лечебно-профилактических учреждений. Комментарии Росздравнадзора. / под. ред. Юргеля Н.В. - М.: Издательский комплекс Сменные страницы, 2008. - Т.1. - 660 с.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АД	Ц	атопический дерматит
ВМП	Ц	высокотехнологичная медицинская помощь
ВОЗ	Ц	Всемирная организация здравоохранения
ГНЦД	Ц	Государственный научный центр дерматовенерологии
ДД	Ц	диспансеризация работающих граждан
КЖ	Ц	качество жизни
МКБ	Ц	Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра
нацпроект	Ц	приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения
ОМС	Ц	обязательное медицинское страхование
ПЖНВЛС	Ц	Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.03.2007 №376-р
ФО	Ц	федеральный округ

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog