Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ГРИШИНА НАТАЛЬЯ КОНСТАНТИНОВНА
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН
Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Максимова Тамара Михайловна доктор медицинских наук, профессор Кудрина Валентина Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна
Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения
Защита диссертации состоится л ___ _________ 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).
Автореферат разослан л____ __________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Социально-экономические преобразования в стране, реформирование системы охраны здоровья населения, децентрализация финансового обеспечения, формирование рынка медицинских услуг, появление конкурентных отношений в здравоохранении актуализируют применение адекватных форм и методов управления, эффективность которых на современном этапе зависит от многих факторов (Вялков А.И., Кучеренко В.З., Линденбратен А.Л., Лившиц С.А., Лисицын Ю.П., Нечаев В.С., Стародубов В.И., Трегубов Ю.Г., Хальфин Р.А., Шевченко Ю.Л., Щепин О.П., Щепин В.О. и др.).
В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997) подчёркивалась необходимость совершенствования управления здравоохранением на научной основе с использованием новых информационных технологий, т.е. одним из важнейших аспектов совершенствования управленческой деятельности является ее надлежащее информационное обеспечение.
В последствии эти вопросы нашли свое отражение также в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662р; в Проекте закона Об обязательном медицинском страховании (2010 г.); в Проекте федерального закона от 30 июля 2010 г. Об основах охраны здоровья граждан в РФ.
К наиболее эффективным инструментам информационного обеспечения управленческой деятельности относится мониторинг, в том числе социологический, т.е. использующий методы социологических исследований, позволяющий субъектам системы здравоохранения (органам управления, медицинским организациям), страховым структурам (фондам обязательного медицинского страхования, страховым медицинским организациям) оперативно получать научно обоснованную и унифицированную информацию о социальной эффективности осуществляемых мероприятий и проводимых реформ.
Социологический мониторинг уже сравнительно давно стал использоваться в развитых зарубежных странах и все чаще в отечественной практике.
Однако анализ доступных нам отечественных научных публикаций свидетельствует, что в здравоохранении, несмотря на уже накопленный достаточный опыт по использованию социологических методов исследования для обеспечения необходимой информацией руководителей различных уровней управления системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (Решетников А.В., Медик В.А., 2001; Щепин В.О., 2001; Вялков А.И., 2001; Бокерия Л.А., 2002; Вишняков Н.И., 2002, 2003; Гриненко А.Я., 2003;
Чичерин Л.П., 2005; Михайлова Ю.В., 2007; Какорина Е.П., 1999, 2009; Максимова Т.М. 2006, 2008, 2009; Щепин О.П. с соавт., 2006, 2009, 2010), практически отсутствуют работы по использованию программ социологического мониторинга.
Также следует отметить, что в проводимых социологических исследованиях далеко не всегда используется комплексный подход к изучению мнения различных субъектов системы здравоохранения и медицинского страхования.
В современных условиях, с одной стороны, назрела необходимость систематизации имеющихся результатов, с другой - совершенствования методологического аппарата медико-социологических исследований (Решетников А.В., 2003).
С позиции управления ценность этих методов повышается, если они начинают выполнять роль механизма обратной связи, что может обеспечиваться путем перевода социологических исследований в разряд мониторинговых.
Ценность мониторингового способа получения информации заключается в том, что он позволяет отслеживать динамику изменений в системе здравоохранения. Особенно большое значение такая информация имеет в тех случаях, когда необходимо не просто учитывать те или иные показатели, свидетельствующие о происходящих процессах, но и целенаправленно воздействовать на их развитие, т.е. управлять ими, а также оценивать эффективность принимаемых управленческих решений.
Осуществление подобного рода мониторинговых исследований требует разработки организационной технологии их проведения, предусматривающей порядок и последовательность выполнения мероприятий по обеспечению сбора, обработки, анализа социологической информации, периодичность исследований, подходы к корректировке программы, управление программами мониторинга, их ресурсное обеспечение и др.
В этой связи проведение исследований, направленных на научное обобщение имеющегося опыта по данной проблеме, обоснование организационных технологий и механизма получения информации с использованием социологических методов исследований в целях управления здравоохранением, представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - научно-методическое обоснование организационных технологий реализации программ социологического мониторинга для совершенствования информационного обеспечения управления здравоохранением.
Задачи исследования:
- изучить и обобщить научные публикации по данной проблеме;
- разработать программу и методику исследования;
- обобщить опыт использования социологических методов при решении различных задач;
- сформулировать теоретические принципы социологического мониторинга в здравоохранении;
- разработать организационные технологии реализации программ социологического мониторинга;
- провести апробацию разработанных программ социологического мониторинга.
Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика, основу которой составляли различные социологические методы. В частности, нами использовались такие социологические методы, как интервьюирование, анкетирование, фокус-группа, телефонный опрос. Помимо этого в исследовании использовались такие методы как: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, экономический, метод сравнительного, теоретического и системного анализа.
Объект исследования - информационное обеспечение управления здравоохранением, предмет - использование социологических методов в информационном обеспечении управления здравоохранением.
Исследование выполнялось на базе органов управления здравоохранения, медицинских организаций различных форм собственности, ТФОМС и страховых структур различных субъектов Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Научная новизна исследования заключается в использовании социологических методов, как механизма обратной связи, позволяющего не только оценивать динамику состояния изучаемого объекта и получать дополнительную информацию о деятельности того или иного субъекта системы здравоохранения или ОМС, но и оценивать эффективность принятых на основе анализа полученной информации управленческих решений, что тем самым позволяет судить об эффективности деятельности субъекта управления. По результатам собственных исследований обобщен и проанализирован опыт использования социологических методов при решении различных задач на разных уровнях управления здравоохранением.
Сформулированы основные принципы, разработаны организационные технологии и схема реализации программ социологического мониторинга в целях совершенствования информационного обеспечения управления здравоохранением, а также определены стоимостные характеристики данных программ.
Представлен опыт практического использования программ социологического мониторинга и их конкретные результаты на различных иерархических уровнях: отдельного лечебно-профилактического учреждения, субъектов РФ, федеральных округов РФ, Российской Федерации в целом.
Научно-практическая значимость исследования Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановых НИР: Научное обоснование системы управления медицинской помощью на региональном уровне в современных социальноэкономических условиях, Научное обоснование использования экономических методов в управлении здравоохранением, Научное обоснование развития деятельности муниципального здравоохранения, Научно-методическое обоснование совершенствования планирования здравоохранения, Повышение эффективности управления ресурсами здравоохранения.
Результаты проведённого исследования способствуют обобщению имеющегося опыта по использованию социологических методов исследования в здравоохранении, созданию конкретных программ социологического мониторинга. Это позволяет унифицировать использование социологических методов для изучения деятельности субъектов системы здравоохранения, ДМС и ОМС в РФ, оперативно получать информацию для принятия целенаправленных управленческих решений на различных уровнях управления, проводить сравнительный анализ функционирования системы оказания медицинской помощи в различных территориях России при разных её моделях и способах финансирования.
Материалы исследования предназначены для практического использования органами управления здравоохранения различных уровней, службой надзора в сфере здравоохранения и социального развития, фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (СМО), медицинскими организациями различных организационноправовых форм и их структурными подразделениями и др.
Результаты настоящего исследования использованы:
1. На федеральном уровне:
- при разработке методических материалов Федерального фонда ОМС Программа регионального мониторинга деятельности субъектов системы обязательного медицинского страхования;
- в ходе Всероссийского социологического исследования, проведенного Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
2. На региональном уровне: в Воронежской, Иркутской, Владимирской областях.
3. На уровне ЛПУ - в клиниках МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
4. При подготовке научно-практических конференций, совещаний и др.
5. В учебно-педагогическом процессе.
Апробация работы и публикации Материалы и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:
- IV научно-практической конференции Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения, Москва, апрель 1999 г.;
- V-ой научно-практической конференции Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения, Москва, апрель 2000 г.;
- научно-практической конференции Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика, Москва, ноябрь 2000 г.;
- VI научно-практической конференции Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения, НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН, Москва, апрель 2001 г.;
- научно-практической конференции Здравоохранению Богородского края - 170 лет, Ногинск, сентябрь 2001 г.;
- VII научно-практической конференции Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения, НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН, Москва, апрель 2002 г.;
- научно-практической конференции Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения. ГУ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, апрель 2003 г.;
- коллегии областного комитета здравоохранения Мурманской области Итоги 2003 года, г. Мурманск, март 2004 г.;
- научно-практической конференции Итоги страховой деятельности филиалов ОАО РОСНО в 2003 г. и стратегия развития на 2004 г., г. Москва, март 2004 г.;
- Коллегии Администрации Ногинского района, г. Ногинск, апрель 2004 г.;
- научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2004 г.;
- на заседании медицинского Совета МОНИКИ, март 2005 г.;
- научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2005 г.;
- I-ой Всероссийской научно-практической конференции Медицина и качество, декабрь 2005 г.;
- международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2008 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции Медицина и качество - 2008, Москва, декабрь 2008 г.;
- международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2009 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции Медицина и качество-2009 О положении дел в управлении качеством в здравоохранении, Москва, декабрь 2009 г.;
- расширенной конференции отдела экономических исследований Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, май 2010 г.;
- межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, июнь 2010 г.
По материалам исследования опубликовано 46 работ, в том числе 22 в журналах, включенных в утвержденный ВАКом Перечень периодических изданий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Результаты использования социологических методов исследования при решении различных задач в здравоохранении.
2. Теоретические принципы и организационные технологии реализации программ социологического мониторинга в целях совершенствования информационного обеспечения управления здравоохранением.
3. Результаты апробации программ социологического мониторинга.
Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 257 стр. машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 297 отечественных и 36 зарубежных источника, приложений. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, обоснована научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященный использованию социологических методов исследования в здравоохранении в целях получения дополнительной научной информации, для повышения эффективности управления отраслью. Отмечается объективное признание их правомерности и высокой результативности применения на протяжении последних десятилетий по самым разным проблемам отрасли (Taylor S. et al., 1997; Решетников А.В., 2000; Дейнеко Д.О., 2005). Отмечается целесообразность использования социологических методов и при изучении проблемы сохранения и повышения здоровья населения, оказания качественной и доступной медицинской помощи, на всех иерархических уровнях, различными группами населения (Демуров Т.М., 2007; Юргель Н.В. с соавт., 2009; Серегина И.Ф., 2010).
Наряду с систематизацией знаний о социологии медицины, социологических аспектах изучения различных вопросов, совершенствованием методологического и понятийного аппарата, пришло понимание необходимости использования в здравоохранении социологического мониторинга в целях постоянного наблюдения за процессом, состоянием объекта, развитием явления в течение достаточно длительного времени (Вялков А.И. с соавт., 2001; Решетников А.В., 2003; Добреньков В.И. с соавт., 2004; Михайлова Ю.В., 2007).
Анализ публикаций также свидетельствует, что с каждым годом увеличивается количество исследований, выполненных с применением социологических методов, в том числе социологического мониторинга, что подтверждает необходимость научного обоснования его организационных технологий.
Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлен понятийный аппарат. В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике в несколько этапов (рис. 2).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
научно-методическое обоснование организационных технологий реализации программ социологического мониторинга для совершенствования информационного обеспечения управления здравоохранением Объект исследования:
информационное обеспечение - Задачи исследования:
управления здравоохранением - изучить и обобщить научные публикации по данной Предмет исследования:
проблеме; использование социологических методов в информационном - разработать программу и обеспечении управления методику исследования; здравоохранением - обобщить опыт исполь Методы исследования:
зования социологических меХ социологические;
тодов при решении различных Х изучение и обобщение опыта;
задач;
Х аналитический;
Х статистический;
- сформулировать теореХ экономический;
тические принципы социологического мониторинга в здра- Х метод сравнительного анализа;
воохранении;
Х метод теоретического анализа;
Х метод системного анализа и др.
- разработать организационные технологии реализации Объем наблюдений:
программ социологического Всего опрошено: 56087, в т.ч.
мониторинга;
население - 52478;
врачи - 1555;
- провести апробацию разсредний медицинский работанных программ социоперсонал - 1176;
огического мониторинга.
руководители ЛПУ - 262;
сотрудники СМО - 616.
Научно-практический выход Рис. 1. Программа исследования I этап Формирование цели и задач исследования II этап Анализ научных публикаций Проведение серии социологических по проблеме исследований, в ходе которых отрабатывались возможности использования различных социологических методов для решения различных задач здравоохранения, а также подходы к проведению мониторинговых исследований Базы исследования:
Владимирская область Московская область Кавминводы Оренбургская область III этап Иркутская область г. Мурманск Воронежская область Республика Адыгея Клиники МОНИКИ Разработка организационных технологий социологического мониторинга в здравоохранении IV этап Разработка программ Реализации программы социологисоциологического мониторинга ческого мониторинга доступности и качества медицинской помощи Базы исследования:
2005 г. 2006 г. 2008 г.
Московская область Алтайский край Ставропольский край Краснодарский край Республика Саха (Якутия) Ставропольский край субъект Воронежская область РФ Рис. 2. Этапы научного исследования Мурманская область Самарская область Свердловская область Для сбора данных по изучаемым вопросам использовалась первичная медицинская документация, учетные и отчетные формы официальной медицинской статистики, бухгалтерская документация. Наряду с этим был разработан специальный статистический инструментарий, включающий в частности различные анкеты, опросные листы, вспомогательные материалы для проведения различных опросов, карты сбора информации для стоимостной оценки программ социологического мониторинга и др.
По данным доступных нам отечественных и зарубежных научных публикаций были выявлены основные направления в использовании социологических методов исследования на современном этапе развития здравоохранения.
На следующем этапе мы провели целый ряд научных исследований с использованием социологических методов для решения самых разных задач в различных субъектах РФ.
В дальнейшем нами проводилась отработка организационных и методических подходов к проведению мониторинговых социологических исследований. В частности, были разработаны программы социологического мониторинга, определено их ресурсное обеспечение и др. Разработана схема реализации программ социологического мониторинга.
Также на данном этапе исследования с помощью экономического метода на ряде примеров оценивалась эффективность внедренных управленческих решений, разработанных на основе информации, полученной с помощью социологических методов, были произведены расчеты, позволяющие установить затраты, необходимые для проведения первичных и последующих опросов. В частности, нами определялись расходы в расчете на единицу социологического исследования (одну анкету), включая затраты на печать анкет, их обработку и анализ, проведение собственно социологического опроса. При этом были учтены следующие виды затрат: заработная плата сотрудников, принимающих непосредственное участие в сборе и обработке информации; начисления на заработную плату; стоимость типографских работ; стоимость оборудования и его износа; коммунальные услуги и др.
При этом также учитывалось, что стоимость проведения социологического исследования зависит не только от прямых затрат, но и от объема проводимого исследования. Произведенные затраты корректировались для каждой группы респондентов с учетом коэффициента трудоемкости, величина которого определялись как соотношение количества анкет конкретной категории респондентов к общему числу обработанных анкет.
На заключительном этапе исследования была проведена экспериментальная апробация разработанных программ социологического мониторинга.
В частности, в ряде субъектов РФ (Владимирской области, Иркутской области, Воронежской области) были внедрены региональные программы социологического мониторинга, позволяющие реализовывать постоянно действующую систему сбора информации с различных уровней организации и предоставления населению медицинской помощи. Наряду с региональными прошли экспериментальную апробацию и нашли практическое применение программы социологического мониторинга на уровне отдельных лечебнопрофилактических учреждений (в частности, в клиниках МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского).
Также апробация предложенных методических подходов была проведена при проведении мониторинговых социологических исследований с целью изучения доступности и качества медицинской помощи населению последовательно в трех субъектах РФ, затем на территории 7 субъектов, представляющих все федеральные округа, а затем на территории 81 субъекта РФ.
Обработка данных, полученных при проведении социологических исследований, в том числе мониторинговых, осуществлялась с использованием специально разработанных программных продуктов, что позволило быстро и качественно обрабатывать собранную информацию, а также способствовало накоплению статистического материала, что дало возможность в динамике проследить наметившиеся тенденции в ходе реализации тех или иных управленческих решений.
Третья глава посвящена опыту использования социологических методов исследования при решении различных задач в здравоохранении.
Накопленный нами опыт использования социологических методов свидетельствует, что они, как правило, применяются для получения дополнительной информации о деятельности органов, учреждений здравоохранения и других структур, с целью выявления готовности и ожиданий разных сегментов рынка к реформам, знаний и отношения населения к той или иной проводимой реформе, в целях управления на различных уровнях, в случаях, когда получить необходимую информацию другим способом затруднительно, при проведении сравнительного анализа различных организационных или медицинских технологий и др.
Для получения необходимой информации в дополнение к статистическим данным о деятельности органов, учреждений здравоохранения и других структур на различных иерархических уровнях с целью принятия соответствующих управленческих решений нами проведены социологические исследования на территории Московской области и в Республике Адыгея.
На территории Клинского муниципального района Московской области исследование проводилось среди пациентов и врачей, в ходе него изучалась ситуация в здравоохранении района, существующие проблемы в системе оказания медицинской помощи населению района и возможные способы их решения.
Полученные данные, освещающие широкий круг проблем организации медицинской помощи населению района, взаимосвязи оценок с позиций различных групп респондентов, были использованы для разработки концептуальных направлений развития системы оказания медицинской помощи населению Клинского района, послужили основой для принятия целенаправленных управленческих решений по улучшению медицинского обеспечения населения территории в современных условиях и на ближайшую перспективу.
В Республике Адыгея проведенный опрос пациентов амбулаторнополиклинических учреждений, дневных стационаров и госпитализированных в стационары круглосуточного пребывания позволил определить положительные и отрицательные стороны в медицинском обслуживании населения.
Среди предложений по совершенствованию обеспечения населения медицинской помощью были выделены следующие: развитие специализированных видов помощи (52,9 ответа на 100 опрошенных), усиление выездной помощи в ЛПУ сельской местности (35,3 ответа на 100 опрошенных), создание и развитие межрайонных центров (23,5 ответа на 100 опрошенных). Развивать общеврачебные практики (семейной медицины) предложили 20,6 ответившего из 100 опрошенных респондентов. За укрепление участковой службы высказались лишь 2,9 респондента из 100 опрошенных.
В целом материалы социологического исследования служили дополнительной информацией для разработки мер по совершенствованию организации медицинской помощи населению республики.
В рамках работы по медицинскому районированию и формированию потоков пациентов в Московской области на разных этапах оказания медицинской помощи социологическое исследование осуществлялось с целью получения информации о знаниях и об отношении населения к проводимой реформе системы оказания медицинской помощи (формирование медицинских округов); о возможности населения получать медицинскую помощь на разных этапах ее оказания; о факторах, влияющих на обращение пациентов в ту или иную лечебно-профилактическую организацию; об удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи в различных типах ЛПУ Московской области и др.
Полученные результаты позволили выявить ряд общих закономерностей в распределении факторов, оказывающих влияние на формирование потоков пациентов по степени их значимости, что послужило основой для разработки предложений и основных направлений по дальнейшему развитию медицинского районирования в Московской области.
С целью разработки предложений по совершенствованию деятельности санаторного комплекса Кавказских Минеральных Вод был проведен опрос руководителей базовых санаторно-курортных учреждений СевероКавказского Зонального Управления.
В частности, полученные результаты позволили выявить определенные изменения в составе отдыхающих, которые характеризуются недостаточным объемом предварительного обследования, наличием более запущенных заболеваний и их сочетаний. В то же время больше стало членов семей отдыхающих, детей и подростков. Как и прежде, это преимущественно больные, поступившие по путевкам из групп населения малого и среднего достатка; часть респондентов отмечает рост контингента преимущественно здоровых лиц.
В частности, респонденты отметили, что в регионе недостаточно освоены доступные для совершенствования управления методы, такие как менеджмент и маркетинг, призванные способствовать более тесным и содержательным контактам с потенциальными пользователями санаториев и туристских учреждений.
В целом полученная информация способствовала оперативному принятию управленческих решений, направленных на поднятие рейтинга санаторно-курортных учреждений базового региона и сохранения их главного предназначения - доступности для нуждающихся в лечении и выздоровлении.
Достаточно актуальным является использование социологических методов в тех случаях, когда получить необходимую информацию другим способом трудно. В частности это касается вопросов участия пациентов в софинансировании медицинской помощи. Так, использование в качестве внебюджетного источника финансирования платных медицинских услуг требует обязательного изучения возможностей пациентов вкладывать личные средства для возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи.
Определение потребности лиц, обратившихся для обследования и лечения на платной основе, являлось одной из основных задач, которые предстояло решить при проведении социологического исследования в Мурманском клиническом комплексе (МКК) ГУ НМХ - МЗ РФ, в ходе которого изучалось мнение пациентов, получающих медицинскую помощь на платной основе или по договорам ДМС, об организации и качестве медицинского обслуживания, их отношении к расходованию личных средств.
В результате опроса были выявлены факторы, привлекающие пациентов обращаться в данное отделение. Основными из них являются: наличие современного оборудования (99,0 на 100 опрошенных), высокое качество оказания медицинской помощи (85,0), внимательное отношение медицинского персонала (80,0), высокий профессионализм медицинских работников (78,8), высокий сервис (66,3) и др.
Было выявлено, что в платном отделении МКК достаточно высоким является показатель удовлетворенности пациентов отношением врачей (97,6%) и медсестер (93,5%).
Пациенты, чьи потребности не были удовлетворены полностью, в основном, связывали это с недостатком информации по тем или иным вопросам.
Социологическая информация может быть весьма полезной при проведении сравнительного анализа различных организационных или медицинских технологий.
Например, с целью анализа эффективности использования финансовых ресурсов в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) различных форм собственности нами изучалось мнение потребителей и врачей об организации медицинской помощи в МУЗ Ногинская ЦРБ и ООО Медарт.
При опросе пациентов было выявлено, что уровень удовлетворенности пациентов ЦРБ оказанной медицинской помощью в целом несколько ниже, чем в коммерческой организации.
Основным отрицательным моментом при этом, по мнению пациентов Ногинской ЦРБ, является то, что в условиях стационара приходится затрачивать дополнительные средства на питание (53,3%), а в амбулаторнополиклинических учреждениях не всегда доступны специалисты нужного профиля (23,8%).
Также полученная в ходе социологического исследования среди врачей информация позволила выявить субъективные факторы, привлекающие медицинский персонал к работе в коммерческих медицинских организациях, зависимость уровня медицинского обслуживания от оплаты труда персонала и работы различных подразделений, отношение врачей к развитию платных медицинских услуг в организациях с различными формами собственности.
Следует подчеркнуть важность информации, получаемой в результате проведения социологических исследований, для принятия управленческих решений, направленных на устранение выявленных недостатков в организации работы и для стратегического планирования финансовой деятельности медицинских организаций.
На территории Оренбургской области в рамках маркетингового исследования, посвященного изучению рынка медицинских услуг по ДМС и спроса на них различных групп населения, был проведен социологический опрос, результаты которого позволили определить отношение респондентов к платным медицинским услугам и услугам по договорам ДМС, спрос населения на различные виды медицинских услуг, информированность о системе добровольного медицинского страхования, а также основные мотивы получения медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию, среди которых наиболее значимыми явились: возможность обратиться за медицинской помощью к высококвалифицированному специалисту (50,3 на 100 опрошенных), возможность проведения широкого спектра диагностических исследований (41,9), лечение заболеваний, требующих частого обращения к врачу, и хирургическое лечение (25,1).
Среди опрошенных более 80% хотели бы пользоваться медицинскими услугами по договорам ДМС, причем большинство респондентов высказываются в пользу коллективного страхования.
Как показало исследование, информации о функционировании системы ДМС явно не достаточно, что является одной из причин, препятствующих развитию данной системы.
Проведенное маркетинговое исследование позволило сформировать возможные сегменты рынка медицинских услуг по договорам ДМС, которые учитываются при разработке комплексных и индивидуальных программ ДМС с целью максимального удовлетворения спроса потенциальных потребителей.
В целом наш многолетний опыт использования социологических методов исследования свидетельствует, что они позволяют получить необходимую информацию для повышения эффективности управления здравоохранением, однако при этом следует учитывать, что получение этой информации должно являться механизмом обратной связи, для чего данные исследования целесообразно переводить в разряд мониторинговых.
Подходы к проведению социологического мониторинга нами отрабатывались на базе отдельного ЛПУ (в клиниках МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского) и в целом ряде территорий (Владимирская область, Иркутская область, Воронежская область).
Результаты, полученные в ходе социологических исследований в клиниках МОНИКИ, были использованы при разработке комплекса мероприятий, что нашло отражение в изменении мнений респондентов при последующих опросах.
В частности, администрацией клиник было принято решение о разработке специальных коммерческих столов для пациентов, положительно высказавшихся за дополнительное платное питание, определена очередность проведения ремонта в отделениях.
Для повышения информированности пациентов в лечебных и клиникодиагностических отделениях увеличено число наглядных пособий. Не реже раза в полугодие с врачами проводятся мини-лекции, информация о реализации основных организационных мероприятий доводится до их сведения на врачебных конференциях. Пациенты (как платные, так и бесплатные), участвуют во встречах с администрацией МОНИКИ, в ходе которых им предоставляется возможность получить исчерпывающую информацию по интересующим вопросам. В свою очередь, административно-управленческий персонал имеет возможность напрямую получить информацию от пациентов по их проблемам, что способствует разработке конкретных направлений для дальнейшего совершенствования деятельности клиник.
В течение года было выявлено увеличение (в 1,5 раза) числа пациентов удовлетворенных работой регистратуры, что во многом связано с организационно-функциональными изменениями в данном подразделении, произошедшими за год (компьютеризация, оснащение современной техникой, изменение структуры, повышение уровня сервисных услуг и др.). Это позволило повысить скорость обслуживания (время на запись к врачу поликлиники сократилось в среднем на 30 минут), способствовало сокращению очередей и еще раз подтверждает актуальность использования социологических опросов для получения оперативной информации в ходе реализации конкретных управленческих решений.
Также, эти данные послужили основанием для расчета условного экономического эффекта, полученного в результате реализации целенаправленных управленческих решений.
Так, например, экономический эффект, достигнутый в результате сокращения числа случаев необоснованной госпитализации в клиниках МОНИКИ и расширения возможностей оказания специализированной медицинской помощи, соответствующей областному уровню, превысил 1,6 миллиона рублей в год.
В ходе апробации программы мониторинга на территории Владимирской области было выявлено недостаточное информационное взаимодействие и полное отсутствие обратной связи между всеми субъектами и участниками системы ОМС. Практически не информированными о работе других субъектов системы ОМС оставались руководители предприятий и организаций.
Так, например, при первичном опросе населения Владимирской области на вопрос Знакомы ли Вы с правами и обязанностями застрахованного в системе ОМС? положительный ответ дали 26,7% опрошенных и 73,3% ответили отрицательно.
При поведении повторного опроса жителей Владимирской области, ответы на вышеуказанный вопрос распределились следующим образом: положительные - 61,3% и отрицательные 38,7% после реализации управленческих решений по проведению соответствующей работы через местные средства массовой информации.
Итогом выполнения работы совместно с ФФОМС явилась разработка проекта Программы регионального мониторинга деятельности системы ОМС, реализация которой позволяет получить информацию, касающуюся мнения различных субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования по вопросам ее функционирования в отдельных регионах страны в современных социально-экономических условиях.
Также в ходе отработки подходов к мониторинговым исследованиям нами рассчитывались затраты на проведение собственно социологического исследования, проводились расчеты объема финансовых средств, необходимых на реализацию программы социологического мониторинга.
Было выявлено, что наибольшие затраты приходятся именно на внедрение мониторинговой программы, а последующие исследования обходятся на 30-40% дешевле первоначальных.
Очевидно, что общие затраты на реализацию конкретной программы социологического мониторинга будут зависеть от объема выборочной совокупности, числа сотрудников, принимающих участие в сборе, обработке, анализе информации, объема анкеты и др.
Однако стоимость проведения первоначального социологического исследования (опроса) в расчете на одну анкету по нашим данным составляет в среднем около 100 руб., а последующих - в среднем около 60 рублей.
То есть, при относительно невысоком объеме затрат на проведение таких социологических исследований можно получить информацию, которая позволяет оперативно принимать широкий спектр управленческих решений, направленных на улучшение условий оказания медицинской помощи населению.
Таким образом, накопленный нами опыт проведения социологических исследований позволил определить:
- необходимость использования социологических методов при решении конкретных задач;
- возможность использования различных социологических методов для сбора необходимой информации;
- целесообразность перевода социологических исследований в разряд мониторинговых для использования их в качестве механизма обратной связи в целях оценки эффективности принимаемых управленческих решений.
В четвертой главе представлены теоретические принципы социологического мониторинга в здравоохранении и организационные технологии реализации его программ.
Под социологическим мониторингом в здравоохранении, как инструментом управления, следует понимать постоянно действующую систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза мнений представителей различных субъектов системы здравоохранения по вопросам её функционирования, а также оценки эффективности принимаемых управленческих решений.
Информация, полученная в результате проведения социологического мониторинга в здравоохранении, является необходимым условием организации эффективного управления данной системой. Управленец любого уровня должен располагать достоверными научно-обоснованными данными о закономерностях и количественных параметрах функционирования системы здравоохранения, их изменениях в перспективном периоде.
Основной целью проведения социологического мониторинга системы здравоохранения является своевременное получение информации оперативного и прогнозного характера, использование которой в процессе подготовки и принятия управленческих решений позволяет определить приоритетные направления развития отрасли и проводить целевую политику, направленную на обеспечение необходимого объема, качества и эффективности оказываемой медицинской помощи и укрепления здоровья населения.
Объектом социологического мониторинга является статистическая совокупность, состоящая из относительно однородных единиц наблюдения (возрастно-половые группы населения, лечебно-профилактические учреждения, медицинские работники, страховые медицинские организации и т.п.), взятых вместе в известных границах времени и пространства.
Мониторинг целесообразно осуществлять в несколько этапов. В научнометодическом плане организация социологического мониторинга начинается с выработки его концепции. Главное место в этой работе занимает четкое определение его цели (целей) и предметного содержания: наблюдение за какими явлениями, системами и процессами предполагается проводить и для чего должна выполняться вся эта работа.
На основе концепции, определяющей главные характеристики организуемого мониторинга, вырабатывается программа его построения и последующего функционирования (рис. 3).
Разработка программы мониторинга может вестись в соответствии с методическими положениями, которые обычно используются при проведении социологических исследований и которые достаточно обстоятельно изложены в литературе.
На этом же этапе разрабатывается статистический инструментарий, который с требуемой разрешающей способностью может обеспечить сбор и анализ информации; определяются этапы и сроки его проведения. Затем определяется и формируется выборка подлежащих наблюдению объектов. На последующих этапах осуществляется сбор материалов.
Каждый очередной этап завершается корректировкой методики, принципов, инструментария исследования, если промежуточные результаты требуют этого.
Обобщение полученных данных позволяет перейти к заключительному этапу решения научных задач, ставящих задачу интерпретации и логического обобщения данных об объекте исследования применительно к предмету исследования в намеченные промежутки времени.
В соответствии со спецификой социологических мониторинговых исследований необходимо определить с какой периодичностью будет проводиться сбор информации, а в ряде случаев обосновать задаваемую периодичность.
Этапы иссле- Содержание работы дования Подготовительный Научное обоснование проблемы.
Формирование цели, задач, гипотез исследования.
Разработка статистического инструментария.
I Обоснование выборки и определение баз исследования.
этап Проведение пилотажного исследования (проверка анкет).
Доработка документов исследования и подготовка их к тиражированию и печати.
Сбор социологических данных Формирование координационных групп и социологических экспедиций.
II Уточнение объектов и единиц выборочного этап наблюдения на местах.
Проведение инструктивно-методических совещаний.
Сбор социологической информации и организация контроля за ее качеством.
III этап Подготовка и обработка полученных в ходе опроса данных Шифрование.
Кодирование.
Обработка открытых вопросов на основе их классификации.
Обработка анкетных данных на ЭВМ в соответствии с задачами, сформулированными в программе.
Оформление данных в таблицах, диаграммах, графиках и т.д.
IV этап Анализ результатов V этап Обсуждение результатов, разработка управленческих решений и утверждение плана их реализации VI Внедрение управленческих решений в практику и оценка эффективности социально-экономических этап последствий от реализации программы:
- внесение корректив;
- проведение последующих опросов;
- анализ полученных данных.
Рис.3. Этапы реализации программы социологического мониторинга Методическую основу социологического мониторинга составляют регулярно проводимые, четко ориентированные и правильно организованные социологические исследования.
Одной из главных целей мониторинга является оказание воздействия со стороны субъекта управления на ход соответствующих процессов в системе управления на основании информации, полученной с помощью мониторинга, принятие управленческих решений, направленных на соответствующее изменение хода этих процессов. В этой связи целесообразно в последующие, очередные мониторинговые замеры включать показатели, позволяющие обеспечить обратную связь для этой управленческой деятельности. Имеется в виду получение информации о реакции тех, на кого было направлено управленческое решение.
В такой системе обратная связь проявляется как реакция на управленческое действие, которое осуществляет субъект управления, в виде системы информации о состоянии управляемого объекта и его изменении в соответствии с заданной программой. Наличие такой обратной связи позволяет корректировать управленческие действия в процессе управления.
Методологические основы любого мониторинга, в т.ч. и социологического, сводятся к реализации подходов, определяющих, во-первых, его построение, во-вторых - функционирование.
Система мониторинга является довольно сложной во многих отношениях. Она должна включать в себя такие подсистемы как:
Х организационную, выражающуюся в наличии определенной структуры (организации), имеющей в своем составе штат сотрудников и использующей внештатных работников для проведения социологических исследований;
Х научно-методическую, охватывающую программно-концептуальное обеспечение мониторинга;
Х организационно-техническую подсистему, состоящую из связанных между собой технических средств получения, обработки и выдачи информации.
Для повышения эффективности реализации программ социологического мониторинга необходима разработка их организационных технологий, т.е. определенного порядка и последовательности выполнения мероприятий по проведению социологических исследований, обеспечению сбора, обработки и анализа социологической информации.
Следует отметить, что на подготовительном этапе, а также в случае необходимости по окончании каждого очередного исследования целесообразно предусмотреть такие организационные мероприятия, как: внесение необходимых корректив в программу социологического мониторинга; разработку программного обеспечения (или внесение изменений в имеющуюся программу обработки данных); подготовку предложений по тиражированию программы мониторинга.
Социологические исследования в ходе реализации программы социологического мониторинга деятельности системы здравоохранения целесообразно проводить по комплексной методике с возможным использованием следующих методов: опроса (анкетного и телефонного), глубинного экспертного интервью, фокусированного интервью (фокус-группы) и др.
В зависимости от задач проводимого исследования в качестве единицы наблюдения могут быть определены: житель базового населенного пункта;
руководитель ЛПУ; врач; средний медицинский работник; сотрудник СМО;
руководитель предприятия; сотрудник территориального фонда ОМС или его филиала и др.
При проведении социологического исследования для сбора материала должен быть разработан статистический инструментарий.
Статистический инструментарий (анкеты) должен включать различные блоки вопросов, позволяющие получить необходимую информацию для принятия оперативных управленческих решений, направленных на совершенствование организации и повышение эффективности работы системы здравоохранения.
Инструментарий должен включать в себя постоянный блок вопросов, который на каждом этапе дополняется новыми блоками, включающими в себя новые индикаторы, имеющие лучшую чувствительность и разрешающую способность, что позволит дополнить информационную базу исследования новыми данными. При этом если новые индикаторы не были апробированы ранее, то целесообразно провести пилотажное исследование для отработки скорректированного инструментария.
Поскольку порядок вопросов в анкете влияет на характер ответов респондента, все пункты информации, контролирующие базовую методику, должны располагаться в начале опросного листа повторного обследования, а новые - следом за ними. Таким путем сохраняется возможность прямого сопоставления данных, фиксированных единой процедурой.
Объем выборки должен определяться общеизвестными методами, обеспечивающими ее достоверность, и зависит от уровня однородности или разнородности изучаемых объектов. Чем более они однородны, тем меньшая численность может обеспечить статистически достоверные выводы.
При проведении социологических опросов необходимо выдерживать более или менее единый интервал времени или же использовать неравные интервалы, но связанные с какими-либо конкретными изменениями, принятием соответствующих управленческих решений, реализацией программ, законов, проектов и др.
Для сбора информации должна быть сформирована сеть анкетеров и интервьюеров. Наиболее целесообразно использовать с этой целью работников, достаточно хорошо ориентированных в проблемах территориального здравоохранения (конкретного ЛПУ и др.). Количественный состав группы анкетеров зависит от объема выборки, из расчета не более 20 анкет на одного анкетера в день.
Опыт внедрения тех или иных нововведений показывает, что участники этого процесса, как правило, отзывчивы на экономические стимулы. В связи с этим в рамках реализации программы мониторинга должны решаться вопросы материального стимулирования персонала, принимающего в ней непосредственное участие.
Учитывая, что проведение мониторинговых исследований должно быть экономически целесообразным, представляется обоснованным для решения данного вопроса включение в должностные обязанности сотрудников конкретной организационной структуры (ведомства), ответственных за проведение социологических опросов, курирование соответствующего направления.
Тогда программа социологического мониторинга не должна предусматривать экономического стимулирования этого персонала именно за работу по проведению, сбору, обработке материалов социологических исследований, однако проведенный объем работы может учитываться при ежеквартальном (ежемесячном и др.) стимулировании.
При реализации региональных программ социологического мониторинга в каждом регионе в качестве базовых целесообразно выбирать наиболее типичные районы.
Их типичность может определяться по совокупности наиболее информативных показателей (медицинских, социальных, демографических и др.).
Информацию, полученную в результате социологических исследований, целесообразно подвергать обработке с помощью пакетов программ для обработки статистической информации, что позволит проводить направленное формирование подгрупп, необходимых для проверки различных гипотез, а также с использованием специально разработанных программ.
Для более эффективного функционирования программы социологического мониторинга следует предусмотреть использование автоматизированных методов обработки материалов и обеспечение специально подготовленными кадрами.
Заключительный этап социологического исследования - разработка рекомендаций и материалов для принятия управленческих решений, внедрение их в практику и оценка эффективности.
Для оценки социально-экономических последствий от реализации мониторинговых программ необходимы организация и проведение:
1) базового опроса с целью получения исходной информации, с которой в дальнейшем будут сравниваться более поздние данные;
2) последующих опросов по тем же основным показателям;
3) промежуточных исследований в ходе реализации управленческих решений, принятых на основании результатов проводимых опросов (не реже раза в год).
В зависимости от цели и задач исследования возможны различные варианты практического использования результатов работ: ознакомление с результатами широкой аудитории врачей и других заинтересованных лиц; подготовка нормативно-правовой документации, методических указаний, инструкций и т.п. (на уровне учреждений, района, города, области и т.п.); проведение реорганизации деятельности медицинского учреждения, СМО, ТФОМС и др.; опубликование в печати (статьи, монографии и т.п.).
В любом случае результаты исследования, полученные в ходе проведения программы социологического мониторинга общественного мнения о функционировании системы здравоохранения, должны быть обобщены и доведены до соответствующих руководителей с целью их использования в оперативном управлении.
Управление программой мониторинга должно осуществляться на соответствующем уровне управления (рис. 4).
В качестве координирующего органа может быть создана специальная комиссия с полномочиями решения правовых, финансовых и других вопросов. Соответственно, на региональном уровне управление программой мониторинга целесообразно возложить на территориальную подведомственную службу, где будет аккумулироваться информация, получаемая из районов и формироваться базы данных.
СУБЪЕКТ УПРАВЛЕНИЯ разработка анализ ситуации управленческих и выявление решений и утверждение проблемы плана их реализации КООРДИНАЦИОННАЯ ГРУППА ИСПОЛНИТЕЛЬ ПО ИЗУЧЕНИЮ ОБЩЕСТВЕННОГО МНЕНИЯ оценка эффективности подготовка анализ выполнение намеченных управленческих к исследованию собранной мероприятий решений и проведенных информации организация мероприятий обсуждение результатов и проведение на различных уровнях исследования управления разработка программного обеспечения анкетеры доведение информации информационно- и интервьюеры до сведения вычислительный центр соответствующих субъектов статистическая сбор данных обработка информации Рис. 4. Схема реализации программы социологического мониторинга Для организации методического и технического обеспечения проведения мониторинговых социологических исследований на каждой базовой территории (в конкретном ЛПУ и т.д.) рекомендуется сформировать координационную группу по изучению общественного мнения. В состав группы должны войти: сотрудники - уполномоченные представители ведомства (структуры), ответственные за проведение исследований - координаторы проведения социологического мониторинга, а также работники, обеспечивающие в последующем статистическую обработку и анализ собранного материала.
В пятой главе представлены результаты опыта использования разработанных подходов при проведении социологического мониторинга доступности и качества медицинской помощи.
С целью мониторинга доступности и качества медицинской помощи населению в 2005-2008 гг. нами совместно с Росздравнадзором последовательно были проведены опросы сначала на территории 3 субъектов Российской Федерации, затем на территории 7 субъектов, представляющих все федеральные округа и, наконец, на территории всех субъектов Российской Федерации.
В целом население регионов, на территории которых проводились социологические исследования, обращает внимание на ряд негативных явлений, имеющих место в отечественном здравоохранении. Ранжируя степень обеспокоенности, можно отметить, что наибольшую тревогу вызывает высокая стоимость лекарств. Характерно, что данный показатель выходит на первое место независимо от региона проживания, и не изменяется в течение ряда лет. На втором месте в 9 из 10 регионов в 2005-2006 гг. при опросе респондентов оказался показатель лувеличение объема платной медицинской помощи, на третьем - недостаточная оснащенность. Однако к 2008 году требования в большинстве регионов к оснащенности медицинских учреждений возросли, и данный показатель занял второе место, вытеснив обеспокоенность платными услугами.
Рассматривая удовлетворенность пациентов уровнем обеспечения медикаментами, следует отметить:
Х Респонденты более удовлетворены уровнем обеспечения медикаментами в тех учреждениях, где они оплачивали медицинские услуги, причем степень увеличения удовлетворенности значительна и по разным территориям составляет от 5,3% (Воронежская область) до 62,9% (Республика Саха).
Х Удовлетворенность медикаментозным обеспечением в государственных учреждениях в целом возросла, но в меньшей степени, чем при платных услугах;
Х Основной причиной вынужденного отказа от приобретения лекарств, назначенных врачом, по-прежнему является слишком высокая цена препарата, что при недостаточной информированности пациента со стороны врача при выписке дорогостоящих лекарств (отсутствие предварительного обсуждения цены при назначении лекарственных средств отмечают от четверти до половины респондентов) приводит к отказу респондентов от медикаментозного лечения.
Х Однако за рассматриваемый период произошло значительное увеличение процента тех лиц, которые стараются следовать назначениям врача и купить указанные средства.
Удовлетворенность пациентов качеством и результатами оказания различных видов медицинской помощи также была проанализирована в ходе работы. Практически во всех территориях возрос уровень удовлетворенности санитарно-гигиеническими условиями. Наибольшие изменения удовлетворенности в сторону увеличения произошли при оценке возмездных медицинских услуг.
Положительным моментом в оценке амбулаторно-поликлинического этапа являются высокие показатели профилактической работы врачей районной поликлиники. От 40,2% (Московская область) до 58,7-86,4% (остальные территории) респондентов получали от врача районной поликлиники профилактические рекомендации по укреплению их здоровья на протяжении всего исследуемого периода. Необходимо указать, что в целом данный показатель за три года вырос, незначительное снижение отмечено в Алтайском крае (на 8,8%) и Воронежской области (на 1,9%).
При оказании платных услуг врачи более внимательны и заинтересованы в пациенте, чем в при оказании бесплатных услуг, считают респонденты, причем удовлетворенность отношением врачей возросла с 2005 по 2008 гг. в среднем на 10,4%. Однако удовлетворенность на таких базовых территориях, как Саха (Якутия) и Московская область снизилась соответственно на 2,7% и на 45,4%.
В современных условиях респонденты не только желали бы внимательного отношения в хороших санитарно-гигиенических условиях, но и изменения организации процесса взаимодействия врач - пациент. Согласование тактики лечения и информированность о побочных эффектах от применения тех или иных лекарств, диагностических и лечебных процедур - форма партнерских взаимоотношений между лечащим врачом и пациентом на новом правовом уровне.
Обеспокоенность отсутствием правовой защиты пациента отмечают от 11,0% до 35,6% пациентов. Нарушение своих прав в части согласования дальнейшей тактики лечения усматривают от половины до 90,0% всех пациентов, обращавшихся за скорой медицинской помощью. Далее по признаку удовлетворенности согласованием лечения следуют врачи стационаров.
Наибольший процент согласований проводится врачами, оказывающими услуги на возмездной основе.
Комплексность оценки качества услуг неразрывно связана с показателями доступности. Практически во всех регионах большинству пациентов приходилось ожидать приезда бригада СМП от 15 до 30 минут. При увеличении процента ожидающих до 15 минут (на всех территориях, кроме Самарской области и Хабаровского края) и уменьшении процента ожидающих л1-и более часов (кроме Самарской области и Хабаровского края) - можно говорить о повышении доступности скорой и неотложной помощи в регионах.
Транспортная доступность амбулаторно-поликлинических учреждений оценена большинством респондентов (от половины до 2/3 опрошенных), как удовлетворительная (дорога в ЛПУ занимает до 30 минут), что при уменьшении показателей затрачено 1-2 часа, затрачено свыше 2 часов может быть расценено, как объективное повышение транспортной доступности первичной медицинской помощи.
Однако, как показывает анализ организации работы поликлиник, в которые обращались респонденты, неудовлетворенность длительным ожиданием приема врача достаточно высока. В среднем лишь 25,0% респондентов в разные годы попали на прием менее чем, через 15 минут. На многих территориях значительное количество респондентов (от 27,1 % в 2008г. в Алтайском крае до 84,8% в Московской области в 2005г.) ожидали приема врача в поликлинике от 30 минут до 2-3 часов и свыше.
На еще меньшую доступность указывает количество времени, затраченное респондентами на ожидание посещения вспомогательных (диагностических) кабинетов (в среднем 50,0% пациентов на разных территориях трать на это свыше 30 минут).
Однако нельзя не отметить тот факт, что анализ данного показателя выявил снижение времени дополнительного обследования пациентов в диагностических кабинетах поликлиник во всех субъектах РФ, в которых проводилось исследование.
Доступность стационарной помощи также оценивалась по срокам ожидания респондентами госпитализации. Анализ свидетельствует об отсутствии очередности в больничные учреждения в 48,5% - 70,3% случаев. Ожидали госпитализации менее 2-х недель от 15,0% до 33,7% пациентов. Небольшое количество пациентов ожидали госпитализации свыше 2-х недель и более месяца.
Анализ выявил интересные факты об информированности населения в сфере здравоохранения и о каналах для получения подобной информации.
Наибольшее количество пациентов доверяют информации, полученной при непосредственном личном контакте: от профессионалов - медицинских работников лечебных учреждений, затем для респондентов важно мнение знакомых, друзей, соседей. Гораздо меньше доверия выказывают респонденты центральным средствам массовой информации (центральное телевидение, радио, печать), еще менее - местным СМИ. Однако организация оказания медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях достаточно низка.
Из опрошенных только от 23,6% (Московская область, 2008г.) до 62,3% (Свердловская область, 2008г.) владели информацией о перечне медицинских услуг, которые должны им предоставляться бесплатно.
До настоящего времени актуальной остается проблема распространенности неформальных платежей за медицинские услуги в различных ЛПУ. От 11,5% (Республика Саха, 2005г.) до 77,7% (Ставропольский край, 2005г.) респондентов на всех исследуемых территориях отмечали, что им приходилось платить врачу за лечение или обследование (деньгами, подарками или услугами).
Следует особо отметить до сих пор недостаточную информированность респондентов на всех территориях, где проводилось исследование о системе обязательного медицинского страхования. От 5,0% до 18,5% опрошенных в разные годы и на различных территориях не знали, что такое ОМС.
Аналогичная ситуация сложилась и с информированностью о функционировании системы добровольного медицинского страхования: от 1/10 до половины респондентов не знакомы с ДМС. Недостаточность информации - одна из причин, препятствующих развитию обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации.
Как показало исследование, практически имели возможность реализовать свое право на обращение в любое медицинское учреждение своего населенного пункта при наличии полиса ОМС от 40,0% до 70,0% респондентов. В качестве основных причин отказа от реализации данной возможности (все ответы нет) были названы: прикрепление к определенному медицинскому учреждению, удовлетворенность качеством обслуживания в этом учреждении, отказ от обращения по причине не было необходимости - не болели, а также затруднение в ответе на данный вопрос.
Подавляющее большинство опрошенных лиц оптимальной для себя формой медицинских услуг считают бесплатную государственную медицину (от 72,2% в 2008г. в Свердловской области до 94,4% в 2006г. в Самарской области). Отдают предпочтение платным медицинским услугам в государственных медицинских организациях от 4,2% респондентов в 2006г. в Самарской области до 16,4% в 2008г. в Свердловской области. Меньший процент респондентов заинтересован в частной медицине: частные клиники являются формой выбора медицинского обслуживания для 1,0-11,0% опрошенных; частнопрактикующие специалисты - для 0,2 до 1,3% опрошенного населения.
Наряду с этим, анализ результатов исследования показал, что в настоящее время на исследуемых территориях велики показатели самолечения населения, что является социально-значимым признаком ограничения доступности и недовольства качеством медицинской помощи.
Приоритетами при обращении населения за платной медицинской помощью в государственные или частные лечебно-профилактические учреждения являлись следующие причины:
- возможность получения обслуживания на высоком уровне (быстрота и качество);
- возможность восполнения недостатка специализированной медицинской помощи, получаемой в государственной системе здравоохранения (отсутствие нужных врачей специалистов в районной поликлинике);
- высокий уровень оснащенности современным оборудованием (при сложившемся мнении о низком уровне оснащенности районной поликлиники).
Из прочих причин пациенты указывали: на отказ врача в больнице по месту жительства в выдаче направления в специализированные учреждения, низкую транспортную доступность первичной медицинской помощи, комплексность медицинского обслуживания и более широкий спектр предоставляемых медицинских услуг при более совершенной организации работы и внимательном отношении медицинского персонала.
Однако доступность для респондентов платных медицинских услуг ограничена. Большинство опрошенных лиц заявили, что платные медицинские услуги им недоступны. Из тех, кто считает доступными медицинские услуги на платной основе, наибольшая группа - платные услуги доступны при ограничении ежедневных потребностей респондентов (питании, покупке одежды и проч.), затем следует группа респондентов, которым средства позволяют покупать платные медицинские услуги, и далее небольшая группа, платные услуги за которых оплачивает организация или предприятие (работодатель).
Таким образом, анализируя данные, полученные в ходе социологических исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации в 2005-2008 гг., мы сталкиваемся с низкой удовлетворённостью населения качеством оказываемой медицинской помощи, причём преимущественно в государственном бесплатном секторе медицины. В то же время максимальные изменения удовлетворенности в сторону увеличения произошли при оценке возмездных медицинских услуг, и в большей степени это касается частной медицины. Особого внимания заслуживает проблема низкой информированности опрошенных о системах страхования, работающих на территории РФ (речь идёт об ОМС и ДМС), что приводит к низким темпам развития медицинского страхования в России. И, наконец, актуальной остаётся проблема высокой стоимости лекарственных препаратов в большинстве регионах, что снижает доступность современной фармакотерапии для большинства населения.
Проведенное исследование позволило сформировать достаточно четкую картину по восприятию населением функционирования системы оказания медицинской помощи в стране, а также выявить особенности относительно доступности и качества медицинских услуг, присущие конкретным территориям, определить существующие проблемные зоны в разных территориях в разные годы, что, с одной стороны, свидетельствует об объективных особенностях в данных субъектах, а с другой стороны, должно использоваться с целью надлежащего информационного обеспечения процесса управления и реализации принципа обратной связи, позволяющего оценить эффективность принимаемых управленческих решений. Это, по своей сути, и определяет принцип мониторинга.
В целом, проведенная апробация подтвердила правомерность изложенных выше организационных принципов и технологий социологического мониторинга, а также предложений по их реализации на практике в виде конкретных программ.
В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
ВЫВОДЫ 1. Анализ отечественных и зарубежных научных публикаций свидетельствует о все большем использовании социологических методов в самых различных сферах деятельности человека, в том числе в здравоохранении. В то же время работ по использованию этих методов в целях информационного обеспечения управления отраслью недостаточно, что требует разработки соответствующего научно-методического обоснования.
2. Накопленный нами опыт использования социологических методов в рамках выполнения целого ряда НИР Национального НИИ общественного здоровья РАМН свидетельствует, что они могут применяться в различных целях, например для получения дополнительной информации о деятельности органов, учреждений здравоохранения и других структур, с целью выявления готовности и ожиданий разных сегментов рынка к реформам, знаний и отношения населения к той или иной проводимой реформе, в случаях, когда получить необходимую информацию другим способом затруднительно, при проведении сравнительного анализа различных организационных или медицинских технологий и др.
3. В рамках ряда вышеуказанных исследований были отработаны методические подходы к проведению социологического мониторинга, включающие принципы разработки статистического инструментария, способы сбора информации, ее обработки, периодичность проведения опросов, их стоимостные характеристики. В частности, проведенный анализ затрат, связанных с реализацией программ социологического мониторинга, свидетельствует, что наибольшие затраты приходятся на их внедрение, а последующие исследования обходятся на 30-40% дешевле первоначальных. Стоимость проведения первоначального социологического исследования в расчете на одну анкету составляет в среднем около 100 руб., а последующих - в среднем около рублей.
4. Использование социологических методов в качестве механизма обратной связи, реализуемого в виде социологического мониторинга, представляется наиболее перспективным, поскольку позволяет не только отслеживать происходящие изменения, но и оценивать эффективность управленческих решений, в том числе принятых на основе полученной информации.
5. Основными принципами организации социологического мониторинга являются: выработка его концепции, в т.ч. определение цели (целей) и предметного содержания; определение периодичности проведения сбора информации, а в ряде случаев обоснование задаваемой периодичности; регулярное проведение социологических исследований, составляющих методическую основу социологического мониторинга; разработка организационных технологий реализации программ социологического мониторинга; корректировка методики, принципов, инструментария исследования по завершении очередного этапа, если этого требуют промежуточные результаты и др.
6. Опыт использования на Федеральном уровне разработанной нами программы социологического мониторинга оценки населением качества и доступности медицинской помощи, а также его информированности по различным аспектам организации оказания медицинской помощи, позволил провести сравнительный анализ изучаемых показателей для РФ в целом, отдельных федеральных округов и конкретных субъектов РФ и выявить их изменения в динамике, свидетельствующие об определенных изменениях в отношении населения к организации медицинской помощи на данных территориях.
7. Результаты анализа свидетельствуют о низкой удовлетворённости населения результатами оказанной медицинской помощи (в среднем 55 на 1опрошенных), преимущественно в государственном бесплатном секторе медицины по сравнению с негосударственным (в среднем 80,0). В настоящее время большинство населения (84,0) не готовы полностью оплачивать всю медицинскую помощь. Особого внимания заслуживает проблема недостаточной осведомлённости опрошенных о системах страхования, работающих на территории РФ (ОМС и ДМС - в среднем 41,5 и 54,6 соответственно), что приводит к снижению темпов развития страхования в России. Актуальной остаётся проблема высокой стоимости лекарственных препаратов в большинстве регионов (в среднем 67,1 на 100 опрошенных), что снижает доступность современной фармакотерапии для большинства населения. Полученные данные могут являться основой для разработки целенаправленных управленческих решений.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Реализация программ социологического мониторинга должна являться неотъемлемой частью системы информационного обеспечения управления здравоохранением.
2. Система социологического мониторинга должна включать в себя такие подсистемы как:
Х организационную, выражающуюся в наличии определенной структуры (организации), имеющей в своем составе штат сотрудников и использующей внештатных работников для проведения социологических исследований;
Х научно-методическую, охватывающую программно-концептуальное обеспечение мониторинга;
Х организационно-техническую подсистему, состоящую из связанных между собой технических средств получения, обработки и выдачи информации.
3. Социологический мониторинг должен реализовываться на основе регулярно проводимых четко ориентированных социологических исследований, осуществляемых по определенным организационным технологиям, включающим определение баз исследования и объема выборочной совокупности, типизацию выборки и периодичность проведения социологических исследований, выбор конкретного метода исследования, организацию сбора и обработки информации и др. и используемых при разработке и реализации конкретных мониторинговых программ.
4. Программы социологического мониторинга должны предусматривать такие разделы как: содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения, сроки и этапы реализации программы, система программных мероприятий, ресурсное обеспечение программы, механизм реализации программы, организация управления программой, оценка эффективности от реализации программы.
5. Целесообразно предусмотреть четкое взаимодействие и разграничение полномочий при проведении социологического мониторинга различных субъектов управления здравоохранением и страховых структур.
6. При реализации социологического мониторинга разработанную программу необходимо утверждать на соответствующем уровне управления с определением субъекта управления и выделением ответственных лиц за ее реализацию, определением периодичности и сроков сбора информации, порядка предоставления отчетности.
7. Результаты, полученные в ходе реализации программ социологического мониторинга в здравоохранении, рекомендуется учитывать при выработке управленческих решений и для оценки хода реализации различных федеральных (региональных) отраслевых, целевых программ и проектов в сфере здравоохранения.
8. Использование социологических методов исследования целесообразно включать в образовательные программы в системе до- и последипломного образования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К., Зволинская P.M., Тогунов И.А. Социальный мониторинг как метод обратной связи при оптимизации региональной системы ОМС // Сб. мат-лов IV научно-практ. конф.
Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко РАМН. - 1999. - С. 133-136.
2. Дубоделова Н.К., Малахова Л.А., Лазук В.Л. Пути совершенствования качества медицинской помощи в современных условиях // Сб. матлов V научно-практ. конф. Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко РАМН.- 2000. - С. 46-49.
3. Ленькова Т.А., Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А., Соловьева Н.Б.
Роль социального мониторинга в системе информационного обеспечения территории // Сб. мат-лов научно-практ. конф. Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика. Бюлл. НИИ им. Н.А.
Семашко РАМН. - 2000. - С. 81-84.
4. Круглов Е.Е., Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А. К проблеме эффективности лечения больных с хронической почечной недостаточностью в Московской области // Мат-лы научно-практ. конф. Здравоохранению Богородского края - 170 лет, г.Ногинск, 24 декабря 2001 г. - Ногинск, 2001.
- С. 130-132.
5. Лившиц С.А., Дубоделова Н.К. Роль финансового менеджмента в повышении эффективности деятельности ЛПУ // Сб. мат-лов VI научнопракт. конф. Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. - 2001. - Ч. II.
С. 161-163.
6. Андреева О.В., Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К., Соловьева Н.Б. Подходы к экономическому стимулированию страховщиков и лечебно-профилактических учреждений // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко.
2001. - Вып. 4. - С. 37-42.
7. Истошин Н.Г., Дубоделова Н.К. Научное обоснование деятельности санаторного комплекса региона Кавказских Минеральных Вод // Сб.
мат-лов VI научно-практ. конф. Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко РАМН.
- 2001. - Ч. 1. - С. 87-90.
8. Андреева О.В., Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К., Соловьева Н.Б. Механизмы экономического стимулирования деятельности субъектов системы ОМС как фактор повышения эффективности медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 2002.
- № 4. - С. 25-29.
9. Лившиц С.А., Дубоделова Н.К., Гололобова Т.В. Некоторые проблемы управления финансовыми ресурсами лечебно-профилактических учреждений // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. - 2002. - Вып. 1. - С. 44-48.
10. Рыбаков A.M., Дубоделова Н.К., Лакунин К.Ю. Медикосоциологическое исследование влияния некоторых показателей качества жизни на уровень заболеваемости репродуктивной системы у женщин разных возрастных групп // Сб. мат-лов VII научно-практ. конф. Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Бюлл.
НИИ им. Н.А. Семашко. - 2002. - Ч. III. - 2002. С. 92-95.
11. Круглов Е.Е., Дубоделова Н.К., Тимофеева ТА. Использование социального мониторинга для оптимизации деятельности ЛПУ // Сб. матлов VII научно-практ. конф. Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко. - 2002. - Ч.I.
2002. - С. 110-113.
12. Парфенов Е.О., Дубоделова Н.К. Некоторые аспекты развития системы добровольного медицинского страхования (результаты социологического исследования) // Мат-лы VIII научно-практ. конф. Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения. Бюлл.
НИИ им. Н.А. Семашко РАМН. -2003. - Вып. 5. С. 58-61.
13. Андреева О.В., Данилова Н.В., Дубоделова Н.К. Принципы экономического стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи населению // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко РАМН.- 2003. - Вып. 2. - С. 94-98.
14. Дубоделова Н.К. К вопросу о роли социологического мониторинга в оптимизации деятельности системы оказания медицинской помощи // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр., посвященный 50-летию Респ. больницы МЗ Республики Татарстан. - Казань, 2003. - С. 36-37.
15. Дубоделова Н.К., Парфенов Е.О. Маркетинговые исследования развития системы добровольного страхования // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр., посвященный 50-летию Респ. больницы МЗ Республики Татарстан. - Казань, 2003. - С. 37-38.
16. Дубоделова Н.К. Актуальность использования программы регионального мониторинга деятельности системы ОМС // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст.
межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. - Вып. 4. - С. 32-34.
17. Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А., Парфенов Е.О. Социальные аспекты развития добровольного медицинского страхования на региональном уровне // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003.
- Вып. 4. - С. 109-112.
18. Рагозный А.Д., Дубоделова Н.К. Оценка деятельности медицинских работников в целях их материального стимулирования // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб.
ст. межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. - Вып. 4. - С. 146-148.
19. Дубоделова Н.К., Круглов Е.Е. Роль социологических методов исследования в оценке качества эфферентной терапии у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст.
межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. - Вып. 4. - С. 244-226.
20. Лившиц С.А., Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А. Отношение населения к оказанию медицинской помощи в учреждениях здравоохранения разных форм собственности // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. - Вып.
1. - 2003. - С. 56-60.
21. Истошин Н.Г., Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К., Головина С.М., Жилинская Е.В. Современное состояние курортов КМВ // Бюлл.
НИИ им. Н.А. Семашко. - 2003. - Вып. 13. - С. 43-51.
22. Рагозный А.Д., Гололобова Т.В., Дубоделова Н.К. Вопросы совершенствования управления деятельностью стационара // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. - 2003. - Вып. 14. - С. 94-99.
23. Шаврова К.В., Дубоделова Н.К., Круглов С.Е., Казакова Ю.В.
Опыт использования социологических методов в совершенствовании управления ЛПУ / Сб. мат-лов науч.-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2004. - Вып.2. - С. 173-176.
24. Шаврова К.В., Дубоделова Н.К., Круглов Е.Е., Казакова Ю.В., Организация социологического изучения мнения пациентов клиник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского / Сб. мат-лов научно-практ. конф.
Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 4. - С. 145148.
25. Дубоделова Н.К., Казакова Ю.В., Круглов Е.Е. Организационные подходы к проведению социологического мониторинга в лечебнопрофилактических организациях / Сб. мат-лов Республиканской науч.-практ.
конф. Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь. - Минск, 2005. - С. 186-189.
26. Дубоделова Н.К., Минин О.Г. Экономические и социологические методы исследования в оптимизации использования финансовых средств в ЛПУ федерального подчинения // Сб. ст. межрегиональной научно-практ. конф.
Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС. - Иркутск, 2005. - Вып. 5. - С. 96-98.
27. Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К., Тимофеева Т.А., Парфенов Е.О. Правовые и социальные аспекты развития добровольного медицинского страхования в современных условиях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 2. - С. 55-58.
28. Экономические методы в управлении здравоохранением / Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К., Ковалева В.В. и др.; Под ред. О.П. Щепина.
- М., 2006. - 308 с.
29. Современные подходы к управлению медицинской помощью на региональном уровне / Линденбратен А.Л., Шипова В.М., Дубоделова Н.К. и др.; Под ред. О.П. Щепина. - М., 2006. - 264 с.
30. Линденбратен А.Л., Дубоделова Н.К. Перспективы использования программ социологического мониторинга в службе надзора в сфере здравоохранения и социального развития // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2006. - № 1. - С. 31-37.
31. Гришина Н.К., Плутницкий А.Н. Пути оптимизации качества оказания медицинской помощи на территории (по материалам социологического исследования) // Сб. тезисов ХХХIХ научно-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС, г. Красногорск, 23 мая 2008 г. - Красногорск, 2008. - С. 55-57.
32. Гришина Н.К. Роль программ социологического мониторинга в процессе управления качеством медицинской помощи // Сб. тезисов ХХХIХ научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, г. Красногорск, 23 мая 2008 г. - Красногорск, 2008. - С. 57-59.
33. Серёгина И.Ф., Линденбратен А.Л., Гришина Н.К. Результаты социологического исследования мнения населения РФ о качестве и доступности медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 5. - С. 3-7.
34. Серёгина И.Ф., Линденбратен А.Л., Гришина Н.К. Информированность населения о правах в области охраны здоровья // Здравоохранение.
- 2009. - № 11. - С. 15-21.
35. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Гришина Н.К., Шавхалов Р.Н., Белостоцкий А.В. К вопросу о реализации основных направлений приоритетного национального проекта Здоровье // Мат-лы межд. научно.- практ.
конф. Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. Москва, 14-15 апр. 2009 г. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 1. - С. 84-86.
36. Современные подходы к совершенствованию планирования здравоохранения / Линденбратен А.Л., Шипова В.М., Гришина Н.К. и др.; Под ред.
О.П. Щепина. - Липецк: ООО Неоновый город-Л, 2009. - 140 с.
37. Гришина Н.К., Петрова И.А.; Махотин А.Е. Сравнительная характеристика доступности офтальмологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности // Сб. тезисов ХХХХII науч.-прак. конф.
врачей ФГУ Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала. - Красногорск, 2010. - С. 79-81.
38. Гришина Н.К., Махотин А.Е., Сайед Камруззаман. Оценка доступности медицинской помощи по материалам социологического исследования // Сб. науч. тр. с междунар. участием Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Нижний Новгород, 2010. - Вып. 3. - С. 106-109.
39. Гришина Н.К., Забалуева Э.Ю., Сайед Камруззаман. Опыт социологического исследования факторов, влияющих на преждевременную смертность // Сб. науч. тр. с междунар. участием Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Нижний Новгород, 2010. - Вып. 3. - С. 110-111.
40. Гришина Н.К., Красненков В.Л., Сайед К. Оценка влияния факторов снижения качества медицинской помощи на уровень преждевременной смертности населения // Сб. тезисов XXXXII научно-практической конференции врачей ФГУ л5 ЦВКГ ВВС. - М.: ОАО Воентехиздат, 2010. - С. 79-80.
41. Гришина Н.К., Махотин А.Е. Изучение мнения населения об оказании офтальмологической помощи в различных медицинских организациях // Сб. мат-лов межд. науч.-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - № 2. - С. 66-68.
42. Гришина Н.К. Социологический мониторинг в здравоохранении - вопросы организации и внедрения // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010.- № 5. - С. 48-51.
43. Гришина Н.К., Белостоцкий А.В. Отношение врачей территориальных ЛПУ к деятельности центра Высокотехнологичной медицинской помощи // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - № 5.
- С. 56-59.
44. Гришина Н.К. Подходы к оценке экономического эффекта от внедрения управленческих решений, принятых в ходе реализации программ социологического мониторинга // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - 2010. - № 6. - С. 68-71.
45. Серегина И.Ф., Гришина Н.К. Опыт использования социологического мониторинга в здравоохранении // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010 г. - № 3. - С. 63-68.
46. Гришина Н.К., Серегина И.Ф. Вопросы организации мониторинговых социологических исследований // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. - № 6 - С. 23-25.