Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

  НАУМЕНКО АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕДКИХ ФОРМ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 Ц акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор                                 Соломатина Антонина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Цахилова Светлана Григорьевна

профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета  ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова  Минздравсоцразвития России                         

доктор медицинских наук, профессор  Духин Армен Олегович профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России                                

Ведущая организация:

ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится л ____ _______ 2012 года в 14:00 на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат  разослан л _____ ___________ 2012 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор       Хашукоева Асият Зульчифовна                              

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Внематочная беременность таит в себе непосредственную опасность для жизни больной и до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии [Истомина Н.Г. и соавт., 2008]. Данные литературы последних лет свидетельствуют о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты внематочной беременности [Сабурова Х.Ш., 2009; Karaer A. еt al., 2006].

В последнее время, как в отечественных, так и зарубежных литературных источниках появляются сообщения о наблюдениях редких форм внематочной беременности. В работах ученых подчеркивается, что широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий сочетается с ростом частоты редких локализаций эктопической беременности [Саркисов С.Э., 2010; Kraemer B. et al., 2009; Masakazu Hirakawa, 2009]. Частота редких нетипичных имплантаций трофобласта по сравнению с трубной очень мала и составляет 1-3,7% [Гуриев Т.Д. и соавт., 2007; Хачкурузов С.Г., 2009], 5-10% - от числа всех эктопических нидаций [Timor-Tritsch I.E., 2000; Barnhart К.Т. et al., 2009].

Помимо увеличения частоты внематочной беременности, проблема привлекает к себе внимание в силу большего удельного веса материнской смертности. Прерывание редких эктопических нидаций вследствие анатомо-физиологических особенностей органов, служащих ложем для плодного яйца, нередко сопровождается массивным кровотечением (как внутренним, так и наружным), которое и по сей день остается одной из ведущих причин материнской смертности в I триместре [Демидов А.В. и соавт., 2008; Rock, John A., 2008].

Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что внематочная беременность относится к патологии, определяющей не только материнские, но и репродуктивные потери, имеющие отношение к последующей фертильности женщины [МосковенкоаН.В., 2007; Лапина Н.В., 2008; Истомина Н.Г., 2008].

Своевременная диагностика редких форм эктопической беременности играет важную роль в предотвращении серьезных осложнений, представляющих угрозу как для жизни, так и для репродуктивной функции женщины. До недавнего времени редкие нетипичные локализации трофобласта диагностировались только интраоперационно [Адамян Л.В. и соавт., 2000; Айламазян  Э.К. и соавт., 2000], тогда как в настоящее время в зарубежной литературе появились сообщения о возможности дооперационной диагностики с использованием трехмерного ультразвукового исследования [Rodrigo Ruano et al., 2006; R.Rastogi et al., 2008]. В отечественной литературе мы не встретили подобных исследований.

Цель исследования

Повышение ранней диагностики и совершенствование методов лечения редких форм внематочной беременности для сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Задачи исследования

  1. Определить значимость дополнительных методов исследования в диагностике редких форм внематочной беременности (интерстициальной, шеечной, яичниковой, брюшной):
  • 2D-УЗИ с ЦДК;
  • 3D-УЗИ и энергетической допплерометрии;
  • -ХГЧ в сыворотке крови;
  • магнитно-резонансной томографии;
  • апароскопии.
  1. Установить оптимальный объем оперативного лечения при редких локализациях внематочной беременности.
  2. Оценить значимость эмболизации маточных артерий в комплексе лечебных мероприятий при шеечной и брюшной имплантациях.
  3. Разработать алгоритм обследования при редких локализациях эктопической беременности.

Научная  новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале были выявлены особенности клинического течения интерстициальной беременности у пациенток с сохраненными маточными трубами и после тубэктомии, определены объем и доступ оперативного вмешательства. Проведена сравнительная оценка численных показателей концентрации -ХГЧ в сыворотке крови при редких формах внематочной беременности.  Впервые у пациенток с интерстициальной, шеечной и яичниковой нидациями для диагностики использовалось 3D/4D-УЗИ с определением количественной оценки показателей объемного кровотока (VI, FI) с помощью программного обеспечения VOCAL в режиме энергетической допплерометрии. Была показана целесообразность использования МРТ в диагностике и ЭМА в комплексном лечении шеечной беременности и брюшной беременности во II-III триместре с целью проведения органосохраняющей операции. Разработан алгоритм обследования пациенток с редкими локализациями эктопической беременности.

Практическая  значимость работы

На основании проведенного исследования представлены особенности клинического течения редких форм внематочной беременности. Установлено, что применение высокотехнологичных методов обследования (3D/4D-УЗИ с количественной оценкой показателей объемного кровотока, МРТ, лапароскопии) у пациенток с редкими нетипичными имплантациями трофобласта способствует ранней диагностике и своевременному лечению. Использование современных эндоваскулярных методов остановки кровотечения - эмболизация маточных артерий (ЭМА) обеспечивает условия для проведения органосохраняющих операций при шеечной и брюшной имплантациях трофобласта и позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Положения, выносимые на защиту

  1. Использование 3D/4D технологий с определением показателей объемного кровотока в комплексном обследовании, по сравнению со стандартной методикой 2D-сканирования с ЦДК, повышает точность предоперационной диагностики интерстициальной локализации плодного яйца до 94,1%; шеечной - до 100%.
  2. Применение эндоваскулярного гемостаза методом эмболизации маточных артерий способствует уменьшению объема интраоперационной кровопотери, что позволяет выполнить органосберегающее лечение при шеечной и брюшной имплантациях трофобласта.
  3. Доступ хирургического лечения у женщин с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы, определяется гемодинамическими показателями, сроком гестации, степенью выраженности спаечного процесса в малом тазу. Независимо от доступа оперативного вмешательства, при интерстициальной беременности показана резекция маточного угла с последующим его ушиванием.
  4. Комплексное лечение шеечной беременности с использованием превентивной селективной ЭМА с последующей эвакуацией плодного яйца является альтернативным методом лечения, позволяющим сохранить репродуктивную функцию. Применение ЭМА при брюшной беременности во II-III триместрах способствует удалению плацентарной ткани с минимальной кровопотерей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы, Центра планирования семьи Городской поликлиники №8 ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V Международной конференции молодых ученых Современные вопросы акушерства и гинекологии (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г.аМосквы и ЦПСиР ДЗ г.аМосквы 25 мая 2012 г., протокол №14.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

ичное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 318 источников, из них 123 - отечественных и 195 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 54 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена за период с 2009 по 2012 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ (зав. кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор Г.М. Савельева) на базе ГКБ №31 ДЗ г. Москвы (главный врач - член корр. РАМН, д.м.н., профессор Г.Н. Голухов) и ЦПСиР ДЗ г. Москвы (главный врач - член корр. РАМН, д.м.н., профессор М.А. Курцер).

Согласно поставленной цели и задачам, ретро-  и проспективно нами были обследованы 117 пациенток с редкими локализациями эктопической беременности. С учетом локализации плодного яйца все беременные были разделены на 4 группы. Первую группу составили 74 наблюдаемые с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы. Во вторую группу вошли 29 пациенток с шеечной (шеечно-перешеечной) локализацией трофобласта. В третью группу включены 8 больных с яичниковой нидацией. В четвертую группу вошли 6 обследуемых с брюшной беременностью. Все пациентки I группы были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу А включены 50 беременных с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе с сохраненными маточными трубами; в подгруппу Б - 24 обследуемых с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе после тубэктомии.

Возраст всех наблюдаемых варьировал от 22 до 48 лет, составляя в среднем 32,85,6 года. Преобладающее количество пациенток - 49 (41,9%) находились в активном репродуктивном периоде - от 28 до 33 лет. Отмечены 2 наблюдения интерстициальной беременности у пациенток 46 и 48 лет.

Комплекс диагностических мероприятий включал: детальный сбор анамнеза, физикальное и гинекологическое обследование, методы лабораторной диагностики, в том числе определение уровня -ХГЧ в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза по стандартной методике в 2D-режиме с ЦДК, 3D/4D-УЗИ с режимом энергетической допплерометрии и оценкой показателей объемного кровотока, диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии, МРТ, лапароскопию, гистологическое исследование соскобов слизистой матки и удаленных макропрепаратов.

Ультразвуковое обследование выполнялось на аппарате УVoluson 730 ExpertФ (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия) с использованием 2,0-7,0 МГц брюшностеночного датчика и 3,3-10,0аМГц мультичастотного трансвагинального датчика с возможностью 3D/4D-сканирования. При помощи программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) изучены количественные параметры объемного кровотока:

  • VI (vascularization index) Циндекс васкуляризации, отражает количество сосудов в заданном объеме ткани, измеряется в процентах;
  • FI (flow index) - индекс кровотока, отражает интенсивность перфузии в заданном объеме ткани, не имеет единицы измерения.

Всем пациенткам проводилось оперативное лечение различными доступами: лапароскопическим, лапаротомическим, инструментальное удаление плодного яйца. Лапароскопия выполнялась по общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz (Германия). У 17 обследованных с шеечной беременностью и у 2 - с большим сроком брюшной беременности (17-18 и 33-34 недели) на первом этапе лечения проводилась селективная ЭМА с целью профилактики интраоперационного кровотечения, которая выполнялась по стандартной методике Сельдингера с использованием ангиографических аппаратов ОЕС 9800 General Electric и Philips Integris Allura. В качестве эмболизационного материала использовались частицы PVA (William Cook, USA, Contour SE, Boston Scientific) размерами 500-700 мкм. У беременной со сроком гестации 33-34 недели ЭМА выполнялась после извлечения плода.

В раннем послеоперационном периоде 22 из 117 больным с целью профилактики персистенции трофобласта назначали метотрексат в дозировке 50 мг/м2 или 1 мг/кг/сутки на фоне динамического определения концентрации -ХГЧ в сыворотке крови.

Статистический анализ данных проводился по общепринятым методам вариационной статистики с использованием пакета лицензионных компьютерных программ Microsoft Excel 2010, SPSS 16.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании изучения анамнестических данных выявлено, что для пациенток с редкими локализациями эктопической беременности характерна высокая частота факторов, отрицательно влияющих на репродуктивное здоровье, особенно, таких как частые артифициальные аборты и оперативные вмешательства на органах малого таза.

Жалобы обследованных с редкими формами внематочной беременности неспецифичны, однако, независимо от локализации плодного яйца, в различной степени выраженности характерна триада симптомов: задержка менструации, болевой синдром, наличие кровяных выделений из половых путей.

В результате проведенного исследования выявлено, что симптомокомплекс при беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы (подгруппа А) достаточно скуден и нередко имитирует маточную беременность, начавшийся выкидыш - у 22 (44,0%) из 50. У 5 (10,0%) наблюдаемых клиническое течение заболевания при поступлении характеризовалось проявлением симптомов, свойственных для апоплексии яичника; у 8 (16,0%) - для ДМК репродуктивного периода. У 13 (26,0%) обследуемых при поступлении была заподозрена трубная беременность. С геморрагическим шоком были госпитализированы 2 беременные, что потребовало экстренного оперативного вмешательства лапаротомическим доступом, в результате которого интраоперационно была установлена беременность, соответствующая 11-12 неделям, локализованная в трубном углу матки с разрывом плодовместилища.

Задержку менструации при поступлении отмечали 34 (68,0%) пациентки, длительность которой варьировала от 7 до 78 дней, что соответствовало акушерскому сроку от 3-4 до 11-12 недель. У каждой третьей при поступлении задержка менструации соответствовала малому сроку беременности. У 2 из 50 наблюдаемых интерстициальная беременность прогрессировала до 11-12 недель.

Клиническое течение беременности в интерстициальном отделе после тубэктомии (подгруппа Б) у каждой второй при поступлении соответствовало клинической картине трубной беременности, нарушенной по типу разрыва маточной трубы, что проявлялось симптомокомплексом острого живота и сопровождалось признаками геморрагического шока. В результате экстренного оперативного вмешательства лапаротомическим доступом интраоперационно на стороне ранее удаленной маточной трубы была установлена беременность в интерстициальном отделе с разрывом маточного угла. У 10 из 24 обследованных по данным клинических проявлений была установлена трубная беременность. Срок гестации среди пациенток данной подгруппы варьировал от 3- 4 до 7-8 недель.

Была проведена сравнительная оценка концентрации -ХГЧ в сыворотке крови при поступлении в зависимости от срока гестации среди обследованных обеих подгрупп. Полученные данные сопоставили с уровнем сывороточного -ХГЧ у 30 здоровых женщин с физиологически  протекающей  маточной  беременностью с сопоставимым гестационным сроком (диаграмма 1).

Диаграмма 1 

Сравнительная оценка уровня -ХГЧ в сыворотке крови у беременных с интерстициальной и маточной локализациями плодного яйца 

Результаты исследования свидетельствовали, что уровень -ХГЧ в сыворотке крови с учетом срока гестации у 18 (36,0%) пациенток с интерстициальной локализацией плодного яйца с сохраненными маточными трубами был в 1,2-1,5 раз ниже, по сравнению с титром сывороточного -ХГЧ при маточной имплантации (р>0,05) и варьировал от 3200 до 102000 мЕд/мл. Концентрация сывороточного -ХГЧ у 10 (41,7%) наблюдаемых с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе после тубэктомии при поступлении была характерна для трубной беременности (титр колебался от 64 до 2550 мЕд/мл). Анализируя уровень -ХГЧ в сыворотке крови в динамике у 18 пациенток подгруппы А, длительно (от 7 до 20 дней) наблюдавшихся в стационаре с ложноположительным диагнозом: маточная беременность малого срока, начавшийся выкидыш, была выявлена тенденция в приросте концентрации сывороточного -ХГЧ на 40-45% от исходного уровня в течение каждых 48 часов. Следовательно, только изолированная оценка концентрации -ХГЧ в сыворотке крови не позволяет нам установить локализацию плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы и не имеет практической значимости.

Всем пациенткам при поступлении выполнялась трансвагинальная эхография. У 13 (26,0%) из 50 пациенток с сохраненными маточными трубами при проведении 2D-УЗИ с ЦДК была заподозрена интерстициальная беременность различного срока (от 3-4 до 8-9 недель). Эхографическая картина характеризовалась визуализацией эксцентрично расположенного плодного яйца относительно полости матки, близко к боковой стенке. Отмечалась неровность наружного контура матки в области имплантации плодного яйца с асимметричным выбуханием различной величины (в зависимости от срока гестации). Дополнительное использование 3D-УЗИ способствовало точной визуализации плодного яйца в области одного из трубных углов матки, локализованного в миометрии самостоятельно, вне полости матки, что позволило нам при поступлении в стационар у 13 наблюдаемых установить интерстициальную беременность. В режиме объемной реконструкции между плодным яйцом и полостью матки определялась свободная изоэхогенная зона, называемая промежуточной линией, которая является одним из специфических признаков интерстициальной беременности. Используя коронарное сечение, мы оценивали толщину мышечного слоя, частично или полностью окружающего плодное яйцо в области маточного угла, которая варьировала от 2 до 4 мм, в то время как при физиологической беременности толщина миометрия, окружающего плодное яйцо, в зависимости от срока маточной имплантации, колебалась в пределах от 5 до 11 мм.

Одновременно с УЗИ в трехмерном режиме были изучены показатели объемного кровотока (VI, FI) в зоне эктопического плодного яйца, в зависимости от срока гестации: индекс васкуляризации (VI) варьировал от 13,8 до 17,3%; индекс интенсивности кровотока (FI) - от 29 до 41. Полученные данные соотнесли с идентичными показателями при прогрессирующей маточной беременности у 13 пациенток с аналогичным гестационным сроком. Нами выявлено, что показатели объемного кровотока у беременных с интерстициальной локализацией плодного яйца на раннем сроке гестации не отличались от обследуемых с идентичным сроком физиологической беременности, что характеризует активную инвазию трофобласта в миометрий в области маточного угла. При увеличении сроков интерстициальной беременности - более 5 недель, отмечалось уменьшение индексов объемного кровотока, по сравнению с маточной беременностью,  что расценивалось нами как признак угрозы прерывания беременности, начало отслойки эктопического хориона. Всем 13 (26,0%) беременным была выполнена лапаротомия, иссечение маточного угла с послойным наложением швов на резецированный трубный угол матки.

У остальных пациенток с сохраненными маточными трубами ультразвуковая картина свидетельствовала о наличии маточной беременности малого срока (9), трубной беременности (13), апоплексии яичника (5), дисфункционального маточного кровотечения (8).

Оценивая при поступлении результаты эхографии у наблюдаемых после тубэктомии, выявлено, что применение УЗ-сканирования в 2D/3D-режиме позволило нам только у 3 (12,5%) из 24 обследованных диагностировать интерстициальную локализацию трофобласта, срок гестации составил 5-6 недель.

Определенные трудности в диагностике интерстициальной беременности возникли, несмотря на использование лапароскопии. При поступлении в результате выполненной лапароскопии только у 6 (18,0%) из 50 обследуемых подгруппы А была установлена беременность в маточном углу. Эндоскопическая картина основывалась на визуализации асимметричного выбухания в области одного из трубных углов матки багрово-цианотичного цвета, связанного с телом широким основанием от которого отходила маточная труба, что нередко создавало впечатление о наличии двурогой матки. Остальные 29 (58,0%) обследованных, которым при поступлении были установлены различные ложноположительные диагнозы (апоплексия яичника, ДМК репродуктивного периода, беременность малого срока, начавшийся выкидыш), наблюдались в условиях гинекологического отделения в течение длительного периода времени (от 3 до 20 дней) с подозрением на маточную беременность малого срока, начавшийся выкидыш, ввиду крайней заинтересованности в гестации. В результате неоднократного 2D-УЗИ с ЦДК, динамического определения уровня -ХГЧ, с учетом гистологических результатов диагностического выскабливания слизистой матки (8), всем 29 выполнялась неоднократная (до 2-4) диагностическая лапароскопия, в результате которой окончательно была установлена беременность в трубном углу матки.

У 7 (29,2%) обследованных, перенесших ранее тубэктомию, при поступлении с дифференциально-диагностической целью была выполнена лапароскопия, в результате которой была верифицирована беременность в интерстициальном отделе.

Для улучшения визуализации малых сроков интерстициальной беременности (до 5 недель) у 19 наблюдаемых, независимо от подгруппы, интраоперационно проводили пробу с окситоцином, которая позволяла четко визуализировать границы плодного яйца за счет выраженного сокращения маточной мускулатуры и перераспределения крови.

Следовательно, среди пациенток с сохраненными маточными трубами  в первые сутки госпитализации диагноз был установлен у 21 (42,0%) из 50, у остальных - в течение 3-20 дней. Интерстициальная беременность у наблюдаемых после тубэктомии при поступлении была верифицирована у 23 (95,8%) из 24, только у одной пациентки - на 5-е сутки обследования.

Всем пациенткам выполнено оперативное лечение. Среди наблюдаемых с сохраненными маточными трубами лапароскопический доступ использовался у 26 (52,0%), лапаротомия - у 24 (48,0%). У 11 (22,0%) пациенток, учитывая большие размеры плодного яйца (более 3 см) или выраженный спаечный процесс в малом тазу, выполнялась конверсия оперативного доступа. У пациенток с беременностью, локализованной в интерстициальном отделе после тубэктомии, лапароскопический доступ применялся у 11 (42,3%), лапаротомический - у 13 (54,2%). Всем наблюдаемым, независимо от доступа оперативного вмешательства, выполнено иссечение маточного угла. Последующее наложение швов на ложе проводилось у 43 (86,0%) пациенток подгруппы А и у всех Ц  подгруппы Б. Только у 7 (14,0%) пациенток с сохраненными маточными трубами, учитывая малый срок гестации, использовалась коагуляция резецированного маточного угла.

Нами были обследованы 29 пациенток с дистальным вариантом эктопической беременности: истинно шеечная беременность установлена у 18 (62,1%), шеечно-перешеечная локализация - у 11 (37,9%).

Согласно результатам проведенного наблюдения, клиническая картина у 16 (55,2%) из 29 пациенток сопровождалась симптомами, характерными для аборта в ходу на различном сроке гестации; у 12 (41,4%) - при поступлении был установлен диагноз: маточная беременность, начавшийся выкидыш. Одна беременная госпитализирована в стационар с клинической картиной геморрагического  шока I-II степени, наличием профузного кровотечения из половых путей, развившимся после артифициального аборта на сроке 8-9 недель гестации, выполненном в другом учреждении. Учитывая профузное наружное кровотечение, отсутствие технической возможности использования ЭМА, по жизненным показаниям пациентке выполнена экстирпация матки без придатков лапаротомическим доступом.

Преобладающее количество наблюдаемых - 26 (89,6%), указывали на задержку менструации, продолжительность которой соответствовала сроку беременности от 4-5 до 10-11 недель.

Изучая концентрацию -ХГЧ в сыворотке крови при поступлении у обследованных с шеечной беременностью, выявлено, что уровень сывороточного -ХГЧ в большей степени соответствовал нарушенной маточной беременности (титр колебался в пределах от 3560 до 130800 мЕд/мл).

При гинекологическом исследовании у 8 (27,6%) пациенток диагностика шеечной беременности не вызывала сомнений, срок гестации составил более  7-8 недель.

У всех пациенток при поступлении мы использовали УЗИ с ЦДК, у каждой второй была диагностирована истинная шеечная беременность различного гестационного срока (от 4-5 до 10-11 недель). Эхографическая картина характеризовалась наличием плодного яйца с эмбрионом в расширенной бочкообразной формы шейке матки, визуализацией закрытого внутреннего зева. Отмечался отрицательный симптом скольжения. У 4 (13,8%) наблюдаемых плодное яйцо с живым эмбрионом локализовалось низко на уровне внутреннего зева, верхний полюс плодного яйца был на 5-9 мм выше внутреннего зева, нижний полюс - на 9-15 мм выше наружного зева, на основании чего была диагностирована шеечно-перешеечная беременность.

Оценивая данные импульсной допплерометрии, у 16 (55,2%) беременных определялось активное кровоснабжение перитрофобластической  области, у 12 - визуализировался внутрикардиальный кровоток эмбриона.

У 5 пациенток с выраженным положением тела матки в retroflexio при трансвагинальной 2D-эхографии не представилось возможным четко установить локализацию плодного яйца. Дополнительно использовали УЗИ в 3D-режиме, позволившее тщательно оценить структуру шейки матки и перешеечной области, установить локализацию плодного яйца и хориональной ткани в верхней трети цервикального канала, ниже уровня внутреннего зева. Применение режима регуляции глубины изображения способствовало точному определению степени инвазии трофобласта в стенку шейки матки и толщины миометрия в зоне исследования. Оценивая численные значения показателей объемного кровотока, отмечено, что имплантация трофобласта в шейку матки характеризовалась обильной васкуляризацией и интенсивным кровоснабжением, нередко соответствующим маточной беременности.

Используя 2D-УЗИ с ЦДК, мы столкнулись со сложностями в определении области локализации плодного яйца у 4 наблюдаемых, перенесших в анамнезе кесарево сечение, в связи с чем данным пациенткам выполнялась МРТ, которая позволила четко визуализировать плодное яйцо в шеечно-перешеечной области.

До недавнего времени основным методом лечения шеечной беременности являлось чревосечение в объеме гистерэктомии. В проведенном нами исследовании отдавалось предпочтение различным видам органосберегающих методов лечения с целью сохранения репродуктивного здоровья. У 17 (58,6%) беременных на первом этапе лечения проводилась селективная ЭМА, после чего с минимальной кровопотерей выполнялось инструментальное удаление плодного яйца. У 2 из 17 после первой попытки ЭМА дополнительно потребовалось проведение суперселективной ЭМА в связи с возобновлением кровоснабжения в области эктопического хориона по данным допплерографии. У 5 из 17, наряду с ЭМА интраоперационно использовалось прошивание нисходящих ветвей маточной артерии, ввиду продолжающихся кровяных выделений из половых путей. У 10 (34,5%) обследованных, в связи с отсутствием технических условий для ЭМА, во время удаления плодного яйца выполнялось лигирование нисходящих ветвей маточных артерий, после чего - наложение отдельных швов на ложе плодного яйца. У 2 наблюдаемых, учитывая наличие профузного кровотечения из половых путей, отсутствие технической возможности использования ЭМА, по жизненным показаниям было выполнено экстренное оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки без придатков, лигирование внутренних подвздошных артерий лапаротомическим доступом. Эти 2 наблюдения встречались на ранних этапах обследования до внедрения в гинекологическую практику эндоваскулярных методов гемостаза. Диагноз был верифицирован морфологически.

В раннем послеоперационном периоде всем 29 пациенткам проводилась оценка концентрации -ХГЧ в сыворотке крови. У 7 больных, в связи с неадекватным снижением титра, потребовалось неоднократное (до 2-4 раз) назначение 50 мг/м2 метотрексата. В 3 наблюдениях метотрексат вводили внутриартериально в дозировке 30-50 мг/м2 во время ангиографии с одновременной селективной ЭМА, учитывая срок прогрессирующей шеечной/шеечно-перешеечной беременности 10-12 недель.

Нами были обследованы 8 пациенток с яичниковой беременностью. Оценивая клиническую картину, мы выявили, что имплантация плодного яйца в ткань яичника клинически нередко имитирует трубную беременность (5) или апоплексию яичника, геморрагическую форму (3).

Данные анализа  биохимического тестирования на содержание -ХГЧ в сыворотке крови выявили, что титр сывороточного -ХГЧ у обследованных с яичниковой имплантацией трофобласта варьировал от 780 до 1160 мЕд/мл, что в большей степени характерно для трубной беременности.

При выполнении УЗИ с ЦДК у 3 из 8 пациенток была заподозрена яичниковая беременность. На 2 сканограммах в структуре яичника определялось образование округлой формы кистозно-солидной гетерогенной структуры и участками пониженной эхоплотности, медиальнее которого лоцировалось активно функционирующее желтое тело. Создавалось впечатление о наличии в структуре одного яичника и эктопического трофобласта, и желтого тела. У одной наблюдаемой в проекции яичника визуализировалось гипоэхогенное образование, размерами 35х40 мм, окруженное  толстым  эхопозитивным  ободком, с гиперэхогенной аморфной  структурой неправильной формы внутри, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом без четкой регистрации сердечной деятельности. Неизмененная ткань яичника определялась в скудном количестве. Желтое тело ни в одном из яичников не визуализировалось. С целью исключения овариальной локализации плодного яйца, дополнительно использовалось ультразвуковое сканирование в трехмерном режиме. Использование объемной реконструкции позволило установить, что плодное яйцо локализовалось в строме яичника, занимало весь его объем, здоровая овариальная ткань определялась в скудном количестве. Срок гестации составил 5-6 недель. В режиме цветовой и энегретической допплерографии визуализировалась богатая сеть мелких сосудов, кровоснабжающих эктопический трофобласт, определялся активный внутрисердечный кровоток эмбриона.

У остальных 5 из 8 обследуемых при поступлении возникли сложности в ультразвуковой диагностике яичниковой нидации: у 2 - результаты эхографии свидетельствовали о наличии трубной беременности, у 3 - кисты желтого тела с кровоизлиянием.

Всем наблюдаемым при поступлении выполнена лапароскопия. Наличие плодного яйца в структуре яичника интраоперационно было установлено у 5 из 8. Интраоперационно обнаружено: один из яичников увеличен в размерах до 40-45 мм, в проекции верхнего полюса яичника определялось выбухание над поверхностью величиной до 15-25 мм в диаметре, багрово-цианотичного цвета, расцененное нами как эктопическое плодное яйцо. По нижнему полюсу яичника визуализировалось активно функционирующее желтое тело (4). У всех 5 наблюдаемых маточная труба на стороне пораженного яичника была не изменена, что является характерной особенностью яичниковой беременности. У 4 из 5 выполнена резекция яичника в пределах здоровой ткани, у одной - аднексэктомия, учитывая интраовариальное расположение трофобласта, отсутствие здоровой ткани яичника.

У 3 пациенток эндоскопическая картина характеризовалась разрывом кисты желтого тела с кровоизлиянием, произведена резекция яичника с последующим морфологическим исследованием макропрепарата.

Результаты гистологического заключения во всех 8 наблюдениях свидетельствовали о яичниковой беременности.

Всем обследованным с яичниковой беременностью в послеоперационном периоде профилактически назначался метотрексат в дозировке 50 мг/м2 на фоне динамической оценки концентрации сывороточного -ХГЧ.

Мы проанализировали истории болезней 6 пациенток с брюшной беременностью. Сроки гестации у 3 варьировали от 4 до 6 недель, у 3 - соответствовали 12-13, 17-18 и 33-34 неделям.

У наблюдаемых с малым гестационным сроком (3) брюшная беременность была диагностирована только интраоперационнно в результате лапароскопии: у 2 плодное яйцо локализовалось на брюшине боковой стенки малого таза; у одной - было имплантировано в сальник. Произведено удаление плодного яйца из брюшной полости (2), резекция пряди сальника с помощью биполярного электрода (1). Результаты морфологического исследования удаленных макропрепаратов свидетельствовали о наличии в присланном фрагменте ворсин хориона. В раннем послеоперационном периоде всем 3 пациенткам назначался метотрексат (50 мг/м2) под контролем титра -ХГЧ в сыворотке крови в динамике.

У остальных пациенток брюшная беременность большого срока (12-13, 17-18 и 33-34 недель) при поступлении была заподозрена при выполнении ультразвукового исследования. На одной сканограмме плодное яйцо с живым эмбрионом, соответствующим 12-13 неделям, располагалось вне полости матки. Плацента прилежала к дну и правой боковой стенке матки. У беременной со сроком гестации 17-18 недель эхографическая картина характеризовалась наличием в верхней трети брюшной полости, выше дна матки слева плодовместилища с живым плодом, соответствующим 17-18 неделям беременности. Плацента располагалась снаружи от матки, на границе с миометрием левой боковой стенки тела матки с переходом на дно. При сроке брюшной беременности 33-34 недели по данным УЗИ обнаружено: в верхних отделах брюшной полости  определялся один живой плод, соответствующий 31-32 неделям гестации, в неустойчивом поперечном положении, стенки матки четко не дифференцировались. Плацента локализовалась в левой подвздошной области, отмечалось выраженное маловодие. С целью уточнения топографии плаценты, у пациенток с гестационным сроком 17-18 и 33-34 недель использовалась МРТ, которая позволила четко определить границы плодовместилища и точную локализацию плаценты по отношению к другим органам. При МР-сканировании плацента интимно прилежала к ребру матки с переходом на дно, маточной трубе, мезосальпинксу и пряди большого сальника, отчетливо визуализировалась отдельно расположенная матка.

Всем 3 беременным с большим сроком гестации была выполнена лапаротомия. Предполагая высокий риск интраоперационного кровотечения, у наблюдаемых со сроком 17-18 и 33-34 недель беременности перед оперативным вмешательством произведена ангиография маточных артерий, верхней и нижней брыжеечных артерий, в результате которой определено состояние кровоснабжения плода и плаценты, которое осуществлялось посредством патологической сети сосудов, берущих начало из левой маточной артерии (у беременной со сроком гестации 33-34 недели) и обеих маточных артерий (при сроке 17-18 недель), после чего выполнена селективная ЭМА, позволяющая с минимальной кровопотерей удалить плаценту, выполнить резекцию пряди большого сальника. У наблюдаемой со сроком беременности 33-34 недели ЭМА использовалась после извлечения плода. У всех 3 наблюдаемых послеоперационный период протекал без осложнений.

ВЫВОДЫ

  1. В диагностике редких форм внематочной беременности (интерстициальной, шеечной/шеечноЦперешеечной, яичниковой), наряду с традиционными методами обследования, большое значение имеет 3D/4D-сканирование с определением показателей объемного кровотока. Окончательный диагноз редких форм эктопической беременности (интерстициальной, шеечной, яичниковой, брюшной) нередко устанавливается во время оперативного вмешательства.
  2. Точность диагностики интерстициальной локализации плодного яйца при использовании 3D/4D технологий с определением показателей объемного кровотока соответствует 94,1%, при шеечной имплантации трофобласта - 100,0%. При яичниковой беременности УЗ-диагностика малоинформативна.
  3. Значимость МР-сканирования при дифференциальной диагностике шеечной (шеечно-перешеечной) локализации плодного яйца, а также при брюшной беременности во II-III триместре достигает 100%.
  4. Клиническая картина прерывания беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы, в зависимости от сроков гестации, существенно не отличается от таковой при нарушенной маточной беременности. Уровень -ХГЧ в сыворотке крови при интерстициальной беременности в 1,2-1,5 раз ниже, по сравнению с прогрессирующей физиологической беременностью. Окончательный диагноз нередко устанавливается при использовании динамической лапароскопии, в зависимости от сроков гестации показана конверсия оперативного доступа. Оптимальным объемом оперативного вмешательства является тубэктомия, иссечение маточного угла с последующим послойным восстановлением целостности матки лапаротомическим доступом.
  5. Малые сроки брюшной беременности имитируют прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта, диагноз устанавливается только интраоперационно. Начиная со II триместра, возможна диагностика брюшной локализации плодного яйца с помощью стандартной методики 2D-сканирования. Для подтверждения ее наличия и уточнения локализации плацентарной ткани методом выбора является МРТ. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении беременности, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы,  показано обязательное ушивание резецированного маточного угла, так как использование коагуляции приводит к развитию выраженной рубцовой ткани, что может способствовать разрыву матки в последующих родах.

2.  У пациенток с шеечной (шеечно-перешеечной) беременностью основным методом лечения следует считать сочетание превентивной ЭМА с последующим удалением плодного яйца с малой кровопотерей. При отсутствии возможности использования ЭМА рекомендовано прошивание нисходящих ветвей маточных артерий с двух сторон, наложение швов на ложе плодного яйца, что способствует возможности минимизировать предполагаемую интраоперационную кровопотерю.

3.  Использование ЭМА в комплексном хирургическом лечении брюшной беременности во II-III триместрах позволяет с минимальной кровопотерей удалить плаценту, выполнить органосохраняющую операцию.

4.  У всех пациенток после оперативного лечения редких форм внематочной беременности показано динамическое определение концентрации -ХГЧ в сыворотке крови, при отсутствии его снижения - назначение метотрексата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Науменко А.А. Лечебная тактика при беременности в рубце на матке после кесарева сечения / А.В. Демидов, Д.В. Соломатин, А.А.Науменко и др. // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции Медична наука-2009 - Полтава, 2009. - Том 9. - Выпуск 4(28). - Часть 2. - С.122-123.
  2. Науменко А.А. Трубная беременность: современные методы диагностики и лечения / И.Э. Тварадзе, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции Медична наука-2009 - Полтава, 2009. - Том 9. - Выпуск 4(28). - Часть 2. - С.95-98.
  3. Науменко А.А. Трубная беременность интерстициальной локализации. Диагностика и лечение / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова // Материалы XI Всероссийского научного форума Мать и Дитя - М., 2010. - С.513.
  4. Науменко А.А. Использование аутогемотрансфузии в экстренной гинекологии / А.А. Соломатина, Н.В. Сикорская, А.А. Науменко и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума Мать и Дитя - М., 2010. - С.508.
  5. Naumenko A.A. Interstitial ectopic  pregnancy. Early diagnosis and management / A.A. Solomatina, A.A. Naumenko, A.V. Konovalova // Reproductive BioMedicine Online. Abstracts of the 5th Congress of the World Association of Reproductive Medicine - M., 2010, Vol. 20 - P.582-583.
  6. Науменко А.А. Интерстициальная локализация внематочной беременности. Клиника, диагностика, лечение / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Акушерство и гинекология, №6, 2011, С.76-80.
  7. Науменко А.А. Современные  методы  лечения  шеечной беременности / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Проблемы  репродукции. Специальный выпуск - М., 2011. - С.194.
  8. Науменко А.А. Современные  методы  диагностики  и  лечения  редких  форм  внематочной  беременности / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - М., 2011. - С.181-182.
  9. Науменко А.А. Возможности применения аутогемотрансфузии в  ургентной  гинекологии / А.А. Соломатина, Н.В. Сикорская, А.А. Науменко и др. // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - М., 2011. - С.182-183.
  10. Науменко А.А. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, К.И. Степанов и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск, №2, Москва, 2011, С.34-38.
  11. Науменко А.А. Новые технологии в диагностике и лечении брюшной беременности / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и Дитя - М., 2011. - С.196-197.
  12. Науменко А.А. Современные методы диагностики и лечения брюшной беременности / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, А.В. Коновалова и др. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск - М., 2012. - С.196-197.
  13. Науменко А.А.  Яичниковая беременность. Современные методы диагностики и лечения / А.А. Науменко, И.Э. Тварадзе, О.М. Астраханцева и др. // Материалы Международной научной конференции студентов и молодых ученых Актуальные вопросы современной медицины - Харьков, 2012. - С.110-111.
  14. Науменко А.А. Брюшная беременность. Диагностика и лечение /  А.А. Науменко, А.В. Коновалова, И.Э. Тварадзе // Материалы международной конференции Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии - Судак, 2012. - С.333.
  15. Naumenko A.A. Cervical Pregnacy: Modern methods of treatment / А.А. Solomatina, А.А. Naumenko, I.E. Tvaradze et al // Abstracts of the XX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics - Roma, 2012.
  16. Науменко А.А. Яичниковая беременность. Диагностика и лечение / А.А. Соломатина, А.А. Науменко, О.В. Шабрина // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - М., 2012. - С.167.
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине