Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
САЙФИДДИНОВА ФИРУЗА АЛИДОДОВНА
СОСТОЯНИЕ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ
СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ВАРИКОЗНОЙ
БОЛЕЗНЬЮ И АНЕМИЕЙ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Душанбе - 2012 г.
Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - к.м.н. Ш.М. Курбанов).
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Абдурахманов Фаррух Муинович
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Мухамадиева Саодатхон Мансуровна
Кандидат медицинских наук
Шарипова Мохинав Бекназаровна
Ведущая организация:
ФБГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Защита диссертации состоится л31 мая 2012 г. в л14.00 часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. МирзоТурсун-заде, 31.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.
Автореферат разослан л30 апреля 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
старший научный сотрудник,
кандидат медицинских наук Т.В. Атаджанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Фето-плацентарная недостаточ-ность (ФПН) является важнейшей проблемой современной перинатологии. Частота ее колеблется от 3-4% до 45, перинаталь-ная заболеваемость достигает 700%, а смертность 24,2-177,4% [Барашнев Ю.И. и соавт., 1997; Савельева Г.М. и соавт., 1991; Серов В.Н. и соавт., 1997]. Основными проявлениями фето-плацентарной недостаточности являются гипоксия и внутри-утробная задержка роста плода, которые ведут к нарушению развития или повреждению его центральной нервной системы, сопровождаются снижением адаптации в раннем неонатальном периоде, а в последующем приводят к нарушению психо-моторного и интеллектуального развития детей.
Одним из наиболее частых патогенных факторов развития фето-плацентарной недостаточности является анемия. Варикозная болезнь не менее частое патологическое состояние у беременных. Многие аспекты влияния анемии и варикозного расширения вен на состояние фето-плацентарной системы изучены. В то же время сочетанное влияние этих патогенных факторов остается малоизученным, что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования. Изучить влияние анемии и варикозной болезни на состояние фето-плацентарной системы, перинатальные исходы и оптимизировать тактику ведения беременности.
Задачи исследования:
1. Изучить пренатальное развитие плода при анемии и варикозной болезни.
2. Изучить гормональную активность фето-плацентарной системы при анемии и варикозной болезни.
3. Определить эффективность применения препарата Флебодиа при фето-плацентарной недостаточности у беременных с анемией и варикозной болезнью.
Научная новизна работы
Научная новизна работы заключается в расширение представления о функционирования фето-плацентарной системы у беременных с анемией и варикозной болезнью. Определена эффективность лечебно-профилактических мероприятий при венозной недостаточности для снижения частоты фето-плацентарной недостаточности у указанного контингента женщин.
Практическая значимость работы
Научно обоснована эффективность применения в комплексной терапии венозной недостаточности препаратом Флебодиа, применение которого на фоне антианемической терапии приводит к улучшению пренатального развития, что сопровождается снижением частоты отставания роста, развития плода и плаценты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Варикозное расширение вен и анемия осложняют течение беременности: повышение частоты невынашивания беременности, аномалии родовой деятельности, дистресса плода и постгипоксических поражений ЦНС новорожденных.
2. Развитие хронической венозной недостаточности на фоне анемии сопровождается в большинстве случаев снижением секреции плодовых и плацентарных гормонов и рождением маловесных новорожденных.
3. Коррекция венозной недостаточности у беременных с варикозным расширением вен на фоне анемии способствует улучшению функции фето-плацентарной системы, акушерских и перинатальных исходов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в областной больнице Горно-Бадахшанской Автономной области, г. Хорог, в центре репродуктивного здоровья №3 г. Душанбе, ЦРБ г. Турсунзаде, городском роддоме г. Худжанда.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием Новые технологии и репродуктивное здоровье (Душанбе, 2008), на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП МЗ РТ, на 5 съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке на 97 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 10 рисунками. Библиография включает источников 172, из них из них 110 на русском языке и на 62 английском языке.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных цели и задач данное проведено комплексное обследование 150 женщин с варикозным расширением вен и анемией в динамике беременности, начиная со 2 триместра. Эти беременные составили основную группу. В качестве группы сравнения обследовано 30 первобеременных женщин с неосложненным течением беременности.
При наличии варикозного расширения вен нами использо-вана современная классификация варикозной болезни, принятая совещанием экспертов в 2000 году, которая учитывает формы варикозной болезни и степень выраженности венозной недостаточ-ности.
На основании заключения сосудистого хирурга и приведен-ной классификации обследованные беременные были распре-делены следующим образом:
- внутрикожный и подкожный варикоз без патологического вено-венозного сброса - 56 беременных (I группа);
- сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам - 50 беременных (II группа).
- распространенный варикоз с рефлюксом по поверхност-ным и перфорантным венам - 44 беременные (III группа).
У беременных I-й группы признаков венозной недоста-точности не выявлено, во II-й группе у 43 беременных выявлена венозная недостаточность 1-й степени, в III-й группе у 40 беременных - 2-й степени.
По данным общего анализа крови у 82 беременных имела место анемия легкой степени (Нв - 109-90 г/л), у остальных 68 - анемия средней степени тяжести (Нв - 89-70 г/л).
Изучались данные соматического и акушерско-гинеколо-гического анамнеза.
Выявлено, что в структуре экстрагенитальной патологии у наблюдаемых беременных наибольший удельный вес принадлежал патологии со стороны мочевыделительной системы (27%), второй по встречаемости патологией явился диффузный эндемический зоб 1-2 степени (14,5%).
Сочетание нескольких видов экстрагенитальной патологии имелось в обеих группах, наиболее часто наблюдалось сочетание патологии мочевыделительной системы, крови и зоба.
Таким образом, частота экстрагенитальной патологии у обследованных беременных отражает состояние здоровья, характерное для современной популяции женщин детородного возраста Республики Таджикистан.
Из общего количества обследованных женщин основной группы выявлено, что каждая вторая была первобеременной, каждая четвертая имела в анамнезе 4 и более родов. Выше-указанные данные подтверждают факт того, что беременность достаточно часто является инициирующим фактором развития варикозной болезни.
Таким образом, общая клиническая характеристика обследованных беременных позволяет, с определенной долей репрезентативности изучить особенности гестации и ее исходы у беременных с варикозным расширением вен и анемией.
Для коррекции проявлений венозной недостаточности беременным с венозной недостаточностью 2-й степени мы использовали препарат Флебодиа 600 (диосмин) (Лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция) - ангиопротектор, широко применяемый во флебологии, оказывает разностороннее действие, что позволяет избежать полипрагмазии в лечении больных с ВРВМТ, применяется во II и III триместрах беременности. Антианемическую терапию проводили препаратами сульфата железа по 30-60 мг элементарного железа в сутки.
В исследовании использовались общеклинические, ультра-звуковые, биохимические, гормональные исследования. Для оценки эндокринной функции фето-плацентарного комплекса проводили определение содержания эстрадиола (набор реагентов Эстрадиол-ИФА, ООО ХЕМА, Москва) и прогестерона в сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (набор реагентов НПО Диагностические системы, Нижний Новгород).
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав ППП Excel 98 b Statistika 5,0 включающая классические методы описательной статистики (вычисление средних величин, их ошибок, относительных показателей, сравнение полученных статистических характеристик между собой по критерию Стьюдента).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические особенности течения беременности,
родов и раннего неонатального периода при внутрикожном
и подкожном варикозе без патологического
вено-венозного сброса
Особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода в динамике изучено у 56 женщин с внутрикожным и подкожным варикозе без патологического вено-венозного сброса.
Основные результаты обследования беременных представ-лены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, в этой группе беременность протекала с осложнениями у незначительного числа женщин (34%). Частота невынашивания беременности была практически идентичной показателю ГС - 14% и 12%, соответственно. Частота плодовых потерь в I-ой группе составила так же как и в ГС 8%.
Суммарная частота присоединения гнойно-септических осложнений составила 20%, что практически не превышала частоту данных осложнений в ГС, но и была несколько выше, чем в группах II и III.
Таблица 1
Особенности течения беременности в группе I, %
Осложнение беременности | Группы | ||
III | ГС | I | |
Невынашивание беременности | 26 | 12 | 14 |
в том числе: ранний выкидыш | 12 | 8 | 8 |
преждевременные роды | 12 | 4 | 4 |
неразвивающаяся беременность | 2 | - | - |
Гипертензивные осложнения | 6 | 6 | 4 |
Кольпит | 32 | 14 | 12 |
Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока | 18 | 8 | 6 |
Хроническая гипоксия плода | 22 | 8 | 8 |
Плацентарная недостаточность | 18 | 4 | 6 |
СЗРП | 14 | 4 | 4 |
Обострение очагов хронической инфекции | 10 | 8 | 8 |
Частота развития нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока в конце 2 и 3 триместров также практически не отличалась от показателей ГС - 14-20%. Несколько выше была частота присоединения гипертензивных осложнений, внутри-утробной гипоксии и СЗРП.
По данным ультразвуковой плацентометрии в группе 1 утолщение плаценты по сравнению с нормативными показателями отмечено в 22% случаев, истончение - в 8%, в ГС 18% и 6% соответственно.
Обнаружено, что нарушения маточной, плацентарной и плодовой гемодинамики несколько чаще отмечались в I-ой группе с конца 2 триместра беременности и сохранялись практически до родов. В ГС данные нарушения встречались реже и к концу беременности практически не отмечались.
Родами беременность закончилась у 46 женщин, при этом частота преждевременных родов составила 4,3%, запоздалых 2,2%, срочных - 93,5%. По результатам исследования установлено, что при применении ГК перед настоящей беременностью не сопровождается значительным повышением частоты осложнен-ного течения родов - 32,6%. Средняя продолжительность родов в I группе варьировала в сравнительно небольших пределах и составила в среднем 8 ч 16 мин + 11 мин, в ГС 9 ч. 30 мин 40 мин соответственно (р>0,05).
Отмечается несколько повышенная частота дистресса плода у рожениц I-ой группы (8%) по сравнению со значением в ГС - 6%.
Кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде отмечено в 4% случаев, что также не превышает показатель ГС. Причинами кровотечения дефект плацентарной ткани и гипотония матки, объем кровопотери варьировал от 550 мл до 660 мл. Во всех случаях кровотечение было остановлено традиционными консервативными мерами.
Характер лактации у родильниц в группе женщин I-ой группы практически не отличался от такового в ГС.
Отмечено 1 случай субинволюции матки и 4 случая послеродовой язва. В общей сложности наличие инфекции в родах и послеродовом периоде составила в этой группе 10%. В группе сравнения данный показатель составил 2%.
Всего в данной группе родилось 46 новорожденных, в том 2 недоношенных новорожденных. По сроку гестации недоношенные новорожденные распределились следующим образом: 31-34 недели - 1 (2,2%), 35-36 недель - 1 (2,2%).
Значения массы тела новорожденных при рождении варьировали от 1975 г до 4030 г. Только 6,5% родившихся в I группе новорожденных имело низкую и очень низкую массу тела при рождении, что обусловлено гестационным возрастом и ЗВУР. В таблице 2 представлены средние значения параметров физического развития новорожденных в I-ой группе - отмечено достоверное снижение среднего значения массы тела при рождении.
Таблица 2
Показатели физического развития новорожденных
Параметры | Масса, г | Рост, см |
Группа сравнения | 3316,1+26,4 | 50,6+0,3 |
I Группа | 3117,8+46,4 | 49,2+0,6 |
* - р<0,05
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте варьировала от 4 баллов до 8, и в среднем составила 6,2+0,4 балла, на 5-й минуте этот показатель также варьировал от 6 баллов до 9 и в среднем составил 7,4+0,2 балла. Данный разброс связан с частотой рождения новорожденных в асфиксии: умеренной - 8 (17,4%) и тяжелой - 2 (4,3%). У женщин 1-ой группы отмечается более высокая частота рождения детей в асфиксии.
Динамическое наблюдение за детьми показало, что течение периода ранней адаптации в I-ой группе также реже носило осложненный характер. Были отмечены следующие осложнения: синдром гипервозбудимости у 7 (15,2%) новорожденных, синдром угнетения - у 1 (2,2%), задержка внутриутробного развития у 3 (6,5%), респираторный дистресс-синдром - у 2 (4,3%), септические осложнения - у 3 (6,5%). Конъюгационная желтуха новорожден-ных сохранялась у 2 детей (4,3%) до 10-15 дня жизни. У 3 новорожденных данной группы (6,5%) отмечена потеря массы тела более 10%. Эти показатели незначительно отличались от показателей ГС.
Изучение концентраций эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови беременных I-ой группы не выявило достоверных различий с результатами ГС.
Таким образом, сегментарный варикоз сопровождается несколько более высокой частотой осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. Наиболее частыми осложнениями являются невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, аномалии отхождения вод и родовой деятельности, акушерские кровотечения, асфиксия новорожденного, постгипоксические поражения ЦНС и гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного, частота которых незначительно отличается от группы сравнения.
Клинические особенности течения беременности, родов и раннего неонатального периода при сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
Особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода в динамике изучено у 50 женщин с сегментарным варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
В этой группе беременность протекала с осложнениями практически у всех женщин (64%). Во 42% случаев в II-ой группе выявлялась анемия, при этом в большинстве случаев выявлялась средняя степень тяжести данной патологии, а в 7% - тяжелая анемия. Отмечает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности (22%) - более чем в 2 раза превышая частоту в ГС. При этом угроза прерывания беременности во второй половине беременности сохранялась в 8% случаев.
Частота невынашивания беременности в ранние сроки незначительно превышала таковую в ГС. Отмечается более высокая частота неразвивающейся беременности в II-ой группе 4%, что превышает значения как ГС так и III-ей группы. Частота плодовых потерь в II-ой группе составила так же как и в III-ей группе 14%, включая неразвивающуюся беременность (4%), что в 1,75 раза превышает показатели ГС - 8%.
Суммарная частота присоединения гнойно-септических осложнений (кольпит (34%) и обострение очагов хронической инфекции (12%) значительно превышала частоту данных осложнений в ГС и была несколько выше, чем в III-ей группе.
Следствием высокой частоты осложнений беременности в данной подгруппе отмечена повышенная частота развития нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока в конце 2 триместра составила 31%, в конце 3 триместра - 18%. Осложненное течение беременности явилось причиной достаточно частого развития внутриутробной гипоксии плода (20%) и плацентарной недостаточности (14%). При этом часто диагностировался синдром задержки развития плода - 12%.
По данным ультразвуковой плацентометрии в II-ой группе утолщение плаценты по сравнению с нормативными показателями отмечено в 31% случаев, истончение - в 12%, в ГС 18% и 6% соответственно.
Нарушения маточной, плацентарной и плодовой гемо-динамики значительно чаще также отмечались в II-ой группе с конца 2 триместра беременности и сохранялись практически до родов. В ГС данные нарушения встречались реже и к концу беременности практически не отмечались.
Оценка значения коэффициента корреляции свидетельствует о том, что наличие венозной недостаточности коррелирует с более высокой частотой осложнений беременности.
Изучение гормонопродуцирующей функции фето-плацентарной системы показало, что у беременных II группы также имела место тенденция к снижению продукции эстрогенов и прогестерона. При анализе гормональной функции фетоплацентар-ного комплекса в зависимости от наличия венозной недостаточ-ности выявлено, что при 2-й степени венозной недостаточности е концентрации эстрадиола были достоверно ниже, чем в ГС, 426,6+10,5 нмоль/л (p<0,02) и прогестерона 472,1+13,1 (р<0,05) соответственно.
Родами беременность закончилась у 43 женщин, при этом частота преждевременных родов составила 12,8%, запоздалых 12%, срочных - 86. Обращает на себя внимание повышенная частота несвоевременного излития околоплодных вод (12,8%) и аномалии родовой деятельности (9,3%), что практически в 1,5 раза превышает показатели ГС.
Следствием повышенной частоты осложненного течения беременности и родов явилась более высокая частота дистресса плода у рожениц, применявших ВМС, 16,3% по сравнению со значением в ГС - 6%.
Кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде отмечено в 6,65% случаев, что также в 2 раза превышает показатель ГС и несколько отличается от среднестатистических данных по Республике Таджикистан. Причинами кровотечения были преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дефект плацентарной ткани и гипотония матки, объем кровопотери варьировал от 550 мл до 850 мл.
Характер лактации у родильниц в II-ой группе практически не отличался от такового в ГС. В 2 случаях в II-ой группе в родах отмечено развитие хориоамнионита, в ГС указанной патологии не наблюдалось. Также отмечено 8 случаев субинволюции матки и 6 случаев 1 этапа послеродовой инфекции (послеродовыя язва, эндометрит). В общей сложности наличие инфекции в родах и послеродовом периоде составила в этой группе 11,7%. В группе сравнения данный показатель составил 2%.
Всего в данной группе родилось 43 новорожденных, в том 12 недоношенных новорожденных. В 1 случае отмечено мертво-рождение вследствие острой внутриутробной гипоксии при ПОНРП. По сроку гестации недоношенные новорожденные распределились следующим образом: 28-30 недель - 1 (1,2%), 31-34 недели - 4 (4,7%), 35-36 недель - 7 (8,14%).
Значения массы тела новорожденных при рождении варьировали от 975 г до 4230 г. 22,1% родившихся в 2-ой группе новорожденных имело низкую и очень низкую массу тела при рождении, что обусловлено гестационным возрастом и ЗВУР. Отмечено достоверное снижение среднего значения массы тела при рождении. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте варьировала от 4 баллов до 8, и в среднем составила 6,2+0,4 балла, на 5-й минуте этот показатель также варьировал от 6 баллов до 9 и в среднем составил 7,4+0,2 балла. Данный разброс связан с частотой рождения новорожденных в асфиксии: умеренной - 18 (20,9%) и тяжелой - 4 (4,65%).
Динамическое наблюдение за детьми показало, что течение периода ранней адаптации в 2-ой группе также чаще носило осложненный характер. Были отмечены следующие осложнения: синдром гипервозбудимости у 17,4% новорожденных, синдром угнетения - у 4,65%, задержка внутриутробного развития у 17,4%, респираторный дистресс-синдром - у 10,5%, септические осложнения - у 12,8%. Конъюгационная желтуха новорожденных сохранялась у 15,1% детей до 10-15 дня жизни. У новорожденных данной группы 15,1% отмечена потеря массы тела более 5%. В 2 случаях отмечена ранняя неонатальная смертность. Показатель перинатальных потерь в II-ой группе составил 3,5%. Эти показатели значительно отличались от показателей ГС.
Мы провели корреляционный анализ между степенью венозной недостаточности и частотой осложнений родов и раннего неонатального периода (табл. 4).
Таблица 4
Значения коэффициента корреляции (r)
между наличием венозной недостаточности и
частотой осложнений в II-ей группе
Степень венозной недостаточности | значение r |
Осложнения родов | |
1 степень | + 0,43 |
2 степень | + 0,67 |
Осложнения раннего неонатального периода | |
1 степень | +0,46 |
2 степень | +0,69 |
Наиболее тесная корреляция имеется при 2 степени венозной недостаточности.
Таким образом, наличие сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам сопровождается более высокой частотой осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. Наиболее частыми осложнениями являются невынаши-вание беременности, плацентарная недостаточность, аномалии отхождения вод и родовой деятельности, акушерские кровотечения, асфиксия новорожденного, постгипоксических поражений ЦНС и гнойно-септических осложнений у матери и новрожденного. Частота осложнений тесно коррелирует с тяжестью венозной недостаточности.
Клинические особенности течения беременности,
родов и раннего неонатального периода при
распространенном варикоз с рефлюксом по
поверхностным и перфорантным венам
В этой группе беременность протекала с осложнениями практически у всех женщин (62%). Отмечает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности (26%) - более чем в 2 раза превышая частоту в ГС. При этом угроза прерывания беременности во второй половине беременности сохранялась в 9% случаев. Следует отметить, что частота невынашивания беременности на ранних сроках значительно превышала таковую в ГС, частота плодовых потерь в III-ой группе составила 14%, включая неразвивающуюся беременность (2%), а в ГС - 8%.
Не менее значимым считаем более высокую частоту инфекции - кольпит (32%) и гестационный пиелонефрит (10%) в основной группе. В ГС данная патология встречалась в 2 раза реже.
Следствием высокой частоты осложнений беременности в данной подгруппе отмечена повышенная частота развития нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (22%) и как следствия внутриутробной гипоксии плода (22%) и плацентарной недостаточности (14%). При этом у каждой 5-й беременной диагностировался синдром задержки развития плода (СЗРП).
Индивидуальный анализ зависимости частоты осложнений беременности от степени тяжести венозной недостаточности перед настоящей беременностью выявил наличие тесной положительной корреляционной связи
По данным ультразвуковой плацентометрии в III-й группе утолщение плаценты по сравнению с нормативными показателями отмечено в 31% случаев, истончение - в 12%, в ГС 18% и 6% соответственно.
Нарушения маточной, плацентарной и плодовой гемо-динамики значительно чаще отмечались в III-ей группе с конца 2 триместра беременности и сохранялись практически до родов. В ГС данные нарушения встречались реже и к концу беременности практически не отмечались.
Изучение гормонопродуцирующей функции фето-плацен-тарной системы показало, что у беременных группы III имела место тенденция к снижению продукции эстрогенов и прогестерона.
При анализе гормональной функции фетоплацентарного комплекса выявлено, что при наличии венозной недостаточности концентрация эстрадиола были достоверно ниже, чем в ГС, 410,6+18,5 нмоль/л (p<0,02) и 429,1+23,8 (р<0,05) соответственно.
Родами беременность закончилась у 38 женщин, при этом частота преждевременных родов составила 12,8%, запоздалых - 2,3%, срочных - 84,9%. Средняя продолжительность родов в 3-ей группе варьировала в сравнительно небольших пределах и составила в среднем 7 ч 32 мин + 13 мин, в ГС 9 ч. 30 мин 40 мин соответственно (р<0,05).
Обращает на себя внимание повышенная частота несвоевременного излития околоплодных вод (13,95%) и аномалии родовой деятельности (9,3%), что практически в 1,5 раза превышает показатели ГС.
Следствием повышенной частоты осложненного течения беременности и родов явилась более высокая частота дистресса плода у рожениц III-ей группы, 16,3% по сравнению со значением в ГС - 6%.
Кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде отмечено в 8,14% случаев, что в 2 раза превышает показатель ГС и несколько отличается от среднестатистических данных по Республике Таджикистан. Причинами кровотечения были преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дефект плацентарной ткани и гипотония матки, объем кровопотери варьировал от 530 мл до 800 мл. Во всех случаях кровотечение было остановлено традиционными консервативными мерами.
В 4 случаях в III-ей группе в родах отмечено развитие хориоамнионита, в ГС указанной патологии не наблюдалось. Также отмечено 8 случаев субинволюции матки и 5 случаев послеродовой эндометрита. В общей сложности частота гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде составила в этой группе 16,33%. В группе сравнения данный показатель составил 2%.
Всего в данной группе родилось 38 новорожденных, в том числе 11 недоношенных новорожденных. В 2 случаях отмечено мертворождение: в 1 случае вследствие острой внутриутробной гипоксии при ПОНРП, во 2-м - прогрессирование хронической гипоксии при преэклампсии. По сроку гестации недоношенные новорожденные распределились следующим образом: 28-30 недель - 1 (1,2%), 31-34 недели - 3 (3,5%), 35-36 недель - 7 (8,14%).
19,8% родившихся в III-ей группе новорожденных имело низкую и очень низкую массу тела при рождении, что обусловлено гестационным возрастом и ЗВУР. Оценка состояния новорожден-ных по шкале Апгар на 1-й минуте варьировала от 4 баллов до 8 и в среднем составила 6,4+0,4 балла, на 5-й минуте этот показатель также варьировал от 6 баллов до 9 и в среднем составил 7,3+0,2 балла.
Динамическое наблюдение за детьми показало, что течение периода ранней адаптации в III-ей группе чаще носило осложненный характер. Были отмечены следующие осложнения: синдром гипервозбудимости у 19,8% новорожденных, синдром угнетения - у 6,98%, задержка внутриутробного развития у 17,4%, респираторный дистресс-синдром - у 9,3%, септические осложнения - у 15,1%. Конъюгационная желтуха новорожденных сохранялась у 18,6% детей до 10-15 дня жизни. У 6 новорожденных данной группы (16,3%) отмечена потеря массы тела более 10%. В 3 случаях отмечена ранняя неонатальная смертность. Показатель перинатальных потерь в III-й группе составил 5,8%.
Таким образом, при распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам сопровождается более высокой частотой осложнений беремен-ности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. Наиболее частыми осложнениями являются невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, аномалии отхож-дения вод и родовой деятельности, акушерские кровотечения, асфиксия новорожденного, постгипоксических поражений ЦНС и гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного.
Таким образом, суммарная оценка течения и исходов беременности показала, что у женщин с варикозным расширением вен и анемией течение гестационного процесса в подавляющем большинстве случаев носит осложненный характер. Наиболее частыми осложнениями беременности являются невынашивание беременности, присоединение инфекции, внутриутробная гипоксия плода и плацентарная недостаточность. Наиболее частыми осложнениями родов являются несвоевременное отхождение околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, присоединение инфекции и акушерские кровотечения. Высокая частота невынашивания беременности и плацентарной недостаточ-ности сочетается повышением частоты плодовых потерь и рождением маловесных детей. Частота послеродовых гнойно-септических осложнений достоверно превышает таковую в контрольной группе.
Течение периода ранней адаптации новорожденных при характеризуется увеличением частоты постгипоксических поражений ЦНС и гнойно-септических осложнений. Отмечена тесная корреляционная связь между степенью венозной недостаточности и частотой осложнений.
Для оценки приемлемости и эффективности применения препарата Флебодиа в комплексной терапии венозной недостаточности нами была проведена сравнительная оценка акушерских и перинатальных исходов у 30 беременных с венозной недостаточностью и в качестве 2-й контрольной группы (КГ2) использовались результаты I-ой группы (без венозной недостаточности) и КГ. Оценку проводили накануне родов и после рождения ребенка.
В качестве индикаторов были использованы параметры выраженность признаков венозной недостаточности, ультра-звуковой фето- и плацентометрии, антропометрические показатели новорожденных, частота асфиксии при рождении, рождения маловесных детей, особенностей течения периода ранней адаптации новорожденных, особенно частоты постгипоксических поражений ЦНС.
Примерно у 1/3 пациенток, принимавших Флебодиа уже через 1 месяц приема препарата отмечено снижение клинических проявлений венозной недостаточности, а к концу 2 месяца приема практически у всех пациенток отмечено исчезновение признаков венозной недостаточности или снижение степени ее выражен-ности.
Исследования показали, что в ОГ частота отставания от нормативных параметров фето- и плацентометрии была несколько ниже по сравнению с данными КГ.
В ОГ в виду выявления критических нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод в 14 случаях предложено оперативное абдоминальное родоразрешение, что составило 17,9%. Однако согласие на оперативное родоразрешение было получено только в 5 случаях. В остальных случаях потребовалось дополнительное лечение, однако оно было неудовлетворительным в 4 случаях, что привело к антенатальной гибели плода, частота которой в ОГ составила 5,13%. В КГ у 16 пациенток были показания к кесареву сечению в виду страдания плода, что составило 20%. Абдоминальное родоразрешение было произведено в 6 случаях, а частота антенатальной гибели составила 8,75%.
Всего в ОГ родилось 30 новорожденных, в том числе доношенных новорожденных (89,7%), в КГ родилось 9 недоношенных новорожденных (12,5%). Все случаи рождения недоношенных новорожденных были связаны с необходимостью досрочного родоразрешения в виду тяжести гипертензивных осложнений беременности.
По характеру течения родов (продолжительность, частота осложнений, объему кровопотери) ОГ и КГ существенно не отличались. Исключение явилось прогрессирование внутри-утробной гипоксии плода, в ОГ частота данного осложнения составила 11,54%, в КГ - 13,75%. В виду дистресса плода оперативное родоразрешение в ОГ было проведено путем вакуум-экстракции плода в 3 случаях (3,8%) и кесарево сечение в 1,3% случаев. В 3 случаях в ОГ отмечена интранатальная гибель плода - 3,8%. В КГ вакуум-экстракция плода произведена в 4 случаях (5%), кесарево сечение в 2 (2,5%), интранатальная смертность отмечена в 5 случаях (6,25%).
В КГ отмечена более высокая частота асфиксии при рождении, при этом частота мертворождения практически в 2 раза превышала таковую в группе сравнения.
Вес новорожденных в ОГ варьировал от 2020 г до 3740 г, что в среднем составило 2984,6+89,4 г. В КГ колебания веса тела при рождении находились в пределах 2000 - 3540, в среднем составив 2765,8+45,6 г. Различия носили недостоверный характер, но распределение новорожденных по массе тела в ОГ и КГ существенно отличались. В ОГ 60,3% новорожденных родились с массой менее 3000 г, в КГ - 62,5%. При этом частота задержки внутриутробного плода в ОГ составила 33,3%, в КГ - 37,5%. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение Флебодиа позволяет снизить частоту гипотрофии плода при нарушениях кровотока на 11,2%.
Сопоставление частоты осложненного течения периода ранней адаптации новорожденных показали, что в ОГ отмечена тенденция к более благоприятному течению раннего неонатального периода по сравнению с КГ.
В ОГ в 44% наблюдений течение периода ранней адаптации было неосложненным, в КГ только в 30% случаев не отмечены осложнения. В КГ несколько чаще отмечались постгипоксические поражения ЦНС тяжелой степени (на 4,3%) и патологическая потеря массы тела.
Таким образом, анализ клинических параметров акушерских и перинатальных исходов позволяет заключить, что включение в комплексную терапию венозной недостаточности препарата Флебодиа на фоне антианемической терапии приводит к улучшению условий пренатального развития, что сопровождается снижением частоты отставания роста плода и плаценты во время беременности, снижению частоты асфиксии в родах на 5%, рождения маловесных детей на 11,2%, мертворождения в 2 раза, осложненного течения раннего неонатального периода на 14%, тяжелых постгипоксических поражений ЦНС на 4%, общих перинатальных потерь на 7,2%.
Выводы
1. У беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей и анемией наблюдается высокая частота осложнений беременности. При наличии венозной недостаточности наиболее часто наблюдаются вегетососудистая дистония по гипотони-ческому типу (26%), угрожающий самопроизвольный выкидыш (40,6%), угрожающие преждевременные роды (26%), дистресс плода (33,3%), умеренная и тяжелая преэклампсия (12%).
2. В родах и раннем послеродовом периоде при венозной недостаточности наиболее часто развиваются: слабость родовой деятельности (14%), несвоевременное излитие околоплодных вод (18%), отслойка нормально расположенной плаценты (5,3%), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (20%), продолжительность родов более 12 часов (40,6%), дистресс плода в родах (34%). Из оперативных вмешательств наиболее частным является ручное отделение последа и его частей.
3. Консервативная терапия варикозной болезни у беремен-ных с анемией с применением флебодии и препаратов фолиевой кислоты в составе комплексной терапии с целью профилактики и лечения тромботических осложнений, обусловленных молекуляр-ными и генетическими формами тромбофилии позволяет снижать частоту развития осложнений на 32%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем беременным с отягощённым семейным или личным тромботическим анамнезом, а так же при любом варианте невынашивания беременности и/или при отягощенном акушерском анамнезе необходимо проводить исследование системы гемостаза.
2. При выявлении генетических факторов тромбофилии, целесообразно выделять беременных в группу максимального риска по развитию тромботических осложнений, и проводить динамический контроль гемостаза на протяжении всей беремен-ности.
3. Всем беременным с выявленными генетическими формами тромбофилии, необходимо назначать как с профилакти-ческой, так и с лечебной целью препараты фолиевой кислоты в дозе 4 мг. в сутки.
4. Все беременные с варикозной болезнью вен подлежат диспансеризации не только акушером-гинекологом, терапевтом, но и сосудистым хирургом для определения объёма лечения варикозной болезни во время беременности и после родов.
5. Варикозная болезнь вен, не претерпевшая обратного развития после родоразрешения, требует радикального лечения через 3-4 месяца после родов.
6. Роды у женщин с варикозной болезнью или её тромбоэмболическими осложнениями следует проводить бережно с тщательным обезболиванием, с обязательным применением в родах внешней эластической компрессии.
7. В послеродовом периоде у женщин на фоне варикозной болезни или перенесших тромбоэмболическое осложнение во время настоящей беременности, следить за показателями гемостаза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сайфиддинова Ф.А. Акушерские и перинатальные исходы при хронической венозной недостаточности. / Ф.А. Сайфиддинова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием Новые технологии и репродуктивное здоровье. - Душанбе, 2008. - С. 297-298.
2. Сайфиддинова Ф.А. Течение и исходы гестации при венозном расширении вен и анемии / Ф.А. Сайфиддинова // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №4. - С 48-53.
3. Сайфиддинова Ф.А. Особенности маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики у беременных с варикозным расширением вен и анемией. / Ф.А. Сайфиддинова // Материалы V съезда акушеров-гинекологов. Ж. Мать и дитя. - Душанбе, 2010. - С. 82-84.
4. Сайфиддинова Ф.А. Беременность и синдром Паркса-Веббера-Рубашева (клинический случай). / Ф.А. Сайфиддинова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Ж. Мать и дитя. Ц Душанбе, 2010. - №1. - С.86-91.
5. Сайфиддинова Ф.А. Эффективность применения препарата Флебодиа (диосмин) у беременных женщин в терапии различных форм варикозной болезни / Ф.А. Сайфиддинова, Ф.М. Абдурахманов // Ж. Доклады академии наук РТ. - Душанбе, 2012. - №2. - С. 55-60.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине