Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДЕНИСОВА

ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АМБУЛАТОРНО  - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ

(на примере Хабаровского края)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Заслуженный врач РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор

Завгорудько Валерий Николаевич

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук, профессор

Киселев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

ебедев Александр Александрович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия  Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится л ______2012 года в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск,  ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан л_____ ___________ 2011 г.

Ученый секретарь  диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  Ю.В. Кирик

Общая характеристика Работы

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга являнются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экононмически развитых стран, что обусловлено длительной утратой трудоспособности, вынсоким уровнем смертности и инвалидизации (Суслина З.А., 2008; Гусев Е.И. и соавт., 2009). В России проживает свыше
1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается лишь каждый четвертый больной (Домашенко М.А., Танашян М.М., 2011).

Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г. (2010), анализируя результаты реформированния здравоохранения в субъектах ДФО, отмечают, что пока нет ощутимых положинтельных сдвигов в состоянии здоровья дальневосточников, повсеместно в Дальневонсточном регионе наблюдается рост показателей заболеваемости во всех группах насенления, в структуре смертности превалируют сосудистые катастрофы.

Суслина З.А. с соавт. (2008) указывает, что  снижение смертности от ЦВЗ в странах Запада связывают с изменением образа жизни населения и успехами в леченнии артериальной гипертонии, что достигнуто благодаря широкому внеднрению проводимых в государственном масштабе национальных программ, предунсматривающих  оптимизацию образа жизни.

В рамках реализации данной стратегии в отечественном здравоохранении по существу возрождается принцип первичной профилактики и создаются основы реалинзации программы охраны здоровья здоровых людей. Конкретным шагом в этом направлении является создание в стране сети Центров здоровья и финансирование их из федерального бюджета.

Однако на сегодняшний день, потенциал Центров здоровья используется недонстаточно, в том числе для активного выявления доклинических стадий ЦВЗ, нет утвержденных стандартов и порядков оказания медицинской помощи больным с ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе, нет объективных эпиндемиологических даннных о заболеваемости различными формами цереброваснкулярной патологии. 

Решение этих проблем мы видим в разработке и внедрении в клиническую пракнтику мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно - поликлиниченской помощи  больным трудоспособного возраста с цереброваскулярными заболенваниями.

Цель исследования состоит в научном обосновании  мероприятий по сонверншенствованию диагностики, лечения и реабилитации больных цереброваснкулярными заболеваниями трудоспособного вознраста на амбулаторно-поликлинническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию ЦВЗ в Хабаровском крае.

2. Изучить удовлетворенность врачей организацией медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе.

3. Изучить удовлетворенность пациентов доступностью и качеством оказания мединцинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе.

4. Оптимизировать программу скрининга ЦВЗ в Центре здоровья Краевого госнударнственного бюджетного учреждения здравоохранения Консультативно - диагностиченский центр Министерства здравоохранения Хабаровского края Вивея, провести корреляционно - регрессионный анализ результатов.

5. Разработать научное обоснование мероприятий по совершенствованию  диангнонстики, лечения и реабилитации больных цереброваскулярными заболеванинями трудоспособного возраста на амбулаторно - поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края).

Научная новизна исследования состоит в том, что проведен анализ деянтельнонсти амбулаторно - поликлинической службы, оказывающей медициннскую помощь при ЦВЗ  в Хабаровском крае. Проанализированы основные денмографические и медико - социальные характеристики больных трудоспособнного возраста, страдающих ЦВЗ. Изучена степень удовлетворенности доступнонстью и качеством оказания медициннской помощи у больных, страдаюнщих ЦВЗ, выявлены мнение и предложения врачей для улучшения качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбуланторно - поликлиническом этапе. Оптимизирован скрининг ЦВЗ  среди граждан, посетивших Центр здоронвья        КГБУЗ Консультативно - диагностический центр Вивея. Проведен корренляционно - ренгрессионный анализ результатов психонфизиологического тестирования граждан трундоспособного возраста на нарушение когнитивных функций в Центре здоровья. Научно обоснованы мероприятия по совершеннствованию организанции амбуланторно-поликлинической помощи больным трундоспособного вознраста при цереброваснкулярных заболеваниях (на примере Ханбаровского края), разранботаны критерии оценки эффективности данных меронприятий.

Научно - практическая значимость работы состоит в определении рисков амбулаторно - понликлинической службы, оказывающей мендицинскую понмощь при ЦВЗ в Ханбаровском крае. Изучены эпидемиологические аспекты ЦВЗ в Хабаровском крае. Дана оценка доступности  и качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ. Предложены мероприятия по совершенствованию органинзации амбуланторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста при ценреброваскулярнных заболеваниях (на примере Хабаровского края), разработаны оценки эффекнтивнонсти данных мероприятий.

ичный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературы по проблеме исследования, проведена выкопировка данных из отчетных и учетных форм документации, разработаны анкеты и проведен социологический опрос врачей и пациентов, а также, проведено психофизиологическое тестирование граждан трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций в Центре здоровья КГБУЗ Консультативно - диагностический центр Вивея. Анализ, интерпретация полученных данных, статистическая обработка материала выполнялась при личном участии автора.

По итогам проведенного исследования разработана Краевая целевая программа по формированию здорового образа жизни на 2012 - 2015 гг. Мантериалы исследования использованы в практической деятельности Министерства здравоохранения Хабаровского края и ЛПУ. Материалы диссертационного исследованния включены в учебно-педагогический процесс ГБОУ ВПО Дальневосточный госундарственный медицинский университет Минздравсоцразвития России при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов, интернов, клинических ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. Имеются 3 акта внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.        Организация медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим цереброваскулярными заболеваниями, нуждается в  совершенствовании организационной структуры в соответствии с уровнями управления, стандартизованного ресурсного и технологического обеспечения, оценки эффективности проводимых профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

2.        Проведение скрининга раннего выявления ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распространенность  цереброваскулярных заболеваний в регионе, но и использовать полученные результаты в практике планирования и управления профилактической помощью, а также изучать эффективность различных организационных мер, внедряемых в практику в целях профилактики.

3.        Разработанное научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе расширяет возможности оказания качественной и доступной медицинской помощи.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16 и 17 Дальневосточных конференциях Проблемы реабилитации на Дальнем Востоке (Хабаровск, 2009, 2011), на симпозиуме Доказательная медицина - основа современного здравоохранения (Хабанровск, 2010, 2011), на Российской научно - практической конференции Наруншение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение (Ирнкутск, 2011), на 3 Дальневосточной региональной научно - практической коннференции Общая врачебная практика (семейная медицина): проблемы и пернспективы, на заседании кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск, 2010), на занседаниях краевого общества реабилитологов  (г. Хабаровск, 2010, 2011). Апронбация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедры общенственного здоровья и здравоохранения, кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвинтия России (Хабаровск, ноябрь 2011).

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России и Гранта Правительства Хабаровнского края.

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных ранбот, из них  2 - в изданиях, рецензируемых ВАК,  2 - методические рекоменданции, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из  введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 210 источников литературы, из которых 165 - отечественных и 45 Цзарубежных, приложений. Общий объем диссертации - 158 машинописных страниц. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и  30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость ранботы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественных и зарунбежных литературных источников по исследуемой проблеме, который вынявил, что имеется недостаточное количество научных работ по вопросам эпидемиологии и анализа организации медицинской помощи больным ЦВЗ трудоспособного возраста на амбулаторно - поликлиническом этапе в свете модернизации отрасли.

Во второй главе изложены программа, материалы и методики исследонвания. Исследование проводилось в Хабаровском крае в 2005-2010 гг.

Объект исследования Ц  амбулаторно - поликлинические учреждения, оказывающие помощь при ЦВЗ. В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования (Рис. 1) включала ряд последовательных этапов.

На первом этапе были разработаны программа, методика и инструментанрий исследования, проведен анализ научной литературы, публикаций, нормантивных правовых актов и инструктивно-методических документов по исследунемой проблеме. Сплошным методом проведен медико-статистический анализ основных медико-демографических  показателей здоровья населения Хабаровнского края.

На втором этапе осуществлялся сбор материала, разработаны Аннкета пациента по удовлетворенности медицинской помощью при ЦВЗ, Аннкета врача, оказывающего медицинскую помощь при ЦВЗ. В анкетировании принняли участие 300 пациентов, 150 врачей. Изучались эпидемиология ЦВЗ за 2005-2010 гг. и организация медицинской понмощи больным  на  амбулаторно - поликлиническом этапе в Хабаровском крае. Оптимизирован скрининг выявленния ЦВЗ в Центре здоровья (250 человек). Разработан способ лечения ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе (150 пациентов), получен патент. Сбор информации проводился ретроспективно, по сведениям из отчетных материалов ЛПУ и Министерства здравоохранения Хабаровского края за 2005-2010 гг.

Третий этап включал статистическую обработку материалов исследованния с расчетом основных показателей и их ошибок относительных показателей, проведен корреляционно-регрессионный анализ для установления тесноты и формы взаимосвязи результатов психофизиологического тестирования граждан

Цель исследования

Научное обоснование мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи больным цереброваскулярными заболеваниями трудоспособного вознраста (на примере Хабаровского края)

Задачи исследования

Изучить эпидемиологию цереброваскулярных заболеваний в Хабаровском крае.

Изучить удовлетворенность врачей организацией медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе.

Изучить удовлетворенность пациентов доступностью

и качеством оказания медицинской помощи

при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе.

Оптимизировать программу скрининга ЦВЗ в Центре здоровья КГБУЗ Консультативно - диагностиченский центр Вивея, провести корреляционно - регрессионный анализ результатов.

Разработать научное обоснование мероприятий по совершенствованию  диагностике, лечению и реабилитации больных ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края)

Методы исследования

Информационно - аналитический

МедикоЦдемонграфический

Стантистический 

Социологический

Сравнительного и

системного анализа

Контент  - анализ

Клинический

Объект наблюдения

Организация медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями в амбулаторно - поликлинических условиях

Единица наблюдения

Больные с цереброваскулярными заболеваниями

Способ наблюдения

Сплошной

Выборочный

Этапы исследования

Разработка методики и инструментария исследонвания, анализ нормативной базы, отчетных форм (№ 025/у и др.), отечественной и зарубежной

итерантуры

Сбор материала 150 анкет врачей, 300 анкет пациентов, 250 человек скрининг в Ценнтре здоровья, 150 пациентов, пролеченных методом  лазенропунктуры

Статистическая

обнработка материала, расчет основных

понказателей

Разработка научного обоснования

мероприянтий по совершенствованию медицинской понмощи больных ЦВЗ

на амбулаторно - понликлинническом этапе (на примере Хабанровского края)

Рис. 1.  Программа исследования.

трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций (MMSE)  в Центре здоровья.

На четвертом этапе на основании полученных данных разрабатывалось научное обоснование и план основных мероприятий, направленных на соверншенствование качества диагностики, лечения и реабилитации больных ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края).

Расчет основных показателей, обработка и анализ результатов исследованния выполнен с использованием математикоЦстатистических методов на ПЭВМ с использованием программ MS Excel и Statistica 6.0.

Третья глава посвящена медико-социологическому исследованнию амнбулаторно - поликлинической помощи пациентам трудоспособного возраста, страндающим ЦВЗ в Хабаровском крае. Численность экономически активного населения края на начало 2010 г. составляла 771,3 тыс. человек, из них 89,5% заняты в экономике края. В структуре экономически активного населенния 90,8% составляют лица трудоспособного возраста. Продолжительность жизни населения края увеличинлась по сравнению с уровнем 2005 года на 4,3 года, одннако, остается ниже, чем в среднем в Российской Федерации. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни населения края (12,5 лет) играет высокая смертность людей трудоспособного возраста (38,7%). Основными принчинами в структуре смертности населения в Хабаровском крае продолжают оставаться болезни системы кровообращения (57%), их них на долю церебронваскулярных болезней приходится 19,5%.

В структуре заболеваемости взрослого населения в 2010 БСК составляют 17,2%, причем наблюдается рост данной группы (на 3,8%), который произошел преимущественно за счет роста ЦВЗ (на 19,5%). Доля цереброваскулярных забонлеваний в структуре БСК составляет около 20%. Прослеживается дальнейнший  рост заболеваемости ЦВЗ (на 10,1%), в том числе с впервые выявленным диагнозом - на 11,3%. При этом занболеваенмость ЦВЗ в Хабаровском крае на 2% ниже, чем в ДВФО, на 32% ниже, чем в РФ. Хронические формы (другие ценреброваскулярные болезни) составили 72% от всех ЦВЗ, в том числе церенбральный атеросклероз - 39%.

В 10 территориях нашего субъекта отмечается рост первичной  заболеванемости ЦВЗ: Солнечнный район, Ванинский район,  Хабаровский район, Верхннебуренинский район, Бикинский район, г. Комсомольск-на-Амуре, Нанайский район.

В динамике основных показателей временной нетрудоспособности по принчине  ЦВЗ отмечается рост числа случаев ВН (на 17,7%), числа дней ВН (на 16,7%), заболеваемости с ВУТ в днях на 100 работающих (на 17,6%), заболенваемости с ВУТ в случаях на 100 ранботающих (на 23,3%). При этом средняя продолнжительность однного случая ВН уменьшилась на 3,1%. Просленживается рост первичной инвалидности от ЦВЗ (на 8,7%).

Нами был проведен опрос врачей по понводу доступности и качества оказанния мендицинской помощи больным ЦВЗ на амбулаторно - понликлиническом этапе (150 врачей), из них 504,08% респондентов рабонтают в мунинципальных ЛПУ. 95,4% опрошенных врачей считают данную проблему актунальной, только 31,93,80% удовлетворены уровнем качества оказанния медицинской помощи пациентам с ЦВЗ в своем  ЛПУ, 77,2 3,42% респондентов считает, что перечень имеюнщенгося оборудования не полностью  соответствует стандартам оказания понмощи данного профиля. При анкетировании врачи указали следующие проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с ЦВЗ: недостаточное  финансинрование (18,13,14%), недостаточная материально -  техническая база  ЛПУ (774,11%), отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на амбуланторно - поликлиническом этапе (18,13,14%).

Кроме этого, было пронанализировано мнение жителей Хабаровского края в чансти удовлетворенности донступностью и качеством медицинской помощи при ЦВЗ в амнбунлаторно - поликлинических учреждениях.  В опросе принняло участие 300 человек,  большинство из опрашиваемых пациентов (67,6%) полунчают первичнную медико - санитарную помощь в муниципальных ЛПУ. Только 60,9 2,81% пациентов удовлетворены качеством медицинской помощи при занболеваниях сосудов головного мозга в своем ЛПУ.  Диагностические возможнности ЛПУ для оказания каченственной мединцинской помощи при ЦВЗ 62,92,78% респонндентов считают хорошими, 16,22,12% удовлетворительнными, 20,92,34% не удовлетворительными, 61,9% опрошенных пацинентов врачи назначают дообследование в других ЛПУ. 42,9% респондентов посещают  узких специалистов по поводу забонлеваний сосудов головного мозга.

В четвертой главе проанализированы организационно - правовые аснпекты деятельности Центров здоровья, ход реализации мероприятий по данной пронграмме в Хабаровском крае, выявляемость факторов риска развития заболенваний в Центрах здоронвья. Нами  был оптимизирован алгоритм раннего выявнления факторов риска развития ЦВЗ, включающий вопроснник для пациентов, предложенный  Суслиной З.А. (2006), обследование врача и психофизиологинческое тестирование конгнитивных функций (тест MMSE), вхондящего в стандартнную комплектацию оборудования Центра здоровья. По результатам данного скрининга у 250 граждан трудонспособного возраста в Центре здоровья КГБУЗ Коннсультативно - диагностический центр Вивея было выявлено, что пациентов чаще всего беспокоят головные боли, головокружения, сниженние памяти и работоспособности, причем у женщин чаще, чем у мужчин (Рис. 2).

       Рис.2. Результаты анкетирования граждан для выявления цереброваснкулярных заболеваний в Центре здоровья.

При прохождении MMSE у 20% тестируемых отмечались легкие (предндементные) когнитивные нарушенния (24-27 баллов). Нарушения распределинлись следующим образом: нарушения памяти (46% мужчин и 36% женнщин), нарушение произвольного внимания  (23% мужчин и 33% женнщин), нарушения функции речи (23% мужчин и 6% женщин).

Таким образом, постоянный мониторинг ЦВЗ в Центре здоровья без донполнительных денежных вложений позволяет не только оценивать распронстранненность данной группы заболеваний в регионе, выявлять когнинтивные раснстройства у пациентов трудоспособного возраста на ранних донклинических стадиях, но и позвонлит использонвать полученные результаты в практике планинрования и управленния профинлактической помощью, а также изучать эффективнность различных организанционных мер, внедряемых в практику в целях профинлактики

Данный скрининг вошел в Краевую целевую программу по формированнию здорового образа жизни до 2015 года.

Для установления тесноты и формы взаимосвязи результатов психофинзиологического тестирования граждан трудоспособного возраста на выявление нарушенния когнитивных функций (MMSE)  в Центре здоровья провенден корренляционно-регрессионный анализ.

Размер балльной оценки зависел от различных показателей: возраста, пола пациентов,  состояния здонровья. Для удобства мы сгруппировали тесты по полу, возрасту, ориентировке в пространстве и времени, тест на внимание (коннцентрация вниманния, память), речевые функции (повторение предложения, чтение). Тесты на восприятие, выполнение команд на следующие действия: напишите предложения, скопируйте рисунок, 3-х этапная команда, не брали во внимание в связи с одинаковыми результатами у всех пациентов, что не имело влияния на конечный балльный результат.

Возраст.  В ходе исследования выявлено, что уровень балльной оценки в среднем колеблется от  25 до 30. Среднее значение балльной оценки составнляет  27,5. Наибольшее значение характерно для пациентов с возрастом 20-21 год, где диапазон значений составляет 1,37 (Рис. 2) Наименьшее значение для граждан в возрасте 49 - 50 лет (0,95).

Рис. 2. Зависимость балльной оценки от возраста.

Ориентировка во времени и месте.  В ходе анализа выделены  ответы на 10 баллов  - отличная ориентировка (коэффицинент - 1,2), 9 баллов - хорошая ориентировка, (1,1), 8 баллов - удовлетворинтельная (0,9), 7 баллов - пониженная  (0,8) (Табл. 1). Наименьшая величина характерна для людей старше 49 лет.

Таблица 1

Зависимость балльной оценки  от ориентировки обследуемых граждан

Группы

1

2

3

4

Значение

балльнной оценки

10

9

8

7

Коэффициент ориентировки

1,2

1,1

0,9

0,8

Характеристика

отличная

хорошая

удовлетворительная

пониженная

Внимание. В ходе исследования фактора внимания все пациенты  были разнделены по величине баллов на 6 групп, с присвоением соответствующих конэффициентов. Максимальный уронвень 8 баллов характерен для обследуемых, включенных в 1 группу и составнляет 1,15.  Минимальное значение уровня внимания у обследуемых 6 группы, 3 балла, 0,08, соответственно. Среднее значение  составляет 5,5 баллов. Даннное исследование показало, что снижение внимания происходит с увеличеннием возраста. (Табл.2)

Таблица 2

Зависимость балльной оценки от показателя внимания

Группа

1

2

3

4

5

6

Балльная оценка

8

7

6

5

4

3

Коэффициент

1,15

1,14

0,95

0,94

0,90

0,8

Характеристика

очень хорошее

хорошее

удовлетво-рительное

слабое

плохое

очень плохое

Речевые функции. Анализ данных понказал, что максимальное значение  имеет коэффициент, учитывающий отнличные речевые функции Ц  1,5, минимальное значение - 0,95, учитывающие плохие, со средним значением, учитывающие хорошие - 1,1  соответственно (Рис. 3)

                      Рис. 3. Показатели балльной оценки и речевых функций.

Таким образом, проведенный анализ психофизиологического тестирования на нарушение конгнитивных функций  (MMSE) в Центре здоровья,  показал наличие разнообнразных  факторов, влияющих на когнитивные функции и значительный дианпазон величин изменения в соответствии с выделенными факторами.

В модель включены  все факторы, которые оказывают влияние на занвисимую переменную (в  данном случае  - величина выявления когнитивной дисфункции). Результативным признаком выступил результат психофизиологического тестирования когнитивных функций MMSE - Y, факторными  признаками являются - Х1 - возраст;  Х2 - ориентация в пространстве и времени; Х3 -  внимание; Х4 -  речевые функции. Наибольшее относительное влияние при обследовании женщин оказывают показатели ориентации в пространстве и времени (+11,159) и тесты на внимание (+10,905). Наименьшее относительное влияние (но отрицательное) оказывает показатель возраста пациента (- 0,013). В результате получена следующая модель:

       Y= -0,013Х1+ 11,159*Х2 +10,905*Х3+3,504*Х4

При обследовании мужчин наибольшее относительное влияние оказывают показатели ориентации в пространстве и времени (10,465) и речевые функции (10,382), среднее влияние оказывают тесты на внимание (4,626). Наименьшее относительное влияние (но отрицательное) оказывает показатель возраста пациента мужчины (0,009). В результате получена следующая модель:

Y= -0,009Х1+ 10,465*Х2 +4,626*Х3+10,382*Х4

Пятая глава посвящена научному обоснованию меронприятий по совершенствованию организации амбулаторно - понликлинической помощи  больным трудоспособного возраста с ЦВЗ.

Поуровневая организационная структура системы медицинской понмощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбуланторно-полинклиническом этапе на уровне Хабаровского края преднставлена на Рис 4.  Потоки пациентов, страдающих церебронваскулярными заболеваниями, формируются в муниципальных учреждениях здравоохранения для получения первичной медико-санитарной помощи (I уровень). По показаниям пациенты могут направляться для получения спенциализированной помощи в краевые консультативно - диагностические ценнтры гг. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре, негосударственные учрежденния здравоохранения, например НУЗ Донрожная больница на ст. Хабаровск-1 ОАО РЖД (II уровень), а также непонсредственно в краевой клинический нейрохирургический центр ГУЗ Краевая клиническая больница №2 Мининстерства здравоохранения края для получения специализированной высоконтехнологичной медицинской помощи (III уровень)

Рис. 4. Поуровневая организационная структура системы медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе на уровне Хабаровского края.

В работе приведены цели и задачи совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ (Рис. 5), в том числе минимальный перечень обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня и квалификационные требования, предъявляемые к специалистам, участнвующим в организации медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе, расчет финансовых затрат.

Анализ эффективности мероприятий по организации медицинской понмощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе осуществляется на основе мониторинга ряда показантелей и их индикаторов с целью своевременного принятия управленческих решений по уровням. На уровне субъекта федерации, муниципального образования: первичная заболеваемость ЦВЗ среди лиц трудоспособного

Рис. 5.  Модель организации медицинской помощи  при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе.

возраста, структура ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста, удельный вес ЦВЗ  выявленной  при профилактических осмотрах, уровень госпитализации при ЦВЗ, смертность от ЦВЗ, частота развития ОНМК среди лиц, страдающих хрониченскими ЦВЗ, в трудоспособном возрасте, полнота охвата диспансерным наблюдением при  ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста, первичный выход на инвалидность при ЦВЗ среди лиц трудонспособного возраста.

Моделями конечных результатов на уровне ЛПУ являются количество посещений среди лиц, страдающих ЦВЗ, в трудонспособном возрасте, среднее число посещений на 1-го больного в год, состоящего на диспаннсерном наблюдений, количество посещений среди лиц, страдающих ЦВЗ в трудонспособном возрасте, количество диагностических исследований среди лиц, страндающих ЦВЗ, удельный вес лиц, страдающих ЦВЗ  в трудоспособном вознрасте, пролеченных амбулаторно, медицинская результативность, доля больных, страдающих ЦВЗ в трудоспособном возрасте, получивших дорогостоящие виды медицинской помощи, удовлетворенность пациентов медицинской помощью.

В целях определения конечного результата организационных мероприятий по профилактике и восстановлению здоровья больных с ЦВЗ были проведены анализ и клинические исследования различных методов лечения. Оптимальным оказалось применение метода восточной медицины - рефлексотерапии и современных достижений отечественной науки - лазеротерапии. Воздействие лазером на определенные нами биологически активные точки дало положительный эффект, подтвержденный клиническими исследованиями.

Таким образом, система организации медицинской помощи  больным трудоспособнного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе явнляется структурно-функциональной единицей системы здравоохранения, представляющая собой многоуровневую интегрированную инфраструктуру, функционирующую на основе стандартизованных требований к ресурсному и технологическому обеспечению, нацеленная на достижение стандартизованных результатов медицинской деятельности на уровне субънекта Федерации, отдельного муниципального образования,  лечебного учренждения, его подразделений и специалистов.

ВЫВОДЫ

  1. Отмечается рост заболеваемости  ЦВЗ в Хабаровнском крае на 19,5%. Первичная  заболенваемость ЦВЗ выросла от 21% Амурском районе  до 56% в Солнечном райноне. Хронические формы ЦВЗ составляют 72% в структуре заболеваемости ЦВЗ, в том числе церебральный атеросклероз - 39%. Отмечается рост числа случаев ВН при ЦВЗ на 2,1%. Средняя продолжительность однного случая ВН при ЦВЗ уменьшается (36,7-32,2).  При этом просленживается рост первичной инвалидности от ЦВЗ на 8,7%. Инвалидность пациентов трудоспонсобного возраста по причине ЦВЗ составляет 27,4% от общей инванлидности, причем преобладает 2 группа иннвалидности.
  2. Основными причинами в структуре смертности населения в Хабаровском крае продолжают оставаться болезни системы кровообращения (57%), в том числе на долю смертности от ЦВЗ приходится 19,5%.
  3. По результатам анкетирования  95,4%  врачей считают проблему качества оказания мединцинской помощи при ЦВЗ актуальной, только 31,93,80% вранчей удовлетворены уровнем качества оказания медицинской помощи пациеннтам с ЦВЗ в своем ЛПУ. 77,23,42% респонденнтов считает, что перенчень имеющегося обонрудования не полностью  соответнствует стандартам оказания помощи данного профиля. Врачи отмечают: недостаточное  финаннсирование (18,13,14%), недостаточная материально -  техническая база  ЛПУ (774,11%), отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторно - поликлиническом этапе (18,13,14%).
  4. По результатам анкетирования  жителей Хабаровского края в части донступности и качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ в амбулаторно - полинклинических учреждениях каждый пятый пациент  не удовлетворен каченством оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями сосундов головного мозга. При этом 20,92,34% респондентов оценивают диагнонстиченские возможности ЛПУ в плане выявления ЦВЗ как неудовлетворинтельные.
  5. При проведении скрининга распространенности ЦВЗ в Центре здонронвья установлено, что у 20% тестируемых отмечаются легкие когнитивнные нарушенния: признаки нарушения памяти (46% мужчин и 36% женнщин), нарушение произвольного внимания  (23% мужчин и 33% женнщин), принзнаки нарушения функции речи (23% мужчин и 6% женщин). Постоянный мониторинг ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распронстраненность данной группы заболеванний в регионе, но и использонвать полунченные рензультаты в практике планирования и управления профинлактиченской помонщью, а также изучать эффективность различных организанционных мер, внеднряемых в практику в целях профилактики.
  6. Проведенный корреляционно - регрессионный анализ результатов псинхофизиологического тестирования нарушений когнитивных функций у гражндан трудоспособного возраста в Центре здоровья показал, что данный тест адекватно отранжает  выявленные тенденции зависимости таких причин, как возраст, ориентировка в пространстве и времени, внимания, речевых функнций и др. на выявление когнитивных нарушений на ранних стадиях.
  7. Реализация разработанных нами мероприятий по сонвершенствованию органинзации амбулаторно-поликлинической помощи больнным трудоспособнного возраста с ЦВЗ, в том числе в Центрах здоровья (разработка поуровневой органнизационной структуры системы медицинской помощи  при ЦВЗ на амбуланторно-поликлиническом этапе на уровне субъекта федерации, минимального перечня обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудонванием учреждений здравоохранения различного уровня для организации мендицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом, квалификацинонных требований, предъявляемых специалистам, участвующим в организанции медицинской помощи больным с ЦВЗ, показателей оценки медицинской эффективности, познволит снизить уронвень заболеваемости ЦВЗ, уменьшить экономические потери на лечение этой группы больных, уменьшить социально-экономиченскую значимость ЦВЗ среди больных трудоспособного возраста, повысить уровень здоровья населения ренгиона при эффективном использовании ресурнсов в здравоохраннении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовать Министерству  здравоохранения Хабаровского края:

  1. Внедрить мероприятия по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ЦВЗ трудоспособного возраста, с формированием органинзационной структуры медицинской помощи, стандартов ренсурсного и техннологического обеспечения по уровням.
  2. Внедрить показатели оценки эффективности медицинской помощи больнным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ на амбуланторно-поликлиническом этапе.
  3. Ввести в форму №12 годового отчета ЛПУ вкладыш, детализирующий струкнтуру ЦВЗ по МКБ-10.
  4. Создать на базе Центра здоровья Краевого ГУЗ Консультативно - диагностинческий центр Вивея орнганизанционно - методический отдел, синлами которого провести оптимизацию ресурсного обеспечения и техннологии оказания  медицинской помощи гражданнам в Центрах здоровья Ханбаровского края, разработать показатели оценки эфнфективности медициннской помощи, разработать алгоритм профилактических лечебно - реабилитацинонных мероприятий, создать единую базу данных в крае.
  5. организовать в Центрах здоровья на постоянной основе проведение популяционного монитонринга эпидемиологической ситуации по ЦВЗ в Хабанровском крае согласно Краевой целевой пронграмме Формирование и пропаганда здорового образа жизни среди населенния Ханбаровского края до 2015 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Денисова, Е.В. Контроль эффективности лазеропунктуры в реабилитации больных с явлениями вертебрально - базилярной недостаточности [Текст] /  Е.В Денисова, О.М.Мехова, И.Г. Винокурова, Г.В. Митина., И.С. Чупина //Материалы XIV Дальневосточной конференции Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке.- Хабаровск, 2005.- С. 225-227.
  2. Денисова, Е.В. Нарушения свободнорадикального статуса при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности и их коррекция с помощью лазеротерапии [Текст]/ Е.В. Денисова, Н.А. Болоняева//Дальневосточный медицинский журнал.- 2009.- № 2 - С.86-89.
  3. Денисова, Е.В. Изучение кровотока экстракраниальных отделов позвоночнных артерий у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью при пронведении лазеропунктуры [Текст] /Е.В. Денисова, И.Г Винокурова //Материалы XVI Дальневосточной конференции Проблемы медицинской ренабилитации на Дальнем Востоке.- Хабаровск, 2009.- С.71-74.
  4. Денисова, Е.В. Проблемы стандартизации диагностики и лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга [Текст] / Е.В. Денисова //Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2010.- №7-8 - С.13-15.
  5. Денисова, Е.В. Роль ультразвуковых методов диагностики в скрининге церебронваскулярных заболеваний  у госслужащих [Текст] / Е.В. Денисова,  Н.А. Болоняева, О.М. Процык, В.В. Заднепровская, Ю.А. Розенталь //Здравоохранение Дальнего Востока.- 2010.-№ 3 (45). - С.38-41.
  6. Денисова, Е.В. Методические рекомендации  Организация амбулаторно - поликлинической помощи пациентам, страдающим хронической ишемией головного мозга [Текст] / Е.В. Денисова//- Хабаровск, 2010.- 33 с.
  7. Денисова, Е.В. Методические рекомендации Лазеротерапия в лечении вертебрально-базилярной недостаточности [Текст] /Е.В Денисова //- Хабаровск, 2010.-19 с.
  8. Денисова, Е.В. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в Хабаровнском крае [Текст] //Е.В. Денисова //Материалы XVII Дальневосточной конференции Пронблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке.- Хабаровск, 2011.- С.10-12.
  9. Денисова, Е.В. Опыт изучения распространённости цереброваскулярных заболеваний в центре здонровья [Текст] / Е.В.  Денисова, Н.А. Болоняева,  И.А. Марущак, М.В Крестьянникова //Материалы XVII Дальневосточной конференции Проблемы медициннской реабилитации на Дальнем Востоке.- Хабаровск, 2011.- С.10-12.
  10. Денисова, Е.В. Анализ удовлетворённости качеством оказания медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях [Текст] /  Е.В. Денисова, Н.А.  Болоняева //Материалы Российской научно - практической конференции Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение.- Иркутск, 2011.- С.11.
  11. Денисова, Е.В. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Хабаровском крае [Текст]/ Е.В. Денисова//Материалы ежегодной конференции ДиаМА Актуальные проблемы деятельности консультативно - диагностических центров.- Иркутск, 2011.- С. 65.
  12. Денисова, Е.В. Значимость диагностики постпрадиальной гипотензии [Текст] /Е.В Денисова, Т.В. Кушнир, И.Г. Винокурова, Н.А. Болоняева //Материалы ежегодной конференции ДиаМА Актуальные проблемы деятельности консультативно - диагностических центров. -  Иркутск, 2011.- С. 304.
  13. Патент Способ лечения вертебрально-базилярной недостаточности  [Текст]: Пат. № 2356527Рос. Федерация: МПК  А 61Н 39/00, А61N 5/067/ Е.В. Денисова; заявитель и патентообладатель ГУЗ Консультативно - диагностический центр Вивея. - №2007145247; заявл. 05.12.2007 ; опубл. 27.05.09, Бюл. № 15. - 7 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСК - болезни системы кровообращения

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ВН - временная нетрудоспособность

ДФО - Дальневосточный федеральный округ

КГБУЗ -  Краевое госнударнственное бюджетное учреждение здравоохранения

РФ - Российская Федерация

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине