СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ЗАКИРОВА

КУРБАНХОН АКРАМОВНА

СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА

В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор Какорина Екатерина Петровна
	доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Аламхон Ахмедович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Трегубов Юрий Германович
	доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна
	доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна
Ведущая организация:	Российский университет дружбы народов

Защита состоится л января 2012 г. в 1100 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064 Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

Автореферат разослан л декабря 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

Актуальность проблемы. Ежегодно 8-9 миллионов людей планеты заболевают активной формой туберкулеза, 2-3 миллиона умирают. При этом на долю развивающихся стран приходится 95% всех случаев заболеваний туберкулёзом, регистрируемых в мире, и 98% случаев смерти от этой инфекции. В 75% случаев туберкулёз регистрируется у людей трудоспособного возраста 15-50 лет (М.С. Греймер, 1999; Гомгобарам Цогт, 2006; А. И. Убайдуллаев, Д.А. Атауллоева, 2008; M. C. Raviglone, 2009).

Высокие показатели заболеваемости и смертности населения от туберкулеза во всем мире, в том числе в странах СНГ, а также изменение структуры клинических форм туберкулеза, высокая доля больных с запущенными, осложненными формами, устойчивость к противотуберку-лезным препаратам, омоложение патологии указывают на актуальность данной темы (А.Г. Хоменко, 1997; А.М. Убайдуллоев, 2004; Г.М. Гайдаров, 2006; М.И. Перельман, 2007; С.М. Смбатян, 2009).

Это связано с миграционными процессами, высоким уровнем безработицы, недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий, поздней обращаемостью больных в медицинские учреждения, недостаточностью противотуберкулезных препаратов, а также ростом устойчивых форм микобактерии туберкулеза как мултирезистентных и полирезистентных форм туберкулеза (А.И. Воробьёва, 1997; М.В. Шульгина, 2008; В.В. Ерохин, 2010).

В Республике Таджикистан в настоящее время сохраняется высокий уровень заболеваемости туберкулезом, которая за последние 13 лет выросла в 2,6 раза (с 32,3 в 1996 году до 80,4 случаев на 100атыс. населения в 2009 году), среднегодовые темпы роста по республике составляли около 14%.

Распространенность туберкулёза по республике в 1995-2005 гг. выросла с 148,0 до 253,1 случаев на 100 тыс. населения, в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению показателей до 199,4 случаев в 2009 году.

В 2000 году доля лекарственно устойчивых случаев заболевания среди впервые выявленных туберкулезных больных к противотуберкулезным препаратам по республике составляла 9,4%, в 2009 году - 16,4%. Среди хронических туберкулезных больных лекарственная устойчивость выросла с 47,3 до 57,6%. Отмечается низкий уровень охвата населения профилактическими флюорографическими осмотрами на туберкулез, число осмотренных в настоящее время сократилось на 25-30% по сравнению с 1996 годом.

Основными причинами роста заболеваемости туберкулезом являются: наличие резервуара инфекции среди населения, рост лекарственно устойчивых форм микобактерии туберкулёза, неблагоприятные социально-гигиенические факторы (низкий жизненный уровень, в том числе недостаточно калорийное питание, тяжелые бытовые условия, миграционные процессы, распространение ВИЧ инфекции). Сложившаяся ситуация привела к появлению в популяции значительного числа лиц со сниженной общей сопротивляемостью к туберкулезной инфекции, а в ряде случаев способствовала неблагоприятному течению туберкулеза в виде остротекущих поражений.

Показатель смертности в 2000 году был равен 3,0 случая на 100атыс. населения, в 2009 году - 6,3 случая 100атыс. населения.

В Республике Таджикистан имеются свои региональные особенности формирования туберкулеза, его течения, что в немалой степени связано с особенностями организации противотуберкулезной службы.

Несмотря на острую социальную обусловленность заболеваемости туберкулезом, комплексное исследование эпидемиологической ситуации и влияния медико-социальных факторов на формирование туберкулеза в Республике не проводилось.

Цель исследования. Изучить совремённую эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу и факторы, влияющие на неё, разработать программу по профилактике туберкулеза в Республике Таджикистан.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

Изучить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Республике Таджикистан (первичную заболеваемость, распространенность, смертность и инвалидность).
Определить медико-социальные факторы, участвующие в формировании туберкулеза.
Проанализировать материально-техническую базу и кадровую обеспеченнность противотуберкулезной службы республики.
Дать оценку состояния фтизиатрической службы на основании изучения мнения больных и медицинских работников о качестве оказываемой медицинской помощи.
Разработать мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, смертности, инвалидности от туберкулеза, а также профилактическую программу по улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу на современном этапе.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые на основе результатов исследования деятельности противотуберкулезной помощи населению, материально-технической базы, кадровых ресурсов, медико-социальных факторов изучен процесс формирования заболеваемости населения туберкулезом в современных социально-экономических условиях Республики Таджикистан. Дана объективная оценка основным эпидемиологическим показателям по заболеваемости, лекарственной устойчивости, инвалидности и смертности от туберкулеза за последние 13 лет. Путем социологического опроса определены основные факторы риска и степень их влияния на формирование заболеваемости туберкулезом. Изучена эффективность реализации стратегии ДОТС: максимальной приближенности специализированной помощи к населению и улучшения качества оказания противотуберкулезной помощи. Дана оценка реализации программы по борьбе с туберкулезом на 2003-2010 годы, в ходе которой выявленные недостатки помогли определить дальнейшие пути совершенствования противо-туберкулезной службы. Разработана Программа по защите населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на период 2010-2015 годы с целью совершенствования профилактической помощи. Определены критерии мониторинга основных эпидемиологических показателей по туберкулезу на региональном уровне.

Научно-практическая значимость. Результаты исследования нашли отражение при подготовке:

- Концепции развития здравоохранении Республики Таджикистан на 2010 -2020 годы;

- Постановления Правительства Республики Таджикистан от 03.01.2003 г.

№ 173 О программе по борьбе с туберкулезом в Республике Таджикистан на 2003-2010 гг. и приказов Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 27.01.2003 г. № 38 О реализации Программы по борьбе с туберкулезом в Республике Таджикистан на 2003-2010 гг., от 22.02.2003 г. № 78 О внедрении стратегии ДОТС в пилотных районах Республики Таджикистан, от 26.06.2008г. № 112 О внедрении программы ДОТС PLUS (лекарственно устойчивые формы туберкулеза) в пилотных районах Республики Таджикистан г. Душанбе и район Рудаки; от 02.07.2008 г. № 53 Об усилении инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях Республики Таджикистан; от 13.09 2008 г. № 98 О реализации программы профилактики по сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ в Республике Таджикистан на 2008-2012 годы;

- Постановления Правительства Республики Таджикистан от 30.12.2009 г.

№ 694 Об утверждении Национальной программы защиты населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на 2010-2015 гг. и приказе Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 01.02.2010 г.

№ 42 О реализации Национальной программы защиты населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на 2010-2015 гг..

Материалы исследования вошли в состав семи государственных докладов О состоянии здоровья и оказании противотуберкулезной помощи населению Республики Таджикистан (2003-2010 гг.).

Разработка данных документов осуществлялась при непосредственном участии автора.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию независимости Республики Таджикистан и 70-летию Таджикского НИИ профилактической медицины Актуальные вопросы профилактики болезней человека (г. Душанбе, 2001 г.);

Ц коллегиях Министерства здравоохранения Республики Таджикистан 2003, 2006, 2007, 2008, 2009 гг. (г. Душанбе);

Ц международной конференции, посвященной вопросам глобального контроля за туберкулёзом в странах Центральной Азии Опыт внедрения противотубер-кулезной программы (стратегии ДОТС) в республиках Таджикистан и Киргизстан (г. Бишкек, 2003 г.);

- международной конференции, посвященной вопросам глобального контроля за туберкулёзом в странах Центральной Азии 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 гг. (г. Ташкент, г. Алма-Ата, г. Бишкек, г. Душанбе);

- 11 Республиканской научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием Современные аспекты медицины критических состояний в Республике Таджикистан ( г. Душанбе, 2006-2008 гг.);

- Республиканской научно-практической конференции, посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан и 75-летию Таджикского НИИ профилактической медицины Актуальные вопросы профилактики болезней человека (г. Душанбе, 19 сентября 2006);

- Обществе фтизиатров Республики Таджикистан (2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.);

- Национальном координационном Совете при Правительстве Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.);

- межотдельческой научной конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, 2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Республике Таджикистан. стабилизировалась благодаря внедрению стратегии ДОТС.

2. Укрепление материально-технической базы противотуберкулезной службы способствовало улучшению выявляемости и качества диагностики туберкулеза.

3. Определены основные факторы, участвующие в процессе формирования заболеваемости населения туберкулезом в современных социально-экономических условиях в Республике Таджикистан.

4. Выявлены причины недостаточной укомплектованности кадрами фтизиатрической службы (неудовлетворительные условия труда, низкая заработная плата, высокий риск профессионального заболевания, недостаточность компенсации при возникновении профзаболевания, психоэмоциональное напряжение).

5. С целью улучшения противотуберкулезной помощи населению в современных условиях необходима реализация мероприятий Национальной программы по защите населения от туберкулеза в Республики Таджикистан на 2010-2015 годы.

Основные положения диссертации отражены в 52 печатных работах, в том числе 7 руководствах, 8 методических пособиях и рекомендациях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 286 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 10 приложений. Список литературы включает 426 источников, из них 300 отечественных и 126 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 лЭпидемиологические особенности туберкулёза на совренменном этапе и развитие мер профилактики приведен аналитический обнзор литературы и официальных источников по изучаемой проблеме, включая отечественные и зарубежные материалы, представлены основные тенденции в изменнении эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире и Центрально-азиатских республиках, медико-социальные аспекты и современные меры профилактики.

В главе 2 Материалы и методы исследования представлены географические особенности, современная социальная, политическая и экономическая ситуации в Республике Таджикистан, организационно-методические аспекты проведения исследования, этапы, описание методов сбора информации, их обработки и анализа.

В ходе исследования изучена организация противотуберкулезной помощи на основании нормативных правовых документов за 2000-2009 годы на республиканском, областном и районном уровне, всего 128 единиц.

Методологической основой работы явилась реализация Программы по борьбе с туберкулезом в Республике Таджикистан на 2003-2010 годы, утвержденная Постановлением Правительства Республики Таджикистан от 31.12.2002 г. №524 и приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 27.01.2003 г. №38, Постановлением Правительства Республики Таджикистан О Программе по борьбе с туберкулезом в Республике Таджикистан на 2003-2010 гг.

Данное исследование проведено в 6 этапов (табл. 1).

Таблица № 1

Этапы исследования

Источники информации	Объект исследования	Число наблюдений	Методы
Этап 1. Изучение научной литературы по эпидемиологии и влиянию медико-социальных факторов на распространенность туберкулеза
Отечественная и зарубежная литература	Данные Республики Таджикистан и зарубежных стран	426 официальных источников и источников литературы	Аналитический
Этап 2. Анализ нормативно-правовой базы и материально-технического обеспечения противотуберкулезной службы
Нормативные- правовые документы	Республиканские и областные законы, нормативные правовые документы Приказы МЗ РТ	128 единиц	Aаналитический
Этап 3. Изучение организации фтизиатрической помощи населению
Официальные статистические отчеты формы № 30 и ТБ 01; 05; 07; 08; 10; 15	Фтизиатрическая служба Годовые отчеты за 1995-2009 гг.	940 единиц	Cстатистические
Этап 4. Изучение особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Таджикистан
Официальные статистические отчеты формы № 8; 33; ТБ 01-А; 07-А; 08-А; 10-А; 15-А; Т-2; 88/у; 25	Первичная заболеваемость, распространенность, смертность и инвалидность от туберкулеза Годовые отчеты за 1995-2009 гг.	1008 единиц	Статистические
Этап 5. Изучение влияние медико-социальных факторов на заболеваемость туберкулезом
Анкета по изучению больных туберкулезом и здоровых лиц	Больные туберкулезом и здоровые лица	3498 анкет	Социологические
Этап 6. Изучение условий и образ жизни врачей фтизиатров и медицинских работников общей лечебной сети
Анкета по изучению	Медицинские работники, в том числе противотуберкулезной службы	302 анкеты	Социологические

Проведён анализ материально-технического обеспечения противо-туберкулезной службы на всех уровнях на основании формы №30: коечный фонд, оснащение диагностическим оборудованием, в том числе рентгенологическим и другим.

Изучена кадровая обеспеченность противотуберкулёзной службы на региональном и республиканском уровнях. Была проведена выкопировка данных из типовой междуведомственной формы Т-2 и личной карточке по учету кадров (образование, специальность, квалификационная категория врачей фтизиатров, стаж работы).

Изучены особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу на уровне республики и регионов по следующим показателям: заболеваемость, в том числе первичная, общая, смертность, инвалидность, эффективность лечения и анализ реализации мероприятий Программы по борьбе с туберкулезом за период 2003-2010 гг.

Основные эпидемиологические показатели по туберкулёзу изучалась на основании официальных отчетов формы №30 Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, утвержденной приказом Министерства здравоохранения от 19.07.1991 г. №193 и Постановлением Государственного Комитета статистики Республики Таджикистан от 19.08.2009 г. №12. Из данной отчетной формы получены следующие основные эпидемиологические показатели по туберкулезу: число впервые выявленных форм (легочных и внелегочных) туберкулеза органов дыхания и других органов и систем, туберкулез легких, в том числе с выделением микобактерии туберкулеза в фазе распада, туберкулез среди детей и подростков, распространенность туберкулеза и доля больных, выделяющих микобактерии туберкулеза среди контингента больных, вследствие контакта с активным туберкулезным больным; количество больных туберкулезом органов дыхания, у которых после лечения не прекратилось выделение микобактерий туберкулеза и др.

Перевод туберкулезных больных из активной группы в неактивную группу по мере выздоровления и показатели смертности от туберкулеза проанализированы на основании формы №33 Отчет о больных туберкулезом, утвержденной Постановлением Государственного Комитета статистики Республики Таджикистан от 14.02.2006 г. №2.

Клинические формы туберкулеза, закодированные в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10, проанализированы на основании формы №8 Отчет о заболеваниях туберкулезом, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 16.12.1997 г. №638 и Постановлением Государственного Комитета статистики Республики Таджикистан №2 от 14.02.2006 г.

Инвалидность от заболевания туберкулёзом изучена на основании форм 25/у и 88/у (направления на врачебно-трудовую экспертную комиссию и его заключения).

Влияние факторов риска на формирование туберкулеза органов дыхания определялись социологическими методами исследования. В выборочную совокупность включены больные, страдающие туберкулёзом и проходившие лечение в Республиканской клинической туберкулезной больнице, проживающие в Хатлонской, Горно-Бадахшанской автономной областях и других районах республиканского подчинения, отличающиеся между собой, как географическими и климатическими условиями, так и социально-экономическими. Данная группа состояла их больных лиц, проживающих в городских и сельских населенных пунктах.

Объем выборки составил 3498 человек. В ходе исследования сформированы следующие группы:

- больные с впервые выявленным туберкулезом -1581 человек;

- больные, состоящие на диспансерном учете, с разными сроками длительности активного туберкулеза - 446 человек.

Кроме этих групп проведен опрос лусловно здоровых лиц (контрольная группа), обратившихся в поликлинические учреждения и не имеющих в анамнезе туберкулез и хронические болезни органов дыхания. Объем наблюдений составил 1471 человек.

При проведении социологического исследования использовано два вида анкет: для опроса контрольной группы - условно здоровых лиц, и для лиц, больных туберкулезом.

Для изучения качества оказания фтизиатрической помощи, условий труда и образа жизни врачей фтизиатров, риска профессионального заболевания, их психоэмоционального состояния проведен опрос медицинских работников: врачей фтизиатров и врачей общий лечебной сети (контрольных групп). Опрошено 302 врача.

В третьей главе Региональные особенности заболеваемости туберкулезом населения Республики Таджикистан представлены эпидемиологические особенности заболеваемости туберкулезом в региональном разрезе.

За последние 13 лет (с 1996 по 2009 гг.) уровень заболеваемости туберкулезом в Республике Таджикистан вырос почти в 3 раза с 32,3 до 85,2 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в стране регистрируется более 6000-6500 новых случаев туберкулеза. В 2009 г. уровень заболеваемости туберкулезом снизился и составил 80,4 случая на 100 тыс. населения (рис. 1).

Рост заболеваемости туберкулезом по республике связан с более активным обращением населения в лечебно-профилактических учреждения, улучшением диагностики заболеваний, интеграцией противотуберкулезной службы с общей лечебной сетью.

Максимальный уровень заболеваемости туберкулезом отмечен в Хатлонской области, граничащей с Афганистаном, где за период 2000-2008гг. показатель заболеваемости увеличился более чем в 5 раз, с 21,0 до 107,2 случаев на 100 тыс. населения. В 2009 г. заболеваемость снизилась до 103,5 случаев на 100 тыс. населения.

Рис. 1. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в Республике Таджикистан за 1991-2009гг. (на 100 тыс. населения)

Зарегистрирован высокий уровень заболеваемости туберкулёзом по городу Душанбе, который составлял 56,2 случая на 100 тыс. населения в 1996 году, далее наблюдался ежегодный рост этого показателя, с 77,0 в 2000 г. до 112,7 случаев на 100 тыс. населения в 2008 г. В 2009 году заболеваемость туберкулезом составила 101,6 случаев на 100 тыс. населения.

По Горно-Бадахшанской автономной области (ГБАО) заболеваемость туберкулёзом в исследуемые годы (2000-2008гг.) также имела тенденцию к росту с 66,0 до 106,2 случаев на 100 тыс. населения. В 2009 г. наблюдается снижение до 104,2 случаев на 100 тыс. населения.

По районам республиканского подчинения показатель заболеваемости туберкулёзом в 2000 г. составил 32,0 на 100 тыс. населения, в последующие

годы наблюдался постепенный рост, и в 2007-2008 годах он составил 77,8-85,7 случаев на 100 тыс. населения, соответственно. Заболеваемость за анализируемый период увеличилась в 2,6 раза. В 2009 г. наблюдается снижение до 72,3 случаев на 100 тыс. населения.

Самый низкий показатель заболеваемости туберкулёзом по Согдийской области 49,3 случаев на 100 тыс. населения в 2009 году. Низкий уровень заболеваемости туберкулезом в данной области объясняется ежегодным плановым проведением флюорографического исследования и оздоровления контактных лиц путем химиопрофилактики, что отсутствует в других регионах.

Уровень заболеваемости туберкулезом среди мужчин в период 2000-2008 гг. увеличился почти в 2 раза: с 48,8 до 88,7 случаев на 100 тыс. населения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом среди мужчин и женщин в Республике Таджикистан в 2000-2009гг. (на 100 тыс. населения)

Среди женщин уровень заболеваемости туберкулезом в 2000 году был выше, чем среди мужчин и составил 89,0 случаев на 100 тыс. населения, в 2002 году снизился до 50,2 случаев на 100 тыс. населения (на 35,1% меньше). В 2008 -2009 годы данный показатель составил 67,6-64,8 случаев на 100 тыс. населения.

Максимальные показатели заболеваемости туберкулезом на 100 тыс. населения отмечены в возрастных группах 20-24 года (148,2 случаев), 25-34 года (126,4 случаев), 55-64 года (129,3 случаев). Высокие темпы роста показателей в молодых возрастах также свидетельствуют о росте миграционной активности именно мужчин молодого возраста.

Среди заболевших лиц преобладают больные туберкулезом органов дыхания, за период 2000-2009 гг. показатели заболеваемости данной патологий в Республике Таджикистан выросли в 3,7 раза (с 23,8 случаев до 88,4-87,8 случаев на 100 тыс. населения). На туберкулез органов дыхания приходится 88% от всех форм туберкулеза, на внелегочные формы - 12% от всех регистрированных больных.

Среди впервые выявленных больных остаются на низком уровне ограниченные формы туберкулеза, такие как очаговая форма, на которую в 2000 году приходилось 31,8%, что можно объяснить низким уровнем профилактических осмотров в результате технической изношенности флюорографических аппаратов. Далее отмечается снижение данного показателя до 6,4% в 2005 г. В результате приобретения флюорографических аппаратов в 2008-2009 гг. улучшилось проведение профилактических исследований, и данный показатель вырос до 67%.

В 2000-2009 годах число случаев распада легочной ткани выросло с 54,3 до 77% среди впервые выявленных больных туберкулезом.

Остается высоким удельный вес инфильтративной формы туберкулёза с распадом лёгочной ткани среди впервые выявленных больных, который за 2000-2009 годы вырос с 40,1 до 76,6% в результате улучшения выявляемости, регистрации, обеспечения диагностическими средствами и повышения качества диагностики.

Среди впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания остаётся высоким удельный вес диссеминированного туберкулёза 7,1-6,3% (2008-2009 гг.).

Запущенные хронические формы туберкулёза среди впервые выявленных больных, такие как фиброзно-кавернозная форма, за период 2000-2009гг. выросли с 0,8 до 5,1%.

Частота заболеваний туберкулезом с бактериовыделением среди впервые выявленных больных за годы исследования увеличилась по Республике Таджикистан почти в 9 раз (с 6,2 до 54,3%).

Бактериоскопический метод диагностики туберкулёза в республике начал применяться с 2002 года при внедрении стратегии ДОТС. При этом одним из индикаторов эффективности внедрения ДОТС является выявление 70% больных, выделяющих микобактерии туберкулёза. В 2000-2007 гг. доля больных с диагнозом, подтвержденным бактериоскопическим методом, увеличилась с 6,2 до 54,2%, в 2008-2009 гг. составила 48-43%.

Возникновение устойчивости к противотуберкулезным препаратам, и в частности множественно-лекарственная устойчивая форма туберкулеза (МЛУ-ТБ) становится основной проблемой в республике.

Увеличение МЛУ туберкулеза рассматривается как одна из главных причин ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и неудовлетворительных результатов контроля над этим заболеванием.

Единственной лабораторией, проводящий тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) является Республиканский Центр по борьбе с туберкулезом (РЦТБ) в городе Душанбе. Лаборатория РЦБТ действует в роли Национальной референс-лаборатории и ответственна за координацию всех лабораторных мероприятий, является центром обучения и научных исследований.

Внедрение Программы по определению лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам (ПТП) начато в 2008 г. в г. Душанбе и районе Рудаки с населением 324 тыс. человек (13,9% от населения страны). При этом выявлено 433 теста на лекарственную чувствительность. Для определения качества проведенных исследований все эти культуры были отправлены в Супранациональную лабораторию Гаутинг в Германию. В 2009 г. лабораторией Гаутинга проведено 379 исследований, из них 195 у впервые выявленных больных туберкулёзом и 184 у хронических больных, состоящих на диспансерном учете (табл. 2).

Чувствительными ко всем противотуберкулезным препаратам среди 195 больных, впервые выявленных, было 122 лица (62,6%), а среди 184 больных, состоящих на диспансерном учете, всего 39 лиц (21,1%).

Таблица 2

Устойчивость больных туберкулезом к противотуберкулезным препаратам

Показатель	Впервые выявленные больные		Больные, состоящие на диспансерном учете
Показатель	Абс.	%	Абс.	%
Количествово исследований	195	100	184	100
Чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам (ПТП)	122	62,6	39	21,1
Устойчивость к одному противотуберкулезному препарату	30	15,4	18	9,9
Мультирезистентная устойчивость (к 2 ПТП)	32	16,4	106	57,6
Полирезистентная устойчивость (к 5 ПТП)	11	5,6	21	11,4

Устойчивость к одному противотуберкулезному препарату среди впервые выявленных больных составила 15,4%, и среди больных, состоящих на диспансерном учете, - 9,9% (табл. 2).

Мультирезистентная устойчивость или первичная лекарственная устойчивость к двум противотуберкулезным препаратам составила 16,4% (9,4%), и среди больных, состоящих на диспансерном учёте, с хроническим туберкулезным процессом - 57,6% (47,3%).

Полирезистентная устойчивость или устойчивость ко всем пяти противотуберкулезным препаратам первого ряда среди впервые выявленных больных составила 5,6%, а среди больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу хронического туберкулезного процесса, - 11,4%.

Клиническая структура туберкулёза органов дыхания отражает тяжесть эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом по республике.

Особый эпидемиологический интерес представляет анализ заболеваемости внелёгочными формами туберкулёза. По Республике Таджикистан заболеваемость внелёгочными формами туберкулёза за период 2000-2009 годы составляла 6,4-28,7 случаев на 100 тыс. населения, рост в 4,2 раза. Ежегодно выявляются новые случаи заболевания туберкулезом ЦНС и мозговых оболочек, что составляет 4,5-5,5% от общего числа внелегочных форм туберкулеза.

Динамика показателей заболеваемости туберкулёзом среди детей за период 2000-2009 годы увеличились в 3 раза (с 7,5 до 28,0 случаев на 100 тыс. детского населения), показатели заболеваемости у детей возрастали более быстрыми темпами, чем показатели среди всего населения.

Заболеваемость активной формой туберкулёза среди подростков по республике увеличилось с 21,3 случаев в 2000 году до 43,1 случаев на 100 тыс. подросткового населения в 2008 г., т.е. более, чем в 2 раза. Учитывая высокую заболеваемость туберкулезом взрослого населения, по расчетным данным истинный показатель в 2 раза выше приведенного, так как наблюдается высокая миграционная активность подростков, что не позволяет полностью охватить подлежащих профилактическому осмотру контингенты.

Уровень распространенности туберкулеза среди всего населения связан как с эффективностью лечения, количеством активных туберкулезных больных, так и с миграционной активностью населения, в том числе и количеством прибывших лиц, больных активной формой туберкулеза, из других стран.

В связи с ростом распространенности хронических форм туберкулеза среди впервые выявленных больных, показатели распространенности туберкулезом в 1995-2005 гг. возросли с 148 до 253,1 случая на 100 тыс. населения (в 1,7 раза). В результате повышения эффективности лечения показатели постепенно снижались и в 2009 году составили 199,4 случая на 100 тыс. населения.

Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулёзом за период 1995-2008 годы выросла с 68 до 82-83%, в том числе и за счет регулярных поставок противотуберкулезных препаратов.

Поздняя диагностика и в связи с этим несвоевременно начатое лечение способствуют развитию тяжелых осложненных форм туберкулёза, приводящих в ряде случаев к инвалидности.

В 2000 году первично признаны инвалидами 862 больных туберкулёнзом, что составило 26,4% от общего количества больных активной формой туберкулёза, в том числе с первой группой инвалидности - 4,3%, со второй групнпой инвалидности - 88,4% и третьей группой - 7,3% больных.

В 2009 г. доля впервые признанных инвалидов, сонставила 12,1% от общего количества больных активной формой туберкулёза.

Незначительное число инвалидов, в значительной степени, связано с низким размером (10-15 долл.) социальных выплат по инванлидности, длительности ее оформления, требованием большого количества различных документов.

За период 1991-2002 гг. показатели смертности в Республике Таджикистан возросли с 3,2 до 9,7 случаев на 100 тыс. населения. В период 2007-2009 гг. показатели стабилизировались на уровне 6,4-6,3 случая на 100 тыс. населения. Однако, на основании экспертных оценок, фактический уровень смертности от туберкулеза в 3-4 раза выше регистрируемого.

Заболевания туберкулезом и ВИЧ/СПИД развиваются независимо друг от друга. Для эффективной борьбы Министерством здравоохранения Республики Таджикистан, разработан и утвержден Стратегический план совместной деятельности по профилактике и контролю ТБ/ВИЧ сочетанной инфекции в Республике Таджикистан на 2008-2012 годы.

Настоящий стратегический план разработан при тесном сотрудничестве Центров по профилактике и контролю туберкулеза и ВИЧ/СПИД у населения Республики Таджикистан. Анализ эпидемиологических данных по республике за период 2005-2009 годы показывает ежегодный рост сочетанной инфекции.

В то же время уровень сочетанной инфекции туберкулёза и ВИЧ в Таджикистане считается довольно низким, хотя и имеющим тенденцию к росту..

Рис. 3. Динамика роста и распространенности сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан 2005-2010гг. (абс).

В 2005 г. по республике всего было зарегистрировано 12 больных с сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ, а в 2010 г. уже 311 больных, при этом туберкулёз является основной оппортунистической инфекцией и ведущей причиной смерти ВИЧЦинфицированных лиц (рис. 3).

Высокая распространенность ВИЧ инфекции отмечена среди лиц, входящих в группы риска (потребителей инъекционных наркотиков, трудовых мигрантов, заключенных и работников коммерческого секса), где уровень распространенности туберкулеза также выше.

В 2006 г. от ВИЧ инфекций умерло 29 больных, из них в 41% случаев причиной смерти являлся туберкулез, в 2008 г. - 22 больных, из них уже в 95% случаев причиной смерти был туберкулез (рис. 4).

Рис. 4. Динамика смертности от сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ инфекции по Республике Таджикистан, 2005-2008 гг.

Несмотря на значительные достижения в профилактике и контроле туберкулеза и ВИЧ инфекции в стране, выявление сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ все еще остается низким. Учитывая современную ситуацию, необходимо усилить взаимодействие систем по профилактике и контролю ТБ/ВИЧ, включая и пенитенциарную службу, где уровень этих инфекций выше, чем в гражданском секторе.

Мероприятия по своевременному выявлению, лечению и профилактике туберкулёза среди ВИЧЦинфицированных лиц являются важнейшим компонентом национальных программ по защите населения от туберкулёза.

Заболеваемость туберкулезом в пенитенциарной системе Республики Таджикистан в 2000-2009 годы составляла 3600 - 1200 случаев на 100 тыс. заключенных, при этом отмечается снижение заболеваемости в 3 раза. При сравнении с гражданским сектором в пенитенциарной системе в 15 раз больше больных туберкулезом.

Распространенность туберкулёза в пенитенциарной системе составила 4800-2600 случаев на 100 тыс. заключенных. Отмечается снижение смертности туберкулеза в 2000-2009 годы с 62 до 48 случаев на 100 тыс. заключенных, однако смертность в тюрьмах в 8 раз больше, чем среди гражданского сектора. В целом около 78% больных, умерших от туберкулёза, являются заключенными или отбывали наказание в местах лишения свободы.

Глава 4 посвящена структуре и ресурсам противотуберкулезной службы Республики Таджикистан, которая имеет вертикальную четырех уровневую структуру:

1. Республиканский уровень - республиканский Центр по борьбе с туберкулезом (РЦБТ) является главным центром в стране (не имеет фтизиатрические койки). Учрежден в качестве Центральной единицы Национальной туберкулезной программы, и, в основном, ответственен за планирование, внедрение, мониторинг и оценку деятельности по туберкулезу.

К данному уровню относится и Республиканская клиническая туберкулезная больница, которая имеет 700 коек. В рамках рационализации коек противотуберкулезной службы планируется сокращение их до 420 единиц. В больнице в 2008 г. было открыто отделение для лечения множественно лекарственно устойчивых форм туберкулеза (МЛУ-ТБ), мощностью 80 коек. Эта больница является независимой структурой при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан. Педиатрическая туберкулезная больница в г. Душанбе с мощностью 50 коек, также является учреждением первого уровня.

2. Региональный уровень - четыре центра на областном уровне.

3. Районный уровень - 69 городских и районных центров борьбы с туберкулезом.

4. На уровне джамоатов - учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

На областных и районных уровнях общее количество учреждений противотуберкулезной службы составляет 71 единицу (центры ДОТС). В 37 стационарных учреждениях, в том числе 1 на центральном, 4 на областном и 32 на районном уровне, имеются отделения для лечения больных туберкулезом с мощностью 2630 коек. В настоящее время средняя обеспеченность койками на 10 тысяч населения составляет 3,8 со средней продолжительностью пребывания не более 90 дней.

Республиканский Центр по борьбе с туберкулёзом включает в себя три областных Центра Горно-Бадахшанской автономной области, Согдийской и Хатлонской областей. В последней имеется два региональных центра, расположеных на расстоянии 200 км друг от друга (Курган-Тюбинский и Кулябский). Имеются 5 городских Центров по борьбе с туберкулёзом, в том числе в городе Душанбе и городах Ходженте, Хороге, Нуреке, Кулябе. Областные Центры по борьбе с туберкулёзом имеют в своем подчинении районные Центры: по Согдийской области - 18; Курган-Тюбинской - 12; Кулябской - 13; Горно-Бадахшанской автономной области - 8; по районам республиканского подчинения -14.

Республиканский Центр по борьбе с туберкулёзом проводит организационно-методическую работу в республике и её регионах. Диспансерное отделение осуществляет консультативную помощь по областям и районам республиканского подчинения. Консультативную работу проводят врачи фтизиотерапевты, фтизиопедиатры, фтизиохирурги, фтизиогинеколог, окулист и др. Еженедельно проводится Центральная врачебная консультативная комиссия по взятию и снятию с учета больных туберкулёзом.

Структура лабораторной сети состоит из трех уровней. Их задачи в зависимости от уровня следующие.

Первый уровень. Национальная референт лаборатория. В ее задачи входит: проведение тестов на мокроту, выделение культуры и выявление множественных лекарственно устойчивых форм туберкулеза; проведение тестов при подозрении на устойчивость к противотуберкулезным препаратам (первая и вторая линия); контроль в процессе лечения за МЛУ больными и надзор за качеством работы других лабораторий, а также предоставление супранациональной лаборатории (СНЛ) информации по бактериологическому анализу туберкулеза. Обеспечение качественной работы, ведение квартальных и годовых учётных записей и отчётности; обучение, повышение уровня образования медперсонала, работающего в лабораторной сети; введение новых методов (Бактек, генетические методы, ПЦР и т.д.); проведение научно-исследовательской работы; сотрудничество с супранациональной лабораторией Института микробиологии и лабораторной медицины (г. Гаутинг, Германия).

Второй уровень. Областные лаборатории (Согдийская, Кулябская, Кургантюбинская, Горно-Бадахшанская автономная область). В их задачи входят: проведение микроскопии мокроты; выращивание образцов культур на твердую среду (media-Lowenstein); учёт и формирование отчётности (квартальная, годовая) для Референс лаборатории; направление в Референс лабораторию каждого штамма микобактерии туберкулеза для определения чувствительности к противотуберкулёзным препаратам; хранение всех положительных тестов мокроты и 10% от общего числа негативных тестов (в течение 3 месяцев).

Третий уровень. Районные лаборатории (77 единиц). В их функции входят: анализ мокроты каждого штамма; внутренний контроль качества; хранение всех положительных тестов мокроты и 10% от общего числа негативных (в течении 3 месяцев). Стандартная методология по проведению культуральных исследований и тестов на лекарственную чувствительность (ТЛЧ). В настоящее время работают совместно с Супра-национальной лабораторией г. Гаутинга в Германии, которая, проводя повторное исследование культуры, определяет достоверность и контроль качества тестов исследования.

На начало 2003 года всего в республике функционировало 52 флюорографических аппарата, из них 2 передвижных. В 2009 году таких аппаратов было уже 64, из них 10 передвижных. В период 2002-2009 годов получено более 20 рентгенодиагностических и флюорографических аппаратов, в том числе 5 стационарных рентгенодиагностических аппарата для республиканских и областных Центров по борьбе с туберкулёзом, 2 современных цифровых флюорографических аппарата.

Охват рентгено-флюорографическим методом исследования увеличился с 21% в 2003 году до 78% в 2009 году по плановому обследованию группы риска по туберкулезу среди населения республики.

Улучшилась материально-техническая база противотуберкулёзной службы: получено 68 санитарных автомашин, 4 аппарата ЭЛИЗА с целью исследования иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления ВИЧ инфекции среди туберкулезных больных, 72 компьютера с принтерами, что значительно улучшило коммуникационно-информационную систему противотуберкулёзной службы республики. Проведены ремонт и реконструкция республиканских и областных Центров по борьбе с туберкулёзом, в том числе стационар пенитенциарной системы.

Кадровая проблема фтизиатрической службы остается напряженной. Так в 2009 году потребность противотуберкулёзной службы во врачах фтизиатрах составляла 700 специалистов, тогда как работало всего 204 врача (29,1% от потребности). В 6 районах республики (Нурабадский, Рагунский, Шаартузский, Айнинский, Кайракумский, Табашарский) врачи фтизиатры отсутствовали. Обеспеченность врачами фтизиатрами по республике составляет 0,2 на 10 тыс. населения.

В 5 главе Влияние медико-социальных факторов на формирование туберкулеза представлены результаты социологического исследования. Анкетирование проведено среди больных с активной формой туберкулеза, которую составили, в основном, жители сельской местности (73%), мужчины (71,3%), большинство имело начальное и среднее образование (67%), безработные (53%). С впервые выявленным туберкулёзом в данном году больных было 78,1% лиц, с хронической формой туберкулеза - 15,9%, с рецидивами туберкулеза - 6%. Выделяли микобактерии туберкулеза 87,2% респондентов.

Наиболее часто заболевают туберкулезом самые социально незащищенные слои населения - это безработные (53%), которые являлись трудовыми мигрантами и вернулись в республику с активной хронической формой туберкулеза.

Рабочие составили 31%, пенсионеры - 16%, предприниматели- 4%. Туберкулез поражает, в основном, лиц трудоспособного возраста (от 15 до 50 лет), в данном случае на этот возраст приходилось 84,2% больных. Самую высокую долю составили больные в возрасте 20-29 лет - 40%, среди которых преобладали больные туберкулёзом органов дыхания с бактериовыделением.

Прожиточный доход в семьях лиц больных туберкулезом в 92% случаев был ниже среднего уровня, и только 8% лиц этой группы имели доход выше среднего, в основном, это служащие и предприниматели.

В благоустроенных жилищных условиях проживает только 13% больных, 87% имеют жилплощадь, ниже санитарной нормы, где проживают при большой скученности, с земляным полом, без нормального отопления в зимний период года. Все это способствует прогрессированию туберкулезного процесса.

В 93% семьях безработных и пенсионеров, на одного члена семьи приходится менее 9 квадратных метров жилой площади. Обеспеченность жилой площадью в 15 квадратных метров на одного члена семьи больного туберкулезом отмечена лишь в 1,8% случаев. Среди пенсионеров и безработных такую жилплощадь никто не имел.

В семьях, где есть больные активным туберкулезом, в 29% случаев на одного работающего приходилось более 10 человек иждивенцев - это, в основном, братья и сестры, проживающие в одном доме, откуда мужчины уехали на заработок за пределы республики, а женщины и дети живут вместе с неработающими родителями-пенсионерами. Более 65% иждивенцев - это взрослые безработные.

Анкетирование проведено также среди условно здоровых лиц. В этой группе, распределение по социальному положению было следующим: служащие - 26,2%, пенсионеры - 22,2%, безработные - 22%, рабочие - 19% и предприниматели - 10,6%. Наиболее многочисленной среди контрольной группы были лица в возрасте после 50 лет - 22,6%, с низким уровнем образования всего 10%, с неоконченным высшим и высшим образованием - 42,4%, доходы выше прожиточного минимума имели 74% опрошенных, что более чем в 9 раз больше, чем среди группы больных. Респондентов с доходами ниже среднего уровня было 26%. Количество иждивенцев на одного работающего включенного в группу контрольных до трех человек, составило 60%, что в 2 раза больше, в семьях, где есть больные туберкулезом (33%), число иждивенцев более 10 человек всего 1%. Более 75% здоровых лиц имели жилую площадь более 12 кв.м. на одного члена семьи.

Таким образом, изучение влияния социальных факторов на качество жизни различных групп населения показало, что группа больных туберкулезом, отличалась от группы здоровых: 92,0% - это социально незащищенные слои населения с месячным доходом (ниже среднереспубликанского прожиточного минимума почти в 10 раз), безработные, пенсионеры и рабочие с более низким доходом на одного члена семьи, низким уровнем образования (67% - более, чем в 3 раза), большим числом безработных (более, чем в 2 раза), неудовлетворительными жилищно-бытовыми и санитарными условиями проживания (в 4 раза чаще), с высокой скученностью (87% больных проживает менее чем на 9 кв.м.), с большим числом иждивенцев на одного работающего (более 10 человек - в 29 раз больше), большей долей лиц, социально незащищенных, проживающих в тяжелых бытовых условиях, с неполноценным питанием (дефицит белков и витаминов в рационе), низкой санитарной грамотностью по вопросам туберкулеза.

Изучение качества оказания противотуберкулезной помощи показало, что более 1/3 больных лечились не у врача фтизиатра, а у других врачей в течение 10-15 дней, 23% - в течение одного месяца, 21% - до 3 месяцев, до 6 месяцев - 8,0%, более одного года - 9,6%. Более 60% пациентов обратились к фтизиатру своевременно, 4,8% только после кровохарканья, а 14,5% считали себя здоровыми, и туберкулез у них был выявлен при профилактическом обследовании. В 76,7% случаев в семьях болел туберкулёзом один человек, в 19,3% - 2 человека, в 1,9% - 3 и более.

Из числа больных туберкулёзом, обратившихся к врачу фтизиатру, нуждались в консультации других специалистов 30% пациентов. Наиболее часто больных направляли на консультацию к терапевту, невропатологу, кардиологу, эндокринологу, офтальмологу и гинекологу.

Подавляющее большинство опрошенных (92%) оценили работу врачей-фтизиатров как удовлетворительную, в основном, это безработные лица. Семьи этих больных находятся в тяжёлом материальном положении и, получая медицинскую помощь, они особенно высоко ценят оказанное им внимание, тогда как среди служащих, таких лиц было 3,8%.

Основные причины неудовлетворенности работой врачей фтизиатров явились: недостаточная компетентность врачей (3,3%), невнимательность и равнодушие (3,7%), не принимается врачами во внимание мнение пациентов (3,6%), низкий уровень знаний врачей при лечении больных (1,0%). К тому же большинство больных, оценивших работу врачей неудовлетворительно, были из тех районов, где нет фтизиатров, а их функции выполняют терапевты, педиатры, ЛОР врачи, рентгенологи и другие специалисты.

Таким образом, в первую очередь для больных важны знания, профессиональная грамотность врача-фтизиатра. На втором месте по степени важности - возможность получения квалифицированной помощи, внимание к пациентам, чёткость и организованность работы врача фтизиатра.

Опрос медицинских работников противотуберкулезной службы показал, что в целом они удовлетворены своей работой (83%), также как и медицинские работники общей лечебно-профилактической сети (86%). Основной причиной неудовлетворенности своей работой врачи считают низкую заработную плату (в среднем 50-70 долл. в месяц), высокий риск заболеть туберкулезом (указали данную причину 30,9% фтизиатров и 14% врачей общей практики) и недостаточную социальную компенсацию при возникновении профессионального заболевания (25,2%).

Из привлекающих моментов работы в противотуберкулезных учреждениях 98% врачей указали на более высокую заработную плату по сравнению с врачами других лечебно-профилактических учреждений.

Большинство врачей-фтизиатров, как показало проведенное среди них анкетирование, не только соблюдают все необходимые меры безопасности, но и относятся к этому очень внимательно и считают в 80,3% случаев, что имеют удовлетворительные условия труда, а остальные 9,7% считают, что условия их труда не соответствуют санитарным нормам (рис. 5).

Рис. 5. Мнение медицинских работников о причинах неудовлетворенности работой

В то же время медицинские работники общей лечебной сети более внимательно и серьезно относятся к соблюдению необходимых санитарно-гигиеническим норм (93,8%), только 6,2% из них считают, что условия их труда не соответствует санитарным нормам.

Регулярный контроль за соблюдением мероприятий по охране труда отметили 72% медицинских работника противотуберкулезной службы и только 26% врачей общей лечебной сети.

Среди больных, обращающихся к врачам-фтизиатрам, имеется особый контингент - это лица, употреблявшие наркотические средства, бывшие в местах заключения, имеющие определенные психологические проблемы. В связи с этим медицинские работники фтизиатрической службы в 22% случаев указали, что им приходится сталкиваться в работе с определенными трудностями при контакте с контингентом обратившихся к ним на прием. Среди общей лечебно-профилактической сети 17% врачей указали на сложности при общении с пациентами.

С целью профилактики профессионального заболевания обязательным являются ежегодные флюорографические обследования и осмотр врача, однако только 89% всех опрошенных врачей-фтизиатров соблюдают эти требования.

Самооценка состояния здоровья врачей показала, что медицинские работники противотуберкулезных учреждений в 75% случаев считают своё состояние здоровья удовлетворительным, против 87% медицинских работников общей лечебной сети. Среди медицинских работников противотуберкулезной службы 5,4% врачей в анамнезе имели туберкулез до поступления на работу.

Вредные привычки преобладают в большей степени среди медицинских работников общей лечебной сети (43%), чем среди работающих в противотуберкулезной службе (21%), в основном, это курение.

В шестой главе представлены основные профилактические направления по борьбе с туберкулезом в том числе, Национальная программа по защите населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на период 2010-2015 гг. и показано, что в связи с тем, что в Национальной программе по борьбе с туберкулезом на 2003-2010 гг. не были включены вопросы борьбы с множественной лекарственно устойчивой формой туберкулеза, сочетанной инфекцией туберкулёза и ВИЧ, туберкулеза в местах лишения свободы, инфекционного контроля, появилась необходимость в принятии новой Национальной Программы защиты населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на период 2010-2015 гг..

Программа предусматривает до 2015 года достижение следующих целей, принятых международным сообществом:

- как минимум, выявлять 70% от общего количества больных туберкулезом среди всего населения, и, как минимум, излечивать 85% от общего количества выявленных больных;

- уровень заболеваемости и число летальных исходов сократить на 50% по сравнению с уровнем 1990 г.

Для Таджикистана это значит снизить уровень заболеваемости до 41,0 случаев на 100 тыс. населения, уровень смертности до 7,0 и меньше случаев на 100 тыс. населения, включая больных ТБ/ВИЧ.

Данная Программа соответствует рекомендациям ВОЗ задачам Целей Развития Тысячелетия (ЦРТ) по туберкулезу (№6, цель №8: стратегии Остановить туберкулез и представляет шестилетний план (2010-2015 гг.) по контролю за заболеваемостью туберкулезом в Республике Таджикистан, с новой политикой, совместной стратегией по структуре и организации детальных планов по внедрению международных стандартов по профилактике, диагностике, лечению, улучшению человеческих ресурсов, управлению, инвестиционным бюджетом и текущими расходами.

Для качественной реализации Национальной Программы защиты населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на период 2010-2015 гг. требуется:

- политическая поддержка Правительства с возросшим и устойчивым финансированием;

- выявление случаев заболевания бактериологическими методами исследования;

- стандартная схема лечения заболевания под непосредственным контролём пациентов;

- эффективная система снабжения и управления лекарственными средствами;

- мониторинг и оценка, в том числе, количественная и качественная оценка результатов лечения.

Укрепление системы здравоохранения на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), должна быть полностью интегрирована в программу контроля над туберкулезом.

В борьбу с туберкулезом должны быть вовлечены все соответствующие поставщики медицинских услуг: Центры по борьбе с туберкулезом, противотуберкулезные больницы, государственная служба санитарно- эпидемиологического надзора, учреждения ПМСП, медицинские учебные заведения, неправительственные организации, медицинская служба исправительных учреждений, медицинская служба силовых структур, страховые компании с последующим привлечением частной медицины.

Научные исследования являются важной частью Программы, призванной в помощь специалистам врачам-фтизиатрам, для выявления эффективных способов борьбы с туберкулёзом.

Структура координации службы по реализации Национальной программы защиты населения от туберкулеза в республике Ц это Национальный Координационный Комитет по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией (НКК) является основным координирующим органом в реализации национальных программ по борьбе с туберкулезом.

Координационный Совет при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан представляет собой орган координации по реализации Национальной программы защиты населения от туберкулеза в Республике Таджикистан и ответствен за внедрение Программы. Центральным исполняющим органом реализации программы является Республиканский центр борьбы с туберкулезом (РЦБТ).

С учетом важности и актуальности проблемы туберкулеза в стране планируется создание Агентства по защите населения от туберкулеза, нового органа с расширенными функциями и полномочиями, который позволит более эффективно координировать и проводить мониторинг и оценку реализации деятельности по борьбе с туберкулезом.

Поддерживается и расширяется партнерская деятельность с международными институтами, такими как ВОЗ, Глобальный Фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ), Проектом HOPE, Федерацией Красного Креста и Красного Полумесяца, Европейской комиссии, ПРООН, ЮСАИД и др. для более эффективного сотрудничества по реализацию Программы.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятная обстановка по туберкулёзу в Республике Таджикистан сохраняется, несмотря на то, что в результате осуществления программных мероприятий в течение 2002-2009 гг. удалось приостановить рост туберкулеза. Заболеваемость туберкулёзом за последние 13 лет (с 1996 по 2008 гг.) выросла более чем в 2,6 раза (с 32,3 до 85,2 случаев на 100 тыс. населения). Ежегодно в стране регистрируется более 6000-6500 новых случаев туберкулеза. В 2009 г. уровень заболеваемости туберкулезом стабилизировался и составил 80,4 случая на 100 тыс. населения.

Самые высокие показатели заболеваемости туберкулёзом в Республике Таджикистан зарегистрированы в Хатлонской области. Так, за период 2000-2008 гг. уровень заболеваемости увеличился почти в 5 раз, с 21,2 до 107,2 случаев на 100 тыс. населения.

2. Заболеваемость туберкулезом среди мужчин за период 2000-2009 гг. увеличилась с 46,9 до 90,7 случаев на 100 тыс. населения, среди женщин снизилась соответственно с 89,0 до 64,9 случаев на 100 тыс. населения. Высокие уровни роста заболеваемости у мужчин трудоспособного возраста свидетельствуют об интенсивной миграции этого контингента, его несвоевременного обследования, диагностирования и лечения туберкулеза, а в ряде случаев прерывания курса лечения, что приводит к развитию лекарственно устойчивых форм туберкулеза.

Уровень заболеваемости туберкулёзом среди детей за период 2000-2009 гг. увеличился в 3 раза, с 8,0 до 24,2 случаев на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость туберкулёзом среди подростков возросла с 21,3 до 43,1 случаев на 100 тыс. подросткового населения.

3. Среди заболевших туберкулезом преобладают больные туберкулезом органов дыхания, за период 2000-2009 гг. число таких случаев увеличилось с 23,7 до 68,2 случаев на 100 тыс. населения. Остается высоким удельный вес инфильтративной формы туберкулёза с распадом лёгочной ткани: 40,1-76,6%, а также диссеминированный туберкулёз среди впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания, на который приходится 7,1-6,3%.

Хронические формы туберкулёза, такие как фиброзно-кавернозная форма среди впервые выявленных больных увеличились с 0,8% в 2000 г. до 5,1% в 2009 году.

Доля лиц с распадом лёгочной ткани среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких выросла с 54,3 до 82% за период 2000-2005 гг., в 2008-2009 гг. держалось на уровне 76-77%.

Заболеваемость внелёгочными формами туберкулёза 2000-2009 годы выросла с 6,4 до 28,7 случаев на 100 тыс. населения. При этом отмечается рост туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек (4,5-5,5% от общего числа внелегочных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных); туберкулёз костей и суставов с 22,3 до 67,6%, туберкулёз периферических лимфатических узлов с 36,7 до 41,7%, абдоминальный туберкулёз с 5,1 до 21,7%.

4. Наблюдается неуклонная тенденция к росту множественных лекарственных резистентных штаммов микобактерий туберкулёза к специфическим противотуберкулёзным препаратам. Первичная лекарственная устойчивость в 1996 г. составила 9,4%, в 2009 г. - 16,4%, среди больных с хронической формой туберкулеза соответственно 47,3 и 57,6%.

5. Напряженная эпидемиологическая ситуация характеризуется ежегодным темпом роста больных с сочетанной инфекцией туберкулёз и ВИЧ, за период 2005 - 2009 гг. число таких больных увеличилось с 12 до 311. Ежегодно от сочетанной инфекции в республике умирают 17-29 человек, в 95% случаев причиной смерти ВИЧ-инфицированных является туберкулез.

6. Поздняя диагностика туберкулеза и, в связи с этим, позднее начало лечения создают предпосылки для развития тяжелых осложненных форм туберкулёза, приводящих к инвалидности. С 2002-2009 гг. количество первично признанных инвалидами, снизилось более чем в 2 раза (с 26,4 до 12,2%), от общего количества больных активной формой туберкула, что является следствием низкого уровня социальной защиты таких лиц, а не истинной причиной ее снижения.

7. Показатели смертности от туберкулеза в Республике Таджикистан возросли с 3,0 в 1991 г. до 9,7 случаев на 100 тыс. населения в 2002 г. далее наблюдалась тенденция снижения показателя до 6,3 случаев на 100 тыс. населения в 2009 г. Однако это не является истинным показателем снижения смертности, по данным экспертов истинные показатели смертности в 3-4 раза выше официальных данных.

8. Реализация Программы по борьбе с туберкулёзом в период 2003-2010 годы способствовала значительному улучшению материально-техниченской базы противотуберкулезной службы. Число флюорографических аппанратов увеличилось на 20%. Соответственно увеличился охват рентгено-флюорографическим методом исследования больных - с 21 до 78% в 2009 г. в результате улучшилась выявляемость туберкулёза (более чем в 2 раза).

В результате бесперебойной поставки противотуберкулезных препаратов первого ряда эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулёзом за период 1995-2009 гг. выросла с 68 до 83%.

9. Количество врачей фтизиатров за период с 2002- 2009 гг. увеличилось с 98 до 204, при потребности 700 врачей. Кадровая проблема фтизиатрической службы остается напряженной, обеспеченность врачами-фтизиатрами по республике в 2009 г. составила 0,2 на 10 тыс. населения.

10. Наиболее подвержены туберкулезу лица из социально незащищенных слоев населения (безработные составляют -53%), с месячным доходом ниже прожиточного минимума, в основном, - это мужчины (40%) молодого возраста от 20 до 29 лет, с низким уровнем образования (67%), с неудовлетворительными жилищно-бытовыми условиями, проживающие в условиях несоблюдения инфекционного контроля, неполноценным питанием, низкой санитарной грамотностью по вопросам туберкулеза.

11. Качество оказания фтизиатрической помощи 92% больных туберкулезом оценили как удовлетворительное, 8% - оценили работу фтизиатров неудовлетворительно. Основными причинами неудовлетворенности явились недостаточная компетентность врача, невнимательность, низкий уровень проведения лечения. Чаще недовольными были лица, проживающие в районах, где отсутствуют специалисты фтизиатры, а их обязанности выполняют другие врачи (терапевт, педиатр, отоларинголог, рентгенолог и другие).

12. Изучение условий и образа жизни врачей фтизиатров показало, что врачи-фтизиатры, работающие в республиканских, областных и районных противотуберкулезных Центрах и стационарах, работают в условиях высокой нагрузки, что связано с дефицитом специалистов в республике, а также низкой оплатой труда, высоким риском профессионального заболевания, недостаточностью компенсации при возникновении профессионального заболевания, не соответствием условий труда санитарным нормам, психоэмоциональным напряжением, связанным с обслуживаемым контингентом больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой распространенности туберкулеза в Республике Таджикистан необходимо создать Агентство по защите населения от этого заболевания, нового органа с расширенными функциями и полномочиями, который позволит более эффективно координировать и проводить мониторинг и оценку реализации Национальной программы по защите населения от туберкулеза в Республике Таджикистан.

2. Усилить контроль за своевременным выявлением и лечением больных с сочетанной инфекций туберкулеза и ВИЧ инфекции в масштабе республики, особо обратив внимание на лиц, входящих в группу риска (потребителей инъекционных наркотиков, трудовых мигрантов, заключенных и работников коммерческого секса).

3. Организовать бесперебойную поставку противотуберкулезных препаратов 2 ряда и расширить количество пилотных районов по всей республике, строго контролировать стандарты качества лечения больных туберкулезом с целью профилактики развития лекарственно устойчивых форм туберкулеза.

4. Разработать комплексную программу Здоровый образ жизни, в которой должны быть задействованы региональные министерства здравоохранения, финансов, труда и социальной защиты населения, юстиции, обороны, внутренних дел, сельского хозяйства, образования и культуры. Одним из приоритетных направлений этой программы должна быть профилактика социально значимых заболеваний, в том числе туберкулеза.

5. Разработать программу по социальной защите медицинских работников, в том числе противотуберкулезной службы, на всех уровнях.

6. Разработать и утвердить Национальную стратегию и руководство по инфекционному контролю за туберкулезом, основанную на международных стандартах и адаптированную в соответствии с местными условиями Республики Таджикистан, особо обратив внимание при этом на меры организационного, административного, экологического контроля и контроля индивидуальной защиты.

7. Усилить интеграцию противотуберкулезной службы республики с Центром СПИД, пенитенциарной системой, Министерством обороны и первичной медико-санитарной помощью, частными лечебными учреждениями по раннему выявлению и своевременного лечения туберкулёза.

8. Организовать на республиканском и областном уровне единую информационную систему мониторинга и персонифицированную регистрацию больных туберкулезом.

9. С целью повышения санитарной грамотности, психологической поддержки, способствующей здоровому образу жизни и повышению медицинской активности как туберкулезных больных, так и населения, организовать Школу пациента, которая позволит повысить выявляемость и эффективность лечения туберкулеза.

Cписок опубликованных работ

1. Закирова К.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Таджикистан./ Материалы юбилейной сессии 80-летия НИИТ РАМН 75 лет со дня рождения академика РАМН Хоменко А.Г. / Закирова К.А., Джалилова Ф.Р./ М., 2001. С.110- 111

2. Закирова К.А. Динамика лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза в Республике Таджикистан за 1980-2000 гг. /Сборник научных трудов в честь 70-летя ТНИИПМ. /Закирова К.А., Пашкова Л.Ф./ Душанбе, 2001. - С. 487- 489.

3. Закирова К.А. Диагностика туберкулеза бактериоскопическим методом в лабораториях общей лечебной сети. Методические рекомендации. /Закирова К.А, Негматов М.М./ Душанбе, 2001. - 24 с.

4. Закирова К.А. Динамика лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в Республике Таджикистан за 1990-2000 годы //Материалы юбилейной сессии 80-летия НИИТ РАМН 75 лет со дня рождения академика РАМН Хоменко А. Г. /Закирова К.А., Джалилова Ф.Р./ М., 2001. - С.122-124.

5. Закирова К.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Республике Таджикистан. //Сборник научных трудов в честь 70-летия ЦНИИТ РФ. /Закирова К.А., Джалилова Ф.Р./. М., 2001. - С.117 - 119.

6. Закирова К.А. Выявление и лечение туберкулеза по стратегии ДОТС. Методическое пособие. /Закирова К.А., Сироджидинова У. Ю. /Душанбе. - 2002. - 24 с.

7. Закирова К.А. Организация борьбы с туберкулезом по стратегии ДОТС на уровне ПМСП. //Руководство для обучения врачей и преподавателей. / Закирова К.А., Шульгина М.В., Идрисова М.Ш./, Душанбе. - 2002. - 152 с.

8. Закирова К.А. ДОТС стратегия. //Руководство. Курс обучения для медицинских сестер и фельдшеров. / Закирова К.А., Шульгина М.В., Идрисова М.Ш./ - 2003. - 126 с.

9. Закирова К.А. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Таджикистан. /Международная конференция. / Закирова К.А., Мулломаликов К.А., Махмудова П.У./ Алма-Ата. - 2003. - С. 36-39.

10. Закирова К.А. Программа по борьбе с туберкулезом в Республике Таджикистан на 2003-2010гг. / Закирова К.А., Сироджидинова У. Ю., Сайдалиев С.М./ Душанбе. - 2003. - 48 с.

11. Закирова К.А. Руководство по стратегии ДОТС в Республике Таджикистан. //Руководство для врачей общей практики. / Закирова К.А., Сироджидинова У. Ю., Сайдалиев С.М./. Душанбе. - 2003. - 102 с.

12. Закирова К.А. Выявление МБТ при внедрении стратегии ДОТС в Республике Таджикистан./Европейская международная конференция. Тезисы. / Закирова К.А., Шульгина М.В./ Франция. -2003.- С.201.

13. Закирова К.А. Результаты внедрения стратегии ДОТС в пилотных районах Республики Таджикистан. Тезисы. /Закирова К.А., Шульгина М.В./ Франция. - 2003.- С. 178.

14. Закирова К.А. Эффективность внедрения стратегии ДОТС в пилотных районах Республики Таджикистан /Международная конференция посвященная вопросам глобального контроля за туберкулезом в странах Центральной Азии.. / Закирова К.А., Махмудова П.У./ Бишкек - 2003. - С. 5-7.

15. Закирова К.А. TB epidemic situation in Tajikistan // The International Journal of Tuberculosis and lung Disease. Информационный бюллетень WHO COR NEWS / Закирова К.А., Сироджидинова У. Ю./ - 2003. - Р.170.

16. Закирова К.А. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в республике Таджикистан и пути ее улучшения. /Международная конференция Исламская Республика Иран. Тегеран. - 2005. - С. 201-203.

17. Закирова К.А. Лечебное питание при туберкулезе //Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - № 3. - С. 148-149.

18. Закирова К.А., Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в современных условиях в республике Таджикистан. ДОТС-стратегия и организация эффективной борьбы с туберкулёзом. / Закирова К.А., Мулломаликов К.А./ Душанбе. - 2005. - С. 11-19.

19. Закирова К.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в переходном периоде в Республике Таджикистан. //Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - № 3. - С. 67-69.

20. Закирова К.А. Клинико-антропологический подход к изучению туберкулёза лёгких. / Закирова К.А., Махмудова П.У. //Здравоохранение Таджикистана Ц 2005. - № 4. - С. 131-134.

21. Закирова К.А. ВозрастноЦполовые особенности заболеваемости активным туберкулезом. / Закирова К.А., Махмудова П.У.//Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - № 4. - С. 135-137.

22. Закирова К.А. Патоморфоз туберкулёза./ Закирова К.А., Махмудова П.У.//Аллергология и иммунология. - 2005. - № 3. - С. 135.

23. Закирова К.А. Кадровое обеспечение фтизиатрической службы республики в переходном периоде. /Международная конференция, посвященная вопросам глобального контроля за туберкулёзом в странах Центральной Азии. Душанбе. - 2006. - С. 106-107.

24. Закирова К.А. К вопросу раннего выявления туберкулёза лёгких в сочетании с сахарным диабетом. /Закирова К.А., Махмудова П.У., Занчирбекова У./ //Здравоохранение Таджикистана. Ц 2006. - № 1-2. - С. 63-65.

25. Закирова К.А. Современные тенденции заболеваемости туберкулёзом среди детей и подростков /Закирова К.А., Махмудова П.У., //Здравоохранение Таджикистана. Ц 2006. - № 3. - С. 30-35.

26. Закирова К.А. Туберкулез в исправительных учреждениях. //Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины. Душанбе. - 2006.- С.143-146.

27. Закирова К.А. Методы диагностики туберкулеза в новых условиях переходного периода. /Учебно-методические рекомендации для врачей фтизиатров. /Закирова К.А., Шукурова С. М., Махмудова П.У. Душанбе. - 2007.- 24 с.

28. Закирова К.А. Профилактика туберкулёза. /Учебно-методические рекомендации для фтизиатров. Душанбе. - 2007. - С.1-24.

29. Закирова К.А. Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких по стратегии ДОТС. /Закирова К.А., Махмудова П.У. //Ежегодная ХIII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием. Душанбе. - 2007. - С. 90-91.

30. Закирова К.А. Кадровое обеспечение противотуберкулезной службы Республики Таджикистан и его перспективы развития в переходном периоде. //Ежегодная ХIV научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием. Душанбе. - 2007. - С. 24-26.

31. Закирова К.А. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республики Таджикистан / Международная конференция, посвященная вопросам глобального контроля за туберкулезом в странах Центральной Азии. Алма-Aта. - 2007. - С. 97-98.

32. Закирова К.А. Анализ экспедиционного обследования эпидемиологической ситуации в неблагополучных хозяйствах А.Сина, Х. Сартеза Восейского района Хатлонской области. //Ежегодная ХIII научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием. Душанбе. - 2008. - С. 72-76.

33. Закирова К.А. Распространенность оппортунистических инфекции Туберкулеза среди ВИЧ инфицированных по Республике Таджикистан. /Закирова К.А., Нурляминова З. //Ежегодная Х111 научно-практическая конференция Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием. Душанбе. - 2008.-

С. 77-80.

34. Закирова К.А. Национальный клинический протокол по ТБ и ВИЧ инфекции: Тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией /Закирова К.А., Махмудова П.У., Нурляминова З. /Клиническое руководство. Душанбе. - 2009. - 72 с.

35. Закирова К.А. Распространенность туберкулеза как оппортунистической инфекции среди ВИЧ инфицированных по Республике Таджикистан. /Сборник материалов Центрально-азиатской научно-практической конференции ВИЧ/ТБ: Вызовы и уроки двойной эпидемии. Бишкек. - 2009. - С. 99-102.

36. Закирова К.А. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ инфицированных больных. /Сборник материалов Центрально-азиатской научно-практической конференции ВИЧ/ТБ: Вызовы и уроки двойной эпидемии. Бишкек. - 2009. - С. 141-143.

37. Закирова К.А. Интеграция ПМСП с противотуберкулезной службой. /Материалы Республиканской научно-практической конференции по интеграции туберкулезной службы и ПМСП. Душанбе. - 2009. - С. 31-33.

38. Закирова К.А. Проблемы туберкулеза и ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан. /Закирова К.А., Махмудова П.У., Махмудова Р. //Материалы Республиканской научно-практической конференции по интеграции туберкулезной службы и ПМСП. Душанбе. - 2009. - С. 85-86.

39. Закирова К.А. Ведение больных с мультирезистентным туберкулезом в пилотных районах Республики Таджикистан. //Закирова К.А., Сафарова З.А., Сайдалиев С.М./ Инструкция. Душанбе. - 2009 .- 65 с.

40. Закирова К.А. Национальная программа по защите населения от туберкулеза в Республике Таджикистан на 2010-2015гг. /Закирова К.А., Саидалиев С.М., Сироджидинова У.Ю. Душанбе. - 2009. - 54 с.

41. Закирова К.А. Достижения и проблемы борьбы с туберкулезом в Республике Таджикистан. /Закирова К.А., Махмудова Р.У., Киямова Ш. //Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - № 3. - С. 24-26.

42. Закирова К.А. Менеджмент ко-инфекции ТБ/ВИЧ. / Закирова К.А., Нурляминова З.А./ Модуль для обучения национальных, областных, районных координаторов по ТБ/ВИЧ, руководителей программ всех уровней по борьбе с ТБ/ВИЧ инфекцией. Душанбе, 2010. - 48 с.

43. Закирова К.А. Влияние социально-гигиенических факторов на рост и распространение туберкулеза в Республике Таджикистан. /Закирова К.А., Махмудова П.У. //Здравоохранение Таджикистана. - 2010. - № 1. - С. 30-33.

44. Закирова К.А. Организация мониторинга и оценка совместных мероприятий по ТБ/ВИЧ. /Закирова К.А., Нурляминова З.А., Бекметова Ф.С. /Методические рекомендации для обучения национальных, областных, районных координаторов по ТБ/ВИЧ, руководителей программ всех уровней по борьбе с ТБ/ВИЧ инфекцией. Душанбе. - 2010. - 50 с.

45 Закирова К.А. Руководство по лечению туберкулеза у детей. /Закирова К.А., Пулатова Л.М., Сироджидинова У.Ю. //Руководство для врачей фтизиатров, фтизиопедиатров и ОЛС. Душанбе. -2010.- 57 с.

46. Закирова К.А. Борьба с туберкулезом в Республике Таджикистан. //Международная конференция Республик Центральной Азии МЛУ/ШЛУ-ТБ - призыв к действиям. Душанбе. -2010. - С.86 .

47. Закирова К.А. Взаимодействия противотуберкулезной службы и СПИД службы как метод эффективного ведения пациентов с сочетанной инфекцией. //Международная научно-практическая конференция республик Центральной Азии М/ШЛУ-ТБ - призыв к действиям. Душанбе. - 2010.- С. 98-101.

48. Закирова К.А. Борьба с туберкулезом в Республике Таджикистан. //Международная научно-практическая конференция республик Центральной Азии М/ШЛУ-ТБ - призыв к действиям. Душанбе. - 2010. - С.19-20.

49. Закирова К.А. Проблемы туберкулеза и ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан. /Международная конференция республик Центральной Азии по интеграции туберкулезной службой и Центров СПИД. Душанбе -2010. - С. 38-42.

50. Закирова К.А. Эпидемиологическая ситуация по сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ в Республике Таджикистан. /Сборник материалов Центрально-азиатской научно-практической конференции по ВИЧ/ТБ ВИЧ/ТБ. Путь к универсальному доступу. Душанбе. - 2010.- С. 10-16.

51. Закирова К.А. Клиническое руководство по туберкулезу в Республике Таджикистан. /Закирова К.А., Бекметова Ф.С., Пулатова Л.М., Сироджидинова У.Ю. //Руководство для врачей фтизиатров и врачей общей практики. Душанбе - 2010.- 533 с.

52. Закирова К.А. Влияние медико-социальных факторов на заболеваемость туберкулезом в Республике Таджикистан и совершенствование профилактической помощи. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2011. Ц № 1.- С. 16-19.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog