Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДРЫГА Александр Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ У ЖЕНЩИН

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре общей хирургии имени П.М. Тарасова

Научный консультант:

доктор медицинских наук Заслуженный деятель науки Российской Федерации профессор Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук член-корреспондент РАМН профессор	Тимербулатов Виль Мамилович
Доктор медицинских наук профессор	Хрячков Валерий Васильевич
Доктор медицинских наук профессор	Пышкин Сергей Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера, г Пермь

Защита состоится ________________________________ 200 г. в _____ час.
на заседании специализированного совета Д 208.117.01

Челябинской государственной медицинской академии по адресу:

454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан _________________________ 200  г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор  Долгушина Валентина Федоровна

Актуальность проблемы. Ректоцеле - выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалищеа - является одной из частых причин нарушения акта дефекации у женщин (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).

Очень важная роль в акте дефекации отводится мышцам поднимающим задний проход (леваторам) (ГенриаМ.Н., Свош М. 1988). Причиной ректоцеле является расхождение передних порций леваторов, ослабление мышечного каркаса и ткани ректовагинальной перегородки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Kleeman S.D. et al., 2005) вследствие травм, воспалительных процессов, повышения внутрибрюшного давления.

Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в оказании хирургической помощи больным проктологического профиля, многие теоретические и практические аспекты клинической проктологии остаются нерешенными. В частности, не решены вопросы инструментальной диагностики ректоцеле, о чем свидетельствуют часто возникающие в лечебной практике затруднения и ошибки. Важно подчеркнуть, что многие люди, страдающие ректоцеле, не получают своевременной эффективной хирургической помощи, длительно лечатся у врачей различных специальностей, чаще у гастроэнтерологов и терапевтов.

Достаточно большое число серьезных исследований как в нашей стране (Абдуллаев М.Ш., 1989; Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Назаров Л.У. с соавт., 1991; Куликовский В.Ф. с соавт, 2001), так и за рубежом (Segal J.L., Karram M.M., 2002; Deval B. et al., 2002; Ayabaca S.M. et al., 2002) свидетельствует о незавершенности изучения разбираемой проблемы. Кроме того, по мнению Goh J.T. et al. (2002), ректоцеле может протекать бессимптомно, поэтому ее истинная распространенность неизвестна. Часто ректоцеле протекает под маской различных заболеваний прямой кишки и их осложнений. В подавляющем большинстве работ констатируются факты сочетаний болезней прямой кишки и промежности, и подчеркивается важность их выявления, изучения и лечения. Однако, недостаточно известно, как часто встречаются те или иные варианты сочетанных проктологических заболеваний, какова взаимосвязь между ними, каковы критерии определения основного и сочетанного, фонового и сопутствующего заболеваний, а так же выбора необходимой тактики лечения. Кроме того, неудовлетворительные результаты лечения, частые осложнения и повторные оперативные вмешательства по поводу не своевременно выявленных сочетаний ректоцеле и анальной патологии заставляют искать новые пути для улучшения диагностики и адекватного лечения. Несмотря на то, что в большинстве случаев диагностика ректоцеле III степени в сочетании с анальной патологией не вызывает трудностей и в литературе имеется достаточное количество публикаций о необходимости хирургической коррекции данной патологии, до сих пор не решены вопросы об этапности или же возможности проведения одномоментных операций при лечении сочетанной с ректоцеле патологии.

Анализ ситуации, сложившейся в проблеме диагностики и хирургического лечения ректоцеле свидетельствует о том, что в настоящее время нет одного абсолютно точного метода исследования заболеваний прямой кишки, отвечающего на все необходимые клиницисту вопросы. Поэтому диагностика ректоцеле должна быть комплексной. Остается так же не ясным, какой из множества существующих методов исследования прямой кишки является наиболее информативным. Закономерным следствием указанных проблем является и неудовлетворенность результатами хирургического лечения данной патологии.

Проводимые операции по поводу ректоцеле не всегда дают положительный эффект (Дульцев Ю.В. с соавт., 1989; Boccasanta P. et al., 2001). В настоящее время предложено значительное число способов и модификаций хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию дивертикулообразного выпячивания передней стенки кишки во влагалище и укрепление ректовагинальной перегородки. Однако значительное число неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии совершенного способа коррекции (Воробьев Г.И. с соавт., 2004). Поэтому анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения и разработка новых способов диагностики и хирургического лечения ректоцеле являются весьма актуальными.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных ректоцеле путем разработки и совершенствования диагностики и дифференцированного выбора объема оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов традиционного  хирургического лечения больных ректоцеле III степени.
2. Разработать ультрасонографические критерии переднего ректоцеле у женщин.
3. Изучить особенности морфологического строения ректовагинальной перегородки в сравнительном аспекте с ультрасонографией.
4. Усовершенствовать методику проктографии для диагностики ректоцеле.
5. Изучить информативность прямой электровозбудимости леваторов в оценке степени их дистрофических изменений при выборе объема оперативного вмешательства.
6. Сравнить физические и имплантационные свойства различных видов современного рассасывающегося синтетического шовного материала и обосновать выбор его для хирургического лечения ректоцеле.
7. Усовершенствовать метод хирургического лечения ректоцеле в зависимости от характера и выраженности изменений ректовагинальной перегородки и  выявленной сопутствующей анальной патологии.
8. Изучить результаты предложенного усовершенствованного хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями.

Научная новизна

1. Впервые на основе разработанной методики эндоректальной эхографии компонентов ректовагинальной перегородки установлены ультрасонографические признаки ректоцеле и состояния кровотока мышц, поднимающих задний проход, что позволяет определять степень выраженности дистрофических изменений леваторов, которые тем более выражены, чем старше больные и продолжительнее  заболевание.
2. Усовершенствованная эвакуаторная проктография позволяет диагностировать не только переднее и заднее ректоцеле, но и выявлять различные заболевания ободочной кишки, которые оказывают влияние на эвакуаторную функцию прямой кишки.
3. Разработанная интраоперационная прямая электромиография леваторов позволяет выявлять степень выраженности их функциональных нарушений, осуществлять дифференцированный подход к выбору объема хирургической коррекции ректоцеле.
4. При ректоцеле III степени с выраженными дистрофическими изменениями в леваторах трансвагинальную  переднюю леваторопластику необходимо дополнять укреплением ректовагинальной перегородки с применением имплантатов, что позволяет существенно улучшить результаты лечения и сократить количество рецидивов.
5. При сочетании ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями, хирургическое лечение их должно осуществляется одномоментно с ректоцеле в определенной последовательности в зависимости от характера и степени выраженности патологии.

Практическая значимость

1. Диагностика ректоцеле должна быть направлена на его раннее выявление, до развития выраженных дистрофических изменений в леваторах.
2. С целью определения состояния кровотока и выраженности дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход, необходимо использовать эндоректальное ультразвуковое исследование с допплеровским картированием.
3. Для выявления причин и выраженности эвакуаторных нарушений прямой кишки необходимо применять усовершенствованную дефекографию. 
4. Для объективной оценки функциональной способности мышц поднимающих задний проход необходимо использовать интраоперационную электромиографию леваторов.
5. Хирургическое лечение ректоцеле необходима проводить дифференцированно с учетом длительности заболевания, возраста пациенток, а также выраженности дистрофических изменений в леваторах и наличия сопутствующей колоректальной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики ректоцеле только клинических методов исследования недостаточно. Применение в качестве инструментальной диагностики ректоцеле эндоректальной ультрасонографии в сочетании с допплеровским сканированием и интраоперационной электронейромиографии леваторов позволяет оценить не только функциональное состояние мышц, поднимающих задний проход, но и определить характер кровотока и выраженность дистрофических изменений в них, что играет важную роль в выборе объема операции. Усовершенствованная дефекография способствует выявлению не только переднего, но и латерального, и заднего ректоцеле, а также опущения прямой кишки, которые влияют на эвакуаторную функцию и имеют важное значение в определении объема хирургической коррекции.
2. При хирургическом лечении ректоцеле для трансвагинальной  передней леваторопластики необходимо использовать современный синтетический длительно рассасывающийся шовный материал, что позволяет значительно сократить средние сроки стационарного лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов.
3. Хирургическая коррекция ректоцеле должна проводиться дифференцированно с учетом длительности заболевания, возраста пациенток, а так же выраженности дистрофических изменений в леваторах и наличия сопутствующей колоректальной патологии:

1. при отсутствии дистрофических изменений мышц тазового дна достаточно ограничиться трансвагинальной передней леваторопластикой;
2. при наличии выраженных дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход, трансвагинальную переднюю леваторопластику необходимо дополнять укреплением ректовагинальной перегородки с использованием имплантатов;
3. сочетание переднего ректоцеле III степени и заднего глубокого ректоцеле является показанием к выполнению одномоментной передней и задней леваторопластики;

г)        при сочетании ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями, хирургическое лечение их должно осуществляться одномоментно с ректоцеле в зависимости от характера и степени выраженности сопутствующей анальной патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии и проктологии Челябинской городской клинической больницы №1, Областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн,  в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО Челябинская Государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на I (Самара, 2003), II (Уфа, 2007) съездах колопроктологов России с международным участием, на заседаниях проблемной комиссии РАМН Колопроктология (2002, 2003), на заседаниях научно-практического общества хирургов Челябинской области (2004, 2005, 2007), на заседании расширенного совета акушеров и гинекологов Челябинской области (2005), на межкафедральной конференции Челябинской государственной медицинской академии (2004). Получено 2 патента Российской Федерации, разработано и внедрено 3 рационализаторских предложения, издано учебное пособие для врачей Диагностика и хирургическое лечение ректоцеле.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 24 печатных работы. Из них патентов на изобретение - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 354 источника, в том числе 135 отечественных и 219 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 91 рисунком.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования. В отделении гнойной хирургии и проктологии Челябинской городской клинической больницы № 1 (клиническая база кафедры общей хирургии им. П.М. Тарасова Челябинской государственной медицинской академии) на стационарном лечении в период с 1987 по 2007 гг. находилось 35а041 больных. Пациентов проктологического профиля было 5а771, что составило 16,46% от общего числа больных. Больных с ректоцеле было 242, что составило 0,69% от общего числа больных отделения хирургической инфекции, и 4,19% от числа проктологических больных. Все больные были женщины в возрасте от 26 до 70 лет (средний возраст 44,82 0,60) (Рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных ректоцеле по возрасту

Из рисунка 1 видно, что подавляющее большинство больных было трудоспособного возраста.

Критерии включения - в исследование были включены женщины с передним ректоцеле III степени, а так же женщины с переднем ректоцеле III степени в сочетании с глубоким задним ректоцеле, женщины с передним ректоцеле III степени в сочетании с другой проктологической патологией.

Критериями исключения являлись пациентки с ректоцеле I-II степени, мужчины с задним ректоцеле, а так же сочетание ректоцеле со сложными параректальными свищами.

Все больные передним ректоцеле III степени в зависимости от характера лечебных мероприятий разделены на 2 группы: 1-я - 98 (40,50%) женщин госпитализированы и оперированы в период с 1987 по 2000 годы - группа сравнения. В этот период времени использовали традиционную методику хирургического лечения больных с ректоцеле, заключающуюся в трансвагинальной передней леваторопластике. В качестве шовного материала для леваторопластики использовали хром-кетгут № 5-6 или синтетическую нерассасывающуюся нить Терлон. В послеоперационном периоде придерживались предельно щадящей методики ведения больных (постельный режим в течение 5-7 дней, мочеиспускание путем трансуретральной катетеризации). При хирургическом лечении больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией у большинства (55,10%) пациенток этой группы применена двухэтапная тактика лечения: первый этап - хирургическое лечение анальной патологии, второй - хирургическое лечение ректоцеле.

2-ю группу составили 144 (59,50%) женщины, оперированные в период с 2001 по 2007 годы - основная группа. В этот период времени нами помимо клинических методов были освоены, усовершенствованы и внедрены дополнительные инструментальные методы диагностики ректоцеле (эндоректальная ультрасонография ректовагинальной перегородки, эвакуаторная проктография, электромиография леваторов). Применение современных инструментальных методов позволило не только улучшить результаты диагностики, но и дифференцировать подход к выбору объема хирургической коррекции ректоцеле. При этом учитывали как характер кровоснабжения, так и степень выраженности дистрофических изменений ректовагинальной перегородки и леваторов, и степень их функциональных нарушений, что определяло показания к дополнительному укреплению швов имплантатами. В качестве шовного материала использовали синтетическую длительно рассасывающуюся нить Maxon 1. В послеоперационном периоде придерживались методики ранней активизации больных. Хирургическое лечение больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией у 112 (77,78%) больных осуществляли путем одномоментных сочетанных операций.

У всех женщин выявлено переднее ректоцеле III степени. Сочетание переднего ректоцеле III степени с глубоким задним наблюдалось у 17 (7,02%) пациенток основной группы. Выявление последнего стало возможным после усовершенствования методики эвакуаторной проктографии.

У 23 (23,47 %) больных группы сравнения и у 32 (22,22%) основной группы ректоцеле определялось как одиночное заболевание.

У 75 (76,23%) больных группы сравнения ректоцеле сочеталось с различными проктологическими заболеваниями. Сочетание ректоцеле с геморроем выявлено у 24 (24,49%) женщин, причем у 35 (35,71%) пациенток ректоцеле сочеталось с геморроем и анальной трещиной, а у 3 (3,06%) - с геморроем, анальной трещиной и свищом прямой кишки. Сочетание ректоцеле с анальной трещиной в группе сравнения выявлено у 6 (6,12%) женщин. У 3 (3,06%) пациенток выявлено сочетание ректоцеле с проктосигмоидитом и у 1 (1,03%) со стриктурой ануса.

В основной группе сочетание ректоцеле с другими проктологическими заболеваниями выявлено у 112 (77,78%) больных. У 42 (29,16%) пациенток ректоцеле сочеталось с геморроем, причем у 31 (21,53%) с геморроем и анальной трещиной, а у 8 (5,56%) с геморроем анальной трещиной и свищом прямой кишки. В 14 (9,72%) случаях ректоцеле сочеталось с анальной трещиной, в 1 (0,69%) - с проктосигмоидитом и в 6 (4,17%) - со стриктурой ануса. Сочетание ректоцеле с внутрипросветными объемными образованиями прямой и толстой кишок выявлено у 5 (3,48%) больных.

В таблице 1 представлена общая характеристика клинического материала.

По возрасту, социальному статусу, длительности заболевания, характеру сочетанной с ректоцеле сопутствующей соматической и анальной патологии исследуемые группы были сопоставимы.

Клиническое обследование начинали с опроса пациенток и сбора анамнеза, на основании которого устанавливалась последовательность развития основных симптомов заболевания (затруднение при акте дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, наличие болей, выделение крови из ануса и т.д.). Особое внимание обращали на характер акта дефекации, а также характер питания больных. Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки нами внедрена модифицированная (рационализаторское предложение № 29 от 24.09.2008) система балльной оценки тяжести эвакуаторных нарушений.

Таблица 1

Общая характеристика клинического материала

		Группа сравнения		Основная группа		Всего
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Переднее ректоцеле III степени в том числе:		98	100,00	144 (17)	100,00 (11,81)	242	100,00
Изолированное ректоцеле		23	23,47	32	22,22	55	22,73
Ректоцеле в сочетании с:	геморроем	24	24,49	42 (6)	29,16 (4,17)	66	27,27
	анальной трещиной	6	6,12	14 (4)	9,72 (2,78)	20	8,26
	свищом прямой кишки	3	3,06	5	3,47	8	3,31
	геморроем, анальной трещиной	35	35,71	31 (5)	21,53 (3,47)	66	27,27
	геморроем, анальной трещиной, свищом прямой кишки	3	3,06	8 (1)	5,56 (0,69)	11	4,55
	проктосигмоидитом	3	3,06	1	0,69	4	1,65
	стриктурой ануса	1	1,03	6 (1)	4,17 (0,69)	7	2,89
	прочими заболеваниями	0	0,00	5	3,48	5	2,07

Примечание: В скобках указано количество больных в сочетании с задним ректоцеле.

При подозрении на ректоцеле у больных с хроническими запорами клинический осмотр производили на гинекологическом кресле в положении на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и уложенными на подставки, таз выдвинут за край кресла. В этом положении проводились и оперативные вмешательства по поводу ректоцеле.

После детального опроса и клинического обследования проводили инструментальное исследование (аноскопию, ректороманаскопию), при этом оценивали состояние слизистой оболочки анального канала и прямой кишки, изучали сосудистый рисунок, тонус сфинктеров, выявляли наличие или отсутствие внутрипросветных объемных образований. Клиническое и инструментальное обследования дистального отдела прямой кишки дополняли ультразвуковым исследованием ректовагинальной перегородки (патент РФ 2262893 МКИ7 A 61 B 8/06, 8/00. Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты)), которое проводили на аппаратах SonoAce 8800 и Toshiba Xario SSA-660A с использованием микроконвиксного датчика в диапазоне частот 4-9 МГц с применением допплеровского сканирования. Исследование проводили в положении пациентки на левом боку, при этом переднюю поверхность бедер максимально приводили к передней брюшной стенке. Ультразвуковой датчик располагали в 3,0 см от края ануса так, чтобы его рабочая поверхность находилась в поперечном положении к передней стенке прямой кишки. При проведении ультрасонографии ректовагинальной перегородки определяли её толщину и складчатость, размеры и эхогенную плотность правого и левого леваторов (по гистограммам), измеряли расстояние между леваторами. Для исследования состояния кровотока в леваторах использовали допплеровское сканирование.

Эвакуаторную функцию прямой и толстой кишок изучали путем проведения комбинированной проктоколографии. Применяли усовершенствованную (рационализаторское предложение № 30 от 24.09.2008) нами методику эвакуаторной проктографии. В основу методики положен метод дефекографии, разработанный в Государственном Научном Центре Колопроктологии МЗ РФ (Зароднюк И.В. с соавт., 2004). Помимо введения в прямую кишку 250,0 мл бариево-крахмальной взвеси и проведения функциональных проб, производили определение объема прямой кишки при тугом заполнении с использованием специального наконечника с обтураторами, как на уровне анального канала, так и на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки. После проктографии с тугим заполнением прямой кишки барием и определения ее объема производили типичную ирригоскопию, при которой оценивали форму, положение всей толстой кишки, ее просвет, гаустральный рисунок.

При проведении проктографии оценивали следующие рентгенологические параметры (Рис.5): положение аноректальной зоны (АРЗ) в покое и при натуживании; величину аноректального угла (α) в покое и при натуживании; наличие переднего, латерального и заднего выпячивания прямой кишки; определение объема (V) прямой кишки при тугом ее заполнении.

Для оценки проктограмм было целесообразно определить ориентиры, которые позволяют объективно судить о форме прямой кишки, ее положении (Рис. 5).

Рис. 5. Схема ориентировочных обозначений
органов малого таза у женщин

МП - мочевой пузырь; М - матка; ПК - прямая кишка; АРЗ - аноректальная зона.

a - лобково-копчиковая линия; b - ано-копчиковая линия. c - глубина переднего ректоцеле. d - глубина заднего ректоцеле; - аноректальный угол.

абораторные исследования. Всем больным осуществляли исследование общих анализов крови и мочи, биохимических показателей, показателей коагуллограммы. По показаниям проводили электрокардиографию, фиброколоноскопию, фиброгастродуоденоскопию.

Морфологические исследования. Морфологическое строение ректовагинальной перегородки изучали на секционном материале Челябинского областного судебно-медицинского бюро у 8 женщин, пострадавших от черепно-мозговой травмы. Во время секции производили забор фрагмента ректовагинальной перегородки без сфинктера размером 2,02,0 см. Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах повышающейся концентрации, заливали в парафин и изготавливали срезы толщиной 5 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином. 5 женщин были в возрасте от 17 до 28 лет - нерожавшие. При ректальном и бидигитальном исследовании ректовагинальная перегородка у них была упругой, что, на наш взгляд, указывало на отсутствие клинических проявлений ректоцеле. У 3 женщин в возрасте от 42 до 47 лет ректально во время секции определено значительное истончение ректовагинальной перегородки, что явилось основанием считать наличие этих данных проявлением ректоцеле.

Морфологические и цитохимические исследования леваторов проводили на биопсийном материале методом световой микроскопии. Для этого во время операции по поводу ректоцеле у больных производили забор биопсийного материала (фрагменты леваторов справа и слева размерами 0,50,50,5 см). Для гистологического исследования материал готовили по общепринятой методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, а также пикрофуксином по методу ван Гизон для выявления коллагеновых волокон, по методу Вейгерта для выявления эластических волокон, по методу Хейла-Шифф для выявления кислых и нейтральных гликозамингликанов.

Морфометрические исследования проводили на микроскопе DMRXA фирмы LEICA (Германия) с помощью программ ДиаМорф Cito-W (Россия), при этом в гистологических срезах оценивали:

• абсолютную и относительную (в %) площадь, занимаемую коллагеновыми или эластическими волокнами;
• абсолютную и относительную (в %) площадь, занимаемую сосудами в срезах;
• толщину стенок сосудов.

Определение порога прямой минимальной электровозбудимости леваторов осуществляли во время операции по модифицированной нами методике (рационализаторское предложение № 28 от 24.09.2008) с использованием прибора Циклон-03. После обнажения леваторов, тщательного гемостаза через активный электрод подавался ток возрастающего напряжения. При сокращении мышцы определялась минимальная граница электровозбудимости.

Антибиотикопрофилактику послеоперационных гнойных осложнений проводили как для колоректальных операций. Накануне операции в 22.00 энтерально больным назначали 2,0 гр. трихопола (метронидазола). В день операции - за 1,5-2 часа до операции внутримышечно вводили однократно лечебную разовую дозу антибиотика (цефазолин и др.), которую повторяли при завершении операции. В послеоперационном периоде антибиотики назначали не более чем на 72 часа. Антибиотиками выбора были цефалоспорины I-II поколения.

Оперативное лечение проводили под эндотрахеальным наркозом или региональной анестезией.

Экспериментальные исследования. Для объективной оценки качества шовного материала было проведено изучение физических свойств нитей хром-кетгут, Maxon 1, Vicryl 1, Polysorb 1. Для этого в стендовых испытаниях определялись капиллярность, прочность нитей на разрыв, травмирующие свойства, эластичность.

Капиллярные свойства различных нитей изучали по методике Позднякова Б.В. с соавт. (1989). С этой целью в асептических условиях на 3 стерильные рамки размером 80х60 мм крепились стерильные исследуемые нити. Рамки в вертикальном положении помещали в чашки Петри с раствором, приготовленном по стандарту мутности из расчета 1 млн. микробных клеток на 1 мл дистиллированной воды. При этом нити своей нижней частью (на 2,0амм) погружали в раствор. Спустя 24 часа каждую нить делили на 4 части (верхняя, средняя верхняя, средняя нижняя и нижняя четверти). С каждого из фрагментов нитей производили бакпосев в пробирки с питательной средой с последующим высевом на кровяной агар из расчета посевной дозы 0,1 мл. Оценку результатов бакпосевов производили через 24 часа. Результат оценивали по наличию или отсутствию роста микроорганизмов на кровяном агаре.

Прочность нити на разрыв и прочность нити на разрыв в узле исследовали на испытательном стенде 2055 Р-0,5. Нагрузку в момент разрыва фиксировали на электронном табло и измеряли в килограмм-силе (кгс).

Травмирующие (лпилящие) свойства нити исследовали путем определения коэффициента трения нити по резиновому ролику. В процессе эксперимента была определена сила трения как по сухой поверхности резинового ролика (без смазки), так и по поверхности, покрытой говяжьим жиром.

Упругие и эластические свойства нитей определяли на специальном импровизированном стенде. Проксимальный конец нити фиксировали к вертикальной стене. Нить помещали на шероховатую поверхность валика. Деформацию нити измеряли при постоянном растягивающем усилии в 300 граммов (сила натяжения нити при завязывании хирургического узла в латексных перчатках) в течение 10 мин. Величину деформации нити определяли по шкале и измеряли в мегапаскалях (МПа).

Имплантационные свойства рассасывающегося шовного материала изучали в эксперименте на 6 беспородных собаках. По внутренней поверхности задней лапы наносили резаную рану с повреждением мышц, которую ушивали различными нитями. У всех животных раны зажили первичным натяжением. Сформировавшиеся послеоперационные рубцы иссекали, рану ушивали. Морфологические исследования мышц ушитых ран проводили для нитей хром-кетгута № 6 спустя 14, 30, 60 и 90 дней, для нитей Maxon 1, Vicryl 1, Polysorbа1 спустя 30, 60 и 90 дней. Морфологические исследования образцов проводили стандартными методами. Фрагменты тканей фиксировали в формалине, обезвоживали в спиртах повышающей концентрации, заливали в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином и по методу ван Гизон.

Эксперимент проводили с соблюдением правил гуманного обращения с животными (приложение к Приказу МЗ СССР от 12 сентября 1977 г. № 775).

Отдаленные результаты изучены у 198 (81,82%) женщин. У 157 (64,88%) пациенток отдаленные результаты изучены в сроки от 2-5 лет, у 41 (16,94%) - сроки от 6 до 13 лет после операции. Изучение отдаленных результатов проводили по разработанной анкете, в которой помимо паспортных данных регистрировали критерии излеченности пациенток, наличие жалоб, результаты объективного клинического исследования, дополнительного исследования (эхография ректовагинальной перегородки, проктография). Констатировали наличие или отсутствие рецидива заболевания.

При подготовке и проведении данной работы были задействованы лаборатории кафедры прикладной механики, динамики и прочности машин Южно-Уральского государственного университета, государственной академии ветеринарной медицины (г. Троицк Челябинской области), института лазерной хирургии (г. Челябинск), Челябинской городской клинической больницы № 1, областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (г. Челябинск).

Статистическую обработку полученных данных проводили на PC Pentium IV с использованием программ Excel (версия 2007) и Биостат с расчетом критерия 2 с поправкой Йетса и коэффициента корреляции Спирмена и критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми различия признавались при pа<а0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования показали, что у 224 (92,56%) больных причиной заболевания явились травматичные роды, в том числе у 130 (49,58%) женщин роды были крупным (более 4000,0 граммов) плодом, у 53 (21,90%) пациенток роды были при ягодичном предлежании плода. У 77 (31,82%) женщин в анамнезе было двое родов, у 21 (8,67%) - трое родов. У 3 (1,24%) пациенток развитие ректоцеле и нарушение эвакуаторной функции прямой кишки связаны с травмами промежности при падении на ягодичную область. В 4 (1,65%) случаях усиление запоров и развитие ректоцеле отмечено после гистерэктомии. У 11 (4,55%) женщин связать причину ректоцеле с родами не удалось, так как родовспоможение осуществлялось через кесарево сечение.

Клиническая диагностика

Основными клиническими проявлениями ректоцеле являлись нарушения эвакуации каловых масс из прямой кишки, при этом акт дефекации становился многомоментным, затруднительным. В начале заболевания большинство женщин применяли различные слабительные средства, но спустя 3-5 лет эффект от слабительных средств снижался, и возникала необходимость в применении очистительных клизм, ручного пособия при дефекации, вплоть до пальцевого удаления каловых масс.

К сожалению, ректоцеле не достаточно известно широкому кругу врачей, включая хирургов и гинекологов. Большинство пациенток обращались за медицинской помощью к гастроэнтерологам, длительно обследовались и лечились, как правило, от колита. Наиболее часто ректоцеле распознавалось в поздние сроки. Так, у 185 (76,44%) женщин ректоцеле диагностировано в сроки свыше 10 лет, в том числе у 39 (16,12%) женщин в сроки от 11 до 15 лет, у 90 (37,19%) - в сроки от 16 до 20 лет и у 56 (23,14%) пациенток в сроки свыше 21 года от появления первых признаков заболевания. Анализ причин поздней диагностики ректоцеле показал, что поздняя диагностика ректоцеле связана с недостаточной проктологической настороженностью врачей общей практики и врачей женских консультаций. В частности, 82 (33,88%) женщины наблюдались и лечились по поводу хронических запоров у терапевтов и гастроэнтерологов без обследования у проктолога. 129 (53,30%) пациенток лечились у хирурга по поводу различных проктологических заболеваний, при этом проктологом обследованы не были. 87 (47,02%) пациенток ранее неоднократно были обследованы гинекологом. Кроме того, 16 (6,61%) пациенток ранее оперированы по поводу различных проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина), при этом диагноз ректоцеле не был установлен.

Тем не менее, диагностика ректоцеле проста и наиболее результативна при обследовании женщин на гинекологическом кресле. Такое положение больных позволяет провести адекватно как вагинальное, так и ректальное обследование, а при необходимости и бимануальное, что позволяет избежать ошибки и дает возможность диагностировать сопутствующие заболевания анального канала, промежности, нижне- и средне ампулярного отделов прямой кишки. Нами при обследовании на гинекологическом кресле у всех 242 пациенток выявлено значительное выпячивание задней стенки влагалища. При пальцевом ректальном исследовании у всех больных передняя стенка прямой кишки пролабировала за пределы анального сфинктера, что клинически соответствовало III степени заболевания, при этом отмечалось расхождение леваторов, а при бидигитальном исследовании - значительное истончение ректовагинальной перегородки.

Таким образом, наши исследования показали, что причинами поздней диагностики ректоцеле у подавляющего числа пациенток были диагностические ошибки, связанные с нарушением правил обследования проктологических больных и недостаточными знаниями среди врачей вопросов диагностики ректоцеле (Табл. 2).

Таблица 2

Причины поздней диагностики ректоцеле

Причина	Количество пациенток
	абс.	%
Неадекватное пальцевое ректальное обследование	185	76,44
Наблюдение и лечение у гастроэнтеролога без обследования у проктолога	56	23,14
Наблюдение и лечение у терапевта без обследования у проктолога	26	10,74
Наблюдение и лечение у хирурга по поводу проктологичес- ких заболеваний без обследования у проктолога	129	53,30
Недостаточная проктологическая настороженность гинекологов	87	35,95

Непосредственные и отдаленные результаты традиционного хирургического лечения ректоцеле

У 98 (45,37%) женщин - группа сравнения - применено традиционное хирургическое лечение, так называемая трансвагинальная передняя леваторопластика. Операцию у всех больных проводили под интубационным наркозом или региональной анестезией. После гидравлической рассепаровки ректовагинальной перегородки с задней стенки влагалища иссекали О-образный слизисто-подслизистый лоскут 6,04,0 см. Осуществляли тщательный гемостаз. Мобилизовывали правый и левый леваторы. На переднюю стенку прямой кишки накладывали гофрирующие в поперечном направлении швы кетгутом № 3. Леваторы сшивали между собой отдельными узловыми швами хром-кетгута № 6 (84 (85,71%) больных) или нити Терлон (14 (14,29%) женщин). Рану на задней стенке влагалища ушивали отдельными редкими швами. Во влагалище на одни сутки устанавливали гемостатический тампон.

У большинства (96,94%) больных отмечено гладкое послеоперационное течение и только у 3 (3,06%) были отмечены ранние послеоперационные осложнения: у 1 пациентки - нагноение раны с расхождением ее краев; в 2 случаях послеоперационный период осложнился ранним кровотечением, что явилось показанием для ревизии раны, гемостаза. Все осложнения отмечены у больных при операциях, в которых был использован хром-кетгут. У 2 (2,53%) больных при контрольном (спустя 6 месяцев) вагинальном исследовании было выявлено наличие грубых рубцов (диспареуния), которые были разделены при пальцевом исследовании, что в дальнейшем привело к выздоровлению. Средний койко-день после операции составил 11,250,28. Однако у пациенток  с осложненным течением он удлинялся до 14-16.

Течение раннего послеоперационного периода у 14 женщин, оперированных с использованием для леваторопластики нити Терлон, было без осложнений. Средний койко-день после операции составил 10,860,27.

Таким образом, непосредственные результаты традиционного хирургического лечения больных с ректоцеле были вполне удовлетворительными.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 79 (80,61%) женщин в сроки от 3 до 13 лет после операции. В сроки от 3 до 5 лет отдаленные результаты изучены у 38 (38,76%) женщин, в сроки от 6 до 8 лет - у 25 (25,51%) больных, в сроки от 9 до 13 лет - у 16 (16,33%) пациенток. Предварительно до начала клинического обследования всем больным проводилось анкетирование. При изучении отдаленных результатов особое внимание обращали на эвакуаторную функцию прямой кишки.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ректоцеле показал, что у большинства (79,75%) пациенток после операции отмечено значительное улучшение эвакуаторной функции прямой кишки (Табл.3).

Однако, спустя 24-36 месяцев после операции у 47  (59,49%) из 79 больных постепенно стали нарастать явления нарушения эвакуации кишечного содержимого, что заставило 37 (46,84%) из них вновь прибегнуть к послабляющей диете, приему слабительных средств. У 10 (12,65%) пациенток запоры стали упорными и более продолжительными, прием слабительных средств даже в больших дозах не вызывал стула. При объективном обследовании у всех 47 (59,49%) пациенток выявлен рецидив ректоцеле.

Таблица 3

Оценка эвакуаторной функции прямой кишки у больных ректоцеле
в отдаленном послеоперационном периоде

Признак	Количество больных n=79
	Первые 6-12 месяцев после операции		Спустя 24-36 месяцев после операции
	абс.	%	абс.	%
Самостоятельный стул	63	79,75	32	40,51*
Применение слабительных средств	16	20,25	47	59,49*
Использование очистительных клизм	5	6,33	37	46,84*
Плотный фрагментированный кал	4	5,06	47	59,49*
Ощущение неполного опорожнения	2	2,53	47	59,49*
Необходимость ручного пособия при дефекации	0	0,00	10	12,66

Примечание: * - p < 0,05 достоверное различие показателей через 6-12 и 24-36 месяцев (критерий 2)

С целью выяснения причин рецидивов ректоцеле нами проведены сравнительные исследования результатов оперативного лечения в зависимости от возраста пациенток, длительности заболевания, характера используемого шовного материала и сопутствующей анальной патологии.

Исследования показали, что рецидив ректоцеле в возрастной группе женщин до 40 лет развился в 14,63% случаев (r=0,27 при p>0,05), в группе от 41 до 45 лет - в 33,33% случаев (r=0,49 при p=0,06), в группе от 46 до 50 лет - у 96,00% больных (r=0,94 при p<0,05), а у женщин в возрасте старше 51 года в 90,91% случаев (r=0,89 при p < 0,05). (Рис. 6).

Примечание: p < 0,05 (критерий 2)

Рис. 6. Зависимость частоты рецидивов ректоцеле от возраста

При изучении зависимости частоты рецидива ректоцеле от длительности заболевания нами установлено, что при длительности заболевания до 15 лет рецидив развился в 14,29% случаев (r=0,24 при p=0,07), при длительности заболевания от 16 до 20 лет - в 46,15% случаев (r=0,42 при p<0,05). А у женщин с длительностью заболевания свыше 21 года в 96,67% случаев (r=0,95 при p<0,05). (Рис.7).

Примечание: * - p < 0,05 (критерий 2)

Рис. 7. Зависимость частоты рецидивов ректоцеле от длительности заболевания

Как известно, хромирование кетгута было предложено для защиты биологической нити, какой является кетгут, от быстрого рассасывания (биодеградации). Однако, учитывая развитие рецидива ректоцеле почти у половины больных, у которых для леваторопластики использован хром-кетгут, следует полагать, что защита нитей кетгута от быстрой биодеградации путем хромирования, по-видимому, недостаточна.

Большие надежды возлагались нами на использование нерассасывающейся синтетической нити Терлон, которая рекламировалась как высокопрочная, обладающая хорошими манипуляционными качествами, обеспечивающая высокую надежность шва. По данным Позднякова Б.В. (1992) в ранние сроки наблюдения некротические и нагноительные процессы при применении нити Терлон отсутствовали, а в поздние сроки - нити подвергались инкапсуляции. В тоже время, нами установлено, что в 42,86 % при использовании нити Терлон сформировались лигатурные свищи, что в отдаленном периоде способствовало развитию рецидива заболевания, который был выявлен в 71,43 % случаев.

В таблице 4 представлены результаты хирургического лечения ректоцеле в зависимости от использованного шовного материала.

Из таблицы 4 видно, что благоприятное течение раннего послеоперационного периода было у большинства больных (96,93 %). У 6 (42,86%) пациенток в более позднем периоде сформировались лигатурные свищи.  У 2 развилась диспареуния.

Таблица 4

Результаты хирургического лечения больных ректоцеле группы сравнения в зависимости от использованного шовного материала

Шовный материал	Колинчество больнных	Послеоперационные осложнения						Рецидив заболевания*
		Ранние		Поздние
		Нагноение раны, кровотенчение		игатурный свищ		Диспаренуния
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Хром-кетгут	84	3	3,57	Ц	Ц	2	2,38	37	44,05
Терлон	14	Ц	Ц	6	42,86	Ц	Ц	10	71,43
Всего	98	3	3,06	6	6,12	2	2,04	47	47,96

Примечание: * - p < 0,05 (критерий 2) достоверное отличие частоты рецидивов от видов шовного материала

Анализ показал, что лигатурные свищи развились почти у половины пациенток, у которых в качестве шовного материала были использованы нити Терлон. В отдаленном периоде у всех из них и еще у 4 пациенток в сроки до 3 лет развился рецидив ректоцеле  (71,43 % случаев) (r=0,68 при p<0,05).

При использовании хром - кетгута формирование лигатурных свищей не отмечено, тем не менее, несмотря на казалось бы благоприятное течение раннего послеоперационного периода у 37 из 84 пациенток (44,05%) так же развился рецидив ректоцеле (r=0,37 при p<0,05).

Оценивая влияние сочетанных с ректоцеле проктологических заболеваний нами установлено, что сочетанные с ректоцеле проктологические заболевания не являются редкостью и в группе сравнения были выявлены у 75 (76,53%) женщин. У 54 (55,10%) больных хирургическое лечение их осуществляли в 2 этапа, а у 21 (28,00%) - выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и анальной патологии.

При двух этапном хирургическом лечении больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией первым этапом производили хирургическое лечение заболеваний анального канала. Вторым этапом, спустя 2-3 месяца, производили трансвагинальную переднюю леваторопластику. При этом средние суммарные сроки стационарного лечения составили 16,93 0,39 дней. Средние суммарные сроки нетрудоспособности у работающих пациенток были 47,42 0,63 дней.

У 21 (28,00%) женщины выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и анальной патологии (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки). Средний койко-день составил 9,7 1,6. Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток составили 28,72 0,37 дней.

У всех 75 больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией ранний послеоперационный период протекал благоприятно. Однако спустя 2-3 года у 35 (46,67%) из них выявлен рецидив ректоцеле. При этом установлено, что наличие и характер сочетанной с ректоцеле анальной патологии не оказывал влияния на частоту рецидивов ректоцеле после операции. Так при изолированном ректоцеле рецидив развился у 60,00% больных, а при ректоцеле в сочетании с анальной патологией у 59,32% женщин.

Таким образом, оценивая результаты ретроспективного анализа хирургического лечения 98 больных группы сравнения в целом нами установлено,  что рецидив заболевания чаще возникает у больных старше 45 лет (r>0,89 при p<0,05), а длительное (более 20 лет) течение заболевания  является предрасполагающим фактором для развития рецидива (r=0,35 при p<0,05). Использование в качестве шовного материала для хирургического лечения ректоцеле хром - кетгута и синтетической нити Терлон не только не целесообразно, но и противопоказано. При хирургическом лечение сочетанных с ректоцеле заболеваний анального канала (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки) выполнение одномоментных операций, на наш взгляд, является предпочтительным.

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных ректоцеле необходимо было решить следующие задачи:

1. экспериментально обосновать выбор шовного материала для хирургического лечения ректоцеле, который бы отвечал современным требованиям и обеспечивал хорошие результаты лечения;
2. изучить морфо - функциональное состояние и особенности кровоснабжения леваторов в зависимости от возраста, длительности заболевания и данных дополнительных методов инструментальной диагностики;
3. на основе сравнительного анализа морфологического строения ректовагинальной перегородки и результатов инструментальных методов диагностики усовершенствовать методику хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями с учетом выраженности дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход.

Экспериментальное обоснование выбора шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле

В последние годы на рынке медицинских изделий появился большой выбор современного шовного материала. К сожалению, в аннотациях, прилагаемых к шовному материалу нет конкретных указаний о возможности применения той или иной нити при хирургическом лечении именно ректоцеле.

С целью детального выяснения влияния свойств шовного материала на заживление послеоперационных ран нами проведены экспериментальные исследования физических и имплантационных свойств наиболее распространенных видов рассасывающегося шовного материала (хром-кетгут, Vicryl, Polysorb, Maxon). Нить Терлон была исключена из экспериментальных исследований.

Капиллярность. При определении капиллярных свойств нитей установлено наличие роста бактерий при посеве контрольных фрагментов (нижняя четверть) всех нитей. При бакпосеве с нижней средней, верхней средней, верхней четвертей нитей Maxon, Vicryl рост отсутствовал. При бакпосеве с аналогичных фрагментов нитей Polysorb и хром-кетгут отмечен рост микроорганизмов. Результаты исследований позволили сделать заключение, что нити Maxon, Vicryl не обладают капиллярными свойствами, тогда как Polysorb и хром-кетгут имеют выраженную капиллярность.

Манипуляционные свойства. Исследования показали, что значение модуля упругости нити Maxon при растяжении составило 2500260 МПа, что свидетельствует о хорошей эластичности по сравнению с другими нитями. Для Vicryl, Polysorb, хром-кетгута данный показатель был равен 5500аа500 МПа; 5700аа460 МПа и 3800аа340 МПа соответственно, причем различия между ними значимы (p<0,05). Модуль упругости у нитей Vicryl, Polysorb практически одинаков, а у нитей Maxon он меньше в 2,2 раза, что означает большую эластичность нитей Maxon. Нить Maxon под действием постоянной нагрузки с течением времени вытягивается, что снижает вероятность прорезывания ткани при развитии отека. Нити Vicryl, Polysorb и хром-кетгут такими свойствами практически не обладают.

Прочность нити на разрыв. Наибольшей прочностью на разрыв обладают нити Polysorb (среднее разрывное усилие составляет около 14,68аа0,37 кгс) и Maxon (14,15аа0,78 кгс). Прочность нити Vicryl (11,16аа0,26 кгс) достоверно ниже, чем Polysorb и Maxon (p<0,05). Наименьшая прочность на разрыв была у нити хром-кетгут (9,28аа0,42 кгс) (p<0,05).

Прочность нити на разрыв в узле. Несмотря на то, что по прочности нить хром-кетгута значительно уступает нитям Maxon, Polysorb и Vicryl, прочность нити на разрыв в узле для хром-кетгута наибольшая (среднее разрывное усилие составляет 5,87аа0,11 кгс) (p<0,05), что, по всей видимости, связано со значительной разницей диаметров нитей. Среди современных синтетических рассасывающихся нитей достоверно наибольшей (p<0,05) прочностью на разрыв в узле обладает нить Maxon (5,61аа0,02 кгс); несколько уступают ей по прочности нити Vicryl (5,08аа0,07 кгс) и Polysorb (5,07аа0,02 кгс).

Травмирующие свойства. Наши исследования показали, что коэффициент трения о резиновый ролик без смазки для хром-кетгута составил 0,45аа0,02, для Maxon - 0,41аа0,01, для Vicryl - 0,43аа0,04, для Polysorbа - 0,47аа0,03 (pа>а0,05). При наличии смазки (говяжий жир) коэффициент трения для нити Maxon, имеющей гладкую поверхность, значительно уменьшается - в 2,5 раза (0,16аа0,01). Для нити Polysorb коэффициент трения снижается в меньшей степени (в 1,4 раза - 0,34аа0,02), а для нитей Vicryl (0,42аа0,03) и хром-кетгут №6 (0,44аа0,01) вообще не изменяется, причем различия достоверны (pа<а0,05). Последнее объясняется тем, что сильно крученая нить Vicryl (то же справедливо в значительной степени и для нитей Polysorb и хром-кетгут), имеющая рубчатую структуру поверхности, выдавливает из-под себя смазку и рубцами врезается в поверхность резинового ролика, что фактически снижает роль смазки до нуля. Для хром-кетгута также характерно наличие дополнительных травмирующих свойств, связанных с тем, что в ушке иглы фиксирована двойная нить, а нити Maxon, Vicryl и Polysorb снабжены атравматической иглой.

В таблице 5 представлены результаты изучения физических свойств некоторых видов современного синтетического рассасывающегося шовного материала.

Таблица 5

Результаты изучения физических свойств шовного материала (Мm)

Показатель	Наименование нити
	Maxon	Vicryl	Polysorb	Хром-кетгут	Достовернность различий (р)
	1	2	3	4
Манипуляцинонные свойства (модуль упругости нити), МПа	2500260	5500500	5700460	3800340	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 > 0,05 p2-4 < 0,05 p3-4 < 0,05
Прочность нити на разрыв (среднее разрывное усилие), кгс	14,150,78	11,160,26	14,680,37	9,280,42	p1-2 < 0,05 p1-3 > 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 < 0,05 p2-4 < 0,05 p3-4 < 0,05
Прочность нити на разрыв в узле (среднее разрывное усилие), кгс	5,610,02	5,080,07	5,070,02	5,870,11	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 > 0,05 p2-4 < 0,05 p3-4 < 0,05
Травмируюнщие свойства (коэффициент трения)	0,410,01	0,430,04	0,470,03	0,450,02	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p1-4 < 0,05 p2-3 > 0,05 p2-4 > 0,05 p3-4 > 0,05

Таким образом, изучение физических свойств нитей (капиллярность, эластичность, травматичность) выявило значительные преимущества нити Maxon перед такими нитями как Vicryl, Polysorb и хром-кетгут. При этом отмечена одинаковая прочность исследованных нитей на разрыв (Табл. 6).

Таблица 6

Физические свойства шовного материала

Положительные свойства шовного материала	Maxon	Vicryl	Polysorb	Хром-кетгут
Отсутствие капиллярности	+	+	Ц	Ц
Эластичность	+	Ц	Ц	Ц
Прочность	+	+	+	+
Атравматичность	+	Ц	Ц	Ц

Примечание: + - наличие; - - отсутствие

Имплантационные свойства шовного материала изучали в эксперименте на животных путем морфологических исследований в различные сроки.

Рис. 2. Микрофотография мышц в области операции при использовании различных видов шовного материала через 30 (А, Б, В, Г), 60 (А', Б', В', Г') и 90 дней (А'', Б'', В'', Г'').

А - хром-кетгут, Б - Maxon, В - Vicryl, Г - Polysorb, окраска гематоксилин-эозин, увеличение 100.

Морфологические исследования в эксперименте на животных показали, что спустя  30 дней при применении хром-кетгута (Рис. 2А) уже отмечалось значительное разрушение нитей. Фрагменты шовного материала были расслоены инфильтратом из фибробластов и макрофагов, часть волокон замещена клеточными элементами, сегментоядерные нейтрофилы отсутствовали. При применении нити Maxon (Рис. 2Б) среди грануляционной ткани в эти сроки имелись остатки нити без выраженной клеточной инфильтрации вокруг них. Среди клеток инфильтрата были лимфоциты, фибробласты, макрофаги и большое количество мелких сосудов. Нити Vicryl (Рис. 2В) к данному периоду времени в микропрепаратах также определялись в виде  фрагментов шовного материала, замурованных в соединительнотканные волокна с круглоклеточной инфильтрацией, вокруг видны клетки инородных тел и макрофаги, нагруженные пигментом. Изучение микропрепаратов с нитью Polysorb (Рис 2Г) показало, что вокруг остатков шовного материала определялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация с большим количеством полисегментоядерных нейтрофилов.

Спустя 60 дней в мышечных тканях, ушитых хром-кетгутом (Рис. 2А') среди полей из грубых коллагеновых волокон с единичными клеточными элементами видны участки, имеющие вид однородных эозинофильных масс без четких контуров (указано стрелкой), мышечные волокна деформированы. В тканях, ушитых нитью Maxon (Рис. 2Б') сохранялись структуры шовного материала, окруженные созревающей грануляционной тканью с мелкими сосудами, нейтрофильная инфильтрация была минимальной. При исследовании микропрепаратов с применением нити Vicryl (Рис. 2В') в созревающей грануляционной ткани с мелкими сосудами сохранялись элементы шовного материала без выраженной клеточной реакции. Изучение микропрепаратов тканей, ушитых нитью Polysorb (Рис. 2Г') показало, что среди волокон соединительной ткани структурные элементы шовного материала не определялись, а видны лишь макрофаги, фибробласты и клетки инородных тел.

Через 90 дней хром-кетгут (Рис. 2А'') в микропрепаратах не определялся. В этой области видны поля из грубых коллагеновых волокон, местами формирующих конгломераты. При применении нити Maxon (Рис. 2Б'') в тканях отмечался лизированный фрагмент шовного материала, окруженного узкой полоской соединительной ткани, в которой преобладали фибробласты и зрелые коллагеновые волокна. Исследование микропрепаратов с использованием нити Vicryl (Рис. 2В'') установило, что среди волокон соединительной ткани имелись круглоклеточные инфильтраты с гиперхромными макрофагами вокруг гомогенных гематоксилинофильных масс. Нити Polysorb (Рис. 2Г'') через 90 дней в гистологических срезах не определялись, а среди мышечных волокон видны лишь участки грубой рубцовой ткани.

Таким образом, изучение имплантационных свойств нитей показало, что формирование соединительнотканного рубца при ушивании тканей нитью Maxon происходит в условиях минимально выраженной воспалительной реакции, при этом отмечается замедленная биодеградация шовного материала. Наиболее выраженная реакция тканей отмечена при применении нити  хром-кетгут и Polysorb, при этом явления завершенной биодеградации отмечались уже к концу первого и второго месяца, соответственно. Применение нити Maxon обеспечивает более длительное сопоставление тканей, а маловыраженная ответная тканевая реакция  создает благоприятные условия для формирования прочного соединительнотканного рубца.

Совершенствование диагностики ректоцеле

Качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и в исходе заболевания.

Особенности клинической диагностики

Для выяснения особенностей течения ректоцеле и определения степени эвакуаторных нарушений при нем нами разработана система  балльной оценки. На основе анализа жалоб и симптомов, а также выраженности их путем ранжирования от 0 до 3 баллов, с помощью компьютерного анализа нами установлено, что при количестве баллов менее 5, эвакуаторная функция прямой кишки не страдает, при количестве баллов  от 6 до 15  отмечаются умеренные эвакуаторные нарушения. Выраженные нарушения эвакуации каловых масс из прямой кишки отмечаются при количестве баллов свыше 15. Причем, чем выше балл, тем более выражены эвакуаторные нарушения.

Применение системы балльной оценки эвакуаторных нарушений прямой кишки у 68 (28,10%) женщин основной группы позволило выделить 2 группы больных: 1-ая - больные с умеренно выраженными эвакуаторными нарушениями прямой кишки и 2-ая - больные с выраженными нарушениями эвакуации кишечного содержимого. Первую группу составили 18 (24,47%) женщин в возрасте от 26 до 52 лет (средний возраст 40,18 1,81) с балльной оценкой от 6 до 15 (средний балл 11,82 0,97). Вторую группу составили 50 (73,53%) пациенток в возрасте от 28 до 70 лет (средний возраст 51,41 1,83) с балльной оценкой от 16 до 27 (средний балл 19,59 0,72). Причем различия между ними значимы (p < 0,05).

Проведенные в дальнейшем сопоставления данных системы балльной оценки эвакуаторных нарушений прямой кишки с данными эндоректальной ультрасонографии и прямой электромиографии леваторов, нами установлено, что чем выше балл, тем более выражены функциональные изменения в мышцах, поднимающих задний проход, тем чаще в них отмечается снижение объемного кровотока.

Таким образом, уже на этапе выяснения жалоб и анамнестических данных можно косвенно судить о степени выраженности эвакуаторных нарушений  прямой кишки, что можно использовать при планировании объема хирургического лечения у больных с ректоцеле.

Ультразвуковая диагностика

Для выявления и оценки характера структурных изменений компонентов ректовагинальной перегородки нами разработана и внедрена эндоректальная ультрасонография. Методика эндоректальной ультрасонографии известна давно, однако широкого применения для диагностики ректоцеле она не нашла. При изучении эхоструктур ректовагинальной перегородки визуализация её компонентов затруднительна из-за одинаковой их эхоплотности. Нами впервые применена методика с использованием микроконвексного датчика при условии контрастирования влагалища гигиеническим тампоном типа Tampax (рис. 3).

Рис. 3. Ультрасонограмма ректовагинальной перегородки (А) и схематичное изображение ультрасонограммы (Б) больной К. 48 лет с клиническими проявлениями ректоцеле.

а - толщина ректовагинальной перегородки; б - межлеваторное расстояние; 1 - правый леватор; 2 - левый леватор; 3 - прямая кишка; 4 - влагалище.

Таблица 7

Результаты ультрасонографических исследований компонентов ректовагинальной перегородки у женщин (Mm)

Параметр	Норма (нерожавшие без переднего ректоцеле) (n=11)	Рожавшие без переднего ректоцеле (n=5)	Переднее ректоцеле III степени (n=63)	Достоверность различий (р)
	1	2	3	4
Толщина ректовагинальной перегородки, см	1,100,08	1,600,22	1,860,08	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05
Толщина еваторов, мм	21,910,17	26,000,76	26,670,90	p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 > 0,05
Гистограмма леваторов, ед. градаций серой шкалы	67,550,33	69,006,45	86,834,81	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 < 0,05
Расстояние между леваторами, мм	0,000,00	0,000,00	23,460,76	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 < 0,05

Анализируя состояние кровотока в леваторах у 63 пациенток с ректоцеле III степени по данным допплерографических исследований, нами установлено (Рис. 4), что среди  женщин с клиническими проявлениями ректоцеле можно выделить две группы больных: 1-ая (18 (28,57%) женщин)а - с магистральным (сохраненным) и 2-ая (45 (71,43%) женщин) - с резистивным (обедненным) типом кровотока в леваторах. При магистральном типе кровотока в леваторах пиковая систолическая скорость составила 26,26аа4,01 см/с, а при резистивном - 11,39аа0,77 см/с, причем различия между ними были достоверны (p<0,05).

Рис. 4. Допплерограммы леваторов больных ректоцеле:
А - магистральный тип кровотока; Б - резистивный тип кровотока.

В таблице 8 представлены результаты допплеровского картирования леваторов у женщин, как с клиническими проявлениями ректоцеле, так и без таковых.

Таблица 8

Результаты доплеровского сканирования леваторов у женщин (Mm)

Параметр	Без переднего ректоцеле	С передним ректоцеле III степени		Достовернность различий (р)
	магистральный (n=16)	магистральный (n=18)	резистивный (n=45)
	1	2	3	4
Пиковая систолическая скорость, см/с	26,690,59	26,264,01	11,390,77	p1-2 > 0,05 p1-3 < 0,05 p2-3 < 0,05

Таким образом, установлено, что основными ультразвуковыми  диагностическими критериями ректоцеле являются: 1) увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости до 1,7- 2,0 см; 2) увеличение толщины леваторов до 27,0 мм; 3) усиление эхогенной  плотности леваторов до 70,0 - 90,0 единиц градаций серой шкалы; 4) расхождение леваторов свыше 20,0 мм; 5) снижение скорости кровотока в леваторах до 10,0 - 14,0 см/с.

Однако снижение скорости кровотока отмечалось не у всех больных с ректоцеле III степени. У 18 пациенток состояние кровотока в леваторах практически не отличалось от аналогичных показателей у женщин без ректоцеле (вариант нормы). Все 18 женщин были в возрасте до 35 лет и, как правило, длительность заболевания у них не превышала 10 лет.

Таким образом, у женщин молодого возраста при относительно небольшой продолжительности болезни выраженных нарушений состояния кровотока в мышцах, поднимающих задний проход, как правило, не наблюдалось. Всё это дало возможность предполагать, что чем длительнее заболевание и чем старше возраст пациенток, тем более выражены изменения в состоянии кровоснабжения леваторов. При этом у них, по-видимому, следует ожидать и более выраженные дистрофические изменения в мышцах, что отмечали многие исследователи при морфологическом исследовании (Генри М.Н., Свош М., 1988). Проведенные в последующем клинико-морфологические сопоставления с данными допплерографии леваторов подтвердили наши предположения (раздел Морфологические исследования).

Рентгенологическая диагностика

Эвакуаторная проктография в двух проекциях по стандартной методике (Зароднюк И.В. с соавт. 2004) не всегда позволяет выявить заднее ректоцеле, а проведение функциональных проб нередко не информативно из-за невозможности тугого заполнения прямой кишки контрастом.

Методика эвакуаторной проктографии нами изменена  за счет усовершенствования наконечника, конструкция которого позволяет проводить обтурацию прямой кишки, как на уровне сфинктера, так и верхнеампулярного отдела прямой кишки, что в свою очередь позволяет производить тугое заполнение прямой кишки контрастом (рис.5)

Рис. 5 - Общий вид наконечника с обтуратором для проктографии

1 - обтуратор на уровне анального канала; 2 - обтуратор на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки; 3 - ниппельный канал и резиновая груша 4 для раздувания обтуратора 2; 5 - трубка для введения контраста.

Наконечник выполнен из анестезиологической интубационной трубки диаметром 9,0 мм со сформированным в средней ее части отверстием диаметром 5,0 мм. В области дистального отдела наконечника размещен металлический обтуратор (1), позволяющий обтурировать анальный канал. На проксимальном отделе наконечника расположен резиновый обтуратор (2), выполненный из презерватива и способный при наполнении его воздухом через ниппельный канал (3) обтурировать прямую кишку на уровне верхнеампулярного отдела.

Для определения нормальных рентгенотопографических параметров прямой кишки исследование проведено у 27 женщин в возрасте от 30 до 56 лет. Пациентки были направлены врачами различных специальностей для проведения профилактической ирригоскопии. Они не имели нарушений дефекации, а при клиническом обследовании у них отсутствовала патология со стороны прямой кишки.

При изучении дефекограмм у всех из них прямая кишка имела изогнутую каплевидную форму. Как правило, в покое и при пробах с натуживанием выпячиваний стенок прямой кишки не имелось. Лишь у 2 пациенток (7,41 %) отмечено небольшое до 2,0 см. заднее ректоцеле (Рис. 6), а у 4 (14,81 %) - сочетание незначительного заднего и латерального ректоцеле. Объем прямой кишки при тугом ее заполнении составил 261,673,07 мл.

Рис. 6. Рентгенограмма прямой кишки во фронтальной проекции
пациентки 20 лет без клинических проявлений патологии
прямой кишки. Фаза натуживания. Вариант нормы.

Комбинированная проктоколография была проведена нами у 77 (53,47%) женщин основной группы. У всех женщин выявлено переднее ректальное пролабирование до 4,0-5,0 см (переднее ректоцеле III степени). У 41 (53,25%) пациентки выявлено сочетание переднего и заднего ректоцеле, причём глубокое (более 3,0см) заднее ректоцеле выявлено у 17 (22,08%) женщин. У 14 (18,18%) пациенток с комбинированным ректоцеле выявлено опущение промежности до 5,0-6,0 см.

Усовершенствованная нами эвакуаторная проктография показала, что наличие незначительного или умеренного дивертикулоподобного выпячивания стенки прямой кишки, по-видимому, можно считать вариантом нормы, так как ректоцеле до 2 см не приводит к нарушению эвакуаторной функции прямой кишки.

Однако более выраженные анатомические нарушения (ректоцеле более 3,0 см, как переднее, так и заднее, Рис. 7А) приводят к развитию вторичных изменений: увеличению аноректальной зоны (АРЗ), увеличению аноректального угла () в покое и значительному уменьшению его при натуживании, а также проявлению значительных нарушений функций прямой кишки. Наличие глубокого ректоцеле также способствовало опущению тазового дна (Рис. 7Б) и увеличению объема ампулы прямой кишки до 471,929,27 мл (Рис. 7В).

Рис. 7 Рентгенограммы прямой кишки: А - в боковой проекции при натуживании; Б - в прямой проекции при натуживании; В - при тугом наполнении ампулы прямой кишки

АРЗ - аноректальная зона; a - лобково-копчиковая линия;
b - ано-копчиковая линия; c - глубина переднего ректоцеле; d - глубина заднего ректоцеле; - аноректальный угол.

В таблице 9 представлены основные диагностические критерии ректоцеле по данным эвакуаторной проктографии.

Анализируя нарушение эвакуаторной функции прямой кишки в зависимости от локализации ректоцеле нами установлено, что наличие незначительного (до 2,0 см)  латерального и заднего ректоцеле не влияло на развитие нарушений акта дефекации, что нами расценено как вариант нормы. В тоже время, глубокое (свыше 3,0 см) заднее ректоцеле вызывает задержку эвакуации из прямой кишки. Необходимо отметить, что глубокое заднее ректоцеле, выявленное нами как сочетание с передним в 17 случаях, изолированно не выявлялось.

Таким образом, усовершенствованная дефекография при диагностике ректоцеле является высокоинформативным методом исследования, что позволяет рассматривать данную методику как один из наиболее информативных способов диагностики ректоцеле. На эвакуаторную функцию прямой кишки оказывает влияние не только глубокое (более 3,0 см) переднее ректоцеле, но и глубокое (более 3,0 см) заднее ректоцеле.

Таблица 9

Основные параметры эвакуаторной проктографии у женщин в норме и при ректоцеле(Mm)

Основные параметры	Норма n=27	Основная группа n=77
Величина аноректальной зоны (см)
- в покое	3,300,08	3,660,04
- при натуживании	3,740,07	5,210,08
Наличие ректоцеле (кол-во случаев)
- переднее		77
- заднее	2 ***	17 **
- латеральное
- заднее + латеральное	4 ***	23 **
- переднее + заднее + латеральное		15
Глубина ректоцеле (см)  - переднего		4,100,09
- заднего	1,750,25	3,470,12
- латерального	1,880,13	1,830,07
Аноректальный угол (α)  - в покое	1052	1332
- при натуживании	1062	1063 622*
Величина смещения прямой кишки при натуживании (см)	3,000,07	6,010,14
Объем ампулы прямой кишки (мл)	261,673,07	471,929,27

* При сочетании глубокого переднего и заднего ректоцеле у женщин происходит значительное уменьшение аноректального угла.

** У всех женщин основной группы заднее ректоцеле сочеталось с латеральным

*** Выявление неглубокого заднего, латерального ректоцеле не оказывало влияния на эвакуаторную функцию прямой кишки и глубина его не превышала 2,0 см

Электрофизиологическая диагностика

Учитывая особенности патогенеза эвакуаторных нарушений при ректоцеле, а именно снижение функции мышц тазового дна (ГенриаМ.Н., Свош М., 1988), нами у 25 (10,33%) больных проведены электрофизиологические исследования возбудимости (сократительной способности) мышц, поднимающих задний проход, которые наряду с мышцами передней брюшной стенки и мышцами тазового дна участвуют в акте дефекации. При этом установлено, что порог минимальной электровозбудимости леваторов колебался от 8 до 30 mV. У 6 пациенток он был низким и в среднем составил 10,671,69, у остальных 19 для возбуждения сокращения леваторов было необходимо более высокое напряжение 20-30 mV (25,531,16).

Исходя из анализа функциональной  сократительной способности леваторов по данным электромиографии, нами установлено, что чем выше порог минимальной электровозбудимости леваторов, тем более выражены эвакуаторные нарушения прямой кишки и зависят они от длительности заболевания и возраста пациенток. Так, функциональная сократительная способность мышц, поднимающих задний проход, наиболее часто и в большей мере страдала у лиц старшей возрастной группы при длительности заболевания свыше 20 лет.

Учитывая полученные результаты, нами проведены сравнительные исследования зависимости нарушений электровозбудимости леваторов от характера кровотока в них и выраженности дистрофических изменений.

Дистрофические изменения в мышцах сопровождаются нарушением их сократительной способности, что при ректоцеле приводит к нарушению эвакуации из прямой кишки. Данные прямой (интраоперационной) электромиографии леваторов свидетельствуют о том, что эвакуаторные нарушения прямой кишки связаны с нейрофункциональными изменениями в мышцах. Сравнительный анализ эндоректальной допплерографии леваторов и данных прямой электромиографии показал, что при резистивном типе кровотока в леваторах отмечается более высокий минимальный порог возбудимости мышц, а у больных с магистральным типом кровотока - низкий, что объективно отражает функциональное состояние мышц тазового дна и свидетельствует о выраженности дистрофических изменений в них.

В таблице 10 представлены данные прямой электромиографии леваторов у больных ректоцеле III степени.

Таблица 10

Основные параметры минимальной прямой электромиографии леваторов у больных ректоцеле III степени (Mm)

Основные параметры	Тип кровотока		Достоверность различий (р)
	магистральный n=6	резистивный n=19
Минимальное напряжение,mV	10,671,69	25,531,16	p < 0,05

Таким образом, изучение прямой электровозбудимости леваторов  позволяет судить о степени выраженности дистрофических изменений в них. Сравнительный анализ состояния электровозбудимости леваторов и характер морфологических изменений в них подтверждает это предположение.

Морфологические исследования

Изучение морфологического строения ректовагинальной перегородки в норме показало, что у женщин без клинических проявлений ректоцеле ректовагинальная перегородка помимо структур влагалища и прямой кишки содержит мощный массив мышечной ткани. В тоже время  у женщин с клиническими проявлениями ректоцеле мышечный слой замещен структурами плотной оформленной соединительной ткани с мелкими вкраплениями жировой ткани, с фибробластами, макрофагами, лимфоцитами, единичными плазматическими клетками.

Сравнительные морфологические исследования леваторов при ректоцеле проведены у 10 женщин с магистральным и у 10 - с резистивным типом кровотока (Рис. 8).

Содержание эластических волокон в леваторах при магистральном типе кровоснабжения было достоверно выше, чем при резистивном и составило соответственно 7500,501208,08 и 4448,53520,26 мкм2, занимая при этом 6,040,97% и 3,580,41% площади среза (p<0,05).

Количество коллагеновых волокон в леваторах также было выше при магистральном типе кровоснабжения (7893,182434,49 мкм2), чем при резистивном типе (6445,542481,07 мкм2). Однако эта разница статистически не достоверна (p>0,05).

Суммарная площадь сосудов при магистральном типе кровоснабжения  составила 144551,5526401,37 мкм2, а при резистивном лишь 91932,3210793,76 мкм2 (p<0,05). При этом толщина стенок сосудов при магистральном типе кровоснабжения была 210,78 26,25 мкм, а при резистивном - 85,95 18,45 мкм (p<0,05).

Рис. 8. Структурные компоненты соединительной ткани леваторов

А - эластические волокна при магистральном типе кровотока;

Б - эластические волокна при резистивном типе кровотока;

В - коллагеновые волокна при магистральном типе кровотока;

Г - коллагеновые волокна при резистивном типе кровотока.

Таким образом, преобладание в структуре леваторов при магистральном типе кровоснабжения эластических и коллагеновых волокон по сравнению с таковыми при резистивном типе кровоснабжения обеспечивает более выраженные упруго эластические свойства леваторов. При этом отмечается значительное увеличение объема сосудистого русла.

Сопоставив данные клинического течения заболевания с данными эндоректальной ультрасонографии ректовагинальной перегородки, прямой электромиографии леваторов, нами установлено, что у больных с резистивным типом кровотока в мышцах отмечаются и более выраженные  нейрофункциональные изменения. Клиническое течение заболевания у данной категории больных  сопровождается выраженными эвакуаторными нарушениями, а при морфологическом исследовании мышц, поднимающих задний проход, у этих пациентов отмечаются и наиболее выраженные дистрофические изменения, характеризующиеся снижением количества эластических и коллагеновых волокон, обеднением сосудистого русла.

Таким образом, разработанные и усовершенствованные нами дополнительные методы исследования (эндоректальная ультрасонография ректовагинальной перегородки, прямая электромиография леваторов, эвакуаторная проктография) позволяют не столько улучшить результат диагностики, сколько определить морфо-функциональное состояние ректовагинальной перегородки, что, несомненно, является чрезвычайно важным в выборе объема хирургического вмешательства.

Наличие выраженных дистрофических изменений в леваторах обуславливает снижение репаративных процессов в тканях, что может являться причиной рецидива ректоцеле после передней леваторопластики. Поэтому выявление дистрофических изменений в леваторах должно являться показанием для дополнительного пластического укрепления ректовагинальной перегородки.

Совершенствование хирургического лечения ректоцеле.

Непосредственные и отдаленные результаты

Основываясь на результатах ретроспективного анализа хирургического лечения 79 (80,61%) больных группы сравнения, мы пришли к выводу, что использовать для леваторопластики хром-кетгут и синтетическую нерассасывающуюся нить Терлон нецелесообразно, и даже противопоказано, а хирургическая тактика должна носить дифференцированный характер. Экспериментальные исследования показали, что при хирургическом лечении больных ректоцеле необходимо использовать современные монофиламентные синтетические длительно рассасывающиеся нити.

Хирургическая техника претерпела незначительные изменения, которые, на наш взгляд, тем не менее, являются важными. Это касается методики наложения дистального шва на леваторы (Рис.9), а также методики пластического укрепления ректовагинальной перегородки.

Дистальный шов на леваторы накладывали таким образом, чтобы сблизить между собой леваторы и проксимальную часть сфинктера, что позволяло сформировать герметичную рану.

Рис. 9. Схема наложения дистального шва на леваторы

В качестве пластического материала для укрепления ректовагинальной перегородки использовали аллогенный биотрансплантат твердой мозговой оболочки или сетчатый имплантат из никелида титана (Рис.10).

Рис. 10. Схема трансвагинальной передней леваторопластики с укреплением ректовагинальной перегородки фрагментом аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки

Имплантат помещали между передней стенкой прямой кишки и мышцами, поднимающими задний проход, который фиксировали П-образными швами (лMaxon 3/0) к правому и левому леваторам. Леваторы сшивали между собой синтетической длительно рассасывающейся нитью Maxon 1, после чего завязывали нити П-образных швов. Рану задней стенки влагалища ушивали редкими швами.

Хирургическую коррекцию ректоцеле проводили дифференцированно в зависимости от возраста, длительности заболевания,  выраженности дистрофических изменений в ректовагинальной перегородке и состояния кровотока в леваторах. Особое внимание при этом обращали на данные ультразвукового исследования ректовагинальной перегородки с допплерографией и результаты прямой электромиографии леваторов.

Использовали следующие виды операций по устранению ректоцеле:

• Трансвагинальную переднюю леваторопластику.
• Трансвагинальную переднюю леваторопластику с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами.
• При сочетании переднего и глубокого заднего ректоцеле осуществляли не только коррекцию переднего ректоцеле, но и заднего ректоцеле одномоментно.
• У лиц с сопутствующей анальной патологией устранение ректоцеле проводили с одномоментной коррекцией анальной патологии (геморрой, анальная трещина, свищ прямой кишки и др.).

Показанием для трансвагинальной передней леваторопластики являлось наличие ректоцеле у лиц молодого возраста, с недлительным анамнезом, при отсутствии явлений снижения объема кровотока в леваторах.

Показанием для трансвагинальной передней леваторопластики с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами было ректоцеле у лиц старшей возрастной группы, с длительным анамнезом, при наличии выраженных дистрофических изменений в леваторах.

В таблице 11 представлен характер оперативных вмешательств при ректоцеле III степени у больных основной группы.

Таблица 11

Характер оперативных вмешательств при ректоцеле III степени
у больных основной группы

Характер оперативных вмешательств	Количество больных		Диагноз
			Изолированнное ректоцеле		Ректоцеле в сочетании с анальной патологией
	Абс.	%	Абс	%	Абс	%
Трансвагинальная передняя леваторопластика	98	68,06	21	14,58	77	53,47
Трансвагинальная передняя леваторопластика с укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами*	46 (17)	31,94 (11,81)	11 (5)	7,64 (3,47)	35 (12)	24,31 (8,33)
Итого	144	100%	32 *(5)	22,22 (3,47)	112 (12)	77,78 (8,33)

Примечание:

* в скобках указано количество больных, которым наряду с передней леваторопластикой была выполнена одномоментно и задняя леваторопластика по поводу заднего ректоцеле

Усовершенствованная хирургическая тактика применена нами у 144 больных. В качестве шовного материала у них использовали монофиламентную синтетическую длительно рассасывающуюся нить Maxon 1.

Для пластического укрепления ректовагинальной перегородки использовали 1) аллогенный биотрансплантат твердой мозговой оболочки у 26 (18,06%) женщин (патент РФ 2262893 МКИ7 A 61 B 17/00, 17/42. Способ хирургического лечения ректоцеле) и 2) сетчатый имплантат из никелида титана у 20 (13,89%) женщин.

При сочетании переднего ректоцеле III степени и глубокого (более 3,0 см) заднего ректоцеле у 15 женщин выполнены одномоментные операции, у 2 пациенток - двухэтапные операции. Операцией выбора при сочетании переднего и заднего ректоцеле, по нашему мнению, является одномоментная трансвагинальная передняя леваторопластика и задняя леваторопластика из перианального доступа.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения ректоцеле в основной группе показал, что у большинства больных (99,30%) отмечено гладкое послеоперационное течение, и только в 1 случае (0,70%) в послеоперационном периоде развился инфильтративный барталинит, что не оказало влияние на результаты хирургического лечения ректоцеле. Средний койко-день при этом составил 6,32 0,24, а средние сроки нетрудоспособности - 26,81 0,13 дней.

По поводу изолированного ректоцеле оперировано 32 (22,22%) женщины. Из них 11 (34,38%) произведена трансвагинальная передняя леваторопластика с укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами. При сравнительном анализе течения послеоперационного периода нами установлено, что имплантация фрагмента аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки и сетчатого имплантата из никелида титана не сопровождались местной и общей воспалительной реакцией. Средние сроки стационарного лечения больных основной группы с изолированным ректоцеле без использования имплантатов составили 4,29 0,25 койко-дней, а с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами - 4,00 0,45 койко-дней (p>0,05). Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток составили соответственно 25,86 0,29 и 25,33 0,67 дней (p>0,05).

Отдаленные результаты изучены нами у 25 (78,13%) из 32 больных с изолированным ректоцеле. Во всех случаях отмечено восстановление эвакуаторной функции прямой кишки.

У 112 (77,78%) больных основной группы выполнены одномоментные операции по поводу ректоцеле и сопутствующей анальной патологии, причем у 35 (31,25%) женщин для укрепления ректовагинальной перегородки использованы имплантаты. У всех больных данной группы осложнений в послеоперационном периоде так же не отмечено. Средний койко-день у больных основной группы после трансвагинальной передней леваторопластики составил 6,32 0,24, а после трансвагинальной передней леваторопластики с укреплением ректовагинальной перегородки имплантатами 6,13 0,29 (p>0,05). Средние сроки нетрудоспособности составили соответственно 26,81 0,13 и 25,96 0,65 дней (p>0,05).

В отдаленные сроки обследованы 94 (83,93%) женщины, оперированные по поводу ректоцеле в сочетании с анальной патологией. Рецидив ректоцеле выявлен у 4 (4,26%). Ретроспективный анализ показал, что рецидив ректоцеле развился у больных с резистивным типом кровотока в леваторах. У них выполнялась леваторопластика без дополнительного укрепления ректовагинальной перегородки имплантатами.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору объема хирургического лечения больных ректоцеле и ректоцеле в сочетании с анальной патологией в целом в основной группе позволил значительно сократить послеоперационные осложнения и снизить число рецидивов до 3,36% при этом средние сроки стационарного лечения составили 6,05   0,26, а средние сроки нетрудоспособности были 26,04 0,20 дней.

Решающее значение для суждения о преимуществах того или иного метода имеет сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов (Табл. 12 и 13).

Таблица 12

Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения больных с изолированным ректоцеле

Критерий сравнения	Группа сравнения (n=23)	Основная группа (n=32)
Осложнения в раннем послеоперационном периоде	2 (8,70%)	Ц
игатурные свищи	2 (8,70%)	Ц
Рецидив ректоцеле	12 из 20 (60,00%)	Ц
Средний койко-день	9,960,38*	4,190,20
Средние сроки нетрудоспособности работающих пациенток	28,390,15*	27,080,24

Примечание. * p < 0,05

Из таблицы 12 видно, что при хирургическом лечении больных изолированным ректоцеле группы сравнения у 2 (8,70%) пациенток имели место осложнения в раннем послеоперационном периоде, тогда как в основной группе таковых не отмечалось. Кроме того, у 2 (8,70%) женщин группы сравнения были отмечены осложнения и в позднем послеоперационном периоде. Рецидив ректоцеле в группе сравнения развился у 12 (60,00%) больных, тогда как у больных основной группы рецидивов ректоцеле не было отмечено. Средний койко-день в группе сравнения составил 9,96 0,38, а в основной группе - 4,19 0,20 (p<0,05). При этом средние сроки нетрудоспособности оставались практически одинаковыми.

Таким образом, сравнение непосредственных результатов хирургического лечения больных с изолированным ректоцеле показало, что дифференцированный подход к выбору объема операции, основанный на данных инструментальной диагностики ректоцеле и применении современного синтетического шовного материала, позволил избежать осложнений в послеоперационном периоде и исключить развитие рецидива ректоцеле.

В таблице 13 представлена сравнительная оценка результатов хирургического лечения ректоцеле в сочетании с другими проктологическими заболеваниями.

Из таблицы 13 видно, что при хирургическом лечении больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией при выполнении одномоментных операций осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 из 21 (14,29%) больных группы сравнения, в основной группе осложнений не было.

Таблица 13

Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения больных ректоцеле в сочетании с анальной патологией

Критерий сравнения	Группа сравнения n=75	Основная группа n=112
Одномоментные операции	21 из 75 (28,00%)	112 из 112 (100,00%)
Осложнения в раннем послеоперационном периоде при выполнении одномоментных операций	3 из 21 (14,29%)	Ц
Средний койко-день после операции	9,71,6*	6,050,26
Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток	28,720,37*	27,080,24
Двухэтапные операции	54 из 75 (72,00%)	Ц
Суммарный средний койко-день после операции	16,930,39*	6,050,26
Средние сроки нетрудоспособности у работающих пациенток	47,420,63*	27,080,24
Рецидив ректоцеле	35 из 59* (59,32%)	4 из 94 (4,26%)

Примечание. * p < 0,05

Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения свидетельствует, что внедрение дифференцированного подхода в лечении ректоцеле позволило существенно улучшить результаты. При этом послеоперационные осложнения отсутствовали.

При выполнении одномоментных операций по поводу ректоцеле в сочетании с анальной патологией мы не отметили утяжеления течения послеоперационного периода, при этом средние сроки стационарного лечения в основной группе составили 6,050,26 против 9,71,6 в группе сравнения (p < 0,05), а суммарные сроки 2-этапного лечения в стационаре - 16,930,39 дней в группе сравнения (p < 0,05). Средние сроки двухэтапного хирургического лечения ректоцеле в сочетании с анальной патологией почти в 2 раза превышали таковые при выполнении одномоментных операций - 47,42 0,63 против 27,08 0,24 дней (p<0,05). При анализе отдаленных результатов установлено, что рецидив ректоцеле в основной группе составил 4,26% против 59,32% в группе сравнения.

Таким образом, оценивая результаты хирургического лечения ректоцеле в целом у больных группы сравнения и основной группы нами установлено, что при традиционном лечении ранние послеоперационные осложнения отмечены в 3,06 % случаев, тогда как при современных подходах они практически отсутствовали (0,69%). Использование современных синтетических длительно рассасывающихся монофиломентных нитей позволило сформировать прочный соединительно - тканный рубец без воспалительных изменений в тканях. Анализ отдаленных результатов показал, что при традиционных подходах к хирургическому лечению ректоцеле рецидив развивался в 47,96% случаев, а при современных - в 2,78% . Кроме того средние сроки стационарного лечения в группе сравнения составили 13,61 0,45 против 6,05 0,26 в основной группе. При этом средние сроки нетрудоспособности соответственно составили 38,19 1,25 против 26,04 0,20. При сочетании ректоцеле с анальной патологией у 72,00% больных группы сравнения оперативное лечение проводилось в 2 этапа, а в основной группе у всех больных выполнены одномоментные операции.

Для оптимизации диагностики и лечения ректоцеле как изолированного, так и в сочетании с другими проктологическими заболеваниями нами разработан алгоритм (Рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий
при ректоцеле III степени

Выводы

1. Диагностика ректоцеле должна носить комплексный характер, включая помимо клинического обследования эндоректальное ультразвуковое исследование ректовагинальной перегородки, усовершенствованную проктографию, электромиографию.

2. Эндоректальная ультрасонография ректовагинальной перегородки с допплерографией леваторов позволяет объективно оценить степень дистрофических изменений в мышцах поднимающих задний проход, что важно для дифференцированного подхода в определении объема хирургической коррекции и прогнозировании результатов хирургического лечения ректоцеле.

3. Усовершенствованная дефекография является информативным методом оценки эвакуаторных нарушений прямой кишки и позволяет выявлять не только переднее, но и заднее и латеральное ректоцеле.

4. Интраоперационная электромиография леваторов является простым и объективным методом оценки функциональной состоятельности мышц поднимающих задний проход, что необходимо учитывать при планировании объема хирургического вмешательства.

5. Хирургическая коррекция переднего ректоцеле III степени у женщин наиболее эффективно обеспечивается путем проведения трансвагинальной передней леваторопластики. При сочетании переднего и заднего глубокого  ректоцеле необходима одновременная коррекция как переднего, так и заднего ректоцеле.

6. Применение современного синтетического рассасывающегося шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле позволяет значительно сократить средние сроки стационарного лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов.

7. Наличие выраженных дистрофических изменений в мышцах поднимающих задний проход, определяемых допплеровским сканированием и электромиографией, является показанием к дополнительному укреплению ректовагинальной перегородки с использованием имплантатов.

8. При оперативном лечении переднего ректоцеле необходимо учитывать как наличие, так и характер других проктологических заболеваний, которые являются либо фоном, либо осложнением ректоцеле или относятся к сопутствующим заболеваниям. Они требуют соответствующей коррекции, которая должна проводиться одномоментно в зависимости от ведущего проктологического синдрома, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения ректоцеле.

9. Предложенная тактика хирургического лечения позволила улучшить результаты лечения, исключить осложнения и снизить частоту рецидивов с 59,32 % до 4,26 %, существенно сократив сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для комплексной диагностики ректоцеле помимо клинического обследования необходимо использовать усовершенствованную эндоректальную ультрасонографию ректовагинальной перегородки с обязательным УконтрастированиемФ влагалища, электромиографию леваторов, эвакуаторную проктографию.

2. Диагностическими критериями ректоцеле при эндоректальной ультрасонографии являются:

увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости до 1,7 - 2,0 см;

увеличение толщины леваторов до 25-28 мм;

усиление плотности леваторов до 70 - 90 градаций серой шкалы;

расхождение леваторов до 18-22 мм;

снижение скорости кровотока в леваторах до 10,0 - 14,0 см/с.

3. Развитие дистрофических изменений в мышцах поднимающих задний проход, снижает потенциал электровозбудимости. Минимальный порог электровозбудимости  леваторов при ректоцеле с выраженными дистрофическими изменениями в них составляет 22-45 mV, при отсутствии дистрофических изменений (магистральном типе кровотока в леваторах) минимальный порог электровозбудимости мышц, поднимающих задний проход, составляет 8-16 mV.

4. В качестве пластического укрепления швов при леваторопластике наиболее целесообразно применение аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки или сетчатого эксплантата из никелида титана.

5. При проведении оперативного лечения у больных с ректоцеле целесообразно использовать синтетические длительно  рассасывающиеся монофиламентные нити, обеспечивающие первичное заживление, формирование прочного рубца при отсутствии явлений воспаления.

6. При хирургическом лечении ректоцеле необходимо учитывать сопутствующие и фоновые заболевания прямой кишки, устранение которых обеспечивает хорошие результаты и улучшает качество жизни. Вместе с тем, при выполнение одномоментных операций необходимо придерживаться определенной последовательности манипуляций:

а) при сочетании ректоцеле III степени с хроническим геморроем I-II стадии лечение необходимо проводить в 2 этапа: первый - хирургическое лечение ректоцеле, второй - спустя 2-3 месяца лечение геморроя с использованием малоинвазивных технологий (электродеструкция геморроидальных узлов).

б) при сочетании ректоцеле III степени с хроническим геморроем III-IV стадии целесообразно проводить одномоментное хирургическое лечение. При этом оперативное лечение необходимо начинать с девульсии ануса, затем выполнять леваторопластику и завершать операцию геморроидэктомией.

в) при сочетании ректоцеле III степени с анальной трещиной вместо девульсии ануса после леваторопластики и иссечения трещины необходимо производить заднюю дозированную чрезраневую сфинктеротомию;

г) при сочетании ректоцеле с подкожно-подслизистым свищом прямой кишки после леваторопластики свищ иссекать в просвет кишки, а края раны подшивать ко дну;

д) при сочетании ректоцеле с чрессфинктерным свищом прямой кишки, после леваторопластики иссекать свищ, ушивать сфинктер и дистальные 2/3 раны;

е) при сочетании ректоцеле с внутрипросветными доброкачественными образованиями прямой и толстой кишок производить  эндоскопическую или трансанальную туморэктомию, затем леваторопластику;

ж) при сочетании ректоцеле с проктосигмоидитом необходимо проводить в предоперационном периоде местную противовоспалительную терапию в течение нескольких дней, после чего проводить леваторопластику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дрыга А.В. Применение стационар исключающих технологий при лечении некоторых сочетанных проктологических заболеваний /
А.В. Дрыга // Актуальные вопросы современной хирургии: Тез. докл. - Москва. - 2000. - С. 122-123.

2. Дрыга А.В. Лечебная тактика при сочетанных проктологических заболеваниях / А.В. Дрыга // 5-ая Всерос. конф. Новые технологии в хирургии. Симпозиум ассоциации колопроктологов России Реабилитация стомированных больных. - Уфа. - 2001. - С. 226-227.

3. Дрыга А.В. Диагностика сочетанных проктологических заболеваний / А.В. Дрыга // 5-ая Всерос. конф. с международным участием Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. - Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 23.

4. Дрыга А.В. Некоторые пути оптимизации хирургического лечения больных ректоцеле III степени в сочетании с анальной патологией / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // I съезд колопроктологов России с международным участием Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. - Самара. - 2003. - С. 56-57.

5. Дрыга А.В. К вопросу об ультразвуковой диагностике ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.М. Ермак // I съезд колопроктологов России с международным участием Актуальныевопросыколопроктологии: Тез. докл. - Самара. - 2003. - С. 57.

6. Дрыга А.В. Трансректальная ультрасонография в диагностике ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.М. Ермак // Колопроктология. - № 4 (6). - 2003. - С.15-19.

7. Дрыга А.В. Совершенствование ультразвуковой диагностики ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, О.С. Лаврентьева // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения. - Труды научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии. - Челябинск. - 2004.а - С. 70-71.

8. Дрыга А.В. Некоторые аспекты рентгенодиагностики ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.Э. Мединская // Актуальные проблемы колопроктологии. - Материалы научной конференции. - М. - 2004. - С. 65-66.

9. Дрыга А.В. Диагностика переднего ректоцеле у женщин по данным эндоректальной ультрасонографии / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, В.В. Аксенов, О.С. Лаврентьева // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. - № 4(44). - 2005. - С. 150-153.

10. Дрыга А.В. Изучение физических и имплантационных свойств некоторых видов современного синтетического шовного материала / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, А.В. Понькин, Ж.А. Голощапова, А.С. Фефилова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. - № 4(44). - 2005. - С. 292-296.

11. Дрыга А.В.  Способ диагностики переднего ректоцеле у женщин (варианты) / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, О.С. Лаврентьева // Официальный бюллютень Изобретения. Полезные модели..  - 2005. Ц  № 30. - 11 с.

12. Дрыга А.В. Новые возможности лучевой диагностики ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.Э. Мединская, А.О. Еремина // Диагностика. Современное состояние и перспективы. - Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск. - 2006. - С. 54-56.

13. Дрыга А.В. Современные взгляды на вопросы диагностики и хирургического лечения ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Новые технологии в здравоохранении. - Сборник научных трудов. Выпуск V. - Челябинск. - 2006. - С. 107-108.

14. Дрыга А.В. Эвакуаторная проктография в диагностике ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, В.В. Аксенов, А.О. Еремина, Е.Э. Мединская // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. - № 3(58). - 2006. - С. 185-188.

15. Дрыга А.В. Значение ультрасонографических критериев компонентов ректовагинальной перегородки при выборе объема хирургического лечения переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, О.С. Лаврентьева // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Межрегиональный сборник научных работ. Том 3. - Челябинск. - 2006. - С. 137-140.

16. Дрыга А.В. Применение аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки при хирургическом лечении переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Е.Л. Куренков, И.А. Абушкин, А.Е. Пастернак // Пермский медицинский журнал. - Том 23. - № 5. - 2006. - С. 82-90.

17. Дрыга А.В. Способ хирургического лечения ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, И.А. Абушкин // Официальный бюллютень Изобретения. Полезные модели.. - 2006 - № 25. - 7 с.

18. Дрыга А.В. Особенности ультразвуковой диагностики и хирургического лечения переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, О.С. Лаврентьева // Вестник новых медицинский технологий. - Том XIV.а - № 2. - 2007. - С. 67-68.

19. Дрыга А.В. Морфологические аспекты течения раневого процесса при ушивании ран мышц современным рассасывающимся синтетическим шовным материалом / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конф. общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии Инфекция в хирургии. - Ярославль. - 2007. - С. 108-110.

20. Дрыга А.В. Диагностика и хирургическое лечение заднего ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. - Вып. 6. ЦЧелябинск. - 2007. - С. 102-103.

21. Дрыга А.В. Ультрасонографические и морфологические особенности ректовагинальной перегородки у женщин с передним ректоцеле III степени и обоснование выбора хирургической тактики / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, Ж.А. Голощапова, Л.В. Астахова // Казанский медицинский журнал. - Т. LXXXVIII. - № 6. - 2007. - С. 620-24.

22. Дрыга А.В. Некоторые аспекты применения аллогенного биотрансплантата твердой мозговой оболочки при хирургическом лечении переднего ректоцеле III степени у женщин / А.В. Дрыга, В.А. Привалов // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа. - 2007. Ц  С. 36-37.

23. Дрыга А.В. Диагностика и хирургическое лечение ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов. Учебное пособие. - Челябинск: Репринт. - 2007. - 64 с.

24. Дрыга А.В. К вопросу о выборе шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле / А.В. Дрыга, В.А. Привалов, А.В. Понькин, Ж.А. Голощапова, А.С. Фефилова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 1. - С. 77-81.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине