Современные аспекты вискохирургии в офтальмологии 14.00.08 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

на правах рукописи

Гусев Юрий Александрович

Современные аспекты вискохирургии

в офтальмологии

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена на кафедре офтальмологии института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Трубилин В.Н.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Канюков В.Н.

доктор медицинских наук, профессор Чупров А.Д.

доктор медицинских наук, профессор Метаев С.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российская Академия последипломного образования, г. Москва

Защита диссертации состоится __________ в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, д. 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д.171).

Автореферат разослан _____________2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинский наук, профессор Степанов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современные офтальмохирургические технологии во многом достигли своего совершенства. Созданы уникальные хирургические лазеры, ультразвуковые приборы, современные факомашины. Разработаны и внедрены в хирургическую практику оригинальные аккомодирующие и мультифокальные интраокулярные линзы, кератопротезы. Ретино-витреальная хирургия достигла небывалых высот. Одна из динамично развивающихся областей офтальмологии - это вискохирургия, без которой невозможно представить современные высокотехнологичные операции. Важность вискоэластичных материалов при проведении сложных офтальмологических операциях описывается в литературе [Balazs E.A. et al., 1972, Stegmann R. еt al., 1999, Sourdille P. et al., 1999, Arshinioff S.A. et al., 1994-2005, Bettelheim F.A. et al., 1992, Drsedau M.U. et al., 2000, Holzer M.P. et al., 2000; Аветисов Э.С., 2003, Малюгин Б.Э., 2002; Тахчиди Х.П., 2002, Алексеев Б.Н., 2000].

Вискоэластичные полимеры все шире начинают использоваться в офтальмохирургии. Создаются новые химические соединения, обладающие универсальными биологическими свойствами, применение которых позволяет вывести проводимые операции на более высокий качественный уровень, существенно снизить количество осложнений, максимально сократить период реабилитации. Можно предположить, что вискохирургия в офтальмологии только начинает свое стремительное развитие, а совершенствование и разработка новых методов использования вискоэластиков при лечении наиболее распространенных заболеваний органа зрения, таких как катаракта, различные формы глаукомы, прогрессирующая близорукость, являются весьма актуальными.

Значительные успехи вискохирургии связаны с началом внедрения в клиническую практику в 1979аг. вискоэластичных препаратов [Pape L.G., Balazs E.A., 1980], когда Balazs E.A. на международном офтальмологическом конгрессе в Каннах доложил об использовании 1% раствора гиалуроната натрия как протектора заднего эпителия роговицы при экстракции катаракты. С того времени вискоэластичные полимеры стали использовать при проведении хирургических вмешательств по удалению катаракты и антиглаукоматозных операций. Их применение позволило минимизировать хирургическую травму на всех этапах операции, практически исключить интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Современную хирургию катаракты и глаукомы практически невозможно представить без использования вискоэластичных препаратов. Поиск наиболее эффективных вископротекторов постоянно совершенствуется, появились различные полимеры как природного, так и синтетического происхождения.

В настоящее время вископротекторы применяются с целью поддержания гомеостаза глаза во время и после интраокулярных операций. Кроме того, вискоэластичные материалы могут быть использованы в качестве вязких хирургических инструментов для механического смещения и удержания внутриглазных структур. Вискоэластики защищают ткани глаза от механических повреждений, создают объемные пространства, необходимые для свободного манипулирования в ходе хирургического вмешательства. Наряду с этим полимеры способствуют поддержанию мидриаза, а также предотвращают образование синехий в послеоперационном периоде [Barak A. Et al., 1993; Blake D.R. et al., 1987; Fry L.L. et al., 1993; Glasser D.B. et al., 1991; Holst A. et al., 1993; Ravalico G. Et al., 1997; Ray-Chaudhuri N. et al., 2006].

Успешное применение вискоэластиков в микрохирургии возможно лишь при учете их общих и специфических свойств, отличающих их друг от друга и делающих предпочтительным использование того или иного вещества в той или иной конкретной ситуации. Выбор вискоэластичного препарата зависит от характера операции, при этом определяющими критериями являются вязкость, псевдопластичность, адгезивность материала.

Проведено достаточное количество исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность вискоэластичных препаратов в клинической практике [Auffarth G.U. et al., 2004; Bissen-Miyajima H., 2006; Oshika T. et al., 2006; Shah P.A. et al., 2007; Strobel J., 1997; Tognetto D. et al., 2004; Yang H. et al., 2005; Yang H. et al., 2001; Аветисов С.Э, 2003, Тахчиди Х.П., 2002; Малюгин Б.Э., 2002; Чупров А.Д., 2005]. Каждый вископротектор обладает уникальными физико-химическими свойствами. Вискоэластичные препараты, имеющие разный химический состав и обладающие различными свойствами, могут с успехом использоваться при определенных обстоятельствах и быть совсем не пригодными при проведении других хирургических операций. Изучение конкретных свойств вископротекторов и возможностей их использования при современных хирургических технологиях представляет актуальную задачу современной офтальмохирургии. К сожалению, отсутствует четкая система обоснованных рекомендаций по применению вискоэластиков в различных областях офтальмологии, что имеет решающее значение в выборе конкретного препарата для определенной операции. Поэтому сравнительное изучение особенностей использования новых вискоэластичных материалов в ходе проведения операции, оптимизация способов их введения, целесообразность применения на различных этапах операции, скорость и особенности эвакуации препарата, изучение влияния препаратов на уровень послеоперационной гипертензии является важной проблемой, которую приходится решать офтальмохирургам в наши дни.

Разработка новых методов хирургического лечения больных с патологией хрусталика, первичной открытоугольной глаукомой, прогрессирующей близорукостью, включающих в себя технологию вискохирургии является весьма своевременной.

Цель:

Разработать систему лечения больных катарактой, открытоугольной глаукомой и прогрессирующей близорукостью на основе создания новых хирургических технологий с дифференцированным использованием вискоэластичных препаратов.

Задачи:

Провести сравнительную оценку влияния вискоэластичных препаратов различных свойств на состояние глубины передней камеры и ширину зрачка при факоэмульсификации у больных катарактой.
Оценить степень послеоперационной офтальмогипертензии при использовании вискоэластичных препаратов у пациентов после факоэмульсификации катаракты и разработать оптимальные методы гипотензивной терапии.
Разработать новую комбинированную операцию для хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой, которая сочетает в себе элементы непроникающей глубокой склерэктомии, вискоканалостомии и эксплантодренирования с использованием вискоэластичных препаратов на каждом этапе ее проведения.
Изучить особенности формирования путей оттока внутриглазной жидкости у больных после проведения предложенной операции и сравнить ее результаты с таковыми у больных оперированных по стандартной технологии.
Разработать новую технологию склеропластических операций у больных с прогрессирующей близорукостью на основе применения вискоэластичных препаратов и оригинальных инструментов.

Научная новизна

Проведена комплексная сравнительная оценка результатов применения различных комбинаций вискоэластичных препаратов на всех этапах факоэмульсификации катаракты.
Впервые для оптимизации введения вискоэластичных препаратов с различными физико-химическими свойствами создана специальная двухходовая канюля (Свидетельство на полезную модель № 35070)
Впервые разработана комбинированная антиглаукоматозная операция, сочетающая вискодилатацию шлеммова канала, непроникающую склерэктомию с имплантацией коллагенового дренажа с вискодиссекцией супрахориоидального пространства (Патент на изобретение № 2238707).
Впервые предложена эффективная и малотравматичная технология операции по стабилизации прогрессирующей близорукости - вискосклеропластика, основными моментами которой являются использование 1%-го гиалуроната натрия для минимизации операционной травмы при формировании эписклерального тоннеля и создания адгезии склерального трансплантата с формированием плотного эластичного рубца (Патент на изобретение № 2238706).
Впервые проведен сравнительный анализ влияния вискоэластичных препаратов на основе метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты на процессы рубцевания в зоне фиксации склерального трансплантата в эксперименте.

Выполнен сравнительный анализ уровня послеоперационной гипертензии у пациентов после проведения факоэмульсификации катаракты с учетом использованных во время операции различных вискоэластичных препаратов и определены оптимальные методы её фармакотерапии.

Практическая значимость

Созданы специальные канюли для одновременного введения вискоэластиков с различными физико-химическими свойствами при проведении факоэмульсификации катаракты по технологии soft-shell.

Разработана канюля для проведения вискоканалостомии, обеспечивающая длительное расширение просвета шлеммова канала в послеоперационном периоде. (Свидетельство на полезную модель № 34362).

Предложены специальные инструменты для вискодиссекции эписклерального тоннеля и имплантации склерального трансплантата при проведении склеропластической операции (Свидетельства на полезную модель № 35069 и № 35066)
Выработаны рекомендации послеоперационной фармакотерапии офтальмогипертензии у пациентов после факоэмульсификации с использованием различных вискоэластиков.

Положения, выносимые на защиту

Система дифференцированного использования универсальных вискоэластиков на различных этапах факоэмульсификации катаракты.
Фармакотерапия послеоперационной офтальмогипертензии у больных после факоэмульсификации катаракты в зависимости от используемых в ходе операции вискоэластичных препаратов.
Хирургический метод лечения больных открытоугольной глаукомой с использованием когезивных вископротекторов на этапах вискодилатации шлеммова канала, вискодиссекции супрахориоидального пространства с имплантацией коллагенового дренажа.
Технология склероукрепляющей операции с использованием специальных инструментов и вискоэластичных препаратов на основе гиалуроновой кислоты.
Морфологические исследования склеропластических операций с применением и без применения вискоэластичных препаратов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IIаРоссийском симпозиуме по рефракционной хирургии в 2000аг. в г.аМоскве; на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы им. В.А. и А.А. Алексеевых в 2000аг. в г.аМоскве; на Юбилейной научной конференции Офтальмология на рубеже веков, посвященной 80-летию профессора В.В.аВолкова в 2000аг. в г.аСанкт-Петербурге; на IIаЕвро-Азиатской конференции по офтальмохирургии в 2000аг. в г.аЕкатеринбурге; на 3-ейанаучно-практической конференции Научные достижения в практическое здравоохранение в 2000аг. в г.аМоскве; на XVIII Конгрессе ESCRS в 2000аг. в г.аБрюсселе; на VIаМеждународном симпозиуме по рефракционной и катарактальной хирургии в 2001аг. в г.аМоскве; на IVаРоссийском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии в 2002аг. в г.аМоскве; на Всероссийской конференции Ерошевские чтения в 2002аг. в г.аСамаре; на XIII Российской ежегодной научно-практической конференции в 2002аг. в г.аОренбурге; на Федоровских чтениях в 2003аг. в г.аМоскве; на Юбилейном симпозиуме Актуальные проблемы офтальмологии в 2003аг. в г.аМоскве; на VIIIаМеждународном симпозиуме рефракционной и катарактальной хирургии Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации в 2003аг. в г.аМоскве; на Международной научно-практической конференции Современные аспекты офтальмохирургии в 2004аг. в г.аМоскве; на 7-й научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологии в 2004аг. в г.аМоскве; на IVаВсероссийской школе офтальмолога в 2005аг. в г.аМоскве; на VIIIаСъезде офтальмологов России в 2005аг. в г.аМоскве; на 8-й научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологии в 2005аг. в г.аМоскве; на 9-й научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологии в 2006аг. в г.аМоскве; на IV Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья в 2006аг. в г.аКраснодаре; на IV Международной конференции Глаукома: теории, тенденции, технологии в 2006аг. в г.аМоскве, на 10-й научно-практической конференции ФМБА России Актуальные проблемы офтальмологии в г. Москве в 2007г, на конференции Современные технологии факоэмульсификации катаракты в МНТК Микрохирургия глаза им.акад. С.Н. Федорова в 2007 г. в г. Москве, на V Международной конференции Глаукома: теории, тенденции, технологии в 2007аг. в г.аМоскве, на XХV Конгрессе ESCRS в 2007аг. в г. Стокгольм, на ХХVI Конгрессе ESCRS в 2008 г. в г. Берлин, на VI Международной конференции Глаукома: теории, тенденции, технологии в 2008аг. в г.аМоскве. а

Апробация диссертации проведена на кафедре офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России 22аянваря 2009аг. и на заседании кафедр офтальмологии и глазных болезней Самарского государственного медицинского университета 24афевраля 2009аг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49апечатных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендуемых ВАК, издано 2 учебных пособия. Получено 4асвидетельства на полезные модели и 2апатента Российской Федерации на способ лечения.

Внедрение полученных результатов

Результаты полученных исследований включены в программу обучения и практические занятия на кафедре офтальмологии ФМБА России. Разработанные методы лечения внедрены в клиническую практику центра офтальмологии ФМБА России, глазного отделения 83аклинической больницы г.аМосквы, офтальмологического отделения больницы им. Н.А.аСемашко, Дагестанского центра микрохирургии глаза, офтальмологическое отделение МСЧ № 140 г. Санкт-Петербурга.

Выпущены методические рекомендации Вискоэластичные препараты и вискохирургия (Москва, 2007аг.), Вискоэластичные препараты в современной офтальмологии (Москва, 2008г.)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 256астраницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы Материал и методы, 3аглав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация включает 49атаблиц и 69арисунков. Библиографический указатель содержит 361аисточник, из них 172аотечественных и 189азарубежных авторов.

Содержание работы

Изучены результаты хирургического лечения 507апациентов (567аглаз) в возрасте от 7 до 82алет, находившихся под наблюдением в центре офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва) в период с 1997 по 2007агг. В зависимости от нозологических форм офтальмологической патологии больные были распределены следующим образом: у 135апациентов (135аглаз) в возрасте от 41агода до 82алет было помутнение хрусталика (катаракта) IIЦIVастадии; у 312апациентов (312аглаз) в возрасте от 47 до 76алет - открытоугольная глаукома IIЦIIIастадии; у 60 пациентов (120аглаз) в возрасте от 7 до 22алет была диагностирована прогрессирующая миопия.

Офтальмологическое обследование проводилось стандартно: биомикроскопия на щелевой лампе SL-45 (Shin Nippon, Япония), компьютерная периметрия на автоматизированном периметре Периком (ВНИИМП-ОПТИМЕД-1, Россия), тонометрия - по Маклакову и на апланационном тонометре фирмы Zaiss (модель Meditec AG), тонография выполнялась на тонографе-тонометре ТНЦ-100 (Офтальмологические приборы, Россия), гониоскопия, прямая и обратная офтальмоскопия с использованием налобного офтальмоскопа (Keeler, Великобритания), ультразвуковые исследования проводились на аппаратах Humphrey Ultrasound Biomicroscope Model 840 (Humphrey Instruments Inc., США) и AL-100 (Tomey, Германия).

Операции производились при помощи операционного микроскопа УZaiss Visu 200Ф на факоэмульсификаторе УLegacy Advantech 2000Ф. При введении двойного вискоэластика при проведении факоэмульсификации катаракты использовалась созданная двойная канюля (Свидетельство на полезную модель № 35070).

Вискодилатацию шлеммова канала выполняли с помощью разработанной микроканюли (Свидетельство на полезную модель № 34362).

Вискодиссекцию эписклерального канала и формирование кармана для имплантации склерального трансплантата производили предложенными канюлями для вискодиссекции и устройства для имплантации склерального трансплантата (Свидетельства на полезную модель № 35069 и № 35066).

Экспериментальная часть работы выполнена на глазах 36аполовозрелых кроликов породы шиншилла (72аглаза) весом от 2,5адо 3акг. Глазные яблоки фиксировались в 10% растворе формалина. Препараты подвергались гистологическому исследованию, которое выполнялось на парафиновых срезах толщиной 4-6амкм. Окрашенные гематоксилин-эозином срезы исследовались на световом микроскопе ФотомикроскопаIII (Opton, Германия).

В качестве трансплантата использовали материал для склеропластики производства ООО НЭП МНТК Микрохирургия глаза (изготовлен из перикарда крупного рогатого скота), имеющий размеры длины 22-24 мм и ширины 5-6 мм.

Материалы исследования статистически обрабатывались с использованием программного обеспечения Mikrosoft Excell XP, Statsoft Statistik. Сопоставляли значимости различий величин в исследуемых группах вычислением критерия t (Стьюдента) при Р < 0,05.

Для проведения объективной оценки эффективности лечебных мероприятий применялись методы доказательной медицины (Г.П.Котельников, А.С.Шпигель, 2000, О.Ю.Реброва)

Влияние физико-химических свойств вискоэластичных препаратов на изменение глубины передней камеры, величины зрачка и внутриглазного давления у пациентов

при факоэмульсификации катаракты

Технология вискохирургии при факоэмульсификации катаракты постоянно совершенствуется за счет внедрения в клиническую практику новых вискоэластиков с различными физико-химическими свойствами. Классической технологией вискохирургии признана техника двойного вискоэластика (soft-shell) [Arshinoff S.A., 1999]. Эта техника предусматривает применение адгезивного препарата для защиты заднего эпителия роговицы и когезивного раствора для создания максимального объема передней камеры для проведения капсулорексиса и имплантации интраокулярной линзы. При использовании препаратов с различными физико-химическими свойствами удалось облегчить проведение основных этапов операции. До этого метода при проведении факоэмульсификации катаракты чаще всего использовались дисперсные препараты на основе раствора метилцеллюлозы. Эти препараты обладают определенной универсальностью, так как хорошо защищают эндотелий роговицы и не вызывают существенной послеоперационной офтальмогипертензии. В последние годы стали использоваться новые комбинированные препараты с более универсальными физико-химическими свойствам на основе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата.

Учитывая вышеизложенное, нами были выбраны технологии с использованием одного дисперсного препарата, техника с применением двойного вискоэластика и технология с применением нового универсального раствора.

Нами изучены результаты факоэмульсификации катаракты у 135 больных (135 глаз) II-IV стадией и плотностью ядра II-IV степени. Возраст больных варьировал от 41 года до 82 лет. Пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от использовавшегося в ходе операции вискоэластичного препарата. В I группу вошли 48 человек, у которых применялся 2% раствор метилцеллюлозы (Celoftal). Во II группе (42 пациента) факоэмульсификация катаракты производилась по технологии soft-shell (комбинация растворов, содержащего 3% натрия гиалуроната и 4% хондроитинсульфата и 1% раствора гиалуроновой кислоты - Provisc + Viscoat). В III группе (45 больных) применялся универсальный вискоэластичный препарат на основе 4% раствора хондроитинсульфата и 1,6% раствора натрия гиалуроната (DisCoVisc).

В данном разделе работы было проведено сравнительное изучение возможностей различных вискоэластиков увеличивать глубину передней камеры и диаметр зрачка (эффект мягкого шпателя), а также скорости их вымывания из передней камеры после завершения операции. Нами оптимизировано введение двух вискоэластиков с различными физико-химическими свойствами, для чего предложена специальная канюля, использование которой сокращало время заполнения передней камеры в 2 раза (свидетельство на полезную модель №35070).

При анализе результатов операции было установлено, что глубину передней камеры лучше всего формирует современный комбинированный вискоэластик, содержащий 4% хондроитинсульфата и 1,6% натрия гиалуроната (DisCoVisc). Его высокую способность удерживаться в передней камере и поддерживать ее глубину обеспечивает уникальная молекулярная структура препарата, обуславливающая высокую вязкость его в состоянии покоя. (Таблица 1).

Таблицаа1

Влияние вискоэластичных препаратов на изменение глубины

передней камеры, диаметра зрачка и скорость вымывания

Группы	Глубина передней камеры	Увеличение диаметра зрачка	Время вымывания вискоэластика
Группы	Глубина передней камеры	Увеличение диаметра зрачка	частичного	полного
I (2% раствор метилцеллюлозы - Celoftal), n = 48	0,3780,006амм	1%	1амин.	3амин.
II (1% NaHe + 4% хондроитинсульфата + 3% NaHe - Provisc + Viscoat), n = 42	0,4420,0307амм	4Ц5%	35асек.	1амин.
III (4% хондроитинсульфата + 1,6% NaHe - DisCoVisc), n= 45	0,7090,0063амм	11%	10асек.	10асек.

Максимальную глубину передней камеры обеспечивает универсальный комбинированный препарат на основе 4% раствора хондроитинсульфата и 1,6% раствора натрия гиалуроната, что на 37,6% больше, чем при использовании техники soft-shell, и почти вдвое превосходит глубину передней камеры, создаваемую с применением раствора метилцеллюлозы.

Комбинированный вискоэластик (DisCoVisc) статистически значимо превосходит как комбинацию из двух вискоэластиков - когезивного 1% раствора натрия гиалуроната и дисперсного 4% раствора хондроитинсульфата + 3% раствора натрия гиалуроната (техника soft-shell), так и 2% раствор метилцеллюлозы (Celoftal), позволяя расширить зрачок в среднем на 11% от исходного диаметра, в то время как 2% раствор метилцеллюлозы позволяет увеличить диаметр зрачка только на 1%, а вискоэластики, применяемые при технологии soft-shell способствуют увеличению размера зрачка на 4-5% (Таблица 1).

Время, требуемое для вымывания из передней камеры внешнего слоя адгезивного препарата в комбинации с когезивным препаратом (техника soft-shell), в 4Ц5араз превышает показатели универсального препарата (DisCoVisc). Это связано в первую очередь с низкой внутренней вязкостью препарата, а также с достаточно высокой степенью адгезии дисперсного препарата на инструментах, ИОЛ и тканях. Такие вискоэластики распадаются в ходе вымывания на множество фрагментов, что не позволяет вымыть их единым блоком. Время полного вымывания 2% раствора метилцеллюлозы (Celoftal) из глаза в 6Ц8араз превышает аналогичный показатель для DisCoVisc.

По нашим данным наиболее оптимальным препаратом из трех сравниваемых является универсальный препарат, содержащий 4% раствор хондроитинсульфата и 1,6% раствор натрия гиалуроната (DisCoVisc). Его преимущество заключается еще и в том, что этот препарат обладает свойствами когезивного и дисперсного вискоэластика, обеспечивая тем самым не только поддержание оптимального объема передней камеры, но и расширение зрачка в ходе операции, надежную защиту заднего эпителия роговицы. Вторым разделом данной части работы стало изучение влияния различных вискоэластиков на степень повышения офтальмотонуса после проведения факоэмульсификации катаракты и выработка дифференцированного подхода к ведению послеоперационного периода у этих больных.

Повышение внутриглазного давления в послеоперационном периоде вызывают все изучаемые вискоэластичные препараты, однако изменения офтальмотонуса выражены в различной степени и зависят от используемого препарата (Таблица 2).

Максимальный подъем внутриглазного давления в послеоперационном периоде наблюдался у больных при использовании комбинации когезивного и дисперсного препаратов на основе гиалуроновой кислоты (лдвойной вискоэластик, технология soft-shell) и, несколько в меньшей степени, при использовании универсального препарата (DisCoVisc). Выявленные различия оказались статистически достоверны по сравнению с той группой больных, у которых применялся 2% раствор метилцеллюлозы (P<0,01). Это обусловлено в первую очередь большой молекулярной массой 1% раствора гиалуроната натрия (Provisc) и универсального препарата, содержащего 4% хондроитинсульфата и 1,6% натрия гиалуроната (DisCoVisc), построенных из длинных молекулярных цепочек. Их небольшая адгезивность, с одной стороны, и высокая вязкость и когезивность, с другой, обеспечивающие поддержание глубины передней камеры в ходе операции и быстрое вымывание вискоэластика после ее завершения, способствуют окклюзии трабекулярной сети, что неизбежно приводит к подъему ВГД.

Таблицаа2

Динамика офтальмотонуса у больных послеоперационном периоде

Группы		Уровень ВГД до операции, мм	Уровень ВГД через 8ачасов после операции, мм	Уровень ВГД через 24ачаса после операции, мм	Уровень ВГД через 7адней после операции, мм
I (2% раствор метилцеллюлозы - Celoftal), n = 48	без гипотензивного лечения	19,132,53	24,11,18	22,51,43	19,22,51
	получавшие -адреноблокатор	19,072,51	21,21,63	20,31,88	18,92,49
	получавшие 1% раствор бринзоламида	19,22,53	21,11,79	20,11,91	19,02,52
II (1% NaHe + 4% хондроитинсульфата + 3% NaHe - Provisc + Viscoat), n = 42	без гипотензивного лечения	18,273,3	28,62,42	25,11,58	18,73,17
	получавшие -адреноблокатор	18,133,23	27,02,14	24,31,61	18,513,25
	получавшие 1% раствор бринзоламида	18,223,27	22,12,25	20,51,66	18,23,26
III (4% хондроитинсульфата + 1,6% NaHe - DisCoVisc), n= 45	без гипотензивного лечения	18,332,88	27,92,27	24,71,53	18,452,81
	получавшие -адреноблокатор	18,43,24	26,51,66	23,61,56	18,323,23
	получавшие 1% раствор бринзоламида	18,272,63	21,51,78	20,31,62	18,342,62

В то же время 2% раствор метилцеллюлозы, благодаря своей крайне низкой псевдопластичности и высокой адгезивности, удаляется из передней камеры медленнее, чем двойной вискоэластик. Для его полной эвакуации требуется в 6Ц8араз больше времени, чем для препарата DisCoVisc, имеющего в своем составе 4% раствор хондроитинсульфата и 1,6% раствор натрия гиалуроната, что вызывает бльшую травматизацию эндотелия роговицы в результате более длительного воздействия ирригационных потоков. Однако эти же самые свойства обеспечивают и положительные свойства 2% раствора метилцеллюлозы: за счет гораздо меньшей молекулярной массы все остатки препарата в течение 24ачасов вымываются из передней камеры через структуры трабекулярной сети, не вызывая столь значительного повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде. Поэтому в тех ситуациях, когда необходимо оставить небольшое количество вискоэластичного препарата в передней камере, предпочтительнее применять препараты на основе метилцеллюлозы.

У больных, у которых использовался универсальный вискоэластик или технология soft-shell, можно отметить, что у пациентов, которым гипотензивное лечение не проводилось или назначалась однократная инстилляция -адреноблокатора, повышение офтальмотонуса было выражено в гораздо большей степени и оказалось статистически значимым по сравнению с больными, которые сразу после операции и через 6 часов после нее получали 1% раствор бринзоламида (азопт) (Таблица 2). И хотя у этих больных отмечался статистически значимый по сравнению с дооперационными показателями подъем внутриглазного давления, он был выражен в меньшей степени и не превышал нормальных значений.

Для купирования внутриглазной гипертензии, развивающейся на фоне применения раствора метилцеллюлозы, оказывалось достаточным инстиллировать в конъюнктивальную полость сразу после операции -адреноблокатор (0,5% раствор тимолола).

У всех больных, вне зависимости от использовавшегося вискоэластика, тенденция к нормализации внутриглазного давления наблюдается уже через 24ачаса после окончания операции, а через 7адней статически достоверная разница показателей офтальмотонуса, по сравнению с предоперационным периодом, полностью нивелируется.

Таким образом, у всех больных после факоэмульсификации катаракты отмечается подъем внутриглазного давления по сравнению с данными предоперационного обследования, хотя и быстро купирующийся, но все же требующий медикаментозной коррекции. По-видимому, повышение офтальмотонуса связано с количеством вискоэластика, оставшегося в передней камере после завершения операции, который вызывает механическую блокаду путей оттока внутриглазной жидкости, а также с его когезивно-дисперсными свойствами. Следовательно, основная задача хирурга на завершающем этапе - как можно более тщательно отмыть переднюю камеру от остатков вискоэластичного препарата.

Наименьший уровень послеоперационной гипертензии наблюдался при использовании 2% раствора метилцеллюлозы (Celoftal). Учитывая то обстоятельство, что Celoftal не позволяет добиться максимальной глубины передней камеры и достаточного мидриаза в ходе проведения операции, то его применение менее обосновано. При использовании двойного вискоэластика (технология soft-shell) не удается создать максимальный объем глубины передней камеры, получить максимальный мидриаз, а в послеоперационном периоде наблюдается достаточно высокая офтальмогипертензия, поэтому наиболее целесообразным для офтальмологической практики следует признать использование универсального препарата на основе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата (DisCoVisc), который хорошо формирует глубину передней камеры и поддерживает ширину зрачка, а вызываемую им послеоперационную гипертензию можно быстро купировать назначением в послеоперационном периоде инстилляций азопта. При сравнительном изучении дифференцированного применения различных вискоэластичных препаратов на разных этапах проведения факоэмульсификации катаракты выявлен универсальный препарат на основе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата (DisCoVisc), позволяющий сократить время проведения операции и оптимизировать технологию ее проведения. Таким образом, нами выработаны критерии фармакотерапии у пациентов после факоэмульсификации катаракты при использовании в ходе операции различных вископрепаратов.

Результаты антиглаукоматозных

операций у больных открытоугольной глаукомой

На первом этапе этой части работы проведена сравнительная оценка эффективности традиционной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) и НГСЭ в сочетании с вискоканалостомией при использовании вискоэластиков на основе гиалуроновой кислоты различной концентрации. Вискоканалостомию проводили при помощи специально разработанной тонкостенной канюли (Свидетельство на полезную модель № 34362).

Изучены результаты лечения 198апациентов (198аглаз), возраст больных составил от 47 до 76алет (средний возраст 58,83,2алет). Среди пациентов было 112амужчин и 86аженщин.

Длительность заболевания с момента постановки диагноза до проведения оперативного вмешательства составила от 1агода до 17алет. У 145абольных диагностирована открытоугольная глаукома IIастадии, у 53апациентов - открытоугольная глаукома IIIастадии.

Для решения поставленных целей больные были распределены на три группы. В I контрольнойагруппе (71абольной) проводилась традиционная НГСЭ по стандартной методике. Во IIагруппе (60апациентов) проведена НГСЭ в сочетании с вискоканалостомией, при этом в качестве вискоэластичного препарат был использован 1% раствор натрия гиалуроната (Provisc). В IIIагруппе (67ачеловек) также проведена НГСЭ в сочетании с вискоканалостомией, при этом в качестве вискоэластичного препарата был использован 1,4% раствор натрия гиалуроната (Viscorneal Plus).

В ранние (через 2анедели, 1амесяц) и отдаленные (через 1, 3агода) сроки послеоперационного наблюдения всем больным проводилось офтальмологическое обследование по стандартной методике, включая тонометрию по Маклакову, тонографию, а также ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) на приборе Humphrey Ultrasound Biomicroscope Model 840 (Humphrey Instruments Inc., США) с оценкой динамики изменения размеров шлеммова канала и профиля интрасклеральной полости.

В отдаленных сроках наблюдения показатели офтальмотонуса и гидродинамики глаза практически полностью возвращаются к исходным предоперационным критериям только при проведении классической НГСЭ, в то время как у больных после проведения НГСЭ в сочетании вискоканалостомией и использованием вискоэластичных препаратов с различной концентрацией гиалуроновой кислоты позволило сохранить изучаемые показатели на стабильном уровне в течение более длительного периода времени (Таблица 3). Более стойкий гипотензивный эффект удалось получить при использовании вискоэластика с большей концентрацией гиалуроновой кислоты (Viscorneal Plus).

Таблицаа3

Показатели офтальмотонуса и гидродинамики

глаз больных после проведения НГСЭ

Группы	Показатель	До НГСЭ	2анедели	1амесяц	1агод	3агода
I (n=71) НГСЭ	ВГД по Маклакову, мм рт.ст.	30,10,51	21,90,74	22,80,73	24,70,79	28,30,64
	Р0, мм рт. ст	25,2±0,65	18,7±0,87	19,20,87	21,80,8	24,60,62
	С, мкл/мин/мм	0,12±0,07	0,230,059	0,220,061	0,160,067	0,110,071
II (n=60) НГСЭ + ВСК + 1% р-р NaHe	ВГД по Маклакову, мм рт.ст.	29,70,5	19,40,84	20,60,79	23,80,66	26,60,59
	Р0, мм рт. ст	24,9±0,66	15,7±0,81	16,40,89	19,10,8	21,50,78
	С, мкл/мин/мм	0,11±0,05	0,290,041	0,280,041	0,210,052	0,130,044
III (n=67) НГСЭ + ВСК + 1,4% р-р NaHe	ВГД по Маклакову, мм рт.ст.	30,30,51	18,30,85	19,50,8	22,20,71	25,90,61
	Р0, мм рт. ст	25,1±0,66	13,9±0,9	15,20,83	18,10,79	20,90,79
	С, мкл/мин/мм	0,11±0,052	0,330,038	0,310,041	0,250,048	0,190,048

Примечание: P<0,001.

Таким образом, использование высококонцентрированной гиалуроновой кислоты при вискоканалостомии позволяет повысить гипотензивный эффект антиглаукоматозной операции.

Для изучения состояния шлеммова канала после операции НГСЭ с использованием различной концентрацией гиалуроновой кислоты в сравнении со стандартной НГСЭ проводили ультразвуковую биомикроскопию в сроки от первых суток после операции до трех лет (Таблица 4).

Таблицаа4

Динамика изменения размеров шлеммова канала
после проведения НГСЭ*

Группы	1асутки	2анедели	1амесяц	1агод	3агода
I (n=71) НГСЭ	Ч	Ч	Ч	Ч	Ч
II (n=60) НГСЭ + ВСК + 1% р-р NaHe	212±52 372±50	150±25 220±23	98±22 105±21	32±5 48±15	29±3 47±12
III (n=67) НГСЭ + ВСК + 1,4% р-р NaHe	224±53 388±51	15925 226±23	117±23 120±21	40±5 57±17	32±3 56±12

Примечание: лЧ - не определяется.

* - значения показателей представлены в виде высоты и ширины просвета

Так, после проведения НГСЭ по стандартной методике, шлеммов канал не визуализируется даже в первые сутки после операции (точнее, его диаметр не превышает 25амкм), в то время как введение вискоэластичного препарата дает возможность расширить шлеммов канал более чем до 200амкм в первые дни после операции и сохранять его просвет диаметром порядка 100амкм в течение месяца.

Вискоканалостомия способствует активации переднего пути оттока внутриглазной жидкости через расширенный просвет шлеммова канала к венозным коллекторам и к сосудам эписклеры. О сохранении оттока жидкости под конъюнктиву свидетельствуют небольшие участки скопления жидкости (микрокистозные полости) в конъюнктивальной ткани в зоне операции (рис.а1).

Рис.1. Микрокистозные субконъюнктивальные полости в зоне проведения операции.

Основные требования, предъявляемые к вискоэластичным препаратам в ходе проведения антиглаукоматозных операций - высокий индекс псевдопластичности, обуславливающий легкость введения вискоэластика в переднюю камеру через канюлю небольшого диаметра, и высокая вязкость в покое, что позволяет эффективно поддерживать глубину передней камеры и избежать резкого падения ВГД при вскрытии передней камеры. Именно в отсутствии обусловленных прогрессивной фильтрацией резких перепадов внутриглазного давления, которые могут вызвать ряд осложнений в послеоперационном периоде (синдром мелкой передней камеры, гифему, цилиохориоидальную отслойку), и заключается основное преимущество вискоканалостомии с точки зрения клинической целесообразности (Таблица 5). Кроме того, физико-химические свойства гиалуроновой кислоты обуславливают перекрестное связывание фибрина, тормозя тем самым рубцевание в зоне шлеммова канала.

Таблицаа5

Осложнения при проведении НГСЭ

Осложнение	I группа больных (n=71) НГСЭ	II группа больных (n=60) НГСЭ + ВСК + 1% р-р NaHe	III группа больных (n=67) НГСЭ + ВСК + 1,4% р-р NaHe
Мелкая передняя камера	7	0	0
Гифема	2	0	0
Цилиохориоидальная отслойка	0	0	0
Чрезмерная фильтрация	4	0	0
Недостаточная фильтрация	40	23	17

Как видно из таблицы наименьшее число осложнений было у больных, у которых использовался Viscorneal Plus.

Следует отметить, что при сравнении групп больных, у которых применялись растворы гиалуроновой кислоты различной концентрации, статистически достоверных отличий между данными получено не было, хотя результаты оказались несколько лучше при использовании более концентрированного препарата. Это связано с тем, большая концентрация раствора гиалуроната натрия (1,4%), по сравнению с 1% раствором и более высокие молекулярная масса (5106адальтон), вязкость в покое (500000амПа/сек) и индекс псевдопластичности (3800) делают предпочтительным применение раствора с именно такой концентрацией.

Во второй части этого раздела работы приводятся результаты хирургического лечения 114 пациентов (114 глаз) в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 62,3 + 4,6 лет, среди пациентов было 55 мужчин и 59 женщин), по разработанной нами технологии, совмещающей в себе вискоангулореконструкцию, вискоканалостомию, основные элементы непроникающей глубокой склерэктомии и эксплантодренирование супрахориоидального пространства с помощью коллагенового дренажа (патент Российской Федерации №2238707 Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы).

Эта операция представляет собой пример удачного комбинирования нескольких технологий операций, направленных на активизацию различных путей оттока внутриглазной жидкости.

Длительность заболевания с момента постановки диагноза до проведения операции у этой группы пациентов составила от 1агода до 12алет. У 83абольных диагностирована открытоугольная глаукома IIастадии, у 31апациента открытоугольная глаукома IIIастадии.

Больные были распределены на две группы. В первой группе - основной (53апациента) производилась разработанная нами комбинированная операция с имплантацией дренажа в супрахориоидальное пространство и вискодиссекцией 1,4% раствором гиалуроновой кислоты (Viscorneal plus). Во второй - контрольнойагруппе (61абольной) проведена аналогичная операция с имплантацией дренажа в супрахориоидальное пространство, но без вискодиссекции.

В ранние (через 2анедели, 1амесяц) и отдаленные (через 1, 3агода) сроки послеоперационного периода всем больным проводилось офтальмологическое обследование, включая тонометрию по Маклакову, тонографию, а также ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) с оценкой динамики изменения размеров шлеммова канала и профиля интрасклеральной и супрахориоидальной полостей.

Таблицаа6

Показатели офтальмотонуса и гидродинамики глаза у больных

после проведения комбинированной операции.

Показатель	До операции	2анедели	1амесяц	1агод	3агода
ВГД по Маклакову, мм рт. ст.	29,91,8	16,80,82	17,10,79	18,40,64	20,80,59
Р0, мм рт. ст.	26,1±0,73	13,3±0,76	13,90,69	14,60,68	17,30,61;
С, мкл/мин/мм	0,1±0,05	0,290,045	0,290,047	0,260,05	0,230,059

Результаты хирургического лечения больных по разработанной нами технологии отражены в таблице 6.

Через две недели после операции ВГД уменьшилось до 16,80,82амм рт. ст., уровень Р0 снизился до 13,3±0,76амм рт. ст., а показатель коэффициента легкости оттока возрос до 0,290,045амкл/мин/мм рт. ст. (p<0,001). Через 1амесяц аналогичные показатели составили 17,10,79; 13,90,69; и 0,290,047; через 1агод - 18,40,64; 14,60,68; и 0,260,052; через 3агода - 20,80,59; 17,30,61; и 0,230,059.

Просвет шлеммова канала, интрасклеральной и супрахориоидальной полостей в различные сроки наблюдения анализировали при помощи УБМ. Уже в первые сутки после операции просвет шлеммова канала удалось значительно расширить (до 224±53388±51амкм), что крайне важно с точки зрения дальнейшего обеспечения его функционирования. В течение 2анедель послеоперационного периода диаметр просвета шлеммова канала оставался достаточно большим (15925226±23амкм). Через 1амесяц этот показатель составил 117±23120±21амкм, через 1агод - 40±557±17амкм, а через 3агода - 32±356±12амкм.

Оценивая интрасклеральную полость, сформированную после операции можно констатировать, что в первые сутки после операции ее размеры составляли 0,74±0,090,86±0,09амкм, через 2анедели - 0,61±0,080,69±0,08амкм, 1амесяц - 0,35±0,060,45±0,07амкм, через 1агод - 0,15±0,030,12±0,01амкм, через 3агода - 0,14±0,01амкм.

В результате проведения комбинированной операции с вискодиссекцией формируется супрахориоидальная полость, предполагающая фильтрацию в этом направлении. В течение трех лет после операции достоверного уменьшения сформированной полости не происходит (рис.2), и ее размеры в первые сутки после операции, через 2анедели, 1амесяц, 1агод и 3агода составляют 1,12±0,030,11±0,02амкм, 1,12±0,030,11±0,01амкм,1,2±0,030,1±0,01амкм, 1,2±0,030,1±0,01амкм и 1,1±0,020,1±0,01амкм, соответственно. Просвет интрасклеральной полости одного и того же больного в первые сутки и через три года после операции представлен на ультрасканограммах (рис.2):

А Б

Рис.2. УБМ-сканограмма супрахориоидальной полости у больного И. после комбинированной операции в сочетании с эксплантодренированием и вискодиссекцией в первые сутки (А) и через 3агода (Б) после операции (просвет интрасклеральной полости уменьшился, но сохраняется в достаточном объеме, в просвете хорошо контрастируется дренаж)

Согласно полученным нами данным можно прийти к заключению, что просвет шлеммова канала, интрасклеральная и супрахориоидальная полости сохраняются длительное время (от одних суток до трех лет), что предполагает длительное функционирование сформированного во время операции увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости.

Анализируя результаты разработанной нами операции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства без вискодиссекции 1,4% раствором гиалуроновой кислоты (Viscorneal plus) можно видеть, что в течение двух недель после операции внутриглазное давление снизилось до 18,20,63амм рт. ст., а Р0 - до 15,20,63амм рт. ст., а показатель коэффициента легкости оттока возрос до 0,270,049амкл/мин/мм рт. ст. (p<0,001). Через 1амесяц аналогичные показатели составили 18,80,61; 16,00,57; и 0,270,049, соответственно; через 1агод - 20,10,61; 16,80,55; и 0,230,052, соответственно; через 3агода - 23,20,53; 20,50,52; и 0,190,064, соответственно.

По данным УБМ, уже в первые сутки после операции без вискодиссекции происходит значительное расширение просвета шлеммова канала (до 205±45371±45амкм), что сыграло позитивную роль в дальнейшем обеспечении функционирования канала, по крайней мере, с точки зрения сохранения его размеров. В течение 2анедель послеоперационного периода диаметр просвета шлеммова канала оставался достаточно большим (169±23249±29амкм). Через 1амесяц этот показатель составил 118±22115±21амкм, через 1агод - 30±453±17амкм, а через 3агода - 31±351±12амкм.

Интрасклеральная полость в первые сутки после операции составляет 0,58±0,080,63±0,08амкм, через 2анедели - 0,39±0,080,5±0,07амкм, через 1амесяц - 0,25±0,050,31±0,07амкм, через 1агод - 0,11±0,030,1±0,01амкм, через 3агода - 0,11±0,01амкм. Несмотря на достоверное (Р < 0,001) уменьшение размеров интрасклерального кармана через 1агод и 3агода по сравнению с таковыми по прошествии 1амесяца с момента операции, представляется важным сам факт их сохранения.

Результатом операции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства без вискодиссекции является формирование супрахориоидальной полости, предполагающей фильтрацию в этом направлении. В течение трех лет после операции достоверного уменьшения сформированной полости не происходит, и ее размеры в первые сутки после операции, через 2анедели, 1амесяц, 1агод и 3агода составляют амкм, 0,8±0,020,1±0,01амкм, 0,7±0,020,1±0,01амкм и 0,7±0,020,1±0,01амкм, соответственно.

Анализ клинических данных и показателей ультразвуковой биомикроскопии свидетельствует о том, что предложенный метод хирургического лечения глаукомы действительно способствует активизации и сохранению всех путей оттока внутриглазной жидкости. При этом в группе больных, которым проводилась вискодиссекция 1,4% раствором гиалуроновой кислоты, размеры интрасклеральной и супрахориоидальной полостей статистически достоверно превышали аналогичные показатели пациентов контрольнойагруппы, а динамика уменьшения размеров указанных полостей была более существенна у больных, у которых не использовался раствор когезивного вискоэластика.

Результаты вискосклеропластики

В последние годы интерес к проведению склероукрепляющих операций у больных с прогрессирующей близорукостью, к сожалению, снижается, что считаем нецелесообразным. Разработка нового малотравматичного и эффективного метода лечения пациентов с прогрессирующей миопией, способствующего быстрой реабилитации пациентов остается важной задачей профилактической медицины.

Методику вискосклеропластики мы изучили в эксперименте на кроликах породы шиншилла (72 глаза). Подопытные животные были разделены на 3агруппы. В первую вошли 12акроликов (24аглаза), которым проводили склероукрепляющую операцию с использованием 1% раствора гиалуроновой кислоты (Healon). Во второй группе -12акроликов (24аглаза), для проведения вискосклеропластики был применен вискоэластичный препарат на основе 2% раствора метилцеллюлозы (Occucoat). Третья группа являлась контрольной, в которой стандартную склеропластическую операцию выполняли без использования вискоэластичных препаратов по методике Н.Н. Пивоварова.

Для проведения разработанной нами операции были созданы специальные инструменты: плоская канюля для вискодиссекции при склеропластике, предназначенная для щадящего образования тенонова пространства (Свидетельство на полезную модель № 35069 Устройство для вискодиссекции при склеропластике) и специального инструмента для фиксации трансплантата и вискодиссекции субтенонова тоннеля (Свидетельство на полезную модель № 35066 Устройство для склеропластики). Данная канюля позволяет эффективно имплантировать склеральный трансплантат без травматизации окружающих тканей и использования дополнительных инструментов.

Операцию проводили под местной капельной анестезией с предварительной парабульбарной инъекцией раствора новокаина. Далее проводили разрез конъюнктивы в 3-4 мм от лимба, затем формировали эписклеральный карман (в контрольной группе при помощи тупоконечных ножниц, а в первой и второй группе - канал формировали при помощи разработанной нами канюли для вискодиссекции). Затем в сформированный карман имплантировали склеральный трансплантат размерами 48 мм. В контрольной группе имплантацию проводили традиционно при помощи пинцета и шероховатого шпателя. Кроликам в первой и второй групп трансплантат имплантировали при помощи разработанного нами инструмента. Конъюнктивальные разрезы герметизировались наложением швом Биосорб 8.0.

В последующем был проведен сравнительный анализ морфологических изменений в зоне имплантации склерального трансплантата.

В контрольной группе через 6анедель после операции в переходной зоне (рубец между трансплантатом и склерой) формируется молодая, рыхлая, плохо оформленная, разволокненная соединительная ткань со слабой васкуляризацией поверхностных слоев собственной склеры кролика. На границе между трансплантатом и склерой аккумулируются лимфоциты.

Изучение гистологических препаратов животных второй группы, в которой проводилась склеропластическая операция с вискодиссекцией 2% раствором метилцеллюлозы, выявило участки неоформленной соединительной ткани, наличие пустот, образовавшихся после рассасывания метилцеллюлозы, и инфильтратов, заполненных элементами крови, оставшихся после рассасывания вископротектора. Введенный склеральный трансплантат рыхло прилежит к склере. Это связано, по-видимому, с физико-химическими особенностями метилцеллюлозы, которая подвергается медленной резорбции в зоне прилегания трансплантата. При дальнейшем наблюдении в препаратах склеры кроликов этой группы отмечались выраженные иммунные реакции, что гистологически проявлялось макрофагальной инфильтрацией тканей. Процесс замещения трансплантата соединительной тканью и ангиогенез происходит медленнее и позднее, чем в контрольной группе. Зона операции представлена рыхлой, неоформленной соединительной тканью с элементами грануляционной ткани и застойными полнокровными сосудами.

Через 2анедели в первой группе после проведения вискосклеропластики с использованием 1% раствора гиалуроната натрия склеральный лоскут плотно прилежал к склере. В отделенные сроки наблюдения происходило полное слияние фибробластов склеры с тканью трансплантата и формирование эластичной, хорошо васкуляризированной соединительной ткани. Переходная зона между склерой и тканью трансплантата полностью отсутствует. Ткань склеры плотно срастается с молодой соединительной тканью, образовавшейся в зоне операции.

Таким образом, использование гиалуроната натрия и технологии вискосклеропластики позволяет не только уменьшить операционную травму, но и значительно сократить процесс формирования соединительной ткани в зоне имплантации донорского материала, а также значительно ослабить послеоперационное воспаление иммунного генеза по сравнению со стандартной склеропластикой и операцией с использованием в качестве вископротектора 2% раствора метилцеллюлозы.

В целом же физико-химические свойства и характеристики гиалуроната натрия, его высокая биосовместимость с тканями глаза делают предложенную технологию вискосклеропластики наиболее простой и малотравматичной, позволяя расценивать этот вискоэластик как препарат выбора при склеропластических операциях.

Благоприятные результаты вискосклеропластики в эксперименте позволили применить данную технологию в клинике. Для сравнительной оценки эффективности склероукрепляющих операций с использованием вискоэластичного препарата на основе 1% раствора гиалуроната натрия в сравнении с традиционной технологией были проанализированы результаты 120аопераций, выполненных у 60апациентов (120аглаз) в возрасте от 7 до 22алет (средний возраст 121,8алет) с миопией от Ц2,0D до Ц9,5D. В основную группу вошли 42апациента (84аглаз), которые прооперированы разработанной нами технологии с использованием (препарата Healon), а 18апациентов (36аглаз), составили контрольную группу, и склеропластика была им выполнена по методике Н.Н.Пивоварова).

В раннем послеоперационном периоде в обеих группах статистической разницы увеличения длины оси глаза мы не наблюдали, что подтверждалось данными ультразвуковой биометрии. В отдаленном послеоперационном периоде, через три года более стабильные показатели клинической рефракции, и параметры ультразвуковой биометрии отмечались у пациентов основной группы. В контрольной группе у 30% больных наблюдалось незначительное увеличение клинической рефракции и увеличение переднезаднего размера глазного яблока (в среднем на 0,25 мм в год). В то же время эти изменения были отмечены только у 5% больных основной группы.

Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе пациентов, у которых проводилась вискосклеропластика, удалось достичь стабилизации миопического процесса, сокращения времени реабилитации, прекрасного косметического эффекта операции, по сравнению с больными, котом проводилась традиционная склеропластика. В полной мере решению этой задачи способствует вискосклеропластика с использованием в качестве вискоэластичного препарата 1% раствора гиалуроната натрия: послеоперационная воспалительная реакция у этих больных купируется на 5Ц7адней раньше, чем в контрольной группе. Дислокация склерального лоскута при стандартной технологии произошла у 5% больных, что расценивается как послеоперационное осложнение. В группе пациентов, прооперированных по методике вискосклеропластики, подобных осложнений, в отличие от контрольной группы, не наблюдалось, что связано, по-видимому, с большей адгезией склерального трансплантата к склере после заполнения операционного канала раствором натрия гиалуроната.

Также немаловажное значение имеет малая травматичность разработанной методики, что позволяет практически полностью избежать травмы поверхностных склеральных сосудов, вартикозных вен и мышечных волокон за счет уменьшения количества инструментов при вискодиссекции гиалуронатом натрия эписклерального кармана.

Оценивалось время проведения операции от момента установки блефаростата до проведения подконъюнктивальной инъекции. В контрольной группе среднее время проведения операции выполняемой одним хирургом составило 18 минут, а в основной группе для проведения вискосклеропластики, тем же хирургом потребовалось в среднем на 6 минут меньше. Таким образом, время проведения операции удалось сократить на треть.

Полученные высокие клинико-функциональные результаты операции позволяют сделать вывод о возможности широкого применения вискосклеропластики в клинической практике.

Таким образом, использование вискоэластиков в хирургическом лечении больных катарактой, открытоугольной глаукомой, прогрессирующей близорукостью позволило значительно повысить эффективность проводимого лечения.

Выводы

Система дифференцированного использования вискоэластичных препаратов в лечении больных катарактой, открытоугольной глаукомой и прогрессирующей близорукостью позволила сократить количество послеоперационных осложнений на 20%, уменьшить время проведения операций на треть, повысить эффективность хирургического лечения и сократить период послеоперационной реабилитации в среднем на 30%.
Оптимальным препаратом на всех этапах проведения факоэмульсификации катаракты является современный комбинированный вискоэластик на основе 4% раствора хондроитинсульфата и 1,6% раствора натрия гиалуроната (DisCoVisc), позволяющий увеличить глубину передней камеры на 25%, мидриаз - на 11%, создающий благоприятные условия для имплантации интраокулярной линзы, не вызывающий значительной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.
Для купирования послеоперационной офтальмогипертензии у больных после факоэмульсификации катаракты с использованием различных вискоэластичных препаратов достаточно двукратной инстилляции 1% раствора бринзоламида (азопта) с интервалом 6 часов после проведения операции.
Новая комбинированная операция для лечения глаукомы, сочетающая в себе элементы непроникающей глубокой склерэктомии, вискоканалостомии и эксплантодренирования с использованием вискоэластичных препаратов на каждом её этапе, создает стойкую нормализацию внутриглазного давления, позволяя сохранить достигнутый его уровень в течение трех лет.
Проведение разработанной склероукрепляющей операции с использованием вискоэластичных препаратов на основе гиалуроновой кислоты делает хирургические лечение прогрессирующей близорукости более щадящим и менее травматичным, сокращая время проведения операции на треть по сравнению с традиционной методикой, практически, исключая риск интра- и послеоперационных осложнений и позволяет сократить вдвое время реабилитации.

Практические рекомендации

При факоэмульсификации наиболее оптимальным является использование препарата на основе 1,6% раствора натрия гиалуроната и 4% хондроитинсульфата, который формирует и эффективно поддерживает глубину передней камеры, позволяет добиться максимального мидриаза перед проведением капсулорексиса, и создает оптимальные условия для имплантации ИОЛ через малый разрез с применением инжектора.
При использовании техники soft-shell следует использовать специальную комбинированную канюлю, которая облегчает одновременное введение в переднюю камеру двух вискоэластиков с различными физико-химическими свойствами.
Если факоэмульсификация проводится с применением вискоэластичного препарата на основе техники soft-shell, то в послеоперационном периоде целесообразно проводить кратковременную гипотензивную терапию в виде двукратных инстилляций 1% раствора бринзоналамида (азопт). При использовании же препарата на основе 2% раствора метилцеллюлозы достаточно однократной инстилляции после операции бета адреноблокатора (0,5% раствора тимолола).
Для повышения эффекта вискодилятации следует использовать модернизированную микроканюлю, позволяющую обтурирувать просвет шлеммова канала и препятствовать обратному току вискоэластика. При проведении этой процедуры следует использовать вискоэластичные препараты с высокой концентрацией гиалуроновой кислоты.
Формирование канала для последующей имплантации дренажа в ходе антиглаукоматозных операций рекомендуется осуществлять с помощью 1,4% раствора гиалуроновой кислоты.
При проведении вискосклеропластики в качестве вископротекторов следует выбирать препараты на основе гиалуроновой кислоты.
Для облегчения имплантации склерального лоскута в ходе вискосклеропластики следует использовать специальную канюлю, позволяющую фиксировать трансплантат и одновременно осуществлять вискодиссекцию.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Гусев Ю.А. Вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы / Гусев Ю.А.,Трубилин В.Н., Маккаева С.М.// Научно-клинический журнал Глаукома. - 2004, №3 - C. 37-41.
Гусев Ю.А. Исследование путей оттока внутриглазной жидкости после непроникающей вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства / Гусев Ю.А., Курышева Н.И., Узунян Д.Г.// Научно-клинический журнал Глаукома.- 2005, №3 - C. 48-53.
Гусев Ю.А. Использование вискоэластиков в хирургии прогрессирующей миопии. Клинико-морфологическое исследование / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Филатова Г.П.// Рефракционная хирургия и офтальмология . - 2005г, том 5, №1 - С. 28-31.
Гусев Ю.А. Отдаленные результаты непроникающей вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства// Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2005, том 5, №3 - С. 10-15.
Гусев Ю.А. Псевдоэксфолиативная глаукома. Распространенность в Центральном регионе России, патогенез осложнений, подходы к лечению / Гусев Ю.А., Курышева Н.И., Трубилин В.Н., Капкова С.Г., Аникина А.Ю.// Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2005, том 5, №3, С. 34-37.
Гусев Ю.А. Особенности использования современных вискоэластичных препаратов при факоэмульсификации катаракты и мониторинг внутриглазного давления в послеоперационном периоде / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. // Рефракционная хирургия и офтальмология - 2007, том 7, № 1, С. 10.
Гусев Ю.А. Перспективы развития вискохирургии в офтальмологии / Гусев Ю.А. // Второй Российский симпозиум по рефракционной хирургии. Тезисы докладов. - Москва, 2000, часть 1 - С. 34.
Гусев Ю.А. Проникающая глубокая склерэктомия с супрахориоидальным эксплантодренированием как операция выбора при лечении вторичной глаукомы/Гусев Ю.А., Барашков В.И., Душин Н.В., Семин С.Б. // Научные аспекты практического здравоохранения. Сборник трудов к 15-летию КБ №83 - Москва, 2000 - С. 16-20.
Гусев Ю.А. Опыт применения гидрогеля и вискоэластика при лечении вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры./ Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Маккаева С.М., Семин С.Б. // Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А. и А.А. Алексеевых - Москва, 2000 - С. 178.
Гусев Ю.А. Опыт лечения отслойки сетчатки при помощи тампонады ПФОС и лазеркоауляции зоны разрыва / Гусев Ю.А., Маккаева С.М., Новикова Г.П., Трубилин В.Н. // Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А. и А.А. Алексеевых - Москва, 2000 - С. 233.
Гусев Ю.А. Одномоментное проведение факоэмульсификации катаракты и хирургического лечения отслойки сетчатки / Гусев Ю.А., Семин С.Б., Маккаева С.М.// Второй Российский симпозиум по рефракционной хирургии. Тезисы докладов - Москва, 2000, часть 1 - С.32.
Гусев Ю.А. Вискохирургия - современная офтальмохирургическая технология / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Семин С.Б. // Офтальмология на рубеже веков. Сборник научных статей к юбилейной научной конференции, посвященной 80- летию профессора В.В. Волкова - Санкт-Петербург, 2000 - С.352.
Гусев Ю.А. Вискохирургия при склеропластике / Гусeв Ю.А., Трубилин В.Н., Новикова Г.П //Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А. и А.А. Алексеевых - Москва, 2000 - С. 210.
Гусев Ю.А. Вискоэластики в офтальмохирургии / Гусев Ю.А, Новикова Г.П. // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2000 - C.200-204.
Гусев Ю.А. Новый метод хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры / Гусев Ю.А., Маккаева С.М., Трубилин В.Н., Семин С.Б. //Научные достижения в практическое здравоохранение. Тезисы 3-й научно-практической конференции - Москва, 2000 - С.96-98.
Гусев Ю.А. Новый метод хирургического лечения открытоугольной глаукомы вискоканалостомия с эксплантодренированием / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Семин С.Б.// Офтальмология на рубеже веков. Сборник научных статей к юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию профессора В.В. Волкова - Санкт-Петербург, 2001 - С.209.
Гусев Ю.А. Одномоментная факоэмульсификация катаракты и вискоканалостомия / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. // VI Международный симпозиум рефракционной и катаральной хирургии. Тезисы докладов - Москва, 2001 - С. 57-61.
Гусев Ю.А. Сочетание вискоканалостомии и непроникающей глубокой склерэктомии при лечении далекозашедшей открытоугольной глаукомы / Гусев Ю.А.// Материалы 5-ой научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии - Оренбург, 2002 - С. 32-36.
Гусев Ю.А. Перспективы применения вискоэластиков в офтальмохирургии / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., СеминаС.Б. // Материалы 5-ой научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии - Оренбург, 2002 - С. 42-44.
Гусев Ю.А. Опыт применения непроникающей глубокой склерэктомии с супрахориоидальным эксплантодренированием при лечении вторичной глаукомы / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., СеминаС.Б., ДушинаН.В., Барашков В.И. // Материалы 5-ой научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры наркологии и психотерапии - Оренбург, 2002 - С. 56-59.
Гусев Ю.А. Новый хирургический метод лечения открытоугольной глаукомы - вискоканалостомия в комплексе с неперфорирующей склерэктомией и аллодренированием/ Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. // Ерошевские чтения - Самара, 2002 - С. 225-227.
Гусев Ю.А. Вискохирургия при факоэмульсификации катаракты / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. // Ерошевские чтения - Самара, 2002 - С. 253-255.
Гусев Ю.А. Комбинированная техника факоэмульсификации в сочетании с неперфорирующей вискоангулореконструкцией / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Королькова М.С. // Сборник статей XIII Российской ежегодной научно-практической конференции - Оренбург, 2002 - С. 125-129.
Гусев Ю.А. Техника комбинированной вискохирургии при проведении факоэмульсификации / Гусев Ю.А., Королькова М.С.// Сборник научных статей по материалам II научно-практической конференции Рефракционная и катарактальная хирургия - Москва, 2002 - С. 75-80.
Гусев Ю.А. Вискохирургия в лечения развитой и далекозашедшей глаукомы/ Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Королькова М.С. //Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Федоровские чтения - Москва, 2003 - С. 225-230.
Гусев Ю.А. Полимеры для зеницы ока / Гусев Ю.А.// Химия и жизнь XXI век - Москва 2003, №6 - С. 24-25.
Гусев Ю.А. Опыт комбинированного применения гидрогелевого дренажа и вискоканалостомии при лечении рефракторной глаукомы / Гусев Ю.А., Семин С.Б., Трубилин В.Н. ДушинаН.В., Барашков В.И.// Юбилейный симпозиум Актуальные проблемы офтальмологии. Тезисы докладов - Москва, 2003 г - С. 251.
Гусев Ю.А. Вискохирургия в лечении глаукомы / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Семин С.Б. // Юбилейный симпозиум Актуальные проблемы офтальмологии. Тезисы докладов - Москва, 2003 - С. 260.
Гусев Ю.А. Вискосклеропластика - новая хирургическая техника лечения прогрессирующей миопии / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Филатова Г.П. // Окулист - Москва, 2003, №6 - С. 8-9.
Гусев Ю.А. Возможности активизации увеасклерального пути оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н.Курышева Н.И., Марных С.А. // IV Всероссийская школа офтальмолога. Сборник статей - Москва, 2005 - С. 110 - 115.
Гусев Ю.А. Использование вискоэластиков при склероукрепляющих операциях (экспериментальное исследование) / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Филатова Г.П., Маккаева С.М.// Материалы конференции Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза, журнал Вестник Оренбургского государственного университета - Оренбург, 2005 - С.а122-124.
Гусев Ю.А. Технология и клинико-функциональные результаты непроникающих операций при первичной открытоугольной глаукоме / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н.// Сборников тезисов по материалам научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологи - Москва, 2003 - С. 70-73.
Гусев Ю.А. Исследование увеасклерального пути оттока внутриглазной жидкости после антиглаукоматозных операций непроникающего типа/ Гусев Ю.А., Трубилин В.Н.. Курышева Н.И. // Материалы VIII Съезда офтальмологов России. Тезисы докладов - Москва, 2005 - С. 158-159.
Гусев Ю.А. Активация увеасклерального оттока внутриглазной жидкости при антиглаукоматозных операциях (морфологическое исследование). Материалы VIII Съезда офтальмологов России: тезисы докладов, Москва, 2005, стр. 190-191 (соавт. Курышева Н.И., Трубилин В.Н., Кизеев М.В.)
Гусев Ю.А. Исследование увеасклерального оттока после непроникающей вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Курышева Н.И., Узунян Д.Г.)// Материалы 8-й научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологи - Москва, 2005 - С. 47-49.
Гусев Ю.А. Морфологическое обоснование целесообразности использования различных вискоэластичных препаратов при склеропластических операциях в эксперименте / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Филатова Г.П. // Сборник статей научно-практической конференции Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения - Москва, 2005 - С. 37-39.
Гусев Ю.А. Опыт использования гиалуроната натрия при склеропластических операциях / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Филатова Г.П. // Сборник научных статей по материалам 6-й научно-практической конференции Научные достижения в практическое здравоохранение - Москва, 2005 - С. 250-252.
Гусев Ю.А. Изучение увеасклерального оттока после непроникающей микрохирургии глаукомы / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. // Материалы 9-й научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологи - Москва, 2006 - С. 24-26.
Гусев Ю.А. Сравнительная оценка свойств различных вискоэластичных препаратов при факоэмульсификации катаракты / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. // Материалы научно-практической конференции Ерошевские чтения - Самара, 2007 - С. 253-255.
Гусев Ю.А. Опыт клинического использования вискоэластичных препаратов на основе гиалуроновой кислоты при факоэмульсификации / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. //Материалы 10-ой научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологии - Москва, 2007 - С 31-34.
Гусев Ю.А. Дисковиск и новые возможности применения вискоэластиков в хирургии катаракты / Гусев Ю.А. // Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологии - Москва, 2007 - С.114-117.
Гусев Ю.А. Особенности использования современных вискоэластичных препаратов при факоэмульсификации катаракты и мониторинг внутриглазного давления в послеоперационном периоде / Гусев Ю.А. // Журнал Рефракционная хирургия и офтальмология - Москва, 2007, №1, том 7 - С. 10-16.
Гусев Ю.А. Опыт клинического использования вискоэластичных препаратов на основе гиалуроновой кислоты при факоэмульсификации катаракты / Гусев Ю.А. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии в офтальмологии. 8-я научно-практическая конференция. Общество офтальмологов России. ФГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова РосМедТехнологии - Москва, 2007 - С.67-71.
Гусев Ю.А. Клинические результаты непроникающей глубокой склерэктомии с микродренированием супрахориоидального пространства / Гусев Ю.А. // Журнал Офтальмология - Москва, 2008, № 1, том 5 - С. 31-36.
Гусев Ю.А. Особенности клинического применения вискоэластичных препаратов на основе гиалуроновой кислоты при факоэмульсификации / Гусев Ю.А. // Журнал Офтальмология - Москва, 2008, № 1, том 5 - С. 23-30.
Гусев Ю.А. Изучение хирургических путей оттока внутриглазной жидкости после непроникающей вискоангулореконструкции с микродренированием / Гусев Ю.А. // Журнал Рефракционная хирургия и офтальмология - Москва, 2008, № 1, том 8 -С. 16-23.
Гусев Ю.А. Вискоэластичные препараты и вискохирургия / Гусев Ю.А. // Учебное пособие. ИПК Федерального медико-биологического агентства России. Кафедра офтальмологии - Москва, 2007.
Гусев Ю.А. Вискоэластичные препараты в современной офтальмологии / Гусев Ю.А. // Учебное пособие. ИПК Федерального медико-биологического агентства России. Кафедра офтальмологии - Москва, 2008.
Гусев Ю.А. Клинико-морфологическое обоснование эффективности применения гиалуроната натрия при склеропластических операциях / Гусев Ю.А. // Журнал Офтальмология, Москва, 2008, №3, том 5 - С. 41-50.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕТРАЦИИ

Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. / Гусев Ю.А.. Патент на изобретение №2238707 от 27.10.2004аг.
Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости. / Гусев Ю.А.. Патент на изобретение №2238706 от 27.10.2004аг.
Свидетельство на полезную модель № 35066 Устройство для склеропластики.
Свидетельство на полезную модель № 34362 Устройство для вискоканалостомии.
Свидетельство на полезную модель № 35059 Устройство для вискодиссекции при склеропластике.
Свидетельство на полезную модель № 35070 Устройство для введения вискоэластиков.

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

После окончания Московского медицинского стоматологического института Юрий Александрович Гусев работал врачом-офтальмологом в ГУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова.

В 1995 г. он успешно защитил кандидатскую диссертацию по теме Хирургическое лечение послеоперационных воспалительных процессов под руководством проф. ФедоровааС.Н.

С 1997 г. Гусев Ю.А. работает ведущим хирургом центрального отделения микрохирургии глаза клинической больницы № 86 Федерального медико-биологического агентства России. С 1999 г. Юрий Александрович является доцентом кафедры офтальмологии ФМБА России. С 2006 г. Гусев Ю.А. назначен заведующим центрального отделения микрохирургии глаза этой больницы. Свою лечебную работу Юрий Александрович постоянно совмещает с научной деятельностью, в которой совершенствует различные хирургические методы лечения глазных заболеваний.

Гусевым Ю.А. опубликовано 89 печатных работ, в том числе 49 по теме диссертации, издано 2 учебно-методических пособия, получены 4 патента РФ на полезную модель и 2 патента на способ лечения. Он является автором 2 рационализаторских предложений.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog