Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Тараканова Лидия Ивановна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ
ОКАЗАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА МАЛОНАСЕЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ
СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИИ

14.00.05 Ч Внутренние болезни

14.00.33 Ч Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ч 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Петрозаводский государ-
ственный университет

Научный консультант:        заслуженный деятель науки РФ,
       доктор медицинских наук, профессор
       ВЕРТКИН Аркадий Львович

Официальные оппоненты:        академик РАМН,
       доктор медицинских наук, профессор
       СОКОЛОВ Евгений Иванович

       доктор медицинских наук, профессор
       ЧУКАЕВА Ирина Ивановна

       доктор медицинских наук, профессор
       ТРУХАНОВА Инна Георгиевна

Ведущая организация Ч Федеральное государственное учреждение Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации.

Защита состоится л    2007агода в  ачасов на заседании диссертационного совета Да208.041.01 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава (127473, г.аМосква, ул.аДелегатская, д.а20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г.аМосква, ул.аВучетича, д.а10аа).

Автореферат разослан л    2007аг.

Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор        БалудааМ.аВ.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

С начала 2006агода в стране стартовал приоритетный национальный проект Здоровье, реализация которого предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи и, в частности, скорой медицинской помощи (СМП).

СМП Ч эта государственная, доступная, бесплатная и единственная гарантированная круглосуточная медицинская помощь. Этой службой осуществляется более 50амлн. вызовов в год, а ежедневно выполняется около 135атыс. вызовов. За последние годы доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла в 3араза, более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций (коллегия Минздравсоцразвития, 2005).

Помимо этого, СМП осуществляет большой объем лечебно-диагно-
стических мероприятий при природных катастрофах и техногенных авариях, что позволяет ее рассматривать и как службу национальной безопасности (БагненкоаС.аФ., 2005; ВерткинаА.аЛ., 2007).

Неуклонно растет обращаемость пациентов за СМП, связанная с обострением хронических заболеваний и ухудшением состояния больных, снижением доступности лекарств, вместе с тем, безотлагательным и безотказным характером предоставления помощи (КалининскаяаА.аА., 2003; КириченкоаА.аМ., 2004; НихоношинаА.аИ. 2006).

Однако вопросам оценки эффективности деятельности СМП уделяется недостаточное внимание. Не рассматривается ее роль в ухудшающейся медико-демографической ситуации в стране, росте числа болезней системы кровообращения и обусловленной этим высокой смертностью населения (ВерткинаА.аЛ., 2005, 2006, 2007; CookаM.аW., 2003; McKenna M., 2006).

Медико-демографическая ситуация на малонаселенных северных территориях характеризуется низким коэффициентом рождаемости, высоким коэффициентом смертности и, соответственно, значительной убылью населения.

В Республике Карелия в 2005агоду естественная убыль населения составила Ч 8,0 на 1000анаселения; в Архангельской области Ч 6,2 (для сравнения в РФ этот показатель равен Ч 5,9).

Заболеваемость на малонаселенных северных территориях выше, чем
в других регионах страны. В Республике Карелия она составила 99а746,4
в Архангельской области Ч 91а668,7, в Республике Коми Ч 93а771,6 (для сравнения в РФ этот показатель равен 74а393,3 на 100атыс. населения).

По материалам ряда проведенных исследований известно, что ежегодно за неотложной помощью обращаются 20Ч25% жителей крупных городов, около 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе. Аналогичная ситуация наблюдается и во многих зарубежных странах (БагненкоаС.аФ., 2004; ВерткинаА.аЛ., 2006; CookаM.аW., 2004; BergerаE., 2006).

В Республике Карелия обращаемость населения за СМП в последние 10алет превышает федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи почти в 1,5араза; составляя 433,2аа19,2 на 1000анаселения.

В Карелии высокий уровень смертности трудоспособной части населения обусловлен болезнями системы кровообращения (54,1%). Ситуация осложняется и тем, что в целом по республике и в отдельных крупных городах сохраняется высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Так, в 2004 и в 2005агг. республиканский показатель составил 5,7% и 6,2%, а в Петрозаводске Ч 7,1% и 8,3%, соответственно. При этом часто невозможно сравнить и выявить объективные причины расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, учитывая небольшой процент вскрытий умерших (5,5%).

Вместе с тем клинико-анатомические сопоставления позволяют практическому врачу постоянно повышать свой профессиональный уровень, аргументировать и добиваться повсеместного использования клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению. Эти сопоставления имеют огромный педагогический потенциал, позволяющий внедрять методологию доказательной медицины для борьбы с ошибками врачебного мышления, позволяют оценить место новых методов инструментальной диагностики и фармакотерапии и привносят в клиническую медицину доказательность и контролируемость (ВерткинаА.аЛ., 2007).

Среди современных проблем обеспечения качественного оказания СМП в рамках национального проекта Здоровье приоритетное место отведено разработке и совершенствованию стандартов в осуществлении лечебно-диагностического процесса, материально-технической оснащенности и правовому регулированию деятельности службы.

В то же время, вопросы деятельности СМП в специфических условиях малонаселенных северных регионов не имеют достаточной теоретической, методической и организационной проработки. Необходим научный анализ состояния службы СМП, выявление наиболее значимых проблем, разработка региональных программ, учитывающих специфику субъекта РФ, внедрение стандартов медицинской помощи, что позволит повысить эффективность лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе.

Цель исследования

Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях Северо-Запада России.

Задачи исследования

1.аИзучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России.

2.аПровести анализ состояния службы скорой медицинской помощи
в Республике Карелия с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объема ее работы.

3.аОпределить причины диагностических ошибок, результаты терапии и стоимость лечения при неотложных заболеваниях на догоспитальном этапе.

4.аВыявить структуру досуточной летальности, основные факторы ее возникновения и пути профилактики

5.аРазработать модели прогнозирования исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе.

6.аРазработать и внедрить целевую программу совершенствования скорой медицинской в Республике Карелия, оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые изучены и обобщены данные о медико-демографической ситуации на малонаселенных территориях Северо-Запада России и организации оказания неотложной медицинской помощи. Установлено, что обращаемость населения на скорую помощь превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатных медицинских услуг. Во многом это обусловлено удаленностью большинства населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений и существенным различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках на городских и сельских территориях. Выходом из подобной ситуации является организация отделений общей врачебной практике. Как показал опыт подобной работы, на 8 из 11аотдаленных территорий это позволило существенно снизить обращаемость населения на скорую медицинскую помощь.

Впервые для оценки качества и эффективности работы скорой медицинской помощи были разработаны и внедрены специальные индикаторы, позволяющие определить ресурсное обеспечение и технологии оказания медицинской помощи в каждом отделении. На примере городов с различной плотностью населения проанализированы результаты деятельности отделений скорой помощи. При этом оказалось, что в городе с населением менее 100а000 человек эффективность оказания скорой помощи во многом уступает городу, где проживает более 300а000 населения, как в плане ресурсного обеспечения, так и укомплектованности врачами, большей частотой тактических ошибок, необоснованных госпитализаций и повторных вызовов.

Для обеспечения доступности СМП впервые был разработан и введен социальный норматив по объему этой помощи населению в каждом районе республики, который учитывает различную плотность населения, климато-географические и экологические условия, ресурсное и финансовое обеспечение медицинской помощью. В результате такого дифференцированного подхода удалось прогнозировать и обеспечить необходимую потребность
в скорой медицинской помощи населению Республики Карелия.

С целью совершенствования оказания экстренной медицинской помощи населению Республики Карелия на основе детальной оценки медико-демографической ситуации, индикаторов качества работы скорой медицинской помощи и социального норматива разработана республиканская целевая программа, реализация которой привела к меньшей обращаемости населения, снижению частоты непрофильных вызовов скорой медицинской помощи и улучшению эффективности лечебно-диагностического процесса.

Практическая ценность

Впервые с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объемов скорой помощи проведен мониторинг деятельности службы и разработан прогноз обращаемости населения Республики Карелия за скорой медицинской помощи на 2006Ч2008агоды.

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара: в стационарах города Петрозаводска в 2005агоду было отказано в госпитализации по причине отсутствия показаний каждому четвертому больному.

Сопоставление диагнозов врача СМП с заключительным диагнозом стационара позволило выявить заболевания, вызывающие затруднения
в диагностике на догоспитальном этапе, среди которых основное место занимают острые хирургические заболевания брюшной полости, острая пневмония и инфекционные заболевания.

Установлено, что главной причиной расхождений диагнозов является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов по диагностики и лечению неотложных состояний.

Наибольшая досуточная летальность, отражающая качество оказания экстренной медицинской помощи, выявляется среди кардиологических больных. Среди них почти половина поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. Вместе с тем, каждый пятый пациент обратился за медицинской помощью спустя сутки и более от развития симптомов заболевания, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу.

Использование предложенной модели прогнозирования исходов травматического шока при железнодорожной катастрофе установило совпадение реального и прогнозируемого исходов у подавляющего большинства пострадавших (85,8%).

Выявлена зависимость исхода реанимационных мероприятий от вида остановки сердца и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи, что позволило разработать мероприятия для улучшения эффективности оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе.

На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по неотложной медицине для студентов и сотрудников скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1.аМалонаселенные территории Северо-Запада России имеют высокий уровень заболеваемости и обращаемости населения за СМП.

2.аРазработанные диагностические и прогностические модели некоторых внезапных заболеваний и травм для догоспитального этапа, а также внедрение стандартов медицинской помощи позволяют улучшить эффективность лечебно-диагностического процесса.

3.аРеализация республиканской целевой Программы Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002Ч2004агоды привела к улучшению деятельности службы.

ичное участие автора

Автором проведен самостоятельный сбор материала непосредственно в отделениях СМП республики, осуществлен анализ состояния службы СМП Республики Карелия с помощью разработанных паспортов, карт отделений скорой помощи и специальных анкет, проведено исследование по диагностике и оказанию экстренной медицинской помощи населению республики. Автор принимала участие в оказании скорой помощи больным с внезапными заболеваниями и состояниями, требующими экстренных лечебно-диагностических пособий, в том числе пострадавшим в железнодорожной катастрофе; разработала прогностические модели исходов тяжелых травм и реанимационных мероприятий; составила и внедрила в отделения СМП алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе. Автором проведен экономический анализ стоимости диагностики и лечения больных с неосложненным острым инфарктом миокарда. Накопленный опыт позволил разработать республиканскую целевую Программу Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002Ч2004агоды, территориальные индикаторы оценки эффективности деятельности СМП и образовательный дистанционный курс по экстренной медицине.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены на рабочих совещаниях Министерства здравоохранения Республики Карелия (2000, 2005); расширенной Коллегии Министерства здравоохранения с участием представителей Правительства Республики, глав администраций и руководителей учреждений здравоохранения (2001); Республиканских семинарах руководителей учреждений здравоохранения (2001, 2004); научно-практических конференциях кафедры общей врачебной практики Петрозаводского госуниверситета (2001, 2002); хирургов больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска (1999, 2001); травматологов Северо-Западного региона (2000, 2002); заседании Проблемной комиссии медицинского факультета Петрозаводского университета (2003); на Международном Форуме Человек и катастрофы (Москва, 2000); IVаМеждународном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога, 2001); международных семинарах Emergency Medicine in Repablic Karelia (штат Миннесота, США (2001, 2006); республиканской научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам службы скорой медицинской помощи (2004); Международном Форуме Неотложная медицина
в мегаполисе (Москва, 2004); научно-практической конференции Актуальные проблемы службы СМП (Петрозаводск, 2004); Всероссийских съездах врачей скорой помощи (Москва, 2005, 2007); а также на совместной межинститутской клинической конференции кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии, пропедевтики внутренних болезней
и гастроэнтерологии МГМСУ, анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Самарской государственной медицинской академии и президиума Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи.

По теме диссертации опубликовано 37анаучных работ, включая 15аработ в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования в 2004агоду внедрены в работу бригад СМП республики, в лечебный процесс кардиологического, пульмонологического и хирургического отделений больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска. Это позволило улучшить качество диагностики и ле-
чения больных, о чем свидетельствует снижение расхождений диагнозов
с 8,3% в 2005аг. до 5,3% в 2006аг.

Республиканская целевая Программа Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002Ч2004агоды утверждена Постановлением Правительства РК 12.09.2001аг., а с 2004агода внедрены в работу отделений СМП районов республики паспорта, позволяющие проводить мониторинг деятельности СМП. Эти мероприятия позволили снизить обращаемость населения на СМП на 43,4 на 1000анаселения, уменьшить число непрофильных вызовов на 71,6 на 1000анаселения
и улучшить диагностику на 2,9%.

Алгоритмы и прогностические модели используются в учебном процессе на кафедрах общей врачебной практики, факультетской терапии
и факультетской хирургии, курсе общественного здоровья и здравоохранения.

На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и с 01.01.2005аг. внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по экстренной медицине для студентов медицинского факультета Петрозаводского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5аглав: обзора литературы, методов исследования, 3аглав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 300астраницах машинописного текста, иллюстрирована 28арисунками, 18акартами и 65атаблицами. Библиография содержит 400аисточников (162 на русском и 238 на иностранном языке).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Малонаселенные территории Северо-Запада России определены
с использованием материалов Госкомстата Российской Федерации о численности и плотности населения РФ и Северо-Западного федерального округа (Заболеваемость населения России: статистические материалы: М:ГЭОТАР-МЕД, 2005). На основании анализа данных установлены территории, которые можно условно отнести к малонаселенным и соответствующие демографические показатели, заболеваемость и обращаемость населения за СМП (Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения: сб. Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 2005).

В основу работы положен клинико-статистический анализ состояния службы СМП в 19агородах и районах Республики Карелия с 1998 по 2005агоды. Исследование проводилось на базе республиканских отделений СМП, больницы и станции скорой медицинской помощи Петрозаводска. Использована официальная статистика Госкомстата РК, учетная и отчетная документация учреждений здравоохранения.

Анализ состояния службы СМП республики проведен с использованием базы данных, полученной на основе разработанных анкет. Все показатели оценивались по балльной шкале, разработанной по методике А.аВ.аРешетникова (2000).

С целью изучения мнения сотрудников СМП о проблемах службы всем выездным врачам и фельдшерам Петрозаводска и отделений СМП районов были переданы разработанные нами анкеты.

Созданы специальные паспорта на отделения СМП районов республики, позволяющие проводить мониторинг эффективности деятельности службы. С помощью геоинформационных систем разработаны карты на каждый район республики, отражающие численность, плотность населения, демографический состав, расположение лечебных учреждений и отделений СМП, транспортные магистрали, уровень и структуру обращаемости населения за СМП.

Статистическая обработка показателей уровня обращаемости населения за СМП проведена в виде динамических рядов, представленных графически. Прогноз обращаемости населения РК за СМП на 2006Ч2008агоды проведен с использованием стандартных программных средств статистического анализа в среде Microsoft Excel. Для построения тренда использовали полиномиальную аппроксимацию с полиномом второй степени.

Анализ диагностических ошибок на догоспитальном этапе и качества оказания помощи при неотложных состояниях проведен на основании базы данных карт вызовов СМП (форма 110/у), отрывных талонов к сопроводительным листам госпитализации (форма 114/у), историй болезни и протоколов патологоанатомического и судебно-медицинского вскрытий у 436абольных.

С целью выявления влияния сроков госпитализации на исход лечения проанализированы данные на 868абольных, госпитализированных по экстренным показаниям.

Материалы обработаны с использованием стандартных программных средств статистического анализа в среде Microsoft Excel.

Анализ реанимационных пособий, осуществленных бригадами СМП Петрозаводска, проведен на основе базы данных карт вызовов СМП (фор-
маа110/у), отрывных талонов к сопроводительным листам госпитализаций (формаа114/у) и историй болезни. Разработана Карта реанимационного больного в дополнение к карте вызова СМП.

В исследованиях мы придерживались международного регистра для унифицированного отчета по проведению исследований при внезапной остановке сердца вне стационара (Utstein>

На основании ретроспективного анализа карт вызова скорой помощи 200абольных, которым реанимационной бригадой СМП проводились реанимационные мероприятия, были определены основные факторы, оказывающие влияние на исход реанимации.

Для прогнозирования исхода реанимации были выбраны показатели, которые можно определить на догоспитальном этапе, а для их влияния на эффективность реанимационных мероприятий был применен метод множественной линейной регрессии с использованием статистического пакета SPSSа11.0. Зависимость между исходом реанимации и различными признаками установлена с помощью рангового коэффициента Кендала. Оценка относительных рисков факторов, влияющих на прогноз реанимации, осуществлялась методом многофакторного логистического регрессионного анализа в системе SAS. Ведущие факторы, выбирались методом ступенчатой логистической регрессии с применением критерия Фишера.

Расчет стоимости оказания экстренной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда проводился по стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.08.2006аг. №а582.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

К малонаселенным территориям страны на Северо-Западе России можно отнести Архангельскую область, Республику Коми и Республику Карелия. Плотность населения на данных территориях меньше 4,2ачелове-
ка на 1акв.акм. В Российской Федерации она составляет 8,5ачеловека
на 1акв.акм.

Перечисленные территории расположены в северной части страны, вследствие чего имеют неблагоприятные климатические условия. Из-за близости к Северному Ледовитому океану стоит холодная и долгая зима, сильные ветра и высокая влажность, короткий световой день и дефицит ультрафиолетового излучения, резкая изменчивость среднегодового и среднесуточного атмосферного давления и температуры.

В Петрозаводске, Костомукше, Кондопоге, Сегеже, Питкяранте и Надвоицах сосредоточены крупные промышленные предприятия, которые загрязняют атмосферный воздух токсичными веществами. Все эти факторы ведут к ухудшению медико-демографической ситуации, росту заболеваемости и обращаемости за СМП. Во всех малонаселенных регионах смертность превышает рождаемость. Естественный прирост населения во всех областях, кроме Республики Коми, меньше, чем в РФ (табл.а1).

Кроме неблагоприятных климатических и экологических факторов высокой заболеваемости и обращаемости населения за СМП способствует социально-экономический кризис, приведший к ухудшению уровня жизни большей части населения, снижению доступности медицинской помощи и лекарственных препаратов.

Таблицаа1

Медико-демографическая ситуация
на малонаселенных территориях Северо-Запада России

Регионы РФ	Коэффициент рождаемости	Коэффициент смертности	Естественный прирост (убыль) населения
Республика Карелия	10,0	18,0	- 8,0
Республика Коми	11,1	15,1	- 4,0
Архангельская обл.	10,7	16,9	- 6,2
Северо-Западный ФО	09,3	17,7	- 8,4
РФ	10,2	16,1	- 5,9

Заболеваемость и обращаемость населения за СМП в Республике Карелия, Республике Коми и Архангельской области выше, чем в среднем по Российской Федерации и Северо-Западному федеральному округу (рис.а1).

Рис.а1. Общее число болезней и число обслуженных СМП больных

Обращаемость населения за СМП превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (318 на 1000анаселения).

В Республике Карелия, как и в целом по стране, в структуре высокой смертности населения на первом месте стоят болезни системы кровообращения Ч 54,1% (рис.а2).

В Республике высокая обращаемость населения за СМП. За период с 1998 по 2005агг. она составила 433,2аа19,2 на 1000анаселения. Число выполненных вызовов Ч 425,2аа17,3 на 1000анаселения.

Радиус обслуживания СМП в городе составляет 40акм, в районах Ч в пределах 120акм, время ожидания выполнения вызова составляет 4ами-
нуты в городе и доходит до 2ачасов в районах, соответственно, нагрузка на 1абригаду Ч 19 и 10,5авызовов в сутки, а обращаемость за СМП Ч 351,7 и 442,3 на 1000анаселения. В городе вызовы в основном обслуживаются врачебными бригадами (70,4%), в районах Ч фельдшерскими (76,2%).

Снижение обращаемости началось с 2000агода, тем не менее, во всех районах республики (кроме Пудожского района и Вепсской национальной волости) она превышает федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (рис.а3).

Рис.а2. Основные причины смерти населения России
(на 100.000 человек населения) за последние 36алет (1970Ч2005
и 01. Ч 07.2006агг.) по данным Росстата

Рис.а3. Число вызовов СМП в Республики Карелия

Была установлена зависимость обращаемости населения за СМП от плотности проживания и отдаленности лечебно-профилактических учреждений от места проживания населения. В районах с малой плотностью (0Ч1,1ачеловека на 1акв.акм) и в районах с высокой плотностью (11Ч16ачеловек на 1акв.акм) обращаемость выше, чем в других районах и в целом по республике (табл.а2).

Таблицаа2

Число вызовов СМП в районах
с малой и высокой плотностью населения

Районы	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Калевальский*	1041,0	563,6	429,4	612,9	603,5	590,2	510,7	492,4
оухский*	0756,3	765,3	710,7	504,6	334,1	415,9	442,4	400,7
Муезерский*	0721,4	778,2	616,6	657,9	436,1	385,9	503,3	381,9
Сортавальский**	0378,7	406,6	452,5	467,0	473,2	518,8	450,1	423,7
Питкярантский**	0721,6	642,2	678,3	699,9	655,8	619,8	601,5	487,2
РК	0529,2	496,8	486,3	476,3	453,4	409,6	407,8	392,8

* Ч районы с малой плотностью населения (0Ч1,1ачеловека на 1акв.акм)

** Ч районы с высокой плотностью населения (11Ч16ачеловек на 1акв.акм)

Большая часть вызовов в районах поступает к хроническим больным, не требующим экстренной медицинской помощи.

С конца 2002агода в республике внедрена модель общей врачебной практики. Семейные врачи и семейные медицинские сестры работают в Петрозаводске, Беломорском, Пряжинском, Лоухском, Суоярвском, Медвежьегорском, Кемском, Прионежском, Питкярантском, Муезерском районах и Вепсской национальной волости.

Динамика обращаемости населения за СМП в районах, где внедрена модель общей врачебной практики (табл.а3).

В 2004агоду в 6арайонах, а в 2005агоду в 8арайонах из 11, где действуют отделения общей врачебной практики, обращаемость населения за СМП уменьшилась.

В структуре вызовов в Республике Карелия преобладают вызовы на внезапные заболевания (34%) и вызовы по неотложной помощи (46%) (рис.а4).

Таблица 3

Число вызовов СМП в районах, где открыты отделения
общей врачебной практики (на 1000 населения)

Районы, города	2003	2004	Динамика	2004	2005	Динамика
Петрозаводск	351,7	338,5	- 13,2	338,5	350,9	- 12,4
Беломорский	581,2	591,2	+ 10,0	591,2	590,6	0 - 0,6
Кемский	372,3	413,7	+ 41,4	413,7	368,6	- 55,1
оухский	415,9	442,4	+ 26,5	442,4	400,7	- 41,7
Медвежьегорский	486,1	461,9	- 24,2	461,9	518,4	+ 66,5
Муезерский	385,9	375,9	- 10,0	375,9	381,9	0+ 6,0
Прионежский	369,4	369,3	0 - 0,1	369,3	324,1	- 45,2
Пряжинский	399,4	383,7	- 15,7	383,7	381,3	0 - 2,4
Питкярантский	619,8	601,5	- 18,3	601,5	487,2	- 114,3
Суоярвский	347,3	364,2	+ 17,0	364,2	469,6	+ 105,4
Вепсская нац. волость	336,8	430,9	+ 94,1	430,9	298,3	- 132,6

Рис.а4. Структура вызовов СМП

Среди причин вызовов СМП по неотложной помощи основное число составляют обострения хронических болезней, острые респираторные вирусные инфекции, плановые инъекции наркотических препаратов онкологическим больным. Причем, 33,9% вызовов поступает в часы работы поликлиник, что свидетельствует о непрофильном использовании СМП и недостаточной организации профилактической работы в поликлиниках.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что обращаемость населения за СМП превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Во многом это обусловлено удаленностью большинства населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений и существенным различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках на городских и сельских территориях. Выходом из подобной ситуации является организация отделений общей врачебной практики. Как показал опыт подобной организации в 8 из 11аотдаленных территорий это позволило существенно снизить обращаемость населения за СМП.

Индикаторы оценки эффективности деятельности СМП

Для анализа качества работы СМП Республики Карелия были разработаны индикаторы оценки эффективности.  Среди них:

I.аПоказатели ресурсного обеспечения:

Чаобеспеченность санитарным транспортом/на 1000анаселения

Чаобеспеченность средствами связи (в баллах: 1абалл Ч не обеспечены,
       2абалла Ч недостаточное обеспечение, 3абалла Ч полностью обеспе-
       чены)

Чаобеспеченность лечебно-диагностической аппаратурой (соответственно,
       в баллах от 1 до 3)

Чаобеспеченность лекарственными препаратами (соответственно, в баллах
       от 1 до 3)

Чаукомплектованность кадрами (в %)

IIагруппа. Показатели технологии оказания медицинской помощи

Часреднее время выезда машины СМП (мин.)

Часреднее время доезда до пациента (мин.)

Часреднее время обслуживания вызова (мин.)

Часреднесуточная нагрузка на бригаду

Чаповторные вызовы (по вине бригады СМП) (%)

Чаудельный вес необоснованных госпитализаций (%)

IIIагруппа. Показатели, характеризующие оказание экстренной помощи по конечному результату:

Чарасхождения диагнозов СМП со стационаром (%)

Часмерть до прибытия СМП (%)

Часмерть в присутствии бригады СМП (%)

Чадосуточная летальность (%)

Чауспешные реанимации (% от общего числа реанимированных больных)

Чаотклонение от запланированного социального норматива объема СМП

Чапретензии лечебно-профилактических учреждений и обоснованные
       жалобы населения.

Сравнивая эти показатели можно установить усредненный стандарт и сопоставлять данные для ориентации о качестве работы отделений СМП (табл.а4). Так, в Петрозаводске и Кондопоге, несмотря на высокую обращаемость на скорую помощь с превышением федерального и республиканского нормативов государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выявлены существенные различия в деятельности этих отделений.

В Кондопоге имеется недостаточное ресурсное обеспечение, неполная укомплектованность врачами, а удельный вес необоснованных госпитализаций, число повторных вызовов и процент расхождений диагнозов в 2араза выше, чем в Петрозаводске. В то же время выезд бригады на вызов в Петрозаводске происходит в 2араза быстрее, время обслуживания вызова почти в 1,5араза больше, чем в Кондопоге. Из этого следует, что качество работы СМП Петрозаводска по сравнению с Кондопогой намного лучше.

Разработка социального норматива по объемам СМП
на области Республики Карелия

С целью обеспечения доступности СМП населению Республики Карелия был разработан и введен социальный норматив по объему этой помощи в каждом районе республики. Необходимость этого норматива обусловлена различной плотностью населения, климато-географическим и экологическим условиям, ресурсному и финансовому обеспечению медицинской помощью (дефицит бюджета на выполнение программы государственных гарантий в республике составил 27,7%). Социальный норматив разработан в результате комплексного анализа ресурсов учреждений СМП, реальной и прогнозируемой обращаемости населения республики за СМП. (рис.а5).

Таблицаа4

Оценка деятельности отделений СМП Петрозаводска и Кондопоги
по индикаторам оценки эффективности

Индикаторы	Петрозаводск	Кондопога
I.аПоказатели ресурсного обеспечения
обеспеченность санитарным транспортом/на 1000 населения	0,06	0,1
обеспеченность средствами связи (в баллах)	3	1
обеспеченность лечебно-диагностической аппаратурой (в баллах)	2	2
обеспеченность лекарственными препаратами (в баллах)	3	3
обеспеченность кадрами (%): врачебными фельдшерскими	60,5 79,0	54,5 83,3
IIагруппа. Показатели технологии оказания медицинской помощи
среднее время выезда машины СМП (мин.)	до 4,0	9,8
среднее время обслуживания вызова (мин.)	41,5	30,0
среднесуточная нагрузка на бригаду	19,6	14,0
повторные вызовы (по вине бригады СМП) (%)	2,6	4,8
удельный вес необоснованных госпитализаций (%)	9,3	15
IIIагруппа. Показатели, характеризующие оказание экстренной помощи по конечному результату
расхождения диагнозов СМП со стационаром (%)	3,2	6,7
смерть до прибытия СМП (%)	18,9	13,6
смерть в присутствии бригады СМП (%)	0,1	0,05
досуточная летальность (%)	1,2	*
успешные реанимации (% от общего числа реанимированных больных)	13,8	*
число вызовов за год/1000 населения	338,5	448,0
отклонение от запланированного социального норматива объема СМП/1000	+ 28,5	+ 108,0
претензии лечебно-профилактических учреждений и обоснованные жалобы населения.	2	1

* Ч нет данных

*аРяд 1 Ч обращаемость населения за СМП на 1000анаселения

Рис.а5. Реальная обращаемость населения Республики Карелия за СМП.
за 1998Ч2005агг. и прогнозируемая на 2006Ч2008агг.

Достоверность аппроксимации (R) равная 0,91 (91%) свидетельствует
о хорошем совпадении уравнения регрессии истинной тенденции динамического ряда.

Расчетная обращаемость на 2007 и 2008агг. составила, соответственно, 384 и 376 на 1000анаселения. Согласно расчетным объемам СМП на каждый район республики был введен социальный норматив, который был утвержден Согласительной комиссией, состоящей из главных врачей учреждений, представителей местной администрации, министерства здравоохранения республики и фонда обязательного медицинского страхования.

Все муниципальные учреждения СМП были разделены на 6агрупп. В городах (Петрозаводск, Костомукша) социальный норматив объема скорой медицинской помощи был снижен до 310 на 1000анаселения, в отдаленных сельских районах (Калевальский, Лоухский, Муезерский) Ч увеличен до 416. Конечным результатом явилось увеличение доступности СМП.

Комплексная оценка медико-демографической ситуации в Республике Карелия, ресурсов службы СМП, внедрение индикаторов качества деятельности отделений СМП и социального норматива позволили создать республиканскую целевую Программу Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия. Реализация Программы привела к снижению обращаемости населения за СМП в 2006агоду по сравнению с 2001агодом на 43,4, а число непрофильных для СМП вызовов Ч на 71,6 на 1000анаселения.

С целью выявления структуры экстренных заболеваний проведен анализ госпитализаций пациентов в отделения различного профиля больницы скорой медицинской помощи (БСМП) за 2004Ч2005агг.

Как видно из табл.а5, 67,1% больных поступает по экстренным показаниям, из них половина доставлены бригадами СМП.

В структуре вызовов заболевания сердечно-сосудистой системы составляют 51,1% от числа всех обслуженных вызовов по поводу внезапных заболеваний (рис.а6).

Среди госпитализированных в терапевтические отделения почти 60% составляют больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (табл.а6), в том числе с острым инфарктом миокарда Ч 14,9% в 2004агоду
и 17,5% Ч в 2005.

Высоким остается процент госпитализированных больных с внебольничной пневмонией Ч 12,7% и 13,3%, соответственно.

Таблица 5

Структура госпитализаций больных в БСМП

Отделение	Кол-во коек	Кол-во больных, госп. по экстр. показан.	Из них госп. СМП	Кол-во боль- ных, госп. планово	Всего госп. больных	% госп. по экстр. показ.	% госп. Боль- ных по СМП
Хир.аотд.а1	095	01а603	0а818	00881	02а484	64,6	51,0
Хир.аотд.а2	086	01а736	0а681	00730	02а466	70,4	39,2
Травм.аотд.	087	01а182	0а642	1а026	02а208	53,5	54,3
Нейрохир.	045	01а104	0а724	00235	01а339	82,4	65,6
Кардиолог.	070	01а994	0а687	00302	02а296	86,8	68,4
Тер.аотд.а1	125	01а409	0а774	00462	01а871	75,3	54,9
Тер.аотд.а2	120	01а058	0а675	00853	01а911	53,4	63,8
Невр.аотд.	075	01а085	0а781	00715	01а800	60,3	72,0
ор.аотд.	050	00а812	0а142	00678	01а490	54,5	17,5
Всего	840	11а983	5а924	5а882	17а865	67,1	49,4

Рис.а6. Структура вызовов на внезапные заболевания

Анализ качества диагностики
на догоспитальном этапе и клинико-статистический анализ
оказания скорой медицинской помощи

Одним из основных показателей работы СМП является процент расхождений диагнозов скорой помощи со стационаром. Диагностические и лечебно-тактические ошибки являются индикаторами качества экстренной медицинской помощи и отражают уровень организации всей лечебной работы СМП.

В Республике Карелия расхождения диагнозов СМП с заключительным диагнозом стационара в 2004агоду составили 5,7%; в 2005 Ч 6,2%, а в Петрозаводске Ч 7,1% и 8,3%, соответственно.

Несмотря на низкий общий процент расхождений диагнозов на догоспитальном этапе, при ряде заболеваний он еще сохраняется достаточно высоким. Так при внебольничной пневмонии процент расхождений в 2004Ч2005агг. составил, соответственно, 17,4% и 18,3%, при инфекционных заболеваниях Ч 12,5% и 11,5%, при острой кишечной непроходимости Ч 26,0% и 22,7% и при остром аппендиците Ч 27,4% и 17,8% (табл.а7).

Таблицаа6

Структура заболеваний, с которыми больные госпитализированы
в терапевтические отделения

Нозоологическая форма заболевания	2004		2005
	абс. число	%	абс. число	%
ОИМ	0а364	014,9	0а420	017,5
Прочие заболевания системы кровообращения	1а054	043,1	1а013	042,2
Внебольничная пневмония	0а310	012,7	0а319	013,3
Бронхиальная астма	0а116	004,7	0а113	004,7
Острые отравления	0а290	011,9	0а271	011,3
Суицидные попытки	0а062	002,5	00а41	001,7
Прочие заболевания	0а250	010,2	0а222	009,3
Всего	2а446	100,0	2а399	100,0

Таблица 7

Расхождение диагнозов по отдельным видам внезапных заболеваний

Нозоологическая форма заболевания	2004			2005
	Совпад. диагн. (абс.чисо)	Расхожд. диагн. (абс.чисо)	Расхожд. диагн. (%)	Совпад. диагн. (абс.чисо)	Расхожд. диагн. (абс.число)	Расхожд. диагн. (%)
Инфекц. болезни	810	101	12,5	781	90	11,5
ОИМ	345	005	01,4	433	02	00,5
Внебол.пневмон.	208	031	14,9	207	36	17,4
О.ааппендицит	314	086	27,4	360	64	17,8
О.акиш. непроход.	073	019	26,0	088	20	22,7
Ущемл. грыжа	040	003	07,5	047	04	08,5
Осложн. язва	185	026	14,1	231	33	14,3
ЧМТ	628	052	10,6	661	41	10,8
Внемат. берем.	024	004	16,7	026	02	07,7

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара. Из стационаров города Петрозаводска в 2005агоду было отпущено 25,2% больных, доставленных бригадами СМП, то есть каждый четвертый был госпитализирован напрасно.

Одним из интегральных показателей оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является досуточная летальность Ч отношение числа больных, умерших в первые сутки с момента поступления в стационар, к числу всех поступивших больных за год. Этот показатель учитывает адекватность диагноза, лечебных и организационных действий врачей как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

В этом плане представляет интерес оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок на примере расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов именно при досуточной летальности. Так как летальность в первые сутки госпитализации отражает качество именно экстренной медицинской помощи, то роль СМП в этой связи представляется чрезвычайно важной.

К сожалению, клинико-морфологический анализ досуточной летальности в Республике Карелия провести крайне сложно, ввиду редкости пато-
огоанатомических вскрытий (в среднем по республике их 5,5%). Тем не менее, нами проведена оценка качества диагностики в случаях досуточной летальности при внебольничной пневмонии. Причем во всех анализируемых 17аслучаях у умерших диагноз не был поставлен и не мог быть поставлен из-за поверхностного осмотра и скудных данных, полученных при этом.

В сопроводительных документах СМП только в 4аслучаях (23,5%) была отмечена фебрильная лихорадка и в 3 (17,6%) Ч артериальная гипотензия. В стационаре у 8 (47,1%) больных при осмотре выявлены жалобы на кашель, в том числе у 4 (23,5%) Ч с отделением мокроты, у 14 (82,3%) Ч одышка, у 15 (88,2%) Ч аускультативные признаки пневмонии. Во всех случаях диагноз был подтвержден рентгенологическим
и лабораторным исследованием (табл.а8).

Таким образом, более тщательный осмотр и оценка жалоб позволили бы в большей части правильно установить диагноз.

Наибольшая досуточная летальность выявляется в кардиологическом отделении Ч 2,7% (табл.а9). Несомненно, что это наиболее тяжелая группа больных и само заболевание, несмотря на все усилия, часто приводит к смерти, тем более важно адекватно оценить состояние больного и грамотно оказать помощь.

Таблица 8

Обоснованность диагноза внебольничной пневмонии (nа=а17)

Критерии диагноза	СМП	Приемное отделение	ечебное отделение
Бронхолегочные симптомы
Кашель	0	08	08
Выделение мокроты	0	04	04
Одышка	0	14	14
ихорадка (>а38аС)	4	09	14
Влажные хрипы	0	15	15
Внелегочные симптомы
Гипотония	3	00	10
ЧДДа>а30 в мин.	0	00	04
Нарушение сознания	0	00	00
Рентгенологическое подтверждение пневмонии (рентгенография проведена 13 больным)
Уплотнение ткани легкого (левосторонняя нижнедолевая)		13 05
Двухсторонняя полисегментарная инфильтрация		05
Билобарная инфильтрация		03
абораторное подтверждение пневмонии (проведено 16 больным)
ейкоцитоз		04	16

Таблица 9

Досуточная летальность больных в различных отделениях БСМП

Отделение	Кол-во поступивших	Кол-во умерших в первые сутки	% умерших от числа поступивших
Кардиологическое	01а600	043	2,7
Терапевтическое 1	02а108	042	2,0
Терапевтическое 2	02а293	042	1,8
Неврологическое	02а066	032	1,5
Нейрохирургическое	01а991	016	0,8
Хирургическое 1	02а462	014	0,6
Хирургическое 2	02а520	011	0,4
Травматологическое	02а113	008	0,4
Всего	17а153	208	1,2

Так при остром инфаркте миокарда во многих документах СМП отсутствовала информация об анамнезе и симптомах заболевания. Из 47аслучаев ОИМ осложнения отмечены у 27 (57,4%) больных, в том числе нарушения ритма Ч у 4 (8,5%), гипотония Ч у 4 (8,5%), кардиогенный шок Ч у 18 (38,3%), очаговая неврологическая симптоматика Ч у 1 (2,1%). В 5 (10,6%) наблюдениях имеются указания на постинфарктный кардиосклероз. У 8 (17,0%) больных осложнения, выявленные в стационаре, на догоспитальном этапе не установлены.

На недостаточно собранный анамнез указывает и то, что на догоспитальном этапе сопутствующая патология была указана только у 6 (12,8%) больных (артериальная гипертония Ч у 2 (4,3%), декомпенсация сахарного диабета Ч у 3 (6,4%), цереброваскулярная болезнь Ч у 1 (2,1%) больного).

Электрокардиографическое исследование было проведено всем больным, что позволило диагностировать передний ОИМ у 21 (44,7%) больного, задний Ч у 14 (29,8%), заднебоковой Ч у 3 (6,4%), циркулярный Ч у 1 (2,1%), высокий боковой Ч у 2 (4,3%). ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса были выявлены у 1 (2,1%) больного, блокада правой ножки пучка Гиса Ч у 7 (14,9%), полная AV-блокада диагности-
рована у 8 (17,0%). У 2 (4,3%) больных при поступлении в стационар был зафиксирован идиовентрикулярный ритм. Изменения на исходной ЭКГ отсутствовали у 3 (6,4%) больных на догоспитальном этапе и у 1 (2,1%) Ч в стационаре.

Одним из важнейших критериев диагноза ОИМ является повышение уровня специфических биомаркеров, в том числе тропонинов. Ни в одном случае на догоспитальном этапе эти исследования не проводились, хотя проведение качественных экспресс-тестов сегодня является абсолютно доступным.

В наших наблюдениях при ОИМ наиболее часто на догоспитальном этапе для обезболивания применялся фентанил Ч в 18 (38,2%) случаях, в то время как морфин только в 7 (14,9%) случаях. Промедол и омнопон использовали соответственно у 10 (21,3%) и у 3 (6,4%) больных. В 11 (23,4%) случаях применялся трамал, в 12 (25,5%) Ч метамизол натрия, в 8 (17,0%) Ч кеторол, в 1 (2,1%) Ч оксибутират натрия, в 5 (10,6%) случаях дополнительно к ненаркотическим анальгетикам добавлялись димедрол и в 4 (8,5%) Ч дроперидол. У 8 (17%) больных обезболивание не проводилось. Инфузия нитратов на догоспитальном этапе применена только 4 (8,5%) больным, а в стремлении преодолеть недостаточный обезболивающий эффект одного препарата (как правило, ненаркотического) использовались различные комбинации лекарств. Так, 21 (44,7%) больному вводился 1 анальгетик, 15 (31,9%) Ч 2 препарата, 5 (10,6%) пациентов получили 3 и 2 (4,3%) Ч 4 препарата. Комбинация анальгетиков с дроперидолом применялась в 6 (12,8%) случаях, с димедролом Ч в 3 (6,4%),
с седуксеном Ч в 1 (2,1%). В стационар 27 (57,4%) больных поступили с выраженным болевым синдромом. С целью обезболивания в стационаре 18 (38,3%) пациентам вводился морфин в/в дробно, 2 (4,3%) Ч трамал (1 Ч в сочетании с ортофеном), 8 (17%) больным анальгетики не применялись. Инфузия нитратов осуществлялась только 14 (29,7%) больным, 2 (4,3%) пациента получали нитраты внутрь. Во всех рассматриваемых нами случаях тромболитическая терапия на догоспитальном этапе не применялась, гепарин вводился 8 (17%) больным, аспирин и бета-блокаторы на догоспитальном этапе не применялись, магния сульфат и ингаляция кислорода использовались в 2 (4,3%) случаях.

Таким образом, на догоспитальном этапе у пациентов с ОИМ пато-
гномоничные клинические симптомы не были должным образом отражены в документации, также как и сопутствующие заболевания, анамнез и данные о предшествующем лечении. Лечение не всегда соответствовало современным рекомендациям. Время от начала заболевания до госпитализации составило: до 6 час. Ч у 22 (46,8%) больных, от 6 до 12 час. Ч у 2 (4,3%), от 12 до 24 час. Ч у 6 (12,8%), более 24 час. Ч у 10 (21,3%), время не указано у 8 (17,0%) пациентов. Время от момента вызова до госпитализации составило в среднем 1ачас. 37амин. (min 37амин, max 2ачас. 14амин.).

Почти половина больных поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. 10 (21,3%) больных обратились за медицинской помощью спустя сутки и более от начала развития симптомов, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу. В 8 (17%) историях болезни нет анамнестических сведений о начале заболевания из-за невозможности контакта с больными в связи с тяжестью состояния.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития №а582 от 2аавгуста 2006агода утвержден стандарт медицинской помощи при инфаркте миокарда. Этот документ позволит не только регламентировать действия врача, но и, при соответствующем экономическом расчете, определить бюджет на выполнение конкретного вызова. Исходя из этого, мы рассчитали стоимость диагностики и лечения неосложненного острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в 2006агоду (табл.а10).

Таблицаа10

Стоимость диагностики и оказания СМП при остром инфаркте миокарда
(неосложненном) на догоспитальном этапе по стандарту (nа=а481)

Диагностика	Частота предоставления	Стоимость 1аисследования и лечения (руб.)	Общая стоимость (руб.)
Измерение АД	02,0	00а40,000	0а038а480,00
Регистрация и расшифровка ЭКГ	02,0	00а96,000	0а046а176,00
Экспресс-исследование уровня тропонина в крови	01,0	2а609,000	1а254а929,00
ечение
ацетилсалициловая кислота	01,0	000а0,1360	0а000а065,42
Морфин	01,0	00а19,300	0а009а283,30
стрептокиназа	00,1	0а558,000	0а026а839,80
Гепарин	00,4	00а13,320	0а002а562,70
нитроглицерин	01,0	000а0,135	0а000а065,05
пропранолол (анаприлин)	01,0	000а0,125	0а000а060,22
Шприц	01,0	000а1,300	0а000а625,30
в/в инъекции	00,7	00а50,000	0а016а835,00
Транспортировка	01,0	0а471,000	0а022а655,00
Всего	12,0	3а858,320	1а514а343,80

Как видно из таблицы, стоимость диагностики и лечения 1абольного с острым неосложненным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе составляет 3а858аруб. 32акоп. Это означает, что стоимость лечения 481аболь-
ного, которым была оказана СМП в 2006агоду, должна составлять 1а514а343аруб. 80акоп. Эти расходы вошли в бюджет СМП на 2007агод.

Прогнозирование исходов травматического шока
и реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе

Учитывая высокую смертность населения республики от травм, были разработаны модели, позволяющие прогнозировать исход травматического шока на догоспитальном этапе:

а1/Т = 0,178 + КхП/АД (0,0001 В - 0,087) - 0,0003 К В

а1/Т = 0,137 - К/АД

В приведенных прогностических алгоритмах а1/Т означает исход травмы, В Ч возраст пострадавшего в годах, К Ч балльную оценку шокогенности травмы, П Ч частоту пульса в 1аминуту, АД Ч уровень систолического артериального давления в ммарт.аст.

Второй алгоритм был применен при железнодорожной катастрофе
в Карелии с большим числом пострадавших.

Ретроспективно рассчитан прогноз травматического шока у пострадавших по критерию Т у 21апострадавшего. У 7 (33,3%) из них прогноз для жизни был неблагоприятный. Реальный исход при отрицательном прогнозе совпал, все больные погибли. Благоприятный прогноз для жизни был у 14 (66,7%) пострадавших. У 11 (78,6%) больных положительный прогноз для жизни совпал, больные выжили и были выписаны. 3 (21,4%) пострадавших при положительном прогнозе погибли.

Таким образом, совпадение реального и прогнозируемого исходов травмы было установлено у 18 (85,8%) пострадавших. Установлена причина смерти у больных, погибших при положительном прогнозе. При анализе историй болезни и результатов судебно-медицинского исследования выявлено, что причиной смерти у этих пострадавших был не травматический шок, а другие осложнения травмы: жировая эмболия, аспирация, спинальный шок при перекладывании больной.

Следовательно, изменение показателяаТ при динамическом наблюдении в процессе оказания помощи пострадавшим может быть использовано в качестве объективного критерия оценки эффективности проводимой противошоковой терапии.

При анализе реанимационных мероприятий, осуществленных специализированной бригадой СМП города Петрозаводска, выявлено, что
в структуре причин смерти 43,7% составляют болезни системы кровообращения (рис.а7).

На основании изучения 87 реанимаций, установлено, что чаще смерть наступает дома (86,2%), в 2 раза чаще у мужчин в возрасте 60Ч80алет (70,1%).

В 2003агоду реанимационной бригадой проведено 12ауспешных реанимаций (13,8%), в 2004агоду Ч 10 (10,9%), в 2005 Ч 15 (7,3%). Успешные реанимации проведены при смерти больных в присутствии СМП (27,3%). Среднее время доезда до больного, то есть, время от поступления вызова на станцию до приезда на место, составило 9,2аа3,4аминуты. Основной причиной внезапной смерти явились заболевания системы кровообращения (43,7%). Причинами остановки сердца при смерти в присутствии СМП чаще всего была фибрилляция желудочков (57,6%), а при смерти, наступившей до приезда  СМП,  фибрилляция  отмечена  только  в  22,2%  случаев,

чаще фиксируется асистолия (61,1%). Из 22ареанимированных больных из стационара выписаны 10ачеловек, что составило 45,5% от числа успешно реанимированных и 5% от общего числа реанимированных больных.

Была сделана попытка прогнозирования исхода реанимационных мероприятий с выявлением факторов, влияющих на прогноз. С этой целью сравнивались по информативности показатели, которые, по нашему опыту, оказывают влияние на эффективность реанимационных мероприятий: возраст, пол, время смерти (до приезда СМП или в ее присутствии), причина смерти, вид остановки сердца (фибрилляция, электромеханическая диссоциация или асистолия), кем начата реанимация (линейной или реанимационной бригадой). Взаимосвязь между данными показателями представлена в табл.а11.

Рис. 7. Причины смерти на догоспитальном этапе в Петрозаводске
по данным реанимационной бригады.

Таблицаа11

Взаимосвязь между показателями (парные корреляции, nа=а200)

№	Показатели	Коэффициент корреляции Кендаа (r)
1	Возраст и причина смерти	0,199
2	Возраст и вид смерти	0,105
3	Время смерти и причина смерти	0,266
4	Время смерти и вид остановки сердца	0,419
5	Причина смерти и вид смерти	0,221

Средняя прямая корреляция имеется между временем смерти и видом остановки сердца. Между остальными признаками отмечена слабая прямая корреляция. Установлено, что эффект реанимации зависит от времени смерти и вида остановки сердца.

С помощью многофакторной логистической регрессии проведена оценка влияния показателей на исход реанимационных мероприятий (табл.а12).

Таблица 12

Оценка влияния показателей на исход реанимационных мероприятий
при однофакторном анализе

№	Показатель	P
1	Пол	>а0,05
2	Возраст	>а0,05
3	Время смерти	<а0,01
4	Вид остановки сердца	<а0,01
5	Кем начата реанимация (РБ или ЛБ)	>а0,05

Ведущие факторы выбраны методом ступенчатой логистической регрессии с применением критерия Фишера (табл.а13).

Таблица 13

Показатели, оказывающие основное влияние на исход реанимации
при многофакторном анализе

Показатель	Отношение шансов	95% доверительный интервал		P
Возраст	2,745	0,942	08,000	>а0,05
Время смерти	9,664	2,815	33,172	<а0,05
Вид остановки сердца	7,831	2,575	23,819	<а0,05

Таким образом, было установлено, что основное влияние на исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе оказывают время смерти и вид остановки сердца. Прогноз в 9,7араза лучше при наступлении смерти в присутствии бригады СМП, в 7,8араза Ч при фибрилляции желудочков и в 2,7араза Ч у пациентов моложе 50алет.

Выводы

1.аМедико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада России характеризуется отрицательным естественным приростом населения со средними цифрами ниже показателей в целом по стране. Отмечается высокая смертность населения от заболеваний системы кровообращения и травм, повышенный уровень заболеваемости и обращаемости населения на скорую медицинскую помощь, превышающий федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

2.аНа основе территориальных индикаторов оценки деятельности скорой медицинской помощи Республики Карелия и социального норматива по ее объемам проведен сравнительный анализ эффективности работы различных отделений СМП, составлен прогноз обращаемости населения за скорой помощью.

3.аВ результате комплексного исследования работы скорой медицинской помощи в Республике Карелия показано, что в структуре ее вызовов превалируют вызовы на внезапные заболевания, из которых на первом месте болезни сердечно-сосудистой системы и вызовы по неотложной помощи, в основном, к хроническим больным. Сохраняется большое число непрофильных вызовов, высокая частота ошибочной диагностики и напрасных госпитализаций. При этом установлены различия в состоянии службы в разных областях республики, обусловленные неравномерным и недостаточным ресурсным и финансовым обеспечением службы.

4.аВ Республике Карелия обращаемость населения за СМП за период
с 1998 по 2005агг. составила 433,2аа19,2 на 1000анаселения, а в 2005агоду уменьшилась до 392,8, что обусловлено внедрением в республике модели общей врачебной практики, улучшением преемственности с амбулаторно-поликлинической службой и информированностью населения
о правилах вызова СМП.

5.аПри анализе состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с 1998 по 2005агоды отмечен высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Среди причин расхождений диагнозов главным является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара.

6.аОпределена структура досуточной летальности, проведена оценка ее частоты и причин возникновения на примере пациентов с внебольничной пневмонией и острым инфарктом миокарда. У больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе не приведены ее клинические критерии, не оценена степень тяжести и факторы риска неблагоприятного исхода. У пациентов с острым инфарктом миокарда патогномоничные клинические симптомы не были должным образом отражены в документации скорой медицинской помощи, также как и сопутствующие заболевания, анамнез и данные о предшествующем  лечении.

7.аПрогнозирование исходов травматического шока с помощью разработанной специальной модели, которая была применена при желез-
нодорожной катастрофе в Карелии, показало высокую достоверность
и возможность ее применения в качестве объективного критерия для оценки эффективности проводимой противошоковой терапии.

8.аВыявлены основные факторы, определяющие исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, разработана карта реанимационного больного и алгоритм реанимационных мероприятий.

9.аНа основании проведенного исследования разработаны прогноз обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 2006Ч2008агоды и республиканская целевая программа по совершенствованию службы. Об эффективности внедрения в практику положений разработанных документов свидетельствует снижение обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 43,4 на 1000анаселения, уменьшение числа непрофильных для СМП вызовов на 71,6 на 1000ана-
селения и снижение смертности от заболеваний системы кровообращения за первые 7амесяцев 2006агода на 3,9%.

Практические рекомендации

1.аС целью улучшения эффективности деятельности СМП на малонаселенных территориях необходимо иметь целевую программу совершенствования оказания скорой помощи и социальный норматив по ее объемам.

2.аНеобходимо использовать индикаторы эффективности работы СМП, которые позволяют проводить сравнительный анализ между учреждениями службы, выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на улучшение эффективности деятельности СМП.

3.аВнедрение прогностической модели определения исходов тяжелой шокогенной травмы, алгоритма при проведении реанимационных пособий, оснащение всех бригад согласно стандартам медицинской помощи приводит к улучшению качества оказания экстренной медицинской помощи.

Список работ,
опубликованных по теме диссертации

1.аТаракановааЛ.аИ. Служба скорой медицинской помощи Ч основное структурное звено медицины катастроф // Торакальные, торакоабдоминальные и абдоминальные ранения. Анаэробная инфекция в хирургии. Бронхиальная астма. Новые лекарственные препараты: материалы ХVШанауч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия, Петрозаводск: изд. ПетрГУ. Ч 1995. Ч С.а116Ч117.

2.аТаракановааЛ.аИ., ПетровскийаВ.аИ., СкрипниковаЮ.аВ., ЕвтифееваА.аВ. Прогностическая оценка исходов травматического шока
у пострадавших с политравмой // Хирургия повреждений: материалы ХХанауч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.аИ.аДжанелидзе. Ч Петрозаводск-СПб., 1997. Ч С. 66Ч67.

3.аТаракановааЛ.аИ., ПетровскийаВ.аИ., СкрипниковаЮ.аВ., КозицынааФ.аГ. Сравнительная оценка прогностических моделей исходов поли-
травмы, осложненной травматическим шоком // Хирургия повреждений. Хирургия неотложных состояний при заболеваниях брюшной полос-
ти: материалы IУ ежегодной итоговой науч.-практ. конф. по экстренной хирургии. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998. Ч С. 27Ч28.

4.аТаракановааЛ.аИ., ПетровскийаВ.аИ., СкрипниковаЮ.аВ., КозицынааФ.аГ., ПономареваН.аФ., ПожидаевааН.аВ. Оценка степени готовности службы медицины катастроф Республики Карелия к оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях // Хирургия от младенчества до старости: материалы П Международного Конгресса Северных стран и регионов, Кондопога 24Ч28 июня 1998 г. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998. Ч С.а137.

5.аТаракановааЛ.аИ., ПетровскийаВ.аИ. Сравнительная оценка исходов политравмы, осложненной травматическим шоком при массовом поступлении пострадавших в результате катастроф // Актуальные проблемы хирургии: cб. научн. тр. Всероссийской научн. конференции. Ч Ростов-на-Дону: изд. РГМУ, 1998. Ч С.а88Ч89.

6.аТаракановааЛ.аИ., РябочкинаВ.аМ, ПожидаевааН.аВ., КозицынааФ.аГ., МалыгинаА.аН., МошниковааС.аН. Анализ массовых дорожно-транспорт-
ных происшествий в городе Петрозаводске за 1998агод и экономический ущерб от них // Критическая ишемия. Итоги ХХавека материалы IIIаМеж-
дународного Конгресса Северных стран и регионов. Ч Петрозаводск-Париж: изд. ПетрГУ, 1999. Ч С. 186Ч187.

7.аТаракановааЛ.аИ. Новые технологии в подготовке врачей к работе в чрезвычайных ситуациях в Петрозаводском университете // Человек и катастрофы. Проблемы обучения новым технологиям и подготовка населения и специалистов к действиям в чрезвычайных условиях: материалы Международного симпозиума. Ч М., 1999. Ч С.а358Ч361.

8.аТаракановааЛ.аИ., КорневааВ.аА., СулейманаА.аБ., МалыгинаА.аН., БарыкинаМ.аЮ. Некоторые аспекты ведения больных со стенозом внутренней сонной артерии // Сердечно-сосудистая хирургия: материалы науч.-практ. семинара 29аоктября 1999агода. Ч Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 1999. Ч С.а44Ч45.

9.аДудановаИ.аП., ТаракановааЛ.аИ. Экстренная помощь при сочетанной травме. Принципы организации // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч.-практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. Ч Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. Ч С.а25Ч31.

10.аТаракановааЛ.аИ. Полиорганная недостаточность при травматической болезни // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч. Ч практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. Ч Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. Ч С.а84Ч86.

11.аТаракановааЛ.аИ., КорневааВ.аА. Трудности в диагностике тромбоэмболии на догоспитальном этапе // Новое в диагностике и лечении внутренних болезней: материалы докл. Республиканской науч.-практ. конф. терапевтов. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. Ч С.а94Ч95.

12.аТаракановааЛ.аИ., БарыкинаМ.аЮ. Подготовка студентов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета к работе при химических авариях // Экология и образование. Региональные аспекты: материалы конф. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. Ч С.а70Ч71.

13.аДудановаИ.аП., ТаракановааЛ.аИ., Лечение пострадавших при повреждениях опорно-двигательного аппарата: учебное пособие. Ч ч.аП. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. Ч 102ас.

14.аТаракановааЛ.аИ., ДудановаИ.аП., КозицынааФ.аГ. Анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. Ч 2001. Ч №а1. Ч С.а74Ч76.

15. ТаракановааЛ.аИ., МасликоваГ.аА. Некоторые ключевые проблемы службы скорой медицинской помощи Республики Карелия // Медицинский академический журнал. Ч 2001. Ч №а1. Ч С. 76Ч77.

16.аТаракановааЛ.аИ., ДоршаковааН.аВ. Алгоритм диагностики и лечения черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе // Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе: материалы П Российского научного Форума Скорая помощь-2001. Ч М.: Авиаиздат, 2001. Ч С.а43Ч44.

17.аТаракановааЛ.аИ., КозицынааФ.аГ. Анализ расхождений диагнозов при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. Ч 2001. Ч Т.2, №а3. Ч С.а67.

18.аТаракановааЛ.аИ., ОглоблинаГ.аВ., ШевченкоаК.аИ., ПолежаеваЮ.аН., Смирнов.аВ. Проблемы и пути совершенствования скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. Ч 2001. Ч Т.а2, №а3. Ч С.а68.

19.аТаракановааЛ.аИ. Анализ оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. Ч 2002. Ч Т.а3, №а2. Ч С.а49.

20.аТаракановааЛ.аИ. Медицина катастроф: учебное пособие. Ч изд. 2-е доп. и перераб. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ. Ч 2002. Ч 159ас.

21.аТаракановааЛ.аИ., ДудановаИ.аП. Стандарт оказания врачебной помощи при политравме на догоспитальном этапе /Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. Ч 2003. Ч Т.а3, №а2. Ч Прилож.а3. Ч С. 140Ч143.

22.аТаракановааЛ.аИ. Прогностическая медицинская сортировка /Экс-
тренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. Ч 2003. Ч Т.а3, №а2. Ч Прилож. 3. Ч С.а139Ч140.

23.аТаракановааЛ.аИ. Республиканская целевая программа Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002Ч2004агоды // Здоровье человека на Северо-Западе России: материалы науч.-практ. конф. 18Ч20 сентября 2003аг. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2003. Ч С.а18Ч20.

24.аТаракановааЛ.аИ. Человек и катастрофы // Человек и окружающая среда. Ч Петрозаводск: изд. ПетрГУ. Ч 2003. Ч С.а215Ч259.

25.аТаракановааЛ.аИ. Служба скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Неотложная медицина в мегаполисе: науч. материалы международного Форума. Ч Москва, 13Ч14 апреля 2004. Ч М.: ГЕОС, 2004. Ч С.а161.

26.аТаракановааЛ.аИ., ИсаковааМ.аС. Разработка республиканской целевой программы Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002Ч2004агоды // Скорая медицинская помощь. Ч 2004. Ч Т.а5, №а2. Ч C.а72Ч74.

27.аТаракановааЛ.аИ. Клинико-статистический анализ работы реанимационной бригады отделения скорой медицинской помощи города Петрозаводска // Скорая медицинская помощь. Ч 2005. Ч Т.а6, №а2. Ч С.а18Ч21.

28.аТаракановааЛ.аИ., ДудановаИ.аП. Анализ структуры госпитализаций и качества диагностики на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. Ч 2005 Ч Т.а5, №а2. Ч Прилож.а6. Ч С.а141Ч145.

29.аТаракановааЛ.аИ. Клинико-статистический анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. Ч 2005. Ч Т.а5, №а2. Ч Прилож. 6. Ч С.а136Ч141.

30.аТаракановааЛ.аИ., МирошниченкоаА.аГ. Организация экстренной медицинской помощи в зарубежных странах (обзор литературы) // Скорая медицинская помощь. Ч 2005. Ч Т.а6, №а4. Ч С.а28Ч37.

31.аТаракановааЛ.аИ. Изучение эффективности реанимационных мероприятий при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе // Материалы Всероссийского научного Форума Скорая помощь-2006 31аоктябряЧ3аноября 2006. Ч Москва: МЕДИ Экспо, 2006. Ч С.а75Ч76.

32.аМирошниченкоаА.аГ., ТаракановааЛ.аИ., МихайлюкаС.аГ., HallerаI.аV. Оценка значимости факторов, влияющих на исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. Ч 2006. Ч Т.а7, №а4. Ч С.а3Ч6.

33.аТаракановааЛ.аИ., СедлецкаяаН.аН., МихайлюкаС.аГ. Территориальные индикаторы эффективности деятельности скорой медицинской помощи // Материалы Всероссийского научного Форума Скорая помощь-2006 31аоктября Ч 3аноября 2006. Ч Москва: МЕДИ Экспо, 2006. Ч С.а77.

34.аТаракановааЛ.аИ. Создание системы оценки эффективности деятельности учреждений скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. Ч 2006. Ч Т.а7, №а4. Ч С.а12Ч15.

35.аТаракановааЛ.аИ., ДудановаИ.аП., RegalаR. Разработка диагностической модели острого аппендицита для догоспитального этапа // Медицинский академический журнал. Ч 2007. Ч Т.а7, №а3. Ч Прилож. 10. Ч С.а152Ч154.

36.аТаракановааЛ.аИ. Медико-демографическая ситуация, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России // Врач скорой помощи. Ч 2007, №а6. Ч С.а38Ч44.

37.аТаракановааЛ.аИ. Прогнозирование исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе. // Врач скорой помощи. Ч 2007, №а7. Ч С.а47Ч54.

Подписано в печать 05.04.07.

Формат 60×841/16 Бумага офсетная.

Усл.апеч.ал.а2. Тираж 100аэкз. Изд. №а96.
Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в Издательстве ПетрГУ
185910, г.аПетрозаводск, пр.аЛенина, 33

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине