Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Новоселя НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА
Состояние пищевого статуса и адипокино-цитокинового гомеостаза у больных с хроническими заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса
14.00.05 Ц Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Владикавказ -2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава МЗ Российской Федерации
Научный консультант: | доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталья Андреевна |
Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович |
доктор медицинских наук, профессор Чернышев Анатолий Леонидович | |
доктор медицинских наук, профессор Бурдули Николай Михайлович |
Ведущая организация: ГОУ Дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится л 27 ноября 2009 г. в 14 час. на заседании
диссертационного совета Д 208.095.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан л_____ ______________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета, д.м.н. И.Г. Джиоев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Кислотозависимые заболевания относятся к числу наиболее распространенных среди гастроэнтерологической патологии (Калинин А.В., 2002; Шептулин А.А., 1997, 2000). Несмотря на значительные успехи в лечении таких пациентов, заболеваниями гастродуоденального комплекса продолжает страдать большая часть трудоспособного населения.
Одно из лидирующих положений среди этих заболеваний занимают язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и неразрывно связанное с ней поражение поджелудочной железы (ПЖ) - хронический панкреатит (ХП) (Панфилова Н.М., 1998; Фраймович М.И., Сухова Н.А., 1998). Распространённость ХП в Европе, по некоторым оценкам, может достигать 25 случаев на 100 тысяч населения. В Германнии ХП страдают более 20 тысяч, а в России Ч более 60 тысяч больных (Лохр Д.M., 1998). За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреантитом (Хазанов А.И. и соавт., 1999), а первичная инвалидизация таких пациентов может достигать 15% (Jaakkola M. et al., 1993).
ЯБ ДПК поражает чаще молодое и трудоспособное население, вызывает снижение трудоспособности. В целом по России более 8% взрослых граждан страдает этим заболеванием (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997). При тяжелом течении ЯБ может приводить к инвалидности и даже смерти. Кроме того, возникнув однажды, она имеет рецидивирующий характер течения (Циммерман Я.С., 2008) и в большей части случаев сопровождает человека длительный период жизни, обусловливая необходимость в диетических ограничениях, постоянном наблюдении врачей. Парадокс ЯБ заключается в ее мнимой легкой курабельности. Еще В.Х. Василенко (1970) писал, что лязва заживает без лечения, при лечении и вопреки лечению. Большая часть заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса сопровождается нарушениями процесса ассимиляции энергии и питательных веществ в организме.
Открытые в последние десятилетия механизмы регуляции аппетита и адипостаза изменили наши представления о регуляции процессов накопления и утилизации энергетических запасов в организме. Среди веществ, в значительной мере регулирующих указанные механизмы, выделяются адипокины (гормоны, вырабатываемые в жировой ткани) и гастроинтестинальные пептиды. В настоящее время жировая ткань рассматривается как орган (Ahima R.S., Flier J.S., 2000), продуцирующий широкий спектр гормонов, к числу которых относятся: лептин, ангиотензиноген, адипонектин (Matsuda М. еt а1., 2002), резистин (Beltowski J., 2003), регулирующие многие процессы в организме (такие, как уровень артериального давления, углеводный и липидный обмен, моторику гастропанкреатодуоденального конвейера). Ряд авторов высказывает мнение, что в жировых депо при их большом объеме могут синтезироваться различные гормоны и цитокины, потенцирующие воспалительные процессы в организме. При этом ожирение рассматривается как эквивалент хронической воспалительной реакции (Martin S.S. et al., 2008; Shah A. et al., 2008).
Часть агентов, регулирующих аппетит и, соответственно, массу тела, вырабатывается непосредственно на протяжении кишечной трубки (грелин и целый ряд инкретинов). Их синтез напрямую зависит от состояния желудочно-кишечного тракта. Все это обусловливает наш интерес к влиянию пептидов, контролирующих адипостаз, на течение гастроэнтерологических заболеваний, которые могут сопровождаться как дистрофией, так и ожирением, что может создавать дополнительные трудности в диагностике, лечении и ухудшать прогноз заболеваний.
Интересен факт, что избыточный вес, как правило, не является проблемой у лиц, страдающих ЯБ ДПК. Большинство из них худеют во время обострения, хотя не теряют аппетит и имеют голодные боли, в связи с чем часто принимают пищу. Изучение гормонального профиля адипокинов таких пациентов может, во-первых, пролить свет на регуляцию массы тела в целом, а во-вторых, диетические рекомендации и регуляция веса способны предотвратить у них часто неминуемое рецидивирование болезни.
Изучение пищевого статуса и адипоцитокинового гомеостаза поможет выявить патогенетические механизмы, регулирующие патологические процессы в гастропанкреатодуоденальном комплексе, обусловливающие вовлекаемость в сочетанную патологию и онкотрансформацию такие заболевания, как гастродуоденит (ГД), ЯБ ДПК, ХП, а также создать новое направление в лечении этой сложной патологии.
Таким образом, изучение адипокинового профиля, цитокинового и пищевого статусов при изолированном течении ЯБ ДПК и ХП и их сочетании, а также при ГД представляется чрезвычайно актуальным.
Цель исследования:
Выявить особенности течения заболеваний, обусловленных патологией гастропанкреатодуоденального комплекса, с учетом роли адипокино-цитокинового гомеостаза, состояния пищевого статуса и композиции организма.
Задачи исследования:
- Изучить особенности композиции организма и статуса питания у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.
- Исследовать адипокиновый профиль и его зависимость от особенностей эндоскопической картины у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.
- Оценить состояние желчного пузыря у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса с учетом роли адипокинов, состояния адипостаза и факторов воспаления.
- Определить влияние антропометрических параметров и адипокинов на развитие осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
- Изучить особенности адипокинового статуса в условиях онкотрансформации поджелудочной железы и послеоперационного периода после операции на поджелудочной железе в сравнительном аспекте с хроническим панкреатитом.
- Оценить взаимосвязь адипокинового статуса с показателями метаболической компенсации у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса.
Научная новизна исследования:
- Впервые у пациентов с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса выявлены особенности, а также различные характерные нарушения статуса питания и показателей композиционной структуры организма. Так, у больных с изолированным хроническим панкреатитом обнаружены патологические изменения композиционной структуры организма, заключающиеся в центральном типе распределения жировой ткани при высоком относительном содержании жира.
- Впервые выявлено, что у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом и изолированным хроническим панкреатитом, в сравнении с больными с гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отмечается более высокий уровень резистина, который имеет положительную корреляцию с содержанием амилазы, что подтверждает связь этого адипокина с острым воспалением и дает возможность дифференцированного подхода в определении нарушений воспалительного и метаболического характера в поджелудочной железе, а также в оценке степени воспалительного процесса при хроническом панкреатите.
- Впервые выявлена отрицательная связь между содержанием грелина, гормоном аппетита и уровнем тощаковой гликемии, а также уровнем антител к Helicobacter pylori, что соответствует гипотезе о снижении аппетита на фоне персистенции Helicobacter pylori.
- Впервые у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса оценена взаимосвязь тестостерона с адипокинами и предложена концепция участия лептино-тестостеронового механизма в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что подтверждается её более высокой частотой встречаемости у мужчин, причем с более низкой массой тела. Уровень лептина в крови положительно коррелирует с процентным содержанием жира в организме, уровнем липазы, с показателями систолического артериального давления, уровнем антител к Helicobacter pylori, отрицательно - с уровнем тестостерона в крови.
- Впервые у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса изучено взаимодействие адипокинов и грелина с интерлейкином 1- и интерлейкином 1RA и показано, что содержание резистина положительно коррелирует с уровнем интерлейкина 1-β, а содержание интерлейкина 1RA отрицательно с грелином.
- Впервые выявлена взаимосвязь адипокинов с площадью язвенного дефекта у больных с индексом массы тела до 30 кг/м2, показана отрицательная корреляция между размером язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке и уровнем лептина и резистина (меньший размер язвенного дефекта при более высоком уровне указанных пептидов).
- Отмечено, что у больных с патологией гастропанкреатодуоденального комплекса и желчнокаменной болезнью - в отличие от других состояний желчного пузыря - наблюдается высокий уровень лептина и триглицеридов на фоне высокой процентной относительной доли жировой массы тела с распределением жировых депо по абдоминальному типу.
- Впервые показано, что у больных с раком поджелудочной железы - в отличие от пациентов с хроническим панкреатитом - отмечаются более низкая концентрация лептина крови, а также относительное преобладание количества интерлейкина 1- над ИЛ 1 RA.
По материалам работы получен диплом на открытие №378 Закономерность взаимоотношения гормонов, регулирующих адипостаз организма человека (Российская академия естественных наук, Москва).
Научно-практическая значимость работы
В результате проведенных исследований показана необходимость выявления у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) различных нарушений пищевого статуса, которые следует учитывать при лечении больных, назначении диетотерапии и энтерального питания.
Выявлена высокая частота изменений поджелудочной железы у больных ГД и изолированной ЯБ ДПК, а также признаков сопутствующего поражения печени у пациентов с сочетанием ЯБ ДПК и ХП, которые необходимо принимать во внимание при определении плана обследования и тактики лечения таких пациентов.
Показана возможность использования определения уровня лептина и резистина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с целью прогнозирования течения язвенной болезни и оценки его тяжести.
Продемонстрирована целесообразность использования определения уровня лептина, резистина и цитокина ИЛ 1- в качестве дополнительного прогностического критерия злокачественной трансформации изменений поджелудочной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
- Адипокино-цитокиновая система (в частности, такие ее представители, как лептин, резистин и грелин) участвует в компенсаторно- метаболической адаптации, взаимосвязана с пищевым статусом, композиционной структурой организма, а также с особенностями течения хронических заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса.
- При хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса каждый из исследованных адипокинов участвует в механизмах регуляции патологических процессов, а именно лептин - в процессах ожирения, грелин - в регуляции аппетита, а резистин - отражает реакцию организма на различные патологические состояния. При различных заболеваниях они проявляют себя по-разному, в частности, поражение двенадцатиперстной кишки при обострении ГД и ЯБ ДПК проявляется изменением соотношений лептина, резистина, а также про- и противовоспалительных цитокинов - ИЛ 1-β и его рецепторного антагониста ИЛ 1RA.
- Активация патологического процесса в поджелудочной железе при ХП приводит к развитию адаптационных изменений в системе гормонов, контролирующих массу тела, и пищевом статусе, которые проявляются повышением уровня лептина, резистина и снижением грелина.
- Персистенция инфекции Helicobacter pylori в организме способствует снижению пищевого статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса, влияя на уровень грелина и лептина.
- Выявленные изменения в системе адипокино-цитокинового гомеостаза с участием грелина (в частности, изменения соотношения таких адипокинов, как лептин и резистин, а также цитокинового и пищевого статуса) позволяют объяснить клинические проявления и особенности течения хронических заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса (например, известный факт потери веса тела при обострении ГД и ЯБ ДПК).
- Исследование и анализ показателей адипокино-цитокинового гомеостаза, пищевого статуса и композиционной структуры организма дают возможность прогнозировать развитие осложнений при хронических заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса, с новых позиций патогенетически обосновывать диетические, профилактические и реабилитационные мероприятия, а также стимулировать разработку новых фармакологических подходов при лечении этих заболеваний.
Апробация диссертационной работы
Материалы диссертации доложены на Тринадцатой и Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007, 2008), региональной секции конгресса Человек и лекарство (Краснодар, 2008) и заседании Краснодарского общества гастроэнтерологов. С использованием материалов работы опубликована монография Хронический панкреатит, клиника, диагностика, лечение.
Внедрение результатов работы
Результаты внедрены в практику стационаров г. Краснодара. Они также используются при обучении слушателей факультета постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета. По материалам работы оформлено методическое пособие для врачей, получено решение о выдаче патента на изобретение Способ прогнозирования гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, заявка №2008117289 от 29.04.2008, и на изобретение Способ прогнозирования нарушений углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся панкреатодуоденальной резекции, заявка №2008117287 от 29.04.2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 42 таблицы, 12 рисунков. Список литературы содержит 240 наименований, в том числе 52 отечественных и 188 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
В работе использовались лабораторные и инструментальные методы исследования, рекомендованные в стандартах (протоколах) диагностики и лечения органов пищеварения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №125 от 17.04.98 г. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических проявлений и подтверждался с помощью физикальных, биохимических, эндоскопических, ультразвуковых методов исследования. Для работы использовалась международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ 10).
Биохимические исследования (определение общего белка, амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина, холестерина, триглицеридов, глюкозы крови) проводились с помощью ферментативных методов с использованием соответствующих наборов Thermo Scientific, все перечисленные тесты выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 20 фирмы Thermo Elektrone, Финляндия.
Уровень резистина в крови определяли с помощью иммуноферментного тест-набора Human Resistin ELISA кат № RD 191016100 BioVendor Medicine, Inc., производства Чешской республики. Содержание лептина в крови определяли с помощью иммуноферментного тест-набора, изготовленного Diagnostics Biochem Canada Inc. Кат. № CAN-L-4260, содержание грелина в сыворотке определяли с помощью иммуноферментного тест-набора, изготовленного Diagnostic Systems Laboratories, Inc. Кат. № DSL-10-33700.
Уровень ИЛ 1-β и его рецепторного антагониста ИЛ 1Ra в крови определяли с помощью иммуноферментного тест-набора, изготовленного ООО Цитокин, Санкт-Петербург. Все анализы выполнялись на автоматическом анализаторе для ИФА в сертифицированной лаборатории.
Содержание тестостерона в крови определяли с помощью хемилюминисцентного иммуноанализа на микрочастицах, используя тест- систему ARCHITEST (кат. №6С28) производства Abbott Laboratories USA. Количественное определение содержания антител IgG, специфичных к Helicobacter pylori (Нр), в сыворотке проводили с помощью иммуноферментного сертифицированного тест-набора BCM Diagnostics BIOMERICA Кат. N449-0202 производства USA. Выявление инфицированности Hр также оценивалось с помощью инвазивного гистологического исследования. Для верификации рака поджелудочной железы проводилось гистологическое исследование операционного материала.
Композиционная структура организма определялась с помощью измерения биоэлектрического импеданса. Состояние статуса питания оценивали в соответствии с нормативами, приведенными в приказе МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось двухмерным методом с помощью сканера Aloka 4000 Pro Sound (Japan). Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществлялось на основе общепринятой методики эндоскопами "Olimpus" Exera (CIF160).
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 for Windows. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения определяли по Шапиро-Уилку. При сравнении трех и более независимых групп по количественному признаку использовали медианный тест или ранговый анализ вариаций по Краскелу- Уоллису (ANOVA) с уровнем значимости р < 0,05. При проведении парного сравнения групп анализ выполнялся с использованием непараметрического теста Манна-Уитни. Корреляционные зависимости определяли по Спирмену с уровнем достоверности р < 0,05. Данные в работе представлены в виде Медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-ого; 75-ого перцентиля).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В процессе выполнения работы было обследовано 226 пациентов с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса, из которых далее отобраны больные, отвечающие критериям включения в исследование. В настоящем исследовании представлены результаты комплексного клинико-функционального обследования 162 пациентов, которые были распределены на 6 групп. Первую группу составили 28 больных ГД, вторую - 38 пациентов с ЯБ ДПК, третью - 32 пациента с сочетанием ЯБ ДПК и ХП, четвертую - 42 больных с изолированным ХП. В пятую группу вошли больные с раком головки поджелудочной железы (12 человек), которым ранее не выполнялись операции на поджелудочной железе и у которых на момент забора крови не было повышения уровня билирубина. Шестую группу составили 10 больных, находившихся в послеоперационном периоде после выполнения панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы.
При анализе пищевого статуса было отмечено, что больные, включенные в исследование, статистически значимо не различались по индексу массы тела (ИМТ) (р=0,6). Таким образом, все описанные ниже различия между группами по уровню гормонов, контролирующих массу тела, связаны с другими факторами, нежели повышенный или сниженный ИМТ.
Таблица 1
Общая характеристика пищевого статуса у обследованных больных
Признак | Me | 25-й % | 75-й % | Kruskal-Wallis |
ГД, 1-я группа | ||||
Масса тела, кг | 65,50 | 56,90 | 83,50 | 0,57 |
ИМТ, кг/м2 | 22,74 | 19,97 | 24,61 | 0,6 |
ЯБ ДПК, 2-я группа | ||||
Масса тела, кг | 70,00 | 63,00 | 75,00 | |
ИМТ, кг/м2 | 23,66 | 20,82 | 28,41 | |
ЯБ ДПК и ХП, 3-я группа | ||||
Масса тела, кг | 68,85 | 67,00 | 83,50 | |
ИМТ, кг/м2 | 25,44 | 23,00 | 27,83 | |
ХП, 4-я группа | ||||
Масса тела, кг | 60,00 | 57,00 | 81,70 | |
ИМТ, кг/м2 | 23,12 | 20,18 | 31,91 | |
Рак ПЖ, 5-я группа | ||||
Масса тела, кг | 75,35 | 56,0 | 83,35 | |
ИМТ, кг/м2 | 23,60 | 20,93 | 25,54 | |
Послеоперационный период, 6-я группа | ||||
Масса тела, кг | 67,9 | 54,8 | 69,0 | |
ИМТ, кг/м2 | 21,30 | 17,89 | 24,9 | |
Медиана ИМТ во всех группах была нормальной. Больные, страдавшие ГД, имели ИМТ, равный 22,74 кг/м2 (19,97; 24,61); немного больший ИМТ имели пациенты с ЯБ ДПК - 23,66 кг/м2 (20,82; 28,41). Наиболее высокий ИМТ был отмечен у больных 3-й группы (ЯБ ДПК в сочетании с ХП) - 25,44 кг/м2 (23,00; 27,83). При изолированном течении ХП (4-я группа больных) медиана ИМТ была несколько меньше и составила 23,12 кг/м2 (20,18; 31,91).
При рассмотрении структуры групп по ИМТ были получены следующие результаты. Во всех группах значительная часть больных имела ИМТ в пределах нормы. В 1-й группе было 14 таких больных (50,0%), во 2-й и 4-й их доля оказалась несколько меньшей - соответственно 15 и 16 пациентов (39,47% и 38,1%). В 3-й группе, как и в 1-й, с нормальным ИМТ было 50% больных. Недостаток питания различной степени чаще отмечался у лиц с ГД -28,57% (8 больных), на втором месте по частоте выявления этого признака оказались пациенты с изолированным ХП (10 пациентов, или 23,81%), далее по убывающей шли больные ЯБ ДПК (7 человек или 18,42%), затем пациенты 3-й группы (4 человека или 12,5%). Статистически значимые различия между группами при этом отсутствовали.
Избыток массы тела различной степени выраженности чаще всего наблюдался у больных 2-й группы (16 человек или 42,11%) и был представлен, главным образом, ожирением 1 степени (7 пациентов или 18,42%) и повышенным питанием (6 больных или 15,79%) и реже - ожирением 2 степени (3 пациента или 7,89%). В 1-й группе среди больных с ГД, имевших повышенную массу тела, преобладали пациенты с ожирением 3 степени (4 человека или 14,29%), которых вообще не было во 2-й и 3-й группах.
Термин композиция организма представляет собой собирательное понятие, которое комплексно отражает процентное соотношение жировой и водной массы тела, а также топографическое распределение жировой клетчатки. При изучении композиции организма у наблюдавшихся больных были получены следующие результаты.
Таблица 2
Характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ (кг/м2) у обследованных больных
Изучаемый признак | 1-я группа, ГД, n =28 | Р1-2= | 2-я группа, ЯБ ДПК, n =38 | р2-3= | 3-я группа, ЯБ ДПК и ХП, n =32 | р3-4 | 4-я группа n =42 | ||||
N | % | N | % | n | % | n | % | ||||
Гипотрофия 2 степени | 2 | 7,14 | 0,19 | 0 | 0 | >0,05 | 0 | 0 | >0,05 | 2 | 4,76 |
Гипотрофия 1 степени | 2 | 7,14 | >0,05 | 3 | 7,89 | >0,05 | 4 | 12,5 | 0,5 | 4 | 9,52 |
Пониженное питание | 4 | 14,29 | >0,05 | 4 | 10,53 | 0,06 | 0 | 0 | 0,07 | 4 | 9,52 |
Всего с недостаточностью питания | 8 | 28,57 | 0,29 | 7 | 18,42 | >0,05 | 4 | 12,5 | 0,22 | 10 | 23,81 |
Нормальная масса тела | 14 | 50,0 | 0,37 | 15 | 39,47 | 0,4 | 16 | 50 | 0,31 | 16 | 38,1 |
Повышенное питание | 0 | 0,00 | 0,03 | 6 | 15,79 | 0,35 | 8 | 25 | 0,015 | 2 | 4,76 |
Ожирение 1 | 0 | 0,00 | 0,02 | 7 | 18,42 | >0,05 | 4 | 12,5 | 0,22 | 2 | 4,76 |
Ожирение 2 степени | 2 | 7,14 | >0,05 | 3 | 7,89 | 0,07 | 0 | 0 | 0,05 | 6 | 14,3 |
Ожирение 3 | 4 | 14,29 | 0,04 | 0 | 0 | >0,05 | 0 | 0 | 0,22 | 3 | 7,14 |
Ожирение 4 | 0 | 0,00 | 1 | 0 | 0 | >0,05 | 0 | 0 | 0,22 | 3 | 7,14 |
Всего с повышенным ИМТ | 6 | 21,43 | 0,08 | 16 | 42,11 | 0,7 | 12 | 37,5 | 0,5 | 16 | 38,1 |
По содержанию основных компонентов, характеризующих композиционную структуру организма (по относительному содержанию жировой клетчатки и воды), больные первых 4-х групп статистически достоверно не различались (Таблица 3). Тем не менее, наименьшее относительное содержание жира в организме выявлялось у больных с сочетанием ЯБ ДПК и ХП - 21,80% (16,20; 39,80), у пациентов с ГД этот показатель составил 22,50% (17,00; 31,0). Максимальными жировыми запасами, по данным биоэлектрического импеданса, обладали больные, страдающие ХП (4-я группа) - 32,40% (23,30; 40,00), они же имели наиболее высокий коэффициент отношения жир/жидкость - 0,81 (0,44; 0,96), р2-4 =0,03. Выявленное нами патологическое повышение содержания жировой ткани у больных ХП влечет за собой увеличивающуюся нагрузку на экзо- и эндокринный секреторный аппарат поджелудочной железы. Постоянное функционирование поджелудочной железы в условиях напряжения приводит к срыву механизмов компенсации, развитию патологического процесса и, в конце концов, к манифестации сахарного диабета и панкреатической недостаточности.
Сочетанное течение ЯБ ДПК и ХП характеризовалось большим относительным содержанием жидкости - 56,0% (43,0; 61,10). Соотношение основных компонентов структуры организма существенно отличало пищевой статус изолированного и сочетанного с ЯБ ДПК хронического панкреатита, поскольку в первом случае патологический процесс формировался при тотальном избытке жировой ткани, а во втором - при более физиологичном соотношении жира и жидкости.
При исследовании топографического распределения жировой клетчатки было выявлено, что наиболее неблагоприятный тип распределения обнаруживался у больных ХП 4-й группы, у которых соотношение окружностей талии (ОТ) и бедер (ОБ) составило 0,93 (0,84; 0,95), р Kruskal-Wallis= 0,03, что можно охарактеризовать как висцеральный, наиболее неблагоприятный тип распределения жировой ткани.
Таблица 3
Композиционная структура организма у обследованных больных
Изучаемый признак | Me | 25-й % | 75-й % | Kruskal-Wallis р= |
ГД, 1-я группа | ||||
Относительное содержание жира (%) | 22,50 | 17,00 | 31,00 | 0,92 |
Относительное содержание воды (%) | 56,70 | 50,30 | 60,50 | 0,84 |
Соотношение жир/вода | 0,39 | 0,28 | 0,62 | 0,05 |
ЯБ ДПК, 2-я группа | ||||
Относительное содержание жира (%) | 26,30 | 18,40 | 35,10 | |
Относительное содержание воды (%) | 54,30 | 47,30 | 60,00 | |
Соотношение жир/вода | 0,48 | 0,31 | 0,74 | р2-4 =0,03 |
ЯБ ДПК и ХП, 3-я группа | ||||
Относительное содержание жира (%) | 21,80 | 16,20 | 39,80 | |
Относительное содержание воды (%) | 56,00 | 43,00 | 61,10 | |
Соотношение жир/вода | 0,39 | 0,27 | 0,93 | |
ХП, 4-я группа | ||||
Относительное содержание жира (%) | 32,40 | 23,30 | 40,00 | |
Относительное содержание воды (%) | 45,20 | 42,20 | 60,50 | |
Соотношение жир/вода | 0,81 | 0,44 | 0,96 | р1-4 =0,04 |
Отношение ОТ/ОБ было наименьшим в 1-й группе [0,83 (0,77; 0,92)], далее по мере его увеличения располагались больные с ЯБ ДПК [0,86 (0,83; 0,92)], затем пациенты с ЯБ ДПК и ХП [0,89 (0,84; 0,95)].
Таким образом, у больных с изолированным ХП выявляется комплекс патологических изменений композиционной структуры организма, заключающийся в центральном ожирении и высоком относительном содержании жира.
Таблица 4
Характеристика размера окружности талии, бедер и их соотношения у обследованных больных
Признак | Me | 25-й % | 75-й % | Kruskal-Wallis |
ГД, 1-я группа | ||||
ОТ, см | 74,50 | 67,00 | 95,00 | 0,007 |
ОБ, см | 94,00 | 90,00 | 98,00 | 0,14 |
OT/OБ | 0,83 | 0,77 | 0,92 | 0,03 |
ЯБ ДПК, 2-я группа | ||||
ОТ, см | 83,00 | 79,00 | 96,00 | Р1-2= 0,002 |
ОБ, см | 99,00 | 90,00 | 104,00 | Р1-2=0,15 |
OT/OБ | 0,86 | 0,83 | 0,92 | Р1-2=0,02 |
ЯБ ДПК и ХП, 3-я группа | ||||
ОТ, см | 85,50 | 79,50 | 96,50 | |
ОБ, см | 97,00 | 91,00 | 104,50 | |
OT/OБ | 0,89 | 0,84 | 0,95 | |
ХП, 4-я группа | ||||
ОТ, см | 87,00 | 79,00 | 105,00 | |
ОБ, см | 95,00 | 90,00 | 110,00 | |
OT/OБ | 0,93 | 0,84 | 0,95 | Р1-4=0,008 |
Изучению механизмов, контролирующих массу тела, посвящено огромное количество научных исследований, однако до настоящего времени эти закономерности остаются до конца нераскрытыми. Большая часть пептидов, участвующих в регуляции адипостаза, по месту преимущественной выработки в жировых клетках была названа адипокинами. К ним можно отнести лептин, резистин, адипонектин. Другая часть веществ, контролирующих аппетит, вырабатывается на протяжении желудка и кишечника (грелин).
При статистическом анализе уровень лептина в группах больных различался статистически значимо (p=0,03 Anova Kruskal-Wallis). Самое высокое содержание этого гормона отмечалось при сочетании ЯБ ДПК с ХП [4,75 нг/мл (2,90; 5,34), р2-3=0,01], в этой группе наблюдалась самая большая потеря массы тела за последние 3 месяца. При изолированной ЯБ ДПК у больных определялось достаточно низкое количество лептина в крови [1,58 нг/мл (0,76; 8,93)], и совсем незначительным оно было при ГД в 1-й группе [0,73 нг/мл (0,50; 4,8)].
Таблица 5
Уровень исследованных гормонов в крови у обследованных больных
Me | 25-й % | 75-й % | Kruskal-Wallis | |
Гастродуоденит, 1-я группа | ||||
ептин, нг/мл | 0,73 | 0,50 | 4,8 | p =0,03 |
Грелин, пг/мл | 94,68 | 19,35 | 228,5 | p =0,90 |
Резистин, нг/мл | 1,62 | 1,28 | 2,9 | р =0,02 |
ЯБ ДПК, 2-я группа | ||||
ептин, нг/мл | 1,58 | 0,76 | 8,93 | р2-3=0,01 |
Грелин, пг/мл | 44,29 | 24,50 | 74,51 | |
Резистин, нг/мл | 1,48 | 1,16 | 1,84 | р 2-3=0,002 |
ЯБ ДПК и ХП, 3-я группа | ||||
ептин, нг/мл | 4,75 | 2,90 | 5,34 | |
Грелин, пг/мл | 31,63 | 10,60 | 59,27 | |
Резистин, нг/мл | 2,67 | 2,26 | 2,745 | |
ХП, 4-я группа | ||||
ептин, нг/мл | 2,9 | 0,33 | 13,3 | |
Грелин, пг/мл | 113,5 | 6,20 | 145,3 | |
Резистин, нг/мл | 2,7 | 2,67 | 2,9 | р 4-2 =0,0001 |
При изолированном ХП содержание лептина приближалось к таковому у пациентов 3-й группы и составило 2,9 нг/мл (0,33; 13,3). При проведении корреляционного анализа была обнаружена положительная связь между содержанием лептина и уровнем общего холестерина в крови, которая прослеживалась у больных 2-й группы (r=0,55, р=0,0001) и при изолированном ХП (4-я группа) (r=0,62, р=0,01) и выражалась в том, что рост уровня липидов сопровождался адекватным ростом содержания лептина. Аналогичная положительная корреляция между уровнем этого адипокина и содержанием триглицеридов (ТГ) была отмечена у больных 3-й группы (r=0,8, р=0,005). Таким образом, вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы при ЯБ ДПК сопровождалось ростом концентрации лептина в крови.
Та же тенденция оказалась характерной и для содержания другого адипокина - резистина. Его уровень был относительно низким при ГД и ЯБ ДПК [1,48 нг/мл (1,16; 1,84)] и повышался более чем в 2 раза по сравнению с больными 2-й группы у пациентов с сочетанием ЯБ ДПК и ХП [2,67 нг/мл (2,26; 2,75), р2-3=0,002]. Кроме того, отмечались статистически значимые различия в уровне резистина у больных ЯБ ДПК и пациентов с изолированным ХП 4-й группы (р4-2 =0,0001), у которых его содержание составило 2,7 нг/мл (2,67; 2,9). Была выявлена положительная корреляция между уровнем резистина и содержанием амилазы в крови (r=0,3 р=0,03) и моче (r=0,87, р=0,0001). Таким образом, повышение уровня резистина отражало активность патологического процесса в поджелудочной железе.
При изучении корреляции уровня резистина с показателями метаболической компенсации, не было выявлено зависимости его содержания от индекса массы тела, общего холестерина и триглицеридов. Повышение уровня резистина сопровождалось адекватным ростом содержания амилазы в крови и моче, а также ИЛ 1-β в крови (r=0,3, р=0,03), что еще раз подтверждает связь этого адипокина с острым воспалением. Была также выявлена отрицательная зависимость между уровнем резистина и содержанием тестостерона (r=-0,49, р=0,01).
Самый высокий уровень грелина (гормона, стимулирующего аппетит и потребление пищи) был обнаружен у больных с ХП 4-й группы [113,5 пг/мл (6,20; 145,3)]; сходные показатели отмечались у пациентов 1-й группы [94,68 пг/мл (19,35; 228,5)], наиболее низкие его значения были зафиксированы у пациентов 3-й и 2-й групп: соответственно 31,63 пг/мл (10,60; 59,27) и 44,29 пг/мл (24,50; 74,51). Однако различия между группами при этом не достигали статистической значимости. Относительно низкий уровень грелина, выявленный у больных 3-й группы, можно объяснить формированием защитной адаптационной реакции организма в виде создания функционального покоя поджелудочной железы путем ограничения поступления химуса в ДПК в период обострения патологического процесса. Как известно, лучшей рекомендацией при лечении ХП служит назначение голода. Это подтверждается наличием отрицательной корреляции между уровнем грелина и содержанием липазы в крови (r=-0,43, р=0,001). По-видимому, высокое содержание липазы адаптационно подавляет сигнал к приему пищи в виде снижения уровня грелина.
Была обнаружена отрицательная корреляция между содержанием грелина и такими параметрами, как соотношение окружности талии и бедер (r=-0,41, р=0,0001), динамика массы тела за последние 3 месяца (r=-0,35, р=0,001), относительное содержание жира (r=-0,26, р=0,02), уровень тощаковой гликемии (r=-0,36, р=0,001) (низкий уровень глюкозы является сигналом к приему пищи, то есть повышению содержания грелина, одновременно высокий уровень гликемии и соответственно низкий грелина призван компенсаторно уменьшить поступление пищи и предотвратить дальнейший рост сахара в крови), АЛТ (r=-0,32, р=0,001), а также количество лимфоцитов в крови (r=-0,32, р=0,005). У больных 3-й группы была выявлена отрицательная корреляция между уровнем грелина и титром антител к Helicobacter pylori (Нр) (r=-0,7, р=0,02). Это подтверждает точку зрения некоторых авторов, что персистенция Hр вызывает поражение клеток, синтезирующих грелин, и, таким образом, способствует уменьшению его содержания и снижению аппетита.
При корреляционном анализе были выявлены антагонистичные взаимоотношения между содержанием лептина и грелина и ИМТ, причем уровень лептина в целом имел тенденцию к росту по мере повышения ИМТ, а содержание грелина в таких случаях, наоборот, снижалось. Кроме того, была обнаружена положительная корреляция между уровнем лептина и относительным содержанием жира (r=0,74, р=0,0001), холестерина (r=0,59, р=0,0001) и триглицеридов (r=0,41, р=0,0001), а также уровнем систолического артериального давления (r=0,27, р=0,04) и содержанием липазы в крови (r=0,48, р=0,001). Это подтверждает гипотезу о нарастании нагрузки на секреторный аппарат поджелудочной железы при ожирении. При этом отмечалась отрицательная корреляция между уровнем лептина и относительным содержанием жидкости в организме (r=-0,76, р=0,0001), а также уровнем тестостерона (r=-0,72, р=0,0001).
При изучении цитокинового статуса, представленного в нашем исследовании интерлейкином (ИЛ) 1-β и его рецепторным антагонистом (ИЛ 1 RA), были получены следующие результаты (таблица 6).
Таблица 6
Содержание интерлейкинов в крови у обследованных больных
Признак | Me | 25-й % | 75-й % | Kruskal-Wallis ANOVA, р |
Гастродуоденит, 1-я группа | ||||
ИЛ 1-β, пг/мл | 42,75 | 41,75 | 96,6 | 0,046 |
ИЛ 1RA, пг/мл | 85,71 | 40,48 | 328,1 | 0,046 |
ИЛ 1-β/ИЛ 1RA | 0,83 | 0,60 | 1,13 | 0,03 |
ЯБ ДПК, 2-я группа | ||||
ИЛ 1-β, пг/мл | 39,25 | 18,75 | 57,27 | Р1-2=0,027 |
ИЛ 1RA, пг/мл | 134,52 | 42,86 | 263,86 | |
ИЛ 1-β/ИЛ 1RA | 0,23 | 0,11 | 0,51 | Р1-2=0,002 |
ЯБ ДПК и ХП, 3-я группа | ||||
ИЛ 1-β, пг/мл | 60,89 | 37,61 | 231,62 | |
ИЛ 1RA, пг/мл | 160,45 | 58,34 | 217,78 | |
ИЛ 1-β/ИЛ 1RA | 0,50 | 0,31 | 1,73 | |
ХП, 4-я группа | ||||
ИЛ 1-β, пг/мл | 58,3 | 16,67 | 78,8 | |
ИЛ 1RA, пг/мл | 76,2 | 11,00 | 407,8 | |
ИЛ 1-β/ИЛ 1RA | 0,71 | 0,59 | 0,96 | Р2-4=0,04 |
Наиболее высокая провоспалительная активность выявлялась у больных 3-й группы, у которых содержание ИЛ 1-β составило 60,89 пг/мл; в этой же группе обнаруживался наиболее высокий уровень ИЛ 1RA [160,45 пг/мл (58,34; 217,78)]. У больных ЯБ ДПК (2-я группа) в крови отмечалась высокая концентрация ИЛ 1RA [134,52 пг/мл (42,86; 263,86)].
При анализе условного коэффициента, характеризующего соотношение двух исследованных цитокинов - ИЛ 1-β и ИЛ 1RA, оказалось, что наибольшие значения этого индекса обнаруживались у больных с ХП 4-й группы [0,71 (0,59; 0,96), р2-4=0,04] и у лиц с ГД [0,83 (0,60; 1,13)]. Соотношение ИЛ 1-β и ИЛ 1RA в группах пациентов, страдавших изолированным ХП и ХП в сочетании с ЯБ ДПК, статистически достоверно не различалось, что указывает на весомую роль поражения поджелудочной железы в цитокиновом гомеостазе и важность его диагностической оценки. Статистически значимые различия, касающиеся значения коэффициента ИЛ 1-β/ИЛ 1RA (р1-2=0,002), между больными с наличием только ГД (1-я группа) и пациентов с прогрессированием заболевания до ЯБ ДПК (2-я группа) можно объяснить механизмом блокирования ИЛ 1-β его рецепторным антагонистом ИЛ 1RA.
У больных 2-й и 3-й групп была выявлена положительная корреляция между содержанием провоспалительного цитокина ИЛ 1-β и уровнем резистина, причем коэффициент корреляции в этих группах оказался одинаковым (r= 0,44, р=0,01). Возможно, эта корреляция опосредована кислотозависимым механизмом, поскольку ранее было обнаружено, что ИЛ 1-β может оказывать прямое подавляющее действие на секрецию соляной кислоты париетальными клетками (Маев И.В. и соавт., 2006). В этих же группах была выявлена отрицательная корреляция между содержанием ИЛ 1RA и уровнем грелина (r=-0,4, р=0,0003).
При анализе корреляции между уровнем адипокинов и площадью язвенного дефекта было установлено, что у больных 2-й группы с ИМТ до 30 кг/м2 размер язвенного дефекта в ДПК отрицательно коррелировал с содержанием лептина (r=-0,4, р=0,03) и резистина (r=-0,9, р=0,0001); другими словами, чем выше оказывался уровень указанных пептидов, тем меньше был размер язвы. Увеличение площади язвы в этой группе больных сопровождалось повышением уровня гамма-глутамилтрансферазы (r=0,5, р=0,1). У больных с ожирением (ИМТ>30кг/м2) указанная корреляция отсутствовала.
При оценке взаимосвязи между уровнем интерлейкинов и площадью язвы ДПК была отмечена прямая зависимость между размерами язвенного дефекта и содержанием противовоспалительного интерлейкина ИЛ 1RA (r=0,39, р=0,04), а также обратная зависимость между площадью язвы и уровнем ИЛ 1-β (r=-0,33, р=0,03). Корреляция между размерами язвы и содержанием грелина была статистически недостоверной.
Известно, что висцеральное ожирение сопровождается снижением уровня тестостерона, поскольку в жировой ткани происходит трансформация аналогов тестостерона в эстрогены. Обратная зависимость между содержанием тестостерона и уровнем лептина в крови объясняет, почему этот адипокин может выступать в роли защитного фактора при ЯБ ДПК. Его реализация может происходить следующим образом: для больных ЯБ ДПК характерны относительно высокий уровень тестостерона (нормальный для мужчин), который способствует сохранению нормальной массы тела (уровень тестостерона связан обратной пропорциональной зависимостью c ИМТ и относительным содержанием жира в организме (соответственно r=-0,58, р=0,001 и r=-0,63, р=0,0001), и низкий уровень лептина (корреляция между уровнем лептина и содержанием тестостерона составляет: r=-0,72, р=0,0001), который косвенно способствует язвообразованию (показана отрицательная корреляция между размерами язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке и уровнем лептина). Это свидетельствует о возможном участии лептино-тестостеронового механизма в патогенезе ЯБ.
Таким образом, исследование уровня лептина при ЯБ ДПК дает возможность идентифицировать новый дополнительный фактор язвообразования, определение которого способно помочь в прогнозировании течения язвенной болезни.
Влияние инфицированности Helicobacter pylori на уровень гормонов адипостаза. В настоящее время нет убедительных доказательств влияния Нр на массу тела, однако известно, что наибольший удельный вес лиц с повышенной массой тела отмечается в странах, успешно применяющих современные схемы эрадикации Нр (Shiotani A., Miyanishi T. et al., 2005).
В результате исследования уровня антител к Нр с помощью иммуноферментного анализа выявлено, что большинство наблюдавшихся пациентов были инфицированы, поскольку у них определялся уровень антител класса IgG к Нр выше предусмотренного референтным диапазоном (положительный результат >20 Е/мл).
Таблица 7
Содержание антител к Нр в крови у обследованных больных
Признак | Me | 25-й % | 75-й % | Kruskal-Wallis ANOVA, р |
Гастродуоденит, 1-я группа | ||||
Антитела IgG к Н. pylori, Е/мл | 59,99 | 17,58 | 85,6 | 0,03 |
ЯБ ДПК, 2-я группа | ||||
Антитела IgG к Н. pylori, Е/мл | 54,90 | 17,87 | 76,55 | Р2-4=0,03 |
ЯБ ДПК и ХП, 3-я группа | ||||
Антитела IgG к Н. pylori, Е/мл | 65,79 | 65,07 | 107,89 | |
ХП, 4-я группа | ||||
Антитела IgG к Н. pylori, Е/мл | 82,5 | 34,95 | 101,5 | Р1-4=0,02 |
Рак поджелудочной железы, 5-я группа | ||||
Антитела IgG к Н. pylori, Е/мл | 78,83 | 34,20 | 101,32 | |
Послеоперационный период, 6-я группа | ||||
Антитела IgG к Н. pylori, Е/мл | 36,70 | 7,28 | 49,66 | Р6-4=0,02 |
Достаточно высокий уровень антител к Нр обнаруживался не только у пациентов с ЯБ ДПК, но и при изолированном ХП 82,5 Е/мл [(34,95; 101,5), р2-4=0,03)], что дает основание учитывать Нр как возможный этиологический фактор повреждения поджелудочной железы.
В 1-й группе не было выявлено корреляции между уровнем антител к Hр и содержанием адипокинов, а также другими показателями, характеризующими пищевой статус. Вероятно, в этом случае Нр не оказывал повреждающего влияния на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, способного вызвать выраженный ответ со стороны организма.
У пациентов с ЯБ ДПК (2-я группа) активность иммунного ответа на Нр положительно коррелировала с потерей массы тела за последние 3 месяца (r=0,36, р=0,01). Такая же корреляция была обнаружена и у больных с сочетанием ЯБ ДПК и ХП 3-й группы (r=0,74, р=0,04). В этой же группе пациентов отмечалась отрицательная корреляция между содержанием грелина и титром антител к Нр (r=-0,7, р=0,02).
Была выявлена положительная корреляция между содержанием лептина и уровнем антител к Hр (r=0,36, р=0,01), а также степенью контаминации этим микроорганизмом (r=0,37, р=0,01). Таким образом, инфицирование Нр не только способствовало снижению уровня грелина (и подавлению аппетита), но и приводило к увеличению уровня лептина, который мог способствовать ограничению поступления нутриентов и снижению массы тела.
При исследовании особенностей течения заболеваний, обусловленных патологией гастропанкреатодуоденального комплекса, были получены следующие результаты.
Больные, страдающие ЯБ ДПК, в сравнении с пациентами 3-й группы (сочетание ЯБ ДПК и ХП) отличались меньшим содержанием АЛТ [соответственно, 17,00 ед/л (14,00; 26,0) и 34,00 ед/л (21,50; 50,00), р2-3 =0,006], АСТ [17,00 ед/л (13,00; 24,0) и 25,50 ед/л (22,00; 39,00), р2-3 =0,005] и более низким уровнем щелочной фосфатазы [90,00 ед/л (50,00; 100,0) и 97,00 ед/л (75,00; 212,00), р2-3=0,04]. Уровень ГГТ у больных 2-й группы также был несколько ниже [19,7 ед/л (11,30; 24,5)], чем при сочетании ЯБ ДПК и ХП - 22,0 ед/л (18,0; 50,0); при этом различия не были статистически достоверными (р=0,09). Таким образом, для больных с сочетанием ЯБ ДПК и ХП по сравнению с пациентами с изолированно протекающей ЯБ ДПК оказались характерным более высокие значения маркеров цитолиза и холестаза.
У больных с изолированным ХП по сравнению с пациентами 2-й группы отмечалось более высокое содержание щелочной фосфатазы [118,00 ед/л (80,00; 150,00), р4-2 =0,001], а по сравнению с больными 3-й группы - более низкая концентрация АЛТ [19,0 ед/л (14,0; 33,0), р 4-3 =0,03] и АСТ [19,0 ед/л (17,0; 22,0), р4-3=0,009]. Как известно, щелочная фосфатаза не входит в число лабораторных показателей, изменения которых были бы характерны для ХП. Повышение её уровня у обследованных больных можно предположительно объяснить либо сопутствующими изменениями печени, либо наличием незначительно выраженного холестаза вследствие нарушения гастродуоденальной моторики и желчевыделения. У больных 2 группы уровень щелочной фосфатазы прямо коррелировал с размерами язвы (r= 0,46, р=0,005).
Рисунок 1. Различия в уровне гормонов жировой ткани у обследованных больных в зависимости от наличия дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).
При оценке влияния гормонов, контролирующих адипостаз, на состояние слизистой желудка и ДПК были получены следующие результаты. Выявлено, что у больных первых 4-х групп, имеющих рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, содержание лептина [0,82 нг/мл (0,21; 6,88), р=0,002] и резистина [1,93 нг/мл (1,28; 2,69), р=0,001] в крови в целом было статистически достоверно ниже, а уровень грелина [145,32 пг/мл (37,17; 203,16)] и гомоцистеина [12,40 мкмоль/л (11,40; 17,55)] - выше (р=0,01) (рис. 1), чем у пациентов, у которых дуоденогастральный рефлюкс отсутствовал.
При рассмотрении эхографической картины поджелудочной железы необходимо отметить достаточно частое выявление изменений этого органа у больных с ГД, включавших в себя неровность и нечеткость контуров (в 35,71% случаев), повышение эхогенности (у 28,57% больных), диффузно-неоднородную эхоструктуру (у 35,71% пациентов).
У больных ЯБ ДПК достаточно часто, по данным сонографии, обнаруживались изменения эхоструктуры и сосудистого рисунка печени (соответственно у 44,74% и 23,68% пациентов). У больных с сочетанием ЯБ ДПК и ХП по сравнению с пациентами 2-й группы более часто отмечались повышение эхогенности печени (у 62,5% пациентов, р=0,003) и диффузная неоднородность ее паренхимы (у 37,5% больных, р=0,001). У пациентов 3-й группы чаще, чем у больных с изолированным течением ЯБ ДПК, наблюдалось обеднение сосудистого рисунка (соответственно в 37,5% и 19,74% случаев), однако эти различия не были статистически достоверными (р=0,1). У больных 3-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы отмечался достоверно более высокий уровень маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ, АСТ), а также холестаза (щелочная фосфатаза), что указывает на более частое сопутствующее поражение печени при сочетании ЯБ ДПК и ХП.
Таким образом, у больных каждой из 4-х обследованных групп (за исключением пациентов 1-й группы) обнаруживаются сопутствующие изменения печени, что необходимо учитывать при составлении плана лечения. Наиболее выраженные нарушения, по данным функциональных печеночных тестов, выявляются при сочетанном течении ЯБ ДПК и ХП. Кроме того, около трети лиц, страдающих ГД и изолированной ЯБ ДПК, имеют признаки патологии поджелудочной железы.
При сопоставлении результатов определения адипокинового профиля с выявленными у больных изменениями желчного пузыря показано, что уровень лептина коррелировал с патологическими изменениями желчного пузыря, повышаясь при развитии желчнокаменной болезни.
Оценивая выявленные нами в работе изменения адипокинового гомеостаза, мы полагаем, что все изменения адипокинов при заболеваниях гастропанкреатодуоденального комплекса являются компенсаторными и направлены в целом на сохранение гомеостаза. Примером этого может служить снижение уровня грелина, которое происходит при развитии панкреатита и повышении амилазы в крови и направлено на обеспечение функционального покоя поджелудочной железы. Эта концепция составляет основное ядро нового научного направления - адипогастроэнтерологии.
Оценка уровня гормонов жировой регуляции при наличии злокачественной трансформации поджелудочной железы
При оценке адипокинового профиля у больных с раком головки поджелудочной железы и в послеоперационном периоде были получены следующие результаты.
Для больных с раком головки поджелудочной железы (5-я группа) по сравнению с пациентами с ХП (4-я группа) характерно сочетание сниженного уровня лептина (р4-5=0,04) и повышенного содержания резистина (р4-5=0,04), а также преобладание содержания ИЛ 1-β над ИЛ 1RA. Выявленные соотношения адипокинов у этих больных можно объяснить снижением массы тела и увеличением провоспалительной активности на фоне снижения аппетита, что подтверждается относительно низкой концентрацией грелина.
В послеоперационном периоде после выполнения проксимальной панкреатодуоденальной резекции (6-я группа) у больных также отмечался аномально низкий уровень лептина [0,42 нг/мл (0,21; 1,1) (р4-6=0,2)], что можно объяснить феноменом послеоперационного катаболизма. Содержание грелина как гормона, стимулирующего прием пищи, после оперативного вмешательства было выше [74,51 пг/мл (6,93; 131,0) (р4-6=0,02)], хотя и не достигало уровня, который наблюдался у пациентов с ХП (рис.2).
При исследовании интерлейкинов выявлено, что у пациентов после оперативного вмешательства сохранялось относительно высокое содержание ИЛ 1-β - 53,20 пг/мл (35,55; 66,9) (р4-6=0,2), и сниженное содержание ИЛ 1RA - 2,38 пг/мл (0,08; 25,0) (р4-6=0,045) по сравнению с пациентами с ХП.
Рисунок 2. Сравнительное содержание адипокинов у больных ХП, раком ПЖ и пациентов, находящихся в послеоперационном периоде (6 группа).
Таким образом, у пациентов со раком головки поджелудочной железы (5 группа), по сравнению с больными ХП выявлены более высокий уровень резистина, низкое содержание лептина, грелина (статистически недостоверное) и ИЛ 1RA.
Изучение адипокинового статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса помогает понять не только механизмы регуляции массы тела у этих больных, но и механизмы контроля адипостаза в целом, что является крайне важной задачей, поскольку число лиц, страдающих ожирением, все увеличивается. Создание нового раздела, соединяющего в себе гастроэнтерологию и указанный аспект эндокринологии, поможет консолидировать усилия как по разработке комплексной программы коррекции массы тела, так и по лечению заболеваний гастропанкреатодуоденального комплекса, включающему различные направления (диетотерапию, коррекцию состояния желудочно-кишечного тракта, воздействие на адипокины) и, таким образом, вплотную приблизиться к решению проблемы эффективного лечения ожирения.
ВЫВОДЫ
1. У больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит) обнаруживаются различные нарушения пищевого статуса (повышение или снижение массы тела, изменение относительного содержания жира и воды). Наиболее выраженные изменения композиционной структуры организма отмечаются у больных с изолированным течением хронического панкреатита и включают в себя центральный тип распределения жировой ткани при высоком относительном содержании жира.
2. Уровень лептина остается достаточно низким у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и возрастает у больных хроническим панкреатитом и пациентов с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявлена положительная корреляция между уровнем лептина, относительным содержанием жира в организме, холестерина, триглицеридов и липазы, что подтверждает гипотезу о возрастании нагрузки на поджелудочную железу при ожирении. Наиболее высокий уровень лептина и триглицеридов наблюдается при сопутствующей желчнокаменной болезни.
3. Уровень резистина оказывается достаточно низким у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и повышается у пациентов с хроническим панкреатитом и сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявленная положительная корреляция между уровнем резистина и содержанием амилазы и отрицательная корреляция между уровнем резистина и содержанием тестостерона свидетельствуют о том, что повышенный уровень резистина способен отражать активность воспалительного процесса в поджелудочной железе.
4. У больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса выявлена отрицательная корреляция между содержанием грелина (гормона, стимулирующего аппетит) и уровнем тощаковой гипергликемии, а также содержанием антител к Helicobacter pylori, что подтверждает точку зрения о способности этой инфекции влиять на пищевой статус. Установлены антагонистические взаимоотношения между содержанием лептина и грелина, причем по мере увеличения индекса массы тела уровень лептина повышается, а содержание грелина - снижается.
5. Наиболее высокая активность цитокинов ИЛ 1- и ИЛ 1RA отмечена у больных с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что указывает на возможную взаимосвязь между балансом цитокинов и поражением поджелудочной железы. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и при сочетании хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявлена положительная корреляция между содержанием ИЛ 1- и уровнем резистина, возможно, опосредованная кислотозависимым механизмом.
6. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с индексом массы тела меньше 30 кг/м2 обнаружена отрицательная корреляция между размерами язвенного дефекта и уровнем лептина и резистина. Отмечена прямая зависимость между размерами язвенного дефекта и уровнем ИЛ 1RA, а также обратная зависимость между площадью язвы и уровнем ИЛ 1-, что соответствует данным об ингибирующем влиянии указанного интерлейкина на секрецию соляной кислоты.
7. У больных с раком поджелудочной железы по сравнению с пациентами, страдающими хроническим панкреатитом, выявлены более низкое содержание лептина и ИЛ 1RA.
8. Выявленные особенности адипокинового статуса у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) позволяют лучше понять механизмы регуляции пищевого статуса, помогают определить факторы, влияющие на течение этих заболеваний, и дают возможность оптимизировать тактику лечения таких пациентов.
Практические рекомендации
1. При обследовании больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса (ГД, ЯБ ДПК, ХП) следует обращать внимание на частое наличие у них различных нарушений пищевого статуса, выражающихся в повышении или снижении массы тела, изменении относительного содержания жира и воды и др. Данные изменения необходимо учитывать при лечении этих пациентов, в частности, при составлении диетических рационов и определении показаний к применению энтерального питания.
2. У больных гастродуоденитом и изолированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто выявляются изменения поджелудочной железы, а у пациентов с сочетанием хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - признаки сопутствующего поражения печени. Эти изменения необходимо учитывать при определении плана комплексного обследования и тактики последующего лечения этих больных.
3. Наличие отрицательной корреляции между уровнем лептина и резистина и размерами язвенного дефекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с индексом массы тела меньше 30 кг/м2 позволяет использовать определение указанных адипокинов с целью прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и оценки степени его тяжести.
4. Более низкое содержание лептина и ИЛ 1RA, более высокий уровень резистина и относительно низкий уровень грелина у больных с раком поджелудочной железы, по сравнению с соответствующими значениями у пациентов с хроническим панкреатитом, позволяют использовать данные показатели в качестве дополнительных прогностических (диагностических) признаков злокачественной трансформации изменений поджелудочной железы.
5. Оценка содержания грелина и уровня цитокина ИЛ 1RA в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию панкреатодуоденальной резекции, позволяет оценить у таких пациентов компенсаторные возможности организма.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Новоселя Н.В. Значение грелина в патологии гастропанкреатодуоденального комплекса // Кубанский медицинский вестник. - 2008. - №6, Том 105. - С. 41-44.
- Новоселя Н.В., Цымбалюк В.Ю. Диагностическое значение некоторых биохимических и ультразвуковых показателей у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы // Кубанский медицинский вестник. - 2008. - №6, Том 105. - С.44-48.
- Кокуева О.В., Цымбалюк Ю.М., Новоселя Н.В. Особенности ультразвуковой картины при хроническом панкреатите в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. - 2001. - Т. 79, №7. -С. 57-60.
- Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Клиническая медицина. - 2001. - №5. - С. 56-58.
- Кокуева О.В., Цымбалюк Ю.М., Новоселя Н. В. Принцип единства структуры и функции на примере сопоставления морфоструктуры поджелудочной железы и функциональных параметров гастродуоденального комплекса // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003.- №1.- С. 150-151.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Пышнограй Н.П., Карчин О.В. и соавт. Признаки инсулинорезистентности при хроническом панкреатите, осложненном язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели. Ц2007. ЦТ.17, №5, приложение №30. ЦС. 67.
- Новоселя Н.В., Карчин О.В., Кокуева О.В., Кадырова Л.М. Эндоэкология двенадцатиперстной кишки и проблемы питания в послеоперационном периоде // Экологическая и экономическая безопасность: проблемы и пути решения: Материалы XII Международной научно-практической конференции. - Краснодар, 2007. - С. 343.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Середа С.А. Дифференциальная оценка роли лептина при хроническом гастродуодените // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы X Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума. -Санкт-Петербург, 2008.- №2-3. - С. М88.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Середа С.А., Карчин О.В. и соавт. Патогенетическое значение уровня лептина и ИЛ1 при патологии желчного пузыря // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7, №3. - С. 59.
- Кокуева О.В., Оноприев А.В., Усова О.А., Новоселя Н.В.и соавт. Трудности ранней диагностики рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита // Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология: Труды 29-й конференции. -Смоленск, 2001. -С.185-189.
- Кокуева О.В., Оноприев В.И., Понкина О.Н., Цымбалюк Ю.М., Новоселя Н.В. Морфоструктурные изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите по данным УЗ - сканирования и гистологических исследований // Гастроэнтерология. -Санкт-Петербурга, 2002. -№ 2-3. -С. 65.
- Кокуева О.В., Степанова Л.Л., Усова О.А., Колинько Б.Ю., Новоселя Н.В. Фармакотерапия язвенной болезни с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (обзор литературы и собственные наблюдения) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Ц2002.Ц№1. -С.49-53.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Слынько Е.А. Состояние желчного пузыря при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Труды 3-го внеочередного съезда научного общества гастроэнтерологов. ХХIХ научная сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии. - 2002. - №1. - С. 137.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Филатова С.В., Елисеева Л.Н. Сравнительная оценка некоторых показателей эндокринной функции поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Открытое образование: Материалы ХI международной конференции и дискуссионного научного клуба Новые информационные технологии в медицине и экологии. -Ялта, 2003. -С. 141-142.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В. Елисеева Л.Н., Коротько Т.Ф. Helicobacter pylori как проблема урбанизации // "Ошибки" природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии: Труды 32-й конференции гастроэнтерологов. ЦСмоленск -М.: Изд. СГМА, 2004. - С. 38-42.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Елисеева Л.Н. Дискуссионность понятия "сочетанные гастроэнтерологические заболевания" и тактика их ведения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Ц2005. Ц№2. ЦС.70-74.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В. Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и НПВП гастропатий // Язвенная болезнь желудка /Под общ. ред. Оноприева В.И. - Краснодар, 2006. - С. 94-106.
- Кокуева О.В., Яковенко М.С., Савина Л.В., Новоселя Н.В. и соавт. Нарушения метаболического гомеостаза у больных с рефлюкс-эзофагитом при хроническом панкреатите // Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006 г.- М.: Анахарсис, 2006. - С. 243.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Середа С.А., Карчин О.В. Состояние метаболической адаптации при язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели 16-18 октября. - 2006. - Т.16, №5, приложение №28. - С. 45.
- Кокуева О.В., Романова Ж.Л., Новоселя Н.В., Фоменко Т.Г. Особенности показателей иммунного статуса у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Открытое образование: Материалы ХIII международной конференции и дискуссионного научного клуба Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Украина. Ц 2005 . - С. 142-143.
- Кокуева О.В., Оноприев В.В., Омархаджиева М.Н., Новоселя Н.В. Клинико-функциональные особенности течения жирового гепатоза при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы XI Российской конференции "Гепатология сегодня". Ц2006. ЦТ.16, №1, приложение №27. ЦС. 62.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Пышнограй Н.П., Середа С.А. и соавт. Антропометрические показатели у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клиническое питание: Материалы международного конгресса "Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты". Ц2007. Ц№1-2. - С.45.
- Кокуева О.В., Романова Ж.Л. Новоселя Н. В. Оценка некоторых показателей активации иммунного ответа при хроническом панкреатите у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Известия высших учебных заведений. "Проблемы гастроэнтерологии Юга России" Естественные науки. - 2007. - С. 34-35.
- Кокуева О.В.,. Новоселя Н.В, Середа С.А., Лукошникова Т.В. и соавт. Изучение информированности пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки о проводимом лечении // XIV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - М., 2007. - С. 20.
- Кокуева О.В., Новоселя Н. В., Цымбалюк В.Ю. Состояние углеводного обмена у больных после расширенной панкреатдуоденоэктомии // XI конгресс с международным участием "парентеральное и энтеральное питание": Тезисы докладов. ЦМ., 2007. -С.41-42.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Цымбалюк В.Ю., Цымбалюк Ю.Ю. Способ оптимизации диагностики хронического панкреатита // Экологическая и экономическая безопасность: проблемы и пути решения: Материалы XII Международной научно-практической конференции. ЦКраснодар, 2007. -С. 344.
- Кокуева О.В., Хачмахова Ф.И., Новоселя Н.В. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите // Вестник хирургической гастроэнтерологии: Тезисы научно-практической конференции "Заболевания поджелудочной железы". - 2007. - №3. - С. 117.
- Семенихина Т.М., Новоселя Н.В., Бондаренко Ю.С. Уровень С-пептида у больных с осложненным течением хронического панкреатита до и после хирургического лечения // Вестник хирургической гастроэнтерологии: Тезисы научно-практической конференции Заболевания поджелудочной железы. - 2007. - №3. - С. 56.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В. Сравнительная характеристика уровня ИЛ1 при хроническим панкреатите и раке головки поджелудочной железы // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели. Ц2007. - Т.17, №5, приложение №30. - С.66.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Оноприев В.В., Карчин О.В. Ассоциированные с метаболическим синдромом клинические состояния // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Ц2007. - С.124-125.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Пышнограй Н.П., Карчин О.В. и соавт. Некоторые патогенетические корреляции между язвенной болезнью и атеросклерозом // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион "Проблемы гастроэнтерологии Юга России". - 2007. ЦС.44-43.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Романова Л.Ж., Барышев А.Г. Иммунологические изменения и их роль в патогенезе хронического панкреатита // Цитокины и воспаление.- 2008. - Т.7, №3. - С. 52.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Цымбалюк В.Ю. Сравнительная оценка ультразвуковой картины поджелудочной железы и уровня С пептида у больных раком поджелудочной железы и хроническим осложненным панкреатитом // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической недели. Москва. Ц2008. - Т.18, №5, приложение №2. ЦС.74.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Карчин О.В. Дифференциальная оценка роли резистина при хроническом панкреатите // XV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" Сборник материалов конгресса: Тезисы докладов. - М., 2008. - С.411.
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В. Влияние адипокинов на эндоскопический пейзаж верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии: Сборник научных статей Второго конгресса врачей ЮФО с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. -С. 66-67.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В. Диагностическое значение интерлейкина 1бета в патологии желчного пузыря // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Четырнадцатой Российской конференции Гепатология сегодня. -2009. -№1, Т.19, приложение №33. -С. 36.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Цымбалюк В.Ю. Дифференциально-диагностическая оценка связи гликемии с некоторыми показателями у больных раком холедоха и раком поджелудочной железы // Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ / М.: Анахарсис, 2009. - С. 177.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Середа С.А. Дифференциально-диагностическая оценка связи гликемии с различными показателями у больных с заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса // Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ / М.: Анахарсис, 2009. - С. 230.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В. Хронический: панкреатит, клиника, диагностика, лечение.- Краснодар: Экоинвест, 2009. - 264 с.
- Савина Л.В., Кокуева О.В., Яковенко М.С., Новоселя Н.В. Новые пути в диагностике заболеваний гепатопанкреатической зоны // Кубанский медицинский вестник. - 2009. - №6, Том 106. - С. 104-109.
Список сокращений
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ГГТ гамма-глутаминтрансфераза
ГД гастродуоденит
ЖКБ желчнокаменная болезнь
ИЛ 1Ra рецепторный антагонист интерлейкина 1-β
ИЛ интерлейкин
ИМТ индекс массы тела
Ме медиана
Нр Helicobacter pylori
ОБ окружность бедер
ОТ окружность талии
ПЖ поджелудочная железа
УЗИ ультразвуковое исследование
ХП хронический панкреатит
ЯБ ДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине