Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Привалова Татьяна Евгеньевна
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА.
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
И ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
В ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
(НА ПРИМЕРЕ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ)
14.01.08 - Педиатрия
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук,
Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Намазова-Баранова
Лейла Сеймуровна
Доктор медицинских наук, профессор Шадрин Сергей Александрович
Официальные оппоненты:
Ильин Александр Геннадьевич, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук, заведующий научно-организационным отделом
Новик Геннадий Айзикович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педиатрии имени профессора И.М. Воронцова факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России
Защита состоится л29 мая 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023 01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62
Автореферат разослан л____ __________ 2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
к.м.н. А.Г. Тимофеева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последние десятилетия медицинская помощь детям, в основном, оказывается по обращаемости. Профилактическая работа ограничена вакцинопрофилактикой и санитарно-эпидемиологической работой. Ухудшение состояния здоровья детей во многом обусловлено переносом акцентов в системе охраны здоровья на лечение больных. Основная задача теоретической и практической педиатрии в настоящее время - восстановление профилактической направленности работы (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Л.С. Намазова и др., 2000 г., 2007 г.).
Официальным источником изучения заболеваемости по обращаемости является статистическая форма № 012, недостатком которой являются регистрация случаев болезней в возрастных группах от 0 до 14 лет и 15-17 лет. Группа 0-14 лет объединяет несколько периодов детства, каждый из которых отличается рядом анатомо-физиологических особенностей. В этой связи заболеваемость дошкольников растворяется в общем объеме информации.
По данным литературы, в среднем по России на одного дошкольника приходится 1,5 функциональных нарушения; увеличивается число часто болеющих детей, патология опорно-двигательного аппарата выявляется более чем в 40% случаев, отмечается рост и омоложение хронических заболеваний (В.Р. Кучма, И.К. Раппопорт, Е.В. Котомина, Н.М. Пронь, 2005 г., 2006г., А.А. Баранов, А.Г. Ильин и др., 2009 г.).
В городе Краснодаре 74% детей дошкольного возраста посещают дошкольные образовательные учреждения (ДОУ), в которых они проводят большую часть дня. Согласно приказу Министерства образования РФ от 15.05.2000г. № 1418 Об утверждения примерного положения о центре содействия укреплению здоровья обучающихся и воспитанников образовательного учреждения, с 2005 г. в каждом территориальном округе на базе ДОУ созданы Центры охраны здоровья обучающихся и воспитанников (Центр), основной целью которых является проведение оздоровительной работы. Однако, четких единых методических подходов к организации профилактической и оздоровительной работы как в ДОУ, так и в Центрах до настоящего времени не существует.
Совершенно очевидно, что одним из основных путей улучшения здоровья детей является создание адекватной современным условиям системы медицинского обеспечения в ДОУ. Разработка и реализация эффективных, научно обоснованных оздоровительных программ в ДОУ являются емким резервом значительного улучшения профилактической и оздоровительной работы.
В то же время восстановление здоровья детей дошкольного возраста создает фундамент для сохранения его в последующие периоды детства. Все вышеизложенное определяет актуальность изучения структуры реальной заболеваемости дошкольников и разработки методов оздоровления детей в ДОУ.
Цель исследования: научное обоснование и разработка технологий оздоровления детей с нарушениями здоровья в дошкольных образовательных учреждениях.
Задачи исследования:
- Изучить динамику уровня и структуры заболеваемости детей дошкольного возраста (по данным учетной и отчетной документации).
- Оценить состояние здоровья детей, посещающих ДОУ (по данным медицинских осмотров, анкетирования родителей).
- Провести сравнительный анализ данных официальной учетной и отчетной статистической документации и результатов оценки состояния здоровья детей, полученных в исследовании.
- Провести социологический опрос для выяснения уровня медицинских знаний сотрудников ДОУ, занимающихся вопросами здоровья дошкольников, и потребности населения в оздоровительных мероприятиях.
- Разработать программы оздоровления дошкольников для проведения в условиях Центров охраны здоровья обучающихся и воспитанников и ДОУ, оценить их эффективность.
Научная новизна. Впервые проведено изучение повозрастной заболеваемости детей дошкольного возраста Краснодарского края по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения и по данным медицинской документации ДОУ. На основании клинического обследования проведена комплексная оценка состояния здоровья дошкольников, посещающих ДОУ. Обосновано техническое задание для разработки компьютерной программы, позволяющей сократить время оформления и анализа документации медицинских осмотров. Выполнен сравнительный анализ статистических отчетных данных по заболеваемости, результатов анкетирования родителей и воспитателей ДОУ, собственных осмотров детей в ДОУ.
Впервые дана оценка эффективности здоровьесберегающей работы Центров охраны здоровья обучающихся и воспитанников на базе ДОУ г. Краснодара и обоснованы оздоровительные технологии для детей в условиях Центров и ДОУ, а также методические подходы к оценке их эффективности.
Практическая значимость проведенных исследований заключается в выявлении нарушений здоровья у современных дошкольников, обусловленных возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Предложены принципы организации работы Центров охраны здоровья обучающихся и воспитанников на базе ДОУ. Внедрена компьютерная программа учёта и обработки результатов профилактических медицинских осмотров детей. Разработаны, апробированы и внедрены оздоровительные программы для проведения в ДОУ, способствующие снижению заболеваемости ОРИ и предупреждению развития хронических болезней органов дыхания. Внедрение полученных результатов позволило повысить эффективность здоровьесберегающей деятельности воспитателей и улучшить качество оказания профилактической помощи в ДОУ. Основные положения работы могут быть использованы в дальнейшей научно-исследовательской работе и разработке оздоровительных технологий.
Апробация диссертации. Основные положения настоящего исследования доложены на городских и краевых научно-практических конференциях, в 2009, 2010, 2011 гг., а также на XV конгрессе педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии, г. Москва, 14-17 февраля 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы. Диссертация содержит 14 таблиц, 37 рисунков. Библиография включает 165 работ отечественных и 34 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа является фрагментом научно-исследовательской темы ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва Комплексное медико-социальное исследование заболеваемости и травматизма детского населения Российской Федерации, которая выполнялась совместно с кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет (г. Краснодар) в несколько этапов (таб.1). Дети обследовались на базе Центра охраны здоровья обучающихся и воспитанников образовательного учреждения Центрального административного округа г. Краснодара. Статистические данные были получены при выборке из медицинской документации МУЗ Детская городская поликлиника № 5, ГБУЗ Детская краевая клиническая больница, ГУЗ Медицинский информационно-аналитический центр Департамента здравоохранения Краснодарского края.
Таблица 1.
Этапы, методы и объем исследования
№ | Этапы исследования | Методы исследования, источники информации | Объем и периоды исследования |
1. | Изучение литературы по вопросам состояния здоровья детей дошкольного возраста, организации профилактической и оздоровительной работы в ДОУ | Библиографический, аналитический. Научные публикации, авторефераты диссертаций, нормативные документы | 177 работ отечественных и зарубежных авторов, 2007-2011 гг. |
2. | Разработка компьютерной программы для хранения, оперативной обработки, анализа полученных данных. | В качестве основы программирования выбран Microsoft Access, с пакетами Microsoft Graf, Microsoft Query | 3 программы для проведения анализа, 2007 г.:
краевого детского диагностического центра (ДДЦ),
осмотров в ДОУ |
3. | Изучение динамики уровня и структуры заболеваемости детей дошкольного возраста Краснодарского края: | Выборка данных Статистический анализ Сравнительный анализ Социологический опрос Клиническое обследование дошкольников. | 2007-2011 гг. |
| Выкопировка данных из ф. 112-3/у карты развития ребенка МУЗ ДГП № 5 | 1000 карт 2008 г. | |
| Тотальная выборка данных по обращаемости к врачам-специалистам ДДЦ Талон амбулаторного пациента | 2008 г. - 236306 2009 г. - 230203 2010 г. - 222849 | |
| Анализ медицинской документации ДОУ (ф. № 026/у) Клинический осмотр дошкольников. Сравнение полученных результатов с учетными и отчетными данными Изучение микробного пейзажа носо-ротоглотки Анкетирование родителей | 2007-2009 гг. 1340 ребенка, посещающих ДОУ г. Краснодара ф.31 за 2007-2010 гг. 343 дошкольника 374 анкеты родителей | |
4. | Разработка методов оздоровления для применения в ДОУ: | Анализ нормативных документов (приказы, положения Федерального и | |
| местного уровня об организации работы Центров) и имеющихся оздоровительных программ Анкетирование сотрудников ДОУ | 2007-2008 гг. 144 анкеты | |
| 2008-2010 гг. | ||
| Клиническое обследование детей | 59 человек 2007-2009 гг. | |
| Клиническое обследование детей опрос родителей по динамике клин. проявлений на фоне приема препарата Динамическое изучение микробного пейзажа слизистых оболочек носо- и ротоглотки детей в ДОУ и их воспитателей | 78 детей 52 чел. 52 ребенка, 9 взрослых 2008-2010 гг. |
На первом этапе проведен анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных вопросам состояния здоровья детей дошкольного возраста, организации профилактической и оздоровительной работы в ДОУ. На основании данных литературы обоснованы актуальность исследования, сформулированы цель и задачи настоящей работы.
На втором этапе работы были созданы и применены три компьютерные программы. В качестве основы программирования выбран пакет Access Microsoft Office. Программа обеспечивает быстрое получение любых статистических данных, их надежное хранение, возможность сравнения изучаемых показателей в динамике, автоматический отчет запрашиваемых параметров в табличной и графической формах. Одна программа позволила сделать выборку из базы данных регистратуры ДД - по запрашиваемым параметрам за три года (2008-2010). Две другие были разработаны для аналитической обработки данных, полученных в ходе профилактических осмотров в ДОУ и социологического опроса.
Третьим этапом работы стало изучение динамики уровня и структуры заболеваемости детей дошкольного возраста. В работе были изучены следующие ее аспекты: заболеваемость по обращаемости в детскую городскую поликлинику, краевой ДДЦ, заболеваемость по данным медицинских осмотров, проведенных в ДОУ, по данным социологического опроса родителей.
Для получения выборки из медицинской документации детской поликлиники, обслуживающей 18400 детей г. Краснодара, модифицирована карта выкопировки, предложенная Методическими рекомендациями по изучению заболеваемости детского населения (В.Ю. Альбицкий, Е.В. Антонова, А.А. Баранов и соавт., 2009).
Методом случайной выборки из 1000 историй развития ребенка (форма 112-3/у) проведена выкопировка основных данных о состоянии здоровья и заболеваемости дошкольников, возраст которых на момент исследования достиг 7 лет, при этом карт детей обоих полов было поровну. Возрастная динамика заболеваемости изучалась ежегодно отдельно в четырех группах: 3 года, 4 года, 5 лет, 6 лет.
Затем проведена тотальная выборка случаев обращений за 2008-2010 гг. детей дошкольного возраста в поликлиническое подразделение ДККБ - детский диагностический центр (ДДЦ), который обслуживает всех детей Краснодарского края.
Следующий этап выполнен на базе Центра, обслуживающего 38 детских садов (около 5000 детей). Были проведены анализ имеющейся в медицинских кабинетах ДОУ формы № 026/у-2000, клиническое обследование 1340 детей в пятнадцати ДОУ Центрального округа, из них 704 мальчика, 636 девочек. Педиатром (автор исследования), ЛОР-врачом, ортопедом Центра осматривались все дети, находившиеся в группе на момент осмотра. Невролог, хирург осматривали детей по показаниям.
Полученные в ходе осмотра данные заносились в специально разработанную программу, при помощи которой проведен анализ состояния здоровья дошкольников, посещающих ДОУ. Отнесение детей к той или иной группе здоровья проведено в соответствии с приложением к приказу Минздрава РФ № 621 от 30.12.2003 г.
С целью выявления влияния микрофлоры на формирование гипертрофии лимфоидных органов респираторного тракта, а также оценки оздоровительной программы с включением бактериального топического лизата проведено изучение микробного пейзажа слизистых оболочек носо- и ротоглотки с определением чувствительности к антибиотикам у 343 дошкольников, посещающих ДОУ. Исследование проведено в бактериологической лаборатории ДККБ. Высев нативного материала производился на элективные среды (шоколадный, кровяной, желточно-солевой агары, среду Сабуро, энтерококкагар).
Для выяснения потребности в оздоровительных мероприятиях в ДОУ, уровня подготовленности в медицинских вопросах, а также получения информации о состояния здоровья дошкольников проведен социологический опрос среди родителей дошкольников и сотрудников ДОУ в г. Краснодаре и сельской местности Краснодарского края. Были разработаны анонимные анкеты с использованием вопросов лоткрытого, закрытого, полузакрытого типа, с применением шкалирования и включающие несколько блоков: социально-культурный портрет респондента и семьи, медицинский блок, отражающий сведения о здоровье детей, отношение родителей и сотрудников ДОУ к лечебно-оздоровительной работе.
Заключительным этапом работы стали обоснование, разработка и оценка эффективности оздоровительных программ. Для этого проанализированы нормативные документы, регламентирующие лечебно-профилактическую работу в ДОУ, имеющиеся программы оздоровления. С учетом полученных в ходе собственного исследования результатов уровня и структуры заболеваемости апробированы три программы для реализации на базе ДОУ, направленные на профилактику ОРИ и формирования очагов хронической инфекции в носо- и ротоглотке.
Все родители детей, находившихся под наблюдением, подписали добровольное информированное согласие, разработанное в соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1, ред.от 29.06.2004).
Для определения эффективности каждой программы по бальной системе оценивались 11 клинических признаков (субъективных и объективных). Отсутствие патологических признаков - 0 баллов, умеренно выраженный признак - 1, значительно выраженный - 2. Состояние небных и глоточных миндалин оценивалось в соответствии со степенью гипертрофии: I степень - 2 балла, II степень - 4, III степень - 6.
Для обоснования первых двух программ Современные фитопрепараты в профилактике хронических болезней органов дыхания (Фито) и Современные фитопрепараты в профилактике хронических болезней органов дыхания - Плюс (Фито Плюс), проведено двухлетнее наблюдение за 59 детьми с гипертрофией небных и глоточных миндалин, методом случайной выборки разделенными на три группы: 1-ая - 20 детей, получающих фитопрепараты в виде монотерапии, 2-ая (20 человек) - курсы фитопрепаратов в комплексе с физиотерапевтическим лечением (ФТЛ), 3-ая (группа сравнения) - 19 детей, которые получали симптоматическое лечение при возникновении острых симптомов.
Таблица 2.
Распределение детей по группам наблюдения
Клиническая характеристика подгрупп | Фито | Фито Плюс | Группа сравнения |
% | % | % | |
А. Гипертрофия небных миндалин III ст. + аденоиды I-II ст. | 30,0 | 35,0 | 31,6 |
В. Гипертрофия небных миндалин II ст. + аденоиды I-II ст. | 40,0 | 35,0 | 42,1 |
С. Гипертрофия небных миндалин I ст. + аденоиды I-II ст. | 30,0 | 30,0 | 26,3 |
В каждой группе дети были разделены на три подгруппы (А, В, С), в зависимости от степени гипертрофии небных миндалин (табл. 2).
Современные фитопрепараты Тонзилгон Н и Синупрет, как в виде монотерапии, так и в комплексе с ФТЛ дети получали курсами по 14 дней в рекомендованных инструкцией возрастных дозировках. Курсы на 1-ом году наблюдения повторялись 1 раз в 3 месяца, на 2-ом - 1 раз в 6 месяцев.
Курс ФТЛ (10 процедур) включал в себя низкоинтенсивное лазерное излучение эндоназально по 5 минут на поле и фонофорез гидрокортизоновой мази по 5-10 минут, на подчелюстную область с обеих сторон, ежедневно.
Динамический осмотр врачом-педиатром и заполнение индивидуальных карт с подсчетом баллов проводились со следующей кратностью: в 1-й, 14-й, 30-й день от начала исследования, затем ежемесячно 1 раз в месяц в течение всего периода наблюдения. ЛОР-врач осматривал детей перед началом исследования, далее 1 раз в 6 месяцев, в течение всего периода исследования.
Третья программа Коллективная профилактика предложена для группового проведения в организованных коллективах. Под наблюдением находились 2 средние группы МДОУ ДС № 90 (52 человека), в которых все дети и обслуживающий их персонал получали интраназальный бактериальный топический лизат по 1 дозе 2 раза в день в течение 21 дня, с повторением курса через 6 месяцев. В процессе наблюдения проведена оценка состояния детей и микробного пейзажа носо- и ротоглотки через 30, 150 и 180 дней от начала приема препарата. Группой сравнения выбраны дети средней группы МДОУ ДС № 128 (находится в том же районе города), не получавшие препарат.
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ выкопировки данных из формы 112-3/у детской городской поликлиники позволил получить структуру заболеваемости по обращаемости.
Таблица 3.
Структура заболеваемости дошкольников
по годам жизни и классам болезней (абс., %)
| Классы болезней | Возраст (годы) | |||||||
3 | 4 | 5 | 6 | |||||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Всего болезней | 2375 | 100 | 2060 | 100 | 1431 | 100 | 539 | 100 |
Б-ни органов дыхания | 1748 | 73,6 | 1404 | 68,2 | 970 | 67,8 | 304 | 56,4 |
Инфекц. и паразит. болезни | 223 | 9,4 | 182 | 8,8 | 132 | 9,2 | 71 | 13,2 |
Б-ни органов пищеварения | 61 | 2,6 | 142 | 6,9 | 102 | 7,1 | 51 | 9,5 |
Б-ни кожи и подкожной клетч. | 102 | 4,3 | 61 | 2,9 | 83 | 5,8 | 31 | 5,8 |
Б-ни уха и сосцев. отростка | 55 | 2,3 | 63 | 3,1 | 21 | 1,5 | 14 | 2,6 |
Б-ни мочеполовой системы | 64 | 2,7 | 53 | 2,6 | 21 | 1,5 | 10 | 1,9 |
Б-ни нервной системы | 10 | 0,4 | 43 | 2,1 | 51 | 3,6 | 32 | 5,9 |
Другие | 112 | 4,7 | 112 | 5,4 | 51 | 3,6 | 26 | 4,8 |
В таблице 3 приведены основные классы, наиболее часто встречающейся патологии. Первое ранговое место по классам болезней у дошкольников во всех возрастных группах занимают болезни органов дыхания, регистрируемый почти в десять раз чаще остальных классов, доля которой в возрастной структуре уменьшается с 73,6% до 56,4%. Класс линфекционные и паразитарные болезни занимает второе место по частоте обращаемости. На третьем месте - болезни органов пищеварения, доля которых к 6 годам увеличиваются более чем 3 раза.
При детальном изучении выявлено, что структура класса болезни органов дыхания в основном (около 80%) представлена ОРИ. Второе место в структуре занимают острые бронхиты, частота которых уменьшается к 6 годам. В возрастном диапазоне от 3 до 5 лет регистрируются пневмонии с частотой 10-20Й. С 4-х летнего возраста диагностируются аллергический ринит с частотой 5-10 Й и бронхиальная астма - 7-9 Й, доля которых в структуре болезней органов дыхания увеличивается к 6 годам в 2 раза.
В возрастной структуре класса линфекционные и паразитарные болезни от 30 до 50% приходится на ветряную оспу. Острые кишечные инфекции у 3-х -4-х летних регистрируются с частотой 33-56Й и значительно снижаются к 6 годам. С 4-6 лет в структуре класса значимая доля приходится на гельминтозы (до 32%).
В структуре класса болезни органов пищеварения у детей 3-4 лет чаще регистрируются заболевания функционального характера, представленные в рубриках другие уточненные болезни желчного пузыря (60,6%) и функциональные нарушения кишечника (39,4%). У детей старше 4-х лет нарастает частота регистрации хронического гастродуоденита, который к 7 годам в структуре класса достигает 41,0%. В каждой восьмой карте (12,2%) выявлены выраженные дефекты ведения документации.
Анализ выборки из базы данных регистратуры краевого ДД - за 2008-2010 годы показал, что дети в возрасте 3-6 лет ежегодно составляют пятую часть от общего числа обращений (около 46 тысяч).
Из всех обратившихся детей 37% - жители городов, остальные (62%) - сельской местности Краснодарского края. Динамика посещений дошкольниками всех специалистов с 2008 по 2010 гг. представлена в таблице 4. В связи с отсутствием значимой динамики посещений по годам представлены только данные крайних годов исследования.
С наибольшей частотой обращаются к неврологу и педиатру. Нарушения здоровья у дошкольников, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями, определяли долю посещений различных специалистов: более половины от всех обращений к логопеду, более трети - ЛОР-врачу, аллергологу-иммунологу и сурдологу.
Таблица 4.
Динамика и структура обращаемости дошкольников за специализированной помощью в краевой ДД - (2008-2010 гг.)
| специальность | Кол-во всех обращений (абс.) | Дети 3-6 лет (абс./%) | Кол-во всех обращений (абс.) | Дети 3-6 лет (абс./%) |
2008 г. | 2010 г. | |||
Невролог | 26073 | 4892 (18,8) | 26704 | 5023 (18,8) |
Педиатр | 18709 | 5820 (31,1) | 18474 | 4567 (24,7) |
Аллерголог | 7304 | 2658 (36,4) | 10363 | 3845 (37,1) |
Кардиолог | 17974 | 2890 (16,1) | 16365 | 2759 (16,9) |
Офтальмолог | 20772 | 3131 (15,1) | 14690 | 2411 (16,4) |
Ортопед | 15810 | 2017 (12,7) | 14580 | 2019 (13,9) |
Гастроэнтеролог | 12767 | 3061 (23,9) | 11059 | 2618 (23,7) |
Эндокринолог | 7849 | 769 (9,8) | 6950 | 792 (11,4) |
Сурдолог | 4887 | 1833 (37,5) | 6204 | 2266 (36,5) |
Нефролог | 5264 | 1377 (26,2) | 6005 | 1577 (26,2) |
ОР-врач | 5294 | 2159 (40,8) | 5529 | 2360 (42,7) |
Гематолог | 4813 | 1225 (25,5) | 5481 | 1349 (24,6) |
Инфекционист | 2562 | 741 (28,9) | 4357 | 1190 (27,3) |
Гинеколог | 3521 | 758 (21,5) | 3396 | 652 (19,2) |
Пульмонолог | 2204 | 701 (31,8) | 2549 | 883 (34,6) |
огопед | 1559 | 865 (55,5) | 1012 | 646 (63,8) |
Дефектолог | 448 | 127 (28,3) | 384 | 120 (31,3) |
Инструм. д-ка | 66569 | 9489 (14,2) | 54213 | 7605 (14,1) |
Другие | 11827 | 2461 (20,8) | 14423 | 2970 (20,6) |
Итого | 236306 | 46986 (19,9) | 222742 | 45655 (20,5) |
По классам болезней (рис. 1) первые три ранговые места занимают болезни органов дыхания, нервной системы, врожденные аномалии. В структуре болезней органов дыхания лидируют гипертрофии аденоидов (30,1%), затем по 17,4% и 17,1% соответственно приходится на ОРИ и бронхиты не уточненные. Бронхиальная астма занимает 13,1%, а аллергические риниты - 12,9%.
В структуре болезней нервной системы 60,0% составляет группа другие поражения нервной системы, треть которой - различные луточненные поражения ЦНС и головного мозга, под этим шифром у дошкольников кодируются, в основном, дизартрии. Вегетативные расстройства составляют 12,4%, 11,4% - энцефалопатии, различные формы эпилепсии - 16,0%, паралитические синдромы, в т.ч. ДЦП - 9,3%. Воспалительные заболевания ЦНС, тики, различные виды головной боли и нарушения сна, полиневропатии и невралгии составляют по 1-3%.
Рис. 1. Уровень и структура заболеваемости дошкольников по классам
болезней за 2010 г.
Первое место в структуре врожденных аномалий у дошкольников занимает патология системы кровообращения (26,9%), в основном представленная малыми аномалиями сердца, т.к. в Краснодарском крае все дети с ВПС наблюдаются у детского кардиолога и кардиохирурга Центра грудной хирургии. Врожденные аномалии мочевой системы составляют 23,9% и представлены добавочной почкой (44,3%) и врожденным гидронефрозом (41,7%). Далее по частоте следуют аномалии костно-мышечной (20,1%), 69,5% из которых у дошкольников - это различные аномалии бедра, и пищеварительной систем (10,9%), представленные преимущественно аномалиями кишечника (долихосигма).
Болезни органов пищеварения как у дошкольников, так и у детей всех возрастов занимают IV ранговое место и составляют в структуре общей заболеваемости около 10%. С наибольшей частотой (44,5%) в структуре этого класса зарегистрированы болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, из которых 72,3% - это гастриты и гастродуодениты. Пятую часть класса (20,5%) составляют болезни полости рта, слюнных желез, поджелудочной железы, болезни аппендикса, брюшины, целиакия и др. Болезни кишечника составляют 13,2% и в половине случаев представлены функциональными расстройствами и запорами. Не превышают двухпроцентный барьер язвенный колит и неинфекционные колиты и энтериты. Болезни желчного пузыря (10,5%), в основном имеют функциональный характер, 1% составляют камни желчного пузыря. Болезни печени в структуре болезней органов пищеварения не превышают 3% и представлены в равных частях хроническим гепатитом и портальной гипертензией.
При анализе формы № 026/у-2000 выявлено, что физическое развитие дошкольников оценено в 99% как гармоничное, из него 93% среднее и 7% низкое, к I группе здоровья отнесено 21% дошкольников, ко II - 72%, и III группу здоровья составили 7%. На диспансерном учете по поводу хронической патологии находятся 5-10 % дошкольников. Подробно заполнены только данные о профилактических прививках и острой заболеваемости. Отмечено формальное заполнение разделов, посвященных плановым углубленным медицинским осмотрам, текущим медицинским наблюдениям, ежегодной оценки физического развития и комплексной оценки состояния здоровья.
Анализ полученных данных позволяет сделать следующие выводы: Во-первых, дети дошкольного возраста имеют широкий диапазон патологии, которая в ряде случаев уже приобретает хронический характер. Во-вторых, в городскую поликлинику, где проводится минимум диагностических исследований, дети обращаются преимущественно в связи с острыми болезнями. Хронические болезни, с которыми дети впоследствии наблюдаются участковыми педиатрами, диагностируются в стационарах города и краевом ДДЦ, 2/3 обращений в который составляют сельские жители. В третьих, формы 112-3/у и 026/у-2000 в ряде случаев оформлены формально, что снижает информативность их использования для изучения заболеваемости, выбора коррекционных технологий и оценки эффективности лечебно-оздоровительной работы, проводимой в ДОУ.
По результатам медицинского осмотра к I группе здоровья отнесено лишь 11,1% всех осмотренных дошкольников, ко II - 57,8% и к Ш - 31,1%. Рисунок 2 иллюстрирует повозрастное распределение по группам здоровья где видно, что от 3-х до 4-х лет у детей обоего пола определяется 17% здоровых детей и уже пятая часть детей имеют III группу здоровья. Дети IV и V групп здоровья не посещают ДОУ общеразвивающего типа. Начиная с пятилетнего возраста, отмечается уменьшение числа здоровых детей и с функциональными отклонениями за счет увеличения III группы здоровья, которые к 6-ти годам уже составляют 40%.
Рис. 2. Повозрастное распределение детей по группам здоровья.
Автором самостоятельна проведена антропометрия с последующей оценкой физического развития по центильным таблицам, в результате чего гармоничное физическое развитие определено у 88,3% всех обследованных детей, дисгармоничное - у 11,7%.
Рис. 3. Возрастная структура гармоничного физического развития.
При повозрастном анализе вариантов гармоничного физического развития выявлено, что среднее гармоничное физическое развитие является преобладающим в каждом возрастном периоде и определяется у 73-75% детей дошкольного возраста, но имеются возрастные отличия (рис. 3). В возрасте 4-х-6-ти лет, уменьшается число детей со средним гармоничным развитием за счет увеличения его вариантов: выше среднего, высокого и сверхвысокого.
Группа с дисгармоничным физическим развитием (рис.4) довольно разнообразна. У 3-4-х летних детей выявлено преимущественно преобладание роста над показателями массы. Начиная с 4-х летнего возраста, отмечается тенденция к увеличению числа детей с избытком массы тела, и уже к 6 годам около 3% из них это дети с ожирением III степени.
Рис. 4. Возрастная структура вариантов дисгармоничного развития.
На рисунке 5 представлена распространенность выявленной при клиническом осмотре патологии у детей, посещающих ДОУ. Как видно, преобладают болезни органов дыхания, составляющие в структуре всех выявленных нарушений здоровья 35,6%, представленные аденоидитами, гипертрофиями небных миндалин и аденоидов I-III степени (778Й), остаточными явлениями ОРИ (184Й).
Рис. 5. Распространенность нарушений здоровья у дошкольников (по данным медицинских осмотров в ДОУ).
Патология костно-мышечной системы (КМС) в виде нарушения осанки, плоскостопия, деформации грудной клетки, сколиоза выявлялась с частотой 581 Й. Увеличение размеров, количества пальпируемых групп периферических лимфатических узлов определялось с частотой 483 Й. Частота кариеса и аномалии роста зубов составила 241 Й.
Болезни органов пищеварения выявлены с частотой 159 Й, структура которых в основном (72%) представлена функциональными расстройствами желчных путей и кишечника.
Повозрастной анализ выявленной патологии отмечает увеличение частоты с 4-х до 6 лет болезней костно-мышечной системы, органов пищеварения, нервной системы и аллергических болезней.
Оценивая состояние здоровья дошкольников по результатам социологического опроса выявлено, что городские дети, так же как и проживающие в сельской местности стали, чаще болеть после начала посещения ДОУ, причем чаще болеют дети, начавшие посещать ДОУ с 2-х летнего возраста. Группа часто болеющих детей, посещающих ДОУ, в городе выше и составляет 25,5-31,2% и 14,3% соответственно. Преимущественная патология у детей сельских и городских ДОУ - это болезни органов дыхания.
При сравнительном анализе результатов анкетирования родителей городских и сельских ДОУ, отмечено, что родители сельских детей хуже информированы о состоянии здоровья своих детей и причинах заболеваний. У городских дошкольников несколько чаще встречаются симптомы болезней органов дыхания по сравнению с сельскими, а у сельских - в 1,5 раза чаще возникает болевой абдоминальный синдром. По сведениям родителей, в г. Краснодаре 16,2% дошкольников имеют подтвержденные хронические болезни и 15,6% состоят на диспансерном учете, у сельских детей - эти данные в 10 и 3,5 раза ниже соответственно. Что, вероятно, связано не столько с низкой заболеваемостью, сколько с недостаточной выявляемостью патологии.
Провести достоверный сравнительный анализ полученных собственных исследований с имеющимися официальными данными по всем исследуемым параметрам не представляется возможным, т.к. в отчетной форме 31, в разделе о профилактических осмотрах в образовательных учреждениях по группам здоровья отражены данные о детях 0-14 лет, а по нозологическим формам только определенные группы болезней. Тем не менее, тенденции прослеживаются те же: уменьшается число детей, отнесенных к первой и второй группам здоровья, за счет увеличения доли детей с хронической патологией, но выявлены определенные различия. Так, выявленные при профилактических осмотрах нарушение осанки и сколиоз по данным ф.31 от момента поступления в ДОУ к его окончанию увеличиваются в 5 и 8 раз, при собственных осмотрах - в 2,6 и 1,7 соответственно. При этом частота выявления указанной патологии при собственных осмотрах в 3,6 раз выше.
В ходе социологического опроса родителей и воспитателей было выяснено их отношение к организации оздоровительной работы в ДОУ и имеющиеся проблемы. Подавляющее большинство родителей (86,3-91,1%) считают, что в ДОУ должно вестись медицинское наблюдение за детьми, и положительно относятся к проведению оздоровительных мероприятий во время пребывания ребенка в ДОУ. Большинство респондентов, независимо от образования, возраста и уровня семейного дохода, считают что финансирование оздоровительных программ должно быть бюджетным и только треть сельских жителей и 44% городских готовы к частичной оплате предоставляемых услуг.
Наибольшее доверие из лечебно-оздоровительных мероприятий у родителей как сельских, так и городских дошкольников вызывают закаливание, массаж, физиотерапевтические процедуры и фитотерапия.
При опросе сотрудников выявлено, что 80 % случаев оценку здоровья детей в ДОУ проводят воспитатели-педагоги, инструкторы ЛФК и в редких случаях - медицинская сестра ДОУ. Считают себя ответственными за здоровье воспитанников 86,5% сотрудников ДОУ, остальные уверены, что это обязанность медицинских работников. Ориентированы в вопросах оценки состояния здоровья 25% респондентов, 45% не имеют четкого представления по этим вопросам, 30% не владеют знаниями, но считают, что владеют этими знаниями 70,3% респондентов.
С учетом полученных результатов в ходе исследования, были предложены и апробированы три оздоровительные программы, направленные на профилактику ОРИ и формирования очагов хронической инфекции в носоглотке, не требующие больших материальных затрат, для их реализации на базе ДОУ.
При анализе результатов двухлетнего наблюдения за детьми, включенными в программы Фито и Фито Плюс выявлена взаимосвязь между персистирующим воспалением носоглотки и степенью гипертрофии органов лимфоглоточного кольца и показана целесообразность курсового профилактического приема современных фитопрепаратов как в виде монотерапии, так и в комплексе с ФТЛ.
Рисунки 6 и 7 демонстрируют улучшение состояния детей по показателям балльной оценки клинических проявлений и степени гипертрофии миндалин в подгруппах с гипертрофией миндалин III-II ст. и аденоидов I-II ст. (А и В), на фоне применения современных фитопрепаратов как в виде монотерапии (1 группа), так и в комплексе с ФТЛ (2 группа). За весь период наблюдения у детей в обеих группах, получавших профилактические курсы, уменьшилось количество эпизодов ОРИ (с 7-8 раз до 1-3 раза в год). В группе сравнения отмечалось сохранение высокой частоты ОРИ, в периоды отсутствия острых симптомов постоянно отмечались затруднение носового дыхания, скудное слизистое отделяемое.
Рис. 6. Сравнительная динамика балльной оценки клинических показателей у детей, получающих оздоровительные программы Фито и Фито Плюс.
Рис. 7. Сравнительная динамика балльной оценки степени гипертрофии миндалин у детей, получающих оздоровительные программы Фито и Фито Плюс
учший эффект отмечен у детей 2-ой группы, которые получали программу Фито Плюс. Ни одному ребенку из этой группы не было проведено хирургического лечения в связи с отсутствием показаний. Эффективность программы Фито также была высокой за счет достоверного (р<0,001) уменьшения среднего балла клинических проявлений и уменьшения гипертрофии миндалин, однако на втором году наблюдения 1 ребенку с гипертрофией небных миндалин III степени и аденоидов II степени проведена аденотомия.
Стойкое уменьшение гипертрофии миндалин, снижение количества ОРИ за год, отсутствии ангин за исследуемый период способствовало переводу детей из II и III групп здоровья в I и II-ую в75-90% случаев в каждой клинической подгруппе.
Самочувствие и состояние детей, имевших на начало исследования гипертрофии небных и глоточных миндалин I степени, было значимо лучше, что отражено в более низком среднем балле (р <0,001). На фоне проводимой терапии быстрее отмечен выраженный положительный эффект в виде стойкого уменьшения миндалин до нормальных размеров, и на втором году наблюдения лечения они не получали.
Дети и обслуживающий их персонал, включенные в программу Коллективная профилактика, получали интраназальный топический лизат. В течение всего периода наблюдения отмечено хорошее самочувствие, снижение частоты ОРИ, клинические симптомы варьировали в широком диапазоне, что отражалось в изменении балльной оценки (таб. 5).
Таблица 5.
Динамика клинических симптомов в основной и
контрольной группах детей (Мm)
Дни наблюдения Группы | 0 | 7 | 21 | 52 | 180 |
1 сезон исследования | 8,50,37 | 4,60,23** | 3,40,15** | 3,60,20 | 5,50,32* |
2 сезон исследования | 5,50,32 | 4,60,33 | 2,60,29** | 3,00,36 | 5,20,31** |
Контрольная группа | 8,60,93 | 8,70,88 | 8,60,99 | 8,70,87 | 8,80,83 |
Примечания: * - р <0,05 ** р <0,001
К моменту окончания первого курса приема препарата (21 день) у всех наблюдаемых отмечалось улучшение объективных данных по основным оцениваемым признакам, что отражено в достоверном снижении баллов с 8,50,37 до 3,40,15. При динамическом осмотре выявлена стабильность клинических признаков (3,60,20) через 52 дня и у половины детей отмечено ухудшение через 180 дней после начала первого курса лечения. Однако, объективные данные оставались лучше, чем в начале наблюдения, что достоверно (р <0,001) отражено в балльной оценке: 5,50,32 и 8,50,37, соответственно. В связи с чем, было решено провести повторный курс приема препарата с аналогичной кратностью оценки клинических данных. В результате наблюдения получены сходные с первым сезоном результаты (таб. 5).
Дети из группы сравнения (26 человек), не получавшие топический лизат, по данным опроса родителей и журнала учета посещаемости, за истекший период перенесли по 3-5 эпизода ОРИ. За год наблюдения у 7 детей (26,9%) отмечено значимое увеличение степени гипертрофии небных миндалин, а у 3 человек проведена аденотомия, средний балл объективных признаков находился в пределах 8,70,93, при этом не прослеживалась достоверная динамика симптомов.
Микробиоценоз носа по сравнению с флорой зева был скудный, в основном представлен нормофлорой и существенно не изменялся на фоне приема препарата.
Рисунок 8 демонстрирует динамику соотношения условно-патогенной и нормальной микрофлоры ротоглотки на фоне применения бактериального топического лизата. Как видно, преобладающие высевы условно-патогенной флоры (65,4%) до лечения через месяц после окончания первого курса уменьшаются до 43,1% и преобладает нормофлора (56,8%), но через 6 месяцев этот эффект нивелируется, что свидетельствует о необходимости проведения повторного курса.
Рис. 8. Соотношение нормальной и условно-патогенной флоры зева на фоне приема бактериального топического лизата.
Кроме определения микробных культур, была определена чувствительность условно-патогенной флоры к 18 антибиотикам 6 основных групп. При анализе антибиотикограмм в динамике наблюдения двух сезонов выявлено во всех посевах изменение резистентности условно-патогенной микрофлоры, клинически значимой в формировании болезней органов дыхания. В 87% высевов отмечено появление чувствительности к амбулаторным группам антибиотиков (пенициллинам, макролидам).
Таким образом, как и при применении первых двух программ, так и при Коллективной профилактике выявлено достоверное улучшение объективных и субъективных клинических признаков, что способствует переводу детей из II и III групп здоровья в I и II.
ВЫВОДЫ
1. При анализе заболеваемости установлено, что в детской поликлинике в основном регистрируется острая патология и ранее диагностированные случаи хронических болезней, при этом в статистических отчетах нет информации об их частоте у детей дошкольного возраста. В то же время обращаемость в краевой детский диагностический центр детей в возрасте от 0 до 17 лет, среди которых дошкольники составляют пятую часть, в большей степени дает представление о структуре хронической патологии, частота которой прогрессирует на возрастном промежутке от 3 до 6 лет.
2. В структуре заболеваемости дошкольников, по данным всех изученных источников информации, первое место занимают болезни органов дыхания, представленные, в основном, гипертрофией небных миндалин (417Й) и аденоидов (196Й) и ОРИ (частота которых варьирует в возрастном диапазоне от 1672Й до 441Й). Далее следуют болезни костно-мышечной системы (581Й), выявляемые чаще у мальчиков. В дошкольном возрасте начинают дебютировать хронические болезни желудочно-кишечного тракта (6-10% в общей структуре заболеваемости). С 4-х летнего возраста, отмечаются тенденции увеличения группы детей с избытком массы тела, которая составляет более трети всех детей с дисгармоничным физическим развитием, а также снижения ОРИ и роста частоты аллергических болезней.
3. Медицинская документация дошкольных образовательных учреждений является малоинформативной. Анализ состояния здоровья детей (по данным выборочных медицинских осмотров) показывает, что к I группе здоровья отнесены 11,1% детей, к II группе - 57,8%, к группе - 31,1% дошкольников; выявлена неблагоприятная возрастная динамика с 3-х до 6-ти лет: уменьшение числа детей, отнесенных к и группам здоровья (до 7% и 53% соответственно) и увеличение числа детей группы (до 40%).
4. Социологический опрос родителей показал, что чаще болеют дети, начавшие посещать образовательное учреждение с 2-х летнего возраста по сравнению с детьми, поступившими в детский сад после 3-х лет. Подавляющее большинство родителей сельских и городских дошкольников положительно относятся к проведению оздоровительных мероприятий во время пребывания ребенка в дошкольном учреждении и, независимо от образования, возраста и уровня семейного дохода, считают, что финансирование оздоровительных программ должно быть бюджетным. Только треть сельских жителей и 44% городских готовы к частичной оплате предоставляемых услуг. Наибольшее доверие из лечебно-оздоровительных мероприятий у родителей вызывают закаливание, массаж, физиотерапевтические процедуры и фитотерапия.
5. Результаты опроса персонала образовательных учреждений свидетельствуют о недооценки ими необходимости комплексного медико-психолого-педагогического подхода к оздоровлению дошкольников. При этом, ориентированы в вопросах оценки состояния здоровья 25% сотрудников ДОУ, 75% не владеют достаточными знаниями в этой области.
6. Обоснованы, разработаны три программы для оздоровления детей во время пребывания в дошкольном учреждении. Систематическое курсовое применение современных фитопрепаратов как в комплексе с физиотерапевтическими методами, так и виде монотерапии, коллективное применение интраназального топического лизата позволяют снизить заболеваемость ОРИ, предупредить развитие хронических болезней органов дыхания, и способствует переходу ребенка из III-ей группы здоровья во II-ую, и из II-ой в I-ую.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Органам управления здравоохранением и образованием субъектов Российской Федерации и муниципальным образованиям рекомендовано.
1. Создание Центров содействия укреплению здоровья обучающихся и воспитанников образовательного учреждения, что является плацдармом разработки, апробации и внедрения оздоровительных программ в дошкольных образовательных учреждениях и будет способствовать повышению эффективности профилактической работы с детьми дошкольного возраста.
2. Внедрение компьютерной программы, написанной в среде управления банками данных Microsoft Access, для анализа данных медосмотров позволит сократить время на заполнение медицинской документации и получить быстрый доступ к информации о состоянии здоровья детей в данном учреждении, ее надежное хранение и возможность сравнения в динамике, автоматический отчет по запрашиваемым параметрам с анализом этих данных.
3. Разрабатывать комплексные оздоровительные программы для реализации в дошкольных образовательных учреждениях, при этом необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности организма в дошкольном возрасте и ассоциированные с ними нарушения, материально-техническую оснащенность дошкольных учреждений, потребность населения в профилактической и оздоровительной работе.
4. Организацию на базе одного из Центров содействия укреплению здоровья обучающихся и воспитанников образовательного учреждения городов постоянно действующего учебно-методического, консультативного отдела для сотрудников дошкольных образовательных учреждений, занимающихся вопросами оздоровления, проведение систематических тематических усовершенствований по медицинскому обеспечению комплексных оздоровительных программ, что позволит повысить образовательный уровень лиц, занимающихся вопросами оздоровления детей в дошкольных образовательных учреждениях.
5. Внедрение оздоровительных программ на базе Центров содействия укреплению здоровья обучающихся и воспитанников образовательного учреждения и дошкольных образовательных учреждений с включением бактериального топического лизата, фитопрепаратов и физиотерапевтических методов лечения, т.к. их курсовое применение позволяет снизить заболеваемость и не требует высоких материальных затрат.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Формирование здоровья ребенка в детских дошкольных учреждениях. Методические рекомендации для медработников дошкольных учреждений /Привалова Т.Е. Шадрина Э.М. и соавт. под ред. проф. Шадрина С.А., Краснодар, 2005. - 32 с.
- Привалова Т.Е., Шадрин С.А., Осадчая Е.И. Анализ состояния здоровья детей дошкольного возраста г. Краснодара//Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, г. Краснодар, 5-6 сентября 2007. Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии. - С. 104-106
- Осадчая Е.И., Привалова Т.Е. Актуальные проблемы оценки состояния здоровья детей, посещающих образовательные учреждения// Невролог. вестник, том XXXIX. - выпуск 3. Материалы IV Региональной научно-практической конференции Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе, Казань, Медицина.2007. - С. 149
- Шадрин С.А., Привалова Т.Е. Некоторые проблемы оценки состояния здоровья детей дошкольного возраста и пути их решения /Медико-социальные аспекты лечебно-диагностической помощи в современных условиях: сб.ст./под общ. ред. В.В. Колесникова. - Краснодар: Совет.Кубань, 2008. с. 319-325
- Привалова Т.Е., Шадрин С.А., Швец Е.Н. Медико-социальные аспекты неэффективности профилактической помощи детям дошкольного возраста //Педиатрическая фармакология, том 5/№4/2008. Ц С. 65-69
- Привалова Т.Е. Шадрин С.А., Васильева С.Р. Лечебно- профилактическое применение современных фитопрепаратов при функциональной патологии лимфоглоточного кольца у дошкольников. //Куб. науч. медицинский вестник № 4 (109) Краснодар. 2009.Ц С.41-46
- Привалова Т.Е. Шадрин С.А., Васильева С.Р. Современные фитопрепараты в комплексном лечении дошкольников с патологией лимфоглоточного кольца. // Вопр. совр. педиатрии. том 8/№ 5 Ц М.: Союз педиатров России. 2009. Ц С.88-92
- Привалова Т.Е, Шадрин С.А. Показатели физического развития и состояния здоровья детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения города Краснодара//Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии. М. - 14-17 февраля 2011. - С. 698.
- Привалова Т.Е, Шадрин С.А. Организация оздоровительной работы в дошкольных образовательных учреждениях//Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии, М., 14-17 февраля 2011. - С. 699.
- Привалова Т.Е., Шадрин С.А., Шабаева Н.А. Опыт применения бактериального топического лизата в дошкольных образовательных учреждениях //Пед. фарм. Ц 2011. Ц Т.8, №3. Ц С. 31-37.
- Намазова-Баранова Л.С., Привалова Т.Е., Шадрин С.А. Топические иммуномодуляторы: от лечения ринита до коллективной профилактики острой и хронической респираторной патологии// Вопр.совр. педиатрии. Ц 2011. Ц Т.10, № 5. Ц С. 32-38.
- Шадрин С.А., Привалова Т.Е., Клещенко Е.И., Трубилина М.М. Заболеваемость дошкольников Краснодарского края//Сборник материалов XVI конгресса педиатров России с международным участием Актуальные проблемы педиатрии, М., 24-27 февраля 2012. - С. 839.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине