Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Караваев Андрей Владимирович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДОНОРСТВА КОМПОНЕНТОВ КРОВИ И ГЕМОНАДЗОР В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКЕ
14.01.21 - гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
- доктор медицинских наук, профессор Жибурт Евгений Борисович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Майорова Ольга Андреевна
- доктор медицинских наук, профессор Хватов Валерий Борисович
Ведущее учреждение:
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко МО РФ
Защита диссертации состоится л___ __________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России (117198, Москва, улица Саморы Машела, дом 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л______ ___________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук, профессор В.М.Чернов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Об актуальности проблемы донорства и клинического применения компонентов крови свидетельствует законодательный процесс: Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 УО донорстве крови и ее компонентовФ в течение двадцати лет пережил десять редакций и 20 января 2013 года сменяется новым законом - Федеральным законом от 20.07.2012 № 125-ФЗ УО донорстве крови и ее компонентовФ.
Принятие нового закона нацелено на совершенствование работы с донорами, модернизацию деятельности службы крови и свидетельствует о последовательной государственной политике в этой важной области здравоохранения и социальной сферы.
Развитие специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи обусловливают необходимость модернизации деятельности по заготовке крови, эффективной и безопасной гемотрансфузионной терапии.
Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется под руководством главного специалиста Минздравсоцразвития России (Селиванов Е.А., 2001-2011). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова А.В., 2008; Варламова С.В., 2008; Шестаков Е.А., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009;), службе крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Губанова М.Н., 2008; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010; Филина Н.Г., 2012; Клюева Е.А., 2012; Купряшов А.А., 2012) или ведомственной службе крови (Сидоркевич С.В., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова А.В., 2009). Немного работ, посвященных общим вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло А.А., 2009; Максимов В.А., 2010). На современном этапе появляется необходимость решения вопросов донорства именно тех компонентов крови, которые необходимы современной клинике.
Гемонадзор (также используют термины гемобезопасность, гемовиджиланс, haemovigilance) - система процедур наблюдения за серьезными неблагоприятными или неожиданными явлениями или реакциями доноров и реципиентов, а также эпидемиологическое наблюдение за донорами.
Весь мир стремится выявлять осложнения, описывать их и искать пути профилактики осложнений. Созданная в России система фармаконадзора предполагает сбор сообщений о нежелательных реакциях лекарственных средств. Эти сообщения могут делать клиники, фармацевтические компании и отдельные медицинские работники. Тем самым повышается безопасность лекарств. Создана аналогичная система оповещений о нежелательных явлениях эксплуатации медицинских изделий. Казалось бы нужно создавать и третий общепринятый в мире вид медицинского надзора - систему оповещений о посттрансфузионных осложнениях - гемонадзор. Тем более, что такая система предусмотрена решениями и Минздрава России [Приказ Минздрава России от 16 февраля 2004 г № 82 О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений], и Правительства России [Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. №29 Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии].
Таким образом, реализация государственной задачи обеспечения качества гемотрансфузионной терапии становится актуальной.
Цель исследования
Повышение качества гемотрансфузионной терапии сред путем совершенствования донорства компонентов крови и гемонадзора в многопрофильной клинике.
Задачи исследования
1. Определить особенности эволюции службы крови региона Российской Федерации на примере Тульской области.
2. Определить и внедрить мероприятия совершенствования донорства компонентов крови.
3. Определить мероприятия эффективного внедрения системы гемонадзора в многопрофильной клинике.
Научная новизна
Выявлена эффективность концентрации ресурсов службы крови региона. Показано, что формирование приверженности к регулярному донорству создает резерв донорского потенциала. Определена возможная доля удовлетворения потребности клиники в трансфузионных средах за счет донорских сессий среди сотрудников клиники (эритроцитами - 9,9 % потребности, свежезамороженной плазмой - 19,6 %, тромбоцитами, полученными из дозы крови - полностью).
Выявлены дефекты действующей системы учета выбраковки крови (учет забракованного объема крови, без определения распространенности и встречаемости инфекций), не позволяющей оценить остаточный риск передачи гемотрансмиссивных инфекций реципиенту. Стратифицированы типы плазмы, поступающей в клинику: минимальный и наименее стандартный объем - у доз плазмы, выделенных из цельной крови; максимальный и стандартизированный объем - у доз плазмы, полученной аппаратным плазмаферезом; объем доз плазмы, выделенных из цельной крови женщин (265,21,8 мл) на 6 % выше аналогичного показателя плазмы доноров - мужчин (249,20,9 мл) (t=8,4; p<0,001).
Выявлены особенности фенотипирования эритроцитов и скрининга нерегулярных антиэритроцитарных антител у реципиентов крови.
Выявлено патогенетическое влияние переливания плазмы женщин на развитие патологии легких реципиента.
Практическая значимость
Определен индикатор обеспеченности клиник региона трансфузионными средами - остаток эритроцитов в экспедиции ОСПК, составляющий 4,8 - 8,7 % годового потребления.
Показана эффективность выездной заготовки крови в медицинских организациях, переливающих, но не заготавливающих кровь: такая заготовка удовлетворяет потребность клиники в эритроцитах на 9,9 %, в плазме - на 19,6 %, в тромбоцитах, выделенных из цельной крови - на 100 %.
Показана необходимость совершенствования системы обследования и инфекционного контроля населения и доноров крови - для достоверного определения распространенности и встречаемости маркеров гемотрансмиссивных инфекций.
Установлено, что величина положительного коэффициента корреляции количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых в клинику ежемесячно, является критерием эффективности логистики эритроцитов в клинике.
Показана необходимость отмены раздела ГОСТ Р 53420-2009, предполагающего однократное (т.е. чреватое ошибкой) определение фенотипа АВО в лаборатории и исключающего дублирование исследований в лечебном отделении.
Сформулирована рекомендация о возможности отказа от проб на индивидуальную совместимость, проводимых врачом, выполняющим трансфузию при условии наличия в клинике современных технологий скрининга нерегулярных антител к эритроцитам.
Положения, выносимые на защиту
1. Концентрация ресурсов службы крови и формирование приверженности к регулярному донорству создают условия для удовлетворения потребности клиник региона в гемотрансфузионных средах и формирования резерва донорского потенциала.
2. Эффективность трансфузионной терапии в клинике повышается путем проведения донорских сессий среди персонала, оптимизацией поставок и резерва гемокомпонентов, отказа от переливания плазмы доноров-женщин.
3. В систему гемонадзора медицинской организации должен быть включен анализ предпосылок к трансфузионным осложнениям.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГБУ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, практику службы крови Тульской области.
Апробация диссертации
Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: II и III Всероссийских конгрессах Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатогогии (Москва, 2009 и 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов (Санкт-Петербург, 2009), 3-м и 4-м Беломорских симпозиумах (Архангельск, 2009, 2010), конференциях Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2009, 2011), Всероссийской конференции с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению (Москва, 2009), научно-практической конференции Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии (Екатеринбург, 2010), научно-практических конференциях Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Киров, 2010, 2011), XХХ Всемирном конгрессе и 30-м и 31-м региональных конгрессах Международного общества переливания крови (Берлин, Германия, 2010; Лиссабон, Португалия, 2011; Тайбей, Тайвань, 2011), Пятой Всероссийской конференции Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2011), конференции Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови (Санкт-Петербург, 2011), XVII Всероссийской научно-практической конференции Интеграция в лабораторной медицине (Москва, 2012), научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования службы крови Якутии и 50-летию основания республиканской станции переливания крови (Якутск, 2012), научно-практической конференции Традиции и модернизация в службе крови (Воронеж, 2012), Конгрессе гематологов России (Москва, 2012), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006 - 2012).
Результаты исследования использованы при подготовке Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов.
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 59 печатных работах, в том числе 14 статей - в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы изложен на 153 страницах, иллюстрирован 5 рисунками, статистические данные сведены в 52 таблицы. Указатель литературы включает 132 источника, в том числе 43 иностранных.
Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Е.Б. Жибурт) института усовершенствования врачей (ректор - д.м.н., профессор Л.Д. Шалыгин) ФГБУ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (президент - академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.Л. Шевченко).
Автор приносит искреннюю благодарность за содействие в проведении работы и поддержку коллегам из ФГБУ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и службы крови Тульской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На основе оценки количественных показателей работы службы крови Тульской области определили степень ее соответствия уровню работы системы здравоохранения региона.
Изучены:
1) Информация о состоянии здоровья населения Тульской области за период 2008-2010 гг. (материалы для подготовки Государственного доклада О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2010 году);
2) организационная структура учреждений производственной трансфузиологии Тульской области;
3) статистические отчеты о производственной деятельности (форма 39) службы крови Тульской области в 2005-2010 гг.
Распространенность гемотрансмиссивных инфекций рассчитывали на 100 тысяч человек. Встречаемость гемотрансмиссивных инфекций рассчитывали на 100 тысяч человеко-лет.
С целью расширения и повышения качества контингента безвозмездных доноров оценили эффективность донорских акций среди сотрудников многопрофильного стационара. Изучили практику выездных донорских сессий, проводимых в Национальном медико-хирургическом центр имени Н.И.Пирогова. Оценили количество и структуру доноров, а также долю трансфузионных сред, полученных от доноров-медиков, в общем объеме компонентов крови, перелитых в клинике в течение года.
Сопоставили структуру потребления донорских эритроцитов пациентами различного возраста в многопрофильной клинике с прогнозируемыми изменениями возрастной структуры населения России. Оценили структуру переливания донорских эритроцитов пациентам различного возраста в Национальном медико-хирургическом центре в 2009 г. 796 пациентов в возрасте от 18 до 92 лет получили 2228 доз эритроцитов. На сайте Федеральной службы государственной статистики (gks.ru) получены данные демографического прогноза. Сопоставлена численность населения по возрастным группам согласно среднего варианта прогноза на 2011 и 2031 гг.
С целью оценки практики привлечения мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ) к донорству в отечественных организациях службы крови провели формализованный опрос 25 организаций здравоохранения, занимающихся заготовкой донорской крови.
С целью сравнительной (с данными Fontaine M.J. et al., 2010) оценки:
а) срока хранения эритроцитов до переливания,
б) сокращения доступных для переливания доз эритроцитов при реализации различных сценариев изменения срока годности эритроцитов,
в) системы поставки эритроцитов -
выбран аналогичный период - 2009 г. В 2009 г. в Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И.Пирогова перелито 2228 доз эритроцитов (817 доз взвеси, 1405 массы, 4 дозы отмытых эритроцитов и 2 дозы криоконсервированных эритроцитов).
Провели оценку структуры видов, гендерную принадлежность и объем доз плазмы, перелитых в многопрофильной клинике. Определили объем 2852 доз плазмы, выданных Центральной станцией переливания крови Росздрава и перелитых в Национальном медико-хирургическом центре в 2007 - 2009 гг. Из них 77,3 % доз плазмы мужчин, 21,7 % - женщин. Пол 0,9 % доноров установить не удалось. Выделили 9 типов плазмы, в том числе 17,3 % доз, заготовленных в аферезные контейнеры большого объема.
Для оценки качества определения фенотипа АВО в лечебном отделении изучили результаты работы иммунобиохимического отдела центральной клинико-диагностической лаборатории Пироговского центра в 2007 - 2010 гг. Подсчитали количество первичных определений группы крови по системе АВО лечащим врачом и количество расхождений при повторном определении фенотипа эритроцитов в клинической лаборатории.
С целью оценки скрининга нерегулярных антител провели формализованный опрос и изучили ответы 85 организаций здравоохранения, занимающихся переливанием эритроцитов. Среди них 57 организаций практикуют скрининг нерегулярных антител к эритроцитам, а 28 - обходятся без такого скрининга (табл. 1).
Таблица 1
Характеристики организаций - участников исследования
Вид организации | Скрининг антител (количество организаций) | Всего | |
Есть | Нет | ||
Муниципальная | 35 | 16 | 51 |
Субъекта РФ | 10 | 5 | 15 |
Федеральная | 3 | 2 | 5 |
Родильный дом | 7 | 2 | 9 |
Детская больница | 2 | 3 | 5 |
Итого | 57 | 28 | 85 |
Для оценки структуры видов, гендерной принадлежности и клинической эффективности плазмы, перелитой в многопрофильной клинике обследовано 2352 доз плазмы, выданных ЦСПК Росздрава и перелитых 604 пациентам Пироговского центра в 2007 - 2009 гг. Из них 1523 дозы перелито 501 пациенту, выписанному из клиники, а 829 доз - 103 пациентам, умершим в клинике. Выделили 7 типов плазмы (табл 2). Оценили объем трансфузий, эффективность различных типов плазмы, частоту и структуру легочных осложнений у реципиентов плазмы.
Таблица 2
Типы и количество перелитой плазмы
Тип плазмы | Тип | Абс. | % |
Из дозы крови | 1 | 1192 | 50,7 |
Аферезная | 2 | 357 | 15,2 |
Фильтрованная | 3 | 132 | 5,6 |
Аферезная карантинизированная | 4 | 632 | 26,9 |
Антистафилококковая | 5 | 4 | 0,2 |
Из дозы крови карантинизированная | 6 | 31 | 1,3 |
Фильтрованная карантинизированная | 7 | 4 | 0,2 |
Всего | 2352 | 100 |
Исследованы случаи предпосылок к трансфузионному осложнению1:
а) при попытке интраоперационной трансфузии;
в) при переливании эритроцитной массы в ночное время.
Полученные данные обработали с применением дескриптивных статистик и корреляционного анализа. Независимые выборки сравнивали с использованием t-критерия. Категориальные переменные сравнивали с использованием критерия 2. Значимость результата констатировали при p-уровне менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эволюция заготовки компонентов крови в системе здравоохранения Тульской области
Количество доноров крови в 2010 г. по сравнению с 2005 г. сократилось на 29 %, а доноров плазмы - на 38,2 %. При этом количество донаций крови увеличилось на 13%, а донаций плазмы - на 14,3 % за счет интенсификации режима донаций. Активно формируется контингент регулярных доноров аферезных тромбоцитов (табл. 3).
Объем выданных эритроцитов в 2010 г. по сравнению с 2005 г. возрос на 25,6 % и в последние 3 года остается достаточно стабильным. Стабильным остается и остаток эритроцитов в экспедиции ОСПК, составляющий 4,8 - 8,7 % годового потребления. Наличие такого запаса эритроцитов позволяет удовлетворить все заявки клиник.
При отсутствии консервированных эритроцитов редких группах крови заявки клиник удовлетворяются за счет замороженных эритроцитов. Расширение объемов гематологической помощи влечет за собой рост выдачи отмытых эритроцитов (в 2010 г. - увеличение на 24,3 %) и тромбоцитов (в 2010 г. - увеличение на 240,4 %).
Таблица 3
Динамика показателей донорства крови в Тульской области в 2005 - 2010 гг.
Показатель | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 |
Количество доноров | 6824 | 6485 | 5828 | 5736 | 6765 | 5322 |
Первичных доноров, чел. | 2288 | 2406 | 2626 | 3082 | 3305 | 2523 |
Первичных доноров, % | 33,5% | 37,1% | 45,1% | 53,7% | 48,9% | 47,4% |
Доноров крови | 5087 | 4521 | 4048 | 4168 | 5118 | 3614 |
Доноров плазмы, чел. | 1737 | 1957 | 1770 | 1505 | 1516 | 1073 |
Доноров плазмы, % | 25,5% | 30,2% | 30,4% | 26,2% | 22,4% | 20,2% |
Доноров клеток крови, чел. | 0 | 7 | 10 | 63 | 131 | 635 |
Доноров клеток крови, % | 0,0% | 0,1% | 0,2% | 1,1% | 1,9% | 11,9% |
Количество донаций крови | 7367 | 6298 | 7455 | 7845 | 8477 | 8328 |
Количество донаций крови одним донором | 1,45 | 1,39 | 1,84 | 1,88 | 1,66 | 2,30 |
Количество донаций плазмы | 14075 | 14517 | 15182 | 15546 | 13866 | 16088 |
Количество донаций плазмы одним донором | 8,10 | 7,42 | 8,58 | 10,33 | 9,15 | 14,99 |
По сравнению с 2004 г. в 2011 г. количество доноров крови и плазмы в области сократилось на 20,4 %, а доля доноров среди населения - на 16,3 %.
При этом, если количество доноров в ОПК сократилось на 56,4 %, а в филиалах - на 15,7 %, то на ОСПК - возросло на 29,1 %.
Количество донаций крови и ее компонентов по сравнению с 2004 г. в 2011 г. в области сократилось на 8,0 %, а доля доноров среди населения - на 16,3 %. Частота донаций составила 17,4 на 1000 жителей (в России - 15,6 донаций крови и 6,7 донаций плазмы на 1000 жителей).
При этом, если количество донаций в ОПК сократилось на 51,1 %, а в филиалах - на 1,3 %, то на ОСПК - возросло на 17,1 %.
Количество донаций крови в исследуемый период изменилось незначительно - прирост составил 1,2 %. Существенно изменилась структура донаций крови: в ОПК - сокращение на 51,0 %, а на ОСПК и филиалах - прирост на 30,8 и 49,7 %, соответственно. Частота донаций крови составила 7,1 на 1000 жителей.
Количество донаций плазмы в исследуемый период сократилось на 13,6 %. Структура донаций плазмы также претерпела существенные изменения: в ОПК - сокращение на 51,2 %, в филиалах - сокращение на 15,8 %, а на ОСПК - прирост на 8,4 %, соответственно. Частота донаций плазмы составила 10,1 на 1000 жителей.
Объем заготовки плазмы позволяет осуществлять поставки излишков плазмы в другие регионы: в 2008 г. - 2285 л, в 2009 г. - 1211 л, в 2010 г. - 1685 л.
Распространенность и встречаемость инфекций у доноров крови
Население Тульской области на 01.01.2012 - 1а544а500 человек. Количество первичных доноров в 2011 г. - 1839 человек. Количество регулярных доноров в 2011 г. - 1558 человек, сделано донаций - 9554.
ВИЧ
Количество ВИЧ-инфицированных в области - 6921. Выявлено в 2011 г. - 423. Распространенность ВИЧ среди населения = 6921:15,445= 448,1. Встречаемость ВИЧ среди населения = 423:15,445=27,4. Количество первичных доноров, у которых выявлены маркеры ВИЧ в 2011 г. - 7. Количество регулярных доноров, у которых выявлены маркеры к ВИЧ в 2011 г. - 7. Распространенность среди доноров = 7: 1839 = 380,6. Встречаемость среди доноров = 7:1558 =449,3.
ВГВ
Количество ВГВ-инфицированных - 5756. Выявлено в 2011 г. - 207. Распространенность среди населения = 5756:15,445= 372,7. Встречаемость среди населения = 207:15,445=18. Количество первичных доноров, у которых выявлен HBsAg в 2011 г. - 18. Количество регулярных доноров, у которых выявлен HBsAg в 2011 г. - 0. Распространенность среди доноров = 18 : 1839 = 978,8. Встречаемость среди доноров = 0 : 1558 = 0.
ВГС
Количество ВГС-инфицированных не определяется. Количество лиц с диагнозом хронический гепатит С - 4867, с диагнозом острый гепатит С - 945. Выявлено ВГС-инфицированных в 2011 г. - 1174. Количество первичных доноров, у которых выявлены антитела к ВГС в 2011 г. - 50. Количество регулярных доноров, у которых выявлены антитела к ВГС в 2011 г. - 7. Приняв условно количество пациентов с вирусным гепатитом С за количество ВГС-инфицированных, получаем распространенность ВГС среди населения = 5756 : 15,445= 376,3. Встречаемость среди населения = 1174 : 15,445=76. Распространенность среди доноров = 50 : 1839 = 2718,9. Встречаемость среди доноров = 7 : 1558 = 449,3.
В 2011 г. в донорстве участвовало 0,22 % населения Тульской области, причем лишь 0,1% населения являются регулярными донорами. Отбор первичных доноров эффективен и ведет к снижению распространенности ВИЧ среди них на 15,1 % по сравнению с популяцией. Расчетные данные показывают, что распространенность ВГВ-инфекции среди доноров на 163 % выше популяционной, а ВГС-инфекции - на 623 %. В отличие от ВИЧ-инфекции [Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ] эпидемиологический надзор не регулируется специальным законом и, возможно, сохраняется существенная доля лиц, инфицированных вирусами гепатитов, но не зарегистрированных органами медицинской статистики региона. Формальный подход позволяет констатировать, что регулярные доноры являются группой высокого риска инфицирования, в которой встречаемость ВИЧ на 1539 %, а ВГС на 491 % выше, чем среди обычного населения. Сомнение в достоверности этих данных вызывает отсутствие случаев выявления ВГВ у регулярных доноров. Следует отметить, что заключение об инфекционном статусе донора выносится по результатам лабораторного скрининга, которые могут быть ложноположительными. Углубленное обследование донора и постановка клинического диагноза действующими нормативами не предусмотрена.
Опыт выездной заготовки крови в многопрофильной клинике
Дни донора проводятся три раза в год - перед Первомаем, в конце августа и перед новогодними каникулами. В это время, как правило, отмечаются уменьшение количества доноров и, как следствие, нехватка компонентов крови. Во время праздников люди не перестают болеть, а бывает, что потребность в крови, несмотря на отсутствие плановых операций, больше, чем в обычные дни. Предполагалось, что проведение Дней доноров позволило снизить остроту этой проблемы, создать резерв трансфузионных сред накануне донорских каникул.
В момент проведения донорской сессии на рабочем месте находится более 700 сотрудников клиники.
Всего в 2006-2009 гг. во время десяти донорских сессий в Пироговском Центре получено 491 доза крови, из них от сотрудников Центра 361 доза (табл. 4).
Доля трансфузий эритроцитов, полученных во время проведения донорских сессий, в общем объеме переливания возросла с 4,06 % до 9,87 %, в среднем - 6,21 % Доля трансфузий свежезамороженной плазмы, полученной от сотрудников, в общем объеме переливания увеличилась с 6,23 % до 19,6 %, в среднем - 11,78 %.
Таблица 4
Количество и структура доноров, принявших участие в донорских сессиях в 2006-2009 гг.
№ сессии | Сотрудники | Друзья | Всего | ||
Абс. | % | Абс. | % | ||
1 | 28 | 49,12 | 29 | 50,88 | 57 |
2 | 18 | 47,37 | 20 | 52,63 | 38 |
3 | 23 | 71,88 | 9 | 28,13 | 32 |
4 | 24 | 72,73 | 9 | 27,27 | 33 |
5 | 29 | 69,05 | 13 | 30,95 | 42 |
6 | 44 | 81,48 | 10 | 18,52 | 54 |
7 | 38 | 82,61 | 8 | 17,39 | 46 |
8 | 40 | 85,11 | 7 | 14,89 | 47 |
9 | 64 | 90,14 | 7 | 9,86 | 71 |
10 | 53 | 74,65 | 18 | 25,35 | 71 |
Возможное сокращение срока годности эритроцитов и управление их запасами в клинике
В обеих сравниваемых организациях выдача эритроцитов организована по принципу FIFO (first in - first out) - в первую очередь выдаются ранее полученные эритроциты. Однако в Пироговском центре произойдет меньшее (по сравнению с клиниками Стэнфорда) сокращение доступных для переливания доз эритроцитов при реализации всех использованных сценариев изменения срока годности эритроцитов (табл. 5).
Подход к управлению запасами эритроцитов, принятый в Пироговском центре, позволяет сократить срок хранения эритроцитов до переливания более чем на 25 % по сравнению с практикой Стэнфордского университета. За исключением одного фенотипа - резусотрицательных эритроцитов группы О. В США эти эритроциты переливают по неотложным показаниям при неизвестном фенотипе реципиента. В Пироговском центре такие ситуации практически не встречаются.
Заявка на поставку формируется с учетом данных о потреблении эритроцитов в предыдущие годы, планов текущей работы лечебных отделений и необходимостью поддержания запаса в объеме недельного потребления.
Таблица 5
Сокращение доступных для переливания доз эритроцитов при реализации различных сценариев изменения срока годности эритроцитов
Сценарий | Срок хранения | Стэнфорд | Пироговский центр | ||
Доступно | Сокращение, доз (%) | Доступно | Сокращение, доз (%) | ||
1 | 7 | 9248 | 9739 (51) | 1379 | 843 (38) 1 |
2 | 14 | 15153 | 3834 (20) | 1938 | 284 (13) 2 |
3 | 21 | 17192 | 1795 (10) | 2156 | 66 (3) 3 |
4 | 28 | 18165 | 822 (4,3) | 2216 | 6 (0,3) 4 |
5 | 35 | 18828 | 159 (0,8) | 2221 | 1 (0) 5 |
Обозначения: значимость различий между данными двух клиник -
1 - χ2 = 141,9; p<0,001
2 - χ2 = 69,8; p<0,001
3 - χ2 = 104,5; p<0,001
4 - χ2 = 141,9; p<0,001
5 - χ2 = 16,7; p<0,001
Адекватность логистических действий отделения переливания крови подтверждается корреляцией количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых ежемесячно (табл. 6).
Увеличенные поставки в апреле, августе и декабре (рис. 1) обусловлены проведением донорских сессий среди сотрудников Пироговского центра накануне майских праздников, начала учебного года и новогодних каникул. Соответственно, в январе, мае и сентябре количество перелитых доз превышает количество поставленных.
Таблица 6
Корреляционная связь ежемесячных количеств доз эритроцитов, поставленных и перелитых в Пироговском центре
Год | r | p |
2007 | 0,88 | <0,001 |
2008 | 0,89 | <0,001 |
2009 | 0,68 | 0,014 |
2010 | 0,84 | 0,001 |
Рис. 1. Ежемесячное количество поставленных и перелитых доз эритроцитов в Пироговском центре в 2009 г.
Сколько раз нужно определять группу крови пациента
У 56 - 76 % пациентов многопрофильного стационара определяют группу крови. Доля ошибок первичного определения группы крови в 2010 г. сократилась на 74,3 % по сравнению с 2007 г. до уровня менее 1 %, что может свидетельствовать о верном направлении и необходимости продолжения методической работы службы крови с лечащими врачами (табл. 7).
Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ - в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы (2=209,0; p<0,01).
При этом в 94% случаев фенотип АВ трактуется как В (табл. 8).
ожное определение других фенотипов происходит в 0,49 % случаев, что на 75,9 % реже ошибочных заключений о фенотипе В (2=180,9; p<0,01). Ошибки, показанные в табл. 8 были выявлены при подтверждающем исследовании в клинической лаборатории.
Наибольший риск гемолитических осложнений - при констатации фенотипа, несовместимого с истинным (177 определений, 0,39 % всех образцов). Соответственно, при отсутствии подтверждающего исследования, такие реципиенты имеют шанс получить переливание несовместимых эритроцитов.
Таблица 7
Количество образцов для фенотипирования и ошибок первичного определения группы крови по системе ABO в НМХ - имени Н.И. Пирогова
Показатель | Ед. изм. | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | Всего |
Пациенты | n | 16686 | 18694 | 19396 | 19695 | 74471 |
Образцы | n | 9362 | 9659 | 11205 | 14925 | 45151 |
% | 56,1 | 51,6 | 57,7 | 75,7 | 60,6 | |
Ошибки | n | 109 | 97 | 85 | 61 | 352 |
% | 1,16 | 1,00 | 0,76 | 0,41 | 0,78 |
Максимально часто ложный результат констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В (табл. 8).
Таблица 8
Результаты верификации ошибочного первичного определения групп крови системы ABO
Истинно | Первично | |||
O | A | B | AB | |
O | 26 | 16 | 11 | |
A | 64 | 66 | 7 | |
B | 7 | 37 | 14 | |
AB | 3 | 3 | 98 | |
Всего | 74 | 66 | 180 | 32 |
Доля ошибок | 0,50 | 0,39 | 1,86 | 0,84 |
Повышенный риск переливания плазмы женщин
Часть переливаний выполнена до внедрения в Пироговском центре доказательных правил назначения компонентов крови [Шевченко Ю.Л. и др., 2008]. Этим можно объяснить тот факт, что более четверти пациентов получили одну дозу плазмы. Очевидно, что часть этих неэффективных трансфузий можно было не выполнять (табл. 9). Лишь трое из выживших пациентов получили более 20 доз плазмы (21, 29 и 50 доз, соответственно). Троим умершим пациентам перелито 9,6 % всех обследованных доз (51, 80 и 94 дозы, соответственно).
Известен пол доноров 2335 (99,3 %) доз плазмы. Плазму женщин несколько чаще переливали пациентам, лечение которых завершилось летальным исходом (табл. 10), но можно констатировать лишь тенденцию, поскольку значимых отличий с долей плазмы женщин, перелитой выжившим пациентам, не получено (χ2=3,74; p=0,0532).
Таблица 9
Доля летальных исходов в зависимости от объема перелитой плазмы
Количество перелитых доз | Выжило | Умерло | Всего | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
1 | 153 | 90,5 | 16 | 9,5 | 169 | 100 |
2 | 179 | 87,7 | 25 | 12,3 | 204 | 100 |
3 | 47 | 83,9 | 9 | 16,1 | 56 | 100 |
4 | 47 | 82,5 | 10 | 17,5 | 57 | 100 |
5 | 15 | 83,3 | 3 | 16,7 | 18 | 100 |
6-10 | 44 | 67,7 | 21 | 32,3 | 65 | 100 |
11-20 | 13 | 50,0 | 13 | 50,0 | 26 | 100 |
> 20 | 3 | 33,3 | 6 | 66,7 | 9 | 100 |
Всего | 501 | 82,9 | 103 | 17,1 | 604 | 100 |
Выделили семь типов осложнений, в которых задействованы легкие. Эти 218 осложнений выявлены у 172 пациентов, из которых 65 человек (37,8 %) умерли (табл. 10). У умерших пациентов чаще были диагностированы пневмония, гидроторакс и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Несколько осложнений выявлено у 21 пациента.
1108 доз плазмы (47,1 %) перелиты пациентам, у которых диагностированы легочные осложнения. Доля доз, перелитых пациентам без легочных осложнений, у выживших пациентов в 3,0 раза выше, чем у умерших. Более половины доз плазмы, перелитых умершим пациентам, ассоциированы с развитием пневмонии. В группе выживших пациентов этот показатель - в 3,1 раза ниже. Аналогичные различия выявлены в отношении гидроторакса, гемоторакса, отека легких и ТЭЛА. Напротив, доля доз плазмы, ассоциированных с развитием пневмоторакса в группе выживших пациентов в 2,5 раза выше аналогичного показателя в группе умерших пациентов (табл. 11).
Таблица 10
егочные осложнения у реципиентов у выживших (n=501) и умерших плазмы (n=103) реципиентов плазмы
Вид осложнения | Выжило | Умерло | Всего | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Без осложнений | 393 | 78,6 | 37 | 36,31 | 430 | 71,2 |
Пневмония | 57 | 11,4 | 45 | 44,12 | 102 | 16,9 |
Гидроторакс | 54 | 10,8 | 35 | 34,33 | 89 | 14,7 |
Пневмоторакс | 5 | 1 | 3 | 2,9 | 8 | 1,3 |
Эмфизема | 6 | 1,2 | 1 | 1,0 | 7 | 1,2 |
Гемоторакс | 2 | 0,4 | 1 | 1,0 | 3 | 0,5 |
Отек легких | 4 | 0,8 | 3 | 2,9 | 7 | 1,2 |
ТЭЛА | 0 | 0 | 2 | 2,04 | 2 | 0,3 |
1 - χ2= 74,37; р<0,001
2 - χ2= 64,44; р<0,001
3 - χ2= 37,18; р<0,001
4 - χ2= 9,84; р<0,002
Таблица 11
Связь перелитых доз плазмы с развитием легочных осложнений у выживших и умерших реципиентов плазмы
Осложнение | Тип | Выписка | Смерть | ||
Абс. | % | Абс. | % | ||
Без легочных осложнений | 1051 | 69,9 | 193 | 23,31 | |
Пневмония | 1 | 264 | 17,3 | 443 | 53,42 |
Гидроторакс | 2 | 179 | 11,8 | 217 | 26,23 |
Пневмоторакс | 3 | 42 | 2,8 | 9 | 1,14 |
Эмфизема | 4 | 11 | 0,7 | 2 | 0,2 |
Гемоторакс | 5 | 3 | 0,2 | 17 | 2,15 |
Отек легких | 6 | 7 | 0,5 | 13 | 1,66 |
ТЭЛА | 7 | 0 | 0,0 | 14 | 1,77 |
Всего 1-7 | 506 | 715 | |||
1 - χ2= 450,49; р<0,001
2 - χ2= 332,82; р<0,001
3 - χ2= 79,75; р<0,001
4 - χ2= 7,07; р<0,008
5 - χ2= 21,88; р<0,001
6 - χ2= 7,82; р<0,006
7 - χ2= 25,87; P<0,001
При поиске связи пола доноров с развитием легочных осложнений выявлено единственное отличие - трансфузии плазмы женщин в 1,18 раза чаще связаны с развитием пневмонии по сравнению с трансфузиями плазмы мужчин (табл. 12). Нельзя исключить, что в ряде случаев за диагнозом пневмония скрывается ТРАЛИ (связанное с трансфузией острое повреждение легких), обусловленное антилейкоцитарными антителами в плазме донора.
Таблица 12
Связь пола доноров плазмы с развитием легочных осложнений
Осложнение | Мужчины (n=1831) | Женщины (n=504) | ||
Абс. | % | Абс. | % | |
Без легочных осложнений | 979 | 53,5 | 262 | 52,0 |
Пневмония | 531 | 29,0 | 174 | 34,5* |
Гидроторакс | 313 | 17,1 | 81 | 16,1 |
Пневмоторакс | 45 | 2,5 | 4 | 0,8** |
Эмфизема | 11 | 0,6 | 2 | 0,4 |
Гемоторакс | 19 | 1,0 | 1 | 0,2 |
Отек легких | 15 | 0,8 | 1 | 0,2 |
ТЭЛА | 13 | 0,7 | 1 | 0,2 |
* - χ2=5,72; p<0,02
** - χ2=5,20; p<0,03
Выводы
1. Концентрация ресурсов производственной трансфузиологии в Тульской области путем сокращения 85 % маломощных организаций службы крови:
- не привела к нарушению снабжения компонентами крови лечебных организаций;
- позволила организовать надлежащий контроль качества компонентов крови;
- высвободила кадры для клинической трансфузиологии.
2. Формирование приверженности к регулярному донорству, в сочетании со стабильной потребностью клиник в компонентах донорской крови, приводит к сокращению количества доноров в регионе. Этот донорский потенциал может быть востребован для поставок компонентов крови в другие регионы.
3. Продукты крови, полученные в результате трех Дней донора среди персонала многопрофильной клиники, удовлетворяют существенную часть годовой потребности клиники в трансфузионных средах: эритроцитами - 9,9 % потребности, свежезамороженной плазмой - 19,6%, тромбоцитами, полученными из дозы крови - полностью.
4. В клинику поступают различные типы плазмы различного объема: минимальный и наименее стандартный объем - у доз плазмы, выделенных из цельной крови; максимальный и стандартизированный объем - у доз плазмы, полученной аппаратным плазмаферезом; объем доз плазмы, выделенных из цельной крови женщин (265,21,8 мл) на 6% выше аналогичного показателя плазмы доноров - мужчин (249,20,9 мл) (t=8,4; p<0,001).
5. Частота ошибок первичного определения группы крови АВО в лечебных отделениях составляет порядка 0,41 - 1,16 %, при этом соблюдение действующего порядка переливания крови (с трехкратных определением АВО-фенотипа реципиента) в плановой ситуации позволяет избежать АВО-несовместимых трансфузий. Не сформирован единый методический подход к скринингу нерегулярных антител к эритроцитам у потенциальных реципиентов крови; в 33% опрошенных клиник такой скрининг вовсе отсутствует.
6. У реципиентов плазмы женщин чаще (на 18%) диагностируется пневмония. Нельзя исключить, что в ряде случаев за диагнозом пневмония скрывается связанное с трансфузией острое повреждение легких (ТРАЛИ).
7. Анализ предпосылок к трансфузионным осложнениям - эффективный инструмент системы гемонадзора медицинской организации.
Практические рекомендации
1. Индикатором обеспеченности клиник трансфузионными средами может быть остаток эритроцитов в экспедиции ОСПК, составляющий 4,8 - 8,7 % годового потребления.
2. Целесообразно проводить выездную заготовку крови в медицинских организациях, переливающих, но не заготавливающих кровь, что помогает реализовать потребность сотрудников в участии в донорстве, а также позволяет обеспечить клинику компонентами крови в периоды сезонных спадов количества доноров.
3. Необходимо совершенствовать систему обследования и инфекционного контроля населения и доноров крови - для достоверного определения распространенности и встречаемости маркеров гемотрансмиссивных инфекций.
4. Российскую анкету донора целесообразно дополнить вопросами о факторах риска передачи гемотрансмиссивных инфекций половым путем (МСМ, множественные гетеросексуальные контакты, коммерческий секс и т.д.).
5. Критерием эффективности логистики эритроцитов является корреляция количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых ежемесячно.
6. В интересах стандартизации гемотрансфузионной терапии следует стремиться использовать в клинике аферезную плазму. С учетом того, что взрослому пациенту нужно однократно переливать не менее двух доз плазмы, оптимально использовать контейнеры аппаратного афереза, вмещающие 2-3 стандартных доз плазмы. При оценке эффективности переливания плазмы следует учитывать тип используемой плазмы и пол доноров, от которых эта плазма заготовлена.
7. Целесообразно отменить раздел ГОСТ Р 53420-2009, предполагающий однократное (т.е. чреватое ошибкой) определение фенотипа АВО в лаборатории и исключающий дублирование исследований в лечебном отделении.
8. В клиниках, практикующих современный методический подход к скринингу нерегулярных антител к эритроцитам, можно отказаться от проб на индивидуальную совместимость, проводимых врачом, выполняющим трансфузию (оставив фенотипирование по АВО эритроцитов реципиента и донора).
9. Целесообразно отказаться от переливания плазмы доноров - женщин.
10. Целесообразно регламентировать российскими нормативными документами службы крови выделение сегментов трубки донорского контейнера с эритроцитами, которые могут использоваться для оценки совместимости или для расследования возможных побочных эффектов трансфузии.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. и др. Эволюция тактики переливания эритроцитов в грудной и сердечно-сосудистой хирургии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2009.- Т.4, №2.- С.47-49
2. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. и др. Предпосылка к посттрансфузионному осложнению// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №1.- С.84-88
3. Жибурт Е.Б., Лихонин Д.А., Шестаков Е.А., Караваев А.В. Способ заготовки и пол донора определяют объем дозы плазмы// Здравоохранение Таджикистана.- 2010.- №.3.- С.28-30
4. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Караваев А.В. и др. Особенности национальной заготовки плазмы// III Беломорский симпозиум.- Архангельск, 2009.- С. 14-18
5. Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Караваев А.В., Жибурт Е.Б. Опыт выездной заготовки крови в многопрофильной клинике// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011.- Т.6, №1.- С.96-98
6. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В., Клеузович А.А. Неверная маркировка крови увеличивает риск трансфузионных осложнений// Вестник Росздравнадзора.- 2011.- №1.- С.37-38
7. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Лихонин Д.А., Караваев А.В. Переливание плазмы женщин повреждает легкие реципиента// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011.- Т.6, №2.- С.109-111
8. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Шестаков Е.А., Лихонин Д.А. Объем дозы плазмы для переливания зависит от способа ее заготовки и пола донора// Вестн. службы крови России.- 2011.- №2.- С.12-14
9. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. Возможное сокращение срока годности эритроцитов и управление их запасами в клинике// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011.- Т.6, №3.- С.29-31
10. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. Эффективность переливания крови: роль организации процесса// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2011.- Т.6, №4.- С.69-71
11. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Глазов К.Н., Шестаков Е.А. Особенности национального определения группы крови// Вестник Росздравнадзора.- 2012.- №2.- С.66-68
12. Шестаков Е.А., Караваев А.В., Глазов К.Н., Жибурт Е.Б. Сколько раз нужно определять группу крови пациента// Трансфузиология.- 2012.- Т.13, №2.- С. 63-68
13. Караваев А.В., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Направления развития донорства крови// Новое в трансфузиологии (Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования службы крови Якутии и 50-летию основания республиканской станции переливания крови).- Якутск, 2012.- С.24-28
14. Караваев А.В., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Развитие безвозмездного донорства крови// Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты - качество и безопасность (Сборник работ по итогам научно-практической конференции).- Воронеж, 2012.- С.149-152
15. Караваев А.В., Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Филина Н.Г., Яковлева Л.М., Михеева И.Б., Шестаков Е.А., Сутоцкий А.С., Власов В.А., Иванов О.П., Димитриев Н.А., Димитриева Н.В., Васильев Ю.Д., Кудряшов Э.П., Константинов А.П., Пивень Н.А., Гаврилов А.И., Карпенко Е.Б., Магометьянова И.Н., Сарап П.В., Кучинский В.И., Платонова О.Ю., Афанасьева С.С., Смирнов В.А., Роот Т.В., Землянская О.А., Якшанова С.В., Третьякова И.Г., Попова Т.В., Бережная Г.С., Сканченко М.В., Стекольникова О.Н., Марина Т.В., Трофимова С.А., Бутина Е.В., Шерстнев Ф.С., Коблева М.В, Киреева Г.К., Жибурт Е.Б. Неоднородность определения нерегулярных антиэритроцитарных антител в клинике// Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты - качество и безопасность (Сборник работ по итогам научно-практической конференции).- Воронеж, 2012.- С.253-258
Список сокращений
ВГВ - вирус гепатита В
ВГС - вирус гепатита С
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
МСМ - мужчины, практикующие секс с мужчинами
НМХ - - Национальный медико-хирургический центр
ОПК - отделение переливания крови
ОСПК - областная станция переливания крови
ТРАЛИ - связанное с трансфузией острое повреждение легких
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ФГБУ - федеральное государственной бюджетное учреждение
ЦСПК - центральная станция переливания крови
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
1 Предпосылка к трансфузионному осложнению - совокупность условий, которая могла привести к трансфузионному осложнению
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине