Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ГАЛСТЯН

ИРИНА  АЛЕКСЕЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПОСТРАДАВШИХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2011 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН                                               А.К. Гуськова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                                В.М. Емельяненко

доктор медицинских наук, профессор                                 В.Г. Новоженов

доктор медицинских наук, профессор                               В.В. Смирнов

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки

Южноуральский институт биофизики Федерального медико-биологического агентства.

Защита состоится  л_____  ___________ 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при Федеральном государственном учреждении Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства (г. Москва, ул. Живописная улица, д. 46)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФМБ - им. А.И. Бурназяна ФМБА России (г. Москва, ул. Живописная улица, д. 46).

Автореферат диссертации разослан л_____  ___________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                        Шандала Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: За более чем 50 лет существования атомной промышленности в мире всего несколько сотен человек перенесли острую лучевую болезнь (ОЛБ) (Г.Ю. Шараевский и соавт., 1999, R.C. Ricks и соавт., 2001, P. Ziqiang и соавт., 2001, Л.А. Ильин и соавт., 2004). Течение периода формирования основных клинических проявлений ОЛБ хорошо изучено (Г.Д. Байсоголов и соавт., 1959, 1961, Е.Д.Чистов и соавт., 1968, А.Ф.Шамордина и соавт., 1968, Е.В.Гембицкий и соавт., 1970, А.К. Гуськова и соавт., 1971, 1989, А.И. Воробьев и соавт., 1973, 1976, Ф.С.Торубаров и соавт., 2009, и др.). В то же время лишь отдельные публикации (Н.Н. Рынкова и соавт., 1962, M. Mikamo и соавт., 1964, А.В. Барабанова и соавт., 1969, А.К. Гуськова и соавт., 1971, T.Kumatory и соавт., 1980, Е.Е. Гогин и соавт., 2000, Н.Д. Окладникова и соавт., 2000, В.Г. Бебешко и соавт., 2006) посвящены изучению состояния здоровья больных, перенесших ОЛБ, в отдаленные сроки после заболевания. Со времени большинства радиационных аварий прошли десятилетия. В ФМБ - им. А.И. Бурназяна накоплены результаты длительного наблюдения в отдаленные сроки больных, пострадавших в различных радиационных авариях на территории бывшего СССР, России и перенесших ОЛБ. Наличие этих сведений при значительном уменьшении частоты выявления новых случаев заболевания в последние двадцать лет (Г.Ю. Шараевский и соавт., 1999, R.C. Ricks и соавт., 2001, P. Ziqiang  и соавт., 2001, Л.А. Ильин и соавт., 2004) делает неотложной задачу обобщения накопленных данных с целью определения ущерба здоровью человека, наносимого радиационным воздействием в дозах, вызывающих развитие костномозговой формы ОЛБ. Кроме того, постоянное наблюдение за больными, выжившими после ОЛБ, проводится  в медицинских учреждениях Японии, России, Украины, на Маршалловых островах. Опубликованные результаты свидетельствуют о том, что после периода восстановления часть больных оказалась инвалидизированной, другая, с легкими поражениями, вернулась к трудовой деятельности (M. Tsuzuki, 1964, T.E. Hamilton и соавт., 1987, W.H. Adams, 1992, А.Р. Туков и соавт., 1997, D.L. Preston и соавт., 1998, Е.Е. Гогин и соавт., 2000, Н.Д. Окладникова и соавт., 2000, 2007, В.Г. Бебешко и соавт., 2006, А.А. Иванов и соавт., 2006, А.К. Гуськова и соавт., 2006). По мере увеличения возраста у пострадавших выявляются новые отклонения в состоянии здоровья, которые по сложившемуся стереотипу связывают с перенесенным в прошлом облучением. Кроме того, связь заболеваний с радиационным воздействием является основой для получения различных социальных льгот, что стимулирует обращаемость в лечебно-профилактические учреждения. Сравнения частоты выявленных заболеваний с частотой возникновения подобных нарушений в той же возрастной группе у лиц, которые никогда не подвергались облучению, как правило, не проводятся. Остается неясным, каков вклад естественного старения, других нерадиационных факторов и лучевого воздействия в появление той или иной патологии у лиц, перенесших ОЛБ. Чем больше времени проходит после перенесенного облучения, тем сложнее в выявляемых изменениях отыскать метку радиационного воздействия и тем более явственной становится полифакторность их генеза.

Цель работы

Оценить вклад ионизирующего излучения в генез заболеваний, развивающихся в отдаленном периоде ОЛБ, выделить клинические формы отдаленных последствий ОЛБ от внешнего облучения у пострадавших в различных радиационных авариях, разработать подходы для их минимизации и медицинской реабилитации больных.

Задачи исследования

1. Изучить состояние различных органов и систем органов, чувствительных к действию радиации (кроветворение, щитовидная железа, хрусталик глаза, кожа и подлежащие ткани), у больных, перенесших ОЛБ в результате лучевого воздействия с различными пространственно-временными характеристиками.
2. Изучить закономерности развития новообразований в отдаленном периоде ОЛБ и их возможную связь с перенесенным в прошлом лучевым воздействием.
3. Изучить по данным стационарного обследования соматическую заболеваемость, причины смерти в периоде отдаленных последствий ОЛБ и их связь с облучением.
4. Разработать принципы медицинской реабилитации больных, перенесших ОЛБ, в периоде отдаленных последствий.

Научная новизна

Впервые проведено обобщение всех накопленных в течение более чем 50 лет повторных (3 - 39 историй болезни каждого пациента) наблюдений в ФМБ - им. А.И. Бурназяна большой группы больных, перенесших ОЛБ, в сопоставлении со сведениями о состоянии здоровья аналогичных больных, наблюдавшихся в других лечебных учреждениях, с целью оценки вклада ионизирующего излучения, а также исследование особенностей формирования отдаленных последствий у лиц, подвергшихся  воздействию различных видов облучения (гамма-, гамма-бета, гамма-нейтронное). В работе разработаны основные подходы к медицинской реабилитации пострадавших в отдаленном периоде ОЛБ.

Научно-практическое значение

Выполненная работа является научно-практическим исследованием, результаты которого могут быть использованы для организации медицинского наблюдения за больными, перенесшими ОЛБ, проведения медицинской реабилитации пострадавших с целью минимизации отдаленных последствий облучения, для ретроспективного установления факта лучевого воздействия, для проведения экспертизы состояния здоровья пострадавших в отдаленные сроки, а также прогнозирования возможных отдаленных последствий при выявлении новых случаев ОЛБ.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья пострадавших в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ определяется последствиями местных лучевых поражений (МЛП) кожи и подлежащих тканей, появлением лучевых катаракт (ЛК), более частым, чем в обычной популяции, развитием онкогематологических заболеваний, а также присоединением различных соматических заболеваний, обусловленным нерадиационными причинами.
2. Характерным следствием лучевой депрессии кроветворения при воздействии в диапазоне доз от 1 до 10 Гр является преходящая тромбоцитопения, сохраняющаяся, как минимум, в течение 10 лет после перенесенного заболевания. Частота выявления онкогематологических заболеваний среди больных, перенесших ОЛБ, в интервале 5 - 20 лет значительно превышает таковую среди населения России.
3. Продолжительность жизни и основные причины смерти у больных, перенесших ОЛБ, в целом не отличаются от таковых населения России. Первые два места среди причин смерти занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и злокачественные новообразования. Отличительной особенностью является значительное увеличение частоты онкогематологических заболеваний в группе пострадавших от относительно равномерного гамма-бета-облучения.
4. Целенаправленное ежегодное динамическое обследование больных, перенесших ОЛБ, нацеленное на профилактику и лечение последствий МЛП, раннюю диагностику ЛК, злокачественных новообразований, онкогематологических и присоединяющихся соматических заболеваний (прежде всего, болезней сердечно-сосудистой системы), раннее их адекватное лечение позволяют увеличить продолжительность жизни и тем самым компенсировать ущерб здоровью, нанесенный лучевым воздействием.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу:

II радиологического и профпатологического-пульмонологического отделений ФМБ - им. А.И. Бурназяна для оказания медицинской помощи в отдаленные сроки больным, перенесшим острые лучевые поражения;

поликлинического отделения ФГБУ ГН - Минздравсоцразвития РФ для организации обследования и лечения участников ликвидации последствий радиационных аварий и жителей загрязненных территорий;

поликлиники № 209 г. Москвы для организации диспансерного наблюдения участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и других радиационных аварий, проживающих на территории, обслуживаемой лечебным учреждением;

Центра медико-биологических и экологических проблем Российской академии естественных наук для проведения периодических медицинских осмотров работников промышленных предприятий г. Москвы и Московской области - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС или отселенных жителей загрязненных территорий.

Апробация диссертации состоялась 17 ноября 2010 г. на заседании секции № 2 Ученого совета ФГУ ФМБ - им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Материалы диссертации докладывались на научных конференциях:

Ocular Radiation Risk Assessment in Populations Exposed to Environmental Radiation Contamination ARW NATO (июль 1997 г., Киев), Diagnosis and treatment of radiation injury (август 1998 г., Роттердам), Long-term survivors of the accidental radiation exposure at the Chernobyl Disaster (июнь 1998 г., Киев), VIII Международном экологическом симпозиуме  Урал атомный, Урал промышленный - 2000 (май 2000 г.), III научно-практической конференции Научные достижения в практическое здравоохранение (март 2000 г., Москва), 1 Всероссийском съезде профпатологов  (октябрь 2000 г., Тольятти), III международной конференции Современные технологии восстановительной медицины (Диагностика, реабилитация, оздоровление) (май 2000 г., Сочи), Х Конгрессе Международной Ассоциации по радиационной защите (май  2000 г., Хиросима), Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация) (май 2001 г., Сочи), Международной научно-практической конференции (июнь 2001 г., Северск-Томск), III научно-практической конференции Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде (2004 г., Москва), II Международном семинаре Radiation Medicine in Research and Practice (Вюрзбург, октябрь 2007 г.), международной научно-практической конференции Чернобыльские чтения - 2008 (апрель 2008 г., Гомель), VIII Всероссийском Конгрессе Профессия и здоровье (ноябрь  2009 г., Москва), VI съезде по радиационным исследованиям (октябрь 2010 г., Москва), IX Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье и  Всероссийском съезде врачей-профпатологов (ноябрь 2010 г., Москва), международной конференции Уроки Чернобыля: аспекты безопасности и экология (апрель 2011 г., Киев).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, одна глава в монографии, и 6 статей в зарубежной печати. Материалы диссертационной работы использованы при подготовке научного отчета НКДАР ООН за 2008 г., Вопросника клинического, лабораторного и функционального наблюдения лиц, облученных во время радиационной аварии, подготовленного в сотрудничающем центре ВОЗ в г. Ульм (Германия), в 4 методических рекомендациях, утвержденных в ФМБА России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на  страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций,  библиографического указателя, включающего 495 работ, 3 приложений. Текст диссертации иллюстрирован 34 таблицами, 63 рисунками.

Материал исследования

Компьютерная база данных лаборатории № 10 ФМБ - им. А.И. Бурназяна содержит материалы многолетнего наблюдения 157 больных (153 мужчин и 4 женщин), выживших после ОЛБ, перенесенной  в результате различных радиационных аварий (гамма - 8, гамма-бета - 120 и гамма-нейтронное облучение - 29 больных), и неоднократно обследованных в стационаре в отдаленном периоде. Средняя длительность наблюдения - 19,7 1,8 лет. 68 больных (гамма - 4, гамма-бета - 51 и гамма-нейтронное облучение - 13 больных) перенесли ОЛБ I, 63 (гамма -  3, гамма-бета - 53 и гамма-нейтронное - 7 больных) - ОЛБ II,  23 (гамма-бета - 15 и гамма-нейтронное - 8 больных) - ОЛБ III, 3 (по 1 больному в группах пострадавших от гамма -, гамма-бета - и гамма-нейтронного облучения) - ОЛБ IV степени тяжести. Из них 70 больных подверглись неравномерному облучению с развитием МЛП (гамма - 7 больных, гамма-бета - 49 больных и гамма-нейтронное - 14 больных). Суммарно база данных больных, перенесших ОЛБ, содержит 3811 человеко-лет наблюдения.

Сложность подбора единой контрольной группы заключалась в ретроспективном характере исследования, большой длительности (во многих случаях - пожизненного) наблюдения больных, перенесших ОЛБ, практически ежегодном обследовании с расширенным онкологическим поиском в условиях стационара, молодом возрасте пострадавших в начале исследования (около 30 лет) и, как правило, отсутствии каких-либо заболеваний в доаварийном периоде. Найти контрольную группу, отвечающую вышеперечисленным требованиям, не представилось возможным. На разных этапах исследования были предусмотрено сопоставление полученных данных с различными контрольными показателями:

нормальные показатели периферической крови (В.В. Соколов и соавт., 1972);

результаты обследования 70 участников аварии на ЧАЭС, у которых предполагаемый диагноз ОЛБ при обследовании подтвержден не был (В.Г. Бебешко и соавт., 2006),

29 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС раннего периода (май - июнь 1986 г.), наблюдавшихся в УНЦРМ (В.Г. Бебешко и соавт., 2006),

275 мужчин - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 - 1990 гг., длительно наблюдавшихся (19,1 0,3 лет) в ФМБ - им. А.И. Бурназяна,

статистические данные о заболеваемости населения России в соответствующих возрастных группах (Б.Т. Величковский, 2009, Г.Э. Улумбекова, 2010).

Методы исследования

В диссертационной работе использованы методы описательной статистики (С. Гланц, 1998). Статистическая обработка результатов производилась при помощи стандартных программ Biostat, для оценки достоверности различия использовались z-критерий и t-критерий Стьюдента. Уровень статистической значимости принят равным 0,05. Среднегрупповые показатели представлены в виде M m.

Результаты исследований

Состояние системы крови в периоде отдаленных последствий ОЛБ

Основным синдромом, определяющим клинические проявления развернутого периода курабельной формы ОЛБ, является депрессия костного мозга, глубина которой зависит от дозы радиационного воздействия. Можно предположить, что и в отдаленные сроки в системе кроветворения могут обнаруживаться изменения, связанные с перенесенным заболеванием, которые у отдельных больных при определенных условиях являются основой для развития стохастического эффекта радиации - онкогематологических заболеваний.

У больных, выживших после острого периода ОЛБ, в течение ближайших двух лет после облучения произошло восстановление среднегрупповых показателей периферической крови до нормальных величин (табл. 1). Однако изучение индивидуальной динамики гематологических показателей в течение ближайших 6 лет после выздоровления позволило выявить наличие преходящих, умеренно выраженных, разнонаправленных, не имеющих явных клинических проявлений гематологических синдромов у большинства наблюдаемых больных (рис. 1 - 3). У отдельных пациентов отмечались эпизоды тромбоцитопении (120,0 - 170,0 х 109/л в 15 - 40% наблюдений), нейтропении (3,0 - 3,9 х 109/л в 16 - 20 % наблюдений) и нейтрофилеза (более 9,0 х 109/л в 3 - 9% наблюдений).

Таблица 1 - Среднегрупповые показатели крови в различные временные периоды у лиц, перенесших ОЛБ в результате гамма-бета-облучения (без учета первых 2 лет)

Показатели	2 - 5 лет	5 - 10 лет	10 - 20 лет	Норма (В.В. Соколов и соавт., 1972)
Эритроциты ( 1012/л)	4,6 ± 0,04	4,4 ± 0,1	4,5 ± 0,1	4,7 ± 0,1
ейкоциты ( 109/л)	6,1 ± 0,2	6,5 ± 0,5	7,0 ± 0,7	6,4 ± 0,1
Палочкоядерные нейтрофилы ( 109/л)	0,2 ± 0,02	0,2 ± 0,03	0,2 ± 0,04	2,7 ± 0,4%
Сегментоядер-ные нейтрофилы ( 109/л)	3,2 ± 0,1	3,3 ± 0,2	3,4 ± 0,2	57,6 ± 1,1%
имфоциты ( 109/л)	2,0 ± 0,1	2,0 ± 0,1	2,0 ± 0,1	32,0 ± 1,2%
Тромбоциты ( 109/л)	212,5 ± 3,8	232,0 ±23,3	253,6 ± 19,9	250,0 ±7,3
Количество обследованных	85	51	32	18592
Количество анализов	1135	561	406	-

Частота эритроцитоза (более 5,0 х 1012/л) в наблюдаемой группе в течение  6 лет уменьшилась с 12% до 5%. Эритроцитопения (3,5 - 3,9 х 1012/л) сохранялась на протяжении всего периода наблюдения, однако частота ее варьировала от 0% до 26%. Нестабильный лимфоцитоз также выявлялся на протяжении 6 лет наблюдения, лимфопения (менее 1,4 х 109/л) отмечена только в течение первых 2 лет после перенесенной ОЛБ. По частоте обнаруживаемых гематологических синдромов картина крови больных, перенесших ОЛБ, достоверно отличалась от картины периферической крови здоровых людей (рис. 1).

Тромбоцитопения в отдаленном периоде ОЛБ являлась наиболее часто встречающимся гематологическим синдромом, наблюдающимся в течение, по крайней мере, 10 лет после воздействия всех видов ионизирующего излучения (табл. 1, рис. 1).

Появление преходящих разнонаправленных отклонений гематологических показателей от нормы свидетельствует о состоянии неполной компенсации кроветворения в отдаленном периоде после перенесенной ОЛБ. Со временем частота выявляемых изменений снижалась, и картина периферической крови больных, перенесших ОЛБ, переставала достоверно отличаться от картины крови здоровых людей. При этом у лиц, облученных в меньших дозах (1,0 - 4,0 Гр), различия с картиной крови здоровых людей выявлялись в течение более длительного времени (6 лет), чем у облученных в дозах 4,1 - 10,0 Гр (3 года) (табл. 2, 3). В таблицах 2, 3 представлены значения достоверности различий в частоте выявленных гематологических синдромов у больных, перенесших ОЛБ, по годам в течение 6 лет наблюдения по сравнению с группой здоровых лиц (В.В. Соколов и соавт., 1972).

Преходящие отклонения от нормы показателей периферической крови являются следствием неполной компенсации системы кроветворения, при которой любые дополнительные нагрузки могут приводить к ее срыву. Такими нагрузками в отдаленные сроки наблюдения могут служить различные заболевания, как патогенетически связанные с перенесенной ОЛБ, так и нерадиационной природы. К подобным состояниям могут относиться последствия МЛП в виде инфицированных, резистентных к проводимой консервативной терапии поздних лучевых язв, хронический вирусный гепатит, нередко являвшийся последствием массивных гемотрансфузий в периоде основных клинических проявлений ОЛБ и повторных пластических операций по поводу последствий МЛП в отдаленные сроки.

Таблица 2 - Достоверность (P) различий в частоте наблюдаемых гематологических синдромов в группе больных ОЛБ,  облученных в дозах менее 4,0 Гр, по сравнению с группой здоровых людей в течение 6 лет наблюдения

Сроки наблюдения	Эритро-цитоз	Эритроци- топения	Тромбо- цитоз	Тромбоци- топения	Нейтро-филез	Нейтро-пения	имфо-цитоз	имфо-пения
6 месяцев	0,040	0,000	0,892	0,000	0,830	0,007	0,325	0,000
1 год	0,002	0,012	0,212	0,000	0,287	0,000	0,041	0,000
2 года	0,022	0,243	0,164	0,000	0,000	0,000	0,544	0,565
3 года	0,022	0,022	0,478	0,000	0,791	0,000	0,791	0,000
4 года	0,041	0,177	0,224	0,660	0,612	0,004	0,772	0,660
5 лет	0,623	0,569	0,569	0,000	0,816	0,000	0,816	0,957
6 лет	0,455	0,000	0,636	0,000	0,077	0,000	0,285	0,096

Таблица 3 - Достоверность (P) различий в частоте наблюдаемых гематологических синдромов в группе больных ОЛБ, облученных в дозах более 4,1 Гр, по сравнению с группой здоровых людей в течение 6 лет наблюдения

Сроки наблюдения	Эритро-цитоз	Эритроци-топения	Тромбо-цитоз	Тромбоци-топения	Нейтро-филез	Нейтро- пения	имфо-цитоз	имфо-пения
6 месяцев	0,872	0,000	1,000	0,003	0,322	0,499	0,804	0,000
1 год	0,872	0,872	1,000	0,003	0,804	0,499	0,804	0,498
2 года	0,872	0,871	1,000	0,003	0,322	0,499	0,499	0,003
3 года	0,872	0,872	1,000	0,499	0,804	0,003	0,322	0,498
4 года	0,745	0,971	0,871	0,390	0,934	0,724	0,718	-
5 лет	0,494	0,905	0,608	0,201	0,793	0,201	0,793	0,201
6 лет	0,263	0,410	0,354	0,161	0,512	0,070	0,512	0,070

Рисунок 1 - Частота выявляемых отклонений показателей периферической крови у больных, перенесших ОЛБ в результате действия различных видов излучения (а,б,в), и у здоровых лиц (г)

Кроме того, у всех больных отдаленный период ОЛБ совпадал с периодом естественного увеличения возраста и присоединения различных соматических и неврологических заболеваний. Эти заболевания также являлись дополнительной нагрузкой для напряженно функционирующей системы кроветворения, приводившей к ее декомпенсации, проявлявшейся в более частом выявлении отклонений показателей крови от нормальных величин.

Частота различных гематологических синдромов в отдаленном периоде после перенесенной ОЛБ различной степени тяжести в зависимости от наличия или отсутствия последствий МЛП представлена на рисунке 2.

Кроветворение было наиболее компенсированным в отдаленном периоде ОЛБ I - II степени. При сочетании ОЛБ I - II степени с МЛП в отдаленные сроки отмечалось некоторое учащение тромбоцитопении. Наибольшая нестабильность картины периферической крови, проявлявшаяся увеличением частоты разнонаправленных умеренных по своей величине преходящих отклонений, наблюдалась в отдаленном периоде ОЛБ III - IV степени с МЛП (рис. 2).

       .

Рисунок 2 - Частота отклонений показателей периферической крови у больных, перенесших ОЛБ различной степени тяжести, в зависимости от наличия последствий МЛП

В качестве возможных причин нарушения нестойкого равновесия в системе кроветворения, выявлявшихся в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ, изучены следующие группы соматических заболеваний, которые, по данным других исследователей (В.Е. Предтеченский и соавт., 1950; И.А. Кассирский и соавт., 1967, 1974; Г.А. Даштаянц, 1968; В.А. Алмазов, 1981; О.Л. Арямкина, 2005 и др.), могут вызывать изменения величины показателей периферической крови у необлученного человека: заболевания желудочно-кишечного тракта (за исключением заболеваний печени) - 33 человека,  заболевания печени - 50 человек, заболевания щитовидной железы - 9 человек и поздние лучевые язвы - 25 человек. Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшая частота отклонений показателей периферической крови от нормальных величин наблюдалась при присоединении заболеваний печени и поздних лучевых язв (рис. 3). Минимальные изменения в виде учащения лейкопении и лимфопении до 11% наблюдались при заболеваниях щитовидной железы.

На следующем этапе работы изучено, в какой мере декомпенсация кроветворения, вызванная присоединением различных заболеваний, зависит от тяжести перенесенной ОЛБ.

У больных, перенесших ОЛБ I степени, частота умеренно выраженных гематологических синдромов при присоединении вышеперечисленных заболеваний существенно не изменялась. У этих больных за счет физиологического напряжения кроветворение оставалось субкомпенсированным. В группе больных, перенесших ОЛБ II степени, лишь появление поздних лучевых язв приводило к декомпенсации кроветворения, проявляющейся учащением разнонаправленных отклонений показателей периферической крови от нормы (до 66 - 100% в группе).

У больных, перенесших ОЛБ III - IV степени тяжести, кроветворение находилось в состоянии наиболее напряженного функционирования, и декомпенсация возникала при появлении заболеваний печени (47 - 100%) и поздних лучевых язв (43 - 81%). Разная направленность изменений показателей периферической крови при сходной частоте выявления свидетельствует о нарушении регулировки гемопоэза, а также об их неспецифичности.

       Нестойкая субкомпенсация, в которой находится система кроветворения в периоде отдаленных последствий ОЛБ, является основой для реализации стохастического эффекта облучения - развития онкогематологических заболеваний. Из 157 больных, перенесших ОЛБ, у 6 впоследствии развились онкогематологические заболевания: у 1 - острый лейкоз, у 2 - Ph-позитивный хронический миелолейкоз, у 3 - миелодиспластический синдром (МДС) (табл. 4). Учитывая, что спонтанная частота различных форм лейкозов и МДС среди русского населения оценивается как 4 - 6 случаев на 105 человек (А.А. Усенова и соавт., 2007), то заболевание различными формами лейкоза и МДС шести из 157 человек, перенесших ОЛБ, за 3811 человеко-лет наблюдения в ФМБ - им. А.И. Бурназяна свидетельствует о превышении ожидаемой частоты почти в 6 раз (Р < 0,0001). Четверо из 6 человек, заболевших онкогематологическими заболеваниями, были облучены в дозе свыше 3 Гр. После перенесенной ОЛБ на протяжении многих лет наблюдения до развития заболеваний у этих больных отмечались умеренные по величине изменения показателей крови, чаще направленные в сторону их снижения. У 3 из 6 больных лабораторные гематологические синдромы, выявлявшиеся в предлейкозном периоде, ничем не отличались от таковых в группах больных, перенесших ОЛБ вследствие воздействия, аналогичного как по виду излучения, так и по степени равномерности, и укладывались в картину крови, соответствующую определенной нозологической группе заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени, поздние лучевые язвы). У других 3 больных имеющиеся изменения показателей периферической крови были малохарактерны для больных, перенесших ОЛБ, поскольку встречались реже, чем в 10% наблюдений.

 

Рисунок 3 - Частота гематологических синдромов, выявляемых у больных, перенесших ОЛБ и имеющих различные соматические заболевания

Таблица 4 - Общая характеристика больных, у которых в отдаленном периоде ОЛБ развились онкогематологические заболевания

УКН	Дата аварии	Вид излучения	Возраст в момент облучения	Доза (Гр)	Сте-пень ОЛБ	Осложнения в остром периоде ОЛБ	Диагноз онкогематоло- гического заболевания	Год установ- ения диагноза	Год смерти
3052	16.03.56	гамма-бета	22	2,0 (расчет)	II	-	хронический миелолейкоз	1960	1969
3049	07.05.69	гамма-бета	28	1,2 (расчет)	I	-	МДС	2002	2007
1058	26.04.86	гамма-бета	46	3,0 (цитоген. иссл.)	II	-	острый миеломонобла-стный лейкоз	1998	1998
1068	26.04.86	гамма-бета	45	4,6 (цитоген. иссл.)	III	сывороточ-ный гепатит, МЛП II	МДС - рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами	1993	1993
1042	26.04.86	гамма-бета	55	6,0 (цитоген. иссл.)	III-IV	сывороточ-ный гепатит, МЛП II	МДС	1995	1995
1052	26.04.86	гамма-бета	25	4,3 (цитоген. иссл.)	III	МЛП I-II - 25% III-IV - 10%	хронический миелолейкоз	2007	2007

Появление в отдаленные сроки таких нетипичных для больных, перенесших ОЛБ, изменений показателей периферической крови должно служить поводом для углубленного обследования и наблюдения.

В редких случаях аварийного облучения картина основных клинических проявлений ОЛБ соответствовала классическому представлению об изолированном поражении кроветворной системы. Как правило, ОЛБ - это полисиндромное заболевание, характеризующееся постепенно развивающимся поражением различных тканей, органов и систем органов в зависимости от их радиочувствительности.

Отдаленные последствия МЛП

Характерными некостномозговыми поражениями в рамках ОЛБ являются МЛП. В настоящем исследовании их последствия выявлены у 70 из 157 больных.

В периоде отдаленных последствий при МЛП легкой степени (8 - 12 Гр) у всех больных отмечались изменения пигментации кожи (очаги гипо- и гиперпигментации), ее атрофические изменения (от легкого сглаживания рисунка кожи в 41% случаев до выраженной атрофии в 59% случаев), рубцовые изменения кожи (у 9% больных). Лучевой фиброз кожи и поздние лучевые язвы при поражениях легкой степени не выявлялись.

В периоде отдаленных последствий МЛП средней степени тяжести (13 - 20 Гр) у всех больных выявлялись атрофические изменения кожи, у 82,2% - рубцы, у 61% больных - множественные телеангиоэктазии. Поздние лучевые язвы наблюдались у 35,3 % больных.

При МЛП тяжелой и крайне тяжелой степени на фоне выраженных рубцово-атрофических изменений кожи и прогрессирующего лучевого фиброза у 66% больных наблюдалось развитие рецидивирующих, резистентных к проводимой терапии, инфицированных поздних лучевых язв. Они нередко требовали проведения повторных хирургических вмешательств и значительно снижали качество жизни больного.

Наиболее тяжелые отдаленные последствия МЛП наблюдались при гамма- и гамма-нейтронном облучении. Рецидивирующие, длительно существующие поздние лучевые язвы, как правило, являлись поводом для проведения повторных ампутаций конечностей или их сегментов. Относительно более легкие отдаленные последствия МЛП наблюдались при воздействии гамма-бета-излучения (рис. 4). В группе пострадавших  во время аварии на ЧАЭС были произведены 3 ампутации: у одного больного - голень до верхней трети и фаланга пальца стопы, у другого - фаланга пальца стопы. Применение аутотрансплантации полнослойным лоскутом позволило значительно сократить частоту первичных и повторных операций в отдаленном периоде у этих больных.

Рисунок 4 - Структура отдаленных последствий МЛП в зависимости от

вида действовавшего излучения

учевая катаракта

Характерным дозозависимым, но отсроченным по своим проявлениям эффектом радиационного воздействия является ЛК.

Среди 157 больных, перенесших ОЛБ вследствие гамма-бета-облучения, выявлено 16 ЛК (у 13,3% больных), 17 сенильных катаракт (у 14,4% больных), 7 врожденных катаракт (у 5,8% больных). Средний возраст выявления инволюционных катаракт составил 65,0 5,9 (41-84) лет.

У пострадавших в гамма-нейтронных авариях обнаружено 19 ЛК (у 65,5% больных), 6 сенильных катаракт (у 20,7% больных). Средний возраст выявления старческих катаракт - 77,2 7,8 (67 - 94) лет. Относительно большее количество сенильных катаракт среди пострадавших в различных  гамма-нейтронных авариях объясняется большей длительностью наблюдения и большим возрастом больных к настоящему времени. Врожденные катаракты в этой группе не диагностированы. По неполным данным, у 2 (25%) больных ЛК развилась вследствие воздействия гамма-излучения. У этих же больных выявлены 2 сенильные катаракты.

В результате изучения взаимосвязи длительности латентного периода ЛК и дозы гамма-бета-облучения подтверждена обратная зависимость скрытого периода от дозы воздействия (рис. 5). Максимальный срок выявления ЛК после аварийного гамма-бета-облучения в наблюдаемой нами группе больных составлял 13 лет (рис. 5). Для гамма-бета-ЛК характерно наличие стабилизации при отсутствии значимого снижения остроты зрения. Минимальная расчетная доза (данные биологической дозиметрии для этого больного отсутствуют), при которой наблюдалось развитие ЛК, составила 1,9 Гр. Связь латентного периода развития ЛК с возрастом больных в момент облучения в настоящем исследовании не выявлена.

При  гамма-нейтронном облучении связь между длительностью латентного периода развития ЛК, дозой и возрастом больного в момент облучения не выявлена. Большинство гамма-нейтронных ЛК развились в сроки от 1 года 9 месяцев до 3,5 лет с момента облучения (рис. 6). Для них было характерно быстрое прогрессирование со значительным снижением остроты зрения, требующим оперативного вмешательства.

Изменения переднего отрезка глаз, вызываемые действием ионизирующего излучения, в отдаленном периоде выражались в появлении частичной стойкой эпиляции бровей и ресниц, сухости, атрофии и гиперпигментации кожи век, появлении телеангиоэктазий.

Рисунок 5 - Зависимость длительности латентного периода ЛК от дозы гамма-бета-облучения

Рисунок 6 - Зависимость длительности латентного периода от дозы общего облучения (по Д500) при гамма-нейтронных ЛК

Состояние щитовидной железы в периоде отдаленных последствий ОЛБ

Среди 157 больных, перенесших ОЛБ и находившихся под наблюдением ФМБ - им. А.И. Бурназяна, дозовые нагрузки на щитовидную железу известны только для группы пострадавших на ЧАЭС. У большинства они не превышали пороговой величины для поражения этого органа, равной 10 Зв. Максимальные дозы воздействия на щитовидную железу отмечены у двух больных, перенесших ОЛБ III степени, - соответственно, 7,0 Зв и 11,3 Зв. За исключением этих двух больных средняя доза воздействия на щитовидную железу у остальных больных составила 0,9 1,6 Зв, т.е. более чем в 10 раз была меньше поражающей.

Гипотиреоз в отдаленные сроки выявлен у 8 (5,9%) больных (7 мужчин и 1 женщина). Доза воздействия на щитовидную железу для 5 из этих больных в среднем составила 3,1 4,1 Зв.

Тиреотоксикоз обнаружен у 4 (2,9%) мужчин. Двое из них перенесли ОЛБ II, 2 - ОЛБ III. Дозы облучения щитовидной железы известны только у 2 больных - 0,9 и 11, 3 Зв, соответственно.

Увеличение щитовидной железы без нарушения функции было диагностировано у 59 (37,6%) больных (58 мужчин и 1 женщина). Из них ОЛБ I cтепени тяжести перенесли 24, ОЛБ II - 26, ОЛБ III - 7, ОЛБ IV - 2 больных. Доза воздействия на щитовидную железу известна только для 37 больных - 1,5 0,9 Зв.

Узловой токсический зоб выявлен у 17 (10,8%) мужчин. Среди них 6 человек перенесли ОЛБ I, 4 - ОЛБ II, 5 - ОЛБ III, 2 - ОЛБ IV степени тяжести. Доза воздействия на щитовидную железу известна для 9 больных - 3,6 2,5 Зв. Один больной, перенесший ОЛБ II вследствие аварии на ЧАЭС, был оперирован по поводу многоузлового зоба, длительное время получал заместительную гормональную терапию.

Рак щитовидной железы спустя 14 и 15 лет после аварии обнаружен у 2 больных, перенесших ОЛБ II степени тяжести вследствие аварии на ЧАЭС и наблюдающихся в настоящее время в УНЦРМ (В.Г. Бебешко и соавт., 2006). Дозы воздействия на щитовидную железу у этих больных составили 0,05 Зв и 0,08 Зв. Среди пострадавших в более ранних радиационных авариях, наблюдавшихся в ФМБ - им. А.И. Бурназяна, рак щитовидной железы был диагностирован у больного, перенесшего ОЛБ I в возрасте 23 лет во время аварии на подводной лодке. Он же одновременно являлся участником ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986 г., т.е. через 25 лет после перенесенной ОЛБ. В преморбидном периоде этот больной в течение 10 лет наблюдался по поводу одиночного узла щитовидной железы. Доза радиационного воздействия на щитовидную железу неизвестна. Кроме того, рак щитовидной железы выявлен у больного, перенесшего ОЛБ  I степени в возрасте 22 лет, через 33 года после гамма-нейтронного облучения. Тиреоидный статус в преморбидном периоде и доза воздействия на орган у этого больного также неизвестны.

Развитие новообразований у пострадавших от действия ионизирующего излучения

За период наблюдения с 1952 по 2010 гг. среди 157 больных, выживших после ОЛБ различной степени тяжести и наблюдаемых в ФМБ - им. А.И. Бурназяна, у 24,8 % больных выявлено 42 онкологических заболевания, включавших 36 солидных опухолей, из них 15 базалиом кожи, а также 6 онкогематологических заболеваний и 20 клинически значимых (выносимых в диагноз) доброкачественных новообразований. Средний возраст выявления базальноклеточного рака у большинства больных (11 человек) достоверно не отличался от такового в необлучаемой популяции - 59,5 2,5 лет. Однако у 2 больных, перенесших тяжелые МЛП, базалиомы были обнаружены в более молодом возрасте - 39 и 40 лет - в области последствий лучевых ожогов, что позволяет предполагать непосредственную связь этих новообразований с перенесенным лучевым воздействием.

Количество выявленных солидных опухолей у 24,8% больных, соответствующее показателю 944,6 случаев на 105 человек, достоверно не отличалось от количества выявленных злокачественных новообразований у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, наблюдавшихся в течение 19 лет (13,8% или 631,6 случаев на 105 человек ).

Злокачественные новообразования выявлены у 12,5% больных, пострадавших от гамма-бета-облучения, что достоверно меньше их количества (48,3%) выявленного у больных, пострадавших от гамма-нейтронного облучения. Нельзя исключить, что подобное различие обусловлено как недоучетом онкологических заболеваний у пострадавших, проживающих в настоящее время в других странах (Украина, Казахстан), так и меньшим сроком наблюдения и меньшим возрастом пострадавших во время аварии на ЧАЭС по сравнению с пострадавшими в гамма-нейтронных авариях. В группе пострадавших от гамма-облучения (8 человек) по также неполным данным этот показатель составил 25%.

Заболеваемость, продолжительность жизни и причины смерти в отдаленном периоде ОЛБ (по данным стационара)

Наиболее многочисленной и прослеженной в динамике среди всех больных, перенесших ОЛБ, является группа пострадавших во время аварии на ЧАЭС. В этой группе изучена динамика соматической заболеваемости в отдаленном периоде ОЛБ. Результаты анализа частоты различных соматических заболеваний, выявляемых при обследовании в стационаре, представлены на рисунке 7. В значительном количестве случаев выявление этих заболеваний было результатом углубленного лабораторно-функционального обследования, они не вызывали значительного ухудшения самочувствия и появления активно предъявляемых жалоб у больного. В первые 5 лет после перенесенной ОЛБ в результате обследования в условиях стационара было диагностировано значительное количество различных соматических заболеваний: от 13,3% больных с заболеваниями органов дыхания до 72,2% больных с заболеваниями органов пищеварения. В течение второго и третьего пятилетних периодов наблюдения частота выявления новых заболеваний закономерно снизилась, а затем в течение 4 периода (15 - 20 лет) достигла максимума (в относительных величинах) по основным нозологическим группам: у 30% больных - болезни органов дыхания, у 90% больных - заболевания желудочно-кишечного тракта, у 100% больных - болезни сердечно-сосудистой системы. Обнаружение новых заболеваний закономерно связано с увеличением почти на 20 лет (с 35,2 до 53,7 лет) среднего возраста больных.

Рисунок 7 - Динамика заболеваемости (по данным стационара) болезнями желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сердечно-сосудистой, эндокринной систем в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ

Характерна возрастная динамика впервые выявленных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Для нейроциркуляторной дистонии пик выявления приходился на первые 5 лет после аварии - 47,0% больных, затем частота выявления новых случаев постепенно уменьшалась до 10,0% в 3 периоде наблюдения и в 4 временном интервале новые заболевания не обнаруживались. В то же время частота выявления гипертонической болезни и ишемической болезни сердца с течением времени увеличивалась от 4,8% и 6,0% в первом периоде до 30,0% и 20,0%, соответственно, в 4 пятилетнем периоде, при увеличении среднего возраста больных на 20 лет.

Структуры впервые диагностированных заболеваний у больных, перенесших ОЛБ в результате воздействия различных видов ионизирующего излучения, сходны (рис. 8). Первые 3 места занимают заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время имеются сведения о причинах смерти 58 из 157 (36,9%) человек, перенесших ОЛБ, за период наблюдения, в среднем, 20 лет. Их средний возраст в момент смерти - 58,9 1,6 лет, - достоверно не отличается от величины ожидаемой продолжительности жизни мужского населения России в 2007 г. - 61,5 лет (Г.Э. Улумбекова, 2010). Таким образом, не выявлено сокращения ожидаемой продолжительности жизни больных, перенесших ОЛБ. Среди участников гамма-бета-аварий умерли 42 человека (35%). Среди пострадавших от гамма-нейтронного облучения - 16 человек (55,2%). По среднему возрасту умерших эти две группы не различаются: 59,1 2,0 лет для гамма-бета- аварий и 58,1 2,8 лет для гамма-нейтронных аварий.

Структура причин смерти в периоде отдаленных последствий ОЛБ (рис. 9) не отличается от таковой населения России (сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, внешние причины смерти - травмы и несчастные случаи (Г.Э. Улумбекова, 2010), а также структуры смерти больных, перенесших ОЛБ в результате различных аварий на промышленном объединении Маяк, наблюдавшихся в ЮурИБФ (T.V. Azizova и соавт., 2008). Особенностью является увеличение доли смертей от онкогематологических заболеваний (12%), что связано с реализацией характерного стохастического эффекта радиационного воздействия. Средний возраст умерших был 58,9 1,6 лет, что достоверно не отличается от возраста умерших сотрудников промышленного объединения Маяк - 61,3 2,6 лет и ожидаемой продолжительности жизни мужчин России в 2007 г. - 61,7 лет (Г.Э. Улумбекова, 2010). 

       

Рисунок 8 - Структура заболеваний у лиц, перенесших ОЛБ, в отдаленном периоде после различных радиационных аварий (а,б,в)

Структура причин смерти участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, изученная за период до 1996 г., отличается от перенесших ОЛБ, только увеличением доли смертей от внешних причин (травмы, суициды и др.) (Т.Г. Протасова и соавт., 1997).

Рисунок 9 - Структура причин смерти больных, перенесших ОЛБ в результате различных радиационных аварий

Суммируя вышесказанное, можно охарактеризовать состояние здоровья в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ у мужчин, подвергшихся облучению в возрасте около 33 лет, в доаварийном периоде по результатам медицинского обследования признававшихся годными для работы в особо опасных условиях. На протяжении, по крайней мере, 10 лет после облучения у больных выявлялись легкая нестабильная тромбоцитопения и другие умеренные по величине, преходящие, часто разнонаправленные отклонения гематологических показателей от нормальных величин (на уровне лабораторных сдвигов, не имеющие клинических проявлений). В случае облучения в дозе от 4,0 до 10,0 Гр эти изменения крови сохранялись около 3 лет после воздействия, при меньших дозах они наблюдались в течение более длительного времени. Наличие отдаленных последствий МЛП в виде рецидивирующих инфицированных поздних лучевых язв или присоединение заболеваний печени (хронический вирусный гепатит) являлись причиной учащения разнонаправленных изменений показателей периферической крови, прежде всего тромбоцитопении (до 56% и 36%, соответственно).

Период от 5 до 20 лет после перенесенной ОЛБ (особенно при относительно равномерном облучении) являлся периодом высокого риска развития онкогематологических заболеваний (МДС, острого лейкоза, хронического миелолейкоза). Выявление у больного, перенесшего ОЛБ тяжелой степени, стойких немотивированных отклонений показателей периферической крови служит показанием для углубленного гематологического обследования (цитогенетическое исследование, пункционная биопсия, трепанобиопсия костного мозга, гистохимическое исследование и др.).

Последствия МЛП, как правило, являются причиной стойкой инвалидизации и снижения качества жизни в отдаленном периоде после лучевого воздействия. Наиболее тяжелыми последствиями МЛП являются лучевой фиброз и упорно рецидивирующие инфицированные поздние лучевые язвы. Проведение ампутаций нежизнеспособных костных фрагментов (из-за выраженного остеопороза или остеомиелита) и аутотрансплантации полнослойного лоскута на сосудистой ножке позволяют минимизировать последствия МЛП. Полноценное протезирование способствует медицинской и социальной адаптации больного.

В период от 1,5 до 20 лет после облучения при действии гамма-, гамма-бета-, гамма-нейтронного излучения и дозе воздействия свыше 1,5 - 2 Гр возможно развитие ЛК. Вид ионизирующего излучения определяет своеобразие клинических проявлений ЛК. При гамма-бета-воздействии в дозах 2,0 - 5,0 Гр появившееся помутнение хрусталика нередко стабилизируется, существенно не меняя остроту зрения и не требуя оперативного вмешательства.  Длительность латентного периода при гамма-бета-излучении обратно пропорциональна дозе радиационного воздействия. Катарактогенный эффект при этом виде облучения реализуется в течение 13 лет после воздействия. ЛК при гамма-нейтронном облучении отличается быстрым созреванием со значительным снижением остроты зрения, что требует неотложного хирургического лечения. Независимо от величины дозы на орган зрения реализация катарактогенного эффекта гамма-нейтронного излучения, как правило, происходит в ближайшие 3 - 5 лет после воздействия.

При инкорпорации I131 в эквивалентной дозе, превышающей 10 Зв, спустя 0,5 - 1,5 года после облучения могут отмечаться признаки лабораторного или клинически выраженного гипотиреоза. В отдаленном периоде может наблюдаться развитие узлов щитовидной железы.

Период 6 - 50 лет после облучения при действии любого вида ионизирующего излучения характеризуется высоким риском развития солидных новообразований, в том числе и щитовидной железы.

Период отдаленных последствий после перенесенной ОЛБ совпадает с естественным старением организма и характеризуется присоединением различных соматических и неврологических заболеваний. Наиболее часто  встречающимися у больных, перенесших ОЛБ, были заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей. Для больных, подвергшихся действию гамма-нейтронного облучения, более частыми являлись заболевания глаз: в первые годы после облучения - ЛК, значительно снижающие остроту зрения, позднее - послеперационные осложнения, вторичная глаукома и др. Наиболее частыми причинами смерти были заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания; при гамма-бетаЦвоздействии в 12% случаев - онкогематологические заболевания. Средняя ожидаемая продолжительность жизни - около 59 лет. При этом в группе больных наряду с присутствием долгожителей, чей возраст превышает 80 и более лет, отмечались смерти в молодом возрасте, связанные с социальной дезадаптацией пострадавших, приводящей к затяжным депрессиям, суицидам, хроническому алкоголизму.

Наиболее часто встречавшиеся в периоде отдаленных последствий ОЛБ заболевания различных органов и систем приведены на рисунке 10.

Тромбоцитопения
Другие гематологические синдромы
ейкозы, МДС
Последствия МЛП
Гамма-бета катаракта
Гамма-нейтронная катаракта
Гипотиреоз
Узлы щитовидной железы
Новообразования
Хронический гепатит
Сердечно-сосудистые заболевания
0	5	10	15	20	25	30	35	40
	Время после облучения (годы)

Рисунок 10 - Наиболее часто встречающиеся в отдаленные сроки после перенесенной ОЛБ заболевания различных органов и систем

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья пострадавших в периоде отдаленных последствий ОЛБ определяется развитием последствий дозозависимых эффектов: МЛП кожи, радиационных катаракт; стохастического эффекта облучения - онкогематологических заболеваний, и присоединением не связанных с перенесенным лучевым воздействием различных соматических заболеваний. Наиболее часто тяжелые отдаленные последствия МЛП кожи (лучевой фиброз, контрактуры, рецидивирующие поздние лучевые язвы) и глаз (ЛК) наблюдаются при гамма-нейтронном облучении.
2. Период основных клинических проявлений ОЛБ завершается восстановлением до физиологического уровня среднегрупповых показателей периферической крови. В отдаленном периоде у некоторых больных могут наблюдаться преходящие умеренные цитопенические состояния, не имеющие явных клинических проявлений (кровоточивость, инфекционные осложнения и др.). Характерным последствием радиационного воздействия в широком диапазоне доз (от субклинического уровня до 10,0 Гр) является тромбоцитопения (110,0 - 170,0 х 109 /л), сохраняющаяся не менее 10 лет. Глубина тромбоцитопении в отдаленном периоде не зависит от дозы облучения (степени ОЛБ). Отклонения от нормы эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов связаны с наличием рецидивирующих поздних лучевых язв, осложненных развитием инфекции, либо с присоединением хронического гепатита (как правило, вирусной этиологии).
3. Напряженность кроветворения в отдаленном периоде у больных, подвергшихся относительно равномерному гамма-бета-лучевому воздействию в дозах, вызывающих развитие ОЛБ средней и тяжелой степени, может служить основой  для развития закономерного стохастического эффекта радиации - лейкоза. Больные, подвергшиеся относительно равномерному гамма-бета-облучению, при выявлении стойких не мотивированных присоединением сопутствующих заболеваний отклонений показателей периферической крови должны рассматриваться как группа риска по развитию лейкозов, МДС.

4. Частота выявления онкогематологических заболеваний среди наблюдавшихся в ФМБ - им. А.И. Бурназяна больных, перенесших ОЛБ, превышает таковую среди населения России. Длительность латентного периода от момента облучения в диапазоне доз 1 - 10,0 Гр до развития онкогематологического заболевания составляет 5 - 20 лет.
5. Катарактогенный эффект любого вида облучения является пороговым и дозозависимым. Реализация эффекта отсрочена во времени. Длительность периода реализации при гамма-бета-облучении - до 15 лет. Для большинства ЛК, возникающих в результате гамма-бета-воздействия в диапазоне доз от 2 до 6 Гр, характерна стабилизация процесса, при которой хирургическое лечение не требуется. Для гамма-нейтронного облучения характерно более быстрое по сравнению с гамма-бета-облучением формирование и созревание ЛК с необходимостью оперативного лечения.
6. Частота солидных опухолей, развившихся в отдаленном периоде ОЛБ (средняя длительность наблюдения - около 20 лет), не превышает таковую для населения России. Организация пожизненного диспансерного наблюдения больных, перенесших ОЛБ, с целью ранней диагностики и адекватного лечения онкологических заболеваний предотвращает значимое сокращение их жизни.
7. Значительную часть выявленных солидных опухолей составляет базальноклеточный рак кожи. У 80% больных он диагностировался в возрасте около 60 лет. У 20% больных, перенесших тяжелые МЛП, базалиомы обнаружены в более молодом возрасте в области локализации последствий МЛП.
8. Структура причин смерти у больных, перенесших ОЛБ, в основном не отличается от таковой населения России: наиболее частой причиной являются заболевания сердечно-сосудистой системы (44%) и злокачественные новообразования (28%). Принципиальным отличием является значительное увеличение до 12% доли онкогематологических заболеваний.
9. Целенаправленное ежегодное динамическое обследование больных, перенесших ОЛБ, нацеленное на профилактику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, поиск возможных злокачественных новообразований, особенно онкогематологических заболеваний, и присоединяющихся других интеркуррентных соматических заболеваний, ранняя их диагностика и адекватное лечение позволяют, увеличить продолжительность жизни и, тем самым, компенсировать ущерб, нанесенный лучевым воздействием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании данных многолетнего динамического наблюдения больных, перенесших ОЛБ, можно рекомендовать основные направления  их медицинской реабилитации.

1. Ежегодное комплексное обследование в условиях стационара с расширенным онкологическим поиском, нацеленное на минимизацию последствий лучевых поражений, улучшение качества жизни и социальной адаптации больного.
2. Исключение традиционных факторов риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, диспансерное наблюдение кардиолога.
3. У больных с последствиями МЛП рекомендуется неинвазивное динамическое наблюдение с помощью ультразвукового исследования кожи и лазерной допплеровской флоуметрии 1 - 2 раза в год для выявления прогрессирования лучевого фиброза, прогнозирование образования поздних лучевых язв. Обязателен повседневный уход за кожей, 1 раз в 6 месяцев показано проведение курсов лечения препаратами, улучшающими трофику тканей (антиагрегантов, сосудистых препаратов), физиотерапевтического лечения. Рекомендуется избегать действия ультрафиолетового излучения. При неэффективности консервативного лечения возможно проведение аутопластики полнослойным лоскутом на сосудистой ножке.
4. У больных, перенесших ОЛБ II - IV степени тяжести, в течение 15 лет после облучения необходим ежегодный осмотр офтальмологом с биомикроскопией прозрачных сред глаза. В течение первых 3 лет после аварии осмотр рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев. При выявлении ЛК и значительном снижении остроты зрения рекомендуется оперативное лечение (удаление хрусталика, установление искусственной оптической линзы).
5. Рекомендуется наблюдение у эндокринолога, ультразвуковое исследование щитовидной железы 1 раз в год, по показаниям - биопсия узла, коррекция выявленных изменений щитовидной железы. 
6. Рекомендуется своевременная диагностика и лечение выявленных соматических заболеваний, обязательное обследование, направленное на обнаружение в крови маркеров вирусных гепатитов, при необходимости - морфологическое подтверждение диагноза хронического гепатита.
7. Все больные, перенесшие ОЛБ, должны рассматриваться как группа риска по развитию онкогематологических и онкологических заболеваний. При этом первые 20 лет после аварии характеризуются как годы максимального риска по развитию онкогематологических заболеваний, начиная с 6 лет, и все последующие годы - как годы наиболее вероятного развития других онкологических последствий ОЛБ.
8. При динамическом наблюдении больных, перенесших ОЛБ, необходимо проводить исследование показателей периферической крови не реже 1 раза в год, не менее 3 анализов, включая подсчет лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, ретикулоцитов, определение СОЭ. В случае выявления длительно существующих цитопений (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, лимфопения, анемия) рекомендуется проведение цитологического и гистологического исследования костного мозга (пункция и трепанобиопсия), а также цитогенетического исследования лимфоцитов периферической крови с целью слежения за динамикой стабильных и нестабильных хромосомных аберраций.
9. Наряду с психотерапевтической коррекцией для уменьшения астенических и вегетативных проявлений и изменения социальной мотивации пациентов рекомендуется общеукрепляющее лечение.
10. Рекомендуется санаторно-курортное лечение в условиях средней полосы России в нежаркое время года.

Качественная медицинская реабилитация является основой социальной реабилитации, которая подразумевает рациональное трудоустройство пациентов и возвращение их к активной социальной позиции в семье и обществе. Важным фактором социальной и медицинской реабилитации, является протезирование и применение различных приспособлений при ампутированных конечностях, которые позволяют пациентам самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и даже работать.

Иногда при высокой мотивации и желании пациента продолжать работать в условиях контакта с ионизирующим излучением вопросы трудоустройства решаются индивидуально при условиях исключения возможности аварийных ситуаций и при возможном облучении в пределах 1/3 предельно допустимого уровня в год.

Реабилитационная программа для каждого больного, перенесшего ОЛБ, должна быть индивидуальной.

Необходимы преемственность и согласованность в обеспечении реабилитационных мероприятий больным, перенесшим ОЛБ, на всех этапах системы оказания медицинской помощи (поликлиническом, стационарном, санаторном).

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Надежина Н.М., Галстян И.А., Лелюк В.Г., Увачева И.В., Чубченкова Ж.Н., Кутузова А.Б. Основные принципы медицинской реабилитации пораженных в системе организации оказания помощи при радиационной аварии // Медицина катастроф. - 1995, 1-2 (9-10). - C. 150-156.
2. Суворова Л.А., Покровская В.Н., Галстян И.А., Груздев Г.П., Надежина Н.М., Глазкова С.И. Состояние показателей периферической крови в периоде отдаленных последствий у лиц, перенесших острую лучевую болезнь в результате аварии на ЧАЭС / Проблемы гематологии и переливания крови. - 1996, 1. - C. 24-30.
3. Надежина Н.М., Галстян И.А., Суворова Л.А., Покровская В.Н., Груздев Г.П., Лелюк В.Г., Кутузова А.Б., Ртищева Ж.Н., Увачева И.В. Состояние здоровья лиц, перенесших острую лучевую болезнь вследствие аварии на ЧАЭС / Радиобиология, радиоэкология. - 1997, 37 (5). - C. 780-786.
4. Абдуллаева В.М., Каширина О.Г., Надежина Н.М., Галстян И.А. Радиационная медицина Руководство для врачей-исследователей и организаторов здравоохранения / Т. II Радиационные поражения человека. - М.: ИздАТ, 2001 - C. 203-213.
5. Надежина Н.М, Галстян И.А., А.А.Савицкий, О.Г.Каширина, С.В.Филин, Ж.Н.Ртищева, И.В.Увачева, Е.Ю.Иванова, Л.Н.Пушкин Отдаленные последствия острой лучевой болезни // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2003, 48,  3. - C. 17 - 27.
6. Надежина Н.М., Галстян И.А., Филин С.В., Сачков А.В. Острые местные лучевые поражения и их последствия (нештатная ситуация при дефектоскопических работах) // Медицина труда и промышленная медицина. - 2004, 3. - С. 40 - 43.
7. Надежина Н.М, Галстян И.А. Медицинская реабилитация больных, перенесших острую лучевую болезнь в результате различных радиационных аварий // Вестник восстановительной медицины. - 2005, 4. - C. 5-17.
8. Галстян И.А. Острый лейкоз у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2006, 51, 3. - C. 33-44.
9. Галстян И.А., Гуськова А.К., Надежина Н.М. Последствия облучения при аварии на ЧАЭС: анализ клинических данных // Мед. радиология и рад.безопасность. - 2007, 52, 4. - C. 5-13.
10. Суворова Л.А., Галстян И.А., Надежина Н.М., Гордеева А.А., Нугис В.Ю. Состояние периферической крови при отдаленных последствиях острой лучевой болезни // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2007, 52, 4. - C. 14-24.
11. Суворова Л.А., Галстян И.А., Надежина Н.М., Нугис В.Ю. Онкогематологические  заболевания у перенесших острую лучевую болезнь // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2008, 53, 5. - C. 26-34.
12. Гуськова А.К., Гусев И.А., Галстян И.А. Анализ совокупности факторов, сопутствующих радиационной аварии как основа адекватной интерпретации ее медико-биологических и социально-психологических последствий // Вопросы радиационной безопасности. - 2009, 1. - C. 55-59.
13. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Суворова Л.А., Галстян И.А., Надёжина Н.М., Нугис В.Ю. Гемопоэз в отдаленном периоде после перенесенной острой лучевой болезни // Радиобиология. Радиоэкология. -  2011, 51, 1 - C. 1-10.
14. Нугис В.Ю., Севанькаев А.В., Хвостунов И.К., Голуб Е.В., Надежина Н.М., Галстян И.А., Дудочкина Н.Е., Козлова М.Г. // Результаты 25-летнего цитогенетического обследования лиц, подвергшихся облучению в различных дозах при аварии на Чернобыльской АЭС //  Радиобиология. Радиоэкология. - 2011, 51, 1. -  C. 81-90.
15. Надежина Н.М., Галстян И.А., Нугис В.Ю., Суворова Л.А., Увачева И.В., Каширина О.Г., Филин С.В. Методические рекомендации по экспертизе лиц, перенесших острую лучевую болезнь (оценка состояния критических систем в период отдаленных последствий). - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н. Бежиной, рег. № 1-06  от 23.03.2006. - 12 с.
16. Надежина Н.М., Галстян И.А., Увачева И.В., Шаляпина А.В., Пушкин Л.Н. Выбор тактики лечения при острых местных лучевых поражениях, развившихся от действия различного видов ионизирующего излучения, и их отдаленных последствий. Методические рекомендации. - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н.Бежиной, рег. № 22-07 от 05.04.2007. - 25 с.
17. Гуськова А.К., Галстян И.А., Надежина Н.М.. Обследование лиц, подвергшихся облучению в условиях радиационной аварии. Методические рекомендации. - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н. Бежиной, рег. №  18-09 от 16.09.2009. -  32 с.
18. Бушманов А.Ю., Гуськова А.К., Краснюк В.И., Галстян И.А. Методическое пособие по установлению связи заболеваний с воздействием ионизирующего излучения. - Утв. Зам рук. ФМБА России Л.Н. Бежиной, рег. № 01-10 от 27.01.2010. - 27 с.
19. Weiss M., Fischer B., Fliedner T.M., Nadejina N.M., Galstyan I.A., Belyi D.A., Bebeshko V.G. Questionnaire for the clinical laboratory and functional follow-up of radiation exposed persons / University of Ulm, Institute for Occupational and Social Medicine, 1997 - 88 p.
20. Fliedner T.M. Grassle D., Weiss M., Belyi D., Gergel O., Bebeshko V.G., Baranov A.E., Nadejina N.M., Galstian I.A. Pathophysiological mechanisms determining haemopoietic regeneration in ARS victims of the Chernobyl accident (results of more than 10-year follow-up study) / Международный журнал радиационной медицины. - 2001, 3, 1-2. - C. 39.
21. Nadejina N.M., Galstyan I.A.,  Savitsky A.A., Kashirina O.G., Rtischeva J.N., Quvacheva I.V., Ivanova E.Y. Non-stochastic follow-up effects of Chernobyl accident recovery workers // Brit. J. Radiology, 2002, supplement 26 УChronic Irradiation: Tolerance and Failure in Complex Biological SystemsФ. - P. 275-280.
22. Steinert M., Weiss M., Gottlober P., Belyi D., Gergel O., Bebeshko V.G., Nadejina N., Galstyan I., Wagemaker G., Fliedner T.M., Peter R.U. Delayed effects of accidental cutaneous radiation exposure: fifteen years follow-up after the Chernobyl accident // J. Am. Acad. Dermatol. - 2003, 49, 3. - P. 417-423.
23. Sevan`kaev A.V., Lloyd D.C., Edwards A.A., Khvostunov I.K., Mikhailova G.F., Golub E.V., Shepel N.N., Nadejina N.M., Galstyan I.A.,  Nugis V.Y., Barrios L., Caballin M.R., Barquinaro J.F. A cytogenetic follow-up of some highly irradiated victims of the Chernobyl accident // Radiat. Prot. Dosimetry. - 2005, 113, (2). - P. 152-161.
24. Sources and effects of ionizing radiation / United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR 2008. Report to the General Assembly with Scientific Annexes, v. II, Annex D: Health effects due to radiation from Chernobyl accident. - United Nations, New York, 2011. - 174 p.
25. Kotenko K., Bushmanov A., Suvorova L., Galstyan I., Nadejina N., Nugis V. Late Consequences Hematopoiesis After Acute Radiation Syndrome (ARS) / The Lessons of Chernobyl: 25 Years Later / Eds.: E.B. Burlakova, V.I. Naydich. - ISBN: 978-1-61324-516-3. - Nova Science Publishers, Inc., 2011. - P. 1-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК РФ - Высшая аттестационная комиссия Российской Федерации

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

К - лучевая катаракта

МДС - миелодиспластический синдром

МЛП - местные лучевые поражения

НКДАР ООН - Научный комитет по действию атомной радиации при Организации Объединенных Наций

ОЛБ - острая лучевая болезнь

УНЦРМ - Украинский научный центр радиационной медицины

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ФГБУ ГН - Минздравсоцразвития РФ - Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ФМБ - им. А.И. Бурназяна ФМБА России - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства России

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине