Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Мартынова Татьяна Анатольевна

Современная эндоскопическая диагностика

заболеваний среднего уха у детей

(14.01.03 - Болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО лРоссийский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,  профессор Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович

Доктор медицинских наук Ивойлов Алексей Юрьевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия постдипломного образования (РМАПО)

Защита диссертации состоится л19 мая 2012г. в 1400 час.  на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города  Москвы, по адресу: 117152,  Москва, Загородное шоссе,  д.18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города  Москвы.

Автореферат разослан л___________________20__г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук  Лучшева Ю.В. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Диагностика заболеваний среднего уха у детей, в особенности грудного и раннего возраста, является важной и до конца нерешенной проблемой  в отиатрии. Еще более актуальной ее делает распространенность данной патологии в педиатрии.

Современные методы эндоскопического исследования стали играть решающую роль в диагностике наиболее частых заболеваний среднего уха у детей, таких как  острый средний отит (ОСО) (Минасян В.С.,2004; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005; Рязанцев С.В.,2007; Дубинец И.Д.,2008; Teel D.N.et al., 1989; Moriniere S. et al.,1998), экссудативный средний отит (ЭСО) (Стратиева О.В., Арефьева Н.А., Смакаева Д.Ф.,1997; Adlington P., Hooper W., 1980), травмы барабанной перепонки (Маркова М.В.,2010 и др.).

Общеизвестно, что при  несвоевременной диагностике и, как следствие, запоздалом лечении острой патологии среднего уха, особенно в первые 5 лет жизни ребенка, нередко формируются поствоспалительные и рубцовые изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха, которые способствуют хронизации процесса (Пальчун В.Т., Магомедов М.М, Лучихин Л.А.,2002; Косяков С.Я., Пискунов Г.З., Атанесян А.Г.,2007; Чернушевич И.И.,2008; Poehlman G.S., 1996). Так, заболеваемость хроническим средним отитом у детей в нашей стране составляет 37% от всей патологии уха (Енин Е.П. и соав.,2004; Дементьева Н.Ф., Шиленков А.А., Козлов В.С. 2010).

Ошибки в диагностике и лечении острых и хронических заболеваний среднего уха у детей могут привести к стойкой тугоухости, а также к внутричерепным отогенным осложнениям: менингиту, абсцессу мозга и т.п. (Отвагин И.В.,2004;  Камалова З.З., Дмитриев Н.С.,2007;  Семак Л.И. и соавт.,2008; Leskinen K.,2005; Seven, H.,2005; Basavaraj S.,2005; Kalcioglu M.T.,2006; Croche Santander B. et al.,2009).

Снижение слуха у детей приводит к нарушениям в формировании речи (Briggs R.J., Luxford W.M.,1994; Murphy T.P, Wallis D.L.,1996) и психоэмоционального развития, что существенно ухудшает качество жизни и результаты обучения ребенка (Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г., Круглов A.B., 1996; Сапожников Я.М.,1996; Чистякова В.Р., Ковшенкова Ю.Д.,1999; Володин Н.Н.,2000;  Енин Е.П. и соавт.,2004; Минасян В.С.,2004; Отвагин И.В., Каманин Е.И.,2005; Lous J., Fiellau-Nikolajsen M., Jeppesen A.L.,1988).

Диагностика заболеваний среднего уха сопряжена  с рядом трудностей, особенно у новорожденных, детей грудного и раннего возраста (Smith C.G.et al.,2006). Это связано и с анатомическими особенностями строения наружного и среднего уха (Grzegorowski M, Szydowski J.,2005), и с затруднением вербального контакта, невозможностью маленьких детей предъявить жалобы и, тем более, объяснить характер и локализацию боли. 

Конечно, общие симптомы при воспалении среднего уха должны учитываться, но они не имеют решающего значения в диагностике отита у детей. Наиболее достоверным диагностическим методом, особенно у детей младших возрастных групп, остается отоскопия (Montville N.H., Whtite M.A.,1998; Jensen P.M., Lous J.,1999).

Вместе с тем, рутинная отоскопия не всегда позволяет оценить состояние барабанной перепонки, спаянность ее с медиальной стенкой барабанной полости, наличие ретракционного кармана, участков атрофии и склероза, а так же оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости при наличии перфорации (Дементьева Н.Ф., Шиленков А.А., Козлов В.С.,2010).

В последние десятилетия в связи с бурным развитием высоких технологий для диагностики заболеваний среднего уха все чаще стали использовать различную эндоскопическую технику. К настоящему времени сформировалось несколько методических направлений, таких как: осмотр среднего уха с помощью операционного микроскопа (отомикроскопия), эндоскопа (отоэндоскопия), видеоотоскопа (видеоотоскопия).

Отомикроскопия позволяет провести детальный осмотр барабанной перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры барабанной полости. Вместе с тем, данный метод имеет ряд недостатков (Семенов Ф.В.2001). Так, при осмотре ребенка часто возникает проблема, в связи с беспокойным поведением маленького пациента, что не позволяет произвести отоскопию при помощи микроскопа без наркоза.

Детальный осмотр барабанной перепонки и структур среднего уха может быть выполнен так же с помощью эндоскопов прямого и переднебокового видения (отоэндоскопия). К сожалению, в отечественной литературе имеются скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики заболеваний среднего уха у детей (Давыдов А.В.,2009).

Сравнительно недавно выделилось в отдельное диагностическое направление - видеоотоскопия, которая позволяет визуализировать динамические изменения барабанной перепонки, что важно при остром и хроническом поражении среднего уха. До настоящего времени в  литературе недостаточно освещены возможности этого метода исследования среднего уха в детском возрасте.

Развитие высоких технологий привело к расширению диагностических возможностей в отиатрии. В клиниках все чаще можно встретить различные высокотехнологичные диагностические аппараты. В литературе встречается большое количество  данных по применению современного эндоскопического оборудования. Однако, при этом, отсутствуют четко определенные показания для использования той или иной аппаратуры, особенно в детской практике. Пренебрежение современными методами приводит к неточной  диагностике заболеваний среднего уха и,  соответственно, к неэффективному лечению, вызывая, нередко,  развитие стойкой тугоухости, необратимые изменения в структурах среднего уха и отогенные осложнения, особенно у детей младших возрастных групп.

И в то же время понятно, что наступает период перехода к современной эндоскопической технике в  отиатрии, и становятся все более актуальными проблемы, связанные с определением показаний к использованию современных технологий в диагностике заболеваний среднего уха.

В соответствии с изложенным, проблемы своевременной отоскопической диагностики заболеваний среднего уха у детей, особенно младшего возраста, связанные с рядом факторов (особенность строения данного отдела слухового анализатора,  отоскопической картины заболеваний, затруднение вербального контакта и нередко негативное отношение маленького пациента к осмотру), требующих применения специфических алгоритмов эндоскопического исследования в зависимости от возраста ребенка и предполагаемой патологии, являются весьма актуальными.

Цель исследования

Усовершенствовать диагностику заболеваний среднего уха у детей на основании оценки адекватности различных методов эндоскопического исследования уха в зависимости от возраста ребенка и предполагаемой патологии.

Задачи исследования

1. Изучить возможности цифровой видеоотоскопии при диагностике заболеваний среднего уха у детей разных возрастных групп.
2. Определить показания к применению отоэндоскопии  при патологии среднего уха у детей.
3. Оценить возможности отомикроскопического метода диагностики заболеваний среднего уха у детей.
4. Разработать алгоритм эндоскопического исследования среднего уха у детей в зависимости от возраста ребенка и предполагаемой патологии.
5. Оценить данные тимпанометрии при диагностике заболеваний среднего уха у детей и сопоставить их с отоскопической картиной.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной практике представлены данные об использовании цифровой видеоотоскопии в педиатрии, проведены сравнения современных  методов эндоскопической диагностики заболеваний среднего уха у детей в различных возрастных группах. Показана высокая информативность цифровой видеоотскопии у пациентов младшего и дошкольного возраста по сравнению с другими используемыми в оториноларингологии методами диагностики заболеваний среднего уха. Определено место и показания к отоэндоскопии и отомикроскопии в диагностике заболеваний среднего уха в детской отиатрии. Создан алгоритм эндоскопического исследования среднего уха у детей в зависимости от  возраста и предполагаемой патологии.

Практическая значимость работы

Сформулированы показания к применению различных методов эндоскопической  диагностики заболеваний среднего уха у детей во всех возрастных группах на основании анализа результатов сравнения информативности каждого метода.

Выявлены достоинства и недостатки современных эндоскопических способов отоскопии.

Показана высокая информативность цифровой видеоотоскопии в педиатрической практике, особенно у пациентов младших возрастных групп (до 7 лет).

Подтверждена необходимость проведения комплексного обследования, включающего цифровую видеоотоскопию и тимпанометрию, у детей, имеющих в анамнезе неоднократные заболевания среднего уха.

Показаны широкие возможности и перспективность использования современных эндоскопических методов отоскопии во всех возрастных группах детей для своевременной диагностики и лечения патологического процесса в  среднем ухе, что в свою очередь предупреждает развитие рецидивов, осложнений заболевания, необратимых изменений в структурах среднего уха, стойкой тугоухости.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы  ЛОР-отделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы и отделения отоларингологии ДГП № 89 ЗАО г. Москвы, а также  используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России. 

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование цифрового видеоотоскопа для диагностики заболеваний среднего уха у детей младших возрастных групп имеет широкие возможности и перспективы.
2. При подозрении на хроническую патологию среднего уха для диагностики и детализации процесса необходимо использовать современные эндоскопические методы (отомикроскопия, отоэндоскопия) у детей всех возрастных групп.
3. Детям с частыми заболеваниями среднего уха в анамнезе необходимо проводить цифровую видеоотоскопию и тимпанометрию.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-м Российском конгрессе Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва 2009).

Апробация работы прошла на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников лаборатории Патологии ЛОР-органов и сотрудников ЛОР-отделений МДГКБ и РДГКБ города Москвы 29 ноября 2011 г., протокол № 77(88).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124  страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источника, из которых 78 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 10 диаграммами и 51 рисунком.

Содержание работы

Общая характеристика материала и методов исследования

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и обследования 289 доношенных детей в возрасте от 7 дней до 17 лет с заболеванием среднего уха, которые находились на обследовании и лечении в оториноларингологическом, инфекционных, терапевтических отделениях и КД - Морозовской ДГКБ за период с 2008 по 2011 г.г..

Распределение всех исследуемых пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу (n=289 детей)

	Возраст ребенка
Пол ребенка	с 7дней до 28дней	с  29дней до 1года	с 1года до 3 лет	с 3лет до 7 лет	с 7лет до 11лет	с 11лет до 17лет	всего
	Число детей
Девочки	10	26	31	39	21	15	142
Мальчики	11	28	32	36	23	17	147
Итого	21	54	63	129	44	32	289

При диагностике для объективной оценки состояния среднего уха применяли клинические и инструментальные методы исследования.

Всем детям, независимо от возраста, отоскопию  проводили с помощью обычного отоскопа фирмы Welch Allyn  (США) (рис.1) и цифрового видеоотоскопа фирмы Welch Allyn  (США) (рис.2).

 

Рис.1 Отоскоп фирмы Welch Allyn  (США)  Рис.2 Цифровой видеоотоскоп фирмы Welch Allyn  (США)

При обследовании пациенты младших возрастных групп (до 3 лет), как правило, сидели на руках у родителей или у медицинского персонала. Голова ребенка была фиксирована. Дети старших возрастных групп и спокойные малыши сидели самостоятельно. Обследование пациента начинали с осмотра и пальпации наружного уха и заушной области. Так же исследовали наружный слуховой проход на наличие инородных тел и отделяемого, серных масс,  которые в дальнейшем могли препятствовать осмотру. При необходимости выполняли тщательный туалет наружного слухового прохода или инструментальным методом, или с помощью промывания теплым стерильным 0,9% физиологическим раствором. Возобновляли осмотр через 10-15 минут, так как барабанная перепонка у детей быстро меняет свой цвет при беспокойстве, плаче, а так же при манипуляциях, проводимых в наружном слуховом проходе, что может быть причиной гипердиагностики среднего отита.

В зависимости от ширины слухового прохода выбирали ушную воронку. Ушную раковину смещали (у новорожденных и детей до 1 года книзу и кзади, после года кверху и кзади) для выпрямления слухового прохода и улучшения обзора. 

Обычный отоскоп держали горизонтально, как карандаш, между большим и средним пальцами, указательным пальцем придерживали аппарат. В отличие от обычного отоскопа цифровой видеоотоскоп держали вертикально, фиксируя с одной стороны средним и указательным, а с другой - большим пальцами. При необходимости, в ладонь этой же руки брали грушу для пневматического обследования. Пневмоотоскопия давала возможность оценить подвижность барабанной перепонки. К отоскопу или цифровому видеоотоскопу присоединяли воронку с резиновым наконечником, хорошо подходящую к наружному слуховому проходу, тем самым обеспечивали герметичность между наружным слуховым проходом и внутренней частью аппарата. Грушу для пневматической отоскопии подсоединяли к головке отоскопа или цифрового видеоотоскопа. Сдавливание этой груши повышало давление в наружном слуховом проходе, вызывая движение барабанной перепонки. При цифровой видеоотоскопии это движение наблюдали на мониторе, а при использовании обычного отоскопа - в окне отоскопа.

Так же  для диагностики заболеваний среднего уха нами были использованы жесткие эндоскопы со световолоконной оптикой фирмы Karl Storz (Германия) (рис.3) и операционный микроскоп фирмы Carl Zeiss OPMI Sensera (рис.4).

Рис.3 Жесткий эндоскоп фирмы  Рис.4 Операционный микроскоп

Karl Storz (Германия) с ограни- фирмы Carl Zeiss OPMI Sensera

  чителем

При использовании жестких эндоскопов (отоэндоскопии) особое внимание

уделяли фиксации головы обследуемого. Беспокойным и детям младшего возраста (до 3 лет) такой метод отоскопии выполняли в условиях общей анестезии.

Для начального осмотра применяли эндоскоп с торцевой оптикой (0).  При отоэндоскопии левого уха эндоскоп фиксировали  между 1,2,3 пальцами левой руки, а свободные 4,5 пальцы упирались в область левого височно-нижнечелюстного сустава с целью предотвращения соскакивания эндоскопа вглубь наружного слухового прохода. Правой рукой оттягивали ушную раковину для выпрямления слухового прохода. Для осмотра правого уха эндоскоп держали аналогично в правой руке, а левой оттягивали ушную раковину. Рабочий конец эндоскопа вводили в наружный слуховой проход не более чем на 0,5 см. Затем, под контролем видеоизображения проводили эндоскоп как можно ближе к барабанной перепонке. При манипуляции следили, чтобы эндоскоп не касался кожи наружного слухового прохода для избежания травмы и болевой реакции со стороны пациента. При подозрении на наличие глубоких ретракционных карманов, холестеатомы, эпитимпанита, скрытых участков при осмотре 0 оптикой аналогично использовали эндоскоп с углом зрения 30.

При отоскопии с помощью операционного микроскопа (отомикроскопии) необходимо, что бы пациент лежал неподвижно на боку. В противном случае  невозможно было настроить аппарат. У беспокойных детей и малышей данный вид обследования проводили лишь в условиях общей анестезии. При отомикроскопии использовали ушную воронку, подходящую по размеру слухового прохода ребенка.

При отоскопии анализировали следующие признаки: цвет барабанной перепонки; наличие опознавательных контуров; выбухание барабанной перепонки; наличие перфорации и место ее локализации; подвижность барабанной перепонки или ее остатков при пробе Вальсальвы, Тойнби и пневмоотосокпии, состояние барабанной перепонки (наличие ретракционных карманов, втяжения, участков утолщения и атрофии, спаянность с медиальной стенкой);  наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой  и его характер;  состояние слизистой оболочки барабанной полости (наличие грануляций, холестеатомы, рубцов).

Детям с шестимесячного возраста после предварительной отоскопии для объективной оценки состояния среднего уха проводили тимпанометрию с использованием импедансометра Interacoustics AT 235 h (Дания).

При статистической обработке данных использовали программные средства Microsoft Exel 2007 и Statistica 7.0.

Результаты исследований и их обсуждение

На основании результатов обследования 289 детей с заболеванием среднего уха цифровым видеоотоскопом установлена локализация процесса. Двустороннее поражение среднего уха диагностировали у 158 детей (54,7%), одностороннее - у 131 ребенка (45,3%). Причем, у детей старшей возрастной группы (с 11 до 17 лет) чаще встречалось одностороннее поражение среднего уха (62,5%).

При анализе частоты встречаемости заболеваний среднего уха замечено, что значительную часть у всех обследуемых нами детей занимал ОСО и ЭСО, с возрастом увеличивалась доля хронической патологии среднего уха (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение заболеваний среднего уха, выявленных с помощью цифровой видеоотоскопии в разных возрастных группах детей

Данные отоскопической картины у наблюдаемых нами новорожденных детей с ОСО показали,  что чаще всего при катаральном воспалении среднего уха наблюдалась гиперемия верхних отделов барабанной перепонки в 77,3% случаев (17 ушей), что, по мнению многих авторов, является характерным для средних отитов в данной возрастной группе. Так же часто встречалась нечеткость\отсутствие опознавательных контуров (в 72,7% случаев,16 ушей)  и нарушение подвижности барабанной перепонки, выявленная при пневмоотоскопии (в 68,2% случаев, 15 ушей). Гиперемия всей барабанной перепонки была отмечена в 22,7 % случаев (5 ушей). 

При гнойном ОСО у детей этой возрастной группы всегда выявляли нарушение подвижности, нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки. В 72,7% случаев (8 ушей) встречали гиперемию всей барабанной перепонки, гиперемию верхних отделов в 27,3% случаев (3 уха). Перфорацию визуализировали в 45,5% случаев (5 ушей), с такой же частотой диагностировали патологическое содержимое за барабанной перепонкой. Выбухание перепонки определяли в 27,3% случаев (3 уха).

У детей грудного возраста при катаральном ОСО чаще всего обнаруживали нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки (75,8%-25 ушей), затем, по частоте выявляемости следовала гиперемия верхних отделов перепонки (60,6%-20 ушей), нарушение подвижности (54,5%-18 ушей) и гиперемия всей барабанной перепонки (39,4%-13 ушей).

При гнойном ОСО у грудных детей так же как у новорожденных детей всегда определяли нарушение подвижности и нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки. Гиперемия всей барабанной перепонки выявлена нами в 71,8% (28 ушей), гиперемия эпитимпанума в 30,8% случаев (11 ушей). Выбухание барабанной перепонки отмечали в 64,1% случаев (25 ушей). Наличие перфорации определяли в чуть меньше половины случаев (48,7% - 19 ушей), а патологическое содержимое за перепонкой у 61,5% (24 уха) обследуемых единиц с гнойным ОСО.

При обследовании детей  мы сравнили информативность обычной отоскопии и цифровой видеоотоскопии. Под термином информативность мы понимаем возможность визуализировать изменения барабанной перепонки.

Количественно мы ее оценивали в процентном соотношении детей с выявленной патологии при обследовании среднего уха цифровым видеоотоскопом и обычным отоскопом. Результаты, полученные с помощью  цифровой видеоотоскопии, были приняты за 100%.

У детей старших возрастных групп (с 7 лет) диагностика ОСО обычным отоскопом не представляла сложности, что нельзя сказать о детях в младших возрастных группах. К 7 годам информативность обычной отоскопии равна информативности цифровой видеоотосокпии по всем признакам ОСО кроме определения подвижности барабанной перепонки.

Информативность исследования уха при помощи отоскопа на предмет определения гиперемии верхних отделов барабанной перепонки повышалась в зависимости от возраста ребенка от 65% - у новорожденных детей к 100% -у детей после 3 лет. Гиперемия всей барабанной перепонки легко определялась при обычной отоскопии во всех возрастных группах детей.

При исследовании опознавательных контуров барабанной перепонки нечеткость или их отсутствие удавалось обнаружить с помощью отоскопа у 85,2% новорожденных и у 94,7% детей грудного возраста. Лишь у пациентов с года информативность двух методов по данному признаку была одинаковая.

Важным этапом обследования больных с заболеванием среднего уха является определение подвижности барабанной перепонки. Цифровая видеоотоскопия, как показало наше исследование, является гораздо более информативным методом. Даже в самой старшей возрастной группе детей информативность обычной отоскопии по данному признаку не превышала 83,3%.

Выбухание барабанной перепонки, по нашим наблюдениям, в 100% случаев обнаруживалась при использовании отоскопа лишь у детей с младшего школьного периода (с 7лет). До этого возраста информативность отоскопа составляла: у новорожденных - 33,3%; у детей грудного возраста - 57,7%; у пациентов раннего возраста (от 1 года до 3 лет) -78,3%; с 3 до 7 лет- 89,7%. При этом диагностика буллезного среднего отита не представляла сложности даже у детей младших возрастных групп.

Наличие перфорации барабанной перепонки при ОСО у новорожденных детей выявляли отоскопом только в 40% случаев. Затем информативность отоскопа по  данному признаку возрастала (от 1 месяца до 1 года - 73,7%, от 1 года до 3 лет -77,8%, от 3 лет до 7 лет - 92,3%)  и с 7 лет  не уступала цифровой видеоотоскопии.

Патологическое содержимое за барабанной перепонкой в случае ОСО является важным отоскопическим признаком и показанием к парацентезу. При ЭСО часто нет ярких клинических проявлений, и данная находка служит поводом к началу лечения ребенка. В наших наблюдениях у новорожденных детей этот признак можно было увидеть только при цифровой видеоотоскопии. Лишь при обследовании детей младшего школьного возраста диагностическая значимость двух методов совпадали.

Так же во время динамического наблюдения за течением ОСО является важным оценка состоятельности парацентезного отверстия (или самопроизвольной перфорации) и адекватности оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Цифровая видеоотоскопия давала в полной мере оценить данные параметры, что при обычной отоскопии было проблематично, особенно у новорожденных и грудных детей.

Мы эффективно использовали цифровую видеоотосопию для динамического наблюдения детей после постановки тимпаностомической трубки при ЭСО и ОСО. Цифровая видеоотоскопия позволяла оценить дренажную функцию поставленного шунта во всех возрастных группах детей, что затруднительно при обычной отоскопии.

При диагностике хронической патологии среднего уха возникали трудности даже у детей старших возрастных групп. Лишь по некоторым отоскопическим признакам информативность обычной отоскопии совпадала с информативностью цифровой видеоотоскопии.

Так, при наличии у ребенка мезотимпанита разница в информативности двух методов не замечена. Что нельзя сказать о диагностике эпитимпанита. Информативность отоскопа при этом заболевании не превышала 66,7% во всех возрастных группах.

Цифровая видеоотоскопия оказала большую помощь при диагностике негнойных заболеваний среднего уха. Информативность обычной отоскопии при  данной патологии не превышала 50%. При посттравматических перфорациях барабанной перепонки этот метод в отличие от обычной отоскопии давал достаточно информации для решения вопроса о дальнейшей тактики лечения пациентов и необходимости хирургического закрытия дефекта.

Анализ результатов исследования позволил сформулировать показания для цифровой видеоотоскопии:

• Первичный (базовый) осмотр барабанной перепонки у детей до 7 лет.
• Осмотр при неясных, спорных случаях и при подозрении на хроническую патологию среднего уха у детей после семилетнего возраста.
• Динамическое наблюдение детей всех возрастных групп после постановки тимпаностомической трубки  при ЭСО и ОСО.
• Осмотр посттравматических повреждений барабанной перепонки.

Таким образом, метод цифровой видеоотоскопии позволяет визуализировать даже минимальные изменения барабанной перепонки, являясь информативным, неинвазивным, безопасным и нетрудоемким. Обследование возможно легко записать на цифровые носители, ретроспективно оценивать изменения в среднем ухе сразу несколькими специалистами без присутствия пациента, сравнивать отоскопическую картину на разных этапах лечения.

Цифровая видеоотоскопия как и любой другой метод диагностики имеет и свои недостатки:

• Не всегда возможно осмотреть отдел барабанной перепонки, который скрывается за изгибом или воспалительными изменениями наружного слухового прохода.
• Невозможно заглянуть в барабанную полость и оценить ее состояние при наличии перфорации в барабанной перепонке.
• Затруднительно проводить лечебно-диагностические манипуляции в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке под контролем данного метода.

Для диагностики заболеваний среднего уха в работе так же использовали регидные эндоскопы со световолоконной оптикой. Данным методом нами было обследовано 64 ребенка (94 уха) с 3 лет до 17 лет. Отоэндоскопию мы использовали с 3-х летнего возраста при ОСО. Данный способ диагностики у маленьких детей при подозрении на острую патологию среднего уха не оправдан, так как далеко не всегда ребенок адекватно реагирует на осмотр, что может стать причиной травматизации наружного слухового прохода и барабанной перепонки торцом эндоскопа.

Мы эффективно использовали отоэндоскопию при подозрении на адгезивный процесс в среднем ухе. Иногда бывает трудно без сильного увеличения и приближения в непосредственную близость к зоне осмотра определить наличие или отсутствие перфорации у больных с адгезивным отитом и образовавшейся однослойной мембраной. Региднооптический осмотр уха позволял в ряде случаев выявить перфорации барабанной перепонки, необозримые при обычной отоскопии и даже при цифровой видеоотоскопии. Так, перфорации могут прикрываться изгибом или воспалительными изменениями наружного слухового прохода. При начальных проявлениях эпитимпанита, отоэндоскопия давала возможность в ряде случаев убедительно верифицировать диагноз, при крупных дефектах - осмотреть тимпанальное устье слуховой трубы, овальные и круглые окна, слуховые косточки, промонториальную стенку. После радикальной операции на среднем ухе эндоскопы позволяли детально осмотреть полость и оценить результат хирургического вмешательства, характер и степень эпитализации, выявить грануляции. Важным достоинством этого метода являлась возможность контролировать проведение некоторых манипуляций на барабанной перепонке и в слуховом проходе, например шунтирование, взятие биопсии, удаление полипов.

В результате работы были определены показания к отоэндоскопии, это:

• Получение дополнительной информации при подозрении на хроническую патологию среднего уха.
• Проведение лечебно-диагностических манипуляций в наружном слуховом проходе и на структурах среднего уха под контролем зрения.
• Осмотр послеоперационной полости среднего уха.

К минусам метода относится:

• Риск травматизации наружного слухового прохода и барабанной перепонки при случайном повороте головы пациента.
• Невозможно осмотреть большое количество пациентов.
• Трудности с осмотром беспокойных пациентов без наркоза.
• При лечебно-диагностических манипуляциях в наружном слуховом проходе и на структурах среднего уха невозможно проводить бимануальные действия.

У 21 ребенка, находящихся на стационарном лечении при хронической патологии среднего уха для более детального осмотра барабанной перепонки и полости среднего уха, а так же при проведении лечебно-диагностических манипуляций мы использовали операционный микроскоп (отомикроскопию).

Проанализировав результаты работы, определены показания к отомикроскопии:

• Дополнительная оценка состояния среднего уха интраоперационно.
• Бимануальные действия при  лечебно-диагностических манипуляциях на наружном и среднем ухе под контролем микроскопа.
• Прицельный осмотр структур среднего уха при хронических заболеваниях у детей старших возрастных групп.

В сравнении с другими методами эндоскопической диагностики отомикроскопия имеет и ряд недостатков. Так данный способ диагностики занимает значительное время, более трудоемок. Поле зрения при использовании микроскопа задано и ограничено узким сегментом наружного слухового прохода. В связи с необходимостью неподвижно лежать при обследовании нередко требует проведения наркоза. Это ограничивает применения данного метода в амбулаторной педиатрической практике.

Для объективной оценки состояния среднего уха нами было обследовано методом тимпанометрии 62 ребенка от 6 месяцев до 17 лет после предварительного осмотра барабанной перепонки методом цифровой видеоотоскопии. В таблице 2 представлено распределение детей по возрастным группах, которым проводилось обследование.

Таблица 2. Распределение детей согласно возрастным группам, которым проводили тимпанометрию (n = 62детей\124ушей)

метод обследования	возраст детей					всего детей
	с 6мес. до 1года (колич. детей\ ушей)	с 1года до 3лет (колич. детей\ ушей)	с 3лет до 7лет (колич. детей\ ушей)	с 7лет до 11лет (колич. детей\ ушей)	с 11лет до 17 лет (колич. детей\ ушей)	(колич. детей\ ушей)
Тимпаномет-рия	4\8	13\26	22\44	15\30	8\16	62\124

Согласно нашим данным изменение отоскопической картины не всегда подтверждалось при проведении тимпанометрии. Так, например, при неизмененной барабанной перепонке в ряде случаев мы выявляли наличие дисфункции слуховой трубы.

Диаграмма 2. Процентное соотношение типов тимпанограмм, выявленных при неизмененной барабанной перепонке

Наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой чаще подтверждалость при тимпанометрии, но иногда встречалась и нормальная тимпанограмма.

Диаграмма 3. Процентное соотношение типов тимпанограмм при наличии экссудата за барабанной перепонкой, выявленного цифровой видеоотоскопией

При перфорации барабанной перепонки, независимо от места ее локализации и размеров всегда регистрировалась плоская кривая без пика.

Таким образом, в большинстве случаев отмечается корреляция между отоскопической картиной и тимпанометрией, но не всегда.

Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод что, для эффективной диагностики заболеваний среднего уха необходимо сочетать цифровую видеоотоскопию и тимпанометрию, особенно у детей, имеющих в анамнезе заболевания среднего уха.

Выводы

1. Цифровая видеоотоскопия является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний среднего уха у детей до семи лет, позволяющий визуализировать даже минимальные изменения барабанной перепонки. Этот метод так же эффективен у детей с 7 до 17 лет при спорных ситуациях и при подозрении на хроническую патологию среднего уха. Цифровая видеоотоскопия является наиболее информативным методом для контроля положения тимпаностомической трубки после шунтирования барабанной полости при остром и экссудативном средних отитах у детей всех возрастных групп
2. Показанием к отоэндоскопии является необходимость детализации патологических изменений при хронической патологии среднего уха, травматических повреждениях данного отдела слухового анализатора, для осмотра послеоперационной полости среднего уха у детей всех возрастных групп, а также для контроля лечебно-диагностических манипуляций в наружном слуховом проходе и на структурах среднего уха у детей.
3. Отомикроскопия является эффективным методом прицельного осмотра структур среднего уха интраоперационно в условиях общей анестезии у детей всех возрастных групп и при  хирургических вмешательствах, где необходимо выполнять бимануальные действия.
4. При заболеваниях среднего уха тимпанометрия позволяет объективно оценивать динамику течения патологического процесса и вместе с цифровой видеоотоскопией помогает диагностике патологии среднего уха детям всех возрастных групп.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано всем детям раннего и дошкольного возраста использовать метод цифровой видеоотоскопии при диспансерном оториноларингологическом осмотре и при заболеваниях среднего уха.
2. В более старших возрастных группах (с 7 до 17 лет) цифровая видеоотоскопия рекомендуется использовать в спорных ситуациях и при подозрении на хроническую патологию среднего уха. А так же для динамического наблюдения детей всех возрастных групп после шунтирования барабанной полости.
3. Отоэндоскопия и отомикроскопия рекомендуется использовать при хронических заболеваниях среднего уха, травматических поражениях, после операций на среднем ухе для детализации патологических изменений. До семи лет данные обследования следует проводить в условиях общей анестезии.
4. Детям с частыми заболеваниями среднего уха в анамнезе рекомендуется проводить цифровую видеоотоскопию в сочетании с тимпанометрией после перенесенных отитов даже при нормальной отоскопической картине.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М. Этиология и профилактика острых средних отитов у детей //  III Научно-практическая конференция оториноларингологов ЦФО  15-16 октября 2009г.- Стр.196-198.
2. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М., Мхитарян А.С. Преимущества видеоотоскопии в диагностике острых средних отитов у детей //  III Научно-практическая конференция оториноларингологов ЦФО  15-16 октября 2009г.- Стр.194-196.
3. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М. , Мхитарян А.С. Супракс  (цефиксиим) в лечении острых средних отитов у детей //  XVII Российский национальный конгресс  Человек и лекарство Москва ,12-16апреля 2010г.- Стр. 431-432.
4. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М.  Применение анаурана в лечении острых средних отитов у детей //  XVII Российский национальный конгресс  Человек и лекарство Москва ,12-16апреля 2010г.- Стр.436.
5. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М.  Эндоскопическя диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста с использованием цифрового видеоотоскопа //  Педиатрия.- 2011.-том 90,№1.-Стр. 56-58.
6. Мартынова Т.А. , Минасян В.С., Пожарская А.М.  Преимущества цифровой видеоотоскопии в диагностике острых и хронических заболеваний среднего уха у детей и подростков //  Педиатрия.- 2011.-  том 90,№3.-Стр.78-80.
7. Мартынова Т.А., Богомильский М.Р., Минасян В.С., Пожарская А.М.  Диагностика острого среднего отита у новорожденных и грудных детей // Вестник оториноларингологии.- 2011.- №6.- Стр.67-69.
8. Пожарская А.М., Минасян В.С., Мартынова Т.А. Первый опыт применения тимпаностомии в лечении острого среднего отита у детей // Вестник оториноларингологии.- 2011.-  №6.- Стр.85-87.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине