Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ШАРШОВ

Федор Геннадьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

14.01.08 - педиатрия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2011

Работа выполнена в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор РУМЯНЦЕВ Сергей Александрович

доктор медицинских наук СПИРИДОНОВА Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  ДЕЛЯГИН Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор  ОСТРЕЙКОВ Иван Федорович

доктор медицинских наук, профессор  АЛЕКСАНДРОВИЧ Юрий Станиславович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится 26 августа 2011 года в ______ часов на заседании совета Д 208.050.01 при ФГУ ФНК - детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117997, Москва, Ленинский проспект 117, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНК - детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан л    _______  2011 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М.Чернов

Актуальность проблемы

Снижение смертности и заболеваемости населения от внешних причин, в том числе вследствие травматизма, определено одной из приоритетных задач в области демографической политики Российской Федерации (Концепция долгосрочного развития РФ, утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р).

В Ростовской области  смертность населения в трудоспособном возрасте  составляет более 26% в общем количестве умерших: смертность населения вследствие несчастных случаев, отравлений и травм достигает 9% в структуре смертности населения и 22% - в структуре смертности населения трудоспособного возраста. Учитывая высокий уровень медико-демографических показателей последствий травматизма, Концепцией социально-экономического развития Ростовской области определен и реализуется комплекс мер, направленный на повышение безопасности дорожного движения,  сокращение преступлений против личности, развитие системы здравоохранения, в том числе в сельской местности (Постановление Законодательного Собрания Ростовской области от 30.10.2007 № 2067 Об утверждении Стратегии социально-экономического развития Ростовской области на период до 2020 года). Значимость задачи повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц обусловлена большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров (Суворов С.Г. и соавт., 2009). Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде (Гончаров С.Ф. и соавт., 2008): на месте происшествия и в период транспортировки больного. Изложенное диктует необходимость формирования системы мониторинга показателей заболеваемости и летальности вследствие травматизма в различных возрастных группах.

Общепризнанна целесообразность организации медицинского обеспечения пострадавших с травмой  с учетом возрастных и патогенетических характеристик  течения травматической болезни различной этиологии (Череватенко Р.И и соавт., 2008; Bulger E. M., et al., 2008; Hyder A.A. et al., 2009; Soreide K. et al., 2009). Столь же разносторонне обоснованы принципы оказания медицинской помощи детям с повреждениями указанного профиля (Spinella P.C. et al., 2008; Суворов С.Г. и соавт., 2009). Доказано, что лечебные мероприятия являются наиболее эффективными и значительно улучшают результаты лечения, если оказываются в течение так называемого золотого часа и, более того, отсрочка в оказании необходимых видов медицинской помощи в значительной степени ухудшает прогноз течения постагрессивного периода (Jantzen J. P. et al., 1998; Parr M. J. A., Joseph A. P., 2001; Семёнова Ж. И., 2006; Кичин В. В. и соавт., 2007).

Однако в детском возрасте диагностический поиск повреждений представляет объективные трудности, связанные с неадекватным восприятием окружающей действительности ребенком, ограниченными возможностями вербального контакта с ним, а также особенностями течения травмы детского возраста (Баиров Г. А., 1997; Макуэй-Джонс К., 2009). Кроме того, гиперактивность ребенка, в ряде случаев, приводит к недооценке тяжести его состояния со стороны медицинского персонала (Southall D. P. Et al., 1993). Последнее приобретает особое значение на фоне развития присущей травматическому шоку гипердинамии (Назаров И.П. и соавт., 2007). Следует отметить и наличие весьма актуальной нерешенной до настоящего времени научной задачи - влияния этиологического фактора на течение острого периода посттравматической болезни. По данному направлению  в литературе представлены лишь единичные результаты исследований, что во многом связано со сложностью их выполнения (Шкарупа А.В., 2006; Bulut M. et al., 2006; Hebb M.O. et al., 2007; Bulger E. M. et al., 2008). 

Принимая во внимание присущие детскому возрасту особенности патофизиологического и психологического посттравматического ответа,  многочисленными исследованиями подчеркивается необходимость выделения педиатрического контингента в особую группу в общей системе оказания экстренной медицинской помощи (Quinn B., Baker R., Pratt J, 1994; Romig L.E., 2002; Weiner D.L., Manzi S.F., Waltzman M.L., 2006; Gnauck K.A.,Nufer K.E., LaValley J.M., 2007). Очевидной аргументацией значимости выполнения указанных мер является следующий факт: по результатам работы многопрофильного стационара приводятся свидетельства существенно больших показателей летальности среди детей с тяжелой травмой по сравнению со взрослыми с аналогичными повреждениями (Spinella P.C., Borgman M.A., Azarow K.S., 2008). По нашему мнению, столь же очевидна актуальность выполнения научных разработок, посвященных конкретизации факторов отрицательного влияния на прогноз течения тяжелой педиатрической травмы.

В Ростовской области, как и в других территориях Российской Федерации, экстренная медицинская помощь пострадавшим первично оказывается в ближайших ЛПУ общего профиля. Указанная система эффективна, однако данные стационары имеют ограниченные диагностические, лечебные возможности, а также опыт работы с педиатрическим контингентом (Brown J., et al., 2006; Hebb M., et al., 2007; Суворов С.Г. с соавт., 2009). Следует согласиться с мнением Parr M. J. A. (2001) о том, что  в любой стане мира службы экстренной медицинской помощи в своей повседневной деятельности сталкиваются большим числом организационных проблем. Существенное значение в этой связи приобретает консультативное обеспечение, позволяющее сократить период отсрочки оказания необходимых видов медицинской помощи, в том числе и специализированной (Левит А.Л. и соавт., 2007; Чмелев В.С. и соавт., 2007; Череватенко Р.И и соавт., 2008; Суворов С.Г. и соавт., 2009).  По нашему мнению, столь же значимой задачей является и формирование этапной системы контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой, учитывающей объективно существующие территориальные особенности системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим. 

Цель исследования

Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи на ква-лифицированном  этапе детям с тяжелыми травматическими повреждениями.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой в лечебно-профилактических учреждениях непедиатрического (общего) профиля.
  2. Выполнить сравнительный анализ медико-демографических показателей последствий детского травматизма на территории Ростовской области, Российской Федерации и странах Европы.
  3. Определить влияние этиологического фактора на тяжесть травмы и эффективность ведения детей с тяжелой травмой в раннем посттравматическом периоде.
  4. Изучить влияние клинических и возрастных особенностей на течение и эффективность терапии раннего посттравматического периода у детей с тяжелой травмой.
  5. Выявить клинические и организационные факторы, способствующие снижению эффективности лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на догоспитальном этапе с учетом территориальных особенностей зон повышенного риска возникновения дорожно-транспортных происшествий (ДТП) с участием детей.
  6. На основании определения степени владения навыками оказания экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе у выездного персонала скорой медицнской помощи (СМП) разработать программу обучения и определить ее эффективность.
  7. Разработать алгоритм и протоколы консультативного ведения детей с тяжёлой травмой в реанимационно-анестезиологических отделениях стационаров квалифицированного этапа и оценить эффективность их применения на практике.
  8. Разработать организационную модель межтерриториальных центров по оказанию помощи детям с травмой на территории области.

Научная новизна исследования

Впервые на модели субъекта Российской Федерации выполнен анализ динамики медико-демографических статистических показателей детского травматизма в Ростовской области в сравнении с аналогичными показателями на территории Российской Федерации и данными ВОЗ. Доказано, что клиническими факторами, определяющими снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы. Выявлены факторы, ограничивающие возможности диагностики и лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе, к которым относятся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выполнение методов инструментальной диагностики и интенсивной терапии в раннем посттравматическом периоде. Выявленные особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особенности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы, которые включают преимущественно гипердинамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РК - и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.

Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургентной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа оказания медицинской помощи. Выявлены организационные и клинические факторы, способствующие снижению качества диагностики и лечения в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей. Определены алгоритм и протоколы заочного и очного консультирования при оказании помощи детям с тяжёлой травмой в зависимости от возраста, характера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния и особенностей течения раннего посттравматического периода. Сформулированы показания к переводу пострадавших на этап специализированной помощи и продолжения лечения в условиях стационара квалифицированного этапа. Конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.

Практическая значимость

Разработана система учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой позволяющая обеспечить объективность информации о пациенте, анализ оперативности работы выездной бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦ).

Разработаны и внедрены Протоколы консультативного обеспечения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) квалифицированного этапа (Методические рекомендации МЗ Ростовской области, 2009 г.) и Протоколы организации системы учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи (утверждены приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1477). Протоколами сформулированы основные направления заочного консультирования, последовательность действий медицинского персонала при оказании помощи данной категории пострадавших в зависимости от возраста, характера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния, особенностей течения раннего посттравматического периода, показания к переводу пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи и продолжения лечения в условиях ЛПУ городов и районов области; конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.

Разработана и внедрена двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области, позволяющих реально обеспечить преемственность лечебных и диагностических мероприятий догоспитального и госпитального периодов квалифицированного и специализированного этапов оказания медицинской помощи.

Разработана и внедрена шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с травматическими повреждениями (Утверждена приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1478). В зависимости от бальной оценки определена степень риска транспортировки пострадавшего на этап оказания специализированной помощи.

Разработаны и внедрены протоколы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Определен объем и качественный состав инфузионных растворов в зависимости от степени шока и возраста пострадавшего, сформулированы критерии эффективности проводимой терапии.

Разработаны и внедрены протоколы, стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии. Указанные протоколы содержат сведения об особенностях проведения анестезиологического пособия при оказании экстренной хирургической помощи. Даются указания по выполнению необходимых лечебно-диагностических мероприятий у больных реанимационного профиля.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ ФНК - ДГОИ Минздравсоцразвития России, Ростовской областной детской больницы, кафедр онкологии и гематологии педиатрического факультета РГМУ, анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, детских болезней №1 РостГМУ, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС РостГМУ. Результаты исследований были доложены на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения, Ростов-на-Дону, 2005; Всероссийском конгрессе анестезиологов-раниматологов с международным участием (100-лет со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского), Москва, 2009; I Конгрессе Федерации педиатров стран СНГ Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания, Киев, 2009; VIII Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, 2009; VI региональной научно-практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе, Казань, 2009;  Международном конгрессе Europediatrics - Moscow, 2009; VI Всероссийской научно-методической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии, Геленджик, 2009; II Съезде хирургов Южного Федерального округа, Пятигорск, 2009; V Российском конгрессе Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия, Москва, 2009; Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации, Пермь, 2010; Научно-практической конференции Фармакотерапия и диетология в педиатрии, Ставрополь, 2010; заседании Ростовского отделения Союза педиатров России, Ростов-на-Дону, 2011.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНК - ДГОИ Минздравсоцразвития России, кафедр онкологии и гематологии педиатрического факультета РГМУ, анестезиологии-реаниматологии МГМСУ и РМАПО 30 августа 2010 г.

Результаты исследований опубликованы в 45 печатных работах.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 293 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 35 рисунками. Библиографические указатели содержат 132 источника отечественной и 148 - иностранной литературы.

Работа выполнена в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - член-корр. РАМН, профессор А.Г.Румянцев) г. Москва на базе Ростовской областной детской больницы (гл. врач - к.м.н. В.Л.Павленко) г. Ростов-на-Дону, кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ (зав. каф. - член-корр. РАМН, профессор В.В.Мороз) и кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ (зав. каф. - профессор Л.Л.Стажадзе).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническими факторами, определяющими снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы.
  2. Факторами, ограничивающими возможности диагностики и лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе относятся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выполнение методов инструментальной диагностики и интенсивной терапии в раннем посттравматическом периоде.
  3. Особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особенности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы, которые включают преимущественно гипердинамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РК - и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.
  4. Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургентной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа оказания медицинской помощи.
  5. Факторами, отрицательно влияющими на качество диагностики и лечения в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы ее сезонный и суточный характер, ограниченные возможности ЛПУ квалифицированного этапа обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола, низкий уровень практических навыков выездных бригад СМП, преимущественная госпитализация детей с тяжелой травмой в стационары ориентированные на оказании экстренной медицинской помощи взрослому населению. Алгоритм и протоколы консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа при оказании помощи детям с тяжёлой травмой требуют выполнения следующих этапов: максимально быстрое информирование РК - о факте поступления пострадавшего в ЛПУ, заочное консультирование, при необходимости очное консультирование и эвакуация на специализированный этап медицинской помощи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом исследования служили:

  1. Официальные данные за 2005 - 2009 гг:
  • отчеты ВОЗ; Федеральной службы государственной статистики; ГИБДД МВД Российской Федерации; ГИБДД УВД Ростовской области и Ростова-на-Дону; ГУЗ Медицинский информационно-аналитический центр Ростовской области; Ростовского областного Центра медицины катастроф; РК - ОДБ; Главных специалистов анестезиологов-реаниматологов Управлений здравоохранения городов и районов Ростовской области.
  • статистические ежегодники Ростовская область в цифрах и Дети в России;
  • электронная база данных ВОЗ European mortality database.
  1. 531 пострадавший с тяжелой травмой от 1 месяца до 18 лет, находившийся на учете в РК - ОДБ в 2005 - 2009 гг.
  2. 262 пациента ОДБ  от 1 месяца до 18 лет с тяжелой травмой.
  3. 75 сопроводительных листов бригад скорой медицинской помощи с данными историй болезни стационарного больного детей эвакуированных с места происшествия на территории Ростовской области в 2004-2009 гг.
  4. 124 истории болезни детей от 1 месяца до 18 лет, первично эвакуированных с места происшествия в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений Ростовской области в 2004 - 2009 гг.
  5. 194 пострадавших в ДТП на территории Ростовской области в 2004-2009 гг: 61 пациент АРО ЛПУ городов и районов области, 133 пациента ОРИТ ОДБ.
  6. 63 ребёнка, получивших травму в результате иных, не связанных с ДТП причин на территории Ростовской области в 2004-2009 гг.
  7. 37 детей от 1 до 18 лет, умерших в результате тяжелой дорожно-транспортной травмы в реанимационных отделениях стационаров городов и районов Ростовской области в 2004-2008 гг.
  8. 112 пациентов с тяжелой травмой от 1 до 18 лет, первично госпитализированных в АРО ЛПУ квалифицированного этапа в 2006 - 2009 гг., среди которых оценивался риск межгоспитальной транспортировки.
  9. 75 детей с тяжёлой травмой, находившихся на учете в РК - ГУЗ Областная детская больница - в 2006 - 2009 гг, среди которых оценивалась эффективность разработанного Протокола.
  10. результаты анкетирования 403 медицинских сотрудников линейных неспециализированных бригад СМП ЛПУ Ростовской области по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями.
  11. результаты исходного и итогового тестового контроля 48 медицинских работников бригад СМП ЛПУ Ростовской области по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями.

Характеристика материала и методов исследования

Краткая характеристика службы экстренной медицинской помощи Ростовской области (по направлению оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями). Квалифицированная медицинская помощь детям с тяжёлой травмой на территории Ростовской области оказывается в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии 42 центральных районных больниц, 8 городских больницах, 6 больницах скорой медицинской помощи и 2 детских городских больницах. Согласно приказу Министерства здравоохранения Ростовской области от 25.11.2004 г. № 445 после выполнения лечебно-диагностического протокола на этапе квалифицированной медицинской помощи больниц городов и районов Ростовской области множественная и сочетанная травма является показанием для эвакуации ребенка в ГУЗ Областная детская больница города Ростов-на-Дону, на базе которой организована детская нейрохирургическая служба, изолированные черепно-мозговая и спинальная травмы - в МЛПУ Больница скорой медицинской помощи № 2 города Ростов-на-Дону, комбинированная травма - в МЛПУЗ Городская больница № 20 города Ростов-на-Дону. С целью координации работы перечисленных выше структур, в составе реанимационного отделения Областной детской больницы круглосуточно функционирует реанимационно-консультативный центр с выездными бригадами (РК - ОДБ) - как подразделение отделения экстренной и плановой консультативной помощи населению Областного центра медицины катастроф (ОЭПКМК). В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Ростовской области от 30.03.2005 г. №  138 основными задачами ОЭПКМП являются: по заявкам органов и учреждений здравоохранения области обеспечение их специализированной плановой и экстренной консультативной помощью с использованием всех видов санитарного транспорта; эвакуация больных и пострадавших в учреждения здравоохранения в соответствии с медицинскими показаниями; транспортировка консультантов и медицинских грузов.

Анализ медико-статистических показателей детского травматизма

Анализ динамики медико-статистических показателей детского травматизма в Ростовской области, Российской Федерации и данных ВОЗ выполнен на основании официальной статистической информации, изложенной в отчетах Ростовского территориального органа Федеральной службы государственной статистики (2008 г.), ГУЗ Медицинский информационно-аналитический центр Минздрава Ростовской области (2007 - 2009 гг.), статистическом ежегоднике Ростовская область в цифрах (2008 г.), статистическом сборнике Дети в России (2009 г.), публикации ВОЗ Всемирный доклад о профилактике детского травматизма (2008 г.), электронной базе данных European mortality database (MDB, 2009).

Сравнительный анализ показателей заболеваемости и смертности вследствие внешних причин в возрастных группах детей в Ростовской области и регионах Российской Федерации выполнен по данным, опубликованным Земляновой Е.В. (2009).

Изучение показателей аварийности и медицинских последствий ДТП на территории Ростовской области в сравнении с аналогичными показателями в субъектах Южного Федерального округа выполнено на основании данных официальных статистических материалов за 2004 - 2009 гг.: официального сайта ГИБДД МВД Российской Федерации (www.gibdd.ru); годового отчета УГИБДД ГУВД Ростовской области; Справки-анализа оперативной обстановки по обеспечению безопасности дорожного движения в городе Ростове-на-Дону.

Анализ коечного фонда стационаров Ростовской области, оказывающих экстренную медицинскую помощь детям с тяжелой травмой выполнен на основании информации базы данных Медстат (2007 г.). На основании годовых отчетов главных специалистов территориальных органов управления здравоохранением Ростовской области за 2009 г. изучены направления госпитализации указанной категории пострадавших.

Структура оказания экстренной и плановой консультативной помощи населению Ростовской области выполнен на основании отчетов областного центра медицины катастроф Ростовской области и реанимационно-консультативного центра областной детской больницы за 2007-2009 гг.

Характеристика групп больных

Анализ суточной и сезонной распространенности травматизма, а также показателей оперативности оказания медицинской помощи, ее объема и качества на догоспитальном этапе выполнен по результатам мультицентрового ретроспективного исследования 124 истории болезни и 75 сопроводительных листов станций скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе (форма 114/у) детей от 1 месяца до 18 лет, первично эвакуированных с места происшествия в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений Ростовской области в 2004 - 2009 гг. Первую группу составил 61 пострадавший в дорожно-транспортных происшествиях, вторую - 63 ребёнка, получивших травму в результате иных, не связанных с ДТП причин: падений с высоты - 73% (46 из 63), столкновений с препятствием - 9,5% (6), побоев - 4,8% (3), падений тяжёлых предметов - 4,8% (3) и других причин - 7,9% (5). Тяжесть травмы в обеих группах была сопоставима.

С целью анализа объема и качества интенсивной терапии на квалифицированном этапе оказания медицинской помощи, определения возрастных и этиологических особенностей течения раннего посттравматического периода ретроспективно изучены 124 истории болезни пострадавших с тяжёлой травмой в возрасте от 1 месяца до 18 лет, первично госпитализированных в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений городов и районов Ростовской области в 2004 - 2009 гг. Первую группу составил 61 пострадавший в ДТП, вторую - 63 пациента с травмой не связанной с ДТП.

Изучение влияния этиологии травмы на характер повреждений проводилось в двух подгруппах детей.

Первую подгруппу составил 61 (из 124) пострадавший в ДТП. В указанной группе детей мужского пола - 52,5% (32 из 61), женского - 47,5% (29). Большинство пострадавших - дети старше 4 лет: от 4 до 6 лет - 21,3% (13 из 61), от 7 до 11 лет - 24,6% (15), от 12 до 18 лет - 32,8% (20); детей в возрасте от 1 до 12 месяца - 11,5% (7), от 1 до 3 лет - 9,8% (6).

Вторую подгруппу составили 63 ребёнка, получивших травму в результате иных, не связанных с ДТП причин: мальчиков - 73% (46 из 63), девочек - 27% (17). Пострадавших в возрасте от 1 до 12 месяцев - 11,1% (7 из 63), от 1 до 3 лет - 28,6% (18), от 4 до 6 лет - 17,5% (11), от 7 до 11 лет - 20,6% (13), от 12 до 18 лет - 22,2% (14).

В этиологической структуре травм не связанных с ДТП преобладали падения с высоты - 73% (46 из 63); столкновения с препятствием отмечались в 9,5% (6) случаев, побои - в 4,8% (3), падения тяжёлых предметов - в 4,8% (3), другие причины - в 7,9% (5). Тяжелая травма в результате падения с высоты более 3 метров отмечалась у 60,9% (28 из 46) пострадавших, до 1 метра - 19,6% (9), от 1 до 2 метров - 13% (6), от 2 до 3 метров - 6,5% (3).

Изучение летальных исходов вследствие тяжёлой травмы проводилось среди 37 детей от 1 месяца до 18 лет умерших в реанимационных отделениях стационаров городов и районов Ростовской области в 2004-2008 гг. на основании данных историй болезни стационарного больного, а также протоколов судебно-медицинского исследования.

В первую группу включены дети, умершие в стационаре до 6 часов после госпитализации - 35,2% (13 из 37); во вторую - пострадавшие, летальный исход которых развился в интервале от 6 до 24 часов с момента госпитализации - 18,9% (7); в третью - дети, умершие после 24 часов - 45,9% (17).

В структуре повреждений преобладала сочетанная травма - 83,8% (31 из 37). Черепно-мозговая травма имела место в 97,3% (36 из 37); торакальная травма - 48,7% (18), абдоминальная - 48,7% (18), скелетная - 62,2% (23), спинальная - 13,5% (5).

Подавляющее большинство умерших детей - 97,3% (36 из 37) были госпитализированы в стационары общего профиля: ЦРБ - 54,1% (20), городские больницы - 24,3% (9), БСМП - 18,9% (7). В детскую городскую больницу доставлен 1 ребёнок (2,7%).

Апробация шкалы риска межгоспитальной транспортировки была выполнена в ходе проспективных и ретроспективных исследований в группе из 112 пострадавших в возрасте от 1 месяца до 18 лет, первично госпитализированных в ЛПУ квалифицированного этапа на территории Ростовской области в период с 2006 по 2009 гг: в группе больных, переведенных в Областную детскую больницу с целью оказания специализированных видов медицинской помощи (n=75), а также в группе больных, умерших на этапе оказания квалифицированной помощи (n=37).  Включение в исследование последней группы больных обусловлено целесообразностью конкретизации группы пострадавших с крайне-высоким риском транспортировки. Оценка выполнялась при первичной консультации реаниматологом РКЦ. 

Большинство пострадавших школьного возраста: от 7 до 11 лет - 27,7% (31 из 112), от 12 до 18 лет - 48,2% (54). Дети мужского пола составили 66,1% (74 из 112). В структуре повреждений преобладала сочетанная травма - 74,1% (83 из 112), изолированная травма имела место у 25,9% (29) детей. Ведущей являлась черепно-мозговая травма, диагностированная у 94,6% (106 из 112) пациентов; скелетная травма имела место в 52,7% (59), торакальная - в 37,5% (42), абдоминальная - 33% (37), спинальная - 3,6% (4). В структуре черепно-мозговых повреждений преобладал ушиб головного мозга - 79,5% (89 из 112), с формированием внутричерепных гематом у 27,7% (31) пострадавших. В 96,4% (108 из 112) отмечалось отклонение частоты сердечных сокращений от средневозрастных значений, в 74,1% (83) - частоты дыхания. Тяжелые нарушения сознания ( 9 баллов по шкале ком Глазго) имели место у 62,5% (70) пострадавших; отклонения от средневозрастных показателей артериального давления наблюдалось в 51,8% (58) случаев, ЦВД - 48,2% (54), ВЕ - 36,6% (41). Указанные нарушения требовали использования допмина в 37,5% (42), искусственной вентиляции легких - 68,8% (77) с применением положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) не менее 5 см вод.ст. в 21,4% (24), а также FiO2 более 60% - в 39,3% (44).

Этапные особенности структуры тяжёлой травмы были изучены ретроспективно в группе детей от 1 до 18 лет на основании данных историй болезни за 2004 Ц 2009 гг.

Первую группу составили пострадавшие, первично госпитализированные в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений квалифицированного этапа оказания медицинской помощи (61 ребёнок). Во вторую группу включены 133 пациента отделения реанимации и интенсивной терапии Областной детской больницы, переведённые из реанимационных отделений квалифицированного этапа.

Анализ эффективности консультативного обеспечения реанимационных отделений квалифицированного этапа выполнен на основании данных медицинской документации: журнала регистрации консультаций, карт врача-консультанта и историй болезни стационарного больного. Исследование выполнено в двух группах детей с тяжёлой травмой, находившихся на учете в РК - ГУЗ Областная детская больница среди которых оценивалась эффективность разработанного протокола.

Первая группа - 34 ребёнка: мальчиков 23, девочек - 11; средний возраст 9,44,2 года (2006 - 2007 гг.). Вторая - 41 ребёнок: мальчиков - 24, девочек - 17; средний возраст - 9,93,7 лет (2008-2009 гг.). Указанные группы сопоставимы по характеру повреждений: сочетанная травма отмечалась в первой группе в 67,6% (23 из 34), во второй - в 73,2% (30 из 41). В структуре повреждений преобладала черепно-мозговая травма - в 100% (34 из 34) и 73,2% (30 из 41) случаев в первой и второй группах соответственно.

Характеристика групп медицинского персонала скорой медицинской помощи.

Анализ степени владения практическими навыками медицинского персонала выездных бригад СМП выполнен по результатам анкетирования 403 медицинских сотрудников линейных неспециализированных бригад СМП по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями. Анкетирование выполнено по следующим направлениям: обеспечение сосудистого доступа (катетеризация центральных вен в группе врачей, периферических вен, внутрикостное введение); восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка (установка орального, назофарингеального воздуховодов, ларингеальной маски, трахео-пищеводной трубки, выполнение коникотомии, интубации трахеи, проведение ручной ИВЛ мешком Амбу, аппаратной ИВЛ); сердечно-легочная реанимация; расчет фармакологических препаратов для проведения инфузионной терапии и обезболивания у детей; иммобилизация.

Исследование проведено среди сотрудников станций СМП городов Ростов-на-Дону, Батайск, Аксай, Новочеркасск и Красный Сулин в группах врачей (110 человек) - со стажем работы в выездной бригаде до 5 лет - 12 (10,9%); от 5 до 10 лет - 37 (33,6%); более 10 лет - 61 (55,5%), а также среднего медицинского персонала - 293 (стаж работы до 5 лет - 107 (36,5%); от 5 до 10 лет - 85 (29%); более 10 лет - 101 (34,5%)). Курсы повышение квалификации в течение последних пяти лет прошли: врачи - 88,2% (97 из 110), средний медицинский персонал - 64,2% (188 из 293).

Апробация пилотного образовательного проекта Ц выездного семинара по вопросам оказания экстренной медицинской помощи детям с травматическими повреждениями - выполнена в группе из 48 медицинских работников бригад СМП городов Ростова-на-Дону, Зернограда, Батайска, а также Азовского, Аксайского, Неклиновского и Мясниковского районов на основании приказа Минздрава Ростовской области. Материалами исследования на данном этапе служили результаты входящего и итогового письменного контроля указанного контингента. Средний медицинский персонал составил 72,9% (35 из 48) человек, врачи - 27,1% (13). В группе среднего медицинского персонала у 20% (7 из 35) стаж работы в бригаде составил не более 5 лет, 57,2% (20) - от 5 до 10 лет и 22,8% (8) - более 10 лет. Среди врачей стаж работы до 5 лет - 15,4% (2 из 13), от 5 до 10 лет - 61,5% (8), более 10 лет - 23,1% (3). Повышение квалификации в течение последних 5 лет прошли 100% (13 из 13) врачей и 91,4% (32 из 35) фельдшеров.

Статистическая компьютерная обработка полученного материала проводилась при помощи пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2007, Microsoft Access 2007 (Microsoft, США), Statistica 6.1 (StatSoft, США). Выполнена оценка достоверности различий в исследуемых группах: частоты встречаемости признака - путем вычисления критерия хи-квадрат, точного одностороннего критерия Фишера, критерия Бартоломью; средних значений показателей - при помощи t-критерия Стьюдента; выделение групп риска межгоспитальной транспортировки выполнено - путем вычисления межквартильных интервалов.

Межгрупповые различия считались достоверными при р0,05, а в группах умерших, учитывая малый размер выборки - р0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние проблемы детского травматизма в Ростовской области

В Ростовской области количество заболеваний, обусловленных внешними причинами, у детей остается стабильно высоким на протяжении последних лет, доля травмы в общей структуре составляет около 80% (рис. 1). На 01.01.2010 г. численность детского населения в возрастной категории от 0 до 14 лет составила 651352; от 15 до 17 лет - 159778.  Следует отметить, что проведение объективной оценки показателей заболеваемости и смертности при детском травматизме ограничена особенностями формирования возрастных коридоров, используемых в статистической отчётности на территории Российской Федерации и ВОЗ. Более высокий показатель заболеваемости от внешних причин наблюдается среди подростков от 15 до 17 лет по сравнению с детьми 0 - 14 лет, что, по видимому, обусловлено более активным образом жизни и психосоматическими особенностями подростков.

Рисунок 1. Количество заболеваний вследствие воздействия внешних причин, зарегистрированных в Ростовской области в 2007 Ц 2009 гг.

Возможность сопоставления показателей заболеваемости с данными ВОЗ также ограничена, в связи с различием возрастных диапазонов: отечественные данные приводятся в группах детей от 0 до 14 и от 15 до 17 лет, данные ВОЗ - от 0 до 20 лет на 100а000 детей соответствующего возраста. Выполненное нами сравнение показателей заболеваемости вследствие внешних причин в Российской Федерации в возрастной группе детей от 0 до 17 лет (Росстат, 2008) с обобщённым средним показателем вследствие травм в странах Европы с высоким доходом в группе 0 - 20 лет (ВОЗ, 2008) выявило существенно большее значение указанного показателя в Российской Федерации - 11а597,6 и 7а900 на 100 тыс. детского населения, соответственно. Смертность в детском возрасте является социально значимым показателем, характеризующим степень рисков повседневной жизни ребёнка в зависимости от места проживания. Нами установлено, что средний показатель смертности от внешних причин в Ростовской области (2008 г.) среди детей от 0 до 14 лет ниже, чем в среднем по России (2008 г.): 17,4 и 22,8 соответственно. Показатель смертности от внешних причин в Ростовской области (2008 г.) в возрастной группе от 0 до 17 лет ниже, чем обобщённый мировой показатель (2008 г.) в группе от 0 до 20 лет: 23,4 и 38,8, однако значительно выше по сравнению с аналогичным средним показателем в странах с высоким доходом в группе 0 - 20 лет - 12,2. При этом, наибольшую долю в структуре смертности от внешних причин в 2008 году также занимали травмы; в Ростовской области указанный показатель в группе 0 - 17 лет (85,4%) сопоставим со среднемировым (87%), а также показателем в Российской Федерации в группе 0 - 14 лет (85,6%).

Рисунок 2. Число детей, умерших в стационарах Ростовской области от заболеваний, обусловленных внешними воздействиями (2007 Ц 2009 гг).

На территории Ростовской области с 2007 по 2009 гг. отмечается устойчивое снижение случаев смерти вследствие воздействия внешних причин (в 2007 г. - 40; в 2008 г. - 33; в 2009 г. - 26) за счёт снижения показателя в группе травм (в 2007 г. - 30, в 2008 г. - 25 и в 2009 г.  - 19); при этом доля травмы не изменяется и составляет 73,1% - 75,8% (рис. 2).

Дорожно-транспортные происшествия являются одной из ведущих причин детского травматизма. Установлено, что общее количество ДТП, произошедших в 2009 г. на территории Краснодарского края (6738) и Ростовской области (6087), значительно выше по сравнению с другими регионами Южного Федерального округа, что, по видимому, во многом связано с плотностью населения и оживленностью транспортного движения. 

Вместе с тем, коэффициент тяжести последствий ДТП Ростовской области в 2009 г. составил 9%, что достоверно ниже, чем в других субъектах Южного Федерального Округа (в Чеченской Республике - 26,8%, Республике Дагестан - 20,7%, Кабардино-Балкарской Республике - 20,3%, Краснодарском крае - 11,5%, Астраханской области - 9,7%). 

Таким образом, анализ показателей, характеризующих состояние ДТП и медицинских последствий с ними связанных, свидетельствует о том, что доля погибших в общей структуре пострадавших на территории Ростовской области одна из самых низких среди субъектов Южного Федерального округа.

Число ДТП на территории Ростовской области  остаётся стабильно высоким, в том числе и с участием детей (рис. 3).

Рисунок 3. Количество ДТП на территории Ростовской области в 2005 Ц 2009 гг.

В течение последних 5 лет число детей, погибших в ДТП, практически не изменилось: в 2005 г. - 32, в 2006 г. - 37, в 2007 г. - 26, в 2008 г. 34, в 2009 г. - 30.

С целью выявления особенностей организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на квалифицированном этапе определены зоны повышенной дорожно-транспортной аварийности на территории области. Зонами наибольшего риска возникновения ДТП (более 100 в год) являются города Ростов-на-Дону, Таганрог, Шахты, Азов, а также Азовский, Аксайский, Октябрьский и Сальский районы (рис. 4).

Установлено, что наибольшее число ДТП зарегистрировано в городах по сравнению с районами области. В ходе проведенного анализа установлено, что доля ДТП с участием детей в зонах повышенной дорожно-транспортной аварийности на территории области в течение 2007 - 2009 гг. существенно не изменилась и составила около 60%.

Рисунок 4. Зоны повышенного риска возникновения ДТП на территории Ростовской области.

В городах характеризующихся повышенной автотранспортной аварийностью, доля ДТП в общей структуре дорожно-транспортных происшествий среди городов области составила около 80% и остается относительно постоянной на протяжении последних 3 лет. К указанной категории городов относятся: Ростов-на-Дону, Таганрог, Шахты и Азов. В районах области, отнесенных к данной категории, установлена тенденция увеличения числа ДТП с участием детей с 27,5% до  36% в период с 2007 по 2009 гг.

Установлен рост числа детей погибших в результате ДТП в зонах повышенной автотранспортной аварийности за указанный период с  19,2% до 33,3%, за счет городов отнесенных к данной категории с 3,8% до 20%.

Также уставлено увеличение коэффициента тяжести последствий ДТП среди детей в зонах повышенной автотранспортной аварийности в 2009 г. по сравнению с 2007 г. (отношение числа погибших к общему числу пострадавших) - 5,1% по сравнению с 3,9% , за счет увеличения тяжести в городах указанной категории - с 0,3% в 2007 г. до 2,1% в 2009 г.). При этом указанный показатель в районах области практически не изменился и составил 4,7% в 2007, 3,8% - в 2008 и 4,9% - в 2009 г.

Проведенный анализ установил, что наибольшей тяжестью медицинских последствий характеризовались ДТП с участием детей на Федеральных трассах Ростовской области. Коэффициент тяжести ДТП с участием детей на Федеральных трассах увеличилось с 3,8% до 15,8% с 2007 по 2009 гг.

Таким образом, наибольшей тяжестью медицинских последствий характеризовались ДТП с участием детей в зонах повышенной автотранспортной аварийности и на Федеральных трассах Ростовской области. По данным Управления внутренних дел по Ростову-на-Дону, наиболее частыми причинами ДТП с пострадавшими являлись наезд на пешеходов и столкновение транспортных средств. Очевидно, что ДТП указанного типа характеризуются высокой тяжестью медицинских последствий. При этом, наибольшие безвозвратные потери отмечены при наезде на пешеходов, что составило около 70%.

Сезонные и суточные особенности возникновения травмы у детей.

Набольшая частота возникновения травм приходится на период летних каникул и первый учебный месяц - с мая по сентябрь (54,8% - 68 из 124), на вечернее время суток с 17-00 до 20-00 часов (50% -  62 из 124) и конец рабочей недели - пятницу и субботу (35,5% - 44 из 124). Таким образом, время возникновения тяжёлых травм не связано с дорогой ребёнка в школу и обратно.

Особенности оказания помощи детям с тяжелой травмой на догоспитальном этапе.

Несмотря на большую протяженность дорог области в течение первого часа после получения травмы были госпитализированы 71,7% (89 из 124) пострадавших, преимущественно бригадами скорой медицинской помощи - 64% (57 из 89). Средняя продолжительность догоспитального периода составила 4215 минут. Полученная травма характеризовалась тяжёлым и крайне-тяжёлым состоянием у 85,5% (106 из 124) пострадавших при поступлении. При анализе объёма оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим детям на догоспитальном этапе следует отметить, что при существующих показаниях, инфузионная терапия проводилась только в 12% случаев, транспортная иммобилизация - 12% , обезболивание - 24%, респираторная поддержка в виде инсуффляции увлажнённого кислорода - 17,3%. В 74,3% случаях помощь детям, получившим травму, оказывалась фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи. Полученные нами результаты подтвердили доминирующую в профильной литературе точку зрения об ограничении использования на догоспитальном этапе существующих методов интенсивной терапии при тяжёлой травме в целом и в детском возрасте в частности (Pfefferbaum B. et al., 1999; Hamblen J. et al., 2002; Sefrin P. et al., 2004; Куватов И., 2004).

Анализ теоретической подготовки и уровня владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи выездных бригад СМП на догоспитальном этапе

При оказании помощи пострадавшему с тяжелой травмой на догоспитальном этапе важную роль играет человеческий фактор. Существующие объективные причины, влияющие на ухудшение результатов лечения охарактеризованы Стажадзе Л.Л и соавт. 2000; Лутковским О.А., 2005 и Кичиным В.В. и соавт., 2007. К ним относятся в первую очередь недостаточный опыт медицинского персонала; к данному фактору может быть отнесен и невысокий уровень теоретической подготовки и владения отдельными, редко применяемыми на практике, методами оказания экстренной медицинской помощи: коникотомия, дефибрилляция, катетеризация магистральных вен.

Установлено, (табл. 1, 2) что только 67,3% врачей и 57,3% фельдшеров владеют принципами проведения сердечно-легочной реанимации у детей. Методиками восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей посредством ларингиальной маски, пищеводно-трахеальной трубки, интубации трахеи владеют менее 50% фельдшеров. Методикой обеспечения сосудистого доступа посредством катетеризации периферических вен у детей владеют менее 70% врачей и 45% среднего медицинского персонала. Около 60% врачей и 46,1% фельдшеров могут провести адекватную инфузионную терапию детям с травматическим шоком. Следует отметить, что у врачебного персонала влияние стажа на рост владения практическими навыками достоверно не установлено, в отличие от среднего медперсонала.

Особенности оказания помощи детям с тяжелой травмой на квалифицированном этапе

Установлено, что в течение 2009 г. в стационары города Ростов-на-Дону и Ростовской области было госпитализировано 41а912 пострадавших, их них 7а520 детей (17,9%).

Доля пострадавших в ДТП в общем числе госпитализации по поводу травмы составила 11% у взрослых и 5,5% у детей (табл. 3). Существенным представляется выявленный факт достоверно большего числа показаний к госпитализации в реанимационные отделения у пострадавших в ДПТ по сравнению с травмой иной этиологии (р <0,001): взрослые - 17,0% и 6,1%; дети - 29,0 и 3,5 соответственно.

Только 16,7% случаев госпитализация взрослых (5а739 из 34а392)  и 23,9% детей (1а798 из 7а520) осуществляется в стационары города Ростов-на-Дону; следовательно, подавляющее большинство пострадавших первично поступают в больницы городов и районов Ростовской области.

В рамках настоящей работы охарактеризованы направления госпитализации детей с тяжелой дорожно-транспортной травмой в реанимационные отделения ЛПУ Ростовской области  в 2009 году (табл. 4).

Установлено, что 92,3% детей (110 от 119) с травмами вследствие ДТП были первично госпитализированы в реанимационные отделения многопрофильных стационаров области, только 7,7% - в детские.

Только лишь 2 детских стационара на территории Ростовской области включены в службу оказания экстренной медицинской помощи при травме и острой хирургической патологии: ДГБ города Шахты (реанимационно-анестезиологическое отделение на 6 коек, хирургическое отделение на 30 коек, и отделении травматологии и ортопедии на 30 коек) и ДГБ города Таганрога (реанимационно-анестезиологическое отделение на 9 коек, отделение полостной и гнойной хирургии на 37 коек, отделение травматологии на 27 коек).

Учитывая тот факт, что более 90% пострадавших были первично госпитализированы в стационары общего профиля, проведен анализ показатели их коечного фонда.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время общепризнанным считается тот факт, что качество оказания экстренной медицинской помощи при травме на стационарном этапе во многом определяется средним числом госпитализаций в ЛПУ больных указанного профиля в год (Nathens A.B et al., 2001). Учитывая изложенное, принято выделение трех групп стационаров с ежегодным приемом пострадавших свыше 600; от 300 до 600 и менее 300.

Таблица 1. Уровень владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи детям у врачей выездных бригад скорой медицинской помощи (по данным анонимного анкетирования).

Стаж, лет

Навыки:

<5 (n=12)

5-10 (n=37)

>10 (n=61)

р

Всего (n=110)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Катетеризация центральных вен

6

50,0

8

21,6

12

19,7

р=0,03

26

23,6

Катетеризация периферических вен

7

58,3

27

73,0

42

68,9

р=0,90

76

69,1

Внутрикостное введение

1

8,3

8

21,6

2

3,3

р=0,005

11

10,0

Оральный воздуховод

4

33,3

23

62,2

34

55,7

р=0,69

61

55,5

Назофарингеальный воздуховод

2

16,7

9

24,3

19

31,2

р=0,72

30

27,3

арингеальная маска

3

25,0

17

46,0

27

44,3

р=0,35

47

42,7

Трахео-пищеводная трубка

3

25,0

7

18,9

15

24,6

р=0,55

25

22,7

Коникотомия

3

25,0

6

16,2

7

11,5

р=0,37

16

14,6

Интубация трахеи

3

25,0

13

35,1

14

23,0

р=0,44

30

27,3

Ручная ИВЛ мешком

12

100,0

34

91,9

59

96,7

р=0,67

105

95,5

Аппаратная ИВЛ

7

58,3

19

51,4

34

55,7

р=0,25

60

54,6

Сердечно-лёгочная реанимация

9

75,0

20

54,1

45

73,8

р=0,06

74

67,3

Инфузионная терапия

8

66,7

22

59,5

35

57,4

р=0,88

65

60,0

Расчёт фарм. препаратов

10

83,3

32

86,5

43

70,5

р=0,22

85

77,3

Расчёт анальгетиков

11

91,7

32

86,5

50

82,0

р=0,82

93

84,6

Иммобилизация

12

100,0

35

94,6

59

96,7

р=0,30

106

96,4

Примечание: жирным шрифтом выделены значения, достоверно различающиеся в трех группах.

Таблица 2. Уровень владения практическими навыками оказания экстренной медицинской помощи  детей у среднего медицинского  персонала выездных бригад скорой медицинской помощи (по данным анонимного анкетирования).

Стаж, лет

Навыки:

<5

5-10

>10

р

Всего (n=293)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Катетеризация периферических вен

39

36,5

37

43,5

55

54,5

р<0,001

131

44,7

Внутрикостное введение

8

7,5

4

4,7

3

3,0

р=0,70

15

5,1

Оральный воздуховод

41

38,3

40

47,1

46

45,6

р=0,01

127

43,3

Назофарингеальный воздуховод

16

15,0

11

12,9

20

19,8

р=0,11

47

16,0

арингеальная маска

29

27,1

28

32,9

33

32,7

р=0,44

90

30,7

Трахео-пищеводная трубка

12

11,2

7

8,2

16

15,8

р=0,03

35

12,0

Коникотомия

6

5,6

5

5,9

3

3,0

р=0,21

14

4,8

Интубация трахеи

9

8,4

4

4,7

7

6,9

р=0,91

20

6,8

Ручная ИВЛ мешком

86

80,4

74

87,1

94

93,1

р=0,007

254

86,7

Аппаратная ИВЛ

59

55,1

58

68,2

65

64,4

р=0,33

182

62,1

Сердечно-лёгочная реанимация

56

52,3

50

58,8

62

61,4

р=0,61

168

57,3

Инфузионная терапия

33

30,8

43

50,6

59

58,4

р=0,002

135

46,1

Расчёт фарм. препаратов

58

54,2

52

61,2

82

81,2

р<0,001

192

65,5

Расчёт анальгетиков

57

53,3

60

70,6

85

84,2

р<0,001

202

69,0

Иммобилизация

86

80,4

76

89,4

98

97,0

р=0,003

260

88,7

       Примечание: жирным шрифтом выделены значения, достоверно различающиеся в трех группах.

Таблица 3. Направления госпитализации пострадавших с травмой в лечебно-профилактические учреждения Ростовской области в 2009 году.

Контингент

Госпитализация в ЛПУ

Госпитализация в РАО

Доля госпитализаций в РАО, %

Абс.

%

Абс.

%

Взрослые

Всего

34392

100,00

2529

100

7,35

- в т.ч. ДТП

3796

11,0

808

32,0

17,0

- в т.ч. не ДТП

30596

89,0

1721

68,1

6,1 (р1<0,001)

Дети

Всего

7520

100

370

100

5,0

- в т.ч. ДТП

411

5,5

119

32,2

29,0

- в т.ч. не ДТП

7109

94,5

251

67,8

3,5 (р2<0,001)

Всего (взрослые+

+дети)

Всего

41912

100

2899

100

6,9

- в т.ч. ДТП

4207

10,0

927

32,0

22,0

- в т.ч. не ДТП

37705

90,0

1972

68,0

5,3 (р3<0,001)

Примечание: р1-достоверность различия в подгруппе взрослых; р2 - достоверность различий в подгруппе детей, р3 - достоверность различия в группе пострадавших (взрослые+дети).

Таблица 4. Направления госпитализации реанимационного контингента детей - пострадавших в результате ДТП на территории Ростовской области в 2009 г.

БСМП

ЦГБ и ГБ

ЦРБ

ДГБ

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

50

42,0

19

16,0

41

34,5

9

7,7

119

100

Установлено, что 75,5% взрослых (25а970 из 34а392) и 70,6% (5а307 7а520) детей с травматическими повреждениями, 73,6% (2а792 из 3а796) и 61,0% (251 из 411), соответственно полученных в результате ДТП первично госпитализированы в стационары с ежегодным приемом пострадавших 600 и более. При этом доля детей в общем числе госпитализации составила 17% (5307) (для пострадавших в результате ДТП - 8,2%  (251)), соответственно.

Анализ показал, что 36,2% (21 от 58) стационаров области имеют число госпитализаций пострадавших 600 и более в год; 27,6% (16 от 58) от 300 до 600; 36,2 (21 от 58) - менее 300 в год (рис. 5).

В общей структуре стационаров с ежегодным приемом пострадавших 600 и более в год (21 из 58), доля городских больниц составила 38,1%; БСМП и ЦРБ по 28,1% (по 6 из 58). Следует отметить, что только одна детская больница (ДГБ г. Шахты) представлена в данной группе и доля ее в системе оказания помощи составила  только лишь 4,8%.

Рисунок 5. Характеристика стационаров Ростовской области в зависимости от количества обращений больных с травмой в 2009 г.

Стационары с числом госпитализаций пациентов 300 - 600 в год представлены в подавляющем большинстве случаев, центральными районными больницами - 93, 8% (15 из 16). Доля детской больницы составила лишь 6,2% (ДГБ г. Таганрог).

ПУ с числом госпитализаций пострадавших менее 300 в год в 100% случаев представлены центральными районными больницами.

Таким образом, только 36,2% стационаров (21 из 58) на территории Ростовской области имеют число госпитализаций пострадавших с травматическими повреждениями свыше 600 в год, оказывая при этом помощь 75,5% взрослым и 70,6% детям. Доля детей в общем числе пострадавших составила 17%. В 66,7% (14 и 21) случаев ЛПУ представлены БСМП, ЦГБ и ГБ. Доля ЦРБ  в них составила 28,1%  (6 из 21).

Как отмечено ранее, доля БСМП и ЦРБ в структуре стационаров с ежегодным приемом пострадавших 600 и более составила по 28,1%. При этом в 2009 году, в БСМП оказана помощь 54,1% пострадавших (16а923 от 31а277), в том числе взрослых 61,3% (15а912) и 19,1% (1а011) детей.  В ЦРБ - 20,4% (6а372 от 31а277), в том числе 22,5% взрослым (5а838) и 10,1% (534) детям. Более 50% детей (2а690 от 5а307), пострадавшим медицинская помощь первично оказана в городских больницах Ростовской области, при этом 20,2% (1а072) - в детских больницах.

Анализ структуры стационаров с ежегодным числом госпитализации пострадавших от 300 до 600, выявил, что в подавляющем большинстве случаев первичная госпитализация детей осуществлялась в ЦРБ - 73,9% (1а189) и в меньшей степени в детские стационары - 26,1% (419). Стационары с ежегодным числом госпитализации менее 300 в год в 100% случаев представлены ЦРБ.  В 2009 г. в указанные стационары госпитализировано 3а132 пострадавших, в том числе 605 детей.

Клинические и этиологические особенности течения раннего посттравматического периода у детей

Нами выявлены возрастные особенности повреждений. В младшей возрастной группе от 1 мес. до 3 лет достоверно чаще встречалась изолированная травма - в 71,1% (27 из 38) по сравнению с 45,8% (11 из 24) у детей 4 - 6 лет (р=0,02) и 25,8% (16 из 62) - от 7 до 18 лет (р=0,001). Анализ локализации повреждений показал, что черепно-мозговая травма является ведущей - в 87,9% (109 из 124) случаев и определяет тяжесть травмы во всех возрастных группах. Выявлена тенденция к большей частоте встречаемости краниоцеребральных повреждений в группе детей от 1 до 3 лет - 94,7% (36 из 38) по сравнению с группами от 4 - 6 лет - 87,5% (21 из 24) и от 7 до 18 лет - 83,9% (52 из 62). В структуре черепно-мозговых повреждений преобладала закрытая черепно-мозговая травма - в 82,6% (90 из 109) случаев; тяжесть краниоцеребральных повреждений определялась преимущественно ушибом головного мозга - в 76,1% (83 из 109). Ушиб головного мозга также определял тяжесть черепно-мозговой травмы во всех возрастных группах: от 1 до 3 лет - у 77,8% (28 из 36), от 4 до 6 лет - у 85,7% (18 из 36), от 7 до 18 лет - у 71,2% (37 из 52). Проведённый анализ тяжести черепно-мозговой травмы показал, что различные степени нарушения сознания при поступлении регистрировались у 57,3% (71 из 124) пострадавших, в том числе тяжёлые (сопор-кома) у 35,5% (44) без существенного различия в возрастных группах. У детей старше 4 лет выявлена тенденция к увеличению доли абдоминальных повреждений (р=0,06), а также существенное увеличение доли скелетных повреждений (р<0,001). В возрасте от 4 до 6 лет травма органов брюшной полости отмечалась в 37,5% (9 из 24), скелетная - в 37,5% (9); от 7 до 18 лет - в 43,5% (27 из 62) и 51,6% (32) по сравнению с группой детей 1 - 3 лет - 18,4% (7 из 38) и 13,2% (5 из 38) соответственно. Изучение влияния возрастных особенностей ребёнка на характер полученных повреждений в последние годы представляет особый интерес исследователей (Bulut M. et al., 2006; Flavin M. et al., 2006). Полученные нами результаты о преобладании скелетных и абдоминальных повреждений в старших возрастных группах, а также данные, опубликованные Bulger E. M., et al. (2008), свидетельствуют о влиянии возраста ребёнка на характер травматических повреждений. Результатом падения ребёнка до 3 лет на пол салона автомобиля и удара о детали салона (подголовники передних сидений, ручки боковых дверей) являются повреждения, заключающиеся в повреждении верхней части скелета: лицевая травма, перелом ключицы и конечностей.

Тяжёлая травма оказывает существенное влияние на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем пострадавших. Детальное изучение показателей гемодинамики и частоты дыхания показало, что реакция сердечно-сосудистой системы характеризовалась тахикардией в 61,3% (76 из 124), повышением систолического и диастолического артериального давления в 43,5% (54) для каждого показателя. Снижение систолического и диастолического артериального давления отмечено в 29% (36) и 25,8% (32), брадикардия в 16,1% (20). Реакция дыхательной системы характеризовалась тахипноэ в 25,8% (32), брадипноэ - в 22,6% (28).

Установлено, что в группе детей от 1 мес. до 11 лет первичный ответ со стороны артериального давления развивался преимущественно по гипертоническому типу, а в группе от 12 до 18 лет - по гипотоническому (p0,01). Выявленный нами компенсаторный ответ функции сердца преимущественно за счёт тахикардии в возрастных группах старше 4 лет (р<0,001) косвенно свидетельствует о бльших резервных возможностях поддержания сократительной способности миокарда; в группах детей от 1 мес. до 3 лет указанная реакция не имела столь же чётко определяемой направленности.

Аналогичная реакция респираторной системы в виде увеличения частоты дыхания отмечалась у детей старше 7 лет (р=0,002); у пострадавших в возрасте от 1 мес. до 6 лет чаще наблюдалось брадипноэ (р<0,001), свидетельствующее, по-видимому, о более низких компенсаторных возможностях со стороны органов дыхания в младшей возрастной группе. По нашему мнению преимущественно гипердинамический тип реакции гемодинамики в раннем периоде тяжёлой травмы в определённой степени является фактором гиподиагностики, способствующим недооценке тяжести состояния пострадавших.

Влияние этиологического фактора на тяжесть и ведение раннего посттравматического периода тяжелой травмы у детей

Анализ влияния вида травматического воздействия на характер полученных повреждений, проведённый нами в двух подгруппах детей (с тяжёлой дорожно-транспортной травмой - 61 и травмой иной этиологии сопоставимой степени тяжести - 63) выявил тенденцию к преобладанию сочетанной травмы в результате ДТП по сравнению с контрольной группой: 60,7% и 50,8% (р=0,21). Установлено, что тяжесть состояния при поступлении в стационар в целом не зависела от этиологии травмы, однако тяжелое состояние у детей от 1 до 12 мес. отмечалось достоверно чаще в группе пострадавших вследствие причин, не связанных с ДТП: 100% и 57,1% (р=0,01).

Выявленный нами факт госпитализации в реанимационные отделения в удовлетворительном состоянии 3 (4,9%) пострадавших в результате ДТП в возрасте от 1 до 12 мес. был обусловлен необходимостью динамического наблюдения при неустановленном в раннем стационарном периоде диагнозе, а также высоким риском возможного кровотечения.

Черепно-мозговые повреждения (рис. 6) достоверно чаще регистрировались в подгруппе пострадавших в ДТП - 96,7% (59 из 61) по сравнению с травмами иной этиологии - 79,3% (50 из 63; р=0,003).

Выполненное нами исследование в подгруппе пострадавших в ДТП подтвердило установленные нами ранее в общей группе пациентов с травмой возрастные различия: тенденцию к увеличению частоты повреждений органов брюшной полости в возрастных группах от 4 до 6 лет (46,2%) и от 7 до 18 лет (40%) по сравнению с детьми 1 - 3 лет (15,4%; р=0,2), а также большее количество скелетных повреждений в группе детей от 4 до 6 лет (38,5%) и 7 до 18 лет (51,4%) по сравнению с возрастной группой 1 - 3 года (15,4%; р=0,02).

Рисунок 6. Влияние этиологии травмы на частоту черепно-мозговых повреждений.

Анализ летальности у детей с тяжелой травмой

Представленные ранее данные, отражающие динамику медико-демографических показателей детского травматизма свидетельствуют, что с 2007 по 2009 гг. в области отмечается устойчивое снижение общей смертности вследствие воздействия внешних причин за счёт снижения показателя в группе травм. Несмотря на выявленную тенденцию снижения числа умерших, доля травмы в общей структуре смертности на протяжении ряда лет существенно не изменяется и составляет 73,1% - 75,8% (см. рис. 2).

Нами был проведён детальный анализ особенностей течения раннего посттравматического периода в группе детей с тяжёлой травмой (37), умерших в реанимационных отделениях ЛПУ городов и районов области в 2004 - 2008 гг.. Выявлено (рис. 7), что 35,2% детей умерли в течение первых 6 часов от момента поступления, 18,9% - в течение 6 - 24 часов, 45,9% - после 24 часов (p<0,1). Результаты исследований, опубликованных в литературе свидетельствуют, что причина смерти в течение первых суток обусловлена выраженностью травматических повреждений и сопровождающей их кровопотерей: по данным Osime O.C. et al. (2007) летальность пострадавших в первые 6 часов достигает 67% от общего числа умерших в стационарах. Однако это интегральный показатель, отражающий не только качество и своевременность оказания медицинской помощи но и уровень развития и технологичность действующей организационной системы (Chiara O. et al., 2002; Vanbrabant P. et al., 2004; Godaviciene R., Rimdeika D., 2004). Также же хорошо известно и косвенное влияние таких факторов, как пол, возраст, сфера деятельности пострадавшего, наличие сопутствующей патологии, конституциональных и этнических особенностей (Wisborg T. et al., 2003; Stewart R.M. et al., 2003; Etebu E.N., Ekere A.U., 2004).

Рисунок 7. Структура летальности в зависимости от времени наступления летальных исходов и характера повреждений у умерших.

Выполненными нами исследованиями установлено, что повреждения, полученные умершими детьми, носили преимущественно сочетанный характер - в 83,8% (31 из 37). Сравнительный анализ характера повреждений показал, что у подавляющего большинства умерших - 97,3% (36 из 37) была диагностирована черепно-мозговая травма, характеризующаяся ушибом головного мозга в 91,7% (33 из 36) с нарушением сознания до уровня глубокой и атонической комы. В структуре травматических повреждений торакальная и абдоминальная травмы в равных долях имели место в 48,7% (18 из 37) случаев. Детальный анализ выявил существенно большее число торакальных повреждений в группах умерших в течение первых суток (до 6 часов - 69,2%; от 6 до 24 часов - 57,1%) по сравнению с группой умерших после 24 часов (29,4%; р=0,03), а также абдоминальных повреждений (р=0,07) в группе умерших до 6 часов (69,2%) по сравнению с группами умерших после 6 часов (от 6 до 24 часов - 42,9%; после 24 часов - 35,3%), что подтверждает связь летальных исходов с неконтролируемым в раннем постаргрессивном периоде, внутренним кровотечением,  а также присущими квалифицированному этапу оказания экстренной медицинской помощи ограничениями возможностей специализированных видов медицинской помощи.

Таким образом, причинами наступления летальных исходов в остром периоде травмы являлись черепно-мозговые повреждения с развитием отёка головного мозга и массивная кровопотеря вследствие нарушения целостности органов грудной и брюшной полостей. Тяжесть состояния больных при их поступлении в стационар определялась не столько числом систем органов в структуре сочетанной травмы, сколько нарушением анатомической целостности органов и характером внутреннего кровотечения.

В группе детей, умерших в течение первые 6 часов, клиника травматического шока соответствовала III - IV степени. По нашему мнению, заслуживают внимания выявленные в результате исследования особенности гемодинамического ответа (рис. 8): в группе умерших до 6 часов выраженная гипотония регистрировалась достоверно чаще по сравнению с группами умерших после 6 часов (р<0,003), однако артериальная гипертензия была установлена чаще в группе умерших в период от 6 до 24 часов, по сравнению с умершими до 6 часов (р0,1). Указанные особенности мы связываем с реализацией и напряжением механизмов компенсации в ответ на тяжёлую травму в группе умерших от 6 до 24 часов.

Проведённый детальный анализ проведения инструментальной диагностики в группах умерших показал,  что в при поступлении в стационар преимущественно выполнялись исследования, направленные на выявление повреждений внутренних органов и полостного кровотечения (УЗИ брюшной полости и лапароцентез - в 64,9%, рентгенография грудной клетки - в 51,4%), а также диагностику черепно-мозговых повреждений и внутричерепных

Рисунок 8. Реакция артериального давления у умерших больных при поступлении в ЛПУ.

гематом (М-эхо - в 48,6%, рентгенография черепа в двух проекциях - в 62,1%). Очевидно, что тяжесть повреждений и степень нарушения гемодинамики у умерших до 6 часов, требовала незамедлительного начала интенсивной терапии и хирургического лечения, что было объективным фактором значительного (р<0,065) уменьшения  количества инструментальных исследований, выполненных в данной группе. Следует отметить, что ограниченные возможности ЛПУ в значительной степени повлияли на выполнение РКТ. Хирургическое лечение выполнено 89,2% (33 из 37) пострадавших. В группе умерших до 6 часов операции проводились в 84,6% (11 из 13) случаев, от 6 до 24 часов - 85,7% (6 из 7) и после 24 часов - 94,1% (16 из 17). Отсроченность оперативных вмешательств обусловлена необходимостью очной консультации профильных специалистов РКЦ, терминальным состоянием в отсутствии абсолютных показаний к выполнению операций и невозможностью выполнения полного комплекса обследований вследствие тяжести состояния пациента. По результатам анализа судебно-медицинских заключений в 35,1% (18 из 37) случаев расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов было обусловлено различной интерпретацией повреждений оболочек головного мозга; в 5,4% (2) - не диагностированной спинальной травмой, у 8,1% (3) умерших больных - не диагностированными повреждениями внутренних органов, в том числе: печени - 5,4% (2 из 37), почек - 2,7% (1), селезенки - 5,4% (2), внутрибрюшного кровотечения - 5,4% (2), забрюшинной гематомы - 5,4% (2), ушиба сердца - 2,7% (1), гемоторакса - 5,4% (2), ушиба головного мозга - 2,7% (1), субдуральной гематомы - 2,7% (1). Указанные случаи, по нашему мнению, во многом связаны с ограниченным выполнением инструментальной диагностики в ЛПУ квалифицированного этапа.

Продолжительность и корректность интенсивной терапии у детей с тяжелой травмой на этапе квалифицированной помощи

Нами проведен выборочный анализ корректности оказания помощи 61 ребенку с тяжелой травмой в отделениях реанимации-анестезиологии квалифицированного этапа оказания медицинской помощи.

Установлено, что длительность лечения детей младших возрастных групп (до 6 лет) не превышала 3 суток (от 1 до 3 лет - 2,60,3 суток, от 4 до 6 лет - 2,70,9 суток). При этом 57,1% (4 из 7) пациентов от 1 до 12 мес. эвакуировано на этап оказания специализированной помощи в течение первых 5 часов. У детей старшего возраста от 7 до 18 лет средняя продолжительность квалифицированного этапа составила 7,33 суток. Средняя продолжительность этапа квалифицированной помощи составила 4,51,4 суток.

Средняя длительность реанимационного периода составила 20 ч 48 мин 17 ч 53 мин. Пострадавшие младшего возраста (до 6 лет) находились в реанимационных отделениях значительно меньше, чем старшие дети: от 1 мес. до 3 лет - 6 ч 31 мин 3 ч 39 мин, от 4 до 6 лет - 5 ч 43 мин 1 ч 38 мин, от 7 до 18 лет - 22 ч 34 мин 16 ч 22 мин.

Выявленный нами факт меньшей продолжительности этапа квалифицированной медицинской помощи у детей от 1 мес. до 6 лет, по-видимому, связан с относительно небольшим опытом реанимационных отделений стационаров общего профиля по оказанию помощи детям младшего возраста, что определило приоритет  эвакуации пострадавших до 6 лет в кратчайшие сроки в стационары специализированного этапа.

После оказания неотложной медицинской помощи, направленной на коррекцию выраженных нарушений гемодинамики и дыхательных расстройств, а также выполнения минимального объёма экстренных оперативных вмешательств на этап оказания специализированной медицинской помощи эвакуировано 73,8% (45 из 61) пострадавших с тяжёлой дорожно-транспортной травмой, 26,3% (16) получили необходимый объём медицинской помощи в стационарах городов и районов Ростовской области.

Анализ корректности интенсивной терапии проводился по направлениям: инфузионная терапия, респираторная поддержка, обезболивание, седативная терапия. Выявлено несоответствие инфузионной терапии тяжести состояния в 27,9% (17 из 61), респираторной поддержки - в 27,9% (17), обезболивания - в 37,7% (23), седативной терапии - в 45,9% (28), антибактериальной - в 31,2% (19).

Детальный анализ всех случаев (17 из 61) некорректного проведения инфузионной терапии выявил, что у 17 пострадавших имело место несоответствие качественно-количественного состава растворов тяжести состояния: в 47,1% (8 из 17) использовались только кристаллоидные растворы, в 11,8% (2) - объёмная доля препаратов крови была больше, чем кристаллоидов, в 23,5% (4) объем инфузии не соответствовал тяжести шока, в 17,6% (3) инфузионная терапия не проводилась.

Нами установлено, что в 27,9% (17 из 61) случаев респираторная поддержка проводилась некорректно: у 23,5% (4 из 17 случаев) инсуффляция кислорода или вспомогательная вентиляции не проводились, в 11,8% (2) аппаратная ИВЛ начата с временнй задержкой, в 17,7% (3) имело место раннее прекращение аппаратной ИВЛ в послеоперационном периоде, в 11,8% (2) параметры ИВЛ признаны некорректными, у 35,3% (6) пациентов с уровнем сознания сопор-кома ИВЛ не проводилась.

В ходе настоящего исследования установлено, что в  82,6% (19) в качестве обезболивания применялись только ненаркотические анальгетики. Седативная терапия не проводилась 45,9% (28 из 61) пациентам.

Изучение характера оперативных вмешательств выполненных 61 пострадавшему с тяжелой травмой на квалифицированном этапе оказания медицинской помощи показало, что наиболее часто выполнялась первичная хирургическая обработка ран: в 69,2% в возрастной группе от 4 до 6 лет и 45,7% - от 7 до 18 лет. Травматологические операции осуществлялись у детей от 7 до 18 лет в 78,6%. Показаниями к операциям нейрохирургического профиля (10) явились: необходимость наложения поисковых фрезевых отверстий (3), выполнения декомпрессивной краниотомии (2), удаления внутричерепных гематом (7). Спленэктомия проведена в 4 случаях, ушивание печени - в 2. Одному пациенту осуществлён торакоцентез и дренирование плевральной полости по поводу пневмоторакса.

Все операции, средняя продолжительность которых составила: 0,580,22 ч, выполнены в течение первых 2 часов от момента поступления больных в стационар. В ходе хирургического вмешательства, последовательно могло выполняться несколько операций.

В анализе настоящего вопроса следует учитывать, что охарактеризованные нами сезонные пики травматизма (май-сентябрь) приходятся на трудовые отпуска большинства сотрудников. Принимая во внимание установленный факт наличия суточных пиков (с 17-00 до 20-00), а также увеличения детского травматизма в пятницу и субботу, необходимо отметить, что в выходные дни и вечерние часы работает минимальное число профильных специалистов и диагностических подразделений. Изложенное может способствовать снижению оперативности выполнения методов инструментальной диагностики, отсрочке оказания ряда видов медицинской помощи и, следовательно, является дополнительным фактором снижения эффективности медицинской помощи на квалифицированном этапе.

Нами установлено, что изложенные выше объединенной группы пострадавших возрастные особенности реакции систем гемодинамики и дыхания в раннем периоде тяжелой  травмы не зависят от этиологии повреждений.

Анализ оказания экстренной и плановой консультативной помощи детскому населению Ростовской области с тяжелой травмой

Далее проанализированы результаты работы Реанимационно-консультативного центра (РКЦ) Областной детской больницы, осуществляющего в круглосуточном режиме оказание специализированной заочной и выездной экстренной анестезиолого-реанимационной помощи детям в возрастной категории от 1 мес. до 18 лет. Специалистами РК - в период с 2007 по 2009 гг. осуществлено 2а805 консультаций 1а604 пациентам. В 41,8% (671 от 1604) осуществлен выезд на этап оказания квалифицированной помощи.  В 53,2% (357 от 671) случаев пациенты были эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

Доля пострадавших вследствие травм среди прочей патологии за последние 3 года составила 22,6% (365 от 1604). Количество выездов реанимационной бригады по данному виду  патологии составило 32,8% (220 от 671), эвакуации - 41,2% (147 от 357).

Представленные данные свидетельствуют, что наименее подвержены травмам дети грудного возраста -  7,7% (28). Дети младшего возраста (1-3 года) и школьного являются наиболее частыми пациентами требующих оказания специализированной помощи вследствие полученных травм РК - ГУЗ ОДБ - 20,8% (76) и 37,3% (184), соответственно.

Таким образом, нами выявлены объективные клинические и организационные факторы, влияющие на эффективность лечения детей с тяжёлой травмой в раннем постагрессивном периоде:

1. Недооценка влияния этиологии травмы, ее сезонный и суточный характер.

2. Гиподиагностика тяжести состояния вследствие неправильной интерпретации нормальных и высоких показателей артериального давления на фоне гипердинамии раннего посттравматического периода.

3. Скоротечность развития декомпенсации у детей с тяжелыми сочетанными повреждениями.

4. Некорректная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах.

5. Невыполнение высокоинформативных методов диагностики, обусловленные:

- тяжестью состояния;

- отсутствием оборудования;

- отсутствием в круглосуточном режиме работы диагностических служб.

6. Преимущественная госпитализация детей с тяжелой травмой в стационары, ориентированные на оказание помощи взрослому населению.

7. Ограниченные лечебно-диагностические возможности ЛПУ и опыт работы с педиатрическим контингентом.

8. Низкий уровень теоретической подготовки и уровень практических навыков бригад СМП.

Учитывая изложенное, нами определены направления совершенствования оказания экстренной медицинской помощи на квалифицированном этапе детям с тяжелыми травматическими повреждениями.

Организация системы консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой

В рамках настоящего исследования разработана, этапно апробирована и внедрена система консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа по вопросам  экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой в раннем постагрессивном периоде. Указанная система включает следующие направления:

    • разработана и внедрена в практику РК - медицинская документация, отражающая тяжесть состояния больного и ее динамику: Лист  консультанта РКЦ, Карта выездной консультативной бригады РКЦ, Эвакуационная карта больного и Выписной эпикриз при переводе пострадавшего в ЛПУ специализированного этапа (Приказ МЗ Ростовской области от 09.11.2010 №1477);
    • сформирована компьютерная база случаев очного и заочного консультирования;
    • разработаны и сформулированы в виде Методических рекомендаций Ростовской области Протоколы работы РК - при оказании экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями (утверждены МЗ Ростовской области 25.09.2009);
    • с целью повышения объективности в оценке риска межгоспитальной транспортировки разработана, апробирована и внедрена Шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с тяжелой травмой (Приказ МЗ Ростовской области от 09.11.2010 №1478);
    • разработана и внедрена двухуровневая  система контроля качества оказания  экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой;
    • разработан и внедрен Протокол оказания экстренной медицинской помощи детям с травмой на догоспитальном этапе (Приказ МЗ Ростовской области от  № ).

С целью организации системы постоянного контроля выполнения лечебно-диагностического протокола в случаях тяжелой травмы у детей на уровне квалифицированного этапа оказания медицинской помощи и исключения случаев несвоевременного оказания ее необходимого объема Информационным письмом Министерства здравоохранения Ростовской области от 02.04.2009 года определен регламент телефонного информирования РК - ОДБ больницами области о факте поступления ребенка в их реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии в течение первого часа, а также ежедневного представления информации о результатах лечения ребенка в условиях ОРИТ.

По факту получения информации из ЛПУ области и постановки пострадавшего на учет в РКЦ, дежурным анестезиологом-реаниматологом осуществляется консультация врача ЛПУ в телефонном режиме и совместно с ним определяется регламент ведения пациента. Дальнейшая тактика ведения пострадавших вырабатывается в зависимости от первичной информации по каждой конкретной клинической ситуации и динамики ее развития.

В зависимости от повода вызова в состав выездной консультативной бригады входят реаниматологи, нейрохирурги, хирурги, травматологи; при возникновении случаев сложной диагностики повреждений вопрос о дальнейшей тактике лечения решается коллегиально, за счет оперативного консультирования ребенка службами главных детских специалистов МЗ РО - хирурга, нейрохирурга, травматолога.

РК - сформулированы протоколы  консультативного ведения больных с тяжелой травмой, регламентирующий последовательность действий медицинского персонала, а также объем диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемый стационарами квалифицированного этапа (рис. 9).

Протокол 1. Консультирование по телефону ЛПУ области

Выезд бригады РК - на этап оказания квалифицированной помощи пострадавшему не требуется, тяжесть повреждений и состояния позволяют продолжить лечение на месте. При необходимости больной может быть эвакуирован в хирургические отделения стационаров города Ростова-на-Дону силами ЛПУ в сопровождении медицинского работника после предварительной консультации врача анестезиолога-реаниматолога и специалиста хирургического профиля в зависимости от превалирования повреждений (хирурга, травматолога, офтальмолога и т.д.).

Рисунок 9. Алгоритм ведения детей с тяжелой травмой в реанимационно-консультативном  центре ГУЗ Областная детская больница.

Протокол 2. Выезд консультативной бригады РК - в ЛПУ

Показанием для выезда реанимационной бригады, в том числе с включением в ее состав  профильных специалистов (нейрохирурга, травматолога, сосудистого хирурга и т.д.), являются следующие критерии: тяжелое и крайне тяжелое состояние пострадавшего; возраст пострадавшего; ограниченные возможности ЛПУ в круглосуточном режиме обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола.

Протокол 2.1 Пострадавший продолжает лечение на этапе квалифицированной медицинской помощи

В указанном регламенте осуществляется ведение следующих клинических случаев: некурабельные пациенты, требующие проведения паллиативной терапии; характер повреждений и тяжесть состояния не требуют перевода на этап специализированной помощи;  материально-техническая  база  ЛПУ  позволяет  обеспечить пострадавшему выполнение лечебно-диагностического протокола; отказ родителей в письменной форме от перевода на этап специализированной медицинской помощи.

Регламент ведения пострадавшего РК - осуществляется в телефонном режиме не менее 2 раз в сутки. При ухудшении состояния ребенка, развитии осложнений на фоне проводимой терапии осуществляется выезд бригады РК - с последующим решением вопроса об эвакуации пострадавшего.

Протокол 2.2. Продолжительность этапа квалифицированной медицинской помощи до 1,5-2 часов (подготовка к эвакуации после консультации анестезиолога-реаниматолога РК - в ЛПУ)

Пострадавший эвакуируется реанимационной бригадой РК - при наличии следующих показаний: необходимость оказания специализированной помощи пострадавшему и отсутствие высокоинформативных методов диагностики в ЛПУ квалифицированного этапа (РКТ, МРТ, лабораторного мониторинга); объективная невозможность обеспечения выполнения  лечебного протокола из-за отсутствия кадров, их недостаточной квалификации, отсутствия оборудования. 

Протокол 2.3. Продолжительность этапа квалифицированной медицинской помощи до 6 часов (проведение экстренных оперативных вмешательств и подготовка пострадавшего к эвакуации)

Целесообразность работы бригады по указанному протоколу обусловлена следующими клиническими ситуациями:

    • На момент консультации бригады РК - пострадавшему выполняются или требуется выполнение экстренного или срочного оперативного вмешательства (предоперационная подготовка, проведение инструментальных методов диагностики).
    • Необходимо дополнительное время для выполнения диагностического протокола.

Эвакуация осуществляется после достижения эффекта выполненных лечебных мероприятий, направленных на восполнение гиповолемии, респираторное обеспечение.

Протокол 2.4. Продолжительность этапа квалифицированной медицинской помощи свыше 6 часов

Выполнение настоящего Протокола обусловлено необходимостью проведения специалистами выездной консультативной бригады длительных оперативных вмешательств, а также заместительной инфузионно-трансфузионной терапии с целью подготовки больного к транспортировке в клинических ситуациях, характеризующихся массивной кровопотерей. В ряде случаев продолжительность вызова бригады РК - превышает одни сутки.

Показаниями для работы выездной реанимационной бригады по указанному протоколу являются следующие клинические ситуации: отсутствие устойчивого положительного результата терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности; устойчивая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров в максимально возможных дозировках; высокий риск повторного кровотечения; наличие клинических проявлений ДВС синдрома; наличие показаний к повторным экстренным оперативным вмешательствам.

Одним из важных этапов оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим является межгоспитальная транспортировка. В настоящее время разработаны ряд Шкал, позволяющих прогнозировать риск межгоспитальной транспортировки пострадавших. В рамках настоящего исследования разработана Шкала, адаптированная к использованию при тяжелой травме в педиатрической практике (табл. 5). Указанная Шкала основана на бальной оценке степени риска  межгоспитальной транспортировки: до 3 баллов - умеренный риск, от 4 до 9 баллов - высокий риск, 10-12 баллов - крайне высокий риск транспортировки у пострадавших с сочетанной травмой.

Установлено, что в группе умеренного риска сочетанная травма отмечалась в 56,3% (18 из 32), изолированная - 43,8% (14). Данная группа характеризовалась краниоцеребральными повреждениями - 90,6% (29), скелетными - 40,6% (13), абдоминальными - 12,5% (4), торакальными - 12,5% (4). Черепно-мозговая травма характеризовалась сотрясением головного мозга - в 37,5% (12) случаев, ушибом головного

Таблица 5. Шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с тяжелой травмой.

Системы

Показатели

Критерии

Баллы

1 - 12 месяцев

1 -3 года

4 - 6 лет

7 - 11 лет

12 - 18 лет

Сердечно-сосудистая система

1. АД

мм рт. ст.

Норма

0

70-90/60

80-95/64

80-100/65

90-110/65

100-120/68

Декомпенсация

1

< 70/<48

> 90/>78

< 80/<51

> 95/> 84

< 80/<52

> 100/> 86

< 90/<52

> 110/> 86

< 100/<54

> 120/> 92

2. АД ср.

мм рт. ст.

Норма

0

57-70

76

78

78

85

Декомпенсация

1

<70

<75

<77

<77

<84

3. ЦВД

см вод. ст.

Норма

0

4-12

4-12

4-12

4-12

4-12

Декомпенсация

1

< 2 - 3

>12 - 14

< 2 - 3

>12 - 14

< 2 - 3

>12 - 14

< 2 - 3

>12 - 14

< 2 - 3

>12 - 14

4. ЧСС в 1 мин.

Норма

0

120-160

110-125

90-105

75-85

72-82

Декомпенсация

1

<120

>160

<110

>125

<90

>105

<75

>85

<72

>82

5. Допмин

мкг/кг/мин

Норма

0

-

-

-

-

-

Декомпенсация

1

>5

>5

>5

>5

>5

6. ВЕ

ммоль/л

Норма

0

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Декомпенсация

1

<-5

<-5

<-5

<-5

<-5

Дыхательная система

1. ЧД в 1 мин

Норма

0

30 - 60

25 - 35

25 - 30

20 - 25

15 - 20

Декомпенсация

1

<30->60

<25->35

<20->30

<20->25

<15->20

2. ИВЛ

Норма

0

-

-

-

-

-

Декомпенсация

1

ИВЛ

ИВЛ

ИВЛ

ИВЛ

ИВЛ

3. Sat O2 %

при дыхании атм. воздухом

Норма

0

Более 94

Более 94

Более 94

Более 94

Более 94

Декомпенсация

1

Менее 92-94

Менее 92-94

Менее 92-94

Менее 92-94

Менее 92-94

4. FiO2 %

Норма

0

Min необходимая 30-35

Min необходимая 30-35

Min необходимая 30-35

Min необходимая 30-35

Min необходимая 30-35

Декомпенсация

1

Более 60

Более 60

Более 60

Более 60

Более 60

5.ПДКВ

см вод. ст.

Норма

0

-

-

-

-

-

Декомпенсация

1

5 и более

5 и более

5 и более

5 и более

5 и более

ЦНС

Оценка по ШКГ, баллы

Норма

0

15

15

15

15

15

Декомпенсация

1

9

9

9

9

9

мозга легкой и средней степени тяжести - 62,5% (20).

У 6,3% (2) уровень нарушения сознания по шкале ком Глазго составил  9 баллов. Для пострадавших группы умеренного риска транспортировки было характерно отклонение частоты сердечных сокращений от средневозрастных значений отмечавшееся в 93,8% (30) случаев, при этом отклонений показателей артериального давления и ЦВД не регистрировалось. Частота встречаемости декомпенсации по критерию ЧД имела место у 34,4% (11) в указанной группе; необходимость в проведении ИВЛ была у 3,1% (1).

Высокий риск транспортировки (от 4 до 9 баллов) имел место в 47,3% (53 из 112) случаев. В большинстве случаев отмечалась сочетанная травма - 77,4% (41), изолированная соответственно в 22,6% (12). Черепно-мозговая травма отмечалась в 94,3% (50 из 53). У подавляющего большинства пострадавших  диагностирован тяжелый ушиб головного мозга - 84,9% (45) с формированием эпи- и субдуральных гематом - 37,7% (20), а также контузионных очагов 2 - 3 типа. Повреждения опорно-двигательного аппарата констатированы в 56,6% (30) случаев, торакальная травма - 39,6% (21), абдоминальная - 34% (18), спинальная - 5,7% (3). Указанные повреждения характеризовались тяжелыми нарушениями сознания (9 баллов по шкале ком Глазго) - 83% (44), гемодинамическими нарушениями - артериального давления в 58,5% (31), ЦВД в 50,9% (27), ВЕ в 26,4% (14). Необходимость  в  вазопрессорной  поддержке была у 28,3% (15). Торакальная травма и

краниоцеребральные повреждения, а также гемодинамические нарушения требовали проведения ИВЛ в 92,5% (49) случаев, а в 15,1% (8) - применения высокого уровня ПДКВ.

Крайне-высокий риск транспортировки имел место у 24,1% (27 из 112) детей. Сочетанные повреждения отмечались в 88,9% (24 из 27) случаев, изолированные - 11,1% (3). В 100% (27) случаев отмечалась тяжелая черепно-мозговая травма, в 63% (17) - торакальная травма, в 59,3% (16) - скелетная, в 55,6% (15) - абдоминальная.  Краниоцеребральные повреждения в 88,9% (24) сопровождались тяжелым нарушением сознания. Тяжесть торакальных и абдоминальных повреждений была обусловлена нарушением анатомической целостности внутренних органов и развитием внутреннего кровотечения: легких у 18,5% (5 из 27), сердца - в 3,7% (1), гортани - 3,7% (1), трахеи - 7,4% (2), развитием гемопневмоторакса в 40,7% (11) случаев,  печени в 18,5% (5), селезенки - 14,8% (4), кишечника - 7,4% (2), почек - 33,3% (9), мочевого пузыря и уретры - 11,1% (3). В 11,1% (3) случаев отмечалось формирование забрюшинной гематомы.  В 100% (27) случаев указанные повреждения сопровождались травматическим шоком III - IV степени и тяжелой дыхательной недостаточностью, что требовало проведения ИВЛ.

Сравнительный анализ характера повреждений в группах риска межгоспитальной транспортировки показал, что сочетанные повреждения существенно чаще (р=0,01)

наблюдались в группах высокого и крайне-высокого риска - 77,4% (41 из 53) и 88,9% (24 из 27) соответственно по сравнению с группой умеренного риска - 56,3% (18 из 32).

Установлено, что в группах высокого и крайне высокого рисков транспортировки краниоцеребральные повреждения достоверно чаще (p<0,02) характеризовались ушибом головного мозга с формированием внутричерепных гематом. Среди пострадавших с высоким и крайне-высоким риском транспортировки также существенно чаще отмечались торакальные повреждения - 39,6% (21 из 53) и 63,% (17 из 27) по сравнению с пациентами группы умеренного риска - 12,5% (4 из 32) и абдоминальные травмы - в группе высокого риска в 34% (18 из 53), крайне-высокого в 55,6% (15 из 27), умеренного риска - 12,5% (4 из 32). 

Нами выявлена зависимость частоты летальных исходов от степени риска транспортировки: доля умерших в группе крайне высокого риска существенно выше (96,3%), по сравнению с группой высокого риска (20,8%); при этом в группе умеренного риска летальных исходов не отмечалось (р<0,001).

Проведение сравнительного анализа в группе пострадавших с тяжелой травмой показало, что гемодинамические нарушения были ведущими и  определяли крайне высокий риск транспортировки у 100% пострадавших третьей группы. При этом частота декомпенсации в указанной группе была существенно выше, по сравнению с группой высокого риска для показателя BE - 100% и 26,4%,  артериального давления - 100% и 58,5%, ЦВД - 100% и 50,9%, допмина - 100% и 28,3% соответственно. Установлено, что тяжелая степень дыхательной недостаточности, требующая проведения ИВЛ во время транспортировки существенно чаще отмечалась у пациентов с высоким и крайне высоким риском транспортировки: нарушения ЧД в первой группе регистрировались в 34,4%, во второй - в 88,7%, в третьей - в 92,6%; необходимость в ИВЛ - в 3,1%, 92,5% и 100% соответственно (р<0,001). Тяжелые нарушения сознания также были более характерны для пострадавших с высоким и крайне-высоким риском транспортировки по сравнению с первой группой: 83%, 88,9% и 6,3% соответственно (р<0,001).

Изложенное свидетельствует, что ведущими критериями, определяющими крайне-высокий риск транспортировки пострадавших являлись гемодинамические нарушения. При этом в группах высокого и крайне высокого риска определяющими тяжесть состояния также являлись тяжелая дыхательная недостаточность и нарушения сознания тяжелой степени, что требовало проведения ИВЛ. Сумма баллов от 10 и более у детей с тяжелой травмой свидетельствовала о крайне тяжелом состоянии пациентов, в подавляющем большинстве случаев требующих отсрочки эвакуации на этап специализированной помощи, дальнейшего проведения лечебно-диагностических мероприятий на месте, до стабилизации состояния и, как результат снижения балльной оценки по Шкале.

Разработана, апробирована и внедрена двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой - как одна из подсистем ведомственного контроля Минздрава области (рис. 10).

Первый уровень контроля - текущий контроль осуществляется по следующим направлениям:

1. По факту информирования РК - Областной детской больницы о госпитализации ребенка в реанимационное отделение стационаров области. Директивное определение порядка первичного телефонного информирования РК - о факте госпитализации пострадавшего с тяжелой травмой обусловлено необходимостью повышения оперативности и доступности специализированного этапа медицинской помощи  и эффективного использования сил и средств специализированного этапа при оказании медицинской помощи нескольким пострадавшим в разных районах области.

2. По факту выезда бригады РК - в стационары области.

Второй уровень Ц этапный контроль также включает два направления:

1. Ежемесячное представление информации от ЛПУ области об умерших пациентах.

2. Ежегодные отчеты главных анестезиологов-реаниматологов районов области с анализом результатов лечения случаев тяжелой травмы у детей.

Очевидно, что перевод пострадавших на специализированный этап оказания экстренной медицинской помощи должен быть обоснован. Вместе с тем, по нашему мнению столь же очевидно, что целесообразность перевода ребенка определяется не столько фактом педиатрической травмы, сколько ограниченными возможностями ЛПУ выполнения лечебно-диагностического протокола.

С целью определения эффективности системы консультативного обеспечения нами также проведены исследования по определению этапных различий тяжести состояния больных и структуры повреждений.

Результаты исследований показали, что в ОРИТ ОДБ из стационаров общего профиля переведено 83,5% (111 из 133) пострадавших, из педиатрических - 16,6%. Следует отметить, что бльшая часть детей с тяжёлой дорожно-транспортной травмой переведена в ОРИТ ОДБ из центральных районных больниц - 60,2%.

Установлено, что этапные различия тяжести состояния пострадавших в возрасте от 1 мес. до 18 лет заключаются в более тяжёлом состоянии пациентов специализированного этапа оказания медицинской помощи: число детей в тяжелом и крайне тяжелом состоянии на

Рисунок 10. Двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой.

специализированном этапе было на 14,7% больше по сравнению с квалифицированным - 100% и 85,3% соответственно (р<0,001). Пострадавшие в средне-тяжёлом и удовлетворительном состоянии - 9,8% и 4,9% соответственно (р<0,001) госпитализировались в реанимационные отделения стационаров исключительно квалифицированного этапа, что было обусловлено необходимостью динамического наблюдения за больным при проведении его обследования в остром периоде травмы.

Сочетанная травма достоверно чаще (на 13%; р<0,001) отмечалась у пациентов специализированного этапа (73,7% и 60,7%); распространённость изолированных повреждений была на 12,9% выше на квалифицированном этапе (37,7% и 24,8%; р<0,001). Значимых различий в распространённости комбинированных повреждений среди пациентов квалифицированного и специализированного этапов оказания помощи не выявлено (1,6% и 1,5%; р=1,00).

Выявленные этапные различия распространённости сочетанных, изолированных и комбинированных дорожно-транспортных повреждений, заключаются в большей распространённости сочетанных повреждений на специализированном этапе в возрастных группах:

  • от 1 до 12 мес. - на 57,8% (75% по сравнению с 17,3% на квалифицированном; р=0,06);
  • от 1 до 3 лет - на 25% (58,3% по сравнению с 33,3%; р=0,52);
  • от 4 до 6 лет - на 45,1% (86,7% по сравнению с 41,6%; р=<0,001);
  • от 7 до 11 лет - на 10,8% (84,1% по сравнению с 73,3%; р=0,75);
  • от 12 до 18 лет - на 9,5% (75% по сравнению с 65,5%; р=0,9).

Преобладание сочетанных повреждений на специализированном этапе, по нашему мнению, объясняется необходимостью проведения более сложных оперативных вмешательств и применения специальных методов интенсивной терапии, доступных только в специализированном стационаре.

Нами был проведён детальный анализ локализации повреждений у пациентов квалифицированного и специализированного этапов. Установлено, что тяжесть дорожно-транспортной травмы вследствие ДТП на обоих этапах была обусловлена преимущественно черепно-мозговыми повреждениями: на квалифицированном - в 96,7%, на специализированном - 96,1% (р=1,00). У пациентов специализированного этапа на 11,6% чаще регистрировалась скелетная травма (52,6% по сравнению с 41%; р р<0,001) и на 9,8%. - торакальная травма (27,8% по сравнению с 18%; р<0,001). Следует отметить, что распространённость абдоминальных повреждений была на 9,8% выше на этапе квалифицированной помощи (36,1% по сравнению с 22,6%; р<0,001).

В ходе настоящего исследования установлены этапные различия локализации повреждений в различных возрастных группах:

  • от 1 мес. до 3 лет преобладанием на специализированном этапе торакальной травмы на 14,4% (37,5% и 23,1%; р=0,74), скелетной - на 9,6% (25% и 15,4%; р=0,95); на квалифицированном этапе - черепно-мозговой травмы на 6,2% (100% и 93,8%; р=0,22) и абдоминальной - на 9,1% (15,4% и 6,3%; р=0,8);
  • от 4 до 6 лет большей распространённостью на специализированном этапе торакальной травмы на 20% (исключительно на данном этапе; р<0,001) и скелетной травмы на 14,9% (53,3% и 38,5%; р=0,81); на квалифицированном - спинальной на 15,4% (исключительно на данном этапе; р=0,01);
  • от 7 до 18 лет преобладанием на специализированном этапе торакальной травмы на 9,8% (27,8% и 18%; р<0,001) и скелетной травмы на 11,7% (52,6% и 41%; р<0,001), на квалифицированном - абдоминальной на 13,5% (36,1% и 22,6%; р<0,001).

Нами установлено, что большая тяжесть дорожно-транспортной травмы у пациентов специализированного этапа определялась преобладанием в структуре черепно-мозговой травмы ушиба головного мозга на 18,5% (93,1% по сравнению с 74,6%; р<0,001), и внутричерепных гематом на 6,5% (11,5% и 5,1% ; р<0,001).

Таким образом, проведенные исследования оценки тяжести состояния реанимационных контингентов детей с тяжелыми травматическими повреждениями в результате ДТП на квалифицированном и специализированном этапах оказания медицинской помощи на территории Ростовской области позволяют сформулировать следующее заключение. Тяжелые торакальная травма и черепно-мозговая травма (краниоцеребральные повреждения, ушиб головного мозга и внутричерепные гематомы) являются показанием для перевода больных на специализированный этап медицинской помощи с целью проведения высокотехнологичных методов диагностики и лечения. При изолированной абдоминальной травме необходимый объем медицинской помощи может быть оказан на уровне квалифицированного этапа у детей старше 3 лет, в условиях консультативного обеспечения РК - областной детской больницы.

Принимая во внимание выявленные нами по результатам анкетирования выездного персонала скорой медицинской помощи факты, Министерством здравоохранения Ростовской области разработана программа пилотного образовательного проекта, направленного на повышение уровня теоретической подготовки и владения практическими навыками сотрудников догоспитального этапа.

Выполнение указанного проекта в области совместно осуществлялось сотрудниками Областной детской больницы и кафедры детских болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Выездной семинар включал четыре занятия (краткий лекционный курс и тренинг по овладению практическими навыками выполнения методик проведения интенсивной терапии при ургентных состояниях у детей по направлению: обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у детей; сердечно-легочная реанимация; обеспечение сосудистого доступа у детей и интенсивная терапия травматического/геморрагического шока на догоспитальном этапе.

Нами установлена эффективность проведенного семинара, что подтверждается увеличением количества правильных ответов по результатам итогового контроля знаний курсантов по вопросам в среднем на 30%.

Таким образом, очевидна целесообразность проведения целевых выездных семинаров - как одного из перспективных направлений дополнительного последипломного образования по актуальным направлениям оказания экстренной медицинской помощи при ургентной патологии детского возраста. 

Нами проведен детальный анализ эффективности функционирования разработанного Протокола на территории Ростовской области.

Установлено (табл. 6), что четкое документирование времени первичного оповещения РК - о факте поступления пострадавшего в отделение реанимации-анестезиологии стационара квалифицированного этапа позволило несколько сократить продолжительность данного периода с 11,1 + 9,8 часа до 6,9 +6,5 часа (p>0,05). Выполненный комплекс мер  обеспечил повышение  оперативности в принятии решения врача ЛПУ и консультанта РК - о перечне проводимых лечебно-диагностических мероприятий, необходимых для ведения пострадавшего и формулировки решения об эвакуации его на этап специализированной помощи.

Документирование времени первичного оповещения РК - о факте госпитализации пострадавшего позволило своевременно привлекать профильных специалистов РК - к первой консультации. В 2006 - 2007 гг. указанный период составил 0,460,23 ч, в 2008 - 2009 гг.- 0,360,13 ч (p>0,05). Внедрение заочного консультирования по указанным выше направлениям способствовало повышению оперативности и эффективности диагностики и лечения пострадавших в ЛПУ квалифицированного этапа, о чем свидетельствует наметившаяся тенденция к сокращению времени выполнения вызова бригадой РК - с 7,34,8 часов в 2006 - 2007 гг. до 6,61,8 часов в 2009 г. (р>0,05).

Проведенный анализ показал о сокращении периода предтранспортной подготовки

Таблица 6. Сравнительная характеристика консультативной работы РК - ОДБ в 2008-2009 гг. по сравнению с 2006-2007 гг.

Показатель

Годы

р

2006-2007

(n=34)

2008-2009

(n=41)

Средняя продолжительность периода:

Xx

Xx

  - от поступления в ЛПУ городов и районов области до информирования РКЦ, час

11,19,8

6,96,5

>0,05

  - от информирования РК - до выезда бригады РКЦ, час

11,0411,2

13,211,6

>0,05

  - от информирования РК - до первой консультации специалистами профиля РКЦ, ч

0,460,23

0,360,13

>0,05

  - выполнения вызова бригадой РКЦ, час

7,34,8

6,61,8

>0,05

  - предтранспортной подготовки пострадавшего бригадой РК - в ЛПУ городов и районов области, час

2,81,1

2,20,6

>0,05

Показатели качества оказания экстренной медицинской помощи в ЛПУ городов и районов области:

Абс. (%)

Абс. (%)

-

  - число случаев расхождения диагнозов ЛПУ городов и районов области и бригады РКЦ

6 (17,6)

2 (4,8)

0,09

  - число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в ЛПУ городов и районов области

11 (32,4)

4 (9,8)

0,02

  - число оперативных вмешательств, выполненных специалистами РК - в ЛПУ городов и районов области

5 (14,7)

2 (4,9)

0,14

Выполнение диагностического протокола

Абс. (%)

Абс. (%)

-

Rg-черепа в 2-х проекциях

28 (84,5)

38 (92,6)

0,59

Rg-шейного отдела позвоночника

20 (58,8)

36 (87,8)

0,004

Rg-органов грудной клетки

24 (70,5)

37 (90,2)

0,03

Rg-костей таза

18 (52,9)

35 (85,3)

0,002

М-эхо

13 (37)

29 (70,1)

0,005

апароскопия/лапароцентез

28 (82,3)

39 (95,1)

0,008

УЗИ-органов брюшной полости

23 (67,6)

38 (92,6)

0,06

РКТ- головного мозга, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и брюшной полости

10 (29,4)

39 (95,1)

0,001

Качество оказываемой медицинской помощи

Абс. (%)

Абс. (%)

-

-перевод пострадавшего на ИВЛ при нарушении сознания <9 баллов по ШКГ

17 (50,0)

36 (87,8)

0,001

-ИВЛ у пострадавших с эпистатусом

20 (58,8)

34 (82,9)

0,02

-корректная терапия травматического шока

22 (64,7)

35 (85,3)

0,03

-корректная терапия ДН

21 (61,7)

38 (92,6)

0,001

Хирургическая активность на КЭ

20 (58,0)

38 (92,6)

0,001

Примечание: жирным шрифтом выделены значения показателей достоверно различающихся между группами л2006-2007 гг. и л2009 г..

пострадавшего бригадой РК - с 2,81,1 до 2,20,6 часа (p>0,05) за счет своевременного выполнения лечебно-диагностического протокола ЛПУ квалифицированного этапа.

Результатами  исследования также выявлено улучшение качественных показателей консультативной работы.

Выполнение диагностического протокола позволило уменьшить число случаев расхождения диагнозов ЛПУ и бригады РК - с 17,7% (6 из 34) в 2006 - 2007 гг. до 4,9% (2 из 41) в 2008 - 2009 гг. (p=0,09), а также существенно сократить количество эпизодов невыполнения минимального диагностического протокола с 32,4% (11 из 34) в 2006 - 2007 гг. до 9,8% (4 из 41; p=0,02) в 2008 - 2009 гг..

Активное привлечение по показаниям к заочному консультированию профильных специалистов Областной детской больницы позволило значительно уменьшить количество оперативных вмешательств, выполненных бригадой РК - в ЛПУ квалифицированного этапа с 14,7% (5 из 34) до 4,9% (2 из 41; p=0,14).

Следует отметить, что в 2008-2009 гг. увеличился период от момента информирования РК - о факте госпитализации пострадавшего до выезда реанимационной бригады РК - с 11+11,2 до 13,2+11,6 часа. По нашему мнению, последнее обусловлено, прежде всего, отлаженностью механизмов взаимодействия между РК - и ЛПУ квалифицированного этапа, что подтверждается увеличением количественных показателей выполнения лечебно-диагностического протокола (рис. 3): выполнение рентгена черепа в двух проекциях на 8,1%; шейного отдела позвоночника -24,1%; органов грудной клетки -19,7%; костей таза -32,5%; лапароскопия/лапароцентез - 16,8%;  М-эхо на 33,1%; УЗИ органов брюшной полости -25,0%; РКТ -65,7%.

Значительное увеличение выполнения УЗИ, РКТ и МРТ обусловлено оснащением ЛПУ квалифицированного этапа вышеуказанным оборудованием поставленного в рамках нацпроекта Здоровье. Сохраняющаяся высокая частота выполнения менее информативных методов визуализации (рентгенография, М-эхо, лапароцентез) по нашему мнению обусловлена объективными сложностями: тяжестью состояния пострадавших, невозможностью проведения высокоинформативных методов исследования в круглосуточном режиме, отсутствием транспортных аппаратов ИВЛ. Выполнение высокоинформативных исследования  в зависимости от условий клинической ситуации  осуществляется  как в стационарах квалифицированного этапа при участии специалистов РКЦ, так и в ЛПУ специализированного этапа. При этом транспортировку пострадавших также обеспечивает реанимационная бригада РКЦ.

До недавнего времени сохраненное спонтанное дыхание у ребенка при глубоком нарушение сознания (травматический/ геморрагический шок тяжелой степени), к сожалению, не всегда рассматривалось специалистами квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи как показание для перевода пострадавшего на аппарат искусственной вентиляции легких.

Внедрение разработанных протоколов определило следующий результат: увеличение частоты использования аппаратной ИВЛ у пострадавших с тяжелыми нарушениями сознания (9 баллов и менее по ШКГ) с 50% до 87,8%, с дыхательной недостаточностью II-III степени на фоне тяжелой травмы с 61,7% до 92,6%, эпистатусом с 58,8% до 82,9%, с травматическим шоком III-IV степени с 64,7% до 85,3%.

Своевременная диагностика повреждений отразилась и на хирургической активности, последняя увеличилась c 58,0% в 2006-2007 гг.до 92,6% в 2008 - 2009 гг. за счет выполнения диагностических лапароскопий/лапаротомий, наложения поисковых фрезевых отверстий у пострадавших с подозрением на абдоминальную травму и внутричерепные гематомы, при отсутствии возможности выполнения высокоинформативных методов диагностики.

Таким образом, внедрение системы консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа позволило повысить качество заочного и выездного консультирования РК - больниц городов и районов Ростовской области и оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия на квалифицированном этапе, что также подтверждается снижением числа летальных исходов детей с тяжелой травмой в ЛПУ Ростовской области с 30 в 2007 г. до 19 в 2009 г. (рис. 11).

Рисунок 11. Количество детей, умерших в стационарах Ростовской области вследствие тяжелой травмы в 2007 Ц 2009 гг.

По результатам исследования нами сформулированы предложения об организации на территории области 5 межтерриториальных центров. По нашему мнению, указанные центры в перспективе могут осуществлять не только оказание экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями, но и методическую и консультативную работу по изложенным выше направлениям.

ВЫВОДЫ

  1. Сравнительный анализ медико-демографических показателей выявил, что показатель заболеваемости вследствие внешних причин в Ростовской области в группе 0-14 лет выше (11а370), чем в Российской Федерации в группе 0 - 14 лет (10а656) и странах Европы с высоким доходом в группе 0 - 20 лет (7а900); при этом в группе 0 - 14 лет показатель смертности в Ростовской области ниже (17,4), чем в Российской Федерации (22,8), однако выше, чем в странах Европы - 12,4.
  2. Установлено, что число ДТП на территории Ростовской области выше среди субъектов ЮФО. При этом коэффициент тяжести последствий ДТП один из самых низких. Выявлены восемь зон повышенной дорожно-транспортной аварийности, на территории которых происходит около 60% всех ДТП с участием детей. Установлен рост числа погибших детей в указанных зонах с 19,2% до 33,3% в 2007-2009 гг., за счет городов - с 3,8% до 20%, соответственно. Установлено увеличение коэффициента тяжести последствий ДТП в зонах повышенной автотранспортной аварийности среди детей с 3,9% до 5,1%, за счет увеличения данного показателя в городах указанной категории - с 0,3% до 2,1%, в период с 2007-2009 гг. Наибольшей тяжестью медицинских последствий характеризовались ДТП с участием детей на Федеральных трассах Ростовской области. Коэффициент тяжести ДТП с участием детей на Федеральных трассах увеличился с 3,8% до 15,8% - в 2009 г.
  3. Показано, что в течение золотого часа после получения травмы - периода времени, когда экстренная медицинская помощь пострадавшим с тяжелой травмой является наиболее эффективной - эвакуировано более 70% пациентов, преимущественно бригадами скорой медицинской помощи - 60,5%. При этом в 74,3% случаях экстренная медицинская помощь детям оказывалась фельдшерскими бригадами. Установлен факт ограничения объема оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе, обусловленный низким уровнем теоретической подготовки и владения практическим навыками. 
  4. Выявлено, что если в качестве этиологического фактора выступает ДТП, то у пострадавших преобладают сочетанные повреждения, тогда как при сходной тяжести травмы иной этиологии - изолированные; при этом краниоцеребральные повреждения существенно чаще отмечаются при ДТП.
  5. Установлено, что у детей раннего возраста первичный ответ со стороны артериального давления развивался преимущественно по гипертоническому типу, а реакция респираторной системы - в виде брадипноэ, тогда как в старших возрастных группах преобладала гипотония и тахипноэ. Выявленные особенности ответа системы гемодинамики в раннем пострагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы свидетельствуют о преимущественно гипердинамическом типе реакции, который может являться фактором гиподиагностики и недооценки тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар.
  6. Показано влияние возраста и пропорций головы и туловища на характер травмы: в младших возрастных группах преобладала изолированная травма в старших возрастных группах - сочетанная; большая частота черепно-мозговых повреждений отмечалась в младшем возрасте, в то время, как скелетных и абдоминальных - в старшем.
  7. К факторам, определяющим снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой в раннем посттравматическом периоде относятся: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы ее сезонный и суточный характер, ограниченные возможности ЛПУ квалифицированного этапа обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола, низкий уровень практических навыков выездных бригад СМП, преимущественная госпитализация детей с тяжелой травмой в стационары ориентированные на оказании экстренной медицинской помощи взрослому населению.
  8. Этапные различия тяжести состояния пострадавших реанимационного профиля и структуры травматических повреждений вследствие ДТП является одним из критериев  в оценке эффективности консультативного обеспечения; тяжелые торакальная и черепно-мозговая травма (краниоцеребральные повреждения - ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы) являются показанием для перевода пострадавших на специализированный этап медицинской помощи (после устранения жизнеугрожающих синдромов) с целью проведения высокотехнологических методов диагностики и лечения. При изолированной абдоминальной травме необходимый объем медицинской помощи может быть оказан на уровне квалифицированного этапа.
  9. Установлено, что тяжелые краниоцеребральные повреждения, торакальная и абдоминальная травма, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности внутренних органов и выраженными гемодинамическими нарушениями являются ведущими в определении крайне-высокого риска межгоспитальной транспортировки пострадавших с тяжелой механической травмой. Пострадавшие, относящиеся к группе крайне-высокого риска межгоспитальной транспортировки (оценка по шкале риска межгоспитальной ранспортировки 10-12 баллов) требуют отсрочки эвакуации на этап специализированной помощи и проведения лечебно-диагностических мероприятий на месте до стабилизации состояния. Межгоспитальная транспортировка пострадавших умеренного риска (0-3 балла) может быть осуществлена силам реанимационной бригады ЛПУ квалифицированного этапа.
  10. В связи с показанным влиянием черепно-мозговой травмы, а также торакальной и абдоминальной травмы с повреждением внутренних органов и развитием кровотечения на течение и исход тяжелой травмы у детей, а также с учетом факторов, снижающих эффективность терапии в раннем посттравматическом периоде у детей с тяжелой травмой, разработаны алгоритм и протоколы консультирования, которыми определена необходимость своевременного выполнения исследований, направленных на выявление повреждений головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости при поступлении в ЛПУ квалифицированного этапа. 
  11. Установлена эффективность разработанного протокола характеризующаяся сокращением времени постановки пострадавших на учет в РКЦ, периода первой консультации профильных специалистов, времени выполнения вызова бригадой РК - и периода предтранспортной подготовки пострадавших к межгоспитальной транспорировки. Выполнение диагностического протокола позволило уменьшить число случаев расхождения диагнозов ЛПУ квалифицированного этапа и РКЦ, сократить количество эпизодов невыполнения перечня минимального лечебно-диагностического протокола.
  12. Двухуровневая система контроля качества оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой способствует своевременному информированию реанимационно-консультативного центра о госпитализации ребенка в стационары городов и районов области, повышению эффективности оказания лечебных и диагностических мероприятий на квалифицированном этапе, а также обеспечивает текущий и итоговый анализ результатов оказания медицинской помощи. Внедрение протокола ведения детей с тяжелой травмой на территрии области позволило добиться устойчивого снижения случаев смерти от внешних причин у детей за счет снижения показателя в группе травм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелом и крайне-тяжелом состоянии пострадавшего и ограниченных возможностях ЛПУ в круглосуточном режиме обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола показан выезд бригады РКЦ.

2. При необходимости выполнения оперативных вмешательств, в том числе реконструктивных и специальных методов интенсивной терапии (монторинг внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, экстракорпоральные методы терапии), а также выполнение высокоинформативных методов диагностики (РКТ, МРТ) показан перевод пострадавшего на этап специализированной помощи.

3. При изолированной, сочетанной травме характер и тяжесть состояния которой не требует выполнения оперативных (реконструктивных) вмешательств и специальных методов интенсивной терапии  (ясное сознание или нарушение сознания не менее 10 баллов по шкале ком Глазго при отсутствии дислокации срединных структур головного мозга, отсутствия гематом, контузионных очагов, которые в последующем потребуют оперативного вмешательства, отсутствия спинальной травмы с ушибом спинного мозга и отсутствии компрессии мозга со стороны позвонков), торакально-абдоминальной и скелетной травме, проявляющихся травматическим шоком I - II степени, а также в случаях, когда материально-техническая база ЛПУ позволяет обеспечить пострадавшему полное выполнение лечебно-диагностического протокола показано лечение на месте.

4. Показанием  для продолжения лечения в ЛПУ квалифицированного этапа также является некурабельное состояние пациента, требующее проведение паллиативной терапии (запредельная кома (3 балла по шкале ком Глазго)), спинальная травма с признаками полного поперечного разрыва спинного мозга, подтвержденного МРТ при условии выполнения реконструктивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на позвоночнике).

5. Транспортировка пострадавших на этап оказания специализированной медицинской помощи силами ЛПУ городов и районов области по принципу лот себя допускается только в следующих случаях:

    • умеренный риск транспортировки (не более 3 баллов по Шкале  риска межгоспитальной транспортировки детей с тяжелой  травмой);
    • время транспортировки пострадавшего не более 3 часов;
    • выполнение диагностического протокола на этапе квалифицированной медицинской помощи;
    • отсутствие нарушения сознания или оно нарушено не менее 12 баллов по ШКГ;
    • отсутствие дыхательной недостаточности или она выражена не более I степени;
    • отсутствие изменения показателей центральной и периферической гемодинамики не более чем на 10% от возрастных норм;
    • обеспечение возможности транспортировки пострадавшего реанимационной бригадой в условиях реанимобиля и функционирующего оборудования.

6. При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе целесообразен анализ следующих показателей: продолжительность догоспитального периода; квалификация специалиста (врачебная бригада или фельдшерская); наличия факта и возможных причин расхождения диагнозов догоспитального и госпитального этапов, оценка объема и качества интенсивной терапии.

7. При проведении экспертизы качества оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями в ЛПУ квалифицированного этапа целесообразен анализ эффективности выполнения лечебно-диагностического протокола по следующим направлениям:

Х своевременность диагностики дислокационного синдрома при ЧМТ и компрессии спинного мозга при спинальной травме, и своевременность их устранения;

Х своевременность диагностики и устранение жизнеугрожающих синдромов при травме органов грудной клетки (гемо и/или пневмоторакса, пневмомедиастинума, тампонады сердца);

Х своевременность диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением, повреждением почек и мочевыводящих путей;

Х своевременность  диагностики тяжелой скелетной травмы;

Х своевременность выполнения и адекватность объема экстренных оперативных вмешательств;

Х оценка  качества проводимой в ЛПУ интенсивной терапии: соответствие объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии степени гиповолемии; соответствие респираторной терапии степени церебральной и дыхательной недостаточностей; соответствие схемы обезболивания степени выраженности болевого синдрома.

8. С целью повышения объективности оценки тяжести состояния пострадавшего специалистами выездных бригад консультативно-реанимационных центром целесообразно использование  профильной медицинской документации: Лист консультанта РКЦ, Карта выездной консультативной бригады РКЦ, Эвакуационная карта выездной консультативной бригады РКЦ, Схема переводного эпикриза при переводе пострадавшего в ЛПУ специализированного этапа.

Список опубликованных печатных работ

  1. Павленко В.Л., Бабич И.И., Чардаров К.Н., Шаршов Ф.Г., Васильев В.В., Росторгуев Э.Е., Хохлов Е.С. Организационные аспекты интенсивной терапии при нейротравме у детей. //Тезисы докладов Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения. - Ростов-н/Д, 2005. - с. 81 - 83.
  2. Павленко В.Л., Чардаров К.Н., Хохлов Е.С., Васильев В. В., Шаршов Ф.Г. Организация службы анестезиологии, реанимации. интенсивной терапии и эфферентной помощи в Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону. //Тезисы докладов Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения. - Ростов-н/Д, 2005. - с. 38 - 40.
  3. Росторгуев Э.Е., Бабич И.И., Франциянц К.Г., Шаршов Ф.Г., Рожкова С.Н., Житняк Т.М., Логвинов А.В., Бойко А.С., Любимова В.Г., Касаркина Л.В.  Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения. //Тезисы докладов Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц - Ростов-н/Д, 2005. - с. 85 - 87.
  4. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Диагностика тяжести повреждений у детей с травмой, полученной в результате ДТП. // Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального округа. - Пятигорск, 2009. - с.16.
  5. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Росторгуев Э.Е., Ядрышникова Г.Н., Чернозубенко А.В., Четвертакова Л.Д. Анализ причин несовпадения клинических диагнозов и заключений судебно-медицинских экспертов у детей, умерших в результате дорожно-транспортных происшествий. // Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального округа. - Пятигорск, 2009. - с.269.
  6. Шаршов Ф.Г. Сравнительная оценка характера повреждений детей младшего возраста в зависимости от вида травмирующего воздействия. // Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального округа. - Пятигорск, 2009. - с.268.
  7. Rumyantsev S., Spiridonova E., Sharshov F., Prometnoy D. Evaluation of character of injuries subject to trauma etiology.//Europediatrics. - Moscow, 2009. - p. 547.
  8. Sharshov F., Rumyantsev S., Spiridonova E., Prometnoy D. Dependence of common condition disorders and different empairments of consciousness from trauma etiology.//Europediatrics. - Moscow, 2009. - p. 597.
  9. Шаршов Ф.Г. Госпитальный этап оказания медицинской помощи детям с травматическими повреждениями на территории Ростовской области.// Тезисы I Конгресса федерации педиатров стран СНГ Ребёнок и общество: проблемы здоровья, развития и питания. - Киев, 2009. - с.152.
  10. Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В., Денисова С.В. Анализ качества интенсивной терапии пострадавших в результате ДТП детей на этапе квалифицированной медицинской помощи на территории Ростовской области.//Материалы восьмого Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва: Оверлей, 2009. - с. 366 - 367.
  11. Майоров В.М., Краснокутский С.А., Довженко В.С., Жилова В.Н., Войцеховский И.С., Шаршов Ф.Г. Применение продлённой интраплевральной анестезии при травматических поражениях грудной клетки у детей. //Пятый Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Москва, 2009. - с. 145.
  12. Шаршов Ф.Г., Ядрышникова Г.Н., Михайленко В.М., Васильев В.В., Квитко И.А. Редкий случай ятрогенного повреждения трахеи. / /Пятый Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Москва, 2009. - с. 226 - 227.
  13. Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Гудима Ю.В., Четвертакова Л.Д. Оказание экстренной и планово-консультативной медицинской помощи детскому населению с тяжёлыми травматическими повреждениями в Ростовской области. // Пятый Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Москва, 2009. - с. 227.
  14. Хохлов Е.С., Лозовой К.Н., Шаршов Ф.Г., Гареев Р.Р. Эффективность экстракорпорального очищения крови при полиорганной недостаточности у детей. //Пятый Российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Москва, 2009. - с. 220 - 221.
  15. Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В., Прометная Г.А., Василенко К.А. Госпитальный этап оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в лечебно-профилактических учреждениях Ростовской области.//Тезисы докладов всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2009. - с. 19.
  16. Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Госпитальный этап оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в лечебно-профилактических учреждениях Ростовской области.//Тезисы докладов всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2009. - с. 24 - 25.
  17. Шаршов Ф.Г., Гудима Ю.В., Прометной Д.В., Дорошенко С.А., Морозова И.В. Роль микрофлоры различных биотопов организма в формировании гнойно-воспалительных осложнений у детей с сочетанной травмой. // Сборник научных трудов Актуальные вопросы педиатрии. - Ростов-н/Д: РостГМУ, 2009. - с. 221 - 222.
  18. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Чернозубенко А.В., Михайлова В.Е. Двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области. // Практическая медицина. - 2009. - №8 - с. 94 - 95.
  19. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В., Михайлова В.Е. Особенности реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей на тяжёлую травму. // Практическая медицина. - 2009. - №8 - с. 95 - 96.
  20. Бабич И. И., Выгонская Т. В., Шаршов Ф. Г., Спиридонова Е. А., Румянцев С. А., Росторгуев Э. Е. Организация медицинской помощи детям с травмой в результате ДТП на территории Ростовской области. // Общая реаниматология. - 2009. - №5. - с. 31 - 36.
  21. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Росторгуев Э.Е., Прометной Д.В. Анализ дорожно-транспортного травматизма на территории Ростовской области.//Медицина критических состояний. - 2009. - №1. - с. 12 -15.
  22. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Анализ случаев летальности детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на территории Ростовской области.//Вестник интенсивной терапии. - 2009. - №5. - с. 82 - 84.
  23. Бойко А.С., Васильев Вяч. В., Павленко В.Л., Росторгуев Э.Е., Румянцев С.А., Спиридонова Е.А., Франциянц К.Г., Чардаров К.Н., Шаршов Ф.Г. Регламент работы реанимационно-консультативного центра территориальной службы медицины катастроф Ростовской области при оказании экстренной медицинской помощи детям с тяжёлыми травматическими повреждениями. - Ростов-н/Д, 2009 - 19 с.
  24. Шаршов Ф.Г. Дорожно-транспортные происшествия и медицинские последствия на территории Ростовской области.//Вестник интенсивной терапии. - 2009. - Приложение  №5. - с. 29 - 30.
  25. Протоколы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей: В 2 т. / Под ред. А.А. Сависько. Ростов н/Д: ЗАО Книга, 2009 - 640 с.
  26. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В., Росторгуев Э.Е. Возрастные и этиологический особенности тяжелой травмы у детей. //Анестезиология и реаниматология. - 2010. №1. - с. 44-47.
  27. Павленко В.Л., Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Росторгуев Э.Е. Система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области. //Анестезиология и реаниматология. - 2010. №1. - с. 47- 49.
  28. Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Шаршов Ф.Г., Каадзе М.К., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Оценка качества оказания медицинской помощи на квалифицированном этапе детям с тяжелой дорожно-транспортной травмой. //Скорая медицинская помощь. - 2010. №1. - с. 55-61.
  29. Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Сравнительный анализ структуры тяжелой травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий у детей //Общая реаниматология. - 2010. №3. - с. 43-47.
  30. Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В., Василенко К.А., Победоносцева И.Е. Сравнительный анализ медико-статистических показателей детского травматизма в Ростовской области. //Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации. - Пермь. КЦПК. - 2010. - с. 248-249.
  31.   Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В., Василенко К.А., Победоносцева И.Е. Анализ медицинских последствий детского дорожно-транспортного травматизма на территории Ростовской области. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации. - Пермь. КЦПК. - 2010. - с. 244-245.
  32. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Прометной Д.В.,  Чернозубенко А.В. Обоснование эффективности выездных семинаров в системе дополнительного образования выездного персонала бригад скорой медицинской помощи. // Скорая медицинская помощь. - 2010. - Т. 11, №3. - с. 22 - 26.
  33. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В, Дорошенко С.А. Характеристика направлений госпитализации пострадавших с травматическими повреждениями на территории Ростовской области. // Сборник материалов научно-практической конференции Фармакотерапия и диетология в педиатрии, Ставрополь, 2010. - с. 155.
  34. Спиридонова Е.А., Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В, Дорошенко С.А, Гудима Ю.В. Клинические особенности раннего посттравматического периода у детей с тяжелой травмой. //Сборник материалов научно-практической конференции Фармакотерапия и диетология в педиатрии, Ставрополь, 2010. - с. 117.
  35. Спиридонова Е.А., Шаршов Ф.Г., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Особенности реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей в острый период тяжелой травмы. // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - №1. - с. 28-31.
  36. Спиридонова Е.А., Шаршов Ф.Г., Румянцев С.А., Чернозубенко А.В., Прометной Д.В. Анализ показателей детского травматизма в Ростовской области // Медицина критических состояний. 2010. - Т.3, №3. - с. 36 - 41.
  37. Спиридонова Е.А., Шаршов Ф.Г., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В., Росторгуев Э.Е. Особенности оказания медицинской помощи детям с травмой. //Детская больница. - 2010. - №3. - с. 37 - 43.
  38. Шарщов Ф.Г., Денисова С.В., Чернозубенко А.В., Прометной Д.В., Гудима Ю.В. Анализ качества интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапе у детей, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий на территории Ростовской области.//Медицинский вестник Юга России. - 2010. - №1. - с.48 - 50.
  39. Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Шаршов Ф.Г., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с травматическими повреждениями. // Эфферентная терапия. - 2010. - Т.16, №3. - с. 69 - 78.
  40. Шаршов Ф.Г., Павленко В.Л., Спиридонова Е.А.,  Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Эффективность системы консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи по направлению тяжелой педиатрической травмы. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №1. - с. 58-61.
  41. Шаршов Ф.Г., Павленко В.Л., Спиридонова Е.А.,  Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Анализ направлений госпитализации детей с травматическими повреждениями на территории Ростовской области // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №1. - с.
  42. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Чардаров К.Н., Чернозубенко А.В., Прометной Д.В. Формализация медицинской документации и стандартизация действий при оказании медицинской помощи детям с тяжелой травмой // Скорая медицинская помощь. - 2011. - № 2- с.
  43. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Чернозубенко А.В., Прометной Д.В., Лагутин М.Б.  Причины летальных исходов у детей с политравмой в отделениях реанимации и интенсивной терапии стационаров квалифицированного этапа оказания медицинской помощи. // Эфферентная терапия. - 2010. - №4. - с. 69-76.
  44. Румянцев С. А., Спиридонова Е. А., Шаршов Ф. Г., Прометной Д. В., Чернозубенко А. В. Особенности догоспитального этапа оказания медицинской помощи детям, получившим тяжёлую травму. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2011. - № -  с. . 
  45. Шаршов Ф.Г., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Прометной Д.В., Чернозубенко А.В. Факторы, влияющие на эффективность диагностики и лечения детей с тяжелой травмой в острейшем её периоде в реанимационных отделениях квалифицированного этапа. // Вестник интенсивной терапии. - 2011. - №  - с.  .
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине