Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Обухов Леонид Рафаилович
СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ПРОСТОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ БЕЗ АТИПИИ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ГЕСТАГЕНАМИ
14.03.03 - патологическая физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Нижний Новгород - 2012
Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии Нижегородской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
Кузин Владимир Борисович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Потемина Татьяна Евгеньевна (Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н. Новгород) доктор медицинских наук, профессор Перетягин Сергей Петрович (Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Н. Новгород)
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов, Москва
Защита диссертации состоится л______________2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.03 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д.
10/1)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а) Автореферат разослан л______________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дурново
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Гиперпластические процессы эндометрия характеризуются длительным, рецидивирующим течением, сложностью дифференциальной диагностики, возможностью малигнизации (Новикова Е.Г. с соавт., 2004). Гиперпластические процессы эндометрия в структуре гинекологических заболеваний составляют 15-40%. При этом 75% всех случаев приходится на перименопаузальный период (Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А., 2008). В этот период распространенность простой гиперплазии эндометрия без атипии - одной из форм гиперпластических процессов эндометрия - возрастает с 6% до 17% (Денисова Н.М., 2007;
Кузнецова И.В., 2010).
Основными причинами гиперпластических процессов эндометрия являются: длительная гиперэстрогенемия вследствие увеличения синтеза эстрогенов; относительная локальная гиперэстрогенемия вследствие повышения чувствительности и плотности эстрогеновых рецепторов эндометрия при нормальной или пониженной секреции данных гормонов (Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Хитров М.Н., 2004); снижение антипролиферативного действия гестагенов (Кузнецова И.В., Якутова М.В., 2006; Тихомирова Е.В., 2006); гиперандрогенемия (Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2009).
Изменение гормонального фона у пациентов с гиперплазией эндометрия в период перименопаузы повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, частота которой коррелирует с нарушением функции эндотелия (Астанина И.А., 2004; Савельев В.С. с соавт., 2009;
Berk B., 2002).
Эндотелий сосудов, являясь эндокринным органом, выполняет различные физиологические функции (поддержания гомеостаза путем регуляции сбалансированного выделения субстанций, определяющих целостную работу системы кровообращения, в том числе тонус и анатомическое строение сосудов, процессы гемостаза и воспаления (Галенко А.С., Шуленин С.Н., 2006; Леонова М.В. с соавт., 2006; Головченко Ю.А., Трещинская М.А., 2008; Загидуллин Ш.З. с соавт., 2010).
Универсальным фактором повреждения эндотелия является оксидативный стресс (Саенко Ю.В. с соавт., 2004; Frstermann U., 2010). Механизм его воздействия на эндотелий связывают с ускорением инактивации оксида азота (Thomas S.R., Schulz E., Keaney J.F.Jr., 2006);
образованием пероксинитрита, вызывающего некроз и апоптоз клеток (Гороховская Г.Н. с соавт., 2009; Pacher P., Beckman J.S., Liaudet L., 2007); изменением функции ядра клетки и синтеза белковых молекул, в том числе эндотелина и NO-синтазы (Erb C., 2010; Provost C. et al., 2010); уменьшением синтеза оксида азота и увеличением синтеза эндотелина-1 в эндотелии под воздействием окисленных липопротеинов низкой плотности (Sakurai K., Sawamura T., 2003). В период перименопаузы оксидативный стресс является предвестником скорого начала климактерических изменений (Гречканев Г.О., Подгорнова Г.А., 2010).
Среди консервативных методов лечения гиперплазии эндометрия ведущая роль принадлежит гормональной терапии, в частности, препаратами гестагенов. Современные гестагены, кроме гестагенной, могут проявлять эстрогенную и антиэстрогенную, андрогенную и антиандрогенную, глюко- и минералокортикоидную активность в разных сочетаниях, что приводит к противоположным эффектам у разных препаратов этой группы. При этом они обладают высокой аффинностью и длительностью действия на рецепторы, что может увеличивать риск развития сердечно-сосудистой патологии. В то же время вопрос о влиянии различных гестагенов на эндотелий остается малоизученным (Gungor F., Kalelioglu I., Turfanda A., 2009;
Duckles S.P., Miller V.M., 2010).
В связи с вышеуказанным актуальными являются исследования, посвященные изучению патофизиологических особенностей состояния эндотелия при простой гиперплазии эндометрия без атипии и последующей терапии гестагенами, относящимися к различным группам - синтетическим производным прогестерона препаратом дидрогестерон (дюфастон) и синтетическим производным тестостерона препаратом норэтистерон (норколут).
Цель исследования.
Изучение состояния эндотелия при простой гиперплазии эндометрия без атипии и патофизиологических особенностей его изменений при последующей терапии гестагенами.
Задачи:
1. Изучить факторы риска развития и клинико-морфологические признаки простой гиперплазии эндометрия без атипии.
2. Исследовать патогенетические особенности показателей состояния эндотелия, тромбоцитарного компонента гемостаза и перекисного окисления липидов при простой гиперплазии эндометрия без атипии.
3. Изучить динамику показателей состояния эндотелия, тромбоцитарного компонента гемостаза и перекисного окисления липидов при лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии препаратами гестагенов.
4. Исследовать взаимосвязь показателей состояния эндотелия, тромбоцитарного компонента гемостаза и перекисного окисления липидов при простой гиперплазии эндометрия без атипии и последующей терапии гестагенами.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование показателей, характеризующих состояние эндотелия, тромбоцитарный компонент гемостаза и активность процесса перекисного окисления липидов при простой гиперплазии эндометрия без атипии и последующей терапии гестагенами.
Доказано, что при простой гиперплазии эндометрия без атипии отмечается изменение активности эндотелия сосудов, о чем свидетельствуют более высокие по сравнению с практически здоровыми женщинами уровень эндотелина (1-21) и активность фактора фон Виллебранда; склонность к гиперкоагуляции периферической крови (уменьшение длительности кровотечения и более высокая активность фактора фон Виллебранда); более высокая интенсивность процесса перекисного окисления липидов (уровень диеновых конъюгатов и оснований Шиффа) и более низкая активность антиоксидантной системы (показатель Imax/S) в сыворотке крови. У обследованной категории пациентов существует обратная корреляционная связь между уровнем оксида азота в сыворотке крови, с одной стороны, и содержанием диеновых, триеновых конъюгатов, а также оснований Шиффа, с другой; прямая корреляционная связь между уровнем эндотелина (1-21) и количеством тромбоцитов в периферической крови, между активностью фактора фон Виллебранда, с одной стороны, содержанием триеновых конъюгатов и оснований Шиффа, с другой.
Впервые показано, что у пациентов с простой гиперплазией эндометрия через 3 месяца применения препарата дидрогестерон (дюфастон) регистрируется повышение активности эндотелия сосудов, о чем свидетельствует одновременное увеличение уровней оксида азота и эндотелина (1-21); происходит нормализация показателей тромбоцитарного компонента гемостаза, в частности, уменьшается активность фактора фон Виллебранда и увеличивается длительность кровотечения в пределах референтных величин; снижается интенсивность процесса перекисного окисления липидов (уровни диеновых и триеновых конъюгатов, оснований Шиффа) и повышается активность антиоксидантной системы (показатель Imax/S). При этом регистрируется только прямая корреляционная связь между изменениями активности фактора фон Виллебранда и содержания триеновых конъюгатов.
Установлено, что у пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии через месяца применения препарата норэтистерон (норколут) отмечается нормализация состояния эндотелия сосудов, о чем свидетельствует увеличение содержания оксида азота при одновременном снижении уровня эндотелина (1-21) и активности фактора фон Виллебранда в сыворотке крови; уменьшается длительность кровотечения; повышается интенсивность процесса перекисного окисления липидов (концентрации диеновых и триеновых конъюгатов, оснований Шиффа), а также активность антиоксидантной системы (показатель Imax/S). Существует прямая корреляционная связь между изменениями уровня оксида азота и триеновых конъюгатов, а также обратная корреляционная связь между изменениями концентрации эндотелина (1-21) и оснований Шиффа.
Практическая значимость.
Совокупность полученных данных и теоретических положений позволили установить патогенетические особенности состояния эндотелия при простой гиперплазии эндометрия без атипии и последующей терапии гестагенами.
На основании полученных результатов обоснован подход к применению различных гестагенов в терапии простой гиперплазии эндометрия без атипии с учетом их действия на состояние эндотелия, тромбоцитарный компонент гемостаза и перекисное окисление липидов, под контролем динамики указанных показателей.
Практические рекомендации, сформулированные по результатам исследования, позволяют оптимизировать лечение простой гиперплазии эндометрия без атипии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При простой гиперплазии эндометрия без атипии отмечаются более высокие по сравнению со здоровыми женщинами активность эндотелия сосудов и интенсивность процесса перекисного окисления липидов на фоне более низкой активности антиоксидантной системы, а также гиперкоагуляция периферической крови. При этом более широкий спектр показателей тромбоцитарного компонента гемостаза и перекисного окисления липидов находится в корреляционной связи с показателями состояния эндотелия, чем у практически здоровых женщин.
2. В процессе лечения простой гиперплазии эндометрия без атипии препараты дюфастон и норколут оказывают разнонаправленное влияние на динамику показателей состояния эндотелия, тромбоцитарного компонента гемостаза и перекисного окисления липидов, что обусловлено особенностями их химической структуры, определяющими особенности фармакодинамики.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения на Горьковской железной дороге - филиале ОАО Российские железные дороги.
Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия.
Апробация работы.
Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на XVII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2010);
научно-практической конференции с международным участием Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии (Саранск, 2010); Всероссийской конференции с международным участием Молодые ученые - медицине (Самара, 2011); VII международной научнопрактической конференции Перспективные разработки науки и техники-2011 (Przemysl, Польша, 2011); IV международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2011); проблемной комиссии Регенерация, адаптация, функциональная морфология, гомеостаз (Протокол № 1 от 24 января 2012 г.).
ичный вклад автора заключается в организации и планировании исследований, участии в обследовании 103 пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии и здоровых женщин, статистической обработке и анализе полученных данных.
Публикации.
По теме диссертации имеется 9 публикаций, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследований, двух глав собственных данных, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 140 страницах, иллюстрирована 16 рисунками, 18 таблицами. Библиографический список содержит 203 названия работ, из них 92 отечественных и 111 зарубежных автора.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии Нижегородской государственной медицинской академии с использованием клинической базы МУ Спасская ЦРБ Спасского района Нижегородской области и лабораторной базы Нижегородского областного клинического диагностического центра. В исследование включено 103 женщины, в том числе 32 практически здоровые женщины, не имевшие когда-либо эпизодов заболеваний эндометрия, и 71 пациентка с простой гиперплазией эндометрия без атипии в возрасте 48-лет.
После сбора анамнеза, гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза все обследованные разделены на пациентов с гиперплазией эндометрия и практически здоровых женщин. У пациентов с гиперплазией эндометрия (М-эхо более 16 мм) проводили лечебнодиагностическое выскабливание эндометрия и слизистой цервикального канала, а также гистологическое исследование полученного материала.
Диагностика гиперплазии эндометрия осуществлялась в соответствии с действующим стандартом и протоколом диссертационного исследования. М-эхо оценивали в конце второй фазы менструального цикла на ультразвуковом аппарате Mindrey DC-7 (Китай) трансвагинальным доступом конвексным датчиком с частотой 8 мГц. Гистологические исследования биоптатов, полученных при лечебно-диагностическом выскабливании эндометрия и слизи стой цервикального канала, выполнены в патолого-анатомическом отделении Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко по стандартной методике.
В последующем у пациентов с гистологически подтвержденной простой гиперплазией эндометрия без атипии и практически здоровых женщин исследовали показатели, характеризующие состояние эндотелия (уровень оксида азота (NO), эндотелина (ЭТ) (1-21), активность фактора фон Виллебранда (vWF)), тромбоцитарный компонент гемостаза (длительность кровотечения, количество тромбоцитов (Tr), активность фактора фон Виллебранда), а также активность процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ) (содержание диеновых и триеновых конъюгатов (ДК и ТК), оснований Шиффа (ОШ), активность антиоксидантной системы (АОС)) выполняли до начала терапии (I обследование).
Затем пациенты с простой гиперплазией эндометрия без атипии методом простой рандомизации разделены на две группы: первая - пациенты, которым в последующем назначали препарат дидрогестерон (дюфастон) по 1 таблетке, содержащей 10 мг дидрогестерона, раза в сутки, в течение 90 суток (36 человек); вторая - препарат норэтистерон (норколут) по 1 таблетке, содержащей 5 мг норэтистерона, 2 раза в сутки, в течение 90 суток (35 человек).
В третью группу (сравнения) включены практически здоровые женщины, не имевшие когдалибо эпизодов заболеваний эндометрия и не получавшие какого-либо лечения (32 человека).
Через 3 месяца лечения пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии указанными препаратами гестагенов, либо наблюдения за практически здоровыми женщинами проводили повторное исследование вышеуказанных показателей, а также УЗИ органов малого таза (II обследование).
Уровень ЭТ (1-21) и активность vWF определяли методом иммуноферментного анализа на анализаторе Bio-Rad 680 (лBio-Rad Laboratories, США). Содержание NO оценивали по суммарной концентрации его стабильных метаболитов (нитратов и нитритов), измерение которых проводили с помощью спектрофотометра APEL PD 303 (Япония).
Длительность кровотечения исследовали по уколочной пробе Дуке, количество Tr - с помощью анализатора Coulter Ast (лVekman Kulter, США).
Активность процесса ПОЛ изучали с помощью метода индуцированной биохемилюминесценции на биохемилюминометре БХЛЦ07 (НИИ Биоавтоматика, г. Нижний Новгород). Результат распечатывали в унифицированной форме в виде хемилюминограммы с расчетом показателя Imax/S, прямо пропорционального активности АОС, где Imax - максимальная интенсивность свечения, S - светосумма хемилюминесценции за 30 секунд (Конторщикова К.Н., 2000). Интенсивность процесса ПОЛ оценивали по содержанию продуктов липопероксидации (ДК, ТК, ОШ) методом спектрофотометрии на спектрофотометрах APEL PD 3(Япония) и СФ 46 (Санкт-Петербург).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программ Stadia 7.0/prof и Microsoft Excel и оценкой уровня значимости различий между двумя выборками с помощью параметрических и непараметрических критериев. Результаты исследований обработаны также с помощью метода корреляционного анализа (метод непараметрической корреляции, критерии Кенделла и Спирмена).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование факторов риска развития, клинико-морфологических признаков и состояния эндотелия при простой гиперплазии эндометрия без атипии Анализ результатов исследования свидетельствует о том, что у пациентов с простой ГЭ без атипии в анамнезе отмечается большее количество абортов (3,660,25) по сравнению с практически здоровыми женщинами (2,000,13, P<0,001).
Средний возраст (50,371,40 и 50,381,43 лет соответственно), количество родов (2,090,13 и 2,060,13 соответственно), уровень артериального давления, как систолического (126,902,84 и 126,003,80 мм рт. ст.), так и диастолического (79,873,10 и 80,343,44 мм рт.
ст.), а также количество лиц с избыточной массой тела, ожирением первой, второй степени (по 29,58% и 28,13% соответственно) среди пациентов с простой ГЭ без атипии и среди практически здоровых женщин существенно не отличаются.
При этом все пациенты с простой ГЭ без атипии, в отличие от практически здоровых женщин, предъявляют жалобы на аномальные маточные кровотечения в виде мено-, метро-, либо менометроррагий (29,58%, 50,70% и 19,72% соответственно), сопровождающиеся у значительной части (40,85%) пациентов тянущими болями внизу живота.
Результаты УЗИ органов малого таза свидетельствуют о значительном увеличении толщины эндометрия в конце второй фазы менструального цикла у пациентов с простой ГЭ без атипии (М-эхо 17,000,20 мм).
Кроме того, у пациентов с простой ГЭ без атипии в сыворотке крови регистрируется более высокое содержание ЭТ (1-21), а также более высокая активность vWF по сравнению с практически здоровыми женщинами (P<0,01 и P<0,001 соответственно). Уровень NO в сыворотке крови обследованной категории больных при этом существенно не отличается от аналогичного показателя у практически здоровых женщин (табл. 1).
Анализ такого показателя тромбоцитарного компонента гемостаза, как длительность кровотечения показал более низкий его уровень у пациентов с простой ГЭ без атипии по сравнению с практически здоровыми женщинами (P<0,001), что в совокупности с относительно высокой активностью фактора фон Виллебранда свидетельствует о гиперкоагуляции при данной патологии. В то же время установлено, что количество Tr у пациентов с простой ГЭ без атипии существенно не отличается от такового у здоровых женщин (табл. 1).
В результате проведенных исследований зарегистрировано более высокое содержание ДК и ОШ в сыворотке крови пациентов с простой ГЭ без атипии по сравнению с практически здоровыми женщинами (P<0,001), что свидетельствует о более высокой интенсивности процесса ПОЛ у обследованной категории пациентов и его развитии до стадии накопления конечных продуктов липопероксидации - оснований Шиффа, которые являются наиболее токсичными. Вместе с тем, концентрация ТК в сыворотке крови пациентов с простой ГЭ без атипии практически не отличается от таковой у здоровых женщин (табл. 1).
Таблица Показатели состояния эндотелия, тромбоцитарного компонента гемостаза и перекисного окисления липидов у пациентов с простой гиперплазией эндометрия (ГЭ) без атипии и здоровых женщин (Mm) Показатель Группы обследованных пациенты с ГЭ здоровые женщины NO, мкмоль/л 6,530,17 6,610,ЭТ (1-21), фмоль/мл 1,040,13; Pз<0,01 0,630,vWF, % 87,482,80; Pз<0,001 76,883,Длительность кровотечения, с 67,621,75; Pз<0,001 147,503,Tr, 109/л 249,5013,83 271,4017,ДК, отн. ед. 0,210,001; Pз<0,001 0,190,0ТК, отн. ед. 0,050,001 0,050,0ОШ, отн. ед. 3,840,14; Pз<0,001 2,590,Imax/S 0,160,002; Pз<0,001 0,190,Примечания: Рз - уровень значимости различий по сравнению с практически здоровыми женщинами.
В результате изучения динамики показателя Imax/S был зарегистрирован более низкий его уровень и, соответственно, более низкая активность АОС у пациентов с простой ГЭ без атипии, чем у здоровых женщин (P<0,001) (табл. 1).
Таким образом, у пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии отмечается повышение активности эндотелия сосудов; склонность к гиперкоагуляции периферической крови; относительно высокая интенсивность процесса ПОЛ и относительно низкая активность АОС.
Полученные результаты об изменении активности процесса ПОЛ у пациентов с ГЭ согласуются с данными литературы (Даценко З.М. с соавт., 2004; Peji S. et al., 2006, 2009). При этом повышение активности процесса ПОЛ может являться одним из факторов повреждения эндотелия сосудов, о чем свидетельствуют относительно высокие уровень эндотелина (1-21) и активность фактора фон Виллебранда у данной категории больных.
Как свидетельствуют данные корреляционного анализа, у пациентов с простой ГЭ без атипии существует обратная корреляционная связь между уровнем NO в сыворотке крови, с одной стороны, и содержанием ДК, ТК, а также ОШ, с другой (r=-0,25, P<0,05; r=-0,30, P<0,и r=-0,34, P<0,05 соответственно). Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ЭТ (1-21) и количеством Tr в периферической крови (r=0,23, P<0,05), а также между активностью vWF, с одной стороны, содержанием ТК и ОШ, с другой (r=0,22, P<0,05) (рис.
1).
ПРОСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ БЕЗ АТИПИИ (исходный фон) СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ:
ПОЛ: ПОЛ:
- -ДК - оксид азота -ДК + - -ТК -ТК - фактор Виллебранда - -ОШ -ОШ + - эндотелин (1-21) -АОС -АОС + Длительность Количество кровотечения тромбоцитов ТРОМБОЦИТАРНЫЙ КОМПОНЕНТ ГЕМОСТАЗА Рис. 1. Корреляционная связь между изучаемыми показателями при первом обследовании пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии У практически здоровых женщин регистрируется обратная корреляционная связь только между уровнями NO, а также ЭТ (1-21), с одной стороны, и содержанием ОШ, с другой (r=-0,56, P<0,001 и r=-0,31, P<0,05 соответственно), между активностью vWF и длительностью кровотечения (r=-0,40, P<0,05).
Таким образом, у пациентов с простой ГЭ без атипии более широкий спектр показателей тромбоцитарного компонента гемостаза, а также ПОЛ находится в корреляционной связи с показателями состояния эндотелия, чем у практически здоровых женщин. Это свидетельствует о более существенной взаимосвязи исследованных показателей у обследованной категории пациентов по сравнению со здоровыми женщинами.
Изменение состояния эндотелия у практически здоровых женщин группы сравнения в динамике периода наблюдения У практически здоровых женщин через 3 месяца наблюдения происходит снижение содержания NO и ЭТ (1-21) в сыворотке крови относительно данных первого обследования (на 22,09%, P<0,001 и 49,21%, P<0,01 соответственно). Активность vWF при этом несколько повышается (рис. 2).
Длительность кровотечения и количество Tr в периферической крови здоровых женщин изменяются незначительно в течение периода наблюдения, и отмечается лишь тенденция к увеличению данных показателей (рис. 3).
Несущественные изменения зарегистрированы и в динамике таких показателей ПОЛ, как содержание ДК и ТК. Вместе с тем, в сыворотке крови практически здоровых женщин через 3 месяца наблюдения регистрируется снижение концентрации ОШ относительно исходной величины (на 9,65%, P<0,01), а также отношения Imax/S, прямо пропорционального активности АОС (на 5,26%, P<0,01) (рис. 4).
Выявленные изменения свидетельствуют о снижении активности эндотелия сосудов, а также интенсивности процесса ПОЛ и активности АОС в сыворотке крови здоровых женщин в течение анализируемого периода.
Корреляционный анализ показал наличие обратной корреляционной связи между изменениями содержания NO и количества Tr (r=-0,43, P<0,01), а также прямой корреляционной связи между изменениями содержания NO, с одной стороны, и ТК, ОШ, с другой (r=0,45, P<0,01 и r=0,69, P<0,001 соответственно). Изменения уровня ЭТ (1-21) коррелирует с изменениями содержания ДК (r=0,31, P<0,05). Между изменениями активности vWF, с одной стороны, и длительности кровотечения, содержания ТК, а также ОШ, с другой, выявлена обратная корреляционная связь (r=-0,32, P<0,05; r=-0,43, P<0,01 и r=-0,41, P<0,05 соответственно).
Изменение состояния эндотелия при лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии препаратами гестагенов У пациентов с простой ГЭ без атипии через 3 месяца применения препарата дидрогестерон (дюфастон) в сыворотке крови регистрируется повышение концентрации NO и одновременно - уровня ЭТ (1-21), а также снижение активности vWF относительно результатов первого обследования (на 10,27%, P<0,001, 46,67%, P<0,001 и 23,31%, P<0,001 соответственно) и изменений аналогичных показателей у практически здоровых женщин (P<0,001 по трем указанным показателям) (рис. 2).
Оксид азота Р1;1 -3<0,0P1;2-3<0,0P1<0,01-я группа 2-я группа 3-я группа Эндотелин (1-21) Р1;1-2;1-3<0,01,1,P1<0,00,Р1<0,0,1-я группа 2-я группа 3-я группа Фактор фон Виллебранда 1Р1;1-3<0,0Р1-2<0,P1;2-3<0,0% 1-я группа 2-я группа 3-я группа I обследование II обследование Рис. 2. Динамика показателей состояния эндотелия у пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии при лечении гестагенами и здоровых женщин Примечания: 1-я группа - пациенты с простой ГЭ без атипии, принимавшие препарат дюфастон; 2-я группа - препарат норколут; 3-я группа - сравнения (практически здоровые женщины); Р1 - уровень значимости различий по сравнению с результатами I обследования;
Р1-3 и т.д. - между изменениями показателя в соответствующих группах.
При этом у пациентов с простой ГЭ без атипии после курсового применения препарата дюфастон происходит увеличение длительности кровотечения относительно данных первого обследования (на 62,53%, P<0,001) и группы сравнения (P<0,001), причем в пределах рефе мкмоль / л фмоль / мл рентных величин, что свидетельствует о нормализации данного показателя тромбоцитарного компонента гемостаза (рис. 3).
Вместе с тем, у пациентов с простой ГЭ без атипии через 3 месяца применения препарата дюфастон количество Tr в периферической крови существенно не изменяется, а отмечается лишь тенденция к снижению указанного показателя, в отличие от небольшого его увеличения у практически здоровых женщин (P<0,001) (рис. 3).
Длительность кровотечения 1Р1;1-2;1-3<0,01сек P1;2-3<0,01-я группа 2-я группа 3-я группа Количество тромбоцитов 32260 Р1-2 ;1-3<0,0x109/л 2221-я группа 2-я группа 3-я группа I обследование II обследование Рис. 3. Динамика показателей тромбоцитарного компонента гемостаза у пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии при лечении гестагенами и здоровых женщин Примечания: 1-я группа - пациенты с простой ГЭ без атипии, принимавшие препарат дюфастон; 2-я группа - препарат норколут; 3-я группа - сравнения (практически здоровые женщины); Р1 - уровень значимости различий по сравнению с результатами I обследования;
Р1-2 и т.д. - между изменениями показателя в соответствующих группах.
Как показали результаты исследования активности процесса ПОЛ, у пациентов с простой ГЭ без атипии после курсового применения препарата дюфастон происходит снижение содержания ДК, ТК и ОШ относительно данных первого обследования (на 4,76%, P<0,001, 20,00%, P<0,001 и 22,92%, P<0,001 соответственно) и группы сравнения (P<0,001, P<0,01, P<0,01), тогда как отношение Imax/S, прямо пропорциональное активности АОС, напротив, повышается относительно исходного значения (на 18,75%, P<0,001) и группы сравнения (P<0,001) (рис. 4).
Диеновые конъюгаты 0,P1; 2-3<0,0Р1;1-2;1-3<0,00,0,1-я группа 2-я группа 3-я группа Триеновые конъюгаты 0,P1;2-3<0,00,Р1;1-2<0,001;
0,P1-3<0,0,0,1-я группа 2-я группа 3-я группа Основания Шиффа P1; 2-3<0,0Р1;1-2<0,0P1-3<0,3 P1<0,1-я группа 2-я группа 3-я группа Активность антиоксидантной системы (Imax/S) Р1;1 -3<0,00,P1;2-3<0,001 P1<0,0,0,0,1-я группа 2-я группа 3-я группа I обследование II обследование Рис. 4. Динамика показателей перекисного окисления липидов в сыворотке крови пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии при лечении гестагенами и здоровых женщин отн.
ед.
отн.
ед.
отн.
ед.
Примечания: 1-я группа - пациенты с простой гиперплазией эндометрия без атипии, принимавшие препарат дюфастон; 2-я группа - норколут; 3-я группа - сравнения (практически здоровые женщины); Р1 - уровень значимости различий по сравнению с результатами I обследования; Р1-2 и т.д. - между изменениями показателя в соответствующих группах.
Таким образом, у пациентов с простой ГЭ без атипии через 3 месяца применения препарата дидрогестерон (дюфастон) регистрируется повышение активности эндотелия сосудов;
нормализация показателей тромбоцитарного компонента гемостаза; снижение интенсивности процесса ПОЛ и повышение активности АОС.
Повышение концентрации оксида азота на фоне препарата дидрогестерон, являющегося синтетическим производным прогестерона, по-видимому, связано с тем, что прогестерон способен активировать NO-синтазу через PI3K/Akt (phosphatidylinositol 3-kinase and Akt protein kinase) (Welter B.H. et al., 2003), через активацию тирозинкиназы и MAPK (Mendiberri J. et al., 2006; Simoncini T. et al., 2006). Кроме того, повышение уровня оксида азота может быть проявлением реакции адаптации в ответ на повышение уровня эндотелина (1-21).
Снижение интенсивности процесса ПОЛ и повышение активности АОС, по-видимому, обусловлены наличием в механизме действия данного препарата прогестероновой активности, с которой связана регуляция ферментативного звена антиоксидантной системы, стабилизация клеточных мембран и уменьшение токсичности свободных радикалов (Борисенков М.Ф. с соавт., 2006; Roof R.L., Hall E.D., 2008; Verma Y., Rana S.V., 2008; Sayeed I., Stein D.G., 2009).
Как показали данные корреляционного анализа, у пациентов с простой ГЭ без атипии через 3 месяца лечения препаратом дюфастон регистрируется только прямая корреляционная связь между изменениями активности vWF и содержания ТК (r=0,28, P<0,05) (рис. 5).
Через 3 месяца применения препарата норэтистерон (норколут) у пациентов с простой ГЭ без атипии отмечается увеличение содержания NO, а также снижение уровня ЭТ (1-21) и активности vWF в сыворотке крови по сравнению с данными фонового обследования (на 14,65%, P<0,001, 40,68%, P<0,001 и 21,02%, P<0,001 соответственно) (P<0,001 относительно практически здоровых женщин по первому и третьему из указанных показателей) (рис. 2).
При этом у пациентов с простой ГЭ без атипии на фоне препарата норколут регистрируется уменьшение длительности кровотечения по сравнению с результатами первого обследования (на 19,27%, P<0,001) и практически здоровыми женщинами (P<0,001), свидетельствующее об усилении гиперкоагуляции. Однако количество тромбоцитов в периферической крови обследованной категории пациентов через 3 месяца лечения препаратом норколут существенно не изменяется, хотя и отмечается тенденция к увеличению указанного показателя относительно данных фонового обследования (рис. 3).
ПРОСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ БЕЗ АТИПИИ (через 3 месяца терапии) СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ:
ПОЛ: ПОЛ:
Н+ -ДК - оксид азота -ДК Д+ -ТК -ТК - фактор Виллебранда -ОШ -ОШ - эндотелин (1-21) -АОС -АОС Н- Длительность Количество кровотечения тромбоцитов ТРОМБОЦИТАРНЫЙ КОМПОНЕНТ ГЕМОСТАЗА Рис. 5. Корреляционная связь между изменениями изучаемых показателей у пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии при лечении гестагенами Примечания: Д - дюфастон; Н - норколут.
Как показал анализ результатов исследования показателей ПОЛ, через 3 месяца приема препарата норколут в сыворотке крови пациентов с простой ГЭ без атипии происходит увеличение концентрации ДК относительно результатов первого обследования (на 5,00%, P<0,001) и группы сравнения (P<0,001). Содержание ТК и ОШ при этом также повышается относительно данных фонового обследования (на 20,00%, P<0,001 и 75,52%, P<0,001 соответственно) и группы сравнения (P<0,001 по двум указанным показателям). Одновременно регистрируется увеличение отношения Imax/S, а, следовательно, и активности АОС, по сравнению с исходным значением (на 12,50%, P<0,001) и практически здоровыми женщинами (P<0,001) (рис. 4).
Таким образом, у пациентов с простой ГЭ без атипии через 3 месяца применения препарата норэтистерон (норколут) отмечается нормализация состояния эндотелия сосудов; усиление гиперкоагуляции; повышение интенсивности процесса ПОЛ до стадии образования ко нечных продуктов липопероксидации - оснований Шиффа. Положительным моментом является одновременное повышение активности АОС.
Усиление синтеза оксида азота возможно вследствие того, что норэтистерон, являясь производным тестостерона, не полностью лишен его способности взаимодействовать через Gбелок с MAPK-белковым каскадом (mitogen-activated protein (MAP) kinases), оказывая, таким образом, влияние на синтез NO-синтазы (Simoncini T. et al., 2003), а также способности увеличивать продукцию NO нейтрофилами (Marin D.P. et al., 2010).
Кроме этого, данной активностью, возможно, определяется увеличение интенсивности процесса ПОЛ (Wachnik A. et al., 1993) и усиление гиперкоагуляции, поскольку известно, что андрогены снижают фибринолитическую активность плазмы и увеличивают агрегацию тромбоцитов (Weidemann W., Hanke H., 2002).
Как свидетельствуют данные корреляционного анализа, у пациентов с простой ГЭ без атипии через 3 месяца лечения препаратом норколут отмечается прямая корреляционная связь между изменениями уровня NO и ТК (r=0,28, P<0,05) и обратная корреляционная связь между изменениями концентрации ЭТ (1-21) и ОШ (r=-0,20, P<0,05) (рис. 5).
Комплексный анализ выполненных исследований подтверждает взаимосвязь показателей тромбоцитарного компонента гемостаза, перекисного окисления липидов и состояния эндотелия у пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии, а также их изменений в процессе лечения препаратами гестагенов.
ВЫВОДЫ 1. У пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии отмечаются следующие признаки: большее количество абортов (3,660,25) по сравнению с практически здоровыми женщинами, жалобы на аномальные маточные кровотечения (в 100% случаев), увеличение тела матки и толщины эндометрия в конце второй фазы менструального цикла (М-эхо 17,0,20 мм) (у 100% пациентов).
2. При простой гиперплазии эндометрия без атипии регистрируются: более высокие по сравнению с практически здоровыми женщинами уровень эндотелина (1-21) и активность фактора фон Виллебранда; более низкая длительность кровотечения; более высокие уровни диеновых конъюгатов и оснований Шиффа при более низкой активности антиоксидантной системы в сыворотке крови.
3. В процессе лечения пациентов с простой гиперплазией эндометрия препаратом дидрогестерон (дюфастон): повышаются уровни оксида азота и эндотелина (1-21); уменьшается активность фактора фон Виллебранда и увеличивается длительность кровотечения; снижается содержание продуктов липопероксидации (диеновых и триеновых конъюгатов, оснований Шиффа) и повышается активность антиоксидантной системы в сыворотке крови.
4. При лечении пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии препаратом норэтистерон (норколут): увеличивается содержание оксида азота при одновременном снижении уровня эндотелина (1-21) и активности фактора фон Виллебранда; уменьшается длительность кровотечения; повышается концентрация продуктов перекисного окисления липидов (диеновых и триеновых конъюгатов, оснований Шиффа), а также активность антиоксидантной системы в сыворотке крови.
5. Существует взаимосвязь показателей тромбоцитарного компонента гемостаза, перекисного окисления липидов и состояния эндотелия при простой гиперплазии эндометрия без атипии и последующей терапии гестагенами.
Практические рекомендации.
1. Рекомендовать динамический контроль показателей состояния эндотелия, в частности, содержания оксида азота и эндотелина (1-21) при лечении пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии препаратом дюфастон.
2. Рекомендовать динамический контроль показателей тромбоцитарного компонента гемостаза и перекисного окисления липидов при лечении пациентов с простой гиперплазией эндометрия без атипии препаратом норколут.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Кузин В.Б. Влияние препарата дидрогестерон на динамику показателей гемостаза у пациентов с гиперплазией эндометрия / В.Б. Кузин, Л.Р. Обухов // XVII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: сб. материалов конгр. (тез. докл.) (Москва, 12-апреля 2010 г.). - М., 2010. - С. 155.
2. Обухов Л.Р. Состояние системы гемостаза у пациентов с гиперплазией эндометрия / Л.Р. Обухов // // XVII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: сб. материалов конгр. (тез. докл.) (Москва, 12-16 апреля 2010 г.). - М., 2010. - С. 203.
3. Обухов Л.Р. Влияние терапии препаратом дидрогестерон на показатели гемостаза / Л.Р. Обухов, В.Б. Кузин, А.Л. Барсук // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии:
материалы науч.-практ. конф. с межд. участием (Саранск, 14-15 мая 2010 г.). - Саранск, 2010.
- С. 402-404.
4. Регуляторная роль эндотелия и некоторые аспекты влияния фармакотерапии на его функцию / А.Л. Барсук, Л.Р. Обухов, Е.В. Малинок [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 3. - С. 142-146.
5. Обухов Л.Р. Динамика показателей перекисного окисления липидов при применении препаратов гестагенов у пациенток с гиперплазией эндометрия / Л.Р. Обухов // Аспи рантские чтения - 2011: материалы докл. Всероссийской конф. с межд. участием Молодые ученые - медицине (Самара, 26 октября 2011 г.). - Самара, 2011. - С. 149-151.
6. Влияние препаратов дидрогестерон и норэтистерон на состояние эндотелия у пациенток с простой гиперплазией эндометрия / Л.Р. Обухов, В.Б. Кузин, А.Л. Барсук [и др.] // Медицинский альманах. - 2011. - № 6 (19) ноябрь. - С. 131-133.
7. Состояние эндотелия и активность перекисного окисления липидов у пациентов с гиперплазией эндометрия / Л.Р. Обухов, В.Б. Кузин, А.Л. Барсук, Л.В. Ловцова // Perspektywiczne opracowania sa nauka i technikami - 2011: mat. VII miedzynarodowej nauk.-prakt. konf.
(Przemysl, 7-15 listopada 2011 roku). - Vol. 39 Medycyna. - Przemysl: Nauka i studia, 2011. - S.
7-10.
8. Влияние препаратов дидрогестерон и норэтистерон на перекисное окисление липидов у пациенток с простой гиперплазией эндометрия / Л.Р. Обухов, В.Б. Кузин, А.Л.
Барсук, И.Е. Окрут // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 4. - С. 181-183.
9. Обухов Л.Р. Состояние эндотелия на фоне препаратов гестагенов / Л.Р. Обухов // Санкт-Петербургские научные чтения - 2011: тез. IV межд. молодежного медицинского конгр. (Санкт-Петербург, 7-9 декабря 2011 г.). - СПб., 2011. - С. 370.