Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Малюгина Татьяна Николаевна

СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ

У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ

14.00.10 - Инфекционные болезни

  14.00.09 -  Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич 

член-корреспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор  Зайцева Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Богомолов Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор  Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук, профессор  Харитонова Любовь Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится л13 ноября 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а

С диссертацией можно ознакомиться в библотеке ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Автореферат разослан л____ _____________2000 __г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемия дифтерии конца XX века вновь доказала, что необходимо сохранять бдительность в отношении этой инфекции. В России в 30% случаев заболевание протекало в тяжелой форме, а количество летальных исходов от дифтерии достигло 6000 человек, что было внесено в книгу рекордов Гиннеса. Современные научные публикации вновь доказывают необходимость постоянной готовности к смене эпидемиологической ситуации в отношении дифтерии. Наблюдается занос кожной формы дифтерии из тропических стран [De Benoist A.C. at al, 2004], продолжается рост числа бактерионосителей  токсигенных штаммов дифтерийной палочки, основных источников инфекции [Онищенко Г.Г., 2003; Батаева С.Е., 2007;  Капустян В.А. с соавт., 2007], сохраняется высокая устойчивость возбудителя во внешней среде [Гузева В.И. с соавт., 1995], установлен факт приобретения нетоксигенными коринебактериями tox-гена [Харсеева Г.Г. с соавт., 2006; Romney M.G. et al, 2006; Sharma N.C. et al., 2007]. Группы риска заражения дифтерией с низким уровнем антитоксина  в крови составляют в XXI веке примерно 20 - 30% населения многих стран [Pimenta F.P. et al, 2006; Vlzke H., 2006; Alp Cavus S. et al, 2007; Dinelli MI., 2007; Kamachi K., 2007], существуют сведения о развитии дифтерии [Krumina A. et al, 2005; Ohuabunwo C. et al, 2005] и ее осложнений  [Ревишвили Ам. А. с соавт, 2002;  Krumina A. et al, 2005] на фоне вакцинации. Перечисленные факторы создают серьезные препятствия на пути ирадикации дифтерии и не исключают новый подъем заболеваемости инфекцией [Маркина С.С. c соавт., 2005]. Социальное значение дифтерии проявилось еще в годы эпидемии. Дифтерией  поражалось в основном взрослое население (72% - 82,2%) [Ющук Н.Д. с соат., 1995; Павлович Д.А., 1996;  Чистякова Г.Г. с соавт. 2001], среди которого весомый удельный вес (10 - 21%) составляла асоциальная группа (лица, злоупотреблявшие алкоголь, инфицированные туберкулезом, цыганы, безработные, мигранты, переселенцы, бомжи) [Наркевич М.И. с соавт., 1996; Еремина О.Ф., 2004; Сергеева Т.И., 2005] и 25,1% - группа повышенного риска заражения (пенсионеры, домохозяйки, работники общественного питания, транспорта, торговли, медицинских учреждений, сельского населения, туристы [Чистякова Г.Г. с соавт. 2001; Батаева С.Е., 2007;  Ниязматов Б.И., 2009].  В Саратовской области переболело данной инфекцией 2513 человек, 76,3% приходилось на лиц старше 14 лет. Возраст и отсутствие профилактических прививок в анамнезе [Пеннер Я.Д. с соавт., 1992; Филатов Н.Н. с соавт., 1995; Quick M.L. et al, 2000] обусловливали тяжесть заболевания: чем старше был возраст пациентов, тем тяжелее протекала дифтерия и выше была летальность. Дискуссионным стал вопрос о постдифтерийном гомеостазе. Данные литературы указывают на  нарушение функции сердечно-сосудистой [Денисенко А.В, 2001; Лукушкина Е.Ф. с соавт., 2001; Филиппов П.Г., 2001] и периферической нервной систем [Лобзин Ю.В. с соавт., 1996;  Е.А. Гинсбург, 2000] у лиц, перенесших дифтерию. Данная патология либо  пролонгировались после выписки из стационара, либо появлялась на фоне каких-либо триггеров [Зрячкин Н.И., 2000]. Наблюдения в основном ограничивались 1-3 годами. Данных о комплексном обследовании реконвалесцентов дифтерии на протяжении 10 лет в доступной нам литературе найти не удалось. Прошедшая эпидемия дифтерии активизировала научные исследования, связанные с различными аспектами данной инфекции. В то же время проблема диспансеризации и реабилитации лиц, переболевших дифтерией,  осталась малоизученной. Имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [Харченко Г.А., 1995], отсутствует и нормативно-правовая база  по данному вопросу. Научно-обоснованный алгоритм диспансеризации реконвалесцентов дифтерии, с учетом стадий адаптационного синдрома, позволит своевременно диагностировать у них резидуальные осложнения, активно проводить реабилитационные мероприятия и возвращать к полноценному образу жизни.

Цель исследования. Выявить функциональное состояние различных органов и систем у лиц, перенесших дифтерию, в периоде адаптации с целью разработки оптимального режима диспансеризации.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и характер осложнений сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в остром периоде дифтерии.

2. Исследовать в катамнезе частоту, характер и длительность нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, в зависимости от ее формы в остром периоде.

3. Выявить динамику и структуру поражения периферической нервной системы в катамнезе различных форм дифтерии с использованием клинических и электромиографических методов исследования.

4. Установить встречаемость, характер и сроки пролонгации патологических изменений  мочевыделительной системы у лиц, переболевших дифтерией, в зависимости от формы перенесенного заболевания.

5. Определить состояние антитоксического противодифтерийного  иммунитета, некоторых фракций интерферона, аутоантител к различным тканевым антигенам  и характер их влияния на возникновение и течение постдифтерийных осложнений.

6. Исследовать у пациентов, переболевших различными по тяжести формами дифтерии, состояние нейрогормонального гомеостаза и на основании этого определить варианты и сроки их адаптации.

7. Выявить частоту и структуру летальных исходов лиц, перенесших различные формы дифтерии.

8. Разработать алгоритм диспансеризации лиц, перенесших дифтерию.

Научная новизна.

При комплексном обследовании лиц, перенесших дифтерию, впервые выявлены варианты патологии сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем, тяжесть и частота которых зависит от формы дифтерии в острый период.

Впервые доказано, что весь комплекс изменений гомеостаза  у реконвалесцентов дифтерии формируется в первые три года после выписки из стационара и в последующем пролонгируется и носит волнообразный характер.

Установлено, что у большинства реконвалесцентов дифтерии развиваются постмиокардитический кардиосклероз и полинейропатии, а почти у половины Цхронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Впервые выявлено, что примерно у половины лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара отсутствует защитный уровень антитоксина, что может способствовать  риску повторного заболевания дифтерией.

Впервые отмечена роль аутоиммунного процесса в патогенезе нарушений функционального состояния миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез в периоде адаптации лиц, перенесших дифтерию.

Впервые установлено, что изменение гомеостаза у лиц, перенесших дифтерию, в процессе адаптации может проявляться как снижением, так и активацией гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.

Доказано, что у лиц, перенесших дифтерию, в первые 3 года после выписки из стационара показатель заболеваемости сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в 2,5 раза, а показатель смертности в 3 раза превышают популяционные, что обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации.

Практическая значимость работы.

Для раннего выявления дисфункции сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, необходимо проводить детальное их обследование в течение первых трех лет после выписки из стационара с использованием электрокардиографических, эхокардиографических и допплерэхокардиографических методов исследования с оценкой параметров систолы и диастолы левого желудочка и характеристик  сердечного ритма. Дополнительными критериями кардиальной патологии помогут служить определение уровня креатинфосфокиназы и миоглобина сыворотки крови. При этом необходимо учитывать форму тяжести дифтерии, перенесенной в остром периоде.

Своевременной диагностике полинейропатий у реконвалесцентов дифтерии будет способствовать периодическое электромиографическое обследование в первые три года после выписки из стационара. Изменение показателей данного исследования наблюдается даже при отсутствии у реконвалесцентов дифтерии соответствующих жалоб.

Целесообразно лицам, перенесшим дифтерию, в течение первых трех лет после выписки из стационара несмотря на отсутствие клинических проявлений проводить в динамике лабораторное и эхографическое исследование функционального состояния почек, что позволит своевременно выявить у них хроническую почечную недостаточность и начать реабилитационное лечение.

В профилактике дифтерии большую роль играет иммунизация населения. Отсутствие защитного уровня антитоксина у 47% лиц, перенесших дифтерию,  через 5 лет после выписки из стационара обусловливает у них риск повторного заболевания. Поэтому, у  реконвалесцентов дифтерии через 5 лет после перенесенного заболевания необходимо определять титр антитоксина с последующим решением вопроса о ревакцинации. 

При формировании у реконвалесцентов дифтерии схемы терапии сердечно-сосудистых, неврологических и почечных осложнений, возникших  после перенесенной инфекции, необходимо учитывать аутоиммунный компонент в их патогенезе.

В формировании полиорганных резидуальных осложнений у лиц, перенесших дифтерию, решающую роль играет течение адаптационного процесса. Повышение уровня ТТГ и АКТГ свидетельствует о высоких адаптационных возможностях организма; повышение уровня ТТГ и Т3  - о подключении компенсаторных механизмов адаптации; снижение  уровня ТТГ, Т3, кортизола, инсулина - о тенденции к истощению адаптационных ресурсов организма; повышение уровня АКТГ и кортизола - об адекватной реакции организма в ответ на непосредственное воздействие какого-либо стрессора. Нормальные показатели исследуемых гормонов соответствуют восстановлению гомеостаза организма. Это необходимо учитывать при выборе тактики ведения реконвалесцентов дифтерии.

Результаты научных данных, полученных в проведенном исследовании, позволили разработать дизайн диспансеризации лиц, перенесших дифтерию, что поможет врачам поликлиник, стационаров, ВТЭК, узким специалистам своевременно выявлять у реконвалесцентов данного заболевания резидуальные осложнения и осуществлять реабилитационные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лица, перенесшие дифтерию, на протяжении длительного времени страдают функциональными нарушениями различных органов и систем. Их частота, продолжительность и выраженность зависят от наличия осложнений в остром периоде и тяжести перенесенной дифтерии. Доказано, что период адаптации может длиться в течение 10 лет.

2. У лиц, перенесших дифтерию, через 3-5 лет после выписки из стационара нарушается специфический противодифтерийный иммунитет, что создает вероятность  повторного заболевания дифтерией.

3. В патогенезе поражения исследуемых систем в катамнезе дифтерии определенную роль играет аутоиммунный процесс, что подтверждается нарастанием титра аутоантител к органам и тканям.

4. В нарушении адаптационных механизмов у лиц, перенесших дифтерию, ведущую роль играет гормональный статус.

5. Увеличение у лиц, перенесших дифтерию, в 2,5 раза показателя заболеваемости и  в 3 - показателя смертности по сравнению с популяционными обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации с целью осуществления ранней диагностики и профилактики возможных резидуальных осложнений.

Внедрение в практику. 

По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ. Принят к публикации раздел Дифтерия в Справочник педиатра - ЗАО, Научная книга, Москва.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений и диспансерного кабинета МУЗ л5 детской клинической инфекционной больницы и поликлиники № 3, инфекционного отделения 2 городской больницы, Клиники нервных и внутренних болезней Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, поликлиник г. Саратова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах терапии, педиатрии, детских инфекционных болезней, инфекционных болезней и эпидемиологии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на II Конгрессе педиатров-инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей в Москве (2003 г.), III Конгрессе педиатров-инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет в Москве (2004г.), всероссийской научно-практической конференции Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения в Санкт-Петербурге (2004 г.), IV Конгрессе педиатров-инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение) в Москве (2005 г.), V Конгрессе детских инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей в Москве (2006 г.), VI Конгрессе детских инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики в Москве (2007 г.), научно-практической конференции с международным участием Инфекции в практике инфекциониста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах в Харькове (2008 г.)

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику пациентов и методов исследования, собственных исследований, заключения; выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, списка сокращений и приложения. Библиография содержит 631 источник (в том числе 429 отечественных и 202 зарубежных). Иллюстрационный материал представлен 96 таблицами и 53 рисунками.

Содержание работы

Пациенты и методы исследования

Для решения поставленных задач провели катамнестическое наблюдение 722 пациентов, переболевших дифтерией с 1992 по 2003 год, лечившихся в 5 детской инфекционной больнице города Саратова (Главный врач - Харитонова В.Ф.).  Из них - 36 человек умерли в катамнестическом периоде, что составило 4,99% и превысило общий показатель летальности в Саратове за этот период в 3,06 раза (1,63% - 1627,5 на 100000 населения). Остальным 686 реконвалесцентам дифтерии (47 из них перенесли дифтерийную инфекцию в детском возрасте) было проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Отбор пациентов проводился методом сплошной выборки.

Критериями включения в обследование являлись:

1.Пациенты в возрасте от 14 до 65 лет, перенесшие дифтерию.

Критериями исключения из обследования были:

1. Пациенты в возрасте старше 65 лет.
2. Наличие у обследуемых эндокринной патологии, диффузных заболеваний соединительной ткани, ревматической патологии, психических и поведенческих расстройств, острой коронарной недостаточности, инфаркта миокарда и стенокардии, хронической почечной патологии, наследственных заболеваний периферической нервной системы, заболеваний крови, алкоголизма до заболевания дифтерией.

Диагноз дифтерии соответствовал критериям Международной Классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) [ ВОЗ, Женева,  1995] и был подтвержден бактериологически: у 661 (96,36%) пациента выделен токсигенный штамм С. Gravis,  у 25 (3,64 %)  - токсигенный штамм С. Mitis.  Помимо опроса, осмотра и анализа результатов собственных лабораторно-инструментальных исследований были изучены амбулаторные карты пациентов. К осмотру пациентов и постановке диагноза привлекались узкие специалисты: невролог, отоларинголог,  офтальмолог, кардиолог, нефролог.

Первая группа включала 236 пациентов (взрослых - 217, детей - 19), обследованных в первые 3 года после выписки из стационара.  Из них 76 (32,2%) человек перенесли локализованную форму дифтерии, 74 (31,4%) - распространенную и 86 (36,4%) - токсическую. Вторую группу составили 233 пациента (взрослых - 219, детей - 14), обследованных в период с 4 по 6 год катамнеза. Локализованная дифтерия была диагностирована у 80 (34,3%) больных, распространенная у 79 (33,9%) и токсическая - у 74 (31,8%). В третью группу включили 217 пациентов (взрослых - 203, детей - 14), обследованных с 7 по 10 годы после выписки из стационара. Из них 74 (34,1%) человека перенесли локализованную форму дифтерии, 74 (34,1%) - распространенную и 69  (31,8%) - токсическую.

Группу контроля составили 1900 пациентов соответствующего возраста и пола из разных районов города, не болевших дифтерией, прошедших профилактический осмотр в поликлинике №19 г. Саратова в 2000 году. Среди них с патологией сердечно-сосудистой системы было выявлено 373 человека (19,63%), с поражением периферической нервной системы - 38 пациентов (2,0%), с заболеваниями почек - 168 человек (8,84%).  Полученные данные не имели достоверных различий (р>0,05) со статистическими данными Министерства здравоохранения г. Саратова. Популяционная заболеваемость в городе Саратове в 2000 году составила: сердечно-сосудистой системы - 19,83% (198,3 на 1000 населения), нервной системы - 1,93% (19,3 на 1000 населения), мочеполовой системы - 8,62% (86,2 на 1000 населения).

В работе использовались клинические, биохимические, иммунологические и инструментальные методы диагностики.

Исследование биохимических показателей проводилось с помощью наборов FS (Германия) на биохимическом анализаторе COBAS e Mira. В объем исследования входило определение уровня АСТ,  АЛТ, глюкозы крови, мочевины крови, креатинина крови и мочи.

Наличие тропонина и миоглобина в сыворотке крови выявляли с применением наборов TROPONIN I - CHECK-1 и MGL-CHECK-1 (фирма ALENCON CEDEX, Франция) полуколичественным методом на латексных носителях.

Состояние антитоксического иммунитета оценивали по результатам РПГА с дифтерийным диагностикумом с применением планшетного набора.  Уровень - и -интерферона определяли с использованием набора реагентов гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ и лальфа-Интерферон-ИФА-БЕСТ (фирма Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) на анализаторе Stat Fax для иммуноферментного анализа.

Содержание аутоантител к различным органам и тканям определяли микрометодом РПГА (step-test)  со стандартным эритроцитарным диагностикумом [Шанина Л.Н., 1985]. Диагностически значимым считался титр 1:8 и более.

Для исследования уровней  АКТГ, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина  (Т3), тетрайодтиронина (Т4), инсулина и С-пептида, аутоантител к тиреоглобулину использовался метод радиоиммунологического анализа на автоматическом сменщике проб фирмы WALLAC (Финляндия).

Для диагностики деятельности сердечно-сосудистой системы помимо осмотра 425 пациентам проводилось электрокардиографическое,  441 - эхокардиографическое и 383 - Допплер-Эхокардиографическое исследование. Электрокардиография осуществлялась на одноканальном аппарате ЭКIТ-ОЗМ2 по общепринятой методике в 12 отведениях.

Ультразвуковое исследование выполнялось в одномерном (М-ЭхоКГ) и двухмерном (2Д-ЭхоКГ) режиме на аппарате Siemens-650 по общепринятым методикам с помощью датчика с частотой 2,5 мГц. Исследование трансмитрального диастолического потока проводилось в импульсном режиме (PW) с расположением контрольного объема на уровне митрально кольца.

Для выявления патологии со стороны нервной системы проведены следующие исследования:

1) осмотр невролога; 2) осмотр отоларинголога; 3) осмотр офтальмолога.

4. Для выявления уровня и характера поражения периферических нервов проводилась электронейромиография (ЭНМГ) [Гехт Б.М., 1990; Николаев С.Г., Банникова И.Б., 1998]. Был использован аппарат Keypoint Porteibl EMG/EP фирмы Medtronic (USA), серийный номер 1669. ЭНМГ исследование проводилось по ортодромной методике. Стимуляция нервных стволов осуществлялась с помощью стимуляционных поверхностных электродов фирмы Metronic 90132036 c межэлектродным расстоянием 36 мм и площадью 1525 мм. Для регистрации амплитуды М-ответа применялись поверхностные отводящие электроды 13L01 фирмы Metronic площадью 1525 мм [Бадалян Л.О., 1986].

Для оценки функционального состояния почек помимо лабораторных исследований были проведены расчетные методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и реабсорбции. При расчете СКФ использовали формулу Кокрофта-Гоулта, популярную в настоящее время у большинства врачей [Шилов Е.М., 2008]. СКФ рассчитывается по формуле:

у мужчин - (140 - возраст) m : (72 Р),

у женщин - (140 - возраст) m 0,85 : (72 Р),

где m - масса тела, Р - концентрация креатинина в плазме крови.

Коэффициент реабсорбции в почечных канальцах рассчитывался по формуле: (СКФ - мин. диурез) : СКФ 100% [Шабалов Н.П., 2002]. Ультразвуковое обследование почек выполнено на аппарате Sonoline G-20 (Siemens)  c использованием 2 конвексных датчиков: 3-5 МГц, 2-4 МГц. Для оценки состояния почечной паренхимы рассчитывался лоханочно-паренхиматозный индекс (ЛПИ = (толщина паренхимы среднего сегмента снаружи - толщина паренхимы среднего сегмента внутри): толщину почечного синуса [Митьков В.В., 1996; Петров Д.А., 1999].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакетов прикладных программ (ППП) STATISTICS 7 и STATGRAPHICS Plus for Windows.

Применялся метод описательной статистики,  параметрический дисперсионный анализ ANOVA, при нарушении закона нормальности распределения - дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса и медианного теста, а также метод линейной и нелинейной логистической регрессии со статистическим критерием Хи-квадрат Пирсона [Жижин К.С. , 2007; Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г., 2007; Петри А., Сэбин К. , 2003.].

Результаты исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование больных в острый период дифтерии.  Из 686 пациентов 47 лиц болели дифтерией в детском возрасте от 14 до 18 лет, поэтому их выделили в отдельную группу. В результате исследования больных в зависимости от возрастных групп были выявлены следующие осложнения. Миокардит встречался у взрослых в 35,52% случаев, у детей - 21,28%, полинейропатии развивались у 35,93% взрослых и у 8,51% детей, нефриты диагностированы у 30,05% взрослых и у 10,34% детей. Сравнение показало, что осложнения формировались чаще у взрослых, но в обеих возрастных группах их частота возрастала параллельно степени тяжести дифтерии (таблица 1). Было отмечено, что осложнения при локализованной форме встречались чаще у детей, чем у взрослых. Это объяснялось либо отсутствием введения сыворотки (60%), либо поздним ее назначением в связи с поступлением на 4-5 день от момента заболевания (40%). При других формах дифтерии осложнения встречались чаще у взрослых, чем у детей.

Таблица 1

Частота осложнений в остром периоде дифтерии

Осложнения	Форма	Взрослые	Дети
Миокардиты %	окал	2,97	10,71
	распр	28,44	25
	токсич	71,24	100
Полинейро патии %	окал	4,88	7,14
	распр	26,54	12,5
	токсич	72,57	0
Нефриты %	окал	3,9	10,71
	распр	17,06	12,5
	токсич	65,49	0

Для выполнения задач, связанных с изучением особенностей  катамнестического периода лиц, перенесших дифтерию, были проведен анализ клинико-лабораторных и инструментальных параметров деятельности различных органов и систем. Данные, полученные при исследовании сердечно-сосудистой системы в различные сроки после заболевания, свидетельствовали, что у 51,6% лиц, переболевших дифтерией, имелась дисфункция сердечно-сосудистой системы (у взрослых - в 52,74%, детей  - 36,17% случаев).

Пациенты жаловались на общую слабость (53,94%), тошноту (22,89%), сердцебиение (43,73%), чувство замирания (17,78%) и боли (21,57%) в области сердца, нарушение сердечного ритма (21,57%), головокружение (18,18%).

При осмотре выявлялась тахикардия у 12,39% лиц, брадикардия у 4,66%, глухость сердечных тонов у 45,38%,  ослабление первого тона у 33,24%, наличие систолического шума на верхушке сердца у 20,26%, а также расширение границ сердца  за счет увеличения размеров левого (37, 54%) и правого (1,46%) желудочков.

Незначительная часть лиц (4,96%) имела признаки сердечной недостаточности: отечность стоп (42,42%), кистей (16,18%), зябкость нижних конечностей (18,08%), одышку (38,63%), в том числе в 4,66% случаев в покое, нарушение гемодинамики в виде бледности кожных покровов (14,73%), периорбитального цианоза (6,85%), акроцианоза (4,81%), увеличения размеров печени (13%).

По результатам электрокардиографии  нарушение сердечного ритма в виде синусовой тахикардии наблюдалось в 20,71%, синусовой брадикардии - 8,71%, синусовой аритмии - 8,47% случаев. Нарушение возбудимости проявлялось предсердной экстрасистолией - у 2,59%, атриовентрикулярной - 2,35%, желудочковой - 0,71% наблюдаемых. Нарушение функции проводимости регистрировалось у 27,53% пациентов и проявлялось в основном внутрижелудочковыми блокадами. У 22,46% пациентов определялась гипертрофия левого желудочка, у 30,43% - нарушение процессов реполяризации. Удлинение электрической систолы желудочков, свидетельствующее о нарушении сократительной функции миокарда, встречалось в 10,59% случаев.

Ранними признаками поражения миокарда  считаются нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка. По результатам нашего исследования нарушение систолической функции левого желудочка установлено у 51, 47% пациентов (у взрослых в 49,43%, детей - 19,15% случаев). Анализ полученных данных выявил, что у лиц, перенесших локализованную дифтерию, центральная гемодинамика не изменялась. Линейные показатели свидетельствовали об увеличении размеров межжелудочковой перегородки до 8,490,17 мм и задней стенки левого желудочка до 9,030,19 мм. Нарушение сократительной способности миокарда характеризовалось увеличением конечно-систолического размера (33,030,68 мм) и снижением степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (36,080,41%). Нарушение диастолической функции было обнаружено у 1 пациента, оно характеризовалось незначительным преобладанием раннего диастолического наполнения над пресистолическим.

У реконвалесцентов распространенной дифтерии нарушалась центральная гемодинамика: увеличивался конечно-систолический объем левого желудочка (36,440,96 мл) и уменьшалась фракция выброса (65,110,54%). Размеры левого желудочка увеличивались за счет утолщения межжелудочковой перегородки  (8,570,16 мм) и задней стенки левого желудочка (9,140,34 мм). Сократительная функция миокарда левого желудочка снижалась, о чем свидетельствовало увеличение конечно-систолического размера (33,070,77 мм) и снижение степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (34,350,46%). Нарушение насосной функции наблюдалось у 2 пациентов: у одного незначительно преобладало раннее диастолическое наполнение левого желудочка, у другого - пресистолическое.

У пациентов, перенесших токсическую дифтерию, регистрировалось более значительное нарушение центральной гемодинамики. Оно выражалось в увеличении как конечно-систолического (46,621,58 мл), так и конечно-диастолического (113,02,44 мл) объемов, уменьшении фракции выброса (58,730,31%), а также снижении ударного (66,370,98 мл) и минутного (4,840,07 л/мин) объемов. Увеличение размеров левого желудочка  сопровождалось нарушением его сократимости: увеличением конечно-систолического размера (34,390,63 мм) и уменьшением степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (32,930,54%). Диастолическая дисфункция у 40% реконвалесцентов выражалась в незначительном преобладании раннего диастолического наполнения  над пресистолическим, у 14% - релаксационным вариантом трансмитрального кровотока с перераспределением интегральных  скоростей в сторону увеличения скорости пресистолического наполнения.  У 4% пациентов был выявлен  псевдонормальный вариант трансмитрального кровотока.

В последующие годы наблюдения частота систолической дисфункции практически не изменялась, но выраженность ее прогрессировала. У пациентов, перенесших локализованную дифтерию, к 7-10 году наблюдения увеличивались конечно-систолический (38,250,39 мл) и конечно-диастолический (108,840,6 мл) объемы и уменьшалась фракция выброса (64,77 0,34 %).

У реконвалесцентов распространенной и токсической дифтерии уже к 4-6 году  отмечалось увеличение размеров правого желудочка (20,860,39 и 20,980,46 мм соответственно) и конечно-диастолического размера левого желудочка (51,370,45 и 52,740,53 мм соответственно). В то же время диастолическая дисфункция в этом периоде наблюдения претерпевала регрессию: исчезал псевдонормальный вариант кровотока, у 8% - релаксационный, у 25% пациентов восстанавливалось преобладание раннего диастолического наполнения над  пресистолическим.

При сравнении показателей разных периодов наблюдения выявлено, что регрессия систолической дисфункции отмечалась только в 3%  случаев: в 1 группе наблюдения у 53,37%, во 2 - у 50,34%, в 3 - у 50,39%  пациентов. В зависимости от формы перенесенной дифтерии патология встречалась после локализованной дифтерии - в 29,73%, распространенной - 47,27%, токсической - 70,42% случаев.  Диастолическая дисфункция развивалась реже и только у взрослых: в 1 группе наблюдения у 25,6%, во 2 - у 10,08%, в 3 - у 7,75% пациентов.  В зависимости от формы перенесенной дифтерии она встречалась после локализованной дифтерии в 0,87%, распространенной - 4,1%, токсической - 34,69% случаев.

Эхографическое исследование свидетельствовало, что дисфункция миокарда левого желудочка формировалась в первые три года после выписки из стационара, пролонгировалась до 10 года наблюдения и косвенно свидетельствовала о развитии склеротических изменений в миокарде.

Результаты биохимических исследований динамики кардиальных ферментов в катамнестическом периоде дифтерии оказались малоинформативными. Достоверно повышенными  оказались лишь уровень креатинфосфокиназы и миоглобина в сыворотке крови, что, по мнению Е.Н. Панковой с соавт. [2008г], может свидетельствовать о деструкции миокардиоцитов.

На основании анализа всех полученных данных у реконвалесцентов дифтерии был диагностирован постмиокардитический кардиосклероз,  протекавший в аритмическом варианте (16,94%) и с развитием сердечной недостаточности (51,0%): после локализованной -  в 31,3% случаев (у взрослых - в 31,68%, у детей - 28,57%), распространенной - в 53,3% (у взрослых - в 54,02%, детей - 43,75%), токсической - в 70,3% (у взрослых в 70,79%, детей - 66,67%). Он формировался в первые три года после выписки из стационара и однозначно зависел от перенесенной формы дифтерии.  У лиц контрольной группы расстройства сердечной деятельности встречались в 19,83% случаев. Наличие у реконвалесцентов дифтерии более высоких показателей кардиальной патологии  позволяет связать ее с перенесенной дифтерией.

Изучение функции периферической нервной системы в катамнезе дифтерии проводили с помощью клинико-инструментальных методов. Полученные результаты свидетельствовали, что период реконвалесценции у 69,53% пациентов (у взрослых в 71,52%, детей - 42,55% случаев) протекал с неврологическими осложнениями в виде дистальных, преимущественно сенсомоторных полинейропатий конечностей в 54,55% и моно- или сочетанных поражений краниальных нервов в 41,35% случаев. Об этом свидетельствовали жалобы обследуемых на боли (21,72%), онемение (55,69%), покалывание (46,65%),  жжение (23,47%) и чувство зябкости (29,45%) в пальцах рук и ног, беспокойство (3,06%) и судороги в ногах (20,0%), снижение зрения (38,48%) и слуха (20,41%), лицевые боли (0,87%), ассиметричность лица (17,2%) и поперхивание (31,78%). При осмотре выявлялись чувствительные расстройства в виде снижения болевой чувствительности по полиневритическому типу (21,16%) и глубокой чувствительности с нарушением мышечно-суставного чувства (18,22%) и снижением вибрационной чувствительности (52,62% - в ногах, 29,01% - в руках).

Двигательные нарушения проявлялись вялыми тетра- (20,1%) и парапарезами (30,3%) различной степени выраженности, что сопровождалось снижением силы в руках (29,2%) и ногах (30,3%), быстрой утомляемостью ног при физической нагрузке (13,6%) и трудностью ходьбы на пятках и носках (7,9%). В тяжелых случаях наступала частичная (7,1%) или полная (2,4%) обездвижимость конечностей. Параличи развивались в течение первого года после выписки из стационара и длились в среднем 5,071,24 месяцев, в одном случае - до 2,5 лет. У пяти наблюдаемых тетраплегия сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. У остальных - отмечалось частичное восстановление движений в конечностях.

Объективно двигательные нарушения характеризовались снижением мышечной силы рук (6,41%) и ног (10,93%) до 3-4 баллов, тонуса в руках (40,38%) и  ногах (43,44%), атрофиями мышц в основном в дистальных отделах конечностей, чаще нижних (24,40%), чем верхних (7,66%).

Депрессия глубоких рефлексов нарастала в каждой последующей группе: 47,87% - 56,74% - 64,18%. Сильнее страдали нижние конечности (56,1%), чем верхние (31,4%), сочетанное поражение рефлекторной сферы рук и ног установлено в 30,30% случаев.

О поражении вегетативных волокон свидетельствовали следующие клинические симптомы: ломкость ногтей (10,8%), гиперкератоз (14,3%) и гипергидроз (17,9%) кожи стоп и ладоней.

Динамика неврологических осложнений у пациентов, перенесших локализованную  форму, характеризовалась волнообразным течением: в первые 3 года патология выявлялась у 47,4% пациентов, в следующие 3 года возникала еще у 13,8%, а затем в 1,7% случаев купировалась. У реконвалесцентов распространенной дифтерии наблюдалась аналогичная динамика: в первые 3 года нарушения функции периферических нервов формировались у 62,2% лиц, с 4 по 6 год еще у 7,4%, а к 7-10 году в 3,4% случаев регрессировали. После перенесенной токсической дифтерии неврологическая патология все время незначительно нарастала, составляя: в первые 3 года 82,6%, с 4 по 6 год - 87,8%, с 7 по 10 год - 89,9%.

Выявленные нарушения свидетельствовали о развитии полинейропатий. В 51,31% случаев они проявлялись поражением краниальных нервов, в 54,52% - периферических. Наиболее тяжело протекали полинейропатии с одновременным поражением черепно-мозговых нервов и нервов конечностей. Их динамика характеризовалась временным улучшением с 4 по 6 годы с последующим рецидивированием и выявлялась в 1 группе у 17,8% обследуемых, во 2 - у 9,4%, в 3 - у 18,4%. Значительное страдание доставляло сочетанное поражение нервов верхних и нижних конечностей. Оно регистрировалось в 1 группе у 24,6%, во 2 - у 20,2%, в 3 - у 24,4% лиц. Полинейропатии развивались в основном у пациентов, перенесших распространенную и токсическую дифтерию. Мононейропатии были характерны больше для лиц, перенесших локализованную форму заболевания. Они встречались в 1 группе у 23,3%, во 2 - у 25,3%, в 3 - у 20,7% пациентов. Чаще всего поражались краниальные нервы (55,31%), несколько реже - нервы нижних конечностей (48,3%), еще реже - верхних (30,6%). По данным ЭНМГ поражение периферических нервов носило в основном аксональный характер и характеризовалось снижением амплитуды мышечного ответа (до 4,410,27 м/мин при раздражении большеберцового нерва в дистальной точке) и удлинением терминальной латенции (4,590,12 при раздражении большеберцового нерва). Реже встречались аксонально-демиелинизирующие нейропатии, когда дополнительно регистрировалось снижение скорости проведения импульса. В большинстве случаев поражались дистальные участки нервов, однако у некоторого количества обследуемых выявлено страдание нерва по всей длине: в 1 группе - в 7%, во 2 - 11,8%, в 3 - в 12,3% случаев. Патология периферической нервной системы у 64,8% пациентов возникали в первые 3 года,  хотя в целом процесс длился 6 лет, так как с 4 по 6 год патология появлялась еще у 6,6%.

Таким образом, полинейропатии формировались: после локализованной дифтерии - у 56,09% пациентов (у взрослых - в 58,91%, детей - 35,71% случаев), распространенной - у 66,08% (у взрослых - в 67,29, детей - 50% случаев), токсической - у 86,46% (у взрослых - в 86,73%, детей - 66,67% случаев). В контрольной группе поражения НС были выявлены у 2% обследованных. Наличие высоких показателей частоты полинейропатий у реконвалесцентов дифтерии позволяют связать ее возникновение с перенесенной дифтерией.

В катамнестическом периоде соответственно задачам было исследовано состояние мочевыделительной системы. Анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей выявил у 36,9% пациентов (у 44,44% взрослых и 29,79% детей) нарушение работы почек различной степени выраженности.

В 17,78% случаев выявлялась полиурия часто в сочетании с никтурией, в 5,54% - олигурия,  учащенное мочеиспускание отмечалось у 9,18%, болезненное Ц  у 5,1%, боли в пояснице - у 53,35% пациентов. Отеки выявлены у 57,43%. Наиболее часто они локализовались под глазами в утренние часы, реже - на стопах и кистях. Указанные симптомы у всех больных (64,43%) протекали на фоне астении. Положительный симптом Пастернацкого определялся у 22% пациентов. Анализ данных, полученных при лабораторном исследовании, свидетельствовал о нарушении концентрационной функции канальцев в виде гипостенурии у 20,58% наблюдаемых и фильтрационной функции клубочков в виде протеинурии у 15,74% пациентов. Протеинурия не достигала 1 г/л и чаще встречалась у лиц, перенесших токсическую дифтерию.

О хронической почечной недостаточности свидетельствовало значимое (р<0,05) снижение показателей скорости клубочковой фильтрации (коэффициента Кокрофта-Гоулта) и канальцевой реабсорбции (таблица 2). У 8,32% пациентов хроническая почечная недостаточность  достигала II степени.

Таблица 2

Показатели функционального состояния почек у пациентов со стороны мочевыделительной системы в катамнезе дифтерии

Группы		1 группа			2 группа			3 группа
Формы дифтерии	контр n = 25	окал n = 64	распр n = 44	токсич n = 30	окал n = 62	распр n = 51	токсич n = 57	окал n = 63	распр n = 49	оксич n = 49
СКФ мл/мин	114,58 2,34	103,04* 3,68	105,72 4,17*	102,03 3,08*	101,47* 4,35	101,53 5,98*	101,33 4,35*	94,29* 4,12	96,17* 4,53	97,81* 5,19
Процент реабсорб ции  %	98,60 0,12	96,04* 0,32	96,58* 0,34 ХХ	97,12* 0,27 ХХХ	95,20* 0,43	95,67* 0,29 ХХ	96,69* 0,33 ХХХ	94,93* 0,28	95,68* 0,30	96,13* 0,43 ХХХ

* - значимость различий (р<0,05) с контролем

Х - значимость различий (р<0,05) между показателями при локализованной и распространенной дифтерии внутри групп

ХХ - значимость различий (р<0,05) между показателями при распространенной и токсической дифтерии внутри групп

ХХХ - значимость различий (р<0,05) между показателями при локализованной и токсической дифтерии внутри групп

- значимость различий (р<0,05) между одноименными показателями 1 и 2 групп

- значимость различий (р<0,05) между одноименными показателями 2 и 3 групп

- значимость различий (р<0,05) между одноименными показателями 1 и 3 групп

Ультразвуковое исследование выявило уменьшение суммарного объема почек, повышение эхогенности паренхимы до I-II степени. Лоханочно-паренхиматозный индекс достоверно снижался по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,05). Это косвенно свидетельствовало в пользу склеротических процессов в почках (таблица 3).

Таблица 3

Показатели ЛПИ у реконвалесцентов дифтерии в катамнезе

Группы		1 группа			2 группа			3 группа
Формы дифтерии	контр n = 25	окал n = 33	распр n = 32	токс n = 37	окал n = 36	распр n = 31	токс n = 47	окал n = 41	распр n = 37	токс n = 39
оханочнопаренхи матозный индекс	справа 1,79 0,09	1,60* 0,08	1,44* 0,07ХХ	1,06* 0,04 ХХХ	1,47* 0,06	1,42* 0,07ХХ	1,20* 0,05 ХХХ	1,43* 0,07	1,50* 0,07 ХХ	1,23* 0,06 ХХХ
	слева 1,80 0,06	1,94 0,96	1,48* 0,07ХХ	1,15* 0,06	1,55* 0,07	1,46* 0,07ХХ	1,29* 0,06 ХХХ	1,45* 0,07	1,54* 0,07 ХХ	1,29* 0,07

* - значимость различий (р<0,05) с контролем

Х - значимость различий (р<0,05) между показателями при локализованной и распространенной дифтерии

ХХ- значимость различий (р<0,05) между показателями при распространенной и токсической дифтерии

ХХХ - значимость различий (р<0,05) между показателями при локализованной и токсической дифтерии

- значимость различий (р<0,05) между одноименными показателями 1 и 2 групп

- значимость различий (р<0,05) между одноименными показателями 2 и 3 групп

- значимость различий (р<0,05) между одноименными показателями 1 и 3 групп

Частота патологии нарастала в течение всего периода наблюдения и составляла: в 1 группе - 36,86% (у взрослых - 37,79%, у детей - 31,57%), во 2 - 43,78% (у взрослых - 44,75%, у детей - 28,57%), в 3 - 49,77% (у взрослых - 51,23%, у детей - 28,57%). Обнаруженные изменения со стороны мочевыделительной системы в совокупности свидетельствовали о наличии у 43,3% пациентов хронического тубулоинтерстициального нефрита.  В контрольной группе его частота составила 8,62%, что позволяет связать развитие почечной патологии с перенесенной дифтерией.

При проведении сравнительного анализа частоты возникновения патологии в катамнезе в первые 3 года было выявлено, что наиболее страдала периферическая нервная система (69,53%), несколько менее - сердечно-сосудистая (51,60%) и еще меньше - мочевыделительная (36,9%). Частота поражения органов и систем после токсической дифтерии в катамнезе практически совпадала с таковой в остром периоде, что вновь подтверждает  взаимосвязь возникновения патологии с инфекцией.

Поражение всех систем наблюдалась у 115 (16,76%) человек, после локализованной дифтерии - 17 (7,39%), после распространенной - 37 (16,3%), после токсической - 61 (26,64%). Изменение деятельности 2 двух систем выявлено у 199 (29,01%) лиц, чаще встречались кардиосклероз и нейропатии. Они наблюдались у 102 (14,87%) человек: после локализованной дифтерии у 14 (6,09%), после распространенной - у 32 (14,1%), после токсической - у 56 (24,45%). Дисфункция какой-либо одной системы выявлена у 228 (33,24%) реконвалесцентов. Преобладало поражение сердца. Кардиосклероз зарегистрирован у 105 (15,31%) человек: после локализованной дифтерии у 37 (16,09%), после распространенной - у 36 (15,86%), после токсической - у 32 (13,97%).

Таким образом, можно констатировать, что чаще возникала дисфункция какой-либо одной системы, она наблюдалась в основном у лиц, перенесших локализованную дифтерию, при этом, наиболее страдала сердечно-сосудистая система. Нарушение после дифтерии деятельности нескольких систем преобладало у лиц, перенесших токсическую дифтерию.

Регулятором адаптационного процесса организма является гормональная система. Изменение показателей гормонального гомеостаза отражено в таблицах 4,5,6.

Таблица 4

Изменение уровня кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ у пациентов после перенесенной дифтерии ротоглотки локализованной формы

Гормоны	Контроль	Выписка	1 группа	2 группа	3 группа
Кортизол нмоль/л	n = 26	n = 20	n = 44	n = 39	n = 40
	484,50 25,11	988,72*   91,40 ***	463,74 24,40**	408,33* 20,16**	382,52* 20,08**
АКТГ пг/мл	n = 26	n = 20	n = 36	n = 46	n = 47
	24,92 2,41	29,73 2,92 ***	9,59* 1,13** ***	11,78* 1,31**	15,86* 1,86**
Т3 нмоль/л	n = 26	n = 17	n = 34	n = 35	n = 33
	2,32 0,13	1,92 0,32	2,89* 0,14**	2,79* 0,14**	2,91* 0,20**
Т4 нмоль/л	n = 26	n = 17	n = 36	n = 37	n = 35
	103,93 4,12	106,84 8,23	137,09* 6,19**	143,66* 7,08** ***	146,97* 7,13** ***
ТТГ мкед/л	n = 26	n = 17	n = 11	n = 24	n = 16
	2,91 0,26	2,92 0,40	1,74* 0,31**	2,06* 0,22** ***	1,68* 0,25** ***

*- значимые (р<0,05) различия с показателями контрольной группы

** - значимые (р<0,05) различия с показателями при выписке

*** - значимые (р<0,05) различия с показателями после токсической формы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 2 группы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 3 группы

- значимые (р<0,05) различия с показателями

Таблица 5

  Изменение уровня кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ у пациентов после перенесенной дифтерии ротоглотки распространенной формы

Гормоны	Контроль	Выписка	1 группа	2 группа	3 группа
Кортизол нмоль/л	n = 26	n = 17	n = 30	n = 33	n = 30
	484,51 25,11	906,92* 110,60	432,36* 25,91	387,95* 25,40	361,81* 27,19
АКТГ пг/мл	n = 26	n = 17	n = 28	n = 34	n = 32
	24,92 2,41	25,42 3,20	13,33* 1,50**	15,64* 1,54**	16,78* 1,61**
Т3 нмль/л	n = 26	n = 16	n = 11	n = 13	n = 13
	2,32 0,13	1,91 0,30	2,99* 0,15**	2,80* 0,15**	3,18* 0,13**
Т4 нмоль/л	n = 26	n = 16	n = 19	n = 27	n = 24
	103,93 4,12	96,43 8,60	105,54 9,98 ***	124,07* 8,45** ***	133,47* 9,57**
ТТГ мкед/л	n = 26	n = 16	n = 12	n = 21	n = 15
	2,91 0,26	2,52 0,80	2,64 0,25 ***	2,24* 0,19	2,72 0,23 ***

* - значимые (р<0,05) различия с показателями контрольной группы

** - значимые (р<0,05) различия с показателями при выписке

*** - значимые (р<0,05) различия с показателями после локализованной формы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 2 группы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 3 группы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 1 группы

Таблица 6

Изменение уровня кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ у пациентов после перенесенной дифтерии ротоглотки токсической формы

Гормоны	Контроль	Выписка	1 группа	2 группа	3 группа
Кортизол нмоль/л	n = 26	n = 16	n = 38	n = 35	n = 29
	484,51 25,11	590,91* 90,50***	411,34* 27,18**	352,53* 30,51**	335,78* 32,20**
АКТГ пг/мл	n = 26	n = 19	n = 35	n = 39	n = 30
	24,92 2,41	10,90* 0,62***	15,07* 1,60**	19,59 2,50**	20,54 2,86**
Т3 нмоль/л	n = 26	n = 19	n = 18	n = 16	n = 11
	2,32 0,13	2,01 0,22	3,28* 0,23**	2,98* 0,26**	2,78* 0,28**
Т4 нмоль/л	n = 26	n = 18	n = 26	n = 30	n = 25
	103,93 4,12	106,62 5,81	132,92* 8,49** ***	124,02* 5,51**	125,67* 6,04**
ТТГ мкед/л	n = 26	n = 12	n = 17	n = 22	n = 21
	2,91 0,26	2,83 0,62	2,26* 0,32	2,86 0,39	2,61 0,27

* - значимые (р<0,05) различия с показателями контрольной группы

** - значимые (р<0,05) различия с показателями при выписке

*** - значимые (р<0,05) различия с показателями после распространенной формы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 2 группы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 3 группы

- значимые (р<0,05) различия с показателями 1 группы

При исследовании состояния гормонального статуса у реконвалесцентов дифтерии было обнаружено 5 вариантов процесса адаптации.

Первый вариант характеризовался нормальными показателями гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем. Он выявлялся у 41,06% пациентов, переболевших дифтерией: после локализованной дифтерии  в 53,37%, распространенной - 17,36%, токсической - 15,33%. У них в процессе трехлетней адаптации полностью восстанавливалась кардиальная, неврологическая и почечная деятельность или незначительно страдала одна из них и свидетельствовал о гомеостатической адаптационной реакции.

Второй вариант характеризовался повышением функции гипофиза при нормальной деятельности периферических эндокринных желез и встречался в 11% случаев: после перенесенной локализованной дифтерии - у 8,99%, распространенной - 10,74%, токсической - 13,87% пациентов. Он наблюдался у реконвалесцентов, имевших в катамнезе функциональные расстройства одной или двух исследуемых систем.

При третьем варианте адаптации установлено повышение функции гипофизарно-тиреоидной системы и нормальное состояние  гипофизарно-надпочечниковой. Этот вариант адаптации был выявлен у 13% пациентов с выраженным нарушением функции одновременно двух систем, чаще сердечно-сосудистой и периферической нервной. Данная адаптационная реакция была выявлена у реконвалесцентов локализованной дифтерии в 8,43%, распространенной - 14,05%,  токсической - 18,25% случаев.

Четвертый вариант адаптации характеризовался резким снижением функции как гипофизарно-надпочечниковой, так и гипофизарно-тиреоидной систем. Он диагностирован у 18% лиц, перенесших дифтерию: после локализованной формы - в 11,24%, распространенной - 20,66%, токсической - 24,09% случаев. Этот вариант выявлялся у пациентов, имевших в катамнезе патологию либо всех исследуемых систем, либо двух из них, но с выраженной функциональной недостаточностью с явлениями декомпенсации. 

Пятый вариант адаптационного процесса характеризовался повышением функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Он обнаружен у 17% лиц, в катамнезе которых на фоне резидуальных осложнений возникали какие-либо стрессорные ситуации: ОРЗ, ангины, травмы, операции или психо-эмоциональные нарушения. Данный вариант одинаково часто встречался у реконвалесцентов независимо от формы перенесенной дифтерии: после локализованной- у 17,98%, распространенной - у 17,36%, токсической - у 15,33% пациентов.

  Помимо гипофизарно-надпочечниковой  гипофизарно-тиреоидной систем изучался углеводный обмен. Было выявлено повышение уровня глюкозы во всех группах и снижение уровня инсулина и С-пептида во 2 и 3 группах, однако инсулинорезистентность установлена только у 14% пациентов.

Исследование уровня антитоксического иммунитета у лиц, перенесших дифтерию позволило установить, что независимо от наличия или отсутствия прививки  в катамнезе, с 4 по 6 год реконвалесценции у 46,8% пациентов  (у взрослых - 42,54% , у детей - 4,26%) имело место снижение или отсутствие защитного уровня антитоксина в крови. Серонегативность после перенесенного заболевания выявлялась у 27,86% пациентов: после локализованной дифтерии у 7,89%, распространенной - у 34%, токсической - у 42,67% пациентов. Отсутствие антитоксина после последующей профиликтической прививки через 6 месяцев после заболевания наблюдалось в 4,98% случаев: после локализованной дифтерии у 3,95%, распространенной - у 4%, токсической - у 8% реконвалесцентов. Низкий защитный уровень антитоксина у реконвалесцентов дифтерии может способствовать риску повторного заболевания. Это обусловливает необходимость проведения повторной диагностики титра антитоксина через 5 лет после заболевания с решением вопроса о последующей вакцинации. Своевременная ревакцинация позволит уменьшить серонегативную прослойку населения и снизить риск заболеваемости дифтерией.

У реконвалесцентов дифтерии в  катамнестическом периоде наблюдалось повышение тканевых аутоантител в 8-10 раз и более, что не исключало  возможности участия аутоиммунного компонента в патогенезе нарушения функции  миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез.

За время наблюдения умерло 36 человек (5%). Детей среди них не было. Более всего летальных исходов - 63,9% (23 человека) - зарегистрировано в первые 3 года после распространенных(44,4%)  и токсических (41,7%)форм заболевания. Смерть от сердечно-сосудистой патологии у лиц, перенесших дифтерию, наступила в 55,6%, от онкологических заболеваний - 44,4% случаев. Средний возраст в этой группе составил 44,32,8 лет. Летальность у реконвалесцентов дифтерии превысила популяционные показатели в 3 раза.

Выводы

1. Острый период дифтерии при неадекватной и запоздалой диагностике и лечении характеризуется рядом осложнений: развиваются миокардиты,  полинейропатии и острые тубулоинтерстициальные нефриты. Их частота и тяжесть зависят от формы дифтерии.
2. В катамнезе дифтерии у ряда лиц выявляются кардиальные расстройства, которые характеризуются развитием постмиокардитического кардиосклероза.
3. После перенесенной дифтерийной инфекции у большинства реконвалесцентов развиваются полинейропатии  аксонального или аксонально-демиелинизирующего характера.
4. В катамнезе дифтерии почти у половины лиц, переболевших дифтерией, диагностируются хронические тубулоинтерстициальные нефриты.

5.  Выявленная патология формируется в течение первых 3 лет катамнеза  и зависит от формы перенесенной дифтерии.

5.  Установлено, что у лиц, перенесших дифтерию, гормональная адаптация характеризуется как снижением, так и активацией гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.

6. У ряда лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет отмечается  снижение или отсутствие защитных титров антитоксических антител, что требует их повторного определения через 5 лет для решения вопроса о дальнейшей иммунизации. У реконвалесцентов дифтерии в  катамнестическом периоде наблюдается повышение тканевых аутоантител в 8-10 раз и более, что не исключает возможности участия аутоиммунного процесса в патогенезе нарушения функции  миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез.

7. В течение 3 лет катамнестического периода  летальные исходы наступают у 5% лиц, что намного превосходит летальность в популяции (1,63%) и свидетельствует о необходимости проведения своевременной диспансеризации.

8. Увеличение у лиц, перенесших дифтерию, в 2,5 раза показателя заболеваемости и  в 3 - показателя смертности по сравнению с популяционными обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации с целью осуществления ранней диагностики и профилактики возможных резидуальных осложнений.

Практические рекомендации

1. Для раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, рекомендуется помимо ЭКГ проводить эхокардио- и допплерэхокардиографию. Увеличение показателя конечно-систолического размера,  снижение показателя степени укорочения передне - заднего размера и уменьшение фракции выброса позволит диагностировать систолическую дисфункцию левого желудочка. Увеличение индекса соотношений максимальных скоростей пресистолического и раннего диастолического наполнения и снижение показателя общей интегральной скорости наполнения левого желудочка поможет распознать диастолическую дисфункцию. В качестве дополнительных методов исследования  миокардиальной деструкции могут выступать повышенный уровень креатинфосфокиназы и миоглобина. При выявлении патологии у лиц, перенесших дифтерию, рекомендуется наблюдение кардиолога.

2. Своевременной диагностике полинейропатий у лиц, переболевших дифтерией, поможет проведение ЭНМГ. Снижение показателя амплитуды мышечного ответа в дистальных отделах нервов и увеличение показателя терминальной латенции будут свидетельствовать об аксональном характере полинейропатии, а при дополнительным снижении скорости проведения импульса -  аксонально-демиелинизирующем. Лечение полинейропатий у лиц, перенесших дифтерию, следует проводить под наблюдением невропатолога.

3. У реконвалесцентов дифтерии для проведения диагностики поражений мочевыделительной системы рекомендуется использовать эхографическое исследование с определением лоханочно-паренхиматозного индекса. Его снижение будет свидетельствовать о развитии склеротических процессов в паренхиме. Дополнительное применение формулы Кокрофта-Гоулта и коэффициента реабсорбции (их показатели снижаются) позволят своевременно выявить у реконвалесцентов дифтерии хроническую почечную недостаточность и начать реабилитационное лечение с привлечением нефролога.

4. Рекомендуется у лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара определять титр антитоксина и при его отрицательном результате проводить иммунизацию против дифтерии.

5. Лицам, перенесшим дифтерию и имеющим периодические рецидивы тех или иных соматических заболеваний, необходимо определять уровень аутоантител  к поврежденным тканям. При положительном результате  проводить коррекцию схемы лечения.

6. Для оценки  адаптационного состояния организма рекомендуется контролировать уровень гормонов. При изменении гормонального гомеостаза следует привлекать эндокринолога для уточнения диагноза и  коррекции гормональных нарушений.

7. Учитывая различные варианты процесса адаптации у лиц, перенесших дифтерию, с целью своевременного выявления у них резидуальных осложнений и осуществления реабилитационных мероприятий врачам поликлиник, стационаров, ВТЭК, узким специалистам в своей работе предлагается использовать следующий дизайн диспансеризации:

Сроки наблюдения		Форма дифтерии
		окализованная	Распространенная	Токсическая
1 месяц	Осмотр врача	Инфекционист Кардиолог Нефролог Отоларинголог Невролог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Отоларинголог Невролог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Отоларинголог Невролог
	Обсле дова ния	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции Инсулин глюкоза крови Посев из зева на BL	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции Инсулин Глюкоза крови Посев из зева на BL	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции Инсулин Глюкоза крови Посев из зева на BL
2 месяц	Осмотр врача	Инфекционист	Инфекционист	Инфекционист
3 месяц	Осмотр врача	Инфекционист	Инфекционист	Инфекционист
6 месяц	Осмотр врача	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог
	Обсле дова ния	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин, глюкоза крови РПГА с дифтерийным диагностикумом РПГА с противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови РПГА с дифтерийным диагностикумом РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови РПГА с дифтерийным диагностикумом РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами
9 месяц	Осмотр врача	Инфекционист	Инфекционист	Инфекционист
1 год	Осмотр врача	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог
	Обсле дова ния	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин, глюкоза крови РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами
1,5 года	Осмотр врача	Инфекционист	Инфекционист	Инфекционист
2 года	Осмотр врача	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог
	Обсле Дова ния	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин, глюкоза крови   РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции   УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови   РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами
2,5 года	Осмотр врача	Инфекционист	Инфекционист	Инфекционист
3года	Осмотр врача	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог	Инфекционист Кардиолог Нефролог Невролог Окулист Сурдолог Эндокринолог
	Обсле дования	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин, глюкоза крови   РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови   РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами	ЭКГ, УЗИ сердца, КФК. ЭНМГ УЗИ почек, ОАМ Проба Зимницкого СКФ,% реабсорбции УЗИ поджелудочной и щитовидной желез АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3 Инсулин,глюкоза крови РПГАс противоорган ными эритроцитарными диагностикумами
5 ет	РПГА с дифтерийным диагностикумом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-лабораторная характеристика функции почек в катамнезе у лиц, пренесших тяжелую форму дифтерии ротоглотки /Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. //  Успехи современного еатествознания. - 2003. - №12. - С. 53-54.
2. Ультразвуковая диагностика структурных изменений почек у переболевших дифтерией ротоглотки в катамнезе / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С. //  Успехи современного еатествознания. - 2003. - №12. - С. 54.
3. Изменение уровня кортизола и С-пептида сыворотки крови у переболевших дифтерией ротоглотки в катамнезе / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С. // Успехи современного еатествознания.Ц2003.- №12. - С.54.
4. Клиника полинейропатий в катамнезе у перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Воскресенская О.Н. //  Успехи современного еатествознания. - 2003. - № 12. - С. 55
5. Клинико-лабораторные показатели состояния сердца у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Бережнова И.А., Окунькова Е.В., Янина Т.А. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. - 2003. - С. 233.
6. Исследование уровня кортизола и С-пептида в сыворотке крови у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В., Янина Т.А. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. - 2003. - С. 233.
7. Метод электронейромиографии (ЭНМГ) в диагностике полинейропатий (ПНП) у перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Воскресенская О.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. - 2003. - С. 233-234.
8. Астенический симптомокомплекс (АС) в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки различными формами / Малюгина Т.Н., Янина Т.А, Воскресенская О.Н., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. - 2003. - С. 451.
9. Нарушение когнитивных функций (КФ) в катамнезе у перенесших дифтерию рооглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Воскресенская О.Н. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. - 2003. - С. 451.
10. Клинико-лабораторная характеристика функции почек в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки тяжелой формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В., Цека Ю.С. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. - 2003. - С. 109 - 110.
11. Состояние функции сердца, нервной системы и почек у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина Т.А., Окунькова Е.В. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. - 2003. - С. 110.
12. Клиника неврологичеких нарушений у пациентов, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Воскресенская О.Н. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. - 2003. - С. 111.
13. Клиника полинейропатий в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Воскресенская О.Н. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. - 2003. - С. 111 - 112.
14. Ультразвуковая диагностика структурных изменений почек у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Цека Ю.С. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. - 2003. - С. 112.
15. Содержание кортизола и С-пептида в сыворотке крови у переболевших дифтерией ротоглотки токсическими формами II-III степени / Малюгина Т.Н., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А., Цека Ю.С. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы II конгресса педиатров-инфекционисов России, Москва. - 2003. - С. 113.
16. Комплексная диагностика изменений состояния почек в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А. // Матер. VI Российского съезда врачей-инфекционистов, СПб. - 2003. - С. 284.
17. Диастолическая дисфункция левого желудочка в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки в тяжелой форме / Малюгина Т.Н., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Инфекционные болезни. - 2004. - Т.2. - № 2. - С. 40-43.
18. Анализ причин смерти лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва. - 2004. - С.143 - 144.
19. Динамика - и -интерферонов у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва. - 2004. - С. 144.
20. Исследование функции щитовидной железы у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки /Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва. - 2004. - С. 144 - 145.
21. Нарушение систолической функции левого желудочка в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки в тяжелой форме / Малюгина Т.Н., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Инфекционные болезни. - 2004. - Т.2. - № 1. - С. 51-54.
22. Причины летальных исхдов у лиц, пернесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А. // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы Российской научно-практической конференции, СПб. - 2004. - С. 154.
23. Изменение показателей кортизола и -интерферона у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы Российской научно-практической конференции, СПб. - 2004. - С. 154.
24. Исследование функции щитовидной железы у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы Российской научно-практической конференции, СПб. - 2004. - С. 154 - 155.
25. Эхографичекие изменения верхнего отдела мочевыделительной системы в катамнезе у переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич. конф., СПб. -  2004. - С.96.
26. Функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем у переболевших дифтерией / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С. // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич. конф., СПб. -  2004. - С.97.
27. Состояние специфического противодифтерийного антитоксичекого иммунитета у переболевших дифтерией рооглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Цека Ю.С., Тифитулина Г.Х. // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич. конф., СПб. -  2004. - С. 98.
28. Клиника неврологических нарушений в катамнезе у пациентов, перенесших дифтерию ротоглотки локализованной формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина Т.А. // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: материалы всероссийской науч.-практич. конф., СПб. -  2004. - С. 99.
29. Поражение периферической нервной системы у лиц, перенесших локализованную форму дифтерии ротоглотки / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Григорьева Е.А. // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний периферической нервной системы: Материала Всероссийской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Е.И. Бабиченко, Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - С. 269-270.
30. Изучение клинических проявлений и некоторых показателей гормонального гомеостаза в катамнезе у лиц, пренесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): матер. IV конгресса педиатров-инфекционистов России. - Москва, 2005. -  С. 112 - 113.
31. Исследование функции почек в катамнезе у лиц, переболевших дифтерией ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): матер. IV конгресса педиатров-инфекционистов России. - Москва, 2005. -  С. 113.
32. Состояние периферической нервной системы у переболевших дифтерией ротоглотки (катамнестическое исследование) / Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Воскресенская О.Н., Зрячкин Н.И. // Инфекционные болезни. - 2006. - Т.4. - № 3. - С. 35-38.
33. Клиническое исследование функции периферической нервной системы в катамнезе дифтерии / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина Т.А. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы v Российского конгресса детских инфекционистов, Москва. - 2006. - С. 100.
34. абораторно-инструментальные исследования ПНС в катамнезе дифтерии / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Янина Т.А. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы v Российского конгресса детских инфекционистов, Москва. - 2006. - С. 101.
35. Поражение почек в катамнезе после перенесенных инфекционных заболеваний / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И.// Инфекционные болезни. - 2006. - Т. 4. - № 1. - С. 63-66.
36. Изменения в почках в острый период инфекционных заболеваний / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И // Инфекционные болезни. -2006. - Т.4 . - № 4. - С. 50 - 56.
37. Динамика уровней аутоантителогенеза к тканевым антигенам почек в катамнезе у перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И., Зайцева И.А. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С.63.
38. Катамнестическое исследование состояния систолической функции левого желудочка после дифтерии тяжелой формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Ярославцева О.Д. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С.63-64.
39. Нарушение диастолического наполнения левого желудочка в катамнезе переболевших дифтерией ротоглотки тяжелой формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Шульдяков А.А., Мягкова М.А., Ярославцева О.Д. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 64.
40. К вопросу о диспансеризации лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва. - Детские инфекции. - 2007. - Прилож. - С. 100-101.
41. Неврологическая симптоматика в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки локализованной формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва. - Детские инфекции. - 2007. - Прилож. - С. 101.
42. Некоторые проявления гипоталамического синдрома в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию рооглотки / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва - Детские инфекции. - 2007. - Прилож. - С. 101-102.
43. Состояние сердечно-сосудистой системы в катамнезе у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки локализованной формы / Малюгина Т.Н., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. VI Конгресса детских инфекционистов России, Москва - Детские инфекции. - 2007. - Прилож. - С. 102.
44. Адаптационные способности мочевыделительной системы после дифтерии / Малюгина Т.Н. // XVРоссийский национальный конгресс Человек и лекарство: тез. докл. - Москва. - 2008. - С. 213.
45. Адаптационные способности сердечно-сосудистой системы после дифтерии / Малюгина Т.Н. // XVРоссийский национальный конгресс Человек и лекарство: тез. докл. - Москва. - 2008. - С. 213.
46. Фармакоэхография почек у переболевших дифтерией ротоглотки  / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. конгресса. - Детские инфекции. - Прилож. - 2008. - С. 106-107.
47. Показатели клиренса креатинина у лиц, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Окунькова Е.В., Зрячкин Н.И. // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер. конгресса. - Детские инфекции. - Прилож. - 2008. - С. 107.
48. огарифмически линейные регрессионные модели кардиосклероза после дифтерии в катамнезе / Малюгина Т.Н., Большаков А.А. // Математические методы в технике и технологиях: сб. науч. тр. XXI Международной конференции в 10 т. Саратов: изд-во Сарат. Гос. техн. Ун-та, 2008. - Т. 9. - С. 5 - 7.
49. Модели экспертного предпочтения исходов поражения нервной системы в катамнезе дифтерии / Малюгина Т.Н., Каримов Р.Н. // Математические меоды в технике и технологиях: сб. науч. тр. XXI Международной конференции в 10 т. Саратов: изд-во Сарат. Гос. техн. ун-та, 2008. - Т. 9. - С. 7 - 9.
50. Адаптационные способности мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем после дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах: матер. науч.-практич. конф. -  Харьков, 2008. - С.212.
51. Адаптационные способности эндокринной системы после дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах: матер. науч.-практич. конф. -  Харьков, 2008. - С.213.
52. Изменения показателей гормонального статуса в процессе адаптации после дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. // Инфекционные болезни. - 2008. - Т.6. - №3. - С.45 - 51.
53. Адаптационные возможности мочевыделительной системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Инфекционные болезни. Москва. - 2009. - Т.7. - Прилож. № 1. - С. 130.
54. Адаптационные возможности нервной системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А. //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва. - Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7. - Прилож. № 1. - С. 128.
55. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А. //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва - Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7. - Прилож. № 1. - С. 128-129.
56. Адаптационные возможности гормональной системы у пациентов после перенесенной дифтерии / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И. //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва - Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7. - Прилож. № 1. - С. 129.
57. Нарушение деятельности мочевыделительной системы в катамнезе больных, перенесших дифтерию ротоглотки / Малюгина Т.Н., Малеев В.В., Зайцева И.А., Зрячкин Н.И., Окунькова Е.В. // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 8. - № 2. - С. 43 - 49.
58. Применение многовходовых таблиц сопряженности признаков в исследованиях катамнеза дифтерии / Малюгина Т.Н., Каримов Р.Н., Богданов Л.Ю. // Математические методы и задачи в медицине и биофизике: сб. тр. XXII международной научной конференции ММТТ-22. - 2009. - Т.6. - С. 128 - 130.

Список принятых сокращений

ПИ - лоханочно-паренхиматозный индекс

ТТГ- тиреотропный гормон

АКТГ - адрено-кортикотропный гормон

Т3 _- трийодтиронин

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфраза

КСФ - скорость клубочковой фильтрации

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине