Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

Представление сведений о предстоящей защите

Захарова Юлия Александровна

совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов

14.00.30 Ц эпидемиология

медицинские науки

Д 208.067.02

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

614990, Пермь, ул. Куйбышева, 39

тел. (342) 236-43- 12

E-mail: rector@psma.ru

Предполагаемая дата защиты диссертации 15 мая 2009 г.

На правах рукописи

ЗАХАРОВА 

Юлия Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА ЗА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ

В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ НА ОСНОВЕ

ОПТИМИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО И

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГОВ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Пермь 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанаты:

доктор медицинских наук, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор  Падруль Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Голубкова Алла Александровна

доктор медицинских наук Семериков Вадислав Васильевич

Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г.аМосква

Защита диссертации состоится  л_15___мая__2009 года  в _10_ час.

на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан л___ ____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор   Сандакова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются четвертой по частоте причиной летальности пациентов стационаров после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов [Г.Г. Онищенко, 2006; В.И. Покровский, 2007; W.R. Jarvis, 2005]. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи населению и существенно влияет на уровень экономических затрат при ее оказании [В.Г. Акимкин, 2007]. Стоимость лечения больных с этими инфекциями в три раза выше, чем неинфицированных пациентов. ВБИ приводят к увеличению времени госпитализации, существенно снижают качество жизни и вызывают развитие стрессовых реакций у пациентов и, как следствие, потерю репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении [Н.А. Семина, 2007]. Известно, что в структуре заболеваемости ВБИ основную долю (от 79% до 90%) занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ) [Н.И. Брико, 2003; Е.Б. Брусина, 2006; M. Gаrner, 2006].

Проблема профилактики ГСИ в акушерских стационарах, несмотря на ряд исследований по изучению эпидемиологии и эффективности эпидемиологического надзора [Е.П. Ковалева, 2006; Л.П. Зуева, 2006; Y. Huang, 2007], до сих пор остается одной из актуальных, приобретая все большую социальную и экономическую значимость. Именно в этих учреждениях регистрируют наиболее высокий уровень заболеваемости ГСИ и летальности [И.А. Храпунова, 2004].

Регистрация ГСИ в акушерских стационарах введена в нашей стране одной из первых, еще в 90-е годы. Однако до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемой и истинной заболеваемости, что не позволяет в системе эпидемиологического надзора осуществить качественную эпидемиологическую диагностику.  Учет ГСИ остается неполным, несмотря на внедрение в практику здравоохранения эпидемиологических стандартных определений случая этих инфекций, разработанных зарубежными и отечественными специалистами [Л.П. Зуева, 2003]. Преимущественно это относится к инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП), которые, занимая ведущее место в структуре гнойно-септической патологии за  рубежом, практически не регистрируются у нас в России [K.G. Naber, 2001; T.J. Masulli,2002; Л.П. Зуева, 2005; M.S. Pires,2007]. В этой связи представляется весьма актуальными изучение возможности и целесообразности использования для активного поиска этих инфекций эпидемиологического стандарта ВОЗ и разработка отечественного стандартного эпидемиологического определения случая ИМВП.

Значительное место в системе эпидемиологического надзора за ГСИ занимает микробиологический мониторинг. Вместе с тем существующие его организационные формы направлены только на оценку качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий и не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов (эковаров), которые и определяют эпидемическую ситуацию в стационарах [Н.А. Семина, 2007]. Существенные экономические затраты при проведении микробиологического мониторинга и отсутствие должной эффективности диктуют необходимость его оптимизации в части совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ и активного поиска внутрибольничных штаммов. Остаются открытыми вопросы о состоянии иммунного статуса родильниц и новорожденных при переходе микробной колонизации в клиническую форму инфекции [А.А. Голубкова, 2007].

До сих пор остаются нерешенными проблемы раннего выявления послеродовых ГСИ у женщин и новорожденных, профилактики их инфицирования и предотвращения его реализации в манифестацию инфекционного процесса  [Л.П. Зуева, 2005].  Как правило, среди родильниц и новорожденных диагностируются признаки уже развившейся ГСИ, требующей длительного медикаментозного лечения. В целях повышения качества прогнозирования ГСИ среди родильниц и новорожденных необходим поиск такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал микробный состав их биотопов в послеродовой период.

Все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования существующей концепции профилактики ВБИ и оптимизации эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.

Цель исследования

Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационарах акушерского профиля на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку проявлений заболеваемости гнойно-септическими инфекциями по данным официальной статистики и по результатам активного выявления с использованием стандартных определений случая в перинатальном центре Пермского края за 2003Ц2007 гг.
2. Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая инфекций мочевыводящих путей у беременных, рожениц и родильниц.
3. Разработать эпидемиологическое стандартное определение внутринбольничного штамма (эковара) медицинского учреждения на основе микронбиологического мониторинга пациентов и объектов больничной среды.
4. Изучить эффективность микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационаре, направленного на своевременное обнаружение внутринбольничных эковаров.
5. Изучить микробный пейзаж последа, определить роль микробиологического исследования последа для прогнозирования развития гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных.
6. Изучить диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.
7. Дать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

1. Получены новые представления о механизмах и тенденциях распространения гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах и определяющей роли в их развитии внутрибольничных штаммов (эковаров).
2. Разработано эпидемиологическое стандартное определение случая ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц, позволяющее выявить истинный уровень распространения этих инфекций в стационарах акушерского профиля (интеллектуальный продукт №73200800021от 14 марта 2008г.).
3. Впервые разработан эпидемиологический стандарт по определению внутрибольничного штамма (эковара). Внесены изменения в эпидемиологическую классификацию ВБИ (интеллектуальный продукт №73200700051 от 04 июня 2007г.).
4. Впервые установлена значимость микробиологического исследования последа для прогнозирования развития ГСИ среди родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период. Определены показания к микробиологическому исследованию последа.
5. Усовершенствованы методики микробиологической диагностики условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных (Патенты РФ №2327160, №2331071, №2331073, №2327161).
6. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности сущестнвующих организационно-методических форм микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ на учрежнденческом уровне. Определены предвестники и предпосылки осложнения эпидемической ситуации.
7. Определен диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.
8. Даны рекомендации по совершенствованию концепции профилактики ВБИ в части оптимизации системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями, повышения качества лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ГСИ.

Практическая значимость работы

Внесенные дополнения по информационному обеспечению эпидемиологического и микробиологического мониторингов в системе эпидемиологического надзора повышают качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики заболеваемости ГСИ в акушерском стационаре и обеспечивают обоснованность принимаемых управленческих решений.

Новые методологические подходы к организации микробиологического мониторинга на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма (эковара) позволяют снизить экономические затраты на его проведение, повышают его эффективность и обеспечивают упреждающее воздействие на заболеваемость.

Модифицированные методики по изучению биологических свойств возбудителей позволяют улучшить качество идентификации микроорганизмов, выделенных от пациентов и из внешней среды, существенно снижают материальные затраты и оптимизируют клинико-лабораторную диагностику ГСИ.

Внедрение молекулярно-биологических методов исследования в систему микробиологического мониторинга позволяет установить источники возбудителей внутрибольничных инфекций, пути и факторы их передачи и достичь максимальной обоснованности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения обеспечивает упреждающее воздействие на заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди беременных, родильниц и новорожденных, пациентов педиатрических, хирургических, соматических и других стационаров.

Исследование выполнено в рамках Федеральной отраслевой научно-исследовательской программы Научные аспекты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации 2006Ц2010 гг. и программы проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям научного совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям РАМН.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные проявления регистрируемой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных (интенсивность, динамика, структура) и факторы риска ее развития не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики на основе изучения заболеваемости с использованием стандартных определений случая.
2. Использование в системе микробиологического мониторинга внутрибольничных гнойно-септических инфекций эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничного штамма (эковара) позволяет своевременно обнаружить их формирование, выявить источники, факторы, пути передачи и своевременно провести коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.
3. Микробиологическое исследование последа, как биологического материала, наиболее полно отражающего микрофлору биотопов родильниц в родах и послеродовом периоде, позволяет прогнозировать риск развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре.
4. Родильницы и новорожденные при высоком уровне колонизации биотопов условно-патогенной микрофлорой характеризуются низкими адаптационными механизмами защиты. Иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных внутрибольничными эковарами, имеет свою специфику по сравнению с таковым при колонизации прочей микрофлорой.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований использованы:

• при подготовке Федеральных нормативных документов по профилактике внутрибольничных ГСИ (Москва, 2008);
• при разработке методических рекомендаций регионального уровня Микробиологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии (2007) и Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга (2008);
• основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура, циклы общего и тематического усовершенствования).

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины (Москва, 10Ц12 октября 2006), на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 19Ц21 сентября 2006, 23 апреля 2008), на заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 22 ноября 2006, 18 сентября 2007, 18 ноября 2008), на научно-практической конференции Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе, посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва,  5Ц6 декабря 2006) на IX Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26Ц29 апреля 2007), на Всероссийской конференции Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (Москва, 9Ц10 октября 2007), на X Международном конгрессе МАКМАХ/ESMID по антимикробной терапии (Москва, 21Ц23 мая 2008), на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме Окружающая среда и здоровье человека (Санкт-Петербург, 1Ц4 июля 2008).

Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 3 - международного и 3 - республиканского уровней.

Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения, кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 18 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. 

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 69 таблицами; состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 260 работ отечественных и 127 работ зарубежных авторов.

ичный вклад

Все эпидемиологические исследования, включая их планирование, проведение, расследование эпидемических очагов внутрибольничных ГСИ, анализ, обобщение и обработку полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности, проведены автором в полном объеме. Все бактериологические исследования и значительная часть иммунологических исследований, с последующим анализом их результатов и статистической обработкой,  проводились автором и сотрудниками подведомственной лабораторной базы. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с С.В. Сидоренко, А.М. Николаевой, Д.Е. Мудрак, А.В. Рвачевой, С.Г. Деменко, Н.В. Пиняевой, Е.В. Щербаковой, Н.В. Баяндиной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, а также на двух клинических базах акушерского профиля и четырех клинических базах многопрофильных медицинских учреждений Пермского края, включая 23 структурных подразделения. Лабораторными базами исследования явились централизованная лаборатория клинической микробиологии (г.аСоликамск), микробиологическая лаборатория Государственного научного центра по антибиотикам (г.аМосква), лаборатория иммунопатологии сердечно-сосудистых заболеваний при отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований НИИ клинической кардиологии им. А.Л.аМясникова РКНПК (г.аМосква).

Исследования проведены в 2003Ц2007агг. с использованием эпидемиологических (описательно-оценочных, аналитических), бактериолонгических (забор и первичный посев образцов биологического материала, видовая идентификация микроорганизмов, изучение антибиотикончувствительности, факторов вирулентности, фаголизабельности) молекунлярно-биологических (пульсгельэлектрофорез, полимеразная цепная реакция), иммунологических (определение фагоцитарной активности нейтронфилов, фенотипирование лейкоцитов, определение уровня комплемента С3 и С4, С-реактивного показателя, иммуноглобулинов), статистических методов исследования, а также метода социально-экономического анализа.

В период проведения работы было изучено 20а578 регистрационных форм учетно-отчетной документации медицинских учреждений, микробиологическими исследованиями были охвачены 5а774 человека, выделено 5а641 культура микроорганизмов из 13а685 образцов биологических материалов от пациентов, сотрудников и проб из внешней среды. Проведено 21а602 микробиологических и 1а520 иммунологических исследований.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ среди родильниц, новорожденных за 2003Ц2007агг. проведен по данным официальной статистики перинатального центра и ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии г.аСоликамска и результатам активного выявления случаев ГСИ на основе экспертизы 3328 историй родов (ф. №96/у) и 875 карт развития новорожденных (ф. №097/у) с использованием эпидемиологических стандартных определений случая (поисковый скрининг). При активном выявлении мастита, поверхностной раневой инфекции, сепсиса, омфалита, гастроэнтерита, конъюнктивита и других инфекций использовали критерии нозокомиальных инфекций, разработанные специалистами ВОЗ; при активном выявлении у родильниц случаев эндометрита - критерии эпидемиологического стандартного определения случая, разработанного Л.П. Зуевой и О.Н. Козаренко (1997), случаев ИМВП - собственный разработанный эпидемиологический стандарт (интеллектуальный продукт №73200800021). Изучены многолетняя и годовая динамика заболеваемости с определением многолетней тенденции, круглогодичного уровня и сезонной активизации эпидемического процесса по методу В.И Речкина, А.И. Лебедева (1989) и И.П. Палтышева (2005), а также клиническая и этиолонгическая структура с расчетом экстенсивных и интенсивных показателей. Ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ среди сотрудников перинатального центра проведен по данным их обращаемости за медицинской помощью (ф. №025-12/у).

Оценка факторов риска развития ГСИ среди родильниц и новорожденных проведена в исследовании случай-контроль. Родильницы и новорожденные с признаками ГСИ  составили группу случай, без признаков ГСИ - группу контроль. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, инфекционному анамнезу и соматическому статусу. Формирование групп наблюдения на основании данных официальной статистики проводили  ретроспективно. Изучение факторов риска развития ГСИ среди родильниц и новорожденных по результатам активного поиска с использованием эпидемиологических стандартных определений случая ГСИ и микробиологического мониторинга проведено в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения за 150 женщинами и их 150 новорожденными. Изучаемые факторы риска условно были объединены в четыре группы и отражали  осложнения гестационного, родового и послеродового периодов матери и ребенка (первая группа), особенности лечебно-диагностического процесса (вторая группа), качество санитарно-противоэпидемического режима стационара (третья группа), включая характер изоляционно-ограничительных мероприятий (четвертая группа).

Стандартное  эпидемиологическое определение случая ИМВП проведено в исследовании случай-контроль.  В группу случай вошли 105 пациенток (44 беременные и 61 родильница) с диагнозом ИМВП, который был установлен коллегиально (экспертами акушерами-гинекологами, урологами акушерских стационаров и представителями страховых медицинских компаний) в ходе углубленного клинико-анамнестического и лабораторного обследования пациентов. Группу контроль составили 186 человек, у которых диагноз ИМВП был исключен. Чувствительность и специфичность признаков, характеризующих ИМВП, рассчитана по методике Р. Флетчер (1998).

Изучение и сравнительная характеристика микроорганизмов, участнвующих в формировании эпидемических очагов ГСИ с множественными и единичными случаями, проведены в ходе проспективного эпидемиолонгического наблюдения и микробиологического мониторинга за пациентами и сотрудниками из 21 отделения (акушерского, педиатрического, хирургического, соматического) многопрофильных стационаров. Идентинфикация эпидемических очагов осуществлялась по результатам биологической (видовой, фенотипической, молекулярно-генетической) сопоставимости штаммов микроорганизмов, обусловивших ГСИ среди пациентов (подтверждение эпидемиологических связей бактериальных изолятов). В ходе микробиологического мониторинга было изучено 1548 проб биологических материалов от пациентов, сотрудников и из внешней среды. Сравнительная характеристика выделенной микрофлоры включала видовую идентификацию микроорганизмов, изучение факторов вирулентости, продукции -лактамаз, молекулярно-генетическое типиронвание штаммов методом пульсгельэлектрофореза (PFGE) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), оценку их чувствительности к антибактериальным препаратам, дезинфицирующим средствам, бактериофагам.

Видовую идентификацию Enterobacteriaceae sp., Staphylococcus spp., Enterococcus sp., Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis проводили согласно разработанным нами методикам  (Патенты РФ №2327160, №2331071, №2331073, №2327161). Видовую принадлежность прочих аэробных, факультативно-анаэробных, анаэробных микроорганизмов и грибов Candida spp. устанавливали по расширенной микробиологической схеме, включая в изучаемый набор тестов основные и дополнительные культуральные и биохимические признаки, характеризующие микроорганизмы (J. Holt, 1997). Изучение факторов вирулентости состояло в определении у выделенных штаммов в зависимости от их видовой принадлежности адгезивной активности, капсулообразования, слизеобразования, тиолзависимого гемолизина, ДНК-азной активности, продукции плазмокоагулазы, лецитоветеллазы, антилизоцимной, антикомплементарной, антиинтерфероновой активности и др. Оценку чувствительности к антибактериальным препаратам проводили дискодиффузионным методом (с использованием коммерческих дисков с антибиотиками производства HiMedia не менее чем к 12 препаратам из профильных групп) и методом серийных разведений (с определением минимальной подавляющей концентрации) в бульоне Мюллера - Хинтона в 96-луночных планшетах для иммунологических исследований согласно рекомендациям и критериям методических указаний по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (2004).Определение продукции  β-лактамаз у энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий осуществляли методами двойных дисков, Е-теста и теста Oxoid. При определении продукции β-лактамаз грамположительных бактерий использовали нитроцефиновые диски и йодометрический метод на бумажных полосках. Резистентность к оксациллину у стафилококков изучали скрининговым методом (на чашке с 4,0%-ным солевым агаром, содержащим 6 мкг/мл оксациллина) дискодиффузионным методом и с помощью латекс-агглютинации по выявлению пенициллинсвязывающего белка - ПСБ2а. Штаммы, подозрительные на продукцию -лактамаз расширенного спектра (БЛРС), включали в исследование методом полимеразной цепной реакции по классификации K. Bush (2004) с использованием оригинальных праймеров. Определение нуклеотидной последовательности генов проводили модифицированным методом Сенгера с использованием прибора ABI Prism® 3100 Genetic Analyzer (лApplied Biosystems, США; Hitachi, Япония) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.  Полноразмерную последовательность генов получали путем склеивания нуклеотидных фрагментов с использованием программного продукта Vector NTI® Suite v. 9 (Informax Inc, США). Для поиска гомологичных нуклеотидных или аминокислотных последовательностей в международных базах данных GenBank и EMBL была использована программа BLAST ( Изучение чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам проводили согласно методическим указаниям по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам №1100-26-0-117 от 10.01.2000 г. Чувствительность выделенных штаммов к бактериофагам (моновалентным, комплексным, поливалентным) определяли к нативному препарату  путем диффузии фага в питательный агар. В работе использовали препараты бактериофагов (филиала ФГУП НПО Микроген Пермское научно-производственное объединение Биомед) с включением в состав производственных штаммов микроорганизмов, изолятов возбудителей, выделенных из образцов биологических материалов от больных из г.аСоликамска и г.аПерми с внутрибольничными ГСИ. Пульс-электрофорез (Bio Rad для PFGE) полирезистентных штаммов S. haemolyticus в агарозном геле Mueller Hinton 2 Agar (bio Merieux, France) выполнен по протоколу CDC Pulse Net с использованием макрорестриктазы Sma . Детекцию результатов проводили при помощи программы Gel Doc. Для оценки качества приготовленных питательных сред в ходе культивирования микроорганизмов, определения у них антибиотикочувствительности, включая продукцию -лактамаз и изучения факторов вирулентности, в работе были использованы эталонные штаммы микроорганизмов из коллекции ГИСК им. Тарасевича. В их числе штаммы E. coli АТСС 25922, АТСС 35218 и АТСС 212; S. aureus АТСС 29213, АТСС 25923, АТСС 43300 и АТСС 209-Р; E. faecalis АТСС 29212 и АТСС 51299; P. aeruginosa АТСС 27853; K. pneumonia АТСС 700603 и АТСС 49619; S. pneumoniaе АТСС 49619; H. influenzae АТСС 35056, АТСС 49766; C. xerosis АТСС 181; M. luteus АТСС 211001; S. agalactiae № 6175 (Lister Institute, London).

Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения [Интеллектуальный продукт №73200700051] проведено в исследовании случай-контроль  на двух группах микроорганизмов, обусловивших гнойно-септическую заболеваемость в стационарах. Группу случай составили представители 12 фенотипических вариантов (относящихся к 12 видам микроорганизмов), выделенных от пациентов с групповыми (5 и  более) случаями ГСИ. В группу контроль вошли 98 вариантов микроорганизмов (представителей 40 видов микрофлоры) от пациентов с внебольничными формами ГСИ. В качестве критериев для характеристики изучаемых микроорганизмов были отобраны признаки, которые, по данным литературы, наиболее часто встречались у внутрибольничных штаммов, с последующей оценкой их чувствительности и специфичности. В число признаков вошли биологические (продукция штаммом -лактамаз, полирезистентность, устойчивость к применяемым в структурном подразделении антибиотикам, колонизация пациентов) и эпидемиологические (обнаружение на объектах внешней среды, устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, контаминация дезинфицирующего средства).

Эффективность микробиологического мониторинга, нацеленного на своевременное обнаружение внутрибольничных штаммов (эковаров), была изучена при сравнительной оценке данной формы мониторинга с результатами двух форм мониторинга, используемых в практическом здравоохранении: на санитарно-показательные микроорганизмы и сопоставимые фенотипы. Эпидемиологическое наблюдение проведено в 23 функциональных подразделениях многопрофильных стационаров.

Расчет производственных затрат на проведение лабораторных исследований при трех организационных формах микробиологического мониторинга проводили с использованием ретроспективного принципа расчета согласно методике И.Л. Шаханиной (2000).

Изучение микрофлоры последа проведено в исследовании случай-контроль. В группу случай  вошли 49 родильниц  с выявленными при беременности ГСИ, в группу контроль - женщины, у которых ГСИ отсутствовали. Изучение значимости микробиологического исследования последа для прогнозирования ГСИ среди родильниц и новорожденных проведено в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения с момента постановки беременной на диспансерный учет и до ее выписки с ребенком из родильного дома, включая микробиологическое обследование в срок 30 недель беременности (отделяемое влагалища и моча), в родах (отделяемое влагалища, моча, содержимое кишечника, послед) и на 3-й день после родов (отделяемое влагалища, моча, содержимое кишечника, грудное молоко), а также по клиническим показаниям. У новорожденных исследовались отделяемое пупочной ранки, конъюнктивы, мазки с заушной и кожной складки (в родах), отделяемое пупочной ранки, конъюнктивы, мазки с заушной складки, содержимое кишечника, моча (на 3-й день жизни). С целью выбора биологического материала, наиболее полно отражающего микробный состав биотопов родильниц и новорожденных в послеродовой период (на 3-и сутки после родов), у 91 женщины из пар, сформированных по принципу мать-дитя, изучена микрофлора отделяемого влагалища в динамике беременности и родов, последа, содержимого кишечника и мочи, у 91 новорожденного - мазков с заушной складки в родах и на 3-и сутки после родов. Всего исследовано 728 образцов биологических материалов.

Иммунный статус родильниц и новорожденных с состоявшейся колонизацией биотопов условно-патогенными штаммами изучен в группе пар мать-дитя (38 родильниц и 38 новорожденных). Забор крови у родильниц проводили после их информированного согласия, из локтевой вены в первый период родов, у 38 новорожденных - из пуповины в момент рождения. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по их способности поглощать частицы латекса (латекс для фагоцитоза 1,5 мкм, Диа-М, Россия), как в базальных, так и в стимулированных условиях. В качестве стимулятора использовали зимозан A (Fluca). Определяли фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность) - процент фагоцитирующих клеток; фагоцитарное число (фагоцитарный индекс) - среднее число частиц латекса, поглощенное одним нейтрофилом; резервную возможность - отношение показателей фагоцитоза при стимуляции зимозаном в базальных условиях. Мононуклеары выделяли из цельной гепаринизированной крови на градиенте плотности Histopaque-1077 (Sigma, США). Результаты оценивали методом микроскопии на световом микроскопе Leica DMLS (Германия). Принцип метода определения концентрации комплемента С3 и С4 заключался в иммунохимической реакции по образованию иммунокомплексов белков, содержащихся в сыворотке крови со специфическими антителами (N Antiserum to human С3с, N Antiserum to human С4). Результат измерения сравнивали со стандартом (N Protein Standard SL human). В основе метода измерения концентрации hsCRP (С-реактивного белка) лежал нефелометрический способ детекции на основе измерения бокового рассеяния лазерного излучения при длине волны 840 нм. Результат измерения сравнивали со стандартом (N Rheumatology  Standard SL), полученным с использованием международного референс-препарата ECR CRM 470. Измерения проводили на анализаторе белков крови Беринг Нефелометр (Dade- Behring Marburg GmbH, Германия). В основе метода измерения концентрации в сыворотке крови уровней IgG, IgA и IgM лежал нефелометрический способ детекции. Принцип метода заключался в иммунохимической реакции образования иммунокомплексов при смешивании образцов сыворотки, содержащих данные иммуноглобулины  со специфическими антителами (N Antiserum to human Ig G, Ig A и Ig M).  Концентрацию IgE в сыворотке крови определяли методом хемилюминесценции на хемилюминометре Immulite 1000 производства компании DPC (США) с использованием тест-систем Immulite Total IgE (DPC, США).

Определение диапазона показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых микробная колонизация их биотопов (в том числе внутрибольничными эковарами),  переходит в манифестную форму ГСИ проведено в исследовании случай-контроль.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов  биостатистики. Достоверность различий между группами оценивали с помощью  параметрических и непараметрических показателей (парный и непарный критерии Стьюдента, критерий Манна - Уитни). Разность результатов считали статистически достоверно значимой при p<0,05, t>2,0. Наличие связи между явлениями определяли с помощью коэффициентов линейной корреляции и регрессии. Компьютерную обработку проводили с использованием электронных таблиц Exсel, программ  WHONET, версия 5.4, Biostat для Windows, версия 4.03.

результаты работы и их обсуждение

На основании проведенных исследований сформулированы и представлены к защите четыре основных положения.

ПЕРВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Основные проявления регистрируемой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных (интенсивность, динамика, структура) и факторы риска ее развития не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики на основе изучения заболеваемости с использованием стандартных определений случая.

Ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ среди родильниц, новорожденных и сотрудников акушерского стационара по данным официальной статистики (2003-2007гг.) выявил низкие показатели регистрируемой заболеваемости среди родильниц и новорожденных. Несмотря на выраженную тенденцию к росту (заболеваемость среди родильниц за 5 лет увеличилась в 3,0 раза, среди новорожденных - в 2,6 раза, со среднегодовым темпом прироста 0,12 и 0,4 соответственно), среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ у родильниц составил 0,30,1 на 100 родов, у новорожденных - 1,9 на 100. Показатель заболеваемости сотрудников в 8,1 раза превысил показатель заболеваемости у новорожденных и в 51,6 - у родильниц. Анализ годовой динамики заболеваемости ГСИ показал, что ее среднегодовые уровни в месяцы подъема у родильниц (март, июль, ноябрь) и новорожденных (март, апрель, сентябрь, октябрь) достоверно не превышали среднемесячный уровень (p>0,1), что свидетельствует об отсутствии сезонности при внутрибольничных ГСИ среди родильниц и новорожденных по данным официальной статистики. Корреляционный анализ заболеваемости родильниц и новорожденных не выявил ее связи с годовой динамикой заболеваемости сотрудников (r=0,27; p=0,40 и r=0,02; p=0,94 соответственно). Следовательно, по данным официальной статистики, эпидемический процесс ГСИ среди пациентов стационара (родильниц и новорожденных) и сотрудников развивался автономно.

Анализ структуры заболеваемости ГСИ по клиническим проявлениям показал, что, по данным официальной статистики, ведущими формами у родильниц были эндометрит и поверхностные раневые инфекции (по 44,49,6%). У новорожденных первое ранговое место в структуре заболеваемости ГСИ занимали омфалиты - 43,74,0%. В этиологической структуре заболеваемости среди новорожденных превалировали ГСИ смешанной этиологии (67,64,8%). На стафилококковые формы пришлось 13,92,8%. Удельный вес ГСИ колибациллярной, стрептококковой, энтерококковой и неустановленной этиологии был незначительным  и колебался от 1,30,9% до 7,92,2%. В целом в микробиологическом пейзаже у новорожденных с зарегистрированными формами ГСИ преобладали Staphylococcus spp. (84,13,0%).

Распределение заболеваемости различными клиническими формами по месяцам также характеризовалось равномерностью и не зависело от этиологии заболевания (p>0,1). Следует заметить, что на протяжении 5 лет среди родильниц изучаемого акушерского стационара не было зарегистрировано ни одного случая ИМВП, что побудило нас в условиях отсутствия Российского эпидемиологического стандарта рассмотреть возможность использования для активного поиска этих инфекций эпидемиологического определения ВОЗ.

Апробация метода была проведена в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения на группе беременных и родильниц (291 женщина) с углубленным клинико-лабораторным обследованием, в ходе которого диагноз ИМВП (105 женщин) и отсутствие такового (186 женщин) были установлены коллегиально по результатам экспертной оценки.

Исследования показали, что, несмотря на высокую специфичность (в группе беременных и родильниц без ИМВП по стандарту ВОЗ также не было выявлено ни одного случая этих инфекций), изучаемый нами метод характеризовался низкой чувствительностью. Так, уровень заболеваемости ИМВП, выявленный по данным стандарта ВОЗ, был ниже фактического уровня заболеваемости у беременных в 11,0 раз, у родильниц - в 20,3 раза, что свидетельствовало о нецелесообразности использования стандарта ВОЗ в акушерской практике и необходимости разработки отечественного стандарта (рис 1).

Рис. 1. Уровень заболеваемости ИМВП среди беременных и родильниц,
выявленный по результатам экспертной оценки и активного поиска,
с использованием эпидемиологического определения нозокомиальных
инфекций ВОЗ (в показателях на 100)

Стандартное эпидемиологическое определение случая ИМВП было разработано нами в исследовании случай-контроль. Сравнительная оценка частоты встречаемости клинико-лабораторных  признаков у женщин в гестационный и родовой периоды позволила выявить 9 показателей, которые достоверно чаще (p<0,05) встречались в группе лиц с ИМВП по сравнению с группой лиц без ИМВП (табл.а1).

Оценка чувствительности и специфичности признаков, характеризующих ИМВП, показала, что только один из них - пиурия (обнаружение 4000 и более лейкоцитов в 1мл средней порции мочи при исследовании осадка мочи методом Нечипоренко) одновременно имеет высокую чувствительность (95,2%) и специфичность (97,3%). Чувствительность остальных признаков колебалась от 39,0 до 72,4%, специфичность - от 80,6 до 95,2%.Оценка чувствительности и специфичности сочетаний признаков показала, что наибольшей чувствительностью (95,2%) и специфичностью (97,3%) характеризовалось сочетание трех из восьми признаков. Изложенное выше позволило нам охарактеризовать клинически подтвержденный случай ИМВП у беременных, рожениц и родильниц.

Между тем у женщин в гестационный период может развиться асимтоматическая (бессимптомная) бактериурия. По данным отечественных и зарубежных авторов, это состояние у беременных, рожениц и родильниц также относится к инфекциям мочевыводящих путей и требует обязательного учета, регистрации и лечения. Согласно общепринятым нормативам, асимптоматическая бактериурия выявляется обнаружением уропатогенного микроорганизма (или микроорганизмов) в средней порции мочи в количестве 100а000 КОЕ/мл и выше (в случае выделения микрофлоры в ассоциации - хотя бы одного представителя в указанной выше концентрации). Включение этого показателя в разработанный нами эпидемиологический стандарт клинически подтвержденного случая ИМВП позволит применять эпидемиологическое стандартное определение случая этих инфекций у беременных, рожениц и родильниц независимо от клинической формы заболевания.

Т а б л и ц а 1

Частота встречаемости ведущих клинико-лабораторных признаков
в группах беременных и родильниц с ИМВП и без ИМВП

Признаки, характеризующие ИМВП	Женщины с ИМВП, (группа случай), n=105		Женщины без ИМВП, (группа контроль), n=186		р
	абс.	%m	абс.	%m
Дизурия	6	5,72,3	3	1,60,9	>0,1
Синдром сотрясения поясничной области	8	7,62,6	4	2,21,1	>0,1
Температура тела от 37Си выше	55	52,44,9	23	12,42,4	<0,001
Температура тела от 38С и выше	6	5,72,3	2	1,10,8	>0,1
ейкоцитурия	58	55,24,9	20	10,82,3	<0,001
Бактериурия	41	39,04,8	21	11,32,3	<0,001
Выделение микрофлоры из уретры в высокой концентрации (1000 КОЕ/мл)	64	61,04,6	105	56,53,6	>0,1
Выделение микрофлоры из средней порции мочи (100 КОЕ/мл для энтеробактерий  и 5000 КОЕ/мл для прочих микроорганизмов)	76	72,44,4	33	17,72,8	<0,001
ейкоцитоз в мазке из уретры	63	60,04,8	36	19,42,9	<0,001
Пиурия	100	95,22,1	5	2,71,2	<0,001
Положительные данные ультрасонографии почек	29	27,64,4	9	4,81,6	<0,001
Диагноз ИМВП, установленный врачом	44	41,94,8	12	6,51,8	<0,001
Назначение антибиотикотерапии	59	56,24,8	29	15,62,7	<0,001

Таким образом, ИМВП у беременных, рожениц и родильниц могут быть диагностированы при выделении микроорганизма (ов) из средней порции мочи в концентрации не ниже 100а000 КОЕ/мл или при обнаружении в 1 мл средней порции более 4000 лейкоцитов, а также при наличии у пациентов не менее трех из перечисленных признаков: гипертермия от 37С и выше, обнаружение микроорганизмов в образце нецентрифугированной мочи, выявление в образце мочи более 10 лейкоцитов, наличие в мазке из уретры 30 лейкоцитов и более, присутствие в средней порции мочи микроорганизмов (в концентрации не ниже 100 КОЕ/мл для энтеробактерий и неферментирующих бактерий и 5000 КОЕ/мл - для прочих микроорганизмов), подтверждение диагноза ИМВП данными ультрасонографии почек и лечащим врачом, назначение врачом антимикробной терапии.

Учитывая высокую трудозатратность метода активного выявления случаев ИМВП в крупных перинатальных центрах (сплошная или репрезентативная выборка первичной медицинской документации) и существующую в акушерских стационарах систему слежения и регистрации патологических состояний у родильниц  (лофициальный диагноз, пребывание в родильном доме более 7 дней, лихорадка от 37С и выше, назначение антибиотиков) мы апробировали метод активного выборочного поиска случаев ИМВП среди обозначенных выше контингентов. Проведенные исследования показали, что, по данным лофициальной регистрации, заболеваемость этими инфекциями выявляется в 8,1% случаев при трудозатратах 4,0% . Поиск в группе родильниц, находящихся в стационаре более 7 дней, выявляет  23,0% случаев ИМВП при трудозатратах 25,3%, среди получающих антибиотики - 52,4% и 42,7% соответственно. Только среди лихорадящих пациентов показатель заболеваемости (38,73,9 на 100 случаев) приближался к истинному уровню их распространения (49,34,1 на 100), установленному нами по результатам оценки генеральной совокупности. При этом трудозатраты составили 61,3%.

Таким образом, в целях более полного выявления случаев ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц необходимо использовать эпидемиологическое стандартное определение случая. В целях сокращения трудозатрат в многопрофильных акушерских стационарах, крупных перинатальных центрах может быть рекомендован метод выборочного поиска случаев ИМВП среди родильниц с температурой тела от 37С и выше. Однако необходимо отметить, что таким способом будет выявлено не более 80% всех случаев.

Факториальный анализ, проведенный по данным регистрируемой заболеваемости ГСИ, выявил среди родильниц лишь один фактор риска - наложение швов. Коэффициент корреляции составил 0,90,07 (p=0,02), частота встречаемости в группе лиц с ГСИ - 77,88,0% против 48,19,6% - у родильниц без ГСИ (p<0,05). У новорожденных факторами риска развития ГСИ явились признаки внутриутробного инфицирования (p<0,001), преждевременные роды (p<0,001), визуальная патология плаценты (p<0,001), средняя степень асфиксии по шкале АПГАР 5Ц7 баллов (p<0,001), низкая масса тела (менее 2800 г) при рождении (p<0,001), ранняя амниотомия  (p<0,01), оперативное родоразрешение (p<0,05), госпитализация в ОРИТ (p<0,001), наличие у матери вагиноза (p<0,05). Проведенный корреляционный анализ не выявил связи между показателями регистрируемой гнойно-септической заболеваемости пациентов и уровнем микробной контаминации предметов внешней среды акушерского стационара (r=0,20; p=0,77 - у родильниц и r=0,19, p=0,76 - у новорожденных), проб воздуха  (r=-0,50; p=0,36 и r=-0,20, p=0,72 соответственно) и нестандартными пробами материалов на стерильность (r=-0,81, p=0,09 - у родильниц и r=-0,83, p=0,12 - у новорожденных.

Таким образом, по данным официальной статистики, фактором риска развития ГСИ среди родильниц явился лишь один из компонентов лечебно-диагностического процесса (наложение швов). У новорожденных это были факторы, отражающие осложнения гестационного периода матери, внутриутробного и родового периода ребенка, а также особенности лечебно-диагностического процесса. Качество организации санитарно-противоэпиндемического режима акушерского стационара, по данным официальной регистрации, существенного влияния на показатели заболеваемости родильниц и новорожденных не оказывало.

Выводы по результатам эпидемиологической диагностики заболеваемости ГСИ на основании данных официальной статистики противоречили логике и побудили нас к активному поиску случаев ГСИ с использованием их эпидемиологических стандартных определений.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ родильниц с использованием стандартных определений случая: разработанного нами стандартного определения ИМВП, эпидемиологического стандарта эндометрита, разработанного Л.П. Зуевой и Т.О. Козаренко (2003аг.), а также критериев нозокомиальных инфекций ВОЗ показал, что среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ составил 26,20,8 на 100 родов и в 52,4 раза превысил показатель заболеваемости среди родильниц по данным официальной статистики (рис. 2).

При отсутствии сезонности, по данным официальной статистики, годовая динамика заболеваемости ГСИ среди родильниц, выявленная активно, характеризовалась зимне-весенней сезонностью. Индекс сезонности составил 0,7; коэффициент сезонности - 39,4%. Установлена сильная достоверная корреляция (r=0,71; p=0,01) между заболеваемостью родильниц и сотрудников акушерского стационара и отсутствие этой связи с регистрируемой заболеваемостью родильниц и новорожденных (r=0,03; p=0,91 и r=0,10; p=0,96). Структура гнойно-септической заболеваемости родильниц по клиническим формам не соответствовала таковой по данным официальной статистики (рис. 3).

Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости, по данным активного поиска, у родильниц занимали инфекции мочевыводящих путей - 69,21,6% и эндометриты - 20,21,4%. Среднемноголетний уровень заболеваемости родильниц, выявленный нами в ходе активного поиска ГСИ, превысил их регистрируемый уровень по эндометритам в 26,5 раз (5,30,4 против 0,20,1), по ПРИ - в 10,0 раз (2,00,2 против 0,20,1), по маститам - в 2,5 раза (0,10,1 против 0,040,01). ИМВП, согласно данным официальной статистики, среди родильниц в акушерском стационаре не регистрировались.

Рис. 2. Заболеваемость ГСИ среди родильниц и новорожденных
в акушерском стационаре по данным официальной статистики
и результатам активного поиска (в показателях на 100 родов)

 

Рис 3. Клиническая структура заболеваемости ГСИ родильниц
по данным официальной статистики (а) и по результатам
активного поиска (б) (в %)

Уровень заболеваемости ГСИ среди новорожденных, выявленный с использованием определений нозокомиальных инфекций по критериям ВОЗ, составил 6,9 на 100 родов и достоверно (p<0,001) превысил аналогичный показатель заболеваемости по данным официальной статистики за этот же период времени (2,3 на 100 родов) (см. рис.а2). В структуре клинических  форм ГСИ преобладали конъюнктивиты - 70,04,5%, что не соответствовало данным официальной статистики перинатального центра. Существенно меньшую долю в структуре ГСИ занимали омфалиты - 23,34,2%. Удельный вес таких клинических форм, как сепсис и пневмония был минимальным (от 1,71,3% до 3,31,8%). В целом у новорожденных среднегодовой показатель заболеваемости конъюнктивитами в 24,0 раза превысил уровень заболеваемости этой нозологической формой по данным официальной статистики (4,80,7 против 0,20,1 на 100). Вместе с тем показатели заболеваемости по остальным формам ГСИ (омфалит, сепсис, пневмония) существенных отличий от данных официальной статистики не имели (p>0,01). Высокие показатели заболеваемости ГСИ среди новорожденных были обусловлены, преимущественно, активно выявленными конъюнктивитами (рис.а4).

Рис. 4. Заболеваемость новорожденных различными клиническими
формами ГСИ по данным официальной статистики
и результатам активного поиска (показатель на 100)

Таким образом, анализ заболеваемости ГСИ среди новорожденных, по результатам активного поиска с использованием критериев ВОЗ, показал, что уровень фактической заболеваемости (6,90,9 на 100) в 3 раза превышает данные официальной статистики, однако существенно ниже (p<0,05), чем уровень заболеваемости среди родильниц по данным активного поиска (26,20,8 на 100), что может быть обусловлено неадекватностью стандартов ВОЗ применительно к нашим стационарам.

Факториальный анализ заболеваемости ГСИ среди родильниц и новорожденных по результатам активного поиска показал, что факторами риска заболеваемости ГСИ среди родильниц являются ИМВП, выявленные в период беременности (p<0,05), отсутствие антибиотикопрофилактики в родах при высоких факторах риска развития ГСИ (p<0,001), колонизация биотопов пациентов сопоставимыми по биологическим признакам (виду, антибиотикограмме, фаголизабельности и пр.) вирулентными штаммами микроорганизмов (p<0,05), отсутствие родственников в родах (p<0,05), среди новорожденных - визуальная патология плаценты матери, выявленная акушером-гинекологом в родах (p<0,05), колонизация биотопов сопоставимыми вирулентными штаммами (p<0,05), низкая активность родственников в уходе за новорожденными (p<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ заболеваемости ГСИ в акушерских стационарах по данным официальной статистики и результатам активного поиска (с использованием эпидемиологических стандартных определений случая) показал неоднозначность данных по основным проявлениям эпидемического процесса и факторам риска, что свидетельствует о необходимости внедрения в систему эпидемиологического надзора методов активного поиска случаев ГСИ. В противном случае мероприятия, проводимые по результатам эпидемиологической диагностики, основанной на данных регистрируемой заболеваемости (псевдозаболеваемости), не приведут к ожидаемому эффекту.

ВТОРОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Использование в системе микробиологического мониторинга внутрибольничных гнойно-септических инфекций эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничного штамма (эковара) позволяет своевременно обнаружить их формирование, выявить источники, факторы, пути передачи и своевременно провести коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.

По мнению В.И. Покровского (2007),  ведущим направлением при осуществлении эпидемиологического надзора за ГСИ должно быть своевременное выявление в медицинском учреждении эпидемически значимых (внутрибольничных) штаммов микроорганизмов.

Вместе с тем спектр микрофлоры, формирующей экосистему стационара, характеризуется существенным разнообразием. В ходе проспективного эпидемиологического наблюдения за пациентами многопрофильных стационаров (797 человек) с использованием сплошного микробиологического скрининга пациентов, сотрудников и внешней среды было установлено, что из 335 фенотипических вариантов выделенной микрофлоры, представленных 94 видами, 226 фенотипов, относящихся к 40 видам (63,7%). в развитии гнойно-септической заболеваемости не участвовали, и лишь 129 фенотипов, представителей 54 видов (36,3%), формировали эпидемические очаги ГСИ с числом случаев от 1 до 10. При этом 12 сопоставимых фенотипов обусловили формирование эпидемических очагов с числом случаев 5 и более. Эти биологические варианты микроорганизмов Proteus mirabilis, Enterobacter asburiae, Klebsiella terrigena, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Stahpylococcus epidermidis, Stahpylococcus haemolyticus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter вaumanii были отнесены нами к внутрибольничным. При разработке эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма они вошли в группу случай. Представители 98 фенотипических вариантов Escherichia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Providensia spp., Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Corynebacterium spp., Haemophilus spp., Candida spp., обусловивших развитие ГСИ внебольничного происхождения (выделены из образцов биологических материалов от пациентов с ГСИ в момент их поступления в стационар), составили группу контроль. Группы случай - контроль были сопоставимы (p>0,05) по видовой принадлежности входящим в их состав микроорганизмам.

Оценка частоты встречаемости отдельных биологических и эпидемиологических признаков изучаемых штаммов из групп случай - контроль позволила выявить ведущие признаки, характеризующие внутрибольничные эковары (табл.а2).

Этими признаками явились продукция штаммом -лактамаз, выделение штамма с объектов больничной среды, контаминация (20% и более предметов) до проведения дезинфекционной обработки, лустойчивость штамма к рабочим растворам дезинфицирующих средств, контаминация дезинфицирующего средства, колонизация (20% и более) пациентов.

Вместе с тем частота встречаемости такого распространенного по данным литературы критерия, как полирезистентность не имела достоверных различий по частоте встречаемости у штаммов внутрибольничного и внебольничного происхождения (58,314,2% против  34,74,8%, p>0,05), что не позволило отнести его к ведущему признаку внутрибольничного штамма.

Последующая оценка чувствительности и специфичности каждого из восьми признаков, имеющих достоверные отличия по частоте встречаемости в группах случай и контроль, показала, что абсолютной чувствительностью и специфичностью характеризовался только один из них - колонизация 30% и более пациентов отделения (100,0% и 100,0% соответственно). Высокую чувствительность и специфичность имел также признак лустойчивость штамма к рабочему раствору дезинфицирующего средства (100,0% и 98,01,4%). Следовательно, эти два вышеперечисленных признака прежде всего и должны определять принадлежность того или иного возбудителя к внутрибольничному эковару. Чувствительность оставшихся шести признаков варьировалась от 66,713,6% и выше, специфичность - от 51,05,0% и выше.

Т а б л и ц а 2

Частота встречаемости биологических и эпидемиологических признаков,

характеризующих штаммы микроорганизмов в группе внутрибольничных эковаров и в группе штаммов внебольничного происхождения

(исследование случай контроль)

Биологические и эпидемиологические признаки штаммов	Частота встречаемости (Mm%)		р
	Штаммы из группы случай, n=12	Штаммы из группы контроль, n=98
Продукция штаммом -лактамаз	100,00,0	32,74,7	<0,001
Полирезистентность штамма к антибиотикам	58,314,2	34,74,8	>0,05
Устойчивость штамма  к антибиотикам, используемым в отделении	58,314,2	61,04,9	>0,05
Выделение штамма с объектов внешней среды	100,00,0	49,05,0	<0,001
Контаминация дезинфицирующего средства	66,713,6	0,00,0	<0,01
Устойчивость штамма к рабочему раствору дезинфицирующего средства	100,00,0	2,01,4	<0,001
Контаминация 20Ц29% предметов до проведения дезинфекционной обработки	100,00,0	11,22,0	<0,001
Контаминация 30% предметов и более до проведения дезинфекционной обработки	75,012,5	0,00,0	<0,001
Колонизация 20Ц29% пациентов	100,00,0	38,84,9	<0,001
Колонизация 30% пациентов и более	100,00,0	0,00,0	-

Таким образом, внутрибольничный эковар медицинского учреждения, должен быть представлен биологическим вариантом микроорганизмов с природными или приобретенными патогенными свойствами, обусловливающими формирование эпидемических очагов с множественными случаями ГСИ, колонизировать не менее 30% пациентов отделения и проявлять устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, применяемого в отделении.

Использование стандартного эпидемиологического определения внутрибольничного эковара в ходе поискового скрининга этих штаммов в 21 отделении стационаров различного профиля позволило выявить их в 14 структурных подразделениях. Выделенные нами внутрибольничные эковары  (представители 31 вида) в 100,0% случаев привели к формированию эпидемических очагов с тремя и более случаями ГСИ, в том числе с 3 случаями - в 45,28,9%, с 4 - в 16,16,6%, с 5 - в 22,67,5%, с 6 - в 9,65,3%, с 7 и 10 - в 3,23,2% каждый.  В их числе два полирезистентных высокоадгезивных P. mirabilis; капсульный слизистый E. asburiae; капсульный высокоадгезивный  E. cloacae;  капсульная K. terrigena; пять гемолитических или высокоадгезивных P. aeruginosa; два коагулирующих кроличью плазму в течение 1-2 часов S. aureus; две лактозонегативных, гемолитических, капсульных, неподвижных E. coli; два лецитиназопродуцирующих с высоким уровнем антилизоцимной или ДНК-азной активности S. epidermidis (MRSE); пять  полирезистентных лецитиназопродуцирующих, обладающих антиинтерфероновой или антикомплементарной активностью S. haemolyticus; два гемолитических со сниженной чувствительностью к ампициллину E. faecalis; четыре полирезистентных E. faecium;  гемолитическая, высокоадгезивная, полирезистентная C. jeikeium; два гемолитических, капсульных A. вaumanii; полирезистентная, капсульная S. maltophilia. Представители этих внутрибольничных эковаров обусловили гнойно-септические инфекции среди пациентов изучаемых стационаров в 56,4% случаев. Уровень колонизации ими больничных объектов составил 29,11,9%. В подавляющем большинстве этими объектами были необработанные предметы от пациентов (37,44,0%), перчатки среднего и младшего медицинского персонала (36,54,0%), санитарно-техническое оборудование и уборочный инвентарь (18,13,4%), дезинфицирующие растворы (15,42,8%), медицинская аппаратура (12,32,6%).

Использование молекулярно-генетических методов типирования (PFGE, ПЦР) штаммов  P. aeruginosa и S. haemolyticus, как представителей двух наиболее многочисленных видов микроорганизмов, составивших в структуре всех  внутрибольничных эковаров 32,28,4%, позволило подтвердить эпидемиологические связи выявленных бактериальных изолятов. В ходе исследований установлена возможность заноса внутрибольничного эковара из одного медицинского учреждения (перинатального центра) в другое (детская больница), циркуляции в одном структурном подразделении нескольких внутрибольничных штаммов, в том числе одного вида. Получены доказательства о возможности развития манифестных формы ВБИ не только в период пребывания новорожденных в стационаре, но, в отличие от официально установленных сроков (7 дней), и спустя 14 и 22 дня после их выписки из медицинского учреждения. Доказана вероятность колонизации внутрибольничным штаммом новорожденного от матери через послед и колонизация матери от новорожденного ребенка, инфицированного медицинским персоналом.

Вместе с тем результаты исследований показали, что методы фенотипирования и генотипирования должны учитывать изменчивость внутрибольничных эковаров, обусловленную  биотическими и абиотическими факторами больничной среды. В большей степени гетерогенность циркулирующей популяции имеет место у микроорганизмов, в обычных условиях составляющих нормофлору человеческих биотопов (S. haemolyticus, S. epidermidis, E. coli, E. faecalis) или у тех из них, которые являются повсеместно распространенными свободноживущими видами (P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia).

Противоэпидемические мероприятия, направленные на санацию источников внутрибольничных эковаров, прерывание путей и факторов их передачи в 14 подразделениях ЛПУ, где были выявлены эти штаммы, позволили существенно снизить  (более чем в 2,6 раза) общий уровень заболеваемости ГСИ. Только у 19 из 140 находящихся под наблюдением больных были выявлены признаки гнойно-септических инфекций (согласно их стандартным определениям). Существенно (в 1,6 раза) снизилась общая микробная колонизация биологических материалов пациентов, подверженных наиболее высокому риску колонизации внутрибольничными штаммами и соответствующих профилю медицинского учреждения (40,04,1% против 84,51,4%, p<0,01), в 5,0 раз - контаминация объектов внешней среды (10,02,5% против 50,12,1%, p<0,01). Ни один из вновь выявленных случаев ГСИ не сопровождался выделением у пациентов внутрибольничных эковаров, против которых были направлены противоэпидемические мероприятия.

Таким образом, в результате исследований характера микрофлоры, формирующей очаги с единичными и множественными случаями ГСИ, установлено, что колонизация пациентов внебольничными штаммами в 70,42,5% случаев не приводит к развитию  у них инфекционно-воспалительного процесса, в 21,04,5% случаев - определяет формирование очагов с единичными случаями ГСИ, в 1,90,8% - эпидемических очагов с двумя случаями. Внутрибольничные штаммы, представленные адаптированными к существованию в больничной среде биологическими вариантами микроорганизмов, формируют эпидемические очаги с числом случаев три и более (100,0%).

Полученные результаты о значимости внутрибольничных штаммов (эковаров) в развитии эпидемического процесса при внутрибольничных ГСИ позволили дать рекомендации по уточнению классификации данных инфекций с позиции участия этих штаммов в развитии инфекционного процесса.

С учетом вышеизложенного целевой установкой микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ должно быть своевременное выявление в медицинском учреждении внутрибольничных эковаров на основе их эпидемиологического стандартного определения.

Эффективность микробиологического мониторинга, направленного на выявление внутрибольничных эковаров на основе их стандартного эпидемиологического определения, была изучена нами при сравнительной оценке этой формы мониторинга с существующими организационными формами в стационарах различного профиля. В состав изучаемых объектов вошли 23 функциональных подразделения различного профиля: акушерского, гинекологического, педиатрического, хирургического, неврологического, урологического, травматологического.

Результаты проведенных исследований показали, что при микробиологическом мониторинге на санитарно-показательные микроорганизмы (первая организационная форма) количество неудовлетворительных проб составило 1,50,3%. При мониторинге на сопоставимые фенотипы (вторая форма), положительными оказались 12,51,0% проб. При мониторинге на внутрибольничные эковары (третья форма) эти штаммы были обнаружены на 34,82,0% объектах. Три организационные формы мониторинга, проведенные  в одних и тех же медицинских учреждениях в одно и то же время, выявили различный уровень микробной контаминации объектов внешней среды и разную степень их эпидемического благополучия. Корреляционный анализ выявил сильную прямую связь между показателями заболеваемости ГСИ и уровнем контаминации объектов внешней среды стационара, установленным при третьей форме мониторинга. Коэффициент корреляции r составил 0,98 (р=0,0001). Прямой зависимости показателей заболеваемости и результатов исследований объектов внешней среды, полученных нами при первой и второй организационных формах мониторинга, выявлено не было (r=0,10 , р=0,85 и r=0,51, р=0,3 соответственно).

Расчет экономических затрат показал, что при проведении мониторинга на санитарно-показательные микроорганизмы было затрачено 170210,19 рублей, расходы при мониторинге на сопоставимые фенотипы составили 124а777,00 рублей, при мониторинге на внутрибольничные штаммы - 66а221,64 рублей.

Таким образом, сравнительная оценка различных подходов к осуществлению микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ показала низкую эффективность тех его форм, которые были направлены на изучение качества стерилизационных и дезинфекционных мероприятий и сравнительный анализ  выделенной микрофлоры без учета ее патогенных (вирулентных) свойств. Микробиологический мониторинг, ориентированный на выделение из наиболее контаминируемых больничных объектов внутрибольничных эковаров, позволил своевременно и более достоверно оценить эпидемическую ситуацию в медицинском учреждении по сравнению с существующими формами при меньших экономических затратах. Включение в систему микробиологического мониторинга разработанного нами эпидемиологического стандарта по выявлению внутрибольничного эковара позволило оптимизировать  эпидемиологическую диагностику заболеваемости ГСИ и достичь максимальной обоснованности противоэпидемических мероприятий.

ТРЕТЬЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Микробиологическое исследование последа как биологического материала, более полно отражающего микрофлору биотопов родильниц в родах и послеродовом периоде, позволяет прогнозировать риск развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре.

Динамическая оценка микрофлоры вагинальных секретов, исследование которых регламентировано нормативными документами, проведенная нами в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения с обследованием женщин при беременности (в 30 недель), в родах и после родов (на 3-и сутки) выявила ее существенные отличия, как в видовом, так и в количественном составе.

В целом микробная колонизация вагинальных секретов при беременности составила 82,44,0%. Микрофлора преимущественно была представлена монокультурами (45,15,2%) и ассоциациями, состоявшими из двух микроорганизмов (25,34,6%). Чаще всего это были Candida spp., Gardnerella spp. и представители нормофлоры (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., S. epidermidis) (рис.5).

Рис. 5. Микробный состав вагинальных мазков и последа у женщин
в динамике беременности и родов (при беременности, в родах, после родов)

В родах микробная обсемененность вагинального отделяемого существенно снизилась (46,25,2% против 82,4±4,0% при беременности), появились штаммы с измененными фенотипическими свойствами (вирулентные, атипичные по биохимическим свойствам, активные продуценты -лактамаз).

Уровень обсеменения последов  составил 83,53,9% и достоверно не отличался от уровня колонизации вагинальных секретов женщин при беременности. Однако наблюдались существенные отличия в видовом составе микрофлоры, в основном за счет увеличения доли штаммов микроорганизмов с измененными биологическими свойствами (по тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам, антибиотикограмме).

Максимальное количество вагинальной микрофлоры было отмечено у женщин на третьи сутки после родов. Уровень колонизации родильниц достиг 97,81,5%. Выделенные штаммы были представлены однотипными ассоциациями из 2-3 микроорганизмов (84,63,8%).

В целом видовой состав вагинальной флоры родильниц на третьи сутки после родов в 90,95,0% случаев был сопоставим (p>0,05) с микрофлорой последа. Сопоставимость видового состава вагинальной флоры родильниц и рожениц составила  81,86,7% (p<0,05), родильниц и беременных - 60,68,5% (p<0,001). 

Таким образом, микробный состав вагинальных секретов беременной, роженицы и родильницы имел значительные отличия, а микрофлора последа более достоверно отражала видовой состав вагинальной микрофлоры родильниц в послеродовом периоде (на 3-и сутки после родов).

Сравнительная оценка микробной обсемененности последа, проведенная нами в исследовании случай - контроль в группе родильниц с выявленными ГСИ (96 женщин) и в группе родильниц без ГСИ (54 женщины), показала достоверные (р<0,05) отличия в его видовом составе. Эти отличия были выявлены по гемолитической, неподвижной и продуцирующей -лактамазу E. coli (10,43,1% в группе случай против 1,91,9% - в группе контроль), S. epidermidis (MRSE)  и  S. agalactiae - 5,22,3% и 9,43,0%,  при отсутствии этих микроорганизмов  в группе контроль), а также по анаэробным Peptostreptococcus spp. (17,73,9% против 5,63,1%). Изучение микробной обсемененности последа матери в группах случай - контроль среди новорожденных выявило достоверные (р<0,05) отличия по тем же видам бактериальной флоры: гемолитической, неподвижной и продуцирующей -лактамазу E. сoli (11,53,4% - в группе случай против 1,61,2% - в группе контроль), S. agalactiae (9,23,1% против 1,61,2% соответственно) и MRSE (5,72,5% при отсутствии данных возбудителей в последе матери у новорожденных без клинических проявлений ГСИ). У детей без выявленных форм ГСИ из последов матери достоверно больше высевали S. epidermidis с типичными биологическими свойствами и высокой чувствительностью к антимикробным препаратам (31,75,2% против 14,93,8% в группе новорожденных с признаками ГСИ, р<0,05). В целом, в последах матери новорожденных с развившимися формами ГСИ, вирулентные штаммы встречались в 2,0 раза чаще, чем у новорожденных без ГСИ.

Выявленные нами достоверные отличия микрофлоры последа в группах родильниц и новорожденных с ГСИ и без ГСИ по представителям бактериальной флоры, относящимся к одним и тем же видам микроорганизмов (гемолитической, неподвижной и продуцирующей -лактамазу E. сoli, S. agalactiae и MRSE), свидетельствовали об эндогенном инфицировании этими штаммами новорожденных от матери (через послед), поскольку группы были сформированы по принципу мать-дитя. Изложенное выше побудило нас рассмотреть возможность использования результатов микробиологического исследования последа для  определения типа инфицирования новорожденного (эндогенное или экзогенное). Как известно, при эпидемиологической диагностике заболеваемости внутрибольничными ГСИ в акушерском стационаре это чрезвычайно важно. В настоящее время в учреждениях родовспоможения в качестве одного из диагностических тестов по дифференциации типа инфицирования используется метод бактериологического исследования мазков с заушной складки новорожденного, микрофлора которой, как принято считать, в течение 3-5 дней соответствует материнской.

Проведенные нами исследования по изучению микрофлоры рожениц (отделяемое влагалища, моча, содержимое кишечника), родильниц (послед) и новорожденных (мазок с заушной складки в родах и на 3-и сутки после родов) в ходе динамического наблюдения  показали, что из 84 микроорганизмов, выделенных с заушной складки 91 новорожденного в родах, только 21,4±4,3% совпали по виду и фенотипическим свойствам со штаммами, выделенными от его матери из влагалища, мочи или кишечника. Из 105 микроорганизмов с заушной складки этих же детей на третьи сутки после родов - только 23,8±4,5% штаммов. Вместе с тем 94,6±2,0% микроорганизмов (123 из 130), встречающихся в последах родильниц, были сопоставимы с микроорганизмами, выделенными у рожениц (из вагины, мочи или кишечника) по видовому признаку, антибиотикограмме и фенотипическим свойствам. В целом сопоставимость микрофлоры перечисленных биологических материалов матери с микрофлорой последа составила 82,4±4,%, с микрофлорой заушной складки новорожденного в родах - 17,6±3,9%, на 3-й день жизни ребенка - 25,3±4,6%.

Достоверные отличия в составе микрофлоры последа (согласно родовой принадлежности выделенных штаммов) относительно микрофлоры вагинальных мазков, мочи или кишечника родильницы были выявлены только у Candida spp. (1,1±1,1% против 15,4±3,8%, p<0,01) (рис.6).

Рис. 6. Микробный состав образцов биологических материалов рожениц
(вагинальные мазки, моча, содержимое кишечника) и новорожденных
(мазки с заушной складки в родах и на 3-и сутки после родов)

Вместе с тем состав материнской флоры и заушной складки новорожденного в родах отличался уже по 4 представителям различных родов и семейств (Escherichia spp., Peptostreptococcus spp., Lactobacillus spp., Candida spp.), а на 3-и сутки после родов - по 6 (Escherichia spp., Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Gardnereiia spp., Lactobacillus spp., Candida spp.).

Таким образом, в ходе исследований было установлено, что микрофлора заушной складки новорожденного в родах и после родов лишь частично (на 17,6Ц25,3%) отражает микрофлору матери, что ставит под сомнение и саму методику прогнозирования эндогенных ГСИ у новорожденных с помощью изучения микрофлоры их заушной складки. Учитывая, что наибольшую сопоставимость с материнской флорой имеет микрофлора последа, мы изучили возможность прогнозирования ГСИ среди новорожденных  на группе детей, послед матери которых был колонизирован стрептококком группы В (S. agalactiae), так как по данным Л.П. Зуевой (2003) этот микроорганизм, вызывая тяжелые гнойно-септические осложнения у детей в раннем послеродовом периоде, характеризуется только эндогенным типом инфицирования.

Как показали исследования, все выделенные из последов матери штаммы S. аgalactiae обусловили у новорожденных ГСИ в форме ломфалита и сочетаний двух клинических форм ломфалит-конъюнктивит. При этом сопоставимость микрофлоры последа матери (представленной S. аgalactiae) с микрофлорой новорожденных составила 100,0%.

Таким образом, микробиологическое исследование последа позволяет прогнозировать не только эндогенный тип инфицирования у матери и новорожденного, но и этиологию в случае их развития.

Известно, что гнойно-септическую заболеваемость в акушерском стационаре определяют не только микроорганизмы, колонизирующие биотопы родильниц (эндогенная микрофлора). На показатели заболеваемости существенное влияние оказывают внутрибольничные штаммы (эковары), характеризующиеся высоким эпидемическим потенциалом (экзогенная микрофлора).

Когортное проспективное исследование влияния микробной обсемененности последа на развитие  ГСИ среди родильниц и новорожденных, проведенное нами в двух акушерских стационарах с разным уровнем заболеваемости ГСИ, выявленной за период наблюдения, показало неравнозначность полученных результатов. В акушерском стационаре с более высокими показателями заболеваемости (68,5 на 100) среди родильниц, послед которых был колонизирован микрофлорой (84 женщины), ГСИ были выявлены в 76,24,7% случаев, среди их новорожденных -  в 58,35,4%. У родильниц, из последа которых микроорганизмы выделены не были (16 женщин), как среди женщин, так и среди новорожденных  ГСИ были диагностированы в 75,016,0% случаев. Относительный риск развития ГСИ среди родильниц составил 1,01, у новорожденных Ч 0,77. Относительный риск возникновения ГСИ у родильниц, послед которых был колонизирован вирулентными штаммами, составил 1,4 (атрибутивный Ч 0,28), у их новорожденных Ч 1,0.

В стационаре с относительно благополучной эпидемической обстановкой (показатель заболеваемости за период наблюдения 38,0 на 100), напротив,  на развитие ГСИ среди родильниц в большей степени оказывали влияние представители микрофлоры, выделенные из последа. Относительный риск развития ГСИ в зависимости от общей обсемененности последа (19 женщин с выявленными ГСИ из 45 колонизированных и 1 женщина с ГСИ из 5 неколонизированных) составил 2,1, атрибутивный риск - 0,22. Риски развития ГСИ в зависимости от выделенных из последа высоковирулентных штаммов составили соответственно 2,2 и 0,47 соответственно. Следует отметить, что риск развития ГСИ у новорожденных с колонизированным последом матери из того же стационара был значительно ниже (относительный риск по обсеменению последа матери составил 0,9 и  по наличию в последе матери высоковирулентных штаммов - 1,3),  что свидетельствовало о преимущественном влиянии на развитие ГСИ у новорожденных штаммов внутрибольничного происхождения.

Нами установлено, что микробиологическое исследование последа позволяет прогнозировать развитие ГСИ среди родильниц и новорожденных лишь в стационарах с невысокой интенсивностью эпидемического процесса. Наибольшая вероятность прогноза эндогенного инфицирования по результатам микробиологического исследования последа (85,0% случаев среди родильниц и 50,0% - среди новорожденных) установлена нами в акушерском стационаре с показателем заболеваемости ГСИ 38,0 на 100 родов. При этом уровень циркуляции среди пациентов и во внешней среде внутрибольничных штаммов в этом стационаре составил, соответственно, 51,07,1% и 17,05,2%. В стационаре с показателем заболевамости ГСИ 68,5 на 100 и исключительно высоким уровнем циркуляции среди пациентов и во внешней среде внутрибольничных штаммов (92,02,7%  и 39,05,6% соответственно) развитие ГСИ среди родильниц было обусловлено микрофлорой, выделенной из последа в 42,9% случаев, среди  новорожденных - только в 34,8%.

Таким образом, микробиологическое исследование последа для прогнозирования развития ГСИ и его этиологии может быть использовано в стационарах с невысоким уровнем гнойно-септической заболеваемости, обусловленной, как правило, внебольничной микрофлорой. В стационарах с показателями заболеваемости выше 38,0 на 100 и значительной циркуляцией среди пациентов и во внешней среде внутрибольничных штаммов (эковаров) микробиологическое исследование последа может быть использовано только для дифференциации типа инфицирования (эндогенное, экзогенное).

Показаниями к микробиологическому исследованию последа с учетом выявленных (по результатам проспективного эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга) факторов риска развития ГСИ у родильниц будут госпитализация в ОРИТ, ИМВП в период беременности, длительный безводный период (более 12 часов) или оперативное родоразрешение при отсутствии родовой или периоперационной антибиотикопрофилактики; у новорожденных - госпитализация в ОРИТ, масса тела при доношенной беременности ниже 2800аг, патология плаценты матери (визуально выявленная акушером-гинекологом в родах), ИМВП у матери при беременности, дородовая госпитализация матери в ОРИТ.

ЧЕТВЕРТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Родильницы и новорожденные при высоком уровне колонизации биотопов условно-патогенной микрофлорой характеризуются низкими адаптационными механизмами защиты. Иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных внутрибольничными эковарами, имеет свою специфику по сравнению с таковым при колонизации прочей микрофлорой.

Изучение биологического фактора эпидемического процесса, составной частью которого является состояние резистентности пациентов, является одним из направлений в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями. Оценка иммунного статуса женщин, биотопы которых были колонизированы условно-патогенными штаммами (38 человек) в первый период родов, в сопоставлении с нормативными показателями, установила низкий уровень фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) - 40,971,04% при нормативном показателе 50Ц90%. Кроме того, имело место увеличение относительного количества антигенпредставляющих клеток, несущих маркер HLA-DR (27,920,81% при нормативном показателе 5Ц20%). Повышенный уровень С-реактивного белка (СRP) - 8,601,09 мг/л при норме <3,0 мг/л, очевидно, явился отражением стрессовой реакции роженицы на процесс родов. Среди факторов неоиммунитета (Т- и В-лимфоциты) незначительно отличался от нормативных уровней показатель общего числа лимфоцитов (маркер CD3  - 58,791,29% при норме 60,0Ц80,0%), что также могло быть обусловлено  иммунной реакцией организма беременной женщины на стресс в результате активной родовой деятельности. Некоторые отклонения наблюдались в количественном содержании иммуноглобулина Е (IgE) - 119,219,29 МЕ/мл при нормативном уровне 0Ц87 МЕ/мл.

В целом, у родильниц изучаемой группы отмечалась активация антигенпредставляющих клеток HLA-DR на фоне низкой фагоцитарной активности нейтрофилов, что  свидетельствует о снижении у них факторов иммунной защиты. Высокий уровень CRP в сочетании с высоким содержанием в сыворотке крови IgE указывал на вероятность более ранней активации механизмов иммунного ответа.

Анализ и оценка факторов неспецифической резистентности в группе новорожденных с состоявшейся микробной колонизацией условно-патогенной флорой (38 человек) так же, как и в группе родильниц, выявили низкую ФАН - 37,391,54%, установлен низкий показатель фагоцитарного резерва (ФР) - 44,611,77%. Вместе с тем у новорожденных нами не было выявлено значительных отклонений от нормативных критериев по таким показателям, как СRP  - 0,330,05 мг/л, фагоцитарное число (ФЧ) - 4,610,46, концентрация комплемента при его активации по классическому и альтернативному пути (C3)  - 0,770,03 (г/л), концентрация комплемента при активации по классическому пути (C4) - 0,150,03 г/л, антигенпредставнляющие клетки (HLA-DR) - 21,160,91%. Наибольшие расхождения с вариантами нормы в клеточном звене (Т- и В- лимфоциты) определялись по маркеру CD50, рецептору адгезии лимфоцитов  (57,682,52% при нормативном показателе 70Ц90%), что могло свидетельствовать о несовершенстве иммунной системы ребенка в ранний послеродовой период. Основная масса иммуноглобулинов у детей изучаемой группы была представлена IgG, содержание которых коррелировало с таковым у матери - (r=0,9; p=0,001). Минимальные уровни IgA - 0,220,00 г/л подтверждали данные М.М.аШехтмана (2000) о неспособности этих классов иммунонглобулинов проникать через плацентарный барьер от матери и, вместе с тем, доказывали возможность их, хоть и незначительного, но самостоятельного синтеза плодом. Проведенные исследования иммунного статуса новорожденных свидетельствовали, с одной стороны, об ограниченности адаптационных возможностей их организма, с другойа - о возможности их пассивной гуморальной защиты с помощью полученных от матери IgG.

Таким образом, иммунный статус и родильниц, и новорожденных характеризовался не только снижением клеточного звена иммунитета, но и нарушениями в системе гуморального звена, что позволяло нам рассматривать этих пациентов как группу риска развития ГСИ в акушерском стационаре.

На следующем этапе работы в исследовании случай-контроль мы попытались определить показатели иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых колонизация их биотопов условно-патогенными микроорганизмами переходит в активный инфекционный процесс.

Группу случай составили  19 родильниц с ГСИ. В контрольную группу вошли 19 родильниц, бактериальная колонизация которых состоялась, но не переросла в манифестную форму инфекции. Группы были сопоставимы (р>0,1) по характеристике гестационного периода, течению родов и раннего послеродового периода, уровню микробной колонизации биологических материалов, характеристике выделенных микроорганизмов.

Сравнительная оценка иммунного статуса родильниц с клиническими проявлениями ГСИ установила существенное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) (38,951,40%), концентрации уровня комплемента C3 (1,130,12 г/л) и высокое значение С-реактивного белка (11,261,74 мг/л). В группе женщин без ГСИ эти показатели приближались к вариантам физиологической нормы (43,001,41%, 1,480,06 г/л, 5,941,05 мг/л соответственно) и достоверно отличались (р<0,05) от показателей в группе случай. Существенных отличий в показателях, характеризующих лимфоцитарную систему, у родильниц двух групп выявлено не было, за исключением общего содержания в крови Т-лимфоцитов (CD3): 61,581,75% в группе случай против 56,001,69%, p=0,028 - в группе контроль. Достоверные отличия были выявлены и в содержании в сыворотке крови IgE (164,2032,94 МЕ/мл против 74,2714,82 МЕ/мл, p=0,018). В группе контроль содержание IgE соответствовало уровню физиологической нормы, среди родильниц с ГСИ - превысило допустимый норматив в 2,2 раза.

Таким образом, оценка показателей иммунного статуса родильниц с признаками и без признаков ГСИ позволила выявить диапазон показателей иммунного статуса, которые предопределили переход состояния микробной колонизации в манифестную форму инфекции: ФАН ниже 38,951,40%, С3 ниже 1,130,12 г/л, CRP выше 11,261,74 мг/л и  IgE выше 164,2032,94 МЕ/мл.

Сравнительная характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета в группе новорожденных с гнойно-септическими инфекциями (группа случай - 17 человек) и без них (группа контроль - 21 человек) выявила низкие показатели ФАН (в группе случай - 31,591,83% против 42,101,83% - в группе контроль, р=0,0001); ФР (40,352,21% против 48,052,44%, р=0,028), ФЧ (3,550,56 против 5,480,65, р=0,035). Достоверно отличались такие показатели, как состояние рецептора СD50 (65,762,06% в группе случай против 51,143,71% - в группе контроль, р=0,003) и уровень IgE (3,320,93 МЕ/мл против 1,030,32 МЕ/мл соответственно, р=0,017).

Таким образом, факторами риска развития ГСИ у новорожденных явились функциональная недостаточность нейтрофилов (ФАН, ФР и ФЧ) и высокий показатель Т-клеточного рецептора CD50.

Предположив, что показатели иммунного статуса могут зависеть от инфицирования пациентов внутрибольничными эковарами, мы изучили  иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных этими  штаммами.

Из 38 наблюдаемых нами родильниц внутрибольничные штаммы (согласно их стандартному определению) были выделены у 16. Эти родильницы составили первую группу наблюдения. Оставшиеся 22 женщины, колонизированные штаммами, не относящимися к внутрибольничным, были объединены во вторую группу наблюдения. Две вновь сформированные группы по признаку развития у них послеродовых гнойно-септических инфекций, в свою очередь, были разделены на две подгруппы. Подгруппу случай составили родильницы с ГСИ, подгруппу контроль - родильницы без признаков ГСИ.

Как показали проведенные исследования, достоверные отличия по иммунологическим показателям среди родильниц, колонизированных внутрибольничной флорой, были выявлены только по факторам неспецифической защиты: ФАН (39,221,80% против 46,141,75% - в группе родильниц без ГСИ) и C3  (0,620,07 г/л против 1,370,13 г/л) (табл. 5).

Т а б л и ц а 5

Иммунный статус родильниц, колонизированных внутрибольничными штаммами микроорганизмов с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Родильницы с ГСИ, группа случай (Мm), n=9	Родильницы без ГСИ, группа контроль (Мm), n=7	Критерий Манна Ц Уитни
			Z	P
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	39,221,80	46,141,75	2,297	0,022
СRP (мг/л)	11,732,56	6,802,57	1,329	0,184
C3 (г/л)	0,620,07	1,370,13	3,138	0,002
Адаптивный иммунитет
CD3  (%)	61,782,52	59,142,60	0,267	0,790
IgE  (МЕ/мл)	158,6033,48	105,633,30	1,010	0,313

В группе родильниц с ГСИ, колонизированных микрофлорой, не относившейся к внутрибольничным эковарам, достоверные статистически значимые отличия (р<0,05)  были выявлены по показателям СRP  (10,842,50 мг/л против 5,440,83%), CD3 ( 61,402,57% против 54,172,11%) и IgE (169,256,76 МЕ/мл против 56,0111,57 МЕ/мл) (табл.а6).

Т а б л и ц а  6

Иммунный статус родильниц, колонизированных прочими штаммами

микроорганизмов (не относившимся к внутрибольничным эковарам)

с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Родильницы с ГСИ, группа случай (Мm), n=10	Родильницы без ГСИ, группа контроль (Мm), n=12	Критерий Манна-Уитни
			Z	p
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	38,702,21	41,171,83	0,762	0,446
СRP2 (мг/л l)	10,842,50	5,440,83	2,011	0,044
C3 (г/л)	1,590,06	1,550,06	0,231	0,817
Адаптивный иммунитет
CD3  (%)	61,402,57	54,172,11	2,246	0,025
IgE  (МЕ/мл)	169,256,76	56,0111,57	2,077	0,036

Проведенный анализ показателей иммунной системы родильниц в зависимости от инфицирования внутрибольничными штаммами (эковарами) и прочей микрофлорой позволил выявить изменения в иммунном статусе, способствующие переходу колонизации в манифестную клиническую форму при участи внутрибольничных штаммов. При ГСИ, вызванных этими штаммами, такими предрасполагающими факторами явились низкие показатели (ФАН и C3). Развитие ГСИ, обусловленных прочей микрофлорой, происходило на фоне высоких уровней С-реактивного белка (СRP), иммуноглобулинов Е (IgE) и маркера CD3.

Для оценки иммунного статуса новорожденных, при котором колонизация внутрибольничными штаммами переходит в инфекционный процесс, все новорожденные с ГСИ, как и родильницы, были разделены на две группы (по 19 человек в каждой). В первую группу вошли дети, у которых были выделены внутрибольничные штаммы, во вторую - с прочей микрофлорой. Характеристика иммунного статуса новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами по показателям ФАН, ФЧ, ФР, CD50, IgE, представлена в табл. 7.

Т а б л и ц а 7

Иммунный статус новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами микроорганизмов с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Категория новорожденных		Критерий Манна Ц Уитни
	с ГСИ, группа случай (Мm), n=10	без ГСИ, группа контроль (Мm), n=9	Z	p
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	32,602,70	42,783,12	2,002	0,045
ФЧ	3,360,52	5,761,02	2,083	0,037
ФР(%)	40,12,33	50,224,40	1,434	0,152
Адаптивный иммунитет
CD50  (%)	68,902,23	52,226,44	1,880	0,060
IgE  (МЕ/мл)	2,560,93	1,080,48	1,127	0,26

Достоверные отличия (р<0,05) в группе новорожденных с внутрибольничными штаммами (группа случай) были выявлены по показателям ФАН (32,602,70 против 42,78%3,12%), ФЧ (3,360,52 против 5,761,02), ФР (40,12,33% против 50,224,40%) и CD50  (68,902,23% против 52,226,44%).

Во второй группе новорожденных, колонизированных прочей микрофлорой (группа контроль), статистические отличия в показателях иммунного звена были установлены только по двум показателям: ФАН (30,142,32% против 41,582,30%) и IgE (4,261,88МЕ/мл против 0,930,44 МЕ/мл) (табл. 8).

Выявленные отличия в характеристике иммунного статуса между группами новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами (ФАН, ФЧ, ФР, CD50) и прочей  микрофлорой (ФАН, IgE), позволят нам не только прогнозировать высокую вероятность перехода инфекции из состояния колонизации в манифестную форму, но и подтвердить участие в развитии ГСИ внутрибольничных штаммов (эковаров).

Т а б л и ц а 8

Иммунный статус новорожденных, колонизированных прочими штаммами микроорганизмов (не относящимися к внутрибольничным эковарам)

с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Категория новорожденных		Критерий Манна Ц Уитни
	с ГСИ, группа случай (Мm), n=7	без ГСИ, группа контроль (Мm), n=12	Z	Р
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	30,142,32	41,582,30	2,754	0,006
ФЧ	3,811,18	5,270,88	1,481	0,139
ФР(%)	40,714,46	46,422,81	1,312	0,189
Адаптивный иммунитет
CD50  (%)	61,293,32	50,3315,92	1,355	0,175
IgE  (МЕ/мл)	4,261,88	0,930,44	1,925	0,054

Таким образом, в ходе иммунологических исследований установлено, что микробная  колонизация у женщин осуществлялась на  фоне низкой фагоцитарной активности нейтрофилов (средний показатель ФАН  у женщин не превысил 40,971,04%, у детей - 37,391,54%). Высокий уровень микробной колонизации родильниц и новорожденных условно-патогенной флорой на фоне низких адаптационных механизмов защиты обусловил у них высокие показатели гнойно-септической заболеваемости в форме ИМВП, эндометритов, поверхностных раневых инфекции, омфалитов, конъюнктивитов, гастроэнтеритов, в том числе сочетанными формами этих инфекций. Предрасполагающими факторами развития ГСИ у родильниц явились фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) ниже 38,951,40%, уровень комплемента (С3) ниже 1,130,12 г/л, уровень С-реактивного белка (СRP) выше 11,261,74 мг/л, содержание общего количества Т-лимфоцитов (CD3) выше 61,581,75%, уровень иммуноглобулина Е (IgE) выше 164,232,94 МЕ/мл. У новорожденных такими предрасполагающими факторами явились показатель фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) ниже 31,591,83%, фагоцитарное число (ФЧ) ниже 3,550,56, фагоцитарный резерв (ФР) ниже 40,352,21%, уровень рецептора CD50 выше 65,762,06%, содержание иммуноглобулина Е (IgE) выше 3,320,93 МЕ/мл. При этом у родильниц при инфицировании внутрибольничными штаммами задействованы ФАН и C3, а при инфекции, обусловленной прочей микрофлорой, - СRP, IgE и CD3; у новорожденных при инфицировании внутрибольничными штаммами - ФАН, ФР, ФЧ и CD50, при инфицировании микрофлорой без участия внутрибольничных штаммов (эковаров) - ФАН и  IgE.

Выводы

1. Среднемноголетний показатель заболеваемости гнойно-септинческими инфекциями среди родильниц перинатального центра, по данным официальной статистики, за 2003Ц2007 гг. составил 0,30,1, среди новорожнденных - 1,90,1 на 100 родов. Ведущими клиническими формами гнойно-септических инфекций у родильниц явились эндометрит (44,49,6%) и поверхностная раневая инфекция (44,49,6%), у новорожденных - омфалит (43,74,0%). Распределение заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных по месяцам было равномерным.
2. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями по результатам активного поиска превысила уровень заболеваемости по данным офинциальной статистики среди родильниц в 87,3 раза и характеризовалась зимне-весенней сезонностью с преобладанием в клинической структуре инфекций мочевыводящих путей  (69,21,6%) и эндометритов (20,21,4%). Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди новорожденных, преимущественно обусловленная конъюнктивитами (70,05,9%) и омфанлитами (23,35,5%), превысила данные официальной статистики в 3,6 раза и  составила 6,90,9 на 100 родов.
3. Использование в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями разработанного эпидемиологического стандарта по определению инфекций мочевыводящих путей позволяет выявить истиннный уровень распространения этих инфекций среди родильниц в акушерском стационаре (18,00,7 на 100 родов).
4. Внутрибольничные штаммы (эковары) медицинского учреждения, согласно разработанному эпидемиологическому стандартному определению, обусловливают формирование эпидемических очагов с множественными (три и более) случаями гнойно-септических инфекций, колонизируют не менее 30% пациентов отделения и проявляют устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, используемого в отделении.
5. Микробиологический мониторинг, ориентированный на активное выявление внутрибольничных эковаров, более полно отражает эпидеминческую ситуацию в стационаре и снижает затраты на его проведение на 87,6Ц157,0%. Противоэпидемические мероприятия, проведенные по результатам мониторинга, позволяют в 2,6 раза снизить уровень гнойно-септической заболеваемости в стационаре и предупредить развитие очагов с тремя и более случаями гнойно-септических инфекций.
6. Количественный и качественный состав микрофлоры последа, по сравнению с микрофлорой вагинального секрета при беременности и в родах, наиболее достоверно отражает видовой состав вагинальной микрофлоры родильницы в течение трех суток после родов (90,95,0% против 60,68,5% и 81,86,7% соответственно) и материнской флоры (урогенитального тракта и кишечника) в родах (82,44,0%). Бактериологическое исследование последа в рамках микробиологического мониторинга позволяет своевременно прогнонзировать развитие эндогенных форм гнойно-септических инфекций  среди родильниц и новорожденных  с учетом их этиологии.
7. Родильницы и новорожденные  составляют группу риска по развитию послеродовых гнойно-септических инфекций. Развитие гнойно-септических инфекций у родильниц при колонизации внутрибольничными эковарами происходит при низких значениях фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации комплемента C3, у новорожденных - при низкой фагоцитарной активности нейтрофилов и  клеточного Т-рецептора CD50.
8. Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями, направленная на обнаружение внутрибольнничных эковаров, с широким использованием стандартных эпидемиолонгических определений случая гнойно-септических инфекций, включая разработанный нами стандарт по выявлению инфекций мочевыводящих путей, молекулярно-биологических методов типирования микроорганизмов, микробиологического исследования последа, позволила повысить качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики и обеспечить упреждающее воздействие на гнойно-септическую заболеваемость в акушерском стационаре.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Захарова, Ю.А. Скрининговое микробиологическое исследование последов у женщин в период родов / Ю.А.аЗахарова, М.М.аПадруль, Н.В.аПиняева // Здоровье и образование: медико-социальные и экономические проблемы: материалы междунар. науч.-практ. конф. - Рим, 2005. - С.а89Ц90.
2. Оценка интенсивности эпидемического процесса и этиологической структуры гнойно-септических инфекций новорожденных по результатам ретроспективного анализа медицинской документации акушерского стационара и детской больницы / С.В. Редько, В.И. Сергевнин, Ю.А. Захарова и др. // Современная вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития: материалы науч.-практ. конф. - Пермь, 2005. - С.а188Ц193.
3. Захарова, Ю.А. Внутрибольничный штамм CORYNEBACTERIUM JEIKEIUM в акушерском стационаре / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2006. - №1 (15). - С.а150Ц152.
4. Захарова, Ю.А. Микробиологический мониторинг в стационарах акушерского профиля как основа для ротации средств дезинфекции / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2006. - №6 (31). - С.а48Ц52.
5. Захарова, Ю.А. Микробиологический мониторинг как основа эпидемиологической диагностики и принятия управленческих решений в стационарах акушерского профиля / Ю.А.аЗахарова, И.В.аФельдблюм, М.М.аПадруль // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. конгресса. - М., 2006. - С. 184Ц185.
6. Захарова, Ю.А. Микробиологический пейзаж плацентарной ткани у женщин в период родов / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, М.М. Падруль // Материалы юбилейной научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2006. - С. 281Ц283.
7. Захарова, Ю.А. Характеристика микрофлоры плацентарной ткани и вагинальных секретов беременных, рожениц и родильниц / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, М.М. Падруль и др. // Пермский медицинский журнал. - 2006. - №3 (23). - С.а61Ц67.
8. Захарова, Ю.А. Этиологическая характеристика инфекций мочевыводящей системы среди беременных, рожениц и родильниц в акушерском стационаре / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: сб. науч. тр. (вып. 8). - М., 2006. - С.а242Ц249.
9. Захарова, Ю.А. Ведущие факторы риска развития внутрибольничных гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах / Ю.А. Захарова, А.М. Николаева, И.В. Фельдблюм // Журнал эпидемиологии, микробиологии и иммунопатологии. - 2007. - №6. - С.а72Ц75.
10. Захарова, Ю.А. Значение различных форм микробиологического мониторинга больничной среды в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Научные основы и медико-профилактические технологии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Пермь, 2007. - С. 147Ц156.
11. Захарова, Ю.А. Значение условно-патогенной микрофлоры в развитии послеродовых инфекций мочевых путей родильниц / Ю.А. Захарова, Н.В.аПиняева, М.М. Падруль // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: материалы Рос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 35Ц36.
12. Захарова, Ю.А. Колонизация условно-патогенной микрофлорой плацентарной ткани как фактор риска развития послеродовых гнойно-септических инфекций. / Ю.А. Захарова, С.Г. Деменко, И.В. Фельдблюм // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: материалы Рос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С.а25Ц26.
13. Захарова, Ю.А. Микробиологический мониторинг антибиотикорезистентных штаммов отделения ортопедии и травматологии многопрофильного хирургического стационара / Ю.А.Захарова // Клиника, диагностика и лечение больных с врождёнными аномалиями развития: материалы всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С.а81Ц82.
14. Захарова, Ю.А. Микробиологический скрининг как основа для ротации средств дезинфекции в многопрофильных стационарах / Ю.А. Захарова, М.М. Падруль, С.Г. Деменко // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - Т.2. - С.а33Ц34.
15. Захарова, Ю.А. Микрофлора мочевых путей родильницы как фактор риска по развитию инфекционной патологии / Ю.А. Захарова, Е.В. Щербакова, М.М. Падруль // Пермский медицинский журнал. Приложение. - 2007. - №1Ц2 (24). - С.а83Ц87.
16. Захарова, Ю.А. Мониторинг ведущих внутрибольничных штаммов акушерского стационара / Ю.А.аЗахарова // Пермский медицинский журнал. Приложение. - 2007. - №1Ц2 (24). - С. 57Ц62.
17. Захарова, Ю.А. Оптимизация эпидемиологического контроля за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе стандартного определения госпитального штамма / Ю.А.аЗахарова, И.В.аФельдблюм // Здоровье и образование: материалы междунар. науч.-практ. конф. - Палермо, 2007. - С.а50Ц54.
18. Захарова, Ю.А. Состояние кишечника ребенка в период новорожденности / Ю.А.аЗахарова, Н.В. Пиняева, М.М. Падруль // Пермский медицинский журнал. Приложение. - 2007. - №1Ц2 (24). - С.а92Ц97.
19. Захарова, Ю.А. Сравнительная характеристика условно-патогенных микроорганизмов, участвующих в формировании единичных и множественных очагов гнойно-септических инфекций / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: материалы Рос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С.а101Ц102.
20. Захарова, Ю.А. Характеристика микрофлоры заушной складки новорожденного в родах и ранний неонатальный период / Ю.А. Захарова, И.В.аФельдблюм // Здоровье населения и среда обитания (ежемесячный информационный бюллетень). - 2007. - №6 (171). - С. 18Ц23.
21. Захарова, Ю.А. Этиологическая структура и факторы риска распространения инфекций мочевыводящих путей среди рожениц и родильниц / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, М.М. Падруль // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - №2. - С.а27Ц31.
22. Микробиологическая диагностика инфекций мочевых путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии: метод. рекомендации / Ю.А. Захарова, М.М. Падруль, А.М.аНиколаева и др. - Пермь, 2007. - 29 с.
23. Микробный пейзаж пупочной ранки новорожденных в ранний неонатальный период / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, Н.В. Пиняева, М.М. Падруль // Современные проблемы эпидемиологии: сб. статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии. - Н. Новгород, 2007. - С.а97Ц107.
24. Захарова, Ю.А. Использование метода PFGE в эпидемиологической диагностике внутрибольничных гнойно-септических инфекций, обусловленных полирезистентными штаммами Staphylococcus haemolyticus / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, С.В. Сидоренко // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: материалы четвертой междунар. конф. - СПб., 2008. - С.а148.
25. Захарова, Ю.А. Клинический случай лечения пациента с остеомиелитом, вызванным полирезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus с использованием метода фаготерапии / Ю.А. Захарова, Н.М. Белокрылов // Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 110-летию филиала ФГУП НПО Микроген. - Пермь, 2008. - С.а88Ц90.
26. Захарова, Ю.А. Микробиологическая диагностика гарднереллеза / Ю.А. Захарова, М.М. Падруль // Изобретения. Полезные модели: бюллетень ФГУ Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам). - 2008. - №22. - Ч.аIV. - С.а900.
27. Захарова, Ю.А. Молекулярно-генетическое типирование полиантибиотикорезистентных штаммов Staphylococcus haemolyticus, циркулирующих в многопрофильном хирургическом стационаре / Ю.А. Захарова, С.В. Сидоренко // Материалы Х Междунар. конгр. МАКМАХ/ЕSCMID по антимикробной терапии. - М., 2008. - С.а20.
28. Захарова, Ю.А. Особенности госпитальной микрофлоры отделения ортопедии и травматологии и отделения гнойной хирургии в условиях многопрофильного стационара / Ю.А. Захарова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2008. - №2. - С.а99Ц106.
29. Захарова, Ю.А. Оценка иммунного статуса родильниц и новорожденных при микробной колонизации условно-патогенной флорой / Ю.А. Захарова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2008. - №4. - С.а47Ц53.
30. Захарова, Ю.А. Распространенность полирезистентных штаммов условно-патогенной микрофлоры в многопрофильном хирургическом стационаре / Ю.А. Захарова, Д.Е. Мудрак // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - Прил. 2а(22). - Ч. II. - С.а459Ц460.
31. Захарова, Ю.А. Результаты молекулярно-генетического типирования полирезистентных штаммов Staphylococcus haemolyticus, циркулирующих в многопрофильном хирургическом стационаре / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, С.В. Сидоренко // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера. - Пермь, 2008. - С.а227Ц229.
32. Захарова, Ю.А. Способ видовой дифференциальной диагностики стафилококков / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, А.М. Николаева // Изобретения. Полезные модели: бюллетень ФГУ Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам). - 2008. Ц  №22. - Ч.аIV. - С.а901.
33. Захарова, Ю.А. Способ видовой дифференциальной диагностики стрептококков группы В и группы D / Ю.А. Захарова // Изобретения. Полезные модели: бюллетень ФГУ Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам). - 2008. - №17. - Ч.аIV. - С.а842.
34. Захарова, Ю.А. Способ видовой микробиологической диагностики условно-патогенных энтеробактерий / Ю.А. Захарова // Изобретения. Полезные модели: бюллетень ФГУ Федеральный институт промышленной собственности ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам). - 2008. - №17. - Ч.аIV. - С.а842.
35. Захарова, Ю.А. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - №6. - С.а19Ц23.
36. Захарова, Ю.А. Стандартное эпидемиологическое определение инфекций мочевых путей у беременных, рожениц и родильниц / Ю.А. Захарова, Н.В. Пиняева // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - Прил. 2а(22). - Ч. II. - С.а483Ц484.
37. Захарова, Ю.А. Характеристика внутрибольничных штаммов и факторы риска их распространения во внешней среде многопрофильных стационаров / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, С.Г. Деменко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2008. - Прил.а2. - Ч.аII. - № 3 (23). - С.а311Ц312.
38. Захарова, Ю.А. Эпидемиологические особенности заболеваний с участием стрептококка группы В у родильниц и новорожденных в акушерском стационаре / Ю.А. Захарова, С.Г. Деменко, И.Ю. Поторочина // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - Прил. 2а(22). - Ч. II. - С.а489Ц490.
39. Захарова, Ю.А. Эффективность различных форм микробиологического мониторинга больничной среды в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими  инфекциями / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень. - 2008. - №5(182). - С.а15Ц18.
40. Плацента как фактор риска развития инфекционной патологии среди родильниц в акушерском стационаре / Ю.А.аЗахарова, С.Г.аДеменко, М.М.аПадруль, И.В. Фельдблюм // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №3. ЦС. 20-24.
41. Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга: метод. рекомендации / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, А.М.аНиколаева и др. - Пермь, 2008. - 28ас.
42. Эпидемиологическая диагностика гнойно-септических инфекций, обусловленных полиантибиотикорезистентными штаммами Staphylococcus haemolyticus, с использованием методов фаготипирования и молеклярно-генетического типирования / Ю.А. Захарова, А.М. Николаева, И.В. Фельдблюм, С.В. Сидоренко // Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 110-летию филиала ФГУП НПО Микроген. - Пермь, 2008. - С.а88Ц90.
43. Захарова, Ю.А. Внутрибольничные инфекции: вопросы терминологии и современной классификации / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - №1 (44). - С.а25Ц29.
44. Захарова, Ю.А. Оптимизация иммунологического мониторинга родильниц в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерском стационаре / Ю.А. Захарова, И.В. Фельдблюм, А.В. Рвачева // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2009. - №1(13). - С.а13Ц17.
45. Захарова, Ю.А. Характеристика иммунного статуса родильниц и новорожденных при колонизации внутрибольничными штаммами и внебольничной микрофлорой / Ю.А. Захарова // Пермский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С.а23Ц26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ИМВП - инфекции мочевыводящих путей

КОЕ/мл Ч колониеобразующие единицы

МПК - минимальная подавляющая концентрция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАМН - Российская академия медицинских наук

ФГУЗ - Федеральное государственное учреждение здравоохранения

PFGE - пульсгельэлектрофорез

Изд.лиц.  ИД № 00185

Подписано в печать 12.02.2009

Формат  60×90/16.  Усл. печ. л. 3,1

Тираж 100 экз. Заказ  № .

ООО Издательский дом УПресстаймФ

Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине