Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям  

На правах рукописи

ТРИФОНОВ

БОРИС ВАСИЛЬЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ НА ОСНОВЕ МОНИТОРИНГА И СИТУАЦИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

       Специальность - 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2009 г.

Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

ГОУ ВПО Белгородский Государственный Университет

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор                        Калининская А.А.

Доктор медицинских наук, профессор                        Есауленко И.Э.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор                                 Ю.М. Комаров руководитель сектора организации,

управления и экономики здравоохранения

ФГУП ВНИИ ЖГ Роспотребнадзора

Доктор медицинских наук, профессор                                 В.Г. Бутова
профессор кафедры Общественного здоровья и

здравоохранения ГОУВПО

Московский государственный медико-стоматологический

Университет

Доктор медицинских наук, профессор                                 Т.В. Зарубина
заведующая кафедрой Общественного здоровья и

здравоохранения ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация

ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится л___ __________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.218.001.01 при ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1., к. 1.)

Автореферат разослан л____ _______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук                                Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В условиях дефицита бюджетного финансирования одной из проблем является поиск путей совершенствования деятельности стоматологической службы.

Особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления стоматологической службой учитывающих особенности социально-экономического развития региона, уровень стоматологической заболеваемости населения и его основные тенденции, обеспеченность ресурсами, финансовую устойчивость, экологическую ситуацию и другие социально-гигиенических факторы, влияющие на состояние стоматологической помощи(В.И. Стародубов, А.А. Калининская и др., 2006; К.Г. Дзугаев, 2006; В.К. Леонтьев, 2006).

В этой связи, принятие конкретных управленческих решений необходимо проводить применительно к конкретному региону, на основе мониторинга стоматологической заболеваемости населения, с использованием единых методологических приемов и информационных компьютерноориентированных технологий, которые учитывают адекватность бюджетного финансирования. Необходима разработка мероприятий по своевременному корректированию объема необходимых лечебно-профилактических мероприятий, ресурсному обеспечению, структурному изменению деятельности учреждений стоматологической службы (А.В. Алимский, 1996; В.Г. Бутова, Ю.М. Максимовский и др. 2000; В.Л. Ковальский, 2002; Д.Г. Мещеряков, 2006).

На уровне промышленно развитого региона проблемы управления медицинскими системами имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать при разработке новых теоретических и прикладных аспектов. Сегодня в медицинских учреждениях существует более 800 различных медицинских информационных систем, а для нужд бухгалтерий, отделов кадров и экономических подразделений используются самые разные программные пакеты.

В настоящее временя, не сформирован единый подход к организации разработки, внедрения и использования информационно-коммуникационных технологий в медицинских учреждениях и организациях. Одной из проблем в области информатизации стоматологической службы является отсутствие унификации используемых программно-аппаратных платформ, учитывающих взаимосвязь: стоматологической заболеваемости, состояния и показателей деятельности стоматологической службы и адекватности финансирования; обеспеченности ресурсами и качеством, предоставляемой стоматологической помощи.

Необходим системный многофакторный анализ деятельности учреждения стоматологической службы региона с учетом их структуры, организационно-правового статуса, ресурсного обеспечения, темпов развития, потребности населения в соответствующих видах стоматологической помощи, возможности ее удовлетворения.

Достижение максимальной эффективности и оперативности в управлении стоматологической службой на всех уровнях требует разработки и внедрения систем информационного обеспечения стоматологической помощи, которая не может игнорировать необходимость внезапного мониторинга каждой из сторон своей деятельности. Проблеме информационного обеспечения системы стоматологической помощи посвятили свои работы отечественные и зарубежные авторы (Г.Г. Пахомов, 1993; В.М. Безруков, А.А. Прохончуков, 1995; L.M. Abbey, J.L. Zimmermann, 1992; J.D. Preston, 1992; А.С. Гаспарян, 2005; Т.В. Зарубина, 2006; А.С. Киселев, 2007)

Таким образом, актуальность диссертационной темы определяется потребностью в информатизации стоматологической службы и разработке современных автоматизированных информационно-аналитических моделей, позволяющих оперативно решать вопросы планирования и управления для достижения существующих целевых показателей.

Цель исследования. Совершенствование организации и управления региональной стоматологической службой на основе социально-гигиенического исследования, мониторинга и моделирования  развития.

В исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать аспекты кадровой обеспеченности населения Белгородской области и РФ врачами и средним медицинским персоналом1 (СМП).

2. Провести оценку удовлетворенности населения и медицинских работников стоматологическим обеспечением.

3. Дать сравнительный анализ основных показателей деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы в Белгородской области, в РФ в разрезе федеральных округов и субъектов РФ. Оценить позитивные и негативные факторы в организации стоматологической помощи населению.

4. Изучить распространенность стоматологических заболеваний, определить потребность в стоматологической помощи. Разработать интегральные оценки стоматологической заболеваемости в регионе.

5. Разработать, апробировать и оценить в условиях эксперимента инновационные технологии в работе среднего медицинского персонала: гигиениста стоматологического и лассистента стоматологического2.

6. Провести анализ и рационализацию в выборе инновационных технологий, ориентированных на информационное обеспечение принятия управленческих решений, с использованием программно-ситуационных моделей для оптимизации выбора диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

7. Провести мониторирование показателей работы региональной стоматологической службы на примере Белгородской области и сформировать комплекс информативных показателей деятельности и ресурсного обеспечения. Разработать алгоритмическое программное обеспечение системы мониторинга стоматологической заболеваемости, включая показатели деятельности, ресурсное обеспечение стоматологической службы региона.

8. На основе мониторинга и программно-ситуационного моделирования разработать функционально-организационную модель развития региональной стоматологической службы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Определены и оценены тенденции кадрового обеспечения и основные показатели деятельности стоматологической службы в Белгородской области и РФ.

2. Проанализирована ресурсная база и основные показатели деятельности стоматологических учреждений в Белгородской области и в РФ.

3. Изучена удовлетворенность населения и медицинского персонала стоматологической помощью.

4. Апробированы новые организационные формы работы среднего медицинского персонала в стоматологии: гигиениста стоматологического и лассистента стоматологического.

5. Проанализировано распространение стоматологических заболеваний и изучена нуждаемость населения Белгородской области в стоматологической помощи. Разработан интегральный показатель стоматологической заболеваемости в регионе.

6. Сформированы прогностические модели зависимости интегрального показателя стоматологической заболеваемости, показателей деятельности и ресурсного обеспечения муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения с целью совершенствования управления региональной стоматологической службой.

7. Проведено мониторирование работы стоматологической службы Белгородской области, сформирован комплекс информационных показателей деятельности и ресурсного обеспечения службы.

8.  Разработаны алгоритмы ситуационного управления деятельностью стоматологических организаций на основе рационализации выбора инновационных технологий диагностики и лечения. Разработана функционально-организационная модель перспективного развития стоматологической службы в Белгородской области.

Научно-практическая значимость исследования.

Материалы исследования были использованы:

- при разработке Целевой региональной программы Приоритетные направления по совершенствованию стоматологической помощи населению Белгородской области на 2006-2010 гг.; 

- в методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Технологии ведения больных в условиях работы врача стоматолога с ассистентом стоматологическим (Москва, 2005);

- в методических рекомендациях Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Механизм повышения эффективности деятельности среднего медицинского персонала в стоматологии (2007);

- в методических рекомендациях Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Оценка организации стоматологической помощи и профилактическая работа в стоматологии (2008);

- в работе Ассоциации стоматологов РФ и Белгородской области;

- использовались в учебном процессе медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертационной работы доложены на:

- Всероссийской конференции Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах (Воронеж, 2003, 2004); международной научно-практической конференции Измерительные, информационные технологии и приборы в охране здоровья (С.-Петербург, 2003);

- Научной конференции Актуальные вопросы совершенствования организации, профилактики и лечения в стоматологии, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Москва, МГМСУ, 5 мая 2005 г.);

- Межинститутской научной конференции Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний (Москва, МГМСУ, 16 октября 2006 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России (Москва, 14-15 ноября 2006 г.);

- Межинститутской научной конференции Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение, посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова (Москва, МГМСУ, 12 апреля 2007 г.);

- Межинститутской научной конференции Инновационные оздоровительные технологии в медицине (Москва, МГМСУ, 30 января 2008 г.);

- На ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежского государственного технического университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа ресурсного обеспечения и кадровой политики в стоматологической службе, как научная основа реформирования области.

2. Повышению эффективности функционирования стоматологической службы региона способствует внедрение новых инновационных технологий в работе среднего медицинского персонала: гигиениста стоматологического и лассистента стоматологического.

3. Оптимизации выбора диагностики и лечения стоматологических заболеваний способствуют инновационные технологии, ориентированные на информационное обеспечение и использование программно-ситуационных моделей.

4. Алгоритмическое программное обеспечение системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения, включая показатели деятельности и ресурсное обеспечение (кадровое и финансовое) стоматологической службы региона.

5. Функционально-организационная модель управления в стоматологической службе региона на основе методов математической статистики, моделирования и программно-ситуационного подхода.

6. Разработанная и реализующаяся в Белгородской области функционально-организационная модель перспективного развития стоматологической службы способствует повышению эффективности ее  функционирования.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений. Изложена на 294 страницах текста, содержит список литературы - 311 источников из них 53 иностранных авторов, 36 таблиц и 33 рисунков и схем.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность исследования, определены цель, задачи исследования, новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по проблеме организации работы стоматологической службы, дается анализ нормативной базы, регламентирующей ее деятельность. Изучена стоматологическая заболеваемость населения России и за рубежом. Проанализированы источники литературы по вопросам эффективности управления региональной стоматологической службой с учетом инновационных технологий. Изложена информация, касающаяся информационного обеспечения и принятия управленческих решений в стоматологии.

Глава 2. Методика и организация исследования.

Методы исследования, сбора и обработки статистического материала включали: статистический, социологический, экспертный; методы системного анализа, методы многоальтернативной оптимизации, теории исследования операций и принятия решений, теории управления медицинскими системами, теории вероятностей и математической статистики.

Программа исследования в соответствии с поставленной целью и задачами включала 10 этапов.

Первый этап включал углубленное изучение отчетных данных и анализ обеспеченности населения Белгородской области медицинскими кадрами стоматологического профиля в динамике за 2001-2006 гг. (на основе анализа отчетных форм Минздрава РФ № 17, 30, 47).

На втором этапе исследования проведен углубленный анализ ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности стоматологической службы. В качестве первичной информации использовались отчетные формы Белгородской области и РФ, Минздрава РФ №№ 17, 30, 47. 

Третий этап исследования включал изучение распространенности стоматологической патологии в Белгородской области. Результаты обследования полости рта фиксировались в специально разработанной Карте оценки стоматологического статуса пациента. Величина выборки составила 4,7 тыс. карт. Репрезентативность выборки определялась по формуле (А.М. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974). 

Четвертый этап включал несколько блоков социологических исследований, касающихся стоматологического здоровья населения и удовлетворенности стоматологической помощью; профессионального уровня врачей стоматологического профиля; организации работы врачей, удовлетворенности их трудом; блок социологических опросов касался эффективности использования среднего медицинского персонала в стоматологической практике. Всего статистической обработке подверглось 1472 анкет опроса врачей стоматологического профиля и медицинских сестер стоматологических кабинетов. Были опрошены организаторы здравоохранения, работающие в стоматологии. Репрезентативность выборки числа социологических карт определялась по формуле А.М. Меркова, Л.Е. Полякова (1974).

Пятый этап исследования включал апробацию в условиях эксперимента новых организационных форм работы среднего медицинского персонала в стоматологии: гигиениста стоматологического и лассистента стоматологического. Под статистическим наблюдением находилось 1230 пациентов обратившихся к гигиенисту стоматологическому и 1535 случаев обращения к стоматологу и лассистенту стоматологическому.

Шестой этап включал анализ и оценку показателей деятельности стоматологической службы  Белгородской области в динамике за 2001-2006 г.г. в разрезе муниципальных образований; разработку комплекса информативных показателей стоматологической заболеваемости в зависимости от результатов деятельности и ресурсного обеспечения.

Седьмой этап исследования включал рационализацию выбора инновационных технологий стоматологического обслуживания населения региона, ориентированный на информационное обеспечение принятия управленческих решений в стоматологической службе.

Восьмой этап включал мониторирование показателей деятельности региональной стоматологической службы; разработку алгоритмического программного обеспечения системы мониторинга стоматологической заболеваемости в зависимости от показателей деятельности и ресурсного обеспечения службы.

Девятый этап исследования включал разработку функционально-организационной модели управления в стоматологических организациях.

На десятом этапе исследования на основе результатов исследования была разработана функционально-организационная модель перспективного развития стоматологической службы в Белгородской области. 

Глава 3. Аспекты кадровой политики в стоматологии и показатели деятельности службы.

Одной из нерешенных проблем в функционировании стоматологической службы в настоящее время является отсутствие научно обоснованного ресурсного обеспечения. Новые условия функционирования отрасли предъявляют повышенные требования к кадровому потенциалу в стоматологии.

На год анализа  (2006 г.) в Белгородской области в системе Минздрава РФ трудилось 342 врача стоматолога, в том числе стоматологи-терапевты - 41,5%, стоматологи-ортопеды - 22,5%, стоматологи-хирурги - 12,6%, стоматологи детские - 9,4%, стоматологи - 7,6%, ортодонты - 3,8% и челюстно-лицевые хирурги - 2,6%.

Обеспеченность населения Белгородской области стоматологами всех профилей за период изучения (2001-2006 г.г.) снизилась с 2,46 до 2,26 на 10 тысяч населения (в РФ незначительно увеличилось с 3,27 до 3,28, в ЦФО снизилась с 3,78 до 3,67). Снижение показателя обеспеченности на 10 тысяч населения отмечалось у стоматологов терапевтического профиля - с 1,63 до 1,32; обеспеченность стоматологами-ортопедами увеличилась с 0,49 до 0,51 , стоматологами хирургического профиля - с 0,28 до 0,34; ортодонтами - с 0,05 до 0,1 на 10 тысяч населения.

Укомплектованность врачами стоматологами всех профилей в Белгородской области составила 73,75% (в РФ - 86,6%, в ЦФО - 83,0%), укомплектованность суммарно стоматологами и зубными врачами в государственных ЛПУ - 99,0% (по РФ - 90,2%, в ЦФО - 86,9%).

Причинами низкой укомплектованности врачами стоматологами в государственных ЛПУ в Белгородской области является низкая заработная плата, отсутствие возможностей повышения зарплаты за счет увеличения объема  и качества медицинских услуг прикрепленному контингенту.

В Белгородской области имеется большая численность частных стоматологических структур, деятельность которых не подлежит обязательной отчетности. Так, в Белгородской области по неофициальным данным (2006 г.) насчитывалось более 1/3 врачей стоматологов, работающих в частных структурах.

Средний медицинский персонал (СМП) стоматологического профиля включает зубных врачей  и зубных техников. В Белгородской области (по данным отчетной формы № 17 Минздрава РФ) в 2006г. работало 530 средних медицинских работников стоматологического профиля. Обеспеченность населения СМП стоматологического профиля в области составила 3,5 на 10 тысяч населения, что выше, чем по РФ Ц  2,67 и по ЦФО - 2,63.

В области в 2006 г. работало 325 зубных врачей. Обеспеченность населения зубными врачами составила 2,15 на 10 тысяч населения, что выше, чем по РФ (1,4) и по ЦФО (1,23). Доля зубных врачей в Белгородской области составила 48,7 % (в РФ - 29,9%, в ЦФО Ц25,1%) в структуре врачей стоматологического профиля. Суммарный показатель обеспеченности Белгородской области стоматологами и зубными врачами составил 4,41 на 10 тысяч населения (по РФ - 4,68на 10 тысяч населения).

В динамике за 6 лет в Белгородской области наблюдалось увеличение показателя соотношения числа стоматологов и СМП с 1:1,53 до 1:1,55. В целом по РФ отмечена тенденция к снижению соотношения стоматологов и СМП - с 1:0,87 до 1:0,82 и в ЦФО - с 1:0,76 до 1:0,72.

Имеющая место тенденция увеличения соотношения стоматологов и зубных врачей в Белгородской области позитивна. Необходимо конструктивное решение вопроса рационального использования зубных врачей в условиях города. Так, если в сельской местности зубной врач востребован, то в условиях городов нужна политика переориентации деятельности зубных врачей. Хорошо зарекомендовал себя опыт работы  гигиениста стоматологического и лассистента стоматологического. Эти специалисты успешно работают в Белгородской области в государственной стоматологической поликлинике. Гигиенисты стоматологические работают также на селе.

Изучение показало, что в общем числе государственных учреждений в Белгородской области, оказывающих стоматологическую помощь населению области, доля ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты) составила 95,2%, стоматологические поликлиники для взрослых - 3,4%, детские стоматологические поликлиники - 1,4%.

Частота посещений ЛПУ за стоматологической помощью составила 1010,6 на 1000 населения, что выше, чем по РФ (929,2 на 1000 населения) и в Центральном ФО (1009,3 на 1000 населения). Почти половина посещений за стоматологической помощью (58,5%) было выполнено в стоматологические отделения (кабинеты) на базе ЛПУ. В самостоятельные стоматологические поликлиники - 41,5%.

Частота посещений населения в Белгородской области за стоматологической помощью в государственных ЛПУ выше, чем в РФ и ЦФО, и за последние 6 лет (2001-2006 г.г.) постепенно уменьшалась с 1075,24 до 1010,6 на 1000 населения. Такая же тенденция к уменьшению числа посещений отмечена за эти годы в целом по РФ (с  1038,8 до 929,2) и по ЦФО (с 1127,1 до 1009,3). Изучение показало, частота первичных посещений населения к врачам стоматологического профиля (стоматологи и зубные врачи) в области составила 467,3 на 1000 населения (в РФ - 350,0, в ЦФО - 370,0). Доля первичных посещений в области составила 46,8% от общего числа посещений, что выше, чем по РФ - 37,8% и по ЦФО - 36,8%.

Нами была изучена структура обращений всего населения к врачам стоматологического профиля в Белгородской области. Удельный вес обращений по поводу кариеса зубов в 2006 г. в Белгородской области составил 78,8%. За периоды 2001-2006 гг. доля обращений по поводу кариеса ежегодно уменьшалась (с 80,2до 78,9%).

Удельный вес обращений*3 по поводу кариеса у городского населения колебался от 80,1 до 81,4%. У жителей сельских муниципальных образований колебания показателей составили 55,6 в Ивнянском до 91,8% в Корочанском районах, что свидетельствует о разной доступности стоматологической помощи жителям городов и сельских районов.

Отмечается высокий удельный вес случаев осложненного кариеса - 22,2% (от общего числа обращений по поводу кариеса зубов и его осложнений). За изучаемый период (2001-2006 гг.) отмечен рост доли обращений населения Белгородской области по поводу осложненного кариеса, увеличился с 19,8 до 21,2%. В муниципальных образованиях Белгородской области в 2006 г. доля обращений населения по поводу осложненного кариеса колебался от 8,2% в Корочанском до 44,4% в Ивнянском районах.

Высокая доля обращений по поводу осложненного кариеса также указывает на низкую доступность и плохое качество лечебно-профилактической помощи жителям села.

Качество лечения в стоматологии характеризует показатель соотношения вылеченных зубов к числу удаленных. Изучение показало, что в Белгородской области (в 2006 г.) соотношение вылеченных зубов составило 3,1:1. В Губкинском районе этот показатель высокий и составил 5,3:1 в Прохоровском районе 2,3:1. В г. Белгороде соотношение вылеченных к числу удаленных зубов составило 3,4:1. Соотношение вылеченных к числу уделенных зубов у жителей большинства сельских районов области ниже, чем в городах, это указывает на низкую доступность стоматологической помощи жителям села, высокой патологической пораженности зубов, а также свидетельствует о высокой нуждаемости населения в протезировании.

В структуре заболеваемости по обращаемости к врачам стоматологического профиля наибольшую долю составил кариес и его осложнения (95,9%), заболевания тканей пародонта составляли 3,2% и заболевания слизистой оболочки полости рта - 0,9%. В сельских районах были отмечены более высокие показатели обращаемости  населения по поводу осложненного кариеса. Соотношение числа удаленных зубов к числу вылеченных у жителей большинства сельских районов ниже, чем в городах. Это свидетельствует о высокой патологической пораженности зубов, что связано с низкой доступностью стоматологической помощи жителям села.

Качество и объемы работы в стоматологии определяются кратностью посещений больными врачей стоматологического профиля. Кратность посещений - это соотношение числа всех посещений к числу первичных посещений. Проведенный анализ отчетных данных Минздрава РФ показал, что в Белгородской области кратность посещений населения к врачам стоматологического профиля составила 2,14 , что ниже, чем в целом по РФ (2,65) и по ЦФО (2,72). Колебание этого показателя в субъектах РФ составило 3,3 раза.

Частота и кратность посещений в стоматологии также связана с использованием врачами новых организационных технологий, при этом внедрение передовых технологий сдерживается регрессивной формой отчетности не за объемы работы в УЕТ, а за число посещений.

Плановая санация зубов и полости рта является основой профилактической работы в стоматологии. Анализ посещаемости (по отчетным данным) врачей стоматологического профиля Белгородской области показал, что удельный вес посещений с профилактической целью к числу всех посещений составил 21,3%.

По данным отдела лицензирования медицинской деятельности в Белгородской области (в 2006 г.) насчитывалось более 100 частных стоматологических структур (отделений, кабинетов), которые размещены в городах области и в районных центрах. Сеть частных стоматологических структур широко внедрена в г. Белгороде. В городе имеются частные стоматологические отделения, открыты централизованные частные зуботехнические лаборатории. Активное развитие сети частных стоматологических платных отделений и кабинетов несколько снижает обращаемость за стоматологической помощью в государственное стоматологические учреждения.

Важно указать на то, что первичной профилактикой стоматологических заболеваний и плановой профилактической работой частные стоматологи не занимаются. Следует решить вопрос регламентации отчетно-учетной документации частнопрактикующих структур. Отсутствие официальной отчетности негосударственных структур в стоматологической службе не позволяет определить объем их работы.

Анализ статистических данных профилактической и лечебной работы врачей стоматологического профиля в Белгородской области свидетельствует в основном о плохой организации и низком качестве лечебно-профилактической помощи населению. Основная направленность в стоматологии на лечебную работу не способна обеспечить снижение стоматологической заболеваемости. Требуются новые модели взаимоотношений в стоматологической службе, регулирующие рациональное использование специалистов с высшим и средним образованием.

Следует отметить, что почти каждый второй врач стоматологического профиля в Белгородской области является по специальности зубным врачом, получившим профессиональную подготовку в системе среднего медицинского образования. При этом около 30% кадрового состава врачей государственного сектора стоматологии представлено лицами пенсионного и предпенсионного возраста, причем среди зубных врачей их явное большинство.

В организации труда стоматологов и зубных врачей имеется целый ряд недостатков и нерешенных задач, определяющих неудовлетворенность их трудом. Труд специалистов с высшим образованием (стоматологов) и со средним образованием (зубных врачей) мало, чем отличается. Остается нерешенным вопрос рационального использования этих специалистов в соответствии с их профессиональными знаниями и навыками.

Слабым звеном в стоматологии является недостаток медицинских сестер, отсутствие у них специальных знаний и навыков, что ведет к нерациональному использованию труда стоматолога и негативно сказывается на качестве стоматологических услуг. Изучение организации и затрат рабочего времени стоматологического персонала свидетельствует о том, что труд врачей и медицинских сестер на стоматологическом приеме используется нерационально.

В последнее время в стоматологии врач-стоматолог выполняет практически большую часть лечебных и профилактических процедур. Главные резервы повышения эффективности использования трудовых ресурсов кроются в освобождении врачей от большого количества технико-вспомогательных манипуляций. В стоматологии сложилась самая неблагоприятная ситуация. Здесь отмечается большая загруженность врачей различными элементами неквалифицированного труда на фоне явно недостаточного участия медицинских сестер во вспомогательной работе.

Следует отметить дефицит обеспеченности ЛПУ младшим медицинским персоналом в стоматологии, в связи, с чем их функции зачастую вынуждены брать на себя медицинские сестры. Задача рационального использования специалистов со средним медицинским образованием в стоматологической службе в нашей стране до настоящего времени еще не получила должного решения.

Обеспеченность и укомплектованность медицинскими сестрами в государственных стоматологических учреждениях крайне низкая. На 3 врача-стоматолога на терапевтическом приеме в городе приходится одна медицинская сестра. На селе врачи-стоматологи зачастую работают без медицинских сестер.

Повышение качества и эффективности работы в стоматологической практике возможно лишь при условии рационального использования медицинских знаний и навыков врачей-стоматологов и специально подготовленного среднего звена стоматологического профиля.

Более качественное и эффективное оказание стоматологической помощи населению требует передачи ряда функций врачей-стоматологов среднему медицинскому персоналу (СМП). Расширение функций среднего медицинского персонала позволит повысить производительность труда врача, улучшить качество его работы, увеличить объем профилактических и диспансерных мероприятий.  За рубежом давно уже практикуется не только соотношение врачей и СМП1:1, но даже 1:2 при так называемом бригадном методе обслуживания пациента (стоматолог и помощник), что позволяет весьма рационально и целесообразно использовать труд не только врача, но и его помощников, а значит, работать более эффективно. Соотношение 1 стоматолог и 1 средний медицинский работник должно уже сейчас повсеместно быть реализовано в нашей стране, в связи с чем следует практиковать передачу части функций стоматолога среднему медицинскому персоналу.

Нами были проведены социологические опросы врачей и медицинских сестер стоматологических кабинетов в ЛПУ пяти базовых территорий (Москва, Тверь, Белгород, Самара, Московская область). При этом 8,1% стоматологов указали, что их профессиональные знания не востребованы; 36,5% респондентов не были удовлетворены своей работой; в то же время 58,6% медицинских сестер стоматологического кабинета отметили, что им приходится периодически выполнять несвойственную их квалификации работу, на которую у них уходит почти половина рабочего времени. Проведенное изучение показало, что требуется дифференциация функциональных обязанностей стоматологов и зубных врачей.

Следует отметить, что до настоящего времени не определены функциональные обязанности врача стоматолога и зубного врача, в условиях работы в поликлинике они выполняют одни и те же функции. Проведенные нами социологические опросы стоматологов подтверждают наличие этого факта. Так, 53,6% респондентов указали на эту несправедливость, 8,1% стоматологов считали, что их профессиональные знания не востребованы. В то же время 83,1% респондентов считали, что для выполнения их работы требуется высшее образование; 15,7% считали, что достаточно специальной подготовки и 1,2% затруднялись с ответом.

Врачами стоматологами были высказаны предложения по разделению труда стоматолога и зубного врача. Более половины стоматологов (54,2%) считали, что зубного врача целесообразно использовать в качестве помощника стоматолога; 1/3 респондентов отметили, что в лечебно-диагностическом процессе в стоматологии следует использовать только специалиста с высшим образованием; при этом половина опрошенных указали на целесообразность привлечения зубных врачей к самостоятельной профилактической работе, в частности, как гигиениста стоматологического, 1/6 часть опрошенных склонялась к тому, что стоматолог должен вести прием больных с более сложной патологией. Следует более четко разделить функции врачей с высшим и средним медицинским образованием в стоматологии и др.

Социологические опросы стоматологов подтвердили неопределенность в использовании среднего медицинского персонала в стоматологии: медицинские сестры не имеют специальной подготовки и не готовы к выполнению определенных самостоятельных разделов работы. В то же время зубные врачи (специалисты со средним образованием) чаще выполняют те же функции, что и врачи стоматологи. Вышесказанное свидетельствует о необходимости разделения функциональных обязанностей медицинских работников в стоматологии.

На вопрос Какое образование нужно иметь для выполнения обязанностей медицинской сестры в стоматологических учреждениях? ответы респондентов сложились следующим образом. Большинство медицинских сестер (70,1%) считали, что после базового среднего медицинского образования необходима первичная специализация по стоматологии; 18,2% респондентов ответили, что знаний медицинского училища (колледжа) вполне достаточно; 3,8% ответили, что необходимы курсы усовершенствования и 2,6% опрошенных указали, что их работа не требует специального образования и достаточна самостоятельная подготовка и др.

На недостаток знаний медицинских сестер в деле профилактики стоматологической патологии указывают результаты социологических опросов. Только 77% медицинских сестер ответили, что они могут самостоятельно оценить гигиеническое состояние полости рта пациента.

На вопрос Имеете ли Вы в течение рабочего дня время на самостоятельную работу с пациентами? 51,9% ответили положительно. На вопрос Может ли медицинская сестра проводить индивидуальную работу с пациентами были получены следующие ответы: да, если для этого выделить время в течение рабочего дня - 33,8%; да, если будет проведена специальная подготовка - 50,6%; нет, так как в целом знания по стоматологии минимальные - 2,6%; затрудняюсь ответить - 13%.

Проведенные нами социологические опросы свидетельствуют о том, что медицинские сестры, работающие в стоматологических кабинетах, зачастую не удовлетворены возложенными на них функциональными обязанностями, считают возможным в большей мере привлекать их к самостоятельной работе с пациентами, и видят необходимость повышения своих профессиональных знаний в этом направлении.

Социологические опросы стоматологов, касающиеся оценки профилактической работы показали, что большинство респондентов (88%) указали на необходимость обучения населения вопросам профилактики стоматологических заболеваний. При этом 69,9% стоматологов указали, что у них нет времени на проведение профилактической и санитарно-воспитательной работы с пациентами; 26,5% отметили, что такое время есть, но в ограниченном количестве и 3,6% считали, что для этой работы времени достаточно.

Проведенные социологические опросы выявили плохую информированность населения о профилактике стоматологических заболеваний и низкую заинтересованность врачей в реализации профилактической работы. Удовлетворение информацией от врача и среднего медицинского работника по поводу личной гигиены полости рта получили только 51,4% респондентов, не были удовлетворены 28,0% и частично удовлетворены 20,6%.

Результаты социологического исследования свидетельствуют о необходимости усиления профилактической работы в стоматологии, повышения валеологической грамотности населения в сохранении своего стоматологического здоровья. Эти задачи следует решать гигиенистам стоматологическим.

Следует отметить, что при переходе от экстенсивного развития здравоохранения к интенсивному повышение качества стоматологической помощи невозможно без внедрения новых организационных форм и технологий работы врача. Соотношение врачебного и сестринского персонала  стоматологии должно быть нацелено на увеличение последнего. Необходим профессиональный рост среднего медицинского персонала в стоматологии, активизация внедрения новых должностных категорий СМП (гигиенист стоматологический и лассистент стоматологический).

Современные модели использования среднего медицинского персонала в стоматологии

Результаты проведенных нами социологических исследований свидетельствуют о необходимости усиления профилактической работы в стоматологии, повышения мотивации населения в сохранении своего стоматологического здоровья. Эти задачи следует решать гигиенисту стоматологическому.

Приказом Минздрава РФ № 33 от 6 февраля 2001 г. О введении специальности - стоматология профилактическая в номенклатуру специальностей был введен гигиенист стоматологический.

Белгородская область была одной из первых территорий, в которой в условиях эксперимента сразу после выхода приказа Минздрава РФ № 33 (в 2001 г.) нами была осуществлена апробация организационных форм работы гигиениста стоматологического. Был организован кабинет гигиены полости рта на базе областной стоматологической поликлиники № 1 в г. Белгороде. Разработано положение о кабинете гигиены полости рта, функциональные обязанности гигиениста стоматологического, технологии его трудового процесса, определены характер и объем работы.

Нужно изменить структуру профилактической работы в стоматологии, направив ее в сторону предупреждения стоматологических заболеваний, шире внедрять индивидуальную профилактику. Следует шире внедрить гигиениста стоматологического, подготовку которого можно осуществлять из зубных врачей.

Эффективность работы гигиениста стоматологического подтверждается результатами социологических опросов пациентов, посетивших кабинет профилактики и гигиены полости рта, организованного в областной стоматологической поликлинике № 1 г. Белгорода. Социологические опросы подтвердили медицинскую эффективность профилактической работы гигиениста стоматологического. Почти все пациенты  в полной мере были удовлетворены информацией, полученной от гигиенистов стоматологических по гигиене полости рта. Все опрошенные организаторы здравоохранения в стоматологии оценили и одобрили эту форму работы, отметили актуальность и важность работы гигиенистов стоматологических в деле профилактики и гигиеническом воспитании населения, особенно детей.

К сожалению, привлечение специалистов со средним медицинским образованием к активному участию в стоматологической помощи населению до настоящего времени еще не получило должного решения в нашей стране.

В процессе организационного эксперимента нами была апробирована организационно-функциональная модель работы стоматолога и лассистента стоматологического в государственной стоматологической поликлинике. Экспериментальной базой по отработке организационных форм работы стоматолога со стоматологическим ассистентом являлась областная стоматологическая поликлиника №1 г. Белгорода. В условиях эксперимента были отработаны организационные формы работы стоматолога и лассистента стоматологического, разработаны положения и их функциональные обязанности.

За 2 года исследования в условиях эксперимента (работа врача с лассистентом стоматологическим) обратились за стоматологической помощью 1535 пациентов.

По результатам проведенного нами исследования были разработаны:

- квалификационная характеристика ассистента стоматологического;

- алгоритм трудовых затрат ассистента стоматологического.

В  условиях эксперимента были определены организационные формы взаимодействия стоматолога и лассистента стоматологического, обоснованны их должностные обязанности в новых условиях работы.

Собственно эксперимент включал апробацию новых форм работы, анализ объемов стоматологических услуг стоматолога и ассистента стоматологического, отработку алгоритмов трудовых операций в условиях работы в четыре руки. 

Экспертами были определены функции, которые при специальной подготовке могут быть переданы лассистенту стоматологическому. К ним относятся манипуляции, которые проводятся в полости рта при работе в четыре руки: врач и лассистент стоматологический. К числу таких манипуляций можно отнести антисептическую обработку сформированной полости, высушивание сформированной полости, приготовление и наложение лечебных повязок на десну и др.

Результаты исследования позволили нам провести дифференциацию функциональных обязанностей врача и среднего медицинского персонала стоматологического кабинета по принципу обязательных для выполнения непосредственно врачами; непосредственно средним медицинским персоналом; перечень элементов работы, выполнение которых возможно передать от стоматолога медицинской сестре, и разделы труда, доступные специально подготовленному лассистенту стоматологическому.

Передача ряда функций врачей-стоматологов среднему медицинскому персоналу позволяет более рационально использовать труд медицинских работников стоматологических поликлиник, увеличить объем медицинской помощи и профилактической работы, улучшить их качество без увеличения численности врачей путем освобождения их от работы, не требующей врачебной компетенции.

Следует отметить, что производительность труда в стоматологии за рубежом в 3-4 раза выше, что связано не только с фактором материально-технического оснащения, но и с наличием у стоматолога вспомогательного персонала, что значительно повышает производительность труда врача. Возникает необходимость специальной подготовки специалистов со средним медицинским образованием, а в том числе лассистента стоматологического.

Основой для разработки формализованных стандартов в стоматологии являются конкретные технологические подходы и традиционные схемы ведения пациентов - алгоритмы. Использование клинических алгоритмов для различных технологических процессов является показателем процесса оказания стоматологической помощи и позволяет оценить этапы оказания медицинских услуг.

Разработанная нами программа расчетов объемов работы стоматолога и лассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки включала два этапа:

1 - разработка алгоритма услуг по нозологическим формам в условных единицах трудоемкости (УЕТ) раздельно для врачей и ассистента стоматологического;

2 - расчет объемов стоматологических услуг в УЕТ для стоматолога и ассистента стоматологического.

При расчете объема стоматологической помощи мы исходили из учета утвержденного классификатора стоматологических услуг, кратности их проведения и трудозатрат, связанных с их выполнением.

Учет нагрузки врача стоматолога осуществляется по числу посещений, а также по количеству вырабатываемых трудовых единиц, предусмотренных Приказом Министерства здравоохранения СССР № 50 от 25 января 1988 г. О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствование формы организации стоматологического приема.

Количество выработанных трудовых единиц стоматологом и проводился нами на основе регионального классификатора стоматологических услуг в УЕТ.

Приказом МЗ РФ от 15.11.2001 № 408 Об утверждении инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрешено разрабатывать и утверждать условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства,  не предусмотренные приказом Минздрава СССР № 50 от 25 октября 1988 г. О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема.

В процессе исследования нами были разработаны алгоритмы объемов работ ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки на терапевтическом приеме взрослого населения.

Нами проведен расчет условных единиц трудоемкости (УЕТ) врача и ассистента стоматологического по оказанным услугам дифференцированно по нозологическим формам.

В расчетах мы исходили из условий использования современных технологий работы, характерных для каждой нозологической формы.

Таблица 1.

Число условных единиц трудоемкости в условиях совместной работы стоматолога Ц терапевта и ассистента стоматологического по основным нозологиям

Нозологическая форма		Число зубов на одного обратившегося	УЕТ		Всего УЕТ на 1000 взрослых
			врач	ассистент стоматологический	врач	ассистент стоматологический
Кариес	средний	1,25	7,2	4,6	9000,0	5750,0
	глубокий	0,38	8,46	6,0	3214,8	2280,0
Пульпит		0,43	16,25	10,64	6987,5	4575,2
Периодонтит		0,18	29,1	20,95	5238,0	3771,0
ИТОГО					24440,3	16376,2

В таблице 1 представлено число УЕТ в условиях совместной работы стоматолога-терапевта и ассистента стоматологического в четыре руки на 1000 взрослого населения по основным нозологиям.

Для лечения кариеса у 1000 взрослого населения стоматологом выполняется 12214,8 УЕТ ассистентом стоматологическим - 8030,0 УЕТ; для лечения среднего кариеса - 9000,0 УЕТ (1,25 х 7,2 х 1000), и 5750,0 УЕТ (1,25 х 4,6 х 1000) соответственно; для лечения глубокого кариеса - 3214,8 УЕТ (0,38 х 8,46 х 1000) и 2280,0 УЕТ (0,38 х 6,0 х 1000)соответственно.

По поводу лечения пульпита врач и ассистент стоматологический вырабатывают 6987,5 УЕТ (0,43 х 16,25 х 1000) и 4575,2 УЕТ (0,43 х 10,64 х 1000) на 1000 взрослого населения; для лечения зубов, пораженных периодонтитом, потребуется врачу 5238,0 УЕТ (0,18 х 29,1 х 1000) и ассистенту стоматологическому - 3771,0 УЕТ (0,18 х 20,95 х 1000).

Всего для консервативного лечения основных нозологий у 1000 взрослого населения стоматологом-терапевтом вырабатывается 24440,3 УЕТ, ассистентом стоматологическим - 16376,2 УЕТ.

Проведенное изучение показало, что в общем числе УЕТ в условиях работы стоматолога и ассистента стоматологического в четыре руки на долю ассистента приходится 40,12% совместно выработанных УЕТ.

Алгоритмы позволяют решить ряд задач, направленных на обеспечение единых подходов к нормированию, планированию, лицензированию и сертификации, повышение качества стоматологической терапевтической помощи, рациональное использование кадровых, материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.

Разработанные нами и апробированные в условиях эксперимента алгоритмы работы врача стоматолога и лассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки позволяют решить ряд задач, направленных на обеспечение единых подходов к планированию их труда, лицензированию и сертификации, а также повышение качества стоматологической терапевтической помощи, рациональное использование кадровых, материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.

Подготовку врачей и среднего медицинского персонала в стоматологии следует осуществлять в соответствии с новой моделью их взаимоотношения, регулирующей рациональное использование специалистов с высшим и средним медицинским образованием. Решение данной проблемы неразрывно связано с разработкой новых экономических принципов в образовательной политике, включающей как до-, так и последипломную подготовку этих специалистов, как за счет федерального бюджета, так и на контрактной основе.

Требуется дифференциация функциональных обязанностей стоматологов и зубных врачей; внесение в перечень должностей Минздрава РФ и внедрение в практику лассистента стоматологического; активное внедрение в ЛПУ гигиениста стоматологического; необходима регламентация деятельности этих специалистов, разработка технологии и стандартов их деятельности.

Рациональное использование трудовых ресурсов требует пересмотра подходов к кадровому обеспечению. Вместо морально устаревших нормативов, согласно которым на одного врача приходится 0,5 должности медицинской сестры, следует ориентироваться в стоматологии на соотношение 1:2, при этом активно использовать новые организационные технологии и формы работы лассистента стоматологического и гигиениста стоматологического.

Глава 4. Мониторинг стоматологической заболеваемости, результатов деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы в Белгородской области.

Методика исследования включала изучение распространения стоматологических заболеваний взрослого населения. Результаты исследования позволили определить состояние стоматологического статуса обследованных пациентов, и были положены в основу расчетов потребности в стоматологической помощи, а также в планировании профилактической работы в стоматологии.

Анализ интенсивности поражения зубов кариесом, числа пломб и удаленных зубов показывает, что в структуре индекса КПУ (16,9) число запломбированных зубов (6,1 на одного обследуемого) значительно превышает число кариозных (3,8) и число удаленных зубов (7,0), что свидетельствует о высокой пораженности кариесом и низком уровне оказания стоматологических услуг населению, неразвитости профилактической работы в стоматологии.

В старших возрастных группах количество интактных зубов резко уменьшается, следовательно, резко возрастает интенсивность кариеса. В возрастной группе до 20 лет пораженность кариесом составила 4,60,1% кариозных зубов на одного обследованного, а в возрастной группе 50-59 лет показатель наиболее велик (11,00,2%) и в возрасте 60 лет и старше составил 10,20,4%.

Анализ составляющих КПУ в разрезе возрастных групп показал, что доля запломбированных зубов наибольшая (39,6%) в возрасте до 20 лет, после чего в возрастной группе 60 лет и старше резко уменьшается до 1,0%.

Удельный вес кариозных зубов в структуре индекса КПУ с возрастом снижается почти вдвое с 68,3% в возрастной группе 20-29 лет до 35 возрасте 60 лет и старше.

Обращает на себя внимание устойчивый рост удаленных зубов (У), с увеличением возраста с 8,8% в молодом возрасте до 63,9% в старших возрастных группах. У мужчин этот показатель выше и составил 47,2% женщин-40,1%.

Полное отсутствие зубов отмечено у 7,70,5% взрослого населения. Полная потеря зубов начинает встречаться в возрастной группе 40-49 лет (1,80,6%); она чаще прослеживается на верхней челюсти (2,70,6%), чем на нижней (1,20,2%).

В процессе исследования нами были изучены причины потери зубов в связи с заболеваниями,  а также травматические повреждения. Наибольшие потери зубов были связаны с осложненным кариесом (63,91,4%). Причинами потерь зубов в 27,01,3% случаев были сочетанные заболевания  кариеса и пародонтита, когда зуб не подлежал лечению и был удален в связи с непригодностью его для протезирования из-за развивающегося пародонтита. По поводу пародонтита было удалено 8,160,8% зубов и в связи с травмами 0,90,3%. У мужчин доля удаленных зубов больше только по поводу травм.

Проведенное нами исследование позволило выявить распространенность стоматологических заболеваний в половозрастной зависимости, проанализировать потери зубов и их причины, выявить контингент пациентов с полной и частичной потерей зубов, изучить распространенность патологии прикуса. Результаты исследования могут быть положены в основу планирования и проведения расчетов потребности в стоматологической ортопедической помощи, в том числе в профилактической работе в стоматологии.

С целью разработки предложений по улучшению качества стоматологической помощи населению Белгородской области нами были проведены социологические опросы пациентов в 4 базовых стоматологических учреждениях г. Белгорода и Белгородской области.

Социологические опросы установили, что 47,6% респондентов оценили свое стоматологическое здоровье как удовлетворительное, 22% - плохое и 4,7% - очень плохое, 20% - как хорошее и 5,7% затруднились с ответом.

Настораживает тот факт, что основное большинство пациентов (40,9%) посещают стоматолога только изредка, при этом 2,9% избегают посещения стоматологов, только 20,9% респондентов посещают стоматологов несколько раз в год, 33,3% - не чаще 1 раза в год, 2% затруднились с ответом.

О низкой стоматологической активности населения свидетельствует тот факт, что только 25,7% больных обращается к стоматологу сразу при появлении жалоб, 39,1% - в ближайшие дни, 7,6% - через несколько недель, 8,6% затягивали посещение стоматолога до года и более после появления признаков заболевания. При этом только 19,0% опрошенных посещают стоматолога только в момент острой боли. Основными причинами неоконченного лечения являлись: боязнь стоматологического вмешательства (29,5% от числа опрошенных); страх и длительность лечения отметили 16,3% респондентов; на низкую доступность стоматологической помощи указали 7,6% респондентов (в основном это были жители сельских районов); 5,7% отметили недоверие к врачу; 1,9% -невнимательное отношение врача.

В числе предпочтительности платных стоматологических услуг для респондентов явились: более качественное лечение (45,2% к числу опрошенных); безболезненное лечение (39,1%); сокращение сроков лечения (19%); лучшее материально-техническое оснащение (11,4%); более вежливое обслуживание (8,6%) и др. Только 23,4% респондентов считают, что бесплатная стоматологическая помощь может обеспечить высокое качество услуг.

Проведенные социологические опросы представили картину неготовности большинства населения к оплате стоматологических услуг. При этом следует указать на низкую доступность и качество стоматологических услуг в государственных структурах, отсутствие профилактической нацеленности в деятельности службы. Вышесказанное свидетельствует о необходимости повышения санитарной культуры населения и активизации профилактической направленности в деятельности стоматологической службы.

Плановая санация зубов и полости рта является основой профилактической работы в стоматологической практике. Анализ отчетных данных, касающихся профилактической работы в стоматологии в Белгородской области,  показал, что удельный вес посещений с профилактической целью к числу всех посещений за период с 1995 по 2006 г.г. снизился с 23,5 до 21,3%. Основной причиной снижения явилось уменьшение стоматологических кабинетов в школах и на промышленных предприятиях и снижение профилактической направленности в деятельности врачей стоматологического профиля.

За анализируемый период 1995-2006 г.г. в Белгородской области снизилось общее число санированных лиц в порядке плановой санации и по обращаемости с 24,9 до 21,9%. В районах области этот показатель колебался от 5,9% в Ровенском до 39,5% в Корочанском районах. Низкие показатели санированного населения свидетельствуют об отсутствии заинтересованности врачей стоматологического профиля в конечном результате своего труда - санации полости рта.

Проведенные нами социологические опросы пациентов в базовых лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в ряде субъектов РФ (Белгородская, Московская, Тверская области) касались оценки и удовлетворенности пациентами профилактической работы в стоматологии. Для выяснения отношения пациентов к собственному стоматологическому здоровью был задан вопрос: Обращались ли Вы на прием к врачу-стоматологу с профилактической целью (до болезни зубов)?. Обращались только 22,7% респондентов; 54,9% - не обращались; затруднились с ответом 22,4%.

Социологические опросы свидетельствуют о плохой информированности населения, их низкой медицинской активности и отсутствии заинтересованности стоматологов в реализации профилактической работы с пациентами.

Основываясь на результатах исследования, нами был сформулирован набор показателей для мониторинга заболеваемости, результатов деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы (рисунок 1). Это было сделано с использованием корреляционного анализа взаимосвязей индикаторов деятельности стоматологических медицинских организаций.

Рисунок 1. Взаимосвязь заболеваемости, показателей деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы

Комплексная оценка стоматологической заболеваемости должна строиться с учетом значимости различных нозологических форм, с этой целью нами в работе сформирован интегральный показатель стоматологической заболеваемости (ИПСЗ) населения Белгородской области.

Проведен анализ взаимосвязи интегрального показателя стоматологической заболеваемости (ИПСЗ) населения Белгородской области с показателями деятельности и ресурсного обеспечения.

Построены прогностические модели изменения интегрального показателя стоматологической заболеваемости населения Белгородской области в зависимости от показателей деятельности и ресурсного обеспечения региона. Дана аналитическая и графическая интерпретация результатов моделирования.

Глава 5 посвящена рационализации выбора инновационных технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний с использованием программно-ситуационных моделей.

Сформированы дифференциально-диагностические алгоритмы ситуационного управления в стоматологической практике.

Разработан подход к интеграции выбора тактики лечения в стоматологии на основе адаптивных алгоритмов и цифро-аналогового имитационного моделирования и проведена апробация предложенного подхода на примере лазеротерапии неосложненного кариеса.

По результатам мониторинга и ситуационного моделирования разработана функционально-организационная структура управления региональной стоматологической службой.

Глава 6. Представлены функционально-организационные модели управления и перспективного развития региональной стоматологической службы.

Выполнение важнейших задач управления, таких как  оценка, выработка стратегии, создание и обеспечение гарантий, осуществление контрольных функций выводят аспекты развития и эффективности использования информационно - аналитических систем, разработки методов, форм и механизмов их влияния на решение задач и достижение поставленных целей в ранг особо актуальных. Одним из основополагающих элементов управления является формирование системы показателей для комплексной оценки деятельности службы, выбор метода их расчета (схема 1).

Процесс управления, ориентированный на непрерывное повышение

качества оказываемых стоматологических услуг и, соответственно, степени удовлетворенности потребителя позволяет решить разработанная нами информационно-аналитическая система. Данная система является многофункциональным программным комплексом, предназначенным для автоматизации учета и управления в ЛПУ (схема 2).

Использование системы позволяет осуществлять: ведение картотеки пациентов и электронной медицинской карты; автоматизацию работы регистратуры - расширенный набор функций; ведение документооборота со страховыми компаниями и предприятиями (договора, расчеты, страховые программы, формирование отчетности); оперативный анализ и контроль деятельности ЛПУ; складской учет материалов; учет работы зуботехнической лаборатории; ведение статистической и медицинской отчетности; анализ эффективности работы стоматологический организации.

Функционально-организационная модель управления городской стоматологической поликлиникой представлена на схеме 3. Модель составлена, с одной стороны, исходя из общих стратегических задач, стоящих перед стоматологической службой, а с другой - позволяет, на основе углубленного анализа, разработать оптимальный вариант управления конкретным лечебно-профилактическим учреждением городского подчинения.

На основании анализа состояния стоматологической заболеваемости населения, показателей деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы с учетом результатов нашего исследования была разработана целевая региональная Программа Приоритетные направления по совершенствованию стоматологической помощи населению Белгородской области на 2006-2010 годы.

При реализации целей настоящей программы были поставлены следующие задачи: обеспечить равную доступность стоматологической помощи при минимальной стоимости; создать условия для внедрения экономически целесообразных прогрессивных технологий стоматологической помощи; разработать и внедрить мероприятия первичной профилактики в стоматологии; расширить обоснованную необходимость оказания платных услуг.

Для реализации задач, определенных настоящей программой, нами был разработан и реализуется комплекс соответствующих организационных мероприятий по совершенствованию стоматологической помощи в Белгородской области.

Комплекс организационных мероприятий по совершенствованию стоматологической помощи населению Белгородской области включал несколько блоков задач, касающихся: улучшения доступности стоматологической помощи; совершенствования управления службой; информатизации в стоматологии; обеспечения гарантий качества стоматологических услуг; совершенствования организационных форм работы; внедрения инновационных технологий; активизации профилактической работы; подготовки и повышения квалификации медицинских кадров в стоматологии.

В области разработана и реализуется организационно-функциональная модель перспективного развития стоматологической службы (схема 4).

ВЫВОДЫ

1. В системе здравоохранения Белгородской области трудится 342 врачей стоматологов и 325 зубных врачей. Обеспеченность стоматологами (2007 г.) составила 2,26 (РФ - 3,2) на 10 тыс. населения. Доля зубных врачей составила 48,7% в структуре врачей стоматологического профиля. Суммарно показатель обеспеченности стоматологами и зубными врачами в Белгородской области составил 4,41 (РФ - 4,68) на 10 тыс. населения. Укомплектованность стоматологами всех профилей в области составила 73,7%. Причинами низкой укомплектованности являются неудовлетворенность трудом, низкая заработная плата врача в государственных структурах и отток специалистов в частные структуры.
2. Частота посещаемости населением государственных стоматологических медицинских организаций Белгородской области выше, чем в РФ и ЦФО. За последние 6 лет (2001-2006 г.г.) частота посещений постепенно уменьшалась с 1075,24 до 1010,6 на 1000 населения. Такая же тенденция к уменьшению числа посещений отмечена за эти годы в целом по РФ (с 1038,8 до 929,2) и по  ЦФО (с 1127,1 до 1009,3). Частота первичных посещений населения к врачам стоматологического профиля (стоматологи и зубные врачи) в области составила 467,3 на 1000 населения (в РФ - 350,0, в ЦФО - 370,0). Колебания показателя посещаемости в муниципальных образованиях области значительны (от 536,6 на 1000 населения в Ивненском до 1836,6 в Корочанском районе), что свидетельствует о разной доступности стоматологической помощи городским и сельским жителям, низкой укомплектованностью специалистами сельских муниципальных образований.

3. Кратность посещений врачей стоматологического профиля составила 2,14 , что ниже, чем в целом по РФ (2,65) и по ЦФО (2,72). Частота и кратность посещений в стоматологии также связана с использованием врачами новых организационных технологий, при этом внедрение передовых технологий сдерживается регрессивной формой отчетности за число посещений. Следует указать, что сложившаяся в РФ форма отчетности и планирования объемов работы по числу посещений регрессивна. Более правильно планировать в стоматологии работу по числу УЕТ, однако эта форма учета требует единой регламентации учета.

4. В структуре заболеваемости по обращаемости к врачам стоматологического профиля наибольшую долю составил кариес и его осложнения (95,9%), заболевания тканей пародонта составляли 3,2% и заболевания слизистой оболочки полости рта - 0,9%. В сельских районах были отмечены более высокие показатели обращаемости  населения по поводу осложненного кариеса. Соотношение числа удаленных зубов к числу вылеченных у жителей большинства сельских районов ниже, чем в городах. Это свидетельствует о высокой патологической пораженности зубов, что связано с низкой доступностью стоматологической помощи жителям села.

5. Изучение распространенния стоматологических заболеваний взрослого населения показало, что доля лиц, имеющих хотя бы один кариозный зуб, составила 79,3%. Среднее количество удаленных зубов на одного обследуемого составило 7,0, при этом 32,1% осмотренных от 17 до 20 лет имели хотя бы один удаленный зуб. Анализ показателей интенсивности поражения зубов кариесом, числа пломб и удаленных зубов показывает, что в структуре индекса КПУ (16,9) число запломбированных зубов (6,1 на одного обследуемого) значительно превышает число кариозных (3,8) и число удаленных зубов (7,0), что свидетельствует о высокой пораженности кариесом и низком уровне оказания стоматологических услуг населению, неразвитости профилактической работы в стоматологии.

6. На основе социологических опросов установлено, что 47,6% респондентов оценили свое стоматологическое здоровье как удовлетворительное, 22% - плохое и 4,7% - очень плохое, 20% - как хорошее и 5,7% затруднились с ответом. О низкой стоматологической активности населения свидетельствует тот факт, что основное большинство пациентов (40,9%) посещают стоматолога только изредка, при этом 2,9% избегают посещения стоматологов. Только 25,7% больных обращается к стоматологу сразу при появлении жалоб, 39,1% - в ближайшие дни, 7,6% - через несколько недель, 8,6% затягивали посещение стоматолога до года и более после появления признаков заболевания. При этом только 19% опрошенных посещают стоматолога только в момент острой боли.

7. Реформирование в стоматологии требуют повышения доступности и качества стоматологических услуг, повышения эффективности использования труда медицинского персонала. Реализация этих задач во многом зависит от совершенствования организационных форм работы врачей и среднего медицинского персонала. Апробированные нами в условиях эксперимента новые модели взаимоотношения специалистов с высшим и средним образованием, внедрение специалистов нового уровня: гигиениста стоматологического и лассистента стоматологического позволяют более эффективно использовать труд среднего медицинского персонала в стоматологии, повысить качество лечения и усилить профилактическую работу с населением.

8. На основе мониторинга показателей работы стоматологической службы на примере Белгородской области разработана и апробирована на примере Белгородской области информационно-аналитическая система региональной стоматологической службы, предусматривающая расчет и анализ показателей стоматологической заболеваемости, показателей результатов деятельности и ресурсного обеспечения службы. Предложен интегральный показатель стоматологической заболеваемости населения, позволяющий комплексно оценить ситуацию в регионе с учетом нескольких факторов и их значимости. Разработано алгоритмическое и программное обеспечение системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения включающее показатели деятельности и ресурсного (кадрового и финансового) обеспечения стоматологической службы региона.

9. На основе мониторирования показателей работы региональной стоматологической службы на примере Белгородской области сформирован комплекс информативных показателей деятельности и ресурсного обеспечения службы с целью совершенствования управления в стоматологических организациях.

10. На основе моделирования дифференциальных алгоритмов диагностики и тактики ведения пациентов разработаны алгоритмы ситуационного управления деятельностью стоматологических организаций и коррекция лечебно-диагностических процессов. Все разработанные алгоритмы реализованы в виде программных средств, предназначенных для использования врачами стоматологами.

11. На основе мониторинга и программно-ситуационного моделирования разработана функционально-организационная модель развития региональной стоматологической службы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Подготовку медицинского персонала в стоматологии следует неразрывно связывать с разработкой новых экономических принципов в образовательной политике (программах), включающих подготовку специалистов, как за счет федерального бюджета, так и на контрактной основе. Планирование подготовки стоматологических кадров следует осуществлять в соответствии с новой моделью регулирующей рациональное использование специалистов с высшим и средним медицинским образованием.

2. Рациональное использование трудовых ресурсов требует реформы кадрового обеспечения в стоматологии. Необходимо более активное внедрение в стоматологических медицинских организациях гигиениста стоматологического, а также следует внести в перечень должностей Минздрава РФ лассистента стоматологического. Регламентация деятельности этих специалистов должна осуществляться на основе стандартов их деятельности. Разработанные и апробированные нами в ходе эксперимента организационно-функциональные модели работы стоматолога с лассистентом стоматологическим, включающие алгоритмы и объемы работы в новых условиях, могут быть использованы органами и учреждениями здравоохранения в организации работы стоматологической службы.

3. Нужны конструктивные изменения учета труда в стоматологии. Заработная плата стоматолога должна находиться в прямой зависимости от объемов проделанной работы. Следует упорядочить отчетно-учетную документацию в стоматологии. Оплату труда следует осуществлять в зависимости от объема работы в УЕТ, при этом использовать в практике лечебно-профилактической работы принципы максимального объема помощи в одно посещение. Необходимо разработать систему оплаты труда в зависимости от состояния стоматологического здоровья обслуживаемого контингента. Доплаты к основной работе могут осуществляться из средств получаемых от предоставления платных услуг.

4. Необходимо усилить профилактическую направленность в стоматологии, активно привлекая к этой работе средний медицинский персонал. Профилактика в стоматологии должна быть направлена на первичную профилактику. Следует изменить структуру профилактической работы активно внедряя гигиениста стоматологического.

5. Необходимо приблизить стоматологическую помощь жителям села, активно развивать выездную стоматологическую помощь на селе. Целесообразна подготовка стоматолога общей практики в первую очередь для работы в сельской местности. Следует возродить и активировать опыт организации стоматологических кабинетов в школах и на промышленных предприятиях.

6. Разработанное и апробированное в базовом стоматологическом учреждении программное средство для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения больных, и оценка деятельности службы может быть внедрено в деятельность стоматологических организаций других субъектов РФ.

7. Функционально-организационная модель управления стоматологической поликлиникой реализована в Белгородской области и может быть использована в деятельности стоматологических организаций других субъектов РФ.

8. Разработанная функционально-организационная модель перспективного развития стоматологической службы реализуется в Белгородской области и может быть рекомендована для внедрения в других субъектах РФ.

9. Результаты настоящего исследования рекомендуется использовать в учебном процессе на циклах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей-стоматологов и среднего медицинского персонала стоматологического профиля.

Список опубликованных работ

1. Дзугаев В.К., Мещеряков Д.Г., Куницына Н.М., Злобин А.Н., Трифонов Б.В., Прокудин И.Н., Борисова С.К., Эйгина С.Б. Технологии ведения больных в условиях работы стоматолога с ассистентом стоматологическим: Методические рекомендации. - М.: Минздравсоцразвития РФ, ГОУ ВПО, МГМСУ, 2005. - 15 с.
2. Сорокин В.Н., Трифонов Б.В., Прокудин И.Н. Эпидемиологическая характеристика основных стоматологических заболеваний // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья. Выпуск 6. - М.: РАМН, НИИ общественного здоровья, 2006. - С. 35-37.
3. Калининская А.А., Сорокин В.Н., Трифонов Б.В. Потребность в стоматологической ортопедической помощи // Российский стоматологический журнал. - 2006. - № 6. - С. 47-49.
4. Сорокин В.Н., Трифонов Б.В., Эйгина С.Б., Прокудин И.Н. Состояние стоматологического статуса прикрепленного контингента // Проблемы городского здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 11. - МЗ РФ, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, 2006. - С. 155-158.
5. Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В., Прокудин И.Н. Оценка организации медицинской помощи врачами стоматологами государственных и частных структур // Проблемы городского здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 11. - МЗ РФ, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, 2006. - С. 199-202.
6. Калининская А.А., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В., Шляфер С.И., Прокудин И.Н. Роль и место медицинской сестры в стоматологии // Сестринское дело. - 2006. - № 7. - С. 14-16.
7. Трифонов Б.В., Эйгина С.Б. Оценка пациентами профилактической работы в стоматологии // Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний. Материалы межинститутской конференции МГМСУ. 16 октября 2006. - Часть 2. - М.: МГМСУ, 2006.-С.12-13.
8. Трифонов Б.В. Кадровая политика в стоматологии // Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний. Материалы межинститутской конференции МГМСУ. 16 октября 2006. - Часть 2. -М.: МГМСУ, 2006.-С.15-17.
9. Калининская А.А., Дербаши М.И., Трифонов Б.В. Социально-гигиеническое исследование условий труда и заболеваемость зубных техников // Главврач. - 2006. - № 11. - С. 84-87.
10. Сорокин В.Н., Трифонов Б.В., Прокудин И.Н., Турчиев А.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика основных стоматологических заболеваний взрослого населения // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - С. 263-265.
11. Трифонов Б.В., Губин М.А., Клименко Г.Я, Разинкин К.А. Оптимизация управления региональной стоматологической службой на основе системного мониторинга и ситуационного моделирования: монография / Воронеж: ГОУ ВПО Воронежский государственный технический университет, 2006. - 197 с.
12. Трифонов Б.В. Основное направление кадровой политики в стоматологии // Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова. 12 апреля 2007 г. - Часть 2. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2007. - С. 14-15.
13. Дзугаев В.К., Прокудин И.Н., Трифонов Б.В. Основные показатели стоматологической помощи в Белгородской области // Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова. 12 апреля 2007 г. - Часть 2. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2007. - С. 17-19.
14. Шляфер С.И., Прокудин И.Н., Трифонов Б.В. Обеспеченность населения Российской Федерации и ее субъектов врачами стоматологического профиля // Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова. 12 апреля 2007 г. - Часть 2. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2007. - С. 19-21.
15. Трифонов Б.В. Оценка качества ортопедических конструкций // Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова. 12 апреля 2007 г. - Часть 2. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2007. - С.21-22.
16. Калининская А.А., Шляфер С.И., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В. Роль и задачи ассистента стоматологического на терапевтическом приеме в стоматологии // Сестринское дело. - 2007.- №3. - С. 23-26.
17. Калининская А.А., Шляфер С.И., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В. Нормативы труда стоматолога в новых условиях работы // Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 6. - С. 38-41.
18. Калининская А.А., Трифонов Б.В., Мещеряков Д.Г. Алгоритм работы стоматолога и ассистента стоматологического в четыре руки // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань. - 2007. - № 4. - С. 23-27.
19. Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В., Дорохина А.И. Анализ показателей деятельности учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению РФ // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань. - 2007. - № 2. - С. 58-61.
20. Калининская А.А., Злобин А.Н., Шляфер С.И., Трифонов Б.В., Мещеряков Д.Г., Куницына Н.М., Прокудин И.Н., Чижикова Т.В., Таранова И.Ю., Кирилина М.Р., Альбегова З.М., Эйгина С.Б. Механизм повышения эффективности деятельности среднего медицинского персонала в стоматологии. Методические рекомендации. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, 2007. - 21 с.
21. Калининская А.А., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В. Объемы, алгоритмы работы и нормирование труда врача стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №2. - С. 61-64.
22. Дзугаев В.К., Трифонов Б.В., Прокудин И.Н. Распространенность стоматологической патологии в г. Белгороде // Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. 30 января 2008 г. - М., ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2008. - С. 56-57.
23. Калининская А.А., Трифонов Б.В., Злобин А.Н., Прокудин И.Н., Албегова З.М., Бачалова Э.И., Бычков В.И., Мальсагов А.М. Оценка организации стоматологической помощи и профилактическая работа в стоматологии. Методические рекомендации. - М., ГОУ ВПО МГМСУ, ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, 2008. - 27 с.
24. Трифонов Б.Ф., Бачалова Э.И. Объемы профилактической работы в стоматологии. // Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. 30 января 2008 г. М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2008.- С 59-60.
25. Дзугаев В.К., Трифонов Б.В., Прокудин И.Н. Распространенность стоматологической патологии в г. Белгороде. // Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. 30 января 2008 г. М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2008.- С 56-57.
26. Трифонов Б.В., Мещеряков Д.Г. О деятельности медицинской сестры в стоматологии // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - том 6. - №1. - С. 22-24.
27. Калининская А.А., Трифонов Б.В., Мещеряков Д.Г. Организация стоматологической помощи: проблемы и нерешенные задачи // Стоматология славянских государств: материалы II международной научно-практической конференции / под редакцией профессора А.В. Цимбалистова, доцента Б.В. Трифонова. Белгород: КОНСТАНТА, 2008. - С. 55-58.
28. Калининская А.А., Трифонов Б.В. Современные модели использования среднего медицинского персонала в стоматологии // Сестринское дело. 2008. - №8. - С. 33-37.
29. Трифонов Б.В., Прокудин И.Н., Албегова З.М. Оценка организации стоматологической помощи и профилактической работы в стоматологии // Стоматология славянских государств: материалы II международной научно-практической конференции / под редакцией профессора А.В. Цимбалистова, доцента Б.В. Трифонова. Белгород: КОНСТАНТА, 2008. - С. 151-154.
30. Белоусов Н.И., Трифонов Б.В., Стародубов В.И. Социологическая диагностика организации стоматологической службы в регионе // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж. - 2008. - том 7, №3. - С. 744-748.
31. Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В., Бачалова Э.И. Основные показатели деятельности стоматологических учреждений в Российской Федерации Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж. - 2008. - том 7, №3. - С.688-690.
32. Трифонов Б.В.. Мещеряков Д.Г. Медицинские кадры в стоматологии Российской Федерации // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж. - 2008. - том 7, №2. - С. 402-405.
33. Трифонов Б.В., Гонтарев С.Н. Комплексная оценка состояния стоматологической заболеваемости населения Белгородской области на основе формирования интегрального показателя // Вестник новых медицинских технологий. - Тула. - 2008. - том 15, №1. - С. 213-214.
34. Трифонов Б.В., Гонтарев С.Н. Прогнозирование изменения интегрального показателя стоматологической заболеваемости населения Белгородской области в зависимости от показателей деятельности и ресурсного обеспечения региона // Вестник новых медицинских технологий. - Тула. - 2008. - том 15, №1. - С. 214-215.
35. Трифонов Б.В. Компьютерная модель определения психофизиологической адаптации студентов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Воронеж. - 2008. - С. 43-45.

---

1 К среднему медицинскому персоналу стоматологического профиля мы относим зубных врачей и зубных техников.

2 Ассистентом стоматологическим нами назван зубной врач, работающий в условиях эксперимента совместно со стоматологом (в четыре руки).

* Обращение по поводу заболеваний к врачу стоматологу предполагает законченный случай лечения по поводу определенного заболевания

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям