Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ШЕВЫРИНА Людмила Сергеевна
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С АУТОАГРЕССИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ
14.01.08 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Иваново - 2012
Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна
Официальные оппоненты:
Рывкин Аркадий Исаакович, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, профессор кафедры педиатрии ФДППО) Пыхтина Людмила Артемьевна, доктор медицинских наук (ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова Минздравсоцразвития России, старший научный сотрудник отдела охраны здоровья детей и медико-социальных исследований) Ведущая организация - ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится 21 ноября 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л___________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования В настоящее время прослеживается тенденция к ухудшению здоровья детей, которое во многом связано с неблагоприятными социальными факторами (Иванова И. В., 2010), влияющими как на соматическое благополучие, так и на нервно-психическое состояние.
В связи с этим одной из задач детской поликлиники является формирование групп социального риска начиная с дородового периода (Баранов А. А., 2007). В них включают детей из неблагополучных семей, сирот и др. В последние годы особое внимание привлекают подростки с отклонениями в поведении и, прежде всего, с проявлениями аутоагрессии, поскольку она нередко сопровождается суицидальной активностью и влияет на показатели детской смертности (Войцех В. Ф., 2005; Вроно Е. М., Ратинова Н. А., 1989). Между тем эти дети зачастую оказываются вне поля зрения врачей, поскольку педиатры первичного звена здравоохранения недостаточно осведомлены о факторах риска развития поведенческих нарушений и формах их проявлений, а под наблюдение психиатра подростки с аутоагрессивным поведением либо не попадают, либо обращаются к нему слишком поздно (Усов М. Г., 1996).
В последнее время в условиях детских поликлиник стали организовываться отделения медико-социальной помощи, в которых детям совместно с педиатром оказывают помощь психолог и социальный работник. Поэтому все чаще подчеркивается необходимость включения подростков с аутоагрессивным поведением в группу социального риска и их медико-социального сопровождения. Однако профилактические программы и алгоритм работы в данном направлении до сих пор не созданы, несмотря на существование нормативной базы, регламентирующей функциональные обязанности педиатрической службы в деятельности по улучшению психического здоровья подрастающего поколения.
В настоящий момент все чаще говорится о необходимости дифференцированного подхода не только к лечению, но и к проведению профилактических мероприятий. Поэтому наиболее перспективным направлением в превентивной работе, в том числе и в профилактике аутоагрессивного поведения, является медико-социальное сопровождение детей в условиях первичного звена здравоохранения, учитывающее их индивидуально-типологические особенности. Решению данной проблемы может помочь конституциональный подход, предло женный И. Е. Бобошко (2010), при котором выделяются интровертивный, экстравертивный и центровертивный типы, определяющиеся базовым свойством направленности психической активности. Доказано, что каждый из конституциональных типов характеризуется своеобразием морфофункциональных показателей. Ни один из типов не имеет абсолютных преимуществ перед другими, так как в каждом есть и сильные и слабые стороны, которые и определяют совокупность конституционального потенциала.
Анализ исследований, посвященных проблеме аутоагрессии у подростков, показал, что при ее изучении не учитывались конституциональные особенности детей.
Цель научного исследования - выявить особенности состояния здоровья и социальной адаптации подростков с аутоагрессивным поведением разных типов психосоматической конституции для обоснования дифференцированной программы их медико-социального сопровождения.
Задачи научного исследования 1. Установить частоту встречаемости и характер проявлений аутоагрессии у подростков, выявить ее гендерные и возрастные различия.
2. Дать сравнительную характеристику состояния здоровья и социальной адаптации детей с разными формами аутоагрессивного поведения.
3. Выделить конституциональные особенности состояния здоровья детей с аутоагрессией.
4. Разработать дифференцированную программу медико-социального сопровождения подростков с аутоагрессией для профилактики нарушений здоровья и суицидального поведения.
Научная новизна исследования Показана высокая частота аутоагрессивного поведения у подростков 10Ц16 лет, уточнены возрастные особенности его проявлений.
Дана комплексная характеристика состояния здоровья подростков с аутоагрессией. Установлено, что при ее возникновении отмечаются отклонения в физическом, нервно-психическом развитии, а также происходит увеличение частоты клинических проявлений вегетативной дисфункции без учащения формирования соматической патологии.
Выделены особенности конституционального портрета подростков с аутоагрессией интровертивного, экстравертивного и центровертивного типов по показателям комплексной оценки здоровья.
Доказано, что возникновение аутоагрессии у подростков сочетается с заострением слабых конституциональных качеств и появлением нехарактерных свойств негативной направленности, а ее отсутствие, напротив, со сглаживанием слабых конституциональных черт.
Выявлено, что наибольшие изменения конституционального портрета в виде нарушения физического развития, вегетативной регуляции, эмоциональной и личностной сфер, а также неблагоприятной социализации в семье и коллективе сверстников отмечаются у подростков интровертивного типа, что объясняет наибольшую частоту у них суицидальных попыток.
Показана различная прогностическая значимость факторов риска развития аутоагрессивного поведения у детей интровертивного, экстравертивного и центровертивного типов конституции.
Практическая значимость научного исследования Разработана и апробирована дифференцированная модульная программа медико-социального сопровождения подростков с аутоагрессивными проявлениями разных конституциональных типов.
Созданы прогностические таблицы для выделения детей группы риска по развитию аутоагрессивного поведения с учетом типа конституции.
Создана анкета по выявлению наследственной отягощенности по суицидальной активности в семье.
Разработан опросник, позволяющий уточнить вид аутоагрессивного поведения имеющегося у ребенка.
Предложен алгоритм действий школьного врача в организации медико-социального сопровождения подростков с аутоагрессивным поведением, предусматривающий взаимодействие с педагогом, психологом и родителями по устранению факторов риска.
Основные положения, выносимые на защиту Дети с аутоагрессивным поведением отличаются частым нарушением физического развития, вегетативной регуляции, эмоционального состояния, уязвимыми чертами характера и неблагоприятной социализацией без увеличения частоты соматических заболеваний.
Возникновение аутоагрессии у подростков сочетается с заострением слабых конституциональных морфофункциональных качеств и появлением нехарактерных свойств негативной направленности, а ее отсутствие - со сглаживанием слабых черт конституции.
Конституциональные особенности системного портрета и факторов риска у подростков с аутоагрессией явились основой разработанной дифференцированной программы медико-социального сопровождения.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовской научной конференции Сохранение и развитие культурного и образовательного потенциала Ивановской области (Шуя, 2007);
международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Актуальные проблемы современной медицины (Киев, 2007); научно-практической конференции педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии (Иваново, 2008); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых Пироговские чтения (Москва, 2008); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки (Иваново, 2007, 2008, 2012).
По результатам работы опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и практические рекомендации в виде дифференцированной модульной программы медико-социального сопровождения подростков с аутоагрессивным поведением внедрены в практику работы МУЗ Детская городская поликлиника № 3 г. Иванова, МУЗ Детская городская поликлиника г. Кохмы, МУЗ Центр здоровья г. Иванова и ОГУСО Центр психолого-педагогической помощи семье и детям, а также используются в учебном процессе на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 39 рисунками. Список литературы включает 145 отечественных и 53 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Работа выполнялась на базе многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, МОУ гимназии № г. Иванова и МОУ СОШ № 6 г. Кохмы.
Исследование проводилось в 4 этапа.
На первом этапе путем скринингового обследования 358 школьников выявлялась частота склонности к отклоняющемуся поведению.
На втором этапе для выявления особенностей состояния здоровья детей с аутоагрессией было отобрано 112 подростков 10Ц17 лет, из которых 61 школьник имел проявления аутоагрессии, 51 - нет.
На третьем этапе для выделения конституциональных особенностей состояния здоровья проведено разделение детей на три конституциональных типа: интровертивный, экстравертивный и центровертивный с учетом наличия и отсутствия аутоагрессивного поведения.
На четвертом этапе обоснована программа медико-социального сопровождения и оценена ее эффективность, для чего была выделена группа подростков, среди которых проводились разработанные нами мероприятия.
Комплексная оценка состояния здоровья осуществлялась по основным критериям. С учетом специфики работы при выявлении анамнеза особое внимание уделялось наличию суицидальной отягощенности в семье, а также особенностям детско-родительских отношений (опросник Эйдемиллера). Физическое развитие оценивалось по данным антропометрии с использованием региональных таблиц стандартов, нервно-психическое здоровье - по показателям эмоциональной сферы (тест Филлипса, шкалы Кондаш и Балашовой), особенностям характера (тесты Леонгарда - Шмишека и Коха Дерево) и принятости в коллективе (метод социометрии). Уровень резистентности и структура хронической патологии при клиническом обследовании определялись с учетом данных медицинской документации (формы № 112/у и 26/у). Для оценки реактивности исследовалось состояние вегетативной регуляции с использованием таблиц Вейна, проведением ортостатической пробы и данных вариабельности ритма сердца (ВРС).
Распространенность агрессии и аутоагрессии устанавливалась по методике диагностики склонности к отклоняющемуся поведению (Орел А. Н., 1999).
Для дифференцировки конституциональных типов применялся методологический подход, предложенный И. Е. Бобошко, в основе которого лежит определение базового свойства - направленности психической активности - с помощью опросника Айзенка и ряда показателей морфометрии.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Excel и Статистика 6.0.
Оценка достоверности различий (p) проводилась по критерию Стьюдента (t).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка склонности к отклоняющемуся поведению подростков показала, что в 37% случаев отмечалась предрасположенность к проявлениям аутоагрессии, которая часто сочеталась с агрессией.
При углубленном обследовании детей с аутоагрессией установлено, что треть имела рискованное поведение, к которому относится экстремальная деятельность, занятия травматичными видами спорта, участие в неформальных деструктивных группировках, алкоголизация, курение, ранняя сексуальная жизнь, соблюдение жестких диет.
У каждого второго ребенка отмечались признаки суицидального поведения, проявляющегося представлениями, фантазиями о смерти, суицидальными мыслями и намерениями. Каждый десятый подросток предпринимал суицидальную попытку.
Анализ аутоагрессивных проявлений гендерных отличий не выявил, однако показал, что аутоагрессивное поведение достоверно чаще встречалось у подростков старшего школьного возраста (у 45,12% детей 10Ц13 лет, у 80,0% - 14Ц16 лет, р < 0,001). Распространенность рискованного и суицидального поведения в обеих возрастных группах достоверно не различались, а вот суицидальные попытки предпринимались только подростками в возрасте 14Ц15 лет.
В процессе работы были выделены наиболее важные факторы риска развития аутоагрессивного поведения у подростков. Установлена высокая значимость генеалогического анамнеза: обнаружено, что у близких родственников подростков с аутоагрессивными проявлениями чаще, чем в группе без аутоагрессии, имели место суициды (44,и 7,84% соответственно, p < 0,001) и алкоголизм (50,82 и 29,41%, p < 0,05). Анализ детско-родительских отношений выявил большую частоту эмоционального отвержения у подростков с аутоагрессией (8,2 и 0%, p < 0,05) и безнадзорности (13,2 и 0%, p < 0,05). В школьном коллективе дети с аутоагрессивными проявлениями, как правило, имели неблагоприятный тип адаптации с начала обучения (18,03 и 5,88%, p < 0,05), и в дальнейшем - неблагоприятный социальный статус среди сверстников (52,46 и 21,56%, p < 0,05).
При оценке физического развития было выявлено, что дети с аутоагрессией достоверно чаше имели избыток массы тела (18,03 и 6,58%, p < 0,05).
Эмоциональное состояние подростков с аутоагрессивным поведением отличалось большей, чем в группе сравнения, частотой агрессии (55,74 и 11,77%, p < 0,001). У них преобладали лабильность настроения (19,67 и 1,96%, p < 0,001), стремление всегда быть в центре внимания (8,2 и 0%, p < 0,05) и чрезмерная впечатлительность (14,75 и 3,93%, p < 0,05).
Оценка состояния вегетативной регуляции по показателям ВРС отличий не выявила. Однако клинически подростки с аутоагрессивным поведением чаще, чем в группе сравнения, предъявляли жалобы, характерные для вегетативной дисфункции (54,09 и 7,84%, p < 0,001), причем преобладали дети, имеющие проявления дистонии по ваготоническому типу (11,67 и 1,96%, p < 0,05).
Анализ заболеваемости достоверных различий не выявил, однако показал, что подростки с аутоагрессией в 2 раза реже относились к группе длительно и часто болеющих (ДЧБ) и в 1,5 раза реже имели хроническую патологию. При оценке неврологических расстройств у 9,84% детей с аутоагрессией отмечался эписиндром, чего не наблюдалось в группе сравнения.
Таким образом, подростки с аутоагрессивными проявлениями чаще воспитывались в условиях безнадзорности и эмоционального отвержения. Их характерологические особенности отличались неуравновешенностью, импульсивностью, чрезмерной впечатлительностью и высокой зависимостью от внешних факторов. У них чаще отмечалась избыточная масса тела, которая в этом возрасте может послужить основой формирования дисморфофобических переживаний.
Кроме того, дисбаланс вегетативного обеспечения, часто встречавшийся у таких детей, приводил к трудностям адаптации, что подтверждалось их неблагоприятным социальным статусом среди сверстни ков. Соматически подростки с аутоагрессией не отличались от детей без аутоагрессии, хотя частота острой и хронической патологии была у них несколько ниже. Вероятно, внутренние конфликты трансформировались у них в поведенческие нарушения, не приводя к более частым заболеваниям. Следует подчеркнуть, что наследственная отягощенность, а именно алкоголизм и суициды, приобретала значимость лишь в совокупности с неврологическими отклонениями и неблагоприятной социализацией в семье и коллективе.
При сравнении групп подростков с разными формами аутоагрессивного поведения, установлено, что описанные отклонения чаще отмечались у школьников с суицидальными попытками, это необходимо учитывать при организации профилактических мероприятий.
Для выявления конституциональных отличий состояния здоровья и адаптации подростков все дети были разделены по направленности психической активности на интровертивный (35,7%), экстравертивный (28,6%) и центровертивный (35,7%) типы.
И. Е. Бобошко, автором конституционального подхода, ранее были описаны сильные и слабые стороны детей разных конституциональных типов. Так, интроверты отличаются хорошо развитой мелкой моторикой, высоким интеллектом, дисциплинированностью, у них преобладают гуморальные звенья регуляции, обеспечивающие выносливость. Уязвимыми чертами являются у них склонность к дефициту массы тела, высокая тревожность, низкая адаптивность и асимпатическая реактивность в процессе вегетативной регуляции. Экстраверты сильны, у них преобладают скоростные свойства, они инициативны и решительны, имеют высокие адаптационные возможности. Однако слабыми чертами при данном типе конституции являются неустойчивость в поведении, конфликтность, агрессивность, низкая переносимость длительных нагрузок. У детей центровертивного типа отмечается сбалансированность регуляторных процессов и эмоций. Они жизнерадостны и общительны, хорошо адаптируются. Уязвимыми моментами являются склонность к избытку массы тела, недостаточная усидчивость и настойчивость.
В данной работе проводилось сравнение с данными популяционных исследований (Бобошко И. Е., 2010) для выявления изменений конституционального потенциала с учетом имеющихся у подростков аутоагрессивных проявлений.
Анализируя особенности состояния здоровья детей каждого типа конституции в зависимости от наличия или отсутствия аутоагрессии, мы установили ряд различий.
Подростки интровертивного типа конституции с аутоагрессией отличались от сверстников без аутоагрессии высокой наследственной отягощенностью по суицидальной активности (40 и 5%, p < 0,05), более частым воспитанием по типу эмоционального отвержения (20 и 0%, p < 0,05), а также неблагоприятным социальным статусом в коллективе (60 и 20%, p < 0,05). Некоторые из них имели избыточную массу тела (15 и 0%, p < 0,05), что не характерно для данного типа конституции. Из показателей психического здоровья у них были более выражены проявления нейротизма (15,5 4,3 и 13,1 0,6 соответственно, p < 0,05), общей тревожности (37,55 3,54 и 27,7 3,11, p < 0,05) и самооценочной тревожности (11,75 1,67 и 7,45 1,29, p < 0,05), а также отмечался высокий уровень агрессии (50,85 2,34 и 36,1 1,83, p < 0,001). В характере преобладали такие качества, как ригидность (18,4 1,07 и 15,4 1,09 соответственно, p < 0,05), возбудимость (27,1 2,18 и 24,6 2,92, p < 0,05) и впечатлительность (19,6 1,51 и 16,3 2,09, p < 0,05). Подростки с аутоагрессией чаще предъявляли жалобы, указывающие на наличие у них вегетативной дисфункцию. Анализ этих жалоб свидетельствовал о преобладании ваготропных влияний, свойственных данному типу. Однако показатели ВРС указывали на усиление симпатического отдела вегетативной нервной системы и снижении адаптационных резервов у некоторых из этих детей. Подростки с аутоагрессивным поведением имели высокую резистентность: они в три раза реже, чем их сверстники без аутоагрессии, входили в группу ДЧБ (10 и 35% соответственно, p < 0,05), а структура и частота хронической патологии в сравниваемых группах не различались.
Сопоставляя полученные данные с результатами популяционного исследования (Бобошко И. Е., 2010), установлено, что у интровертов с аутоагрессивными проявлениями заострялись такие уязвимые конституциональные свойства, как склонность к дефициту массы тела, самооценочная тревожность, ригидность, непринятость сверстниками, снижение адаптационных резервов вегетативной регуляции. Кроме того, у них наблюдалось появление несвойственной конституции избыточной массы тела, агрессивности и чрезмерной эмоциональности, а также было выявлено увеличение вклада симпатических влияний в процесс вегетативного обеспечения.
Анализ форм аутоагрессивного поведения показал, что у подростков интровертивного типа преобладало суицидальное поведение (в 65% случаев), и у каждого пятого имели место суицидальные попытки. Этому в первую очередь способствовала психологическая неспособность быстро приспосабливаться к изменяющимся условиям и стрессовым событиям, которая усугублялась сниженными ресурсами вегетативной нервной системы. Рискованное поведение отмечалось нечасто (в 15% случаев) и проявлялось в склонности к алкоголизации (в 35%), при которой алкоголь употреблялся с целью уменьшения тревожности.
У подростков без аутоагрессивного поведения наблюдалось сглаживание слабых сторон конституции и даже появление несвойственных конституциональному типу признаков, носящих протективный характер. По сравнению с популяционными исследованиями в этой группе было больше детей с нормальными показателями физического развития, была менее выражена тревожность, кроме того, эти школьники чаще имели благоприятный социометрический статус в коллективе.
У подростков экстравертивного типа конституции выявленные особенности были несколько иными. У них так же, как и у детей интровертивного типа, отмечалась высокая суицидальная отягощенность (36 и 7% соответственно, p < 0,05). В их семьях чаще наблюдалось воспитание по типу гипопротекции (безнадзорность) (23,53 и 0%, p < 0,05), однако в некоторых встречалась и высокая частота потворствующей гиперпротекции (35,3%), превращающей ребенка в кумира семьи. Это могло способствовать усугублению неблагоприятных экстравертивных качеств, таких как демонстративность, вседозволенность. И действительно, мы установили, что у них были более выражены, чем в группе сравнения, гипертимные (праздность, необязательность, беззаботность) (21,0 0,98 и 16,8 0,74 соответственно, p < 0,05), возбудимые (несдержанность, конфликтность) (17,6 1,32 и 9,6 1,47, p < 0,05) и демонстративные (18,0 1,65 и 14,8 1,5, p < 0,05) черты характера. У них отмечен высокий уровень агрессивности (54,2 3,09 и 33,7 1,96 соответственно, p < 0,001), импульсивности (36,3 2,2 и 32,4 2,1, p < 0,05) и живости (21,2 2,16 и 13,7 2,51, p < 0,05). Характеристики физического развития и вегетативной регуляции не отличалась у них от таковых в группе сравнения.
Анализ заболеваемости показал, что подростки с аутоагрессией реже входили в группу ДЧБ (5,9 и 40% соответственно, p < 0,05), однако патология дыхательной, мочеполовой и пищеварительной систем встречались у них в 1,5Ц2 раза чаще, что могло быть связано с высокой частотой курения, алкоголизации и ранней сексуальной активности, выявленных у этих школьников. Кроме того, подростки с аутоагрессивным поведением имели большую частоту неврологических отклонений в виде гипертензивного (41,2 и 13,3% соответственно, p < 0,05) и эписиндромов (23,4 и 0%, p < 0,05).
При сравнении с данными популяционного исследования экстравертов (Бобошко И. Е., 2010) также установлено, что подростки экстравертивного типа с аутоагрессивными проявлениями имели заострение неблагоприятных характерологических качеств, таких как безответственность, праздность, склонность к аддиктивным формам поведения. Среди них чаще встречались дети, имеющие патологию со стороны нервной системы в виде гипертензивного и эписиндромов.
У некоторых подростков отмечались не характерные для экстравертов асимпатическая вегетативная реактивность и большая частота хронической патологии пищеварительной системы.
Анализ аутоагрессивных проявлений в соответствии с вышеуказанными проявлениями имел свои особенности. Подростки экстравертивного типа конституции демонстрировали в равной степени рискованное (41,2% случаев) и суицидальное (47,1%) поведение. Рискованное поведение у них характеризовалось высокой частотой курения (52,9% случаев), алкоголизации (41,2%) и ранней половой жизни (23,5%). Суицидальные попытки совершались в 10% случаев и носили импульсивно-демонстративный характер.
У детей без аутоагрессивных проявлений наблюдалось сглаживание свойственных экстравертивному типу конституции возбудимых, демонстративных черт характера, у них был меньший уровень агрессивности и импульсивности.
У подростков центровертивного типа конституции с аутоагрессивными проявлениями установлена самая высокая частота суицидов у близких родственников (у 54,2% - с аутоагрессией, у 12,5% - без аутоагрессии, p < 0,05). У них чаще встречались воспитание с повышенными моральными требованиями (25 и 6,2% соответственно, p < 0,05) и статус изолированного (20,8 и 0%, p < 0,05) в коллективе сверстников. У большинства из них регистрировалось нормальное физическое развитие, достоверных отличий от подростков группы срав нения по этому показателю не было. Из параметров психического здоровья у детей с аутоагрессией был выше уровень самооценочной тревожности (10,5 0,9 и 8,1 0,69 соответственно, p < 0,05), депрессии (36,3 1,96 и 32,1 1,74, p < 0,05) и агрессии (50,5 2,72 и 36,4 3,34, p < 0,001). У них отмечались лабильность настроения (8,4%) и чрезмерная впечатлительность (8,35%), чего не выявлялось у детей без аутоагрессии. Кроме того, у подростков с аутоагрессией в большей степени была выражена скрытность (16,9 2,1 и 12,5 1,84 соответственно, p < 0,05). Анализ заболеваемости достоверных различий не выявил, однако следует отметить, что подростки с аутоагрессией в 3 раза реже относились к группе ДЧБ, а частота хронических заболеваний у них была в 1,5 раза ниже, чем у детей группы сравнения.
При изучении неврологической патологии у подростков с аутоагрессией достоверно чаще отмечался синдром дефицита внимания с гиперактивностью (58,3 и 25% соответственно, p < 0,05).
В сравнении с данными популяционного исследования у подростков центровертивного типа конституции с аутоагрессивными проявлениями наблюдалось не только усиление эмоциональности и впечатлительности, увеличение распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, но и ослабление сильных качеств характера, что проявлялось в усилении тревожности, агрессивности и снижении эмоционального фона. Кроме того, у них имелись явления изолированности в коллективе сверстников, не характерные для центровертов.
Частота встречаемости рискованного поведения у подростков центровертивного типа конституции составила 38%. Суицидальное поведение отмечалось у каждого второго. Суицидальные попытки, несмотря на наибольшую частоту наследственной отягощенности по суицидам, предпринимались ими нечасто (4,2% случаев), поскольку они имели меньшую частоту социальной депривации как в семье, так и в коллективе сверстников и более сохранные адаптационные возможности.
Характеристики детей без аутоагрессии не отличались от конституциональных особенностей центровертов, описанных И. Е. Бобошко.
Таким образом, выявленные нами особенности детей разных конституциональных типов с аутоагрессией представлены заострением слабых и появлением ряда несвойственных им конституциональных характеристик, что и объясняет преобладание того или иного вида аутоагрессивного поведения. Это диктует необходимость создания дифференцированной программы медико-социального сопровождения, направленной на выделение групп риска и коррекцию факторов риска, а также обоснования профилактических и реабилитационных мероприятий.
На основании выявленных особенностей состояния здоровья и факторов риска была разработана и апробирована программа профилактической работы с подростками с аутоагрессивными проявлениями. Она состояла из четырех этапов: прогностического, диагностического, оздоровительного и коррекционного.
Этап прогнозирования разработан в соответствии с выделенными факторами риска развития аутоагрессии, в том числе с учетом конституциональных особенностей. Были разработаны прогностические таблицы по формированию группы риска среди подростков интровертивного, экстравертивного и центровертивного типов психосоматической конституции. В таблицах отражались данные медицинского и психологического обследования детей.
Диагностический этап состоял в уточнении в условиях образовательного учреждения вида аутоагрессивного поведения. С этой целью подросткам предлагался опросник, разработанный на основании описанных в литературе и выделенных в ходе исследования проявлений аутоагрессии. Он позволял выявить наличие рискованного, суицидального поведения, а также имеющиеся у подростка суицидальные попытки.
Оздоровительный и коррекционный этапы включали в себя разработку мероприятий по профилактике реализации аутоагрессии в активные формы суицидального поведения, а также коррекционную работу. Мероприятия были обоснованы не только с учетом вида аутоагрессивного поведения, но и конституциональных особенностей состояния здоровья и носили модульный характер. Модули содержат рекомендации, позволяющие корригировать наиболее часто имеющиеся факторы риска развития аутоагрессии у подростков, и составлены с учетом применения в условиях образовательного учреждения.
Для подростков интровертивного типа программа включала 6 модулей, направленных на профилактику избыточной массы тела, коррекцию вегетативной дисфункции, улучшение детско-родительских отношений, устранение эмоционального отвержения, улучшение эмоционального состояния путем снижения тревожности и социализации подростка в коллективе.
Для детей экстравертивного типа использовались 5 модулей, целью которых являлась коррекция последствий перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) в виде эпи- и гипертензивного синдромов, профилактика развития хронической патологии пищеварительной системы, улучшение эмоционального состояния со снижением агрессивности, гармонизации детско-родительских отношений (устранение явлений безнадзорности и потворствования).
Для подростков центровертивного типа профилактическая программа состояла из 6 модулей, направленных на коррекцию последствий ПП ЦНС, представленных преимущественно синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, на улучшение эмоционального состояния путем устранения тревоги и сниженного настроения, на нормализацию детско-родительских отношений (изменение уровня требований, предъявляемых ребенку) и социализацию подростка в коллективе.
Модули включали в себя как рекомендации по организации режима дня, труда и отдыха, так и медикаментозную и психологическую коррекцию, и были адресованы родителям подростка, школьному врачу, психологу и педагогу. Подробно модульная программа изложена в информационно-методическом письме Аутоагрессивное поведение у подростков и роль педиатра в его профилактике.
Для оценки эффективности программы в течение трех месяцев проводилась работа с подростками группы риска, состоящей из 12 детей с разными типами психосоматической конституции.
Мероприятия осуществлялись по нескольким направлениям.
Проводилось консультирование членов семей подростков и педагогов.
При наличии выраженных нарушений вегетативной регуляции и отклонений в эмоциональной сфере назначалась их коррекция в соответствии с разработанными модулями. Также еженедельно совместно с психологом проводились групповые занятия с подростками, направленные на улучшение их социализации и адаптации.
В ходе работы у школьников улучшились показатели эмоционального фона, самочувствия, уменьшилась частота жалоб, отражающих наличие вегетативной дисфункции, улучшились коммуникативные способности, следовательно, был устранен ряд факторов, способствующих возникновению аутоагрессивного поведения.
Таким образом, конституциональный подход в изучении причин возникновения аутоагрессии у подростков позволяет на ранних этапах установить ряд индивидуальных факторов риска, а также дает возможность позитивно влиять на слабые свойства, предрасполагающие к аутоагрессии, и тем самым снижать суицидальную активность подростков.
ВЫВОДЫ 1. Среди подростков 10Ц16 лет в 37% случаев отмечалась склонность к аутоагрессивному поведению, которая как у мальчиков, так и у девочек чаще выявлялась в старшем школьном возрасте.
Треть детей с аутоагрессией имела рискованное поведение, каждый второй - суицидальное поведение, а каждый десятый подросток предпринимал суицидальную попытку, чаще в возрасте 14Ц15 лет.
2. У детей с аутоагрессивным поведением, особенно совершавших суицидальные попытки, чаще выявлялись избыточная масса тела, чрезмерная эмоциональность, впечатлительность и лабильность настроения, агрессия, непринятость в коллективе сверстников, безнадзорность и эмоциональное отвержение в семье, они чаще имели проявления вегетативной дисфункции, но соматические заболевания возникали у них реже, что свидетельствует о преобладании ответа на стресс в виде поведенческих нарушений, а не формирования соматической патологии.
3. Возникновение аутоагрессии у подростков сочеталось с заострением ряда уязвимых конституциональных свойств и появлением качеств негативной направленности, особенно при интровертивном типе, когда усиливались склонность к дефициту массы тела, тревожность, ригидность и непринятость сверстниками, учащались проявления вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, а также у ряда детей отмечались несвойственные конституции избыточная масса тела, агрессивность, чрезмерная впечатлительность и усиление симпатических влияний, у них наиболее часто имели место суицидальные попытки.
4. У ряда подростков экстравертивного типа возникновение аутоагрессии сопровождалось появлением несвойственной этой конституции асимпатической реактивности, возрастанием частоты патологии пищеварительной системы, эпи- и гипертензивного синдромов, усугублением безответственного поведения, склонности к аддикциям, что сочеталось с высокой частотой рискованного поведения. При центровертивном типе усиливались тревожность, агрессивность, снижался эмоциональный фон, а у части детей отмечалась нехарактерная изоляция в коллективе сверстников.
5. У подростков без аутоагрессии наблюдалось сглаживание слабых конституциональных качеств: среди интровертов отмечалось большее число детей с нормальным физическим развитием, у них была меньшая выраженность тревоги и лучшая социализация в коллективе; у экстравертов нивелировались возбудимые, демонстративные черты характера, агрессивность и импульсивность, что отражает реализацию позитивного конституционального потенциала подростка при отсутствии у него поведенческих нарушений.
6. Медико-социальные факторы риска возникновения аутоагрессии у детей разных конституциональных типов были сходными, однако имели разную прогностическую значимость: у интровертов наиболее значимы эмоциональное отвержение, избыточная масса тела и наличие вегетативной дисфункции; у экстравертов - наличие последствий перинатальных поражений центральной нервной системы и акцентуации характера; у центровертов - неблагоприятный социальный статус в коллективе и снижение эмоционального фона.
7. Применение дифференцированной программы медико-социального сопровождения подростков, обоснованной с учетом конституциональных особенностей и включающей прогнозирование аутоагрессивного поведения, раннюю диагностику его проявлений, а также профилактические и коррекционные мероприятия, направленные на устранение факторов риска, способствовало нормализации эмоционального состояния, вегетативной регуляции, гармонизации личностных характеристик, что приводило к улучшению состояния здоровья, социальной адаптации и предупреждало развитие аутоагрессии, в том числе и суицидальной активности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Врачам-педиатрам амбулаторного звена рекомендуется начинать работу по профилактике аутоагрессивного поведения с момента рождения ребенка.
2. Для выделения детей с риском развития аутоагрессии при сборе анамнеза особое внимание необходимо уделять наследственной отягощенности по суицидам, для чего рекомендовано использовать разработанную нами анкету. Следует активно отслеживать формирование последствий перинатальных поражений центральной нервной системы с помощью специальной анкеты.
3. При наличии наследственной отягощенности по суицидам, особенно у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы, рекомендуется организовывать психологическое консультирование в отделении медикосоциальной помощи, центрах здоровья, для раннего выявления и коррекции нарушений детско-родительских отношений.
4. Учитывая учащение проявлений аутоагрессивного поведения в подростковом возрасте, необходимо внедрять дифференцированную программу медико-социального сопровождения детей в образовательные учреждения по следующему алгоритму:
Х определение конституционального типа подростка совместно с психологом (по опроснику Айзенка, показателям морфометрии);
Х выявление подростков, имеющих риск формирования аутоагрессивного поведения, с помощью разработанных прогностических таблиц с количественной оценкой факторов риска;
Х диагностика вида аутоагрессивного поведения у детей группы риска с помощью разработанного опросника;
Х создание индивидуальных программ профилактических и коррекционных мероприятий с использованием разработанной модульной программы, представленной в информационно-методическом письме Аутоагрессивное поведение у подростков и роль педиатра в его профилактике, для детей группы риска и подростков с проявлениями аутоагрессивного поведения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ 1. Шевырина, Л. С. Клинико-социальные факторы, влияющие на возникновение социальной дизадаптации с суицидальными тенденциями у подростков / Л. С. Шевырина // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 4. - С. 67Ц68.
2. Шевырина, Л. С. Возрастные и гендерные особенности современных проявлений аутоагрессии у подростков / Л. С. Шевырина, М. Н. Салова, И. Н. Павлычева // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 75Ц76.
3. Шевырина, Л. С. Конституциональные особенности подростков с аутоагрессивным поведением / Л. С. Шевырина, Л. А. Жданова, И. Е. Бобошко, М. Н. Салова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 3. - С. 22 - 26.
Прочие публикации 4. Шевырина, Л. С. Особенности суицидального поведения подростков / Л. С. Шевырина, И. А. Богданец, К. И. Пожарская, А. М. Белов // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области : материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2007. - Иваново, 2007. - С. 98.
5. Шевырина, Л. С. Анализ самоубийств у старшеклассников / Л. С. Шевырина, И. А. Богданец, К. И. Пожарская, А. М. Белов // Сохранение и развитие культурного и образовательного потенциала Ивановской области : матералы межвузовской научной конференции. - Шуя, 2007. - С. 59Ц60.
6. Шевырина, Л. С. Аутоагрессивное поведение у несовершеннолетних Ивановской области / Л. С. Шевырина, И. А. Богданец, К. И. Пожарская, А. М. Белов // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии : сборник материалов межрегиональной научнопрактической конференции студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Омск, 2007. - С. 71Ц72.
7. Шевырина, Л. С. Психическое здоровье современных старшеклассников / Л. С. Шевырина, И. А. Богданец, К. И. Пожарская, А. М. Белов // Украинский научно-медицинский молодежный журн. - 2007. - № 3. - С. 184.
8. Шевырина, Л. С. Оценка уровня аутоагрессии и особенности личности у старшеклассников / Л. С. Шевырина, И. А. Богданец, К. И. Пожарская // Вестн. РГМУ. - 2008. - № 2 (61). - С. 88.
9. Шевырина, Л. С. Особенности личности и психоэмоциональное состояние современных старшеклассников / Л. С. Шевырина, И. А. Богданец, К. И. Пожарская // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области : материалы научнопрактической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2008. - Иваново, 2008. - С. 112.
10. Шевырина, Л. С. Адаптация подростков с аутоагрессивным поведением / Л. С. Шевырина // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области : материалы научнопрактической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2008. - Иваново, 2008. - С. 123.
11. Шевырина, Л. С. Психологические особенности современных подростков / Л. С. Шевырина // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи :
сборник научных трудов. - Иваново, 2008. - С. 287Ц289.
12. Шевырина, Л. С. Особенности подростковой аутоагрессии с учетом психосоматической конституции / Л. С. Шевырина, М. Н. Салова // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области : материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2011. - Иваново, 2011. - С. 209.
13. Шевырина, Л. С. Выявление прогностически значимых факторов, определяющих аутоагрессию у подростков с различными типами психосоматической конституции / Л. С. Шевырина, М. Н. Салова // Областной фестиваль Молодые ученые - развитию Ивановской области : материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА Неделя науки - 2012. - Иваново, 2012. - С. 240.
14. Шевырина, Л. С. Аутоагрессивное поведение у подростков и роль педиатра в его профилактике / Л. А. Жданова, Л. С. Шевырина, И. Е. Бобошко, М. Н. Салова, Т. М. Французова, Т. Г. Степанова // Иваново : ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, 2012. - 44 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДЧБ длительно и часто болеющие дети ПП ЦНС перинатальные поражения центральной нервной системы ВРС вариабельность ритма сердца ШЕВЫРИНА Людмила Сергеевна СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С АУТОАГРЕССИВНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 17.10.2012. Формат 6084 116.
Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.
ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.