Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Майоров Александр Юрьевич

СОСТОЯНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ В ЭВОЛЮЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

(14.00.03-эндокринология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр

Росмедтехнологий

(директор Ц член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Галина Афанасьевна Мельниченко)

Научный консультант:

Академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Дедов Иван Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Аметов Александр Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Ольга Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор

Петунина Нина Александровна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Защита состоится л ____ __________ 200__ г.

в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 в ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Автореферат разослан  л ____ __________ 200__ г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор        Е.В. Трошина

Общая характеристика работы.

Актуальность темы исследования.

Сахарный диабет (СД) является актуальной медико-социальной проблемой для большинства стран мира. Частота возникновения этого заболевания значительно превысила ожидаемые параметры и на данный момент заболеваемость СД характеризуется Международной Диабетической Федерацией как эпидемия. По данным экспертной оценки количество больных СД на 2007 год может составлять 246 (около 6% населения в возрасте 20-79 лет), а к 2025 году увеличится до 380 миллионов (Diabetes Atlas IDF, 2006). Около 90-95% составляют пациенты с СД 2 типа. Еще больше пациентов (380 миллионов) имеют ранние нарушения углеводного обмена: нарушенную гликемию натощак (НГН) и нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ). При этом эксперты говорят о том, что количество невыявленного СД может превышать зарегистрированный уровень в 2-3 раза.

СД 2 типа представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. Во многом этим объясняется отсутствие общепринятых теорий этиологии и патогенеза данного заболевания. Несомненным является, что при СД 2 типа одновременно имеется два основных дефекта: инсулинорезистентность и нарушение функции -клеток. Это нашло свое отражение и в последней этиологической классификации нарушений гликемии, где указывается, что тип 2 может быть с преобладанием дефектов секреции инсулина или преобладанием инсулинорезистентности (Report of WHO Consultation, 1999). Таким образом, отмечается выраженная гетерогенность СД 2 типа. У большинства больных СД 2 типа ухудшение тканевой чувствительности к инсулину представляет собой первичный (наследуемый) дефект. Если -клетки не способны поддерживать достаточно высокий уровень секреции инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность, развивается гипергликемия. Такая последовательность событий характерна как для больных с метаболическим синдромом, так и для больных с нормальной массой тела (Reaven G., 1988). Но у некоторых больных СД 2 типа первичный дефект может возникать на уровне -клеток и манифестировать в виде нарушения секреции инсулина. Инсулинорезистентность у таких больных развивается сочетано с или вслед за нарушением секреции инсулина. Больные такого типа встречаются гораздо реже и в основном представлены лицами с нормальной массой тела. Но какой бы дефект (т.е. снижение секреции инсулина или инсулинорезистентность) не инициировал развитие СД 2 типа, он затем ведет к возникновению второго дефекта. Важно то, что для возникновения значительного нарушения углеводного обмена должны быть представлены оба механизма.

Сегодня инсулинорезистентность определяется как нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин. Эти изменения проявляются при изучении как метаболических (обмена углеводов, жиров и белков), так и митотических процессов (нарушение роста, дифференцировки клеток, синтеза ДНК, регуляции транскрипции генов). Несмотря на тесную связь инсулинорезистентности и метаболизма глюкозы, снижение чувствительности к инсулину сказывается на  любом биологическом действии инсулина: обмене жиров и белков, метаболизма в эндотелии сосудов и экспрессии генов.

Инсулинорезистентность является центральным механизмом эволюции СД 2 типа, как и генерализованного метаболического синдрома в целом. Она тесно связана с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как гипертония и дислипидемия, вносящими существенный вклад в развитие ишемической болезни сердца, поэтому для уменьшения риска развития осложнений необходимо не только достижение компенсации углеводного обмена, но и комплексная коррекция остальных метаболических нарушений. Во многом выбор метода лечения может определяться степенью нарушения инсулинсекреторной функции поджелудочной железы (R.A. De Fronzo, 1992; D. Porte, 1990). С другой стороны, с развитием  новых методов количественной оценки чувствительности к инсулину, внимание исследователей привлекает нарушение действия инсулина на уровне тканей (G.M. Reaven, 1995; E. Ferrannini, 1994; B. Martin, 1992). На современном этапе наибольшее внимание уделяется следующим методам количественной оценки действия инсулина: гиперинсулинемический эугликемический клэмп и структурные математические модели на основе внутривенного (минимальная модель, FSIGTT) и перорального (OSIG) глюкозотолерантного теста  или определения глюкозы и инсулина натощак (с вычислением целого ряда индексов, в том числе HOMA, QUICKI).

Таким образом, является актуальным внедрение новых подходов в оценке инсулинорезистенности как для прогнозировании риска развития СД, так и для поиска терапевтических методов, направленных на снижение инсулинорезистентности периферических тканей. Немаловажным моментом является оценка влияния на чувствительность к инсулину не только сахароснижающих (в том числе инсулинотерапии), но и других препаратов, применяемых у больных СД 2 типа.

Обычно на первом этапе лечения СД 2 типа используется немедикаментозная терапия, которая включает в себя диетотерапию и увеличение физической активности. Многочисленными исследованиями уже давно доказано, что у большинства больных снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность, а также получить положительный эффект в отношении часто сопутствующих артериальной гипертонии и дислипидемии. Физические упражнения рассматриваются как важный метод в структуре комплексной терапии СД 2 типа. Кроме ускорения снижения веса, физическая активность сама по себе улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие этого - показатели состояния углеводного обмена (W.C. Knowler et al., 2002).

Если правильное соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками не приводит к компенсации углеводного обмена, то следующим этапом следует назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). К сожалению, зачастую приходится назначать ПССП при сохраняющейся декомпенсации СД на фоне явного несоблюдения диеты. Подбор адекватной сахароснижающей терапии и достижение желаемой степени компенсации заболевания у больных СД 2 типа представляет определенные сложности. Это обусловлено значительной гетерогенностью СД 2 типа, которая затрудняет поиск патогенетического лечения в каждом конкретном случае. В настоящий момент существуют много видов ПССП для лечения СД 2 типа,  обладающих различными механизмами действия. В целом эти механизмы направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии: нарушение секреции инсулина поджелудочной железой, периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Дополнительный механизм действия - замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике и за счет этого уменьшение постпрандиального подъема гликемии. Также могут применяться препараты для лечения ожирения (аноректики и ингибиторы желудочно-кишечных липаз), которые за счет снижения веса уменьшают инсулинорезистентность.

Принятый в 2006 г. консенсус Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA) рекомендует, что на первом этапе лечения СД 2 типа, кроме изменения образа жизни, в большинстве случаев требуется назначение метформина. Если не достигнуты цели гликемического контроля, на 2 этапе могут быть добавлены другие препараты (препараты сульфонилмочевины или тиазолидиндионы или инсулин). Прамлинтид, эксенатид, меглитиниды, ингибиторы α-глюкозидаз не были включены в этот алгоритм по причине их относительно меньшего сахароснижающего действия и большей стоимости. На 3 этапе возможно сочетание даже трех ПССП, однако начало и интенсификация инсулинотерапии предпочтительны. Влияние инсулинотерапии при СД 2 типа на инсулинорезистентность может проявиться в ухудшении чувствительности к инсулину (например, за счет увеличения массы тела и гиперинсулинемии) или улучшении за счет снижения влияния глюкозотоксичности (Yki-Jrvinen H., 1995). Комбинации инсулинотерапии с пероральными сахароснижающими препаратами таких групп, как бигуаниды и тиазолидиндионы, в некоторых исследованиях приводят к благоприятным эффектам: минимизация увеличения массы тела на фоне инсулинотерапии (Relimpio F., 1998) и снижение суточной потребности в инсулине при улучшении метаболического контроля (Schwartz S., 1998, Buse J.B., 1998). Очевидно, что усиление инсулинорезистентности на фоне какого-либо вмешательства является нежелательным фактором. Следовательно, изучение изменений чувствительности к инсулину, динамики метаболических показателей и влияния улучшения гликемического контроля на эти параметры на фоне инсулинотерапии является актуальной задачей.

Показано влияние на чувствительность к инсулину и генетических особенностей. Так, родственники первой степени родства с нарушенной и даже с нормальной толерантностью к глюкозе имеют выраженную инсулинорезистентность по сравнению с лицами контрольной группы. Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о наличии генетической предрасположенности к инсулинорезистентности и СД 2 типа, природа этих генетических факторов во многом остается невыясненной.  Это может быть связано с тем, что развитие заболевания у разных людей обусловлено комбинацией вариантов разных генов, каждый из которых сам по себе имеет небольшой эффект, что затрудняет выявление этих вариантов. Большинство случаев составляют полигенные формы наследования СД 2 типа. Тем не менее, за последнее время получены данные о влиянии полиморфизмов генов -формы рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом PPARG, субъединицы KIR6.2 АТФ-зависимого калиевого канала KCNJ11, транскрипционного фактора TCF7L2, субстратов инсулинового рецептора-1 и 2 (IRS-1,2), ангиотензин-конвертирующего фермента (ACE) и гена 3-адренорецептора (3-AR), которые по данным различных исследований могут оказывать воздействие на уровень инсулинорезистентности у здоровых лиц и в общей популяции больных СД 2 типа (Scacchi R, 1999, Baroni M.G., 2001, Paolisso G., 2001, Benecke H., 2000).

Целью настоящей работы явилось комплексное изучение состояния инсулинорезистентности у больных СД 2 типа и возможные пути ее коррекции на различных этапах развития заболевания.

В задачи исследования входило:

1. Сравнение различных методов оценки инсулинорезистентности: клэмп-метод и математические модели.

2. Изучение чувствительности к инсулину на различных этапах эволюции заболевания: от стадии нарушенной регуляции глюкозы до СД 2 типа на инсулинотерапии.

3. Изучение модулирующего влияния полиморфизма генов субстратов инсулинового рецептора IRS-1 972 и 513, IRS-2 1057, ангиотензин-конвертирующего фермента ACE, 3-адренергического рецептора 3-AR 64, транскрипционного фактора TCF7L2, Pro12Ala полиморфизма -формы рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом PPARG, Glu23Lys полиморфизма субъединицы KIR6.2 АТФ-зависимого калиевого канала KCNJ11, полиморфизмов гена лептина LEP и С(-514)Т полиморфизма гена печеночной липазы LIPC на клинические проявления и уровень инсулинорезистентности.

4. Оценка влияния периферической чувствительности к инсулину на особенности клинического течения  заболевания, показатели углеводного и жирового обмена у  больных СД 2 типа.

5. Определение взаимосвязи между секрецией инсулина и чувствительностью периферических тканей к инсулину у больных СД 2 типа на различных этапах развития заболевания.

6. Изучение влияния различных патогенетических факторов на развитие инсулинорезистентности: глюкозо- и липотоксичности, уровня гормонов и цитокинов (грелин, резистин, адипонектин, лептин, фактор некроза опухолей-альфа, висфатин, С-реактивный белок).

7. Определение влияния композиционного состава тела на чувствительность к инсулину.

8. Исследование влияния различной сахароснижающей и сопутствующей терапии на уровень инсулинорезистентности.

Научная новизна работы. В представленной работе впервые проведена комплексная оценка инсулинорезистентности (по чувствительности периферических тканей с использованием клэмп-метода) у больных СД 2 типа на различных этапах эволюции этого заболевания, включая НГН и НТГ, на фоне различных видов лечения, в том числе инсулинотерапии.

Впервые проведено изучение различных методов оценки инсулинорезистентности на большой популяции пациентов с нарушениями углеводного обмена, которое показало, что математические модели, основанные на определении уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак, могут быть использованы для динамики чувствительности к инсулину, не всегда отражая ее абсолютный уровень.

Получены оригинальные данные о влияние полиморфизма генов IRS-1, IRS-2, ACE, 3-AR, TCF7L2, PPARG, KCNJ11 на развитие нарушения чувствительности к инсулину, СД 2 типа и компоненты метаболического синдрома у данной категории больных. У больных СД 2 типа выявлено повышение частоты встречаемости полиморфизма генов субстрата инсулинового рецептора IRS-1 в кодоне 972, IRS-2 в кодоне 1057, 3-адренорецептора в кодоне 64, rs12255372 гена TCF7L2, Pro12Ala гена PPARG по сравнению с общей популяцией. Носительство гомозиготных полиморфных генотипов генов ангиотензин-конвертирующего фермента (I/I), IRS-1 в кодоне 972 (R/R), а также полиморфизма гена 3-AR в кодоне 64 характеризуется снижением уровня чувствительности к инсулину на 30-50%. Можно предположить, что на инсулинорезистентность оказывают влияние также полиморфизмы Pro12Ala гена PPARG и С(-514)Т гена LIPC.

При изучении влияния гормонов и цитокинов на показатели инсулинорезистентности выявлено достоверное отличие в уровнях адипонектина и резистина между здоровыми лицами и пациентами с различными нарушениями углеводного обмена. Отмечено также различие в уровне резистина и проинсулина в группах больных СД 2 типа в зависимости от степени инсулинорезистентности.

Установлено, что изменение уровня инсулинорезистентности  в процессе эволюции СД 2 типа может носить вторичный характер, связанный с глюкозотоксичностью, липотоксичностью, увеличением массы тела, проводимой сахароснижающей терапией.

Проведенное исследование впервые показало, что инсулинопотребность у больных СД 2 типа определяется в большей степени выраженным снижением чувствительности к инсулину, чем нарушением секреторной функции. Это подтверждено тем, что назначение инсулинотерапии значительно улучшает чувствительность к инсулину и снижает атерогенность плазмы, несмотря на увеличение массы тела пациентов.

С помощью изучения композиционного состава тела, было показано, что инсулинотерапия не вызывает увеличения относительного объема общей жировой массы.

Практическая значимость. Проведенное исследование показало, что использование в клинической практике с диагностической целью математических моделей оценки инсулинорезистентности, основанных на определении уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак, имеет ряд ограничений и не всегда допустимо для решения вопроса о назначении сахароснижающей терапии, но может быть применено для динамического наблюдения.

Поскольку было показано, что изменение уровня инсулинорезистентности  в процессе эволюции СД 2 типа может носить вторичный характер, связанный с глюкозотоксичностью, необходимо интенсифицировать сахароснижающую терапию, в том числе переводить на инсулинотерапию, не дожидаясь выраженного ухудшения чувствительности к инсулину.

Показано, что при проведении инсулинотерапии незначительное увеличение массы тела не оказывает негативного воздействия на уровень инсулинорезистентности и показатели липидного обмена.

Все препараты, используемые для лечения сопутствующих заболеваний у больных СД 2 типа, должны проходить исследование на их влияние на показатели инсулинорезистентности.

Полученные результаты расширяют представление о патогенезе СД 2 типа как заболевания,  ключевым фактором в развитии которого является нарушение периферической  чувствительности, и могут служить основой для дальнейших исследований в этой области.

Реализация работы и ее апробация. Результаты работы были представлены в виде устных и стендовых докладов:

1. На II Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991).
2. На III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996).
3. На научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1997).
4. На Московской городской конференции эндокринологов "Развитие системы обучения больных в эндокринологии: школы для больных сахарным диабетом, ожирением, остеопорозом, менопаузой" (Москва, 1998).
5. На I Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998).
6. На научно-практическом симпозиуме Новые стратегии лечения сахарного диабета 2 типа в третьем тысячелетии (Москва, 2000).
7. На IV Всероссийском конгрессе эндокринологов Актуальные проблемы современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2001).
8. На 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002).
9. На втором Российском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения" (Москва, 2002).
10. На третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004).
11. 30th Annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes (Dusseldorf, 1994).
12. 33rd Annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes (Vienna, 1997).
13. 17th International Diabetes Federation congress (Mexico, 2000).
14. VIIIth international symposium on insulin receptors and insulin action, (Geneve, 2001).
15. 38th Annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes (Budapest, 2002).
16. 18th International Diabetes Federation congress (Paris, 2003).
17. 40th Annual meeting of the European Association for the Study of Diabetes (Munich, 2004).
18. На Межотделенческой научной конференции ФГУ ЭН - Росмедтехнологий 30.01.2007.

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ.

Объем и структура  работы. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста и включает оглавление, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 274 названия (35 работ отечественных авторов и 239 работ зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 22 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 262 больных СД 2 типа (153 женщины, 109 мужчин), 36 - с НГН (24 женщины, 12 мужчин), 22 - с НТГ (13 женщин, 9 мужчин) и 38 здоровых лиц (26 женщин, 12 мужчин). Диагноз ставился на основании критериев ВОЗ (Report of a WHO Consultation, 1999). Исходно 136 пациентов были на диетотерапии, 147 пациентов получали различные пероральные сахароснижающие препараты (ПСП), 37 пациентов находились на инсулинотерапии. Возраст больных составил в среднем 52,811,0 лет (21 - 77 лет). Продолжительность заболевания была в среднем 6,76,8 лет (0 - 25 лет), у 128 пациентов нарушение углеводного обмена было выявлено впервые. Средний индекс массы тела (ИМТ) у больных составил 29,84,9 кг/м2 (18,4 - 45,9 кг/м2). Нормальную массу тела (ИМТ<25 кг/м2) имели 16,4% больных, избыточный вес (ИМТ 25-30 кг/м2) - 39,4%, ожирение (ИМТ>30 кг/м2) - 44,2% пациентов. Соотношение объема талии и объема бедер (ОТ/ОБ) в среднем составило 0,920,08. Большинство пациентов имели распределение жировой ткани по верхнему (абдоминальному) типу.

Определение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) проводили на биохимическом анализаторе Spectrum фирмы Abbott (США) стандартными наборами фирмы, гликированного гемоглобина (HbA1c) и микроальбуминурии - на анализаторе DCA2000+ фирмы Bayer  (Германия), гликемии - на анализаторе Reflotron фирмы Boehringer Mannheim (Германия).

Определение композиционного состава тела - общей жировой и нежировой массы тела (основной критерий оценки - % нежировой массы тела (%LEAN)) - проводилось на денситометре expert #1188 фирмы Lunar (США) методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии.

Для определения содержания С-пептида и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови использовался электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA) с использованием наборов реактивов Elecsys C-peptide и Elecsys Insulin фирмы Roche Diagnostics (Швейцария). Иммуноферментным методом, используя коммерческие наборы, натощак в сыворотке крови определяли уровень проинсулина (Proinsulin ELISA, Mercodia, ), лептина (Leptin ELISA, DBC, Канада), адипонектина (Human Adiponectin ELISA, BioVendor, Чехия), резистина (Human Resistin ELISA, BioVendor, Чехия), грелина (Total Ghrelin ELISA, DSL ACTIVE, США), висфатина (Human Visfatin ELISA, BioSource, США), фактора некроза опухолей-альфа (Human TNF-, Bender MedSystems, Австрия). Содержание С-реактивного белка натощак в сыворотке крови определялось иммунотурбидиметрическим методом с использованием набора CRP (Latex) HS COBAS фирмы Roche Diagnostics (Швейцария).

Для оценки инсулинсекреторных резервов -клеток проводили стимуляционные пробы. У части больных с впервые выявленным СД 2 типа проводили внутривенный тест толерантности к глюкозе. Тест проводили утром,  натощак. После определения исходного уровня гликемии обследуемому вводился  40%  раствор  глюкозы  из расчета 0,33 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение 2 минут. Исходно, на 5, 10, 30, 60, 90 и 120 минутах исследования брали пробы крови для определения уровня глюкозы, ИРИ и С-пептида в сыворотке. У части больных с потребностью в инсулине использовали стимуляцию секреции приёмом пищи на фоне отмены сахароснижающей терапии (энергетическая ценность стандартного завтрака - 600 ккал, углеводы 60%, белки 25%, жиры 15%). Гликемия и С-пептид определялись на 0, 60, 120 минуте.

Оценка уровня инсулинорезистентности проводилась с помощью структурных математических моделей на основе определения инсулина и глюкозы плазмы натощак, с вычислением ряда индексов:

1. соотношение глюкозы и инсулина плазмы натощак (ГПН0/ИРИ0)
2. индекс Raynaud - 40/ИРИ0
3. Индекс Belfiore натощак=

  2 .

(ИРИ0 х ГПН0) + 1

4. FIRI (fasting insulin resistance index) - индекс инсулинорезистентности натощак=

ГПН0 х ИРИ0 

25

5. HOMA (homeostasis model assesment) - модель оценки гомеостаза - с вычислением коэффициентов инсулинорезистентности и секреции инсулина (Matthews DR et al., 1985).

• Индекс инсулинорезистентности (HOMA-ИР)=

ИРИ (мкЕд/мл) х ГПН (ммоль/л)

22,5

Также была предпринята попытка использовать вместо уровня ИРИ в этой формуле уровень проинсулина=

Проинсулин (пмоль/л) х ГПН (ммоль/л)

22,5

• Функциональная активность бета-клеток (HOMA-ФБ)=

20 х ИРИ (мкЕд/мл)

ГПН (ммоль/л) - 3,5

Также проводился расчет данной модели, скорректированной с помощью специальной компьютерной программы - HOMA-2, в том числе с использованием уровня С-пептида вместо ИРИ (Levy JC et al., 1998).

6) QUICKI  (quantitative insulin-sensitivity check index) - количественный индекс чувствительности к инсулину=

  1  .

log ИРИ + log ГПН

Где: ИРИ - имммунореактивный инсулин натощак, ГПН - глюкоза плазмы натощак.

Учитывая приблизительность метода математических моделей на основе измерения уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак, он плохо применим для индивидуальных измерений. Поэтому в исследовании проводилось определение чувствительности периферических тканей к инсулину  с использованием гиперинсулинемического эугликемического клэмп-метода (De Fronzo R et al., 1979). Метод основан на непрерывном внутривенном введении инсулина и глюкозы (рис. 1). Скорость инфузии инсулина являлась постоянной  и составляла 1 мЕд/кг/мин. Данная скорость достаточна для достижения уровня гиперинсулинемии, необходимого для подавления продукции глюкозы печенью и собственной секреции инсулина. Скорость введения глюкозы изменялась таким образом, чтобы поддерживать целевой уровень гликемии (5,30,3 ммоль/л). Точность скорости введения инсулина обеспечивалась шприцевым дозатором Pilot A2,  глюкозы - волюметрическим дозатором INCA-ST фирмы Fresеnius Vial (Франция-Германия) в зависимости от уровня гликемии каждые 5-10 мин. Общая продолжительность исследования 4-6 часов. Скорость введения глюкозы в равновесном состоянии определяла скорость утилизации глюкозы (УГТ) периферическими тканями, что использовалось для вычисления коэффициента утилизации (М-индекс), как среднего арифметического  из 10-12 дискретных значений скорости инфузии глюкозы, деленное на массу тела обследуемого за 1 минуту (мг/кг/мин).

Рис. 1. Методика выполнения гиперинсулинемического эугликемического клэмпа.

Определение аллелей полиморфизмов гена транскрипционного фактора (TCF7L2), Pro12Ala полиморфизма -формы рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (PPARG), Glu23Lys полиморфизма KIR6.2 субъединицы АТФ-зависимого калиевого канала (KCNJ11), а также 2 полиморфизмов гена лептина (Lep) и С(-514)Т полиморфизма гена печеночной липазы (Lipc) проводили с помощью масс-спектрометрического анализа продуктов реакции минисеквенирования. Типирование полимофизмов генов субстрата инсулинового рецептора-1 (IRS-1) в кодонах 972 и 513, субстрата инсулинового рецептора-2 (IRS-2) в кодоне 1057, ангиотензин-конвертирующего фермента (ACE) int16 и 3-адренорецептора (3-AR) в кодоне 64. проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и проведения эндонуклеазной  ферментативной реакции (рестрикции) с соответствующей эндонуклеазой (рестриктазой). Исследование проводилось на базе лаборатории генетики ФГУ ЭН - Росмедтехнологий,  Государственного научного центра Гос НИИ Генетика и ФГУ Институт физико-химической медицины Росздрава.

Значения исследуемых показателей были подвергнуты статистической обработке и корреляционному анализу методами медицинской статистики с применением пакета прикладных программ SATISTICA 6.0 (Stat-Soft Inc) и программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 2000. Числовые данные приведены в виде средних значений со стандартным отклонением (MSD). Для сравнения 2 независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни, для сравнения 2 зависимых выборок - критерий Вилкоксона, для сравнения более двух независимых выборок - ранговый анализ вариаций по методу Краскела-Уоллиса, для сравнения более двух зависимых выборок - ранговый дисперсионный анализ по методу Фридмена. Для анализа связи двух признаков использовался анализ ранговой корреляции по Спирмену.  Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждениЕ.

Связь чувствительности к инсулину с основными клиническими и биохимическими показателями у больных с различными нарушениями углеводного обмена.

При исследовании степени нарушения чувствительности к инсулину у всех лиц с нарушениями углеводного обмена значение М-индекса при исходном обследовании варьировали от 0,15 до 12 мг/кг/мин, составляя в среднем 4,012,27 мг/кг/мин, что почти в 2 раза ниже показателей здоровых лиц (7,721,89 мг/кг/мин, р<0,001). Анализ распределения частот встречаемости показал, что у 20,4% пациентов М-индекс находился в пределах 2 мг/кг/мин, что можно расценивать как выраженное снижение чувствительности к инсулину (рис. 2). У 31,9 % М-индекс был в интервале от 2 до 4 мг/кг/мин, что соответствует умеренному снижению, у 27,2% - в интервале от 4 до 6 мг/кг/мин - незначительное снижение, у 20,5% периферическая чувствительность соответствовала близким к нормальным показателям (выше 6 мг/кг/мин).

Рис. 2. Распределение пациентов с нарушениями углеводного обмена в зависимости от чувствительности к инсулину.

Значения М-индекса были одинаковыми у мужчин (3,962,20 мг/кг/мин) и женщин (4,132,29 мг/кг/мин). Поскольку в литературе есть указания на возможность возрастных изменений чувствительности к инсулину (De Fronzo R et al, 1992), мы проанализировали значения скорости УГТ у больных с нарушениями углеводного обмена различных возрастных групп (таблица 1). Из представленных данных видно, что у молодых больных (до 30 лет), особенно у мужчин, скорость УГТ несколько выше, но в связи с небольшим числом этих пациентов различие индекса M не было статистически достоверным (p>0,05). Это также может быть связано с нивелированием влияния возраста другими факторами, которые могут встречаться при СД 2 типа.

Таблица 1. Скорость утилизации глюкозы у больных с нарушениями углеводного обмена в зависимости от возраста и пола (М-индекс, мг/кг/мин).

Возраст, лет	< 30	30-39	40-49	50-59	60	Средние значения
Все больные	4,912,21	4,322,78	3,532,36	3,962,21	4,452,06	4,012,27
Мужчины	5,191,50	3,671,99	3,272,12	3,642,21	4,792,16	3,962,20
Женщины	4,632,98	5,063,50	3,742,54	4,652,11	3,791,74	4,132,29

Уровень М-индекса не зависел от длительности заболевания  (r=0,13, р=0,087 и возраста дебюта СД (r=0,06, р>0,3).

При сопоставлении уровня инсулинорезистентности и массы тела больных была обнаружена достоверная взаимосвязь между ИМТ и М-индексом в общей группе (r=-0,31, р<0,0001). У пациентов с нормальной массой тела (ИМТ<25 кг/м2), скорость УГТ составляла 5,202,34 мг/кг/мин, у пациентов с избыточным весом (ИМТ 25-30 кг/м2) и ожирением (ИМТ >30 кг/м2) - 4,182,43 и 3,351,86 мг/кг/мин, соответственно (Рис. 3).

Рис. 3. Зависимость чувствительности к инсулину от ИМТ у больных с нарушениями углеводного обмена.

Также показана выраженная обратная зависимость М-индекса от окружности талии (ОТ) (r=-0,35, р=0,003) и меньшая - от окружности бедер (ОБ) (r=-0,23, р=0,047) и их соотношения (ОТ/ОБ) (r=-0,23, р=0,049), что отражает влияние прежде всего степени висцерального ожирения на уровень чувствительности к инсулину.

Была выявлена сильная обратная корреляции скорости УГТ от степени компенсации углеводного обмена: уровня HbA1c (r=-0,40, р<0,0001) и уровня ГПН (r=-0,43, р<0,0001) (рис. 4). Пациенты, достигшие целевого уровня HbA1c (менее 7%), имели достоверно более высокий М-индекс по сравнению с больными, имеющими выраженную декомпенсацию (HbA1c выше 9%): 5,302,43 и 2,831,73 мг/кг/мин, соответственно (р<0,001). Таким образом, можно сказать, что глюкозотоксичность играет существенную роль в развитии и усугублении инсулинорезистентности, что подтверждается данными литературы (Rossetti L. et al., 1995; Yki-Jrvinen H. et al, 1999, Striker G.E., 2001).

Рис. 4. Зависимость чувствительности к инсулину от уровня HbA1c у больных с нарушениями углеводного обмена.

Способность свободных жирных кислот  ингибировать гликолиз может также способствовать развитию инсулинорезистентности, что определятся термином липотоксичность (McGarry J.D. et al., 1999). Было продемонстрировано, что существует достоверная обратная корреляция между уровнем триглицеридов и М-индексом (r=-0,31, р<0,0001) (рис. 5). Пациенты, достигшие целевого уровня триглицеридов (менее 1,7 ммоль/л), имели достоверно более высокий М-индекс по сравнению с больными, имеющими выраженную гиперлипидемию (уровень триглицеридов выше 2,2 ммоль/л): 4,302,45 и 2,851,62 мг/кг/мин, соответственно (р<0,001). Корреляция с уровнем холестерина была достоверной, но значительно слабее (r=-0,18, р=0,018).

Рис. 5. Зависимость чувствительности к инсулину от уровня триглицеридов у больных с нарушениями углеводного обмена.

Таким образом, из клинических показателей М-индекс исходно определялся массой тела, прежде всего степенью висцерального ожирения, и не зависел длительности заболевания, возраста и пола. При выраженной декомпенсации углеводного обмена у больных СД 2 типа глюкозотоксичность и липотоксичность играют важную роль в развитии и утяжелении инсулинорезистентности, что, возможно, маскирует некоторые корреляционные зависимости.

Вместе с тем следует отметить, что у ряда больных с высоким ИМТ скорость УГТ была снижена незначительно и, наоборот, наблюдалось выраженное снижение коэффициента М при нормальном ИМТ. То же самое касается и уровня HbA1c и триглицеридов. Данные результаты свидетельствуют том, что уменьшение чувствительности к инсулину при СД не является только вторичным феноменом, зависящим от ожирения, гипергликемии и повышенного уровня липидов, а играет важную роль в патогенезе нарушения углеводного обмена.

В таблице 2 показана сравнительная характеристика больных с различными нарушениями  углеводного обмена и здоровых лиц. Было отмечено не только достоверное отличие скорости УГТ во всех группах больных по сравнению с контрольной группой, но и отличие пациентов с СД 2 типа по сравнению с лицами с НТГ И НГН.

При анализе частоты встречаемости показателей скорости УГТ у пациентов с различными нарушениями углеводного обмена выявлено следующее: в отличие  от группы пациентов с СД 2 типа, в группах с НТГ и НГН не встречалось значений М-индекса ниже 2 мг/кг/мин (рис. 6). Нормальные показатели были только у 17% больных СД 2 типа и у  46%  и 43% больных с НТГ и НГН, соответственно. В группе с НТГ почти в 2 раза чаще отмечалось умеренное снижение чувствительности к инсулину (М-индекс от 2 до 4 мг/кг/мин), чем в группе НГН: 31 и 14%, соответственно.

Рис. 6. Распределение лиц контрольной группы и больных с различными нарушениями углеводного обмена в зависимости от чувствительности к инсулину.

При анализе взаимосвязи периферической чувствительности к инсулину у больных СД 2 типа не было отмечено достоверной корреляции скорости УГТ с возрастом дебюта СД (r=0,07, р>0,3), ОБ (r=-0,19, р>0,1), ОТ/ОБ (r=-0,24,

Таблица 2. Сравнительная характеристика больных с различными нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц.

Показатели	СД 2 типа (1)	НГН (2)	НТГ (3)	Контроль (4)	Различие между группами, p
Число больных, n	262	36	22	38
Пол, жен/муж, %	58,4/41,6	66,7/33,3	59,1/40,9	68,4/31,6
Возраст, лет	54,110,3	51,411,9	41,511,4	39,513,8	р1-3<0,0001; р1-4<0,0001; р2-3=0,051; р2-4=0,010
Длительность заболевания, лет	7,56,8	1,01,3	0,30,8	-	р1-2=0,023; р1-3<0,0001; р2-3=0,007
Возраст дебюта заболевания, лет	46,78,7	49,811,1	40,111,4	-	р1-3=0,009; р2-3=0,051
Масса тела, кг	83,015,1	91,319,1	83,818,3	70,716,6	р1-4<0,001; р2-4=0,002; р3-4=0,012
ИМТ, кг/м2	29,64,8	31,84,2	29,65,5	25,44,9	р1-4<0,001; р2-4<0,001; р3-4=0,007
ОТ, см	100,711,4	102,417,3	93,08,2	72,89,9	р1-4<0,0001; р2-4=0,001; р3-4=0,021
ОБ, см	109,110,9	110,18,2	105,011,1	98,16,8	р1-4=0,002; р2-4=0,008
ОТ/ОБ	0,920,07	0,930,11	0,890,02	0,74 0,07	р1-4<0,0001; р2-4=0,002; р3-4=0,013
HbA1c, %	8,72,0	5,70,7	5,90,9	5,10,5	р1-2<0,0001; р1-3<0,0001; р1-4<0,001
Холестерин, ммоль/л	5,721,32	5,360,99	5,261,15	5,180,95
HDL, ммоль/л	1,310,41	1,570,47	1,250,52	1,700,45	р1-4=0,008; р3-4=0,042
LDL, ммоль/л	3,591,18	3,390,99	3,440,88	3,400,59
Триглицериды, ммоль/л	2,151,69	2,011,30	1,801,51	1,140,54	р1-4<0,001; р2-4=0,031
ГПН, ммоль/л	10,173,00	6,540,41	5,381,25	4,910,64	р1-2<0,0001; р1-3<0,0001; р1-4<0,0001; р2-3=0,01 8; р2-4<0,0001
М-индекс, мг/кг/мин	3,752,20	5,952,24	5,711,93	7,721,89	р1-2=0,010; р1-3<0,001; р1-4<0,0001; р2-4=0,023; р3-4=0,010

p=0,055), уровнем холестерина (r=-0,15, р=0,069). Так же как и в целом у всех больных с различными нарушениями углеводного обмена, отмечена сильная обратная корреляция МЦиндекса с ИМТ (r=-0,29,p<0,001), ОТ (r=-0,33,р=0,008), HbA1c (r=-0,39, p<0,0001), ГПН (r=-0,34, p<0,0001), уровнем триглицеридов (r=-0,37, p<0,0001). Несколько парадоксальной выглядит умеренная прямая корреляция скорости УГТ с возрастом (r=0,22, p=0,005) и длительностью заболевания (r=0,24, p=0,002), что, скорее всего, связано с применением у части больных СД 2 типа препаратов, влияющих на чувствительность к инсулину.

Для изучения роли снижения чувствительности к инсулину в развитии СД были проанализированы различия в клинических и биохимических показателях у больных СД 2 типа, которые были разделены на пять групп в зависимости от степени инсулинорезистентности. В первую группу вошли больные с выраженным снижением чувствительности к инсулину (коэффициент М менее 2 мг/кг/мин), во вторую - имеющие М в интервале от 2 до 4 мг/кг/мин (умеренное снижение), в третью - больные с М от 4 до 6 мг/кг/мин (незначительное снижение), в четвертую - больные с М от 6 до 8 мг/кг/мин (нормальная чувствительность), в пятую - пациенту с высокой чувствительностью (М-индекс выше 8 мг/кг/мин). Результаты этого анализа представлены в таблице 3. Больные с более низким М-индексом характеризовались более высокими ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ, что еще раз отражает влияние висцерального ожирения на развитие инсулинорезистентности. Глюкозотоксичность негативно влияет на чувствительность периферических тканей к инсулину: уровень HbA1c и ГПН были выше в группе больных СД 2 типа с низкими значениями скорости УГТ. Также была подтверждена и липотоксичность, выражающаяся в более высоком уровне триглицеридов у пациентов с низкими значениями М-индекса.

Уровни гормонов жировой ткани и цитокинов и их связь с показателями чувствительности к инсулину.

Как известно, уровень гормонов жировой ткани, ассоциирован с инсулинорезистентностью. При исследовании ряда гормонов и цитокинов у

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных СД 2 типа в зависимости от степени инсулинорезистентности.

Показатели	М-индекс, мг/кг/миг					Различие между группами, p
	Менее 2 (1)	2-4 (2)	4-6 (3)	6-8 (4)	Более 8 (5)
Число больных, n	58	87	72	31	14
Пол, жен/муж, %	63,2/36,8	60,7/39,3	56,5/43,5	42,1/57,2	50/50
Возраст, лет	48,49,7	54,210,0	55,59,3	55,412,2	50,010,8	p1-2=0,012; p1-3<0,001; p1-4=0,012
Длительность заболевания, лет	4,25,9	7,57,0	8,66,2	7,96,9	8,08,3	p1-2=0,016; р1-3<0,001; p1-4=0,021
Возраст дебюта заболевания, лет	44,38,1	46,78,9	46,87,8	47,610,0	42,011,1
ИМТ, кг/м2	31,34,7	29,85,1	29,54,6	26,63,9	26,52,8	p1-4<0,001; р1-5=0,008; р2-4=0,006; р2-5=0,050; р3-4=0,017
ОТ, см	105,311,0	100,710,8	97,810,1	93,89,4	96,76,4	p1-4=0,016
ОБ, см	108,89,9	110,811,1	109,011,7	104,712,3	104,05,3
ОТ/ОБ	0,970,07	0,910,07	0,900,07	0,900,08	0,930,04	p1-2=0,016; р1-3=0,008; р1-4=0,031
HbA1c, %	9,31,8	9,52,1	8,11,6	7,61,4	7,62,7	p1-3=0,002; р1-4<0,001; р1-5=0,019; р2-3=0,001; р2-4<0,001; р2-5=0,010; р3-5=0,049
ГПН, ммоль/л	11,393,43	11,193,01	9,601,98	8,562,12	8,343,50	p1-3=0,015; р1-4<0,001; р1-5=0,025; р2-3=0,004; р2-4<0,001; р2-5=0,020; р3-4=0,031; р3-5=0,050
Холестерин, ммоль/л	5,971,51	5,671,33	5,521,28	5,601,50	4,910,90
HDL, ммоль/л	1,290,52	1,250,39	1,410,43	1,250,29	1,360,44	а
LDL, ммоль/л	3,491,41	3,611,22	3,531,06	3,821,34	3,081,00	а
Триглицериды, ммоль/л	2,932,00	2,021,02	1,750,93	1,680,96	1,050,42	p1-2=0,033; р1-3<0,001; р1-4<0,003; р1-5<0,001; р2-5=0,005; р3-5=0,030
М-индекс, мг/кг/мин	1,290,48	2,770,49	4,870,49	6,690,56	9,421,33	p для всех групп <0,0001

больных с различными нарушениями углеводного обмена было выявлено, что уровни адипонектина и резистина у больных СД 2 типа были ниже по сравнению со здоровыми лицами,  а уровни висфатина и фактора некроза опухоли-альфа - выше (таблица 4). Уровень лептина достоверно не различался. Подобные различия частично отмечены и на стадии ранних нарушений углеводного обмена. Уровень грелина у больных СД 2 типа не отличался от здоровых лиц, тогда как у лиц с НГН и НТГ отмечен более низкий его уровень. Также продемонстрирован достоверно более высокий уровень высокоспецифичного С-реактивного белка как у больных СД 2 типа, так и у лиц с НГН и НТГ по сравнению с контрольной группой. В таблице 5 показан уровень гормонов и цитокинов у больных СД 2 типа с различной степенью чувствительности к инсулину. Больные с более низким М-индексом характеризовались более низкими уровнями адипонектина и лептина, но более высокими уровнями TNF- и СРБ.

Использование математических моделей для оценки инсулинорезистентности.

Наиболее практичным в клинике для оценки инсулинорезистентности является определение уровня инсулина и глюкозы крови натощак. Повышение уровня инсулина при нормальной гликемии вероятнее всего свидетельствует об инсулинорезистентности и является предиктором развития СД. Однако при развитии СД 2 типа уровень гликемии растет, а инсулина - снижается. В результате уровень инсулина не отражает больше только чувствительность к инсулину, на него также оказывает влияние дефект бета-клеток и гипергликемия. Современные математические модели кинетики глюкозы и инсулина позволяют использовать данные гликемии и инсулинемии  натощак для определения уровня инсулинорезистентности - HOMA (Matthews D.R. et al., 1985), QUICKI (Katz A. et al., 2000). В таблице 6 продемонстрированы математические индексы инсулинорезистентности у больных с различными нарушениями углеводного обмена. При использовании практически любых индексов инсулинорезистентности было показано различие между контрольной

Таблица 4. Уровень гормонов и цитокинов у больных с различными нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц.

Показатели	СД 2 типа (1)	НГН (2)	НТГ (3)	Контроль (4)	Различие между группами, p
Число больных, n	163	26	22	25
С-пептид, нг/мл	2,061,28	3,481,22	2,341,50	2,261,11	р1-2=0,002; р2-3=0,029; р2-4=0,009
ИРИ, мкЕд/мл	15,610,3	16,210,4	15,48,4	8,928,57	р1-4<0,001; р2-4=0,012; р3-4=0,005
Проинсулин, пмоль/мл	20,715,1	15,413,3	9,35,9	6,24,9	р1-4<0,0001; р2-4=0,016
Адипонектин, мкг/мл	6,804,26	7,183,05	8,034,95	14,335,78	р1-4<0,0001; р2-4<0,001; р3-4=0,008
Резистин, нг/мл	3,411,56	3,491,12	3,211,28	4,541,94	р1-4=0,013; р2-4=0,024; р3-4=0,036
Грелин, пг/мл	53,038,4	19,012,7	10,79,1	48,342,1	р1-2=0,001; р1-3=0,005; р2-4=0,017; р3-4=0,035
ептин, нг/мл	8,235,69	9,934,43	12,4913,89	8,297,03
Висфатин, нг/мл	3,071,88	3,171,93	1,241,40	2,251,86	р1-3=0,037; р2-3=0,045
TNF-, пг/мл	10,319,32	6,745,64	5,624,84	2,172,05	р1-4=0,004; р2-4=0,016; р3-4=0,051
СРБ, мг/л	4,595,57	3,573,06	2,931,87	1,692,31	р1-4<0,001; р2-4=0,010; р3-4=0,033
М-индекс, мг/кг/мин	3,562,07	6,122,34	5,661,84	7,431,68	р1-2=0,008; р1-3=0,004; р1-4<0,0001; р2-4=0,018; р3-4=0,010

Таблица 5. Уровень гормонов и цитокинов у больных СД 2 типа в зависимости от степени инсулинорезистентности.

Показатели	М-индекс, мг/кг/миг					Различие между группами, p
	Менее 2 (1)	2-4 (2)	4-6 (3)	6-8 (4)	Более 8 (5)
Число больных, n	29	61	45	19	9
С-пептид, нг/мл	2,331,27	1,671,15	2,381,41	2,171,01	1,471,35	p1-2=0,021; p2-3=0,035
ИРИ, мкЕд/мл	21,213,5	15,59,7	13,98,0	10,14,87	15,012,3	p1-3=0,049; p1-4=0,006; p2-4=0,039
Проинсулин, пмоль/мл	52,29,7	25,317,0	23,315,5	13,68,1	9,75,3	p1-3=0,049; р1-4=0,026; р1-5=0,037; p2-4=0,010; р2-5=0,024; р3-4=0,043; р3-5=0,031
Адипонектин, мкг/мл	5,293,24	5,822,60	8,145,39	8,165,03	7,563,47	p1-3=0,030
Резистин, нг/мл	2,571,30	3,451,68	3,661,64	4,101,71	2,330,31	p1-3=0,027; р1-4=0,016
Грелин, пг/мл	55,828,5	63,533,1	47,742,6	63,746,2	98,035,9	р2-3=0,017; р3-5=0,038
ептин, нг/мл	5,880,93	6,612,12	8,266,46	8,826,62	7,261,52
Висфатин, нг/мл	2,110,84	4,901,81	2,741,47	3,152,13	1,741,56	р2-3=0,003; р2-5=0,005
TNF-, пг/мл	27,250,22	5,925,27	11,919,97	10,838,21	6,273,12	p1-2=0,037; р1-4=0,040
СРБ, мг/л	4,902,00	5,134,81	4,796,53	3,313,46	1,000,34	p1-5=0,029; р2-5=0,014; p3-5=0,032; р4-5=0,051
М-индекс, мг/кг/мин	1,170,39	2,760,75	4,590,84	6,760,63	8,971,21	p для всех групп <0,0001

Таблица 6. Индексы инсулинорезистентности у больных с различными нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц.

Показатели	СД 2 типа (1)	НГН (2)	НТГ (3)	Контроль (4)	Различие между группами, p
Число больных, n	262	36	22	38
М-индекс, мг/кг/мин	3,752,20	5,952,24	5,711,93	7,721,89	р1-2=0,010; р1-3<0,001; р1-4<0,0001; р2-4=0,023; р3-4=0,010
ИРИ, мкЕд/мл	15,610,3	16,210,4	15,48,4	8,928,57	р1-4<0,001; р2-4=0,012; р3-4=0,005
Индекс Caro	1,0390,938	0,5370,309	0,4320,228	1,0981,116	р1-2=0,032; р1-3<0,001; р3-4=0,006
Индекс Raynaud	3,862,89	3,502,06	3,251,39	8,839,03	р1-4<0,001; р2-4=0,012; р3-4=0,005
Индекс Belfiore	0,0200,015	0,0280,017	0,0320,014	0,0860,080	р1-2=0,059; р1-3<0,001; р1-4<0,0001; р2-4=0,005; р3-4=0,005
FIRI	6,244,43	3,952,48	3,011,34	1,791,83	р1-2=0,059; р1-3<0,001; р1-4<0,0001; р2-4=0,005; р3-4=0,005
QUICKI	0,3010,028	0,3170,027	0,3250,021	0,3710,056	р1-2=0,059; р1-3<0,001; р1-4<0,0001; р2-4=0,005; р3-4=0,005
HOMA-ИР-ИРИ	6,944,93	4,392,76	3,351,49	1,992,03	р1-2=0,059; р1-3<0,001; р1-4<0,0001; р2-4=0,005; р3-4=0,005
HOMA-ФБ-ИРИ	56,945,0	127,386,2	182,1138,5	148,9136,1	р1-2=0,001; р1-3<0,0001; р1-4<0,001
HOMA-2-ИР-ИРИ	2,371,61	2,141,32	1,910,94	1,141,09	р1-4<0,0001; р2-4=0,008; р3-4=0,005
HOMA-2-ФБ-ИРИ	48,532,8	104,350,9	119,250,3	110,973,3	р1-2<0,001; р1-3<0,0001; р1-4<0,0001
HOMA-2-ИР- С-пептид	2,141,11	2,570,92	1,731,11	1,650,84	р1-4=0,058; р2-3=0,041; р2-4=0,012
HOMA-2-ФБ- С-пептид	44,228,0	108,717,5	103,335,9	151,981,7	р1-2<0,0001; р1-3<0,0001; р1-4<0,0001; р3-4=0,030
HOMA-ИР-Проинсулин	9,158,02	4,263,56	2,781,94	1,481,20	р1-2=0,008; р1-3=0,024; р1-4<0,0001; р2-4=0,012

группой и лицами с любыми нарушениями углеводного обмена. При этом математические индексы не всегда различались между пациентами с СД 2 типа, НГН и НТГ. Также у больных СД 2 типа математические индексы в основном позволяли различать только крайние значения чувствительности периферических тканей к инсулину (таблица 7), плохо отражая умеренное снижение скорости УГТ. При анализе корреляционной зависимости были отмечены достоверные корреляции М-индекса, полученного при использовании клэмп-метода, с такими математическими индексами как Raynaud, Belfiore, FIRI, QUICKI, HOMA-ИР (таблица 8). В группе больных СД 2 типа они были на уровне 0,25-0,48, наиболее высокая корреляция отмечалась с моделью HOMA-ИР, в которой использовался не уровень ИРИ натощак, а уровень проинсулина. В группе НГН корреляции были несколько выше - 0,57-0,94, в группах НТГ и здоровых лиц достоверных корреляций не наблюдалось. Но интересно отметить, что корреляции во всех группах были схожи с теми, которые наблюдались при сопоставлении М-индекса с уровнем глюкозы и ИРИ. Следует подчеркнуть, что индивидуальный разброс данных был достаточно большим. Все вышеизложенное ставит под сомнение возможность использования математических моделей для установления факта инсулинорезистентности у конкретного пациента и подтверждает литературные данные о том, что такой метод, как правило, используют только в больших эпидемиологических исследованиях или для оценки динамики чувствительности к инсулину.

Изучение полиморфизма генов, ассоциированных с инсулинорезистентностью и развитием СД 2 типа.

Для определения влияния полиморфизма генов-кандитатов на течение СД 2 типа и уровень инсулинорезистентности был изучен полиморфизм генов внутриклеточного каскада действия инсулина: IRS-1 (ген субстрата инсулинового рецептора-1) в кодоне 972 и 513, IRS-2 (ген субстрата инсулинового рецептора-2) в кодоне 1057, а также генов ACE (ген ангиотензин-конвертирующего фермента) (Insertion/Deletion полиморфизм), 3-AR (ген 3-

Таблица 7. Индексы инсулинорезистентности у больных СД 2 типа в зависимости от степени инсулинорезистентности.

Показатели	М-индекс, мг/кг/миг					Различие между группами, p
	Менее 2 (1)	2-4 (2)	4-6 (3)	6-8 (4)	Более 8 (5)
Число больных, n	58	87	72	31	14
М-индекс, мг/кг/мин	1,290,48	2,770,49	4,870,49	6,690,56	9,421,33	p для всех групп <0,0001
ИРИ, мкЕд/мл	21,213,5	15,59,7	13,98,0	10,14,87	15,012,3	p1-3=0,049; p1-4=0,006; p2-4=0,039
Индекс Caro	0,9060,874	1,0870,849	1,1891,319	1,0500,744	0,9330,704
Индекс Raynaud	2,932,02	3,682,48	4,714,25	4,982,97	4,362,92	p1-3=0,049; р1-4=0,006; р2-4=0,025
Индекс Belfiore	0,0130,008	0,0170,011	0,0240,018	0,0310,017	0,0290,026	p1-3=0,007; р1-4<0,001; р2-3=0,037; p2-4<0,001
FIRI	8,415,07	7,174,77	5,123,05	3,361,74	4,873,85	p1-3=0,007; р1-4<0,001; р2-3=0,037; p2-4<0,001
QUICKI	0,2870,021	0,2940,025	0,3080,029	0,3220,025	0,3150,037	p1-3=0,007; р1-4<0,001; р2-3=0,037; p2-4<0,001
HOMA-ИР-ИРИ	9,345,63	7,975,30	5,693,93	3,741,94	5,414,28	p1-3=0,007; р1-4<0,001; р2-3=0,037; p2-4<0,001
HOMA-ФБ-ИРИ	79,066,9	48,138,2	51,431,9	50,029,9	83,864,3
HOMA-2-ИР-ИРИ	3,151,79	2,591,87	2,031,15	1,460,69	2,131,64	p1-3=0,012; р1-4<0,001; р2-4=0,007
HOMA-2-ФБ-ИРИ	61,046,5	40,328,9	45,724,3	48,725,8	71,047,3
HOMA-2-ИР- С-пептид	2,421,19	1,811,10	2,381,03	1,850,83	1,481,08	p1-2=0,022; p1-5=0,053; р2-3=0,030
HOMA-2-ФБ- С-пептид	43,030,7	31,222,2	51,725,2	56,631,7	49,434,3	р2-3=0,002; р2-4=0,003
HOMA-ИР-Проинсулин	23,164,31	12,109,49	10,618,79	4,992,86	2,421,37	p1-3=0,047; р1-4=0,026; p1-5=0,003; р2-4=0,006; p2-5=0,008; p3-5=0,010

Таблица 8. Корреляция М-индекса с другими индексами инсулинорезистентности у больных с различными нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц (метод Спирмена).

Показатели	СД 2 типа (1)	НГН (2)	НТГ (3)	Контроль (4)	Достоверность корреляции, p
Число больных, n	262	36	22	38
Глюкоза	-0,34	-0,40	0,04	0,43	р1<0,0001
ИРИ	-0,25	-0,71	-0,40	0,36	р1=0,006
С-пептид	-0,01	-0,60	0,15	-0,40
Проинсулин	-0,44	-0,39	-0,97	-0,91	р1=0,002
Индекс Caro	0,12	0,71	0,37	-0,26
Индекс Raynaud	0,25	0,71	0,40	-0,36	р1=0,004
Индекс Belfiore	0,38	0,94	0,34	-0,52	р1<0,0001; р2=0,005
FIRI	-0,38	-0,94	-0,34	0,52	р1<0,0001; р2=0,005
QUICKI	0,38	0,94	0,34	-0,52	р1<0,0001; р2=0,005
HOMA-ИР-ИРИ	-0,38	-0,94	-0,34	0,52	р1<0,0001; р2=0,005
HOMA-2-ИР-ИРИ	-0,32	-0,71	-0,42	0,36	р1<0,001
HOMA-2-ИР-С-пептид	-0,10	-0,40	0,15	-0,33
HOMA-ИР-Проинсулин	-0,48	-0,57	-0,98	-0,97	р1<0,001

адренорецептора) в кодоне 64, 5 полиморфизмов TCF7L2 (ген транскрипционного фактора), Pro12Ala полиморфизма PPARG (ген -формы рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом), Glu23Lys полиморфизма KCNJ11 (ген субъединицы KIR6.2 АТФ-зависимого калиевого канала), а также 2 полиморфизмов LEP (ген лептина) и С(-514)Т полиморфизма LIPC (гена печеночной липазы), влияющих на липидный обмен.

IRS-1 (субстрат инсулинового рецептора-1) - один из основных внутриклеточных субстратов действия инсулина. Замена глицина (G) нааргинин (R) в положении 972 - наиболее частый полиморфизм этого гена, который встречается у 9-11% здоровых европейцев (Almind K, 1993). Показана возможная связь G972R с развитием СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и липидных нарушений (Baroni NG, 1999), ожирения (Сlausen JO. 1995, Sigal RJ. 1996) и инсулинорезистентности (Laakso M. 1994, Zhang Y. 1996, Baroni MG. 2001). В данном исследовании при анализе полиморфизма гена IRS1 в кодоне 972 было показано, что замена глицина (G) на аргинин (R) встречалась у 56% пациентов, причем у 16% больных имело место гомозиготное носительство RR. Носители полиморфного генотипа IRS1 972 (GR+RR) имели такой же ИМТ (28,13,8 кг/м2), как больные с нормальным IRS1 генотипом (29,55,2 кг/м2, р>0,05). При наличии RR генотипа уровень общего (7,30,8 vs 6,51 ммоль/л) и ЛПНП холестерина (5,10,7 vs 4,20,9 ммоль/л), а также триглицеридов (3,52,8 vs 2,51,6 ммоль/л) был существенно выше, по сравнению с другими генотипами (р<0,05 для всех). Кроме того, в группе RR отмечена более низкая исходная скорость УГТ, чем у других пациентов (GR; GG) (1,70,7 vs 2,22,1; 2,61,0 мг/кг/мин, р=0,027). Таким образом, гомозиготное носительство полиморфизма гена IRS1 в кодоне сопутствует повышению атерогенных фракций липидов одновременно со снижением чувствительности к инсулину.

IRS-1 513 (субстрат инсулинового рецептора-1). Полиморфизм в положении 513 гена IRS1 встречается у 2-3% лиц здоровой европейской популяции (Zhang Y, 1996). В нашем исследовании замена аланина на пролин (Ala513Pro) в кодоне 513 гена IRS1 отмечена у 13% пациентов. Однако разницы в клинических, метаболических параметрах и чувствительности к инсулину между группами не выявлено.

IRS-2 1057 (субстрат инсулинового рецептора-2). В европейской популяции полиморфизм Gly1057Asp встречается достаточно часто - у 30-35 % населения (Almind K, 1999). В исследуемой группе замена глицина на аспарагин в кодоне 1057 гена IRS2 обнаружена в 64% случаев: 51% - GD и 13% - DD. У носителей D-аллели отмечалось более высокое содержание общего (6,71,0 vs 6,11,1 ммоль/л, р=0,022) и ЛПНП холестерина (4,61,0 vs 3,70,8 ммоль/л, р=0,016). Скорость УГТ существенно не различалась между группами. Возможно, полиморфизм гена IRS2 1057 оказывает влияние на развитие липидных нарушений, однако связь с инсулинорезистентностью маловероятна.

ACE (ангиотензин-конвертирующий фермент). По данным многочисленных исследований полиморфизм гена ACE  может оказывать влияние на чувствительность к инсулину, развитие сердечно-сосудистых заболеваний и диабетической нефропатии (Шестакова М.В., 1998, Paolisso G., 2001, Kuramoto N., 1999). В данном исследовании пациенты с DD (Deletion) генотипом составили 20% группы,  ID (Insertion/Deletion) - 51 % и II (Insertion) - 29%. Уровень чувствительности к инсулину при гомозиготном носительстве II был несколько ниже по сравнению с другими группами (1,61,0 vs 2,70,7; 2,41,9 мг/кг/мин, р<0,01. В то же время носители генотипа DD имели выше уровень общего (7,00,7 vs 5,91,3 ммоль/л, р=0,009) и ЛПНП холестерина (4,70,5 vs  3,71,1 ммоль/л, р=0,024), по сравнению с носителями I-аллеля. Следовательно, возможное влияние DD генотипа на уровень липидов определяется другими механизмами, чем снижением чувствительности к инсулину.

3-AR 64 (3-адренорецептор). В популяции европейцев полиморфизм в кодоне 64 гена 3-AR встречается с варьирующей частотой 6Ц25% (Janssen J.A., 1997,  Rissanen J., 1997,  Benecke H., 2000). Замена Trp64Arg (Т64С)  3-AR в исследуемой группе выявлена у 30% пациентов, гомозиготных вариантов полиморфизма не отмечено. Уровень чувствительности к инсулину в группе полиморфизма был ниже (1,61,2 vs 2,41,6 мг/кг/мин, р=0,015), что может быть также связано с более высоким уровнем НbА1с в этой группе (8,81,3 vs 7,31,3%, р<0,001).

По сравнению с носительством полиморфизма только в гене IRS1 972, больные с сочетанием полиморфных генотипов IRS1 972 и 3-AR имеют более низкую скорость УГТ (2,82,0 vs 5,42,5 мг/кг/мин, р=0,004), а также более атерогенный липидный профиль (повышение общего холестерина 7,01,1 vs 6,31,0 ммоль/л, р=0,016 и триглицеридов 3,20,7 vs 2,42,1 ммоль/л, р=0,002).  Таким образом, наличие полиморфизма в кодоне 64 гена 3-AR может усугублять негативное влияние IRS1 972 на чувствительность к инсулину, липидные нарушения и ожирение.

Ген транскрипционного фактора TCF7L2 кодирует ядерный рецептор -катенина, канонического активатора Wnt - сигнального пути. Было показано, что взаимодействие TCF7L2 ядерного рецептора с белками Wnt - сигнального пути регулирует секрецию проглюкогона, что в свою очередь определяет глюкозо-индуцированную секрецию инсулина и регулирует созревание -клеток поджелудочной железы из полипотентных стволовых клеток (Grant SF, 2006). Также взаимодействие TCF7L2 ядерного рецептора с белками Wnt - сигнального пути играет важную роль в адипогенезе и дифференцировке клеток жировой ткани. 

Рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом (PPAR) - ядерные транскрипционные факторы, группа внутриядерных белков, относящихся к семейству ядерных гормональных рецепторов. Активация PPAR модулирует транскрипцию ряда генов, связанных с передачей эффектов инсулина на клетки и участвующих в контроле уровня глюкозы и метаболизме липидов. Важнейшим результатом целого ряда исследований явилось признание PPAR в качестве центральных регуляторов энергетического гомеостаза организма животных и человека (Vidal-Puig AJ, 1997; Rosen ED, 2002). Это автоматически поставило PPAR в центр современной неинфекционной патологии человека, прежде всего связанной с развитием метаболического синдрома и его производных: СД 2 типа, атеросклероза и эссенциальной артериальной гипертензии. Ранее при анализе уровня экспрессии разных изоформ гена PPARG у людей с разнличной массой тела было показано, что у лиц с избыточной массой тела значительно увеличена экспрессия в жировой ткани изоформы PPAR2 по сравнению с худыми людьми (Zhang J, 2004). Большее количество работ посвящено изучению  полиморфизма Pro12Аlа после того как впервые было показано, что этот полиморфизм оказывает протективный эффект в отношении развития инсулинорезистентности и СД 2 типа (Deeb S, 1998). Этот полиморфизм расположен в альтернативном экзоне гена PPARG, поэтому он выявляется только для изоформы PPAR2. 

Ген KCNJ11 кодирует субъединицу KIR6.2 АТФ - зависимого калиевого канала. Хорошо известно, что механизм действия ПССП из группы сульфонилмочевины связан с тем, что они блокируют калиевые АТФ-зависимые каналы в мембране -клеток поджелудочной железы, угнетая поступление калия в клетку. Механизм развития вторичной невосприимчивости к препаратам сульфонилмочевины у больных СД 2 типа во многом остается невыясненным, изучается возможное влияние полиморфизма данного гена.

Анализ проводили на 147 образцах ДНК больных СД 2 типа, в качестве контроля анализировали распределение аллелей этих полиморфизмов на 372 образцах ДНК жителей г. Москвы, проходивших диспансеризацию. Данные по частотам минорных аллелей отдельных полиморфизмов у больных СД 2 типа и в контрольной группе приведены в таблице 9.

Частота аллелей полиморфизмов в контрольной группе соответствовала таковой в других европейских популяциях. Как видно из таблицы, наибольшие различия были выявлены для полиморфизма rs12255372 гена TCF7L2. Также статистически достоверными были различия в частоте аллелей полиморфизма Pro12Ala  гена PPARG.  Менее  выраженными были различия в частоте аллелей полиморфизма Glu23Lys гена KCN11. Частоты аллелей остальных полиморфизмов практически не различались в анализируемых выборках.

Таблица 9. Частота встречаемости минорных аллелей отдельных полиморфизмов.

Ген	Полиморфизм	Контрольная группа	Больные СД 2 типа	Достоверность различий, р
TCF	Rs12255372	0.193	0.329	2,3х10-7
TCF	Rs7903146	0.190	0.167	NS
TCF	Rs11196205	0.420	0.405	NS
TCF	Rs7896811	0.192	0.144	NS
TCF	Rs17685538	0.108	0.088	NS
PPARG	Pro12Ala	0.13	0.079	0,012
KCN11	Glu23Lys	0.405	0.456	NS
LЕР	rs1349419	0.438	0.450	NS
LЕР	rs12535708	0.387	0.389	NS
Lipc	С(-514)Т	0.232	0.239	NS

Для того чтобы определить, носит ли влияние исследуемых полиморфизмов доминантный либо рецессивный характер, мы проанализировали распределение генотипов этих полиморфизмов в контрольной группе и в группе больных СД 2 типа. Также как и при анализе частот аллелей отдельных полиморфизмов, наибольшие различия в распределении генотипов были обнаружены в случае полиморфизма rs12255372 гена TCF7L2. Данные приведены в таблице 10. Достоверность обнаруженных различий составила 6,1х10-7. Механизм, который обуславливает такой эффект этого полиморфизма, остается невыясненным, поскольку  полиморфизм rs12255372 расположен в интроне гена, и, таким образом, не оказывает влияния на первичную структуру кодируемого белка. Возможно, что такая ассоциация аллеля А с риском развития СД 2 типа обусловлена сцеплением этого аллеля с ещё неизвестной мутацией гена TCF7L2, влияющей на первичную структуру кодируемого белка. Таким образом, можно заключить, что для выявления людей с повышенным уровнем риска развития СД 2 типа, связанного с геном TCF7L2, достаточно проводить типирование полиморфизма rs12255372.

Таблица 10. Распределение генотипов полиморфизма rs12255372 гена TCF7L2. 

Генотипы	Контрольная группа	Больные СД 2 типа
СС	0.676	0.420
АС	0.291	0.503
АА	0.033	0.077

Распределение генотипов по полиморфизму Pro12Ala гена PPARG приведено в таблице 11. Достоверность различий в распределении генотипов составила 0.002. Как видно из таблицы, гомозиготы по минорному аллелю 12Ala встречаются одинаково редко в обеих анализируемых группах. В тоже время  гетерозиготы, т.е. люди, имеющие хотя бы один аллель 12Ala, встречаются почти в 2 раза реже среди больных СД 2 типа. Таким образом, можно заключить, что влияние этого полиморфизма носит доминантный характер.

Таблица 11. Распределение генотипов полиморфизма Pro12Ala гена PPARG.

Генотипы	Контрольная группа	Больные СД 2 типа
12Pro12Pro	0.75	0.86
12Pro12Ala	0.22	0.12
12Ala12Ala	0.02	0.02

При анализе распределения генотипов по полиморфизму Glu23Lys гена KCNJ11 было обнаружено, что у больных СД 2 типа чаще встречаются гетерозиготы. Данные приведены в таблице 12. Достоверность различий составила 0.08. Поскольку для оценки достоверности различий мы использовали строгий 2-критерий, нельзя исключить, что этот полиморфизм оказывает влияние на риск развития СД 2 типа. Это влияние также носит доминантный характер.

Таблица 12. Распределение генотипов полиморфизма Glu23Lys гена KCNJ11.

Генотипы	Контрольная группа	Больные СД 2 типа
23Glu23Glu	0.363	0.254
23Glu23Lys	0.464	0.579
23Lys23Lys	0.173	0.167

Влияние различных препаратов на чувствительность к инсулину.

Среди препаратов, влияющих на чувствительность к инсулину, на первом этапе лечения СД 2 типа рассматривается метформин. В нашей работе метформин был назначен 16 пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, НТГ и НГН в возрасте 34-56 лет (средний возраст 47,59,0 лет) с ИМТ от 22,6 до 45,9 кг/м2 (средний 31,66,7 кг/м2). Все пациенты не получали сахароснижающей терапии, гликемический контроль не соответствовал целевым параметрам. Исследование проводилось до и через 3 месяца после лечения метформином в дозе 850-1700 мг. Средний уровень HbA1c снизился с 7,62,1 до 6,20,9% (р<0,01); 50 % больных достигли целевых значений HbA1c (до 6,5%). Хорошо известно, что бигуаниды оказывают существенное влияние не только на нормализацию углеводного обмена, но также улучшает состояние липидного обмена (UKPDS, 1998). В изучаемой группе пациентов уровень холестерина снизился с 5,611,09 до 5,071,19 ммоль/л (р<0,05), 58 % больных достигли нормы. Уровень триглицеридов снизился с 2,361,8 до 1,61,0 ммоль/л (р<0,02), 83% достигли нормы. М-индекс, характеризующий степень инсулинорезистентности, у больных СД 2 типа увеличился с 4,101,60 до 5,822,18 (р<0,01); в группе пациентов с НТГ и НГН - с 3,680,91 до 6,982,24 (р<0,001); в контрольной группе он составлял 7,431,68 мг/кг/мин. Уровень СРБ снизился с 3,553,42 до 2,352,40 мг/л (р<0,01) (контрольная группа 1,692,31), висфатина - с 3,352,56 до 2,461,50 нг/мл (р<0,02) (контрольная группа 2,251,86). Достоверного изменения уровней адипонектина, лептина, резистина, грелина не отмечалось. Таким образом, полученные данные подтверждают возможность использования метформина до развития СД 2 типа, на стадиях нарушенной регуляции глюкозы, что было ранее показано в отношении профилактики СД 2 типа (Knowler WC et al, 2002).

Препараты тиазолидиндионвого ряда нашли свое применение последние годы. Соединения этого класса выступают в роли агонистов ядерных гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-γ). Активация PPAR-γ рецепторов модулирует транскрипцию ряда генов, связанных с передачей эффектов инсулина на клетки и участвующих в контроле уровня глюкозы и метаболизме липидов. Нами было проведено открытое, проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности применения препарата пиоглитазон у пациентов с СД 2 типа. В исследование был включен 81 пациент: в группу монотерапии - 28, в группу комбинированной терапии - 53 пациента. В группу монотерапии включались пациенты, которые до этого находились на диетотерапии и не получали ПССП. В группу комбинированной терапии включались пациенты, получавшие один из ПССП (глибенкламид или метформин), но не имевшие удовлетворительного гликемического контроля. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 13. Пиоглитазон назначался всем пациентам в дозе 30 мг один раз в сутки, продолжительность периода активной терапии в обеих группах составила 3 месяца.

Таблица 13.        Клиническая характеристика больных СД 2 типа до назначения пиоглитазона.

Показатель	Монотерапия (n=28)	Комбинированная терапия (n=53)	Комбинированная терапия
			Пиоглитазон+ глибенкламид (n=28)	Пиоглитазон+ метформин (n=25)
Пол (муж/жен) (%)	32,1/67,9	28,3/71,7	21,4/78,6	36,0/64,0
Возраст (лет)	55,40,3	57,48,6	59,18,9	55,58,1
Длительность СД (лет)	1,72,2	4,83,7	5,84,1	3,52,8
Масса тела (кг)	87,614,8	85,412,8	81,912,0	89,412,9
ИМТ (кг/м2)	31,03,9	31,54,3	30,54,3	32,84,1
HbA1c (%)	8,61,4	8,41,2	8,41,2	8,41,2
ГПН (ммоль/л)	10,22,8	9,92,7	10,02,8	9,82,6

После терапии пиоглитазоном было зарегистрировано улучшение показателей гликемического контроля во всех группах терапии (таблица 14).

Таблица 14.        Изменение показателей гликемического контроля, ИРИ и индексов HOMA в группах монотерапии пиоглитазоном и комбинированной терапии.

Показатель	Комбинированная терапия (n=53)				Монотерапия (n=28)
	Исходный уровень	Окончание исследования	Изменение относительно исходного уровня	р - внутри группы	Исходный уровень	Окончание исследования	Изменение относительно исходного уровня	р - внутри группы
HbA1c (%)	8,41,2	7,61,1	-0,80,8	<0,001	8,61,4	7,31,2	-1,31,2	<0,001
ГПН (ммоль/л)	9,92,7	8,22,0	-1,72,3	<0,001	10,22,8	8,62,2	-1,62,2	<0,001
HOMA-ИР	9,35,9	5,62,9	-3,75,7	<0,001	10,66,4	7,43,8	-3,25,4	<0,001
ИРИ (мкЕд/мл)	20,811,4	15,36,4	-5,59,9	<0,001	24,513,5	20,310,9	-4,112,2	0,095
HOMA-ФБ	78,868,2	81,862,8	3,044,6	0,631	91,459,0	101,175,3	9,760,4	0,235

В группе монотерапии статистически достоверно снизились уровень HbA1c на 1,31,2% (с 8,61,4 до 7,31,2%), уровень ГПН на 1,62,2 ммоль/л (с 10,22,8 до 8,62,2 ммоль/л) и показатель HOMA-ИР на 3,25,4 (с 10,66,4 до 7,43,8). Кроме того, наблюдалось увеличение HOMA-ФБ на 9,760,4 и снижение уровня ИРИ на 4,112,2 мкЕд/мл, однако данные изменения не были статистически  значимыми. В группе комбинированной терапии статистически достоверно снизился уровень HbA1c на 0,80,8% (с 8,41,2 до 7,61,1%), уровень ГПН на 1,72,3 ммольл (с 9,92,7 до 8,22,0 ммоль/л), значение HOMA-ИР на 3,75,7 (с 9,35,96,4 до 5,62,9) и уровень ИРИ  на 5,59,9 мкЕд/мл (с 20,811,4 до 15,36,4 мкЕд/мл). Отмечалось увеличение HOMA-ФБ и в данной группе пациентов на 3,044,6, но оно также не было статистически достоверным. Анализ подгрупп комбинированной терапии показал, что в обеих подгруппах наблюдалось статистически достоверное снижение уровня HbA1c, ГПН, HOMA-ИР и ИРИ, но не отмечалось статистических различий между подгруппами по всем анализируемым показателям в конце терапии (таблица 15).

Таблица 15.        Изменение показателей гликемического контроля, ИРИ и индексов HOMA в подгруппах комбинированной терапии.

Показатель	Пиоглитазон+глибенкламид (П+Г) (n=28)				Пиоглитазон+метформин (П+М) (n=25)				П+Г vs П+М
	Исходный уровень	Окончание исследования	Изменение относительно исходного уровня	р - внутри группы	Исходный уровень	Окончание исследования	Изменение относительно исходного уровня	р - внутри группы	р - между группами
HbA1c (%)	8,41,2	7,61,1	-0,80,9	<0,001	8,41,2	7,51,1	-0,90,7	<0,001	0,820
ГПН (ммоль/л)	102,8	8,11,8	-1,92,5	<0,001	9,82,6	8,32,2	-1,52,1	0,002	0,685
HOMA-ИР	10,16,9	5,52,3	-4,56,5	<0,001	8,34,4	5,63,5	-2,74,4	0,006	0,608
ИРИ (мкЕд/мл)	21,812,6	15,86,7	-6,011,0	0,007	19,710,0	14,86,2	-4,98,7	0,012	0,972
HOMA-ФБ	77,364,3	85,966,7	8,746,8	0,344	80,573,7	77,159,2	-3,342,0	0,700	0,288

Для оценки влияния инсулинотерапии на показатели чувствительности к инсулину было обследовано 43 пациента с СД 2 типа до и после назначения инсулина. Возраст больных составил в среднем 56,18,6 лет (38 - 75 лет), длительность заболевания была в среднем 11,76,8 лет (4 - 31 год). Средний ИМТ у больных составил 29,55,3 кг/м2 (20,2 - 42,1 кг/м2). Для сравнения влияния моно- и комбинированной инсулинотерапии больные были рандомизированы на 3 группы: монотерапия инсулином в интенсифицированном режиме (n=20), комбинация с приемом метформина в дозе 1500 мг/сут (n=11) и пиоглитазоном 30 мг/сут (n=12). Повторное обследование осуществляли через 6 месяцев после перевода на инсулинотерапию. Значение М-индекса при исходном обследовании составило в среднем 2,41,6 мг/кг/мин, что в 3 раза ниже показателей здоровых лиц. Значения М-индекса были одинаковыми у мужчин (1,80,9 мг/кг/мин) и женщин (2,51,6 мг/кг/мин) и не различались между возрастными группами (в группе 40-50 лет - 2,01,3, 50-60 - 2,22,0, 60-70 - 2,81,1 мг/кг/мин). Скорость УГТ у этих больных не зависела от длительности заболевания  (r=0,08, р>0,05) и возраста дебюта СД (r=0,09, р>0,05). При сопоставлении уровня инсулинорезистентности и массы тела больных не было найдено достоверной взаимосвязи между ИМТ и М-индексом в общей группе (r=-0,17, р>0,05), при этом в группе больных с нормальной и избыточной массой тела (ИМТ<30 кг/м2) наблюдалась обратная корреляция ИМТ с уровнем чувствительности к инсулину (r=-0,56, р<0,05). Также показана обратная зависимость М-индекса от соотношения ОТ/ОБ (r=-0,41, р<0,05) При анализе выявлено, что пациенты с самой низкой чувствительностью к инсулину имели наибольший уровень общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП холестерина, по сравнению с другими группами (р<0,05), в то время как показатели HbA1, ИМТ и процента общей жировой массы достоверно не различались.

Таким образом, из клинических показателей у больных СД 2 типа, требовавших перtвода на инсулинотерапию, М-индекс исходно определялся исключительно степенью висцерального ожирения и не зависел от общей массы тела, длительности СД, возраста и пола.

После 6 месяцев инсулинотерапии, при повторном определении скорости УГТ, отмечено ее достоверное увеличение в 2 раза - до 4,52,3 мг/кг/мин (р<0,001). Значительно изменилось распределение частоты встречаемости отдельных значений (рис. 7). На фоне инсулинотерапии не выявлено показателей ниже 1 мг/кг/мин, в 2 раза (до 36%) уменьшилось количество пациентов, имеющих выраженное снижение М-индекса (от 1 до 3 мг/кг/мин), 48% имели чувствительность к инсулину от 3 до 7 мг/кг/мин (vs 25% исходно), в 5 раз (до 16%) увеличилась доля лиц с нормальной скоростью УГТ.

Рис. 7. Распределение пациентов в зависимости от степени инсулинорезистентности исходно и на фоне инсулинотерапии.

Увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии составило в среднем  2,7 кг, ИМТ увеличился до 30,34,2 кг/м2 (р<0,05), соотношение ОТ/ОБ в целом по группе не изменилось - 0,90,1. Степень увеличения массы тела зависела от уровня инсулинорезистентности и была максимальной при исходном М-индексе менее 1 и более 4 мг/кг/мин, по сравнению с группами 1-2 и 2-4 мг/кг/мин (таблица 16). Степень изменения скорости УГТ определялась исходным уровнем периферической чувствительности к инсулину (r=-0,55, р<0,01). В группе с исходным М-индексом менее 1 мг/кг/мин наблюдалось наибольшее увеличение  среднего показателя (с 0,40,3 до 2,82,0, р<0,05), d то время как у пациентов с М-индексом более 4 мг/кг/мин достоверного изменения не отмечено (с 6,11,7 до 4,61,6, р>0,05), несмотря на одинаково выраженное увеличение веса  в обеих группах.

Таблица 16. Сравнительная характеристика клинических и метаболических показателей у пациентов с различной степенью инсулинорезистентности на фоне инсулинотерапии.

М-индекс  исходно, мг/кг/мин Показатели	1 Менее 1  (n=5)	2 От 1 до 2 (n=13)	3 От 2 до 4 (n=21)	4 Более 4 (n=4)	р
М-индекс, мг/кг/мин	2,82,0	3,72,2	5,32,4	4,61,6	NS
Динамика М-индекса, раз	7,8	2,4	2,1	0,7	<0,011vs4
ИМТ, кг/мн	32,84,0	30,01,3	29,55,3	33,25,8	NS
Увеличение веса, кг	6,63,5	-0,16,1	2,02,7	8,02,6	<0,051vs3
%LEAN	59,67,0	63,16,7	60,53,2	54,47,4	NS
НbА1с, %	8,31,6	7,21,5	7,61,4	8,70,6	NS
Холестерин, ммоль/л	5,60,7	5,51,4	5,41,0	4,30,3	<0,051vs4
Триглицериды, ммоль/л	1,80,8	2,00,9	1,50,4	0,90,2	NS
LDL, ммоль/л	3,70,5	3,21,4	3,60,8	3,00,1	NS
HDL, ммоль/л	1,10,2	1,40,7	1,2-0,3	1,40,3	NS
Доза инсулина, Ед/кг/сут	0,810,21	0,640,13	0,530,20	0,440,32	<0,05

Продемонстрирована обратная зависимость степени увеличения массы тела с исходными ИМТ (r=-0,39, р<0,05) и % нежировой массы тела (r=-0,43, р<0,05). Наибольшие значения М-индекса наблюдались у больных с исходно нормальной массой тела: 7,22,3 vs 3,51,6; 4,11,9 мг/кг/мин, р<0,01 (таблица 17).

Таблица 17. Скорость утилизации глюкозы тканями и показатели гликемического контроля на фоне инсулинотерапии в зависимости от исходного ИМТ.

	ИМТ исходно, кг/м2			р1vs3
	1 < 25	2 25-30	3 > 30
М-индекс, мг/кг/мин	7,22,3	3,51,6	4,11,9	<0,01
Динамика М-индекса, раз	5,2	1	1,9	<0,01
HbA1c, %	6,60,9	8,01,7	7,91,2	<0,05
ГПН, ммоль/л	7,62,0	10,12,6	9,72,0	<0,05

Таким образом, инсулинотерапия и сопутствующее улучшение метаболического контроля приводит к значительному улучшению периферической чувствительности к инсулину у больных СД 2 типа с потребностью в назначении инсулина. При этом у пациентов с нормальной массой тела наблюдается максимальное возрастание скорости УГТ, несмотря на наибольшее увеличение массы тела на фоне инсулинотерапии.

По имеющимся данным (Yki-Jarvinen H., 1999, Rossetti L., 1995, Striker G.E., 2001) чувствительность к инсулину может коррелировать с уровнем метаболического контроля как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа, отражая влияние феномена глюкозотоксичности. Исходно у пациентов исследуемой группы уровень гликемии натощак составлял в среднем 13,33,1 ммоль/л. Среднее значение гликированного гемоглобина НbА1с было 11,21,6%. В нашей работе не было выявлено зависимости скорости УГТ от уровня гликемии натощак (r=0,07) или HbA1c при первичном обследовании (r=0,26). При повторном обследовании группы отмечено достоверное снижение гликемии натощак до 9,62,4 ммоль/л (р<0,01), HbA1c - до 7,71,4% (р<0,01). Кроме того, наблюдалась обратная корреляция скорости УГТ с гликемией натощак (r=-0,62, р<0,01) и с уровнем HbA1c (r=-0,47, р=0,02). Наибольшее снижение HbA1c сопровождалось наименьшей инсулинорезистентностью на фоне инсулинотерапии (r=-0,59, р<0,01), что отражает непосредственное влияние гипергликемии (глюкозотоксичность) на чувствительность к инсулину (рис. 8).

Назначение инсулина приводило к значительному улучшению липидного профиля: снижению общего холестерина (5,41,1 ммоль/л, р<0,001), ЛПНП (3,41,0 ммоль/л, р=0,001) и триглицеридов (1,620,7 ммоль/л, р<0,001) Уровень ЛПВП холестерина достоверно не изменился. Корреляция наблюдалась только с уровнем триглицеридов (r=-0,53, p<0,01). Показательно то, что изменения зафиксированы несмотря на увеличение массы тела обследуемых за время инсулинотерапии. В группе больных с наименьшей степенью инсулинорезистентности показатели липидного профиля достигли значений, соответствующих низкому риску развития сосудистых осложнений.

Рис. 8. Корреляция чувствительности к инсулину с уровнем HbA1c.

Проведение пробы с пищевой нагрузкой (лстандартный завтрак) позволило изучить секрецию -клеток поджелудочной железы в условиях физиологической стимуляции. Среди обследованных в 56% отмечалось снижение базальной секреции инсулина: средний уровень С-пептида натощак составил 1,10,4 нг/мл (при норме 1,2-3,5 нг/мл). На 60 минуте после пищевой нагрузки концентрация С-пептида составляла 2,11,1 нг/мл, на 120 минуте - 2,82,1 нг/мл. У 74% пациентов уровень возрастания С-пептида на фоне пищевой нагрузке не превышал 3-х раз (нормальное повышение - не менее чем в 3 раза), в среднем нарастание уровня С-пептида составило 2,6 раза. Для проведения сравнительного анализа выраженности секреторного ответа использовали показатели площадей под кривой (ППК) С-пептида и гликемии. ППК С-пептида в целом по группе составила 327136, ППК гликемии - 1791309. ППК С-пептида коррелировала с уровнем базального С-пептида (r=0,74, р<0,001). При анализе типа кривой стимулированного С-пептида выявлено, что у больных исследуемой группы преобладает восходящий тип: снижения уровня С-пептида к 120 минуте не наблюдается, в отличие от здоровых лиц, для которых характерно снижение концентрации С-пептида до базального уровня. Такой секреторный ответ наблюдался у 97% пациентов. По данным литературы, в общей популяции больных СД 2 типа такой тип ответа встречается в 50-60% (Goldstein B.J., 2001). При анализе зависимости повышения уровня гликемии в пробе (ППК гликемии), не выявлено корреляции с уровнем базального (r=0,09, p>0,05) и стимулированного С-пептида (ППК) (r=-0,13), а также с концентрацией гликированного гемоглобина (r=-0,26). При анализе ППК гликемии в группах с различной чувствительностью к инсулину (рис. 8), максимальное повышение гликемии  в пробе с пищевой нагрузкой наблюдалось у больных с наиболее выраженной инсулинорезистентностью (р<0,01).

Рис. 9. Сравнение площади под кривой гликемии и секреции С-пептида в группах с различной чувствительностью к инсулину.

Для определения влияния жировой массы тела на чувствительность к инсулину и воздействия инсулинотерапии на эту взаимосвязь было обследовано 38 больных. В среднем по группе % нежировой массы (%LEAN) составил 63,28,4%. Отмечены достоверные различия % нежировой массы тела в зависимости от пола. Так, у мужчин %LEAN был выше, чем у женщин и составлял 73,05,3% и 61,07,3% соответственно (р=0,02). %LEAN в общей группе и у женщин достоверно коррелировал с ИМТ (r=Ц0,72, р<0,01), ОТ (r=Ц0,5, р=0,01) и ОБ (r=Ц0,62, р<0,01). У мужчин корреляции %LEAN с антропометрическими показателями не выявлялось (r=-0,6; -0,7; -0,6, соответственно, р>0,05). На фоне стойкой декомпенсации углеводного обмена не было показано влияния доли нежировой массы на чувствительность к инсулину.

Процент нежировой массы тела при повторном обследовании составил в среднем 60,76,1% при сохранении половых различий (М - 73,64,9 vs Ж Ц  58,84,3%). Показатели композиционного состава тела достоверно не отличались от исходных значений (р>0,1). На фоне инсулинотерапии уменьшение доли нежировой массы отмечено только у больных с нормальной массой тела, и не выявлено у больных с ожирением (%LEAN - -9,34,4% vs +1,44,6%, р<0,05). Обращает на себя внимание прямая корреляция между исходным уровнем % нежировой массы тела в общей группе и улучшением чувствительности к инсулину (r=0,49, р<0,05) на фоне инсулинотерапии. Кроме того, обратная корреляция выявлена между исходным %LEAN и уровнем гликированного гемоглобина на фоне лечения (r=-0,53, р=0,02), а степень снижения НbА1с (r=0,53, р=0,02) и гликемии (r=0,55, р=0,015) зависела от исходного процента нежировой массы.

Таким образом, при улучшении метаболического контроля на фоне лечения инсулином увеличение массы тела в среднем по группе вызвано возрастанием в равной степени массы жировой и нежировой ткани. Только лица с нормальной массой тела предрасположены к увеличению объема жировой ткани при проведении инсулинотерапии, что, однако не оказывает влияния на степень инсулинорезистентности. Выявлено, что высокий процент нежировой массы тела оказывает благоприятное воздействие на степень улучшения метаболического контроля и  чувствительности к инсулину при снижении влияния глюкозотоксичности.

Во всех 3 группах (моноинсулинотерапия, комбинация с метформином 1500 мг/сут и пиоглитазоном 30 мг/сут) инсулинотерапия проводилась в интенсифицированном режиме, что было обусловлено степенью ухудшения метаболического контроля. При сравнении групп до начала инсулинотерапии не выявлено различий по ИМТ, % нежировой массы тела, показателям базального и стимулированного С-пептида, а также уровню липидов, гликированного гемоглобина и чувствительности к инсулину. На фоне инсулинотерапии во всех группах отмечена положительная динамика показателей метаболического контроля (таблица 18). Достоверных отличий между группами при этом не наблюдалось.

Таблица 18. Показатели метаболического контроля групп пациентов с различными вариантами инсулинотерапии.

	Группа 1 Инсулин	Группа 2 Инсулин+ Метформин	Группа 3 Инсулин+ Пиоглитазон	р (между группами)
Холестерин, ммоль/л	6,71,1	6,61,2	6,10,9	NS
Холестерин на фоне  лечения, ммоль/л	5,61,0	5,31,1	4,70,8	NS
Триглицериды, ммоль/л	2,51,6	3,32,5	2,00,6	NS
Триглицериды на фоне лечения, ммоль/л	1,60,8	1,80,7	1,50,5	NS
LDL, ммоль/л	4,51,0	4,21,1	4,00,8	NS
LDL на фоне лечения, ммоль/л	3,60,9	3,50,9	2,61,1	NS
HDL, ммоль/л	1,10,3	1,20,4	1,10,3	NS
HDL на фоне лечения, ммоль/л	1,30,3	1,10,2	1,40,8	NS
НbA1c, %	11,21,7	11,31,4	11,21,9	NS
НbA1c на фоне лечения, %	7,81,5	7,41,5	7,61,1	NS

Улучшение чувствительности к инсулину на фоне инсулинотерапии произошло во всех лечебных группах в равной степени: в 1 группе - в 1,8 раз, во 2-й - в 2 раза и в 3-й - в 2,2 раза, р>0,1 между группами (Рис. 10). Среднесуточные дозы инсулина у больных различных групп достоверно не отличались (0,660,2 vs 0,590,1 vs 0,570,6 Ед/кг/сут).

Таким образом, интенсифицированная инсулинотерапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином и пиоглитазоном, на фоне улучшения гликемического контроля приводит к существенному улучшению чувствительности к инсулину и липидного профиля. Улучшение чувствительности к инсулину у больных СД 2 типа с необходимостью во введении экзогенного инсулина определяется степенью улучшения метаболического контроля на фоне инсулинотерапии и существенно не изменяется в зависимости от приема параллельно с инсулином метформина или пиоглитазона. Вероятно, применение инсулинотерапии в интенсифицированном режиме нивелирует потенциальные возможности таких комбинаций при отсутствии оптимального контроля заболевания.

Рисунок 10. Динамика чувствительности к инсулину на фоне инсулинотерапии в разных лечебных группах.

ВЫВОДЫ.

1. Изучение различных методов оценки периферической чувствительности к инсулину показало, что отмечается слабая корреляция между показателями чувствительности к инсулину, оцененными с помощью различных математических моделей и клэмп-метода.

2. Оценка состояния инсулинорезистентности такими методами как математические модели, основанные на определении уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак, может быть использована для динамики чувствительности к инсулину, не всегда отражая абсолютный ее уровень.

3. Показано наличие инсулинорезистентности у больных с впервые выявленным СД 2 типа, НТГ и НГН, которое проявляется в снижении скорости утилизации глюкозы тканями, измеренной клэмп-методом. При этом отмечалось более выраженное снижение чувствительности к инсулину при СД 2 типа, чем при НТГ и НГН (в среднем на 50, 25 и 15% соответственно по сравнению со здоровыми лицами). 

4. Изменение уровня инсулинорезистентности в процессе эволюции СД 2 типа носит вторичный характер, связанный с глюкозотоксичностью, липотоксичностью, увеличением массы тела, проводимой сахароснижающей терапией.

5. У больных СД 2 типа выявлено повышение частоты встречаемости полиморфизма генов субстрата инсулинового рецептора IRS-1 в кодоне 972, IRS-2 в кодоне 1057, 3-адренорецептора в кодоне 64, rs12255372 гена TCF7L2, Pro12Ala гена PPARG по сравнению с общей популяцией.. Носительство гомозиготных полиморфных генотипов генов ангиотензин-конвертирующего фермента (I/I), IRS-1 в кодоне 972 (R/R), полиморфизма гена 3-AR в кодоне 64, полиморфизмы Pro12Ala гена PPARG и С(-514)Т гена LIPC характеризуется снижением уровня чувствительности к инсулину на 30-50%.

6. При изучении влияния гормонов и цитокинов на показатели инсулинорезистентности выявлено достоверное отличие в уровнях адипонектина и резистина между здоровыми лицами и пациентами с различными нарушениями углеводного обмена. Отмечено также различие в уровне резистина и проинсулина в группах больных СД 2 типа в зависимости от степени инсулинорезистентности.

7. Использование пиоглитазона в качестве монотерапии и комбинированной (с препаратами сульфонилмочевины или метформином) терапии позволяет значительно улучшить показатели гликемического контроля пациентов СД 2 типа. Улучшение гликемического контроля реализуется через увеличение чувствительности периферических тканей к инсулину, что подтверждается изменением параметров математической модели оценки инсулинорезистентности HOMA.

8. Назначение инсулинотерапии приводит к двукратному увеличению чувствительности к инсулину у исследуемой категории больных в прямой зависимости от степени улучшения гликемического контроля (снижение HbA1c в среднем на 3,6% в абсолютных значениях) и при сопутствующем снижении атерогенности липидного профиля.

Практические рекомендации.

1. Использование в клинической практике с диагностической целью математических моделей оценки инсулинорезистентности, основанных на определении уровня инсулина и глюкозы плазмы натощак, имеет ряд ограничений и не всегда допустимо для решения вопроса о назначении сахароснижающей терапии, но может быть применено для динамического наблюдения.

2. Все препараты, используемые для лечения сопутствующих заболеваний у больных СД 2 типа, должны проходить исследование на их влияние на показатели инсулинорезистентности.

3. Изменение уровня инсулинорезистентности  в процессе эволюции СД 2 типа может носить вторичный характер, связанный с глюкозотоксичностью, что диктует необходимость интенсифицировать сахароснижающую терапию, в том числе переводить на инсулинотерапию, не дожидаясь выраженного ухудшения чувствительности к инсулину.

4. Незначительное увеличение массы тела при проведении инсулинотерапии не оказывает негативного воздействия на уровень инсулинорезистентности и показатели липидного обмена.

5. Полученные результаты расширяют представление о патогенезе СД 2 типа как заболевания,  ключевыми факторами в развитии которого являются нарушение секреции инсулина и периферической  чувствительности. 6. Оценка инсулинорезистентности на ранних стадиях нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ) может быть использовано для разработки методов профилактики СД 2 типа.

сПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Исследование чувствительности к инсулину у больных с впервые выявленным инсулиннезависимым сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе (соавт. М.И. Балаболкин). Тезисы докладов II Всероссийского съезда эндокринологов. Челябинск, 1991, с. 126-127.

2. Инсулиннезависимый сахарный диабет у молодых с аутосомно-доминантным наследованием (соавт. Н.Б. Лебедев, Л.Н. Щербачева, Е.Б. Коледова, Е.В. Трофименко). Проблемы эндокринологии, 1994, т. 40, № 1, с. 9-14.

3. Тактика лечения больных инсулиннезависимым сахарным диабетом: анализ существующих подходов, основные проблемы и пути их решения (соавт. М.Б. Анциферов, Е.В. Суркова). Проблемы эндокринологии, 1994, т. 40, № 4, с. 8-10.

4. Эффективность применения структурированной программы обучения в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета (соавт. Суркова Е.В., Анциферов М.Б.). Тезисы докладов российско-норвежского симпозиума "Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи" 26-27 октября 1995, Москва, 1995, с. 56-57.

5. Применение программы обучения в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета (соавт. Суркова Е.В., Анциферов М.Б.). Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов 4-7 июня 1996, Москва, 1996, с. 103-104.

6. Оценка качества поликлинической помощи больным инсулиннезависимым сахарным диабетом с гипертонией в г. Москве и возможности его улучшения (соавт. О.С. Моисеева, Е.В. Суркова, М.Б. Анциферов, И.И. Дедов). Тезисы докладов Научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" 2-4 декабря 1997 года, Москва, 1997, с. 166-167.

7. Применение обучения в лечении больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с артериальной гипертонией (соавт. Е.В. Суркова, О.С. Моисеева, М.Б. Анциферов). Сборник материалов Московской городской конференции эндокринологов 27-28 февраля 1998 г. "Развитие системы обучения больных в эндокринологии: школы для больных сахарным диабетом, ожирением, остеопорозом, менопаузой", Москва, 1998, с. 50-54.

8. Перспективы использования аналогов человеческого инсулина" (соавт. М.Б. Анциферов). Русский медицинский журнал, 1998, т. 6, № 12, с. 771-773.

9. Результаты применения программы обучения больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с гипертонией (соавт. О.С. Моисеева, Е.В. Суркова, М.Б. Анциферов). Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса, Москва, 1998, с. 224.

10. Обучение больных сахарным диабетом. (соавт. И.И Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, Е.В. Суркова). Москва, Берег, 1999.

11. Самоконтроль обмена веществ у больных сахарным диабетом 2 типа. В сборнике Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (под ред. И.И. Дедова), Москва, 2000, с. 106-109.

12. Глибомет - новый комбинированный препарат для лечения сахарного диабета 2 типа (соавт. М.Б. Анциферов). Тезисы научно-практического симпозиума Новые стратегии лечения сахарного диабета 2 типа в третьем тысячелетии, Москва, 2000.

13. Количественная оценка уровня инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа с потребностью в инсулине (соавт. Науменкова И.В., Анциферов М.Б., Чернова Т.О.). Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов Актуальные проблемы современной эндокринологии, Санкт-Петербург, 2001,  с. 144.

14. Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета 2 типа (соавт. Науменкова И.В.). Русский медицинский журнал, 2001, т. 9, № 24, с. 1105-1111.

15. Использование комбинированного перорального сахароснижающего препарата глибомет в лечении больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Анциферов М.Б.). Проблемы эндокринологии, 2002, № 1.

16. Определение инсулинорезистентности и секреции инсулина у больных инсулинопотребным сахарным диабетом 2 типа (соавт. И.В. Науменкова, М.Б. Анциферов)// Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии", Пермь, 2002, с. 39-40.

17. Влияние полиморфизма гена АСЕ на сердечно-сосудистую заболеваемость и инсулинорезистентность у больных с сахарным диабетом 2 типа (соавт. И.В. Науменкова, И.В. Орловский, М.Б. Анциферов, И.И. Дедов)// Тезисы докладов второго Российского диабетологического конгресса "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения", Москва, 2002, с. 30-31.

18. Критерии и методы диагностики сахарного диабета// в руководстве для врачей Сахарный диабет (И.И. Дедов, М.В. Шестакова), Универсум Паблишинг, Москва, 2003, с. 71-74.

19. Этиология и патогенез сахарного диабета 2 типа (соавт. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Анциферов М.Б.)// в руководстве для врачей Сахарный диабет (И.И. Дедов, М.В. Шестакова), Универсум Паблишинг, Москва, 2003, с. 133-150.

20. Обучение больных сахарным диабетом// в руководстве для врачей Сахарный диабет (И.И. Дедов, М.В. Шестакова), Универсум Паблишинг, Москва, 2003, с. 179-188.

21. Современные подходы к инсулинотерапии при сахарном диабете типа 2. (соавт. Суркова Е.В., Галстян Г.Р., Цибина Л.В.)// Сахарный диабет, 2003, № 4, с. 51-57.

22. Использование Диабетона МВ в лечении сахарного диабета 2-го типа.// Медицинская кафедра, 2004, № 1, с. 58-62.

23. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом (соавт. И.И Дедов, Е.В. Суркова, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова)// Москва, Реафарм, 2004.

24. Исследование пиоглитазона (АктосТМ) в качестве монотерапии и в комбинации с глибенкламидом или метформином у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (соавт. Балаболкин М.И., Анциферов М.Б., Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Бревнова Н.Н., Дедов И.И., Л.В. Цибина)// Тезисы докладов Третьего Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004, с. 189-190.

25. Оценка влияния пиоглитазона (АктосТМ) в качестве монотерапии и в комбинации с глибенкламидом или метформином на показатели инсулинорезистентности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (соавт. Балаболкин М.И., Анциферов М.Б., Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Бревнова Н.Н., Дедов И.И., Л.В. Цибина)// Тезисы докладов Третьего Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004, с. 191-192.

26. Коронарный резерв, показатели региональной сократимости и тест с физической нагрузкой у больных сахарным диабетом 2 типа с различным уровнем инсулинорезистентности (соавт. Бондаренко И.З., Кухаренко С.С., Ядрихинская М.Н., Мартьянова И.И., Соляник Ю.А., Александров Ан.А., Дедов И.И.)// Тезисы докладов Третьего Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004, с. 237.

27. Инсулинорезистентность и показатели стресс- спироэхокардиографии у больных сахарным диабетом 2 типа. (соавт. Бондаренко И.З., Мартьянова И.И., Кухаренко С.С., Ядрихинская М.Н., Александров Ан.А., Дедов И.И.)// Томск, 2004.

28. Коронарный резерв, показатели региональной сократимости  и тест с физической нагрузкой у больных сахарным диабетом 2 типа. (соавт. Александров Ан.А., Бондаренко И.З., Кухаренко С.С., Ядрихинская М.Н., Мартьянова И.И., Дедов И.И.)// Томск, 2004.

29. Современные принципы фармакотерапии сахарного диабета// Российские аптеки, 2005, с 28-31.

30. Эффективность и безопасность пиоглитазона (АктосТМ) в качестве монотерапии и в комбинации с глибенкламидом или метформином у пациентов с сахарным диабетом типа 2. (соавт. Шестакова М.В., Балаболкин М.И., Анциферов М.Б., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Бревнова Н.Н., Науменкова И.В., Зайцева Н.В., Цибина Л.В., Дедов И.И.)// Сахарный диабет, 2005, № 1, с. 50-57.

31. Основы терапевтического обучения в диабетологии. (соавт. Дедов. И.И., Суркова Е.В., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю.)// ГУП Медицина для Вас, Москва, 2005.

32. Сахарный диабет. (соавт. Шестакова М.В, Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш.)// Глава в руководстве для практикующих врачей Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ (под общей редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко), Москва, Литтерра, 2006, с. 204-245.

33. Опыт использования комбинированного сахароснижающего препарата Глибомет (глибенкламид+метформин) в практике лечения сахарного диабета типа 2. (соавт. Анциферов М.Б, Дорофеева Л.Г.)// Фарматека, 2006, № 3, с. 68-72.

34. Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета 2-го типа. (соавт. Урбанова К.А.)// Consilium medicum, 2007, № 9, с. 5-13.

35. Сахарный диабет 2 типа. (соавт. Суркова Е.В.)// раздел в главе Сахарный диабет в Национальном руководстве Эндокринология (под редакцией Дедова И.И., Мельниченко Г.А.), Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008, с. 269-281.

36. Сахарный диабет 2 типа. Руководство для врачей общей практики (соавт. Суркова Е.В., под редакцией Дедова И.И.), Москва, 2008.

37. Diabetes education and changes in the therapy of overweight Type 2 diabetic patients from Moscow region (соавт. Surkova E., Antsiferov M.). International Journal of Obesity, 1993, v. 17, Suppl. 2, p. 48.

38. Quality of diabetes care and needs for education in non-insulin-dependent diabetic patients from the Moscow region (соавт. M. Antsiferov, Е. Surkova, I. Dedov). Patient education and counseling, 1994, v. 37, Suppl. 1, p. S68.

39. Improvement of diabetes control in Type 2 diabetic patients from Moscow region after the treatment and teaching programme (TTP) (соавт. Е. Surkova, I. Dedov, M. Antsiferov). Diabetologia, 1994, v. 37, Suppl. 1, p. A177.

40. Implementation of the treatment and teaching programme for better diabetes care in Type 2 diabetic patients from Moscow region (соавт. E. Surkova, M. Antsiferov, I. Dedov). Hormone and Metabolic Research Abstract-Supplement № 1, 1995, p. 12.

41. Quality of care in NIDDM patients with hypertension in Moscow (соавт. E. Surkova, O. Moiseeva, I. Dedov and M. Antsiferov). Diabetologia, 1997, v. 40, Suppl. 1, p. A656.

42. Implementation of the special educational programme for NIDDM patients with hypertension in Moscow (соавт. E.V. Surkova, O.S. Moiseeva, M.B. Antsiferov, I.I. Dedov). Diabetes Research and Clinical Practice, 2000, v. 50, Suppl 1, p. S28-29.

43. Estimation of insulin sensitivity in Type 2 diabetes patients required insulin therapy (соавт. Naumenkova I., Antsiferov M., Chernova T.). Abstracts of VIIIth international symposium on insulin receptors and insulin action, 2001, p. 62.

44. The influence of insulin treatment on insulin sensitivity in insulin requiring type 2 diabetes patients (соавт. I. Naumenkova, M. Antsiferov, I. Dedov). Diabetologia, 2002, V.45, Suppl. 2, p. А181.

45. Influence of АСЕ and 3-AR gene polimorphism on insulin resistance and  cardiovascular diseases prevalence in Type 2 diabetes patients (соавт. I. Naumenkova, D. Akzhigitova, I. Orlovski, M. Antsiferov, T. Atamanova, L. Loskutova, I. Dedov). Diabetes & Metabolism, 2003, 29, 4S54-4S55. 

46. Association of HIR, IRS-1 and 3-AR genes polymorphism with insulin resistance in patients with Type 2 diabetes (соавт. D. Akzhigitova, I. Naumenkova, L. Loskutova, I. Orlovski, T. Atamanova, M. Antsiferov, I. Dedov). Diabetes & Metabolism, 2003, 29, 4S54.

47. The effect of pioglitazone (PIO) as monotherapy and in combination with other oral diabetic medication (OAM) on glycemic control and insulin resistance in patients with Type 2 diabetes (соавт. M. Shestakova, M. Antsiferov, M. Balabolkin, L. Chugunova. M. Shamkhalova, N. Zaytseva, I. Naumenkova, N. Brevnova, I. Dedov, L. Tsibina). Diabetologia, 2004, v. 47, Suppl. 1, p. A356.

48. The influence of insulin treatment on insulin sensitivity in insulin requiring type 2 diabetes patientsФ (соавт. I. Naumenkova, M. Antsiferov, I. Dedov). Diabetes Research and Clinical Practice, 2005, v. 68, suppl. 1, p. S54-59.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине