Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КАПЛАН  МИХАИЛ  ЗАХАРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ  ПОМОЩИ  НАСЕЛЕНИЮ

НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ

СБАЛАНСИРОВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

(BALANSED SCORE CARD, BSC)

33. - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени  доктора

медицинскиханаук

 

Москва  -  2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете  Росздрава

Научные консультанты: 

Доктор медицинских наук (14.00.33),  профессор  кафедры общественного здоровья ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета  Росздрава

Бутова Валентина Гавриловна

Академик РАМН, доктор медицинских наук (14.00.21),  профессор кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета  Росздрава

еонтьев  Валерий Константинович 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук (14.00.33) , профессор, заведующая отделом Центрального НИИ  Организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Калининская  Алефтина Александровна

Доктор медицинских наук (14.00.33),  профессор, заведующий отделом экономических исследований в здравоохранении  ГУ Национальный НИИ  Общественного здоровья

инденбратен  Александр  Леонидович

Доктор медицинских наук (14.00.21),  профессор  кафедры пропедевтики хирургической стоматологии  ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета  Росздрава

Агапов Виктор Сергеевич

Ведущая организация: 

ГОУ ВПО  Московская  медицинская  академия им.И.М. Сеченова Росздрава 

 

Защита  состоится  л____ мая 2007 г. в ____ часов  на  заседании  диссертационного  совета  Д.218.001.01  при ФГУ Всероссийский научно-исследовательский институт  железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты  прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора)  по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе,  д.1, к.1.

С диссертацией  можно  ознакомиться в библиотеке  ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора. 

Автореферат  разослан л   _________  2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук  Ж.В. Овечкина

Общая характеристика работы

Актуальность

Потребность в аккумулировании и распределении значительных финансовых, кадровых, материальных ресурсов обусловливает необходимость реформирования системы здравоохранения, а удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья остаются приоритетными направлениями внутренней политики государства (Путин В.В., 2005). 

Макроэкономические последствия активного внедрения в здравоохранение рыночных отношений, введение медицинского страхования,  развитие альтернативных форм предоставления медицинской помощи и других новаций не могли не отразиться на деятельности самого широкого  сектора здравоохранения аЧ стоматологической  помощи. Реагируя на изменяющиеся экономические условия  стоматологическая служба  одна из первых начала коренную перестройку хозяйственного механизма (Шиленко А.Ю., Шиленко Ю.В., 1996, Леоньтьев В.К., 1997, 2000; Максимовский Ю.М., 1998. Максимовский Ю.М., Бутова В.Г., Комаров Г.А., 1998, 1999; Леоньтьев В.К, Шестаков В.Т., Воронин В.Ф., 2003;  Mulier C.D., Schur C.L., Paramore  L.C., 1998).

Неравновесные и неустойчивые состояния, свойственные реформам, пенреход на новый уровень функционирования всегда непросты и неопределенны. В современных условиях  потребовалось решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы с этическими императивами доступности  стоматологической помощи.  Их сопровождает масса проблем и аспектов, оказавшихся в центре проводинмой реформы  (Щепин О.П., Овчаров В.К.. Нечаев В.С., 1995, Каплан М.З., 1999;  Бутова В.Г., Максимовский Ю.М., Ковальский В.Л., Гераскин В.Ю.,  2000; Щепин О.П., 2004;  Maynard A., Bloor K., 1995; Robinson R,  1995;  Kaplan R.S., Norton D.P., 1996, 2000).

В настоящее время уделяется особое внимание новым подходам к управлению лечебными организациями, позволяющим комплексно и более всесторонне оценить деятельность лечебно-профилактических учреждений  и управлять ими. Поиск подходов заметно интенсифицировался в 2005 году, что непосредственно связано с грядущими изменениями, в первую очередь, в муниципальном здравоохранении. 2006 год обозначен как переходный период подготовки городских ЛПУ к смене организационно-правовой формы и самофинансированию (Сельцовский А.П., 2005).  В этой связи все больше возрастает необходимость  изыскания внутренних ресурсов для повышения результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений.

Согласно практике развитых стран, бухгалтерский учет, имеющий собственные отчетные формы для внешних пользователей, отделил часть информации, предназначенной для внутреннего пользования. Эта информация, излагаемая в произвольной форме и высоко специфичная для каждой конкретной организации, получила название управленческого учета. Управленчеснкий учет вышел за рамки бухгалтерского учета и значительно расширил свои границы. Сегодня это часть управления медицинской организацией, требунющая идентификации, формирования, представления, интерпрентации и использования информации, относящейся:

0. к формулированию  стратегии  стоматологической организации;
1. планированию и контролю видов деятельности;
2. анализу и принятию управленческих решений;

Интеграция трех популярных методов бухгалтерского (в том числе управленческого), производственного (оперативного) и кадрового учета в административный учет позволит медицинским организациям успешно сформировать информационную базу, необходимую для внутреннего анализа деятельности стоматологической организации  и её подразделений.

Относительно новое явление - стратегический управленчеснкий учет в настоящее время в России находится в стадии зарождения, российские публикации и исследования в области стратегического управленческого учета практически отсутствуют. Как инструментарий стратегического управленчеснкого учета рассматривается наиболее современная и эффективная технология Ч система сбалансинрованных показателей.

Система сбалансированных показателей (balanced scorecard - BSC) является еще совершенно новой технологией для российского здравоохранения.  Но возможности этой системы достаточно велики.

Изучение  целесообразности внедрения многофакторного научного анализа деятельности стоматологической организации с использованием системы сбалансированных показателей посредством метода административного учета обозначили актуальность настоящего исследования.

Основной концепцией  совершенствования стоматологической помощи явилась связь клиентоориентированной корпоративной стратегии с финансовыми показателями, дополненными ключевыми качественными показателями. Однако эффективное управление, позволяющее  связать стратегию стоматологической организации с оперативной деятельностью и стоимостными факторами, определение объемов потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения, финансовое обеспечение,  разработка адекватных мер по реформированию и оптимизации деятельности стоматологической службы  остались вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг актуальных проблем.

Цель исследования

Совершенствование стоматологической помощи населению на основе корпоративной стратегии, дифференцированных  коэффициентов  потребления  медицинских услуг и административного учета.

Задачи исследования

1. Провести  анализ кадрового состава и основных показателей деятельности стоматологической службы  г. Москвы.
2. Установить и оценить подушевые нормативы финансирования и медико-экономические дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой  по программе  обязательного медицинского  страхования различным возрастно-половым группам населения г. Москвы.

3. Провести многофакторный анализ  деятельности  стоматологической организации в системе сбалансированных показателей  в динамике за 5 лет:

3.1. Анализ  основных  показателей, характеризующих оказание стоматологической помощи.

2. Анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов  к  труду  врачей-стоматологов.

3.3. Оценка удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи.

4. Провести  анализ финансовой среды и стратегии экономического развития  стоматологической организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования.

5. Разработать предложения по совершенствованию стоматологической помощи, оказываемой  населению.

Научная новизна

состоит в том,  что впервые  проведен анализ объемов стоматологической  помощи, оказываемых  различным возрастно-половым группам населения г. Москвы по  программе обязательного  медицинского страхования. Определены подушевые нормативы финансирования и медико-экономические  дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми  группами населения г. Москвы. Проведен многофакторный анализ  деятельности  стоматологической организации в системе сбалансированных показателей в динамике за  5 лет:  анализ основных показателей, характеризующих оказание стоматологической помощи; анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду медицинского персонала; оценка удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи. Оценены  стратегия медико-экономического развития  и финансовая среда стоматологических организаций, работающих в системе обязательного  медицинского страхования, даны рекомендации по совершенствованию деятельности стоматологических организаций.

Обоснованы возможные варианты оптимального финансирования системы ОМС, способного обеспечить реализацию целей  стоматологического обслуживания населения. Разработаны предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования заключается в возможности:

-  использования руководителями учреждений здравоохранения  обширной  информации, характеризующей сеть стоматологических учреждений в г. Москве и России, структуру и динамику кадров по специальностям, кратность посещений врачей стоматологического профиля, число УЕТ, санаций и других.

- применения разработанных подушевых нормативов финансирования и медико-экономических  дифференцированных возрастно-половых коэффициентов потребления стоматологической помощи,  оказываемой по программе ОМС, при планировании средств бюджетов и обязательного медицинского страхования.

- использования методики многофакторного сравнительного анализа деятельности стоматологической поликлиники,  рассчитанных показателей деятельности, степени их отклонения от установленных контрольных цифр  для разработки  вариантов коррекции и управления  ЛПУ по системе отклонений. 

- применения разработанной стратегии и финансово-экономических показателей стоматологической поликлиники  для всесторонней оценки финансовой среды (финансовой устойчивости, ликвидности, рентабельности)  и совершенствования  деятельности.

- использования разработанного метода административного учета, базирующегося на системе сбалансированных показателей четырех основных разделах деятельности ЛПУ: пациенты, персонал, медицинская помощь, финансы  в реализации единые стратегии стоматологической организации;

По результатам исследования  разработано практическое руководство по государственному контролю в стоматологической практике, 2006 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа кадрового состава и основных показателей деятельности стоматологической службы  г. Москвы.
2. Подушевые нормативы финансирования и медико-экономические дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой  по программе  обязательного медицинского  страхования различным  возрастно-половым группам населения г. Москвы.

3. Результаты многофакторного анализа  деятельности  стоматологической организации в системе сбалансированных показателей четырех основных разделов деятельности ЛПУ: локазываемая  лечебно-профилактическая помощь, пациенты, персонал, финансы.

4. Результаты анализа финансовой среды и стратегии экономического развития  стоматологической организации, работающей в системе медицинского страхования.

5. Предложения по совершенствованию стоматологической помощи населению.

Апробация результатов исследования:

Научная новизна исследованных в диссертации проблем и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов  на:

- межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образованию в ГОУ ВПО МГСМУ кафедры общей  гигиены. 8 февраля 2006 г.;

- международной  научно-практической  конференции Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины. г. Красногорск. 17 декабря 2004; 

-  научнно-практических конференциях  ГОУ ВПО МГМСУ, РУДН;

- заседаниях  Центра  медицинской инспекции  Комитета  здравоохранения г. Москвы - 2005 - 2007 г.;

• заседаниях Инновационного Совета сети клиник Медиус, Медиус - С;

- заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РОСЗДРАВА МГМСУ;

- 4 практических и теоретических семинарах в стоматологических организациях;

- Всероссийской научно-практической конференции Система менеджмента качества на службе здравоохранения г. Курган. 27 марта 2007 г.

По результатам исследования подготовлены, опубликованы и широко используются в практической и научной деятельности  42 работы  (9  по перечню ВАК), в том числе:

-  Контроль деятельности и технология создания юридического лица в стоматологическом секторе предпринимательства.  Практическое руководство, утверждено Департаментом здравоохранения г. Москвы,  2000 г.

- Управление качеством стоматологической помощи. Монография,  2007 г.

- Государственный контроль в стоматологической практике. Практическое руководство, утверждено Комитетом здравоохранения г. Москвы,  2006. 

Результаты исследования используются в практической деятельности сети клиник  Медиус, Медиус - С , страховых медицинских организациях, а также в  учебном процессе  кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПДО МГМСУ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения,  обзора литературы, главы, посвященной материалам и методики исследования и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа  изложена на 365 страницах, содержит 60 таблиц, проиллюстрирована 28 рисунками.  Список литературы включает 301 источник, в том числе 56 иностранных.

Содержание работы

В главе первой  представлены результаты анализа отечественной и иностранной литературы по проблеме управления организациями на основе системы сбалансированных показателей (BSC).  Показано, что BSC-модель является элементом хорошо разработанной системы и ориентирует руководство  организации  на адекватное стратегическое развитие, в отличие от традиционного управления, которое, как правило, слишком сосредоточено на финансовых показателях. BSC-модель отражает расширение информационных возможностей системы управления путем добавления нефинансовых показателей в систему оценки результатов деятельности организации для достижения целей управления. Как правило, нефинансовые критерии тесно связаны с ключевыми факторами успеха, т.е. со стратегией. 

Интеграция трех популярных методов управленческого, производственного и кадрового учета в административный учет позволит медицинским организациям успешно реализовать производственные стратегии и получить новые преимущества в стратегической конкурентной борьбе [Духанина И.В., Аександрова О.Ю., Верткин А.В., 2006]. Таким образом, система сбалансированных показателей как аналитический инструментарий проводимого административного учета позволяет структурировать монитарные и немонитарные показатели деятельности медицинской организации по основным направлениям: медицинская помощь, персонал, пациенты и финансы.

Во второй главе  представлена характеристика материала и методики исследования. План и программа исследования составлена на основе современных представлений и  подходов к изучению  влияния  системы сбалансированных показателей на  управление  стоматологическим учреждением  (рис. 1).

Исследование проводилось в 81 медицинской организации г. Москвы, в несколько этапов.

Первый  этап предусматривал разработку методики многофакторного анализа деятельности стоматологической службы г. Москвы в системе сбалансированных показателей.

С целью анализа кадрового состава и основных показателей деятельности стоматологических организаций  г. Москвы  нами  методом сплошного наблюдения глубиной 6 лет  проводилась выкопировка сведений из отчетных форм  Минздрава РФ № 17,  № 30, № 47.

Второй этап  исследования  предусматривал определение  подушевых нормативов финансирования и медико-экономических  дифференцированных коэффициентов потребления стоматологической помощи, оказываемой  различным возрастно-половыми группами населения г. Москвы, в частности: число посещений, число  услуг, число УЕТ, затраты на  все оказанные  услуги по 7 группам населения.  Анализу подверглись отчеты 98 медицинских учреждений  по ф. № 62 Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, сводные счета-фактуры, предъявляемые  медицинскими организациями для оплаты  в СМО за 2001-2005 г.г.

Число наблюдений составило в:  2001г.  2449982; 2002 - 2441578;  2003 - 2404507; 2004 - 2599608;  2005 - 2714398  человек.  При анализе классификатора  стоматологических  услуг использовались методы аналогии,  сравнения,  иерархического классифицирования, а для  определения  трудозатрат,  методы экспертной оценки.

Кроме того, при решении данной задачи широко применялись методы стандартизации, аналитические методы и непараметрических исследований.

Цель исследования: Совершенствование стоматологической помощи населению на основе корпоративной стратегии, дифференцированных  коэффициентов  потребления  медицинских услуг и административного учета.

       

Научно-практический выход:

Внедрение в учебный процесс (МГСМУ) и

практику (ЗАО Медиус -С),

Департамент Здравоохранения  г. Москвы

Рисунок 1. План и программа исследования

Третий этап  предусматривал проведение многофакторного  анализа  деятельности  стоматологической поликлиники в системе сбалансированных показателей. Методика проведения  многофакторного анализа деятельности стоматологической поликлиники предусматривала: 

1. Анализ общей характеристики  и  62 показателей деятельности  стоматологической организации;
2.   Анализ уровня профессиональной подготовки и  основных стимулов к труду  врачебного персонала  (76 параметров).
3. Оценку  удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью  (33  параметра).

Источником информации служили:

- УСводная ведомостьФ врача-стоматолога, которая  ежедневно заполняется на основании разработки по данным УЛисткаФ работы врача (ф. №037/у-88);

- 630 Карт оценки врачебного состава  стоматологической организации, заполненных врачами-стоматологами стоматологических поликлиник г. Москвы;

- 630 Карт опроса пациентов,  заполненных пациентами стоматологических поликлиник г. Москвы.

Четвертый этап исследования  предусматривал анализ  финансовой среды и оценку экономической стратегии развития  стоматологической  поликлиники.

Основой получения информации  служили:

УБухгалтерский балансФ  (ф.  №1);

УОтчет о прибылях и убыткахФ (ф. №2).

Данные отчетные формы позволили оценить результаты финансовой деятельности стоматологической поликлиники и проанализировать финансовые ресурсы предприятия по источникам формирования (внутренний, внешний) и степени принадлежностиаЧ собственные,  заемныне.

Финансовое обеспечение деятельности стоматологической поликлиники включал анализ экономических показателей, которые позволили всесторонне оценить финансовую ситуацию и наметить пути дальнейшего совершенствования  деятельности. Важнейшими финансовыми показателями, отражающими  деятельность стоматологической поликлиники и анализируемых нами являлись:  коэффициенты, характеризующие финансовую устойчивость (8 показателей);  показатели ликвидности и рентабельности  (6 показателей).

Пятый этап исследования предусматривал разработку предложений  по  совершенствованию стоматологической помощи, базирующихся на системе сбалансированных показателей четырех основных аспектах  деятельности:  медицинская помощь, персонал,  пациенты,  финансы. На данном этапе был проведен опрос 630 врачей-стоматологов,  работающих в различных лечебно-профилактических учреждениях. Для  фиксации информации были разработаны опросные листы, включающие 10 вопросов о стратегии развития и  экономическом состоянии стоматологической организации. Кроме того была проведена выкопирвка сведений из 630 медицинских карт стоматологических больных.

  Данный этап исследования базировался на информации, собранной  в ходе  предыдущих этапов, а также  полученной в результате  компьютеризированного текущего динамического контроля  основных разделов  деятельности  стоматологической поликлиники.

В главе 3 представлена ресурсная база и основные показатели деятельности стоматологической помощи населению г. Москвы.

В г. Москве (в системе Минздрава РФ) в 2005 г. трудилось 5706 врачей стоматологов, в том числе стоматологи-терапевты - 50,6%, стоматологи-ортопеды - 18,7%, стоматологи-хирурги - 11,9%, стоматологи детские - 8,7%, ортодонты - 6,3%, челюстно-лицевые хирурги - 2,7% и стоматологи - 1,1% (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение врачей стоматологов по специальностям в г. Москве в 2005 г. (в % к итогу)

Обеспеченность населения врачами-стоматологами всех профилей в г. Москве в 2005 г. составила 5,47 на 10 тысяч населения (по РФ - 3,26, по Центральному федеральному округу (ФО) - 3,65).  За период изучения (2000-2005 гг.) обеспеченность населения г. Москвы стоматологами всех профилей снизилась с 6,32 до 5,47 на 10 тысяч населения (в РФ - с 2,99 до 3,26, в Центральном ФО - с 3,76 до 3,65). Снижение показателя обеспеченности на 10 тысяч населения прослеживалась по всем специальностям: стоматологи терапевтического профиля - с 3,92 до 3,3 (в РФ - с 2,23 до 2,19, в Центральном ФО - с 2,5 до 2,34); стоматологи-ортопеды - с 1,17 до 1,02 (в РФ - показатель не изменился и составлял 0,57, в Центральном ФО - с 0,67 до 0,66), стоматологи хирургического профиля - с 0,89 до 0,81 (в РФ - с 0,35 до 0,39, в Центральном ФО - с 0,44 до 0,48); ортодонты - 0,34 на 10 тысяч населения (в РФ - с 0,1 до 0,11, в Центральном ФО - с 0,15 до 0,17).

Для планирования стоматологической помощи имеет значение анализ укомплектованности врачебных кадров. Как свидетельствует проведенное исследование укомплектованность врачами-стоматологами всех профилей в г. Москве составила 76,1% (в РФ - 87,1%, в Центральном ФО - 82,7%). Анализ укомплектованности врачами стоматологами по профилям в г.Москве показал, что самая низкая укомплектованность была стоматологами детскими - 66,6% (в РФ - 85,5%, в Центральном ФО - 75,0%), стоматологами-хирургами - 72,7% (в РФ - 88,8%, в Центральном ФО - 82,4%).

Причинами низкой укомплектованности стоматологическими кадрами в государственных ЛПУ в г. Москве является низкая заработная плата, отсутствие возможностей повышения зарплаты за счет увеличения объема  и качества медицинских услуг прикрепленному контингенту.

Следует указать, что в г. Москве имеется большая численность частных стоматологических структур, деятельность которых подлежит обязательной отчетности. Так, в г. Москве по неофициальным данным  (2005 г.) насчитывалось 26,7% врачей стоматологов работающих в частных структурах. С учетом этих сведений показатель обеспеченности стоматологами всех профилей составляет 6,93 на 10 тысяч населения.

К среднему медицинскому персоналу (СМП) стоматологического профиля отнесены зубные врачи  и зубными техники. В 2005 г. в г. Москве (по данным отчетной формы № 17 Минздрава РФ) работало 2400 среднего медицинского персонала стоматологического профиля. Обеспеченность населения СМП стоматологического профиля в г. Москве составила 2,3 на 10 тысяч населения, что ниже, чем по РФ - 2,71 и по Центральному ФО - 2,67.

В 2005 г. в г. Москве работало 810 зубных врачей. Обеспеченность населения зубными врачами составила 0,78 на 10 тысяч населения, что ниже, чем по РФ (1,4) и по Центральному ФО (1,25). Суммарный показатель обеспеченности стоматологами и зубными врачами в г. Москве составил 6,25 на 10 тысяч населения (по РФ - 4,7 на 10 тысяч населения, по Центральному ФО - 4,9). Доля зубных врачей в структуре врачей стоматологического профиля в г. Москве составила - 12,43% (по РФ - 30%, по Центральному ФО Ц25,49%).

Следует отметить, что стоматологи и зубные врачи выполняют идентичные функции, что вызывает неудовлетворенность трудом у стоматологов. При этом обеспеченность медицинскими сестрами в стоматологии крайне низкая. Морально устаревший норматив обеспеченности на 1 врача-стоматолога терапевта 0,5 медицинской сестры подлежит пересмотру. Требуется внедрение новых организационных технологий работы стоматологов: внедрение гигиениста стоматологического и лассистента стоматологического1.

В г. Москве в 2005 г. работало 465  государственных ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь. Изучение показало, что в общем числе учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению  г. Москвы доля ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты) составила 83,44%, стоматологические поликлиники для взрослых - 8,39%, детские стоматологические поликлиники - 5,38%, учреждения, имеющие хозрасчетные стоматологические отделения (кабинеты) - 2,36% их стоматологические поликлиники ВУЗов и НИИ - 0,43%.

За последние 6 лет в г. Москве число стоматологических поликлиник для взрослых уменьшилось на 2,5% (с 40 до 39).  Число учреждений (бюджетных и хозрасчетных), имеющих хозрасчетные стоматологические отделения (кабинеты) за этот период уменьшилось на 45%.  За период изучения отмечено незначительное увеличение числа ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты) на 0,5% (с 386 до 388). С 2000 г. по 2005 г. число детских стоматологических поликлиник в г. Москве было стабильно и составило 25.

В процессе исследования нами были изучены объемы оказанной стоматологической помощи в ЛПУ разных типов г. Москвы за 6 лет (табл.1). Проведенный анализ показал, что в 2005 г. в г. Москве частота посещений ЛПУ за стоматологической помощью составила 1088,55 на 1000 населения, что выше, чем по РФ (933,41 на 1000 населения) и по Центральному ФО (1000,98 на 1000 населения). На год исследования в г. Москве почти половина посещений 541,2 на 1000 населения (49,7%) за стоматологической помощью была выполнена в ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты).

В стоматологические поликлиники было сделано 509,86 посещений на 1000 населения (46,83% от всех посещений в ЛПУ за стоматологической помощью), в том числе в стоматологические поликлиники для взрослых - 305,71 на 1000 населения (28,08%). Наименьшее число посещений было выполнено в учреждения (бюджетные и хозрасчетные), имеющие хозрасчетные стоматологические отделения (кабинеты) - 4,11 на 1000 населения (0,38%).

За период изучения (2000-2005 г.г.) число посещений населения г. Москвы за стоматологической помощью постепенно уменьшалось с 1217,7 до 1088,55

Таблица 1.

Частота и кратность посещения врачей стоматологического профиля в целом по Российской Федерации, Центральному федеральному округу, по г. Москве в 2005 г. (по отчетной форме № 30 Минздрава РФ)

Наименование территории	Всего посещений стоматологов и зубных врачей		в том числе		Доля первичных посещений в структуре всех посещений к врачам стоматологического профиля	Кратность посещения (число всех посещений на одно первичное)
			Число первичных посещений стоматологов и зубных врачей
	абс. зн.	на 1000 населе-ния	абс. зн.	на 1000 населе-ния
Российская Федерация	132940772	928,9	51563349	360,3	38,8	2,58
Центральный федеральный округ	37318743	996,5	13908662	371,4	37,3	2,68
г. Москва	11058955	1061,7	3966416	380,8	35,9	2,79

на 1000 населения. Такая тенденция к уменьшению числа посещения на 1000 населения отмечена за эти годы в целом по РФ (с 1036,06 до 933,41) и по Центральному ФО (с 1132,32 до 1000,98). Проведенный анализ за 6 лет показал снижение частоты посещений за стоматологической помощью во все государственные учреждения системы здравоохранения г. Москвы: в ЛПУ, имеющие стоматологические отделения (кабинеты) - с 590,04 до 541,2 на 1000 населения.

Анализ организационных аспектов стоматологической помощи населению требует изучение объемов работы и, в частности, посещаемости врачей стоматологического профиля.

Частота первичных посещений населения к врачам стоматологического профиля в г. Москве составила 380,8 на 1000 населения (в РФ - 360,3%, в Центральном ФО - 371,4Й). Доля первичных посещений составила 35,9% от общего числа посещений, что ниже чем по РФ - 38,8% и по Центральному ФО - 37,3%.

Из таблицы 2 видно, что число посещений населения г. Москвы к врачам стоматологического профиля по ОМС составило 957,07 на 1000 населения (по РФ - 729,69 и по Центральному ФО - 828,79 на 1000 населения).

Таблица 2.

Число посещений и удельный вес посещений по ОМС в общем числе посещений к врачам стоматологического профиля в целом по Российской Федерации, Центральному федеральному округу, по г. Москве в 2005 г.

(по отчетной форме № 30 Минздрава РФ)

Наименование территории	Всего посещений стоматологов и зубных врачей		из них		Доля посещений по ОМС в общем числе посещений
			Число посещений по ОМС
	абс. зн.	на 1000 населения	абс. зн.	на 1000 населения
Российская Федерация	132940772	928,9	104428669	729,69	78,55
Центральный федеральный округ	37318743	996,5	31039254	828,79	83,2
г. Москва	11058955	1061,7	9968666	957,07	90,1

Оценить объем стоматологической помощи населению можно по показателю санации. В нашей стране на протяжении многих десятилетий основным методом профилактической работы в стоматологии является плановая санация, проводимая по участковому принципу. Проведенный анализ показал, что в г. Москве в 2005 г. число санированных на 1000 населения составило 193,34, что выше, чем в целом по РФ (172,59Й) и по Центральному ФО (179,93Й). В г. Москве число посещений на одного санированного составило 5,49 (в целом по РФ - 5,38, по Центральному ФО - 5,54).

Приказом Минздрава СССР № 50 от 25 января 1988 г. О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствования формы организации стоматологической помощи была введена новая система учета, основанная на измерении объема работы врачей в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Нами в процессе исследования объемы работы врачей стоматологического профиля анализировались в посещаемости и в УЕТ. Населением г. Москвы на год исследования было сделано 1088,55 посещений на 1000 населения и было выполнено 2838,07 УЕТ на 1000 населения.

Показатель объема стоматологической помощи в УЕТ в г. Москве был ниже, чем по РФ (2481,97 на 1000 населения) и по Центральному ФО (2611,57Й). При этом среднее числа УЕТ на одно посещение составило 2,67 (в РФ - 2,67, по Центральному ФО - 2,62). В г. Москве число УЕТ на одного санированного составило 14,68, что выше, чем в целом по РФ (14,38) и по Центральному ФО (14,51).

Имеющая место разница показателей связана с отсутствием в РФ единого реестра учета работы врачей стоматологического профиля в УЕТ. Так в г. Москве учет работы в УЕТ проводится по своему утвержденному реестру, в результате чего не представляется возможным получить объективно сравнимые показатели отчетности в УЕТ в г. Москве и других субъектах РФ.

В заключение следует отметить, что необходимо упорядочить отчетно - учетную документацию в  стоматологической практике, усовершенствовать оплату труда в зависимости от объема работы  в УЕТ.

В четвертой главе   представлены подушевые нормативы финансирования и медико-экономические  дифференцированные коэффициентов потребления стоматологической помощи, оказываемой  различным возрастно-половыми группами населения г. Москвы (детям, населению трудоспособного и пенсионного возраста; женского и мужского пола).

Как видно из таблицы 3  среднее число посещений к врачам-стоматологам  на одного  застрахованного в год  на все  группы  населения соответствует 0,96. Наибольшее число посещений характерно для детского населения - 2,37 (2,37 - мальчики, 2,35 - девочки). Следующее место по числу посещений принадлежит населению пенсионного  возраста - 1,05 (0,92 - мужчины, 1,12 - женщины),  по сравнению с  предыдущей группой кратность посещения данных специалистов  в 2,3 раза ниже. Последнее  место по числу посещений  занимают застрахованные трудоспособного возраста - 0,62 (0,56 Цмужчины, 0,66 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов  в 1,7 раза ниже. 

Среднее  число услуг, оказанных врачами-стоматологами, на одного  застрахованного в год  на все  группы  населения составляет 10,40. Наибольшее число услуг характерно для  населения  пенсионного возраста - 13,18 (11,36 - мужчины, 13,86 - женщины). Следующее место по числу  услуг принадлежит  детскому  населению - 11,21 (10,97 - мальчики, 11,47 - девочки),  по сравнению с  предыдущей группой кратность  услуг в 1,2 раза ниже. Последнее  место по числу  услуг занимают  застрахованные трудоспособного возраста - 9,23 (8,36 Цмужчины, 9,85 - женщины), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов  в 1,2 раза ниже. 

Среднее  число УЕТ, приходящееся  на одного  застрахованного в год  на все  группы  населения, составляет 12,45. Наибольшее число  трудозатрат в УЕТ

Таблица 3

Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения  рассчитаны на одного застрахованного

Наименование  коэффициентов	ВСЕГО	Дети			Население трудоспособного возраста			Население пенсионного  возраста
		Всего	Мальчики	Девочки	Всего	Мужчины	Женщины	Всего	Мужчины	Женщины
Число посещений	0,96 0,02	2,37 0,04	2,35 0,08	2,40 0,09	0,62 0,04	0,56 0,05	0,66 0,06	1,05 0,03	0,92 0,07	1,12 0,08
Число  услуг	10,40 0,23	11,21 0,37	10,97 0,62	11,47 0,68	9,23 0,28	8,36 0,57	9,85 0,56	13,18 0,42	11,36 0,67	13,86 0,78
Число УЕТ	12,45 0,26	21,94 0,41	21,54 0,85	22,37 0,94	9,96 0,39	9,04 0,57	10,62 0,66	13,77 0,45	11,85 0,65	14,48 0,77
Затраты на  все оказанные  услуги  в руб.	121,11 1,22	268,96 1,34	266,14 2,53	271,95 2,66	86,77 1,26	79,79 2,41	91,79 2,48	129,05 1,27	113,52 2,52	134,85 2,54

Результаты исследования свидетельствуют, что между всеми возрастными группами застрахованных существуют статистически достоверные различия в коэффициентах потребления стоматологических услуг по всем группам показателей:  число посещений,  число услуг,  число УЕТ,  затраты на предоставляемые услуги.  По полу застрахованных среди данных показателей  статистически достоверных различий  не установлено.  Полученные результаты  подтверждают существующие различные подходы в оказании лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях органов полости рта различным возрастным группам населения.

Между  числом услуг, оказанных  врачами-стоматологами всем возрастно-половым группам населения, числом посещений  и числом выработанных УЕТ и финансовыми затратами существует прямая  сильная взаимосвязь, (r=+0,7400, p=0,000001); (r=+0,6634, p=0,000001), (r=+0,5627, p=0,000001) то есть с увеличением числа посещений увеличивается число услуг, УЕТ и финансовые затраты.

Учитывая, что официальный статистический учет стоматологической заболеваемости отсутствует, то весьма важным показателем для планирования стоматологической помощи является  заболеваемость по обращаемости, которая разработана нами по различным возрастно-половым группам населения

Среднее число первичных обращений в системе ОМС  на 1000 населения  увеличилось на 9,2% с 348,75 человек в 2001 г  до 380,82 в 2005 г., за анализируемый период наблюдались существенные изменения данного показателя по группам населения (табл. 4).  Наибольшее число первичных посещений приходится на детское население, причем наблюдается тенденция роста за весь анализируемый период. В 2001 г. данный показатель составил 449,50  на 1000 детей,  в 2005 г число обратившихся за лечением увеличилось на 26,92% и соответствовало - 570,49 на 1000 населения. Это обусловлено активным медицинским наблюдением за детским  населением, проведением  диспансеризации и плановой санации  полости рта у  школьников. Среди детского населения наблюдается статистически достоверное различие  по числу первичных обращений (за исключением 2003 г.),  данный показатель у девочек выше, чем у мальчиков.

Следующее место по числу  обращений  к врачам-стоматологам занимает население пенсионного возраста.

 

Таблица 4

Динамика и структура числа обратившихся  по программе ОМС  на 1000

Год	Количество первично обратившихся за лечением по программе ОМС  на 1000
	ВСЕГО	Дети			Население трудоспособного возраста			Население пенсионного возраста
		Всего	Мальчики	Девочки	Всего	Мужчины	Женщины	Всего	Мужчины	Женщины
2001	348,75 1,42	449,50 1,64	442,90 1,71	456,51 1,56	298,08 1,37	263,16 0,97	320,96 1,55	393,97 1,38	357,14 1,29	409,31 1,42
2002	361,39 1,40	496,15 1,68	492,89 1,78	499,60 1,58	300,82 1,34	271,25 0,90	320,34 1,50	414,73 1,42	364,19 1,78	436,04 1,44
2003	376,44 1,38	508,64 1,75	506,57 1,81	510,83 1,66	300,88 1,30	272,73 0,86	319,79 1,43	477,00 1,44	448,00 1,78	488,75 1,51
2004	374,11 1,36	537,68 1,80	522,50 1,84	553,79 1,71	293,19 1,28	275,34 0,73	305,53 1,38	486,81 1,48	454,43 1,80	499,47 1,52
2005	380,82 1,35	570,49 1,83	550,71 1,87	591,48 1,78	289,83 1,22	276,29 0,70	299,57 1,35	521,00 1,51	489,05 1,80	532,94 1,63

За наблюдаемый период число первичных посещений врачей-стоматологов на 1000 населения данной возрастной группы  также  имело тенденцию к  неуклонному росту на 32,24%  и соответствовало в 2001 г. - 393,97, в 2002 г. - 414,73, в 2003 г. - 477,00 в 2004 г. - 486,81  и в 2005 г. Ц  521,00. Среди  данного контингента  наблюдается статистически достоверное различие  по числу первичных обращений к врачам-стоматологам,  данный показатель у женщин пенсионного возраста  выше, чем у мужчин данной возрастной группы.

Наименьшее число первично обратившихся  к врачам-стоматологам приходится  на  население трудоспособного возраста,  данный показатель  на 1000 человек в 2001 г. соответствовал 298,08, в 2002 г. -300,82,  в 2003 г. - 300,88, в 2004 г. - 293,19 и в 2005 г. - 289,83.  За анализируемый период  число  первично обратившихся за лечебно-профилактической помощью незначительно варьировало.

Среди  данного контингента  наблюдается статистически достоверное различие  по числу первичных обращений к врачам-стоматологам,  данный показатель у женщин трудоспособного возраста  выше, чем у мужчин данной возрастной группы. Причем среди женщин  данной возрастной группы наблюдается тенденция снижения числа первично обратившихся за лечебно-профилактической помощью, предусмотренной программой ОМС.

Несколько иная  картина характерна для больных, обращающихся за стоматологическими услугами. Как видно из таблицы 5  среднее число посещений к врачам-стоматологам  на одного  обратившегося в год  на все  группы  населения соответствует 2,51. Наибольшее число посещений характерно для детского населения - 4,15 (4,26 - мальчики, 4,05 - девочки). Следующее место по числу посещений принадлежит населению трудоспособного  возраста - 2,13 (2,03 - мужчины, 2,20 - женщины),  по сравнению с  предыдущей группой кратность посещения данных специалистов  в 1,9 раза ниже. Последнее  место по числу посещений  занимают обратившиеся пациенты  пенсионного возраста - 2,04 (1,88 Цмужчины, 2,09 - женщины), кратность посещения врачей-стоматологов данным контингентом  аналогична кратности предыдущей группы.

Среднее  число услуг, оказанных врачами-стоматологами, на одного обратившегося в год  на все  группы  населения составляет 27,32. Наибольшее число услуг характерно для  населения  трудоспособного возраста - 31,84 (30,27 - мужчины, 32,88 - женщины).

Таблица 5

Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения  рассчитаны на одного обратившегося  больного

Наименование  коэффициентов	ВСЕГО	Дети			Население трудоспособного возраста			Население пенсионного  возраста
		Всего	Мальчики	Девочки	Всего	Мужчины	Женщины	Всего	Мужчины	Женщины
Число посещений	2,51 0,08	4,15 0,12	4,26 0,22	4,05 0,18	2,13 0,14	2,03 0,28	2,20 0,34	2,04 0,15	1,88 0,29	2,09 0,31
Число  услуг	27,32 0,67	19,65 0,83	19,92 1,49	19,38 1,41	31,84 0,87	30,27 1,62	32,88 1,70	25,30 0,88	23,23 1,57	26,01 1,63
Число УЕТ	32,70 0,68	38,47 1,23	39,12 2,05	37,82 1,96	34,36 1,17	32,72 2,24	35,45 2,29	26,42 1,05	24,24 1,68	27,17 1,92
Затраты на  все оказанные  услуги (лечение) в руб.	318,03 1,52	471,46 2,01	483,27 4,46	459,78 3,87	299,35 2,21	288,71 3,08	306,40 3,55	247,70 2,06	232,13 3,39	253,03 3,64

Следующее место по числу  услуг принадлежит населению пенсионного  возраста - 25,30 (23,23 - мужчины, 26,01 - женщины),  по сравнению с  предыдущей группой кратность  услуг в 1,25 раза ниже. Последнее  место по числу  услуг, приходящихся на одного обратившегося за стоматологической помощью занимает детское население  - 19,65 (19,92 Цмальчики, 19,38 - девочки), по сравнению с предыдущей группой кратность посещения данных специалистов  в 1,28 раза ниже.

Среднее  число УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами,  при оказании лечебно-профилактической помощи, на одного  обратившегося больного  в год  на все  группы  населения составляет 32,70. Наибольшее число  трудозатрат в УЕТ характерно для  - населения  детского возраста - 38,47 (39,12 - мальчики, 37,82 - девочки).Следующее место по числу  УЕТ принадлежит населению  трудоспособного возраста - 34,36 (32,72 - мужчины, 35,45 - женщины),  по сравнению с  предыдущей группой кратность  УЕТ в 1,1 раза ниже. Последнее  место по числу  трудозатрат занимают  обратившиеся  пенсионного возраста - 26,42 (24,24 Цмужчины, 27,17 - женщины), по сравнению с предыдущей группой  кратность  УЕТ, вырабатываемых данными специалистами в процессе оказания лечебно-профилактических услуг,  в 1,3 раза ниже. 

Средняя сумма затрат в год на  одного обратившегося больного за услуги  (включая посещения), оказанные по программе ОМС равна 318,03 руб. Самый высокий уровень финансовых затрат, был зафиксирован на оплату  стоматологических услуг,  оказанных детскому населению - 471,46 руб. (483,27 Цмальчики, 459,78 Цдевочки).  Следующее место по  уровню финансовых  затрат  на стоматологические услуги  на одного  обратившегося больного в год  принадлежит  населению  трудоспособного возраста - 299,35 руб. (288,71 - мужчины, 306,40 - женщины). Самый низкий уровень  финансовых  затрат на оплату стоматологических услуг сложился  у населения пенсионного возраста - 247,70 руб. (232,13 - мужчины, 253,03 - женщины). Среди всех возрастных групп (дети, население трудоспособного возраста, население пенсионного возраста) наблюдаются статистически достоверные различия в финансовых затратах на  оказание лечебно-профилактической стоматологической помощи.

Среди  данного контингента  в числе посещений  установлены статистически достоверные различия только среди взрослого населения и детьми,  различия показателя по полу среди данных возрастных групп не наблюдается.

По числу оказанных услуг наблюдается аналогичная ситуация, за исключением различия в числе услуг по полу среди населения пенсионного возраста, в которой число услуг, оказанных женщинам выше, чем у мужчин. По числу УЕТ, выработанных врачами-стоматологами на одного больного, наблюдаются статистически достоверные различия между детьми, населением трудоспособного и пенсионного возраста, кроме того, у двух последних возрастных групп наблюдаются достоверные различия данного показателя по полу. Число УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами у женщин трудоспособного и пенсионного возраста,  выше, чем у мужчин соответствующих возрастных групп. По  финансовым затратам на  все  услуги (включая посещения)  оказанные  обратившимся больным различных возрастно-половых групп наблюдаются статистически достоверные различия.

Между числом услуг (включая посещения), оказанным обратившимся больным  и финансовыми затратами существует прямая слабая корреляционная взаимосвязь  (r=+0,2826, p=0,000001), увеличение числа услуг не в должной степени влечет за собой увеличение оплаты за них. 

Результаты настоящего исследования целесообразно учитывать при планировании средств бюджетов и обязательного медицинского страхования. Четкое определение объемов бесплатной медицинской помощи и условий ее предоставления путем повышения эффективности использования ресурсов. здравоохранения  обеспечивает оказание максимально возможного объема бесплатной медицинской помощи путем совершенствования ее структуры. Если программа не увязана по ресурсам и объемам оказываемых услуг, то тарифы, рассчитанные  на основании территориальных программ ОМС, не соответствуют реальным затратам учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи. Таким образом,  во  избежание данных проблем необходимо осуществлять анализ сложившихся объемов финансовых затрат на оказанные услуги по всем  разделам программы государственных гарантий.

В главе 5  представлен многофакторный анализ деятельности стоматологической организации  в системе сбалансированных показателей, включающий сравнительный анализ всех отделений (терапевтического, хирургического, ортопедического, рентгенологического, физио- терапевтического), профилактическую работу, заболеваемость с временной утратой трудоспособности  (ВУТ), а так же анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов труда медицинского персонала  и оценку  удовлетворенности пациентов оказываемой  стоматологической помощью. 

Основные показатели, характеризующие деятельность  стоматологического терапевтического отделения, представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Показатели деятельности терапевтического отделения стоматологической поликлиники

Годы Показатели	2001	2002	2003	2004	2005	Отклонение
Посещений в день, в том числе	12,0	10,0	12,2	13,4	13,4	+3,4
Первичных	5,1	3,4	3,9	4,9	5,0	+1
Пломб в день	13,3	11,0	13,4	14,0	18,3	+8,3
Санаций в день	3,0	2,9	1,8	1,8	2,0	-1
Выработано УЕТ в день	34,3	42,5	49,9	54,0	65,8	+39,8
Посещений на одну санацию	3,9	5,7	9,3	9,0	8,8	+3,31
Трудовых единиц на одну санацию	11,3	24,4	31,2	30,4	28,6	+13,92
Пломб на одну санацию	4,4	6,2	8,8	6,7	6,8	+2,8
Трудовых единиц на одно посещение	2,9	4,3	4,0	4,03	4,9	+2,7
Пломб на одно посещение	1,1	1,1	1,0	1,04	1,4	+0,89
Соотношение  числа вылеченных зубов к удаленным	4,1:1	3,8:1	4,1:1	4,5:1	4,3:1	-2,7
Соотношение  числа зубов, вылеченных  по поводу кариеса, к вылеченным по поводу  осложнений кариеса	3,3:1	3,5:1	3,8:1	4,1: 1	4,3:1	-0,7
Процент санированных	47,8	50,0	38,2	46,0	44,8	+25,1

Результаты исследования свидетельствуют, что в последние  годы (2002- 2005)  в стоматологической поликлинике  отмечается  тенденция нарастания числа посещений в день с 10,0 до 13,4 приходящихся на одного врача-стоматолога терапевта.  Аналогичная тенденция характерна для первичных посещений, число которых за данный период возросло  с 3,4 до 5,0. 

Число наложенных  пломб в рабочий день имело  также  тенденцию к росту и  составило в 2002 г. 11,0, в 2003 г. - 13,4, в 2004 г. 14,0, в 2005 г. 18,3.  При обслуживании взрослого населения  среднее число пломб в один рабочий день врача-стоматолога по нормативу составляет 8. Однако в современных условиях этот показатель увеличивается до 10  из-за повсеместного внедрения новых технологий и новых пломбировочных материалов.

Каждым врачом-стоматологом осуществляется  в среднем 2,0 санации в день, что несколько ниже рекомендуемых нормативов - 3,0. Число посещений на одну санацию  в ЗАО Медиус ЦС варьирует от 3,9 в 2001 г. до 9,3 в 2003 г.  и в среднем за анализируемый период соответствовало 7,3, данный показатель превышает средний сложившийся по  ЛПУ г. Москвы - 5,49. 

Число условных трудовых единиц на одну санацию в среднем за анализируемый период  равно 28,6,  что  значительно превышает средний сложившийся показатель по  ЛПУ г. Москвы (17,73).  Число пломб, приходящихся на одного санированного, соответствует  6,8.  Число условных трудовых единиц на одно посещение  равно 4,9, что практически соответствует среднему сложившемуся показателю по  ЛПУ г. Москвы (3,23). Число пломб, приходящихся на одно посещение равно в среднем  1,0.  Данный показатель весьма устойчив. Соотношение вылеченных зубов к удаленным составило в среднем  3,2 :1. Ориентировочный уровень  данного показателя в настоящее время  равен 5:1,  что свидетельствует  о необходимости дальнейшей работы по достижению рекомендуемых нормативов. Процент санированных от первично обратившихся  соответствовал  в среднем  45,4.

Структура профилактических стоматологических услуг, оказанных в 2001-2005 г.г.  представлена  в таблице  7.

Базовым способом, который позволяет одновременно предупредить (или хотя бы резко снизить) возникновение кариеса и развитие заболеваний пародонта, является гигиена полости рта. Положительный эффект  в  профилактике кариеса  зубов оказывает реминерализирующая терапия, на 1000 прикрепленного населения проведено 227 сеансов (в год). Флюоризация зубов за анализируемый период в  среднем на 1000 прикрепленного населения проведено 37 сеансов (в год).  Среднее число услуг, оказываемых с профилактической целью в год  равно  948.  Анализ сложившихся показателей свидетельствует о значительном объеме проводимых профилактических мероприятий среди населения. Ежегодно на диспансерном учете у врачей-стоматологов различных

специальностей  состоит около 270 больных.  В основном,  активному

Таблица 7.

Структура оказанных профилактических  стоматологических услуг 

(на 1000 человек  в год)

№п/п	Наименование услуги	Число услуг на 1000
1	Приём врача-стоматолога профилактический	117,0
2	Определение гигиенического индекса	117,0
3	Покрытие фиссур зуба герметиком	24,0
4	Проведение реминерализирующей терапии 1 сеанс	227,0
5	Избирательная пришлифовка 2-4 зубов	5,6
6	Серебрение поверхности кариеса в области 1-2 зубов	8,4
7	Флюоризация под контролем, первый и заключительный сеанс	37,0
8	Местная флюоризация под контролем, повторный сеанс	45,0
9	Снятие зубных отложений в области 1-го зуба	367,0
ИТОГО		948,0

диспансерному наблюдению подлежат больные с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай), доброкачественными и злокачественными  новообразованиями. Трудно переоценить значимость профилактических мероприятий в развитии стоматологической помощи населению.

Среднее число посещений в день к врачам-стоматологам хирургам  в  2005 г. соответствовало 28,2, что значительно превышает  рекомендуемы нормативы -20. Наблюдается тенденция роста числа первичных посещений, число которых за данный период возросло  с 5,7 до 9,5.  Среднее  число удалений  зубов (корней)  в день составило 33,8, что значительно превышает рекомендуемые показатели. Среднее число вырабатываемых условных  единиц трудоемкости врачами-стоматологами хирургами  в  2005 г.г. составило 62,8, что значительно превышает  рекомендуемы нормативы -21-25. Каждым врачом-стоматологом хирургом ежегодно в среднем  проводится около 320  операций в год.  В структуре оперативных вмешательств наибольший удельный вес -53,35%  занимает периостит  верхней и нижней челюсти, далее  в 17,23% случаев причиной  операции является дистопированный ретенированный зуб мудрости, в 8,15% случаев - перикоронит зуба мудрости.

Характеристика основных показателей деятельности  стоматологического ортопедического  отделения в динамике  отражена в таблице 8.

Таблица 8

Показатели, характеризующие лечебно-профилактическую помощь стоматологического ортопедического  отделения в динамике

Показатели	2001г.	2002г.	2003г.	2004г.	2005г.
Рабочих дней в год  (1 врач)	292	284	288	295	288
Принято первичных больных	17507	11830	11361	10788	10707
Принято повторных больных	13781	17512	16603	17431	17566
Итого принято больных:	31288	29342	27964	28219	28273
Консультации, всего	5452	5489	5513	5609	5683
Консилиум специалистов, всего	10	10	11	13	14
Cделано посещений  в день к 1 врачу	14,60	14,63	14,42	14,04	13,89
Всего сделано посещений	42622	41539	41521	41406	40007
Выполнение плана в %	245	238	228	224	237
Всего выработано зубопротезных единиц в год	54399	54565	54792	55012	55172
Выработано ЗПЕ в 1 день	30,8	30,9	31,1	31,2	31,3
Число лиц, получивших протезы на 1 врачебную должность в год	891,7	780,9	823,4	883,7	890,3
Соотношение  количества коронок и межуточных зубов  в мостовидном протезе	1,7:1	1,8:1	1,8:1	1,9:1	1,9:1
Удельный вес современных конструкций	24,2	25,2	25,6	26,2	26,4

Среднее сложившееся число посещений к врачам-стоматологам ортопедам  в день в последние  годы (2001- 2005) равно 14,31, что несколько превышает  рекомендуемые нормативы (11). За анализируемый период наблюдается тенденция снижения данного показателя на 0,71. Функция врачебной должности стоматолога-ортопеда в зубопротезных единицах (ЗПЕ) в  стоматологической поликлинике возросла  в 3 раза и составила в среднем  6088 ЗПЕ в год.  Данный показатель с 2001 г. по 2005 г. неуклонно возрастает с 54399 до 55172 ЗПЕ. В день каждым врачом-стоматологом ортопедом вырабатывается в среднем 31,00 ЗПЕ, что  также превышает нормативные показатели. Удельный вес современных конструкций в общем числе зубных протезов  составил  в среднем 25,52%. За период с 2001 г. по 2005 г. данный показатель неуклонно возрастал с 24,2% до 26,4%. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что наибольший удельный вес в  структуре изготовленных зубных протезов  принадлежит одиночным коронкам -54,41%,  практически одинаковые доли  занимают протезы съемные частичные - 14,67% и мостовидные протезы -14,16%, несколько  меньшая  принадлежит протезам съемным полным - 9,28% и вдвое  меньшая  -  протезам  съемным бюгельным -7,48%  (рисунок 3).

Рисунок 3

Структура изготовленных зубных протезов (в %)

В структуре изготовленных коронок  превалируют металлопластмассовые - 28,57% и металлические коронки  - 25,06%, значительно реже встречаются  бюгельные - 18,18%, комбинированные коронки составляют 13,19%, пластмассовые  -4,34% и литые всего - 2,56%  (рисунок  4).

Последнее десятилетие характеризуется радикальными изменениями технического прогресса, внедрением современного оборудования, новых техннологий в практику  ортопедов - стоматологов, что позволяет дифференцированно подойти к организации ортопедической стоматологической помощи

Рисунок 4

Структура изготовленных коронок

В стоматологической поликлинике функционирует хорошо оснащенный рентгенологический кабинет. Нагрузка лаборантов-рентгенологов  достигла  в среднем  40  принятых больных в день, ими же  было сделано 52,3 снимка в рабочий день, что  значительно превышает установленные нормативы. (30). Среднее число снимков на одного больного соответствовало 1,3.

В  поликлинике  широко используются физиотерапевтические  методы.

Число больных, принятых в один день в физиотерапевтическом кабинете, составило в среднем 8,95. Число УЕТ, вырабатываемых в один рабочий день,  соответствовало 28,82,  за  анализируемый период наблюдается тенденция снижения  данного показателя с 32,10 в 2001 г. до 24.58 УЕТ в 2005 г.

Число больных закончивших лечение составило 21,9% от общего числа принятых. Число процедур на 1 больного,  закончившего лечение,  равно 8,08, анализ данных показателей в динамике за 2001-2005 г.г. свидетельствует  о тенденции роста  числа процедур с 7,38 до 8,98.  Число УЕТ на одного больного, закончившего лечение, соответствовало в среднем 12,44.  В структуре услуг физиотерапевтического кабинета  наибольший удельный вес занимает трансканальный электрофорез, доля которого составила 19,84%.  Анод-гальванизации  принадлежит следующее место  - 18,49%.  Почти такой же  удельный вес -18,01%  занимает УВЧ-терапия Переменные импульсные токи высокой частоты (100Ч400 кГц) названные дарсонвализацией в общей структуре услуг  занимают 16,33%, удаление зубного камня и пищевого налета при помощи УЗИ-скеллера  - 6,50%. Лечебные воздействия коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами с помощью аппаратов  ОКУФ  составляют в общей структуре  физио- терапевтических услуг 5,01%. Флюктуоризация  - 4,59%.  Диадинамические токи (Бернара токи)аЧ3,08%.

Применение физиотерапевтических методов позволяет значительно сократить период лечения, повысить действие лекарственных препаратов, существенно уменьшить их дозировку. 

Анализ материалов стоматологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности свидетельствует, что среднее сложившееся  (за 2001 - 2005 г.г.)  число случаев временной утраты трудоспособности в год на 100 работающих составило 1,39; число дней  с ВУТ на 100 работающих  - 7,87; средняя длительность  одного случая утраты трудоспособности соответствовала 5,66. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности первое место среди причин  (67,37%)  занимают различные виды острых одонтогенных воспалительных процессов, далее следуют состояния после плановых оперативных вмешательств -10,53%, новообразования - 6,32, травмы -  5,26%.

Кадры являются одним из главных ресурсов медицинской  организации. Анализ  уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду врачебного персонала  свидетельствует, что среди врачей-стоматологов, работающих  в стоматологических поликлиниках, преобладают женщины, доля которых в общей численности соответствует 66,67%.  Средний возраст данных специалистов составляет 43,17 2,35 года.  Ученую степень  кандидата медицинских наук имеют 15,08%.  Высшая квалификационная категория присвоена  - 13,33% специалистов, первая категория - 26,67%, вторая - 13,33, почти половина врачей категории не имеют.  Врачи-стоматологи,  закончившие клиническую ординатуру,  составляют  9,5%.

Третья часть сотрудников - 30,00% работают на одном месте свыше  20 лет, несколько меньшая часть -23,33%  приходится на сотрудников со стажем работы от 10 до 15 лет, 16,67% занимают врачи-стоматологи со стажем от 3 до 5 лет, 10,00% - от 5 до 10 лет. Молодые специалисты составляют 6,67% всех сотрудников стоматологических поликлиник. Основная масса респондентов считает, что имеющиеся условия труда не соответствуют целям и задачам их профессиональной деятельности. Лишь 39,37% врачей-стоматологов удовлетворены существующими условиями труда.

Средняя заработная плата врачей-стоматологов в стоматологических поликлиниках (работающих в системе ОМС, ДМС, предоставляющих платные услуги) по специальностям соответствует:

врача-стоматолога терапевта 19571,43 руб.,

врача-стоматолога хирурга 15000 руб.,

врача-стоматолога  ортопеда  23333,33 руб.

Средний доход  в месяц на одного человека в семье врача-стоматолога соответствовал в среднем  7814 руб., 34,2% врачей-стоматологов имеют среднемесячный доход на каждого члена семьи ниже величины прожиточного минимума. Оценивая свое личное материальное положение, респонденты указали, что за время работы  в стоматологической поликлинике  оно осталось без перемен у 40,00%, ухудшилось у 16,67% и улучшилось у 43,33%.

Среди причин неудовлетворенности своей работой врачи-стоматологи чаще всего указывали следующие:

• размер заработной платы (96,82%),
• отсутствие эффективной системы поощрения за качественный и результативный труд (66,98%),
• отсутствие возможности для профессионального роста (46,98%),
• сложные отношения с коллегами (20%),  сложные отношения с руководством (16,03%).

Результаты исследования свидетельствуют, что профессиональная деятельность, по мнению 54,30% врачей-стоматологов, выступает как средство реализации собственного потенциала, а также дает возможность завоевать уважение и признание не только коллег, но и друзей (64,76 %).  Для 80% респондентов важным является врачебный рейтинг и профессиональная репутация, для 83,33%  - удовлетворенность выполняемой работой.

Стимулы к труду Ч осознанные побудительные мотивы человеческой деятельности, направленные на удовлетворение потребности человека в труде. Материальные  стимулы  связаны с потребностью в  труде как средстве жизни, моральные Ч с потребностью в трудовой творческой деятельности, доставляющей удовлетворение общественной значимостью ее результатов. Профессиональная деятельность, по мнению 54,30% врачей-стоматологов, выступает как средство реализации собственного потенциала, а также дает возможность завоевать уважение и признание не только коллег, но и друзей (64,76 %).  Для 80% респондентов важным является врачебный рейтинг и профессиональная репутация, для 83,33%  - удовлетворенность выполняемой работой.  Возможность творческой реализации в процессе труда научной карьеры  свойственна 45,07% респондентов. В этом случае образование стоматолога не заканчивается на ординатуре или интернатуре.

Результаты исследования свидетельствуют о расхождении возможностей  и желаний карьерного роста, что также подтверждается причинами  неудовлетворенности своей работой врачей-стоматологов и желанием  6,67%  сменить место работы.

Стимулирование как тактика решения проблемы является ориентацией на фактическую структуру ценностных ориентаций и интересов врачей-стоматологов, на более полную реализацию трудового потенциала, повышение качества стоматологической помощи.

Ориентация на пациента, является ключевым принципом системы управления качеством, хотя удовлетворенность ожиданий пациентов не может служить единственным или основным показателем качества медицинской помощи.  Результаты анкетирования пациентов свидетельствуют, что три четверти - 67,30%  респондентов, не взирая на массу неудобств, связанных с посещением медицинского учреждения,  назвали  стоматологическую помощь доступной. Большая часть  пациентов  Ц54,44% охарактеризовали  уровень санитарно-гигиенического состояния в стоматологических поликлиниках как средний, 23,02% как  низкий и 22,06% как высокий, 0,48% затруднились в оценке. Уровень сервиса  в 69,84%  случаях  охарактеризован респондентами  низким,  в 16,19% случаев  средним и только в 3,02%  случаев высоким.

Третья часть пациентов (32,86%) удовлетворена качеством оказанной стоматологической помощи,  основная часть - 67,14% не удовлетворена. Качество обслуживания создается в процессе интерактивного маркетинга.  Однако  только пятая часть пациентов  стоматологических поликлиник удовлетворены качеством обслуживания. По окончании лечения  23,17%  пациентов  считают, что они имеют основания для предъявления претензий и обращения с жалобами  по различным поводам: нетактичное обращение, грубость медицинского персонала,  некачественное оказание стоматологической помощи, ощущение дискомфорта после лечения,  задержка времени приема и другим.

При оценке удовлетворенности  стоматологической помощью важное значение имеют ожидания  потребителей,  у  23,97% респондентов ожидания не оправдались, у 16,19%  -  изменились в лучшую, у  основной части пациентов ожидания не изменились. Однако, невзирая на выявленные недостатки, основная часть -82,38% пациентов  намерена  в дальнейшем пользоваться услугами данного учреждения.

Поддержание материально-технической базы, медицинских технологий и высокого качества стоматологической помощи на уровне, обеспечивающем конкурентоспособность, удовлетворенность пациентов и заинтересованность кадров являются первоочередными задачами стоматологических организаций, решению которых способствует  экономическая стратегия.

В шестой главе  представлен  анализ финансовой среды и стратегии экономического развития  стоматологических организаций. Конкретизируя цели развития стоматологической поликлиники, можно утверждать, что экономическая стратегия - это долгосрочное качественно определенное направление, следуя которому  ЛПУ решает задачи выбора оптимальной стратегии и тактики управления.  Разработке стратегии предшествует анализ финансовой среды функционирования  любой организации.

Главной целью любого вида финансового анализа является оценка и идентификация внутренних проблем  организации для подготовки, обоснования и принятия различных управленческих решений.  При традиционном финансовом анализе показатели разделяют на три группы для оценки трех составляющих деятельности  медицинской организации:  финансовой устойчивости,  ликвидности,  рентабельности.

Финансовую устойчивость характеризуют следующие коэффициенты:

- Коэффициент автономии характеризует удельный вес собственных денежных средств в итоговой сумме всех средств, авансированных данной медицинской организации. В нашем случае данный коэффициент составляет 0,42, его значение свидетельствует о том, что объем используемых  стоматологической поликлиникой активов сформирован не только за счет собственного капитала,  данная  организация зависима от внешних источников финансирования. Анализ коэффициентов автономии  стоматологических  организаций за последние три года свидетельствует о тенденции  снижения этого коэффициента с 0,51 адо 0,42.а

-  Чистый  оборотный капитал равен 2104,5 тыс.

- Коэффициент соотношения дебиторской и кредиторской задолженности равен 1,93 Рекомендуемое минимальное значение - 1.

- Коэффициенты концентрации и структуры привлеченного капитала,  коэффициент долгосрочного привлечения заемных средств, коэффициент соотношения привлеченного и собственного капитала не рассчитывались в связи с отсутствием  займов и кредитов  у медицинской организации.

Оценивая рассчитанные коэффициенты можно сделать вывод  о  слабой финансовой устойчивости стоматологических организаций.

Следующая группа - показатели ликвидности (абсолютной, срочной, общей) выражают способность организации осуществлять расчеты по всем видам обязательств. Коэффициенты абсолютной и срочной ликвидности соответственно равные 3,06 и 4,99 свидетельствуют о достатке денежных средств в медицинской организации для покрытия краткосрочных обязательств.  Коэффициент общей (текущей)  ликвидности, равный 9,3  показывает, что текущие обязательства в девятикратном размере обеспечиваются оборотными ресурсами.

Следующая группа - показатели рентабельности являются наиболее обобщенной характеристикой эффективности хозяйственной деятельности любой организации.  Коэффициент рентабельности вложенного капитала  в типовой медицинской организации  составляет  3,25%.  Коэффициент рентабельности собственного капитала  весьма низок и равен. 0,07%.  Коэффициент рентабельности основной деятельности также незначителен и  соответствует  всего 2,52 %. Рентабельность реализации услуг  - 2,45%,  коэффициент рентабельности всего капитала  - 3,24%. Коэффициент рентабельности полной себестоимости в типовой медицинской организации составляет 2,52%, коэффициент  рентабельности активов - 0,032%.

В динамике за три года  наблюдается  тенденция  снижения всех показателей рентабельности,  установленные значения их свидетельствуют о крайне низкой рентабельности деятельности стоматологических организаций, включая функционирование в  системах ОМС, ДМС и предоставление  платных услуг.

Стратегия финансового обеспечения деятельности медицинской организации является определяющим фактором финансовой стабильности, платежеспособности, а главноеаЧ конкурентоспособности. Основой для этого являются экономические ресурсы медицинской организации в форме совокупных ценностей, используемых в хозяйственной деятельности.

Обобщая результаты исследования, в формировании финансовой стратегии медицинской организации можно выделить следующие этапы:

Чаопределение общего периода формирования финансовой стратегии не менее чем  на 3 года;

Чааформирование стратегических целей финансовой деятельности для каждого подразделения;а

Чразработку финансовой политики по отдельным аспектам финансовой деятельности каждого подразделения;а

Чаконкретизацию показателей финансовой стратегии по периодам ее реализации;

Чаконтроль,  оценку и корректировку разработанной финансовой  стратегии.

Нами выделено шесть направлений стратегии финансово-экономического  развития стоматологической поликлиники:

1. Социальная.
2. Ресурсосберегающая.
3. Стратегия  качества.
4. Технологическая стратегия
5. Маркетинговая.
6. Стратегия управления.

Оценка разработанной финансовой стратегии проводится по следующим параметрам: ее согласованности с общей стратегией развития медицинской организации: внутренней сбалансированности системы целевых стратегических нормативов; реализуемости стратегии с учетом прогнозируемой конъюнктуры финансовой рынков, связанных с ее реализацией; результативности стратегии.

Разработка финансовой стратегии позволяет принимать эффективные управленческие решения, связанные с развитиема медицинской организации.

В седьмой главе представлены  предложения по  совершенствованию  деятельности  стоматологических организаций на основе алгоритмизации данных административного учета.  Административный учет  представляет собой интеграцию трех основных видов учета - бухгалтерского, оперативного и кадрового. В качестве аналитического инструментария административного учета выступает система сбалансированных показателей. Показатели системы BSC представляют собой информацию для внутреннего пользования  в стоматологической организации  и не фигурируют в традиционных формах отчетности, ассимиляция этой информации будет  включаться  в управленческий учет ЛПУ.  Введение нового метода административного учета с использованием результатов многофакторного анализа  деятельности стоматологической организации  представляет собой новую технологию управления ЛПУ - новацию (рисунок 5).

Приоритетные направления развития  организации, ее цели и то, каким образом организация собирается  их достигнуть отражает стратегия. Поэтому весьма важным является понимание сотрудниками стратегии развития стоматологической организации, экономических проблем её функционирования Результаты  анкетирования 630 врачей-стоматологов свидетельствуют,  что большая  часть 64,44% врачей-стоматологов считают, что  они  обладают

знаниями о стратегии развития стоматологической организации.  Более  чем  до половины  -  54,13%  врачебного состава ЛПУ  не доведен до  сведения

  финансовый план ЛПУ,  36,83%  не знают финансового плана отделения, в котором работают.  Смету  расходов отделения не смогли назвать 37,46% врачей-стоматологов, условия достижения безубыточности работы отделения - 58,10%. Тарифы на  услуги, оказываемые по программе  ОМС,  знают 68,89%  врачебного состава ЛПУ, причем на вопрос  лукажите стоимость (тариф) первичного амбулаторно-поликлинического посещения врача-стоматолога (программа ОМС), по которой проводятся взаиморасчеты  со страховой компанией  только 24,52%  указали точно  (13,71, руб. 2004 г.), 31,11%  врачей-стоматологов близок  к истине, дав ответ:  менее 50 руб., 36,19% неправильно ответили на данный вопрос.  Внесение затрат в тариф  ОМС является краеугольным камнем для многих руководителей  учреждений здравоохранения. Весьма стратегически важным вопросом является система оплаты труда медицинского персонала. Однако  методика формирования надбавок к заработной плате  для 34,13% врачебного состава  остается тайной.  А данный вопрос должен быть прозрачным и понятным каждому сотруднику, иначе  разработка  стимулов  к труду теряет смысл.

В настоящее время  стоматологическими организациями в качестве дополнительного  источника финансирования  активно  применяется предоставление услуг на платной основе, однако  вопросы оплаты труда  при этом для  39,84% остаются неясными, а для тех,  кому они ясны,  оплата труда является недостаточной  - 99,47% из 379 человек.

Разработанные нами направления  стратегии развития  ЛПУ включают  следующие цели:

1. Оказываемая  лечебно-профилактическая помощь:

• повышение качества стоматологической помощи;

• повышение результативности;
2. Пациенты:
• удовлетворение оказываемой медицинской помощью при сохранении её социальной направленности;
3. Персонал:
• комплекс мероприятий по привлечению, сохранению и использованию высококвалифицированных трудовых ресурсов;
4. Финансы:  переход к самоокупаемости и самофинансированию.

Учитывая результаты анкетирования врачебного персонала по вопросам экономического развития, нами для достижения поставленных целей стоматологической организации  разработаны алгоритмы  действий по четырем группам  стратегических целей. Результатами алгоритмизированного анализа данных административного учета выступают организационные мероприятия, направленные на повышение результативности медицинской помощи в ЛПУ. Поскольку одним из стратегических направлений экономического развития является самоокупаемость и самофинансирование, то  целесообразно рассчитать точку безубыточности. Организация  при этом не имеет прибыли и способна только возмещать переменные и постоянные  затраты.

Данный показатель характеризует объем реализации стоматологических услуг, при котором сумма чистого дохода медицинской организации равна общей сумме постоянных издержек Объем реализации стоматологических услуг, при котором медицинская организация  достигнет Уточки безубыточностиФ равен 671820 услуг.

Общая выработка стоматологических отделений поликлиники в год должна составлять 8566019 руб.,  полученная сумма практически соответствует фактически выполненному плану - 8566026,75 руб. Выручка (нетто) от реализации услуг, указанная  в отчете о прибылях и убытках (ф. №2) за 2005 г. составила 8223000. руб.  Однако налицо перегрузка  персонала и по числу посещений и по числу рабочих дней в году.

Учитывая  значение показателя банкротства (2,47),  объем услуг  (671820), обеспечивающих  точку безубыточности, число реально вырабатываемых услуг (776234), высокую нагрузку врачей-стоматологов в числе посещений и числе УЕТ,  не представляется возможным  добиться рентабельности за счет увеличения числа услуг.

Окончательные результаты хозяйствования свидетельствуют о необходимости разработки новой стратегии развития стоматологической организации на основе разработанных алгоритмов данных административного учета Нами разработана модель результативности деятельности  стоматологической организации, включающая 34 показателя, объединенные в 4 группы сбалансированных показателей.

Модель оценки эффективности  деятельности стоматологической организации представляет собой числовую оценку эффективности результатов оказываемой  лечебно-профилактической помощи  (20 ед.), использования лечебно-профилактическими учреждениями финансовых средств (4 ед.),  общего потенциала кадрового состава (6 ед.) и  эффективности взаимоотношений с пациентами (4 ед). Общая результативность, в соответствие с контрольными цифрами, составляет  34 балла, отклонение в каждом разделе в худшую сторону уменьшает число баллов, отклонение в лучшую соответственно прибавляет. Соотношение баллов, полученных в результате  анализа к оптимальному числу (34)  представляет собой коэффициент достижения результата.

Административный учет посредством проведения многофакторного анализа работы стоматологической организации в системе сбалансированных показателей строго алгоритмизирован и определяет достижимость стратегических целей ЛПУ. Модель результативности позволяет оценить деятельность стоматологической организации в системе сбалансированных показателей.

ВЫВОДЫ

1.        В 2005 г. в г. Москве (в системе Минздрава РФ) трудилось 5706 врачей стоматологов, в том числе стоматологи-терапевты - 50,6%, стоматологи-ортопеды - 18,7%, стоматологи-хирурги - 11,9%, стоматологи детские - 8,7%, ортодонты - 6,3%, челюстно-лицевые хирурги - 2,7% и стоматологи - 1,1%. Обеспеченность населения стоматологами всех профилей в г. Москве в 2005 г. составила 5,47 на 10 тысяч населения (по РФ - 3,26, по Центральному федеральному округу - 3,65).

2.        Стоматологическую помощь населению г. Москвы оказывают 465 государственных ЛПУ, в их числе: 83,44%, стоматологические поликлиники для взрослых - 8,39%, детские стоматологические поликлиники - 5,38%, учреждения, имеющие хозрасчетные стоматологические отделения (кабинеты) - 2,36% и стоматологические поликлиники ВУЗов и НИИ - 0,43%.

3. Частота первичных посещений к врачам стоматологического профиля составила 380,8 на 1000 населения (РФ - 360,3Й), доля первичных посещений составила 35,9% (РФ - 38,8%). Кратность посещений во все учреждения системы здравоохранения, включая хозрасчетные и предоставление платных услуг, составила - 2,79 (РФ - 2,58), в системе ОМС 0,96 (РФ - 0,73. Число УЕТ на 1000 населения (во всех  учреждениях) в г. Москве составило 2838,1 (РФ - 2482).

4. Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения  в системе обязательного медицинского страхования соответствуют:

4.1. Среднее число  посещений к врачам-стоматологам на одного  застрахованного в год  на все  группы  населения соответствует 0,96. Наибольшее число посещений характерно для детского населения - 2,37 (2,37 - мальчики, 2,35 - девочки). Следующее место по числу посещений принадлежит населению пенсионного  возраста - 1,05 (0,92 - мужчины, 1,12 - женщины)  Последнее  место по числу посещений занимают застрахованные трудоспособного возраста - 0,62 (0,56 Цмужчины, 0,66 - женщины).

4.2 Среднее  число услуг, оказанных врачами-стоматологами, на одного  застрахованного в год  на все  группы  населения составляет 10,40. Наибольшее число услуг характерно для  населения  пенсионного возраста - 13,18 (11,36 - мужчины, 13,86 - женщины). Следующее место по числу  услуг принадлежит  детскому  населению - 11,21 (10,97 - мальчики, 11,47 - девочки) Последнее  место по числу  услуг занимают  застрахованные трудоспособного возраста - 9,23 (8,36 Цмужчины, 9,85 - женщины).

4.3.. Среднее  число УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами,  при оказании лечебно-профилактической помощи, на одного  застрахованного в год  на все  группы  населения составляет 12,45. Наибольшее число  трудозатрат в УЕТ характерно для  - населения  детского возраста - 21,94 (21,54 - мальчики, 22,37 - девочки). Следующее место по числу  УЕТ принадлежит населения  пенсионного возраста - 13,77 (11,85 - мужчины, 14,48 - женщины). Последнее  место по числу  трудозатрат занимают  застрахованные трудоспособного возраста - 9,96 (9,04 Цмужчины, 10,62 - женщины).

4.4. Средняя сумма затрат в год на  одного застрахованного по программе ОМС за услуги  (включая посещения) равна 121,11 руб. Самый высокий уровень финансовых затрат, предусмотренных на оплату  стоматологических услуг, приходится на  детское население - 268,96 руб. (266,14 Цмальчики, 271,95 Цдевочки).  Следующее место по  уровню финансовых  затрат  на стоматологические услуги  на одного застрахованного в год  принадлежит  населению пенсионного возраста - 129,05 руб. (113,52 - мужчины, 134,85 - женщины). Самый низкий уровень  финансовых  затрат на оплату стоматологических услуг сложился  у населения трудоспособного возраста - 86,77 руб. (79,79 - мужчины, 91,79 - женщины).

4.5. Между всеми возрастными группами застрахованных существуют статистически достоверные различия в коэффициентах потребления стоматологических услуг по всем группам показателей.

5. Анализ фактических сложившихся показателей деятельности стоматологической поликлиники, полученных в ходе  многофакторного анализа,  и нормативных официально принянтых контрольных цифр, позволил установить:

5.1.  Число посещений в день в 2005 г.  к врачам-стоматологам терапевтам составляет 12,4 (+4,4 к N),  число наложенных  пломб в рабочий день  - 14,2 (+4,2 к N),  число  УЕТ  - 56,2, (+34,2 к N). Каждым врачом-стоматологом осуществляется  в среднем 2,3 (-0,7 к N) Число посещений на одну санацию - 7,3, (+3,31 к N), число пломб  -6,8 (+2,8 к N),  число  УЕТ - 25,2,  (+10,52 к N).

5.2. Число посещений в день к врачам-стоматологам хирургам  в 2005 г  соответствует 28,2, (+8,2 к N), число удалений  зубов (корней)  -28,5 (+ 11, к N), среднее число УЕТ 51,9 +40,8).

5.3. Число посещений к врачам-стоматологам ортопедам  в день равно 14,31 (+2,31 к  N), число  ЗПЕ -  31,00 (+21 к  N).

5.4. Число  больных, принятых в рентгенологическом кабинете, в день достигла  40, число рентгенологических снимков -  52,3 (+22,3 к N). Среднее число снимков на одного больного соответствовало 1,3 (-0,2  к N).

5.5. Число больных, принятых врачами физиотерапевтами в день, составляет  8,95 (+0,95 к N), число УЕТ - 28,82 (+3,82 к N). Число процедур на 1 больного,  закончившего лечение,  равно 8,08, число УЕТ  - 12,44.

6. Профессиональная деятельность, по мнению 54,30% врачей-стоматологов, выступает как средство реализации собственного потенциала, а также дает возможность завоевать уважение и признание не только коллег, но и друзей (64,76 %).  Для 80% респондентов важным является врачебный рейтинг и профессиональная репутация, для 83,33%  - удовлетворенность выполняемой работой. Возможность творческой реализации в процессе труда научной карьеры  свойственна 45,07% респондентов.  Среди причин неудовлетворенности своей работой врачи-стоматологи чаще всего указывали следующие:

• размер заработной платы (96,82%),
• отсутствие эффективной системы поощрения за качественный и результативный труд (66,98%),
• отсутствие возможности для профессионального роста (46,98%),
• сложные отношения с коллегами (20%),  сложные отношения с руководством (16,03%).

Средний доход  в месяц на одного человека в семье врача-стоматолога соответствовал в среднем  7814 руб., 34,2% врачей-стоматологов имеют среднемесячный доход на каждого члена семьи ниже величины прожиточного минимума.

Оценивая свое личное материальное положение, респонденты указали, что за время работы  в стоматологической поликлинике  оно осталось без перемен у 40,00%, ухудшилось у 16,67% и улучшилось у 43,33%.

7. Ориентация на пациента является ключевым принципом системы управления качеством и одним из критериев ориентации является оценка удовлетворенности пациентов оказанной стоматологической помощью.  Однако,  основная часть пациентов - 67,14%  остались  не удовлетворенными. По окончании лечения  23,17%  пациентов  считают, что они имеют основания для предъявления претензий и обращения с жалобами.  Однако, невзирая на ряд недостатков,  только -17,62% пациентов  намерена  в дальнейшем не пользоваться услугами данного учреждения.

8. Анализ экономических показателей позволяет всесторонне оценить финансовую ситуацию и наметить пути дальнейшего совершенствования  деятельности.

8.1. Коэффициенты:  автономии (0,42), величина чистого оборотного капитала (2104,5 тыс. руб.), соотношение дебиторской и кредиторской задолженности (1,93) свидетельствуют о слабой финансовой устойчивости стоматологической организации.

8.2 Коэффициенты абсолютной и срочной ликвидности соответственно равные 3,06 и 4,99 свидетельствуют о достатке денежных средств в медицинской организации для покрытия краткосрочных обязательств.  Коэффициент общей (текущей)  ликвидности, равный 9,3  показывает, что текущие обязательства в девятикратном размере обеспечиваются оборотными ресурсами.

8.3. Коэффициенты рентабельности свидетельствуют о крайне низкой рентабельности деятельности стоматологических организаций, включая функционирование в  системах ОМС, ДМС и предоставление  платных услуг.

9.  Большая  часть 64,44%  врачей-стоматологов считают, что они  обладают знаниями о стратегии развития стоматологической организации.  Почти  половине  врачебного состава -  54,13% финансовый план не доведен до сведения,  36,83% не знают финансового плана отделения, в котором работают.  Смету  расходов отделения не смогли назвать 37,46% врачей-стоматологов, условия достижения безубыточности работы отделения - 58,10%. Тарифы на  услуги, оказываемые по программе  ОМС,  только 24,52%  указали  точно.  Методика формирования надбавок к заработной плате  для 34,13% врачебного состава  остается тайной. Вопросы оплаты труда  при предоставление услуг на платной основе,  остаются неясными  для 39,84%.

10. Учитывая  значение показателя банкротства (2,47),  объем услуг  (671820), обеспечивающих  точку безубыточности, число реально вырабатываемых услуг (776234), высокую нагрузку врачей-стоматологов в числе посещений и числе УЕТ,  не представляется возможным  добиться рентабельности за счет увеличения числа услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комитету здравоохранения г. Москвы.  Необходимо упорядочить учетноЦотчетную документацию в стоматологической практике, разработать и утвердить объемы трудозатрат врачей-стоматологов, выраженные  в условных единицах трудоемкости.

2. Страховым медицинским организациям, руководителям органов и учреждений здравоохранения. При планировании средств бюджетов и обязательного медицинского страхования целесообразно учитывать, разработанные, подушевые нормативы финансирования и дифференцированные коэффициенты  потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыыми группами населения.

3. Руководителям учреждений здравоохранения. Этапами многофакторного анализа выступают:  стратегические цели ЛПУ; медико-демографический анализ обслуживаемого  населения; анализ показателей деятельности  всех подразделений стоматологической поликлиники: анализ результативности оказанной диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи;  анализ показателей качества ведения медицинской документации;  анализ показателей профессиональной подготовки и основных долгосрочных стимулов труда медицинского персонала;  анализ знаний медицинского персонала о стратегии ЛПУ;  анализ удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

4. Руководителям учреждений.  Все показатели, полученные в ходе многофакторного анализа, должны быть подвергнуты  сравнительному анализу с  нормативами (контрольными цифрами), установленными  по данной территории  и  Российской Федерации и  аналогичными показателями за предыдущие годы (минимум за 3). Далее на основе  степени отклонения полунченных коэффициентов от установленных нормантивов разрабатываются несколько вариантов их коррекции.

5. Руководителям учреждений здравоохранения. Учитывая, что  у половины анкетируемых врачей-стоматологов существует как бы альтруистическая (скрытая теневая экономика)  мотивация труда, то тактикой решения данной проблемы является стимулирование к труду, направленное на фактическую структуру ценностных ориентаций и интересов врачей-стоматологов, на более полную реализацию трудового потенциала, направленного на повышение качества стоматологической помощи. Суть эффективной мотивации заключается в создании критериальных условий  оплаты труда, карьерного роста и других стимулов, которые призваны всесторонне регулировать трудовые отношения.

6. Руководителям учреждений здравоохранения. Анкетирование пациентов стоматологических поликлиник с целью определения степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием должны быть признаны одним из средств контроля. Однако этот контроль не должен носить условный характер и низкая оценка, данная пациентами, непосредственно должна  влиять на работу и материальное вознаграждение медицинского персонала.

7. Руководителям учреждений здравоохранения.  В формировании финансовой стратегии медицинской организации необходимо выделить следующие этапы:

Чаопределение общего периода формирования финансовой стратегии не менее  чем 3 года;

Чаформирование стратегических целей финансовой деятельности для каждого подразделения;а

Чаконкретизацию показателей финансовой стратегии по периодам ее реализации;

Чаконтроль,  оценку и корректировку разработанной финансовой  стратегии.

8. Руководителям учреждений здравоохранения. В планах работы стоматологической поликлиники целесообразно предусматривать семь направлений стратегии финансово-экономического развития :

7. Социальную.
8. Ресурсосберегающую.
9. Стратегию  качества.
10. Технологическую стратегию.
11. Маркетинговую.
12. Стратегию управления.
13. Экономическую (самоокупаемость, самофинансирование).

9. Руководителям учреждений здравоохранения. Необходимо  создать принципиально новый метод учета - административный учет, который  представляет собой интеграцию трех основных видов учета - бухгалтерского, оперативного и кадрового.  Числовое выражение показателей административного учета  и коэффициенты отклонений от контрольных цифр, отражающие деятельность стоматологической организации  является основой для принятия решений.

10. Руководителям стоматологических организаций целесообразно использовать разработанную нами  модель результативности деятельности  стоматологической организации, включающую 34 показателя, объединенные в 4 группы сбалансированных показателей .

11. Руководителям учреждений здравоохранения. Алгоритмизация  четырех групп показателей: оказываемая лечебно-профилактическая помощь; персонал; пациенты; финансы определяет достижимость стратегических целей ЛПУ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ебеденко, И.Ю., Методические подходы, технология классификации негосударственных стоматологических предприятий. / И.Ю.Лебеденко, М.З.Каплан, В.Л.Ковальский // Проблемы нейростоматологии и стоматологии.  - 1999. - № 1.- С.23.
2. Малахова,  Н.Г. Методические подходы к анализу экономической среды негосударственных стоматологических организаций / Н.Г.Малахова, М.З.Каплан,  Н.Г.Ананьева // Экономика здравоохранения .- 1999.- № 7.8/39. - С.28-30.
3. Бутова, В.Г. Финансовая стратегия негосударственных стоматологических организаций. / Бутова В.Г., Каплан М.З // Экономика здравоохранения .- 1999.- № 5.6/38. - С.32.
4. Каплан, М.З. Методы продвижения платных стоматологических услуг к их потенциальным потребителям / М.З Каплан., В.Г. Бутова, Г.В. Большаков //  Экономика здравоохранения. - 1999.- № 11.12/41.- С. 28-31.
5. Бутова, В.Г. Маркетинг как концепция управления негосударственными стоматологическими организациями и совершенствования их деятельности / Бутова В. Г., Комаров Г. А., Лебеденко И.Ю., Каппан М. 3., Ковальский В.Л., Гераськин В. Ю. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии - 2000. - №2 (июнь).-  С. 36.
6. Каплан, М.З. Тенденции формирования имиджа  негосударственного стоматологического предприятия / М.З.Каплан, Н.Г.Ананьева  // Экономика здравоохранения. - 2000. - № 8/47. - С. 32-33.
7. Комаров, Г.А.  Контроль деятельности и технология создания юридического лица в стоматологическом секторе  предпринимательства. / Г.А.Комаров, В.Я.Ушаков, В.Л.Ковальский, В.Г.Бутова, Г.Б.Кисин, М.З.Каплан, В.Ю.Гераскин //  Руководство. - М.:  Знание. - 2000.- 68с.
8.   Каплан, М.З. Основные направления и задачи исследования  стоматологического здоровья населения  мегаполиса / М.З. Каплан,  Д.И. Кича // Объединенный медицинский журнал. -  2002. -№ 2. -  С. 1-8.
9. Каплан, М.З. Характеристика и динамика  основных показателей деятельности стоматологической поликлиники в условиях неизменной формы  собственности /  М.З. Каплан, Б.М. Каплан,  А.В.  Фомина // Объединенный медицинский журнал. -  2002. -№ 2. -  С. 10-15
10. Каплан, М.З. Структурная функциональная характеристика
    стоматологических лечебно-профилактических учреждений (на
    примере СВАО г. Москвы) / М.З. Каплан // Объединенный медицинский журнал. -  2002. -№ 2. -  С. 21-26
11. Каплан, М.З. Профилактика аллергических заболеваний в
    ортопедической стоматологии / М.З.Каплан // Объединенный медицинский  журнал. -  2002. -  2(3), - С. 17-18.
12. Каплан, М.З. Диагностика заболеваний  височнонижнечелюстного сустава / М.З. Каплан // Объединенный медицинский журнал. -  2002. -№ 2. - С. 19-22.
13. Каплан М.З., Булгаков B.C., Теодорович С.А. Материаловедение в ортопедической стоматологии. М., 2002.
14. Каплан, М.З., Романова О.В.  Схема заполнения медицинской  карты стоматологического больного. М., 2002.
15. Каплан, М.З.  Характеристика некоторых патогенетических
    факторов  развития  непереносимости  акриловых  зубных
    протезов / М.З.Каплан  //  Матер.  первой  всероссийск.  науч.-практич. конф. Современные технологии в стоматологии, методы  лечения  и  профилактики стоматологических заболеваний М.: 2003. - 27-29 марта. - С. 56.
16. Каплан, М.З. Анализ противовоспалительных эффектов  статинов, макролидов  и ингибиторов  ангиотензинпревращающего фермента: роль в модуляции воспалительной реакции / М.З. Каплан, А.В. Пасечник, В.А. Фролов, Г.А. Дроздова,  // Вестник РУДН. - сер. Медицина. - 2003. - № 4. - С. 23-30.
17. Бутова, В.Г.  Ролевая типология и управленческий стиль руководителя медицинской организации. /  В.Г. Бутова, В.Л. Ковальский, М.З.Каплан,  Г.И. Кузьмичева,  А.Г. Троценко. // Экономика и менеджмент в стоматологии. М.: 2006. -№ 3 (17). - С. 74 - 79.
18. Бутова, В.Г. Работа с управленческим персоналом медицинской организации. /  В.Г. Бутова, В.Л. Ковальский, М.З.Каплан, Г.А. Кузьмичева, А.Г. Троценко  // Матер.  межинстит. науч. конф. Окружающая среда, здоровье, здравоохранение, посвящ. 60-летию образования в МГСМУ каф. общ. гиг.  - М.,  2006 г.- С. 6-7.
19. Бутова, В.Г. Стили управления медицинской организацией. / В.Г. Бутова, В.Л. Ковальский, М.З.Каплан, Г.А. Кузьмичева, А.Г. Троценко  // Матер. межинстит. науч. конф. Окружающая среда, здоровье, здравоохранение, посвящ. 60-летию образования в МГМСУ каф. общ. гиг.  - М.,  2006 г.- С. 9-12.
20. Троценко, А.Г.  Маркетинг  стоматологических организаций в Интернет-системах / А.Г. Троценко,  М.З. Каплан // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. - Выпуск 8. Научн.-практич. журнал. - М.: 2006. - С. 102-105.
21. Троценко, А.Г. Разработка концепции Веб-сайта  стоматологических организаций /А.Г. Троценко, М.З. Каплан // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. - Выпуск 6.  Научн.-практич. журнал. - М.: 2006. - С. 102-104.
22. Бутова В.Г. Инструментарий административного учета - система сбалансированных показателей. / В.Г.Бутова, М.З.Каплан // Матер. межинстит. науч. конф. Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение,  посвящ памяти Героя Социалистич. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф.Г. Кроткова. - М., 2007 г.- С.5.
23. Бутова, В.Г. Оценка уровней интерактивного маркетинга в системе персонал - пациент. / В.Г. Бутова, А.Г. Троценко, М.З. Каплан  // Менеджер здравоохранения. - 2006.-  № 9. - С. 37 - 41.
24. Каплан М.З. Анализ затрат на услуги, оказываемые рачами-стоматологами. / М.З.Каплан // Матер. межинстит. науч. конф. Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение,  посвящ памяти Героя Социалистич. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф.Г. Кроткова. - М., 2007 г.- С.12.
25. Кирилина М.Р. Обеспечение гарантий  качества стоматологической помощи / М.Р. Кирилина, М.З.Каплан, В.Г.Бутова, М.В.Наваркин // Матер. межинстит. науч. конф. Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение,  посвящ памяти Героя Социалистич. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф.Г. Кроткова. - М., 2007 г.- С. 9.
26. еонтьев, В.К. Административное и профессиональное управление  в обеспечении  эффективности качества и контроля стоматологической помощи / В.К. Леонтьев, В.Г. Бутова, М.З. Каплан,  Э.В. Зимина // Матер. Всероссийск. науч.-практич. конф. Система менеджмента качества на службе здравоохранения. - Курган: 2007 - С. 58-59.
27. Троценко А.Г. Технология разработки  WEB-сайта стоматологической организации / А.Г.  Троценко, М.З. Каплан, В.Г. Бутова // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2007. - № 20. С.63-66.
28. Кирилина, М.Р. Правовое обеспечение гарантий качества стоматологической помощи  / М.Р.Кирилина, М.З.Каплан,  В.Г.Бутова, М.В. Наваркин // Матер. Всероссийск. науч.-практич. конф. Система менеджмента качества на службе здравоохранения. - Курган: 2007 - С. 39-40.
29. Каплан М.З. Ресурсная база и основные показатели деятельности стоматологической помощи населению г.  Москвы  / М.З. Каплан, Г.И. Кузьмичева, И.Б. Маскилейсон // Российский стоматологический журнал. 2007. - № 5. - С. 26-27.
30. Бутова В.Г. Факторы, влияющие на сроки действий гарантий на стоматологические услуги / В.Г.Бутова, М.З.Каплан,  М.Р.Кирилина, А.М.-Б. Мальсагов // Матер. межинстит. науч. конф. Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение,  посвящ памяти Героя Социалистич. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф,Г, Кроткова. - М., 2007 г.- С.7.
31. Бутова, В.Г. Условия и факторы, влияющие на сроки действия гарантий на стоматологические услуги / В.Г. Бутова,  М.З.Каплан, М.Р.Кирилина,  А.М.-Б. Мальсагов // Матер. Всероссийск. науч.-практич. конф. Система менеджмента качества на службе здравоохранения. - Курган: 2007 - С. 20.
32. Трифонов Б.В.  Медицинские кадры  в стоматологии в Российской Федерации / Б.В. Трифонов,  Д.Г.Мещеряков, М.З. Каплан, С.Б.Эйгина //  Журнал Воронеж, 2007. -  №  6, С. 32-34.
33. Каплан, М.З. Анализ реальных затрат на услуги, оказываемые населению при заболеваниях полости рта,  зубов и  челюстно-лицевой области / М.З.Каплан // Матер. Всероссийск. науч.-практич. конф. Система менеджмента качества на службе здравоохранения. - Курган: 2007 - С. 36-37.
34. Мещеряков Д.Г. Основные показатели  деятельности стоматологических учреждений. / Б.В. Трифонов,  Д.Г. Мещеряков, М.З. Каплан // Журнал Воронеж. - 2007. - № 6 .- С. 43-44.
35. Зимина, Э.В. Инструментарий административного учета медицинских организаций Ч система сбалансинрованных показателей / Э.В. Зимина,  В.Г. Бутова,  М.З. Каплан // Матер. Всероссийск. науч.-практич. конф. Система менеджмента качества на службе здравоохранения. - Курган: 2007 - С. 33-34.
36. еонтьев, В.К. Государственный контроль  в стоматологической практике / В.К.Леонтьев,  Ю.М. Максимовский, В.Г. Бутова,  В.Я. Ушаков, М.З. Каплан, Н.Н. Мальгинов, В.В.Садовский // Практич. рук-во. - М.: Изд-во Мед. кн. 2006.- С . 146.
37. Бутова, В.Г. Управление  качеством стоматологической помощи / В.Г. Бутова, Э.В. Зимина,  М.З. Каплан // Моногр. - М.: Издат. дом STBOOK. - 2007.- 224 с.
38.   Бутова В.Г. Экономическая эффективность внедрения интерактивного маркетинга в деятельность стоматологической организации  / В.Г. Бутова,  А.Г. Троценко,  М.З. Каплан // Экономика здравоохранения . - 2007. № 6. - С. 56-58.
39. Каплан М.З. Взаимоотношения с пациентами / М.З.Каплан, А.Г.Троценко, В.Г.Бутова, М.В.Наваркин // Экономика и менеджмент в стоматологии  М.: 2007. -№ 21. - С. 22 - 25.

---

1 Д.Г. Мещеряков. Теоретическое обоснование и разработка механизмов повышения эффективности стоматологической помощи населению: ДисЕд-ра мед. наук - М., 2006. - 310 с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине