Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

 

 

ОВСЯННИКОВА  ЕЛЕНА  МИХАЙЛОВНА

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ  У ДЕТЕЙ.

  14.01.08-Педиатрия

  14.01.05- Кардиология

 

Авторефераг

  диссертации на  соискание  ученой  степени

доктора медицинских наук

  Москва 2010

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования.

научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Н.А.

доктор медицинских наук, профессор Школьникова М.А

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

Доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Л.Н.

Доктор медицинских наук, профессор Кешишян Е.С.

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук. Научный  цент здоровья детей РАМН

Защита состоится л 08   февраля 2011  года  в  13.00  часов на заседании диссертационного совета Д.208.07.01  при ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования.

По адресу: 123995,г. Москва ул. Баррикадная д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО  Российской медицинской академии последипломного образования. По адресу 125445 г. Москва ул. Беломорская, д.19

Автореферат разослан л  __________________2010г.

Ученый секретарь

диссертационного  Совета Зыков В.П.

Общая  характеристика  работы

Актуальность проблемы: Острый бронхообструктивный синдром (БОС) вирусной или вирусно-бактериальной этиологии  имеет наибольшую частоту  в детском возрасте. (Зайцева О.В.2005,Таточенко В.К.2000, Rylander E.,Ericson M. 2007). По данным Таточенко В.К. (2000) у каждого четвертого ребенка в процесс вовлекаются бронхи с продолжительным бронхообструктивным синдромом. Дыхательные расстройства при остром обструктивном бронхите могут быть  разной степени тяжести и сопровождаться гипотонией и  метаболическим ацидозом (Gassibba R.2004). В работах отечественных и зарубежных исследователей было показано, что именно сочетание вирусной инфекции (Чебуркин А.В. 2000, Panitch HB 2003, Jhawar S 2003), вегетативных нарушений (Вейн 1999, Шиляев В.В 2009, Fairveather D.2001) и острой гипоксии (Кондратьев В.А.2000, Dakhama A.2005), возникающих при бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, оказывают патологическое воздействие на многие органы и системы ребенка, в том числе и на сердечно-сосудистую систему (Bourlet  T.,2000,Fu Y.C., Chi C.S. 2004). В ряде исследований показана кардиотропность вирусов гриппа (Колобухина Я.М., Цинзерлинг В.А. 2005, Leung AK. 2005) и энтеровирусов (Учайкин В.Ф. 2003, Angelini A.2000, Bourlet  T., Moukassa D 2000) с развитием острого инфекционного поражения миокарда у детей. В последнее время  большая роль в этиологии острого  поражения сердечно-системы  отводится хламидийной и микоплазменной инфекциям (Дегтярева Е.А.2009, Falck G 1999). Характер и степень выраженности изменений  сердечно- сосудистой  системы  при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся  бронхиальной обструкцией, у детей раннего возраста остается недостаточно изученной проблемой.

Было доказано, что гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы в перинатальном периоде у 40-70% детей сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы с развитием синдрома дизадаптации (СД) сердечно-сосудистой системы (ССС) в период новорожденности (Таболин В.А., Котлукова Н.П.(2004)) и в дальнейшем может способствовать нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы при острых респираторных заболеваниях, утяжеляя их течение и ухудшая  прогноз.

Применение современных высокоинформативных инструментальных и биохимических методов исследования позволило определить признаки воспалительной кардиомиопатии у детей, (Дегтярева Е.А. 2009, Angelini A 2000, Abbate A, 2002). Проведение биопсии сердечной мышцы у взрослых и детей, больных миокардитом, позволило выявить дистрофические и фиброзные изменения миокарда. (Caforio A.L 2002, Domer A2000, Gagliardi M.G 1999).

По данным клинико-морфологических исследований (Кушаковский М.С. 2000,Палеев Ф.Н.2004, Дерюгин М.В., Бойцов С.А. 2005,Тутельман К.М.2008) частота миокардитов, миокардидистрофий и кардиомиопатий  среди взрослого населения  составляет 7-9% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. В тоже время, в литературе нет четких данных о частоте и характере инфекционного поражения миокарда у детей. В России число детей с  сердечно-сосудистыми заболеваниями) за последнее десятилетие  увеличилось более чем в 1,5 раза (М.А.Школьникова 2005). Одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей в настоящее время  занимают нарушения сердечного ритма (Белова Н.Р 2005, Школьникова М.А.2009), генез которых не всегда ясен.

Поздняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и неадекватная оценка их прогноза у детей лежат в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастных группах, а успех профилактических мероприятий напрямую зависит от их ранней реализации.

Состояние сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями, протекающими с бронхиальной обструкцией, практически не изучено, что определяет необходимость определения характера и распространенности изменений сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с целью разработки тактики лечения и  определения направленности профилактических программ.

 

Цель исследования:

Установить факторы риска и основные патогенетические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы при острой бронхиальной обструкции инфекционного генеза у детей раннего возраста для оптимизации дифференцированной терапии  и улучшения прогноза сердечно-сосудистых изменений.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические  и клинические особенности  острого бронхообструктивного синдрома инфекционного генеза у детей раннего возраста.
2. Определить критерии нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы при остром бронхообструктивном синдроме у детей раннего возраста.
3. Определить состояние кардиоспецифических и неспецифических иммунных показателей при  нарушении адаптации сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной обструкцией.
4. Исследовать  роль метаболических нарушений  в формировании изменений со стороны  сердечно-сосудистой системы  у детей раннего возраста с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза.
5. Определить  факторы риска, частоту формирования и характер  сердечно-сосудистой патологии  у детей, перенесших на первом году жизни острый обструктивный синдром инфекционного генеза
6. Разработать алгоритм раннего выявления сердечно-сосудистых осложнений и методы их профилактики у детей раннего возраста с бронхиальной обструкцией. 

Научная  новизна исследования.

Проведенное исследование позволило установить, что острые респираторные заболевания у детей раннего возраста, протекающие с  бронхообструктивным синдромом, наиболее часто ассоциированы с аденовирусной (21%), риносинцитиальной (24%) и микоплазменной (9%) инфекцией.

Показано, что острая бронхиальная обструкция инфекционного генеза у 33%  детей первых лет жизни, сопровождалась изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне повышения в сыворотке крови  кардиоспецифических ферментов и тропонина , с развитием нарушений проводимости и ритма сердца, а также процесса реполяризации  миокарда желудочков.

Показано, что острый период бронхиальной обструкции протекает  у 45% детей раннего возраста с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы, для определения характера которой могут быть использованы  следующие критерии: звучность сердечность тонов, соотношение ЧСС к ЧД, степень выраженности гипоксии (по уровню сатурации кислорода), уровень кардиоспецифических ферментов, электорофизиологические изменения, в виде нарушений ритма сердца  и проводимости, данные ЭХО КГ, результаты рентгенологического исследования,

Впервые у детей раннего возраста установлена достоверная связь острой гипоксии при БОС инфекционного генеза  с процессом образования антикардиальных  антител. Доказана взаимосвязь повышения антикардиальных антител (к кардиомиоцитам, и элементам проводящей системы сердца, эндотелию сосудов, эластичным волокнам) с выраженностью электрофизиологических нарушений в миокарде у детей  в острый период бронхиальной обструкции. Отмечено, что у большинства детей имело место кратковременное повышение антикардиальных антител, в тоже время у 20% детей их уровень остается повышенным длительно (до 3 мес.) вплоть до полной реконвалесценции. Повышение уровня антикардиальных антител и маркеров повреждения миокарда  наиболее выражены у детей с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы.

Показано, что совокупная оценка электрофизиологических изменений в сочетании с высокими тирами антикардиальных антител ассоциируется с  риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (воспалительная кардиомиоопатия, синдром слабости синусового узла, миокардиодистрофия) у детей.

Установлено, что острые респираторные заболевания, протекающие с бронхиальной обструкцией, у детей раннего возраста сопровождаются достоверным усилением процессов перекисного окисления липидов(ПОЛ), уменьшением активности супероксиддисмутазы (СОД), снижением в сыворотке крови уровня аскорбиновой кислоты, которые наиболее выражены при нарушении адаптации сердечно-сосудистой системы.

Получены новые данные об иммунных нарушениях при острых респираторных заболеваниях у детей раннего возраста, сопровождающихся гипоксией, которые характеризуются увеличением в сыворотке крови CD25,CD75. Показана связь  экспрессии рецепторов к CD95 с характером нарушений  сердечно-сосудистой системы при бронхиальной обструкции,  свидетельствующих об активации процессов апоптоза. Наряду с этим,  у большинства больных  в острый период бронхиальной обструкции выявлено снижение уровня сывороточного ИНФ и индуцированного и ИНФ, которое  более выражено у больных с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы.

Впервые показано, что с помощью многофакторного регрессионного анализа возможно прогнозирование развития сердечно-сосудистых нарушений в острый период бронхиальной обструкции инфекционного генеза по ряду признаков (особенности перинатального анамнеза, заболевания в периоде новорожденности, возраст ребенка, отягощенная наследственность по заболеваниям ССС, ЧСС, ЧД, уровень сатурации кислорода и др.).

Многолетние (в течение 5 лет) катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими острый обструктивный бронхит с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы, позволили в период отсутствия катаральных симптомов выявить у 17% детей повышение титров антител к волокнам проводящей системы и кардиомиоцитам, что может быть следствием воспалительной кардиомиопатии. 

Разработан алгоритм  раннего выявления и дифференцированной терапии детей  с острой бронхиальной обструкцией. Показана целесообразность комплексного лечения больных с бронхиальной обструкцией, способствующего уменьшению поражения сердечно-сосудистой системы.

Практическая  значимость

В остром периоде бронхиальной обструкции целесообразно проведение серологического и вирусологического обследования, что позволит на ранних этапах заболевания определить вероятность развития сердечно-сосудистых изменений. 

Доказана необходимость оценки состояния сердечно-сосудистой системы при БОС инфекционного генеза у детей раннего возраста, которая предусматривает определение характера адаптации сердечно-сосудистой системы в зависимости от степени острой гипоксии.

Определена необходимость определения концентрации тропонина Т в сыворотке крови при сатурации кислорода ниже 84%, а также  показания для определения антикардиальных антител  как в острый период БОС, так и при катамнестическом наблюдении.

Выявленные нарушения ритма и проводимости, процессов реполяризации в миокарде в острый период бронхиальной обструкции, диктуют необходимость проведения ЭКГ мониторинга в периоде реконвалесцеции и в катамнезе, кратность которого определяется характером электрофизиологических нарушений в острый период заболевания.

Предложена методика прогнозирования характера развития нарушений деятельности  сердечно-сосудистой системы при острой бронхиальной обструкции инфекционного генеза у детей раннего возраста, основанная на особенностях перинатального анамнеза, анамнестических данных, этиологии, клинической картине, лабораторных и электрофизиологических показателях.

Стойкие электрофизиологические нарушения в миокарде после перенесенного острого респираторного заболевания с обструктивным бронхитом,  наличие признаков нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы в острый период бронхиальной обструкции являются основанием для исследования антикардиальных антител  с целью определения  дифференцированной терапии. 

Разработаны варианты дифференцированной терапии острой бронхиальной обструкции в зависимости от характера и степени нарушений сердечно-сосудистой системы.

Внедрение в практику

Результаты исследований апробированы и внедрены в практическую работу клинических отделений, стационара дневного пребывания, консультативно диагностического отделения Тушинской детской городской больницы г. Москвы, Основные положения работы  включены в учебные пособия и руководства для педиатров. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии  РМАПО. 

Основные положения работы представлены на конгрессах педиатров России (2004,2005,2006,2007,2008,2009), конгрессе детских инфекционистов (2006,2010), Пятой  московской ассамблеи Здоровье столицы (2006, 2007), конгрессе кардиологов (2008, 2009).секционных и пленарных  заседаниях Московского общества детских врачей(2000),  общебольничных научно-практических конференций  ТДГБ г Москвы(1999-2009).

ичное участие диссертанта. Автор лично проводил клинические наблюдения, функциональные  и лабораторные обследования больных, систематизацию полученных результатов, статистическую обработку .

  Публикации.

По теме диссертации опубликованы 52 печатных работы, в том числе  47 статей, 5  пособий для врачей. Из них 10 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 5 глав собственных  исследований, заключения, выводов и библиографического указателя,  включающего  303  источника литературы, в  том числе 178  зарубежных. Диссертация изложена на  266  страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 таблицами,  24 рисунками, 4 фотографиями. 

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения  и методы исследования

Настоящая работа выполнена в отделении патологии детей раннего возраста Тушинской детской городской больницы (гл. врач Куликова О.Е.), являющейся клинической базой кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО.

В соответствии с поставленными задачами  нами проанализированы результаты обследования, лечения и длительного (в течение 5 лет) катамнестического наблюдения  700 детей  в возрасте от 6 месяцев (7,80,8) до 6  лет (4,60,7) с  респираторной патологией, из них  360 девочек, 340 мальчиков. С  клинической картиной острой респираторной вирусной инфекции наблюдалось 200 детей, с острым обструктивным бронхитом инфекционного генеза - 400, В катамнезе  было обследовано 180 детей в возрасте от 6,5 до 8 лет. (средний 7,02 0,99 лет), длительность катамнестического наблюдения 5 лет,  90 из наблюдаемых были расценены, как реконвалесценты БОС, протекающего с нарушением адаптации ССС, 90  без нарушения деятельности ССС. В качестве контрольной группы обследовано 100 практически здоровых детей в возрасте от 18 мес 1,2 мес до 7,0.0,5 лет, наблюдаемых в консультативно-диагностической  поликлинике (зав. Петрухина Е.Н.) и стационаре дневного пребывания (зав. Калязина В.А.) Тушинской детской городской больницы  во время  декретированных плановых осмотров.  Катамнестическое наблюдение детей осуществлялось при участии сотрудников детского пульмонологического санатория Кратово Минзравсоцразвития РФ.

Диагностика указанных заболеваний была основана на данных анамнеза, результатах клинического осмотра и данных общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования (табл.1).

Вирусологические исследования проводились методом РИФ (иммунофлуоресценции).

Для выявления  хламидийной или микоплазменной этиологии ОРЗ проводилось исследование специфических антител класса М, А  и  G с помощью иммуноферментного анализа. Функциональные  исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики (зав.- Вороненко О.Ю., функциональной диагностики (зав. Кашарова Э.А.), Электрокардиограмма  регистрировалась в 12 общепринятых стандартных отведениях на  электрокардиографе ЭК 12Т-01-УРДФ (Россия). 

Таблица 1

  Объем  лабораторного и инструментального исследования:

Исследования	Всего	Дебют заболевания	Период реконвалесценции (7-10 сутки)	Период реконвалесценции через год  5 лет
Клинико-анамнестическое обследование Генеалогический анамнез	1360	600	400	180 180
Вирусологическое исследование	300	300
Серологическое определение АТ к хламидиям, микоплазмам	40	20	20
Определение сатурация кислорода	180	180
Рентгенологическое исследование грудной клетки	400	400	100
ЭКГ	760	200	200	180  180
ЭХО КГ	80	50		30
Определение тропонина Т	40	40
Определение КФК МВ	240	60	60	60 60
Определение ЛДГ1	240	60	60	60 60
Определение антител к проводящей системе сердца, эндотелию сосудов, кардиомиоцитам	140	40	40	60
Определение показателей ПОЛ и АОЗ	120	80	40
Определение уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови	120	120
Определение ,, интерферонов с сыворотке крови	90	60	30
Определение CD25,CD71,CD95	240	60	60	60 60
Определение электролитов (К,Са)	180	60		60 60
Спирометрия	180			180
Клинический анализ крови	1560	1200		180
Общий анализ мочи	1560	1200		180 180

Эхокардиография проводилась с использованием ультразвуковых диагностических приборов SSD-600 Aloka (Япония) в М и В режимах. (зав кафедрой ультразвуковой диагностики профессор Пыков М.И.),  На основании измеряемых величин  рассчитывались  показатели конечно-диастолического и конечно-систолического  объема левого желудочка (КДО и КСО ЛЖ, мл) по формуле L.Teichhols, ударный объем (УО): КДО-КСО (мл),минутный объем кровообращения(МОК):УОXЧСС(л/мин),фракция выброса УО:КДО (%).

Для оценки систолической функции сердца исследовали: фракцию выброса (ФВ), размер левого желудочка (ЛЖ) в систолу (КСР), размер ЛЖ в диастолу (КДР), конечный систолический объем левого желудочка (КСО), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО), ударный объем крови (УО). Для оценки диастолической функции определяли размеры левого предсердия (ЛП), максимальную скорость трансмитрального потока в фазу раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е), максимальную скорость трансмитрального потока в фазу систолы предсердий (А), отношение максимальных скоростей трансмитрального потока в фазы раннего диастолического наполнения ЛЖ и систолы предсердий (Е/А).

  Сатурация кислорода определялась на аппарате Terumo CVS(Франция)..  Количественное определение концентрации тропонина Т в сыворотке крови проводилось с помощью теста  CARDIAC control TROPONIN T фирмы Roche (Германия),(клиническая лаборатория ГВКГ им. Бурденко, зав. Балакина О.В.)..интенсивность  цветовой гаммы, определяемая при данном методе,  имеет соответствующие цифровые значения. Низкая интенсивность (0,01-0,03 нг/мл) соответствует малому риску поражения миокарда, интенсивность при значениях 0,03-0,1 средний риск, от 0,1 до  2 нг соответствует высокому риску поражения миокарда, уровень тропонина Т выше 2 нг/мл свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов. 

  Антитела к миокарду определяли методом твердофазовой  непрямой иммунофлюоресценции (набор IMMCO Diagnostic/USA) на базе лаборатории иммунологии ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов  Росздрава. зав. лаборатории  проф, д.м.н.Белецкая Л.В.).

Метод является полуколичественным, антиген выделяют из  сердечной ткани быка с помощью гель-хроматографии, а определение противокардиальных антител осуществляют твердофазным иммуноферментным методом по интенсивности развивающейся цветной реакции. За норму принималосьналичие аутоантител в сыворотке крови в разведении до 1: 40, умеренным отклонением от нормальных значений считались титры аутоантител от 1:80 до 1:160 включительно Высокоположительным результатом считалось наличие аутоантител в крови больных в титоах 1:320 [Белецкая Л.В. 2006].

Определение  концентрации КФК МВ и ЛДГ1 в сыворотке крови  осуществлялось автоматически на аппарате Spectrum фирмы Abbott(США),  в  лаборатории ТДГБ.( зав.лаб.Гавеля Н.П).

Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови проводили в спектрофлюориметрическим методом. на спектрофлуометре RF-5000 фирмы УShimadzuФ(Япония). при  лямбда возб=515нм. Об уровне малонового диальдегида судили по интенсивности флуоресценции при 545 нм. (норма МДА в сыворотке крови 1,24+-0,07 Нмоль/л).

Активность СОД  определяли спектрофотометрическим методом, основанным на ингибировании реакции восстановления тетранитротетразолиевого синего супероксидным анион-радикалом до формазина, в качестве генератора радикалов использовали феназинметосульфат (норма СОД в сыворотке крови 12,1 0,9 Umg/ Hg,).

Исследование концентрации аскорбиновой кислоты в сыворотке крови проводилось колориметрическим методом на биохимическом анализаторе с помощью оптического измерения длины волны в институте скорой помощи им. Склифосовского (зав лаб.Владимиров Ю.А.) (норма в сыворотке крови 0,7-1,9 мг/100 мл.).

Оценка состояния иммунного и интерферонового статуса проводилась по результатам исследований, выполненных  микрометодом в цельной гепаринизорованной крови, в лаборатории по изучению клеточных и молекулярных основ иммунитета ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (руководитель лаборатории д.м.н. М.С. Бляхер)

Для определения CD25,CD71,CD95 антигенов лейкоцитов использовался набор УКлоноспектрФ  предназначенный для определения дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека методом иммунофлюоресценции, полуавтоматически с помощью проточного цитофлюориметра.(лаборатория института Иммунологии МЗ РФ. (зав.лаборатории д.м.н. Блохин Д.Ю). Оценка функции внешнего дыхания осуществлялась с помощью компьютерной программы Erich Jaeger (Германия) в отделении функциональной диагностики ТДГБ и детском пульмонологическом санатории Кратово. Для проведения статистической обработки  результатов исследования использовался пакет  Statistica 2004 с определением средних значений и стандартного отклонения (М+-G).Оценка различий в изучаемых группах проводилась методом непараметрической статистики. при сравнении качественных признаков применялся непараметрический критерий 2. Анализ зависимости  между признаками осуществлялся при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмана.  Для диагностических целей и определения прогноза заболевания использовался многомерный статистический метод дискриминантного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании проеденного многолетнего наблюдения было установлено, что госпитализации детей раннего возраста с острыми респираторными инфекциями увеличилась в 2 раза. При этом бронхообструктивный синдром (БОС) наблюдается чаще у детей первого года жизни, что видимо, обусловлено  анатомо-функциональными особенностями бронхо-легочной системы,  характером течения перинатального периода  и этиологической структурой ОРВИ. [Дегтярева Е.А. 2007, Зайцева О.В.,2005].

Исследование этиологии острых респираторных заболеваний у исследованных больных показало, что у детей первого года жизни обструктивный бронхит чаще развивался при наличии аденовирусной  (42%) и РС вирусной (43%) инфекций. Следует отметить, что у детей в возрасте 2-3 лет БОС достоверно чаще  развивался на фоне РС вирусной инфекции (39%) (р<0,005), тогда как у больных первого года жизни в причиной  БОС являлось  сочетание РС и аденовируса (29%).(табл.2).

  Таблица 2

  Этиология ОРЗ и  бронхообструктивного синдрома у детей.

Этиология	Всего абс.	%	Дети до 1 года абс.ч. %	Дети старше года абс.ч.  %
Грипп	4	4	2 4	2 4
Парагрипп	4	4	2 4	2 4
РС вирус	24	24	4 8	20  39*
Аденовирус	23	23	12 24	11  22
РС + аденовирус	19	19	14 29*	5  10
Микоплазмы	18	18	9 18	9  18
Хламидии	8	8	6 12*	2 4
Всего	100	100	49 100	51  100

( р *<0,005)между группами до и старше года

Наряду с вирусной этиологией острых респираторных заболеваний БОС у наблюдаемых больных ассоциировался с Micoplasma pneumonia (18%), которая определялась  одинаково часто  как у детей первого года жизни,  так  и у более старших больных, тогда как БОС, обусловленный  Chlamidia pneumonia в 3 раза чаще встречался у детей первого  года жизни (12%).

В настоящее время не вызывает сомнений, что сочетанное воздействие  вирусной и микробной инфекции, сопровождающееся гипоксией, оказывает тотальное патогенное воздействие  на весь организм, в том числе и на  ССС.  Острый период бронхиальной обструкции сопровождается формированием физиологической  адаптационной реакции со стороны ССС, которая характеризуется скоординированной деятельностью кардиореспираторной системы и отсутствием патологических клинических проявлений.

Тахикардия, не соответствующая степени выраженности дыхательных расстройств и лихорадки, свидетельствует о нарушении скоординированной деятельности сердечно-сосудистой системы  в острый период БОС. 

На основании данных литературы [Воронцов И.М,2000, Шабалов Н.П.2006, Школьникова М.А.,2002] и собственных наблюдений нами были выделены клинические, лабораторные и инструментальные параметры, позволяющие определить симптомокомплекс легочно-сердечных изменений при БОС, характеризующий нормальные и нарушенные адаптационные возможности ССС в острый период БОС,  для характеристики которых  проводилась оценка сатурации кислорода, уровня кардиоспецифических ферментов частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, соотношения ЧСС к ЧД,  систолического артериального давления, звучности сердечных тонов, изменений ССС по данным  инструментального обследовании (ЭКГ, рентген, ЭХО КГ).

При этом нами было установлено, что частота дыхания на высоте обструкции была достоверно (р<0,05) выше у больных с нарушением адаптации и достигала от 60,0 до 48 (54,62,0) в мин. Среди обследованных нами больных 85%детей были в возрасте от 6 мес. до 1 года и 15% - в возрасте от года до двух лет. У детей аналогичного возраста, без нарушения деятельности ССС  в острый период БОС, частота дыхания не превышала  52,0 - 48 (48,63,0) в мин.

Тахипноэ (от 43,0 до 54 дыхания в минуту) при БОС даже при низкой субфебрильной лихорадке (373 - 376) сопровождалось увеличением ЧСС, при этом соотношение ЧСС и ЧД составляло от 2,3:1 до 3,0:1. Наличие прямой корреляционной зависимости ЧСС с ЧД(r=0,85) и температурой тела(r=0,45),  позволило рассматривать ее, как нормальную адаптационную реакцию ССС на лихорадку и гипоксию при БОС.

Частота сердечных сокращений в острый период БОС у детей  с  нарушением деятельности ССС  достигала  220,0 3,0  в мин, что было достоверно выше таковой в группе детей с нормальной адаптационной возможностью, где ЧСС составляла 165,04,0 в мин.(р<0,05). Соотношение ЧСС к ЧД у этой группы больных  составляло от 3,5:1 до 4,0:1, что свидетельствовало о  нарушении адаптации ССС в острый период БОС. Нами отмечено, что острый период БОС, наряду с изменениями ЧСС, характеризовался колебаниями уровня систолического давления. У  90% детей без нарушения деятельности ССС показатели  систолического давления находились между 30 и 45 перцентилями,(10510 мм.рт.ст), у 5% детей - между 45 и 60 перцентилями  и составлял (1055 мм.рт.ст) и у 5% - между 60 и 90 перцентилями ( 1105 мм. рт.ст.). В тоже время  у больных с нарушением адаптации ССС  систолическое АД характеризовалось как повышением, так и снижением ниже возрастной нормы. Необходимо отметить, что у 6% детей, с тяжелой гипоксией при сатурации кислорода в крови ниже 85%, наблюдалось снижение АД до 60 мм.рт.ст., у 39% детей раннего возраста  острый период БОС сопровождался повышением АД выше возрастной нормы, составляя 12010 мм.рт.ст.

При БОС, протекающем без нарушением деятельности ССС, колебания АД у всех детей носили транзиторный характер. Период реконвалесценции при нарушении адаптации ССС, сопровождался  сохраняющимися изменениями АД у 18% больных (у 5% гипотония, 13% гипертония).

Таким образом, проведенное  клинико-инструментальное исследование ССС у 200 больных в острый период БОС, позволило выявить у 45 % детей нарушение адаптации ССС. Нормальная реакция кардиореспираторной системы при БОС определялось  у 55% больных. 

Электрофизиологическое  исследование у всех 200 больных  в острый период БОС выявлены различные изменения на ЭКГ. У  детей с нарушением адаптации ССС чаще определялась  изолированная синусовая тахикардия (СТ) (33%), суправентркулярная тахикардия (1%), предсердная тахикардия(1%), и экстрасистолия(6%), или их сочетание.. Нарушения проводимости были выявлены у 12% больных, нарушение процессов реполяризации в миокарде определялись у 44%. У 3% была выявлена перегрузка правых отделов миокарда (обусловленная ВПС). Только у больных с нарушением адаптации ССС в острый период БОС,  были выявлены такие ЭКГ изменения, как инверсия зубца Т, экстрасистолия, суправентрикулярная  пароксизмальная тахикардия и предсердный ритм.

Контрольные инструментальные исследования, проведенные  в периоде клинического выздоровления (на 7-10 сутки БОС),  выявили сохраняющиеся изменения ЭКГ у 89% детей, имевших нарушение адаптации ССС в острый период БОС. В периоде реконвалесценции у 12%  больных определялись нарушения ритма и у 10% - проводимости. У 3% сохранялась  синусовая тахикардия, у 3%  детей тахикардия  сменилась брадикардией у 6% сохранялась экстрасистолия, Наиболее часто(8%) определялась неполная блокада правой ножки пучка Гисса,  у 2% детей АV блокада 1 степени, В период реконвалесценции в 1,5 раза увеличилось число детей с нарушением процессов реполяризации в миокарде (у 76%), что в 4 раза чаще, чем у  детей с БОС  без нарушения адаптации ССС.

У 4% больных (3 ребенка до 1 года, 1- в возрасте 1г. 4 мес.) БОС протекал с  развитием признаков недостаточности кровообращения(НК) на 3 сутки от начала заболевания. Данные нарушения ССС были расценены нами, как проявления инфекционной кардиомипатии в острый период БОС.

При  БОС, протекавшем без нарушения деятельности  ССС в 92% случаев изменения ЭКГ носили транзиторный характер и в периоде реконвалесценции только у 8% сохранились изменения на ЭКГ (нарушение процессов реполяризации и неполная блокада правой ножки пучка Гиса). (Рис. 3 ).

В настоящее время известно, что дети, имеющие МАРС, относятся к группе  высокого риска развития нарушений ритма сердца и проводимости. По данным ряда  авторов частота  дисплазий соединительной ткани сердца у детей составляет 33,5%[Нестеренко З.В.2000, Дзис М.С., Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П.2008, Гнусаев С.Ф.2010, Морозов Д.А.2010]. Проведенные нами ЭХО - кардиологические  исследования выявили наличие МАРС у 22% детей,  что  не превышало популяционные значения. Однако сравнительный анализ частоты МАРС у детей с БОС показал, что последние встречались в 2,5 раза чаще  у детей с нарушением адаптации ССС(p<0,05). По данным нашего исследования ПМК с регургитацией 1 степени выявлен только у детей с нарушением адаптации ССС. Открытое овальное окно со сбросом крови слева направо на уровне предсердий в 2 раза чаще встречалось у детей  с нарушением адаптации ССС в острый период БОС..(p<0,05).

Такие МАРС, как ПТК, асимметрия створок аортального клапана, дилятация синусов Вальсавы др. по частоте встречаемости достоверно не отличались от популяционных значений. Частота выявленных  МАРС имела достоверную прямую  корреляцию  с развитием  нарушения адаптации  ССС  при БОС у детей раннего возраста.(r=0,48,р<0,05).

Анализ нарушений ритма и проводимости  в зависимости от форм и локализации МАРС показал, что нарушение  процессов реполяризации в миокарде и неполная блокада правой ножки пучка Гиса были наиболее частыми изменениями  ЭКГ у больных  БОС, протекающим с нарушением адаптации ССС. При этом нарушение процессов реполяризации наблюдалось у 20% детей при множественных аномалиях развития (трабекулы левого желудочка, хорда левого желудочка).  Неполная блокада правой ножки пучка Гиса  встречалась у 10% детей с ПМК 1 ст.

При Эхо КГ у всех больных с бронхиальной обструкцией  были отмечены различной степени выраженности изменения показателей диастолической функции ЛЖ, которые, у больных с нарушением адаптации ССС, характеризовались увеличением пиковых скоростей в фазу раннего диастолического наполнения (Е). Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с нарушением адаптации ССС  в острый период бронхиальной обструкции имела корреляционную зависимость с ЧСС(r=0,65,р<0,05).

Исследования систолической и диастолической функции левого желудочка, выполненные в периоде реконвалесценции БОС показали, что все анализируемые показатели  у 95% обследованных детей  соответствовали  возрастной норме. Только  у 2  детей при БОС с нарушением адаптации ССС  было отмечено уменьшение ФИ до 55-60%, при этом пиковая  скорость  диастолического наполнения (Е) соответствовала  нижней границе нормы и составляла  0,78 м/с у одного ребенка и 0,95 м/с у второго, а скорость кровотока(А) в фазу систолы была  снижена до 0,55 м/с у первого ребенка и 0,6 м/с у второго, что может быть проявлением умеренной  дисфункции левого желудочка.

Для выявления роли гипоксии в генезе нарушения адаптации ССС в острый период БОС нами проводилось определение сатурации кислорода и оценка концентрации тропонина Т в сыворотке крови. На основании проведенного исследования было установлено, что различная степень снижения сатурации кислорода(Sо2) наблюдалась у всех детей с БОС. При БОС, протекавшим без нарушения адаптации ССС, ее значения  составляли от 90% до 95%. У 67% больных  с нарушением адаптации  - Sо2  составляла от 88 до 90%, у 20% ее значения колебались от 85 до 87% и у 13% больных она была максимально снижена (от 80 до 84%). У 67% больных при сатурации кислорода от 88 до 90 %  не было выявлено повышения уровня тропонина Т в сыворотке крови, который составлял  менее 0,01 нг/мл, что является порогом аналитической чувствительности теста. Повышение концентрации  тропонина Т в крови  выше порогового значения было обнаружено у 33% больных с БОС с нарушением адаптации ССС. У 20% при сатурации кислорода 85-87% диапазон значений тропонина Т составлял от  0,02 до 0,065 нг/мл, что соответствует малому риску поражения миокарда [Шибаев А.Н., 2004], У 13% больных, при Sо2 82-84% колебания уровня тропонина Т в крови  составляли  от 0,07 до 0,22 нг/мл.(р<0,05), что соответствует высокому риску поражения миокарда. Данные изменения были характерны для детей первого  года жизни с тяжелым течением бронхиальной обструкции, находившихся на искусственной вентиляции легких. По нашим данным уровень тропонина Т в сыворотке крови имел  высокую обратную корреляционную  зависимость  с показателями сатурации кислорода(r=-0,60, при р<0,02).При сатурации кислорода 88-95%,  концентрация тропонина Т у всех пациентов составляла менее 0,01 нг/мл, что  свидетельствует об отсутствии некроза сердечной мышцы у данных больных. (рис.1)

Рис.. 1 Уровень сатурации кислорода и концентрация тропонина Т в сыворотке крови.

Однако отсутствие некроза не исключает наличие нарушения стабильности  цитомембран кардиомиоцитов. Для определения влияния гипоксии на миокард в острый период БОС нами был проведен анализ уровня кардиоспецифических ферментов (КФК МВ и ЛДГ1)в зависимости от уровня сатурации кислорода,  при котором  было установлено, что значительное повышение ферментов КФК МВ (до 25 ЕД/л) и ЛДГ1(до 500 ЕД/л) наблюдалось у 7% больных при сатурации кислорода  87%. Незначительное увеличение КФК МВ(до 22 ЕД/л) и ЛДГ1 (до 400 ЕД/л) в сыворотке крови отмечалось при сатурации кислорода 88-89%. Повышение  уровня маркеров повреждения миокарда (КФК МВ и ЛДГ 1), наряду с тропонином Т в крови, в острый период БОС, свидетельствует о нарушении стабильности цитомембран кардиомиоцитов, что может определять формирование нарушений адаптации ССС в острый период БОС.

Сопоставляя полученные результаты КФК МВ, ЛДГ 1 со значениями тропонина Т в сыворотке крови в острый период, была выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь уровня тропонина Т с содержанием в сыворотке крови традиционных маркеров повреждения миокарда - КФК МВ и ЛДГ 1(r=0,58, p<0,005 и  r=0,50,p<0,005 соответственно). Это позволило сделать вывод о том, что КФК МВ  и ЛДГ1 являются информативными маркерами повреждения миокарда у детей раннего возраста при БОС и могут быть использованы с диагностической целью для оценки степени повреждения миокарда.

Вирусная или бактериальная инфекции, нарушая антигенную структуру миокарда, могут вызывать образование антител к миокарду и их последующую фиксацию в миокарде, сопровождающуюся внутриклеточными реакциями повреждения, В острый период БОС нами проводилось определение антикардиальных антител (к эндотелию сосудов, к кардиомиоцитам, проводящей системе  и гладкой мускулатуре).(табл.3).

 

  Таблица 3

Содержание антикардиальных антител в сыворотке крови при острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста.

Группа	1 (п=20)	2 (п=20)	Всего
Антикард.антитела	норма	норма	норма
	n  % n  %	n  %  n %	n  %  n %
Эндотелию сосудов	5 25 15  75**	5 25 15  75*	10  25 30 75
Кардиомиоцитам	5 25 15 75 **	10 50  10  50*	15  37 25 63
Гладкой мускулатуре	10 50 10  50 **	10  50 10  50*	20  50 20 50
Волокнам проводящей системы	0  0 20 100**	6 30 14 70*	6  15  34  85

1- снарушением адаптации ССС,

2- без нарушения адапатации ССС

- увеличение

p* - по сравнению с группой контроля

p**- по сравнению с группой сравнения

Анализ результатов проведенного исследования антикардиальных антител показал, что у больных  ОРЗ, протекающим с БОС, антитела к эндотелию сосудов в титре 1: 40 определялись у 25% больных  (что по нашим данным соответствует норме). В тоже время  у 75%  детей отмечалось повышение его до титра 1:80. 

Повышение  антител  к  кардиомиоцитам  в титре 1:80 выявлено у 63% больных. Степень повышения титра антител к кардиомиоцитам была различной в зависимости от характера адаптационных нарушений ССС. У больных с нарушением адаптации ССС он был достоверно более высоким (75%), чем при нормальной адаптации ССС. Отмечено, что у 50 % детей  уровень антител к кардиомиоцитам составил выше 1:160.

Повышение титра антител к гладкой мускулатуре сердечной мышцы определялось  у половины детей  (до 1:80) и  наблюдалось одинаково часто, как у больных с нарушением адаптации ССС, так и при нормальной деятельности ССС. Следует отметить, что наиболее часто(85%) повышение уровня антител к волокнам проводящей системы определялось  в титре от 1:80 до 1:160.

Рис. 2 Уровень антикрдиальных антител  у детей раннего возраста в острый период бронхиальной обструкции

При нарушении адаптации ССС  они был повышенными  у всех наблюдаемых больных , причем  у 50% из них его значения  были выше 1:160. У  больных с БОС и нормальной адаптационной способностью ССС повышение  титра антител волокнам проводящей системы  определялось у 70% детей, при этом его значения не превышали  1:80. 

Проведенное исследование показало, что частота выявления антител к различным структурам миокарда была различной. Однако наличие  высоких титров  антител к эндотелию кардиальных сосудов, кардиомиоцитам, гладкой мускулатуре и проводящей системе миокарда свидетельствует о течении иммунопатологического процесса более чем у 85% больных БОС.

Исследование антикардиальных антител в периоде клинической ремиссии БОС показало, что изменения, выявленные в острый период заболевания в большинстве случаев  являются транзиторными, даже в тех случаях, когда  первоначально  выявлялись  высокие титры антител (1:320 и 1:160). В динамике (через14 дней)  наблюдалась тенденция к их снижению. Однако у 20% больных сохранялись высокие титры (1:160) к проводящей системе, что свидетельствует о течении иммунопатологического процесса в миокарде в периоде клинического выздоровления, что требует исключения воспалительной  кардиомиопатии.

Нами получена высокая степень корреляционной зависимости(r=0,85)(р<0,005) между нарушениями ритма и проводимости по данным ЭКГ и повышением титров антител к проводящей системе миокарда. В острый период БОС, протекающей с нарушением адаптации ССС,  у 40% больных СТ сочеталась с депрессией  сегмента ST, у 2 % - с инверсией зубца Т, у 2%  -с экстрасистолией, у 1% с предсердным ритмом ,титр антител к проводящей системе миокарда был повышен от 1:160 до 1:320. 

  Известно, что развитие ишемии миокарда резко меняет метаболизм кардиомиоцитов, что сопровождается снижением их оксигенации и вызывает угнетение аэробного синтеза АТФ, в результате чего формируется гипоксический тип метаболизма, который характеризуется повреждением мембранных структур, инициированием процесса перекисного окисления липидов и нарушением деятельности миокарда в целом. [Bauer G.2000., Daugas E., Nochy D.,2000.]. Для определения роли  процессов перекисного окисления липидов  в развитии нарушения адаптации ССС при БОС у детей  нами проведено исследование уровня малонового диальдегида(МДА), супероксиддисмутазы (СОД), аскорбиновой кислоты в сыворотке крови, которое показало, что  острый период  ОРЗ с БОС сопровождается увеличением концентрации МДА в 1,5 раза по сравнению с нормой. При этом у пациентов с БОС, протекающим с нарушением деятельности ССС, уровень МДА был  3,5 раза выше нормы и в 1,5 раза выше, чем у детей с нормальной адаптационной способностью ССС.

Активность антиоксидантной защиты, также была снижена у всех больных с БОС, о чем свидетельствовало достоверное снижение уровня СОД в сыворотке крови (р<0,005). При этом  максимальное снижение уровня  СОД отмечалось у  больных с нарушением адаптации ССС. Меньшее повышение уровня МДА, выявленное у больных с нормальной адаптационной способностью ССС, что можно объяснить достаточной активностью антиоксидантной защиты, благодаря чему происходит менее выраженное повреждение клеточных структур. Недостаток СОД может поддерживаться  дефицитом одного из низкомолекулярных антиоксидантов - аскорбиновой кислоты. По мнению Bauer G. (2000г)  дефицит аскорбиновой кислоты в организме  способствует развитию острых инфекционных  заболеваний вирусного и бактериального генеза, вследствие вторичной  иммунной дисфункции. В свою очередь  эти заболевания способствуют еще большему дефициту витаминов. Потребность в витамине С при инфекционных заболеваниях увеличивается, вследствие возросшей интенсивности обменных процессов. [Drummond P.D 1997].

Проведенное нами определение уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови, показало, что при ОРЗ более 70%  детей раннего возраста имеют низкое содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови. (р<0,05).У всех больных с БОС  было отмечено  снижение уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови. При  нарушении адаптации ССС в острый период БОС ее  концентрация была ниже, чем у детей с БОС без нарушения деятельности ССС (0,200,3Мг/100 мл.). Полученные результаты позволяют предполагать, что низкий уровень аскорбиновой кислоты в сыворотке крови  в сочетании с  гипоксией являются факторами, способствующими усилению процессов перекисного окисления липидов и нарушению адаптации ССС при БОС.

Наряду с характеристикой метаболических нарушений нами проведено исследование содержания ИНФ в сыворотке крови у детей раннего возраста с ОРЗ, протекающим с БОС, которое показало, что у большинства больных в  острый период заболевания определяется  низкая  способность лимфоцитов к  продукции  ИНФ и  ИНФ.  Низкая индуцированная способность лейкоцитов  к продукции ИНФ ( <4) встречалась в  1,5  раза чаще,  а ИНФ( <4)  в 3  раз чаще  у детей с БОС, протекавщего с нарушением адаптации ССС, по сравнению с больными с нормальной адаптационной способностью ССС ( р<0,05).

Также нами были установлены изменения функциональных маркеров лимфоцитов CD25,CD71,CD95 у детей с острыми респираторными заболеваниями. Острый период  БОС сопровождается повышением более чем в 2 раза субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD 25 для ИЛ-2 у всех пациентов. Период выздоровления сопровождался  нормализацией данного показателя  Экспрессия рецептора CD71 была выше нормы у всех исследуемых пациентов с БОС, Следует отметить, что  у больных с БОС, протекавщим с нарушением адаптации  ССС, экспрессия рецептора CD71 была в 2 раза выше, чем у больных без нарушения деятельности ССС. Корреляционный анализ показателей  экспрессии рецептора CD71 и КФК МВ выявил  положительную  корреляционную зависимость между уровнем CD71 и КФК МВ (r=0,9,p<0,005), а также  депрессией сегмента ST(r=0,75,p<0,005) по данным ЭКГ, Полученные данные позволяют предположить, что интенсификация выраженных пролиферативных процессов, имеющих место при ОРЗ, оказывают повреждающее действие на кардиомиоциты и способствуют  нарушению трофики миокарда.

Анализ результатов исследования  экспрессии рецептора CD95 у пациентов с нарушением адаптации ССС при БОС позволил выявить его увеличение почти в 14 раз по сравнению с  нормой и в 6 раз  по сравнению с  пациентами с БОС, не имевших изменений ССС.(табл.4). При анализе выраженности экспрессии CD 95 нами  получена положительная корреляционная зависимость между уровнем CD95 и КФК МВ (r=0,65,р<0,005). Это позволяет предположить, что  выраженные пролиферативные процессы,  оказывающие  повреждающее действие на кардиомиоциты, приводят к нарушению его трофики и могут стимулировать процесс программированной гибели клеток - апоптоз.

Таблица 4

Динамика экспрессии  рецепторов CD25, CD71 и  CD95  у больных с нарушением адаптации ССС при  бронхиальной обструкции.

Период группа	CD25 1	CD25 II	CD25 III	CD71 1	CD71 II	CD 71 III	CD95 I	CD95 II	CD95 III
Основная	17770**	84,88**	72 18*	853 50**	405 140**	10065*	1718   247**	467 188**	220 29*
Сравне- Ния	16789*	7025*	68,0 15*	475 122*	220 56*	21036*	6525*	65 25*	60 28*
Контроль	74,0381			223 89			129,7 27

р*<0,005 по сравнению с контролем

р**<0,001 по сравнению с группой сравнения

I- острый период

II-период реконвалесценции

III-через 3 мес. после БОС

Исследования детей через 3 месяца после перенесенного БОС показали нормализацию значений  CD25 и CD 71 в периоде реконвалесценции ОРЗ. свидетельствует о транзиторном увеличении этих показателей в острый период БОС.  В тоже время сохраняющееся повышение уровня  CD95(р<0,005), участвующего в процессе  апоптоза, позволяет думать о наличии дисбаланса и неадекватности межклеточного взаимодействия при БОС, что может определять дальнейшее развитие  нарушений  деятельности ССС у детей раннего возраста.

В настоящее время активно изучается роль апоптоза в патогенезе различных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой патологии. [Белушкина Н.Н.1999,Кактурский Л.В., Ayllpn V2002]. В ответ на воздействие гипоксии морфологические признаки апоптоза обнаружены как в сосудах, так и самом миокарде Исходом этого состояния у взрослых является инфаркт миокарда, аритмии, нарушения проводимости [Кактурский Л.В.2000]. Данная проблема у детей раннего возраста  практически не изучена.

В настоящий момент установлена связь развития апоптоза с формированием некробиотических проявлений в миокарде. Этот процесс имеет очаговость и может приводить к развитию дистрофии и фиброза в кардиомиоцитах у больных с ишемической кардиомиопатией. [Соколовская А.А 2002,, Greenberg AH. 2006.].

  Учитывая первоначально установленную  роль гипоксии, как одного из факторов развития иммунопатологического процесса в ССС, нами проводилась в катамнезе  оценка показателей спирометрии у 180 детей. Средний возраст наблюдаемых составлял от 6,5 до 8 лет. (средний 7,02 0,99 лет), длительность катамнестического наблюдения 5 лет. Показатели  сопротивления периферических отделов респираторного тракта у всех наблюдаемых  были выше, чем у детей контрольной группы и составляли от 0,970,18 (V/л) до 0,720,13 (при норме 0,50,08 V/л)), что свидетельствовало о нарушении реактивности бронхов. при которой нами отмечено,  что у  детей, перенесших  БОС  с нарушением адаптации ССС,  сопротивление периферических отделов респираторного тракта было почти в 2 выше, чем у детей без нарушения деятельности ССС в острый период БОС. По данным  Banz K.и Schwicker  D(2000г).острая гипоксия при БОС, создает  в дальнейшем  условия для респираторных нарушений и  способствует нарушению метаболических процессов в организме  [Ashkenazi A2000].

Предполагается, что увеличение сопротивления центральных и периферических отделов респираторного тракта, вероятнее, всего, связано с вентиляционной недостаточностью при острой  гипоксии, связанной с БОС и  постоянно текущим воспалительным процессом, который поддерживается частыми ОРВИ и БОС. [Bauer G.,2002].

В катамнезе нами проведено  исследование антикардиальных антител (антитела к миокарду, к проводящей системе, гладкой мускулатуре и эндотелию сосудов)  у 40 детей, ранее перенесших БОС, которые выявили увеличение титра антител  к эндотелию сосудов  у 8% детей. Это может быть связано с высокой эндотелеотропностью большинства респираторных вирусов и внутриклеточных возбудителей. В работах Bourlet  T., Moukassa D (2000)  высказано  предположение о наличии персистирующей вирусной или бактериальной инфекции, вследствие чего  включаются аутоиммунные реакции с увеличением выработки антикардиальных антител.  По мнению Ristic A.,и Maisch(2000), переход острого поражения миокарда при вирусных инфекциях в аутоиммунное заболевание,  приводит к сохраняющейся циркуляции иммунных комплексов в крови и отложению их миокарде, что может стать причиной нарушения ритма и проводимости. По нашим данным в катамнезе , увеличение титра антител к кардиомиоцитам отмечено у  10% , среди которых  дети, имевшие  БОС с нарушением адаптации ССС встречалось в 2 раза чаще, чем дети без нарушения деятельности ССС в анамнезе.  Максимальное увеличение титра антител  от  1:160 до 1:320 определялось также у 4 детей ,  перенесших  БОС с нарушением деятельности ССС.

Увеличение титра антител к волокнам проводящей системы наблюдалось у 10% детей и встречалось  в 4 раза чаще у детей, перенесших БОС с нарушением адаптации ССС.  Наличие антител к проводящей системе  сопровождалось наличием нарушений ритма и проводимости (экстрасистолия,-у 2,  у 1-  AV блокада 1 степени  и у  2 - укорочение Р-Q ).

Проведенное исследование показало, что  период клинического выздоровления при БОС  может сопровождаться  течением иммунных реакций в миокарде ребенка. На основании проведенного  катамнестического исследования ЭКГ нами было установлено, что среди детей, имевших изменение адаптации ССС в острый период БОС  нарушение ритма сердца наблюдалось в 41% , проводимости в 12%,нарушение реполяризации в миокарде в 44%. У больных, имевших нарушения адаптации ССС, в периоде реконвалесценции также сохранялись изменения ЭКГ - нарушения ритма  у  12% детей, проводимости - у 9%,  нарушения реполяризации в миокарде - 76%, Катамнестические наблюдения, проведенные через год, показали, что  у 55% детей ЭКГ ликвидировались изменения ЭКГ, в то время как нарушения ритма сохранялись у 12% детей (СТ-3%,СБ-3%,ЭС-6%),нарушения проводимости  у 15% (AVбл.1ст,-1%, НБПнпГиса -12%, миграция водителя ритма- 2%) , нарушения реполяризации у 18% детей.

Среди больных, обследованных через 3 года  уменьшилось количество детей, имеющих  возрастную норму ЭКГ (до 39%)., при этом нарушение ритма было выявлено у 20% детей, нарушение проводимости у 23%, нарушение процессов реполяризации  у 18%.

Данные ЭКГ, выполненной  через 5 лет после перенесенного БОС с нарушением адаптации показали, что у 20% детей определялись  нарушения ритма (СТ- 6%,СБ- 6%, ПР-2%,ЭС-6%.).и у 19% нарушения проводимости (АV блокада 1 ст-3%, удлинение интервала Р-Q-5%,НБПНпГ-11%). Нарушение процессов реполяризации было выявлено у 18%. Некоторые электрофизиологические нарушения на ЭКГ значительно превышают популяционные (СБ, миграция водителя ритма, удлинение Р-Q, АV блокада 1 ст). Выявленные  изменения ЭКГ во всех случаях не сопровождались  жалобами со  стороны наблюдаемых детей.

Причина изменения электрофизиологических  параметров, при наблюдении детей в катамнезе после  БОС с нарушением адаптации ССС,  может быть связана с повреждающим действием на миокард гипоксии в острый период БОС, повторными  респираторными заболеваниями у 63%  и имеющимися  хроническими очагами инфекции  у 40  %. 

Рис. 3. Динамика  изменений  ССС при БОС у детей

Острый период БОС  период реконвалесценции

наблюдение через год  наблюдение через 3 года

  наблюдение через 5 лет

  Наряду с электрофизиологическим исследованием сердца, через 5 лет после острого обструктивного бронхита нами проведено определение  кардиоспецифических ферментов (КФК МВ и ЛДГ-1) и функциональных маркеров лимфоцитов CD25,CD71,CD95 в сыворотке крови у 80 детей, имевщих в анамнезе острую бронхиальную обструкцию инфекционного генеза с нарушением адаптации ССС, Проведенные наблюдения выявили  повышение в крови уровня кардиоспецифических белков у 13%, что явилось свидетельством повреждения кардиомиоцитов у наблюдаемых  детей.

При определении концентрации функциональных маркеров лимфоцитов CD25,CD71,CD95  установлена нормальная концентрация в сыворотке крови  CD25,CD7 , а достоверное увеличение наблюдалось только CD95  (44019) (р<0,005). Таким образом, можно предположить, что гипоксия, обусловленная БОС в раннем возрасте, может повышать восприимчивость кардиомиоцитов к любому воспалительному процессу, протекающему в организме, сопровождаясь повреждением кардиомиоцитов с интенсификацией процессов апоптоза. Эти дети требует дальнейшего наблюдения и обследования  для уточнения характера повреждения миокарда.

Для  выявления наиболее значимых признаков прогнозирования развития  нарушений деятельности ССС при БОС  нами  на основе математической модели проведен ретроспективный анализ результатов  обследования 200 детей с БОС инфекционного генеза

При математическом анализе (анамнестических данные больного, развитие ребенка, наличие сопутствующей патологии, клинического течения, лабораторных и данных ЭКГ результатов, лечения БОС и др..) по f-критерию Фишера выявлены 22 признака, которые могут оказывать влияние на формирование нарушения деятельности ССС при БОС.

Нами построено уравнение прогнозирования развития нарушения деятельности ССС при БОС, либо БОС будет протекать без изменений со стороны ССС.

п=22

G(х)=  XiWi, где G-сумма признаков,X-признак,W-вес признака,i-номер признака.

Если G33,то у такого больного имеет место высокая вероятность развития нарушении адаптации ССС. Если же в результате умножении и сложения 22 значений всех использованных признаков, полученная сумма меньше 33, то у такого больного БОС будет протекать без нарушения деятельности ССС. Общая точность прогноза составила 93%.

Таким образом, разработанная нами математическая модель с использованием доступных клинических признаков позволяет выделить группу больных с высоким риском развития нарушений адаптации ССС в острый период БОС, У данных больных необходимо расширить объем исследований, провести адекватную коррекцию проводимой терапии и в последующем проводить длительное наблюдение. Согласно данным проведенного исследования нарушение деятельности ССС в острый период БОС следует ожидать у больных с выраженной тахикардией, дыхательной недостаточностью, с нарушением проводимости по данным ЭКГ, имеющих отягощенный, по заболеваниям ССС и респираторной системы, перинатальный анамнез и др.

Современной особенностью терапии БОС инфекционного генеза  является патогенетически обоснованная ингаляционная бронхолитическая  и  кортикостероидная  терапия, которая устраняет воспалительный процесс, способствует ликвидации  бронхоспазма и быстрому устранению гипоксии. [Авдеев С.Н.2007.,Зайцева О.В.2005].

Проведенный нами корреляционный анализ показал, что  использование  -2 агонистов короткого действия и ИКС (пульмикорт) в терапии БОС  позволяет быстро стабилизировать состояние ребенка и сократить сроки  гипоксии.. (соответственно r1=-0,9,r2=-0,75)(p<0,005) 

Выявленные  нами в острый период БОС нарушения процессов ПОЛ и уменьшение антиоксидантной защиты крови на фоне низкого уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови явилось основанием для включения в комплексную терапию больных аскорбиновой кислоты в дозе 200 мг в сутки, необходимость применения которой определяется высокой степенью обратной корреляционной связи (r=-0,75(p<0,05) между уровнем аскорбиновой кислоты и степенью уменьшения МДА в крови. 

  С целью улучшения клеточной энергетики и функционального состояния миокарда в комплексной терапии  у 22 больных, имевших по данным  ЭКГ, нарушения  ST-T сегмента, применялся  L-карнитин (элькар) в дозе 50 мг/кг в сутки в 3 приема. При динамическом исследовании ЭКГ через 4 недели лечения у половины детей сохранялись изменения на ЭКГ. При продолжении терапии до 8 недель  депрессия сегмента ST-T сохранялась только  у 9% детей

Проведенные нами исследования позволили установить факторы риска и степень  нарушения адаптации ССС у детей раннего возраста при острых респираторных заболеваниях, протекающих с бронхиальной обструкцией. Выраженная  гипоксия, метаболические, иммунологические и электролитные нарушения при БОС, могут  быть  причинами формирования морфологических изменений в миокарде, сопровождающихся изменениями ЭКГ (нарушение ритма и проводимости, нарушение процессов реполяризации), которые  длительно сохраняются после выздоровления детей.. Транзиторные  изменения в миокарде, возникающие в острый период БОС и исчезающие по мере выздоровления, позволяют рассматривать их  как нарушение адаптации ССС в условиях острой гипоксии. В периоде  клинического выздоровления, при сохраняющихся изменениях на ЭКГ, видимо, правомочен диагноз инфекционной кардиомиопатии. Длительно, в течении, 6-12 месяцев,  сохраняющиеся изменения на ЭКГ, выявленные в острый период БОС, требуют исключения миокардиодисторофии и воспалительной кардиомиопатии. Характер выявленных функциональных, метаболических, иммунологических и кардиоспецифических нарушений у детей с острым БОС определяют выбор  дифференцированной терапии и длительность наблюдения детей в катамнезе (см Алгоритм).

Алгоритм  действий при острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста 

 

нарушение адаптации ССС        нормальная адаптация ССС

       стандартное обследование и  лечение 

синусовая тахикардия  не соответствующая        БОС  ( 2 агонисты,аскор к-та)

ЧД и лихорадке

Rg грудной Кл.+ ЭКГ  ЭКГ 

 

  изменения на ЭКГ выздоровление

  синусовая. тахикардия

(>180 уд/мин),

нарушения ритма

и/или проводимости  наблюдение педиатра, профилактика

  кардиомегалия ОРВИ

  Б\х крови(КФК МВ,ЛДГ,

есть  нет тропонин Т, сатурация О2

электролиты)

ЭХО КГ 

  Мероприятия неотложной помощи:

  Терапия БОС, исключая кардиотоксические препарат

ВПС  Неотон в/в, аскор.к-та,коррекция электролитных нарушений

  МАРС

  МАРС нет

Контроль ЭКГ в теч. 24 час нормализация ЭКГ        терапия БОС

(2-агонисты)

Изменения на ЭКГ  сохраняются

Терапию БОС продолжить,

дигоксин, метаболическая терапия        контрольЭКГ

  Контроль ЭКГ, Б\Х  крови        

  (тропонин Т,КФК МВ) 

  изменения есть  изменений нет

(ST-T, нарушения ритма

Клиническое выздоровления и проводимости)

сохраняются изменение ЭКГ L карнитин выздоровление

  кудесан  профилактика ОРВИ 

Контроль ЭКГ 1р/3 мес. в течение года, при изменениях ЭКГ,ЭХО КГ 1р/год+ Б/х крови, ат 

Б/х крови,  а/т к миокарду        Этиотропная ,терапия  НПВС 

 

  

Выводы:

1.Установлено двухкратное увеличение госпитализации детей с острым обструктивным бронхитом, обусловленным острыми респираторными  инфекциями, наибольшая частота которого отмечена у детей первого года жизни. Ведущая роль в этиологии обструктивного бронхита при остром респираторном заболевании принадлежит аденовирусу (21%), риносинцитиальному вирусу (24%), сочетанию аденовируной и риносинцитиальной инфекции (17%). У 9 % детей первого года жизни обструктивный бронхит обусловлен микоплазменной и хламидийной инфекцией (6%).

2. Острые респираторные заболевания, протекающие с бронхиальной обструкцией, у детей раннего возраста характеризуются тяжелым течением с выраженной дыхательной недостаточностью, гипоксией и нарушением адаптации сердечно-сосудистой систеиы..

3. Острый обструктивный синдром при инфекционных респираторных заболеваниях  наряду с  гипоксией (сатурация кислорода 89%) сопровождаются повышением процессов перекисного окисления липидов,  снижением активности супероксиддисмутазы и уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови, степень выраженности которых коррелирует с  тяжестью течения заболевания. 

4. У детей первого года жизни  острое респираторное заболевание  с бронхиальной обструкцией  сопровождается в 2,5 раза снижением  концентрации общего интерферона в сыворотке крови и низкой способностью лейкоцитов к выработке индуцированных (в 1,5 раза) и интерферонов(2,5 раза), которое достоверно чаще наблюдается у больных  с  нарушением адаптации ССС(р<0,05).

5.Установлено, что острый период респираторного заболевания, протекающего с бронхиальной обструкцией, сопровождается повышением содержания CD25,CD71,CD95 в крови. В периоде реконвалесценции отмечается восстановление CD25,CD71. Однако у детей с нарушением адаптации ССС сохраняется повышение уровня CD95 в крови, что свидетельствует об изменении межклеточного взаимодействия с интенсификацией процессов апоптоза.

6.  У всех больных острый бронхообструктивный синдром сопровождается электрофизиологическими изменениями миокарда,  характеризующимися нарушением ритма (62%) и проводимости (3%), процессов реполяризации в миокарде(35%), которые  у 57% детей носят транзиторный характер. У 92% больных с нарушением адаптации ССС изменения на ЭКГ сохраняются и в периоде реконвалесценции: нарушения ритма -13%, проводимости -3%, нарушения процессов реполяризации в миокарде -76%.

7. Доказано, что в острый период бронхиальной обструкции у детей  с нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы при сатурации кислорода ниже 87%, определяется  повышение в сыворотке крови концентрации КФК МВ, ЛДГ1, при нарастании гипоксии (SO2<84%) отмечалось наряду с кардиальными ферментами повышение тропонина Т с сыворотке крови..

8. Установлено, что у 80% детей раннего возраста острое респираторное заболевание с обструктивным синдромом сопровождается транзиторным повышением уровня  антител к эндотелию сосудов,  проводящей системе,

кардиомиоцитам, гладкой мускулатуре миокарда. В периоде реконвалесценции повышенные титры антител к проводящей системе(1:160),  сохраняются у 20% больных, что свидетельствует о  течении иммунопатологического процесса в миокарде и требует исключения воспалительной кардиомиопатии

9.Применение многофакторного анализа, включающего оценку  перинатального анамнеза, малых аномалий развития, этиологии и тяжести течения бронхиальной обструкции, степени выраженности гипоксии в острый период  заболевания, нарушений ритма и проводимости с высокой достоверностью позволяет определить риск развития нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы  при бронхиальной обструкции у детей.

10. Катамнестические наблюдения  детей, перенесших острую бронхиальную обструкцию с  нарушением адаптации сердечно-сосудистой системы,  выявили через год сохраняющиеся электрофизиологические нарушения в миокарде  у 33% детей, (из них нарушения ритма у 14%, проводимости  у  1%, процессов реполяризации у 18%), что может быть следствием  воспалительной  кардиомиопатии.

11. В острый период бронхиальной обструкции характер метаболических и иммунных нарушений определяют необходимость дифференцированной терапии, которая, наряду с общепринятым лечением острых респираторных заболеваний, включает коррекцию гипоксии, применение антиоксидантов(аскорбиновая  кислота), иммуномодуляторов (препараты ИНФ и его индукторы), мембраностабилизаторов (элькар, коэнзим Q10). Сохраняющееся повышение уровня антикардиальных антител вне обострения острых респираторных заболеваний диктует необходимость коррекции противовоспалительной терапии.

Практические рекомендации

1.Для оценки факторов риска развития бронхиальной обструкции при острых респираторных заболеваниях и тяжести течения заболевания у детей раннего возраста целесообразно проведение вирусологического и серологического обследования в дебюте заболевания.

2.Для определения характера адаптации ССС при острых респираторных заболеваниях, протекающих с бронхиальной обструкцией  целесообразно использовать  соотношение ЧСС/ЧД (у детей до 1 года<3,5, у детей старше 1 года <4,0), степень выраженности тахикардии, динамики артериального давления , звучности сердечных тонов, границ относительной сердечной тупости, наличие гепатолиенального синдрома, данные Эхо КГ и рентгенологическое исследование сердца.

3.Степень выраженности нарушения адаптации ССС при остром обструктивном бронхите у детей раннего возраста зависит от  выраженности гипоксии (сатурация кислорода < 90%) и уровня кардиоспецифических ферментов (КФК МВ,ЛДГ1), что требует их исследования в динамике заболевания

4.Всем больным с нарушением адаптации ССС при остром обструктивном бронхите исследование не только в острый период заболевания и в период клинического выздоровления.

5.При выраженной гипоксии (сатурации кислорода 90% и ниже)показано определение тропонина Т, КФК МВ в сыворотке крови для выявления  инфекционной кардиомиопатии.

6.Отсутствие положительной динамики в электрофизиологических показателях в период или появления новых изменений ЭКГ диктует необходимость  определения антикардиальных антител (к проводящей системе, кардиомиоцитам) для исключения воспалительной кардиомиопатии.

7.Выявленные нарушения интерферонового статуса и показателей перекисного окисления липидов, более выраженные у детей с бронхиальной обструкцией могут быть обоснованием для применения иммунокоррегирующей и антиоксидантной терапии.

8.Для определения риска развития инфекционной кардиомиопатии у детей с острыми респираторными заболеваниями, протекающими с бронхиальной обструкцией целесообразно использовать уравнение прогнозирования основанное на использовании данных о перинатальном анамнезе, этиологии и тяжести течения бронхиальной обструкции, степени выраженности гипоксии в острый период  бронхиальной обструкции, нарушений ритма и проводимости 

9.Наличие нарушений адаптации ССС у детей с острыми респираторными заболеваниями, протекающими с бронхиальной обструкцией необходимо инструментальное обследование (ЭКГ, ЭХО КГ, определение антикардиальных антител) и наблюдение кардиологом в течение 2-3 лет катамнестического наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Овсянникова Е.М. Использование 2 агонистов  короткого действия при бронхообструктивно синдроме у детей раннего возраста//Материалы конгресса педиатров. ЦМ., - 1999. ЦС. 80-81.
2. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М., Захарова И.Н. Применение фенспирида у детей раннего возраста с бронхообструктиынм синдромом.//Материалы конгресса педиатров. ЦМ., Ц1999. ЦС.45.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Овсянникова Е.М.

Кашель у детей (противокашлевые и отхаркивающие  лекарственные средства в педиатрической практике).// Пособие для врачей. - М.:Посад.Ц2000. - 51с.

4. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Лихорадка у детей.// Пособие для врачей. - М.:Медпрактика. Ц2000,-53с.
5. Коровина Н.А.,Захарова И.Н., Овсянникова Е.М.Лихорадка у детей. Лихорадка. Принципы выбора рациональной жаропонижающей терапии.//  Российский  журнал педиатрии. Ц2000. - №2.-С.31-35.
6. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Лихорадка. Принципы жаропонижающей терапии. //Русский медицинский журнал. Ц2000. Цт.12, № 12. ЦС.24-26.
7. Овсянникова Е.М.Острая лихорадка у детей раннего возраста и ее коррекция //Материалы V конгресса по неотложным состояниям. - М.,2000. ЦС.145.
8. Овсянникова Е.М. Интерфероновый статус у детей раннего возраста  с респираторной патологией.//Сборник научных работ  молодых ученых. - М., 2000. ЦС.21.
9. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Овсянникова Е.М. Лихорадка. //Росийсикий вестник перинатологии и педиатрии. Ц2000. Цт.8.№3. - С.33-35.
10. Овсянникова Е.М., Захарова И.Н.Применение бруфена при острой лихорадке у детей раннего возраста. //Материалы.  конгресса по неотложным состояниям. - М., 2000. ЦС.245.
11. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Комплексная терапия обструктивных бронхитов  с применением Фенспирида(Эреспала) у детей раннего возраста.// Клиническая фармакология и терапия. Ц2001. Цт.10.№5.ЦС.1-4.
12. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Опыт применения Эреспала у детей с обструктивным  бронхитом // Респираторные заболевания в педиатрической практике. - 2000. - № 2. - С.7-8.
13. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Овсянникова Е.М. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения.// Пособие для врачей. ЦМ.:Юник Фапмасьитикал. - 2002. - 40 с.
14. Захарова И.Н., Овсянникова ЕМ. Физическое  развитие детей первого года жизни, вскармливаемых молочными смесями УАгушаФ. // Вопросы современной педиатрии. - 2002, Цт.1,№ 4, ЦС.81-84.
15. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М.Кашель у детей: возможные варианты терапии.//Consilium medicum. Педиатрия. Приложение. Ц2003. Ц№2. ЦС.13-17.
16. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Возможности местной антибактериальной терапии при респираторной инфекции у детей с отягощенным преморбидным фоном.//Вопросы современной педиатрии. - 2002. Цт.1.№1. ЦС.22-26.
17. Овсянникова Е.М., Заплатников А.Л.Сравнительная эффективность амоксиклава и ампиокса при лечении типичных внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. //Сборник научных работ молодых ученых РМАПО.ЦМ., 2003.ЦС.11-13.
18. Овсянникова Е.М., Захарова И.Н.Отхаркивающие препараты в практике врача-педиатра //Лечащий врач. Ц2003Ц№ 10. ЦС.10-12,
19. КоровинаН.А. ,Заплатников А.Л. Овсянникова Е.М Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра:рациональный выбор и тактика применения.//Пособие для врачей. ЦМ. Медсфера.Ц2003Ц47с.
20. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М.Рациональное применение и алгоритм выбора жаропонижающих лекарственных средств у детей. //Русский  медицинский журнал. Ц2004. Цт.12. № 7. - С.447-450.
21. Заплатников А.Л. Овсянникова Е.М. Рациональное применение назальных деконгестантов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей.// Русский медицинский журнал. Ц2004. Ц№5.ЦС.18-22.
22. Коровина Н.А., Заплатгиков А.Л., Овсянникова Е.М. Лечение бронхитов  у детей.// Пособие для врачей педиатров.М.:Cфера.,2004 - 31с.
23. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М.Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача педиатра.//Пособие для врачей. - М.: Посад.,2004. Ц  50с.
24. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М. Лечение кашля у детей.//Consilium provisorum. Ц2004. Ц№ 5ЦС.35-38.
25. Коровина Н.А., Захарова И.Н, Овсянникова Е.М. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей.//Пособие для врачей. ЦМ.,Посад.,2005Ц50с.
26. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А. Клинико-экономическая оценка лечения пациентов с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей.//  Вопросы современной педиатрии.. - 2005Ц№3. ЦС.35-38.
27. Овсянникова Е.М.,Коровина Н.А.,Заплатников А.Л.Лечение острой респираторной вирусной инфекции у детей с сопутствующими заболеваниями // Лечащий врач. Ц2005 - т. 3. № 5. - С.34-38.
28. Коровина Н.А. Заплатнаков А.Л.,Овсянникова Е.М. Принципы выбора средств от кашля при острых респираторных заболеваниях у детей.//Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. Ц2005ЦТом 2. №1. ЦС.42-46.
29. Овсянникова Е.М.Бронхообструктивный синдром инфекционного генеза у детей  раннего возраста..//Consilium medicum, педиатрия приложение. Ц2005Ц№ 2.- С.33-35.
30. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Рациональная терапия ОРЗ у детей с заболеваниями почек.//Вопросы практической  педиатрии. Ц2006. - т.1,№ 1. - С.90-93.
31. Коровина Н.А., Заплатникоа А.Л. Овсянникова Е.М.Лихорадка у детей Дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика. // Пособие для врачей. - М.:Cфера., Ц2006. - 52с.
32. Овсянникова Е.М.Применение местного антибактериального препарата  Биопарокса при респираторной инфекции у детей.//Фармакология. Ц2006. Ц№1 - С.15-17.
33. Овсянникова Е.М.Обеспеченность витамином С (аскорбиновой кислотой) детей с острыми респираторными заболеваниями. //Вопросы  практической педиатрии. - 2006. Цт.1, №. 5ЦС.14-17.
34. Овсянникова Е.М.Восстановительная терапия часто болеющих детей.// Материалы пятой  московской ассамблеи Здоровье столицы. ЦМ.,2006. ЦС.106.
35. Овсянникова Е.М. Роль аскорбиновой кислоты в антиоксидантной защите при ОРВИ у детей раннего возраста. //Медицинский совет. №1,Сборник  научных  работ. - М., Ц2007 - С.80.
36. Овсянникова Е.М.Особенности терапии у детей раннего возраста с ОРЗ  //Сборник материалов  V  конгресса кардиологов. ЦМ., 2007ЦС.245.
37. Овсянникова Е.М.Особенности восстановительной терапии часто болеющих детей //Сборник материалов международной конференции  Современные аспекты реабилитации в медицине. - Ташкент., - 2007. ЦС.154.
38. Овсянникова Е.М.Реабилитация детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями//Сборник материалов III международной конференции Современные аспекты реабилитации в медицине Армения. - 2007 - С.267.
39. Овсянникова Е.М.Роль аскорбиновой кислоты в лечении и реабилитации детей  с частой респираторной патологией //Сборник материалов III международной  конференции Современные аспекты реабилитации в медицине Армения,,2007ЦС 299.
40. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Факторы риска и способы профилактики поражения  CCC при  обструктивной бронхите у детей // Материалы  III международной  конференции Современные аспекты реабилитации в медицине Армения., 2007ЦС.298.
41. Овсянникова Е.М. Профилактика развития инфекционно-токсической  кардиопатии при обструктивной синдроме у детей раннего  возраста// Материалы III международной  конференции Современные аспекты реабилитации в медицине. Армения.,2007.- С.161-164.
42. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М. Эффективность и безопасность Проспана при лечении воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей.//Педиатрия. Ц2007Ц№3  ЦС.45-48.

43.  Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Роль противовоспалительной терапии в лечении острых респираторных заболеваний// Consilium medicum. Педиатрия.,приложение. - 2007 Ц№2. ЦС.10-12.

44. ОвсянниковаЕ.М. Применение комбинированного  противокашлевого препарата Коделак при заболеваниях верхних  дыхательных путей  у детей раннего возраста.//Вопросы 

практической педиатрии. - 2008. Цт.1. № 1. ЦС.78-81.

45. Овсянникова Е.М.Применение местного антибактериального препарата Биопарокс при лечении респираторной инфекции у детей //журнал для провизоров и  фармацевтов. - 2007Ц№1. ЦС.3-4.

46. Овсянникова Е.М.Состояние сердечно-сосудистой системы при  обструктивном бронхиту детей //  Материалы Российского  национального конгресса V кардиологов - М.,2008ЦС.268.

47. Овсянникова Е.М.Оптимизация  вакцинации  часто болеющих  детей. //Материалы VII Российского конгресса современные технологии в педиатрии и детской хирургии - М.,2008ЦС.103.

48.  Овсянникова Е.М., Коровина Н.А. Клинико-иммунологические  особенности инфекционно-токсических кардиомиопатий у детей//  Материалы VII Российского конгресса современные технологии в педиатрии и детской хирургии - М.,2008-С.13.

49.  Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Эффективность и безопасность 

применения Эреспала(Фенспирида) у детей первого года жизни при острых респираторных

инфекциях. //Педиатрия. Ц2009ЦТом 87№ 1Ц  С. 101-104.

50. Захарова И.Н., Коровина Н.А. Овсянникова Е.М.Профилактика

дефицита кальция  у  детей первого года жизни.//Вопросы  практической педиатрия. Ц2010ЦТом 5№ 1.ЦС63.

51.  Овсянникова Е.М., Коровина Н.А.Содержание тропонина Т в острый период бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. //Сборник материалов  V  Всероссийский конгресс Детская  кардиология 2010 . ЦМ., 2010. ЦС.188-189.

52.  Овсянникова Е.М. Коровина Н.А. Профилактика развития  нарушения

адаптации  ССС при острой бронхиальной обструкции инфекционного генеза у детей раннего  возраста.//Лечащий врач. Ц2010. Ц№ 8ЦС.52-58

Список сокращений:

БОС- бронхообструктивный синдром, обструктивный бронхит

ВПС-врожденный порок сердца

ИНФ- интерферон

ИНФ-  альфа интерферон

ИНФ- бета интерферон

ИКС- ингаляционный кортикостероид

КФК МВ-фракция musl brain креатинфосфокиназы

Ж-левый желудочек

МАРС-маляе аномалии развития сердца

МДА- малоновый диальдегид

НК- недостаточность кровообращения

НБПНпГ-неполная блокада правой ножки пучка Гиса

НПВС-нестероидные противоспалительные средства

ОРЗ- острое респираторное заболевание

ОРВИ- острая респираторная вирусная инфекция

ПТ-предсердный ритм

РС риносинцитиальный вирус

СОД Цсупероксиддисмутаза

СВПТ-суправентрикулярная  пароксизмальная тахикардия

ССС-сердечно-сосудистая система

СТ-синусовая тахикардия

ПГК-программированная гибель клеток

ПОЛ - перекисное окисление липидов

sO2- сатурация кислорода

ЭС-экстрасистолия

ДГ - лактатдегидрогеназа

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине