Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Катханова
Ольга Алиевна
Современная концепция и методологическая
компаративность использования физических курортных факторов Кубани в восстановительном лечении
детей с различными клиническими формами псориаза.
Специальности: 14.00.51 - Восстановительная медицина,
лечебная физкультура и спортивная медицина,
курортология и физиотерапия;
14.00.11 - Кожные и венерические болезни.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Сочи - 2008
Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Минздравсоцразвития РФ, а также на кафедре кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета.
Научные консультанты:
заслуженный деятель науки РФ, действительный член РАМН,
доктор медицинских наук, профессор (14.00.51)
Разумов Александр Николаевич;
заслуженный деятель науки РФ, действительный член РАМН,
доктор медицинских наук (14.00.11), профессор
Кубанова Анна Алексеевна.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук (14.00.51)
Криничанский Александр Владимирович (г. Сочи);
доктор медицинских наук (14.00.11), профессор
Короткий Николай Гаврилович (г. Москва);
доктор медицинских наук (14.00.51)
Юсупов Михаил Юсупович (г. Анапа).
Ведущая организация:
ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится л___ _________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Минздравсоцразвития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).
С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Минздравсоцразвития РФ или с текстом автореферата на сайте ВАКа Минобрнауки РФ (адрес
Автореферат разослан л___ __________ 2008 г.
Ученый секретарь Утехина
диссертационного совета Д 208.013.01 Виктория Павловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Проведенный в рамках представленной научной работы контент-анализ отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать актуальность темы исследования, поскольку псориаз является одним из распространенных заболеваний кожи, которым в среднем страдает 1-3% населения земного шара, а диссеминация псориаза в России достигает 2,5-5%, составляя в общей структуре дерматологической патологии 12-15% и 25-30% среди госпитализированных больных (Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; Н.Г. Бадалов, Н.Н. Тупицын, В.Д. Григорьева, 2001; В.Ф. Корсун, 2003; B.S. Baker, D.W. Brown, V.A. Fischetti, 2001; J.T. Elder, A. Tavakkol, S.B. Klein, 2002; D. Mattnews, A.V. Powles, F.L. Williamson, 2003; R. Serano, 2005). При этом известные исследователи (А.А. Кубанова, 2000; Н.Г. Короткий и др., 2001; М.М. Хобейш, 2001; А.В. Самцов, В.В. Барбинов, 2002; М.И. Курдина, 2004, О.В. Терлецкий, 2007) определяют псориаз как аутоиммунный Th-1Цассоциированный хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток; нарушением кератинизации; воспалением в дерме. Факт вовлечения в патологический процесс внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы позволяет характеризовать этот дерматоз как псориатическую болезнь (С.И. Довжанский, С.Р. Утц,1992; Н.Г. Кочергин, Н.Л.Смирнова,2005; В.А. Аковбян, 2007; В.А.Молочков, В.В. Бадокин, 2007). Особо актуальна проблема псориаза у детей. Статистически достоверное увеличение (в структуре заболеваемости детского населения России) на 1,8-2,1% ежегодно за изучаемый пятилетний период общего количества пациентов с манифестацией псориаза в раннем детском возрасте сопровождается тяжелыми, инвалидизирующими формами клинического течения этой патологии, зачастую протекающей резистентно к проводимому медикаментозному лечению, например, при артропатическом псориазе (Е.В. Соколовский и соавт., 1999). При этом А.И. Новиков, А.В. Кононов (2003), Л.В. Силина (2003) указывают, что наряду с медицинской составляющей заболевания особое значение приобретает комплекс социальных, правовых, экономических, природно-экологических, этно-культуральных, геополитических факторов и причин диссеминации псориаза у детей. Специфика детского организма, т.е. несовершенство защитно-адаптационных механизмов, нервной и эндокринной регуляции, особенности метаболических и иммунологических процессов, своеобразие соотношения генетических и средовых компонентов, возросшее влияние экологически неблагоприятных факторов внешней среды на территории России требуют особого отношения к этой категории больных (Л.Н. Химкина, 1991; К.Н. Суворова, И.М. Корсунская, А.Ю. Путинцев, 2002). По свидетельству ведущих зарубежных специалистов, работающих в сфере реабилитации дерматологических больных (T. Shiohara, N. Moriya, 2001; T.B. Fitzpatrick, 2002; K. Wolff, 2003; D. Suurmond, 2004; et al.), обилие современных медицинских препаратов не гарантирует быстрого достижения клинического эффекта и продолжительности ремиссии различных нозологических форм псориаза у детей. Отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2001; Е.Ф. Левицкий и соавт., 2002; С.Н. Мамишев, 2003; В.А. Васин, 2003;И.П. Бобровницкий, 2005; Н.Г. Истошин, 2007; В.Д. Остапишин, К.А. Георгиади-Авдиенко, 2007) отмечают высокие потенциальные возможности и перспективность использования ряда рекреационных зон России для восстановительного лечения больных псориазом (L 40 по МКБ-Х), т.к. курортные лечебные факторы являются естественными, физиологическими, многофункциональными средствами воздействия на организм больного. Дефицит публикаций по обозначенной проблеме не дает достаточных сведений о результативности сочетанного использования всего обилия климатобальнеотерапевтических факторов черноморского побережья Кубани для последовательного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах этого региона детей с различными нозологическими формами псориаза. Вместе с тем (М.Н. Бухарович, 1995; Н.Д. Вартазарян, Ж.Н. Саад, 1996; В.В. Владимиров, Е.Л. Куликова, О.Н. Курьянова, 1997; Б.Т. Глухенький, 1998; А.В. Густов, С.А. Котов, 1999; З.Ш. Гараева, Н.А. Сафина и др., 2001; И.Н. Гончарова, С.А. Викулин, 2003; А.В. Гусев и соавт., 2004; Л.Г. Даниэльян, Е.Н. Чалая, 2005) констатируют отсутствие единых принципов, положенных в основу дифференциальной терапии, критериев оценки эффективности комплексного использования процедур талассолечения, питьевой и наружной бальнеотерапии, грязевых аппликаций, аппаратных методов лечения на фоне диетопроцедур и психотерапевтической коррекции физиологических констант и кожных проявлений у детей с псориазом при их санаторно-курортной реабилитации в здравницах российского Причерноморья, Кавказских Минеральных Вод и Приазовья. Вызывает обоснованную озабоченность факт немотивированной перепрофилизации дерматологических коек в общесоматические в изучаемый период (2003-2008 годы) в ряде здравниц Юга России. При этом указанное сокращение профильных дерматологических санаторных коек протекало на фоне отрицательной динамики показателей заболеваемости дерматозами детей Краснодарского края. Всё вышеизложенное обусловило актуальность и лечебно-профилактическую востребованность проведения дополнительных научных разработок по избранной тематике.
Цель исследования - научное обоснование, моделирование и внедрение в практику деятельности здравниц российского Причерноморья новых методологических подходов к использованию физических курортных факторов Кубани как значимого ингредиента компаративных (т.е. ускоряющих санаторно-курортную реабилитацию) технологий восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза (L 40 по МКБ-Х).
Поставленная цель определила решение следующих задач:
- дать системно-структурный анализ современным концептуальным принципам взаимодополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации;
- провести кластерификацию и ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-профилактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза на базе авторского толкования термина компаративность как комплексного методологического подхода к интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации этих больных;
- сформировать систему доказательств элективности (научно обоснованной избирательности) включения физических природных и преформированных курортных факторов Кубани в индивидуальные схемы санаторного восстановительного лечения страдающих псориазом детей (7-13 лет), разработав для этого авторскую модификацию дозирования последовательности врачебных назначений и совместимости (в теплые и прохладные периоды года) аэро-, гелио- и морских процедур, пелоидотерапии, эксклюзивных технологий питьевой и наружной бальнеотерапии для названного контингента больных;
- дать научное обоснование авторским схемам взаимосочетания с названными курортными физическими факторами прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озонолечения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом;
- в рамках исследования идентифицировать научно-прикладную значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией;
- на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить на базах исследования (в детских профильных здравницах Минздравсоцразвития, находящихся на черноморском побережье Краснодарского края) собственную систему медицинской оценки, т.е. критериев эффективности, позволяющих объективизировать непосредственные результаты использования компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии обучения персонала здравниц комплексному задействованию физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с различными нозологическими формами псориаза.
Научная новизна: впервые (в течение последних 5 лет) в рамках собственных исследований):
- Научно обосновано понятие компаративности как комплексного методологического подхода к интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации детей, страдающих псориазом.
- Сформирована оригинальная методология идентификации рангового влияния региональных лечебных климато- и бальнеофакторов на уровень диссеминации псориаза среди различных социальных групп детей, что базировалось на:
2.1. авторской модификации дозирования процедур гелиотерапии в теплые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения в здравницах-базах исследования по поводу псориаза;
2.2. систематизации исчисления продолжительности воздушных ванн для изучаемого контингента больных на черноморском побережье Краснодарского края;
2.3. особенностях режимных (нагрузочных и температурных) назначений морских процедур детям, лечащимся в здравницах Кубани по поводу псориаза;
2.4. модификации врачебных назначений (кратность, очередность, рационально избираемая площадь наложения аппликаций) лечебных грязей как магистрального компонента санаторного этапа реабилитации детей, страдающих псориазом;
2.5. эксклюзивных технологиях питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом.
Теоретическая значимость представленной работы заключается в научном обосновании собственной системы медицинской оценки, т.е. критериев эффективности, позволяющих объективизировать научно-прикладную значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов рекреационных зон черноморского побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученных за 5ти-летний период (с 2003 по 2008 годы включительно) результатах использования в здравницах черноморского побережья Кубани авторских схем системного восстановительного лечения рандомизированных диспансерных групп детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза (L 40 по МКБ-Х), включая объективизацию позитивных изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья этих пациентов при сочетанном использовании названных минеральных вод и лечебных грязей Кубани, талассолечения на фоне прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озонолечения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды. Одновременно для специальности 14.00.11 - Кожные и венерические болезни практическая значимость представленной научной работы обусловлена тем, что в её рамках диссертанткой: а) выявлены связи поражений кожи с заболеваниями других органов; б) научно обоснованы новые схемы использования ингредиентов санаторно-курортного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани названного контингента больных детей. Указанное соответствует пунктам 3 и 4 Паспорта названной специальности. Особой практической значимостью представленной научной работы является внедрение медицинским персоналом баз исследования оригинальных обучающих методик отпуска изучаемому контингенту больных детей восстановительных процедур (на базе природных минеральных вод российского Причерноморья) в общей системе последипломного обучения бальнеологов, климатологов и физиотерапевтов при клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Минздравсоцразвития РФ, а также дерматологов на кафедре кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета, на базе которых выполнена в 2003-2008 годах представленная диссертация.
Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на региональных, всероссийских и международных научных симпозиумах, в т.ч. на: Международных Конгрессах Здравница-2006, Здравница-2007 (Сочи, 2006; Уфа, 2007); I и II Форумах национального Альянса дерматологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2007; Ростов-на-Дону, 2008); VII Всероссийской конференции дерматовенерологов (Казань, 2007); IV региональной медицинской конференции по проблемам реабилитологии (Самара, 2007); IX международном Конгрессе Паллиативная медицина и реабилитация (Москва, 2008); III международном Форуме Интегративная медицина (Москва, 2008); X Юбилейной конференции АСВОмед (Сочи, 2008); региональной межвузовской научно-методической конференции Единство обучения и воспитания как основа эффективной подготовки специалистов в современных социально-экономических условиях (Краснодар, 2008); и др.
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов включительно: в федеральном государственном учреждении Детский санаторий Бимлюк Росздрава (353440, Россия, Краснодарский край, г. Анапа, Пионерский проспект, д. 21; акт внедрения №14 от 18.04.2008); в санатории семейного отдыха и лечения Вулан (353486, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; акт внедрения №11 от 21.04.2008); в детском санатории Юность Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 103; акт внедрения №21 от 17.04.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ Научно-образовательный центр РАО (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 А; акт-справка о внедрении №509 от 25.04.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №288 от 24.04.2008); на базе кафедры кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета (350063, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Седина, д.4; акт внедрения №18 от 25.04.2008).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с описанием материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 4-х глав собственных исследований (с описанием хода и обсуждением результатов пятилетнего исследования); заключения, выводов, предложений, указателя литературы (210 отечественных и 130 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Кубани. Основной текст диссертации изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста, включающего 77 иллюстраций (в т.ч. 69 таблиц, диаграммы, схемы). В первой главе исследования представлены (в рамках обзора литературных источников) современные концептуальные принципы взаимодополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описана кластерификация и приведено ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-профи-лактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза, включая: а) научное обоснование понятия компаративности как комплексного методологического подхода к позитивной интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации детей, страдающих псориазом; б) авторскую методологию идентификации кластерного и рангового влияния значимых факторов социальной среды на уровень диссеминации псориаза среди различных социальных групп детей. В четвертой главе исследования сформирована элективность (научно обоснованная избирательность) включения физических природных и преформированных курортных факторов черноморского побережья Кубани в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных псориазом детей, что подробно раскрывают: 1) авторская модификация дозирования процедур гелиотерапии в теплые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения в здравницах-базах исследования по поводу псориаза; 2) систематизация исчисления продолжительности воздушных ванн для изучаемого контингента больных на черноморском побережье Краснодарского края; 3) особенности назначения морских процедур детям, лечащимся в здравницах Кубани по поводу псориаза; 4) лечебные грязи Анапы, Сочи и Ейска как магистральный компонент санаторного этапа реабилитации детей, страдающих псориазом; 5) эксклюзивные технологии питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом; 6) научно-прикладная значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией. В пятой главе исследования подробно описаны прогрессивные формы аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озонолечения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом. Шестая глава диссертационной работы содержит научный анализ задействования в период 2003-2008 годов собственной системы медицинской оценки и результаты использования компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии задействования физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с различными нозологическими формами псориаза. Заключение содержит квинтэссенцию представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы.
Публикации. По теме исследования опубликовано 39 работ, включая 3 монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и 13 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий (Вестник восстановительной медицины, Кубанский научный медицинский вестник, Врач, Вестник новых медицинских технологий, Клиническая дерматология и венерология и т.д.). Кроме этого 6 публикаций произведены в материалах международных научных Форумов и Конгрессов по проблемам восстановительной медицины или дерматологии, а 14 публикаций сделано в сборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗов и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций. Федеральный уровень публикаций (1 работа) защищён описанием к патенту Российской Федерации на изобретение (рег. номер i9 RU an 2198631 аз) С2 Бюл. №5 (72) 2003 Российского Агентства по патентам и товарным знакам, а 2 публикации представляют собой методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (Сочи, 2007 и 2008 гг.).
ичный вклад автора. За минувший пятилетний период автор (как ассистент, а позднее - доцент кафедры кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета и врач-консультант детских специализированных санаториев Минздравсоцразвития Бимлюк, Юность и санатория семейного отдыха Вулан, расположенных в Анапе, Геленджике и Сочи) разрабатывала и реализовывала собственную методологию кластерификации и ранжирования причин, определяющих уровень лечебно-профилактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза. При этом осуществлялись: плановый отбор на санаторно-курорт-ное лечение в черноморские здравницы (базы исследования) детей, в т.ч. направляемых муниципальными учреждениями Краснодарского края для консультации на кафедру кожных и венерических болезней Кубанского государственного университета; разработка, моделирование и реализация новых методологических подходов к взаимосочетанию пелоидотерапии, талассопроцедур, природных лечебных минеральных вод, нутрицевтиков и озонотерапии на фоне психотерапевтических мероприятий при реализации системного восстановительного лечения на курортах Анапа, Геленджик, Сочи детям, прибывающим по плановым санаторным путевкам в названные детские здравницы, как пациенты, страдающие различными нозологическими формами псориаза (L 40 по МКБ-Х). Кроме этого разрабатывались эксклюзивные технологии использования климатобальнеофакторов и лечебных грязей Анапы, Сочи и Ейска как магистрального компонента восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации названного контингента пациентов, в т.ч. больных детей, страдающих сочетано псориазом и сопутствующей патологией. Указанные методики предусматривали также разработку взаимосочетаемых схем врачебных назначений различных форм аппаратной физиотерапии, лечебного питания, саунатерапии. Кроме этого осуществлялся личный контроль за качеством внедрения разработанных ею технологий последипломной подготовки бальнеологов инновационным методологическим приёмам отпуска восстановительных процедур (на базе природных минеральных вод российского Причерноморья), что использовалось в практике деятельности сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.
- Современные концептуальные принципы взаимодополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации.
- Кластерификация и ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-про-филактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза.
- Понятие компаративности как комплексного методологического подхода к позитивной интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации детей, страдающих псориазом.
- Авторская система доказательств элективности (т.е. научно обоснованной избирательности) включения физических природных и преформированных курортных факторов черноморского побережья Кубани в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных псориазом детей.
- Научное обоснование авторской модификации дозирования гелиотерапии, морских процедур, а также исчисление продолжительности воздушных ванн в теплые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения по поводу псориаза в черноморских здравницах России.
- Прогрессивные формы аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озонолечения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом.
- Научно-прикладная значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией.
- Собственная система медицинской оценки и результаты использования компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии использования физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с различными нозологическими формами псориаза.
Основное содержание работы.
Предмет исследования составили существующие в отечественных и зарубежных научных школах концепции взаимосочетания (периодичность, кратность, совместимость, сезонность, последовательность) медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации.
Объектом исследования являлся непосредственный процесс реализации компаративных (т.е. ускоряющих санаторно-курортную реабилитацию) технологий восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза (L 40 по МКБ-Х) в здравницах-базах исследования на черноморском побережье Кубани.
Материалы и методы исследования.
Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных, проходивших восстановительное лечение (по авторским схемам) в 2003-2008 годах на базах исследования, были определены дети в возрасте 7-13 лет, страдающие различными формами псориаза, что представлено в таблицах 1-3 и диаграммах 1 и 2. Комментируя данные таблицы 1 следует ука-
Таблица 1. Наблюдаемые больные (дети в возрасте 7-13 лет), проходившие по поводу различных нозологических форм псориаза (L 40 по МКБ-Х) восстановительное лечение в здравницах-базах исследования на черноморском побережье Кубани.
Псориаз Группа | Вульгарный ограниченный | Вульгарный распространенный | Артропатический |
Основная | 279 | 283 | 278 |
Контрольная | 278 | 278 | 278 |
Всего | 557 | 561 | 556 |
зать, что число необходимых для анализа случаев наблюдения определялось по формуле, где Р - 50%, то есть максимальное значение, способное повлинять на среднюю ошибку показателя в выборке; t=2; V=6. Таким образом, общее количество полученных результатов работы можно считать репрезентативным, так как всего было необходимо изучить по формуле: . Следовательно, для объективного и стантистически достоверного анализа требовалось 278 и более пациентов в каждой группе наблюдения. Эти группы комплектовались на протяжении 2003-2008 годов, когда методом непреднамеренного отбора автор формировала рандомизированные (по возрасту; половому признаку; клинико-функциональным проявлениям и характеру течения основного заболевания; социально-бытовым условиям проживания или питания; наличию вредных привычек, провоцирующих развитие изучаемой патологии; и т.д.) группы наблюдения. Для набора каждой такой группы детей (минимум 278 чел., что обеспечивало статистическую достоверность) автору требовалось ежемесячно на протяжении последних 5 лет планово консультировать (и обеспечивать дальнейшее динамическое наблюдение) 5-6 детей, страдающих вульгарным (ограниченным или распространенным) или артропатическим псориазом. Статистическое исследование проводилось в рамках довенрительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2.
Таблица 2. Половой и возрастной состав единиц наблюдения *).
возраст | всего | мальчики | девочки |
1. 7-9 лет в т.ч. | n=559 (33,39%) | 278 | 281 |
основная группа | 280 | 169 | 111 |
контрольная | 279 | 109 | 170 |
2. 10-11 лет в т.ч. | n=557 (33,28%) | 278 | 279 |
основная группа | 279 | 114 | 165 |
контрольная | 278 | 164 | 114 |
3. 12-13 лет в т.ч. | n=558 (33,33%) | 279 | 279 |
основная группа | 280 | 118 | 162 |
контрольная | 278 | 161 | 117 |
Всего: | n=1674 (100%) | 835 (49,88%) | 839 (50,12%) |
*) При использовании метода непреднамеренного статистического отбора.
Диаграмма 1. Распределение больных детей по сезонам обострения.
Таблица 3.Сводная характеристика баз настоящего исследования в 2003-2008 годах.
База исследования | Место дислокации | Характеристика организационно-правовой формы собственности и основной деятельности (кол-во коек, профиль и т.д.) |
1. Республиканский детский санаторий Бимлюк Минздравсоцразвития Российской Федерации | Курорт Анапа | Государственное бюджетное учреждение общей коечной емкостью - 310 коек круглогодичного функционирования. Располагает необходимым комплексом диагностических лечебных кабинетов для санаторно-курортной реабилитации детей 7-14 лет, в т.ч. страдающих различными формами псориаза. Проводится комплексное лечение больных детей с использованием бальнеолечения, талассопроцедур, грязелечения, физиотерапии, ЛФК, психотерапии и др. |
2. Кафедра кожных и венерических болезней Кубанского ГМУ на базе детского отделения Краснодарского клинического кожно-венерологического диспансера | город Краснодар | Муниципальное бюджетное учреждение, располагающее современным медицинским оборудованием, в т.ч. для лечения детей с заболеваниями кожи. Располагает современной лечебно-диагностической базой, медицинским персоналом для организации восстановительного лечения, включая озонотерапию, фототерапию, ПУВА-терапию и т.д. |
3. Санаторий семейного отдыха и лечения Вулан Минздравсоцразвития Российской Федерации | Курорт Геленджик | Государственное бюджетное учреждение (300 коек круглогодичного функционирования), принимающее на санаторно-курортное лечение детей в возрасте 4-14 лет, в т.ч. при сопровождении родителей). Располагает современной лечебно-диагностической базой, комфортабельными жилыми корпусами и соответствующими специалистами для эффективной организации санаторно-курортного лечения детей, страдающих в т.ч. различными нозологическими формами неконтагиозных заболеваний кожи, для чего используются климатолечение, бальнеотерапия, аппаратная физиотерапия, различные формы фито- и ароматерапии. |
4. Многопрофильный детский республиканский санаторий Юность Минздравсоцразвития Российской Федерации | Хостинский район курорта Сочи | Государственное бюджетное учреждение (310 коек круглогодичного функционирования, принимающее на лечение детей 7-14 лет, страдающих заболеваниями нервной системы без органических поражений, ревматизмом (неактивная фаза) с компенсированной недостаточностью митрального или аортального клапана, ревматоидным артритом (минимальной и средней степени тяжести) и артропатическим псориазом.Располагает современной лечебно-диагностической базой, включая лечебный пляж для дозированного приема талассопроцедур, залы ЛФК, кабинеты массажа, физиотерапии и др. Бальнеолечение включает мацестинские и йодобромные ванны на базе минеральных вод местных источников. |
Диаграмма 2.Распределение*) больных детей по клинико-функциональным проявлениям.
*) один пациент сочетано мог иметь 2 и более указанных клинических признаков
Вследствие выншеизложенного объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. В рамках исследования интенсивно использовались неинвазивные методы обследования состояния кожи (по Н.Н. Клемпарской в модификации М.П. Захарченко и др., 1997): метод определения нормальной микрофлоры кожи; потенциометрический метод определения рН поверхности кожи; метод определения бактериоцидной активности кожи (БАК), а также метод термотопографии по А. Вайчулису, когда средний индекс термотопографии выражает относительнное равновесие между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы, гипотермический индекс свидетельствует о превалировании симпатоадреналового фона, гипертермический - о преобладании парасимпантического фона, переходный индекс - о вегетативно-сосундистой дистонии и диссоциированный индекс термотопогранфии связан с более глубокой вегетативно-сосудистой дистонией и выраженными расстройствами терморегуляции. Для констатации стойких нарушений микроциркуляции в клетках кожи, в том числе для определения степени нарушения гидратации эпидермиса и выраженности капилляростаза использовался метод определения молочной кислоты (по И.С. Балаховскому и Ю.В. Наточину) в крови изучаемых больных с различными формами псориаза. Динамику (до и после лечения в здравницах-базах исследования) псориатических поражений кожных покровов оценивали по индексу охвата иатяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index). В сыворотке крови определяли общепринятыми методами содержание общего холестерина (ОХС), -липопротеидов (-ЛП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ) с использованием тест-наборов. Для оценки уровня АОЗ определяли интегральный показатель антиоксидантной активности (АОА). Интенсификацию ПОЛ оценивали по нарастанию конечного продукта пероксидации Ч малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах. Кроме этого после экстракции липидов хлороформ-метанольной смесью в пробах определяли показатели диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ). В липидном экстракте с помощью спектрофлюориметра Hitachi MPF-4 регистрировали вещества, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), - ТБК-активные продукты. Все параметры выражали в соответствующих единицах из расчета на 1 мг общих липидов, содержание которых определяли, используя стандартные наборы фирмы Lachema-Test (Чехия). Изучение вегетативной регуляции у детей проводили по данным реакций тонуса сосудов кожи и сердечной деятельности: исходный вегетативный тонус (ИВТ) определяли по состоянию кожи (цвет, сухость, дермографизм и субъективные ощущения); вегетативную реактивность (ВР) оценивали по реакции на глазосердечный рефлекс Dagnini-Aschera; вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) анализировали по результатам активной клиноортостатической пробы. Для анализа цитокинового профиля у детей, страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза (L 40.0; L 40.5 по МКБ-Х), который в основном характеризуется повышением уровня IL-1, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, интерферона- и сопряжен с ростом уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО-), использовались типовые тест-системы ELISA KIT производства GENESIS Diagnostics (British medlab Technology). Для дифференциации уровня показателей психоэмоционального статуса детей, страдающих псориазом, использовался модифицированный вариант аналитической программы Висбаденский опросник по компьютерной версии WIPPF. Максимальный показатель каждого признака для респондента соответствовал 100%, минимальный - 10%. Результаты, находящиеся в интервале 70-100%, оценивались как очень значимые для пациентов, интервал 50-70% отражал средний уровень значимости, 50% и менее - низкую значимость признака. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови изучали по методу Манчини и сонавт., а уровень ЦИК - с применением понлиэтиленгликоля (ПЭГ) 3,5 и 7% концентраций по методике Ю.А. Гиневич. Методом непрямой иммунофлюоресценнции определяли содержание в крови основных субпопуляций лимфоцитов, включая маркеры, характеризующие степень участия лимфоцитарных субпопуляций в иммунном ответе (CD3 - маркер зрелых Т-клеток, зрелых (медуллярных) тимоцитов; CD8 - маркер активации супреснсорно-цитотоксических Т-лимфоцитов; CD4 - маркер Т-хелнперных (индукторных) клеток; CD16 - маркер NК-лимфоцинтов; CD22 - маркер зрелых В-лимфоцитов). Полученные данные обработаны параметрическими методами статистики, достоверность различий оценивали с использованием критерия Стьюдента.
Методы лечения изучаемого контингента больных.
В ходе настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений были сформированы постоянные и переменные составляющие восстановительного лечения названного контингента больных детей в профильных детских здравницах черноморского побережья Кубани (схема 1). Авторская модификация дозирования процедур гелиотерапии детям, проходящим курс восстановительного лечения в здравницах-базах исследования по поводу псориаза, сводилась в теплые и прохладные климатические периоды к следующим дозировкам:
1. Псориаз вульгарный ограниченный.
а) в теплый период (с мая по сентябрь) после периода 2х дневной адаптации рекомендуются в течение 2-3 дней солнечные ванны по режиму №1 (т.е. слабого воздействия) от 0,25 до 0,5 биодозы; при хорошей переносимости в последующие 3 дня рекомендуются солнечные ванны до 1 биодозы, а в течение следующей недели перевод на режим №2 (умеренно-интенсивного воздействия), начиная с 1,5 биодозы, прибавляя ежедневно по 0,25-0,5 биодозы до достижения максимальной интенсивности солнечной ванны в 2,5 биодозы. После этого (до завершения полного курса санаторно-курортного лечения) рекомендуется переводить детей, страдающих монетовидной и бляшечной формами псориаза обыкновенного, на режимы интенсивного воздействия, когда предельная интенсивность солнечной ванны исчисляется 3,0 биодозами;
б) в прохладный период года рекомендуется приём солнечных ванн только в октяб-
Схема 1. Постоянные и переменные ингредиенты компаративной (т.е. ускоряющей
санаторно-курортную реабилитацию) авторской технологии восстановительного
ечения детей, страдающих псориазом.
ре или апреле. При этом лучше ориентироваться на тепловой эффект при помощи калоражного метода, т.е. определения калорий по таблице №18 с учетом результирующей эквивалентно-эффективной температуры (РЭЭТ) не ниже 21. Режим №1 (слабого воздействия) рекомендуется в течение первой недели (после 2-3 дневной адапта-
Таблица 4.Исчисление продолжительности теплых воздушных ванн
(в минутах при ЭЭТ от 230 и выше) для детей с изучаемыми нозологическими формами псориаза (L40.0; L 40.5 по МКБ-Х).
Виды теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 230 и выше) | Аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1 м/сек) | Среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/сек) | Сильнодинамичные (при скорости ветра выше 4м/сек) |
| Сухие (при относительной влажности менее 55%) и умеренно сухие (при относ. влажности 56-70%) | I режим: начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 2-3 часов. | Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2 часов. | Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа |
II режим: начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 3-4 часов. | Начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2 часов. | Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 1,5 часа. | |
III режим: начинать в 1 день с 30 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 5 часов. | Начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 3 часов. | Начинать в 1 день с 20минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 2 часов. | |
| Влажные (при относительной влажности воздуха 71-85%) | I режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 2 часов. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа. | 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа. |
II режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 3 часов. | в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 1,5 часов. | 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - до 1,5 часов. | |
III режим: в 1 день - 30 минут, прибавлять ежедневно по 30 минут до суммарного достижения 3 часов. | в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 2,5 часов. | 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день - до 2 часов. | |
| Сырые (при относительной влажности воздуха более 85%) | I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день - 1 час. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 40 мин. | в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 30 мин. |
II режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день - 1,5 часа. | в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 50 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 40 мин. | |
III режим: в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 2 часа. | в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 1-1,5 часа. | в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 1 час. |
Таблица 5. Исчисление продолжительности индифферентных воздушных ванн
(в минутах при ЭЭТ= 21-220) для детей
с изучаемыми нозологическими формами псориаза (L40.0; L 40.5 по МКБ-Х).
Виды индифферентных воздушных ванн (ЭЭТ = 21-220) | Аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1 м/сек) | Среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/сек) | Сильнодинамичные (при скорости ветра выше 4 м/сек) |
| Сухие (при относительной влажности менее 55%) и умеренно сухие (при относ. влажности 56-70%) | I режим: начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 10 минут, суммарно в день до 2 часов. | в 1 день начинать с 5 минут, прибавляя ежедневно по 10 минут, суммарно в день 1 час. | Начинать в 1 день с 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 40 мин. |
II режим: начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут, суммарно в день до 2,5 часов. | Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут, суммарно в день до 1,5 часа. | Начинать в 1 день с 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 50 мин. | |
III режим: начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут суммарно в день 3 час. | в 1 день начинать с 15 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут, суммарно в день до 2 часов. | Начинать в 1 день с 10 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут, суммарно в день 1 час. | |
| Влажные (при относительной влажности воздуха 71-85%) | I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день 40 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 30 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день - 25-30 мин. |
II режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 50 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 40 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 30 мин. | |
III режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день 1 час. | в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день - 50 мин. | 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 40 мин. | |
| Сырые (при относительной влажности воздуха более 85%) | I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день - 30 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут суммарно в день 25 мин. | в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 20 мин. |
II режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут суммарно в день - 40 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день 30 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 30 мин. | |
III режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут суммарно в день - 1 час. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут суммарно в день 40 мин. | в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 35-40 мин. |
ции), когда интенсивность солнечной ванны начинается с 5 калорий и при постепенном увеличении по 3-5 калорий ежедневно максимально достигает 30 калорий. Затем при хорошей переносимости рекомендуется режим №2 (умеренно-интенсивного воз- действия) при РЭЭТ не ниже 20 с интенсивностью каждой солнечной ванны до 30
Таблица 6. Показания, виды и режимы использования морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза (собственные разработки).
Псориаз (рубрики XII класса болезней по МКБ-Х) | Виды морских процедур (ингредиентов талассотерапии) | Режимы назначения (температура морской воды, длительность процедуры, периодичность и число ее назначений на полный курс лечения) |
1. Основная группа наблюдения L 40.0 по МКБ-Х Псориаз вульгарный ограниченный | Обтирания | В течение 1-3 дней в теплое время года или ежедневно в холоднное полугодие. t морской воды 20-22 (в зимнее время - подогнревать), продолжительность процедуры - 5 минут |
Обливания | Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при t морской воды (еснтественной или подогретой) 18-19 и объеме обливаний - 10 литров | |
Влажные укутывания простынями, смоченнными морской водой | В зимний период при t подогретой морской воды 27-28 10-12 процедур. Начинать с 5 мин. постепенно увеличивая до 15 минут | |
Морские купания | В первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (t 20-24; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умереннно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут; умеренно-теплые - 5-12 минут прохладные 1-3 минуты) | |
2. Основная группа наблюдения L 40.5 по МКБ-Х Псориаз артропатический | Обтирание | Те же назначения, что и при L 40.0 по МКБ-Х |
Обливания | Те же назначения, что и при L 40.0 по МКБ-Х | |
Влажные укутывания простынями, смоченнными морской водой | Проводить в климатопалатах: в первые 3 дня по 5 мин. при t" пондогретой морской воды 27-28, а в последующие дни продолжительность процедуры не более 10 минут; 10-12 процедур на курс лечения через день (в прохладное время года) | |
Морские купания | По режиму 1 (слабого воздействия) теплые морские купания от 1,5 до 10 минут с нарастающим итогом ежедневно; умеренно-теплые от 1 до 3 мин. ежедневно; прохладные и холодные морские купания не показаны | |
3. Основная группа наблюдения Псориаз вульгарный распространенный | Обтирания | Ежедневно по описанной в подразделе 1 методике (как в теплое, так и в холодное время года) при t морской воды 20-22 (в зимнее время - подогревать), продолжительностью процедуры до 10 мин. |
Обливания | Ежедневное комбинирование с обтираниями, весь курс лечения в зимний период при t подогретой морской воды 18-190 и объеме обнливаний - 10 литров | |
Влажные укутывания простынями, смоченнынми морской водой | По методике, представленной в подразделе 1 проводить в климантопалатах при t подогретой морской воды 27-28, продолжительнонстью процедуры 5-10-15 минут с нарастающим итогом, 10-12 процедур на курс лечения ч/день в прохладное время года | |
Морские купания | Теплые: по I режиму 2-5-10 мин.; по II режиму 10-15-25 мин.; по III режиму- 15-25-30 мин.; умеренно-теплые: по I режиму 1-3-5 мин.; по II режиму 1-5-10 мин.; по III режиму - 5-15-20 мин.; прохладные: по I режиму 1-2-3 мин.; по II режиму 2-4-6 мин.; по III режиму - 3-7-10 мин. | |
Окунания в морскую воду | Показаны вместо холодных морских купаний при температуре морнской воды 16-17 Цельсия (1-3 энергичных окунаний продолжительнностью 10-15 секунд) |
Продолжение таблицы 6.
Псориаз (рубрики XII класса болезней по МКБ-Х) | Виды морских процедур (ингредиентов талассотерапии) | Режимы назначения (температура морской воды, длительность процедуры, периодичность и число ее назначений на полный курс лечения) |
4. Контрольные группы наблюдений | Обтирания | Те же назначения, что и при L 40.0 по МКБ-Х |
Обливания | Те же назначения, что и при L 40.0 по МКБ-Х | |
Влажные укутывания простынями, смоченнынми морской водой | Комбинирование с обтираниями по методике, описанной в подразделе 1 ежедневно, не менее 12 процедур на курс в прохладный и хонлодный периоды года в климатопалатах при t подогретой морской воды27-280 и нарастании времени процедуры постепенно с 5 до 15 мин. | |
Морские купания | В первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (t 20-24; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут; умеренно-теплые - 5-12 минут прохладные 1-3 минуты) |
калорий суммарно. Затем рекомендуется перевод пациента на режим №3 (интенсивного воздействия) при РЭЭТ не ниже 19,5 и интенсивности каждой ванны до 40 ка- лорий за один сеанс гелиотерапии.
2. Псориаз вульгарный распространенный.
в) в теплый период (с мая по сентябрь включительно) детям с указанной патологией кожи рекомендуется (после 2-х дневного периода адаптации) не затягивать продол- жительность слабого воздействия, т.е. режима №1 при назначении гелиопроцедур (максимально до 1,5 биодозы) более 2-3 дней. Этот же период рекомендован для режима №2 с той лишь разницей, что максимальная интенсивность может достигать 2,5 биодоз. В последующие дни (при хорошей переносимости процедур) рекомендуется интенсивное воздействие (режим №3) назначения солнечных ванн, что предрасполагает ежедневное получение 4-5 биодоз. Подобная врачебная тактика по нашим на- блюдениям несёт выраженный аспект компаративности, т.е. потенцирует общий позитивный результат всего комплекса рекомендуемых санаторно-курортных процедур;
г) в прохладный период начальная доза слабого воздействия (в течение 3 дней после периода адаптации) составляет 0,5-1 биодозу, постепенно возрастая до 5 биодоз за 1 гелиопроцедуру. Если погода не предполагает эритемной реакции, то дозировка солнечных ванн может проводиться по тепловому эффекту, когда режим №1 (при РЭЭТ не ниже 21) выдерживается в течение недели до 20 калорий за 1 процедуру, а режим №2 (умеренно-интенсивного воздействия) предусматривает ежедневное получение пациентом 30 калорий на 1 солнечную ванну в условиях, когда РЭЭТ не опускается ниже 20. Одновременно с этим хорошая переносимость гелиопроцедуры (включая показатели термотопографии кожи и её бактериоцидной активности по описанной выше методике Н.Н. Клемпарской в модификации М.П. Захарченко) является основанием для планового перевода (через неделю) пациента с распространенным вульгарным псориазом на режим интенсивного воздействия, при котором тепловой эффект 1 гелиопроцедуры может измеряться 40 калориями при РЭЭТ не ниже 19,5.
3. Псориаз артропатический (L 40.5 по МКБ-Х).д) в теплый период (с мая по сентябрь) после периода 2-х дневной адаптации слабое воздействие солнечных ванн (до 0,5 биодозы за одну процедуру) рекомендуется по режиму №1 в течение 4-5 дней, при хорошей переносимости в последующие 2 дня до 1,5 биодоз. После этого в течение недели солнечные ванны рекомендуются принимать по режиму умеренно-интенсивного воздействия, т.е. от 1,5 биодоз с постепенным наращиванием интенсивности процедуры до 2,5 биодоз, после чего рекомендуется сохранять ежедневную интенсивность солнечной ванны не более 4 биодоз до окончания срока санаторно-курортной путёвки;
е) в прохладный период (октябрь, апрель) эритемная доза 1 гелиопроцедуры при режиме слабого воздействия начинается с 0,5 биодозы и возрастая постепенно в течение последующей недели может достигать 5 биодоз за 1 гелиопроцедуру, тогда как при режиме №2 (умеренно-интенсивного воздействия) уже во вторую неделю пребывания позитивные сдвиги клинико-функциональных характеристик можно наблюдать в случае интенсивности гелиопроцедур (максимально) до 10 биодоз. При этом (в случае хорошей переносимости процедуры) следует переводить ребенка, страдающего артропатическим псориазом, на режим интенсивного воздействия гелиопроцедур (максимально до 15 биодоз за 1 процедуру).
Наши собственные методики пелоидотерапии торфяными и иловыми лечебными грязями из месторождений, расположенных на территории курортов Сочи, Анапа и Ейск базировались на том, что у больных псориазом грязевые процедуры оказывают очищающий, пиллинговый и микромассажный эффект. При этом для детей с изучаемыми нозологическими формами псориаза (за исключением пациентов с экссудативной, т.е. мокнущей формой) рекомендовались не только классическая, но и тонкослойная техника грязевых аппликаций с использованием одноразовых пакетов. При общих аппликациях (обертываниях) грязь накладывали на все тело, за исключением головы, шеи, области сердца с последующим укутыванием (простыня, клеенка, одеяло) пациента. Например, при монетовидной или бляшечной форме псориаза лечебную грязь накладывали слоем 2-3 см., в некоторых случаях 5-6 см. Длительность грязевой процедуры составляла для детей с указанным диагнозом обычно 15-20 минут. По окончании процедуры больного ребенка обмывали дождевым душем, обычно темпенратуры 36 - 37 С. После душа больной одевался и отдыхал 30-40 минут в комнате отдыха. Процедуры проводили чаще всего через день, либо два дня подряд с отдыхом на третий день (в дни, свободные от общих минеральных ванн). Местные грязевые аппликации наносили в виде перчаток, бридж, трусиков, брюк, куртки, сапог и т.д. (небольшие по площади апплинкации например, на кисть или локтевой сустав, особенно из торфяной грязи, можно проводить ежедневно). Обычно на курс лечения назначали 10-12 процедур. Температурный режим для разных видов лечебных грязей применялся различный. Наиболее широко применялась иловая грязь температурой 36 - 40 С, иногда даже 25 С (при каузалгиях, соляритах). Диапазон температур для торфяных грязей - от 38 до 48 С. Одновременно (как показала наша практика пелоидотерапии) именно детям целесообразно назначать при псориатических артропатиях аппликации больших размеров, a не ограничиваться отдельными пораженными суставами, количество процедур доводить до 12 и более при отсутствии изнменений со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом рекомендуется проводить грязелечение в два этапа: 1 этап - назначение грязевых аппликаций в виде пояса на уровне Thx-Thхп, LI-L IV, температура 38 - 39 С через день, продолжительностью 10-15 минут. Всего за курс 8-10 процедур; 2-ой этап - лечебную грязь темнпературы 38 - 39 С наносят на область пораженных суставов. При увеличеннии температуры грязевых аппликаций до 42 С возможны бальнеопатологические реакции. Сероводородная бальнеотерапия изучаемому контингенту больных детей с псориазом проводилась на базах исследования по 2 схемам. В частности, по 1 схеме отпуска наружных процедур задействовались H2S общие ванны следующим образом: 2 дня адаптации, после чего через день общие ванны с нарастающей концентрацией от 50 до 100 мг/л при температуре 36С и продолжительностью 6-8 минут. При отсутствии бальнеореакции в последующий период продолжался отпуск общих сероводородных ванн этой же температуры, но более высокой концентрации (150 мг/л) через день до 10 процедур суммарно. 2 схема сероводородной бальнеотерапии предусматривала (в случаях более упорного течения псориаза) дополнительное орошение этой же природной минеральной водой волосистой части головы при температуре орошения 39-40 10-15 минут ч/день в дни ванн. Методология назначения общих йодобромных ванн была следующей: после 2-х дневного периода адаптации назначались 2 указанные бальнеопроцедуры (при температуре 36-37, продолжительностью до 10 мин. ч/день); при хорошей переносимости общих йодобромных ванн курс бальнеотерапии продолжался до N 10-12. При этом температура воды в общей ванне продолжала ос-
Схема 2. Этапность реализации авторских научных приёмов проведения модифицированных форм фототерапии детям с изучаемыми формами псориаза.
таваться той же, а её время постепенно увеличивалось до 15 минут, ч/день. Особо следует отметить использование местных природных питьевых вод для детей, страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза, по следующей методике: за 30 минут до еды (в теплом виде, т.е. при t 20-25С, мелкими глотками 4 раза в день по 150-180 мл на прием. Для указанных целей использовались лечебные воды российских черноморских курортов, каковыми являлись: минеральная природная лечебная вода Лазаревская скважины №11-М Солоники или скважины №84-М Волконка (малой минерализации гидрокарбонатно-хлоридная натриевая, щелочная, борная с повышенным содержанием фтора); минеральная вода Пластунская скважины №48-Э (курорт Сочи), относящаяся к Нежинскому типу борных питьевых лечебных минеральных вод; Семигорская-1 и Семигорская-6 (природные воды курорта Анапа малой и средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатные натриевые, слабо щелочные, борные, йодные); Геленджикская - природная лечебная вода средней минерализации, хлоридная, натриевая, слабо щелочная, йодная, борная, относящаяся по ГОСТ 13273-88 к Тилицкому типу питьевых лечебных минеральных вод. Для стимулирования обменных процессов на клеточном уровне, а также оказания благоприятного влияния на иммунологический статус и состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) использовалась отечественная установка озонотерапевтического проточно-аспирационного действия АОТ-НСК-01-С (А 16), т.е. способ проточно-аспирационной обработки озоно-кислородной смесью в течение 20 мин и скоростью потока газовой смеси 1 л/мин с коннцентрацией озона 4-5 мг/л в первой фазе десятидневки восстановительного процесса и 2-3 мг/л - во второй и третьей десятидневках санаторно-курортного лечения. При отсутствии подобной аппаратуры ряд здравниц -
баз исследования, в частности, детский санаторий Бимлюк (курорт Анапа), использовали наши инновационные методики совмещения процедур в сауне с грязелечением. Как свидетельствует наш опыт, невысокая температура, устанавливаемая в саунах (от 50 до 55С), позволяет потенцировать позитивный терапевтический эффект от тонкослойной грязевой аппликации, особенно у детей, страдающих монетовидным или бляшечным псориазом. Однако в тех санаториях, где не имели возможности проводить озонотерапию или пелоидолечение, использовали в их отсутствие различные виды фототерапии по методикам Ю.Э. Русак и соавт. (2001) или В.В. Владимирова (2003), что представлено на схеме 2. Коррекция психоэмоционального статуса детей, страдающих псориазом, во многом строилась на использовании методики аутогенной тренировки по Б.Д. Карвасарскому (1999).
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Сущностное наполнение термина компаративность в практике восстановительного лечения детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза, определяется сравнительной эффективностью полученных результатов санаторной реабилитации этих больных при позитивном использовании авторского комплексного методологического подхода к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания климатобальнеолечения, пелоидопроцедур, прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, антиоксидантных методик диетического питания на фоне системного задействования ЛФК, саунатерапии и озонолечения. В ходе проведенного социологического опроса пациентов баз исследования (и их родителей) было выявлено в 2003-2008 годах более двух десятков тех или иных социальных и экономических факторов, которые с различной степенью интенсивности влияли на показатели объективной потребности научного поиска новых форм санаторного лечения изучаемого контингента детей с названной патологией. Динамичным (высоким) уровнем влияния среди подобных факторов оказалось социально - имущественное расслоение материального положения семей изучаемых больных детей, базирующееся на различной степени участия их родителей в деятельности современных коммерческих структур. Поэтому (т.е. из-за относительно невысоких доходов подавляющего количества семей, где имеются дети, страдающие псориазом) все санаторно-курортные процедуры, выполняемые в рамках настоящего исследования, включались в себестоимость представляемой этим детям по месту жительства через органы здравоохранения бесплатной санаторной путевки для их лечения в здравницах-базах исследования.
Таблица 7. Динамика индекса PASI у основных и контрольных групп наблюдения под влиянием авторской и стандартной схем восстановительного лечения в здравницах-базах исследования*).
нозология | средний индекс охвата и тяжести псориаза (PASI) | |||
основная группа | контрольная группа | |||
при поступлении | при выписке | при поступлении | при выписке | |
1. L 40.0 по МКБ-Х 1.1. Псориаз вульгарный ограниченный 1.2. Псориаз вульгарный распространенный | 5,5-8,3 6,9-12,4 | 2,3-3,4 2,5-4,3 | 5,4-8,1 5,9-12,1 | 3,9-5,8 4,5-9,3 |
2. L 40.5 по МКБ-Х Псориаз артропатический | 5,0-6,7 | 1,6-2,1 | 4,9-6,5 | 4,1-5,4 |
*)- основная группа наблюдения принимала системное восстановительное лечение, обозначенное автором на схеме 1; контрольная группа детей, страдающих псориазом, проходила реабилитацию по действующим федеральным стандартам медикаментозной терапии.
Комментируя данные таблицы 7, следует подчеркнуть, что снижение индекса PASI наблюдалось в 2,39 раза у детей, прошедших по авторским методикам восстановительное лечение в здравницах-базах исследования по поводу монетовидного или бляшечного вульгарного псориаза, тогда как у контрольной группы наблюдения детей с аналогичным диагнозом он снизился при выписке лишь в 1,38 раза. Аналогичная тенденция наблюдалась у пациентов с распространенным вульгарным псориазом основной группы, в которой индекс PASI снизился в 2,76 раза относительно контрольной группы в 1.2раза соответственно. Ещё более оптимистично выглядела динамика данного показателя у детей основной группы наблюдения, проходивших санаторное лечение по авторским методикам в связи с артропатическим псориазом (L 40.5 по МКБ-Х). Здесь изучаемый индекс снизился при выписке из баз исследования в 3,19 раза и составил средний уровень 1,6-2,1 против 5,0-6,7 при поступлении в здравницу.
Обсуждая данные таблицы 8, следует констатировать, что после авторского курса восстановительной терапии произошла активизация позитивных липидкорригирующих процессов, когда триглицериды и -липопротеиды крови у детей из основ-
Таблица 8. Динамика метаболических показателей крови основных групп у детей, страдающих псориазом на фоне гиперлипидемии (ГЛП) под влиянием предложенных авторских схем восстановительного лечения, Mm*).
Показатель | Основные группы детей с псориазом | |||||||
Норма | Псориаз вульгарный | Псориаз артропатический | р | |||||
ограниченный | распространенный | |||||||
Кровь: | ||||||||
ОХС, ммоль/л | 1,03 0,05 | 1,28 0,02 1,070,04 | 1,310,03 1,080,01 | 1,370,07 1,090,02 | <0,01 | |||
ТГ, ммоль/л | 0,720,05 | 0,930,08 0,770,03 | 0,960,05 0,750,02 | 0,970,06 0,780,01 | <0,05 | |||
-ЛП, ед. | 43,751,1 | 56,310,4 44,020,1 | 58,120,8 45,280,2 | 57,250,9 45,060,3 | <0,01 | |||
ХСЛПВП, ммоль/л | 1,140,05 | 1,200,03 1,150,02 | 1,210,03 1,170,01 | 1,190,01 1,160,02 | <0,05 | |||
*) Примечание: в числителе - значения при поступлении в здравницы (базы исследования), а в знаменателе - показатели липидного обмена при выписке из санаториев.
ных групп наблюдения снизились до параметров (соответственно) 0,75-0,77 ммоль/л и 44-45 ед. при нормальных значениях триглицеридов 0,720,05 ммоль/л, а -липопротеидов 43,751,1 ед.
Обсуждая данные таблицы 9 следует подчеркнуть, что в обозначенную на ней первую группу пациентов здравниц были включены дети, страдающие артропатическим псориазом и получающие в ходе восстановительного лечения в санаториях-базах исследования комплекс лечебных мероприятий, включающих талассопроцедуры, бальнеолечение, пелоидотерапию, ЛФК, диетотерапию и традиционную аппаратную физиотерапию (лазеролечение, фонофорез и т.д.). Во вторую группу наблюдения были включены дополнительные лечебные мероприятия (кроме восстановительных процедур, указанных для первой группы пациентов): сеансы озонотерапии, саунате рапии и корригирующей психотерапии. Восстановление вегетативного гомеостаза по показателям ИВТ и ВР происходило главным образом во 2-й группе больных. Так, эйтония к концу курса лечения отмечалась у 20% детей этой группы, что в 2 раза превышало показатели в контроле; главным образом это изменение происходило за счет детей с исходной симпатикотонией и смешанным типом реакции. У большинства детей 2-й группы (66,7%) после лечения зарегистрирован нормотонический тип реакции, что также превышало соответствующий показатель в контроле (40%).
В результате проведенного предложенного восстановительного курса лечения у детей основной группы наблюдения следует отметить достоверную нормализацию (таблица 10) относительного содержанния Т-лимфоцитов по показателям Е-РОК %. После лечения параметры клеточного иммунитета восстанонвились в группах значений, котонрые были снижены у данных больнных до лечения. Одновременно в рамках исследования проведен подробный анализ динамики показателей термотопографии кожи у наблюдаемого контингента детей (таблица 11). При этом необходимо подчеркнуть, что при поступлении в здравницы - базы исследования практически во всех группах наблюдаемых пациентов отмечалось превалирование переходного или дис-
Таблица 9. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, больных артропатическим псориазом, под влиянием предложенного комплексного восстановительного лечения в здравницах-базах исследования.
Показатели | Количество детей, % | |||||
1-я группа | 2-я группа | |||||
День лечения | ||||||
1-й | 10-й | 30-й | 1-й | 10-й | 30-й | |
ИВТ: | ||||||
эйтония | 6,7 | 3,4 | 10,0 | 6,8 | 11,1 | 20,0 |
ваготония | 10,0 | 10,0 | 6,7 | 22,2 | 20,0 | 17,7 |
симпатикотония | 60,0 | 63,3 | 63,3 | 55,5 | 48,9 | 35,6 |
смешанный тип | 23,3 | 23,3 | 20,0 | 15,5 | 20,0 | 26,7 |
ВР: | ||||||
нормотоническая | 36,7 | 40,0 | 40,0 | 31,1 | 37,8 | 66,7 |
гиперсимпатикотоническая | 26,6 | 26,6 | 30,0 | 33,3 | 28,9 | 17,8 |
асимпатикотоническая | 36,7 | 33,4 | 30,0 | 35,6 | 33,3 | 15,5 |
ВОД: | ||||||
достаточное | 46,7 | 40,0 | 42,2 | 53,3 | ||
недостаточное | 20,0 | 24,4 | 22,2 | 20,0 | ||
избыточное | 33,3 | 35,6 | 35,6 | 26,7 | ||
социированного индекса термотопографии, что свидетельствовало о глубокой вегетативно-сосудистой дистонии с резко выраженными расстройствами терморегуляции кожи. Так, например, переходный индекс термотопографии у больных с ограниченной формой псориаза вульгарного колебался между 28,3-37,3%; у детей с артропатическим псориазом от 31,4-33,3%, а у пациентов с распространенным вульгарным псориазом в ряде случаев достигал 26,2%. Вместе с тем у последней группы наблюдаемых детей наиболее выраженный компонент вегето-сосудистой дистонии характеризовался резким увеличением диссоциированного индекса термотопографии, что в основной группе больных, принимавших лечение по авторской схеме, привело к улучшению терморегуляции кожи, т.к. именно диссоциированный индекс уменьшился по завершению санаторно-курортной реабилитации практически в 3 раза по сравнению с исходным. Одновременно в контрольной группе наблюдения, где использовались преимущественно медикаментозные методы лечения, рекомендованные действующими стандартами, как диссоциированный, так и переходный индекс термотопографии снизились недостаточно. Вышеуказанное коррелировало со значениями рН кожи, когда после лечения практически во всех основных группах наблюдения данный показатель приблизился к нормальным значениям, хотя до лечения превышал пороговый уровень во всех группах наблюдения. Так, например, в группе детей, страдающих артропатическим псориазом, рН кожи до лечения определялся значениями
Таблица 10. Динамика количественных показателей лейкоцитов, лимфоцитов и фагоцитарной активности гранулоцитов периферической крови у основных групп детей, страдающих псориазом, при включении им в схемы восстановительного лечения предложенной авторской системы санаторно-реабилитационных мероприятий.
Перечень изучаемых показателей | Нормальные значения изучаемых показателей | Изучаемый контингент пациентов Ц дети в возрасте 7-13 лет, страдающие псориазом (p<0,01) | |||
до лечения (средний показатель с использованием t-критерия по Стьюденту) | после лечения | ||||
Псориаз вульгарный ограниченный n=279 | Псориаз артропатический n=278 | Псориаз вульгарный распространенный n=283 | |||
ейкоциты, абс. | 5,60,2 | 7,00,3 | 5,70,2 | 5,80,1 | 6,00,2 |
имфоциты, абc. | 2,00,6 | 3,90,5 | 2,50,3 | 2,40,1 | 2,6 0,1 |
Т-лимфоциты, % | 64,81,1 | 85,80,6 | 66,30,1 | 65,90,3 | 62,60,2 |
Т-лимфоциты, абс. | 1,40,1 | 2,80,3 | 1,70,2 | 1,60,1 | 1,80,2 |
Нулевые лимфоциты (0), абс. | 0,470,3 | 0,610,2 | 0,510,2 | 0,520,1 | 0,500,3 |
НСТ-тест, % | |||||
Спонтанный | 9,340,4 | 15,71,7 | 13,80,3 | 9,812,0 | 9,51,9 |
Стимулированный | 48,52,0 | 58,25,7 | 50,33,l | 48,93,4 | 47,03,8 |
ФАЛ, % | 63,31,1 | 74,8+3,1 | 65,33,4 | 63,84,5 | 64,33,7 |
Реакция торможения миграции ейкоцитов, мм2 | 43,613,6 | 23,59,4 | 40,88,1 | 42,210,6 | 40,66,8 |
Миелопероксидаза, СЦК | 2,560,03 | 2,08+0,01 | 2,460,02 | 2,590,04 | 2,46+0,06 |
5,830,01, а после лечения у пациентов основной группы индексировался в пределах 5,500,02, а у детей с аналогичным диагнозом из контрольной группы наблюдения рН кожи оставался на уровне 5,660,01, также как у пациентов контрольной группы наблюдения с распространенным вульгарным псориазом. О прогрессивном терапевтическом эффекте авторских схем восстановительного лечения свидетельствует тот факт, что вышеописанная нормализация рН кожи впрямую коррелировала с позитивной динамикой индекса бактериоцидной активности кожи в основных группах наблюдения. Так, например, если до лечения названный показатель, определяемый по методике Н.Н. Клемпарской в модификации М.П. Захарченко и др. (1997), колебался в пределах 39,1-41,5%, то после лечения бактериоцидность кожи во всех группах детей, лечившихся по авторским технологиям задействования физических природных факторов Кубани, достигла 76,6-78,5%, оставаясь на уровне 49-56% в контрольных группах, где для лечения использовалась только медикаментозная терапия.
Представленное в таблице 12 изначальное повышение (до лечения в здравницах - базах исследования) процентных показателей цитокинов крови, а также соотношения Т-хелперов I и II (Th1/Th2) свидетельствовало о том, что иммунный ответ у детей с ограниченным вульгарным псориазом, артропатическим псориазом и псориазом вульгарным распространенным смещался под влиянием авторских схем восстановительного лечения в сторону оптимизации местной иммуносупрессии, необходи-
Таблица 12. Изменение уровня противовоспалительных цитокинов, интерферона- и ФНО- в процессе санаторного лечения детей, страдающих псориазом.
Показатели | Основные группы наблюдаемых детей, проходивших восстановительное лечение по авторским методикам | |||||
Псориаз вульгарный ограниченный (n=279, p<0,05) | Псориаз артропатический (n=278, p<0,05) | Псориаз вульгарный распространенный (n=283, p<0,05) | ||||
до лечения | после | до лечения | после | до лечения | после | |
1. Цитокины крови (в % от нормального уровня) IL-1 пг/мл IL-2 пг/мл IL-6 пг/мл IL-7 пг/мл IL-8 пг/мл Th1/Th2 (N=1,4-1,5) | средние значения > на 19,4% > на 16,7% > на 12,4% > на 12,9% > на 17,7% 1,820,04 | средние значения > на 1,1% > на 0,8% > на 0,5% > на 0,9% > на 1,0% 1,520,02 | средние значения > на 21,3% > на 17,8% > на 11,4% > на 13,1% > на 18,9% 1,770,04 | средние значения > на 1,9% > на 1,2% > на 0,7% > на 1,1% > на 1,4% 1,540,01 | средние значения > на 22,2% > на 19,1% > на 12,8% > на 14,4% > на 18,0% 1,960,03 | средние значения > на 2,9% > на 1,3% > на 0,8% > на 1,5% > на 1,6% 1,570,02 |
2.Интерферон- пг/мл(N=25-28) | 36,221,36 | 29,411,01 | 37,311,42 | 29,950,9 | 38,661,31 | 29,890,8 |
3. ФНО- | Превышение предельно допустимых значений | |||||
у 84,6% пациентов | у 21,7% пациентов | у 83,9% пациентов | у 22,9% пациентов | у 85,2% пациентов | у 23,0%пациентов | |
мой для регенерации пораженных кожных покровов этих пациентов. В частности, снижение таких информативных иммунных параметров сыворотки периферической крови, как IL-1, IL-2, IL-6 после полноценного курса авторского восстановительного лечения в здравницах обеспечивало у 82,2% детей, больных псориазом, тенденцию к снижению индекса PASI (Н.Г. Кочергин и соавт., 2005). Более того, пункт 3 таблицы 11 свидетельствует о ключевой роли системного использования природных физических курортных факторов черноморского побережья Кубани (сопряженных с прогрессивными формами аппаратной физиотерапии, представленными в главе 4 настоящей научной работы) в существенном снижении исходно повышенного уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО-), подавляя его гиперпродукцию.
Комментируя данные таблицы 13 надо добавить, что в основных группах исследования отмечалась оптимизация уровня В-лимфоцитарной популяции (CD 22), а также количества CD4-лимфоцитов, т.е. маркеров Т-хелперных клеток, а также ряда маркеров клеточной дифференцировки, по которой можно судить о степени участия лимфоцитарных субпопуляций в иммунном ответе. С этой точки зрения существен- ной информативностью обладают полученные показатели CD3-маркера зрелых клеток, поскольку их нормализации является свидетельством активизации медуллярных тимоцитов. В ходе применения авторских схем немедикаментозного воздействия удалось добиться тенденции к нормализации уровняCD8 как маркера активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов на фоне оптимизации уровня CD 95, что позволяет позитивно расценить конечный этап пролиферативного звена иммунного ответа в виде запрограммированной гибели клеток (апоптоза).
Таблица 13. Систематизация показателей иммунного статуса детей с псориазом,
прошедших лечение по авторским схемам в здравницах-базах исследования.
Показатели иммунного статуса (p<0,01) | Основные группы наблюдения детей, проходивших восстановительное лечение по авторским методикам | |||||
Псориаз вульгарный ограниченный | Псориаз артропатический | Псориаз вульгарный распространенный | ||||
до лечения | после | до лечения | после | до лечения | после | |
CD 38 (N=14,6) | 22,71,1 | 15,00,3 | 23,41,0 | 15,10,1 | 23,21,2 | 15,40,2 |
CD 8 (N=21,9) | 30,50,9 | 22,10,3 | 31,61,3 | 22,60,4 | 33,21,2 | 22,80,1 |
CD 4 (N=35,0) | 26,81,0 | 34,60,2 | 27,91,1 | 34,80,2 | 26,90,9 | 34,60,3 |
CD 3 (N=55,6) | 60,40,6 | 55,80,1 | 61,20,2 | 56,00,1 | 60,70,3 | 56,10,3 |
CDDR (N=6,9) | 12,21,2 | 7,10,1 | 13,41,3 | 7,40,2 | 14,11,3 | 7,80,2 |
CD 71 (N=1,0) | 1,50,2 | 1,10,2 | 1,70,1 | 1,10,2 | 1,80,3 | 1,00,1 |
CD 25 (N=1,8) | 1,90,1 | 1,80,1 | 2,60,2 | 1,80,2 | 2,40,3 | 1,90,1 |
CD 22 (N=9,5) | 9,90,1 | 9,60,1 | 10,60,3 | 9,60,1 | 10,30,2 | 9,40,2 |
CD 95 (N=2,0) | 3,20,4 | 2,10,1 | 3,90,3 | 2,20,1 | 3,70,6 | 2,20,1 |
CD 16 (N=16,5) | 14,00,5 | 16,10,1 | 14,20,3 | 16,30,1 | 13,80,3 | 16,20,2 |
lgA | 2,90,2 | 2,10,1 | 2,80,2 | 2,20,2 | 2,90,2 | 2,30,1 |
lgM | 1,40,01 | 1,260,01 | 1,50,01 | 1,30,01 | 1,90,3 | 1,30,01 |
lgG | 12,60,4 | 10,80,1 | 12,30,1 | 10,90,1 | 12,70,2 | 10,40,1 |
ЦИК с ПЭГ 3,5 (N=29,5) | 19,60,2 | 29,00,1 | 18,70,2 | 28,90,1 | 19,90,3 | 29,00,2 |
ЦИК с ПЭГ 7,0 (N=247) | 1849,3 | 2379,6 | 1799,9 | 2318,4 | 18411,2 | 2318,1 |
Комментируя данные таблицы 14 следует подчеркнуть, что повышенный уровень показателя молочной кислоты (норма: ниже 1 ммоль/л) в крови изучаемого контингента детей встречался во всех группах наблюдения в пределах 69-77% при поступлении в базы исследования. По завершению санаторно-курортной реабилитации среди детей, страдающих различными формами псориаза (и прошедших восстановительное лечение по авторским методикам), процент пациентов с повышенным уровнем показателя молочной кислоты в крови сократился до 20-22%. Так, среди детей, страдающих артропатическим псориазом, число подобных больных сократилось со 198 до 61 человека, т.е. с 71,22% до 21,94% в основной группе наблюдения, тогда как в контрольной группе количество пациентов с повышенным уровнем показателя молочной кислоты не опустилось ниже 50% от исходного. Ещё больше, т.е. 57,55% оказалось количество больных с неизменившимся уровнем показателя молочной кислоты среди детей контрольной группы, страдающих ограниченной или распространенной формами псориаза вульгарного (59,35% от числа наблюдений в этой контрольной группе). Указанная динамика показателя молочной кислоты в крови больных псориазом свидетельствует о компенсации застойных явлений в капиллярах кожи, т.е. о нивелировании уровня гипоксии у этих пациентов при выписке из здравниц, когда лечение по предложенным схемам оказывало нормализующее влияние на данную клинико-физиологическую характеристику.
Таблица 14. Результаты лабораторного исследования уровня молочной кислоты у изучаемого контингента больных детей, страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза до и после лечения.
Группы изучаемых пациентов L 40 по МКБ-Х | Повышенный уровень показателя молочной кислоты (норма: ниже 1 ммоль/л) в крови изучаемого контингента детей, страдающих различными формами псориаза (n=1674,p<0,01) | |||
до лечения | после лечения | |||
абс. | % от числа наблюдений в этой группе | абс. | % от числа наблюдений в этой группе | |
Дети, страдающие ограниченной формой вульгарного псориаза: основная группа (n=279) контрольная группа (n=278) | 206 201 | 74,10% 72,30% | 58 165 | 20,86% 59,35% |
Дети, страдающие распространенным вульгарным псориазом: основная группа (n=283) контрольная группа (n=278) | 218 209 | 77,03% 75,17% | 64 160 | 22,61% 57,55% |
Дети, страдающие артропатическим псориазом: основная группа (n=278) контрольная группа (n=278) | 198 192 | 71,22% 69,06% | 61 139 | 21,94% 50,0% |
Комментируя данные таблицы 15 следует подчеркнуть, что показатель ТБК-активных продуктов является независимым (и прогностически точным) маркером интенсивности репаративных процессов в эпидермисе детей, страдающих псориазом. Несмотря на то, что в проведенном исследовании данный показатель под влиянием авторских схем санаторно-курортной реабилитации достиг значений по основным группам исследования в диапазоне 80-89 усл.ед (N=111,5 усл.ед.), фактические значения ТБК-активных продуктов в контрольных группах наблюдения были ниже практически в 2 раза. При этом необходимо подчеркнуть, что в результате применения авторских схем восстановительного лечения регистрировалось более быстрое по сравнению с традиционным лечением разрешение псориатических очагов: исчезновение шелушения, оседание и разрешение папул и бляшек, т.е. за 15-20 дней (у 72,4% детей, лечившихся в основных группах наблюдения), а ремиссия была более стойкой и продолжи-
Таблица 15. Изменение уровня (до и после предложенного восстановительного лечения) ТБК-активных продуктов (веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой) в ипидном экстракте детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза Mm.
Нозология по МКБ-Х p<0,05 | ТБК-активные продукты в липидном экстракте (N=111,5 усл.ед.) | |||
основная группа | контрольная группа | |||
до лечения | после | до лечения | после | |
1. L 40.0 1.1. Псориаз вульгарный ограниченный 1.2. Псориаз вульгарный распространенный | 26,910,03 25,230,07 | 89,930,05 80,820,01 | 26,840,04 25,460,05 | 44,280,06 43,960,02 |
2. L 40.5 Псориаз артропатический | 27,640,08 | 82,770,04 | 27,090,03 | 42,810,09 |
Таблица 16. Коррекция психоэмоционального статуса у детей, страдающих псориазом,
в период их восстановительного лечения в здравницах Ц базах исследования.
Шкалы Висбаденского опросника WIPPF (выборочно для детей) | основные группы наблюдения (p<0,05) | контрольные группы наблюдения (p<0,05) | ||||||
мальчики (n=401) | девочки (n=438) | мальчики (n=434) | девочки (n=401) | |||||
до ечения | после | до ечения | после | до ечения | после | до ечения | после | |
1. Аккуратность | 32,20,6 | 69,90,4 | 43,72,2 | 70,53,5 | 33,42,1 | 49,81,2 | 43,90,9 | 52,20,2 |
2. Чистоплотность | 37,41,1 | 89,20,2 | 51,30,1 | 89,90,2 | 37,80,3 | 66,40,6 | 53,71,2 | 68,40,3 |
3. Пунктуальность | 38,90,5 | 64,40,3 | 40,10,6 | 65,80,4 | 38,60,4 | 42,10,1 | 39,00,2 | 43,40,1 |
4. Вежливость | 22,70,3 | 46,30,5 | 28,40,4 | 50,00,6 | 22,90,4 | 30,10,3 | 27,70,6 | 35,40,2 |
5. Послушание | 30,80,4 | 60,00,7 | 35,60,2 | 63,60,1 | 31,40,5 | 41,30,2 | 34,40,5 | 42,20,8 |
6. Контакты со сверстниками | 41,10,2 | 94,40,3 | 38,70,1 | 82,30,4 | 40,90,3 | 61,00,1 | 40,70,6 | 58,40,3 |
7.Доверие(врачу, окружающим) | 42,20,1 | 88,30,4 | 41,90,6 | 89,70,5 | 42,00,6 | 49,40,5 | 41,60,4 | 50,10,2 |
8. Надежда (на выздоровление) | 46,60,2 | 91,40,5 | 47,10,2 | 93,30,9 | 45,40,8 | 56,80,1 | 45,90,7 | 59,40,1 |
9. Терпение | 44,20,3 | 73,20,4 | 45,60,7 | 77,40,2 | 44,80,2 | 57,90,3 | 45,10,4 | 58,20,4 |
10. Время | 31,40,6 | 68,20,2 | 33,30,4 | 69,20,4 | 31,90,1 | 49,90,2 | 32,20,2 | 51,10,3 |
11. Вера/ Религия | 20,60,3 | 52,30,1 | 29,60,3 | 58,20,2 | 20,90,5 | 37,40,1 | 30,00,6 | 41,20,1 |
12. Обязательность | 32,50,2 | 53,60,1 | 34,10,2 | 56,10,1 | 33,40,3 | 45,60,4 | 35,10,2 | 46,40,2 |
13. Тело/Ощущения | 27,90,4 | 63,60,5 | 26,40,3 | 64,60,4 | 27,80,3 | 38,40,1 | 26,20,2 | 39,60,4 |
14. Я - мать 15.Я - отец | 48,40,3 | 76,20,2 | 47,70,4 | 79,20,2 | 47,90,4 | 54,20,6 | 48,80,3 | 56,90,1 |
33,20,2 | 79,40,1 | 41,20,3 | 70,40,5 | 32,60,7 | 38,60,8 | 39,10,4 | 40,00,6 | |
тельной. Данные таблицы 16 дают основание отметить, что на фоне предложенных нами оптимистичных схем талассопроцедур, бальнеотерапии и прогрессивных форм нового аппаратного физиотерапевтического лечения практически удваивается детское доверие к врачу и окружающим вообще. Данный психологический тест впрямую коррелирует с возникновением в основных группах наблюдения реальной надежды на собственное выздоровление, о чем заявили при выписке из здравниц 91,4% мальчиков и 93,3% девочек, проходивших восстановительное лечение по авторским методикам, тогда как при поступлении в здравницы - базы исследования подобную надежду на скорое выздоровление высказывали лишь 46-47% детей, страдающих псориазом. К сожалению, стандарты медикаментозной схемы лечения, по нашим наблюдениям, надежды на скорое выздоровление пробуждают лишь у 56-59% детей из контрольной группы наблюдения. Одновременно по завершению медикаментозных форм терапии почувствовали себя здоровыми (т.е. выразили позитивное отношение к тесту Тело/ Ощущения) только 38-39% тестируемых детей из контрольной группы наблюдения, тогда как в основной группе этот тест позитивно оценили 63,6% мальчиков и 64,6% девочек, лечившихся по авторским схемам курортной реабилитации. К тому же в основной группе наблюдения дети укрепились в мыслях, что заболевание их кожных покровов не помешает их дружеским контактам со сверстниками, о чем высказались 82% девочек и 94% мальчиков из основной группы наблюдения. Однако дети из контрольной группы наблюдения, у которых был не столь выражен позитивный терапевтический эффект при медикаментозном лечении псориаза, были более замкнуты при ответе на этот тест, когда лишь 58,4% девочек и 61% мальчиков выразили уверенность, что несмотря на болезнь им удастся наладить своё общение со сверстниками,
Таблица 17. Собственная система оценки (критерии) лечебно-профилактической эффективности реализованного авторского комплекса взаимосочетающихся лечебных восстановительных мероприятий в процессе плановой санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих псориазом.
Наименование нозологических форм болезней кожи у детей по МКБ-Х | Критерии лечебно-профилактической эффективности реализованного комплекса взаимосочетающихся процедур восстановительного лечения детей в здравницах. | |
выписаны из здравниц со значительным улучшением объективного состояния и субъективного самочувствия | выписаны из здравниц с улучшением объективного состояния и субъективного самочувствия | |
L 40.0 по МКБ-Х Монетовидная и бляшечная (ограниченная или распространенная) формы псориаза вульгарного L 40.5 по МКБ-Х Псориаз артропатический | Нормализация микрофлоры кожи, ее рН, бактериоцидной активности, показателей термотопографии. При этом показатель рН кожи должен находиться в пределах 5.48-5.490.001-0.003; при определении нормальной микрофлоры кожи не должны появляться в биотопах (по методике Н.Н. Клемпарской) микроорганизмы, не свойственные нормальной коже; при определении бактериоцидной активности кожи ее индекс бактериоцидной активности (ИБ) должен составлять 80-96%. Средний индекс термотопографии, выражающий относительное равновесие между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы, должен превалировать у подавляющего большинства выписанных пациентов (по сравнению с наличием до лечения у них гипо-, гипертермического, диссоциированного или переходного индексов термотопографии кожи). Уровень показателя молочной кислоты в крови больных должен быть ниже 1 ммоль/л. Визуально: кожные покровы пациентов при выписке должны быть чистыми, сопровождаясь соответствующими значениями индекса PASI. Тургор кожи, ее эластичность должны быть достаточно высокими, а сами кожные покровы иметь нормальную окраску и влажность. Данные биохимического, психоэмоционального и иммунологического статуса больных при выписке не должны иметь отклонений от нормальных параметров, что должно сопровождаться доброжелательным настроением, нормальной двигательной активностью, адекватными поведенческими реакциями. | Незначительные отклонения от нормальных параметров рН кожи, параметров индекса бактериоцидной активности кожи в пределах 78-79% (при норме 80-96%). Преимущественное определение среднего индекса при термотопографии кожи по методике А. Вайчулиса. Отсутствие диссоциированного индекса термотопографии кожи, свидетельствующего о выраженных расстройствах терморегуляции кожи. Незначительное превышение числа несвойственных здоровой коже патогенных микроорганизмов при определении микрофлоры кожи по биотопам. Незначительное отклонение показателей молочной кислоты в крови при ее исследовании по методу И.С. Балаховского, Ю.В. Наточина, 1993. Данные биохимического и иммунологического статуса могут иметь незначительные отклонения от нормальных параметров, что аналогично не должно протекать на фоне определенных отклонений от нормальных характеристик психоэмоционального состояния пациентов при их общении с родителями, сверстниками и другими окружающими. Визуально: должна быть существенно увеличена (при выписке) площадь чистых кожных покровов (в соответствии с индексом PASI) у пациента, на которой ранее (при поступлении) наличествовали изменения, характерные для той или иной нозологической формы псориаза. При артропатическом псориазе должен быть существенно снижен болевой компонент двигательной активности. |
хотя оставшиеся 40% такого оптимизма не разделяли, испытывали затруднения в отношениях с родителями. Данные объективных и субъективных изменений состояния
здоровья детей при санаторно-курортной реабилитации явились основой разработанных критериев эффективности (таблица 17). Их использование позволило комплексно оценить лечебно-профилактическую, медико-социальную составляющие эффектив-
Таблица 18. Полученные результаты использования компаративной (ускоряющей санаторно-курортную реабилитацию) авторской методологии задействования физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с изучаемыми нозологическими формами псориаза.
Группы наблюдения | Выписаны из здравниц Ц баз исследования | ||
со значительным улучшением | с улучшением | без улучшения | |
L 40.0 по МКБ-Х 1.Дети, страдающие ограниченной формой псориаза вульгарного
| от числа наблюдений в конкретной группе n=46 или 16,49% n=3 или 1,08% | от числа наблюдений в конкретной группе n=231 или 82,79% n=254 или 91,37% | от числа наблюдений в конкретной группе n=2 или 0,72% n=21 или 7,55% |
2. Дети, страдающие распространенной формой псориаза вульгарного 2.1. Основная группа (n=283) 2.2. Контрольная группа (n=278) | n=33 или 11,66% n=9 или 3,24% | n=243 или 85,87% n=228 или 82,01% | n=7 или 2,47% n=41 или 14,75% |
L 40.5 по МКБ-Х 3. Дети, страдающие псориазом артропатическим 3.1. Основная группа (n=278) 3.2. Контрольная группа (n=278) | n=31 или 11,15% n=4 или 1,44% | n=242 или 87,05% n=237 или 85,25% | n=5 или 1,8% n=37 или 13,31% |
4. Итого: n=1674 4.1. Суммарно по всем основным группам наблюдения (nобщ=840) 4.2. Суммарно по всем контрольным группам наблюдения (nобщ=834) | от общего числа наблюдений n=110 или 6,57% n=16 или 0,96% | от общего числа наблюдений n=716 или 42,77% n=719 или 42,95% | от общего числа наблюдений n=14 или 0,84% n=99 или 5,91% |
ности предложенного комплекса восстановительных процедур, доказать компаративность, использования оригинального сочетания особых методик аэро-, гелио-, морских процедур, бальнеофакторов Кубани, ЛФК и прогрессивных современных методов аппаратной физиотерапии.
Сравнительный анализ результатов восстановительного лечения детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза, представлен в таблице 18. Анализируя материал таблицы следует подчеркнуть, что со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия были выписаны из здравниц - баз исследования суммарно 126 детей с псориазом. Однако на основные группы наблюдения пришлось от этого количества 110 человек, т.е. 6,57% от общего числа наблюдений. Следует напомнить, что это были больные, лечившиеся по авторским схемам курортной терапии, тогда как среди детей, проходивших реабилитацию с помощью различных схем медикаментозного лечения, количество пациентов, выписанных со значительным улучшением, суммарно едва достигало 1%, т.е. было меньше более чем в 6 раз. У детей, лечившихся в контрольных группах наблюдения, период восстановительного лечения в 5,91% (99 чел.) завершился без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия, тогда как по всем основным группам наблюдения без улучшения из здравниц были выписаны лишь 14 человек, что составило 0,84% от общего числа наблюдений. Все остальные пациенты завершили этап восстановительного лечения с улучшением показателей здоровья как в основной, так и в контрольных группах наблюдения. Вместе с тем, рассматривая отдельные нозологические группы наблюдения, следует подчеркнуть, что процент пациентов, выписанных со значительным улучшением, достигал более высоких значений от числа наблюдений в каждой конкретной группе. Так, например, среди детей, страдающих ограниченной формой вульгарного псориаза, процент выписанных со значительным улучшением пациентов достигал 16,49%, а среди детей, страдающих артропатическим псориазом или распространенным вульгарным псориазом, аналогичный показатель достигал соответственно 11,15% и 11,66%, тогда как в контрольных группах дети с аналогичными диагнозами под влиянием стандартных схем медикаментозной терапии завершили лечение со значительным улучшением объективных показателей здоровья в пределах 1,5-3,2% от числа наблюдений в каждой конкретной группе. Вышеуказанное ещё раз подтверждает перспективность предложенных авторских схем восстановительного лечения в здравницах Кубани детей с различными нозологическими формами псориаза, что по нашему мнению еще раз позволяет констатировать высокую элективность ( научную обоснованность) инновационных методологических подходов (кратность, сезонность, продолжительность, последовательность, дозированность) к санаторно-курортной реабилитации детей с монетовидной или бляшечной формами псориаза обыкновенного, псориазом вульгарным распространенным и артропатическим псориазом. Указанное подтверждается отдаленными результатами (в течение 1 года после лечения этих детей в здравницах - базах исследования), что представлено в таблицах 19 и 20.
Таблица 19. Научно-прикладная значимость талассолечения и иных ингредиентов компаративных схем санаторной реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией после восстановительной терапии в здравницах Сочи.
Отдаленные результаты (p<0,05) | Псориаз вульгарный ограниченный | Псориаз вульгарный распространенный | Псориаз артропатический |
1. Процент осложнений (в течение 1 года) у детей, сочетано страдающих псориазом и сопутствующей патологией. | 0,35% (n=2) 1,05% (n=6) | 0,53% (n=3) 1,4% (n=8) | 0,53% (n=3) 1,23% (n=7) |
2. Интенсификация ПОЛ и уровня антиоксидантной защиты (спустя 1 год после реабилитации в здравницах черноморского побережья Кубани) МДА, мкм на 1 мл эритроцитарной массы (N=7,850,60) АОА крови, % (N=45,763,50) МДА/АОА (N=0,170,01) | 7,810,11 6,920,04 45,641,2 36,781,4 0,170,02 0,180,01 | 7,780,10 6,680,02 45,221,0 36,140,01 0,170,01 0,180,02 | 7,710,09 6,890,07 45,271,1 36,520,02 0,170,02 0,180,01 |
Примечание: в числителе - показатели у пациентов из основной группы наблюдения; в знаменателе - из контрольной.
Обсуждая данные таблицы 19 следует констатировать: после авторского курса восстановительной терапии на фоне липидкорригирующих процессов существенно увеличилась антирадикальная защита крови: АОА крови у пациентов с ограниченным вульгарным псориазом составила 45,641,2%, что превышало аналогичный показатель у пациентов с распространенным вульгарным псориазом (p<0,05). Результирующим действием этих процессов явилась нормализация показателя МДА/АОА у названной группы детей. Как свидетельствуют данные таблицы 20, родители детей, лечившихся по различным схемам в здравницах - базах исследования, спустя 1 год после санаторно-курортной реабилитации этих детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза, прислали ответы на составленную автором исследования специальную опросную катамнестическую карту. Эта карта, высылаемая на домашний адрес родителей больного ребенка, была легко заполняема, поскольку по системе да - нет требовала указания лишь 2-х моментов: а) были или не были у наблюдаемого ребенка обострения основного дерматологического заболевания в те- чение 1 года после лечения в конкретной здравнице; б) требовался или нет больничный лист по уходу за ребенком, исходя из тяжести случившегося обострения псориаза. Всего в адрес автора исследования поступила 931 карта катамнестического опроса, что составило 55,6% от общего количества разосланных карт (приложение 2 к тексту представленной научной работы). Как выяснилось в результате статистической обра-
Таблица 20. Отдаленные результаты (спустя 1 год) санаторно-курортной
реабилитации детей с различными нозологическими формами псориаза.
Перечень вопросов и ответов, содержащихся в катамнестических картах | Количество полученных катамнестических карт (спустя 1 год после лечения в здравнице). | |||||
Псориаз вульгарный распространенный n=306, p<0,05 | Псориаз вульгарный ограниченный n=315, p<0,05 | Псориаз артропатический n=310, p<0,05 | ||||
ОГН | КГН | ОГН | КГН | ОГН | КГН | |
1. Были ли у наблюдаемого ребенка обострения основного дерматологического заболевания в течение 1 года после лечения в нашей здравнице? | да n=19 6,2% | да n=42 13,72% | да n=12 3,80% | да n=29 9,20% | да n=16 5,16% | да n=27 8,70% |
нет n=245 80,07% | нет n=269 85,39% | нет n=272 87,74% | ||||
2. В случае обострения заболевания потребовался ли родителям лист временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком? - А - потребовался, поскольку обострение дерматологического заболевания было длительным и тяжелым; - Б - не потребовался, т.к. обострение протекало кратковременно и хорошо поддавалось консервативному лечению по месту жительства. | А n=4 1,3% | А n=34 11,1% | А n=5 1,59% | А n=22 6,98% | А n=3 0,96% | А n=21 6,77% |
| Б n=15 4,9% | Б n=8 2,61% | Б n=7 2,22% | Б n=7 2,22% | Б n=13 4,19% | Б n=6 1,94% | |
Примечание: ОГН - дети из основных групп наблюдения, проходивших восстановительное лечение в здравницах Кубани по авторским схемам; КГН - дети из контрольных групп наблюдения, лечившиеся по традиционным схемам медикаментозной терапии (согласно действующего стандарта).
ботки поступивших катамнестических карт, не имели обострения в течение 1 года после санаторно-курортной реабилитации 84,43% детей (n=786, p<0,05). Вместе с тем обострения случились суммарно в 145 случаях, т.е. у 15,57%, однако большинство из этих обострений (n=98 или 10,5%) отмечались у детей, проходивших восстановительное лечение в контрольных группах наблюдения по традиционным схемам медикаментозной терапии. Для сопоставления эффективности предложенного автором способа комплексного восстановительного лечения различных нозологических форм псориаза следует уточнить, что в основных группах наблюдения спустя 1 год после лечения в здравницах по авторским технологиям отмечалось обострение основного
дерматологического заболевания лишь у 47 детей, причем 6,3% (n=3) из них составили дети с распространенными формами вульгарного псориаза; 4,2% (n=2) имели диагноз псориаза артропатического, а 2,1% (n=1) от общего числа детей из основной группы наблюдения, имевших рецидив в указанный период, страдали ограниченным вульгарным псориазом. При этом суммарно в течение периода обострения 61,37% (n=89) родителей всех заболевших детей (n=145) были вынуждены оформить лист нетрудоспособности по уходу за ребенком, поскольку обострение дерматологического заболевания было длительным и тяжелым, однако лишь 8,28% (n=12) от подобных случаев нетрудоспособности выпадало на долю родителей, дети которых проходили санаторно-курортную реабилитацию по авторским методикам. Остальные 53,07% (n=77) родителей ухаживали в период обострения основного заболевания за детьми, лечившимися ранее на базах исследования в контрольных группах наблюдения, где не применялись авторские схемы задействования физических природных лечебных курортных факторов Кубани и представленные на схеме 1 прогрессивные формы аппаратной физиотерапии.
Выводы.
- Анализ медико-статистических материалов показал (р<0,05), что в структуре псориатической болезни у детей в возрастном диапазоне 7-13 лет превалируют распространенные формы (67,98%) носящие экссудативный характер (7,99%), отличающиеся ранним дебютом (58.12%) , нестойкими ремиссиями и резистентностью к проводимому лечению.
- Кластерификация и ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-про-илактической востребованности поиска новых схем восстановительного лечения детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза, позволили констатировать отсутствие в современной курортной практике (до настоящего исследования) научно выверенных технологий взаимодополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения названного контингента больных на черноморском побережье Кубани, что частично объясняется сокращением профильных дерматологических коек в ряде здравниц этого региона.
- Разработанные и реализованные в рамках эксперимента, осуществленного в 2003-2008 годах на базах ведущих профильных здравниц Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на черноморском побережье Краснодарского края (сочинский детский санаторий Юность, анапский детский санаторий Бимлюк, архипо-осиповский санаторий семейного отдыха и лечения Вулан) компаративные (т.е. ускоряющие позитивный реабилитационный эффект) технологии, сущностное наполнение которых основывается на сравнительной эффективности полученных результатов санаторного лечения детей, страдающих монетовидной или бляшечной формой вульгарного псориаза (L 40.0 по МКБ-Х) и артропатическим псориазом (L 40.5), включая задействование вышеописанного авторского методологического подхода к взаимосочетанию климатобальнеолечения, пелоидопроцедур, прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, ЛФК на фоне антиоксидантных методик диетического питания и озонолечения. При этом компаративность предложенных технологий подчеркивалась тем, что позитивный саногенетический эффект от указанных инновационных приемов немедикаментозной восстановительной терапии наступал у 68,8% наблюдаемых больных детей в 2 раза быстрее, чем у пациентов с аналогичным диагнозом, лечившихся по традиционным схемам.
- Высокая эффективность предложенных технологий восстановительного лечения объясняется научно обоснованной избирательностью, т.е. элективностью включения физических природных и преформированных курортных факторов черноморского побережья Кубани в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных псориазом детей, когда значимым ингредиентом комплексной восстановительной терапии являлись авторские схемы взаимосочетания наружной бальнеотерапии (в виде общих сероводородных или йодобромных ванн) и питьевых режимов местных гидрокарбонатно-хлоридных натриевых, щелочных, борных, с повышенным содержанием одновалентных галогенов - фтора, йода и брома (нативных природных минеральных лечебных вод Пластунская, Лазаревская, Семигорская-1, Семигорская-6, Геленджикская).
- Научное обоснование авторской модификации схем талассолечения базировалось на том, что рационально назначаемые гелиопроцедуры предусматривали особую технологию исчисления продолжительности 1 солнечной ванны для детей, страдающих псориазом, что дифференцировалось: а) по характеру облучения (на ванны суммарной солнечной радиации, при которых саногенетический эффект обеспечивается тремя видами солнечного облучения - прямым, рассеянным и отраженным); б) по площади облучения (на взаимосочетающиеся общие и местные гелиопроцедуры); в) по продолжительности гелиопроцедуры (на одномоментные и интермиттентные, чередующиеся с воздушными ваннами).
- Аэротерапия для указанного контингента больных детей в виде общих воздушных ванн была направлена на оптимизацию рефлекторной и реактивной фазы приёма этих климатопроцедур, а их авторская схема дифференциации (в зависимости от значений эквивалентно-эффективной температуры) предусматривала особый режим дозирования по аэродинамическим характеристикам (аэростатические или штилевые, слабодинамические, среднединамические) или по гигрометрическим условиям (сухие, умеренно сухие, влажные и относительно сырые воздушные ванны). В рамках анализа эффективности исследования ведущей составляющей природных саногенетических факторов выступает авторская модификация врачебных назначений изучаемому контингенту больных детей комплекса морских процедур в особой последовательности (обтирания, обливания, окунания, влажные укутывания простынями, смоченными морской водой, дозированное и свободное плавание в открытой акватории лечебного пляжа или в бассейне с морской водой при индивидуальных тепловых режимах).
- Прогрессивные формы аппаратной физиотерапии (элективно включенные в санаторные схемы реабилитации детей, страдающих псориазом) предусматривали избирательную (модернизированную автором) методику физиолечения, из которых доминирующее положение занимали: а) озонотерапия с использованием отечественной установки озонотерапевтического проточно-аспирационного действия АОТ-НСК-01-С (А 16); б) современные методы фототерапии (импульсная, селективная, лучами узкого спектра, ПУВА и т.д.); в) магнито-инфракрасно-лазерная (МИЛ) терапия; г) фонофорез с отжимом лечебной грязи (для детей, страдающих артропатическим псориазом).
- Научно-прикладная значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией под влиянием авторских схем восстановительного лечения в основных группах наблюдения средний индекс охвата и тяжести псориаза (PASI) снизился у детей с ограниченной формой вульгарного псориаза в 2,39 раза; у детей, страдающих артропатическим псориазом - в 3,19 раза, а у пациентов с распространенным вульгарным псориазом - в 2,76 раза по завершению курса лечения в здравницах. Одновременно значение индекса PASI у контрольной группы наблюдения, т.е. у детей, которым восстановительное лечение проводилось с использованием традиционных медикаментозных схем, снизилось в незначительном проценте. Предложенные и реализованные схемы восстановительного лечения в здравницах обеспечивали в основных группах наблюдения существенную позитивную динамику первично измененных качественных и количественных показателей состава клеточных элементов периферической крови, факторов неспецифической резистентности, тогда как в контрольных группах наблюдения под влиянием традиционных схем медикаментозной терапии отмечалась лишь слабая динамика к их нормализации. В ходе применения авторских схем немедикаментозного воздействия удалось добиться тенденции к восстановлению регуляторных супрессорно-цитотоксических механизмов Т-клеточного звена иммунитета.
- Инновационная авторская методология восстановительного лечения позволила нормализовать у детей из основных групп наблюдения индексы термотопографии кожи, её рН, существенно снизить исходное повышение числа патогенных микроорганизмов в биотопе у детей, страдающих псориазом, на фоне восстановления бактериоцидной активности кожи у 78,5% этих детей. При этом нормализовавшийся показатель молочной кислоты в крови, а также уровень ТБК-активных продуктов (как независимых маркеров регенерации физиологической интенсивности репаративных процессов в эпидермисе) наблюдались у 72,4% детей из основной группы сочетано с санационным разрешением псориатических очагов, т.е. исчезновением шелушения, оседанием папул и бляшек на 15-20 дней раньше, чем у пациентов из контрольных групп наблюдения.
- Собственная система медицинской оценки (т.е. критерии эффективности) предложенной компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии задействования физических природных курортных факторов Кубани позволила констатировать, что из баз исследования в период 2003-2008 годов выписано суммарно почти 50% детей из основных групп наблюдения со значительным улучшением или с улучшением объективных показателей здоровья. Одновременно без улучшения из основных групп наблюдения были выписаны только 14 пациентов, а в контрольных группах - 99 детей (соответственно 0,84% и 5,91% от общего числа пациентов). Высокую лечебно-профилактическую эффективность авторских технологий восстановительного лечения подтверждают отдаленные результаты санаторно-курортной реабилитации детей с указанными нозологическими формами псориаза, когда у пациентов из основной группы наблюдения в течение 1 года после лечения в конкретной здравнице - базе исследования обострения имеющегося дерматологического заболевания случались лишь в 6% от общего количества наблюдаемых детей, а в контрольных группах этот же показатель был в 2 раза больше и превышал 13% от общего числа детей, лечившихся по стандартным медикаментозным схемам.
Рекомендации.
- Рекомендуется довести до сведения заинтересованных специалистов Министерства здравоохранения и социального развития, а также главных врачей здравниц, что представленный комплекс задействования восстановительных процедур, включая физические (природные и преформированные) лечебные факторы черноморских курортов Кубани, высокоэффективны при лечении детей с монетовидной и бляшечной формами псориаза (L 40.0 по МКБ-Х) и псориазом артропатическим (L 40.5 по МКБ-Х).
- Предложенные схемы восстановительной терапии достаточно быстро могут быть освоены медицинским персоналом как профильных муниципальных учреждений здравоохранения, так и детских здравниц любых лечебных местностей Российской Федерации, располагающих сходными природными санационными факторами. К подобным схемам могут быть отнесены авторские методологические подходы к особому (по кратности, продолжительности, последовательности, взаимосочетаемости) режиму врачебных назначений тонкослойной пелоидотерапии сульфидно-иловыми, донными или сопочными лечебными грязями месторождений, расположенных на территории российских курортов, которые могут обеспечивать (в т.ч. при реализации одноразовых пакетов промышленной переработки и расфасовки Голдпелоид обогащенной лечебной грязи) очищающий, пиллинговый и микромассажный эффект у детей с вышеуказанными нозологическими формами псориаза. Несмотря на то, что 33,6% наблюдаемых детей с псориазом имели избыточную массу тела, авторские схемы восстановительного лечения оказали существенное позитивное воздействие на исходно измененные у них показатели липидного спектра крови (общего холестерина, -липопротеидов, триглицеридов и т.д.), а также способствовали нормализации показателей системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), в частности, МДА эритроцитарной массы и т.д.
- Расширенные рекомендации повсеместного внедрения результатов данного научного исследования определяются основными положениями Паспорта специальностей 14.00.51 и 14.00.11, поскольку в диссертации на статистически достоверном (p<0,05) уровне наблюдений за минувший пятилетний период выделены: а) клинико-функциональные связи поражений кожи с заболеваниями других органов и систем (в частности, псориаза и офтальмогерпеса или линейного эпидермального веррукозного воспалительного невуса); б) модифицированные методы и схемы лечения указанных нозологических форм дерматозов физиотерапевтическими процедурами, диетой, психотерапевтическими воздействиями; в) новые критерии излечиваемости псориаза в рамках амбулаторных (поликлинических) мероприятий санаторно-курортных инноваций.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Монографии.
- Катханова О.А. Физические природные и преформированные курортные факторы черноморского побережья Кубани в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных псориазом детей.-Сочи: Изд-во Соч.государств.университета, 2006.-215 с.
- Катханова О.А. Использование гидроминеральных ресурсов Краснодарского края в системной санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих псориазом. -Сочи: Изд-во РИО НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ, 2007.-106 с.
- Катханова О.А. Прогрессивные формы аппаратной физиотерапии, лечебного питания и озонолечения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом. Сочи: Изд-во РИО НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ, 2008.-102 с.
II. Публикации в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий РФ.
- Катханова О.А. Методология восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья детей с различными нозологическими формами псориаза. [Текст] / О.А. Катханова, С.Н. Мамишев, Д.Б. Щербаков// Кубанский научный медицинский вестник.-2006.-№4.-С.50-53.
- Катханова О.А. Научное обоснование задействования обучающих методик отпуска восстановительных процедур (на базе природных минеральных вод российского Причерноморья) в общей системе последипломной подготовки бальнеологов. [Текст] /С.В. Шипкова, С.А. Чернышева, О.А. Катханова// Гуманизация образования.-2006.-№2.-С.38-41.
- Катханова О.А. Молекулярно-генетическое исследование псориаза на основе анализа ассоциаций с микросателлитными маркерами. [Текст] / О.А. Катханова// Кубанский научный медицинский вестник.-2006.-№12.-С.10-13.
- Катханова О.А. Динамика ряда клинико-функциональных характеристик у больных псориазом детей при сочетанном использовании бальнеопроцедур и современных аппаратных методов физиотерапии в черноморских здравницах Кубани. [Текст] /О.А. Катханова// Кубанский научный медицинский вестник.-2007.-№1-2.-С.68-71. (поступило 12.12.2006).
- Катханова О.А. Оптимизация регенеративных процессов в эпидермисе больных псориазом детей при восстановительном лечении в здравницах российского Причерноморья. [Текст] / О.А. Катханова// Вестник восстановительной медицины.-2007.-№4.-С.56-59.
- Катханова О.А. Кластерное и ранговое влияние медико-организационных и иных значимых факторов социальной среды на заболеваемость псориазом у детей. [Текст] /О.А.Катханова// Вестник новых медицинских технологий.-2007.-Т.XIV.-№4.-С.42-44.
- Катханова О.А. Инновации в технологии использования лечебной грязи курортов российского Причерноморья для реабилитации детей, страдающих псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Вестник новых медицинских технологий.-2007.-Т.XIV.-№4.-С.41-42.
- Катханова О.А. Немедикаментозная коррекция в здравницах Кубани показателей иммунного статуса детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза. [Текст] / О.А. Катханова// Вестник восстановительной медицины.-2008.-№1 (23).-С.52-54.
- Катханова О.А. О единой врачебной тактике восстановительного лечения детей, страдающих псориазом, на поликлиническом и санаторно-курортном этапах диспансеризации. [Текст] / О.А. Катханова// Врач.-2008.-№2.-С.64-65.
- Катханова О.А. Сочетанное дозирование процедур аэро- и гелиотерапии в теплые и прохладные периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения по поводу псориаза на черноморском побережье Кубани. [Текст] / О.А. Катханова// Вестник восстановительной медицины.-2008.-№3.-С.76-77.
- Катханова О.А. Сочетания линейного эпидермального веррукозного воспалительного невуса (ILVEN) с псориазом. [Текст] / О.А. Катханова, А.М. Катханов, О.В. Рыжих, М.М. Тлиш// Клиническая дерматология и венерология.-2008-№3.-С.35-38.
- Катханова О.А. Комплексная реабилитация пациентов, страдающих псориатическим артритом с включением немедикаментозных технологий - мануальной терапии. [Текст] / О.А. Катханова // Мануальная терапия.-2008.-№3.-С.71-73.
- Катханова О.А. Природные физические факторы черноморского побережья Кубани в восстановительном лечении детей, страдающих псориазом сопряженно с офтальмогерпесом. [Текст] / О.А. Катханова, С.Н. Сахнов// Вестник новых медицинских технологий.-2008.-Т. XV.-№3.-С.112-114.
III. Патент.
- Катханова О.А. Способ лечения хронических рецидивирующих форм герпетических поражений глаз (сопряженность с псориазом). /А.И. Ерёменко, И.В. Гамзаева, В.Ш. Гамзаев, О.А. Катханова// Патент Российской Федерации на изобретение (рег. номер i9 RU an 2198631 аз) С2 Бюл. №5 (72) 2003 Российского Агентства по патентам и товарным знакам.
IV. Публикации в материалах международных научных конференций.
- Катханова О.А. Систематизация физических природных лечебных факторов курорта Анапа при санаторной реабилитации детей, страдающих псориазом. [Текст] /О.А. Катханова, Д.Б. Щербаков// Акт. пробл.восст.медиц., курортол. и физиотер.: Материалы междунар. конгресса Здравница-2006.-Сочи, 2006.-С.119.
- Катханова О.А. Современные физиотерапевтические методы лечения больных псориазом детей в общей системе их санаторно-курортной реабилитации в семейных здравницах черноморского побережья Кубани. [Текст] / О.А. Катханова, М.В. Никитин // Актуальные пробл. восст. медиц.,курортол. и физиотер.:Материалы междунар. конгресса Здравница-2007. - Уфа,2007.-С.110-111.
- Катханова О.А. Эксклюзивные методики взаимосочетаемости прогрессивных форм аппаратной физиотерапии и пелоидотерапии в лечении больных псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Паллиативная медицина и реабилитация: Материалы X юбилейного Конгресса с международным участием.-М., 2008.-С.74.
- Катханова О.А. Технологии пелоидотерапии на различных этапах реабилитации детей, страдающих псориазом.[Текст] / О.А. Катханова// Современные технологии восстановительной медицины: Материалы Х междунар. конф. АСВОмед.-Сочи, 2008.-С.131-132.
- Катханова О.А. Формы фототерапии на различных этапах реабилитации пациентов, страдающих псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Интегративная медицина: Материалы III междунар. Форума.-М., 2008.-С.115.
- Катханова О.А. Компаративные технологии восстановительного лечения детей, страдающих псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Интегративная медицина: Материалы III междунар. Форума.-М., 2008.-С.116.
V. Методические рекомендации.
- Катханова О.А. Системное дозирование процедур гелиотерапии в теплые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения в здравницах Причерноморья по поводу псориаза. Методические рекомендации, утв. Ученым Советом НИЦ курортол. и реабилитации Минздравсоцразвития РФ.-Сочи, 2008.-12 с.
- Катханова О.А. Методология исчисления продолжительности воздушных ванн для детей, больных псориазом, на черноморском побережье Краснодарского края. Методические рекомендации, утв. Ученым Советом НИЦ курортол. и реабилитации Минздравсоцразвития РФ.-Сочи, 2008.-19 с.
VI. Публикации в материалах всероссийских или региональных научных
конференций, в сборниках трудов профильных НИИ и ВУЗов России.
- Катханова О.А. Лечебные грязи Сочи, Анапы, Ейска как магистральный компонент санаторного этапа реабилитации детей, страдающих псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Акт. вопр. дерматологии: Материалы II медицинского форума Национального Альянса дерматологов и косметологов.- Санкт-Петербург, 2007.-С.82.
- Катханова О.А. Использование метода озонотерапии в лечении детей, страдающих псориазом.[Текст] / О.А. Катханова//Акт. вопросы дерматовенерологии: Материалы VII Всерос. конф. дерматовенерологов.- Казань, 2007.-С.35.
- Катханова О.А. Клинико-эпидемиологический анализ распространенности и роли генетических факторов в генезе псориаза.[Текст] / О.А. Катханова// Дальневосточный вестник дерматовенерологии , дерматокосметологии и сексопатологии.-2007.-№1.-С.34-36.
- Катханова О.А. Методология гелиотерапии в реабилитации детей, страдающих псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Акт. вопросы дерматовенерологии: Материалы VII Всерос. конф. дерматовенерологов.- Казань, 2007.-С.36.
- Катханова О.А. Бальнеотерапия в комплексной санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Проблемы реабилитологии: Материалы IV регион. медиц. научн.-практ. конф.-Самара, 2007.-С.46.
- Катханова О.А. Псоркутан в комплексном лечнии псориаза у детей.[Текст] /О.А. Катханова// Акт. вопросы дерматовенерологии: Материалы VII Всерос. конф. дерматовенерологов.- Казань, 2007.-С.38.
- Катханова О.А. Реализация принципов гуманизации образования в преподавании современных схем восстановительного лечения детей, страдающих псориазом [Текст] / О.А. Катханова// Единство обучения и воспитания как основа эффективной подготовки специалистов в современных социально-экономических условиях: Материалы межвузовской научн.-метод. конф. ЦКраснодар, 2008.-С.45.
- Катханова О.А. Частные технологии питьевой и наружной бальнеотерапии на примере восстановительного лечения детей, больных псориазом. [Текст] / О.А. Катханова// Медицина и качество жизни.-2008.-№1.-С.50-51.
- Катханова О.А. Особенности социальной дезадаптации дерматологических больных.[Текст] / О.А. Катханова// Акт. вопр. дерматологии: Материалы II форума Национального Альянса дерматологов и косметологов.-Ростов-на-Дону, 2008.-С.68.
- Катханова О.А. Алгоритм реабилитации детей, страдающих псориазом.[Текст] / О.А. Катханова// Медицина и качество жизни.-2008.-№1.-С.52-53.
- Катханова О.А. Псориатический артрит. Методы коррекции. [Текст] / О.А. Катханова// Акт. вопр. дерматологии: Материалы II форума Национального Альянса дерматологов и косметологов.-Ростов-на-Дону, 2008.-С.71.
- Катханова О.А. Вопросы деонтологии как важная часть воспитательной работы в процессе обучения дерматовенерологии. [Текст] / О.А. Катханова// Единство обучения и воспитания как основа эффективной подготовки специалистов в современных социально-экономических условиях: Материалы межвузовской научн.-метод. конф. ЦКраснодар, 2008.-С.46.
- Катханова О.А. Псориатическая болезнь, популяционно-эпидемиологические особенности.[Текст] / О.А. Катханова// Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии.-2008.-№1.-С.46-47.
- Катханова О.А.Фосфоглив в комплексном лечении псориаза.[Текст] / О.А. Катханова// Акт. вопр. дерматологии: Материалы II форума Национального Альянса дерматологов и косметологов.-Ростов-на-Дону, 2008.-С.73.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине