Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Парыгина Ольга Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ  ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В СТАЦИОНАРАХ ВТОРОГО ЭТАПА ВЫХАЖИВАНИЯ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Обухова Татьяна Михайловна

Официальные оппоненты:  член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Акимкин Василий Геннадьевич

Заместитель директора по научной работе 

ФБУН НИИ Дезинфектологии

Роспотребнадзора, Москва

доктор медицинских наук, профессор

Рудаков Николай Викторович

ФБУН НИИ природноочаговых инфекций

Роспотребнадзора

 

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский  университет имени И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России

Защита состоится л______________ 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан л______________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются одной из острейших проблем современного здравоохранения, что обусловлено высокой заболеваемостью, смертностью и летальностью, а также выраженным социально-экономическим и моральным ущербом (Акимкин В.Г., 2005; Семина Н.А., 2006; Брусина Е.Б., 2006; Ковалишена О.В., 2010; Покровский В.И. с соавт., 2010; Mohammed M.J., 2000). В непростых экономических и демографических условиях современной России эта проблема приобретает особую социальную значимость и характеризует: качество оказания медицинской помощи населению, безопасность медицинских вмешательств, ресурсосберегающую медицинскую помощь населению.

Проблема ВБИ среди новорожденных детей имеет особое значение: течение инфекции  этой категории пациентов характеризуется значительной тяжестью, длительностью и большим количеством осложнений, при этом летальность превышает регистрируемые показатели в лечебно-профилактических учреждениях другого профиля, перечеркивает усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, повышает уровень детской смертности (Обухова Т.М., 2000; Стасенко В.Л., 2005).

В последние 15-20 лет в России происходило совершенствование системы эпидемиологического контроля ВБИ в акушерских стационарах, что нашло отражение в приказе Министерства здравоохранения №345 от 26.11.97 г. и санитарно-эпидемиологических правилах СанПиН 2.1.3.2630-10. В тоже время, не уделялось должного внимания изучению эпидемиологических особенностей внутрибольничных инфекций в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, противоэпидемический режим в которых определяют действующие до настоящего времени Приказ МЗ СССР №440 от 20.04. 1983 г. и методические рекомендации №15/6-20 от 28.09.1989 г. Профилактика внутрибольничных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста в детских стационарах, утвержденные МЗ СССР.

В систему оказания помощи новорожденным детям в последние годы активно внедряются новые медицинские технологии, необходима их эпидемиологическая оценка, интеграция в действующие системы эпидемиологического надзора и контроля в целях снижения заболеваемости ИСМП (Торчинский Н.В., 2005, McFarland G.K., 1997). Именно в стационарах второго этапа выхаживания особую эпидемиологическую значимость имеют условия труда и состояние здоровья медицинского персонала, однако данный аспект проблемы также является недостаточно изученным (Д.В. Турчанинов, 2003).

Недостаточное количество исследований по данному направлению не позволяет в полной мере обеспечить высокую эффективность системы контроля ИСМП новорожденных в стационарах второго этапа выхаживания.

Цель работы. Снижение потерь здоровья новорожденных детей, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в стационарах второго этапа выхаживания на основе совершенствования системы эпидемиологического контроля.

Основные задачи:

  1. Изучить особенности проявлений и представить характеристику эпидемических процессов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в стационаре второго этапа выхаживания новорожденных детей.
  2. Выявить контингенты, время и факторы риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в стационаре второго этапа выхаживания новорожденных детей.
  3. Оценить роль условий труда и состояния здоровья медицинского персонала стационара второго этапа выхаживания в формировании инфекционной заболеваемости новорожденных.
  4. Определить эпидемиологическую эффективность внедрения технологии сестринский процесс в отделении для новорожденных недоношенных детей.
  5. Обосновать и разработать адекватную модель системы эпидемиологического контроля инфекционной заболеваемости новорожденных для реализации в условиях стационара второго этапа выхаживания новорожденных детей и дать оценку ее эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Установлены особенности эпидемических процессов инфекционных болезней новорожденных детей, связанных с оказанием медицинской помощи в стационарах второго этапа выхаживания: позитивная динамика инфекционной заболеваемости новорожденных детей при значительном количестве заносов инфекционных заболеваний из акушерских стационаров и тенденции к их росту; существенные отличия в уровнях, структуре, сроках возникновения у доношенных и недоношенных новорожденных. В стационарах второго этапа выхаживания новорожденных из-за более высокой концентрации групп повышенного риска (недоношенные новорожденные, новорожденные с перинатальной патологией) эпидемический процесс ИСМП развивается интенсивнее.

Установлена высокая эпидемиологическая эффективность внедрения технологии сестринский процесс в работу стационара второго этапа выхаживания новорожденных детей. Научно обоснована и разработана адаптированная к условиям стационаров второго этапа выхаживания новорожденных детей система эпидемиологического надзора и контроля инфекционной заболеваемости новорожденных, включающая использование технологии сестринский процесс. Установлена значительная эпидемиологическая эффективность усовершенствованной системы эпидемиологического надзора и контроля инфекционной заболеваемости новорожденных детей и ее экономический эффект.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты и выводы исследования, являются основанием для оптимизации системы эпидемиологического контроля инфекционной заболеваемости новорожденных детей в стационарах второго этапа выхаживания, где сосредоточены пациенты группы высокого риска с перинатальной патологией. Идентификация эпидемиологических особенностей, групп и факторов, активно влияющих на эпидемический процесс, позволяет обеспечить высокую эффективность системы контроля инфекционной заболеваемости новорожденных в стационарах данного типа.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность стационара второго этапа выхаживания новорожденных детей, бюджетного учреждения здравоохранения Омской области Областная детская клиническая больница. Утверждены и введены в действие методические рекомендации для врачей-эпидемиологов Совершенствование эпидемиологического контроля внутрибольничной инфекционной заболеваемости новорожденных в стационарах второго этапа выхаживания на основе технологии сестринский процесс (Омск, 2011), разработанные по материалам настоящего исследования. Новые данные об эпидемиологических особенностях инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи новорожденным в стационарах второго этапа выхаживания, с 2009 г. используются в учебном процессе бюджетного образовательного учреждения Центр повышения квалификации работников здравоохранения и с 2010 г. в учебном процессе Омской государственной медицинской академии. Результаты исследований использованы в 2010 г. в работе Российского Референс-центра по мониторингу за ВБИ (ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии), при разработке санитарно-эпидемиологических правил СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (главы IV Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах (отделениях)). Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01201151566.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Стационары второго этапа выхаживания новорожденных детей являются объектами повышенного эпидемиологического риска вследствие большого числа заносов инфекционных заболеваний, высокого удельного веса пациентов нуждающихся в интенсивной терапии, негативной динамики этих показателей, а также наличия значительного спектра факторов риска,  связанных со спецификой контингентов и технологиями ухода, а эпидемиологические проявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в этих стационарах имеют ряд особенностей: уровни, динамика, структура, характер заболеваемости. Эти обстоятельства обусловливают необходимость совершенствования систем эпидемиологического надзора и контроля инфекционной заболеваемости новорожденных детей в стационарах подобного типа.
  2. Особую эпидемиологическую значимость имеет сестринский персонал: в качестве источников возбудителей инфекции, в передаче возбудителей инфекции, в процессах организации раннего выявления ИСМП, выхаживания пациентов с ИСМП, что определяет эпидемиологическую эффективность технологии сестринский процесс.
  3. Усовершенствованная модель системы эпидемиологического контроля инфекционной заболеваемости в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, основанная на учете особенностей эпидемических процессов ИСМП новорожденных детей и включающая использование технологии сестринский процесс, внедрена в практику деятельности стационара, показана ее высокая эпидемиологическая эффективность и экономическая обоснованность.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом питания человека, медицины труда и профзаболеваний Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию образования Службы санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации (Омск, 2007), II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А., Москва, 2011 г.), региональных конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения различных уровней.

Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах, в том числе в изданиях рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, методические рекомендации - 1.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель содержит 265 источников, в том числе 73 - зарубежных авторов.

ичный вклад. Совместно с научным руководителем определены цель и задачи, объем и программа, объекты и методы исследования. Автор организовала и лично принимала участие в сборе исходных данных, разработала алгоритм анализа информации, преобразовала первичные материалы исследования в электронный формат базы данных. Автор провела статистическую обработку, концептуальный анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовила методические рекомендации, сформулировала основные положения, выводы диссертации и подготовила диссертационную работу. В сборе первичных материалов оказывали помощь работники лечебно-профилактического учреждения. В целом, личный вклад автора в выполнение исследования - более 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Базой для изучения эпидемических процессов инфекционных заболеваний новорожденных детей (1998 - 2009 гг.) явился стационар второго этапа выхаживания Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области Областная детская клиническая больница с проектной мощностью 60 коек. Данный стационар второго этапа выхаживания является специализированным для новорожденных с перинатальной патологией (новорожденные с внутриутробной инфекций, врожденной патологией и др.). Это учреждение - коллектор, куда переводятся новорожденные, относящиеся к группе высокого риска со сниженной иммунореактивностью организма из 32 районов Омской области.

За анализируемый период (1998 - 2009 гг.) в стационаре второго этапа выхаживания находилось 9655 новорожденных, из них  4081 - пациенты отделения для новорожденных недоношенных детей (ОННД), 5574 - пациенты отделения патологии новорожденных (ОПН). Проводилась дифференцированная оценка развития эпидемических процессов ИСМП в указанных отделениях.

В качестве первичных материалов использованы: медицинские карты стационарных больных (форма № 003/у) (n = 1354) и статистические карты выбывших из стационара (форма № 066/у - 02) (n = 65) Осуществлялся учет всех случаев инфекционных заболеваний новорожденных, возникших в течение первых 28 суток жизни. При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа использовались следующие подходы:

- рассмотрение эпидемических процессов автономно в отделении для новорожденных недоношенных детей и отделении патологии новорожденных;

- принятие за основу даты перевода в стационар второго  этапа выхаживания новорожденных детей, а не даты заболевания, что позволило более точно выявить эпидемиологические связи и условия, активизирующие эпидемические процессы;

- учет всех форм локализованной гнойной инфекции, что позволило выйти на более достоверный уровень заболеваемости отдельными нозологическими формами, проведение анализа структуры ЛГИ, исходя не из числа заболевших, а из количества зарегистрированных нозологических форм;

- анализ сроков возникновения различных нозологических форм по дням пребывания в стационаре второго этапа выхаживания новорожденных и дням жизни, позволяющий получить более полную характеристику эпидемических процессов, установить продолжительность инкубационного периода ИСМП.

Существенное место в системе эпидемиологического надзора занимал микробиологический мониторинг, подходы к которому постоянно корректировались и совершенствовались. Были отменены рутинные исследования больничной среды после дезинфекции объектов, исследования проводились в периоды перегрузки стационара второго этапа выхаживания новорожденных, повышенной инфекционной заболеваемости новорожденных. С целью изучения этиологической структуры гнойно-септических инфекций проводились бактериологические обследования новорожденных. Проведен анализ результатов бактериологических исследований новорожденных за период 1998-2009 гг. (n = 1354). Было идентифицировано 969 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. В периоды 2000-2001 гг. (до внедрения технологии сестринский процесс) и 2007-2009 гг. (после внедрения технологии сестринский процесс) проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (n = 892). Выделено 114 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Лабораторные исследования проводились в аккредитованной микробиологической лаборатории, при нашем участии и надзоре, в соответствии с методиками измерений, описанными в нормативных документах, оценивались в соответствии с ГОСТ 12.1.005 - 88.

Анализ заболеваемости медицинского персонала проведен по данным учета листков нетрудоспособности за период 2008 - 2010 гг.) (n = 131). С целью получения субъективных оценок состояния здоровья и условий труда было проведено анкетирование работников (n = 51 из 60 физических лиц). Изучение нозологической структуры заболеваемости персонала велось в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. Гигиеническая характеристика условий труда медицинского персонала проводилась по официальным материалам аттестации рабочих мест (2008-2009 гг.) и экспертной оценке.

С целью совершенствования системы эпидемиологического контроля инфекционной заболеваемости новорожденных  и оптимизации условий труда сестринского персонала в 2002 г. в отделении для новорожденных недоношенных детей была внедрена технология сестринский процесс. Был проведен комплекс мероприятий по подготовке к работе в новых условиях, в том числе теоретическая подготовка сестринского персонала, создана модель работы, разработан пакет необходимой нормативно-методической документации. Предполагалось, что достоинствами данной технологии с эпидемиологических позиций являются:

- раннее выявление признаков инфекционного заболевания у новорожденных детей, как при поступлении, так и во время нахождения в стационаре, благодаря сестринской оценке состояния новорожденных;

- применение сестринских планов по уходу за новорожденным, в которых детально определен порядок последовательного выполнения определенных действий, обеспечивающих антиинфекционную защиту новорожденных. Стандартные планы ухода направлены как на помощь пациенту, так и на предупреждение распространения инфекции.

В основе анализа экономической эффективности лежит отношение стоимости затрат, связанных с госпитализацией и лечением ИСМП, к затратам, сэкономленным в результате реализации системы эпидемиологического контроля - предотвращенные случаи ИСМП (Dodek P., 2005, Appelbaum P., 2006).

При выполнении работы использован системный подход, включающий эпидемиологические, клинические, микробиологические и статистические методы исследования. Использовались наблюдательные эпидемиологические исследования, в том числе описательно-оценочные и аналитические (типа случай - контроль). Описательно-оценочные исследования проводились с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа (характеристика структуры явления, интенсивных показателей, распределения изучаемого явления по территории, среди различных групп населения и во времени). Кроме того, проведен контролируемый эксперимент по оценке эпидемиологической эффективности внедрения технологии сестринский процесс в отделение для недоношенных новорожденных детей.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев. Выбор методов статистической обработки был обусловлен характером распределения изучаемых признаков (проверка по критерию Шапиро-Уилки), типом данных (количественные или качественные) и дизайном исследования. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей MS Excel.Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде MSE, где М-среднее выборочное, SE-стандартная ошибка среднего. Для выявления статистических связей использовался метод корреляционно-регрессионного анализа. Применялись методы анализа таблиц сопряженности (2I-статистика Кульбака). Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован метод углового преобразования Фишера (Л.Закс, 1976). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р (вероятность ошибки отклонения первой гипотезы) принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение.

Внедрение усовершенствованной системы эпидемиологического контроля  инфекционной заболеваемости новорожденных детей в стационаре второго этапа выхаживания, использование единых методических подходов при анализе заболеваемости обеспечило сопоставимость полученных результатов на протяжении всего периода наблюдения, позволило получить реальное представление об уровне и структуре ИСМП, выявить особенности эпидемиологии ИСМП недоношенных детей, а также особенности развития эпидемического процесса в отделениях различного профиля.

В течение двенадцати лет (1998 - 2009 гг.) изучались уровни и динамика инфекционной  заболеваемости новорожденных. Было установлено, что ведущее место в структуре инфекционной заболеваемости  новорожденных (91,9 % в ОННД и  92,1% в ОПН) занимали гнойно-септические инфекции. Известно, что гнойно-септические инфекции (ГСИ) у новорожденных характеризуются полиморфизмом  клинических проявлений и разнообразием локализации патологического процесса. Удельный вес локализованной гнойной инфекции (ЛГИ) в структуре инфекционной заболеваемости составил в отделении для новорожденных недоношенных детей 87,0%, при среднемноголетнем уровне заболеваемости 143,65,4Й, в отделении патологии новорожденных 90,0%, при среднемноголетнем уровне заболеваемости 140,174,5Й.

Эпидемические процессы в стационаре второго этапа выхаживания новорожденных характеризовались высокой интенсивностью: среднемноголетние показатели инфекционной заболеваемости составили 165,05,81Й  (Тсн = - 3,4%; р<0,05) в отделении для новорожденных недоношенных детей  и 155,624,86Й (Тсн = - 4,84%; р<0,05) в отделении патологии новорожденных (рис. 1).

Рис. 1. Динамика инфекционной заболеваемости новорожденных стационара второго этапа выхаживания (по отделениям, 1998-2009 гг., на 1000 курированных)

Анализ многолетней динамики заболеваемости в отделении для новорожденных недоношенных детей выявил умеренную тенденцию к снижению инфекций мочеполовой системы (Тсн = - 4,57%; р<0,05) и выраженную тенденцию к снижению в группах: локализованные гнойные инфекции (ЛГИ) подкожной жировой клетчатки (Тсн = - 9,5%; р<0,05), ЛГИ кожных покровов (Тсн = -7,89%; р<0,05), ЛГИ глаза (Тсн = - 7,89%; р<0,05), ЛГИ пупочной раны (Тсн = - 6,38%; р<0,05).

Анализ многолетней динамики заболеваемости в отделении патологии новорожденных выявил тенденцию к снижению в группах: ЛГИ пупочной раны (Тсн = -11,76%; р<0,05), ЛГИ кожных покровов (Тсн =-10,27%; р<0,05), инфекции дыхательных путей (Тсн = - 9,95; р<0,05), ЛГИ глаза (Тсн = - 5,58%; р<0,05).

В обоих отделениях выраженную тенденцию к росту демонстрировали внутриутробные инфекции (ВУИ) и некротический энтероколит (НЭК). Темп прироста ВУИ составил в отделении для новорожденных недоношенных детей (Тпр = + 11,38%; р<0,05), в отделении патологии новорожденных (Тпр = + 5,27%; р<0,05), что связано как с улучшением лабораторной диагностики, так и с ухудшением состояния здоровья женщин детородного возраста. Темп прироста некротического энтероколита в ОННД составил (Тпр = + 8,87%; р<0,05), в ОПН (Тпр = + 13,09%; р<0,05). НЭК является болезнью выживших недоношенных, поэтому количество больных с этой патологией будет неуклонно расти, параллельно повышению выживаемости глубоко недоношенных новорожденных, а также детей группы риска (недоношенные дети, пациенты, перенесшие гипоксию в родах, имеющих врожденную патологию желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы, а также пациенты с внутриутробной инфекцией).

Многообразие клинических проявлений ИСМП и их малая манифестация затрудняли своевременное выявление микросимптомов заболевания. На практике, нередко новорожденные переводились из родильных домов на второй этап выхаживания с незамеченными симптомами ИСМП, что подтверждалось довольно частым (20,8% по данным Т.М.Обуховой и 30,4 - 50,4% по результатам собственных исследований) выявлением заболевших при первом медицинском осмотре после перевода.

Высокий удельный вес новорожденных детей, выявленных в первый день после перевода, указывал на попытку медицинских работников акушерского стационара скрыть эпидемиологическое неблагополучие.

Большая часть инфекционных заболеваний была выявлена в первые трое суток нахождения новорожденных в стационаре второго этапа выхаживания (75,2% в ОННД и 63,1% в ОПН), что свидетельствует об инфицировании новорожденных в акушерском стационаре.

Полнота информации применительно к контролю за инфекциями  новорожденных определялась, прежде всего, выявлением всех случаев инфекционных заболеваний. Своевременность информации в контроле за  инфекциями новорожденных была обеспечена ранним выявлением случаев инфекционных заболеваний и экстренной передачей сведений лечащим врачам и госпитальному эпидемиологу. Достижению раннего и полного выявления случаев инфекционных заболеваний способствовала сестринская оценка состояния здоровья пациента, в результате применения технологии сестринский процесс.

окализованная гнойная инфекция была выявлена у 1181 новорожденного, при этом было зарегистрировано 1362 различных нозологических форм ЛГИ, учет всех диагностируемых нозологических форм, расчет показателей на количество нозологических форм, а не на число заболевших детей позволил нам получить более достоверную информацию о распространенности каждой нозологической формы ЛГИ.

В первые годы (1998 - 1999 гг.) в ОННД и ОПН наиболее часто встречались ЛГИ глаза - 45,9% - 54,7% и 50,0 - 48,8% соответственно от всех зарегистрированных форм, вторыми по частоте регистрировались ЛГИ пупочной раны 27,0 - 18,8% и 19,0 - 11,6% соответственно.

В конце периода наблюдения (2008 - 2009 гг.) в ОННД на первое место переместились ВУИ и составили почти треть (15,2-39,5%), ЛГИ глаза переместились на вторую позицию (8,7 - 18,4%). В ОПН сохранили свою лидирующую позицию ЛГИ глаза (40,7 - 41,9%), а ВУИ занимали вторую позицию (15,3-19,4%).

Были выявлены значительные различия в структуре инфекционной заболеваемости новорожденных в ОННД и ОПН за период 1998-2009 гг. Так в ОННД существенно больший удельный вес, чем в ОПН имели следующие группы инфекций: ЛГИ кожных покровов (р<0,01), ЛГИ пупочной раны (р<0,001), инфекции дыхательных путей (р <0,05), некротический энтероколит (р<0,001). В ОПН более высокий удельный вес имели: ЛГИ глаза (р<0,001) и инфекции мочеполовой системы (р<0,001).

Выявление ведущей нозологической формы в каждом отделении обнаруживало наиболее слабые места в реализации тех или иных технологий ухода и содержания новорожденных.

В структуре инфекционной заболеваемости особое место занимала группа генерализованные формы, в число которых входили сепсис, менингит, остеомиелит. Существенно выше удельный вес генерализованных форм был среди недоношенных новорожденных (р<0,001).

Разница в показателях  заболеваемости генерализованными формами доношенных и недоношенных новорожденных за 12 лет наблюдения (1998-2009 гг.) составила 2,5 раза (3,230,76 и 8,11,41Й соответственно; р<0,01) (таблица 1).

Среди групп инфекций в ОННД на первых двух позициях находились ЛГИ глаза (59,93,72Й) и ЛГИ пупочной раны (33,32,81Й), которые имели показатель существенно выше (р<0,001), чем в ОПН. На третьем месте находились внутриутробные инфекции (13,31,79Й), затем следовали инфекции дыхательных путей (12,81,76Й). В ОПН на первом месте также были ЛГИ глаза 69,53,41Й), вторую позицию занимали инфекции мочевыводящих путей (17,81,77Й), причем этот показатель в ОПН был значительно выше (р<0,01). На третьем месте находились ЛГИ пупочной раны (16,71,72Й), ВУИ занимали четвертую позицию (12,21,47Й).

Следует отметить значимые различия в показателях среди отдельных нозологических форм. В ОННД существенно выше были показатели по везикулезу (р<0,05), омфалиту (р<0,001), пневмонии (р<0,01). В ОПН по дакриоциститу (р<0,001), отиту (р<0,001), ИМВП (р<0,01).

Таблица 1 Показатели инфекционной заболеваемости новорожденных в ОННД и ОПН за 1998-2009 гг. на 1000 курированных

Группы инфекций

Нозоформы

ОННД

ОПН

p

0/00

m ср.

0/00

m ср.

ГИ глаза

конъюнктивит

59,2

3,69

62,4

3,24

p>0,05

дакриоцистит

0,7

0,43

7,2

1,13

р<0,001

всего

59,9

3,72

69,5

3,41

p>0,05

ГИ кожных покровов

везикулез

8,9

1,47

4,7

0,91

р<0,05

инф. рана

0,5

0,35

0,4

0,25

p>0,05

пиодермия

1,5

0,60

0,5

0,31

p>0,05

абсцесс

1,2

0,55

1,6

0,54

p>0,05

паронихия

0,2

0,25

0,9

0,40

p>0,05

всего

11,1

1,64

8,4

1,23

p>0,05

ГИ пупочной раны

омфалит

27,6

2,57

11,0

1,39

р<0,001

флебит

5,7

1,18

4,7

0,91

p>0,05

всего

33,3

2,81

16,7

1,72

р<0,001

ГИ подкожной жировой клетчатки

псевдофурункул

1,5

0,60

1,8

0,57

p>0,05

имфаденит

0,2

0,25

0,0

0,18

p>0,05

инфильтрат

2,2

0,74

1,4

0,51

p>0,05

мастит

0,7

0,43

0,2

0,18

p>0,05

всего

4,7

1,07

3,4

0,78

p>0,05

Инфекции дыхательных путей

ОРВИ

3,2

0,89

2,3

0,65

p>0,05

ринит

3,0

0,85

2,7

0,69

p>0,05

пневмония

6,4

1,25

2,7

0,69

р<0,01

трахеобронхит

0,2

0,25

2,5

0,67

р<0,01

всего

12,8

1,76

10,2

1,35

p>0,05

Отит

всего

0,5

0,35

7,0

1,12

р<0,001

ИМВП

ИМВП

5,4

1,15

10,4

1,36

р<0,01

пиелонефрит

3,9

0,98

5,0

0,95

p>0,05

вульвит

1,7

0,65

2,3

0,65

p>0,05

всего

11,1

1,64

17,8

1,77

р<0,01

Инфекции ЖКТ

НЭК

10,1

1,57

7,0

1,12

p>0,05

всего

10,1

1,57

7,0

1,12

p>0,05

Генерализованные формы

менингит

6,9

1,30

2,9

0,72

р<0,01

сепсис

0,5

0,35

0,0

0,18

p>0,05

остеомиелит

0,7

0,43

0,4

0,25

p>0,05

всего

8,1

1,41

3,2

0,76

р<0,01

ВУИ

всего

13,3

1,79

12,2

1,47

p>0,05

а

Итого

165,0

5,81

155,6

4,86

p>0,05

Показатели смертности за период 2004-2009 гг. среди недоношенных новорожденных были в 3,9 раза выше, чем в отделении патологии новорожденных и составили 23,563,4Й и 5,991,41Й соответственно. В ОННД среднемноголетний показатель был наиболее высоким в группе  инфекционные заболевания и составил 9,522,17Й (рис. 2).

В ОПН на первом месте находились пороки развития, среднемноголетний показатель составил 2,330,88Й.

К числу нозологических форм имеющих наибольший удельный вес в структуре причин смертности в ОННД были отнесены ВУИ (19,5%), родовая краниоспинальная травма (14,89), сепсис (12,77%), в ОПН - врожденные пороки сердца (33,33%), ВУИ (16,67%), сепсис и перинатальное поражение центральной нервной системы по (11,11%).

Рис. 2 Показатели смертности новорожденных стационара второго этапа выхаживания (по отделениям, 2004-2009 гг., на 1000 курированных)

Таким образом, с помощью описательно-оценочных эпидемиологических методов было получено достаточно полное представление об уровне, структуре и динамике инфекционной заболеваемости новорожденных второго этапа выхаживания, специфике эпидемического процесса среди недоношенных детей. Представленные материалы позволили прийти к заключению о том, что ИСМП на втором этапе выхаживания новорожденных продолжают оставаться актуальной медико-социальной и экономической проблемой, формируют высокие уровни заболеваемости новорожденных  и выступают как ведущие факторы риска младенческой смертности.

Эпидемические процессы внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях вообще, в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных в частности, подчиняясь общим законам эпидемиологии, имеют свою специфику. Это своеобразие определяется как особенностями больничного коллектива и возбудителей ВБИ, так и условиями, в которых происходит их взаимодействие, т.е. причины и условия развития эпидемического процесса носят специфичный характер.

В стационаре второго этапа выхаживания новорожденных формируется специфическая совокупность людей (популяция хозяина), составными частями которой являются:  новорожденные, матери по уходу за детьми, медицинский персонал. Важной особенностью коллектива стационара второго этапа выхаживания является относительное постоянство одной его части (персонал) и постоянная сменяемость другой (новорожденные и матери по уходу за детьми). При этом инфекционные заболевания у большей части новорожденных выявляются в первые трое суток нахождения в стационаре второго этапа выхаживания, а часть новорожденных поступает на второй этап выхаживания с диагнозом гнойно-септической (3,41% в ОННД и 4,05% в ОПН) или внутриутробной инфекции (10,53% в ОННД и 4,55% в ОПН).

Многолетнее изучение этиологической структуры гнойно-септических инфекций новорожденных в стационаре второго этапа выхаживания (рис. 3) выявило изменение видового состава микрофлоры. Это, прежде всего, возрастание удельного веса грамотрицательных бактерий, как в отделении для новорожденных недоношенных детей с 19,0% в 1998 г. до 45,5% в 2009 г., так и в отделении патологии новорожденных с 13,2% в 1998 г. до 27,3% в 2009 г.

Рис. 3 Показатели удельного веса грамотрицательной микрофлоры, выделенной из клинического  материала новорожденных стационара второго этапа выхаживания (по отделениям, 1998-2009 гг., в %)

Следует отметить значимые различия по отделениям в показателях грамположительной ( = 2,20; р<0,05) и грамотрицательной  ( = 1,88; р<0,05) микрофлоры.

Среди стафилококков чаще выделялся S. epidermidis - 31,32,21%  в ОННД и 35,42,08% в ОПН от выделенных культур, в тоже время на долю S.aureus приходилось 22,01,97% в ОННД и 20,61,76% в ОПН. К доминирующим грамотрицательным микроорганизмам в обоих отделениях следует отнести  E. coli и K. рneumoniae, средние показатели составили в ОННД 11,11,5% и 7,71,27% соответственно, в ОПН 11,61,39% и 5,71,01% соответственно от всех выделенных бактерий.

Наибольшая резистентность к антибиотикам была выявлена у K.рneumoniae и Pseudomonas spp. Устойчивость к пенициллину была выявлена у 65,19% S.aureus  и 67,23% S.epidermidis, к эритромицину были устойчивы 41,54% S.aureus  и 57,59% S.epidermidis. Метициллинрезистентные штаммы встречались у 4,33% S.aureus  и 5,69%  S.epidermidis исследованных культур.

Таким образом, исследования показали, что идет эволюция и смена превалирующего состава микрофлоры (возрастание удельного веса грамотрицательной флоры) в обоих отделениях. Несмотря на то, что отмечался рост грамотрицательной микрофлоры, мероприятия программы эпидемиологического контроля позволяли контролировать ситуацию и снижать инфекционную заболеваемость.

Санитарно-техническое и планировочное несоответствие гигиеническим требованиям, недостаточная укомплектованность медицинским персоналом (в ОННД средний - 73,42%, младший - 58,54%, в ОПН средний - 82,14%, младшийЦ68,29%), создавали дополнительные трудности в функционировании стационара второго этапа выхаживания новорожденных.

Условия труда персонала стационара второго этапа выхаживания новорожденных характеризовались как вредные, с высоким риском развития инфекционной патологии, негативно влияющей на здоровье медицинского персонала, а также определяющей его роль как источников возбудителей инфекционной заболеваемости для пациентов.

По данным анализа заболеваемости с временной нетрудоспособностью (ВН), число случае ВН составило в среднем за период 2008-2010 гг. 59,82,3 на 100 работающих, в том числе в возрасте 18-29 лет 53,74,8, в возрасте 30-45 лет 43,23,9, в возрасте 46 лет и более - 79,83,1. Возрастом риска в данном случае являлись работники в возрасте 46 лет и старше.

Показатель среднего числа дней нетрудоспособности по данным анализа социологического исследования составил 103,24.1 случаев на 100 работающих, что существенно выше, чем по данным официальной регистрации временной нетрудоспособности.

В отделениях второго этапа выхаживания новорожденных детей формируется госпитальная социально-экологическая система, представленная паразитарными системами, основными элементами которых являются взаимодействующие в специфических условиях внутрибольничной популяции людей (новорожденные дети, медицинский персонал, матери по уходу за детьми) и возбудителей ИСМП. Развитие эпидемического процесса ИСМП в отделениях второго этапа выхаживания определяют пациенты в силу постоянного обновления и стабильно высокой восприимчивости  этого контингента. Медицинский персонал представляет собой относительно стабильную часть человеческой популяции стационара, трудовая деятельность которого реализуется в условиях агрессивной госпитальной среды, что отражается на характере взаимоотношений между этой частью популяции людей и популяции циркулирующих микроорганизмов. Следует отметить чрезвычайно высокий уровень заболеваемости сотрудников, который заслуживает должного внимания, обусловленный постоянным изменением состава микрофлоры, циркулирующей в стационаре и обладающей в различной степени выраженными вирулентными свойствами, вследствие непрерывного обновления контингента пациентов, в результате чего возрастает антигенная нагрузка на иммунную систему сотрудников, обуславливающая высокую частоту развития у них очагов инфекции.

Особое эпидемиологическое значение в качестве фактора передачи инфекции в процессе ухода имеют руки медицинского персонала (рис. 4).

 

Рис. 4 Удельный вес положительных проб по результатам санитарно-микробиологических исследований (руки медицинского персонала ОННД и ОПН, 2000-2002 и 2007-2009 гг.,  в  %)

Так, если изначально удельный вес положительных проб в смывах с рук по отделениям был одинаков (25-26%), то в период действия изучаемой технологии в ОННД снижение было более существенным (p<0,05),  чем в ОПН, что свидетельствовало о правильной организации технологии ухода за новорожденными и рациональном использовании рабочего времени, а также о понимании персоналом важности выполнения всех режимных моментов. В ОПН вообще снижение аналогичного показателя не достигло порога статистической значимости.

В процессе исследования уточнялись механизмы формирования инфекционной заболеваемости в стационаре второго этапа выхаживания. Важную роль в механизме формирования эпидемического процесса инфекционной заболеваемости новорожденных играли технологии ухода.

Для определения эффективности технологии сестринский процесс и влиянии ее мероприятий на инфекционную заболеваемость новорожденных в стационаре второго этапа выхаживания, с учетом того, что новорожденные могут поступать в стационар второго этапа выхаживания из акушерских стационаров в период инкубации ИСМП, вся официально зарегистрированная инфекционная заболеваемость новорожденных была разделена на две группы: первая группа - инфекционная заболеваемость,  зарегистрированная в первые трое суток от момента поступления (заносы из акушерских стационаров) и вторая группа - инфекционная заболеваемость, зарегистрированная с 4-х суток пребывания новорожденных в стационаре второго этапа выхаживания и до 28 суток жизни новорожденных (инфекционная заболеваемость стационара второго этапа выхаживания).

Среднемноголетние показатели инфекционной заболеваемости зарегистрированной за период 2004-2009 в первые трое суток нахождения новорожденных в стационаре составили 100,16,72Й в ОННД и 72,384,72Й в ОПН и существенно различались (р<0,001), что свидетельствует о большем количестве заносов в ОННД из акушерских стационаров и нацеленности персонала отделения для новорожденных недоношенных детей на раннее выявление ВБИ. Показатели имели умеренную тенденцию к росту как в ОННД (Тпр = + 2,7%; р<0,05) так и в ОПН (Тпр = + 3,3%; р<0,05). Таким образом, частота поступления потенциальных источников инфекции из акушерских стационаров за шесть анализируемых лет возрастала.

Изначально (1998-2001 гг.), в отделениях ОННД и ОПН показатели инфекционной заболеваемости, зарегистрированной с 4-х суток пребывания новорожденного в стационаре второго этапа выхаживания и до 28 суток жизни новорожденного статистически значимо не отличались (92,1 и  99,0Й соответственно; р<0,05). В 2002 году в ОННД осуществлено вмешательство (начало внедрения технологии сестринский процесс), в 2003 году завершились мероприятия по ее внедрению и технология внедрена в соответствии с нормативными документами. Все остальные технологии эпидемиологического контроля в сравниваемых отделениях не отличались ни по объему, ни по качеству проводимых мероприятий.

При анализе показателей заболеваемости зарегистрированной с 4-х суток пребывания и до 28 суток жизни новорожденных (рисунок 5) в отделениях сравнения отмечено, что в ОННД произошло снижение уровней заболеваемости среди новорожденных с 92,1Й в 1998-2001 гг. до 32, 6Й в 2004-2009 гг. (2,8 раза; р<0,05). В ОПН также произошло существенное снижение показателей  с 99,0Й в 1998-2001 гг. до 48,6Й в 2004-2009 гг. (в 2 раза; р<0,05 ), вспышечная заболеваемость отсутствовала в обоих отделениях. Все это свидетельствует о достаточно высокой эффективности действующей в отделениях адаптированной системы эпидемиологического контроля.

Рис.5. Показатели инфекционной заболеваемости новорожденных с 4-х суток пребывания в стационаре до 28 суток жизни в ОННД (внедрена технология сестринский процесс) и в ОПН (отделение сравнения) за периоды до (1998-2001 гг.) и после (2004-2009 гг.) внедрения исследуемой технологии (на 1000 курированных новорожденных)

Однако если до внедрения изучаемой технологии показатели заболеваемости второй группы по отделениям не различались (р>0,05), то за период 2004-2009 гг. появились существенные различия (р<0,05), причем в ОННД показатели заболеваемости были ниже, чем в ОПН несмотря на наличие в этом отделении контингентов более высокого риска (недоношенные дети).

Данный факт подтверждает высокую эпидемиологическую эффективность, усовершенствованной с применением технологии сестринский процесс, системы эпидемиологического контроля в стационаре второго этапа выхаживания новорожденных детей.

Установлен также и экономический эффект системы эпидемиологического контроля инфекционной заболеваемости новорожденных в стационаре второго этапа выхаживания новорожденных детей. Только в 2007-2009 гг. ежегодное сокращение расходов на лечение и госпитализацию предотвращенных случаев инфекционных заболеваний в ОННД составило 161а637 рублей.

Внедрение технологии сестринский процесс в отделении для новорожденных недоношенных детей привело к снижению инфекционной заболеваемости новорожденных детей, даже несмотря на рост интенсивности заносов и тяжести состояния пациентов (эпидемиологическая эффективность), имела значительный экономический эффект и была обусловлена: повышением комплаентности сестринского персонала к выполнению противоэпидемических мероприятий, реализацией образовательной компоненты, оптимизацией (уменьшением) трудозатрат и, как следствие, снижением нагрузки, повышением удовлетворенности персонала своей работой (повышение образования, возможность соблюдать правила санитарно-противоэпидемического режима).

Таким образом,  для повышения эффективности эпидемиологического контроля необходимо привлекать для реализации его отдельных направлений специалистов сестринского дела. Внедрение технологии сестринский процесс позволило усовершенствовать систему эпидемиологического контроля инфекционной заболеваемости новорожденных, в стационаре второго этапа выхаживания, способствовало более полному и своевременному получению информации об инфекционной заболеваемости в стационаре и факторах ее  обуславливающих.

Эффективное функционирование системы управления эпидемическими процессами инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей достигается путем использования информативных показателей, характеризующих интенсивность этих процессов, что позволяет прогнозировать ситуацию и оперативно реагировать на негативные изменения путем реализации комплекса научно обоснованных, адекватных организационных, эпидемиологических, гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности новорожденных.

ВЫВОДЫ

  1. Эпидемиологические проявления инфекционной заболеваемости новорожденных в стационаре второго этапа выхаживания  за 12-летний период (1998-2009 гг.) характеризовались высокой интенсивностью, обусловленной ростом числа заносов из акушерских стационаров, заболеваемости ВУИ и ростом тяжести пациентов (среднемноголетние показатели инфекционной заболеваемости составили в отделении для новорожденных недоношенных детей 165,05,81Й, в отделении патологии новорожденных 155, 624,86Й).
  2. Уровни заболеваемости генерализованными формами ГСИ у доношенных и недоношенных новорожденных за 12 лет наблюдения различались в 2,5 раза (3,230,76 и 8,11,41Й соответственно; р<0,01). Среднемноголетние показатели внутриутробной инфекции составили в ОННД и ОПН 13,31,79 и 12,221,47Й и демонстрировали выраженную тенденцию к росту в динамике (Тпр =+11,4%; р<0,05 и Тпр = +5,3%; р<0,05 соответственно), занимая в структуре причин смертности 19,15 и 16,67%. Группа инфекционных заболеваний определяла существенный уровень смертности новорожденных (9,522,17Й в ОННД и 2,080,81Й в ОПН).
  3. Условия труда персонала стационара второго этапа выхаживания новорожденных характеризовались как вредные, с высоким риском развития инфекционной патологии, негативно влияющей на здоровье медицинского персонала, а также определяющей его роль как источников возбудителей инфекционной заболеваемости для пациентов. Роль персонала в передаче инфекции также зависит от этих факторов. Таким образом, неоднородность эпидемических процессов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в ОННД и ОПН определялась рядом факторов: различной тяжестью пациентов, различной нагрузкой персонала и различными условиями труда.
  4. Роль сестринского персонала в профилактике ИСМП (соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима, перегрузка, обучение, контроль) является значительной, что определяет потенциальную эпидемиологическую эффективность совершенствования технологий ухода за новорожденными.
  5. Внедрение технологии сестринский процесс в отделении для новорожденных недоношенных детей привело к существенному снижению инфекционной заболеваемости новорожденных с 92,2 в 1998-2001 гг. до 32,6 в 2004-2009 гг. на 1000 курированных (в 2,8 раза; р<0,05). Данный результат был достигнут в условиях роста интенсивности заносов и тяжести состояния пациентов; имел значительный экономический эффект (161а637 рублей ежегодно)  и был обусловлен: повышением комплаентности сестринского персонала к выполнению противоэпидемических мероприятий, реализацией образовательной компоненты, оптимизацией (уменьшением) трудозатрат и, как следствие, снижением нагрузки, повышением удовлетворенности персонала своей работой.
  6. В основе эффективной системы эпидемиологического контроля для стационаров второго этапа выхаживания лежит применение дифференцированного подхода к изучению эпидемических процессов инфекционных заболеваний (с учетом особенностей и профиля отделений), использование технологии сестринский процесс, обеспечение благоприятных условий труда медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследований  позволили сформулировать следующие рекомендации:

  1. Органам законодательной и исполнительной власти:

- целесообразна разработка и реализация региональных целевых программ по специальной подготовке медицинских работников учреждений, участвующих в реализации систем надзора и контроля ИСМП. Особое внимание необходимо уделять повышению уровня компетентности в вопросах эпидемиологии и профилактики ИСМП.

2) Органам управления здравоохранением:

- профессиональная подготовка специалистов в области управления эпидемическими процессами ИСМП новорожденных должна осуществляться путем формирования у них отдельных профессиональных компетенций (исследовательских, управленческих, диагностических и т.п.) в рамках обучения по программам дополнительного профессионального образования;

- при проведении оценки качества кадрового потенциала эпидемиологического профиля, в том числе в процессе аттестации кадров, необходимо учитывать показатель готовности специалиста к деятельности по управлению эпидемическим процессом, включающий уровень развития профессиональных и общих компетенций, а также уровень профессиональной мотивации.

3) Руководителям медицинских учреждений:

-  применение перспективных технологий ухода за новорожденными, для снижения уровней инфекционной заболеваемости и риска возникновения ИСМП новорожденных, улучшения условий труда медицинских работников.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Парыгина О.Н. Этиология внутрибольничных инфекций у новорожденных детей, переведенных на второй этап выхаживания / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2007. - С. 64-65.
  2. Парыгина О.Н. Внутрибольничная заболеваемость в неонатологическом стационаре / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. Тюмень, 25-26 октября 2007 г.; Сб. статей. - Тюмень, 2007. - С. 115-116.
  3. Парыгина О.Н. Этиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделении реанимации неонатологического стационара / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова //Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования государственной санитано-эпидемиологической службы Российской Федерации. Тюмень, 25-26 октября 2007 г.; Сб. статей. - Тюмень, 2007. - С. 117-118.
  4. Парыгина О.Н. Внутрибольничная заболеваемость в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2008. - №7. - С. 83-85.
  5. Парыгина О.Н. Совершенствование эпидемиологического контроля (ЭК) внутрибольничной инфекционной заболеваемости новорожденных в стационарах второго (II) этапа выхаживания на основе технологии сестринский процесс / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова // Материалы II Международного конгресса по внутрибольничным инфекциям. Москва, 23-24 ноября 2011 г.: Сб. статей. - М., 2011. - Т. 9. - Прил. №3. - С. 86-87.
  6. Парыгина О.Н. О совершенствовании системы эпидемиологического контроля инфекционной заболеваемости новорожденных в стационарах второго этапа выхаживания / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова, Д.В. Турчанинов // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - №6; URL: www.science-education.ru/100-4940 (дата обращения: 16.12.2011).
  7. Совершенствование эпидемиологического контроля внутрибольничной инфекционной заболеваемости новорожденных в стационарах второго этапа выхаживания на основе технологии сестринский процесс / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова, В.Л. Стасенко и др. // Методические рекомендации. - Омск, 2011. - 25 с.
  8. Парыгина О.Н. Характеристика здоровья медицинского персонала стационара второго этапа выхаживания новорожденных детей / О.Н. Парыгина, Т.М. Обухова, Д.В. Турчанинов // Здоровье населения и среда обитания. - 2012. Ц  №2 - С. 41-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВБИ  -  внутрибольничные инфекции

ВН  -  временная нетрудоспособность

ВОЗ  - всемирная организация здравоохранения

ВУИ -  внутриутробные инфекции

ГСИ  - гнойно-септические инфекции

ИСМП  - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

ГИ  - локализованные гнойные инфекции

ОННД  - отделение для новорожденных недоношенных детей

ОПН - отделение патологии новорожденных

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине