Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УМАРОВА

Мукадас Файзуллаевна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У ДЕТЕЙ С ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и на базе лечебно-диагностического центра Шифо Министерства  здравоохранения  РТ г. Душанбе.

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор ЯКУБОВА Зайнаб Халимовна
Официальные оппоненты:	заслуженный работник РТ, доктор медицинских наук, профессор МИРАКИЛОВА Аза Мирсабитовна
	доктор медицинских наук, профессор РАУПОВ Абдукарим Рахимович

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится л25 мая 2012 г. в л13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино: 734003, Душанбе, пр. Рудаки 139.

Автореферат разослан л17 апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент

Бабаева Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность. Охрана здоровья детей и подростков, повышение качества их жизни являются приоритетными направлениями и наиболее актуальными проблемами современной педиатрии. В последние годы наблюдается рост детской заболеваемости, в структуре которой лидирующее место занимают тиреопатии различной направленности, как результат экологического неблагополучия и хронической микронутриентной недостаточности [Утенина В.А., 1999; Дедов И.И., 2002, 2007; Герасимов Г.А., 2008; Delange F. 1994;].

Чрезвычайно актуальна проблема йододефицита (ЙД) для республики Таджикистан, являющаяся мощным регионом зобной эндемии в мире с природным дефицитом йода [Якубова З.Х. 2003; Анварова Ш.С. с соавт. 2009], где частота диффузного нетоксического зоба (ДНЗ) среди детей колеблется в пределах 50-60%.

Значительная распространенность нетоксического зоба сопровождается ростом частоты социально-значимых болезней, особенно кардиоваскулярной патологии, механизмы развития и исходы которых у детей с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) почти не изучены. Комплекс метаболических расстройств, возникающих в связи с изменением уровня тиреоидных гормонов, приводит к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда [Ануфриенко Е.В. 2003; Касаткина Э.П. 2007; Fazio S.et al, 2011].

Механизмы влияния тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему (ССС) разнообразны и широко изучены при клинически выраженных формах патологии ЩЖ с проявлениями тиреотоксикоза и гипотиреоза [Быстрова Т.В. и др., 2006; Зубкова С.Т., 2008; Дамдиндордж Д., 2009; Klein I. et al, 2001]. Вместе с тем, недостаточно изучены некоторые аспекты изменений ССС в условиях зобной эндемии при ДНЗ, аутоиммунном тиреоидите (АИТ) и субклиническом гипотиреозе (СГ), являющиеся ранними распространенными маркерами ЙД с минимальной тиреоидной недостаточностью, которые длительное время рассматривались как вариант физиологической гиперплазии щитовидной железы (ЩЖ) пубертатного и подросткового возрастов.  В последние годы наблюдается  нарастание частоты кардиалгий и вегето-сосудистой дистонии среди детей и подростков на фоне  нетоксического зоба,  что указывает на раннее формирование кардиоваскулярной патологии.  Результаты исследований в данном направлении весьма малочисленны и противоречивы, и касаются в основном контингента взрослых больных [Ануфриенко Е.В., 2003; Тарасова А.А., 2006; Апистархов В.Г. и др., 2010; Klemperer J. D., 2002].

Оценка динамики поражения ССС при ДНЗ имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, позволяющее осуществить выбор адекватных методов диагностики и повысить эффективность профилактики гемодинамических и метаболических осложнений.

Указанные предпосылки послужили основой для проведения научных исследований, которые позволили разработать и усовершенствовать методы диагностики и лечения кардиоваскулярных нарушений у детей с ДНЗ.

Цель исследования: изучить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с диффузным нетоксическим зобом и разработать комплексную терапию кардиоваскулярной патологии при дисфункции ЩЖ.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и механизмы развития кардиоваскулярных нарушений при диффузном нетоксическом зобе у детей.
2. Исследовать показатели тиреоидного статуса с учетом морфологических характеристик и функционального состояния ЩЖ у  детей с кардиоваскулярными нарушениями.
3. Определить клинические и функциональные параметры сердечно- сосудистой системы у детей с диффузным нетоксическим зобом во взаимосвязи с функциональным состоянием ЩЖ.
4. Усовершенствовать комплексную терапию кардиоваскулярных нарушений у детей с диффузным нетоксическим зобом.

Научная новизна

Впервые на основе комплексной оценки, клинических, лабораторных (исследование тиреоидного статуса) и инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ) методов исследования изучены частота и механизмы кардиоваскулярных нарушений у детей с ДНЗ в условиях Таджикистана с  природно-географическим дефицитом йода.

Проведена сравнительная оценка выраженности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Аутоиммунный компонент и субклинический гипотиреоз расценены как ведущие предикторы  кардиоваскулярной патологии у детей.

Разработан алгоритм ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений при диффузном нетоксическом зобе.

Показано ведущее значение дисфункции вегетативной нервной системы в формировании кардиоваскулярной патологии у детей с нетоксическим зобом.

Определена причинная значимость дисфункции ЩЖ в патогенезе пролапса митрального клапана.

Показана высокая эффективность адекватной сочетанной терапии с применением тиреоидных гормонов и кардиотропных препаратов.

Практическая значимость. Полученные данные обосновывают необходимость расширить объем обследования у детей с диффузным нетоксическим зобом, оптимизировать раннюю диагностику и коррекцию кардиоваскулярных нарушений, что позволит выявить факторы риска формирования сердечно-сосудистой патологии на ранних этапах и предотвратить развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Предложенный алгоритм диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы у больных с ДНЗ является эффективной формой своевременной верификации и профилактики сердечно-сосудистых изменений при изучаемой патологии в онтогенезе.

Комплексная терапия кардиоваскулярной патологии  у детей с диффузным нетоксическим зобом позволит повысить эффективность лечения, устранить изменения сердечно-сосудистой системы и улучшить качество здоровья детей с тиреопатиями.

Результаты научного исследования могут быть взяты за основу при составлении целевых программ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у детей с диффузным нетоксическим зобом в очагах зобной эндемии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети с диффузным нетоксическим зобом составляют группу риска по формированию кардиоваскулярной патологии, степень выраженности которой определяется функциональным состоянием щитовидной железы.
2. Клинические проявления и течение сердечно-сосудистой патологии имеют прямую корреляционную взаимосвязь с исходным вегетативным статусом у детей с ДНЗ.
3. Снижение референсных значений тиреотропного гормона (ТТГ) до уровня 2,5 мкМЕ/мл обосновано и ассоциировано  с возрастанием частоты жалоб, характерных для субклинического гипотиреоза у детей с патологией щитовидной железы.
4. Применение в комплексной терапии препаратов йода, тиреоидных гормонов повышает эффективность кардиотропной терапии и благоприятно влияет на исход заболевания.

       Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы лечебно-диагностического центра Шифо (г.Душанбе), Республиканского клинического центра эндокринологии МЗ РТ, включены в учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино, а также в учебную программу клинических ординаторов и интернов педиатрического профиля ТГМУ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на: 57-годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества (Душанбе, 2009); семинаре Нефрология и эндокринология (Зальцбург, 2010); годичной научно-практической конференции молодых ученых  Таджикистана Современная медицина и новые технологии (Душанбе, 2010); V съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана (Душанбе, 2010); 59-годичной научно-практической конференции ТГМУ Роль медицинской науки в оздоровлении общества (Душанбе, 2011); научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании межкафедральной проблемной комиссии по акушерству гинекологии и педиатрии, ТГМУ им. Абуали ибни Сино, 13 марта 2012г. (протокол №19).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав  результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя  использованной литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 10 рисунками.

Библиография включает 233 литературных источника, из них 142 на русском языке и 91 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Реализация поставленных задач проводилась на основе результатов комплексного обследования 76 больных с  ДНЗ за период 2007-2012 гг. Контрольную группу составили 20 детей без патологии щитовидной железы, по возрастным и половым признакам максимально приближенные к исследуемой группе. Основные методы исследования проводились в лечебно-диагностическом центре Шифо г. Душанбе и Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии.

Критерием отбора  в основную группу было наличие патологии щитовидной железы - диффузного нетоксического зоба. Дети с органической патологией сердца, тиреотоксическим зобом, первичным гипотиреозом, узловой формой зоба в исследуемую группу не вошли.

Все пациенты были отобраны в ходе обследования по самообращению по поводу основной или сопутствующей патологии. Возраст больных данной категории варьировал от 6 до 16 лет, с преимущественным преобладанием девочек 49(64,5%), мальчиков  было 27(35,5%). Длительность заболевания в среднем составила от 1 до 3 лет. У 49 пациентов зоб был диагностирован впервые, 12 из них получали непрерывную терапию L-тироксином или препаратами йода без кардиотропных препаратов, 15 больным проводилась нерегулярная коррекция йододефицитного состояния. Более 70% детей с кардиоваскулярными нарушениями на фоне дисфункции ЩЖ не получали кардиотропную терапию.

По результатам УЗ исследования  ЩЖ зоб I степени выявлен у 35 детей,  Iб степени - у 26 и II степени у 14 пациентов основной группы.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы, исследуемые больные условно разделены на следующие группы: I группу составили 43 пациента с эутиреоидным состоянием, II группу - 17  детей  с аутоиммунным компонентом и III группу - 16 больных с субклиническим гипотиреозом при уровне ТТГ2,5 мкМЕ/мл (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от функционального состояния

щитовидной железы

Группы	Функциональное состояние щитовидной железы	Пол	Итого		%
I.	Эутиреоидное состояние	мальчик девочка	13 30	43	30,2 7,0 69,8 7,0***
II.	С аутоиммунным компонентом	мальчик девочка	5 12	17	29,411,0 70,611,0*
III.	Субклинический гипотиреоз (ТТГ2,5 мкМЕ/мл)	мальчик девочка	7 9	16	43,712,4 56,312,4
	Контрольная группа	мальчик девочка	9 11	20	45,011,1 55,011,1

Примечание: *- р< 0,05; ** - р< 0,01, ***- р<0,0001 - значимость различий

Наследственная отягощенность по заболеваниям щитовидной железы выявлена у 40% , неблагоприятный семейный анамнез по заболеваниям ССС (ИБС, стенокардия, артериальная гипертензия) у 32%  и перинатальное поражение ЦНС у 36,8% пациентов основной группы.

Верификация диагноза проводилась на основе клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования включающих: клинико- анамнестические методы, измерение пульса и артериального давления (АД), антропометрию, оценку вегетативного статуса, пальпацию щитовидной железы, исследования тиреоидного статуса - определение уровня ТТГ, Т3, Т4 и титра антител к ТПО и ТГ методом иммуноферментного анализа (ИФА), УЗИ щитовидной железы и органов малого таза, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ). По показаниям девочки осмотрены маммологом и детским гинекологом.

С целью раннего выявления патологии щитовидной железы (ЩЖ) и сердечно-сосудистой системы, а также верификации диагноза нами разработан алгоритм диагностики кардиоваскулярных нарушений при ДНЗ.

Статистическая обработка выполнена при помощи пакета прикладных программ SPSS 16.0 на персональном компьютере. Сравнительный анализ проводили по t-критерию Стьюдента и с помощью дисперсионного анализа (ANOVA). Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05 (вероятность различий 95%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущими и наиболее частыми жалобами, указывающие на поражение ССС были: боли в области сердца колющего или сжимающего характера, сердцебиение, чувство нехватки воздуха и кома в горле, головокружения, головные боли, обморочные состояния по типу синкопе, слабость, повышенная утомляемость. Выраженность и характер жалоб во многом зависели от функционального состояния и в меньшей мере от степени увеличения ЩЖ (табл. 2).

Таблица 2

Клинические проявления сердечно-сосудистой патологии в

зависимости от функционального состояния и степени увеличения ЩЖ

Жалобы	Функциональное состояние ЩЖ
	I гр. (n-43)			II гр. (n-17)			III гр. (n-16)
	Iст.	Iб ст.	IIст.	Iст.	Iб ст.	IIст.	Iст.	Iб ст.	IIст.
Кардиалгии различного характера	5	8	11	4	7	6	4	6	6	57
Ощущение сердцебиения	1	4	6	4	6	5	1	5	2	34
Чувство нехватки воздуха	1	4	3	3	5	5	3	4	3	31
Повышенная утомляемость	10	12	11	4	5	8	3	7	5	67
Чувство кома в горле	1	4	2	3	4	7	3	6	4	34
Головокружение	2	6	4	4	5	8	5	5	5	44
Головные боли	3	7	13	5	5	6	2	6	6	53
Обморочные состояния	-	-	2	2	2	3	1	2	2	14
Раздражительность	6	9	8	4	7	6	4	6	6	57

У преобладающего большинства детей - 65 (86%) диагностирована высокая частота сопутствующей патологии, изолированно зоб встречался у 11 (14%). Наиболее частыми оказались заболевания пищеварительной системы и глистная инвазия.

Антропометрические показатели пациентов I группы не имели существенных отличий от контрольной группы и практически соответствовали ростовым показателям здоровых детей. У пациентов II и III групп отмечались снижение массо-ростовых показателей, проявляющиеся более медленными темпами роста.

       Анализ структуры физического развития детей с ДНЗ, выявил, что гармонично развитые дети представлены наибольшим числом в I группе - 82% (35), сравнительно со II и III группами, где дисгармоничный тип наблюдался у 26% (4) и 75% (12) соответственно. Дисгармоничное развитие детей данных  исследуемых групп представлено преимущественно дефицитом массы тела и низким ростом. Результаты  антропометрических исследований указывают на влияние тиреоидного статуса на параметры физического развития детей с ДНЗ.

  Анализ результатов определения среднего объема долей ЩЖ выявил, что наибольшее увеличение исследуемых параметров отмечалось во II группе больных с аутоиммунным компонентом (пр. доля - 2756,22429,33; лев. доля - 2456,79417,24), в III группе с субклиническим гипотиреозом объемные показатели ЩЖ были умеренно выраженными (пр. доля - 1327,01230,49; лев. доля - 1039,07139,94), а в I группе эти изменения составляли: (пр. доля - 893,4486,67; лев. доля - 824,3075,41) соответственно.

При сопоставлении ультразвуковых характеристик структуры ЩЖ у детей исследуемых групп выявлены следующие эхографические особенности. Для пациентов в эутиреоидном состоянии были характерны однородная структура и нормальная эхогенность. Выявленные эхографические маркеры у больных II группы в виде неоднородной структуры (у 100%), наличие гипоэхогенных включений (у 27%) и жидкостных образований (у 15%)  нами расценены как аутоиммунный компонент и подтверждены повышением титра АТ/ТГ и АТ/ТПО. Эхографическая картина ЩЖ у больных III группы в целом совпадала с показателями II группы пациентов, но наряду с этим отмечались понижение эхогенности (у 45%), кистозные образования (у 15%) и кальцинаты (у 5%), которые не исключают участия аутоиммунного процесса  в развитии СГ у детей с нетоксическим зобом.

Оценка репродуктивного здоровья девочек с нетоксическим зобом свидетельствовала о низком качестве репродуктивного здоровья у девочек с ведущим значением тиреоидной патологии в механизмах его нарушения. В I группе нарушения менструального цикла (НМЦ) выявлены у 12 (27,96,8%) девочек, наличие ювенильных кровотечений отмечено у 1 пациентки. Во II группе изменения репродуктивной системы носили более выраженный характер и проявлялись в склонности к НМ - в 47,112,1% (8), ювенильным кровотечениям в 23,510,3% (4) случаев. Девочки III группы характеризовались замедленными темпами полового созревания, в среднем на 2-3 года, наступление менархе у них отмечалось в более поздние сроки, НМЦ  наблюдались в 18,89,8% (3) случаев.

По данным УЗИ органов малого таза поликистоз яичников с НМ - выявлен в 29,4% случаев, диффузная мастопатия по типу очагового фиброматоза у 3,5% девочек старше 10 лет, гипоплазия матки I-II степени наблюдалась у 3,3% девочек III группы в возрасте 13-15 лет.

Полученные данные подчеркивают тесную взаимосвязь состояния репродуктивной системы девочек-подростков с морфофункциональным состоянием ЩЖ. Наиболее выраженные изменения репродуктивной системы наблюдались у девочек  II и III групп, с наличием аутоиммунного компонента и субклинического гипотиреоза.

Гормональный профиль щитовидной железы у детей I группы не имел статистически достоверных отличий от показателей контрольной группы. Колебания уровня ТТГ по возрастным периодам не превышали допустимых норм и оставались в пределах 2,5 мкМЕ/мл (табл. 3).

Однако медиана ТТГ в I группе была несколько выше (1,75 мкМЕ/мл), по сравнению с контрольной группой, что, по нашему мнению, связано с напряженностью тиреоидной системы, начиная с начальных этапов дисфункции ЩЖ.

Таблица 3

Показатели тиреоидного статуса у детей с ДНЗ в зависимости от функционального состояния ЩЖ

Показатели	Контр. гр. (n=20)	I гр. (n=43)	II гр. (n=17)	III гр. (n=16)	РА
ТТГ,мкМЕ/мл	0,970,13	1,750,03***	1,960,19***	5,592,10***	<0,001
Т3, ммоль/л	3,180,30	3,430,12	3,440,23	3,540,20	<0,05
Т4, ммоль/л	8,830,19	10,070,26***	11,900,55***	13,470,89***	<0,001
Ат/ТПО, МЕ	2,361,54	5,151,28	58,984,27***	22,473,47***	<0,001
Ат/ТГ, МЕ	4,191,61	13,481,52***	42,905,27***	35,5313,02*	<0,01

Примечание: * - р< 0,05, ** - р< 0,01, ***- р<0,0001 - значимость различий показателей тиреоидного статуса у пациентов с заболеваниями ЩЖ по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы (без патологии щитовидной железы) (t-критерии Стьюдента); РА - достоверность различий показателей тиреоидного статуса в 3 основных группах детей с заболеваниями ЩЖ (метод ANOVA)

У детей II группы (с аутоиммунным компонентом) выявлен существенный гормональный дисбаланс. Средняя концентрация ТТГ в сыворотке крови у 29% пациентов превышала нормальные значения (выше 2,5 мкМЕ/мл, р<0,001), что являлось показателем тиреоидной недостаточности. В 97% случаев определялись повышенные уровни антител к ТГ и ТПО, при этом у 15 (88,2%) пациентов отмечалось увеличение титра антител к ТПО выше 30 МЕ, у 2 (11,7%) повышение уровня антител к ТГ выше 100 МЕ. Средние уровни Т3 и Т4 не имели достоверных отличий от показателей контрольной группы.

В III группе исследуемых больных отмечались проявления тиреоидной недостаточности, во всех случаях уровень ТТГ был выше нормальных значений. У 5 (32%) пациентов ТТГ был в пределах 2,5-4,0 мкМЕ/мл, что свидетельствовала о напряженности тиреоидной системы и минимальной тиреоидной недостаточности (МТН). У 11 (68%) больных значения ТТГ были выше 4,0 мкМЕ/мл, что обусловлено выявленным субклиническим гипотиреозом.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что наличие у детей диффузного нетоксического зоба отрицательно сказывается на показателях функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы. Именно в период полового созревания отмечается наиболее высокая частота гипотироксинемии с проявлениями минимальной тиреоидной недостаточности и субклинических форм гипотиреоза.

Оценка вегетативного статуса у детей с нетоксическим зобом, установила высокую частоту ВСД (75%) без достоверных различий между группами. Расчет индекса Кердо показал преобладание симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему у пациентов с эутиреозом и аутоиммунным компонентом, преимущественное влияние парасимпатического отдела при субклиническом гипотиреозе.

Определение типа дермографизма выявило следующие особенности: у пациентов I группы красный тип дермографизма выявлен - в 22% случаев, во II группе - 25%,  в III группе в 73,5% случаев соответственно.

По результатам пробы Штанге, у 39% пациентов основной группы данный показатель оценивался как хороший, у 42% - удовлетворительный и у 19% - неудовлетворительный. В контрольной группе эти показатели составили: хороший - 78%, удовлетворительный - 17%, неудовлетворительный - 3%  случаев соответственно.

При проведении клиноортостатической пробы нормальная реакция выявлена у 53% детей, пограничная реакция у 31%, патологическая реакция у 16% пациентов основной группы. В контрольной группе эти показатели составили 73% и 27%, патологической реакции в данной группе не было.

Результаты проведенных функциональных проб свидетельствовали об умеренном снижении адаптационных резервов  ССС у пациентов основной группы, эти показатели были более выраженными у больных с субклиническим гипотиреозом. Полученные данные подтверждают ведущую роль дисфункции ЩЖ в патогенезе развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии у детей с ДНЗ.

При реоэнцефалографическом исследовании (РЭГ) нормотонический тип церебральной гемодинамики выявлен - у 28% больных, гипертонический тип - у 24%, дистонический тип - у 45%. гипотонический тип отмечался  у 3% детей исследуемой группы.

При анализе биоэлектрической активности головного мозга изменения носили неспецифический характер, вместе с тем выявлены наиболее часто встречающиеся электроэнцефалографические (ЭЭГ) особенности в зависимости от функционального состояния  ЩЖ. У больных с СГ ЭЭГ характеризовалась замедлением электрической активности и дезорганизацией корковой ритмики, у пациентов с АИТ преобладали высокоамплитудные билатерально-синхронные вспышки, у больных с эутиреозным статусом чаще наблюдалась ЭЭГ картинадисфункции ВНС на фоне гиперсинхронизации корковой ритмики. Нами установлена четкая взаимосвязь изменений ЭЭГ с тиреоидным статусом исследуемых,  со значительными электроэнцефалографическими изменениями  у больных  II и III групп.

Проведенный анализ данных клинико-функциональных исследований показал взаимосвязь между электрофизиологическими изменениями миокарда и функциональным состоянием щитовидной железы.

У подавляющего большинства исследуемых были выявлены различные признаки изменения миокарда. У детей с эутиреоидным статусом наиболее значимыми оказались: синдром тахи- и брадиаритмии - у 76,3%, нарушение процессов реполяризации Цу 34,9%, снижение зубца Т (где амплитуда зубца Т менее 1/4 зубца R) - у 28%, внутрижелудочковые блокады - у18,6%, депрессия сегмента ST- у 14,5%.

У пациентов II группы электрокардиографические изменения были более выраженными: синдром тахи- и брадиаритмии  наблюдался у 83,3%, инверсия зубца Т - у 54,2%, нарушение процессов реполяризации - у 47,1%, преобладание потенциалов левого желудочка - у 29,3%, неполная блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса - у 26,7%, укорочение  интервала PQ - у 23,5%, синдром ранней реполяризации желудочков - у 17,7%, депрессия сегмента ST- у 16,4%, неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости - у 14,5% (табл. 4).

Таблица 4

Изменения ЭКГ у детей при ДНЗ

Показатели	Контрольная гр.(n=20)	I гр.(n=43)	II гр.(n=17)	III гр.(n=16)	РА
ЭОС	62,704,91	67,513,06	64,828,09	71,636,95	>0,05
ЧСС	82,152,69	80,722,22	87,063,97	65,563,18***	<0,001
PQ	0,140,004	0,1260,002	0,120,00	0,1270,005	>0,05
QRS	0,0830,002	0,0860,002	0,1190,005	0,0820,002	>0,05
QRST	0,3400,006	0,3450,004	0,3320,008	0,3610,010	<0,05
R1	4,200,574	3,700,424	4,000,74	3,690,76	>0,05
R3	6,051,12	6,440,72	4,710,76	7,880,95	>0,05
RR	0,780,029	0,7530,021	0,6940,04	0,7250,063
Нар.проц. реполяризации, %	15,08,0	34,97,3	47,112,1*	37,512,1
Экстрасистолии, %	-	-	-	6,36,1
Внутрижелудочковые блокады, %	10,06,7	18,65,9	41,211,9*	31,311,6
Синдром ранней реполяризации жел-ков, %	-	2,32,3	17,79,3	12,58,3
Укорочение PQ, %	1,00,7	7,03,9	23,510,3	18,89,8

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,0001 - значимость различий показателей электрофизиологических признаков у детей основной группы по сравнению с таковыми у детей контрольной группы (без патологии щитовидной железы) (t-критерии Стьюдента); РА -  достоверность различий показателей среди детей с заболеваниями ЩЖ (метод ANOVA)

У пациентов III гр. с субклиническим гипотиреозом  склонность к транзиторной брадиаритмии  выявлены у 86%, уплощение зубца Т - у 55,2%, неполная блокада передней ветки правой ножки пучка Гиса - у 48,5%, нарушение процессов реполяризации - у 37,5%, преобладание потенциалов левого желудочка - у 36,2%, отклонение ЭОС Цу 34,7%,  снижение вольтажа QRS - у 32,6%, депрессия сегмента ST - у 19,5%, укорочение интервала PQ - у 18,8%, неполная АВ блокада I ст.- у 8,5%, одиночные экстрасистолы - у 6,3%.

У детей контрольной группы частота ЭКГ изменений были значительно ниже: синдром тахи- и брадиаритмии отмечался у 25%, снижение зубца Т у 9,5%, депрессия сегмента ST у 6% обследованных. У остальных ЭКГ исследование выявило вариант нормы.

Наиболее часто встречающимися ЭКГ признаками были: номотопные нарушения ритма (тахи- и брадиаритмии), снижение процессов реполяризации (депрессия зубца Т и сегмента ST), неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. К наиболее значимым клиническим и прогностическим  ЭКГ признакам относились: отклонение ЭОС, преобладание потенциалов левого желудочка, снижение вольтажа QRS, укорочение интервала PQ, экстрасистолии.

Сопоставление показателей ЭхоКГ у больных с эутиреозом, аутоиммунным компонентом и субклиническим гипотиреозом с контрольной группой, позволило опредилить структурно-функциональные особенности сердца у исследуемых больных (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ЭхоКГ у больных с ДНЗ

Показатели	Контрольная гр. (n=20)	I гр. (n=43)	II гр. (n=17)	III гр. (n=16)	РА
евое предсердие, мм	19,332,16	24,240,64*	24,180,74*	23,691,13	>0,05
КДР, мм	3,4750,14	3,930,07**	3,990,09**	3,880,08*	>0,05
КСР, мм	2,3830,12	2,640,07*	2,730,08*	2,530,07	>0,05
ТЗСЛЖ, мм	6,1670,20	6,930,20	7,090,15*	7,20,24*	>0,05
ФВ %	69,100,97	64,730,66***	66,411,28	65,691,37*	>0,05
Сокр.способн. миокарда	31,40,31	31,240,19	32,000,42	31,000,45	>0,05
КСО, мл	22,031,75	26,411,68	28,402,12*	25,301,50	>0,05
КДО, мл	51,654,15	68,242,80**	70,363,61**	65,533,00**	>0,05
УО, мл	40,232,57	41,822,13*	41,963,08*	39,624,18*	>0,05
УИ, мл/м2	2,2780,16	1,280,03*	2,630,23*	1,870,28	<0,001
МОК, мл	2,7590,20	3,370,19*	3,600,28*	2,380,37	>0,05
ОПСС	22,065,87	25,872,07*	24,902,02*	29,492,65	>0,05
Пролапс трикуспид. клапана, %	-	2,32,3	11,762,3	12,58,3
МЖП	4,611,06	7,1330,202*	6,980,21	7,240,27	<0,001
Доп. хорда, %	-	4,63,2	11,63,2	12,58,3
Пролапс МК, %	-	383,9	493,9	7612,4

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, ***- р<0,0001 - значимость различий показателей ЭхоКГ у детей основной группы с заболеванием ЩЖ по сравнению с таковыми у детей контрольной группы (без патологии щитовидной железы) (t-критерии Стьюдента); РА - достоверность различий показателей среди детей с заболеваниями ЩЖ (метод ANOVA)

Конечно-диастолический размер левого желудочка показал межгрупповые различия и был выше в I, II группах (р<0,01) и в III группе (р<0,05) больных, по сравнению с группой контроля. Конечно-систолический размер левого желудочка оставался в пределах нормы, но был достоверно выше в I и II группах (р<0,05), по сравнению с группой контроля.

Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) была достоверно выше во II и III группах (р<0,05), по сравнению с I и контрольной группами. Отмечено достоверное увеличение межжелудочковой перегородки (МЖП)  у больных III группы, выявлены межгрупповые различия  по данному параметру (РА<0,001).

Отмечено достоверное снижение фракции выброса (ФВ) у больных III группы (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Кроме того, имели место статистически значимые различия между группами. У больных II группы параметр ФВ был достоверно ниже, чем в контрольной группе, хотя и находился в диапазоне нормального уровня. Обнаружена четкая взаимосвязь между сократительной способностью левого желудочка и уровнем ТТГ (более 4,5 мкМЕ/мл), а также длительностью заболевания (более 1 года), отсутствием и неадекватной терапией.

Выявлено статистически значимое увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) у больных с  субклиническим гипотиреозом и аутоиммунным компонентом (р<0,05), по сравнению с I и контрольной группами. Отмечена прямая корреляционная взаимосвязь между показателем ОПСС и тиреоидным статусом больных.

На основании полученных данных была проанализирована степень изменений миокарда в зависимости от функционального состояния щитовидной железы обследуемых. Установлено, что у подавляющего большинства детей с тиреопатиями (73,4%) имелись различные признаки изменений миокарда, при этом у детей с эутиреоидным зобом в  61,3% случаев, при наличии аутоиммунного компонента в 81,2%, при субклиническом гипотиреозе в 94% случаев.

Для больных с СГ характерны умеренные изменения морфофункциональных параметров сердца в виде увеличения размера и дилатации полости левого предсердия и толщины стенок ЛЖ, в отличие от больных с эутиреоидным состоянием, у которых выявлены в основном  функциональные изменения сердца, без органического поражения ее структур.

Органическая или переходная стадии миокардиодистрофии выявлялись у 38,1% детей с субклиническим гипотиреозом, у 12,7% с аутоиммунным компонентом и у 4,2% пациентов с эутиреоидным зобом (р<0,05). При анализе изменений миокарда выявлена четкая корреляционная взаимосвязь между степенью миокардиодистрофии, длительностью заболевания и адекватностью проводимой терапии.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлены особенности электрофизиологических и морфометрических изменений миокарда у детей с эутиреоидным зобом, аутоиммунным компонентом и субклиническим гипотиреозом. Полученные результаты подтверждают актуальность проблемы взаимоотношений между функциональным состоянием ЩЖ и сердечно- сосудистой системы.

Проведенный нами анализ частоты соединительнотканных дисплазий сердца при ДНЗ у детей выявил следующую закономерность. К наиболее распространенным и клинически значимым соединительнотканным дисплазиям во всех группах больных относились пролапс митрального клапана (ПМК), который составлял в I группе - 38%, во II - 49%, в III - до 76%, в контрольной группе - 25%. Из них клинически значимый пролапс с регургитацией I-II ст. наблюдался преимущественно у пациентов II и III групп и составлял 23 и 34% соответственно, в I группе - 13,7%, у пациентов контрольной группы он составил 9,6%,. Изолированный ПМК подтвержден у 43 пациентов, сочетание с другими соединительнотканными дисплазиями - у 16 больных. Пролапсы других клапанов встречались гораздо реже и не превышали  4,5% от общего числа больных. Дополнительно расположенные хорды левого желудочка составили в I группе -4,6%, во II группе - 11,6%, в III группе - 12,5%.

Дилатация синусов Вальсальвы в сочетании с пролапсом митрального клапана с регургитацией I ст., недостаточностью трикуспидального клапана были отмечены у 1 пациента в эутиреоидном состоянии (I гр.). У данного пациента было отмечено более раннее начало патологии ЩЖ (7 л), а также обнаружены другие дисплазии соединительной ткани: плоско-вальгусная деформация стоп, S-образный сколиоз и эпикант.

Анализ проведенного исследования показал высокую частоту соединительно-тканных дисплазий сердца при заболеваниях ЩЖ. Распространенность данной патологии захватывала все исследуемые группы, однако наиболее выраженные полиморфизм, частота, степень тяжести данной патологии наблюдались при субклиническом гипотиреозе и аутоиммунном компоненте.

На основании полученных нами данных определены основные механизмы поражения сердца при ДНЗ, которые напрямую зависели от функционального состояния ЩЖ.

• При эутиреозе изменения реактивности ВНС и нарушение ВО сердечной деятельности являются основными способствующими факторами, приводящими к метаболическим нарушениям в сердечной мышце.
• При АИТ, помимо дисрегуляции ВНС, основную роль играли аутоиммунные реакции гуморального типа в миокардиоцитах, приводящие, помимо метаболических нарушений, к морфофункциональным изменениям миокарда.
• При СГ первостепенное значение имели снижение энергетического обеспечения, гипоксия и нарушения электролитного обмена миокарда на фоне гормонального дисбаланса, приводящие к морфо-органическим нарушениям в сердечной мышце.

С учетом выраженности и тяжести клинических проявлений, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и  особенностей тиреоидного статуса нами разработан лечебный алгоритм дифференцированно подобранной комплексной патогенетической терапии кардиоваскулярной патологии при ДНЗ (Рис. 1).

      ЭУТИРЕОЗ         АИК                               СГ

       Рис.1. Алгоритм лечения кардиоваскулярной патологии  при ДНЗ

       

Оценка эффективности комплексной терапии кардиоваскулярной

патологии при диффузном нетоксическом зобе

При подборе комплексной терапии пациентам исследуемой группы нами учитывались функциональное состояние ЩЖ и степень выраженности кардиоваскулярной патологии.

1. При ДНЗ без нарушения функции щитовидной железы, т.е.  при эутиреоидном течении диффузного зоба, учитывая йододефицитный характер заболевания, назначались препараты йода с учетом возрастных параметров.
2. Повышение титров антител к ТПО 30 МЕ и уровня ТГ 100 МЕ в комплексе с эхографической картиной щитовидной железы расценивались нами как аутоиммунный компонент, что являлось показанием к назначению тиреоидных препаратов (L-тироксин, Эутирокс).
3. Уровень тиреоидных гормонов ТТГ2,5 мкМЕ/мл расценивался нами как проявления тиреоидной недостаточности, что послужило основанием для назначения заместительной терапии препаратами левотироксина.
4. При назначении кардиотропных препаратов  учитывались не только клинические проявления заболевания, которые могли быть обусловлены особенностями ВНС и субъективными ощущениями больного, а  в большей степени электро- и эхокардиографические изменения миокарда.
5. Эффективность проводимой терапии оценивали по показателям тиреоидного статусав и конечным результатам инструментальных методов исследования (электрокардиографии, эхокардиографии).

С целью улучшения метаболитных процессов в миокарде мы назначали кардиотропные препараты: калия оротат, Магне-В6, рибоксин, картан, кокарнит, милдронат, актовегин. Препараты ноотропного ряда и седативные средства: фезам, ноотропил, кавинтон, фенибут, беллатаминал были назначены дифференцированно в зависимости от варианта ВД и с учетом выраженности патологии ЦНС. Для коррекции вегетативной дисрегуляции  нами применялись  различные варианты немедикаментозного лечения - лечебная физкультура (ЛФК), массаж, витаминно-минеральные комплексы.

С учетом данных критериев всем больным I группы (эутиреоз) назначались препараты йода, преимущественно йод-баланс, йод-актив, йодомарин в возрастной терапевтической дозе от 50 до 100 мкг, с учетом суточной потребности организма. Из кардиотропных препаратов, с учетом функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы и клинических проявлений заболевания были назначены Магне-В6, калия оротат, кокарнит. С целью снижения вегетативной дисфункции применялись фенибут и беллатаминал. По оценке ЭЭГ и РЭГ, а также исследования глазного дна назначались ангио - и церебропротекторы: кавинтон, актовегин.

Пациентам II исследуемой группы (аутоиммунный компонент), с учетом исходного гормонального статуса, применялась монотерапия  L-тироксином в минимальной дозе от 25 до 50 мкг в зависимости от выраженности аутоиммунного процесса. Кардиотропная, антигипоксантная и антиоксидантная терапии, назначались в зависимости от степени проявлений кардиоваскулярной патологии.

Патогенетическая терапия пациентам III группы  (при субклиническом течении гипотиреоза), проводилась монотерапией левотироксина, а также комбинированной терапией в сочетании с препаратами йода (учитывая йододефицитный характер заболевания) в дозе 25-50 мкг. Длительность проводимой терапии зависела от степени тяжести гипотиреоза, т.е. исходного уровня тиреотропного гормона с учетом индивидуальных особенностей организма.

Всеми пациентами препараты левотироксина переносились хорошо, побочных явлений и случаев лекарственного гипертиреоза отмечено не было.

Критериями  оценки эффективности проводимой терапии  были нивелирование жалоб и клинических проявлений заболевания, нормализация  уровня тиреотропного гормона, показателей  Ат/ТПО, Ат/ТГ до нормальных величин и улучшение ЭКГ и ЭХО-КГ показателей.

Согласно нашим данным, адекватно подобранная терапия препаратами йода и тиреоидными гормонами в комплексе с метаболитными средствами обеспечивали эутиреоидное состояние и способствовали устранению клинических проявлений заболевания. В 82% случаев уменьшились жалобы на кардиалгии, ощущения сердцебиения и кома в горле в 87%, удельный вес вегетативных нарушений уменьшился в 66% случаев.

В I группе пациентов, на фоне лечения препаратами йода, показатели гормонального статуса оставались в пределах нормы, отмечались незначительные внутригрупповые колебания, в сторону снижения значений ТТГ, что, по нашему мнению, связано с приемом препаратов йода и уменьшением напряженности тиреоидной системы.

На фоне проводимой гормональной терапии значительно улучшились показатели тиреоидного статуса у больных II группы. Снизились значения Ат/ТПО и Ат/ТГ, а также показатели ТТГ через 3 месяца после лечения. Через 6 месяцев от начала терапии отмечалась нормализация всех показателей гормонального статуса у 92,5% пациентов.

У 68% пациентов III группы (с субклиническим гипотиреозом) отмечалось заметное снижение уровня ТТГ через 3 месяца после начала лечения, через 6 месяцев у 93% пациентов. У 2 пациентов с относительно высокими исходными цифрами  показатели ТТГ оставались повышенными, и они продолжали получать поддерживающие дозы левотироксина в течение 6-8 месяцев (табл.6).

Таблица 6

Показатели тиреоидного статуса у детей с ДНЗ на фоне

проводимой терапии (n-76)

Показатели	I гр. (n=43)		II гр. (n=17)		III гр. (n=16)		РА
	До ечения	После ечения	До ечения	После ечения	До ечения	После ечения
ТТГ мкМЕ/мл	1,750,03***	1,060,12***	1,960,19***	1,820,19*	5,592,10***	2,090,76*	<0,001
Т3 ммоль/л	3,430,12	3,250,13***	3,440,23	3,280,23*	3,540,20	3,410,18**	<0,05
Т4 ммоль/л	10,070,26***	9,820,16***	11,900,55***	10,420,31	13,470,89***	11,40,14**	<0,001
Ат/ТПО, МЕ	5,151,28	5,131,7	58,984,27***	32,62,37**	22,473,47***	18,31,41	<0,001
Ат/ТГ, МЕ	13,481,52***	12,10,8**	42,905,27***	28,82,98***	35,5313,02*	22,73,78	<0,01

Примечание: * - р< 0,05, ** - р< 0,01, ***- р<0,0001 - значимость различий показателей тиреоидного статуса у пациентов с заболеваниями ЩЖ по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы (без патологии щитовидной железы) (t-критерии Стьюдента) ; РА - достоверность различий показателей тиреоидного статуса в 3 основных группах с заболеваниями ЩЖ (метод ANOVA)

Нормализация гормонального фона положительно отразилась и на показателях ЭКГ картины. Так, по данным электрокардиографии улучшились процессы реполяризации у пациентов всех исследуемых групп, нормализовался ритм сердца, нивелировалась синусовая брадикардия (преимущественно у пациентов III группы), улучшились показатели проводимости сердца.        

Следует отметить, что у пациентов получавших только гормональную терапию без кардиотропных препаратов, показатели функционального состояния сердца были несколько хуже. У данной категории больных улучшились показатели ритма сердца, нивелировалась брадикардия, тогда как процессы реполяризации и проводимости сердца изменялись незначительно.

Позитивные результаты отмечались и по данным Эхо-КГ картины (через 6 месяцев от начала лечения), и выражались в улучшении показателей ФВ, УО и МОК. В исследуемых группах  больных количество пролапса митрального клапана на фоне и после проведенного лечения не изменилось, однако отмечалось уменьшение степени регургитации у 27% больных.

Таким образом, анализ полученных клинических, инструментальных и лабораторных данных до и после лечения показывает, что комплексное лечение кардиоваскулярной патологии при ДНЗ является наиболее эффективным в сочетании с патогенетической и метаболитной кардиотропной терапией. Этиотропная терапия ДНЗ должна проводиться с учетом гормонального статуса пациента, и заключаться в применении препаратов йода и заместительной терапии левотироксином. Метаболитная терапия зависит от морфофункциональных особенностей сердечно-сосудистой системы с учетом индивидуальных параметров ВНС.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота (73%) кардиоваскулярной патологии, во взаимосвязи с функциональным состоянием ЩЖ. Клинико-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы при тиреоидной недостаточности зависят от морфологической характеристики ЩЖ, длительности  заболевания и адекватности  проводимой терапии.
2. Гормональный статус детей с ДНЗ показал высокую частоту субклинического гипотиреоза (21%), где референсные значения ТТГ составляли 2,5 мкМЕ/мл и аутоиммунного компонента (22,3%) от общего числа наблюдаемых больных. Оценка функционального состояния ЩЖ необходима всем пациентам с ДНЗ, особенно в пре- и пубертатных периодах.
3. Ведущими предикторами  развития кардиоваскулярных нарушений, обусловленных нетоксическим зобом, являются субклинический гипотиреоз и аутоиммунный компонент, вегетативная дисфункция и пубертатный возраст.
4. Разработанный  алгоритм ранней диагностики  сердечно-сосудистой патологии у больных с ДНЗ,  позволил в 49% случаев первично выявить зоб, а в 73% кардиоваскулярную  патологию. Наиболее существенная роль в оценке патологического процесса отводилась УЗИ ЩЖ, определению гормонального статуса, ЭКГ и ЭХО-КГ исследованию.
5. Основную структуру кардиоваскулярной патологии  при нетоксическом зобе составили: вегетососудистая дистония - 75%, дисметаболическая кардиопатия 73,4%, транзиторная миокардиодистрофия 13,1% и пролапс митрального клапана 47,3%. Дисфункция ЩЖ, являясь ведущим предиктором кардиоваскулярной патологии в онтогенезе, определяет геронтологическую направленность тиреоидной патологии.
6. Дифференцированная сочетанная терапия тиреоидными гормонами в комплексе с кардиотропными препаратами способствовала нормализации тиреоидного статуса у 92,5%, устранению клинических проявлений у 82%, улучшению электрофизиологических показателей более чем у 50% пациентов с кардиоваскулярными нарушениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей и подростков с нетоксическим зобом следует включить в группу риска по формированию кардиоваскулярной патологии. Субклинический гипотиреоз и АИК считать предикторами развития кардиоваскулярной патологии.
2. Для оценки функционального состояния ЩЖ в комплексный план обследования детей с нетоксическим зобом включить обязательное исследование тиреоидного статуса с учетом референсных значений ТТГ (2,5мкМЕ/мл), уровня АТ/ТГ и ТПО.
3. Высокая частота кардиоваскулярных нарушений обосновывает необходимость детального исследования ССС с включением ЭКГ, Эхо-кардиографии на основе разработанного алгоритма ранней диагностики.
4. В плане ранней диагностики и мониторинга эффективности терапии проводить динамичный контроль ЩЖ с применением УЗИ. Эхографические маркеры ЩЖ учитывать при оценке состояния гипофизарно-тиреоидной системы и мониторинга эффективности терапии.
5. В целях повышения качества здоровья детей и улучшения прогноза патологии CCC целесообразно использовать тиреоидную коррекцию в комплексе с кардиотропными препаратами.

       

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Якубова З.Х. Проблема диффузного нетоксического зоба у детей в Таджикистане / З.Х.Якубова, М.Ф. Умарова // Мат. 57 годичной науч.- практ. конф. с международным участием Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества. - Душанбе. - 2009. - С. 178-179.
2. Якубова З.Х. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с диффузным нетоксическим зобом / З.Х.Якубова, М.Ф. Умарова // Ж. Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. - Душанбе. -2010. -С.170-172.
3. Умарова  М.Ф. Эхографические маркёры диффузного нетоксического зоба у детей / М.Ф. Умарова, З.Х. Якубова, М.О. Курбанова  //Ж. Вестник Авиценны. - 2010. -№4. - С. 103-106.
4. Умарова  М.Ф. Особенности электрофизиологических изменений миокарда у детей с диффузно-нетоксическим зобом  / М.Ф.Умарова, З.Х. Якубова // Мат. годичной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино Современная медицина и новые технологии. - Душанбе. -2010. - С. 277-280.
5. Якубова З.Х. Репродуктивное здоровье девочек с диффузным нетоксическим зобом/ З.Х. Якубова, М.Ф.Умарова // Ж. Вестник Авиценны. - 2011. -№3. - С.118-119.
6. Умарова М.Ф.Оценка эффективности лечения диффузного нетоксического зоба у детей с кардиоваскулярными нарушениями / М.Ф. Умарова, З.Х.Якубова // Мат. 59 годичной науч.Цпракт. конф. ТГМУ Роль медицинской науки в оздоровлении общества. - Душанбе. -2011. -С. 193-194.
7. Якубова З.Х. Дисфункция щитовидной железы в детском возрасте как предиктор кардиоваскулярной патологии в онтогенезе / З.Х. Якубова, М.Ф. Умарова // Сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. с международным участием Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии, - Санкт-Петербург. -2011. -С. 207-208

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине