Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Воронин

Евгений Михайлович

Современные эпидемиологические особенности

ветряной оспы и подходы к ее профилактике

14.02.02 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медико-профилактического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор                                                 МИХЕЕВА Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Акимкин Василий Геннадьевич - член-корреспондент РАМН, доктор

  медицинских наук, профессор,

ФБУН Научно-исследовательский институт дезинфектологии

Роспотребнадзора РФ, заместитель директора по научной работе

Русакова Екатерина Владимировна  - доктор медицинских наук,

профессор,

ФГБУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация - Федеральное бюджетное учреждение науки Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора.

Защита диссертации состоится 25 мая 2012 г. в 10.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан л____ апреля  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                                    А.В. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современных условиях значимость ветряной оспы для общественного здоровья обусловлена ее широкой распространенностью,  высокими показателями заболеваемости (до 775 на 100а000 населения), значительной вероятностью тяжелого клинического течения, осложнений, которые могут приводить к летальным исходам, а также заболевания беременных женщин и развития врожденных форм инфекции (Preblud S.R. et al., 1986; Davies H.D. et al., 1996; CDC, 1998; Лобзин Ю.В., 2000; Ющук Н.Д., 2000; Galil K. et al., 2002; Davis M.M., 2004; Marin M. Et al., 2007; Ясинский А. А.,  2009).

Ветряная оспа имеет общую этиологию и тесную патогенетическую связь с хронической формой инфекции, обусловленной вирусом Varicella zoster, - опоясывающим лишаем (Черкасский Б.Л., 1994; Иванова М.А., 2007). Риск развития опоясывающего лишая у переболевших ветряной оспой, составляет 10-30%. Среди лиц в возрасте 60 - 80 лет частота заболевания опоясывающим лишаем варьирует от 5 до 10 на 1000 населения данного возраста (B. Yawn, 2007; Tseng H.F., 2011).

Группами риска тяжелого  течения опоясывающего лишая являются ВИЧ-инфицированные и пациенты с онкологической патологией (Gershon A. et al., 2004; Thomas S.L., Hall A.L., 2004; Thomson K.J., 2005; Балашов Д.Н., 2009). У 15-40% больных опоясывающим лишаем развивается постгерпетическая невралгия, которая плохо поддается лечению и приводит к значительному снижению качества жизни пациентов (Loeser J.D., 1986; Portenoy R.K. et al., 1986; Attal N. et al., 2006).

Эпидемиологический надзор за опоясывающим лишаем в масштабе страны не осуществляется, официальные сведения о заболеваемости этой формой инфекции отсутствуют.

Опубликованные  данные об экономической значимости ветряной оспы (Шаханина И. Л. и др., 2009) не учитывают экономический ущерб, наносимый опоясывающим лишаем и его осложнениями.

Несмотря на высокую заболеваемость, наличие летальных исходов, а также тяжелых осложнений ветряной оспы, система эпидемиологического надзора и контроля эпидемического процесса этой инфекции остается недостаточно разработанной. Трудности борьбы с ветряной оспой связаны с  тем, что практически отсутствуют нормативно-методические документы по организации профилактики и противоэпидемических мероприятий при этой инфекции.

В доступных литературных источниках нет данных об отечественных исследованиях современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы, в том числе в условиях мегаполиса.

В связи с регистрацией в России вакцин для профилактики ветряной оспы на повестку дня встал вопрос о разработке рекомендаций по организации вакцинопрофилактики этой инфекции. Возникла необходимость оценки экономической целесообразности вакцинопрофилактики ветряной оспы в Российской Федерации.

Цель исследования

Изучение современных эпидемиологических особенностей ветряной оспы и разработка мер по совершенствованию ее профилактики.

Задачи исследования

1. Изучить основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы.

2.  Изучить закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных коллективах.

3. Оценить экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

4. Разработать подходы к профилактике ветряной оспы в Российской Федерации.

Научная новизна работы

На основе изучения проявлений эпидемического процесса ветряной оспы охарактеризованы современные эпидемиологические особенности этой инфекции в Российской Федерации в целом и в мегаполисе, в частности,  на примере города Москвы.

Впервые        описаны эпидемиологические закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных детских коллективах. Установлена роль инаппарантных форм ветряной оспы в развитии эпидемических вспышек этой инфекции.

Впервые проведена оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы в Российской Федерации, включая ущерб от  ветряной оспы и опоясывающего лишая. Методом экстраполяции зарубежных данных впервые оценен уровень заболеваемости опоясывающим лишаем в Российской Федерации.

С позиций унифицированного подхода к управлению эпидемическим процессом с помощью вакцинопрофилактики предложена оптимальная тактика вакцинопрофилактики заболеваний, вызванных вирусом ветряной оспы, в Российской Федерации.

Практическая значимость работы

На основании  изучения основных эпидемиологических характеристик ветряной оспы в Москве разработаны рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за ветряной оспой и опоясывающим лишаем.

Усовершенствованы противоэпидемические мероприятия в очагах ветряной оспы, даны рекомендации по проведению экстренной вакцинопрофилактики.

На основании оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, предложены приоритетные и экономически целесообразные подходы к организации вакцинопрофилактики ветряной оспы  и опоясывающего лишая.

На основе зарубежного опыта плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы, а также с учетом отечественной успешной практики вакцинопрофилактики кори, краснухи и  эпидемического паротита, предложено включить в календарь профилактических прививок  Российской Федерации вакцинацию против ветряной оспы детей в возрасте 12 мес. и ревакцинацию - в возрасте 6 лет.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования были использованы при разработке и издании:

  1. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 21.04.2010г. №53 Об обеспечении надзора за условиями отдыха и оздоровления детей и подростков в 2010 году;
  2. Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 31.03.2011г. №271 Об утверждении Регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям;
  3. Приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 23.11.2011г. №149 Об организации работы по анализу состояния привитости населения г. Москвы за 2011 г.;
  4. Проекта методических рекомендаций регионального уровня Профилактика ветряной оспы (передан на утверждение в Департамент здравоохранения и Управление Роспотребнадзора по городу Москве).
  5. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова.

ичный вклад автора

Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, математико-статистические, картографические, графические, компьютерные исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, а также подготовка рекомендаций по совершенствованию профилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций, Санкт-Петербург, 2004; Всероссийской научной конференции Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций, Санкт-Петербург, 2005; научно-практической конференции Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья, Самара, 2006; IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 2006; I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, 2009; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1 МГМУ им.И.М. Сеченова, 2011.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета ГБОУ  ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 22 декабря 2011 г. (протокол № 10).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 2 - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 259 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 49 таблицами и 26 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе Управления Роспотребнадзора  по Москве, ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве и  кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета  ГБОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова.

Таблица 1

Материалы и объемы проведенных исследований

Вид исследования

Материалы и объемы исследований

Ретроспективный эпидемиологический анализ

Фармакоэкономический анализ

Формы № 1, 2, 5, 6  Федерального государственного статистического наблюдения о заболеваемости ветряной оспой (в возрастном разрезе)  в Российской Федерации (1954-2010гг.) и г.Москве  (1981-2010гг.); данные о групповой заболеваемости ветряной оспой в системе АИС ОРУИБ - по форме № 23-06 Сведения о вспышках инфекционных заболеваний в Москве (за 2007-2009 гг.); 126 донесений об эпидемиологическом обследовании очага ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания в детских организованных коллективах г.Москвы.

Протоколы медикаментозного лечения пациентов с ветряной оспой или опоясывающим лишаем;

Государственный реестр лекарственных средств;

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XI;

Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782 Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год;

Приказ МЗ РФ № 2510/9362-34, ФСС РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.2000 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)

Исследованные классы (фармакологические группы) лекарственных средств (ЛС) - 12,

Действующие вещества ЛС по МНН - 32

Исследованные торговые названия / марки ЛС - 1900

Включенные в анализ торговые названия / марки ЛС - 904

В работе использован эпидемиологический метод исследования с применением комплекса методических подходов (Черкасский Б.Л., 2002), включая эпидемиологическое наблюдение и математическое моделирование.

В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы.

Для оценки эпидемиологической ситуации проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ветряной оспой в Российской Федерации (за период 1954 - 2010гг.) и в Москве (за период 1981 - 2010гг.). Изучены основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы: динамика заболеваемости, периодичность, территориальное распределение, сезонность, возрастная структура заболевших, летальность, очаговость, пораженность организованных коллективов.

Вспышечная заболеваемость ветряной оспой изучена по данным официальной регистрации, в том числе донесениям  о групповой заболеваемости этой инфекцией. Был проведен ретроспективный анализ данных эпидемиологического расследования вспышек ветряной оспы с 10 и более случаями заболевания, имевших место в 126 детских образовательных учреждениях г.Москвы в 2005 - 2010гг.

Оценка территориального распределения заболеваемости ветряной оспой в субъектах Российской Федерации выполнена методом картографирования по авторской методике Герасимова А.Н., заведующего кафедрой медицинской информатики и статистики медико-профилактического факультета ГБОУ 1 МГМУ им. И.М. Сеченова (Герасимов А.аН., Разжевайкин В.аН., 2007).

В целях изучения закономерностей формирования эпидемических  вспышек ветряной оспы в детских организованных коллективах использовали метод математического моделирования с применением  методики формальной аппроксимации (приближения) и описания простейшей математической модели эпидемии в восприимчивой популяции (модель МакКормика/Кендрика) (R.M. Anderson, R.M. May, 1991).

Полученные в результате математического моделирования и реальные данные о временном распределении заболеваний в очагах ветряной оспы представляли в виде линейных графиков и проводили их сравнительный анализ.

Метод экономического анализа использован для оценки экономического ущерба, наносимого заболеваниями, этиологическим агентом которых является вирус ветряной оспы. Для расчета величины экономического ущерба использованы основные положения методики определения экономических потерь на 1 случай заболевания (Шаханина И.Л., 1982, 2005).

Оценку экономического ущерба от заболеваний ветряной оспой и опоясывающим лишаем  проводили в два этапа:

1-ый этап - оценка  экономического ущерба, наносимого  одним случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая;

2-й этап - оценка суммарного экономического ущерба, наносимого ежегодно заболеваниями ветряной оспой  и опоясывающим лишаем, для страны в целом.

Для оценки экономического ущерба, наносимого  случаем ветряной оспы или опоясывающего лишая, рассчитали  прямые медицинские (на лечение и медицинское обслуживание) и непрямые затраты (потери страны от временной нетрудоспособности заболевшего или одного из его родителей или опекунов).

Общий ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая как самостоятельных нозологических форм для Российской Федерации рассчитывали как сумму прямых (связанных с лекарственным обеспечением и медицинским обслуживанием) и непрямых (связанных с потерей рабочего времени и валового регионального продукта) затрат.

Общий ущерб от заболеваний, вызванных вирусом Varicella zoster, рассчитывали как сумму ущерба от ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Анализ и статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием современных прикладных пакетов статистических программ Microsoft office 2007, Statistica 6.0, картографических программ.

Подготовка текста к печати осуществлялась с помощью текстового редактора Microsoft Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы

Удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) населения Российской Федерации и г.Москвы  на протяжении 2005-2010 гг. оставался стабильно высоким: 23,3 - 30,5% и 14,1 - 16,8%, соответственно. При общем ежегодном числе случаев инфекционных заболеваний в Российской Федерации от 2289542 до 3187329 сл. и в г.Москве от 295035 до  307884 сл.  число случаев заболевания ветряной оспой в Российской Федерации колебалось в диапазоне от 644042 до 855237 сл., а в г.Москве - от  43051 до  50975 сл.

В структуре инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в Российской Федерации (рис. 1) и Москве в 2010г. доля ветряной оспы составляла 88,8 и 82,4 %, соответственно.

Рис. 1. Структура  инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ)  в Российской Федерации в 2010 г (%)

Проведенный ретроспективный  анализ  показателей  заболеваемости  ветряной оспой населения  Российской Федерации за  57-летний  период  наблюдения (1954 - 2010 гг.) свидетельствует  об отсутствии однонаправленной тенденции динамики эпидемического процесса (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации  в 1954 - 2010 гг. ( %000)

Установлено, что в Российской Федерации среднемноголетний (за 57 лет наблюдений)  темп роста (Тр) показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения составил +1,64 случая, а темп прироста (Тпр)-  +1,04%, что  свидетельствуют об отсутствии существенного влияния проводимых противоэпидемических мероприятий на интенсивность эпидемического процесса.

В г.Москве в 1981 - 2010 гг. динамика заболеваемости ветряной оспой характеризовалась высокой степенью сходства с ситуацией по Российской Федерации в целом (рис.3). Установлено, что среднемноголетний темп изменения показателя заболеваемости ветряной оспой на 100 тыс. населения в Москве (Тр) за 30 лет наблюдений составил минус 13,45 случая, а темп снижения (Тпр)  - минус 1,39%.

Рис. 3. Динамика заболеваемости ветряной оспой населения Российской Федерации и населения Москвы в 1981- 2010гг. ( %000)

Динамика заболеваемости ветряной оспы в Российской Федерации характеризовалась многолетней цикличностью с большим (продолжительностью 34 года) и малыми (2 - 6 лет) эпидемическими циклами. Выявлена тенденция увеличения продолжительности малых эпидемических циклов ветряной оспы с 2-4 до 5-6 лет.

На примере данных официальной регистрации за 1993-1994гг. была изучена заболеваемость ветряной оспой городского и сельского населения Российской Федерации. Показано, что  84,1-84,9% случаев заболевания ветряной оспой зарегистрировано среди городского населения, показатель заболеваемости этой инфекцией городского населения в 2,1 раза превышал таковой среди сельского населения: 506,2 против 242,4%000, соответственно

Выявлено, что ряд федеральных округов России (СибФО, ДВФО, УрФО, СЗФО)  характеризуется повышенным уровнем заболеваемости ветряной оспой (2778,8 - 3478,2%000). Установлено наличие прямой сильной корреляционной связи между показателем заболеваемости ветряной оспой и удельным весом городского населения в общей структуре населения федеральных округов Российской Федерации (r=0,7772; p<0,05).

Для г.Москвы на примере 2005-2010 гг. показана прямая сильная корреляционная связь между среднегодовым числом случаев заболевания ветряной оспой и среднемноголетней численностью населения, проживающего в административных округах города (r=0,9992; p<0,05).

Внутригодовая цикличность (сезонность) эпидемического процесса ветряной оспы в г.Москве изучена в годы эпидемического подъема (1986, 2002 гг.) и годы минимальной заболеваемости (1991, 1996 гг.). Установлено, что зимне-весенняя сезонность характерна для периодов подъема заболеваемости, а осенне-зимняя - для межэпидемических периодов. Разница между максимальными значениями показателя заболеваемости ветряной оспы в межэпидемические периоды и годы эпидемического подъема составила от 2,0 до 4,4 раза. Минимальные уровни заболеваемости ветряной оспой наблюдали ежегодно в летние месяцы.

Анализ возрастной структуры заболеваемости ветряной оспой населения г.Москвы показал, что  наибольший вклад в формирование показателя заболеваемости вносила группа детей в возрасте 3-6 лет. Второе ранговое место принадлежало детям 7-14 лет. Большинство зарегистрированных случаев инфекции приходилось  на детей, посещающих дошкольные учреждения. Показатель заболеваемости лорганизованных детей  в возрасте 3-6 лет превышал 7000 на 100 000 детей данной группы.

В то же время наблюдалось постепенное увеличение  удельного веса взрослых среди заболевших ветряной оспой в Российской Федерации: с 4,8% в 2007г. до 5,7% в 2010 г. В г.Москве доля взрослых среди заболевших ветряной оспой превышала аналогичный показатель в Российской Федерации в 1,7 - 2,3 раза. Указанные факты, а также рост интенсивных показателей заболеваемости взрослых в стране в 2004-2008 гг. и  регистрация эпидемических вспышек ветряной оспы в коллективах взрослых лиц в г.Москве свидетельствуют о  тенденции повзросления этой инфекции.

В Москве в 2005-2010 гг.выявлена тенденция снижения индекса очаговости ветряной оспы. Очаги инфекции чаще возникали в детских дошкольных учреждениях (57%). При этом установлена тенденция роста удельного веса групповых очагов ветряной оспы в коллективах взрослых в структуре вспышечной заболеваемости этой инфекцией (рис. 4).

Рис. 4. Динамика удельного веса очагов ветряной оспы в коллективах взрослых и детей в г.Москве, 2005-2010 гг.

Значимость ветряной оспы определяется также ежегодной регистрацией летальных исходов заболевания этой инфекцией: с 1981 по 2010гг. в Москве имели место 40 летальных случаев ветряной оспы. В период 1995 - 2010 гг. 16 из 20 летальных исходов были зарегистрированы у взрослых лиц.

Особенности  формирования очагов ветряной оспы в организованных коллективах

С целью выявления особенностей формирования групповых очагов ветряной оспы был проведен ретроспективный анализ данных эпидемиологического расследования вспышек инфекции с числом случаев заболевания 10 и более в 119 детских дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) и 7 средних школах г. Москвы в 2007 - 2009 гг.

В 126 изученных очагах ветряной оспы было зарегистрировано 2196 случаев заболевания, с больными контактировали 27817 детей.

Из 126 множественных очагов инфекции 51,6% (65 очагов) составили очаги с 10-14 случаями заболевания, 19,0% (24 очага) - с 15-19 случаями, 16,7% (21 очаг) - с 20-24 случаями.

Установлено, что доля пораженных ветряной оспой групп ДОУ была выше, чем доля пораженных инфекцией классов школ: 38% (432 из 1143 групп) против 26% (41 из 161 класса) (t=3,31, p<0,05). В 88% детских коллективов отмечено распространение инфекции за пределы группы ДОУ или класса школы, где были зарегистрированы первые случаи заболевания. Эти данные убедительно свидетельствуют о недостаточной эффективности принципа групповой изоляции. Пораженность инфекцией групп или классов внутри ДОУ или школ составила  от менее 20 до 100%.

Эпидемические вспышки ветряной оспы в 105 (83%) из 126  образовательных учреждений начинались с одного случая заболевания ветряной оспой, а в 20 (16%)  коллективахЦ с 2 - 6 случаев в один день. В одном ДОУ вспышка началась с заболевания в один день 12 детей.

В 5 (4%)  из 126 учреждений зарегистрировано прерывание распространения инфекции внутри коллектива на срок более 21 дня (максимальная длительность инкубационного периода ветряной оспы). Максимальный интервал между случаями заболевания ветряной оспой в одном учреждении оставил 35 дней.

В обследованных ДОУ и школах проводились все регламентированные противоэпидемические мероприятия по выявлению и изоляции заболевших детей, однако это не предотвратило эпидемического распространения инфекции.

Максимальная продолжительность эпидемической вспышки ветряной оспы составила 102 дня, минимальная - 7 дней, а средняя - 51,4 дня. В подавляющем большинстве ДОУ и школ интервал между первым и вторым случаями заболевания ветряной оспой составил 10-17 дней.

Начало эпидемических вспышек с одновременного заболевания нескольких детей в результате заражения от невыявленного источника возбудителя инфекции, продолжительные (более 21 дня) интервалы между случаями заболевания, регистрация после длительного перерыва нескольких одновременно возникших случаев  инфекции в том же коллективе (группе, классе), где до этого уже были случаи ветряной оспы, позволяют предположить, что в детских учреждениях существовали скрытые, незарегистрированные источники возбудителя инфекции, которыми, возможно, являлись дети с  инаппарантным течением ветряной оспы.

С целью подтверждения гипотезы о том, что в развитии вспышки ветряной оспы в организованном коллективе решающее значение имеют не заносы возбудителя извне, а наличие источников возбудителя внутри коллектива, проведены исследования с использованием метода математического моделирования.

Для этого все имеющиеся данные о случаях заболевания ветряной оспой в 87 ДОУ были суммированы и построена диаграмма лобъединенной вспышки ветряной оспы (рис. 5).

На основе математической модели с допущением, что внутри коллектива не возникают вторичные источники возбудителя, а заболеваемость поддерживается за счет заносов вируса извне, был построен график динамики гипотетической вспышки ветряной оспы (рис. 6).

Рис. 5. Динамика лобъединенной вспышки ветряной оспы в детском коллективе (по материалам  г.Москвы за период 2007-2009 гг.)

Рис. 6. Динамика вспышки ветряной оспы при отсутствии источников возбудителя внутри коллектива

В рамках принятой модели первые 14-15 дней с момента регистрации первого случая заболевания исключили из рассмотрения как период времени, соответствующий средней продолжительности инкубационного периода ветряной оспы.

При сравнении графиков динамики лобъединенной вспышки в ДОУ (рис. 5) и расчетной динамики вспышки на основе математической модели (рис. 6) выявлено их качественное различие: в динамике смоделированной вспышки отсутствовали выраженные подъемы (лвсплески) заболеваемости, кривая динамики числа случаев практически  сопадала с графиком снижения их количества по экспоненциальной зависимости.

На этом основании был сделан вывод, что развитие эпидемической вспышки в детском учреждении происходит, главным образом, за счет вторичных источников возбудителя инфекции, а не новых заносов вируса в коллектив. При этом изоляция заболевших не всегда предотвращала дальнейшее развитие вспышки, что косвенно подтверждает гипотезу о наличии инаппарантных форм инфекции.

Наличие скрытых источников возбудителя и возможность инаппарантного течения ветряной оспы у детей требует изменения тактики проведения противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции в организованных коллективах. Поскольку на практике выявить все инаппарантные формы заболевания у лиц, контактировавших с источником возбудителя, не представляется возможным, основной мерой профилактики вторичных случаев заболевания в очаге  должна стать иммунизация контактных лиц.

Оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster

При расчете экономического ущерба от заболеваний, вызванных вирусом Varicella zoster, были учтены только основные составляющие экономических потерь и не включены затраты на транспортировку при госпитализации, лабораторные исследования, эпидемиологическое обследование очага, лечение заболевания у особых групп пациентов (пациенты с иммунодефицитным состоянием, после трансплантаций, на лечении кортикостероидами и др.) ввиду отсутствия в открытых источниках полной и достоверной информации об их стоимости.

Стоимость лекарственного обеспечения курса амбулаторного или стационарного лечения одного больного ветряной оспой рассчитывали на основе стандартных протоколов терапии в зависимости от возраста, длительности и тяжести течения заболевания. Набор лекарственных препаратов для лечения ветряной оспы включал жаропонижающие средства,  антисептики, препараты для дезинтоксикационной терапии, противовирусные средства, иммуноглобулины, антибиотики и антиметаболиты (для стационарного лечения взрослых).

Стоимость амбулаторного или стационарного медицинского обслуживания одного пациента с учетом кратности посещения амбулаторных учреждений или длительности госпитализации рассчитывали на основании нормативов финансирования на единицу объема медицинской помощи, утвержденных в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г.

На основании данных официальной регистрации случаев заболевания ветряной оспой определена доля детей среди заболевших - 94,33%.

На основании зарубежных данных вычислены средние индексы госпитализации (ИГ) и смертности (ИС) при ветряной оспе, которые составили  33,38 и 0,29 случаев на 1 млн. населения, что составляет 4а845 и 43 случаев в год для Российской Федерации.

Методом экстраполяции зарубежных данных было определено, что на долю детей приходится не менее 67% от общего числа госпитализаций (3а246 человек в год), на долю взрослых, соответственно, 33% (1а599 человек).

Согласно проведенным расчетам ежегодные прямые медицинские затраты на амбулаторное и стационарное лечение 801а346 больных ветряной оспой составили 838,5 млн. руб.

Оценку непрямого экономического ущерба проводили путем расчета стоимости  непроизведенного  валового регионального продукта страны вследствие потерянного из-за заболевания или смерти от ветряной оспы рабочего времени (дней и лет).        

Распределение заболевших детей по возрастным группам и их доля в общей заболеваемости детей до 17 лет включительно были определены для г.Москвы, что позволило вычислить число заболевших детей по возрастным группам и абсолютное число родителей, берущих больничные листы для Российской Федерации  в целом.

Общее количество потерянных рабочих дней в год (Тпрд) определено по формуле:

Тпрд = Тд * БЛд + Твг * БЛвг + Тва * БЛва,                                

где: Тд - продолжительность нахождения на больничном листе одного из родителей заболевшего ребенка при амбулаторном лечении ветряной оспы; БЛд - число родителей, берущих больничный лист в течение года; Твг -  продолжительность госпитализации взрослого пациента с ветряной оспой; БЛвг - число госпитализированных взрослых в течение года; Тва - продолжительность амбулаторного лечения взрослого пациента с ветряной оспой; БЛва - число взрослых больных с ветряной оспой, лечившихся амбулаторно в течение года.

       Общее количество потерянного вследствие заболеваний ветряной оспой рабочего времени в год (Тпрд) составило 6 951а337 дней или 19 044,8 лет. Величина валового регионального продукта на душу населения в год и один рабочий календарный день получена из данных Федеральной службы государственной статистики и составила 241 767 рублей в год, что соответствует 662,4 руб. в день.

Согласно проведенным расчетам, величина ежегодного непрямого экономического ущерба вследствие заболеваемости ветряной оспой составила 4604,4 млн. руб. в год.

Потери рабочего времени от летальных исходов определяли как количество лет до достижения пенсионного возраста, в течение которых умершие пациенты уже не могли быть участниками трудовых отношений.

       Средний возраст умерших от ветряной оспы, по данным публикаций, составил 23 года.

При среднем возрасте выхода на пенсию в Российской Федерации 57,5 лет (женщины - в 55, мужчины - в 60 лет) количество потерянных лет жизни на одного пациента при летальном исходе от ветряной оспы составили 34,5 года. По данным официальной статистики в Российской Федерации ежегодно умирали от ветряной оспы в среднем 5 пациентов, поэтому потери рабочего времени составили 172,5 лет в год, а ежегодный непрямой экономический ущерб от летальных исходов ветряной оспы -  41,7 млн. руб.

       Суммарный непрямой ущерб с учетом  летальных случаев инфекции составил 4а646,1 млн. руб. в год.

Общий ущерб от ветряной оспы для Российской Федерации как сумма прямых и непрямых затрат  составил 5а484,6 млн. руб. в год. При этом доля прямых затрат составила 15,3% (838,5 млн руб.), а непрямых - 74,7% (4а646,1 млн. руб. в год).

Эпидемиологический надзор за опоясывающим лишаем в масштабе страны не осуществляется и официальные данные о заболеваемости этой патологией отсутствуют. В связи с этим для ориентировочных расчетов общего числа болеющих опоясывающим лишаем в течение года использованы литературные данные авторитетных российских и зарубежных источников.

Рассчитанный методом экстраполяции усредненный  показатель заболеваемости (инцидентности) опоясывающим лишаем  составил 334 на 100 тысяч населения, что для Российской Федерации соответствует 484а857 случаям опоясывающего лишая в год.

Методом экспертных оценок было определено, что неосложненное течение опоясывающего лишая наблюдается у 77% пациентов (373а340 случаев). Госпитализируют по поводу опоясывающего лишая приблизительно 3% пациентов (14а546 сл.): 2% госпитализированных не имеют осложнений (9а697 сл.), и только у 1% (4а849 сл.) госпитализированных развивается постгерпетическая невралгия.

Набор лекарственных препаратов для амбулаторного лечения опоясывающего лишая включал жаропонижающие средства, анальгетики и таблетированные противовирусные препараты. В случае последующего развития постгерпетической невралгии использовали антиконвульсанты,  трициклические антидепрессанты, пластыри с 5% лидокаином и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН).

       Согласно поведенным расчетам, ежегодные прямые медицинские затраты на амбулаторное и стационарное лечение 484а857 больных опоясывающим лишаем и постгерпетической невралгией составили 6 485,5 млн. руб.

Для расчета непрямых затрат при заболевании опоясывающим лишаем и постгерпетической невралгией было рассчитано абсолютное число взрослых и детей, заболевших опоясывающим лишаем без развития постгерпетической невралгии и с ее развитием, с учетом потерь рабочего времени лицами трудоспособного возраста. Длительность лечения составляла от 18 до 60 дней.

При величине валового регионального продукта на душу населения 662,4 руб. в день непрямой ущерб от опоясывающего лишая и постгерпетической невралгии составил 3678,7 млн. руб. в год.

Общий ущерб от опоясывающего лишая и постгерпетической невралгии для Российской Федерации как сумма прямых и непрямых затрат составил 10 164,2 млн. рублей в год. Доля ущерба от прямых затрат составила 63,8% (6 485,5 млн. руб.), а непрямых - 36,2% (3а678,7  млн. руб. в год) (табл. 2).

Таблица 2.

Общий средний ежегодный экономический ущерб в Российской Федерации, наносимый заболеваниями, вызанными вирусом Varicella zoster

Вид ущерба

Сумма, млн. руб.

Доля, %

Ущерб от ветряной оспы

5а484,6

35,0

Ущерб от опоясывающего лишая

10 164,2

65,0

Итого

15 648,8

100,0

Подходы к организации вакцинопрофилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая

К моменту выполнения диссертационного исследования в мире был накоплен более чем 25-летний опыт применения живых вакцин против ветряной оспы на основе аттенуированного штамма вируса Ока.

В странах, внедривших плановую однократную вакцинацию детей в рамках национальных календарей профилактических прививок, через короткое время (2-7 лет) наблюдалось значительное (до 90%) снижение заболеваемости ветряной оспой как среди лиц вакцинируемых возрастов, так и среди не получивших вакцинацию взрослых (до 64%). Значительно уменьшилось число летальных исходов (на 60-70%), снизилось количество госпитализаций и обращений за амбулаторной помощью по поводу ветряной оспы (на 76-87%), уменьшились затраты на борьбу с этой инфекцией (до 4 раз) (Asano Y., 1996; Ozaki T. et al., 2000; Marin M.  et al., 2007; Quian J. et al., 2008). Установленный на основе широкого опыта применения коэффициент эпидемиологической эффективности однократной вакцинации составил 80-89% (Seward J. et al., 2008).

Однако по мере роста удельного веса  вакцинированных среди детей участились случаи регистрации заболевания ветряной оспой у привитых. Частота случаев заболевания однократно привитых составила от 6,2 до 20% (Asano Y., 1996; Kamiya H. et al., 1999).

Данные эпидемиологических исследований показали, что эффект однократной иммунизации против ветряной оспы оказался недостаточным, поскольку не удалось предупредить эпидемические вспышки инфекции в детских коллективах, у привитых детей регистрировали манифестные (в том числе тяжелые) заболевания, а также наблюдали повзросление инфекции вследствие накопления восприимчивых лиц в старших возрастных группах (Jumaan A.O. et al., 2005; Zhou F. et al., 2005; Chaves S.S., et al., 2007; Quian J., et al, 2008).

В связи с этим была предложена двудозная схема вакцинации против ветряной оспы и проведены многочисленные плацебо-контролируемые исследования по оценке эпидемиологической эффективности двукратной прививки. Результаты показали, что заболеваемость детей, получивших вакцину дважды,  была в 13 раз ниже заболеваемости однократно привитых (Kuter B.  et al., 2004).

При изучении иммунологической эффективности вакцин против ветряной оспы установлено значительное повышение показателей сероконверсии после двукратной прививки по сравнению с однократной: с 85-92% до 99,4-99,6% (Watson B. et al., 1995; Kuter B.  et al., 2004; Shinefield H. et al., 2005).  Была показана прямая зависимость уровня сероконверсии от концентрации вируса в прививочной дозе (Weibel R.E., 1984; Watson B. et al., 1995; Arvin A.M. et al., 1996).

Ежегодно увеличивается количество стран, которые включают как однократную, так и двукратную вакцинацию против ветряной оспы в свои национальные программы иммунизации (табл. 3).

Таблица 3.

Годы внедрения и тактика плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы в странах мира

Страна

Год начала плановой

вакцинации

Целевые возрастные группы

Первая прививка

Вторая прививка

Япония

1986

12 мес. и старше

-

США

1995

12-15 мес.

4-6 лет

Уругвай

1999

12 мес.

-

Катар

2001

12 мес.

-

Италия (Сицилия)

2003

12-24 мес.

5-6 лет

Тайвань

2004

12 мес.

-

Южная Корея

2004

12-15 мес.

-

Германия

2004

11-14 мес.

15-23 мес.

юксембург

2004

12 мес.

15-23 мес.

Канада

2005

12-18 мес.

-

Австралия

2005

18 мес.и 10-13 лет

-

Греция

2006

12-18 мес.

4-6 лет

Испания

2006

12-18 мес.

3-4 г.

Израиль

2008

12 мес.

6 лет

Саудовская Аравия

2008

12 мес.

4-6 лет

атвия

2008

15 мес.

-

Доказана высокая эффективность как моновакцины против ветряной оспы, так и комбинированной тетравакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы  при их двукратном введении как с коротким (3 мес.), так и  с продолжительным (3-5 лет) интервалом (Ngai A.L. et al., 1996; Reisinger K.S. et al., 2006).

Внедрение тетравакцины поможет быстро довести охват прививками против ветряной оспы до уже достигнутого высокого уровня охвата иммунизацией против кори, краснухи и эпидемического паротита. По данным Германии, применение тетравалентной вакцины за 2 года (с 2005 по 2007) позволило снизить число зарегистрированных случаев ветряной оспы приблизительно в 2 раза (Siedler A. et al.. 2008).

В Российской Федерации вопрос о включении вакцинации против ветряной оспы в календарь профилактических прививок неоднократно поднимался ведущими эпидемиологами и педиатрами страны (Баранов A.A. и др., 2008). Уже действуют региональные программы, которые предусматривают пока однократную вакцинацию детей 12 - 24 месяцев (г.Москва, Свердловская область) и  детей старше 24 месяцев, выезжающих в летние оздоровительные учреждения (г.Москва).

Установленные в данной диссертационной работе характеристики эпидемического процесса ветряной оспы подтвердили необходимость вакцинации детей второго года жизни. Однако при внедрении однократной прививки следует прогнозировать усиление уже наблюдаемой в Российской Федерации тенденции сдвига заболеваемости на старшие возрастные группы. Чтобы предупредить это последствие вакцинации, необходимо будет предусмотреть вторую прививку для детей в возрасте 6-7 лет.

К этому же выводу приводит накопленный в России опыт профилактики кори, краснухи и эпидемического паротита. Развитие вакцинопрофилактики этих трех инфекций в стране проходило через период однократной вакцинации. При всех трех инфекциях для профилактики эпидемических вспышек в школах, снижения риска возникновения врожденных и тяжелых клинических форм заболевания проводят повторную вакцинацию детей перед поступлением в школу, а также дополнительную иммунизацию подростков и взрослых.

Общие эпидемиологические закономерности указанных инфекций и ветряной оспы, а также наличие комбинированной тетравакцины для их профилактики позволяют использовать единые подходы к управлению эпидемическим процессом при всех четырех инфекциях. Поэтому перспективы вакцинопрофилактики ветряной оспы в России связаны с внедрением  двукратной прививки против этой инфекции и использованием комбинированных вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита и ветряной оспы. Для обеспечения высокого уровня охвата прививками вакцину против ветряной оспы (моно- или  тетравакцину) следует вводить в те же сроки, что и прививки против кори, краснухи и эпидемического паротита - в 12 мес. и 6 лет. 

Помимо плановой профилактики вакцина против ветряной оспы может быть использована для экстренной профилактики в первые 96 часов (предпочтительно в первые 72 часа) после вероятного контакта с источником возбудителя. При проведении вакцинации не позднее 3-го дня после вероятного контакта с источником возбудителя удается предотвратить инфекцию не менее чем в 90% случаев (Инструкция по применению вакцины Окавакс, 2010; Инструкция по применению вакцины Варилрикс, 2011).

Широко обсуждается вопрос о влиянии вакцинации детей против ветряной оспы на возможность последующего развития опоясывающего лишая. В ряде клинических контролируемых исследований на группах от 1648 до 9454 здоровых детей, подростков и взрослых было показано, что частота заболевания опоясывающим лишаем среди вакцинированных лиц не превышала аналогичный показатель среди переболевших ветряной оспой (Guess H.A., 1986; White C.J., 1992).

Тем не менее, долгосрочный эффект влияния вакцинации против ветряной оспы на возможность последующего развития опоясывающего лишая остается недостаточно изученным.

Для борьбы с опоясывающим лишаем специально разработана вакцина против вируса Varicella zoster, которая в одной дозе содержит не менее 19400 БОЕ аттенуированного вируса, т.е. в 2-10 раз больше, чем в дозе вакцины против ветряной оспы (Tseng H.F. et al., 2011). Вакцина лицензирована для профилактики опоясывающего лишая у лиц старше 60 лет вне зависимости от того, перенесли они опоясывающий лишай или нет, и уже применяется в ряде стран мира (Moon M.A., 2011).

Согласно результатам клинических плацебо-контролируемых испытаний вакцины частота инцидентности опоясывающего лишая у привитых оказалась на 51% ниже по сравнению с группой плацебо (5,4 против 11,1 случаев на 1000 человек в год, соответственно; p<0,001). Также в группе получивших вакцину частота развития постгерпетической невралгии и длительность сохранения невропатических болей были достоверно меньше, чем в группе плацебо (на 67% и на 3 дня, соответственно) (Barclay P. Et al., 2008).

При длительном проведении плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы вероятность подстегивающего влияния контакта с больным ребенком на постинфекционный иммунитет к вирусу ветряной оспы у пожилых людей будет снижаться, что может привести к росту относительного риска развития опоясывающего лишая. Это предположение требует длительного многолетнего мониторинга последствий широкомасштабного применения вакцины против ветряной оспы.

Для снижения экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster, необходимо изучить вопрос о целесообразности, эффективности и безопасности внедрения в практику отечественного здравоохранения  вакцинации лиц пожилого возраста против опоясывающего лишая.

ВЫВОДЫ

  1. Показана высокая значимость ветряной оспы для здоровья населения Российской Федерации: удельный вес ветряной оспы в структуре инфекционной заболеваемости (без гриппа и ОРВИ) оставался стабильно высоким на протяжении 6 лет (2005-2010 гг.) и составлял от 23,3 до 30,5%. Удельный вес ветряной оспы в структуре заболеваемости инфекциями с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и ОРВИ) в 2010 году составил 88,8%.
  2. Эпидемический процесс ветряной оспы в Российской Федерации в целом и в городе Москве, в частности, характеризуется неравномерностью территориального распределения заболеваемости, многолетней цикличностью с большим (продолжительностью 34 года) и малыми (2 - 6 лет) практически синхронными эпидемическими циклами. Выявлена тенденция увеличения продолжительности малых эпидемических циклов ветряной оспы с 2-4 до 5-6 лет.
  3. Установлена прямая сильная корреляционная связь между показателем заболеваемости ветряной оспой и удельным весом городского населения в общей структуре населения федеральных округов Российской Федерации (r=0,7772; p<0,05).
  4. Эпидемический процесс ветряной оспы в г.Москве имеет выраженную зимне-весеннюю сезонность в годы подъема заболеваемости и осенне-зимнюю - в межэпидемический период.
  5. В возрастной структуре заболеваемости ветряной оспой преобладают дети в возрасте 3-6 лет. Выявлена тенденция повзросления ветряной оспы, которая проявляется увеличением удельного веса взрослых среди заболевших, регистрацией эпидемических вспышек ветряной оспы в коллективах взрослых лиц, а также наблюдаемым в отдельные годы ростом интенсивных показателей заболеваемости взрослого населения.
  6. При изучении динамики вспышек ветряной оспы в детских коллективах установлены факты, свидетельствующие о наличии невыявленных источников возбудителя инфекции и возможности инаппарантного течения ветряной оспы у детей:

- 21 (16,7+3,32% из числа изученных) вспышка ветряной оспы начиналась с двух и более случаев заболевания, что явилось результатом одновременного заражения нескольких человек от невыявленного больного;

- в развитии 5 из 126 (4,0+1,75%) эпидемических вспышек отмечалось прерывание эпидемического распространения инфекции, превышающее максимальный инкубационный период (21 день);

- после длительного (более 21 дня) перерыва в коллективах (классах, группах) регистрировали одновременно несколько новых случаев заболевания.

  1. Противоэпидемические мероприятия, проводимые в очагах ветряной оспы в детских дошкольных учреждениях, нуждаются в совершенствовании, так как не всегда предотвращают распространение инфекции. Основной мерой профилактики вторичных случаев заболевания в очаге должна стать иммунизация лиц, ранее не болевших ветряной оспой, из числа контактировавших с установленным источником возбудителя.
  2. Экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster, составляет ежегодно 15 648,8 млн. руб.  При этом ущерб, наносимый ветряной оспой, ниже экономических потерь, обусловленных заболеваниями опоясывающим лишаем: 5а484,6 млн. руб. против 10 164,2 млн. руб., соответственно.
  3. Показана эффективность плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы у детей на примере ряда стран. Наибольший эпидемиологический и иммунологический эффект наблюдался после двукратной иммунизации против этой инфекции в рамках календаря профилактических прививок.
  4. На основе использования унифицированных принципов управления эпидемическим процессом с помощью вакцинопрофилактики показана целесообразность проведения вакцинации против ветряной оспы в рамках календаря профилактических прививок Российской Федерации в сроки и по схемам, аналогичным прививкам против кори, краснухи и эпидемического паротита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Интенсивность и неуправляемый характер эпидемического процесса ветряной оспы, значительный экономический ущерб, наносимый заболеваниями, вызванными вирусом ветряной оспы, свидетельствуют о необходимости  внедрения вакцинопрофилактики этой инфекции.
  2. С учетом опыта сочетанной вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита и перспективы использования тетравакцины против данных инфекций и ветряной оспы, а также для обеспечения высокого уровня охвата иммунизацией, прививки против ветряной оспы детям рекомендовано проводить в возрасте 12 мес. и 6 лет.
  3. Целесообразно проводить плановую вакцинацию против ветряной оспы детям второго года жизни перед оформлением ребенка в детское дошкольное учреждение. Оптимальное время для проведения прививки - летние месяцы, а массовые кампании вакцинации для достижения наибольшего эффекта рекомендуется осуществлять в межэпидемический период.
  4. Для купирования очагов ветряной оспы следует проводить вакцинацию восприимчивых лиц из числа контактировавших с источником возбудителя.
  5. С целью выявления инаппарантных форм заболевания ветряной оспой необходимо применять лабораторные методы исследования (серологические методы, ПЦР-диагностика).
  6. При оценке экономической целесообразности вакцинопрофилактики следует учитывать значительный экономический ущерб, наносимый заболеваниями не только ветряной оспой, но и опоясывающим лишаем.
  7. Для снижения экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster, необходимо изучить вопрос о целесообразности, эффективности и безопасности внедрения в практику отечественного здравоохранения  вакцинации лиц пожилого возраста против опоясывающего лишая.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Воронин, Е.М. Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы / Е.М. Воронин, М.В. Ермоленко, А.М. Чернова, И.Н. Лыткина, И.В. Михеева  // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. - №6(55). - С. 17-23.
  2. Воронин, Е.М. Оценка экономического ущерба, наносимого ветряной оспой в Российской Федерации / Е.М. Воронин, И.Л. Шаханина, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Н.Н. Филатов // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т.10. - №5. - С. 14-19.
  3. Воронин, Е.М. К вопросу об оценке экономического ущерба от заболеваний, вызываемых вирусом ветряной оспы / Е.М. Воронин, И.В. Михеева  // Сб. научных статей МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова Профилактическая медицина - практическому здравоохранению. Вып.3 - М. : ФЦГЭ Роспотребнадзора, 2007. - С. 259-264.
  4. Михеева, И.В. Основные закономерности эпидемического процесса ветряной оспы в г.Москве / И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Е.М. Воронин //  Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7. - Приложение 1. Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.). - С. 144.
  5. Воронин, Е.М. Особенности периодичности эпидемического процесса ветряной оспы в мегаполисе / Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина  // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -  2006. - №1(15) Приложение. - С. 61-62.
  6. Михеева, И.В. Основные закономерности эпидемического процесса ветряной оспы в Москве / И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Е.М. Воронин // Вакцинация. - 2009. - №1(57). - С. 7-8.
  7. Воронин, Е.М. Основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы в Москве / Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина // Сб. Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Москва, 26 - 27 апреля 2007 г. - М. : Изд-во Санэпидмедиа, 2007. - С. 138-139.
  8. Воронин, Е.М. Цикличность эпидемического процесса ветряной оспы в Москве / Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина // Сб. материалов конференции Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья. Самара, 17-18 мая 2006 г. - Самара : Изд-во Самарского мед. ун-та, 2006. -  С. 84-85.
  9. Воронин, Е.М. Оценка экономического ущерба от заболеваний, вызванных вирусом ветряной оспы / Е.М. Воронин, И.Л. Шаханина, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Н.Н. Филатов  // Инфекционные болезни. - 2011. - Т.9. -  Приложение 1. Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30  марта 2011 г.). - С. 73.
  10. Михеева, И.В. Заболеваемость ветряной оспой населения различных возрастных групп / И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Е.М. Воронин // Сб. тез. докладов научн. конф. Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций С-Пб, 14-15 ноября 2004 г. -  С.-Пб. : Изд-во ВМА, 2004. -  С. 55-56.
  11. Ермоленко, М.В. Современные особенности эпидемиологии и подходы к профилактике ветряной оспы / М.В. Ермоленко, Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Т.С. Салтыкова // Сб. Мат-лы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Москва,13-14 октября 2011 г. - М. :  Изд-во Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, 2011.  - С. 158-159.
  12. Шаханина, И.Л. Экономический ущерб, наносимый заболеваниями опоясывающим лишаем и постгерпетической невралгией / И.Л. Шаханина, Е.М. Воронин, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина, Н.Н. Филатов // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2011. - №3. - С. 24-31.
  13. Михеева, И.В. Плановая вакцинопрофилактика ветряной оспы: тактика и перспективы / И.В. Михеева, Е.М. Воронин, М.В. Ермоленко, Т.С. Салтыкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2011. - №2. - С.42-48.
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине