Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АЛЛЕНОВ Андрей Михайлович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ НАСЕЛЕНИЮ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена на кафедре общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Сергей Арнольдович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор, главный врач

МБУЗ ГКБ г.о. Жуковский  Злобин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

кафедры общественного здоровья

и здравоохранения МПФ

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация: ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН.

Защита диссертации состоится л09 июля 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им.аА.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., клиника ФМБ - им.аА.И.аБурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46. Автореферат разослан л__ ________ 2012г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сохраняющаяся в Российской Федерации тенденция к ухудшению демографической ситуации и общественного здоровья является одним из факторов, создающих угрозу национальной безопасности страны. В течение нескольких десятилетий одной из наиболее острых медико-социальных проблем в мире, в том числе и в России, остаются болезни системы кровообращения (БСК), доля которых в структуре смертности населения страны составляла в последние годы 55-57%. В 2010 г. уровень смертности от БСК был равен 806 случаям на 100 тысяч человек, тогда как в странах Западной Европы Ч 214, в странах Восточной Европы Ч 493, в США Ч 315 (Здравоохранение в России, 2011). Кроме того, если в последние 20 лет в странах Западной Европы и Северной Америки сформировалась устойчивая тенденция к снижению смертности от болезней сердечно-сосудистой системы, то в России до 2008 г. сохранялся ее рост и лишь в самые последние годы началось снижение (Л.А.Бокерия и соавт., 2005; Т.Голикова, 2011; WHO Regional Office for Europe, 2006).

Несмотря на остроту ситуации с БСК, исследований, позволяющих составить полное представление о характере их распространения и динамике изменений в разных регионах страны, немного (Н.А.Гурина, 2009; Е.Е.Лапкина, 2007; П.Н.Панков, 2007; И.Н.Ступаков, 2005; Е.Н.Фуфаев, 2008). Вместе с тем, потребность в них высока, поскольку между субъектами Российской Федерации существуют значительные различия, достигающие по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 9 раз, а по уровню первичной заболеваемости ими Ч 6,5 раз (Здравоохранение в России, 2011). Также практически отсутствуют исследования по оценке факторов, влияющих на формирование этого феномена.

В настоящее время выполнено ограниченное количество комплексных работ, оценивающих ситуацию по БСК в масштабе регионов (В.Д.Бойнич, 2007; Ю.Ю.Мельников, 2009; В.В.Шумилин, 2007), в связи с чем неосвещенными остаются многие вопросы о характере и тенденциях изменений показателей заболеваемости и смертности от БСК в муниципальных образованиях, различающихся по уровню социально-экономического развития, демографической структуре населения, ресурсного потенциала систем здравоохранения.

Существовавшая до 2010 г. децентрализованная модель управления отраслью привела к резко выраженной дифференциации местных систем здравоохранения по их кадровому и материально-техническому обеспечению и эффективности его использования (С.А.Никифоров, 2008; О.П.Щепин и соавт., 2007), однако количество комплексных работ по оценке состояния муниципальных кардиологических служб остается ограниченным. Недостаточно исследован и вопрос о влиянии их кадрового потенциала на соответствующие характеристики общественного здоровья (Д.В.Вторушин, 2010).

Начиная с 2006 г. в Российской Федерации реализуется ряд крупных проектов, в том числе направленных на снижение заболеваемости БСК и смертности от них. В частности, таковой является Программа по совершенствованию организации медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями, в выполнение которой к 2011 г. включились 52 субъекта России. Вместе с тем, по данным немногочисленных исследований, результативность мероприятий, проводимых в разных регионах страны, существенно отличается (С.А.Бойцов и соавт., 2010; В.И.Перхов, 2010). В связи с этим важной задачей является оценка эффективности реализации мер по укреплению ресурсов местных кардиологических служб и повышению доступности специализированной помощи для населения.

Необходимость исследования, направленного на оценку смертности и заболеваемости основными видами БСК, ресурсного потенциала кардиологических служб на муниципальном уровне и разработку мер по совершенствованию организации специализированной помощи в масштабе субъекта Российской Федерации, обусловлена высокой актуальностью данной проблематики и ограниченностью имеющейся научной информации в этой области знаний.

Цель исследования Ч научное обоснование направлений совершенствования организации и управления кардиологической помощью населению в крупном субъекте Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости и смертности от основных видов БСК среди населения муниципальных образований Свердловской области.
2. Исследовать состояние ресурсного обеспечения кардиологических служб муниципальных систем здравоохранения Свердловской области.
3. Провести комплексный анализ влияния некоторых медико-организационных и социально-экономических факторов на заболеваемость БСК и смертность от них жителей муниципальных образований Свердловской области.
4. Оценить эффективность мер, реализуемых в Свердловской области в рамках федеральной Программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и разработать предложения по совершенствованию организации и управления кардиологической помощью населению в масштабе субъекта Российской Федерации.

Научная новизна исследования.

Впервые дана комплексная оценка ситуации по заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВБ в Свердловской области, разработаны прогнозы изменений показателей на период до 2015аг., проведена типология расположенных на территории области муниципальных образований.

Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что различия в уровнях заболеваемости болезнями системы кровообращения и смертности от них в муниципальных образованиях Свердловской области обусловлены влиянием комплекса факторов социально-экономического, демографического и медико-организационного характера. Установлено, что наибольшее значение имеет ресурсный потенциал кардиологических служб.

Для оценки эффективности различных управленческих сценариев, направленных на укрепление ресурсного потенциала кардиологических служб и в целом местных систем здравоохранения, применена методика математического моделирования (с использованием пакета программ КВАЗАР).

Оценена эффективность деятельности первичных сосудистых отделений и регионального сосудистого центра, открытых в рамках федеральной Программы по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.

Предложена методика поэтапного выделения муниципальных образований, нуждающихся в укреплении кардиологической службы на основании типологизации показателей смертности, кадрового обеспечения.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику результатов работы.

По результатам проведенных исследований дано научное обоснование ключевых направлений совершенствования системы организации кардиологической помощи населению в крупном субъекте Российской Федерации.

Материалы диссертации:

• использовались при разработке Региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011Ц2012агг., утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области 21.03.2011 г., № 309-ПП;
• внедрены в практическую деятельность Свердловской областной клинической больницы №1 по оказанию кардиологической помощи населению Свердловской области;
• используются в учебном процессе на кафедре общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого московского государственного медицинского университета им.аИ.М.аСеченова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре общей смертности от БСК в России и Свердловской области ведущие места занимают ИБС и ЦВБ. Выявлена высокая дифференциация показателей общей смертности от БСК (от 3,6 до 15,6 на 1000 человек), ИБС (от 0,39 до 8,29 на 1000 человек), ЦВБ (от 0,49 до 5,86) в разных муниципальных образованиях.
2. Уровень заболеваемости и смертности от ИБС и ЦВБ формируется под влиянием комплекса социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов, среди которых наибольшее значение имеют ресурсы местных кардиологических служб.
3. Разработанная и апробированная методика, включающая многофакторный анализ, математическое моделирование, типологизацию и прогнозирование позволила из 64 муниципальных образований выделить 12ацелевых, имеющих наиболее неблагоприятные параметры.
4. Научно обосновано расширение сети сосудистых центров, укрепление их кадровых и материально-технических ресурсов как направление совершенствования системы кардиологической помощи.

Апробация результатов диссертационной работы.

Основные результаты исследования доложены на: 4-ой Международной телеконференции Фундаментальные науки и практика, (Томск, 2011); IV Международной научно- практической конференции Человек в российской повседневности: история и современность (Пенза, 2011); Всероссийской научно-практической конференции Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения (Москва, 2011); IX Международной научно-практической конференции Проблемы демографии, медицины и здоровья населения; история и современность (Пенза, 2011); Региональной научно-практической конференции Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением (Екатеринбург 2011); Научно-практической конференции Современные проблемы эффективности управления здравоохранением (Москва, 2011); Научно-практической конференции Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени  Ч поиск инноваций (Москва, 2011); Международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 Ч в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 202 страницах печатного текста, содержит 65 таблиц и 36 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением программы и методов исследования, трех глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 156 отечественных и 43 зарубежных источника научной информации.

ичный вклад соискателя в получении результатов заключается в проведении обзора литературных источников, разработке плана и программы исследования, сборе материала, разработке технического задания и составлении базы данных для проведения многофакторного анализа. Автором лично проведено обобщение, статистическая обработка и анализ полученных данных классическими однофакторными методами, разработана методика поэтапного выделения муниципальных образований, нуждающихся в укреплении кардиологической службы.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, приведены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В главе 1 Современные проблемы организации кардиологической помощи в России и за рубежом представлен анализ научной информации о смертности и заболеваемости основными видами болезней системы кровообращения и организации медицинской помощи при этих заболеваниях в Российской Федерации, странах Европейского Союза и Северной Америки. Отмечено, что в России сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре причин смерти, а уровень смертности от них значительно превышает таковой в странах Западной Европы и США. В историческом плане рассмотрен процесс развития кардиологической службы в нашей стране. Показано, что для России характерна дифференциация ресурсного обеспечения региональных кардиологических служб, для преодоления которой в рамках приоритетного национального проекта (ПНП) Здоровье реализуется несколько целевых программ.

В главе 2 Программа, объем и методы исследования изложены материалы, характеризующие объем и источники использованной информации, методические подходы к её обработке и анализу (Таблица 1). Предметом исследования служили показатели смертности и заболеваемости основными видами болезней системы кровообращения (БСК) и система оказания кардиологической помощи населению, а объектом Ч Свердловская область, один из наиболее крупных по численности населения, уровню социально-экономического развития и ресурсного потенциала системы здравоохранения субъектов Российской Федерации. Анализ охватывал период с 2006 по 2010 гг.

Таблица 2.1 Этапы, методы исследования, объем и источники информации

Содержание этапа исследования	Методы	Объем и источники информации
1.1 Анализ состояния и динамики изменения общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте (СТВ) населения Свердловской области от БСК, ИБС, ЦВБ за 2006-2010 гг. и прогноз изменений до 2015 г. Ранжирование и типология 64 муниципальных образования Свердловской области по уровню общей смертности и СТВ населения от БСК, ИБС и ЦВБ за 2006-2010 гг.	Статистический, математический, аналитический Математический, аналитический	Материалы территори-ального отдела Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области за 2006-2010 гг (х5) Материалы территори-ального отдела Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области за 2006-2010 гг. (х5)
1.2 Анализ состояния и динамики изменения общей и первичной заболеваемости населения Свердловской области БСК, ИБС, ЦВБ за 2006-2010 гг. и прогноз изменений до 2015 г. Ранжирование и типология 64 муниципальных образований Свердловской области по уровням общей и первичной заболеваемости населения БСК, ИБС и ЦВБ за 2006-2010 гг.	Статистический, математический, аналитический Математический, аналитический	Форма государственной медицинской статистики №12 за 2006-2010 гг. (х320) Форма государственной медицинской статистики №12 за 2006-2010 гг. (х320)
2.1 Ранжирование и типология 64 муниципальных образований Свердловской области по уровню обеспеченности населения врачами-кардиологами, укомплектован-ности штатных должностей кардиологов, доле этих врачей высшей категории, обеспечен-ности кардиологическими койками за 2006-2010 гг.	Математический, аналитический	Формы государственной медицинской статистики №№ 30 (х320) и П-4 (х320) за 2006-2010 гг.
2.2 Системный анализ влияния комплекса медико-организационных, социально-экономических, демографи-ческих факторов на уровень общей смертности от ИБС и ЦВБ и общей заболеваемости этими болезнями населения муниципальных образований Свердловской области.	Математический (многофакторный анализ)	Формы государственной медицинской статистики №№ 12 (х320), 30 (х320), П-4 (х320) за 2006-2010 гг. Материалы территори-ального отдела Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области за 2006-2010 гг. (х5)

2.3 Оценка с помощью математического моделиро-вания эффективности различ-ных сценариев укрепления ресурсного потенциала муниципальных кардиологи-ческих служб и систем здравоохранения по их влиянию на уровень общей смертности от ИБС и ЦВБ.	Математический (многофакторный анализ)	Формы государственной медицинской статистики №№ 12 (х320), 30 (х320), П-4 (х320) за 2006-2010 гг. Материалы территори-ального отдела Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области за 2006-2010 гг. (х5)
3.1 Оценка влияния деятельности РС - и ПСО на выявляемость ОКС, ОИМ и ОНМК, уровень госпитализации больных и летальность за период 2008-2010 гг., а также на уровень общей смертности от ИБС и ЦВБ населения муниципальных образований 2007 и 2010 гг. в зонах отвественности РС - и ПСО. Разработка предложений по расширению сети ПСО.	Статистический, аналитический	Материалы системы мониторинга МИА - МЗСО реализации мероприятий по совершенствованию меди-цинской помощи больным с сосудистыми заболевания-ми, 2008-2010 гг. (х1) Материалы территории-ального отдела Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области за 2007 и 2010 гг. (х2)

На этапе 1.1 была проанализирована динамика показателей общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте населения Свердловской области от БСК, ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных болезней (ЦВБ). Для оценки возможных их изменений в среднесрочной перспективе с помощью методов линейной экстраполяции трендов данных были разработаны прогнозы до 2015 года. В исследованиях по муниципальным образованиям использовались ранжирование и типология 64 наиболее крупных административно-территориальных структур региона.

На этапе 1.2 по аналогичной схеме была проведена оценка динамика показателей общей и первичной заболеваемости БСК, ИБС и ЦВБ.

На этапе 2 были исследованы ресурсы кардиологической службы Свердловской области, а также влияние их и ряда других факторов на формирование в муниципальных образованиях Свердловской области разных уровней заболеваемости ИБС и ЦВБ и смертности от этих причин.

На этапе 2.1 было определено влияние ресурсного потенциала местных кардиологических служб. Для оценки распределения ресурсов кардиологической службы по 64 муниципальным образованиям было проведено их ранжирование и типология. Анализ проводился путем сравнения показателей общей смертности, смертности в трудоспособном возрасте, а также общей и первичной заболеваемости этими болезнями в группах муниципальных образований с различным уровнем обеспеченности врачами-кардиологами, этих специалистов высшей квалификационной категории и больничными специализированными койками. Статистическая значимость выявленных различий определялась по критерию Стьюдента (ра<а0,05).

На этапе 2.2 был выполнен многомерный анализ влияния 18 медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов на уровень общей заболеваемости ИБС и ЦВБ и общей смертности от этих болезней. Для математической обработки использовались алгоритмы распознавания образов, реализованные в пакете программ КВАЗАР (В.С.Казанцев, 1990).

В дальнейшем (этап 2.3) с помощью разработанных математических моделей проводилась оценка потенциальной эффективности различных управленческих сценариев, направленных на снижение смертности населения муниципальных образований от ИБС и ЦВБ.

Следующий этап исследования (3.1) был посвящен оценке результативности практических мероприятий по укреплению ресурсов кардиологической службы системы здравоохранения Свердловской области, реализованных в 2008-2010 гг. в рамках федеральной Программы совершенствования организации помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Объектами исследования служили территории Свердловской области, вошедшие в зоны ответственности регионального сосудистого центра (РСЦ), дислоцированного в г.Екатеринбурге и первичных сосудистых отделений (ПСО), расположенных в четырех городах области. Для сравнения использовались остальные муниципальные образования, не включенные в данную программу. Анализ проводился путем сравнения показателей: 1) выявляемости больных острым коронарным синдромом (ОКС), острым инфарктом миокарда (ОИМ), в том числе с подъемом сегмента ST, и острыми нарушениями мозгового кровообращения, в том числе ишемическими и геморрагическими инсультами; 2) уровня госпитализации больных этими видами сосудистых заболеваний; 3) летальности таких больных.

В дальнейшем была проведена оценка влияния деятельности РС - и ПСО на изменение показателей смертности от ИБС и ЦВБ в городах их дислокации и муниципальных образованиях, входящих в зоны их ответственности. Сравнение проводилось между показателями за 2007 г. (до начала реализации Программы совершенствования медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями) и 2010 год (через три года после начала Программы).

С применением методики поэтапного выделения муниципальных образований на основании типологизации показателей смертности, кадрового обеспечения были выявлены МО, нуждающихся в укреплении кардиологической службы в первую очередь.

На завершающем этапе исследования были выполнены анализ и экспертиза возможных направлений совершенствования системы оказания кардиологической помощи населению Свердловской области.

Глава 3 Оценка смертности и заболеваемости болезнями системы кровообращения в Свердловской области. С 2006 по 2010 гг. в Свердловской области произошло снижение общей смертности населения от БСК на 10,5%, смертности в трудоспособном возрасте Ч на 26,4%, общей заболеваемости Ч на 7,7%. Согласно разработанным прогнозам, при сохранении сложившейся тенденции в период до 2015 г. можно ожидать дальнейшего уменьшения этих показателей на 13,6%, 36,3% и 7,9% соответственно.

При типологии расположенных на территории области муниципальных образований (МО) между ними выявлены значительные различия, достигавшие в 2010 г. по уровням общей смертности от БСК 4,7 раз, смертности населения трудоспособного возраста Ч 4,9 раз, общей заболеваемости Ч 11,7 раз. За 2006-2010 гг. доля МО с наиболее высокими уровнями общей смертности (более 12,0 на 1000) уменьшилась с 10,9 до 3,2%, смертности в трудоспособном возрасте (более 4,0 на 1000) Ч с 10,9 до 3,1%, а общей заболеваемости (более 300,0 на 1000) Ч с 14,1 до 9,4%.

Характер изменений показателей процессов по двум ведущим формам БСК Ч ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) имел отличия. За рассматриваемый период времени (5 лет) уровень общей смертности от ИБС населения Свердловской области увеличился на 12,6%, а смертности в трудоспособном возрасте и общей заболеваемости уменьшился на 2,7% и 10,9%. Между МО выявлены различия, достигавшие по уровню общей смертности 15,4 раз, смертности в трудоспособном возрасте Ч 9,9 раз, общей заболеваемости Ч 11,7 раз. С 2006 по 2010 гг. доля МО с наиболее высоким уровнем общей смертности от ИБС (более 5,0 на 1000) возросла с 14,1 до 17,1%, смертности в трудоспособном возрасте (более 1,0 на 1000) Ч уменьшилась с 31,2 до 29,4%, а общей заболеваемости (более 40 на 1000) Ч с 26,5 до 18,8%.

С 2006 по 2010 гг. коэффициент общей смертности населения от ЦВБ в Свердловской области уменьшился на 16,6%, смертности в трудоспособном возрасте - на 22,0%, а показатель общей заболеваемости ими Ч на 16,7%. Были установлены значительные межмуниципальные различия, достигавшие  в 2010 г. по уровню общей смертности от ЦВБ Ч 11,9 раз, смертности в трудоспособном возрасте Ч 9,2 раз, общей заболеваемости Ч 23,9 раз. За рассматриваемый период времени доля МО области, где отмечались наиболее высокие (более 5,0 на 1000) уровни общей смертности от ЦВБ сократилась с 12,5 до 4,7%, смертности в трудоспособном возрасте (более 1,0 на 1000) Ч с 6,3 до 1,5%, а общей заболеваемости (более 40,0 на 1000)  возросла с 34,4 до 36,0%.

Глава 4 Организация системы кардиологической помощи и оценка влияния её ресурсного обеспечения на состояние здоровья населения Свердловской области. В течение 2006-2010 гг. обеспеченность населения Свердловской области врачами-кардиологами оставалась стабильной Ч 0,6 на 10000 человек, доля этих специалистов высшей категории возросла с 39,0 до 46,0%, а обеспеченность специализированным коечным фондом сократилась с 5,1 до 4,6 на 10000 человек. Распределение ресурсов региональной кардиологической службы по территории области неравномерно: в 70% городов и районов отсутствуют врачи-кардиологи, а в 75%  Ч больничные койки этого профиля.

Таблица 2. Заболеваемость ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и смертности от них в муниципальных образованиях Свердловской области в зависимости от наличия кардиологов, этих специалистов высшей категории и специализированных больничных коек,  2010 г.

Муниципальные образования	Общая заболеваемость		Первичная заболеваемость		Общая смертность		Смертность в тр.-м возрасте
	ИБС	ЦВБ	ИБС	ЦВБ	ИБС	ЦВБ	ИБС	ЦВБ
Нет кардиологов	27,8*	30,7*	4,6*	7,0*	4,1*	3,5*	0,92*	0,49
Есть кардиологи	31,4	41,0	5,4	7,5	3,4	2,6	0,78	0,46
Нет кардиологов высшей категории	28,6*	32,6*	4,7*	7,0*	3,9*	3,4*	0,90*	0,49
Есть кардиологи высшей категории	32,0	45,0	5,0	8,1	3,4	2,9	0,71	0,40
Нет кардиологических коек	28,4*	32,0*	4,8*	7,1*	3,96*	3,5*	0,90*	0,47
Есть кардиологические койки	31,7	42,8	5,2	7,5	3,39	2,8	0,75	0,45

Примечание: *статистически значимые различия  (ра<а0,05)

В МО Свердловской области, где среди врачебного персонала местных систем здравоохранения нет кардиологов, врачей этого профиля высшей квалификационной категории, а в структуре коечного фонда Ч коек кардиологического профиля, уровни общей и первичной заболеваемости ИБС и ЦВБ были статистически значимо ниже, а общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте Ч статистически значимо выше (Таблица 2).

Таблица 3. Потенциальная эффективность разных сценариев по укреплению ресурсов кардиологических служб муниципальных систем здравоохранения Свердловской области

Сценарий	Сокращение группы территорий с высоким уровнем смертности от различных видов БСК (%)
	ИБС	ЦВБ
Умеренный (увеличение обеспеченности кардиологами до 0,2 на 10000, специализированными койками до 2,0 на 10000, увеличение доли врачей с высшей категорией до 50%)	31	31
Оптимистичный (увеличение обеспеченности кардиологами до 0,3 на 10000, специализированными койками до 5,0 на 10000, увеличение доли врачей с высшей категорией до 70%)	74	46

Результаты многофакторного анализа показали, что влияние на уровень общей смертности населения МО Свердловской области от ИБС и ЦВБ составляет для ресурсов кардиологической службы 37% и 56%; ресурсов местной системы здравоохранения Ч 21% и 19%; социально-экономического развития территории Ч 30% и 15%; возрастной структуры населения Ч 12% и 10% соответственно. Итоги проведенного по такой же методике исследования применительно к общей заболеваемости ИБС и ЦВБ были следующие: вклад ресурсов кардиологической службы составил 44% и 53%; ресурсов местного здравоохранения Ч 24% и 22%; социально-экономического развития - 14% и 15%; возрастной структуры населения Ч 18% и 10% соответственно. Таким образом, уровень кардиологического здоровья населения МО Свердловской области формируется под влиянием сложного комплекса факторов, среди которых наибольшее значение имеет ресурсный потенциал специализированных служб.

С помощью разработанных многофакторных математических моделей были даны оценки потенциальной эффективности различных управленческих сценариев. Установлено, что наибольший эффект может быть достигнут при укреплении всех ресурсов местных кардиологических служб в целом. При лумеренном сценарии можно ожидать сокращения группы территорий с высоким уровнем смертности от ИБС на 31%, от ЦВБ Ч также на 31%, а при лоптимистичном сценарии Ч на 74% и 46% соответственно (Таблица 3).

Глава 5 Оценка эффективности реализации программы совершенствования организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Свердловской области. Для проверки объективности результатов математического моделирования были проведены исследования эффективности мероприятий, реализуемых в 2008-2010 гг. в Свердловской области по федеральной Программе Совершенствование организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. В рамках Программы в регионе были организованы региональный сосудистый центр (РСЦ) в г.аЕкатеринбурге и четыре межмуниципальных первичных сосудистых отделения (ПСО) на базе лечебных учреждений городов Нижний Тагил, Ирбит, Краснотурьинск и Каменск-Уральский. Численность населения МО, закрепленных за РС - составила 173,5 тыс. человек или 4,8% от всех взрослых жителей Свердловской области, за ПСО №1 (г.Нижний Тагил) Ч 341,3 тыс.человек (9,5%), за ПСО №2 (г.Ирбит) Ч 138,4 тыс.человек (3,8%), за ПСО №3 (г.Краснотурьинск) Ч 236,6 тыс.человек (6,6%), за ПСО № 4 (г.аКаменск-Уральский) Ч 180,0 тыс. человек (5,0%). В целом общая численность жителей области, закрепленная за РС - и ПСО, составила 1069,8 тыс. человек или 29,7% от всего взрослого населения.

Было установлено, что деятельность сосудистых центров привела к увеличению в МО, относящихся к зоне их ответственности, выявляемости случаев острого коронарного синдрома (ОКС), острого инфаркта миокарда (ОИМ), в том числе с повышением сегмента ST электрокардиограммы (ОИМпST) и, в наибольшей степени, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также к снижению летальности таких больных (Таблица 4).

В период 2008-2010 гг. уровень общей смертности населения Свердловской области от ЦВБ уменьшился на 15,9% (с 3,41 до 2,87 на 1000 человек), а от ИБС увеличился на 12,3% (с 3,18 до 3,57 на 1000 человек). Таким образом, несмотря на охват мероприятиями Программы по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями только трети взрослого населения области, в регионе в целом была снижена смертность от ЦВБ, однако тенденция к увеличению смертности от ИБС сохранилась. Сопоставимые процессы происходили и по России: за 2008-2010 гг. смертность от ИБС уменьшилась только на 1,2 %, а от ЦВБ на 8,0% (Т.А.Голикова, 2011).

Таблица 4. Результативность деятельности сосудистых центров в Свердловской области, 2008-2010 гг.

Территория Свердловской области	Выявляемость (на 100000 человек)			етальность (на 100 больных)
	ОКС	ОИМпST	ОНМК	ОКС	ОИМпST	ОНМК
Зона ответственности сосудистых центров	581,8	148,2*	597,4*	9,5	20,8	21,5
Остальная часть территории области	571,9	132,4	554,7	10,2	22,6	23,8

Примечание: *статистически значимые различия  (ра<а0,05)

Необходимо было определить приоритетные МО, где требуется создать новые сосудистые отделения в первую очередь. Критериями выбора были избраны показатели от ИБС и ЦВБ, обеспеченность кардиологами на 1000 чел.

По результатам типологизации наиболее неблагоприятная ситуация по смертности от ИБС наблюдалась в 12 МО (Таблица 5): районах Нижнесергинский, Верхотурский, Байкаловский, Новолялинский, г. Дегтярск, пгт. Малышева и Бисертское, в т. ч. в зонах ответственности ПСО№№1-4: г. Волчанск, районы Туринский, Пригородный, г. Каменск-Уральский. Негативная ситуация по смертности от ЦВБ наблюдалась в г.аАлапаевск, а также в г.аВолчанск (зона ответственности ПСО №3), Туринском районе (зона ответственности ПСО №2). В ходе выполнения исследования была выявлена негативная динамика показателей смертности в зоне действия ПСО №1 (Пригородный район) и ПСО №4 (г.аКаменск-Уральский).

Таблица 5. Муниципальные образования с наиболее неблагоприятной ситуацией по результатам типологизации смертности от ИБС, ЦВБ (на 1000 чел), по уровню обеспеченности кардиологами и наличию сосудистых центров, 2010 гг.

Сосуд. центры	МО а	ИБС*а	ЦВБ*а	Обесп. кард., на 10000 чел (2010)
		2010	2010
а	г.Дегтярск	7,33	3,57	0
ПСО№ 3	г.Волчанск	2,83	5,15	0
ПСО№ 2	Туринский район	4,93	5,82	0
а	Нижнесергинский р-н	9,09	1,99	0
а	Верхотурский район	5,55	3,06	0,14
а	Бисертское МО (пгт)	8,59	1,3	0
а	пгт Малышева	6,17	3,18	0
ПСО№ 1	Пригородный район	7,05	1,38	0
а	Байкаловский район	6,02	1,69	0
а	Новолялинский район	6,99	2,83	0
ПСО№ 4	г.Каменск-Уральский	5,57	2,54	0,94
а	г.Алапаевск	2,51	5,86	0,83

*типологические группы: смертность от ИБС и ЦВБ на 1000 человек:

более 5,0

от 3,0 до 5,0

до 3,0

Таким образом, была выделена группа из 8аМО, где создание ПСО является приоритетным.

Результаты исследований по Свердловской области и материалы Минздравсоцразвития России свидетельствуют о меньшей эффективности проводимых мероприятий по снижению смертности от кардиоваскулярных, чем от цереброваскулярных болезней. По данным специалистов (Л.А.Бокерия, 2012; Г.А.Кухарчик и соавт., 2012; Е.Ю.Лудупова и соавт., 2012) причинами этого служат: 1) недостаточно высокое качество специализированной медицинской помощи, оказываемой больным с ОКС и ОИМ; 2) недостаточная оснащенность и квалификация персонала ФАП, общеврачебных практик (ОВП) и бригад скорой медицинской помощи; 3) отсутствие четких критериев выбора методов лечения и алгоритмов действия медицинского персонала на каждом этапе оказания помощи; 4) нарушение преемственности при оказании медицинской помощи больным на разных этапах; 5) несоответствие оснащения лечебных учреждений требованиям, указанным в Порядках оказания медицинской помощи при БСК.

В Заключении диссертации обобщены итоги исследований, сформулированы направления совершенствования системы оказания медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями в Свердловской области, а также профилактики БСК.

Выводы

1. Анализ заболеваемости и смертности от БСК по Свердловской области за 2006-2010 показал снижение общей смертности на 10,5%, смертности в трудоспособном возрасте на 26,4%, общей заболеваемости на 7,7%. Согласно прогнозам, к 2015 г. ожидается дальнейшее уменьшение этих показателей на 13,6%, 36,5% и 7,9%, соответственно. Однако положительная динамика была обусловлена, в основном, уменьшением смертности и общей заболеваемости от ЦВБ (на фоне резкого увеличения первичной заболеваемости). Для ИБС наблюдался рост уровней смертности (общей и в трудоспособном возрасте), а также первичной заболеваемости. Выявлены значительные межмуниципальные различия, достигавшие по уровню общей смертности от БСК 4,7 раз, смертности в трудоспособном возрасте - 4,9 раз, общей заболеваемости - 11,7 раз.
2. В 2006-2010 гг. обеспеченность населения Свердловской области врачами-кардиологами оставалась стабильной Ч 0,6 на 10000 человек, доля этих специалистов высшей квалификационной категории возросла с 39,0 до 46,0%, а обеспеченность специализированными больничными койками сократилась на 9,0% (с 5,1 до 4,6 на 10000 человек). Сохраняется неравномерное распределение врачей кардиологов в крупных городах и сельской местности, в связи с чем в 71,9% муниципальных образований отсутствуют врачи-кардиологи, в 82,8% нет этих специалистов высшей категории, в 75,0% отсутствуют кардиологические больничные койки.
3. Многофакторный анализ комплекса медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов выявил, что вклад ресурсного потенциала кардиологической службы в формировании уровня общей заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет 44%, смертности от этой причины Ч 37%, общей заболеваемости цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) Ч 53%, смертности от них Ч 56%.
4. Анализ управленческих сценариев на основе математического моделирования выявил возможность снижения смертности от ИБС в 74%, а от ЦВБ Ч в 46% муниципальных образований при увеличении обеспеченности кардиологами до 0,3, специализированными больничными койками до 5,0 на 10000 человек, а удельного веса врачей-кардиологов с высшей квалификационной категорией до 70%.
5. Анализ эффективности организации в Свердловской области 5 сосудистых центров, обеспечивающих оказание кардиологической помощи в 20 МО, свидетельствует о повышении выявляемости случаев острого коронарного синдрома (ОКС), острого инфаркта миокарда (ОИМ) и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а также о снижении летальности от этих болезней по сравнению с остальными 44 МО.
6. Разработана и внедрена методика поэтапного выделения целевых групп на основании типологизации показателей смертности, кадрового обеспечения. Применение методики позволило из 64 МО выделить 12, имеющих самые высокие показатели смертности по ИБС и ЦВБ, что является научным обоснованием для расширения сети сосудистых центров.
7. Обоснована необходимость коррекции программы по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Свердловской области. Основными её направлениями должны быть: 1) расширение сети сосудистых центров (приоритетными МО являются районы Байкаловский, Новолялинский, Нижнесергинский и Верхотурский, г. Дегтярск, пгт. Малышева и Бисертское с акцентом на профилактику и лечение ИБС, г. Алапаевск, с акцентом на профилактику и лечение ЦВБ); 2) укрепление кадровых и материально-технических ресурсов кардиологической службы в зоне ответственности всех ПСО и РСЦ; 3) усиление контроля за соблюдением стандартов оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями; 4) повышение квалификации по кардиологии медицинского персонала бригад скорой медицинской помощи, ФАПов и ОВП.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования рекомендуется использовать органам управления здравоохранением Свердловской области для совершенствования организационной системы оказания медицинской помощи при кардио- и цереброваскулярных заболеваниях.
2. Рекомендуется применение математических методов анализа сложных систем, моделирования управленческих сценариев и их конкретных алгоритмов в работе региональных медицинских информационно-аналитических центров.
3. Полученные в ходе исследования материалы могут использоваться в текущем управлении системой оказания кардиологической помощи в Свердловской области и других субъектах Российской Федерации.
4. Методология научного исследования по оценке влияния различных факторов на общественное здоровье может быть использована научными коллективами при проведении исследований по проблемам общественного здоровья и управления здравоохранением.

Список публикаций по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Никифоров С.А. Информационные технологии в управлении общественным здоровьем / С.А.Никифоров, В.С.Казанцев, А.М.Алленов, Е.Тамбова // Врач.- 2011.- № 7.- С.93-95.
2. Алленов А.М. Болезни системы кровообращения: эпидемиологическая ситуация в Свердловской области / А.М.Алленов, С.А.Никифоров, Д.Р.Медведская // Врач.- 2012.- № 4.- С.116-118.
3. Медведская Д.Р. Оценка влияния здравоохранения на эпидемиологическую ситуацию по болезням системы кровообращения в муниципальных образованиях Свердловской области / Д.Р.Медведская, А.М.Алленов // Уральский мед. журнал.- 2011.- № 10.- С.140-143.
4. Алленов А.М. Применение методов многофакторного анализа для управления общественным здоровьем / А.М.Алленов // Проблемы управления здравоохранением.- 2011.- № 6.- С. 9-12.
5. Алленов А.М. Математическое моделирование в управлении здоровьем населения / А.М.Алленов, В.С.Казанцев // Врач и информационные технологии.- 2011.- № 6.- С. 62-67.
6. Алленов А.М. Методы многофакторного анализа в системе управления общественным здоровьем / А.М.Алленов // Общественное здоровье и здравоохранение.- 2012.- №2.- С 54-57.

Публикации в сборниках статей, журналах, других периодических изданиях

7. Алленов А.М. Оценка эпидемиологической ситуации по болезням системы кровообращения в крупном регионе и влияние на её формирование системы здравоохранения / А.М.Алленов, Д.В.Вторушин, Д.Р.Медведская // Проблемы и перспективы современной науки: сб.науч. трудов - Томск, 2011.- Т.3, №1.- С.30-32.
8. Алленов А.М. Состояние и тенденции изменения заболеваемости болезнями кровообращения и смертности от них в Свердловской области / А.М.Алленов // Человек в российской повседневности: история и современность: сб. мат-лов 4-й междунар.науч.-практ. конф.- Пенза, 2011.- С.26-29.
9. Никифоров С.А. Методологическое обеспечение процесса управления здоровьем населения / С.А.Никифоров, А.М.Алленов // Мониторирование состояния здоровья: сб.мат.науч.-практ.конф.- М., 2011.- С.255-257.
10. Медведская Д.Р. Применение математических методов обработки и анализа информации в управлении здоровьем населения Свердловской области / Д.Р.Медведская, В.С.Казанцев, А.М.Алленов // Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением: сб. науч. трудов.- Екатеринбург, 2011.- С.312-319.
11. Медведская Д.Р. О влиянии мероприятий Национального проекта Здоровье на смертность населения от цереброваскулярных болезней / Д.Р.Медведская, А.М.Алленов // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения: сб. матер .9-й междунар.науч.-практ.конф.- Пенза, 2011.- С.71-74.
12. Алленов А.М. Использование методов системного анализа для управления общественным здоровьем и здравоохранением / А.М.Алленов // Аспирантские и докторантские чтения: сб. научных трудов.- М., 2012.- С.8-9.
13. Алленов А.М. Оценка эффективности математического моделирования в управлении общественным здоровьем / А.М.Алленов, Д.Р.Медведская // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2012.- вып.4.- С.8-10.

СПИОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. БСК - болезни системы кровообращения
2. ИБС - ишемическая болезнь сердца
3. МО - муниципальные образования
4. ОВП - общеврачебная практика
5. ОИМ - острый инфаркт миокарда
6. ОИМпST - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
7. ОКС - острый коронарный синдром
8. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
9. ПСО - первичное сосудистое отделение
10. РС - - региональный сосудистый центр
11. ФАП - фельдшерско-акушерский пункт
12. ЦВБ - цереброваскулярные болезни

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине