Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Виноградов Игорь Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОГО СЕКРЕТОРНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011 год

Работа выполнена на кафедре клинической андрологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор                                                                Каприн А.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                        Кудрявцев Ю.В.

доктор медицинских наук, профессор                        Ковалев В.А.

доктор медицинских наук, профессор                        Гамидов С.И.

Ведущая организация

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита  состоится л7 июня 2011 года  в л14 часов  на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01  в ФГУ НИИ урологии Росздрава

(105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ НИИ урологии Росздрава

(105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, 51).

Автореферат разослан л____ЕЕЕЕЕЕЕЕЕ..2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,                                                Перепанова Т.С.

Актуальность проблемы.

Бесплодие - крайне распространенная проблема, Примерно 15% супружеских пар инфертильны, и в 40% случаев имеет место мужской фактор. Среди мужчин с бесплодием азооспермия  составляет 10%-15% (Ezech U.I.O.et al.,2001). Обструктивная (инкреторная) и необструктивная (секреторная) азооспермия составляют примерно 40% и 60% соответственно (Jequier and Holmes.,1993).

В 1970-е годы до 50% всех пациентов, страдающих необструктивной азооспермией, составляли мужчины с идиопатической азооспермией. Благодаря научным достижениям  в области молекулярной биологии и генетики человека в конце 20 века была  установлена генетическая  причина для  некоторых случаев  идиопатической азооспермии (Божедомов В.А. и др.,2006).

Впервые зависимость между нарушением сперматогенеза  и генетическими  причинами,  лежащими  в его  основе, была продемонстрирована  Tiepolo  и  Zuffardi в 1976 г (Tiepolo L. and Zuffardi O.,1976).  Используя  цитогенетические методы, они детектировали терминальные делеции на  длинном плече Y хромосомы у бесплодных мужчин и предположили наличие  в этом регионе нескольких генов, вовлеченных в сперматогенез.

Данный участок Y хромосомы был обозначен как Уфактор азооспермииФ (AZF). В нем  было выделено три неперекрывающихся функциональных  участка - AZFa, AZFb  и  AZFc, содержащих приблизительно 5000000 пар нуклеотидов (Lahn В.Т. and Page D. F., 1985; Tiepolo L. and Zuffardi O.,1976).

Ранее, в 50-е годы 20-го столетия, был описан синдром Клайнфельтера, как причина бесплодия у  пациентов, имевших синдром, характеризующийся атрофией яичек со склерозирующей гиалинизацией семенных канальцев, отсутствием сперматогенеза, высоким уровнем гонадотропинов в моче, гинекомастией, высоким ростом, часто с евнуховидными пропорциями. У этих пациентов в метафазных клетках был обнаружен кариотип 47,ХХY, а в интерфазных - хроматин Х (Ford C.E., Hamerton J.L.,1956). Известно, что  различные цитогенетические варианты больных с синдромом Клайнфельтера обуславливают разную по степени тяжести клиническую картину заболевания. Синдром Клайнфельтера ведет к необратимому снижению секреции тестостерона, что влияет на половую и репродуктивную функции.

Недостаточная эффективность традиционной терапии  больных с синдромом Клайнфельтера и другими видами генетически обусловленного секреторного бесплодия ставит задачу поиска новых методов  лечения этой патологии. Современные достижения медицинской генетики, эндокринологии, урологии, репродуктологии часто не позволяют  восполнить андрогенную недостаточность, вылечить эндокринную форму эректильной дисфункции и бесплодие у этих пациентов.

Постоянно появляются новые способы восстановления андрогенного дефицита и преодоления инфертильности.

У пациентов с делециями AZF-локуса секреция половых гормонов не нарушена, но спермиологическая картина варьирует от азооспермии до олиготератозооспермии.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность темы диссертации, позволяет поставить цель и определить задачи исследования.

Цель исследования: разработка оптимального способа лечения больных с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

Задачи исследования.

  1. Изучить гормональный статус и репродуктивную функцию при различных  цитогенетических вариантах синдрома Клайнфельтера и при поражении разных участков Y-хромосомы у пациентов с делециями AZF-локуса.
  2. Изучить влияние различных методов лечения  на состояние репродуктивной системы у пациентов с синдромом Клайнфельтера.
  3. Изучить влияние различных методов лечения на состояние репродуктивной системы у пациентов с делециями AZF-локуса.
  4. Определить показания к применению различных способов лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия
  5. Определить прогностические критерии неэффективности лечения секреторного бесплодия.

Научная новизна.

Доказана результативность альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка на артериально-венозной ножке, пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системы, депонирование гормонов под белочную оболочку яичка) у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

Предложены новые схемы гормональной и неспецифической стимуляции сперматогенеза у пациентов с синдромом Клайнфельтера и делециями AZF-локуса Y-хромосомы, направляемых на лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Разработана собственная методика депонирования гормонов в буферной среде на основе гиалуронового геля под белочную оболочку яичка, для  создания  депо активного действующего вещества на длительный срок  (от 3 до 6 месяцев).

Доказано воздействие активного действующего вещества непосредственно на клетки-мишени, находящиеся за естественным гематотестикулярным барьером, что улучшает клиническую эффективность лечения.

Впервые дана комплексная оценка результатов лечения методами ВРТ пациентов с генетически обусловленным секреторном бесплодием, по сравнению с результатами лечения пациентов без генетических нарушений. Результаты лечения данной категории пациентов колеблются в диапазоне 11,25-14,39%%, что вдвое меньше подобных результатов у пациентов без генетических аномалий репродуктивной системы.

Практическая значимость.

Описанный в работе алгоритм лечения пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, позволяет добиться эффективности лечения бесплодия в  11,25-14,39%% случаев, что позволяет отказаться от применения программ с донорской спермой у этих пациентов.

Предложены расширенные показания к применению мультифокальной биопсии яичка в диагностике состояния сперматогенеза у пациентов с азооспермией любого генеза.

Внедрение в практику разработанной методики неспецифической стимуляции сперматогенеза в ходе подготовки к процедурам вспомогательных репродуктивных технологий возможно не только у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, но также и при других формах мужской инфертильности.

Положения выносимые на защиту.

  1. Изменения фенотипа, нарушения гормонального статуса, копулятивной и репродуктивной функции напрямую зависят от кариотипа пациентов с синдромом Клайнфельтера.
  2. Пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодием, страдающим андрогенной недостаточностью, показана пожизненная нормализация гормонального гомеостаза с помощью классических схем гормонотерапии или применения альтернативных методик  лечения.
  3. Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием должна осуществляться методами вспомогательных репродуктивных технологий. Для  холостых пациентов следует применять методики криоконсервации в программах отсроченного отцовства.
  4. Окончательное решение о невозможности фертилизации пациентов необходимо принимать только по результатам диагностической биопсии яичка.

Апробация работы.

               Основные положения диссертации доложены на  Российско-Кубинском андрологическом форуме (Гавана, 2008 год); Международном Конгрессе по андрологии (Сочи, 2009 год); конференциях Российской Ассоциации Репродукции Человека (Иркутск, 2009 год; Нижний Новгород, 2010 год). Работа апробирована на заседании Координационного Совета Федерального государственного  учреждения Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий.

Публикации.

       По теме диссертации опубликовано 41  научная работа, из них 15 в рецензируемой центральной печати, 2 в международных изданиях.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику на базе Клинической Больницы №85 ФМБА города Москвы, Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД, Клиники ЭКО Альтравита города Москвы.

Объем работы, ее структура.

Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, листа примененных сокращений и списка литературы.

Работа изложена на 201 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Список литературы представлен 242 источниками (62 отечественными и 180 зарубежными).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных.

В исследование было включено 204 пациента с генетически обусловленным бесплодием - 78 пациентов с синдромом Клайнфельтера и 126 пациентов с делециями в локусах AZF.

Выполнен ретроспективный анализ медицинской документации 38 больных с синдромом Клайнфельтера, находившихся на лечении в Научно-клиническом центре Андрологии и пересадки эндокринных органов г. Москвы в период с 1971 по 2001гг. Из них 28 больных были обследованы самостоятельно в условиях стационара и поликлиники. В период с 2001 по 2009 год проведено комплексное обследование и лечение еще 40 пациентов с синдромом Клайнфельтера

Также выполнен ретроспективный анализ и обследование 10 больных с делециями в AZF-локусе находившихся на лечении в Научно-клиническом центре  Андрологии и пересадки эндокринных органов города Москвы в период с 1994 по 2003гг. Еще 116 пациентов с делециями в AZF-локусе получили комплексное обследование и лечение в период с 2004 по 2009 гг.

Обобщены и систематизированы архивные материалы по всем больным с генетически обусловленным секреторным бесплодием, проходившим лечение в клинике кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии РУДН и кафедры клинической андрологии РУДН  с 1971 по 2009 год.

Пациенты  с синдромом Клайнфельтера разделены на четыре группы исходя из методик проведенного им лечения. Пациенты с делециями в AZF-локусе объединены в три группы по такому же принципу.

Данные по группам пациентов представлены в таблице №1.

Возрастная характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице №2. Хочется отметить, что все пациенты на момент начала лечения находились в активном репродуктивном возрасте. Их возраст к моменту начала лечения составлял от 19 до 41 года, а в период изучения отдаленных результатов (0-30 лет) колебался от 19 до 71 лет.

Методы лечения.

Органная пересадка яичка  на артериально-венозной ножке.

Группу больных, перенесших органную пересадку яичка  на артериально-венозной ножке, составили 27 человек. Все они проходили лечение в клинике И.Д. Кирпатовского в период с 1972 по 1993 год. Показанием к операции служила андрогенная недостаточность, которую не удавалось компенсировать синтетическими гормональными препаратами.

Таблица № 1. Таблица №1. Количественная характеристика пациентов, включенных в исследование в зависимости от метода лечения.

Группы больных с синдромом Клайнфельтера

Общее количество

Обследованы в ходе работы

Больные, перенесшие органную пересадку яичка  на артериально-венозной ножке

27

20

Больные, перенесшие  аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы

13

12

Больные, получавшие консервативную заместительную гормональную терапию

9

7

Больные, получавшие депонирование гормонов

29

29

ВСЕГО:

78

68

Группы больных с делециями в AZF-локусе

Общее количество

Обследованы в ходе работы

Больные, перенесшие  аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы

10

10

Больные, получавшие консервативную гормональную терапию

66

66

Больные получавшие депонирование гормонов

50

50

ВСЕГО:

126

126

ИТОГО:

204

194

Таблица №2. Возрастная характеристика пациентов, включенных в исследование.

Группы больных с синдромом Клайнфельтера

Возраст пациентов на момент начала лечения (операции), в годах

18-24

24-30

30-36

36-45

Больные, перенесшие органную пересадку яичка  на артериально-венозной ножке

12

14

1

1

Больные, перенесшие  аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы

4

5

2

1

Больные получавшие консервативную заместительную гормональную терапию

3

4

1

1

Больные получавшие депонирование гормонов

13

13

2

1

Группы больных с делециями в AZF-локусе

Возраст пациентов на момент начала лечения (операции), в годах

18-24

24-30

30-36

36-45

Больные, перенесшие  аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы

4

5

1

0

Больные получавшие консервативную заместительную гормональную терапию

28

31

5

2

Больные получавшие депонирование гормонов

23

23

3

1

ВСЕГО:  N=204

87

95

15

7

ечение бесплодного брака ожидалось осуществить путем естественной фертилизации супругов.

Схема ортотопической аллогенной пересадки яичка на артериально-венозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховый канал была разработаная профессором Кирпатовским И.Д. в 1967 году.

Этапы операции:

А. Забор трансплантата.

Яичко берется от трупов мужчин в возрасте до 40 лет, скончавшихся от черепно-мозговой травмы,  время ишемии не более 3 часов.

  • рассечение мягких тканей в подвздошной области и вскрытие пахового канала
  • выделение яичка из мошонки и его мобилизация вместе с влагалищной оболочкой и семенным канатиком
  • вскрытие забрюшинного пространства и мобилизация тестикулярной артерии и вены
  • пересечение тестикулярных сосудов, семявыносящего протока и удаление трансплантата
  • забор материала для проведения бактериологических и вирусологических исследований  (cito) методами полимеразноцепной реакции.
  • консервация трансплантата в р-ре Коллинза при t +4 C на срок не более суток.

Б. Подготовка трансплантата к пересадке.

  Подготовку производят непосредственно перед операцией на реципиенте в стерильных условиях оперблока, после получения результатов бактериологических и вирусологических исследований.

  • удаление кремастерной мышцы и ее фасции, удаление избытка жировой клетчатки с поверхности влагалищной оболочки и семенной фасции
  • перевязка семявыносящего протока с сопровождающими его кровеносными сосудами
  • выделение тестикулярной артерии и вены с подготовкой их концов к анастамозированию

Перед пересадкой, в качестве обязательного приема, для предотвращения блока крови согревают трансплантат горячим раствором NaCl 0,9%.

В. Операция на реципиенте.

  Производится в положении больного лежа на спине, под эндотрахеальным наркозом.

  • рассечение мягких тканей передней брюшной стенки и вскрытие пахового канала клюшкообразным разрезом (верхняя точка разреза соответствует проекции нижних эпигастральных сосудов, нижняя- проекции пахового канала)
  • рассечение задней стенки пахового канала и мобилизация нижней эпигастральной артерии и вены
  • пересечение нижней эпигастральной артерии и вены и транспозиция их центральных отрезков по ходу пахового канала
  • наложение анастомоза между тестикулярной артерией и веной трансплантата с нижними эпигастральными сосудами реципиента по типу конец в конец
  • создание ложа в мошонки реципиента и погружение в него пересаженного яичка
  • пластика пахового канала и послойное зашивание раны

Операция пересадки яичка на артериально-венозной ножке в сочетании с разработанной 3-х компонентной схемой мягкой иммуносупрессии, применялась в Научно-клиническом центре Андрологии и пересадки эндокринных органов для лечения эндокринной импотенции у больных с синдромом Клайнфельтера, резистентных к терапии экзогенными гормонами в период с 1972 по 1993 год. Всего было оперировано 27 пациентов, т.е. в исследование включены все оперированные по данной методике пациенты.

Аллотрансплантация клеток ГГГ-системы.        

В исследование включено 13 пациентов с синдромом Клайнфельтера и 10 пациентов с делециями в AZF-локусе. Все они проходили лечение в период с 1991 по 2003 год. Показанием к операции служила андрогенная недостаточность. Андрогенная недостаточность и гипоплазия яичек в этой группе пациентов была гораздо менее выражена, что позволило И.Д. Кирпатовскому применить более щадящую методику операции.

Интересен тот факт, что на момент операции диагноз генетически обусловленного секреторного бесплодия был установлен только пациентам с синдромом Клайнфельтера. Больным с делециями в AZF-локусе был установлен диагноз идиопатической андрогенной недостаточности (легкая степень) и идиопатического секреторного бесплодия.

В этой группе пациентов также ожидалась естественная фертилизация за счет стимуляции собственных тестикул пациента и нормализации гормонального  гомеостаза.

Операция аллотрансплантации клеток ГГГ-системы была разработана профессором И.Д.Кирпатовским и выполнялась с применением микрохирургической техники. В качестве клеточного трансплантата использовались аллогенные нервные клетки ядер переднего гипоталамуса, клетки аденогипофиза и клетки паренхимы яичка. При невыраженной гипоплазии применялись одни гормонпродуцирующие клетки паренхимы яичка.

Техника операции состоит в следующем. Производится скрототомия. После гемостаза мягких тканей рассекают оболочки яичка вплоть до белочной. С использованием микрохирургической техники, в бессосудистой зоне производят разрез белочной оболочки яичка. При помощи набора бужей малого диаметра под белочной оболочкой создают туннель в паравазальной клетчаточной щели гонады и фиксируют в ней микрокатетер (трубку из полихлорвинила с внутренним диаметром 0,5 мм). Клеточный гомогенат вводят под белочную оболочку по ходу сосудистого сплетения и поверх семенных канальцев. После окончания введения клеточного гомогената канюлю извлекают и на белочную оболочку накладывают кисетный шов. Затем ушивают влагалищную оболочку яичка и вводят в нее 1-2 мл раствора гидрокортизона. Яичко погружают в мошонку. Операцию заканчивают ушиванием операционной раны (Кирпатовский И.Д, Дендеберов Е.С., 1994; Н.А. Покручин, 2006).

Больные получавшие консервативную заместительную гормональную терапию.

  В исследование включено 9 пациентов с синдромом Клайнфельтера и 66 пациентов с делециями в AZF-локусе получавших терапию синтетическими гормонами по традиционным схемам.

Все пациенты с синдромом Клайнфельтера проходили лечение в период с 1979 по 1985 год. Показанием к лечению служила андрогенная недостаточность. Оперированы они не были в связи с выявлением различных противовоказаний к оперативному лечению. Изначально пациенты получали одно-, а затем многокомпонентные эфиры тестостерона внутримышечно в терапевтических дозах.

Все пациенты с делециями в AZF-локусе проходили лечение в клинике кафедры клинической андрологии в период с 2003 по 2010 год под наблюдением автора. Показанием к лечению служила инфертильность. Толерантности к подобной терапии у них отмечено не было.

Пациенты получали, многокомпонентные эфиры тестостерона, рекомбинантный ФСГ, ингибиторы ароматаз в индивидуальных дозах. Подбор дозы определялся индивидуально, исходя из гормонального профиля пациента.

Гормональная терапия назначалась исключительно за 8 недель до ВРТ для увеличения концентрации гормонов внутри семенных канальцев яичка. У этой категории пациентов ожидалась фертилизация путем ВРТ  по протоколу ИКСИ 100% +PGD (инъекция единичного сперматозоида с последующей предимплантационной генетической диагностикой эмбриона).

При отборе пациентов в исследование учитывались наличие супруги в законном или гражданском браке, желание пары иметь детей, наличие нормального гинекологического статуса супруги. Холостые пациенты были исключены из исследования.

Все пациенты были предупреждены о том, что в случае отсутствия сперматозоидов в нативной сперме и тестикулярном биоптате, а также после двух неудачных протоколов ВРТ, им показана программа вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорской спермы, в связи с бесперспективностью дальнейших попыток фертилизации.

Больные, получавшие депонирование гормонов.

В исследование включено 29 пациентов с синдромом Клайнфельтера и 50 пациентов с делециями в AZF-локусе получивших депонирование синтетических гормонов под белочную оболочку яичка.

Все пациенты с синдромом Клайнфельтера проходили лечение в клинике кафедры клинической андрологии в период с 2003 по 2010 год под наблюдением автора. Показанием к лечению служила андрогенная недостаточность в сочетании с недостаточной эффективностью от традиционного лечения и инфертильность.

Депонирование гормонов осуществлялось амбулаторно под белочную оболочку препаратами многокомпонентных эфиров тестостерона в смеси с  гиалуроновым гелем плотностью 24-30хр. Плотность геля соотносима со сроком его рассасывания в тканях. Периодичность депонирования составляла 6-8 месяцев в зависимости от покзателей гормонального профиля. Ятрогенных осложнений у данной группы пациентов отмечено не было. Рекомбинантный ФСГ и ингибиторы ароматаз назначались в индивидуальных дозах за 8 недель до программы ВРТ.

У этой категории пациентов ожидалась фертилизация путем ВРТ по протоколу ИКСИ 100% +PGD (инъекция единичного сперматозоида с последующей предимплантационной генетической диагностикой эмбриона).

При отборе пациентов в исследование учитывались наличие супруги в законном или гражданском браке, желание пары иметь детей, наличие нормального гинекологического статуса супруги. Холостые пациенты были исключены из исследования.

Все пациенты были предупреждены о том, что в случае отсутствия сперматозоидов в нативной сперме и тестикулярном биоптате, а также при двух неудачных протоколах экстракорпорального оплодотворения, им показана программа вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорской спермы, в связи с бесперспективностью дальнейших попыток фертилизации.

Все пациенты с делецими в AZF-локусе проходили лечение в клинике кафедры клинической андрологии в период с 2003 по 2010 год под наблюдением автора. Показанием к лечению служил мужской фактор бесплодия. Толерантности к консервативной терапии у них отмечено не было, однако было желание усилить терапевтический эффект по сравнению с классической схемой назначения препарата. Этот эффект мы неоднократно наблюдали у пациентов с синдромом Клайнфельтера и рассчитывали на подобное действие депонированного препарата у данной категории больных.

Депонирование гормонов осуществлялось амбулаторно под белочную оболочку препаратами многокомпонентных эфиров тестостерона в смеси с  гиалуроновым гелем плотностью 24-30хр. Депонирование проводилось однократно за 8-10 недель до программы вспомогательных репродуктивных технологий.  Ятрогенных осложнений у данной группы пациентов отмечено не было. Рекомбинантный ФСГ и ингибиторы ароматаз назначались в индивидуальных дозах за 8 недель до программы вспомогательных репродуктивных технологий.

У этой категории пациентов ожидалась фертилизация путем ВРТ  по протоколу ИКСИ 100% +PGD (инъекция единичного сперматозоида с последующей предимплантационной генетической диагностикой эмбриона).

При отборе пациентов в исследование учитывались наличие супруги в законном или гражданском браке, желание пары иметь детей, наличие нормального гинекологического статуса супруги. Холостые пациенты были исключены из исследования.

Все пациенты были предупреждены о том, что в случае отсутствия сперматозоидов в нативной сперме и тестикулярном биоптате, а также после двух неудачных протоколов ВРТ им показана программа ВРТ с использованием донорской спермы в связи с бесперспективностью дальнейших попыток фертилизации.

Методы исследования.

Распределение больных с учетом использованных методов приведено в таблице № 3.

Ретроспективному анализу подверглись больные с генетически обусловленным секреторным бесплодием, которые в период с 1971 по 2009 год находились на лечении в лечебно-профилактических учреждениях, где работал автор.

Ретроспективный анализ проводился по данным историй болезни менявшихся за эти годы клинических баз кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии  РУДН и кафедры клинической андрологии РУДН: ГКБ №18 (1971-1986 гг), КБ№1 МСЧ ЗИЛ (1986-1993гг), КБ №85(1994-2009гг); амбулаторных карт НК - Андрологии и пересадки эндокринных органов (1971-2009гг); амбулаторных карт ООО Сантанна (2003-2004гг); амбулаторных карт ООО Американ Хоспитал групп (2004-2007гг); амбулаторных карт ООО ЭКО-Центр АльтраВита (2008-2009гг); амбулаторных карт ООО Авиценна (2008-2009гг); данных кафедральной картотеки по больным с первичным гипогонадизмом (1971-2001)гг.

Все ретроспективные данные и данные собственных исследований сведены в общую электронную картотеку по пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодием и составили первичную медицинскую документацию по выполнению данной работы.

Таблица №3.Распределение больных с учетом методов исследования.

Название метода исследования

Количество исследований

Ретроспективный анализ медицинской документации

204

Клинические наблюдения                

194

УЗ-исследования        

122

Дуплексное сканирование сосудов мошонки

10

Генетические исследования

194

R-графия органов мошонки

12

Сцинтиграфия  яичек с Tc99

10

TESA/ТЕSE

66

Гормональные исследования

194

Исследования эякулята        

194

Определение сексуальной формулы.

194

Морфометрия наружных половых органов

194

Статистическая обработка данных

204

       Клинические наблюдения проводились в амбулаторных условиях или в стационаре.

УЗ-исследования предстательной железы, семенных пузырьков, яичек, их придатков проводилось квалифицированным персоналом на аппаратах фирм Logiq, Acusson. Учитывались синтопия органа, его линейные и объемные размеры, структура эхо-сигнала. Для визуализации кровоснабжения  тестикул и трансплантата применялось дуплексное сканирование на аппарате ACUSON 128/хр, фирмы ACUSON (США).

Для генетических исследований все пациенты направлялись в медико-генетический центр РАМН, где им проводилась диагностика с помощью цитогенетических методик.

Цитогенетическая и молекулярно-цитогенетическая диагностика у супружеских пар с НРФ проводилась на препаратах метафазных хромосом. Хромосомы идентифицировали после дифференциального окрашивания (С-метод, G-метод) при увеличении 1125.

При метафазном анализе учитывали не менее 11 метафаз, при интерфазном - не менее 100 клеток. В случае обнаружения хромосомной нестабильности (дицентрики, кольца, парные фрагменты, хромосомные и хроматидные разрывы, пробелы) анализировали также по 100 метафазных пластинок. Результаты молекулярной гибридизации оценивали с помощью анализа интерфазных и метафазных клеток. В случае мозаицизма идентифицировали не менее 100 клеток.

Для анализа состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, выраженности андрогенной недостаточности проводилось определение ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрадиола в плазме крови. Гормональные исследования проводились радиоиммунологическим методом.

Рентгенография органов мошонки выполнялась пациентам, перенесшим депонирование гормонов в буферной среде под белочную оболочку яичка.

       Исследование проводилось на аппаратуре фирмы Philips для визуализации объема импланта для оценки сроков его функционирования. Так как буфером служил гель на основе гиалуроновой кислоты разной плотности, необходимо было оценить сроки его рассасывания в зависимости от плотности геля.

Для получения изображения яичек, расположенных в мошонке,с помощью радиоизотопной диагностики с Tc99 внутривенно вводили 5Ч7 мКи препарата

В месте нахождения яичка на сциитиграмме определялось накопление изотопа. Компьютерная обработка результатов исследования позволяла определить истинные размеры яичка, его функциональное состояние.

Исследование эякулята назначалось с целью изучения изменений отдельных показателей спермы в результате перенесенной пересадки яичка или под воздействием гормональной терапии. Морфоспермиограмма  оценивалась согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения от 1999 года.

Определение сексуальной формулы (СФМ) выполнялось по Mellon, 1964 в модификации Васильченко Г.С., 1977. СФМ представляет собой цифровой ряд оценочных показателей, систематизированных по принципу развертывания копулятивного цикла мужчины.  Показатели СФМ сгруппированы в три триады. Первая триада (потребность в половых сношениях, половая предприимчивость) отражает стадию предшествующую половому акту. Вторая триада (осуществление полового акта, эрекция, длительность полового сношения) отражает непосредственно половой акт. Третья триада (частота половых отправлений, настроение после полового акта, его оценка партнершей) отражает восприятие мужчиной осуществленного полового акта. Кроме того, в СФМ фигурирует еще дополнительный внеструктурный показатель Х, который характеризует давность полового расстройства. Величина каждого показателя в норме определяется 3 и 4 баллами, ниже- различные степени снижения половой функции. Суммирование всех показателей СФМ позволяет определять индивидуальную сексуальную формулу больных, а также проводить статистический анализ индивидуальной и групповой СФМ. Сексуальная формула здорового мужчины имеет вид: 333/333/333/3=9/9/9/3=30.

Морфометрия наружных половых органов проводилась с целью сравнительного анализа величины половых органов до и в различные сроки после пересадки яичка или начала андрогенозамещающей терапии. Производилось измерение линейных размеров полового члена и яичек пациента. Собственные яички пациента и пересаженный трансплантат измерялись не только в линейных размерах (длина, ширина, толщина), но и с помощью тестиметра Прайдера. Для оценки некоторых составляющих копулятивной функции вычислялся индекс полового  члена- частное от деления суммы длины и периметра полового члена на рост пациентов.

Для  регистрации  полученных в  ходе исследования результатов  была  создана специальная компьютерная база данных на основе пакета Microsoft  Access 2000, с помощью которой производились первичная оценка и анализ  данных. 

Статистическая  обработка  данных. 

Статистическая  обработка  данных  проводилась  в  системе  статистического  анализа SAS (программный  пакет SAS Institute, США,  версия 8.02 для Windows XP). 

Описательная  статистика  была  выполнена  для  всех  анализируемых  показателей в зависимости от типа переменной. При анализе количественных  признаков  проверка  на  нормальность  распределения  осуществлялась  с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве  дисперсий  проводилась  с  помощью  критерия  Левена. 

Для  сравнения  количественных  признаков,  не  удовлетворяющих  условиям  нормального  распределения  или  равенству  дисперсий,  использовался  критерий  Вилкинсона-Манна-Уитни. 

Сравнительный  анализ  качественных  переменных  проводился с помощью  критерия  Хи-квадрат  и  точного двустороннего критерия Фишера для частот меньше 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Кариологическая характеристика пациентов.

Данные по группам больных с секреторным бесплодием, с учетом их кариотипа или вида делеций представлены в таблице №4.

Таблица№4. Кариологическая характеристика больных с синдромом Клайнфельтера, включенных в исследование.

Группы больных с синдромом Клайнфельтера

Общее количество

Обследованы в ходе работы

Больные перенесшие органную пересадку яичка  на артериально-венозной ножке

46,ХУ/47,ХХУ-9

47,ХХУ-17

48,ХХХУ-1

46,ХУ/47,ХХУ -5

47,ХХУ-14

48,ХХХУ -1

Больные, перенесшие  аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы

46,ХУ/47,ХХУ -5

47,ХХУ -8

46,ХУ/47,ХХУ -5

47,ХХУ -7

Больные получавшие консервативную гормональную терапию

46,ХУ/47,ХХУ - 5

47,ХХУ -4

46,ХУ/47,ХХУ -3

47,ХХУ -4

Больные получавшие депонирование гормонов

46,ХУ/47,ХХУ - 15

47,ХХУ -14

46,ХУ/47,ХХУ -15

47,ХХУ -14

ВСЕГО:

46,ХУ/47,ХХУ -34

47,ХХУ -43

48,ХХХУ -1

46,ХУ/47,ХХУ-28

47,ХХУ -39

48,ХХХУ -1

Группы больных с делециями в AZF-локусе

Общее количество

Обследованы в ходе работы

Больные, перенесшие  аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы

AZFb+с - 7

AZFа+b+с-3

AZFb+с - 7

AZFа+b+с-3

Больные, получавшие консервативную гормональную терапию

AZFa- 3

AZFb- 10

AZFc-45

AZFb+с-8

AZFa -3

AZFb -10

AZFc-45

AZFb+с-8

Больные, получавшие депонирование гормонов

AZFa -1

AZFb -6

AZFc-35

AZFb+с-8

AZFa -1

AZFb -6

AZFc-35

AZFb+с-8

ВСЕГО:

AZFa -4

AZFb -16

AZFc-80

AZFb+с-23

AZFа+b+с-3

AZFa -4

AZFb -16

AZFc-80

AZFb+с-16

AZFа+b+с- 0

Учет кариотипа или вида делеции позволяет оценить их влияние на изменение гормонального фона в процессе лечения

Изменение гормонального статуса.

Изучение уровней содержания в крови половых гормонов (Тобщ, ФСГ,ЛГ,ПРЛ,Е2) в различные сроки после операции или на фоне приема синтетических гормонов  позволяет оценить восполнение андрогенной недостаточности, свойственной больным с синдромом Клайнфельтера.

       Оценка гормонального статуса в различные сроки после операции или на фоне приема синтетических гормонов проводилась следующим образом. В каждой группе пациентов измерялся средний показатель содержания гормона за определенный временной период, затем проводилось сравнение полученных данных между собой. Проводился анализ  изменения гормонального статуса между группами. Прибегнуть к данной методике позволило достаточно большое число определений, произведенное в ходе динамического наблюдения за пациентами. Всего получено 489 определений уровня тестостерона, ФСГ, ЛГ; 135 определений уровня 17-КС ; 158 определений уровня эстрадиола.

       Тестостерон является основным андрогеном и по его уровню можно судить о восполнении андрогенной недостаточности у больных с различными формами первичного гипогонадизма (Васильев В.И.,1983; Калинченко С.Ю.,2009). В таблицах  №№ 5-7 представлена динамика изменений уровня тестостерона у различных групп пациентов с синдромом Клайнфельтера. Все данные пересчитаны в единые единицы измерения, рекомендованные к использованию в лабораторной практике.

Таблица № 5.  Динамика изменений средних значений тестостерона у больных c синдромом Клайнфельтера, перенесших пересадку аллогенного яичка  или клеток ГГГ-системы без послеоперационных осложнений или с купированным кризом отторжения в течение 30 лет наблюдения. n=22.

Таблица №6. Динамика изменений уровня тестостерона у больных с синдромом Клайнфельтера, получавших заместительную гормональную терапию. n= 9.

Таблица №7. Динамика изменений уровня тестостерона у больных с синдромом Клайнфельтера, получавших депонирование гормонов. n= 29.

Анализ вышеприведенных таблиц показывает, что больные, направленные на пересадку яичка, имели изначально более плохие показатели уровня тестостерона по сравнению с другими группами пациентов

Прослеживается резкий подъем уровня тестостерона у оперированных больных, причем у пациентов перенесших вмешательство без послеоперационных осложнений или с купированным кризом отторжения, отмечено стойкое улучшение на протяжении длительного времени (иногда до 25-30 лет).  В группе, получавших заместительную гормональную терапию эндогенный тестостерон под воздействием синтетических гормонов сначала повышается, затем с появлением толерантности к этим препаратам неуклонно снижается.

       Мы считаем, что подобное влияние пересадки яичка на уровень тестостерона связано с резким выбросом эндогенно выработанного гормона в клетках Лейдига трансплантата.

Степень изменений тестостерона коррелирует с кариотипом пациента. Эта связь опосредована через глубину дегенеративных изменений в гормонпродуцирующих клетках яичка, увеличивающуюся с появлением каждой лишней Х-хромосомы.

Динамика гормональных изменений у пациентов с делециями в AZF-локусе менее выражена. Отсутстует связь между гормональным фоном и видом делеции. Данные представлены в таблице №8.

Таблица №8. Динамика гормональных изменений у пациентов с делециями в AZF-локусе.

До лечения

0-1 год

2-5 лет

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы

Т 18,0

ФСГ 14,7

Г  11,6

Е2 0,19

Т 23,6

ФСГ 11,5

Г  10,8

Е2 0,22

Т  22,4

ФСГ  11,2

Г  9,3

Е2  0,2

Больные, получавшие консервативную  гормональную терапию

Т 17,6

ФСГ 15,2

Г  10,8

Е2  0,15

Т 20,8

ФСГ  10,8

Г  8,6

Е2  0,15

Т 19,0

ФСГ 14,6

Г 9,4

Е2 0,16

Больные, получавшие депонирование гормонов

Т  19,1

ФСГ 13,5

Г  11,1

Е2 0,18

Т  22,3

ФСГ  9,7

Г 12,1

Е2  0,18 

Т 17,5

ФСГ 16,4

Г 9,7

Е2 0,19

В отличие от пациентов с синдромом Клайнфельтера, пациентам с делециями в AZF-локусе проведение пожизненного восполнения андрогенного дефицита не показано, так как он у них практически отсутствует. Поэтому определение их гормонального статуса проводилось или в периоды катамнестических диспансеризаций или в процессе подготовке к циклам ВРТ.

Обращает на себя внимание тот факт, что любая из примененных методик гормональной терапии была действенна и достаточно эффективна в применении у этой группы пациентов. Исходя из этого, можно сделать вывод, что толерантности к традиционной гормональной терапии у пациентов с делециями в AZF-локусе не наблюдается и терапию синтетическими гормонами надо рассматривать как первую линию лечения у этой категории пациентов.

Состояние собственных тестикул пациентов  и трансплантата.

Изучение сохранности кровоснабжения трансплантата является важным, так как работами Васильева В.И. и Баскакова В.В., вышедшими из нашего коллектива, доказано, что адекватная трофика является залогом нормального функционирования пересаженного яичка. Визуализация кровоснабжения проводилась с помощью дуплексного сканирования.

Измерение размеров собственных тестикул пациентов и вычисление среднего объема тестикулярной ткани показало увеличение этих показателей у 9 пациентов, перенесших пересадку яичка без осложнений или с купированным кризом отторжения и у 2 больных, утративших трансплантат в послеоперационном  периоде. Увеличение среднего объема тестикулярной ткани произошло за счет изменения размеров собственных яичек пациентов со стороны операции у 6 больных перенесших пересадку яичка  без осложнений или с купированным кризом отторжения (4 с кариотипом 46,ХУ/47,ХХУ и 2 с кариотипом 47,ХХУ) и у всех утративших трансплантат в послеоперационном  периоде. У 2 (у 1 мозаика  и  1 с классическим вариантом синдрома) отмечено увеличение обоих тестикул, у 1 (с кариотипом 46,ХУ/47,ХХУ) только контрлатерального.

Изменения размеров собственных тестикул пациентов не зафиксировано в группах после пересадки клеток ГГГ-системы и получавших заместительную гормональную терапию. Следует отметить, что изменений консистенции тестикул отмечено не было ни у одного из обследованных.

В отличии от собственных тестикул больных, трансплантат подвергся более существенным изменениям.

Из 16 обследованных пациентов, перенесших пересадку аллогенного яичка  без или с купированным кризом отторжения, у 6 (46,ХУ/47,ХХУ-1; 47,ХХУ-4; 48,ХХХУ-1) отмечено утолщение и фиброзное перерождение влагалищной оболочки пересаженного тестикула - капсуляция трансплантата с уменьшением его объема на 25-45% от исходного (в среднем на 34,5 %). По данным УЗИ эхогенность трансплантата была повышена и отмечено утолщение влагалищной оболочки до 1-3 мм. У 10 (46,ХУ/47,ХХУ-5; 47,ХХУ-5) подобной капсуляции не отмечено,  объем трансплантата уменьшен на 33-68% от исходного. УЗИ показало также повышение эхогенности, хотя и менее выраженное чем у пациентов с капсулированным трансплантатом.

Для понимания процессов, произошедших в отдаленном послеоперационном периоде, 10 пациентам были произведены исследования кровоснабжения тестикул и трансплантата. Данные дуплексного сканирования показали, что у пациентов с капсулированным трансплантатом кровоснабжение его отсутствует, а кровоснабжение трансплантата остальных больных снижено и осуществляется не по магистральному сосуду (сосудистая ножка - анастомоз a. epigastrica inferior-a. testicularis  блокирована у всех обследованных), а за счет прорастания мелких сосудов в ткань трансплантата. 

На рисунке № 1 приведены данные дуплексного сканирования трансплантата, иллюстрирующие состояние местного кровоснабжения пересаженного органа.

Рисунок № 1.  Ультразвуковое дуплексное исследование трансплантата больного Ч, 54 лет через 28 лет после трансплантации аллогеннного яичка. На рисунке окружен капсулой образованной за счет утолщения и фиброзного перерождения влагалищной оболочки пересаженного яичка. Под капсулой ввидны внутриорганные сосуды (контуры выделены красным цветом)

На более ранних сроках нам удалось визиализировать магистральный кровоток.  Так на следующем рисунке представлены результаты дуплексного сканирования сосудистой ножки аллотрансплантата яичка на сроке 13 лет, убедительно доказывающие полную функциональную состоятельность магистрального кровотока.

Рисунок №2. (Автор Михайлов И.А.) Продольное сканирование аллотрансплантата больного К.47 лет 47ху. 13 лет после ортотопической аллотрансплантации яичка на сосудистой ножке.

При цветовом допплеровском картировании рядом с яичком,визуализируется сосудистая ножка. Средняя линейная скорость кровотока составляет Ц 11 см\сек.

1. Тестикулярный аллотрансплантат.

2. Артериальная ножка.

Известно, что отсутствие магистрального кровоснабжения или его недостаточность, может приводить к замещению клеточных структур пересаженного яичка на соединительную ткань и ведет к неадекватности функции половой железы.

Так при исследовании отдаленных результатов Михайловым И.А. в 2008 году у части пациентов кровоток в сосудистой ножке выявить не удалось, хотя при изотопном исследовании отмечалось накопление радиофармпрепарата в паренхиме трансплантата, т.е. пересаженное яичко кровоснабжалось.

Скорее всего, непроходимость тестикулярной артерии наступает из-за фиброзных изменений стенки сосуда и его облитерации. В результате нарушения кровообращения происходит фиброзная трансформация яичка в виде формирования вокруг нее  видимой при УЗИ капсулы.

Рисунок №3. (Автор Михайлов И.А.) Сцинтиграмма Тс 99 m Ц пертехнетатом тестикулярного алло трансплантата больного К. 45 лет. 10 лет после ортотопической аллотрансплантации яичка на артериаль-венозной ножке. Отмечается накопление изотопа в трансплантате (обозначено стрелкой).

За это время осуществляется формирование новой сосудистой сети путем регенерации капилляров из окружающих трансплантат тканей. Эта сосудистая сеть обеспечивает своеобразное шунтирование переставшей функционировать сосудистой ножки, поддерживая функциональную способность гормонпродуцирующих интерстициальных клеток Лейдига.

Хотя новообразованная капиллярная сеть не может полностью заменить кровоток по сосудистой ножке, она все же сохраняет интерстициальные клетки и продукцию андрогенов.

Этим объясняется появление изотопа в тестикулярном трансплантате при облитерации сосудистой ножки.

Невозможность ее обнаружения с помощью дуплексного сканирования можно объяснить недостаточной разрешающей способностью современных сканеров, в сочетании со сверхмалым диаметром этих капилляров..

Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

До внедрения в клиническую практику метода ИКСИ, у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием практически не было шансов обзавестись потомством.

       Пациентам можно было предложить только искусственную инсеминацию спермой донора, что устраивало далеко не все семейные пары. С развитием репродуктологии стало возможным использование единичных сперматозоидов для оплодотворения яйцеклеток - протокол ИКСИ. Причем появились методики получения сперматозоидов не только из нативной спермы, но и непосредственно из яичка, придатка яичка или семявыносящего протока.

       Применительно к пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодием, сама по себе методика ИКСИ не решала задачи исключения возможности передачи генетических дефектов.

       В начале 21 века в клиническую практику ЭКО-центров города Москвы была внедрена методика предимплатационной диагностики эмбрионов (PGD). Она позволяла не только детерминировать пол, но и исключать прочие генетические аномалии у эмбрионов  до их переноса в полость матки.

       Подготовка пациентов к программам ВРТ включает в себя исключение, а при необходимости и лечение инфекционных и  воспалительных процессов органов репродуктивной системы, нормализацию гормонального гомеостаза; проведение неспецифической стимуляции сперматогенеза.

       Неспецифическая стимуляция сперматогенеза заключалась в назначении препаратов в течении 8 недель до даты ВРТ, достоверно улучшающих качество спермы. К этим препаратам мы отнесли: антиоксиданты, антиагреганты, детоксиканты, витамины, аминокислоты.

       Попытка преодолеть инфертильность была предпринята у 29 пациентов с синдромом Клайнфельтера, проходивших лечение методом депонирования синтетических гормонов и у всех пациентов с микроделециями в AZF-локусе. Однако в группе пациентов с делециями в AZF-локусе перенесших аллотрансплантацию клеток Лейдига исследователи ожидали естественной фертилизации, поэтому результатов в протоколах ВРТ проследить не удалось.

       Таким образом, всего попытка фертилизации была предпринята у 29 пациентов с синдромом Клайнфельтера и у 116 пациентов с делециями в AZF-локусе.

       Спермиологическая картина у пациентов с синдромом Клайнфельтера была представлена двумя диагнозами - азооспермия и олигоастенотератозооспермия. Эти данные представлены в таблице № 9.

Таблица №9. Спермиологическая картина у пациентов с синдромом Клайнфельтера

46,ХУ/47,ХХУ

(n=15)

47, ХХУ

(n=14)

Азооспермия

7

8

Олигоастенотератозооспермия

8

6

       Говоря об олигоастенотератозооспермии у пациентов с синдромом Клайнфельтера, следует отметить, что средние величины основных показателей до лечения и после незначительно отличались друг от друга, что нашло отражение в таблице №10.

Таблица №10. Средние величины основных показателей до лечения и после.

Концентрация, млн/мл

Подвижность А,

%

Нормальная морфология, %

46,ХУ/47,ХХУ

(до лечения)

1,2

6

3

46,ХУ/47,ХХУ

(после  лечения)

1,4

5

5

47,ХХУ

(до лечения)

1

7

2

47,ХХУ

(после  лечения)

1.1

9

3

       В ходе выполнения ТЕSA сперматозоиды были получены у 2 пациентов с мозаичным кариотипом и у 1 с классическим.

       Таким образом, протоколы ИКСИ были выполнены у 10 пациентов с мозаичным кариотипом и у 7 с классическим.

       Так как у супруг тоже имелись определенные заболевания, влияющие на их репродуктивный статус, то число ооцитов, полученных в программе их стимуляции, было различным и колебалось от 3 до 16.

       Тем не менее, эмбрионы должного качества были на 3 день у 6 пациентов с мозаичным кариотипом и у 5 с классическим. После проведения предимплатационной диагностики перенос был выполнен у 5 пациентов с мозаичным вариантом и у 4 с классическим.

       Биохимическая беременность отмечена у 3 пациентов с мозаичным и у 3 с классическим кариотипами. Рождение детей зафиксировано у 2 пациентов-мозаиков и у 2 с классическим цитогенетическим вариантом синдрома. Постадийно данные о фертилизации этой категории пациентов представлены в таблице №11.

Таблица №11. Данные о фертилизации  пациентов с синдромом Клайнфельтера.

46,ХУ/47,ХХУ

(n=15)

47,ХХУ

(n=14)

Получение сперматозоидов из эякулята или путем TESA

10 (66,67%)

7(50%)

Успешная культивация эмбрионов (до PGD)

6 (40%)

5 (35,71%)

Перенос

5 (33,33%)

4 (28,57%)

Биохимическая беременность

3(20%)

3(21,43%)

Роды

2 (13,33%)

2 (14,29%)

       

       То есть, результативность применения ВРТ всего лишь приблизительно в 4 раза ниже, чем у пациентов с нормальными  кариотипом и спермиологическими показателями.

       Обращает на себя внимание тот факт, что цитогенетическая картина синдрома оказывает влияние на саму возможность получения сперматозоидов пригодных к применению в цикле ВРТ, но не оказывает никакого влияние на качество оплодотворения яицеклетки и дальнейшее развитие эмбриона.

       Спермиологическая картина у пациентов с делециями в AZF-локусе также не была разнообразной, и, подобно картине, наблюдаемой у пациентов с синдромом Клайнфельтера, описывалась двумя диагнозами - азооспермия и олигоастенотератозооспермия. Данные представлены в таблице №12 и 13.

Таблица №12. Спермиологическая картина у пациентов с делециями в AZF-локусе

AZFa

AZFb

AZFc

AZFb+с

Олигоастенотератозооспермия

0

12

43

4

Азооспермия

4

4

37

12

Таблица №13. Средние величины основных показателей до лечения и после у пациентов с делециями в AZF-локусе

Концентрация, млн/мл

Подвижность А,

%

Нормальная морфология, %

AZFb

(до лечения)

3,8

12

4

AZFb

(после  лечения)

4,7

17

7

AZFc

(до лечения)

7,2

11

5

AZFс

(после  лечения)

8,1

16

9

AZFb+с

(до лечения)

3,7

2

1

AZFb +с

(после  лечения)

4,0

3

2

       В ходе выполнения ТЕSA сперматозоиды были получены у 2 пациентов с AZFb  и у 11 пациентов с AZFc.

       Таким образом, протоколы ИКСИ были выполнены у 14 пациентов с AZFb  и у 54  с AZFc.и у 4 с  AZFb+с.

       Так как у супруг пациентов тоже имелись определенные заболевания в их репродуктивном статусе, то число ооцитов, полученных в программе их стимуляции, было различным и колебалось от 3 до 17.

       Тем не менее, эмбрионы должного качества были на 3 день у 8 пациентов с AZFb у 25 с AZFc  и у 4 AZFb+с. После проведения предимплатачионной диагностики перенос был выполнен у 6 AZFb у 22 с AZFc  и у 1 AZFb+с пациентов.

       Биохимическая беременность отмечена у 5 пациентов с AZFb у 15 с AZFc . Рождение детей зафиксировано у 2 пациентов сAZFb и у 9 с AZFc Цделециями. Постадийно данные о фертилизации этой категории пациентов представлены в таблице №14.

Таблица №14. Данные о фертилизации  пациентов с делециями в AZF-локусе

AZFa

(n=4)

AZFb

(n=16)

AZFc

(n=80)

AZFb+с

(n=16)

Получение спермато-зоидов из эякулята или путем TESA

0

14(87,5%)

54 (67,5%)

4(25%)

Успешная культивация эмбрионов (до PGD)

0

8 (50%)

25 (31,25%)

4 (25%)

Перенос

0

6 (37,5%)

22 (27,5%)

1 (6,25%)

Биохимическая беременность

0

5 (31,25%)

15 (18,75%)

0

Роды

0

2 (12,5%)

9 (11,25%)

0

       В ходе анализа вышеприведенной таблицы видно, что наличие делеций AZFa локуса и протяженных делеций несомненно прогностически хуже, чем делеций AZFb и AZFc.

       Изучив способы нормализации гормонального гомеостаза  у пациентов направленных в программы ВРТ, мы пришли к выводу о том, что сам по себе способ никакой роли не играет. Важна лишь результативность методики  нормализации гормонального гомеостаза.

       Так, все пациенты с синдромом Клайнфельтера, направленные на программы ВРТ, получали депонирование гормонов, но эффективность лечения отмечалась у тех, у кого происходила более выраженная нормализация гормонального гомеостаза.

Интересно проследить гормональный статус пациентов в зависимости от успеха  их фертилизации. Данные представлены в таблице № 15.

Таблица №15. Гормональный статус пациентов в зависимости от успеха  их фертилизации

46,ХУ/47,ХХУ

(n=15)

47,ХХУ

(n=14)

Азооспермия, TESA не эффективна

n=5 (33,33%)

Т - 6,6

ФСГ - 30,6

Г- 16,2

Е2 -0,28

n=7 (50%)

Т - 6,2

ФСГ - 28,4

Г- 14,6

Е2- 0,29

Получение сперматозоидов из эякулята или путем TESA

n=10 (66,67%)

Т - 11,6

ФСГ - 12,0

Г- 10,3

Е2 - 0,19

n=7(50%)

Т- 10,9

ФСГ- 12,4

Г- 10,5

Е2- 0,19

       Из вышеприведенной таблицы видно, что гормональный гомеостаз имеет несомненной значение на успех фертилизации пациента. А учитывая тот факт, что цикл сперматогенеза продолжителен и составляет 72-74 дня несомненно необходима нормализация гормонального гомеостаза на весьма продолжительное время.

       Также, по нашему мнению, играет роль и время начала коррекции андрогенной недостаточности у пациентов с синдромом Клайнфельтера. Чем раньше заболевание будет диагностировано, и, соответственно, начнут проводиться лечебные мероприятия, тем больше шансов на сохранность лостровкового сперматогенеза.

       Из анамнеза наших пациентов известно, что 100% пациентов, у которых нам удалось обнаружить сперматозоиды в нативном эякуляте или путем тестикулярной биопсии, наблюдались у врачей по поводу своего заболевания с подросткового возраста. Из 12 человек с безуспешной попыткой фертилизации на этапе обнаружения сперматозоидов, только 5 знали о своем диагнозе с детства или подросткового возраста и соответственно принимали необходимую терапию до визита в нашу клинику.

       Из 116 пациентов с делециями в AZF-локусе 66 человек получали традиционную гормональную терапию, и 50 пациентам было произведено депонирование гормонов под белочную оболочку яичка. В предыдущей главе мы доказали, что разницы в эффективности каждой из этих методик у пациентов с делециями в AZF-локусе выявлено не было.

       Анализ корреляции способа коррекции гормонального гомеостаза и факта обнаружения сперматозоидов в эякуляте также показал отсутствие достоверных различий. Данные представлены в таблице №16.

Таблица №16. Анализ корреляции способа коррекции гормонального гомеостаза и факта обнаружения сперматозоидов

AZFa

n=4

AZFb

n=16

AZFc

n=80

AZFb+с

n=16

Азооспермия, TESA не эффективна

(традиционная терапия+ депонирование гормонов)

n=4 (100%)

3+1

n=2 (12,5%)

2+0

n=26(32,5%)

15+11

n=12(75%)

6+6

Получение сперматозо-идов из эякулята или путем TESA

(традиционная терапия+ депонирование гормонов)

n=0

n=14(87,5%)

8+6

n=54 (67,5%)

30+24

n=4(25%)

2+2

Таким образом, способ коррекции гормонального гомеостаза не оказывает ровно никакого влияния на успех фертилизации пациента в программах ВРТ. Важно лишь достижение желаемого результата, то есть  нормализация уровней половых гормонов.

Время начала коррекции гормонального гомеостаза и попытки обнаружения сперматозоидов также важны у пациентов с делециями AZF-локуса. Чем раньше заболевание будет диагностировано, и, соответственно, начнут проводиться лечебные мероприятия, тем больше шансов на сохранность лостровкового сперматогенеза.

Выводы.                                                                                        

  1. Чем более выражены изменения кариотипа у пациентов с синдромом Клайнфельтера, тем более патологичны изменения гормонального статуса и репродуктивной функции.
  2. У пациентов с делециями AZF-локуса, вид пораженного участка локуса и протяженность делеции не влияет на степень нарушений гормонального статуса, но влияет на степень поражения репродуктивной системы. Наиболее тяжкие нарушения сперматогенеза отмечены у пациентов с поражением AZFa-локуса, менее выраженные нарушения сперматогенеза фиксировалась при протяженных делециях и поражениях AZFc- и AZFb-локусов Y-хромосомы.
  3. Депонирование гормонов под белочную оболочку яичка у пациентов с синдромом Клайнфельтера улучшает сперматогенез при условии его сохранности как такового. Успешная фертилизация пациентов при применении этой методики с последующим пременением программ ВРТ отмечена у  13,33% пациентов с кариотипом 47,ХХУ и у 14,29% пациентов с кариотипом 46,ХУ/47,ХХУ.
  4. У пациентов с делециями AZF-локуса не отмечено статистически значимой разницы в улучшении показателей сперматогенеза при применении перед циклом ВРТ депонирования гормонов под белочную оболочку яичка или при приеме синтетических гормональных препаратов. Успех фертилизации зависит от вида делеции и составил 12,5% при AZFb; 11,25% при AZFc делециях и 0% при AZFa и протяженных делециях.
  5. Пациенты с генетически обусловленным секреторным бесплодием с андрогенной недостаточностью должны получать гормональную терапию пожизненно, а пациенты без андрогенной недостаточности - только в цикле подготовки к программе ВРТ. Помимо назначения гормональных препаратов, возможно применение альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка, клеток ГГГ-системы, депонирование гормонов под белочную оболочку).
  6. Включение пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием в программы ВРТ необходимо проводить как можно раньше, так как с возрастом уменьшается вероятность получения собственных сперматозоидов.
  7. Единственным прогностическим критерием невозможности фертилизации пациента с генетически обусловленным секреторным бесплодием служит заключение врача патогистолога по результатам проведенной тестикулярной биопсии с формулировкой: во всем объеме тестикулярной ткани герминативный эпителий отсутствует.

Практические рекомендации.                                                                

  1. В случае выявления у подростков 14-18 лет  фенотипических изменений, характерных для пациентов с андрогенной недостаточностью, они в обязательном порядке должны быть направлены на исследование кариотипа.
  2. В возрасте 18 лет пациенты с генетическими аномалиями должны сдать спермограмму для  оценки их репродуктивной функции. Если в нативном эякуляте находятся морфологически нормальные сперматозоиды, а  пациент находится в браке, то  необходимо предложить цикл ВРТ. Если пациент холост то необходимо произвести криоконсервацию спермы.
  3. При выявлении выраженной патоспермии, все пациенты должны быть направлены на кариотипирование и определение делеций Y-хромосомы.
  4. Необходимо шире внедрять в клиническую практику альтернативные методи восполнения гормонального дефицита, такие как депонирование гормонов под белочную оболочку, трансплантация аллогенных гормонпродуцирующих клеток, пересадка аллогенного яичка на артериально-венозной ножке.
  5. Контроль за состоянием трансплантата или импланта при депонировании гормонов необходимо проводить с помощью УЗ-исследования органов мошонки, так как эта методика не оказывает негативного влияния на сперматогенез.
  6. При невозможности оценки состояния собственных тестикул или  трансплантата с помощью ультразвуковых методик, необходимо применение динамической сцинтиграфии, позволяющей оценить функцию трансплантата при отсутствии магистрального кровотока по  сосудистой ножке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Виноградов И.В. Перспективы лечения бесплодия при Сертоли- клеточном синдроме. // Андрология и генитальная хирургия Ц М:2007,  №2, с.49.

2. Виноградов И.В., Капто А.А., Абазова М.Х.  Выбор метода лечения варикоцеле, осложненного патоспермией и бесплодием. // Андрология и генитальная хирургия ЦМ: 2008, №2, с. 98.

3. Калинченко С.Ю., Виноградов И.В.  Синдром Клайнфельтера: клиника, диагностика, лечение. //Фарматека-  Москва 2008 №17 (171) с.70-76.

4. Протасов А.В., Абазова М.Х., Богданов Д.Ю. Применение эндоскопического клипирования яичковой вены в забрюшинном пространстве в лечении варикоцеле, осложненного патоспермией и бесплодием. // Эндоскопическая хирургия-  Москва 2008 №6 с.48-с.51.

5. Виноградов И.В., Капто А.А., Афанасьева Л.М. Опыт применения карнитина у больных с идиопатической патоспермией. // Проблемы репродукции. -  Москва,  2009 №1с. 76-78.

6. Виноградов И.В., Блохин А.В., Афанасьева Л.М., Габлия М.Ю., Дендеберов Е.С., Капто А.А., Алексеев Р.А. Опыт применения L-карнитина в лечении секреторного бесплодия у мужчин. // Андрология и генитальная хирургия.- Москва, 2009 №2 с.19-23.

7. Виноградов И.В.,  Афанасьева Л.М. Преодоление инфертильности у пациентов с синдромом Клайнфельтера. //Андрология и генитальная хирургия. -  Москва, 2010 №2, с.81-82.

8. Виноградов И.В., Алексеев Р.А., Блохин А.В., Афанасьева Л.М., Пикалов Э.А. Комбинированное лечение патоспермии у пациентов с секреторным бесплодием. //Андрология и генитальная хирургия, Москва 2010  №3, с.79-84.

9. Виноградов И.В., Афанасьева Л.М. Опыт лечения бесплодия у пациентов с синдромом Клайнфельтера //Вестник последипломного образования, Москва 2010 №№3-4, с. 32-33

10. Виноградов И.В. Опыт протезирования яичек у пациентов с синдромом Клайнфельтера // Вестник последипломного образования, Москва 2010 №№3-4, с. 33-34

11. Виноградов И.В., Шамов К.В. Гормональные изменения у больных с синдромом Клайнфельтера после аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке// Уральский медицинский журнал- Екатеринбург 2010 №13, с. 80-82

12. Виноградов И.В., Страшнова А.Л., Дендеберов Е.С., Афанасьева Л.М, Ужахов М.М., Магомедов Э.Л. Методы оценки качества эякулята в клинической практике // Проблемы репродукции. -  Москва,  2011 №1, с. 78-82.

13. Брагина Е.Е., Виноградов И.В., Сухомлинова М.Н., Курило Л.Ф., Габлия М.Ю. Улучшение результатов ИКСИ у пациентов  с некоторыми формами мужского фактора бесплодия //Андрология и генитальная хирургия, Москва 2011  №1, с.65-69.

14. Виноградов И.В., Габлия М.Ю., Шамов К.В. Гормональные изменения у больных с синдромом Клайнфельтера после аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке//Андрология и генитальная хирургия, Москва 2011  №1, с.39-42.

15. Виноградов И.В., Габлия М.Ю., Шамов К.В. Гормональные изменения у больных с синдромом Клайнфельтера после аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке//Репродуктивное здоровье детей и подростков, Москва 2011№1, с70-73

16.  Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В. Взаимосвязь  фенотипа с кариотипом больных при синдроме Клайнфельтера. // Материалы научно-практической конференции Новые медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений в клинической практике. - М: 2001, с. 33-35.

17. Савенкова Е.В., Виноградов И.В. Острый орхоэпидидимит и мужская инфертильность.// Материалы научно-практической конференции  Новые медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений в клинической практике.- М: 2001,  с. 49-50.

18. Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В., Михайлов И.А.  Роль протезирования яичка у пациентов андрологического профиля.// 4-я Международная конференция Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов- М: 2001, с. 259.

19. Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В., Пахомова Н.В. Гормональные изменения у больных с синдромом Клайнфельтера после аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке. // Материалы 5 научно-практической конференции Научные достижения в практическое здравоохранение.- М: 2002, с. 158-161.

20. Виноградов И.В. Критерии клинической оценка послеоперационного периода у больных с синдромом Клайнфельтера, перенесших пересадку аллогенного яичка на артериально-венозной ножке. //Материалы  научной конференции  Виноградовские чтения.- М: 2002, с. 8-12.

21. Виноградов И.В., Могаллес М. А., Башмаков В.А., Черепанова Е.В. Роль ревизии органов мошонки в диагностике острых заболеваний яичка (ОЗЯ) у детей. //Материалы  научной конференции  Виноградовские чтения.- М: 2002, с. 29-31. .

22. Виноградов И.В. Клиническая оценка послеоперационного периода у больных с синдромом Клайнфельтера, перенесших пересадку аллогенного яичка на артериально-венозной ножке. //Материалы научной конференции Новые оперативные технологии.- М: 2002, с. 256-259.

23. Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В., Михайлов И.А. Использование протеза яичка в современной андрологии. //Материалы научной конференции Новые оперативные технологии.- М: 2002, с.266-268.

24.  Виноградов И.В. На пути к отцовству. //9 Месяцев Москва - М: 2007 №7 с. 8-12.

25. Виноградов И.В., Амирханян Г.М., Дендеберов Е.С., Капто А.А. Применение ВРТ в лечении бесплодного брака у пациентов с секреторной формой бесплодия. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции КБ №85 ФМБА РФ - М: 2008, с. 132-133.

26. Виноградов И.В., Амирханян Г.М. Лечение бесплодного брака у пациентов с Сертоли клеточным синдромом. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции КБ №85 ФМБА РФ - М: 2008, с. 136.

27. Капто А.А., Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. Руководство по клинической андрологии. //Медпрактика-М - М: 2008. 

28. Капто А.А., Виноградов И.В., Габлия М.Ю. История развития отечественной андрологии. //Материалы научной конференции Новые медицинские технологии в реализации программы Здоровье населения России - М: 2008, с. 21-27.

29. Виноградов И.В., Габлия М.Ю. Гормональные изменения у больных с синдромом Клайнфельтера после аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке. //Материалы научной конференции Новые медицинские технологии в реализации программы Здоровье населения России, - М: 2008, с. 46-49.

30. Виноградов И.В.  Перспективы лечения бесплодия при синдроме одних клеток Сертоли. //Материалы научной конференции Новые медицинские технологии в реализации программы Здоровье населения России - М: 2008, с. 49-50.

31. Виноградов И.В., Амирханян Г.М., Афанасьева Л.М. Применение  ВРТ в лечении бесплодного брака у пациентов с секреторной формой бесплодия. //Материалы научной конференции Новые медицинские технологии в реализации программы Здоровье населения России - М: 2008, с. 50-52.

32. Виноградов И.В., Капто А.А., Афанасьева Л.М. Опыт применения Спермактина для фертилизации больных с идиопатической патоспермией. //Материалы научной конференции Новые медицинские технологии в реализации программы Здоровье населения России - М: 2008, с.95-98.

33. Kalinchenko S.Y., Gusakova D.A.,Vinogradov I.V., Afanasjeva L.M. Our experience in treatment of infertility in patients with Klinefelter syndrome. //11-th European Congress of Endocrinology, Istanbul, р. 79

34. Виноградов И.В., Афанасьева Л.М., Габлия М.Ю., Алексеев Р.А.  Подготовка мужчин к программам ВРТ. // Материалы XIX  международной конференции РАРЧ. - Иркутск, 2009, с. 91-92.

35. Виноградов И.В., Габлия М.Ю., Алексеев Р.А. Орхалгия, обусловленная конкрементами мощонки. //Материалы XI конгресса Мужское здоровье. - М: 2010, с.121-122

36. Виноградов И.В., Афанасьева Л.М. Преодоление инфертильности у пациентов с синдромом Клайнфельтера. //Материалы XI конгресса Мужское здоровье. - М: 2010, с.194-195

37. Виноградов И.В., Страшнова А.Л., Афанасьева Л.М., Ужахов М.М., Магомедов Э.Л. Применение различных методов оценки сперматозоидов в клинической практике. //Материалы XI конгресса Мужское здоровье. - М: 2010, с.195-197

38. Виноградов И.В., Страшнова А.Л., Афанасьева Л.М., Ужахов М.М., Магомедов Э.Л. Применение различных методов оценки сперматозоидов в клинической практике. //Материалы XX  международной конференции РАРЧ. -  Н.Новгород, 2010, с. 40-41

39. Виноградов И.В., Афанасьева Л.М. Преодоление инфертильности у пациентов с синдромом Клайнфельтера Материалы XX  международной конференции РАРЧ. -  Н.Новгород, 2010, с. 63

40. Брагина Е.Е., Виноградов И.В. Мужское бесплодие с точки зрения цитолога. //Материалы XX  международной конференции РАРЧ. - Н.Новгород, 2010, с. 65

41. Vinogradov I.V., Afanasyeva L.M., Gablya M.Y., Alexeev R.A. Antioxidant therapy in male  infertility treatment. //Reproductive BioMedicine , 2010, Vol20. S3., р.S35

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине