Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПШЕННОВА Вероника Сергеевна

СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ ОЖИРЕНИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Александров Олег Васильевич, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Коломоец Николай Миронович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии ФГУ Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка МО РФ.

Федорова Татьяна Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится л________________ 2012аг. в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 109112, ул. Большой Черкасский переулок, д.а11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.а21.

Автореферат разослан        ал____ ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Д.аАрдатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ожирение считается одной из актуальных проблем современной медицины, поскольку ведет к увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и во всем мире, характеризуется неуклонным и повсеместным ростом [Кушнер Р., Дэниел Г., Бессесен, 2006 г.; Alberti KG et all, 2009 г.; Яшина Л.А., Ищук С.Г., 2011 г.]. В странах с высоким экономическим уровнем ожирение приобретает масштабы социально значимого заболевания. По данным центров по профилактике и борьбе с заболеваниями в США, в 1999 г. более половины населения развитых стран (61% в США, 51% в Великобритании, 50% в Германии, в России 54%) имело избыток веса [Santamaria F, 2012 г.]. Подсчитано, что рост числа лиц, имеющих избыточный вес, составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет [Chow WH et all, 2011 г.].

Серьезность проблемы ожирения определяется его возможными последствиями. Избыточный вес, являясь устранимой причиной заболеваемости и летальности, практически не уступает по значимости курению [Alexander J.K., 2001 г.; Ивлева А,Я., Cтapocтина Е.Г., 2002 г.; Кушнер Р., Дэниел Г. Бессесен, 2006 г.]. Ожирение угрожает пациентам развитием патологических изменений различных органов и систем.

Возрастает риск возникновения и прогрессирования атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета типа 2 и увеличивается смертность oт этих заболеваний [Bray G.A., 2004 г.; Холодова Е.А.и др., 2008 г.]. Кроме того, при избыточном весе значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата, болезни желудочно-кишечного тракта, опухоли ряда локализаций (легкого, молочной железы, тела матки и яичника) [Bray G.A., 2004 г.; Romero-Corral A, 2011 г.].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что влияние ожирения на респираторную систему изучено в меньшей степени, чем, например, на состояние сердечно-сосудистой системы.

Известно, что патологию органов дыхания имеют около 35% пациентов с ожирением. У них часто отмечают одышку, утомляемость, возникает синдром обструктивного апноэ во сне, синдром гиповентиляции, Пиквикский синдром, тромбоэмболии легочной артерии, легочное сердце [Кушнер Р., Дэниел Г., Бессесен, 2006 г.]. Перечисленные патологические состояния характеризуются как наличием вентиляционных нарушений, так и ухудшением кровоснабжения легких. При ожирении повышается общая потребность организма в кислороде, может нарушаться газовый состав крови. Увеличение массы и снижение податливости стенок грудной клетки при отложении жира вокруг ребер, что обуславливает затруднение в увеличении объема грудной клетки на вдохе.

При избыточном отложении жира в брюшной полости развивается дисфункция диафрагмы. С прогрессированием ожирения изменения дыхательной системы, как правило, неуклонно нарастают.

Указанное выше подтверждает, что ожирение является весьма распространенным заболеванием и возникает необходимость в дальнейшем его изучении и, может быть, переосмыслении влияния ожирения на различные органы и системы. Необходимость в этом возникает, в частности, и из-за того, что в литературе не редко встречаются данные противоречащие друг другу [Magnani KL et all, 2007 г.; Wannamethee SG et all, 2007 г.].

Кроме этого, исследование ожирения и его влияния на организм человека представляет значительный интерес для здравоохранения, поскольку часто приводит к снижению качества жизни и инвалидизации.

Таким образом, можно констатировать, что ожирение, выбранное в диссертации, как объект исследования является актуальной темой, и решение поставленных задач имеет существенное значение для практической медицины.

Цель исследования

Изучить состояние респираторной системы у лиц с ожирением различной степени выраженности.

Задачи исследования

1. Выявить наличие нарушений вентиляционных показателей у пациентов с ожирением.
2. Оценить выраженность нарушения вентиляционных показателей в зависимости от пола, степени и типа ожирения.
3. Изучить влияние ожирения на сократительную способность дыхательной мускулатуры.
4. Изучить морфологические изменения дыхательной мускулатуры у лиц с ожирением.
5. Оценить влияние ожирения на уровень давления в легочной артерии.

Научная новизна исследования

• На основании изучения респираторной системы у пациентов с ожирением различной степени выраженности установлено отрицательное влияние ожирения на функциональные показатели, и доказано влияние пола, типа и степени ожирения на изменения вентиляционных и гемодинамических показателей, а так же влияние на сократительную способность дыхательной мускулатуры.
• Впервые проведено исследование сократительной способности дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц) у людей, страдающих ожирением с помощью электронейромиографии, и показано ухудшение М-ответа диафрагмы и биоэлектрической активности межреберных мышц из-за нарушения их иннервации.
• Впервые дана комплексная морфо-функциональная характеристика состояния дыхательной системы у здоровых лиц с ожирением разной степени выраженности. Установлено, что при ожирении возникают атрофические и деструктивные изменения в ткани диафрагмы и межреберной мускулатуры, уменьшающие их сократительную способность.

Практическая значимость

Полученные результаты указывают на возможность и целесообразность применения функциональных методов исследования вентиляционных и гемодинамических показателей для выявления на ранних сроках в амбулаторных условиях патологических изменений со стороны дыхательной системы при ожирении.

Доказана целесообразность проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и эхокардиографии (ЭХО КГ), как скрининговых методов диагностики при диспансеризации больных с ожирением, т.к. функциональные изменения возникают намного раньше, чем клинические проявления.

Показана необходимость проведения ранних профилактических и лечебных мероприятий (повышение мотивации пациентов к снижению веса, борьба с гиподинамией, дыхательная гимнастика, стимуляция работы дыхательной мускулатуры) при выявлении нарушения со стороны ФВД и/или ЭХО КГ, что может способствовать улучшению прогноза у таких пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ожирение является одним из значимых факторов снижения вентиляционной функции легких.
2. Выраженность нарушений вентиляционных показателей коррелирует с ИМТ, типом ожирения и выше у лиц мужского пола.
3. Ожирение уменьшает сократительную способность дыхательной мускулатуры.
4. У больных с ожирением выявляются типичные морфологические изменения диафрагмы и межреберной мускулатуры, ухудшающие их сократительную способность.
5. При ожирении выявлено достоверное увеличение давления в малом кругу кровообращения, что является фактором риска развития легочной гипертензии и легочного сердца.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений и отделений восстановительного лечения Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, поликлиники №3 Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, а так же в педагогический процесс кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов диссертации

Апробация работы состоялась на заседании кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России 17 апреля 2012 г.

Основные результаты диссертации были доложены на III Международной Студенческой Научно - практической Конференции с участием молодых ученых Клинические и теоретические аспекты современной медицины в Москве (2011 г.), на XVIII и XIX Российском национальном конгрессе Человек и лекарство в Москве (2011 и 2012 гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Из них - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК (Российский медицинский журнал), 4 - в материалах международных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 38 таблиц, 1 клинический пример, 1 приложение. Указатель литературы включает 133 источника, из них 44 отечественных и 89 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общая клиническая характеристика пациентов

Исследование проводилось на базе Центральной клинической больнице Российской Академии Наук в 2009-2012 г.г. В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования 131 амбулаторных пациента; из них: 106 больных, страдающих ожирением разной степени выраженности и 25 практически здоровых лиц без ожирения. Все пациенты соответствовали следующим критериям включения/исключения:

Критерии включения:

1) Пол: мужчины и женщины.

2) Возраст: от 20 до 65 лет.

3) Пациенты без ожирения или страдающие ожирением I, II и III степени.

Критерии исключения:

1) Заболевания дыхательной системы.

2) Заболевания сердечно-сосудистой системы.

3) Заболевания ЦНС и периферической нервной системы.

4) Заболевания эндокринной системы.

5) Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) как в прошлом, так и  на момент исследования.

6) Травмы и оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей.

7) Беременность и кормление грудью.

8) Прием контрацептивов и препаратов, влияющих на проведение нервного импульса.

Диагноз ожирение формулировался на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и стандартной классификации ожирения ВОЗ, 1997 г. по ИМТ (вес в кг/ (рост в м)2).

Больные случайным образом были разделены на соответствующие по степеням ожирения основные группы (ОГ) и контрольную группу (КГ), лиц без ожирения:

1. Контрольная группа включала 25 здоровых человек, не страдающих ожирением, 13 женщин и 12 мужчин, средний возраст 49,8 11,6 лет.
2. Первая основная группа пациентов составляла 33 больных с ожирением I степени, из них: 17 женщин и 16 мужчин, средний возраст 38,2 8,7 лет.
3. Вторая основная группа пациентов представляла 33 больных с ожирением II степени, 18 женщин и 15 мужчин, средний возраст 45,4 10,2 лет.
4. Третья основная группа пациентов включала 40 больных с ожирением III степени, 22 женщин и 18 мужчин, средний возраст 42,7 10,8 лет.

2. Схема обследования больных.

Перед началом исследования было проведено клиническое обследование всех пациентов. Обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, СРБ), коагулограмма, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. Субъективную оценку клинического статуса пациентов проводили с помощью видоизмененной анкеты САН (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А, с соавт., 1975).

Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью портативного спирометра SPIROVIT SP-10, SHILLER (Швейцария) путем анализа кривой поток-объем и показателей спирометрии.

Для комплексной оценки функционального состояния нервно-мышечной системы проводилось исследование электронейромиографии (ЭНМГ) с помощью 4-х канального электромиографа VIKING SELECT, США.

Помимо изучения функционального состояния дыхательной мускулатуры нами была произведена оценка морфологической структуры диафрагмы и межреберных мышц лиц, умерших в результате несчастного случая. Оценка проводилась методом световой микроскопии при 120, 300 и 600Цкратном увеличении.

Для изучения легочной гемодинамики проводили эхокардиографию с помощью ультразвукового прибора ESAOTE Technos (Италия), определяя среднее (ДЛА ср.) и максимальное систолическое давление в легочной артерии (ДЛА сист.), толщину передней стенки правого желудочка для выявления его гипертрофии, фракцию выброса левого желудочка, а также измеряли ЧСС и АД.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0 на персональном компьютере в среде Microsoft Windows Vista. Учитывая маленькую выборку сравниваемых параметров, значимость различий одноименных показателей вычисляли по формулам непараметрической вариационной статистики с использованием непараметрического Т-критерия Уилкоксона и U-критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты исследования вентиляционной функции легких у пациентов с ожирением в зависимости от пола, типа и степени ожирения.

Проведен анализ показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в основной и контрольной группах, результаты, которого представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение нарушений вентиляционной функции легких у больных с ожирением.

Было выявлено, что в основной группе у 49% пациентов (52 человека) имела место тенденция к изменению средних показателей вентиляционной функции легких: у 22% (23 человек) обструктивного характера, у 11% (12 человек) рестриктивного, и у 16% (17 человек) смешанного. В контрольной группе все показатели ФВД находились в пределах нормы.

Результаты анализа зависимости вентиляционных показателей от степени ожирения у мужчин и женщин представлены в таблице 1.

Таблица 1. Зависимость вентиляционных показателей от ИМТ у мужчин и женщин с I ст., II ст., III ст. ожирения

Показатели ФВД	Мужчины			Женщины
	I ст.	II ст.	III ст.	I ст.	II ст.	III ст.
ЖЕЛ	-0,15	-0,22	-0,54*	-0,06	-0,1	-0,33
ОФВ1	-0,06	-0,39	-0,62*	-0,12	-0,14	-0,24
ФЖЕЛ	-0,16	-0,27	-0,76**	-0,12	-0,27	-0,33
ПОС	-0,2	-0,33	-0,55*	-0,25	-0,28	-0,36
МОС75	-0,31	-0,36	-0,48*	-0,14	-0,17	-0,28

* при р<0,05

** при р<0,01

У мужчин выявлена достоверная зависимость (на уровне p<0,05) между ИМТ и вентиляционными показателями. Наибольшая обратная корреляционная связь показателей ФВД с ИМТ отмечалась у мужчин с III степенью ожирения (в среднем объемные показатели умеренно снижены по сравнению с нормой). При повышении ИМТ вентиляционные показатели снижаются. Причем сильная корреляционная связь отмечена с ФЖЕЛ, корреляция средней силы выявлена с ЖЕЛ, ОФВ1, МОС75 и ПОС, и корреляционная связь слабой силы с остальными показателями. У женщин в основной группе отмечалась такая же тенденция, но достоверной корреляции выявлено не было.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между вентиляционными показателями и объемом талии у мужчин и женщин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 2.

Таблица 2. Зависимость между вентиляционными показателями и объемом талии у мужчин и женщин с I ст., II ст., III ст. ожирения.

Показатели ФВД	Мужчины			Женщины
	I ст.	II ст.	III ст.	I ст.	II ст.	III ст.
ЖЕЛ	-0,25*	-0,60*	-0,66**	-0,37	-0,53**	-0,58**
ОФВ1	-0,13	-0,52*	-0,73*	-0,24	-0,51*	-0,55*
ФЖЕЛ	-	-	-0,70**	-	-	-
МОС50	-0,22	-0,42*	-0,76*	-0,23	-0,37	-0,51*

* при р<0,05

** при р<0,01

Вентиляционные показатели у мужчин и женщин с ожирением достоверно (на уровне p<0,05 и p<0,01) коррелировали с объемом талии. В частности, обнаружены сильные и средние отрицательные связи по следующим показателям: ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС50. При этом у мужчин, страдающих III степенью ожирения, выявлена сильная корреляция между объемом талии и ФЖЕЛ.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между вентиляционными показателями и индексом талия/бедра у мужчин и женщин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 3.

Таблица 3. Зависимость между вентиляционными показателями и индексом талия/бедра у мужчин и женщин с I ст., II ст., III ст. ожирения.

Показатели ФВД	Мужчины			Женщины
	I ст.	II ст.	III ст.	I ст.	II ст.	III ст.
ОФВ1	-	-	-0,75*	-	-	-
ИТ	-0,44	-0,66*	-0,77*	-0,25	-0,61*	-0,69*
СОС25-75	-0,24	-0,40	-0,69*	-0,18	-0,40	-0,46
МОС50	-0,40	-0,46	-0,70*	-0,37	-0,61*	-0,78*

* при р<0,05

Достоверные корреляционные связи (на уровне p<0,05) обнаружены также между вентиляционными показателями у мужчин и женщин с ожирением и индексом талия/бедра.

В частности, обнаружены сильные и средние отрицательные связи по следующим показателям: ИТ, СОС25-75, МОС50. А у мужчин с III степенью ожирения помимо этого выявлена сильная корреляционная связь с ОФВ1. Наиболее сильные связи выявлены в подгруппах мужчин и женщин с III степенью ожирения.

Сравнение окружности талии и индекса талия/бедра у мужчин и у женщин со сниженными и нормальными вентиляционными показателями в основной группе представлено на рисунках 2 и 3.

Рис. 2. Сравнение окружности талии со сниженными и нормальными вентиляционными показателями в основной группе у мужчин и у женщин.

Рис. 3. Сравнение отношения талия/бедра со сниженными и нормальными вентиляционными показателями в основной группе у мужчин и у женщин.

Показатели ФВД оказались наиболее чувствительными к значениям объема талии и отношения талии/бедра, причем корреляция у мужчин была существенно выше, чем у женщин.

Исследование показало, что и окружность талии, и индекс талия/бедра в среднем на 25% больше у участников исследования, которые характеризовались измененными по сравнению с группой контроля вентиляционными показателями. В основной группе, как у мужчин, так и у

женщин выявлена достоверная зависимость между увеличением объема талии и индекса талия/бедра и наличием измененных показателей ФВД.

С большой долей вероятности можно говорить о влиянии типа ожирения на показатели ФВД.

Таким образом, как у мужчин, так и у женщин прослеживается зависимость ухудшения параметров ФВД от степени ожирения. Помимо этого было выявлено, что абдоминальный тип ожирения (с большим индексом талия/бедра) приводит к более выраженному снижению вентиляционных показателей, чем у пациентов с низким индексом талия/бедра.

Кроме того, было выявлено, что в подгруппе мужчин изменения показателей ФВД были значительно выраженнее, чем у женщин при сравнении одинаковых степеней и типов ожирения. Что, скорее всего, говорит о влиянии пола на состояние респираторной системы при ожирении.

Нарушение функции органов дыхания при ожирении можно объяснить несколькими механизмами. При ожирении происходит увеличение массы тела и снижение податливости стенок грудной клетки из-за отложения жира вокруг ребер, что приводит к затруднению увеличения объема грудной клетки при вдохе. Кроме того, подвижность легких ограничивает отложение жира в средостении. При избытке жира в брюшной полости развивается дисфункция диафрагмы, что ограничивает экскурсию диафрагмы. Все вышеперечисленное может способствовать возникновению рестриктивных изменений ФВД [Яшина Л.А., Ищук С.Г., 2011 г.].

Обструктивные изменения могут возникать по следующим причинам. Аккумуляция жира в проводящих и респираторных отделах дыхательных путей может нарушать их способность поддерживать нормальный просвет дистальных участков, что приводит к коллапсу альвеол и мелких бронхов и развитию микроателектазов. Возможен бронхоспастический механизм как компенсаторная реакция на нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, возникающее при ожирении. Жировая ткань вырабатывает фактор активации тромбоцитов, ФНО-, ИЛ, тромбоксаны, которые в свою очередь могут увеличивать реактивность бронхов и способствовать развитию бронхоспазма [Mokhlesi B, Tulaimat A., 2007 г.].

При оценке влияния гендерного фактора на показатели ФВД мы выявили, что у мужчин показатели внешнего дыхания при одинаковых условиях были статистически достоверно на уровне p<0,05 хуже, чем у женщин. Это может быть связано с более центральным расположением жира у мужчин и увеличением количества эстрогенов в организме. Эстроген повышает продукцию IL-4 и IL-13 и способствует увеличению дегрануляции эозинофилов, что тоже может оказывать влияние на проходимость дыхательных путей, повышая их реактивность [Sood A., 2009 г.].

2. Результаты исследования сократительной способности дыхательной мускулатуры с помощью электронейромиографии (ЭНМГ).

Результаты сравнения показателей стимуляционной ЭНМГ диафрагмального нерва в контрольной группе и у мужчин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение показателей стимуляционной ЭНМГ диафрагмы в контрольной группе и у мужчин с I ст., II ст. и III ст. ожирения.

Показатель	Контро-льная группа M+ m (1)	Мужчины с  I  ст M+ m (2)	Мужчины с  II  ст M+ m (3)	Мужчины с  III  ст M+ m (4)	Р 1-2	Р 1-3	Р 1-4
Амплитуда М-ответа, мкВ	0,450,05	0,350,07	0,270,05	0,180,06	>0,05	<0,05*	<0,05*
Площадь М-ответа, мкв/мс	24,90,3	20,70,1	18,40,1	15,60,1	>0,05	<0,05*	<0,05*
Длительность М-ответа, мс	30,3	70,2	90,2	11,10,2	>0,05	<0,05*	<0,05*

*  - различия достоверны

Анализ проведенного исследования показал, что амплитуда и площадь М-ответа диафрагмы уменьшаются прогрессивно вместе с увеличением ИМТ и, соответственно, степенью ожирения; в то время как длительность М-ответа увеличивается.

Сравнение показателей стимуляционной ЭНМГ в контрольной группе и у женщин с ожирением различной степени выраженности представлено в таблице 5.

Таблица 5. Сравнение показателей стимуляционной ЭНМГ в контрольной группе и у женщин с I ст., II ст. и III ст. ожирения.

Показатели М-ответа	Контро-льная группа M+ m (1)	Женщины с  с  I  ст M+ m (2)	Женщины с  II  ст M+ m (3)	Женщины с  III  ст M+ m (4)	Р 1-2	Р 1-3	Р 1-4
Амплитуда, мкВ	0,430,04	0,320,04	0,240,03	0,150,01	>0,05	<0,05*	<0,05*
Площадь, мкв/мс	22,40,3	18,90,2	16,80,3	14,00,1	>0,05	<0,05*	<0,05*
Длительность, мс	40,2	80,4	100,5	13,20,3	>0,05	<0,05*	<0,05*

*  - различия достоверны

Анализ, полученных данных, также как и у мужчин показал, что амплитуда и площадь М-ответа диафрагмы также снижаются прогрессивно вместе с увеличением ИМТ (степени ожирения); в то время как длительность М-ответа увеличивается.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между параметрами М-ответа и степенью ожирения у мужчин основной группы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Зависимость между амплитудой, площадью, длительностью М-ответа диафрагмы и степенью ожирения у мужчин основной группы.

Показатели М-ответа диафрагмы	I  степень	II  степень	III  степень
Амплитуда, мкВ	-0,03	-0,3*	-0,7*
Площадь, мкв/мс	-0,17	-0,31*	-0,77*
Длительность, мс	0,11	0,46*	0,81*

* при р<0,05

Между изменением амплитуды, площади и длительности М-ответа диафрагмы и степенью ожирения у мужчин основной группы обнаружены корреляционные связи, достоверные на уровнях p<0,05. Самые сильные связи были выявлены в подгруппе с III степенью ожирения.

Результаты сравнения корреляционных коэффициентов между параметрами М-ответа и степенью ожирения у женщин основной группы представлены в таблице 7.

Таблица 7. Зависимость между амплитудой, площадью, длительностью М-ответа диафрагмы и степенью ожирения у женщин основной группы.

Показатели М-ответа диафрагмы	I  степень	II  степень	III  степень
Амплитуда, мкВ	-0,05	-0,46*	-0,7*
Площадь, мкв/мс	-0,04	-0,56*	-0,8*
Длительность, мс	0,16	0,23*	0,72*

* при р<0,05

У женщин с ожирением были выявлены такие же корреляционные зависимости, как и у мужчин, достоверность их также определялась на уровнях p<0,05.

Помимо исследования сократительной способности диафрагмы в ответ на стимуляцию диафрагмального нерва, нами проводилось сравнение амплитуды БЭА межреберных мышц в контрольной группе и у мужчин и женщин основной группы при проведении поверхностной ЭНМГ. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Сравнение амплитуды биоэлектрической активности межреберных мышц в контрольной группе и у мужчин и женщин основной группы.

Показатель	Контрольная группа M+ m (1)	женщины M+ m (2)	мужчины M+ m (3)	Р 1-2	Р 1-3
Амплитуда БЭА, мкВ	53,50,2	38,00,4	36,40,5	<0,05	<0,05

Было выявлено, что в группе пациентов с ожирением данный показатель достоверно снижен, примерно на 28%, причем, в подгруппе мужчин снижение более выражено, чем в подгруппе женщин, и амплитуда БЭА не превышала 40 мкВ.

Таким образом, с большой долей вероятности можно говорить о влиянии ожирения на нарушение проведения нервного импульса на уровне периферических связей с мышечным волокном из-за атрофии нервных волокон. Скорее всего, атрофия связана с гипоксической нейропатией, развивающейся на клеточном уровне. Это приводит к уменьшению числа нейронов, что уменьшает поступление стимулирующих импульсов к дыхательной мускулатуре и нарушает сократительную способность диафрагмы и межреберных мышц [Зенков Л.Р., 2011 г.].

3.Результаты морфологического исследования дыхательной мускулатуры.

Было исследовано двадцать образцов секционного материала: 10 срезов диафрагмы и 10 срезов межреберных мышц у 10 лиц, страдающих III степенью ожирения. Структура мышечного волокна дыхательной мускулатуры больного Т., страдающего ожирением III степени представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Структура мышечных волокон дыхательной мускулатуры больного Т., страдающего ожирением III степени.

Проведенное морфологическое исследование секционного материала мышечной ткани диафрагмы и скелетной мускулатуры пациентов, страдающих III степенью ожирения, выявило ряд идентичных изменений в структуре волокон, в системе кровообращения, особенно в микроциркуляторном русле.

В мышечных волокнах (симпластах) наблюдается частичная деструкция и разволокнение миофибрилл, исчезновение поперечной исчерченности, лизис и отсутствие ядер. В некоторых участках ткани мышечные волокна истончены, имели вид узких, обрывающихся лент, со сниженной способностью окрашиваться. Отмечается замена деструктивных волокон крупными жировыми клетками, особенно в области сосудов микроциркуляторного русла в соединительной ткани, где формируются островки жировой ткани, прослаивающие мышечные волокна.

Патологические изменения в мышечной ткани возникают под воздействием нарушения микроциркуляции, повышенной проницаемости сосудистой стенки и отека. В результате этих нарушений, развивается локальная дистрофия мышечной ткани, сопровождающаяся замещением ее жировой клетчаткой, и естественным снижением сократительной функции.

Данные изменения приводят к нарушению сократительной функции дыхательной мускулатуры, соответственно органы дыхания перестают адекватно снабжать организм кислородом, в связи с чем, возникают различные метаболические нарушения [Давыдовский И.М., 1969 г.].

4. Результаты исследования давления в легочной артерии у больных с ожирением.

Результаты сравнения показателей среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у мужчин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 9.

Таблица 9. Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у мужчин с I ст., II ст и III ст. ожирения.

Показатель	Контро-льная группа M+ m (1)	Мужчины с  I  ст M+ m (2)	Мужчины с  II  ст M+ m (3)	Мужчины с  III  ст M+ m (4)	Р 1-2	Р 1-3	Р 1-4
Среднее давление, мм рт. ст.	14,3±1,1	18,7±1,53	21,2±2,05	22,3±1,72	>0,05	<0,05*	<0,05*
Систоли-ческое давление,  мм рт. ст.	25,6±1,4	26,1±1,33	27,6±2,75	29,4±2,13	>0,05	<0,05*	<0,05*

*  - различия достоверны

Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии при проведении ЭХО КГ в контрольной группе и у мужчин с I ст., II ст и III ст. ожирения показало, что во всех подгруппах основной группы систолическое давление не выходило за пределы нормы, но было достоверно выше, чем в контрольной группе и составляло в среднем 28 мм рт.ст.. А среднее давление в легочной артерии в основной группе у мужчин было выше, чем в контрольной, составляло в среднем 21 мм рт.ст. и статистически достоверно выходило за пределы нормы. Наиболее выраженные изменения среднего и систолического давления обнаружились в подгруппе мужчин с III степенью ожирения.

Результаты сравнения показателей среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у женщин с ожирением различной степени выраженности представлены в таблице 10.

Таблица 10. Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной группе и у женщин с I ст., II ст. и III ст. ожирения.

Показатель	Контро-льная группа M+ m (1)	Женщины с  I  ст M+ m (2)	Женщины с  II  ст M+ m (3)	Женщины с  III  ст M+ m (4)	Р 1-2	Р 1-2	Р 1-4
Среднее давление,  мм рт. ст.	13,7±0,7	16,5±0,06	18,4±0,54	19,3±1,09	>0,05	>0,05	<0,05*
Систоли-ческое давление,  мм рт. ст.	23,5±1,22	24,3±1,30	25,9±1,58	27,1±2,07	>0,05	<0,05*	<0,05*

*  - различия достоверны

Сравнение среднего и систолического давлений в легочной артерии в контрольной и у женщин с I ст., II ст и III ст. ожирения показало, что все показатели были ниже, чем у мужчин; кроме того, средние значения среднего и систолического давления в основной группе у женщин за пределы нормы не выходило, но были достоверно выше, чем в контрольной группе и составляли в среднем 18 и 26 мм рт.ст. соответственно. Самые выраженные изменения среднего и систолического давления обнаружились в подгруппе женщин с III степенью ожирения, и были статистически достоверны (p<0,05). По систолическому давлению выявлена достоверная разница между основной группой и подгруппой со II и с III степенью ожирения (p<0,05).

Показатели корреляционной зависимости между средним давлением в легочной артерии и ИМТ, объемом талии, индексом талия/бедра у мужчин и у женщин с III степенью ожирения представлены в таблице 11.

Таблица 11. Зависимость между средним давлением в легочной артерии и ИМТ, объемом талии, индексом талия/бедра у мужчин и у женщин с III  степенью ожирения.

Показатель	ИМТ	Объем талии	Индекс талия/бедра
мужчины	0,46*	0,67*	0,46*
женщины	0,53*	0,31*	0,34*

* при р<0,05

Достоверные корреляционные связи были выявлены только при III степени ожирения между средним давлением в легочной артерии и ИМТ, объемом талии, индексом талия/бедра у мужчин и у женщин.

Проведенное исследование показало, что хотя явных признаков легочной гипертензии выявлено не было (максимальное систолическое давление находилось в пределах нормы как у мужчин, так и у женщин основной группе), но отмечалось достоверное увеличение давления в легочной артерии по сравнению с контрольной группой при увеличении ИМТ, объема талии и индекса талия/бедра. При этом у мужчин основной группы при II и III степени ожирения среднее давление выходило за пределы нормы. Можно говорить о достаточно убедительной тенденции к повышению давления в легочной артерии, которое в дальнейшем может привести к легочной гипертензии. Можно предположить несколько патогенетических механизмов, влияющих на давление в легочной артерии при ожирении: повышение ОЦК, дисбаланс влияния прессорных и депрессорных факторов на сосудистую стенку, развитие эндотелиальной дисфункции [Lopez-Lopez J.G., 2011 г., Manu R., 2012г.].

***

Таким образом, влияние ожирение на организм человека в целом и на респираторную систему, в частности, многогранно. С каждым годом открываются новые патогенетические аспекты влияния ожирения на организм человека.

В нашей работе было установлено, что ожирение приводит к ухудшению вентиляционных и гемодинамических показателей, и степень этих нарушений зависит от пола, типа и степени ожирения. Кроме того, было показано отрицательное влияние ожирения на сократительную способность дыхательной мускулатуры, а проведенное морфологическое исследование подтвердило этот факт.

Использованные нами функциональные методы исследования просты, доступны и должны применяться у пациентов с ожирением для диагностики начальных проявлений дисфункции респираторной системы для проведения своевременных профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Ожирение является одним из значимых факторов снижения вентиляционной функции легких. У 49% пациентов основной группы имелись изменения вентиляционных показателей. Средние значения вентиляционных показателей у пациентов с ожирением ниже, чем в контрольной группе, у мужчин на 10-12% , а у женщин на 5-6%.
2. Степень нарушений вентиляционной функции легких у больных с ожирением зависит от ИМТ. Чем выше степень ожирения, тем значительнее нарушения ФВД. Наиболее измененные показатели ФВД отмечаются при III степени ожирения, как у мужчин, так и у женщин.
3. Выраженность нарушений ФВД определяется типом ожирения. Наиболее значимые изменения ФВД наблюдаются при абдоминальном ожирении, как у мужчин, так и у женщин.
4. Выраженность снижения вентиляционных показателей зависит от пола. Изменения параметров ФВД у мужчин достоверно выше, чем у женщин при одном и том же типе ожирения.
5. Сократительная способность дыхательной мускулатуры зависит от степени ожирения: чем выше степень ожирения, тем значительнее нарушения сократительной способности диафрагмы и межреберных мышц. В среднем при II и особенно III степени ожирения показатели как у мужчин, так и у женщин были ниже на 40-45%.
6. У всех больных при развитии III степени ожирения возникают типичные деструктивные изменения в ткани диафрагмы и межреберной мускулатуры (частичная деструкция, лизис ядер, замена деструктивных волокон крупными жировыми клетками, формирование островков жировой ткани между мышечных волокон), уменьшающих их сократительную способность.
7. У лиц, страдающих II и особенно III степенью ожирения, выявлено увеличение среднего (у мужчин на 37%, у женщин на 31%) и систолического (у мужчин на 15%, у женщин на 9%) давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ожирением необходимо проведение 1 раз в год диспансеризации для выявления патологических изменений со стороны кардио-респираторной системы на ранних сроках в амбулаторных условиях. В план проведения диспансеризации целесообразно включить исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и эхокардиографии (ЭХО КГ).
2. При выявлении нарушений со стороны ФВД и/или ЭХО КГ любой степени выраженности, необходимо проведение профилактических и лечебных мероприятий, направленных на борьбу с лишним весом и стимуляцию работы дыхательной мускулатуры (диета, повышение мотивации пациентов к снижению веса, борьба с гиподинамией, дыхательная гимнастика, и т.д.).
3. При развитии обструкции по результатам ФВД, необходимо проведение бронходилятирующей пробы; при положительном результате пробы обязательна консультация пульмонолога и аллерголога-иммунолога для проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.
4. При развитии острых и хронических заболеваний легких у пациентов с ожирением, следует учесть влияние ожирения на нарушения ФВД для оценки лечения и прогноза болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кругликов Г.Г., Пшеннова В.С., Александров О.В. Морфофункциональное состояние дыхательной мускулатуры. // Российский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.11Ц13.
2. Пшеннова В.С., Ежова И.С., Кхир Бек М., Александров О.В. Состояние респираторной системы при ожирении // Российский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.6Ц11.
3. Пшеннова В.С. Состояние кардио-респираторной системы при ожирении. // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2011. - С.115.
4. Пшеннова В.С. Состояние кардио-респираторной системы при ожирении. // Материалы III Международной студенческой научно-практической конференции с участием молодых ученых Клинические и теоретические аспекты современной медицины. - РУДН, Москва, 2011. - С.90.
5. Пшеннова В.С. Состояние респираторной системы при ожирении. // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2012. - С.187.
6. Кругликов Г.Г., Пшеннова В.С. Морфофункциональное состояние дыхательной мускулатуры при ожирении. // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса Человек и лекарство. - Москва, 2012. - С.520.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине