Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

 

 

  ВАРЛАН Геннадий Валентинович

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ

У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14 - Онкология

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Дмитриева

доктор биологических наук В.Е.Шевченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В.Поддубная

доктор медицинских наук  Г.В.Вышинская

доктор медицинских наук, профессор ЕА.Прохорович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится л_________________ 2008 г.  в ____ часов на заседании диссертационного совета (Д 001.17.01) ГУ Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан л__________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.м.н., профессор  Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы

  Цитостатическая химиотерапия, используемая для лечения солидных  опухолей, в том числе рака молочной железы, рака легкого и других злокачественных новообразований, способна  вызывать нейтропению различной глубины и длительности в 5 - 79% (в среднем 30-40%) наблюдений (Bow E.J., 1998; Viscoli C.& Castagnola E., 2002).

  Высокий риск развития инфекции на фоне нейтропении обусловил выделение симптомокомплекса, известного как фебрильная нейтропения, требующая применения комплекса лечебных и диагностических мероприятий и пристального внимания к больному ввиду повышенной частоты развития тяжелых осложнений и смертельного исхода.

Фебрильная нейтропения является серьезным фактором, ограничивающим планируемую интенсивность противоопухолевой химиотерапии и, как правило, требует отсрочки проведения очередного курса лечения или снижения доз цитостатиков, что сказывается на эффективности противоопухолевого лечения (Птушкин В.В., 2004; Dale D. et al., 2003; Lyman G.H. et al., 2005).

К основным факторам риска развития инфекции относится глубина и длительность нейтропении. При этом риск инфекционных осложнений у больных с нейтропенией обусловлен не только уменьшением абсолютного количества нейтрофильных лейкоцитов, но и нарушением функциональных свойств нейтрофилов (хемотаксис; фагоцитоз; нарушение экзогенной продукции ИЛ-1, ИЛ-3, ГМ-КСФ, Г-КСФ; изменение активности ряда ферментов; снижение образования активных форм кислорода [Flora S.J., 2007; Valko M. et al., 2006]). Механизмы этих дисфункций и их роль в антимикробной активности нейтрофилов в настоящее время недостаточно ясны.

  Несмотря на широкие клинические испытания, проводимые с начала 1970-х годов, единого режима эмпирической антибиотикотерапии, используемой в первой линии  лечения фебрильной нейтропении, не существует. При выборе схемы антибиотиков следует учитывать данные о таксономической структуре и антибиотикочувствительности клинически значимых патогенов в конкретном лечебном учреждении и возможность развития кумулятивной токсичности при использовании цитостатиков, обладающих сходным спектром побочных эффектов.

С другой стороны, изменения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов под воздействием некоторых антибиотиков не всегда однозначны: антибиотики могут, как активировать, так и угнетать функциональную активность нейтрофилов пациентов  (Bialasiewicz P. et al., 2000; Gressier B. et al., 1998; Labro M.T., 2000). 

В последние 10-15 лет накоплен значительный опыт использования колоние-стимулирующих факторов (КСФ) у больных с фебрильной нейтропенией (Мелкова К.Н. и др., 2006; Aapro M.S. et al., 2006; Berghmans T. Et al., 2002; Clark O.A. et al., 2005; Smith T.J. et al., 2006). Отмечено, что использование гранулоцитарного КСФ в качестве дополнения к антимикробной терапии достоверно снижает риск развития фебрильной нейтропении (p<0,0001) и документированной инфекции (p<0,001) (Lyman G.H. et al., 2002). Показано, что КСФ стимулируют функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов,усиливая их антителозависимую цитотоксичность по отношению к опухолевым клеткам; фагоцитоз бактерий и грибов; способствуя миграции нейтрофилов из периферической крови в очаги инфекции (Alp E. et al., 2004; Agalar C. et al., 2005; Bauhofer A. et al., 2004).

  Тем не менее, при решении вопроса о применении КСФ у больных с фебрильной нейтропенией до сих пор нередко пользуются лишь экономическими соображениями (Lyman G.H. et al., 2004). В связи с этим существует настоятельная необходимость тщательной оценки миелотоксического потенциала современных режимов химиотерапии, выявление групп больных, обладающих максимальным риском развития фебрильной нейтропении, что требует разработки и оценки современных подходов к использованию колониестимулирующих факторов в лечении инфекционных осложнений на фоне нейтропении.

  Цель исследования

  Разработка стратегии антимикробной терапии и профилактики/лечения колоние-стимулирующими факторами больных солидными злокачественными опухолями с фебрильной нейтропенией.

Задачи исследования

1. Анализ частоты и факторов риска возникновения фебрильной нейтропении при стандартных режимах химиотерапии у больных раком молочной железы и другими солидными опухолями.
2. Сравнительный анализ этиологии инфекционных осложнений при фебрильной нейтропении низкого и высокого риска развития инфекции.
3. Сравнительная оценка в проспективном рандомизированном исследовании эффективности и безопасности парентеральных и пероральной схем антибиотикотерапии у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией.
4. Анкетирование больных с целью изучения комплаэнтности и предпочтения больными пероральной или парентеральной схем антибиотикотерапии.
5. Проспективная оценка эффективности использования гранулоцитарных колоние-стимулирующих факторов (филграстима и пегфилграстима) в профилактике фебрильной нейтропении.
6. Проспективное клиническое изучение эффективности использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в лечении фебрильной нейтропении в сочетании с антибиотиками.
7. Исследование кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы под действием  химиотерапии.
8. Изучение влияния антибиотиков и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на кислородзависимую антимикробную активность нейтрофилов in vitro.
9. Оценка закономерностей изменения кислородзависимой антимикробной активности  нейтрофилов при сочетанной терапии гранулоцитарными колониестимулирующими факторами и антибиотиками с целью разработки подходов к рациональному использованию КСФ у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией.

Научная новизна

  Впервые в России проанализирована частота развития фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями в зависимости от режима химиотерапии, проведен однофакторный анализ факторов риска развития фебрильной нейтропении, а также изучена этиологическая структура возбудителей инфекционных осложнений, развившихся на фоне нейтропении у больных солидными злокачественными опухолями.

В рандомизированном исследовании показана равная эффективность антибактериальной терапии цефтриаксоном с или без амикацина, что свидетельствует об эффективности и целесообразности использования монотерапии цефтриаксоном в условиях низкой частоты выявления синегнойной инфекции. Также в рандомизированном исследовании продемонстрирована равная эффективность парентеральной и пероральной антибиотикотерапии.

  Впервые проведено анкетирование больных и оценка комплаэнтности, переносимости и предпочтения больными парентеральной или пероральной  антибиотикотерапии.

  Впервые получены и проанализированы результаты исследования образования активных форм кислорода нейтрофилами больных раком молочной железы на фоне химиотерапии, что позволило достоверно определить сроки наибольшей уязвимости больного в отношении развития инфекции на фоне нейтропении.

Предложено введение определения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов в алгоритм обследования с больных с фебрильной нейтропенией.

  В опытах in vitro выявлены характерные закономерности в изменении кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов доноров под действием антибиотиков и колониестимулирующих факторов.

Впервые показано стимулирующее действие гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на функциональную (антимикробную) активность нейтрофилов у пациентов раком молочной железы,  обосновывающее их использование в профилактике и лечении фебрильной нейтропении. Показана целесообразность назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у больных с низкими показателями кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов.

Практическая значимость работы

  На основании результатов исследования разработана стратегия лечения больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией.

  Показана эффективность как парентеральной, так и пероральной антибактериальной терапии фебрильной нейтропении, а также представлена субъективная оценка режимов антибиотикотерапии больными, позволяющая максимально учитывать их предпочтения.

Путем однофакторного анализа факторов риска определена группа больных, наиболее уязвимых в отношении развития инфекции на фоне нейтропении.

Выявлена равная клиническая эффективность профилактического использования гранулоцитарных колониестимулирущих факторов (филграстим, пегфилграстим), применение которых позволяет не только в полном объеме проводить химиотерапевтическое лечение, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни и отдаленных результатов лечения больных.

Путем анализа биохимических закономерностей в изменении кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией достоверно показана обоснованность назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора при наличии у больных факторов риска.

Разработанные режимы профилактики и лечения фебрильной нейтропении низкого риска у больных солидными опухолями могут быть использованы в практике российских онкологических стационаров.

Внедрение результатов в практику

  Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации использованы в практической работе отделения химиотерапии ГКБ  N 33 г.Москвы. 

  По результатам диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Материалы диссертации доложены на 9 отечественных и зарубежных симпозиумах и конференциях: 1) V Российская Онкологическая Конференция, 21-23 ноября 2001 г., Москва; 2) Международная конференция Хирургические инфекции: профилактика и лечение, 29-30 мая 2003 г., Москва; 3) 6-th Eur Congr Chemother and Infection, 1-3 December, 2004, Paris, France; 4) VIII Российский Онкологический Конгресс, 23-25 ноября 2004 г., Москва; 5) 2-ая Международная конференция Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии, 10-1 ноября 2004 года, Москва;  6) VII Международная конференция МАКМАХ/ESCMID, 24-26 мая 2005 г., Москва. 7) ESMO Scientific and Educational Conf, 2-5 June, 2005, Budapest, Hungary; 8) Региональная конференция Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии и общей хирургической практике, 20 марта 2007 г., Санкт-Петербург; 9) Региональная конференция Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии и общей хирургической практике, 18 октября 2007г.,  Томск.

  С целью практического внедрения в соавторстве с Дмитриевой Н.В. и И.Н.Петуховой написана глава Фебрильная нейтропения. Рациональные подходы к профилактике и лечению в издании Инфекции в онкологии под ред акад.М.И.Давыдова, проф.Н.В.Дмитриевой, Москва, Практическая медицина, 2008. 

  Апробация диссертации

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии, отделения химиотерапии, отделения химиотерапии гемобластозов, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, лаборатории иммунологии гемопоэза НИИКО, лаборатории молекулярно-биологических методов исследований НИИ Канцерогенеза ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН и отделения химиотерапии ГКБ N 33 г.Москвы 14 декабря 2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу Материалы и методы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 19 отечественных и 230 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 13 рисунками.

  ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В клиническую часть исследования  вошли 829 онкологических больных, из них 300  - нейтропенией III-IV степени (ст.) и 156 - с фебрильной нейтропенией (ФН). С целью анализа кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции проведено 80 исследований у онкологических больных и 118 исследований у здоровых лиц (доноров). Анализ таксономической структуры возбудителей инфекций у больных с фебрильной нейтропенией проведен на 2070 штаммах микроорганизмов (таблица 1).

Таблица 1.

Материалы и методы исследования

NN	Название исследования	Объект исследования
1	Анализ частоты развития  нейтропении III-IV ст. и фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями (ретроспектив-ное исследование)	692 больных солидными опухолями, находившихся в отделении химиотерапии городской клинической больницы (ГКБ)N 33 г. Москвы в 2000-2002 гг.
2	Однофакторный статистический анализ 22 факторов риска развития фебрильной нейтропении	547 больных раком молочной железы, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2000-2002 гг., включенных в предыдущее исследование
3	Изучение этиологической структуры возбудителей  инфекции у больных с фебрильной нейтропенией	1) Ретроспективный анализ микроорганизмов (n=41), выделенных из 59 патологических материалов от больных с фебрильной нейтропенией, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2000-2002 гг. до начала проспективного клинического исследования. 2) Сравнительный анализ микроорганизмов (n=2029), выделенных из патологических материалов больных, находившихся в клинических подразделениях ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в 2004-2006 гг., включая 89 микроорганизмов, выделенных из крови больных, находившихся в отделении химиотерапии, отделении комбини-рованных методов лечения, отделении клинической фармакологии и отделении химиотерапии гемобластозов ГУ РОНЦ (где наиболее часто находятся больные с ФН) в 2004-2006 гг.
4	Проспективное изучение эффективности антибиотикотерапии при фебрильной нейтропении	87 больных различными солидными опухолями с фебрильной нейтропенией, получавших антибиотикотерапию в отделении химиотерапии  ГКБ N33 в 2003-2006 гг.
5	Оценка больными компла-энтности и переносимости антибиотикотерапии (по данным анкетирования)	67 больных, включенных в предыдущее исследование
6	Проспективное изучение эффективности  гранулоци-тарных колониестимули-рующих факторов в профилактике и лечении фебрильной нейтропении	50 больных солидными опухолями с ожидаемой или развившейся фебрильной нейтропенией, получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2003-2006 гг.
7	Изучение кислородзависи-мой антимикробной актив-ности нейтрофилов методом хемилюминесценции	118 исследований, проведенных у здоровых лиц (доноров) и  80 исследований у  онкологических больных, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2003-2006 гг., с определением антимикробной активности нейтрофилов методом хемилюминесценции до и после проведения  химиотерапии

  Фебрильную нейтропению определяли как состояние, характеризующееся развитием фебрильной лихорадки на фоне снижения абсолютного числа нейтрофилов (гранулоцитов) ниже 500 кл/мм3 (нейтропения IV ст.) или ниже 1000 кл/мм3 (нейтропения III ст.) по шкале CTCAE (Version 3.0, 2003) c ожидаемым дальнейшим снижением числа нейтрофилов.

Фебрильной лихорадкой в соответствии с определением Immunocompromized Host Society (США) считали повышение температуры (измеренной орально) выше 38,5оС однократно или выше 38,0оС более 2-х раз в течение 12 часов.

Высокий или низкий риск развития фебрильной нейтропении оценивали по шкале Multinational association for supportive care in cancer (MASCC). В проспективное исследование антибиотикотерапии включались больные, оцениваемые по шкале MASCC как имевшие низкий риск развития инфекции (сумма баллов 21). 

Идентификацию микроорганизмов и определение антибиотикочувствительности проводили с использованием автоматического микробиологического анализатора Vitek2 (Биомерье, Франция). Интерпретация полученных результатов осуществлялась в соответствии со стандартами NCCLS (Document M100-S16, 2006).

Кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов оценивалась по их способности образовывать активные формы кислорода при инкубации с опсонизированным зимозаном, форбол-12-миристат-13-ацетатом и N-формил-метионил-лейцил-фенилаланином. В качестве усилителей люминесценции использовали люминол в концентрации 24,5мкМ или люцегинин в концентрации 67мкМ. Люминол-усиленная хемилюминесценция  регистрировала весь пул активных форм кислорода и отражала суммарную активность миелопероксидазы и НАДФН-оксидазы, а люцегинин-усиленная хемилюминесценция измеряла образование супероксидного анион-радикала (О2) и оценивала активность НАДФН-оксидазы.

Образование активных форм кислорода нейтрофилами пациентов оценивалось относительно нормы, которой считали кислородзависимую антимикробную активность нейтрофилов периферической крови, полученной у 100 доноров.

  Изучение влияния цефтриаксона и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора на кислородзависимую антимикробную активность in vitro проводили путем их инкубации с суспензией нейтрофилов доноров.

Статистическая  обработка результатов проводилась с помощью программ  Excel (Microsoft, США), Statistica 6,0 (Statsoft, Inc., США). Достоверность различий сравниваемых величин оценивалась с помощью параметрического t- критерия Стьюдента; непараметрического Т- и W-критерия Вилкоксона. Различия считались достоверными при р<0,05. Обработка данных проводилась на компьютере IBM PC с использованием программы УLuminograf У, разработанной в Томском НИИ онкологии Е.В. Борунтовым, И.А. Шепеткиным, Е.С. Чердынцевым и Н.В. Чердынцевой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Ретроспективный анализ частоты возникновения нейтропении III-IVстепени и фебрильной нейтропении (ФН) у больных солидными опухолями

1.1. Сравнительные характеристики больных

  Из 692 больных, госпитализированных в 2000-2002 гг. в отделение химиотерапии ГКБ N33 г.Москвы, нейтропения IIIЦIV степени выраженности была зарегистрирована у 163/692 больных (23,6%), фебрильная нейтропения - у 46 из 692 больных (6,6%), что составило 28,2% от числа больных с глубокой нейтропенией (III-IV ст.). Характеристики  пациентов с нейтропенией III-IV ст. и фебрильной нейтропенией представлены в таблицах 2-4. Наиболее репрезентативной была группа больных раком молочной железы. Среди них  нейтропения III-IV ст. развилась у 134 из 547 (24,5%), а фебрильная нейтропения - у 34 из 547 (6,2%) больных, что составило 25,4% от числа больных с нейтропенией III-IV ст. В таблице 3 представлены сравнительные характеристики больных раком молочной железы, касающиеся стадии заболевания и предшествующего лечения.

Таблица.2.

Сравнение больных, получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2002-2002 гг., и пациентов с нейтропенией III-IV ст. и фебрильной нейтропенией по полу, возрасту и диагнозам

Характеристики	Всего больных	Больные с нейтропенией III-IVст.	Больные с фебрильной нейтропенией
Всего больных   в т.ч. женщины мужчины	692 601 (86,8%) 91 (13,2%)	163 138 (84,7%) 25 (15,3%)	46 38 (82,6%) 8 (17,4%)
Средний возраст, годы	52,1 (19-77)	50,8 (23-75)	50,1 (23-66)
Диагнозы: Рак молочной железы T1-4N0-2M0-1 Рак желудка T3-4N1-2M0-1 Рак прямой кишки T3-4N0-2M0 Рак сигмовидной кишки T4N0M0 Рак ротоглотки T4N2-3M0 Рак гортаноглотки T3N1-2M0 Рак языка T2-3N0M0 Рак легкого T3N1-2M0 Рак яичников T3а-сN2M0 Меланома T2N0-1M0-1 Дерматофибросаркома  Метастазы в л/узлы шеи без первичного очага	547 (79,0%) 37 (5,4%) 24 (3,5%) 7 (1,0%) 9 (1,3%) 12 (1,7%) 4 (0,6%) 22 (3,2%) 19 (2,7%) 8 (1,2%) 1 (0,1%) 2 (0,3%)	134 (82,2%) 6 (3,8%) 4 (2,5%) 1 (0,6%)   4 (2,5%) 3 (1,8%)   2 (1,2%) 3 (1,8%) 3 (1,8%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 1 (0,6%)	34 (73,9%) 4 (8,7%) 3 (6,5%) - 1 (2,2%) - 1 (2,2%) 2 (4,3%) 1 (2,2%) - - -

Во всех сравнениях p>0,05.

145 из 692 (21,0%) больных, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2000-2002 гг., имели другие злокачественные новообразования. При этом нейтропения III - IV ст. была зарегистрирована у 29 (20,0%) больных, фебрильная нейтропения - у 12 из 145 (8,3%) больных, что составило 41,4% пациентов с нейтропенией III-IV ст.

  Больные, получавшие противоопухолевое лечение по поводу рака молочной железы, чаще подвергались комплексному лечению, поэтому среди них высок процент больных, подвергшихся радикальной операции и лучевой терапии (p<0,0001) (таблицы 3-4). Среди больных другими злокачественными опухолями пациенты чаще получали оперативное лечение в комбинации с адъювантной терапией либо химиолучевое лечение. И в той и другой группе количество больных, ранее получавших химиотерапию, составляло 85,0% и  87,6% (p>0,05), что позволяет считать их сопоставимыми и проводить дальнейший анализ нейтропении III-IV ст. и фебрильной нейтропении независимо от нозологической формы заболевания.

Таблица.3.

Сравнение больных раком молочной железы (РМЖ), получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2002-2002 гг., и пациентов с нейтропенией III-IV ст. и фебрильной нейтропенией по стадиям заболевания и предшествующему лечению

Характеристики	Всего больных РМЖ	Больные РМЖ с нейтропенией III-IV ст.	Больные РМЖ с фебрильной нейтропенией
Всего больных РМЖ* I (T1N0M0) Iia (T1N1M0, T2N0M0) Iib (T2N1M0, T3N0M0) IIIa(T1-2N1M0, T3N1-2M0) IIIb (T4N0-2M0)  IV (T2-3N0-2M1, T4N1-2M1) Стадия неизвестна	547 (551) 22 (4,1%) 128 (23,2%) 117(21,2%) 156 (28,3%) 25 (4,5%) 92 (16,7%) 11 (2,0%)	134 (136) 5 (3,7%) 34 (25,0%) 22(16,2%) 40 (29,4%) 15 (11,0%) 16 (11,7%) 4 (3,0%)	34 - 6 (17,6%) 8(23,5%) 11 (32,3%) 5 (14,7%) 3 (8,8%) 1 (2,9%)
Оперативное лечение, В том числе  радикальное	451 (81,8%) 392 (71,1%)	103 (76,9%) 101 (75,4%)	23 (67,6%) 20 (58,8%)
Овариэктомия	94 (17,2%)	33 (24,6%)	8 (23,5%)
Предшествующая ЛТ   20 Гр (предоперационная)   40-50 Гр (послеоперационная)	363 (66,4%) 285 (52,1%) 78 (14,3%)	99 (73,9%) 73 (54,5%) 26 (19,4%)	21 (61,7%) 16 (47,0%)   5 (14,7%)

  *В скобках с учетом синхронных опухолей. Во всех сравнениях p>0,05.

Таблица.4.

Предшествующее лечение в группе больных другими солидными опухолями, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N33 в 2002-2002 гг., включая больных с нейтропенией III-IV и больных с фебрильной нейтропенией  (во всех сравнениях p>0,05)

Характеристики	Всего больных другими солидными опухолями (n= 145)	Больные с  нейтропенией III-IVст (n= 29)	Больные с фебрильной нейтропенией (n=12)
Оперативное лечение Радикальное Нерадикальное или эксплоративное	98 (67,6%) 62 (42,8%) 36 (24,8%)	18 (62,0%) 9 (31,0%) 9 (31,0%)	9 (75,0%) 5 (41,7%) 4 (33,3%)
учевая терапия  В том числе в дозе  20 Гр 40 Гр 60 Гр	37 (25,5%) 12 (8,3%) 20 (13,8%) 5 (3,4%)	12 (41,4%) 3 (10,3%) 8 (27,6%) 1 (3,4%)	2 (16,6%) - 1 (8,3%) 1 (8,3%)

1.2. Анализ характеристик нейтропении III-IV ст. и фебрильной нейтропении у больных раком молочной железы  и другими солидными опухолями

Всего в процессе исследования нейтропения III-IV ст. имела место у 163 больных, которым в период, непосредственно предшествующий развитию нейтропении, было проведено 484 курса химиотерапии (3,5 курса на 1 больного).

Нейтропения III ст. была зарегистрирована у 98 больных (60,1%), нейтропения IV ст. - у 65 больных (39,9%) (таблица 5).

Таблица 5.

Сравнительная оценка предшествующей терапии у больных с нейтропенией III ст., нейтропенией IV cт. и фебрильной нейтропенией

Переменная	Больные с нейтропенией III ст.	Больные с нейтропенией IV ст.	Больные с фебрильной нейтропенией
Число больных	98	65	46
Предшествующее оперативное лечение - радикальная операция - паллиативная операция - эксплоративная операция	71 (72,4%) 65 (66,3%) 4 (4,1%) 2 (2,0%)	44 (67,7%) 36 (55,4%) 5 (7,7%) 3 (4,6%)	32 (69,6%) 27 (58,7%) 3 (6,5%) 2 (4,3%)
Предшествующая ЛТ  - СОД 20Гр  - СОД40-45Гр - СОД 60 Гр	66 (67,3%) 45 (45,9%) 20 (20,4%) 1 (1,0%)	40 (61,5%) 27 (41,5%) 9 (13,8%) 4 (6,2%)	26 (56,5%) 18 (39,1%) 7 (15,2%) 1 (2,2%)
Химиотерапия, на фоне которой развилась нейтропения III-IV cт. или ФН - адъювантная - по поводу местнораспространенной   опухоли или неоадъювантная ХТ - по поводу прогрессирования опухоли - по поводу первичного метастатического   заболевания	26 (26,5%) 18 (18,4%) 44 (44,9%) 10 (10,2%)	12 (18,5%) 16 (24,6%) 33 (50,7%) 4 (6,2%)	10 (21,7%) 11 (23,9%) 22 (47,8%) 3 (6,5%)
Количество курсов ХТ, непосредственно предшествовавших нейтропении   1 курс   2 курс   3 курса   4 курса   5 курсов   6 курсов	8 (8,2%) 15 (15,3%) 26 (26,5%) 25 (25,5%) 17 (17,4%) 7 (7,1%)	- 6 (9,2%) 13 (20,0%) 20 (30,8%) 19 (29,2%) 7 (10,8%)	- 6 (13,0%) 10 (21,7%) 15 (32,6%) 11 (23,9%) 4 (8,7%)
Предществующие режимы: антрациклин-содержащие таксан-содержащие ( антрациклины) прочие (без таксанов и антрациклинов)	54 (55,1%) 11 (11,2%)* 33 (33,7%)*	42 (64,6%) 16 (24,6%)* 7 (10,8%)*	22 (47,8%) 17 (37,0%)* 7 (15,2%)*

P.S. Статистические различия между группами недостоверны (p>0,05), за исключением различий в группах, получавших таксан-содержащие режимы и прочие режимы (*, p<0,05 - p<0,0001) (разъяснения в тексте).

Нейтропения III-IV ст. наступала на 7-19 дни от первого дня лечения (среднее значение - 9,8 дней, медиана - 10 дней). Длительность нейтропении III-IV ст. составляла от 3 до 14 дней (в среднем 5,3 дня, медиана - 5 дней). Надир нейтрофилов в среднем составил 690 кл/мм3 (190-870 кл/мм3). 

При сравнении характеристик предшествующего лечения в группе больных с нейтропенией III ст. и IV ст. (отдельно) и фебрильной нейтропенией отмечалась сопоставимость характеристик в отношении большинства параметров (p>0,05). Статистические различия были достоверными лишь в отношении достоверно большей частоты нейтропений IV ст. и фебрильной нейтропении в группе, ранее получавшей препараты из группы таксанов с или без антрациклинов (24,6% против 11,2% для нейтропении IV ст. по отношению к нейтропении III ст., p<0,05; и 37,0% против  11,2% для фебрильной нейтропении по отношению к нейтропении III ст., p<0,0001).

Обратная картина наблюдалась среди больных, получавших терапию без включения таксанов и антрациклинов. Превалировали нейтропении III ст. Частота нейтропении IV ст. была достоверно меньше частоты нейтропении III ст. (10,8% против 33,7%, p<0,0001). Аналогично частота фебрильной нейтропении была достоверно ниже частоты нейтропении III ст. (15,2% против 33,7%, p<0,02).

Следует отметить, что достоверных различий между частотой нейтропении IV ст. и частотой фебрильной нейтропении в обоих вышеперечисленных случаях не было (p>0,05).

Фебрильная нейтропения развилась у 46 из 163 (28,2%) нейтропенией III-IV ст., в т.ч. у 34 больных раком молочной железы (все - женщины) и 12 больных другими солидными опухолями (8 мужчин и 4 женщины). Общее количество эпизодов фебрильной нейтропении составило 65, т.е. у 19 больных отмечались повторные эпизоды.

Начало фебрильной нейтропении наблюдалось на 7-14 сутки (среднее значение - 7,9 суток, медиана - 8 суток). Длительность фебрильной нейтропении составляла 3-8 дней (среднее значение 4,8 суток, медиана - 5 дней).

Ретроспективный анализ частоты развития фебрильной нейтропении в зависимости от предшествующего лечения показал, что наиболее миелосупрессивными являлись схемы, содержащие антрациклины либо таксаны с или без антрациклинов: частота фебрильной нейтропении составляла 47,8% и 37,0%, соответственно.

II. Однофакторный анализ факторов риска развития фебрильной нейтропении у больных раком молочной железы

В группе больных РМЖ (n=547), получавших лечение в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2000-2002 гг., были оценены факторы риска развития фебрильной нейтропении (таблица 6).

Таблица 6.

Факторы риска развития ФН у больных раком молочной железы (n=547)

Фактор риска	Больные не имевшие фебрильной нейтропении	Больные с фебрильной нейтропенией	p
Всего больных	513	34
Возраст	53,1 (19-77)	50,1 (23-66)
Пол: женский мужской	512 1	34 0
Общее состояние по шкале ECOG 0-1 2	324 (63,2%) 189 (36,8%)	15 (44,1%) 19 (55,9%)	<0,05 <0,05
Вес: < 60 кг   > 60 кг	101 (19,7%) 412 (80,3%)	9 (26,5%) 25 (73,5%)	Н.Д. Н.Д.
Гипопротеинемия < 65 г/л и/или гипоальбуминемия <37 г/л	127 (24,8%)	15 (44,1%)	<0,05
Поражение костного мозга	6 (1,2%)	2 (5,9%)	Н.Д.
Прогрессирование опухоли	239 (46,6%)	22 (64,7%)	<0,05
Сопутствующие заболевания   Ожирение 2степени   ХНЗЛ*   Сердечно-сосудистая патология   Сахарный диабет   Анемия (Hb < 110 г/дл)   Нарушение функции печени**   Нарушение функции почек***	23 (4,5%) 31 (6,0%) 97 (18,9%) 56 (10,9%) 106 (20,7%) 47 (9,2%) 22 (4,3%)	2 (5,7%) 7 (20,6%) 8 (23,5%) 3 (8,8%) 13 (38,2%) 7 (20,6%) 2 (5,9%)	Н.Д. <0,05 Н.Д. Н.Д. <0,05 Н.Д. Н.Д.
Сопутствующая инфекция****	7 (1,4%)	1 (2,9%)	Н.Д.
Предшествующая нейтропения III-IV ст. при той же схеме ХТ	97 (18,9%)	21 (61,7%)	<0,0001
Вид химиотерапии   антрациклин-содержащая   таксан-содержащая   без антрациклинов и таксанов	240а(46,8%) 94 (18,3%) 179 (34,9%)	19 (55,9%) 15 (44,1%) -	Н.Д. <0,002 <0,0001
Предшествующая химиотерапия 1-3 курса 4 курсов	354 (69,0%) 159 (31,0%)	10 (29,4%) 24 (70,6%)	<0,0001 <0,0001
Начало курса ХТ на фоне нейтропении 1500 - 2000 кл/мм3	6 (1,2%)	2 (5,9%)	Н.Д.
Предшествующая лучевая терапия на область зон кроветворения (таз)	60 (11,7%)	7 (20,6%)	Н.Д.

*ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких; ** билирубин > 20,5 ммоль/л, АЛТ > 43 Е/л, АСТ > 35 Е/л, ЛДГ > 450 Е/л, ГГТП > 30 Е/л, ЩФ > 250 Е/л; *** креатинин > 115 мкмоль/л, мочевина > 7,5 ммоль/л; **** хроническая уроинфекция, гайморит и т.п.  Н.Д. - разница недостоверна (p>0,05).

Как следует из таблицы 6, достоверными факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись общее состояние по шкале ECOG, равное 2;  гипопротеинемия/гипоальбуминемия;  прогрессирование опухоли;  наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких и анемии (для всех сравнений p<0,05). Характеризуя проведенное лечение, можно отметить, что факторами риска развития фебрильной нейтропении предшествующая нейтропения III-IV ст. при проведении той же схемы химиотерапии (p<0,0001); использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (p<0,002) и 4 курсов предшествующей химиотерапии (p<0,0001). Это означает, что больные, у которых развилась фебрильная нейтропения, достоверно чаще получали массивное и высокомиелосупрессивное противоопухолевое лечение и страдали различными сопутствующими заболеваниями.

III. Этиологическая структура возбудителей инфекции у больных с ФН

3.1.Микробиологический пейзаж в отделении химиотерапии ГКБ N33 (2000-2002 гг.)

В целях разработки стратегии антибактериальной терапии на основе изучения микробиологического пейзажа в отделении химиотерапии ГКБ N33 был проведен ретроспективный анализ таксономической структуры, включавший 41 штамм микроорганизмов, выделенных в 2000-2002 гг. от больных с фебрильной нейтропении. Проанализированные биоматериалы (n=59) включали: мазок из зева - 22, кровь - 21, мочу - 13, мокроту - 3, раневое отделяемое - 2. 

В мазках из зева в 14 случаях был отмечен рост нормальной флоры зева, в 5 случаях - различные энтеробактерии (кишечные палочки, энтеробактер, клебсиелла) и в 3 случаях - золотистые стафилококки. Все выделенные микроорганизмы обладали высокой чувствительностью к тестируемым антибиотиками и, по-видимому, колонизировали слизистые оболочки.

Из 21 посева крови в 4 случаях был получен рост микроорганизмов. Были выделены эпидермальные стафилококки (3 - метициллин-чувствительные и 1 - метициллин-резистентный).

Из мочи в 5 случаях высевались кишечные палочки, в 6 случаях - энтерококки, в 2 случаях - дрожжеподобные грибы рода Candida.

В отделяемом из ран высевалась в 1 случае - Morganella morganii, и еще в 1 случае ЦStaphylococcus aureus.

Ни у одного больного не было выделено синегнойной палочки, что в дальнейшем было учтено при назначении антибиотикотерапии больным с фебрильной нейтропенией.

3.2. Сравнительный анализ таксономической структуры микроорганизмов, выделенных в различных клинических подразделениях ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (2004-2006 гг.)

Анализ таксономической структуры микроорганизмов выявил существенные различия в спектре возбудителей, высеваемых из патологических материалов, полученных у больных солидными опухолями (в отделении химиотерапии, отделении клинической фармакологии и отделении комбинированных методов лечения ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН). Эти больные характеризуются низким риском возникновения инфекции (в отличие от онкогематологических больных) (таблица 7). 

Таблица 7.

Сравнительный анализ таксономической структуры микроорганизмов, выделенных в различных клинических подразделениях ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (2004-2006 гг.)

Микроорганизмы	Все отделения ГУ РОНЦ (n=2029)	Отделения КМЛ,  химиотерапии, клинической фармакологии* (n= 248)	Отделение химиотерапии гемобластозов (n=305)	Хирурги-ческие отделения ГУ РОНЦ (n=1476)
Грам(+)микроорганизмы   Staphylococcus aureus   КНС*   Streptococcus spp.   Enterococcus spp. Другие Грам(+) микроор.	853 (42,0%) 235 (11,6%) 309 (15,2%) 21 (1,0%) 216 (10,6%) 72 (3,6%)	109 (44,0%) 19 (7,7%) 52 (21,0%)Ж 5 (2,1%) 25 (10,0%)Ж 8 (3,2%)	143 (46,9%)Ж 37 (12,1%) 57 (18,7%)Ж 3 (1,0%) 14 (4,6%)Ж 32 (10,5%)	601 (40,7%)Ж 179 (12,1%) 200 (13,5%)Ж 13 (0,9%) 177 (12,0%)Ж 32 (2,2%)
Грам(-) микроорганизмы   Acinetobacter spp.   Enterobacter spp.   Escherichia coli   Klebsiella spp.   Proteus spp.   Другие энтеробактерии   Pseudomonas aeruginosa   Другие псевдомонады Неферм.Грам(-) бактерииЗ	958 (47,3%) 58 (3,0%) 94 (4,7%) 234 (11,5%) 157 (7,7%) 34 (1,6%) 80 (3,9%) 226 (11,1%) 14 (0,7%) 61 (3,1%)	110 (44,3%)Ж 5 (2,0%) 14 (5,6%) 29 (11,7%) 19 (7,7%) 1 (0,4%) 10 (4,0%)Ж 29 (11,7%)Ж - 3 (1,2%)Ж	103 (33,8%)Ж 12 (3,9%) 16 (5,2%) 24 (7,9%)Ж 22 (7,2%) 3 (1,0%) 2 (0,7%)Ж 15 (4,9%)Ж 1 (0,3%) 8 (2,7%)	745 (50,5%)Ж 41 (2,8%) 64 (4,3%) 181 (12,3%)Ж 116 (7,9%) 30 (2,0%) 68 (4,6%)Ж 182 (12,3%)Ж 13 (0,9%) 50 (3,4%)Ж
Дрожжеподобные грибы   Candida spp.   Прочие**	218 (10,7%) 205 (10,1%) 13 (0,6%)	29 (11,7%)Ж 28 (11,3%)Ж 1 (0,4%)	59 (19,3%)Ж 55 (18,0%)Ж 4 (1,3%)	130 (8,8%)Ж 122 (8,3%)Ж 8 (0,5%)

* коагулазо-негативные стафилококки (Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus и др.);

** Geotrichum; Trichosporon; Saccharomyces и др. З Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia  и др.  Ж p<0,05-p<0,0001.

Изучение таксономической структуры возбудителей инфекции показало, что у больных гемобластозами чаще высевались грамположительные микроорганизмы и дрожжеподобные грибы, что связано с большей длительностью фебрильной нейтропении и большей длительностью стояния подключичных катетеров в этой группе больных (p<0,05- p<0,002). Существенных отличий в спектре возбудителей больных солидными опухолями, получающих химиотерапию, и подвергнутых хирургическому лечению, не отмечено (p>0,05) (таблица 7). 

3.3. Анализ таксономической структуры микроорганизмов, выделенных из крови больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией в ГКБ N 33 в сравнении с аналогичными данными в ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (2004-2006 гг.)

Учитывая, что у подавляющего большинства (96,6%) больных, участвовавших в проспективном исследовании антибиотикотерапии (2003-2006 гг., ГКБ N33) фебрильная нейтропения протекала как лихорадка без установленного очага инфекции, основным анализируемым биоматериалом являлась кровь пациентов. Результаты исследования таксономической структуры и антибиотикочувствительности отражены в таблице 8.

Среди 30 больных, госпитализированных в связи с фебрильной нейтропенией в отделение химиотерапии ГКБ N 33, бактериемия была выявлена у 3 из 30 больных (10,0%).

Сходную частоту бактериемии (10,5%-18,5%) наблюдали в посевах у больных с фебрильной нейтропенией, находившихся в трех химиотерапевтических подразделениях ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, где проводится лечение по поводу солидных злокачественных опухолей. Наиболее частыми возбудителями являлись  коагулазонегативные (5/14, 35,7%) и золотистые (3/14, 21,3%) стафилококки.

Источником бактериемии в одном случае являлась послеоперационная рана на передней грудной стенке, откуда высевался тот же микроорганизм. Предполагаемыми источниками бактериемии также могли являться центральные венозные катетеры и желудочно-кишечный тракт (мукозиты). Во всех случаях проводилась терапия согласно антибиотикограмме с клиническим эффектом. Смертельных исходов не было.

Полученные результаты сравнивались с результатами посевов крови у больных с фебрильной нейтропенией высокого риска инфекции, а именно у онкогематологических больных, которые находились в 2004-2006 гг. в отделении химиотерапии гемобластозов ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Наиболее частыми возбудителями являлись золотистые стафилококки (n=5, 21,7%), коагулазо-негативные стафилококки (n=6, 26,0%) и кишечные палочки (n=6, 26,0%). В девяти случаях была подтверждена катетер-ассоциированная инфекция, вызванная золотистыми стафилококками (n=3), кишечными палочками (n=5), синегнойной палочкой (n=1).

Таблица 8.

Спектр микроорганизмов, выделенных из крови больных с фебрильной нейтропенией и число резистентных микроорганизмов у больных солидными опухолями и онкогематологических больных (2004-2006 гг).

	Солидные опухоли (низкий риск ФН)				Онкогема-тология (высокий риск ФН)
	ГКБ 33	Отделения ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина			ГУ РОНЦ
	Отд.х/т (n=3)	Отд.х/т (n=2)	Отд.КМЛ (n=5)	Отд. кл.фарм (n=4)	Отд.х/т гемобласт. (n=23)
Таксономическая структура
Staphylococcus aureus КНС* Enterococcus spp. Редкие микроорганизмы** Всего Грам(+) микроорганизмов	- 3/3 - - 3/3	- - - - -	2/5 1/5 - - 3/5	1/4 1/4 - - 2/4	5 (21,7%) 6 (26,0%) 1 (4,4%) 1 (4,4%) 13 (56,5%)
Enterobacter-Klebsiella-Serratia Escherichia coli Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Всего Грам(-) микроорганизмов	- - - - -	1/2 - - - 1/2	1/5 - 1/5 - 2/5	- 1/4 - - 1/4	2 (8,7%) 6 (26,0%) 1 (4,4%) 1 (4,4%) 10 (43,5%)
Грибы рода Candida	-	1/2	-	1/4	0%
Частота выделения резистентных микроорганизмов
Метициллин-резистентные Staphylococcus aureus КНС БЛРС-продуцирующие*** Escherichia coli	- 1/3 -	- - -	- 1/5 -	- 1/4 -	2/4 (50,0%) 5/6 (83,3%) 4/6 (66,7%)

* коагулазо-негативные стафилококки; **Listeria monocytogenes;

*** БЛРС Цбета-лактамазы расширенного спектра действия

P.S. В анализ вошли отделения химиотерапии, отделение клинической фармакологии, отделение комбинированных методов лечения и отделение химиотерапии гемобластозов. P.P.S.В связи с малочисленностью групп статистический анализ не производился

Сравнительный анализ также показал, что у больных с фебрильной нейтропенией низкого риска (в подразделениях РОНЦ и ГКБ N33, где находились больные с солидными опухолями), выделение микроорганизмов (в том числе, резистентных) из крови наблюдалось значительно реже. Ни в одном подразделении у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией не было отмечено выделения синегнойной палочки, т.е. полученные данные подтвердили результаты ранее проведенного изучения микробиологического пейзажа в отд. химиотерапии ГКБ N 33.

В связи с этим в подразделениях с подобной благоприятной микробиологической ситуацией у больных с фебрильной нейтропенией низкого риска развития инфекции, могут быть использованы схемы эмпирической антибиотикотерапии без обязательного включения препаратов, обладающих антисинегнойной активностью. 

IV. Эффективность антибиотикотерапии при фебрильной нейтропении

На основании изучения микробиологического пейзажа (раздел 3.1.) было проведено сравнительное рандомизированное исследование эффективности антибиотикотерапии у 87 больных с фебрильной нейтропенией, находившихся в отделении химиотерапии ГКБ N 33 г.Москвы в 2003-2006 гг. Режимы представлены в таблице 9, сравнительные характеристики больных по группам - в таблицах 10-12.

Таблица 9. 

Режимы антибиотиков в рандомизированном исследовании антибиотикотерапии

Группа и вид терапии по форме введения  химиопрепаратов	Кол-во больных	Режим химиотерапии
Группа А (парентеральная)	29	Цефтриаксон 2 г 1 раз/сутки в/в струйно + амикацин 15 мг/кг 1 раз/сутки в/в капельно (30 минут)
Группа В (парентеральная)	27	Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки в/в струйно
Группа С (пероральная)	31	Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки внутрь + ципрофлоксацин 500 мг 3 раза в сутки внутрь

Таблица 10.

Сравнение больных в группах по диагнозам

Характеристики	Количество (n) и % больных  в группах
	Всего	Группа А цефтриаксон + амикацин	Группа В цефтриаксон (монотера-  пия)	Группа С амоксициллин/ клавуланат + ципрофлоксацин
Всего больных   в т.ч. женщины мужчины	87 69 (79,3%) 18 (20,7%)	29 25 (86,2%) 4 (13,8%)	27 21 (77,7%) 6 (22,3%)	31 23 (74,2%) 8 (25,8%)
Средний возраст (пределы), годы	54,6 (19 - 68)	53,7 (23 - 61)	55,1 (19 - 64)	54,4 (26 - 68)
Диагноз Рак молочной железы	65 (74,7%)	21 (72,4%)	18 (66,7%)	26 (83,9%)
Диагноз Опухоли головы/шеи Рак желудка Колоректальный рак Рак легкого Рак яичников Рак поджелудочной   железы	3 (3,5%) 5 (5,8%) 6 (6,9%) 5 (5,7%) 2 (2,2%) 1 (1,1%)	- 3 (10,4%) 2 (6,9%) 2 (6,9%) - 1 (3,4%)	2 (7,4%) - 3 (11,1%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) -	1 (3,2%) 2 (6,5%) 1 (3,2%) - 1 (3,2%) -

Статистических различий между группами не выявлено (p>0,05).

Учитывая, что более 2/3 больных в каждой из групп составляли больные раком молочной железы, более подробно было проанализировано предшествующее лечение этих больных (таблица 11). Группы были полностью сопоставимы (p>0,05).

Непосредственно предшествующая развитию нейтропении III-IV ст. химиотерапия у больных раком молочной железы (65 больных, 155 курсов) включала антрациклин-содержащие режимы - у 42 из 65 (64,6%) больных, в том числе CAF  - у 23 (35,4%) больных, FAC - у 11 (16,9%) больных, AC - у 9 (13,8%) больных.

Таблица 11.

Сравнительные характеристики больных раком молочной железы: распределение по стадиям и предшествующему лечению

Характеристики	Количество (n) и % больных  в группах
	Всего (n=65)	цефтриаксон+амикацин (n=21)	цефтриак-сон (n=18)	амокс/клав+ ципрофл. (n=26)
Стадии рака молочной железы: I (T1N0M0) IIa (T1N1M0, T2N0M0) IIb (T2N1M0, T3N0M0) IIIa(T1-2N1M0, T3N1-2M0) IIIb (T4N0-2M0)  IV (T2-3N0-2M1, T4N1-2M1)	7 (10,8%) 12 (18,5%) 9 (13,8%) 13 (20,0%) 5(7,7%) 19 (29,2%)	2 (9,5%) 4 (19,0%) 4 (19,0%) 3 (14,4%) 2 (9,5%) 6 (28,6%)	3 (16,7%) 3 (16,7%) 1 (5,5%) 5 (27,8%) 1 (5,5%) 5 (27,8%)	2 (7,7%) 5 (19,2%) 4 (15,4%) 5 (19,2%) 2 (7,7%) 8 (30,8%)
Предшествующая радикальная операция	37 (56,9%)	11 (52,4%)	12 (66,7%)	14 (53,8%)
Предшествующая лучевая терапия - 20 Гр 40-50 Гр	31 (47,7%) 23 (35,4%) 8 (12,3%)	10 (47,6%) 8 (38,1%) 2 (9,5%)	7 (38,8%) 6 (33,3%) 1 (5,5%)	14 (53,8%) 9 (34,6%) 5 (19,2%)
Адъювантная химиотерапия в анамнезе	21 (32,3%)	8 (38,1%)	7 (38,8%)	6 (23,1%)
Оценка по шкале MASCC (средний балл)	21,9(21-24)	21,6 (21-23)	21,9(21-23)	22,1(21-24)

Во всех сравнениях p>0,05.

Таксан-содержащие режимы получили 14 (21,5%) больных (в том числе доцетаксел 100 мг/м2 - 9 больных, паклитаксел 200 мг/м2 - 5 больных). Терапию таксанами и антрациклинами получали 9 (13,8%) больных (в том числе доцетаксел 75 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/м2 - 5 больных, паклитаксел 175 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/мм2 - 4 больных). Достоверных различий в частоте развития нейтропении III-IV ст. по группам в зависимости от химиотерапевтического режима отмечено не было (p>0,05).

Фебрильная нейтропения у больных раком молочной железы развилась в 25 (38,4%) наблюдений на фоне проведения химиотерапии по поводу диссеминированного заболевания/прогрессирования основного заболевания, в 29 (44,6%) случаях - на фоне адъювантной химиотерапии и в 11 (12,6%) случаях на фоне неоадъювантной химиотерапии.

Предшествующее лечение у больных, страдавших другими солидными опухолями,  по группам отражено в таблице 12.

Таблица 12.

Предшествующее лечение в группе больных другими солидными опухолями, включая больных с нейтропенией III-IV ст. и больных с фебрильной нейтропенией

Характеристики	Количество (n) и % больных  в группах
	Всего (n=22)	Группа А цефтриаксон+амикацин (n=8)	Группа В цефтриак-сон (моно-терапия) (n=9)	Группа С амокс/клав+ ципрофл. (n=5)
Радикальная операция Нерадикальная или   эксплоративная операция	11 (50,0%) 6 (27,3%)	5 (62,5%) 3 (37,5%)	3 (33,3%) 2 (22,2%)	3 (60,0%) 1 (20,0%)
учевая терапия 20 Гр 40-45 Гр	8 (36,4%) 4 (18,2%) 4 (18,2%)	2 (25,0%) 2 (25,0%) -	5 (55,5%) 2 (22,2%) 3 (33,3%)	1 (20,0%) - 1 (20,0%)
Предшествующая химиотерапия - адъювантная (после   радикальных операций) - химиотерапия по поводу остаточной опухоли или прогрессирования заболевания - в рамках химиолучевого лечения - неоадъювантная химиотерапия	9а(40,9%) 8 (36,4%) 3 (13,6%) 2 (9,1%)	5 (62,5%) 3 (37,5%) - -	3 (33,3%) 2 (22,2%) 3 (33,3%) 1 (11,1%)	1 (20,0%) 3 (60,0%) - 1 (20,0%)

Во всех сравнениях p>0,05.

Развитие фебрильной нейтропении происходило на фоне нейтропении III-IV ст., при этом нейтропения IV ст. отмечалась у 16 из 29 (55,1%) в группе А и у 17 из 27 (63,0%) больных в группе В. Соответственно, нейтропения III ст. отмечалась у 44,9% и 37,0% больных в группе А и В. В группе С нейтропения IV ст. отмечалась у 20 из 31 (64,5%) больных, нейтропения III ст. отмечалась 11 из 31 больных (35,5%). Разница статистически недостоверна (p>0,05).

У 28 из 29 (96,6%) больных в группе А и у всех больных в группах В и С фебрильная нейтропения протекала как лихорадка без установленного очага инфекции.

Основные параметры, характеризующие эффективность лечения ФН в трех группах представлены в таблице 13.

Лишь у одной (3,4%) больной в группе А лихорадка свыше 380С сохранялась в течение 12 суток. У нее на фоне нейтропении была диагностирована бактериемия, первичным очагом которой являлась послеоперационная рана (см. раздел 3.3.). Больная получила 3 схемы антибактериальной терапии: цефтриаксон + амикацин внутривенно в течение 5 дней, затем цефепим 6 г/сутки внутривенно в течение 5 дней, затем ванкомицин 2 г/сутки внутривенно капельно в течение 7 дней. Эффект был получен только при лечении ванкомицином, так как первые две схемы антибиотикотерапии были неэффективны ввиду резистентности возбудителя к вводимым антибиотикам.

Таблица 13.

Основные параметры и оценка эффективности антибиотикотерапии

Переменная	Группы больных с ФН, получавшие антибиотикотерапию
	Группа А цефтриаксон + амикацин (n=29)	Группа В цефтриаксон (монотерапия) (n=27)	Группа С амоксициллин/ клавуланат + ципрофлоксацин (n=31)
Нейтропения III ст.   IV ст.	13 (44,9%)   16 (55,1%)	10 (37,0%) 17 (63,0%)	11 (35,5%) 20 (64,5%)
Надир нейтрофилов (кл/мм3)	540 (175-800)	485 (150-680)	460 (205-850)
Температура 38-39 С   > 39 C	20 (68,9%) 9 (31,1%)	23 (85,2%) 4 (14,8%)	22 (71,0%) 9 (29,0%)
Средняя длительность ФН, сутки (пределы)	4,8 (3-12)	3,9 (3-7)	4,2 (2-7)
Время до нормализации температуры, сутки (пределы)	3,9 (2-12)	2,8 (2-5)	3,7 (2-6)
Длительность антибиотикотерапии, сутки (пределы)	6,1 (4-14)	5,7 (5-8)	5,9 (4-9)
Эффективность антибиотикотерапии (1-ой линии)	28 (96,6%)	27 (100%)	31 (100%)

Во всех сравнениях p > 0,05

  Таким образом, эффективность антибактериальной терапии цефтриаксоном с амикацином составляла 96,6%, монотерапии цефтриаксоном - 100%. Антибактериальная терапия амоксициллином/клавуланатом  была эффективна в 100% случаев.

Побочных эффектов при использовании антибиотиков не отмечалось. Анализ биохимических показателей крови у больных обеих групп не выявил значимых изменений (в частности, увеличения креатинина), что может быть связано с кратковременностью (в большинстве случаев менее 7 суток) введения амикацина, являющегося нефротоксичным антибиотиком.

Таким образом, в процессе изучения трех различных режимов антибактериальной терапии фебрильной нейтропении низкого риска было отмечено, что они являются практически равноэффективными, причем эффект составлял 96,6-100%. Переносимость всех трех режимов была хорошей.

Равная эффективность при использовании монотерапии цефтриаксоном и комбинации цефтриаксона с амикацином позволяет говорить о возможности использования монотерапии вместо комбинации при условии, что вероятность синегнойной инфекции низка (т.е. данный возбудитель редко встречается в стационаре).

V. Субъективная оценка больными комплаэнтности и переносимости антибиотикотерапии (по данным анкетирования)

Среди 87 больных, получавших антибактериальную терапию по поводу фебрильной нейтропении, было проведено анкетирование на предмет комплаэнтности, переносимости, а также предпочтения больными той или иной схемы антибактериальной терапии. Ответили на анкеты 67 человек, в том числе 27 больных, получавших пероральные антибиотики (амоксициллин/клавуланат + ципрофлоксацин), 19 больных получавших комбинацию парентеральных антибиотиков (цефтриаксон и амикацин) и 21 больная, получавшая монотерапию цефтриаксоном (таблица 14).

Суммировав данные, мы обнаружили, что 28 из 67 (41,8%) больных предпочитали парентеральную терапию, 9 больных (13,4%) предпочитали таблетированную терапию, а большинство больных (n=30, 44,8%) не имели предпочтений, их одинаково устраивала и парентеральная, и пероральная антибиотикотерапия.

Основной мотивацией предпочтения парентеральной терапии являлись ее большая эффективность (в среднем так ответили 20,8% анкетированных больных), более быстрое наступление эффекта (23,9% больных), отсутствие необходимости в дополнительных жаропонижающих средствах (19,4% больных) и отсутствие болей в желудке и/или тошноты, в отличие от приема таблеток (14,9% больных).

Таблица 14.

Комплаэнтность и переносимость антибиотикотерапии больными с фебрильной нейтропенией по данным анкетирования пациентов (n=67)

Ответы	Группы больных с ФН, получавшие антибиотикотерапию
	Цефтриаксон + амикацин (n=19)	Цефтриаксон (n=21)	Амоксициллин-клавуланат + ципрофлоксацин (n=27)
Неудобства антибиотикотерапии:   - внутривенное введение препаратов и   - необходимость внутривенных   катетеров   - длительность инфузии   - необходимость помнить о времени приема таблеток	17 (89,4%) 7 (36,8%) 6 (31,5%) -	11 (52,4%) - - -	- - - 2 (7,4%)
Неприятные ощущения в процессе антибиотикотерапии   - дискомфорт или боли в   желудке и/или кишечнике - нарушения стула (диарея) - тошнота - боли в месте укола/инфузии - аллергические реакции	- 3 (15,8%) - 1 (5,3%) -	- - 1 (4,8%) - -	7 (25,9%) 11 (40,7%) 2 (7,4%) - -
Случаи некомплаэнтности   - пропуски введения   препаратов   - отказ от введения препаратов	- -	- -	1 (3,7%) -
Предпочтения больных   - уколы   - таблетки   - без разницы	7 (36,8%) 2 (10,6%) 10 (52, 6%)	11 (52,4%) 1 (4,8%) 9 (42,8%)	10 (37,0%) 6 (22,3%) 11 (40,7%)

P.S. Так как на ряд вопросов были даны несколько ответов или ни ответ был отрицательным, то сумма цифр в ячейках может отличаться от 100%.

Основанием предпочтения пероральной (таблетированной) терапии являлись ее равная эффективность с парентеральной терапией (в среднем так ответили 44,8% анкетированных больных), одинаково быстрое наступление эффекта в сравнении с парентеральной терапией (31,3% больных), большее удобство в сравнении с уколами (26,9% больных), отсутствие необходимости в дополнительных жаропонижающих средствах (7,5% больных) и боязнь уколов (9,0% больных).

По опросам больных парентеральная терапия вызывала большее количество неудобств из-за необходимости внутривенного введения препаратов (на это жаловались 70,0% больных, получавших парентеральную терапию), а пероральная терапия вызывала различные неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в желудке, тошноту, диарею) у 74,1% опрошенных больных группы, получавших таблетированные антибиотики. Тем не менее, ни в одной из групп больных не было отказов от терапии в связи неудобствами и неприятными ощущениями.

Учитывая равную эффективность схем антибиотикотерапии (раздел IV) возможно учитывать просьбу больного о предпочтительном для него виде антибиотикотерапии.

VI. Эффективность использования колониестимулирующих факторов в профилактике и лечении фебрильной нейтропении

6.1. Результаты профилактического использования филграстима и пегфилграстима

Оценка эффективности профилактического использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстима) была проведена у 21 больной в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2004-2005 гг., у которых на фоне проведения предшествующего противоопухолевого лечения развивались эпизоды нейтропении IV ст., что и явилось показанием к назначению препарата.

  Все больные (n=21) страдали раком молочной железы. Средний возраст -55,6 лет (33-72 года). Распределение больных по стадиям было следующим: T1N2M0 - 1 (4,8%) больная, T2N1M0 - 2 (9,5%) больных, T2N2M0  - 5 (23,8%) больных,  T2N1M1 - 3 (14,3%) больных, T3N1M0 - 1 (4,8%) больная, T3N2M0 - 4 (19,0%) больных, T4N2M0 - 2 (9,5%) больных, T4N1M1 - 3 (14,3%) больных.

К моменту развития повторных эпизодов нейтропении у 13 больных, ранее получивших комплексное лечение в объеме радикальной мастэктомии и предоперационной лучевой терапии СОД 20 Гр и 4-6 курсов стандартной адъювантной антрациклин-содержащей химиотерапии (CAF), имело место прогрессирование основного заболевания, по поводу которого эти больные получали терапию по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2).

8 больных получали терапию по схеме TAC по поводу местнораспространенного или первичного метастатического рака молочной железы.

К моменту назначения филграстима эти больные перенесли по одному эпизоду нейтропении IV ст. (надир 230-460 кл) длительностью 5-7 суток (в среднем 5,6 суток) во время предшествующего курса химиотерапии.

Филграстим назначался в дозе 5 мкг/кг в течение 3-5 суток, начиная спустя 24 часа после химиотерапии. В результате было отмечено уменьшение глубины нейтропении (нейтропении IV ст. зафиксировано не было, у 2 (9,5%) больных отмечалась нейтропения II и III ст., при этом длительность нейтропении сократилась с 5-7 суток (5,6 суток), имевших место при предшествующем курсе химиотерапии, до 3-5 суток (в среднем 3,8 cуток) (p< 0,05).

Развитие фебрильной нейтропении отмечалось у 1 (4,8%) больной, 69 лет, которая ранее получила комплексное лечение, включавшее радикальную мастэтомию, послеоперационную лучевую терапию СОД 45 Гр, 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме CAF в стандартных дозах. В последующем в связи с развитием метастазов в костях скелета и легких получала химиотерапию по схеме TAC. После второго курса развилась нейтропения IV ст. и фебрильная нейтропения. После 3-го курса больная получала профилактику филграстимом, однако несмотря на это, отмечался кратковременный эпизод нейтропении III ст. (надир 525 кл/мм3) и повышение температуры тела до 38,10С в 1 сутки и до 37,70 С на 2 сутки - фебрильная нейтропения.

  Среди побочных эффектов филграстима отмечали боли в костях у 6 (28,6%) больных, гриппоподобный синдром - у 5 (23,8%)больных.

Также в 2004-2005 гг. нами было изучено профилактическое действие пролонгированного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора - пегфилграстима - у 6 больных раком молочной железы, которые получали химиотерапию доцетакселом в дозе 100 мг/м2. Введение препарата осуществлялось однократно через 1 сутки после введения доцетаксела на протяжении 4-6 курсов.

Все больные были женщины, средний возраст 51,8 лет (44-62 года). Распределение больных по стадиям заболевания: T2N2M1 - 2 больных,  T2N1M0 Ц1 больная, T3N1M0 - 1 больная, T4N1M0 - 1 больная, рак молочной железы III стадии без расшифровки - 1 больная. 2 больных получали доцетаксел в рамках адъювантной химиотерапии, 1 больная - по поводу первично диссеминированного заболевания и 3 больных по поводу прогрессирования заболевания (метастазы в мягких тканях и лимфоузлах) после комплексного лечения в 2000-2002 гг.

На фоне профилактического использования пегфилграстима нейтропении IV ст. отмечено не было, нейтропения II ст. развилась у одной больной и была кратковременной - 3 суток. Развития фебрильной нейтропении не отмечалось ни у одной больной.

Побочных эффектов при применении пегфилграстима отмечено не было.

Таким образом, профилактическое использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима и пегфилграстима) имело сопоставимые результаты и эффективно уменьшало глубину и длительность нейтропении, а также предотвращало развитие фебрильной нейтропении. Возможность однократного введения пегфилграстима делает использование препарата более удобным для использования в клинической практике.

6.2. Результаты использования филграстима в лечении фебрильной нейтропении в сочетании с антибиотиками

  Несмотря на то, что рутинное использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов при нейтропении, характеризующейся невысоким риском инфекции, не рекомендуется, нами была произведена оценка целесообразности использования филграстима у пациентов с множеством факторов риска развития инфекции.

  В исследование вошли 23 больных раком молочной железы, находившихся  в 2004-2006 гг. в отделении химиотерапии ГКБ N 33. Все больные (n=23) были женщины. Средний возраст - 52,3 года (38-65 лет). Распределение больных по стадиям заболевания было следующим:  T2N0M0 - у 1 (4,3%) больной, T2N1M0 - у 3 (13,0%) больных,  T2N2M0  - у 4 (17,4%) больных, T3N2M1 - у 6 (26,2%) больных, T4N1M0 - у 3 (13,0%) больных, T4N2M0 - у 2 (8,7%) больных, T4N2M1 - у 4 (17,4%) больных.

18 (78,3%) больных ранее получили комбинированное/комплексное лечение (включавшее радикальную мастэктомию у 17 больных и радикальную резекцию - у 1 больной, предоперационную лучевую терапию СОД 20 Гр у 14 больных и послеоперационную лучевую терапию СОД 40 Гр у 4 больных, адъювантную химиотерапию по схеме CAF в стандартных дозах - у 18 больных). 5 больных ранее получали химиотерапию по поводу первичной метастатической формы заболевания.

В момент начала исследования все больные получали химиотерапию с включением доцетаксела в связи с прогрессированием заболевания. Противоопухолевая терапия проводилась в следующих режимах: 1) монотерапия  доцетакселом 100 мг/м2  -  13 больных, 2) комбинированная химиотерапия по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2) - 10 больных.

  В последней группе больных (n=10) изучалась кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов методом хемилюминесценции (раздел VII). Характеристики этих больных, отличающихся присутствием факторов риска развития тяжелой инфекции, изложены в разделе 7.4.

У всех 23 больных, включенных в исследование эффективности филграстима в лечении больных с фебрильной нейтропенией, отмечалась нейтропения III-IV ст. Нейтропения IV ст. имела место у 18 из 23 (78,3%) больных, нейтропения III ст. - у 5 (21,7%) больных.  Надир нейтрофилов составлял 320 кл /мм3 (120 - 580 кл/мм3).

У всех больных наблюдалась фебрильная нейтропения по типу лихорадки без установленного очага инфекции. Температура свыше 380С имела место у 20 из 23 (87,0%) больных, свыше 390С - у 3 (11,0%) больных.

При развитии фебрильной нейтропении 11 больных получали антибактериальную терапию цефтриаксоном в дозе 2,0г в сутки внутривенно, 12 больных - терапию амоксициллином/клавуланатом в дозе 625 мг 3 раза в сутки внутрь и ципрофлоксацином 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность антибактериальной терапии составляла 5-8 суток (в среднем - 5,9 суток).

Одновременно с антибактериальной терапией больным начинали введение филграстима 5 мкг/кг c лечебной целью до восстановления показателей крови.

Восстановление числа нейтрофилов до 1000 кл/мм3 в большинстве случаев отмечалось через 3-4 суток (в среднем - 3,6 суток).

Эффективность сочетанной терапии составляла 100%. Побочных эффектов при введении антибиотиков не отмечалось, побочные эффекты филграстима в виде болей в костях отмечались у 5 (21,7%) больных, гриппоподобного синдрома - у 6 (26,0%) больных.

Сравнительный ретроспективный анализ показал, что исчезновение лихорадки у больных получавших сочетанную терапию антибиотиками и филграстимом, наблюдалось раньше, чем у больных, получавших только антибактериальную терапию: нормализация температуры отмечалась в среднем через 3,4 (2-5 дней) у больных, параллельно с антибиотиками получавших введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в сравнении с 4,8 (3-8) днями у больных, не получавших Г-КСФ (см. раздел 1.2) (p < 0,05).

Несмотря на достоверную разницу в длительности периода времени до исчезновения лихорадки, учитывая малые абсолютные значения периода лихорадки, быстрое восстановление показателей, малую выборку пациентов и высокую стоимость гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, на основании только клинических данных мы не можем рекомендовать широкое использование филграстима с терапевтической целью для лечения фебрильной нейтропении у больных с невысоким риском инфекции, каковыми являются больные солидными опухолями, в частности больные раком молочной железы.

Для выявления группы больных, которым, тем не менее, может быть показано использование колониестимулирующих факторов в лечении фебрильной нейтропении, мы провели ряд исследований по выявлению активности нейтрофилов под действием химиотерапии и антибиотиков (раздел VII).

VII. Изучение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов как маркера состояния нейтрофилов у больных с нейтропенией

Кислородзависимая антимикробная активность нейтрофильных лейкоцитов  у больных раком молочной железы оценивалась по их способности образовывать активные формы кислорода до (0 часов) и через 24; 72; 144; 192 и 312 часов после введения химиопрепаратов, что проявлялось уменьшением или увеличением амплитуды и светосуммы при люминол-усиленной (ЛХЛ) и люцегинин-усиленной хемилюминесценции (ЛЦХЛ). Было проведено 80 исследований, при этом каждая проба крови исследовалась без стимуляции фагоцитов активаторами и при инкубации с опсонизированным зимозаном (ОЗ), форбол-миристат-ацетатом (ФМА)и N-формил-метионил-лейцил-аланином (ФМЛП). Хемилюминесценция оценивалась по следующим параметрам: Асп - среднее значение амплитуды спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) (измеренное за 15 мин.); Аинд - максимальное значение амплитуды индуцированной ХЛ (измеренное за 120 мин.); Sсп - светосумма спонтанной ХЛ (измеренная за 15 мин.); Sинд - светосумма реактивной ХЛ (измеренная за 120 мин.).

7.1. Состояние кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных, получавших химиотерапию

  На рис.1 (а,б) показано, что у больных, получавших предшествующую химиотерапию, исходно понижена генерация активных форм кислорода нейтрофилами. Через 24 и 72 часа наблюдается ее увеличение, что можно объяснить активацией в первую очередь миелопероксидазы (МПО) нестимулированных нейтрофилов. На 8 сутки отмечено максимальное снижение параметров ЛХЛ и ЛЦХЛ, что коррелирует с клинической картиной нейтропении. К 13-ти суткам наблюдается тенденция увеличению параметров хемилюминесценции.

  При изучении антимикробной активности нейтрофилов, связанной с рецепторами к формилпептидам (рис.2 а,б), нейтрофилы активировались продуктом метаболизма бактерий - ФМЛП. Через 24 часа после завершения курса ХТ наблюдалось достоверное увеличение параметров индуцированной ХЛ относительно начального уровня: Аинд в 2,25 раз, Sинд в 1,7 раза  с последующим постепенным уменьшением к 8 суткам.  В тоже время максимальная амплитуда для ЛЦХЛ достоверно уменьшалась в 2 раза по сравнению с начальными значениями, а для светосуммы ЛЦХЛ отмечалась тенденция к уменьшению. Через 72 часа светосумма и амплитуда для ЛХЛ превышали начальные значения в 1,6 и 1,8 раза (р<0,05), соответственно.

Рис.1. Изменение среднего значения амплитуды (а) и светосуммы (б) для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ в нейтрофилах больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05 ; ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

Рис.2. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМЛП нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной  точки - p<0,05;  ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров  - p<0,05

На 13-ые сутки светосумма и амплитуда ЛХЛ и ЛЦХЛ оставались ниже начальных параметров, что может быть обусловлено уменьшением экспрессии рецепторов к ФМЛП на цитоплазматической мембране нейтрофилов с последующим неадекватным ответом на стимуляцию ФМЛП, что является проявлением токсического действия химиопрепаратов на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами больных.

  Для оценки состояния сигнальных путей нейтрофильных лейкоцитов, связанных с участием протеинкиназы С (ПК-С) в регуляции активности НАДФН-оксидазы, нейтрофилы стимулировали прямым активатором ПК-С - ФМА (рис.3 а,б). До начала терапии миелопероксидаз-  и  НАДФН- зависимое образование активных форм кислорода в нейтрофилах, стимулированных ФМА, было снижено, в основном, за счет уменьшения генерации супероксидного анион-радикала (О2). Через 24 и 72 часа после ХТ выявлялась тенденция к увеличению показателей, а через 192 часа после завершения курса терапии индуцированная максимальная светосумма и амплитуда достоверно уменьшались относительно исходных уровней в 6,6 и 2,2 раза, соответственно. На 13 сутки показатели индуцированной ЛХЛ достоверно не отличались от ее значений до начала терапии, тогда как амплитуда при ЛЦХЛ была  ниже в 3 раза (p<0,05).

  Вероятно, в первые дни после окончания ХТ происходит компенсаторное увеличение генерации активных форм кислорода, отличных от супероксидного анион-радикала, но на 8 сутки компенсаторные возможности нейтрофилов больных истощаются, и наблюдается уменьшение образования всех форм кислорода.

Рис.3. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМА нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05;

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

  Для изучения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов, связанной с фагоцитозом, клетки активировали ОЗ, полученным из стенок дрожжей Saccharomyces cerevisiae (рис. 4 а,б).

Рис.4. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции опсонизированным зимозаном нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

До начала очередного курса химиотерапии отмечалось снижение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой антимикробной активности нейтрофилов пациентов. Показатели хемилюминесценции для одномоментного и суммарного образования супероксидного анион-радикала были ниже нормы на 58% и 54% (p<0,05). Через 24 и 72 часа после введения химиопрепаратов значимых изменений индуцированной максимальной амплитуды не наблюдалось, а для светосуммы  отмечалась тенденция к  уменьшению. Достоверное уменьшение всех показателей наблюдалось на восьмые сутки после введения химиопрепаратов. Максимальная амплитуда для ЛХЛ и ЛЦХЛ снижалась по сравнению с начальными значениями в 3 и 7 раз, а светосумма в  11 и 2,4 раза (p<0,05), соответственно.

  На 13-ые  сутки одномоментная генерация активных форм кислорода для ЛХЛ и ЛЦХЛ оставались достоверно ниже показателей до введения химиопрепаратов в 2,3 и 3,2 раза, соответственно.

Следует отметить, что у всех пациентов до проведения химиотерапии абсолютное число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови не отличалось от нормы. Через 24 и 72 часа после окончания химиотерапии абсолютное число нейтрофилов в крови также заметно не отличалось от нормы, тогда как МПО- и НАДФН- зависимая активность покоящихся и активированных нейтрофильных лейкоцитов начинала изменяться уже через 24 часа после введения химиопрепаратов. На восьмой день уровень абсолютного числа нейтрофилов максимально снижался по сравнению с начальными показателями. Эти данные коррелировали с уменьшением на 8-е сутки активности как покоящихся, так и стимулированных активаторами (ФМА, ФМЛП, ОЗ) нейтрофилов больных. Через 13 суток продукция активных форм кислорода нейтрофилами все еще оставалась заметно ниже начальных значений.

Таким образом, заметное снижение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой генерации активных форм кислорода нейтрофилами и медленное ее восстановление, наряду со снижением абсолютного числа нейтрофилов после введения химиопрепаратов, характеризуют наиболее опасный период для развития инфекционных осложнений.

7.2. Влияние цефтриаксона на образование активных форм кислорода нейтрофилами доноров in vitro

Для определения влияния антибиотика цефтриаксона на кислородзависимую актимикробную активность образцы крови, полученные от 10 доноров, инкубировали с цефтриаксоном и без него.

Как видно из рисунков 5 и 6, показатели максимальной амплитуды и светосуммы спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ покоящихся нейтрофилов были снижены относительно контроля (Sсп(л) = 42%, Асп(л) = 45%, р<0,05; Sсп(лц) = 55%, Асп(л) = 55%, р<0,05). При стимуляции опсонизированным зимозаном наблюдалось снижение как максимальной амплитуды и светосуммы ЛХЛ (Sл,оз=51%, Ал,оз=73%, р<0,05), так и  ЛЦХЛ Sлц,оз=68%, Алц,оз=71%, р<0,05) по сравнению с контролем.

Рис. 5. Влияние цефтриаксона на суммарную генерацию активных форм кислорода покоящимися и активированными нейтрофилами доноров относительно контроля (100%) по данным  ЛХЛ и ЛЦХЛ

Рис.6.Влияние цефтриаксона на одномоментную генерацию активных форм кислорода покоящимися и активированными нейтрофилами доноров относительно контроля (100%) по данным  ЛХЛ и ЛЦХЛ 

  При стимуляции ФМЛП наблюдалось снижение максимальной амплитуды и светосуммы как ЛХЛ (Sл, ФМЛП=68%, Ал, ФМЛП=41%, р<0,05), так и ЛЦХЛ Sлц, ФМЛП=74%, Алц,ФМЛП=57%, р<0,05) по сравнению с контролем.

Таким образом, под действием цефтриаксона в опытах in vitro отмечалось  существенное подавление активности миелопероксидазы, тогда как активность НАДФН-оксидазного комплекса угнеталась в меньшей степени. При значительном снижении суммарной миелопероксидаз-зависимой активности, нейтрофилы пытаются компенсировать этот недостаток за счёт сиюминутного выброса активных форм кислорода, и наоборот, при менее выраженном подавлении НАДФН-зависимого образования активных форм кислорода сиюминутный выброс супероксидного анион-радикала меньше. Это означает, что при высокой функциональной активности нейтрофилов у больных с фебрильной нейтропенией достаточно использовать только антибиотик (в частности, цефтриаксон), тогда как при значительном снижении миелопероксидаз- и НАДФН-оксидаз-зависимой активности нейтрофилов, этого недостаточно. В связи с этим нами было изучено влияние колониестимулирующих факторов на образование образование активных форм кислорода.

7.3. Влияние рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора на  образование активных форм кислорода нейтрофилами  доноров в опытах  in vitro

Учитывая недостаточную изученность роли гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в модуляции кислородзависимой активности  нейтрофилов, нами было изучено действие рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулируюшего фактора (рчГ-КСФ) на образование активных форм кислорода нейтрофилами доноров в опытах in vitro. После предварительной инкубации нейтрофилов с рчГ-КСФ наблюдали тенденцию к увеличению показателей максимальной амплитуды и светосуммы спонтанной ХЛ для ЛХЛ, но не ЛЦХЛ (рис.7).

Рис.7. Влияние рчГ-КСФ на одномоментную (а) и  суммарную (б) генерацию активных форм кислорода не активированными НЛ доноров относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ.

  При стимуляции нейтрофилов ОЗ, наблюдали увеличение МПО-зависимой одномоментной и суммарной генерации активных форм кислорода по сравнению с контролем на 71% и 76%, соответственно (рис.8). НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами, инкубированными с рчГ-КСФ, увеличилось по сравнению с контролем на 75% и 62%, соответственно. Относительный вклад О2 в общую генерацию активных форм кислорода не отличался от контроля.

  Таким образом, наблюдали в равной степени достоверное увеличение как МПО- зависимой, так и НАДФН- зависимой генерации активных форм кислорода  нейтрофилами, предварительно инкубированными с рчГ-КСФ.

Рис.8. Влияние рчГ-КСФ на одномоментное (а) и  суммарное (б) образование активных форм кислорода нейтрофилами при стимуляции ОЗ для ЛХЛ и ЛЦХЛ относительно контроля (100%).

При стимуляции нейтрофилов, инкубированных с рчГ-КСФ, экзогенным активатором протеинкиназы С - ФМА выявили, что максимальная амплитуда и светосумма для ЛХЛ достоверно выше значений для контроля в 4 и 3 раза, соответственно (рис.9), а одномоментная и суммарная генерация супероксидного анион-радикала увеличена по сравнению с контролем, соответственно в 5 и 4 раза (рис.9).

Рис.9. Влияние рчГ-КСФ на одномоментную и суммарную генерацию активных форм кислорода нейтрофилов при стимуляции клеток ФМА относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ.

Таким образом, суммируя полученные результаты, необходимо отметить, что рчГ-КСФ не изменяет активность покоящихся нейтрофилов и усиливает метаболизм кислорода в нейтрофилах при стимуляции опсонизированным зимозаном и ФMA. Это означает, что  после инкубации с рчГ-КСФ общая кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов достоверно увеличивается.

7.4. Образование активных форм кислорода нейтрофилами у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией при терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном

Было проведено сравнительное изучение образования активных форм кислорода  нейтрофилами периферической крови 100 доноров и 10 больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией, которые в рамках клинического исследования (раздел 6.2.) получали антибиотикотерапию цефтриаксоном и терапию гранулоцитарным колонние-стимулирующим фактором - филграстимом.

Больные находились в отделении химиотерапии ГКБ N33, где получали химиотерапию по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2) по поводу прогрессирования заболевания. Возраст больных составил 57,6 лет (45-65 лет)

В плане комплексного лечения 6 больных ранее получали лучевую терапию в дозе 20 Гр, 4 больных - 40 Гр. Восемь больных ранее получали адъювантную химиотерапию по схеме CAF в стандартных дозах.

Суммарное количество предшествующих курсов химиотерапии составляло 5-12 курсов, из них 3-5 курсов проводились с включением таксанов. Предшествующий курс химиотерапии по схеме TAC осложнился нейтропенией IVст. у 8 больных, III ст. - у 2 больных.

После очередного курса химиотерапии по схеме TAC у больных наблюдалась нейтропения III-IV ст. и фебрильная нейтропения, протекавшая по типу лихорадки без установленного очага инфекции. Больные получали антибактериальную терапию цефтриаксоном в дозе 2,0г в сутки внутривенно в течение 3-5 суток (в среднем - 3,9 суток).

Одновременно с антибактериальной терапией больным начинали введение филграстима в дозе 5 мкг/кг до восстановления показателей гемограммы.

  В процессе терапии филграстимом и цефтриаксоном у пациентов наблюдалось постепенное увеличение абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови относительно начальных значений, которое превышало норму и достигало максимальной величины на 3 день лечения. Через 144 часа после начала терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором абсолютное число нейтрофилов постепенно снижалось до нормальных показателей.

  До начала терапии средняя амплитуда и светосумма для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ нейтрофилов были снижены относительно нормы на 71%; 80% и 87%; 93% (р<0,05), соответственно (рис. 10).

Рис.10. Изменение среднего значения амплитуды (а) и светосуммы (б) для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ в нейтрофилах больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной  точки - p<0,05;

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

  Через 24 часа после начала терапии образование активных форм кислорода не активированными нейтрофилами достоверно возросло по сравнению с начальными показателями: Асп и Sсп для ЛХЛ в 5,5 и 5 раз, соответственно;  Асп для ЛЦХЛ в 5,5 раза. В тоже время, суммарная генерация О2 имела только тенденцию к увеличению (рис.10 б).

Через 72 часа после начала терапии показатели для ЛХЛ продолжали увеличиваться: Асп  и Sсп  возросли относительно начальных показателей в 7,4 и 6 раз (р<0,05), соответственно. Рост  ЛХЛ  наблюдался и через 144 часа: светосумма и амплитуда для спонтанной ЛХЛ достоверно превышали начальные показатели в 6,5 и 9 раз (р<0,05) и были выше нормы на 29% и 165%, соответственно (рис.10).

  Как видно из рис.10 б, суммарное образование О2 не активированными нейтрофилами через 72 и 144 часа после начала курса терапии оставалось выше начального уровня в 2 раза (р<0,05), тогда как одномоментная генерация О2 снижалась по сравнению с параметрами в процессе лечения, но оставалась достоверно выше начальных значений в 2,8 раза (рис.10 а).

  Таким образом, показатели хемилюминесценции не активированных нейтрофилов пациентов до начала терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном были достоверно снижены относительно нормы (рис.10), что свидетельствует о существенном уменьшении функциональной активности не активированных нейтрофилов пациентов после проведенных курсов химиотерапии и лучевой терапии. В процессе терапии генерация активных форм кислорода увеличивалась. После отмены препаратов, МПО-зависимое образование активных форм кислорода продолжало возрастать, и показатели для спонтанной ЛХЛ превышали значения для доноров. Тогда как НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода не превышало показатели для нормы, но было выше начального уровня (рис.10). Следует отметить, что после окончания курса лечения наблюдалось сохранение эффекта проводимой терапии в течение нескольких дней, в основном для МПО-зависимого образования активных форм кислорода не активированными нейтрофилами.

7.4.1. Действие терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами, стимулированными ФМЛП

Как видно из рис. 11, до начала терапии максимальная амплитуда и светосумма для индуцированной ЛХЛ были ниже нормы на 96% и 92% (р<0,05), а для индуцированной ЛЦХЛ - на 70% и 69% (р<0,05), соответственно. Таким образом, генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных, связанная с МПО и НАДФН-оксидазой, была значительно ниже нормы, и в большей степени обуславливалась снижением МПО- зависимой антимикробной активности.

  Через 24 часа после начала курса терапии наблюдалось достоверное увеличение максимальной амплитуды и светосуммы для ЛХЛ в 8,3 и 2,5 раза, соответственно, по сравнению с начальными уровнями, а светосуммы для ЛЦХЛ - в 2,6 раза (р<0,05). В тоже время, амплитуда для ЛЦХЛ не изменилась относительно исходных значений (рис.11а).

Рис.11. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМЛП нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки  - p<0,05;

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

После завершения курса терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном светосумма для ЛХЛ не изменялась по сравнению со значениями, полученными во время проведения терапии, и достоверно превышала начальные показатели в 2,5 раза (рис.11б), тогда как амплитуда для ЛХЛ возросла по сравнению с  начальным уровнем в 25 раз и достигала значений ХЛ для доноров (рис.11 а). Через 144 часа после начала терапии МПО-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения: Sинд и Аинд в 6 и 16 раз (р<0,05), соответственно, но оставались ниже показателей для нормы (рис.11).

Как видно из рисунка 11, одномоментное образование О2 нейтрофилами больных после завершения курса терапии продолжало увеличиваться и превышало начальные значения в 1,4 раза (р<0,05), а через 144 часа после начала лечения - в 1,7 раза (р<0,05). Тогда как суммарное образование О2 через 72 часа после начала терапии не отличалось от начальных значений, а через 144 часа отмечалась тенденция к его увеличению (рис.11б). 

  Полученные экспериментальные данные хемилюминесцентного анализа свидетельствуют о том, что при терапии с использованием колониестимулирующего фактора и цефтриаксона увеличивается МПО- и НАДФН-зависимая антимикробная активность нейтрофилов больных в ответ на ФМЛП. Это происходит, предположительно, за счет изменения количества и/или активности рецепторов к ФМЛП. После окончания терапии МПО- и НАДФН-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами превышала начальные уровни (рис.11), что указывает на сохранение эффекта терапии на реактивность нейтрофильных лейкоцитов в течение нескольких дней после ее окончания.

7.4.2. Действие терапии с применением гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора и цефтриаксона на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами, стимулированными ФМА

  Для оценки состояния сигнальных путей нейтрофильных лейкоцитов, связанных с участием протеинкиназы С (ПК-С) в регуляции активности НАДФН-оксидазы, нейтрофилы стимулировали ФMA - активатором ПК-С.

  При стимуляции ФМА нейтрофилов, взятых у больных до начала терапии, выявлялось снижение светосуммы и амплитуды для индуцированной ЛХЛ по сравнению с нормой на 95% (р<0,05) и 53% (р>0,05), а ЛЦХЛ - на 79% и 68% (р<0,05), соответственно, что указывало на уменьшение МПО- и НАДФН-зависимого образование активных форм кислорода (рис.12).

Рис.12. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМА нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной  точки  - p<0,05

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

  Из рис.12 видно, что через 24 часа после начала терапии Аинд для ЛЦХЛ не изменялась относительно начального уровня, а Sинд для ЛЦХЛ имела тенденцию к увеличению по сравнению с начальными значениями, тогда как Аинд и Sинд  для ЛХЛ увеличивались в  2,3 и 8  раз, соответственно (р<0,05).После завершения терапии МПО-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами пациентов превышало исходные значения по светосумме для ЛХЛ в 8,4 (р<0,05), тогда как максимальная амплитуда  не изменялась. Через 144 часа после начала терапии Аинд  и Sинд  для ЛХЛ оставались выше начальных значений в 2,4 и 4 раза (р<0,05), соответственно,  тогда как генерация О2 через 24 и 72 часа снизилась до исходного уровня (рис.12).

  Таким образом, в процессе терапии с использованием рчГ-КСФ и цефтриаксона НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода значительно не изменялось, тогда как МПО-зависимое увеличивалось в процессе терапии и после ее завершения оставалось выше начальных значений. Анализ полученных данных свидетельствуют о том, что активность протеинкиназы С практически не изменяется под действием проведенной терапии и остается ниже нормы. 

7.4.3. Действие терапии с использованием гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора и цефтриаксона на генерацию АФК нейтрофилами, стимулированными опсонизированным зимозаном

  Для изучения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов, связанной с фагоцитозом, клетки активировали опсонизированным зимозаном, полученным из стенок дрожжей Saccharomyces cerevisiae. Как видно из рис. 13 до начала курса терапии ЛХЛ и ЛЦХЛ  нейтрофилов, стимулированных ОЗ, были снижены в равной степени: Sинд  и Аинд для ЛХЛ на 86% и 95% (р<0,05), а для ЛЦХЛ на 86% и 95% (р<0,05), соответственно.

Рис.13. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ОЗ нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной  точки  - p<0,05; 

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров  Ц  p<0,05

Снижение МПО- и НАДФН-зависимого синтеза активных форм кислорода нейтрофилами больных можно объяснить истощением резервных возможностей клеток на фоне развивающейся патологии и проводимого противоопухолевого лечения. Через 24 часа после начала курса лечения (рис.13) наблюдалось увеличение Sинд и Аинд относительно начального уровня: для ЛХЛ в 2,4 и 6,4 раза (р<0,05),  а для ЛЦХЛ в 2 (р>0,05)  и 5,2 раза (р<0,05), соответственно.

Через 72 часа после начала курса терапии МПО-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами продолжало увеличиваться - Аинд и Sинд  для ЛХЛ были достоверно выше начальных значений в 9 и 2,9 раз, соответственно. Следует отметить, что после отмены препаратов (144 часа после начала терапии) максимальная амплитуда и светосумма для ЛХЛ приближались к значениям для доноров и превышали начальные данные в 13 и 5,3 раза (р<0,05), соответственно (рис.13).

  В тоже время НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода через 72 часа после начала лечения снизилось относительно значений, полученных в процессе терапии, но оставалось выше начальных величин: Аинд и Sинд для ЛЦХЛ в 3 и 1,5 раза (р<0,05), соответственно. После отмены препаратов (144 часа после начала терапии) одномоментная и суммарная генерация О2 достоверно превышала начальные данные в 5 и 3,5 раза, соответственно.

Полученные данные по хемилюминесценции свидетельствуют о том, что после проведения химиотерапии отмечалось снижение общей способности нейтрофильных лейкоцитов больных продуцировать активные формы кислорода в процессе фагоцитоза ОЗ по сравнению с контролем.

После окончания курса лечения с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией наблюдалось увеличение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой антимикробной активности нейтрофилов. Следует особо подчеркнуть, что проводимая терапия в большей степени  усиливала МПО-зависимую генерацию активных форм кислорода нейтрофилами пациентов.

  Таким образом, серия проведенных исследований свидетельствует в пользу того, что нарушение кислородзависимых механизмов антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов является одним из предрасполагающих факторов развития инфекционных осложнений у этих больных. Методом хемилюминесценции показано, что функциональная активность нейтрофилов пациентов, ранее получавших химиотерапию, исходно снижена. Проведение очередного курса усугубляет изменения и препятствует своевременному восстановлению, как числа, так и функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов.

При наличии у больного факторов риска развития инфекции, как-то: высокомиелосупрессивная химиотерапия (при раке молочной железы - это комбинации с включением доцетаксела, например, доцетаксел, циклофосфан, доксорубицин (TAC)), проведение химиотерапии по поводу прогрессирования основного заболевания, предшествующая массивная химиотерапия (4 и более курсов), предшествующая глубокая нейтропения при проведении той же схемы химиотерапии, а также наличие сопутствующих заболеваний, риск развития инфекции на фоне нейтропении резко возрастает.

Как было показано в нашем исследовании, используемые в лечении фебрильной нейтропении антибиотики наряду с эрадикацией возможного возбудителя способны оказывать отрицательное действие на функциональную активность нейтрофилов. Вот почему у больных, отягощенных факторами риска, было бы целесообразно включать в схему лечения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Подобная тактика может позволить ускорить выход больного из глубокой и фебрильной нейтропении и соблюсти сроки лечения и дозы, необходимые для получения максимального ответа со стороны опухоли. Отбору больных, требующих использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, может способствовать определение кислородзависимой активности нейтрофилов методом хемилюминесценции.

ВЫВОДЫ:

1. Частота фебрильной нейтропении при стандартных режимах химиотерапии у больных солидными злокачественными опухолями с нейтропенией III-IV степени составляет 28,2%. Достоверными факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись общее состояние по шкале ECOG, равное 2; гипопротеинемия/гипоальбуминемия;  прогрессирование опухоли;  наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких и анемии (для всех сравнений p<0,05); предшествующая нейтропения III-IV ст. при проведении той же схемы химиотерапии (p<0,0001); использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (p<0,002) и 4 курсов предшествующей химиотерапии (p<0,0001).
2. Частота бактериемий у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией составляет 10,0%-18,5%. Наиболее частыми этиологическими агентами при бактериемии являлись коагулазо-негативные (35,7%) и золотистые стафилококки  (21,4%). В отличие от онкогематологических пациентов, у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией реже высеваются резистентные микроорганизмы (метициллин-резистентные стафилококки, беталактамазо-продуцирующие кишечные палочки  и синегнойные палочки).
3. Пероральная антибиотикотерапия амоксициллином/клавуланатом равноэффективна парентеральным схемам антибиотиков - комбинации цефтриаксона и амикацина либо монотерапии цефтриаксоном (100%, 96,6% и 100%, соответственно, p>0,05). Сопоставимая активность цефтриаксона в монотерапии и комбинации цефтриаксона и амикацина позволяет использовать монотерапию при низком риске инфицирования синегнойной палочкой.
4. По данным анкетирования пациентов 41,8% больных предпочитали парентеральную терапию, 13,4% - таблетированную терапию, а 44,8% больных не имели предпочтений по форме введения химиопрепаратов. Учитывая равную эффективность схем антибиотикотерапии, это позволяет учитывать просьбу больного о предпочтительном для него виде антибиотиков.
5. Профилактическое использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима, пегфилграстима) у больных с фебрильной нейтропенией было эффективно в 95,2% и 100% случаев, соответственно. Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечено уменьшение длительности нейтропении с 5-7 суток (5,6 суток) до 3-5 суток (в среднем 3,8 суток) (p < 0,05).
6. Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильной нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстрее достичь нормализации температуры (p<0,05) и ускорить восстановление числа нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарных колониестимулирующих факторов.
7. Нарушение кислородзависимых механизмов антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов является одним из предрасполагающих факторов развития инфекционных осложнений. При проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислорода нейтрофилами пациентов супрессирована по сравнению с донорами на 25-68% (p<0,05). Максимальное снижение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов наблюдается на восьмые сутки после введения химиопрепаратов (максимальная амплитуда для люминол-усиленной - и люцегинин-усиленной хемилюминесценции снижена по сравнению с начальными значениями в 3 и 7 раз, а светосумма в 11 и 2,4 раза, соответственно, p<0,05). 
8. При in vitro исследовании влияния цефтриаксона на кислородзависимую активность нейтрофилов доноров отмечено существенное подавление антибиотиком миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности (снижение максимальной амплитуды и светосуммы люминол-усиленной (Sл,оз=51%, Ал,оз=73%, р<0,05) и люцегинин-усиленной хемилюминесценции (Sлц,оз=68%, Алц,оз=71%, р<0,05) по сравнению с контролем). А при инкубации нейтрофилов доноров с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависимая одномоментная и суммарная генерация активных форм кислорода увеличивалась по сравнению с контролем на 71% и 76%, соответственно,  НАДФН-зависимая-на 75% и 62%, соответственно (p<0,05).
9. Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и  цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией способствует возрастанию образования активных форм кислорода (амплитуда для люминол-усиленной хемилюминесценции увеличивалась по сравнению с  начальным уровнем в 25 раз и достигала значений для доноров) После отмены препаратов наблюдается сохранение эффекта проводимой терапии: через 144 часа после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения Sинд и Аинд в 6 и 16 раз (р<0,05). Показанием к сочетанному использованию антибиотиков и колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличии факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Прогноз развития у пациента фебрильной нейтропении должен строиться, во-первых, на оценке миелосупрессивности режима, а во-вторых, на наличии или отсутствии у больного факторов риска, которые могут усугубить состояние больного и привести к развитию тяжелой инфекции и/или смертельного исхода на фоне нейтропении.

  Несмотря на то, что у больных солидными злокачественными опухолями, в отличие от онкогематологических больных, риск развития фебрильной нейтропении (ФН), как правило, невысок, тем не менее, точный анализ самих осложнений и ситуаций, в которых они возникают, позволит выделить группу больных, являющихся наиболее уязвимыми в отношении инфекции.

По данным нашего исследования достоверными факторами риска развития ФН являлись общее состояние 2 по шкале ECOG, равное 2 (55,9% против 36,8% в группах больных с и без фебрильной нейтропении, p<0,05);  гипопротеинемия/гипоальбуминемия (44,1% против 24,8%, p<0,05);  прогрессирование опухоли (64,7% против 46,.6%, p<0,05);  наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких (20,6% против 6,0%, p<0,05) и анемии (38,2% против 20,7%, p<0,05).

Характеризуя проведенное лечение, можно отметить, что факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись предшествующая нейтропения III-IV степени при проведении той же схемы химиотерапии (61,7% против 18,9%, p<0,0001); использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (44,1% против 18,3%, p<0,002) и предшествующее проведение 4 курсов химиотерапии (70,6% против 31,0%, p<0,0001). 

  По литературным данным до 70% (а в нашем исследовании - 96,6%) эпизодов фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями протекают как лихорадка без установленного первичного очага. В связи с этим особое значение приобретают посевы крови (из катетера и из периферической вены). Частота бактериемии у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией колеблется от 10,0% до 18,5%. Наиболее частыми ее возбудителями являются стафилококки (57,1%), реже - энтеробактерии (21,4%) и др.. Выделение из крови дрожжеподобных грибов рода Candida (14,3%) на фоне нейтропении у больных солидными опухолями ассоциируется с наличием центральных венозных катетеров и массивной антибиотикотерапией.

Если при оценке по шкале Multinational association for supportive care in cancer (MASCC) больной имеет низкий риск развития инфекции (21 балла), он может получать антибиотики как парентерально, так и per os. Пероральная антибиотикотерапия (комбинация амоксициллина/клавуланата 625 мг3 раза в сутки и ципрофлоксацина 500 мг3 раза в сутки) равноэффективна парентеральной схеме антибиотиков (комбинация цефтриаксона 2г1 раз в сутки и амикацина 15 мг/кг/сутки) (100% и 96,6%, соответственно, p>0,05). Сопоставимая активность цефтриаксона в дозе 2 г1 раз в сутки в монотерапии в сравнении с таковой комбинации цефтриаксона и амикацина (100% и 96,6%, p>0,05) позволяет использовать монотерапию цефтриаксоном в лечении фебрильной нейтропении в стационарах, где имеется низкий риск инфицирования синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa).

  Использование пероральной схемы антибиотикотерапии удобно для больных, требующих лишь кратковременной госпитализации для оценки их общего состояния, что позволяет продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением врачей. Кроме того, учитывая равную эффективность предложенных схем антибиотикотерапии, можно учитывать предпочтение больным перорального или парентерального пути введения препаратов. 

  Применение первичной профилактики колониестимулирующими факторами  оправдано у больных с ожидаемой нейтропенией IV ст. и/или фебрильной нейтропенией у пациентов, у которых на фоне проведения предшествующего противоопухолевого лечения развивались эпизоды нейтропении IV ст., что требуется в первую очередь для проведения химиотерапии в запланированных дозах. Эффективность данного подхода с использованием филграстима и пегфилграстима - 95,2% и 100%, соответственно. Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечалось уменьшение длительности нейтропении в среднем с 5,6 суток до 3,8 суток (p < 0,05). Преимуществом пегфилграстима является однократное введение, что удобнее для больного и персонала.

  Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильной нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстрее достичь нормализации температуры (p<0,05) и ускорить восстановление числа нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарных колониестимулирующих факторов. Однако, несмотря на достоверную разницу в длительности периода времени до исчезновения лихорадки, учитывая малые абсолютные значения периода лихорадки (в среднем 3,8 и 2,4 дня), быстрое восстановление показателей, малую выборку пациентов и высокую стоимость гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, на основании только клинических данных мы не можем рекомендовать широкое использование филграстима с терапевтической целью для лечения фебрильной нейтропении у больных с невысоким риском инфекции, каковыми являются больные солидными опухолями, в частности больные раком молочной железы.

При развитии глубокой нейтропении (III-IV ст.) отмечается не только количественное уменьшение числа гранулоцитов, но и нарушение их функциональной активности. При проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислорода нейтрофилами пациентов супрессирована по сравнению с донорами на 25-68% (p<0,05), а максимальное снижение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов, также  предрасполагающее к развитию инфекционных осложнений, наблюдается в среднем на восьмые сутки после введения химиопрепаратов. 

Данные in vitro исследования свидетельствуют о том, что антибиотик (в частности,  цефтриаксон) способен вызывать существенное подавление миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности в нейтрофилах, а при инкубации нейтрофилов доноров с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависимая  генерация активных форм кислорода увеличивается по сравнению с контролем более чем на 70% (p<0,05).

  Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и  цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией способствует возрастанию образования активных форм кислорода в 25 раз с сохранением этого эффекта в течение нескольких дней (через 144 часа после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения 6-16 раз, р<0,05).

  Показанием к сочетанному использованию антибиотиков и колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличии факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов. Подобная тактика позволит ускорить выход больного из глубокой и фебрильной нейтропении и соблюсти сроки лечения и дозы, необходимые для получения максимального ответа со стороны опухоли.

Отбору больных, требующих использования в лечении фебрильной нейтропении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, может способствовать определение кислородзависимой активности нейтрофилов методом хемилюминесценции.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Таксотер в комбинации с адриабластином в лечении больных диссеминированным раком молочной железы // В сб. Современные тенденции развития  лекарственной терапии опухолей (Материалы 2-ой ежегодной российской Онкологической конференции, 8-10 декабря 1998 года), с.130  (Варламова С.Е., Бяхов М.Ю., Варлан Г.В., Валкин Д.Л., Сотникова Е.И.)
2. Микробиологический мониторинг  и его значение в онкологической клинике // Сб. Новое в онкологии, 2001, вып.5., с.467-471 (Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянская А.З., Варлан Г.В.)
3. Использование комбинации доцетаксела с доксорубицином в качестве I линии химиотерапии при диссеминированном раке молочной железы // В сб. тезисов V Российской Онкологической конференции, Москва, 27-23 ноября, 200 1г., с. 180  (Варлан Г.В., Варламова С.Е., Школьник Л.Д.)
4. Резистентность грамотрицательных возбудителей в онкологическом стационаре //Тезисы международной конференции Хирургические инфекции: профилактика и лечение, 29-30 мая 2003 г., с.15 (Волкова З.В., Петухова И.Н., Варлан Г.В., Коротков А.М,, Аверина Н.А., Малеева О.И., Дмитриева Н.В.)
5. Analysis and treatment of low-risk febrile neutropenia (LRFN) in cancer patients with solid tumours // 6-th Eur Congr Chemother and Infection, 1-3 December 2004, Paris, France, Abstr.699/98P (Varlan G.V., Averina N.A., Petukhova I.N.,  Dmitrieva N.V).
6. Фебрильная нейтропения (ФН) низкого риска развития инфекции больных раком молочной железы // Материалы VIII Российского Онкологического Конгресса, Москва, 23-25 ноября 2004 г., с.173  (Варлан Г.В., Аверина Н.А., Петухова И.Н., Дмитриева Н.В)
7. Анализ и эффективность лечения фебрильных нейтропений низкого риска инфекции у больных солидными опухолями // Сопроводительная терапия в онкологии, тезисы 2-ой  Междунар конф Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии, Москва, 10-11 ноября 2004, N 1, с.4  (Варлан Г.В).
8. Изменение НАДФН-оксидазной и миелопероксидазной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы в процессе терапии таксотером в монорежиме // Сопроводительная терапия в онкологии, тезисы 2-ой  Междунар конф Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии, Москва, 10-11 ноября 2004, N 1, с.13 (Никифорова З.Н., Шевченко В.Е., Варлан Г.В., Аверина Н.А., Арноцкая Н.Е., Дмитриева Н.В.)
9. Антимикробная активность нейтрофилов у больных раком молочной железы при терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором // Сопроводительная терапия в онкологии, тезисы 2-ой  Междунар конф Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии, Москва, 10-11 ноября 2004, N 1, с. 144  (Никифорова З.Н., Шевченко В.Е., Варлан Г.В., Аверина Н.А, Арноцкая Н.Е., Дмитриева Н.В.)
10. Цитотоксическая миелосупрессия у больных солидными опухолями и фебрильная нейтропения низкого риска развития инфекции // Сопроводительная терапия в онкологии, 2005, N 1, с.11-16 (Варлан Г.В., Петухова И.Н., Аверина Н.А., Дмитриева Н.В.)
11. Резистентность микроорганизмов - возбудителей инфекций у онкологических больных //Сопроводительная терапия в онкологии, 2005, N 1, с. 17-25 (Дмитриева Н.В, Петухова И.Н., Багирова Н.С., Варлан Г.В., Святославов Д.В., Нуммаев Б.Г., Нисиченко Д.В, Шильникова И.И., Волкова З.В)
12. Incidence and Treatment of Low-Risk Febrile Neutropenia (LRFN) in Cancer Patients with Solid tumours // Annals of Oncology, 2005, Vol.16, Suppl 2 (Abstr. оf ESMO Scientific and Educational Conf, 2-5 June, 2005, Budapest, Hungary, Abstr. N 183P (G.Varlan)
13. Infectious complications associated with anticancer treatment // Annals of Oncology, 2005, Vol.16, Suppl 2 (Abstr. оf ESMO Scientific and Educational Conf, 2-5 June, 2005, Budapest, Hungary, Abstr. N 184P (N. Dmitrieva, G. Varlan,  E.Malysheva, B.Nummaev, D.Sviatoslavov,  D.Nisitchenko I.Petukhova,  S.Sviridova)
14. Антибиотикотерапия (АБТ) фебрильных нейтропений (ФН) низкого риска инфекции // Тез VII Междунар конференции МАКМАХ/ESCMID, 24-26  мая 2005, тез. N 62  (Колобов С.В., Школьник Л.Д., Варлан Г.В., Аверина Н.А., Петухова И.Н., Дмитриева Н.В.)
15. Гранулоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули-рующие факторы в антикандидозной активности нейтрофилов у онкогематологических больных //Сопроводительная терапия, 2005, N2, с. 34-38. (Никифорова З.Н., Шевченко В.Е., Дмитриева Н.В., Арноцкая Н.Е., Варлан Г.В., Аверина Н.А., Огородникова Е.В., Станьчик Т.)
16. Кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов больных раком молочной железы после  адъювантной химиотерапии // Сопроводительная терапия, 2005, N 3, с. 34-39. (Никифорова З.Н., Варлан Г.В., Аверина Н.А.,  Шевченко В.Е., Дмитриева Н,В., Арноцкая Н.Е.)
17. Образование активных форм кислорода нейтрофилами у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией при терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном // Сопроводительная терапия, 2005, N3, с. 40-46 (Варлан Г.В., Аверина Н.А., Никифорова З.Н., Шевченко В.Е., Дмитриева Н.В., Арноцкая Н.Е).
18. Характерные особенности фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями //Ремедиум, 2006, N3, c.19-21 (Варлан Г.В.)
19. Снижение образования нейтрофилами активных форм кислорода под действием антибиотика цефтриаксона // В Сб. Клиническая медицина Центросоюза, Москва, 2006, с.55-57 (Варлан Г.В., Шевченко В.Е.)
20. Возможности  лечения фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями // В Сб. Клиническая медицина Центросоюза, Москва, 2006, с.57-59 (Школьник Л.Д., Аверина Н.А., Варлан Г.В.)
21. Нейтропения как осложнение цитотоксической химиотерапии у больных солидными опухолями: частота возникновения, особенности течения, терапия и профилактика // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2007, т.18, N2, с.4-9. (Варлан Г.В.)
22. Влияние химиотерапии на кислород-зависимую антимикробную активность (КЗАА) нейтрофилов у больных раком молочной железы // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2007, т.18, N3, с.61-67 (Никифорова З.Н., Варлан Г.В., Шевченко В.Е., Дмитриева Н.В.)
23. Изменение кислород-зависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных раком молочной железы при терапии гранулоцитарным колоние-стимулирующим фактором и цефтриаксоном по поводу фебрильной нейтропении // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 2007,т.18, N4, с.29-36 (Варлан Г.В., Никифорова З.Н., Шевченко В.Е., Дмитриева Н.В.)
24. Фебрильная нейтропения. Рациональные подходы к профилактике и лечению // В кн.: Инфекции в онкологии под ред. акад. М.И.Давыдова,  проф. Н.В.Дмитриевой,  Москва, Практическая медицина, 2008 (Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Варлан Г.В.)
25. Роль цитотоксической химиотерапии в развитии нейтропении у больных солидными опухолями // УВрачФ, 2007, N 5, c. 10-12 (Варлан Г.В)
26. Факторы и шкалы оценки риска развития инфекционных осложнений у онкологических больных (обзор литературы) // Хирург, 2007, N 9, с.70-74. (Варлан Г.В., Петухова И.Н., Школьник Л.Д.)
27. Роль колоние-стимулирующих факторов в лечении онкологических больных // Хирург, 2008, N 1, с.9-15. (Варлан Г.В.)

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине