Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ХЕЛИМСКАЯ ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

(на примере ДВОСТжд ОАО РЖД)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хабаровск-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный)

Научные консультанты:

Д.м.н., профессор Капитоненко Николай Алексеевич

Д.м.н., профессор Алексеенко Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор Киселев Сергей Николаевич

Д.м.н., профессор Лебедев Александр Александрович

Д.м.н., профессор Давидович Илья Михайлович

Ведущая организация: ГБОУ Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится л______________2012 г. в _____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: г.аХабаровск, ул.аМуравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан л___________________2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Кирик Юлия Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В период реформирования здравоохранения Российской Федерации основной задачей было и остается укрепление здоровья населения и сохранение его профессионального долголетия, особенно в условиях Дальневосточного региона (Капитоненко Н.А., 1999; Стародубов В.И., 2005; Салашник В.М., 2006; Гонохова Л.Г., 2008; Цфасман А.З., 2009; Атьков О.Ю., 2010).

Заболевания органов дыхания, в том числе и на Дальнем Востоке, относятся к наиболее распространенным болезням в структуре общей заболеваемости населения. Из них хронический бронхит (ХБ) и хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) во всем мире входят в число ведущих причин по количеству дней нетрудоспособности, инвалидности и экономическим затратам на лечение (Синопальников, А. К. 2007; GINA 2008; GOLD, 2009). Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире за последние 10 лет удвоилась, а в нашей стране Ч утроилась. У пациентов с БА риск развития хронической обструктвной болезни легких (ХОБЛ) в 12 раз выше, чем без астмы (Чучалин А.Г., 2007; GOLD, 2008). У молодых пациентов с ХОБЛ (от 35 до 45 лет) в 7,6 раз выше риск развития сердечно-сосудистой патологии, а риск инфаркта миокарда возрастает в 12 раз, что особенно актуально для работников связанных с безопасностью движения на транспорте (Овчаренко С.И., 2011; Арутюнов Г.П., 2011).

В тоже время, по данным Европейского респираторного общества (Cerveri I., 2001) ХОБЛ выявляется лишь у одного из четырех больных. При этом экономические затраты на лечение пациентов с ХОБЛ в 80 раз превышают затраты на профилактику данной патологии. В связи с чем, разработка методов ранней диагностики ХОБЛ и БА является актуальной проблемой современной медицины (Синопальников А.И., 2007; GOLD, 2008; Трофимов В.И., 2009).

Возникновение ХОЗЛ детерминировано рядом социальных, экологических, профессиональных, биологических факторов (GINA 2008; GOLD, 2008). Работники Дальневосточной железной дороги (ДВОСТжд) подвержены воздействию всех внешних факторов риска по развитию ХОЗЛ. Это способствует частым острым респираторным вирусным инфекциям и формированию хронических заболеваний легких (Mkinen T.M., 2009; Цфасман А.З., 2009; Перельман Ю.М., 2008). Не случайно болезни органов дыхания у железнодорожников стоят на первом месте по частоте и втором месте по причине отстранения от рейсов (Солохина Л.В., 2004; Цфасман А.З., 2009). Однако четких данных о распространенности ХОЗЛ, вкладе отдельных факторов риска в формирование данной патологии и профессиональных группах риска у работников ДВОСТжд на сегодняшний день в доступной нам литературе не найдено.

Одной из причин роста смертности от ХОЗЛ является недостаточная эффективность лечения. Контроль над БА и ХОБЛ достигается у 5а% - 30а% больных (Княжеская Н.П., 2005; Чучалин А.Г., 2007; АвдееваС.Н., 2009). Это обусловлено не только поздней диагностикой заболеваний, но и нередким сочетанием обоих заболеваний, нечувствительностью к -2 агонистам 10а% пациентов с БА, что еще больше приводит к диагностическим ошибкам и требует пересмотра лечебной тактики (Овчаренко С.И., 2007; Визель А.А., 2007; Фисенко А.И. 2008; Шмелев Е. И, 2008). Оптимизация лечения ХОЗЛ особенно актуальна для работников железнодорожного транспорта, поскольку ряд лекарственных средств, влияя на сердечно-сосудистую систему, состояние центральной нервной системы, профессионально значимые функции у данных лиц, ведут к снижению надежности человеческого звена в транспортном процессе (Цфасман А.З., 2009).

В последние годы вопросам совершенствования организации и лечебно- профилактической помощи населению с хронической бронхолегочной патологией в условиях Дальневосточного региона посвящен ряд научных работ (Кику П.Ф., 2004; Колосов В.П., 2008; Добрых В. А., 2008; Мхоян А.С., 2009). В то же время исследований, посвященных всестороннему изучению проблемы ХОЗЛ у работников ДВОСТжд, до настоящего момента не проводилось. Не сформированы четкие представления о типичных медико-социальных причинах недостаточного выявления хронических заболеваний легких, влиянии факторов прямого и косвенного воздействия на успешность ранней диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ и БА у работников ДВОСТжд, что затрудняет дальнейшее совершенствование организации медицинской помощи работникам с бронхолегочной патологией. Этим актуальным вопросам посвящено настоящее диссертационное исследование.

Цель исследования: На основе комплексной оценки медико-социальных, профессиональных и экологических факторов риска научно обосновать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи работникам ДВОСТжд с хроническими заболеваниями легких.

Задачи исследования:

1. Проанализировать региональные особенности организации и эффективности лечебно-профилактической помощи работникам Дальневосточной железной дороги с хроническими заболеваниями легких.
2. Провести анализ экологических, медико-социальных и профессиональных факторов риска, оценить их влияние на распространенность, развитие хронической бронхолегочной патологии и профессиональные функции у работников ДВОСТжд.
3. Изучить особенности формирования и возможность ранней диагностики ХОЗЛ у работников ДВОСТжд на основе комплексной оценки температуры выдыхаемого воздуха (ТВВ), реологических свойств трахеобронхиального содержимого и процессов свободнорадикального окисления  с учетом профессиональных факторов и курения.
4. Оценить информативность и целесообразность исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и измерения ТВВ в качестве скрининговых методов ранней диагностики ХОЗЛ.
5. Провести экспертную оценку эффективности комплексного метода ранней диагностики и лечения ХОЗЛ у работников ДВОСТжд с учетом температуры выдыхаемого воздуха.
6. Разработать план мероприятий по совершенствованию медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией с целью сохранения их трудового долголетия и повышения безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Научная новизна

На основании проведенного комплексного анализа получены новые данные о влиянии профессиональных, медико-социальных, материально-технических и организационных факторов на распространенность, эффективность ранней диагностики, особенности формирования и клиники ХБ, ХОБЛ и БА у работников ДВОСТжд.

Впервые в России применен метод измерения ТВВ с помощью электронного X-halo термометра для доклинической диагностики ХОБЛ и БА и предложены физиологические нормы ТВВ для жителей региона с учетом пола. Доказано, что измерение ТВВ позволяет проводить дифференциальную диагностику ХОБЛ и БА, а так же формировать группы риска по данным заболеваниям.

Получены новые данные об особенностях функционирования системы свободнорадикального окисления (СРО), вязкоэластических свойствах трахеобронхиального секрета (ТБС) и ТВВ на различных этапах формирования ХОЗЛ.

Показана высокая эффективность разработанного нами комплексного метода ранней диагностики и лечения ХОБЛ и БА у работников ДВОСТжд. На основании полученных данных нами разработан новый комплекс предложений по совершенствованию медико-организационных подходов к оказанию медицинской помощи работникам железной дороги с хронической бронхолегочной патологией и повышению ее результативности на региональном уровне.

Практическая значимость

Полученные данные о распространенности и особенностях формирования ХОЗЛ у работников ДВОСТжд с учетом профессиональных, медико-социальных факторов, легли в основу разработанных методических, лечебно-профилактических и организационных мероприятий на ДВОСТжд.

Полученные данные о состоянии терморегуляции дыхательных путей, вязкоэластических свойствах ТБС и оксидативного статуса у работников ДВОСТжд углубляют знания о патогенетических особенностях формирования ХОЗЛ под воздействием различных факторов и способствуют разработке более эффективных лечебно-профилактических мероприятий ХОЗЛ.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения ХОБЛ и БА с учетом ТВВ, позволяет выявлять ХОЗЛ на ранних стадиях, способствует оптимизации лечения, повышению его качества, экономической эффективности, безопасности движения на железнодорожном транспорте и может использоваться при проведении медосмотров, скрининговых и углубленных клинико-эпидемиологических исследованиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе в системе медицинской помощи работникам ДВОСТжд с хроническими заболеваниями легких выявлены риски ее ресурсного обеспечения: дефицит врачей, недостаточное материально-техническое обеспечение, диспропорции в обеспечении населения специализированной медицинской помощью, что с учетом территориальных особенностей Дальнего Востока снижает уровень ее доступности и качества, способствует гиподиагностике хронической бронхолегочной патологии.
2. Фактор курения снижает отдельные профессиональные функции у работников ДВОСТжд и вносит более существенный вклад в распространенность ХОЗЛ, нарушение терморегуляции нижних дыхательных путей и оксидативного статуса, чем профессиональные факторы.
3. Между клиническими проявлениями ХОЗЛ и степенью снижения показателей ФВД не выявлено достоверной корреляции, что подтверждает необходимость проведения исследования ФВД в качестве скринингового метода для ранней диагностики ХОБЛ и БА. Субъективные факторы вносят существенный вклад в гиподиагностику хронических заболеваний легких.
4. Изменения ТВВ и реологических свойств ТБС отражают патогенетические изменения в бронхиальном дереве, характерные для ХОБЛ и БА и могут использоваться в комплексной диагностике данных заболеваний, в том числе на доклинических стадиях, а показатели СРО могут расцениваться как дополнительные предикторы развития ХОЗЛ.
5. Разработанный алгоритм ранней диагностики и лечения ХОБЛ и БА с учетом ТВВ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять и дифференцировать ХОЗЛ на различных стадиях заболеваний, повысить эффективность и безопасность проводимого лечения у работников ДВОСТжд.
6. Разработанная модель совершенствования оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд с хроническими неспецифическими заболеваниями легких способствует повышению качества лечебно-профилактической помощи и безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1, передвижного лечебно-диагностического центра Терапевт Матвей Мудров, используются при разработке мер совершенствования оказания медицинской помощи и программ по формированию здорового образа жизни среди работников ДВОСТжд. Для врачей разработаны методические пособия по ведению и обучению больных ХОБЛ и БА, которые используется в лечебных учреждениях города Хабаровска. Полученные при исследовании данные включены в процесс обучения курсантов послевузовского образования и студентов старших курсов лечебного факультета ДВГМУ, а также используются на циклах повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения. Службе медицинского обеспечения на ДВОСТжд в качестве результатов исследования представлены информация о распространенности заболеваний органов дыхания у работников ДВОСТжд и рекомендации, направленные на повышение эффективности лечебно-профилактической помощи данной категории лиц.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на краевой научно-практической конференции Геллеровские чтения (Хабаровск, 2006), краевой научно-практической конференции Актуальные вопросы пульмонологии (Хабаровск, 2007), III Общероссийском медицинском форуме "Медицина за качество жизни" (Хабаровск, сентябрь 2008), VII Дальневосточном конгрессе Человек и лекарство с международным участием (Владивосток, 2010). Результаты исследований представлены в материалах 6, 7, 8, 20 Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (1996-2010), научно-практической конференции Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения (Хабаровск, 2000), XVII Всемирного конгресса по бронхиальной астме (С-Петербург, 2003), II Национального конгресса терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации, (Москва, 2007), V Национального конгресса терапевтов (Москва, 2010), IX Всероссийского конгресса ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ, IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов (Москва 2010), XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство (Москва 2011), международной конференции Актуальные достижения Европейской науки-2011 (София, 2011).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 38 печатные работы, изданные в отечественной (36) и зарубежной печати (2), в том числе 18 статей в журналах рекомендованных ВАК, имеются 3 рац.предложения.

Объем и структура диссертации: Текст диссертации изложен на 390 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 30 рисунками, 1 клиническим случаем. Библиографический указатель включает 564 названия, из которых 219 работ иностранных авторов.

ичное участие автора заключалось в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации, анализа данных статистических отчетов, экспертной и нормативной оценке первичной медицинской документации. Автором разработаны и внедрены: анкета и алгоритм ранней диагностики и лечения ХОЗЛ с учетом ТВВ, методические пособия для врачей по теме диссертации, концепция совершенствования системы оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией. Автор принимал непосредственное участие в проведении скринингового обследования работников ДВОСТжд, образовательных программах, лечении пациентов ХОБЛ и БА, обучении врачей и организаторов здравоохранения по вопросам оптимизации ранней диагностики и лечения ХОЗЛ у работников ДВОСТжд, статистической обработке полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы: В исследовании приняли участие 1573 человека, в т.ч. 562 работника ДВОСТжд, имеющих контакт с различными профессиональными вредностями, 314 административных работников железной дороги, 161 учащийся железнодорожных ВУЗов, 296 жителей г. Хабаровска, 62 пациента с ХОБЛ, 64 пациента с БА, 50 человек аллергической патологией и 64 врача-эксперта. Проведен анализ официальных статистических и нормативных документов за период 2006-2011гг, 10404 медицинских карт работников ДВОСТжд. При обследовании и лечении пациентов с БА и ХОБЛ на базе Дорожной клинической больницы на ст.Хабаровск 1, мы руководствовались международными документами по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ и БА: Global Initiative for Asthma, 2008; Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (updated 2008).

Нами использовались следующие методы: экспертный, информационно-аналитический, социологический, контент-анализ, клинико-лабораторных исследований, статистический, организационного моделирования, а также сравнительного и экономического анализа. Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием сплошного и выборочного наблюдений и состояло из нескольких этапов.

На первом этапе проведен анализ научных публикаций по теме диссертации. Для комплексной оценки качества оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд с заболеваниями легких и факторов, влияющих на респираторное здоровье железнодорожников, проанализированы нормативные документы Минздравсоцразвития РФ, ежегодные статистические документы Департамента здравоохранения ОАО РЖД, Региональной дирекции медицинского обеспечения на ДВОСТжд, Министерства здравоохранения Хабаровского края (ХК), Еврейской автономной области, Приморского края, Министерства природных ресурсов ХК, Управления Роспотребнадзора по ХК и ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в ХК, базы данных ГУ Хабаровский ЦГМС-РСМЦ, Дальневосточного территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по железнодорожному транспорту, медицинские карты работников ДВОСТжд.

На втором этапе проведено изучение распространенности общей и респираторной патологии у работников ДВОСТжд с учетом экологических, медико-социальных и профессиональных факторов риска на основании скринингового анкетирования 1037 человек и исследования ФВД. С этой целью нами была разработана оригинальная анкета на основе опросника GOLD 2004г и анкеты по выявлению признаков бронхолегочных заболеваний, составленной Комитетом Британского медицинского научного совета и утвержденной экспертами ВОЗ (последняя версия 1987 года). Вклад факторов риска в развитие ХНЗЛ оценивали на основании расчета отношения шансов, атрибутивного риска и атрибутивного эффекта.

На третьем этапе для изучения особенностей формирования ХОЗЛ у работников ДВОСТжд, разработки методов ранней диагностики данных заболеваний и выявления групп риска использовался комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований: ФВД (1252), R-ОГК (1268), ЭКГ (1287), бронхопровокационная проба (147), измерение ТВВ (544), исследование оксидативного статуса (164) и вязкоэластических свойств ТБС (114), лабораторные анализы крови (2153), аллергологическое обследование (104), психофизиологическое тестирование (164). Для измерения ТВВ нами впервые в России использован электронный X-halo термометр. Интегральная оценка процессов СРО в сыворотке крови осуществлялась с помощью метода хемилюминесценции (ХМЛ) на люминесцентном спектрометре LS 50B PERKIN ELMER. Для исследования вязкоэластических свойств ТБС нами был применен метод изучения реологии консистентных жидкостей по динамике утончения капиллярной нити с помощью системы УРеотестерФ, проводящей эту процедуру автоматически.

На четвертом этапе, на основании полученных данных проведена оценка диагностической значимости разработанного нами нового алгоритма ранней диагностики ХОЗЛ и эффективности лечебно-профилактических мероприятий у работников ДВОСТжд страдающих ХОБЛ и БА на основе клинико-функциональных тестов и динамики респираторных симптомов. На основании таблиц сопряженности рассчитывали чувствительность и специфичность методов с расчетом отношения правдоподобия. Для экономического анализа был использован дифференциальный коэффициент эффективности затрат для двух альтернатив, одна из которой представляет собой отсутствие вмешательства: СЕ=(С1+С2)-С3, где С1-стоимость скринингового обследования, С2- стоимость амбулаторного лечения пациента с ХОБЛ, С3-затраты на лечение в условиях стационара. Для определения адаптации больного к болезни исследовался интегральный показатель качество жизни. С этой целью применялись оценочный тест по ХОБЛ - САТ тест. Для оценки степени контроля над астмой использовался АСТ-тест.

На пятом этапе, на основании полученных нами данных, проведено обоснование, разработка и частичное внедрение модели совершенствования организационной и лечебно-профилактической помощи, работникам ДВОСТжд с респираторной патологией, практических рекомендаций для врачей первичного звена и организаторов здравоохранения.

Статистическая обработка и анализ полученных результатов были выполнены с помощью программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, BioStat 2009 Professional. Каждую группу характеризовали следующими показателями: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка среднего значения (m), 95%-й доверительный интервал для средних значений (Мm). При статистическом анализе использовались параметрические и непараметрические методы оценки, метод углового преобразования Фишера. Степень сопряженности и силу взаимосвязи изучаемых факторов определяли с помощью коэффициента ассоциации Юла, корреляционного анализа, критерия χ2 для четырехпольной таблицы. Различия считались статистически достоверными при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление причинно Ц значимых факторов риска хронических неспецифических заболеваний органов дыхания у работников ДВОСТжд. Проведенный анализ состояния атмосферного воздуха и природных факторов показал, что Дальневосточный федеральный округ стабильно занимает 3 ранговое место среди федеральных округов РФ по загрязнению атмосферного воздуха и почвы. Хабаровский край занимает 6 ранговое место из 39 субъектов РФ, опережая г. Москву, где в пределах санитарно-промышленных зон проживает большинство населения, а железная дорога по данному показателю находится на 5 ранговом месте. Из 10 приоритетных химических загрязнителей для 9 поражаемыми органами и системами являются органы дыхания! Суммарный индекс опасности при комбинированном воздействии приоритетных химических загрязнителей на органы дыхания составляет 13,1, что оценивается как чрезвычайно высокий уровень. Индекс загрязнения атмосферы наиболее высокий в г.Хабаровске и г.Комсомольске-на-Амуре (11,95 и 13,07 соответственно). Именно в этих городах ХК отмечается наибольшая заболеваемость болезнями органов дыхания (200,1 и 203,2 на 1000 соответственно).

Дополнительными рисками развития заболеваний легких в крае являются лесные пожары, низкие температуры, шквальные ветры, метели, длительные дожди. В периоды пожаров на территории Дальнего Востока отмечался достоверный прирост случаев бронхиальной астмы и острого бронхита у взрослых на 8,4а% (p<0,05). Пневмонии стали протекать тяжелее, сопровождаясь более выраженными признаками дыхательной недостаточности. (Добрых В.А.).

В условиях экологического неблагополучия труд работников железнодорожных профессий, осложняется дополнительным воздействием неблагоприятных производственных факторов различной природы и интенсивности. На ДВОСТжд на 2009 г. во вредных и опасных условиях труда работало около 57 тыс. человек или 85,3а% от общего числа работающих железнодорожников. На Хабаровском отделении дороги отмечается наибольшее количество рабочих мест (32а%), где уровень по ряду вредных факторов выше среднедорожных показателей, а доля работников, имеющих повышенную запыленность рабочего места в 2 раза выше, чем по РФ.

В результате заболеваемость острыми воспалительными заболеваниями органов дыхания у работников ДВОСТжд выше, чем по краю, ОАО РЖД и РФ. В тоже время, показатели общей и первичной заболеваемости хронической бронхолегочной патологией на ДВОСТжд ниже по сравнению с другими отделениями ОАО РЖД и РФ, несмотря на более суровые климатические и экологические условия труда (табл. 1). Распространенность ХОЗЛ у работников ДВОСТжд составила 1,6а%, в то время как по РФ около 11%.

Проведенное исследование выявило причины гиподиагностики ХОЗЛ как объективного, так и субъективного характера. Анализ кадрового обеспечения показал, что во всех учреждениях здравоохранения ХК и на ДВОСТжд отмечается неуклонное снижение показателя кадрового обеспечения врачами-терапевтами, которым отводится ведущая роль в своевременном выявлении и лечении бронхолегочной патологии.

Таблица 1

Заболеваемость бронхолегочной патологией у работников ДВОСТжд (2009г.)

Нозология	Общая заболеваемость на 1000 нас.					Первичная заболеваемость на 1000 нас.
	ДВОСТжд	Прик- репл. насел	Край	ОАО РЖД	РФ	ДВОСТжд	Прик- репл. насел	Край	ОАО РЖД	РФ
Болезни органов дыхания	246,5	151,1	174,0	187,3	208,2	189,3	117,0	135,3	142,7	151,1
Пневмония	4,4	2,4	3,0	2,7	3,7	4,4	2,4	3,0	2,6	3,7
Хр бронхит, эмфизема	10,7	7,7	7,5	11,1	14,7	1,5	0,7	0,8	2,0	2,2
Бр. астма	3,9	3,6	7,3	4,5	8,2	0,4	0,3	0,4	0,4	0,6

Укомплектованность врачами по краю составляет без учета совместительства от 21а% до 67а%. В НУЗ на ДВОСТжд укомплектованность специалистами даже с учетом совместительства колеблется от 65,4а% до 98,5а%. При этом коэффициент совместительства по краю равен 3,0, а на ДВОСТжд - 1,7. Квалификационные категории в крае имеют 59,1а% врачей и 59а% на ДВОСТжд. На ОАО РЖД данный показатель составляет 65а%.

Одним из экономически выгодных направлений совершенствования медицинской помощи населению является консолидация совместных усилий узких специалистов различных учреждений здравоохранения. Однако как по краю, так и на ДВОСТжд отмечается значительный дефицит врачей-пульмонологов. По ХК при штатном расписании 26,25 ставки пульмонологов занято только 14. В поликлиниках обеспеченность пульмонологами составляет менее 50% от необходимого числа. Все предусмотренные должности врачей-пульмонологов сконцентрированы в двух городах - Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре, что при обширности территории края делает своевременную специализированную помощь населению недоступной.

На ДВОСТжд предусмотрено 5 штатных пульмонологов (0,2 на 10тыс.), при этом занято только 3,5 ставки с учетом совместительства. Из них 2 пульмонолога работают на базе Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровска1 и Дорожном консультативно-диагностическом центре, что не позволяет в полной мере оказывать специализированную помощь на амбулаторно-поликлиническом этапе. В пульмонологических кабинетах НУЗ на ДВОСТжд нагрузка на пульмонолога достигает 7,8 человек в час (при норме 3-4 чел./час). В кабинетах отмечается недостаточное количество портативных спирографов и пикфлоуметров, необходимых для своевременной диагностики ХОЗЛ. Степень износа рентгенаппаратов по различным НУЗ на ДВОСТжд составляет в среднем 47а%. Обеспеченность пульмонологическими койками на ДВОСТжд составляет 0,75 на 10000, что в 2 раза ниже нормативных показателей.

Учитывая наличие у работников ДВОСТжд значительного количества вредных профессиональных факторов, вызывающих заболевания легких, в НУЗ ДВОСТжд по штату предусмотрено 11,75 ставок врачей - профпатологов. При этом физических лиц врачей - профпатологов только 5 человек.

Недостаток квалифицированных кадров сказывается, прежде всего, на качестве обследования и лечения пациентов с патологией легких. Доля работников железнодорожного транспорта находящихся на диспансерном учете по заболеваниям легких составляет в среднем 62,5а%. Только 26а% респондентов с клиническими признаками бронхиальной обструкции имели в анамнезе исследование ФВД. Проба с бронхолитиком врачами функциональной диагностики проводится менее чем в 8а% случаев, несмотря на то, что снижение объема формированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) в популяции нами выявлено у 45,2а% от общего числа обследованных, что не позволяет проводить своевременную и дифференциальную диагностику ХОЗЛ. 42,3а% лиц, имеющих приступы удушья или свистящие хрипы, получают -блокаторы, а у 48,3а% больных ХОЗЛ отсутствует базисное лечение.

Работникам диспетчерско-операторской и станционно-маневровой групп не предусмотрено регулярное исследование ФВД, несмотря на высокий уровень заболеваемости бронхитами и острой респираторной вирусной инфекцией на фоне воздействия значительного количества вредных производственных факторов.

Говоря о субъективных факторах, анкетирование показало, что в случае заболевания 30а% респондентов никогда не обращаются к врачу, 64а% обращаются редко и только 6а% опрошенных всегда обращаются за медицинской помощью. Основными причинами необращения к специалисту респонденты отметили: нехватку времени (45а%), хорошее самочувствие (31а%), опасение потерять работу (11,8а%), трудности с записью на прием к врачу (10а%) и отсутствие необходимого специалиста 1,25а%. При этом у 51а% работников ДВОСТжд отмечаются различные респираторные симптомы, но только у 1,3а% лиц имеет соответствующий диагноз.

Анализ факторов риска и распространенности хронических неспецифических заболеваний легких и у работников ДВОСТжд по данным анкетирования. С целью уточнения распространенности бронхолегочной патологии нами было проведено скрининговое анкетирование и исследование ФВД у 1037 человек. Характеристика групп представлена в табл. 2. Индекс курящего человека во всех группах превышал 160, т.е. все обследуемые находятся в группе риска по развитию ХОБЛ. У работников технических специальностей медиана индекса курения составила 240, что свидетельствует о неизбежном развитии ХОБЛ.

Воздействие профессиональных вредностей отметили 96а% работников ДВОСТжд, наличие хронических заболеваний 85а% респондентов. Чаще всего встречались гипертоническая болезнь 24,5а%, гастрит 19а%, язвенная болезнь 13а% и аллергические заболевания 19,5а% и хронический бронхит 23а%. Частота ОРВИ среди работников технических специальностей ДВОСТжд была в 2,3 раза выше, чем в административной группе (р<0,01). У 79,1а% ОРВИ сопровождается кашлем и выделением мокроты. У учащихся частота кашля достигала 41,6а%, а одышка как постоянный симптом отмечался у 8,7%. Признаки гиперчувствительности и гиперреактивности дыхательных путей в виде кашля или затруднения дыхания при перемене температуры воздуха или на запахи встречались у 29,1а% работников технических специальностей, 23,2а% административных служащих и 16,7 %, учащихся.

Таблица 2

Характеристика групп сравнения по результатам анкетирования

Показатели	Учащиеся, n=161	Работники техни-ческих специаль-ностей, n=562	Администра-тивные работ-ники, n=314
М, %	72,7	77,9	64,2
Ж, %	27,3	22,1	35,8
Возраст, лет	20,2 1,1	45,4 1,3	41,9 0,9
Стаж работы, лет	-	17,9 2,2	15,7 1,5
Курящие лица, %	48,4	76,4	53,2
Количество сигарет в день	14,4 1,8	18,8 0,6	13,5 1,1
Длительность курения, лет	6,67 0,9	16,4 2,6	15,8 1,8
Индекс курящего человека	166,43,6	214,8 5,8	162,1 7,1
Анамнез курения, пачек/лет	5,14 0,9	24,33 0,7	15,41 0,6
Наличие профвредностей	нет	да	нет

Постоянное наличие таких симптомов как кашель, мокрота и одышка, более характерные для хронического бронхита, достоверно выше у лиц имеющих профессиональные вредности (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность респираторных жалоб по данным анкетирования

Жалобы, %	Работники технич. специаль-ностей, n=562	Административные работники, n=314	Достоверность между группами
Кашель по утрам	51,9 2,1	32,8 2,64	p<0,001
Мокрота	47,7 2,1	29,7 2,57	p<0,001
Одышка	25,9 1,84	16,6 2,12	p<0,01
Свисты в груди	11,5 1,34	10,2 1,7	p>0,1
Хрипы в груди	14,2 1,47	13,2 1,86	p>0,1
Приступы удушья	10,6 1,2	11,7 1,87	p>0,1

В тоже время распространенность симптомов, характерных для бронхообструктивных заболеваний (свисты в груди, приступы удушья и хрипы), практически не отличалась в исследуемых группах. Наибольшая распространенность респираторных жалоб и их зависимость от стажа работы отмечалась в группе машинистов ( r = 0,29; р<0,05), работников пути (rа= 0,34; р<0,05) и станционно-маневровой группе ( r = 0,31; р<0,05), а так же у лиц, контактирующих с различными токсико-аллергическими веществами ( r = 0,42; р<0,05). Средняя продолжительность симптомов составляла 10,31,2 года в группе служащих непроизводственной сферы и 9,11,07 лет у лиц, контактирующих с профессиональными вредностями при среднем возрасте работающих 43,4 1,3. Эти данные согласуются с исследованиями Fletcher С. (1977) и Manino D. (2003), в которых было показано, что больные ХОЗЛ часто моложе, чем принято считать, и имеют заметные нарушения функции внешнего дыхания уже в возрасте до 40 лет.

С целью оценки влияния табакокурения и профессиональных факторов на частоту респираторных симптомов мы разделили работников технических специальностей и служащих непроизводственной сферы на курящих и некурящих лиц и проанализировали их жалобы.

Рис. 2 Частота респираторных симптомов в зависимости от фактора курения и профессиональных вредностей в исследуемых группах.

Примечание: **- p<0,01 ***- p<0,001 с группой некурящих лиц группы

Как видно на рис.2 фактор курения оказывает наиболее существенное влияние на такие симптомы, как кашель и выделение мокроты (р<0,01) независимо от вида профессиональной деятельности. Показательными являются данные, характеризующие распространенность одышки в исследуемых группах, поскольку данный симптом является ведущим в клинике ХОБЛ уже на доклинической стадии. Именно у работников, технических специальностей, этот показатель выше (р<0,05), чем в административной группе.

При сочетании курения и профессиональных факторов распространенность одышки достигает максимальных значений по сравнению с группой контроля (р<0,01). Кроме того, проведенное нами исследование влияния курения на профессиональные функции у 164 работников I профессиональной группы выявило снижение стрессоустойчивости у 14,3%  курящих лиц по сравнению с контрольной группой, где данный показатель составил 4,3%. Результаты корректурной цифровой пробы на внимание были в 2 раза лучше в группе некурящих работников (p<0,05). Таким образом, борьба с курением у работников ДВОСТжд будет способствовать повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Проанализировав данные анкетирования, мы на основании результатов, позволивших нам выставить эпидемиологические диагнозы уточнили распространенность ХБ и ХОЗЛ. Как видно из табл. 4, распространенность ХБ и ХОБЛ у курящих железнодорожников в 3 раза выше, чем контрольной группе некурящих лиц и в 2,5 раза, чем у курящих лиц административной группы. В структуре всего ХБ на долю ХОБЛ приходится в среднем около 30а%. Распространенность основных респираторных жалоб, ХБ и ХОБЛ в группах некурящих лиц достоверно не отличалась. А вот количество лиц с бронхиальной астмой выше у административных работников, особенно среди курящих (р<0,05). Вероятно, это объясняется менее жесткими профессиональными требованиями к состоянию здоровья для работников без выхода на железнодорожные пути.

Таблица 4

Распространенность хронических заболеваний легких

в исследуемых группах по данным анкетирования

Диагноз	Работники технических специальностей, n = 428		Административная группа, n = 314
	курят n =270	не курят n =158	курят n =139	не курят n =175
Хр.бронхит, %	42,2 2,4	17,3 1,82	28,8 2,55	14,2 1,96
ХОБЛ, %	15,4 1,76	4,17 0,96	7,3 1,47	5,1 1,24
БА, %	5,8 1,1	5,9 1,13	10,7 1,74	8,3 1,55

Изучение причинно-следственных связей между факторами риска и хроническими заболеваниями легких показало, что атрибутивный риск ХБ в группе работников ДВОСТжд в 1,7 раза выше, чем в административной, а атрибутивный эффект, оказался равным в обеих группах (табл. 5).

Таблица 5

Влияние курения и профессионального фактора на развитие хронических заболеваний легких в исследуемых группах

	Хр. бронхит		ХОБЛ		БА
	Работники ДВОСТжд	Контроль	Работники ДВОСТжд	Контроль	Работники ДВОСТжд	Контроль
Фактор курения
Атрибутивный риск, %	24,9	14,6	11,2	2,2	0,1	2,4
Атрибутивный эффект, %	59	50	72,9	30	1	22
Отношение шансов	3,7	2,54	3,86	1,42	1,04	1,28
Коэффициент ассоциации Юла	0,57	0,44	0,58	0,17	0,35	0,12
Профессиональный фактор
Отношение шансов	1,8	-	2,3	-	0,56	-
Коэффициент ассоциации Юла	0,28	-	0,39	-	0,5	-
Фактор курения + профессиональный фактор
Отношение шансов	4,59		3,3		0,72

Это означает, что курение в данном исследовании ответственно за возникновение ХБ в 50 % случаев, независимо от профессиональной группы. Однако наибольший вклад фактора курения выявлен в отношении развития ХОБЛ. В группе курящих работников ДВОСТжд отношение шансов было максимальным, а атрибутивный эффект составил 73 % (p<0,001).

В отношении риска развития БА в группах работников ДВОСТжд получены минимальные значения относительного атрибутивного риска. В тоже время у лиц административной группы атрибутивный эффект составил 22%, что говорит о вкладе курения в развитие БА у каждого пятого обследуемого данной группы (р<0,01).

Профессиональный фактор повышает риск развития ХБ у работников ДВОСТжд в 1,8 раза (p<0,01), ХОБЛ в 2,3 раз (p<0,05), что существенно ниже, чем влияние фактора курения. Сочетание курения и профессионального фактора увеличивает риск развития ХБ в 4,6 раз, ХОБЛ в 3,3 раза, БА в 0,7 раз по сравнению с некурящими лицами контрольной группы.

Роль скринингового исследования ФВД в оценке распространенности и ранней диагностике хронических обструктивных заболеваний легких. Вопрос о необходимости и информативности скринингового исследования ФВД у взрослого населения до сих пор остается дискутабельным (GOLD, 2008), несмотря на признанную необходимость ранней диагностики ХОЗЛ. В рамках национального проекта Здоровье на базе одной из поликлиник было проведено скрининговое обследование жителей г.Хабаровска. Методом случайной выборки мы проанализировали результаты исследования 296 ФВД у 118 мужчин и 178 женщин и распространенность заболеваний легких по данным карт здоровья. Курящие лица составили 28,7а%. Индекс курящего человека составил 198,47,2, средний возраст  46,4 1,8 года.

Снижение ОФВ1 менее 80а% выявлено у 134 человек (39,8а% мужчин и 60,2 % женщин) или у 45,2а% от общего числа обследованных, а изменения ФВД, характерные для ХОБЛ - 4,05а%, что соответствует среднестатистическим показателям. В то же время по данным карт здоровья только 2 человека страдали БА и ни один ХОБЛ, что явно не соответствует результатам исследования. Делать выводы о распространенности БА в связи с низким процентом проведения пробы с бронхолитиком (3,1а%) не представлялось возможным. В то же время, согласно международным рекомендациям проведение пробы является обязательным при снижении ОФВ1 менее 80а% или наличии респираторных симптомов, указывающих на бронхообструкцию.

Скрининговое исследование ФВД у 124 работников ДВОСТжд выявило снижение ОФВ1<80 % у 39,8а% работников административной группы и 46,3а% у лиц технических специальностей, что составило 43,2а% от всех обследованных. Снижение индекса Тиффноа<а70%, характерного для ХОБЛ выявлено у 12,1а% работников технических специальностей и 5,7а% работников административной группы (p<0,05). Причем лица с тяжелыми стадиями ХОБЛ не всегда предъявляли респираторные жалобы. Положительная проба с бронхолитиком отмечалась у 26 человек (14 административных работников и 12 железнодорожников), что составило 11,3а% и 7,3а% соответственно или 20,9а% среди лиц, имеющих сниженный показатель ОФВ1. В целом распространенность ХОЗЛ в группе обследованных железнодорожников составила 19,4 % преимущественно за счет ХОБЛ, а в административной группе 17 % больше за счет БА.

Снижение показателя ОФВ1<а80а% отмечалось и у 24,3а% учащихся. Обратимая бронхиальная обструкция выявлена у 7 человек или 4,3%. В то же время по данным анкетирования БА в анамнезе отметил 1 человек (0,2%), а эпидемиологический диагноз БА был выставлен 5 лицам или 3,1%. Снижение индекса Тиффно<70% не отмечалось ни у кого. Важно отметить что, показатель ОФВ1 у некурящих девушек и юношей составил 103,22,6а% и 101,23,6а% соответственно, а у курящих лиц - 92,82,0а% у девушек (p<0,01) и 94,14,3а% у юношей (p<0,05). Полученные результаты согласуются с немногочисленными данными о том, что  женщины более чувствительны к воздействию табака по сравнению с мужчинами (Weiss,аS.,а1994;аОвчаренко С.аИ.,а2009).

Применение метода измерения ТВВ с целью совершенствования ранней диагностики ХОЗЛ. Для оценки характера местного воспаления в бронхах с целью ранней диагностики ХОЗЛ мы провели измерение ТТВ с помощью электронного X-halo термометра у различных категорий работников ДВОСТжд.

Как показали наши исследования у 172 здоровых некурящих добровольцев независимо от возрастной группы ТВВ составляет 33,480,12аС у женщин и 34,360,11аС у мужчин (р<0,001). У курящих мужчин ТВВ была достоверно ниже и составила 33,420,16аС (р<0,001). У курящих женщин в отличие от мужчин исходная ТВВ по сравнению с некурящими женщинами была выше и составила 33,740,38аС. И хотя, эти различия не были достоверными, они отражают особенности формирования патологических изменений в дыхательных путях в зависимости от пола.

Учитывая ведущую роль курения и профессиональных факторов в патогенезе ХОБЛ, мы оценили влияние данных факторов на ТВВ у работников ДВОСТжд.

Рис. 3. Динамика изменения показателя ТВВ в зависимости от дополнительных факторов Примечание: ***- p<0,001 по сравнению с контрольной группой

На рис.а3 видно, что фактор курения вызывал достоверное снижение показателей ТВВ во всех группах. У некурящих работников железной дороги ТВВ была достоверно выше (34,08 С), чем у курящих лиц контрольной группы (33,52С), что говорит о более негативном влиянии курения на дыхательные пути, чем профессионального фактора. Нами отмечена отрицательная корреляционная связь (р<0,05) между индексом курения и ТВВ (r = - 0,45), анамнезом курения и ТВВ (r = - 0,32), количеством выкуриваемых сигарет и ТВВ (r = - 0,39). Снижение показателя ТВВ было достоверно связано и со степенью тяжести ХОБЛ (r = 0,31; р<0,01).

При этом, снижение ТВВ отмечалось раньше, чем ОФВ1 и появление клинических симптомов ХОБЛ (рис. 4).

У пациентов страдающих БА независимо от степени тяжести заболевания и наличия фактора курения ТВВ оставалась выше нормы, в том числе и в период ремиссии (p<0,001). У пациентов с аллергической патологией (рис. 5),

       

Рис. 5 Взаимосвязь изменения ТВВ и времени релаксации при аллергической патологии и бронхиальной астме

изменение ТВВ, вязкоэластических свойств ТБС оказались аналогичными показателям у больных БА легкого течения (p<0,05) и тесно коррелировали между собой (r=0,52; p<0,05). Кроме того, у пациентов в период клинических проявлений аллергии нами выявлена бронхиальная обструкция, сопоставимая при БА лёгкого течения (p<0,01). При тяжелом течении БА из-за значительных дискринических нарушений и ремоделирования дыхательных путей отмечается снижение ВЭС бронхиального секрета, ухудшение его физических характеристик и снижение ТВВ. Это вполне согласуется с патогенетическими изменениями при тяжелой степени БА и их схожестью с ХОБЛ.

Оценка показателей свободнорадикальных процессов у работников Дальневосточной железной дороги. Необходимость ранней диагностики ХОЗЛ особенно у лиц профессионального риска явилась основанием для углубленного изучения процессов СРО у работников ДВОСТжд, поскольку оксидативный стресс играет существенную роль в развитии бронхолегочной патологии и изменения СРО обычно предшествуют появлению клинических симптомов заболевания.

Результаты исследования показали (табл. 6) отсутствие статистически значимых различий показателей СРО у некурящих мужчин и женщин без профессиональных вредностей. У курящих и некурящих лиц одного пола зафиксированы достоверные различия (р<0,001) показателей СРО. При этом обращает на себя внимание, что у некурящих работников ДВОСТжд, имеющих профессиональные вредности, показатели СРО достоверно не отличались от контрольной группы, за исключением показателя Ssp, отражающего общую интенсивность свободнорадикальных процессов в организме. Максимальные нарушения оксидативного статуса выявлены у курящих работников ДВОСТжд, прежде всего у работников группы пути и у лиц, контактирующих с токсико-аллергическими веществами. Развитие ХОБЛ и БА сопровождается практически двукратным увеличением показателей СРО, что говорит о нарастании оксидативного стресса (р<0,001). Нами выявлена достоверная положительная связь между показателями СРО и ТВВ у пациентов с БА (r = 0,46; р<0,05), и отрицательная у больных с ХОБЛ и курящих лиц (rа=а-а0,35 и rа=а-а0,56 соответственно; р<0,01).

Таблица 6

Показатели хемилюминесценции в сыворотке крови

в различных обследуемых группах работников ДВОСТжд

Группы	ХМЛ-грамма сыворотки крови в отн. ед.
	H	Sind-1	h	Sind-2	Ssp
Контроль	0,1474 0,0085	0,2544 0,0101	0,1090 0,0048	0,2266 0,0078	0,1233 0,0038
Курящие без профвред.	0,1882 0,0072 р <0,001*	0,3065 0,0129 р <0,005*	0,1249 0,0040 р <0,009*	0,2671 0,0095 р <0,004*	0,1431 0,0034 р<0,0008*
Железнодорожники некурящие	0,1660 0,0094 р <0,2*	0,2721 0,0138 р <0,3*	0,1170 0,0044 р <0,2*	0,2534 0,0097 р <0,02*	0,1392 0,0059 р<0,006*
Железнодорожники курящие	0,1931 0,0072 р <0,0005*	0,3071 0,0119 р <0,002*	0,1202 0,0033 р <0,05*	0,2776 0,0099 р <0,0003*	0,1442 0,0042 р <0,001*
ХОБЛ	0,3990 0,0201 р<0,0001*	0,5241 0,0176 р <0,001*	0,2097 0,0069 р <0,0001*	0,4731 0,0221 р <0,0001*	0,2033 0,0054 р <0,0001*
БА	0,3117 0,0203 р <0,0001*	0,4510 0,0211 р<0,0001*	0,1874 0,0120 р <0,0001*	0,3643 0,0223 р <0,0001*	0,1813 0,0094 р <0,0001*

Примечание: *- различия с контрольной группой

Кроме того, интенсивность СРО у больных БА не была достоверно связана с длительностью заболевания, возрастом пациентов, со стажем работы и показателями ОФВ1. У пациентов с ХОБЛ выявлена положительная корреляции показателей СРО со стажем работы (r=0,31; р<0,05),  ОФВ1(r=0,28; р<0,05) и индексом курящего человек (r=0,39; р<0,05).

Совершенствование методов ранней диагностики обструктивных заболеваний легких у работников ДВОСТжд. Необходимость повышения качества медицинской помощи пациентами с бронхолегочной патологией на ДВОСТжд послужила основанием для разработки и внедрения алгоритма ранней диагностики ХОЗЛ (рис. 6).

Алгоритм включает в себя: скрининговое анкетирование с помощью разработанной нами анкеты; обязательное исследование ФВД с проведением бронхолитической пробы; исследование ТВВ с дальнейшим определением лечебно-профилактических мероприятий у пациента. Проведенное с помощью данного алгоритма скрининговое обследование работников ДВОСТжд позволило выявить распространенность ХОЗЛ в 10 раз превышающую официальные данные.

Рис. 6. Алгоритм ранней диагностики обструктивных заболеваний легких

Впервые диагноз БА установлен у 46,1%  пациентов с БА, а ХОБЛ - у 30,3% больных с диагнозом ХБ. По степени тяжести ХОБЛ получено следующее распределение: I стадия - 5 человек, II стадия - 16 человек, III стадия - 4 человека и IV стадия - 2 человека. Среди пациентов с БА у 19 человек диагностирована легкая степень заболевания и у 7 - среднетяжелая. Распространенность БА составила 11,3% среди административных работников и 7,3% среди работников технических специальностей, а ХОБЛ - 5,7а% и 12,4% соответственно. Группу риска по ХОЗЛ составили еще 29 человек, из них 11 лиц по БА и 18 человек по ХОБЛ.

На основании полученных результатов мы провели оценку диагностической значимости метода измерения ТВВ, ФВД и алгоритма ранней диагностики ХОЗЛ (табл.7). Чувствительность и специфичность ФВД (ОФВ1<а80%) для диагностики БА составили 88а% и 91а%, для ХОБЛ - 84а% и 82а% соответственно.

Таблица 7

Сравнение диагностической ценности измерения ТВВ и разработанного алгоритма для ранней диагностики ХОЗЛ

Показатель	БА		ХОБЛ
	ТВВ	Алгоритм	ТВВ	Алгоритм
Чувствительность, %	77	92	83	94
Специфичность, %	82	95	89	93
Отношение правдоподобя л+	4,2	18,4	7,5	13,4
Отношение правдоподобя л-	0,28	0,08	0,19	0,06

Метод измерения ТВВ показал достаточно высокую чувствительность и специфичность в отношении диагностики ХОЗЛ, что подтверждается и отношением правдоподобия положительного и отрицательного результатов. Однако, наибольшие значения чувствительности, специфичности, а также диагностической значимости для ранней диагностики ХОЗЛ отмечались при комплексном использовании анкетирования, измерения ТВВ и ФВД.

Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий у работников ДВОСТжд с хроническими обструктивными заболеваниями легких. С целью повышения безопасности и эффективности лечения ХОЗЛ у работников ДВОСТжд мы провели сравнительную оценку эффективности применения пролонгированных -2 агонистов и м-холинолитиков в лечении ХОБЛ и БА.

После предварительного отбора в исследование было включено 37 человек со среднетяжелой и тяжелой степенью ХОБЛ и 17 пациентов имеющих сочетание ХОБЛ и БА. Средний возраст больных с ХОБЛ составил 53,72,9 лет. Длительность заболевания от 1 года до 13 лет. Курящие лица составили 83,7 %. Индекс курящего человека составил 224,25,9. Средний показатель ОФВ1 46,2 8,1%. Больные с ХОБЛ были разделены на две группы. Пациенты I группы (контроль) получали терапию ингаляционным комбинированным препаратом (сальметерол/флутиказона пропионат 250/25) в максимально переносимых дозировках. Пациентам второй группы был назначен тиотропия бромид в дозе 18 мкг в сутки в сочетании с флутиказоном пропионатом 500 мкг/сутки.

В группе больных, имеющих сочетание ХОБЛ с БА среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести с неконтролируемым течением заболевания, средний возраст составил 49,82,6 лет. Длительность заболевания от 6 месяцев до 17 лет. Курящие лица составили 43,7а%. Средний показатель ОФВ1 на равнялся 43,73,0а%. Пациенты до включение в исследование получали -2 агонисты продленного действия в сочетании с ингаляционными гормонами до 1500мкг/сутки, или комбинированные препараты (серетид, симбикорт) в различных дозировках. Четыре человека принимали преднизолон в дозе 5-10мг/сутки. В ходе наблюдения пациентам к лечению был добавлен тиотропия бромид в дозе 18 мкг/сутки. Все обследуемые прошли обучение в школах для больных БА и ХОБЛ.

На фоне проводимой терапии у пациентов с ХОБЛ в обеих группах отмечалась достоверная положительная динамика респираторных симптомов более быстрая и достоверная в группе получающей тиотропия  бромид (р<0,01) (рис. 7). Динамика показателей ФВД свидетельствовала об улучшении бронхиальной проходимости независимо от схемы лечения (p<0,001). В первой группе отмечался прирост ОФВ1 с 43,83,3% до 56,54,0 (р<0,05), а ФЖЕЛ с 66,33,1% до 86,43,7% (р<0,001). Во второй группе данные показатели увеличились с 47,33,8% до 62,44,3% (р<0,01) и 69,33,8% до 91,54,1% (р<0,01) соответственно. Частота обострений требующих обращения за медицинской помощью уменьшилась в 1,9 раз в первой и в 3,34 раза во второй группе (p<0,001), а частота госпитализаций в 2,9 и 4,2 раза за год соответственно (p<0,001). 

Рис.7. Влияние различных схем лечения на частоту респираторных симптомов в группах сравнения. Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; *** р<0,001 - различия с исходными показателями в группе

У 38,8% пациентов первой группы увеличение дозы препаратов ограничивалось развитием синусовой тахикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолии. Во второй группе отрицательной динамики со стороны ЭКГ не отмечалось. Показатели ТВВ на фоне лечения имели тенденцию к нормализации, однако оставались ниже нормы на 1,09С (p<0,01).

Добавление тиотропия бромида к лечению больных с БА сопровождалось снижением частоты приступов в 2,5 раза (p<0,01) и уменьшение одышки в 2,4 раза (р<0,001) и количество сухих хрипов в 2,7 раза (p<0,01), симптомов гиперчувствительности и гиперреактивности в 3,2 раза (р<0,001). Частота обострений уменьшилась в 2,3 раза (p<0,001), а частота госпитализаций в 4 раза (p<0,001). У 7 пациентов на фоне лечения отмечалась стойкая ремиссия, а у 6 пациентов снят сопутствующий диагноз ХОБЛ. Улучшение контроля над БА, достоверно коррелировало с улучшением качества жизни, начиная с первого месяца лечения (r=0,41; р<0,01).

Измерение ТТВ показало, что у пациентов, имеющих повышенную ТВВ, в процессе лечения отмечался более достоверный прирост ОФВ1 (р<0,001) по сравнению с лицами, имеющих пониженную ТВВ (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало определенное преимущество и безопасность схемы включающей тиотропия бромид для лечения ХОБЛ у работников ДВОСТжд. Добавление тиотропия бромида к стандартной терапии неконтролируемой бронхиальной астмы позволяет добиться максимального улучшения показателей ФВД без усиления гормональной терапии.

Проведенный нами сравнительный анализ затрат общества в случае проведения скринингового обследования, различных форм лечения ХОЗЛ и их отсутствия показал, что стоимость лечения пациента с ХОЗЛ неуклонно возрастает по мере утяжеления заболевания и вида лечения. Так стоимость скринингового обследования по ХОЗЛ в НУЗ на ДВОСТжд в 2010 году, включавшего прием врача, ФВД, ОАК и R-ОГК обходится обществу около 1 тысячи рублей. При лечении впервые выявленных заболеваний легкой степени при сохранении трудоспособности затраты возрастают до 5058 тысяч рублей (р<0,01). Если же заболевание приводит к утрате трудоспособности и требуется более интенсивное лечение, экономические потери возрастают еще в три раза (15748,1 руб.) в условиях дневного стационара (р<0,01) и в 6,6 раз (33605,4руб.) при лечении пациента в условиях пульмонологического отделения (р<0,001). Таким образом, своевременная диагностика и рациональное лечение ХОЗЛ позволяют добиться значительного экономического эффекта лечебно-профилактических мероприятий данных заболеваний.

Совершенствование системы оказания медицинской помощи работников ДВОСТжд с хроническими заболеваниях легких. Результаты проведенного комплексного исследования определили необходимость разработки концепции совершенствования организации медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией.

Главная цель концепции - повышение эффективности первичной, вторичной и третичной профилактики болезней органов дыхания, что приведет к снижению заболеваемости бронхолегочной патологией, сохранению трудового долголетия трудящихся и повышению безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Основными задачами концепции являются:

1. Ранняя диагностика, лечение и профилактика хронических заболеваний легких на основе внедрения международных рекомендаций, активного лечения табачной зависимости и проведения образовательных программ у работников ДВОСТжд.
2. Укрепление амбулаторно-поликлинического звена для диагностики, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения работников ДВОСТжд с бронхолегочной патологией.
3. Развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями легких.
4. Координация усилий специалистов различного профиля и этапов для повышения качества диагностики, лечения и профилактики хронической бронхолегочной патологии.
5. Минимизация основных рисков оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд в части нормативного правового, ресурсного и технологического обеспечения.
6. Разработка и внедрение единых медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным с бронхолегочной патологией на ДВОСТжд.
7. Обеспечение преемственности этапов оказания медицинской помощи на основе эффективной организационной структуры медицинской службы на ДВОСТжд.
8. Учет и анализ распространенности, заболеваемости, смертности и качества лечения респираторной патологии.
9. Разработка и внедрение показателей оценки эффективности деятельности в соответствии с ее организационной структурой и уровнями оказания медицинской помощи.
10. Тесное взаимодействие науки и практики с внедрением современных технологий и принципов фармакоэкономики.
11. Непрерывное повышение квалификации врачей по пульмонологии, путем внедрения различных форм обучения, практических рекомендаций, стандартов диагностики и лечения, пропаганды знаний по пульмонологии в обществе в целом.

Для достижения поставленных целей и задач необходимо:

- укомплектование лечебных учреждений медицинскими кадрами соответствующей квалификации в соответствие с реальной потребностью и дальнейшее повышения профессионального уровня врачей первичного звена здравоохранения, ведущих прием пациентов с бронхолегочной патологией по вопросам пульмонологии. В рамках обучения предусмотреть распространение методических документов, стандартов диагностики и лечения заболеваний легких, клинических рекомендаций, формулярных систем, монографий, периодических изданий; организацию и проведение региональных конференций и семинаров;

- для консультативно-диагностической деятельности и образовательного процесса в отдаленных районах необходимо использовать телемедицинские технологии, современные виды связи, передвижной консультативно-диагностический центр Терапевт Матвей Мудров;

- стандартизировать методы диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания с учетом безопасности применения лекарственных средств у работников ДВОСТжд;

- обеспечить оснащение НУЗ на ДВОСТжд в соответствие с медико-экономическими стандартами на основе разработанных регламентов оказания медицинской помощи на всех уровнях;

- разработать и внедрить малозатратные и высокоэффективные методы ранней диагностики и профилактики ХОЗЛ у работников ДВОСТжд;

- повысить качество диспансеризации, реабилитационных и профилактических мероприятий хронических заболеваний легких у работников ДВОСТжд с учетом основных факторов риска и профессиональных групп;

- создать центры здоровья, школы для больных ХОБЛ и БА в НУЗ на ДВОСТжд, внедрить антиникотиновые программы, ввести зоны свободные от курения;

- модернизировать систему учета, отчетности и внедрить электронные формы медицинской документации на основе современных информационных технологий.

- проводить контроль качества предоставляемых услуг на основе регламентов и стандартов оказания медицинской помощи, внедрения целевых показателей;

-  внедрить стимулирующие формы оплаты труда на основе учета объема и качества труда специалиста;

Организационная структура специализированной помощи на ДВОСТжд предусматривает поуровневую организацию медицинской помощи работникам с бронхолегочной патологией, субъекты и объекты управления, элементы службы, их взаимоотношения, благодаря которым образуется единой целое - система медицинской помощи пациентам с бронхолегочной патологией на ДВОСТжд (рис. 8).

Первичной медико-санитарной помощи (I уровень) и периодическим медицинским осмотрам на ДВОСТжд в соответствии с современной стратегией развития ведомственного здравоохранения отводится ведущая роль в процессе охраны респираторного здоровья населения, профилактике заболеваний легких, лечении и реабилитации населения, что диктует необходимость ее максимального приближения к месту жительства и работы людей (табл. 8). Оказание медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями на ДВОСТжд регулируется вступающим в силу с 1.01.2012 года приказом Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12 апреля 2011г. и  приложениями к приказу Минздравсоцразвития России от 7 апреля 2010г. № 222н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля.

Рис. 8. Организационная структура медицинской помощи на ДВОСТжд

Согласно приказу при подозрении или в случае выявления бронхо-легочных заболеваний пациент направляется на консультацию к пульмонологу в те лечебные учреждения, где имеется специалист (II уровень - специализированный), что при обширности региона диктует децентрализацию пульмонологической помощи. В отдаленных районах первый и второй этапы оказания медицинской помощи могут осуществляться в условиях передвижного консультативно-диагностического центра Терапевт Матвей Мудров или с использованием дистанционной консультативно-диагностической деятельности.

При невозможности оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, больные для дифференциальной диагностики, выработки тактики ведения и проведения необходимого специализированного лечения направляются на стационарный этап (III уровень) в общее или пульмонологическое отделение. На III уровне оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь не только в условиях г.Хабаровска, но и в лечебных учреждениях за пределами края.

Таблица 1

Поуровневая организационная структура медицинской помощи больным с бронхолегочной патологией на ДВОСТжд

I уровень: Первичная медико-санитарная помощь
Специалисты	Подразделения	Основные функции
Цеховой врач, терапевт, врач общей практики и ПРМО	ПРМО, линейные амбулатории, узловые НУЗ, отделенческие НУЗ, дорожный консультативно- диагностический центр, передвижной лечебно-диагностический центр Терапевт Матвей Мудров, центры здоровья.	Выявление факторов риска Ранняя диагностика заболеваний Выявление признаков нетрудоспособности Дифференциальная диагностика Решение о необходимости дальнейшей консультации с узким специалистом ечебно-профилактические мероприятия Образовательные программы
II уровень: Специализированная медицинская помощь
Врач-пульмонолог, профпатолог, специалисты реабилитационных центров	Узловые и отделенческие НУЗы на ДВОСТжд, дорожный консультативно- диагностический центр, центры здоровья, передвижной консультативно-диагностический центр Терапевт Матвей Мудров, ДКБ на ст.Хабаровск 1, ЦКБ ОАО РЖД, телемедицинские центры восстановительный центр работников локомотивных бригад ДВОСТжд	Консультативная работа Дифференциальная диагностика Подбор терапии, рекомендаций Оказание специализированной помощи Решение вопросов профпригодности ечебно-профилактические, реабилитационные мероприятия Образовательные программы
III уровень: Стационарная и высокотехнологичная медицинская помощь
Врачи пульмонологи, профпатологи, специалисты реабилитационных центров, главный. внештатный специалист	ДКБ на ст.Хабаровск 1, ККБ, ЦКБ ОАО РЖД, различные учреждения здравоохранения оказывающие высокотехнологичные виды помощи, восстановительный центр работников локомотивных бригад ДВОСТжд	Высокотехнологичные методы исследования и лечения Оперативное лечение Реабилитация Решение вопросов профпригодности Разработка и внедрение стандартов оказания медицинской помощи

Принятые новые федеральные законы № 326-ФЗ от 29.11.2010г., № 323-ФЗ от 21.11.2011г. и № 83-ФЗ от 08.05.2010г. создают реальные условия к повышению доступности медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения различных форм собственности  по территориальному принципу и рационального размещения сети учреждений здравоохранения в субъектах РФ.

На каждом уровне оказания медицинской помощи предусмотрены реабилитационные мероприятия больных с заболеваниями легких, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта 2007г. № 156 О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине. С этой целью необходимо шире использовать возможности реабилитационно-восстановительного центра работников локомотивных бригад ДВОСТжд и ведомственных профилакториев.

Анализ результативности деятельности системы, ее отдельных структурных элементов осуществляется на основе мониторинга основных показателей с целью своевременного принятия решений для повышения эффективности работы всех звеньев службы.

Таким образом, совершенствование системы оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией основывается на решении организационно-методических, медико-социальных, лечебно-диагностических и правовых аспектов и направлено на улучшение форм и качества медицинского обслуживания, снижение заболеваемости работников железной дороги бронхолегочной патологией, сохранение их трудового долголетия работников ДВОСТжд и повышения безопасности движения на железнодорожном транспорте.

Выводы

1. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости совершенствования медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией на основе разработки программ развития специализированной помощи населению, сокращения дефицита медицинских кадров, повышения их квалификации и дальнейшего укрепления материально-технической базы НУЗ на ДВОСТжд.
2. Сочетание экологических, профессиональных и медико-социальных факторов способствует высокой распространенности ХБ, ХОБЛ и БА среди работников ДВОСТжд. Субъективные факторы вносят существенный вклад в гиподиагностику хронических заболеваний легких.
3. Фактор курения у работников ДВОСТжд оказывает наиболее существенный вклад в развитие ХБ, ХОБЛ и БА независимо от воздействия профессиональных факторов. Среди работников технических специальностей курение увеличивает риск развития ХБ в 3,7 раза, ХОБЛ в 3,9 раза, БА в 1,04 раза, а административной группе в 2,5 раза, 1,4 раза и 1,3 раза соответственно. В то же время профессиональный фактор увеличивает риск развития ХБ  в 1,8 раз, ХОБЛ в 2,3 раза и БА 0,6 раз. Достоверных различий по распространенности ХОЗЛ между некурящими работниками технических специальностей и административной группы не выявлено.
4. Курение снижает внимание и стрессоуствойчивость у работников ДВОСТжд, что может негативно сказаться на безопасности движения и определяет необходимость проведения активных мероприятий по борьбе с курением среди работников, связанных с движением поездов.
5. Группами повышенного риска по ХОБЛ являются работники I, III и V профессиональных групп, а по БА - работники дополнительных специальностей (кладовщики, прачки, операторы моечных машин, мойщики вагонов, лакировщики, грузчики), а также I и V группы. Дополнительного внимания требуют лица со сниженным показателем ОФВ1, независимо от специальности и наличия респираторных симптомов.
6. Нарушения ФВД характерны для курящих лиц независимо от возрастной группы. Высокая распространенность снижения показателя ОФВ1 как у работающей части населения, так и у лиц молодого возраста диктует необходимость их углубленного обследования, динамического наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения трудового потенциала отрасли и снижения заболеваемости ХОЗЛ. Выраженность респираторных симптомов и субъективные ощущения болезни не коррелируют со степенью нарушений ФВД. В связи, с чем целесообразно проведение скринингового исследования ФВД с бронхолитической пробой с целью ранней диагностики ХОЗЛ.
7. Использование метода измерения ТВВ является новым дополнительным методом ранней диагностики ХОЗЛ. Данный метод позволил впервые установить, что в норме у мужчин ТВВ достоверно выше (34,36С), чем у женщин (33,48С). По мере формирования ХОБЛ уже на доклинической стадии отмечается неуклонное падение ТВВ еще при нормальных показателях ФВД. В то же время развитие аллергической патологии и БА сопровождается повышением ТВВ как в период обострения, так и в период ремиссии заболеваний.
8. У работников железнодорожного транспорта выявлены достоверные различия процессов СРО в зависимости от воздействия дополнительных факторов. Наиболее выраженные нарушения оксидативного статуса отмечены у курящих лиц, работников группы пути и лиц, имеющих контакт с химическими и токсико-аллергическими веществами. Развитие ХОБЛ и БА сопровождается двукратным нарастанием показателей СРО. Таким образом, показатели СРО могут использоваться в качестве дополнительного предиктора развития ХОЗЛ.
9. Выявленные нами изменения вязкоэластических свойств ТБС, повышение ТВВ и снижение ФВД у пациентов в период обострения внелегочных аллергических заболеваний, могут свидетельствовать о развитии доклинической стадии БА у данной категории лиц.
10. Разработанный нами алгоритм ранней диагностики ХОЗЛ продемонстрировал высокую диагностическую значимость, и позволил выявить распространенность ХОЗЛ в 10 раз выше официальных данных: 19,4% в группе работников технических специальностей преимущественно за счет ХОБЛ и 17% в административной группе за счет БА. Возможность с помощью разработанного алгоритма с высокой степенью достоверности выявлять ранние стадии ХОЗЛ, проводить дифференциальную диагностику ХОБЛ и БА и формировать группы риска по данной патологии с учетом доступности метода делает его использование перспективным для практического применения в первичном звене здравоохранения.
11. Ранняя диагностика и лечение ХОЗЛ с применением тиотропия бромида и ингаляционных ГК повышают эффективность и безопасность проводимого лечения ХОБЛ и БА у работников ДВОСТжд. Внедрение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма и модели совершенствования медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией позволит повысить эффективность и качество медицинской помощи на региональном уровне, снизить затраты на лечение ХОЗЛ, сохранить трудовое долголетие трудящихся и повысить безопасность движения на железнодорожном транспорте.

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранения субъектов РФ рекомендовать определить медицинскую помощь населению с ХОБЛ и БА одним из приоритетных направлений дальнейшего развития отрасли региона, неразрывно связанного с программами по борьбе с курением.

2. Рекомендовать Департаменту медицинского обеспечения ОАО РЖД:

- ввести в Перечень медицинских исследований, обязательных для лиц, непосредственно связанных с движением поездов, регулярное исследование ФВД и консультации врача-пульмонолога у работников, контактирующих с факторами, способствующих развитию ХОЗЛ.

3. Дирекции медицинского обеспечения на ДВОСТжд ОАО РЖД, главным врачам НУЗ рекомендовать:

- в НУЗ с численностью прикрепленного населения 10 тыс. и более ввести дополнительные штатные единицы врача-пульмонолога из расчета 0,2 на 10 тыс. и специализированные койки из расчета 1,5 на 10 тыс. населения;

- активное включение в лечебно-профилактические мероприятия ХБ и ХОЗЛ программ по отказу от курения и введение зон, свободных от курения;

- в выявленных группах риска по ХОЗЛ проводить регулярное исследование ФВД с бронхолитической пробой и первоочередное осуществление лечебно-профилактических мероприятий;

- у работников ДВОСТжд, имеющих среднетяжелую и тяжелую формы ХОБЛ и неконтролируемую БА в лечении рекомендовано использовать тиотропия боромид в сочетании с ингаляционными ГК с проведением образовательных программ;

4. Врачам первичного звена здравоохранения и профпатологам рекомендуется использовать разработанный нами диагностический алгоритм и скрининговое анкетирование с целью улучшения ранней диагностики и лечебно-профилактических мероприятий хронических заболеваний легких. При планировании лечебно-профилактических мероприятий необходимо учитывать медико-социальные и профессиональные факторы риска, приводящие к возникновению и прогрессированию ХОЗЛ.

5. В связи с малосимптомным течением обструктивных заболеваний легких на ранних стадиях в течение первых 10-15 лет и выявленным высоким процентом снижения ОФВ1 в популяции, рекомендовано скрининговое исследование ФВД с обязательным проведением бронхолитической пробы:

-всем курящим лицам независимо от возраста;

-некурящим лицам, имеющим профессиональные вредности после 30 лет;

-лицам после 40 лет с респираторными жалобами;

- всем лицам со сниженным показателем ОФВ1.

6. Оценка показателей СРО, вязкоэластических свойств ТВС в комплексном обследовании работников может использоваться в качестве дополнительных предикторов развития ХОЗЛ на доклинической стадии,

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хелимская, И. В. Клинико-функциональный анализ бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. В. Хелимская, В. А. Добрых, Н. Д. Богатков // Материалы науч.-практич. Конференции Актуальные вопросы пульмонологии- Хабаровск, 1995.- С. 24-25.
2. Метод изучения физических свойств трахеобронхиального содержимого у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. В. Хелимская, В. А. Добрых, Н. Д. Богатков, А. В. Базилевский, А. Н. Рожков //Материалы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996. - С. 75.
3. Хелимская, И. В. Варианты бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. В. Хелимская, В. А. Добрых, Н. Д. Богатков // Материалы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996. - С. 136.
4. Бронхиальная астма: новые подходы в диагностике компонентов обструктивного синдрома [Текст] / В. А. Добрых, И. В. Хелимская, Н. Д. Богатков, О. Б. Каспрук, И. В. Уварова // Дальневосточный медицинский журнал.- 1998.- № 2. - С. 60-62.
5. Вязкоэластические свойства трахеобронхиального секрета у больных бронхиальной астмой и внелегочной аллергией [Текст] / В. А. Добрых, И. В. Хелимская, Н. Д. Богатков, О. Б. Каспрук // International journal on immunorehabilitation. - 1997. - № 7. - C. 121.
6. Продуктивность кашля и вязкоэластические свойства трахеобронхиального секрета у больных бронхиальной астмой при монотерапии сальбутамолом, ипратропиумом бромидом, флунизолидом [Текст] / В. А. Добрых, И. В. Хелимская, Н. Д. Богатков, О. Б. Каспрук, И. В. Уварова // Пульмонология.- 1998.- № 4.- С. 36-40.
7. Хелимская, И. В. Мукорегулирующий эффект теофиллина у больных бронхиальной астмой [Текст] / И. В. Хелимская В.А. Добрых, Н.Д. Богатков // Материалы VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания,- Москва, 1998.- С. 58.
8. Хелимская, И. В. Физические свойства трахеобронхиального содержимого у больных бронхиальной астмой и больных с внелегочной аллергией [Текст] / И. В. Хелимская, В. А. Добрых, Н. Д. Богатков // Терапевтический архив. - 1999. - Том 71, № 3.- С. 14-16.
9. Особенности бронхосекреторных нарушенийй у больных обструктивными заболеваниями легких [Текст] / И. В. Хелимская, В. А. Добрых, Н. Д. Богатков, И. В.Уварова // Материалы науч.-практич. конф. Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения.- Хабаровск, 2000.- С. 41Ц42.
10. Хелимская, И. В. Изменения бронхиальной проходимости у больных с внелегочными аллергическими заболеваниями [Текст] / И. В. Хелимская // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2000.- № 1-2. - С. 20.
11. Хелимская, И. В. Структурированная программа обучения больных бронхиальной астмой // Методическое пособие для врачей - Хабаровск.- 2000.- 37 с.
12. Хелимская, И. В. Роль образовательной программы в лечении и профилактике бронхиальной астмы [Текст] / И. В. Хелимская // Деловой доктор.- 2001.- № 3.- С.34-36.
13. Хелимская, И. В. Изменение пикфлуометрии и вязкоэластических свойств у больных с внелегочной аллергической патологией и астмой [Текст] / И. В. Хелимская // Материалы XVII Всемирного конгресса по астме.- С.-Пб., 2003.- С. 69.
14. Хелимская, И. В. Результаты изучения физических свойств трахеобронхиального содержимого у здоровых людей и больных ХОБЛ [Текст] / В. А. Добрых, В. В. Кортелев, И. В. Хелимская // Дальневосточный медицинский журнал.- 2005.- № 3.- С.44-46.
15. Структурированная программа бучения больных бронхиальной астмой [Текст] /А. Б. Островский, Н. В. Сухотина, О. В. Молчанова, И. В. Хелимская Е. Г. Поступаева // Методическое пособие для врачей - Министерство здравоохранения Хабаровского края.- Хабаровск.- 2006. - 86 с.
16. Диспергационный транспорт бронхоальвеолярного содержимого и его клиническое значение [Текст] / В. А. Добрых, Н. Д. Богатков, В. В. Кортелев, И. В. Хелимская, И. Е. Мун // Пульмонология и аллергология.- 2006.- № 3. - С. 53-55.
17. Хелимская, И. В. Распространенность гиперчувствительности и бронхообструктивного синдрома у работников Дальневосточной железной дороги. [Текст] / И. В. Хелимская, Е.аЮ. Степаненко С.аВ. Тимохов // Материалы II Национального конгресса терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации.- Москва, 2007.- С. 228.
18. Хелимская, И. В. Клинико-эпидемиологические особенности респираторной патологии у работников Дальневосточной железной дороги по данным анкетирования [Текст] / И. В. Хелимская, К. Г. Ананьев, Е. Ю. Степаненко // Дальневосточный медицинский журнал.- 2009.- № 4.- С.14-16.
19. Хелимская, И. В. Значение анкетирования в современных медицинских исследованиях [Текст] / И. В. Хелимская // Дальневосточный медицинский журнал.- 2009.- № 4.- С. 134-137.
20. Хелимская, И. В. Первый опыт измерения температуры выдыхаемого воздуха для ранней диагностики обструктивных заболеваний легких [Текст] / И. В. Хелимская // Дальневосточный медицинский журнал.- 2010.- № 4.- С. 18-21.
21. Хелимская, И. В. Влияние курения и профессиональных факторов на температуру выдыхаемого воздуха [Текст] / И. В. Хелимская, В.А. Сусидко // Материалы VII Дальневосточного конгресса Человек и лекарство - Владивосток, 2010. - C. 67.
22. Хелимская, И. В. Влияние курения на показатели оксидативного стресса у мужчин и женщин [Текст] / И. В. Хелимская, О. А. Лебедько // Материалы IX Всероссийского конгресса Профессия и здоровье и IV Всероссийского съезда врачейа-апрофпатологов. - Москва, 2010. - С. 545-546.
23. Хелимская, И. В. Дифференциальная диагностика обструктивных заболеваний легких в зависимости от температуры выдыхаемого воздуха [Текст] / И. В. Хелимская // Материалы V Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2010. - С. 205.
24. Хелимская, И. В. Влияние курения на температуру выдыхаемого воздуха у больных с хроническим обструктивным бронхитом [Текст] / И. В. Хелимская, В. К. Ананьев // Материалы XX Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010. - С. 304.
25. Хелимская, И. В. Изменение температуры выдыхаемого воздуха под воздействием курения у больных с аллергическими заболеваниями [Текст] / И. В. Хелимская, Д. А. Хелимский // Материалы XX Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010.- С. 303.
26. Хелимская, И. В. Оценка риска развития хронических неспецифических заболеваний легких у работников Дальневосточной железной дороги [Текст] / И. В. Хелимская // Дальневосточный медицинский журнал.- 2011.- № 1.- С.10-13.
27. Хелимская, И. В. Вклад курения в развитие хронической бронхолегочной патологии у работников Дальневосточной железной дороги [Текст] / И. В. Хелимская, О. А. Лебедько, К. Г. Ананьев // Медицина труда и промышленная экология.- 2011.- № 2.- С. 46-48.
28. Хелимская, И. В. Влияние профессионального фактора на показатели свободнорадикальных процессов у работников Дальневосточной железной дороги [Текст] / И. В. Хелимская, О. А. Лебедько, В. А. Сусидко // Медицина труда и промышленная экология.- 2011.- № 2.- С. 13-15.
29. Хелимская, И. В. Изменение температуры выдыхаемого воздуха у лиц с бронхиальной астмой и аллергической патологией [Текст] / И. В. Хелимская // Врач скорой помощи.- 2011.- № 3.- С. 28-31.
30. Хелимская, И. В. Показатели уровня антиоксидантной защиты у работников Дальневосточной железной дороги [Текст] / И. В. Хелимская, О. А. Лебедько // Терапевт.- 2011.- № 4.- С. 13-16.
31. Хелимская, И. В. Особенности формирования и распространенность бронхолегочной патологии у работников дальневосточной железной дороги. [Текст] / И. В. Хелимская // Журнал профилактической медицины.- 2011.- № 3.- С. 58-60.
32. Хелимская, И. В. Возможности метода измерения температуры выдыхаемого воздуха для ранней диагностики бронхиальной астмы [Текст] / И. В. Хелимская, С. А. Доброва // Терапевт.- 2011.- № 5.- С. 9-13.
33. Хелимская, И. В. Показатели свободнорадикальных процессов у работников дальневосточной железной дороги [Текст] / И. В. Хелимская, О. А. Лебедько // Врач скорой помощи. - 2011.- № 3.- С. 25-27.
34. Хелимская, И. В. Комплексный метод ранней диагностики и лечения обструктивных заболеваний легких у работников ДВЖД [Текст] / И. В. Хелимская // Терапевт.- 2011.- № 7.- С. 40-44.
35. Хелимская, И. В. Анализ эффективности скринингового спирографического исследования и оптимизация обследования населения с целью раннего выявления обструктивных заболеваний легких [Электронный документ] / И. В. Хелимская, Н. А. Капитоненко // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2011. - № 2.- Режим доступа:
36. Хелимская, И. В. Пути повышения эффективности ранней диагностики обструктивных заболеваний легких у работников Дальневосточной железной дороги [Текст] / И. В. Хелимская, Н. А. Капитоненко // Материалы I Международной науч.-практич. конф. Актуальные достижения европейской науки - 2011.- Прага,  2011. -Прага: Изд-во Образование и наука, 2011. - С. 19-23.
37. Хелимская, И. В. Анализ медико-социальных факторов низкой выявляемости соматической патологии у работников Дальневосточной железной дороги [Электронный документ] / И.аВ.аХелимская, Н.аА.аКапитоненко // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2011. - № 2 - Режим доступа:
38. Хелимская, И. В. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких // Методическое пособие для врачей - Хабаровск.- 2011.- 101 с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине