Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Беленко Елена Александровна

Соотношения вегетативного кардиоваскулярного баланса и синдрома хронической усталости у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность

14.01.11 Ц нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО  Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Спирин Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор,  заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославской государственной медицинской академии

Никитин Сергей Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории клинической патологии мотонейрона ФГБУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится л14 ноября 2012 года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.07 при Первом МГМУ им. И.М.Сеченова (119991, г.Москва, ул.Трубецкая, дом 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГИЦМБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (117997, г.Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан л_______________2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета  Дамулин Игорь  Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Синдромом усталости при Рассеянном Склерозе (РС) является избыточное (ненормальное, необычное) чувство усталости или недостатка энергии, не пропорциональное по отношению к степени нагрузок или уровню нетрудоспособности, в значительной мере мешающее повседневной физической и умственной активности [Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines, 1998]. Это необычная форма усталости, отличная от усталости, которую испытывают здоровые люди после различных нагрузок. Усталость при РС не связана с возрастом, не имеет абсолютной связи с мышечной слабостью, значительно усугубляется в жару, тогда как холод приносит облегчение [Krupp L.B. 1988, Schwid S.R. 2003, Andreasen A.K. 2011]. По данным ряда исследований - 65-97% больных рассеянным склерозом испытывают значительную усталость [Giovannoni G., 2006; Bakshi R., 2003], а 15-40% описывают усталость как самый инвалидизирующий синдром своего заболевания, оказывающий негативное влияние на качество жизни [Bakshi R. , 2003].

Этот синдром часто недооценивается врачами, хотя усталость существенно снижает качество жизни больных рассеянным склерозом. В составе синдрома усталости выделяется ряд компонентов - физическая, когнитивная и психосоциальная усталость [Bakshi R., 2003].

Рассматриваются различные теории развития данного состояния, как психические, так и органические причины. В ряду органических причин, в последнее время большое развитие получила гипотеза о влиянии дисфункции вегетативной нервной системы на развитие усталости [Keselbrener L., 2000; Merkelbach S., 2001; Flachenecker P., 2003; Merico А., 2005;].

Вегетативная нервная система (ВНС) осуществляет контроль работы сердечно-сосудистой системы и управляет кардиальным обеспечением в условиях нагрузок различного характера.

Проведенные исследования показали, что при РС страдают как надсегментарные, так и сегментарные отделы вегетативной нервной системы. У больных PC отмечается изменение тонуса отделов вегетативной нервной системы и степени напряжения неспецифических адаптационных механизмов (снижение адаптационных резервов организма), коррелирующие с тяжестью заболевания [Купершмидт Л.А., 1993; Данилов А.Б., 1994;  Acevedo A.R., 2000; Bekasli F. et al., 2009].

Однако исследований, посвященных изучению патологии ВНС у пациентов с РС, предъявляющих жалобу на усталость в доступной литературе встречено мало. Таким образом, изучение связи патологии вегетативной нервной системы с развитием синдрома усталости у пациентов с РС остается актуальным и перспективным вопросом для изучения.

Наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы является математический анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). С помощью анализа ВСР возможна оценка функционального состояния организма и его изменений на основе определения параметров вегетативного баланса и нейрогуморальной регуляции. Так же возможна оценка выраженности адаптационного ответа организма при воздействии различных стрессоров, в том числе физических [Михайлов В.М., 2000; Баевский P.M., 2001].

Цель научного исследования: определение роли состояния вегетативного кардиоваскулярного баланса в формировании синдрома усталости у больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих двигательную активность.

Задачи научной работы:

1. Провести многомерную клиническую оценку синдрома усталости у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность, с определением его влияния на качество жизни пациентов.
2. Оценить связь актуального психического состояния пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза с когнитивным и физическим компонентами синдрома усталости.
3. Провести сравнительный анализ состояния кардиоваскулярного вегетативного баланса у пациентов ремиттирующей формой рассеянного склероза с и без синдрома усталости в покое, в ходе проведения постуральной нагрузки (активная ортостатическая проба) и после проведения активной дозированной мышечной нагрузки (велоэргометрическая проба).
4. Оценить толерантность пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза к физической нагрузке с помощью нормированной велоэргометрическая пробы на основании объективных витальных характеристик и субъективной оценки чувства усталости.
5. Провести сравнительный анализ состояния кардиоваскулярного вегетативного баланса у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза, в зависимости от толерантности к дозированной физической нагрузке.

Научная новизна

Впервые на российской популяции пациентов проведена многофакторная оценка синдрома усталости у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза (РФРС), сохраняющих функциональную активность, с включением объективных нагрузочных проб, показавшее нарушение толерантности к физической нагрузке у 48% больных РФРС, среди которых доминировали пациенты, предъявляющие субъективную жалобу на усталость.

Впервые в России проведено исследование функции вегетативной нервной системы у пациентов с РФРС с сохранной двигательной активностью, страдающих синдромом усталости, с помощью оценки анализа вариабельности сердечного ритма (в состоянии покоя и с применением нагрузочных проб - активная ортостатическая, велоэргометрическая), показавшее недостаточность потенциального парасимпатического адаптационного резерва и усиление симпатических влияний на сердечную мышцу в период и после нагрузки у пациентов с РС, в особенности страдающих синдромом усталости.

       Впервые показано, что интолерантность к физической нагрузке у пациентов с РС ассоциирована с нарушением вегетативного обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, преимущественно за счет повышения тонуса симпатической регуляции ритма сердца с длительным сохранением симпатикотонии в восстановительный период.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования подтвердили широкую распространенность синдрома усталости у больных РС, оказывающего значимое влияние на качество жизни данной категории пациентов, что предполагает необходимость внедрения оценки компонентов синдрома усталости, на ряду с общепринятыми неврологическими шкалами, у больных РФРС в клиническую практику с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных программ.

Результаты проведенного исследования выявили отклонения в работе различных отделов ВНС в ответ на применение нагрузок отличающихся степенью интенсивности. Использование дозированной велоэргометрической пробы в сочетании с анализом ВСР позволяет объективизировать толерантность пациентов РС к физической нагрузке, что может быть использовано с целью разработки индивидуальных программ физической реабилитации у пациентов РС с синдромом усталости.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Синдром усталости у пациентов, страдающих РФРС, включает когнитивную и физическую усталость, при доминировании последней. Ведущую роль в когнитивной составляющей синдрома усталости играют мотивационные расстройства. Физический компонент усталости является относительно независимым от актуального психического состояния.
2. Для пациентов РФРС с синдромом усталости характерно снижение общего вегетативного влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы, преимущественно за счет недостаточности потенциального парасимпатического адаптационного резерва. Постуральная и дозированная физическая нагрузка обеспечивается избыточным функциональным напряжением вегетативного регуляторного аппарата, с последующим сохранением избыточного тонуса симпатической регуляции работы сердечной мышцы в период восстановления.
3. У больных РФРС при незначительном неврологическом дефиците, наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке (раньше достигают целевого значения пульса на меньшей мощности нагрузки, по сравнению с нормой). Низкая толерантность к физической нагрузке ассоциирована с синдромом усталости, независимо от неврологического дефицита.
4. Синдром усталости у больных РС обусловлен многофакторными механизмами, в частности в формирование интолерантности к физической нагрузке немаловажный вклад вносит неадаптивное вегетативное обеспечение работы сердечно-сосудистой системы в период нагрузки. Избыточная симпатикотония в период выполнения нагрузки может служить триггером для прерывания физической активности (интолерантность к нагрузке).

Внедрение результатов исследования

  Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

ичный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Лично автором проведено обследование 53 больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза. Лично автором проведены все клинические наблюдения и  методы исследования. Проанализированы результаты клинического (в том числе  многомерная оценка синдрома усталости) и  психонейрометрического  обследований пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза. Выполнено исследование вегетативного статуса: математический анализ вариабельности сердечного ритма с регистрацией в состоянии расслабленного бодрствования, в ходе проведения активной ортостатической пробы, после выполнения дозированной велоэргометрической нагрузки. Автором лично выполнялась аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.

Апробация диссертации

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании сотрудников кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Росздрава 28 июня 2012 г.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 6-й Ежегодной конференции, посвященной памяти академика А.М.Вейна Вейновские чтения (Москва, 2009), на конференции Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней (Москва, 2009), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием Татьянин день ПМГМУ им. И.М.Сеченова  (Москва, 2010), на X Всероссийском Съезде неврологов (г. Нижний Новгород, 2012 г.) - в виде доклада на научном симпозиуме Демиелинизирующие заболевания, рассеянный склероз. Диагноз, дифференциальный диагноз и особенности течения рассеянного склероза.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 2 в журналах,  рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав - обзор литературы, материал и методы исследования,  результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 39 отечественных и 149 иностранных источников. В работу вошли 26 таблиц и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  В исследование были включены 53 больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза, наблюдавшихся на кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова с 2009 по 2012 гг., и 13 здоровых испытуемых. Критериями включения являлись наличие у пациента достоверного диагноза РФРС, верифицированным на основании критериев W.I. McDonald (2010), в фазе ремиссии, без признаков вторичного прогрессирования. Возраст 18-55 лет на момент включения, сохранная двигательная активность с уровнем инвалидизации по шкале EDSS от 0 о 3,5 баллов (3,5 балла отражает умеренные нарушения функциональных систем, когда пациент полностью способен к ходьбе). Критериями невключения являлись наличие у больных кардиоаритмии, искусственного водителя ритма в случае, если он является основным источником сердечного ритма, тяжелых соматических и психических заболеваний, беременности у женщин.

В основную группу (ОГ) исследования вошли 53 больных РФРС (30 женщин, 23 мужчин). Средний возраст больных составил 34,68,4 лет (от 19 до 52 лет). Средняя продолжительность болезни 4,54,1 лет (от 4 месяцев до14лет). Уровень инвалидизации по шкале тяжести состояния больных EDSS 1,70,7 (что соответствует отсутствию инвалидизации, с минимальными признаками нарушений более чем в одной из функциональных систем, что относится к полностью самостоятельно передвигающимся пациентам). В дальнейшем группа была разделена на две подгруппы по признаку наличия/отсутствия синдрома усталости (СУ), который определялся с помощью самооценочной шкалы определения тяжести усталости (Fatigue Severity Scale (FSS)), специально разработанной для пациентов, страдающих рассеянным склерозом [Krupp LB, LaRocca NG at el., 1989].

Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование с оценкой симптоматики по шкале повреждения функциональных систем по J.F.Kurtzke, уровень инвалидизации определялся по шкале тяжести состояния больных Expanded Disability Status Scale (EDSS) [Kurtzke JF., 1983], оценивалось качество жизни с помощью короткой версии опросника на качество жизни SF-36 (Medical Outcomes Survey Short Form-36) [Ware J, Sherbourne C., 1992].

Психонейрометрическое обследование включало тест Бека для выявления депрессии [Beck A.T, Ward C.H at el., 1961], шкалу тревоги Шихана [Sheehan D.V., Sheehan K., 1983], шкалу оценки дневной сонливости Epworth Sleepiness Scale [Johns M. W., 1991]. Для многомерной оценки синдрома усталости у больных РФРС использовались специальные опросники: The Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) [Fisk et al, 1994], оценивающий уровень физической, когнитивной и психосоциальной составляющих, и The Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC) [Penner IK, 2009], оценивающий когнитивную и двигательную усталость. Объективная оценка когнитивной усталости проводилась с помощью корректурной пробы Бурдона.

Физическая усталость объективно оценивалась с помощью нагрузочной велоэргометрической пробы (ВЭН). Для проведения ВЭН использовался велоэргометр e-Bike L&EL (GE Healthcare, USA), совместно с ЭКГ аппаратом (электрокардиограф Schiller Cardiovit  AT-101, Швейцария).

Для оценки вегетативного кардиоваскулярного баланса использовался математический анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью портативного прибора ВНС-ритм (компания НейроСофт, г.Иваново). Регистрация ВСР проводилась в три этапа - на протяжении 5 минут в покое (в состоянии расслабленного бодрствования), в ходе проведения активной  6-ти минутной ортостатической пробы, после выполнения дозированной велоэргометрической нагрузки. Для ВЭН применялся  ступенчатый режим непрерывного возрастания нагрузки, мощность первой ступени составляла 25Вт, далее мощность нагрузки возрастала каждые 2 мин на 25Вт. Педалирование проводилось со скоростью 60 оборотов в минуту. Проба проводилась под контролем уровня частоты пульса и цифр артериального давления испытуемого.

Критериями прекращения ВЭН являлись - желание больного остановить пробу, вследствие возникновения субъективного чувства усталости; достижение больным целевого субмаксимального пульса, рассчитанного по возрасту (90% от максимального, ЧССмакс = 200 - возраст больного); другие причины (достижение больным высокого уровня артериального давления (более 200/100 мм.рт.ст.), приступ стенокардии, приступ удушья, выраженная одышка, головокружение, тошнота, сильная головная боль); ЭКГ-критерии прекращения нагрузки. Уровень усталости у всех исследуемых оценивался с помощью визуальной аналоговой шкалы оценки усталости (visual analogue scale) [Kos D., 2006] по 10 бальной шкале. Запись ВСР проводилась, начиная с 7 минуты восстановительного периода, в течение 5 минут.

Для анализа ВСР использовались следующие показатели - SDNN (мс), RMSSD (мс), pNN50 (%),  TP (мс^2), LF (мс^2), HF (мс^2), дополнительно в орто-пробе оценивался коэффициент 30:15 (К 30:15).

Полученные данные обрабатывались программой Statistika 6.0. Использовались параметрические и непараметрические статистические методы в зависимости от характеристик распределения, базовые алгоритмы статистики (парный критерий Стьюдента), процедуры дисперсионного и корреляционного анализа. Результаты считались статистически достоверными при значениях р<0,05 и р<0,001, когда нулевая гипотеза отклоняется, и не принимается альтернативная гипотеза о существовании различий групп по изучаемому признаку.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические характеристики синдрома усталости. По результатам применения шкалы FSS основная группа (ОГ) была разделена на две подгруппы по признаку наличия/отсутствия синдрома усталости (СУ). Клинически значимому синдрому усталости при рассеянном склерозе соответствует значение от 5,1 баллов и выше по шкале FSS.

В подгруппу больных РФРС с СУ вошли - 30 человек (16 женщин, 14 мужчин). Таким образом, в исследовании, проведенном нами, доля больных РС с СУ составила 57%. Средний возраст составил 35,48,7 лет (от 20 до 52 лет), уровень инвалидизации по шкале тяжести состояния больных EDSS 1,80,7 (от 1,0 до 3,5 баллов). Средняя длительность заболевания 4,84,2 лет (от 6 месяцев до 14 лет), показатель шкалы FSS составил 5,60,5 баллов (от 5,1 до 7 баллов). Согласно оценке по шкалам MFIS и FSMC степень синдрома усталости соответствовала средней степени выраженности.

В подгруппу больных РФРС без СУ вошли 23 пациента (14 женщин, 9 мужчин). Средний возраст 33,17,5 лет (от 19 до 48 лет), уровень инвалидизации по шкале тяжести состояния больных EDSS 1,60,7 (от 1,0 до 3,5 баллов), средняя длительность заболевания 4,24,0 лет (от 4 месяцев до 12 лет). Показатель шкалы FSS составил 1,40,4 баллов. При проведении анализа отдельных неврологических функций по шкале Куртцке у представителей обеих подгрупп, значимых клинических отличий не отмечалось.

Таким образом, согласно нашим результатам, СУ не зависел от уровня инвалидизации по шкале тяжести состояния больных EDSS, а так же состоянию отдельных неврологических функций по шкале Куртцке, пола, возраста и длительности заболевания.

Наличие синдрома усталости негативно сказывалось на общем качестве жизни пациентов с СУ (50,617,9), в сравнении с группой без СУ (75,817,2), р=0,000016, затрагивая оба компонента ОКЖ - физический и психический. При этом значимые отличия прослеживались по всем доменам опросника SF-36, с максимальным негативным влиянием СУ на домен ролевого физического функционирования (влияние физического состояния на выполнение будничной, ежедневной, бытовой деятельности).  По полученным нами данным около половины больных с СУ (40%) субъективно оценивали свои возможности по данному домену на самом минимальном уровне. Этот факт является примечательным, так как пациенты РС с синдромом усталости имеют незначительный неврологический дефицит, и не отличаются по данному показателю от пациентов без СУ. 

Наши результаты согласуются с данными литературы, где указывается, что усталость серьезно нарушает способность больных РС выполнять привычные повседневные обязанности, вынуждая  сокращать  рабочее время до половины занятости [Amato M.P., 2001, Forbes A., 2006]. Зависимость качества жизни больных с РС от наличия усталости так же подтверждается проведенными ранее работами [Попова Е. В, 2008, Benito-Leon J., 2002].

Проведенный анализ компонентов усталости по субшкалам MFIS и FSMC  показал, что двигательный компонент усталости является доминирующим в самочувствии пациентов, по сравнению когнитивным компонентом. Эти данные подтверждают влияние синдрома усталости преимущественно на физическое здоровье пациентов.

Согласно данным литературы между синдромом усталости и уровнем тревоги и депрессии имеется слабая линейная корреляция [Mills R.J., Young C.A., 2011]. Наше исследование так же продемонстрировало наличие более высокого уровня депрессии (без СУ 3,03,9; с СУ 12,37,3, р=0,000005) и тревоги (без СУ 3,94,5; с СУ 23,617,4. р=0,000053) у пациентов, страдающих синдромом усталости. Кроме того прослеживалась корреляционная связь между клиническими признаками вегетативной дисфункции и уровнем депрессии (КК Спирмена=0,59) и тревоги (КК Спирмена=0,72).

Проведенный нами корреляционный анализ связи актуального психического состояния пациентов РС и синдрома усталости показал, что признаки тревоги и депрессии имеют достоверную связь только с когнитивным и психосоциальным компонентами синдрома усталости, не влияя на его физический компонент. Так уровень депрессии коррелировал с когнитивным (MFIS - Кк Спирмена=0,71, р=0,00017; FSMC - Кк Спирмена=0,82, р=0,000005) и психосоциальным компонентами синдрома усталости (MFIS - Кк Спирмена=0,51, р=0,015), а уровень тревоги - только с психосоциальным компонентом (MFIS - Кк Спирмена=0,67, р=0,0018).

При объективизации когнитивного компонента синдрома усталости с помощью корректурной пробы Бурдона нами был выявлен ряд отклонений. У пациентов с СУ наблюдались достоверно более низкая производительность по сравнению с пациентами без СУ и группой контроля, на протяжении практически всего времени выполнения задания. Требовалось больше времени на врабатывание, вхождение в работу. Примерно одного уровня производительности, сравнительно с пациентами без СУ, удавалось достичь к четвертой минуте корректурной пробы (р=0,84), по сравнению с ГК к пятой минуте (р=0,61). Таким образом, у пациентов РС с СУ объективно выявляется колебание активного внимания, низкая производительность когнитивной работы, наличие усталости по отношению к однообразным раздражителям.

Вегетативный кардиоваскулярный баланс в состоянии покоя. В первую очередь обращает на себя внимание снижение общего вегетативного влияния на работу сердечной мышцы, отражающееся в виде достоверно низких значений как временных (SDNN=50,819,6), так и спектральных (TP=2897,52080,2) показателей, у больных РС по сравнению с группой здоровых испытуемых (SDNN=59,626,9; TP=3691,92628,6). При анализе данных низкочастотных колебаний спектра (LF, мс), выявлено достоверно (р=0,03) более низкое значение в ОГ- 765,5532,9, по сравнению с ГК - 948,8601,9.

Временной статистический показатель парасимпатической активности pNN50 регистрировался достоверно (р=0,03) более низким в группе РФРС (19,817,5), по сравнению с группой контроля (26,021,8). При этом, различие достигалось преимущественно за счет больных с СУ - 12,311,1 (без СУ 26,819,3; р=0,01) (см.рис.1).

Рис.1. Значение показателя pNN50, % в период расслабленного бодрствования (с и без СУ).

Таким образом, у больных РС в состоянии покоя отмечалось снижение вегетативной регуляции ритма сердца по показателям общей вариабельности, преимущественно за счет недостаточности работы парасимпатического отдела. Больные с СУ характеризовались более значимыми отклонениями в работе парасимпатического звена, согласно показателю pNN50. Известно, что высокочастотный компонент, определяя парасимпатическую мощность, в покое вносит решающий вклад в обеспечение потенциальных адаптационных возможностей организма [Похачевский А.Л., 2010]. Следовательно, можно констатировать недостаточность потенциального парасимпатического адаптационного резерва у пациентов с РС, в особенности страдающих синдромом усталости.

Вегетативный кардиоваскулярный баланс при предъявлении нагрузочных проб. В качестве первой нагрузки проводилась активная ортостатическая проба, в которой наблюдалось усугубление выявленных в фоновом состоянии отклонений и появление ряда новых отклонений от нормы, подтверждающих обнаруженную тенденцию (показатели RMSSD, HF, K30:15).

Недостаточность общей вегетативной регуляции проявлялась наиболее грубо в группе пациентов с СУ, в частности нами отмечено, что снижение показателей общей вариабельности (SDNN =10,5 и TP =694,6) (см. таб.2), более чем в два раза превосходило таковое в группе контроля (SDNN =5,2 и TP =132,5) (см. таб.1).

       Девиация работы парасимпатического отдела отражается, как и в фоновом состоянии, в низких значениях показателя pNN50 (ОГ= 2,73,5; ГК=4,45,0, р=0,02), так же в большей степени у больных с СУ (с СУ=2,22,0; без СУ=3,34,7, р=0,03). Кроме того, при предъявлении ортостатической нагрузки было зафиксировано активное снижение показателя временного анализа RMSSD (ОГ= 22,414,6; ГК=33,328,5, р=0,01) и показателя спектрального анализа HF (ОГ=374,9437,6; ГК=531,9325,5, р=0,02). Обращает на себя внимание более низкие значения коэффициента K 30:15 в группе больных РФРС (ОГ=1,080,1; ГК=1,20,1, р=0,04) (см.таб1). Традиционно K 30:15 рассматривается как основной показатель вагусной активности в ортостатической пробе. Низкие показатели коэффициента при исходной недостаточности вагального резерва свидетельствует о неадекватном вагальном обеспечении компенсаторных механизмов поддержания ортостаза у пациентов с РС.

       В тоже время при орто-пробе выявлялся недостаточный рост показателя симпатической активности LF у больных РС (ОГ= 371,6; ГК= 1080,2) (см.таб.1), что может отражать высокий тонус симпатического отдела,  обеспечивающий поддержание ортостаза на фоне низкой парасимпатической активности.

Таб.1. Динамика значений показателей ВСР в период проведения активной ортостатической нагрузки.

	Группа контроля			Основная группа
LF мс^	Фон	948,8601,9	р <0,05 1080,2	Фон	765,5532,9	р <0,05 371,6
	Орто	2029,01563,3		Орто	1185,3722,4
HF мс^	Фон	1111,3956,1	р <0,05 579,4	Фон	1083,9909,1	р <0,05 1102,9
	Орто	531,9325,5		Орто	374,9437,6
TP мс^	Фон	3691,92628,6	р <0,05 132,5	Фон	2897,52080,2	р <0,05 708
	Орто	3559,42472,7		Орто	2363,61252
SDNN	Фон	59,626,9	5,2	Фон	50,819,6	10,5
	Орто	54,418,7		Орто	42,614,0
RMSSD	Фон	51,328,4	р <0,05 18	Фон	47,523,7	р <0,05 25,1
	Орто	33,328,5		Орто	22,414,6
pNN50	Фон	26,021,8	р <0,05 21,6	Фон	19,817,5	р <0,05 17,1
	Орто	4,45,0		Орто	2,73,5
К 30/15	1,20,1			1,080,1

Таб.2. Динамика значений показателей ВСР в период проведения активной ортостатической нагрузки (с и без СУ).

	РС без СУ			РС с СУ
LF мс^	Фон	788,0596,9	р <0,05 223,6	Фон	718,2474,1	р <0,05 594,2
	Орто	1011,6630,7		Орто	1312,4795,5
HF мс^	Фон	1102,5762,5	р <0,05 790,7	Фон	1029,4985,5	р <0,05 708,6
	Орто	311,8258,3		Орто	320,8259,6
TP мс^	Фон	2705,72035,1	р <0,05 303,8	Фон	3000,72066,4	р <0,05 694,6
	Орто	2401,91181,9		Орто	2306,11388,2
SDNN	Фон	55,814,2	7,8	Фон	51,518,9	р <0,05 10,5
	Орто	48,020,5		Орто	41,014,7
RMSSD	Фон	47,423,3	р <0,05 25,9	Фон	46,323,8	р <0,05 24
	Орто	21,59,9		Орто	22,317,5
pNN50	Фон	26,819,3	р <0,05 23,5	Фон	12,311,1	р <0,05 10,1
	Орто	3,34,7		Орто	2,22,0
К 30/15	1,120,2			1,080,1

В восстановительный период после выполнения ВЭН отмечались следующие отличия параметров в исследуемых группах.

Регистрировались достоверно более низкие значения показателей общей вариабельности среди представителей основной группы (TP=1477,31368,7; SDNN=31,716,1), по сравнению с группой контроля (TP=2411,91448,4, р=0,011; SDNN=40,315,0, р=0,02) (см.таб.3). Разница достигалась за счет больных РС с синдромом усталости (TP=1104,9633,2; SDNN=29,612,6), где данные регистрировались наименьшими, по сравнению с пациентами без СУ (TP=1783,91721,9, р=0,017; SDNN=33,518,7, р=0,03) и ГР (р=0,003; р=0,01) (см.таб.4).

Достоверно (р=0,006) более низкие значения показателя HF наблюдались у больных РС (203,5234,9) в сравнении с нормой (663,1750,1). При этом наименьшие значения показателей регистрировались в группе с СУ (155,9135,9), по сравнению с больными без СУ (245,1204,5) (р=0,03), а так же ГК (р=0,01).

В ответ на ВЭН наблюдалось падение LF в ОГ (638,1612,1, 127,4), при этом достоверно (р=0,01) в большей степени в группе с СУ (500,4373,4,  217,8; без СУ 751,5747,6, 36,5). Напротив, в ГК отмечался прирост показателя LF (1002,3481,6, 53,5), отличия с ОГ достоверны (р=0,015).

Таб.3. Значения показателей ВСР после проведения ВЭН.

	Основная группа	Группа контроля	р
TP, мс	1477,31368,7	2411,91448,4	0,011
SDNN, мс	31,716,1	40,315,0	0,02
pNN50, %	2,95,5	1,51,5	0,015
RMSSD	20,416,4	26,619,3	0,025
HF, мс	203,5234,9	663,1750,1	0,006
LF, мс	638,1612,1 ()	1002,3481,6 ()	0,015

Таким образом, наименьшее значение показателей общей вариабельности  (SDNN, TP) регистрировались у больных РС с СУ. Аналогичное распределение отмечалось по показателю парасимпатической активности (HF) - наименьшее значение у больных РС с СУ.

Наблюдается падение показателя симпатической активности у больных РФРС, в отличие от здоровых испытуемых, где показатель реагировал правильным ростом. В большей степени у больных РС с СУ.

Таб.4. Значения показателей ВСР после проведения ВЭН (с и без СУ).

	TP, мс	SDNN, мс	pNN50, %	RMSSD	HF, мс	LF, мс
РС без СУ	1783,9 1721,9	33,518,7	2,95,8	22,819,0	245,1204,5	751,5747,6
р	0,004	0,043	0,041	0,66	0,036	0,042
ГК	2411,9 1448,4	40,315,0	1,51,5	26,619,3	663,1750,1	1002,3481,6()
р	0,003	0,01	0,045	0,021	0,01	0,016
РС с СУ	1104,9 633,2	29,612,6	2,75,3	17,612,6	155,9135,9	500,4373,4()
р	0,017	0,03	0,89	0,39	0,03	0,01
РС без СУ	1783,9 1721,9	33,518,7	2,95,8	22,819,0	245,1204,5	751,5747,6

       Известно, что физическая нагрузка сопровождается снижением спектральных показателей ВСР у здоровых людей. Исследования, проводившие анализ динамики ВСР во время ВЭН, показали, что изменение низко- и высокочастотного влияния на ритм сердца происходит однонаправлено, в виде снижения значений LF и HF. Подъемы показателей наблюдаются в период восстановления после нагрузки, при этом восстановление LF происходит раньше, чем HF. В норме, у здоровых лиц, показатель LF восстанавливается на следующей минуте после прекращения нагрузки [Е.А.Парнес, 2003]. В обследованной нами группе здоровых испытуемых мы наблюдали рост показателя LF, с превышением фоновых значений, в период восстановления после нагрузки, что согласуется с данными литературы. Полученные нами данные в группе больных РС свидетельствуют о недостаточном восполнении вегетативного резерва после 7-ми минутного периода восстановления после ВЭН. В отличие от здоровых лиц, показатель LF сохранялся на низком уровне, особенно у пациентов РС с синдромом усталости.

       Физиологический смысл депрессии LF определяется максимальным тонусом симпатической регуляции ритма сердца, HF - максимальным снижением тормозных вагальных влияний. Обратная динамика волновой структуры ритма сердца в период восстановления, свидетельствует о последовательном восстановлении тормозных парасимпатических и уменьшении симпатических влияний [А.Л.Похачевский, 2010]. Таким образом, мы можем предполагать, что обеспечение дозированной физической нагрузки у пациентов РС достигается за счет большего напряжения симпатических влияний.

Показанное нами снижение показателей ВСР у больных РС свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и может быть неблагоприятно для жизненного прогноза. Известно, что прослеживается тесная связь между общим снижением ВСР и патогенезом желудочковых аритмий и внезапной смерти. Таким образом больные РС находятся в группе риска и требуют особого внимания относительно раннего выявления признаков дисфункции системы регулирующей работу сердца и сосудов.

Для дальнейшей оценки вегетативного обеспечения физической нагрузки больных РС мы предприняли анализ вегетативного кардиобаланса в зависимости от индивидуальной толерантности пациентов к физической нагрузке.

Особенности вегетативного кардиоваскулярного баланса в зависимости от толерантности к физической нагрузке. При проведении ВЭН, пациенты РФРС продемонстрировали низкую толерантность к физической нагрузке. Среди представителей основной группы фиксировались различные результаты выполнения дозированной физической нагрузки. При этом необходимо отметить, что пациенты, толерантные и интолерантные к дозированной физической нагрузке, не имели достоверных отличий по уровню физической подготовки, а так же по полу, возрасту, длительности болезни и уровню инвалидизации по шкале EDSS.

Особенно обращает на себя внимание тот факт, что только примерно третья часть больных с СУ (33,3%)  полностью выполнили ВЭН, достоверно меньше относительно пациентов без СУ, где нагрузку выполнили больше половины больных (58,8%). Важно отметить, что 29,4% пациентов без СУ вынуждены были досрочно остановить выполнение нагрузки по причине возникновения чувства усталости.

Достоверно раньше прекращали физическую активность, выдерживали меньшую нагрузку и испытывали наиболее высокий уровень усталости в пробе пациенты с СУ, интолерантные к физической нагрузке. Пациенты с СУ, полностью выполнившие нагрузку, раньше достигали целевого пульса, т.е. заканчивали пробу быстрее с меньшей нагрузкой и более высоким уровнем усталости, по сравнению с такими же пациентами без СУ и нормой. При этом пациенты с СУ, по-разному справившиеся с нагрузочной пробой, не имели отличий по исходному уровню усталости.

После ВЭН у пациентов интолерантных к дозированной физической нагрузке, регистрировались достоверно более низкие значения показателей общей вариабельности  (TP=931,5732,9; SDNN=26,412,4), по сравнению с пациентами, полностью завершивших пробу (TP=2162,3683,4, р=0,024; SDNN=35,117,03, р=0,014). Значение TP отмечалось достоверно более низким у больных интолерантных к нагрузке, испытывающих синдром усталости (955,4646,1), по сравнению с пациентами без СУ (1269,4541,2, р=0,043).

Так же регистрировались более низкие значения показателей парасимпатической активности у пациентов, интолерантных к нагрузке (RMSSD=15,210,4; HF =137,492,7), в отличие от толерантных пациентов (RMSSD=22,312,4, р=0,024; HF =218,0112,7, р=0,026). При этом статистически достоверно наиболее низкие значения показателя HF отмечались у интолерантных больных с СУ (132,892,8), сравнительно с пациентами без СУ, так же интолерантных к нагрузке (207,8122,7, р=0,043).

Спектральный показатель симпатической активности  LF фиксировался достоверно (р=0,024) более низким в группе пациентов, остановивших выполнение ВЭН из-за усталости (392,9266,2), по сравнению с пациентами, выполнившими дозированную нагрузку (907,6620,2).

Как уже описывалось ранее, в период восстановления после ВЭН не наблюдалось восстановление показателя LF в основной группе, в отличие от значений группы контроля, где показатель реагировал правильным ростом, превосходя фоновые значения.

При разделении больных по критериям прекращения активной нагрузки, было установлено, что низкие показатели LF наблюдаются только у больных, досрочно остановивших ВЭН из-за субъективного чувства усталости, т.е. интолерантных к нагрузке (см.таб.5).

Таб.5. Динамика значения показателя LF (мс) после проведения ВЭН у пациентов выполнивших и не выполнивших пробу (с и без СУ).

С СУ	LF в период покоя = 718,2474,1
	Интолерантные	LF=369,7289,4; 348,7 ()	р=0,037
	Толерантные	LF=735,6407,8; 17,4 ()
Без СУ	Интолерантные	LF=434,8203,2; 353,2 ()	р=0,029
	Толерантные	LF=993,7641,5; 205,7 ()
	LF в период покоя = 788,0596,9

При этом важно отметить, что отличия по исходному значению показателя симпатической активности отсутствовали в группах пациентов толерантных (519,4291,8 (225,0-1073,0)) и интолерантных (1032,9666,9 (294,0-2307,0); р=0,07) к выполнению дозированной ВЭН.

Таким образом, у пациентов РС, интолерантных к выполнению дозированной ВЭН, наблюдается наименьшее значение показателей общей вариабельности  (SDNN, TP), показателей парасимпатической активности (RMSSD, HF) и отсутствие восстановительной динамики показателя  LF.

Известно, что скорость восстановления параметров ВСР определяется парасимпатическим и симпатическим контролем работы сердечной мышцы в период физической нагрузки, и напрямую связана с переносимостью нагрузки, выносливостью. Уменьшение ВСР в период физической нагрузки, является проявлением максимума вегетативного контроля, когда организм  исчерпал резервы адаптации.

Можно заключить, что в проведенном нами исследовании, у пациентов РФРС наблюдается усугубление, выявленного в фоновом состоянии, недостатка работы парасимпатического отдела ВНС, в особенности у больных с СУ, при выполнении постуральной нагрузки. Однако при проведении активной мышечной нагрузки на первое место выходит отклонение со стороны симпатического отдела ВНС, в виде избыточного тонуса симпатической регуляции работы сердечной мышцы, сохраняющегося  в период восстановления. Таким образом, у пациентов РФРС без значимого неврологического дефицита наблюдается значительное отклонение при предъявлении дозированной нагрузки в отношении адаптивных реакций вегетативных отделов.

В работе Е.А.Парнес (2003) было выявлено, что снижение спектральных показателей связано с возникновением усталости у пациента. Это позволило предположить, что динамика параметров ВСР отражает индивидуальную толерантность к физической нагрузке, переход от физиологической нагрузки к истощающей. На основании низких значений спектральных показателей в период восстановления, у пациентов интолерантных к физической нагрузке, мы можем предполагать истощение адаптивных ресурсов кардиоваскулярной системы в период нагрузки.

Известно, что симпатическая иннервация скелетной мышцы является адаптационной или трофической, т.е. она управляет состоянием мышечной ткани и делает её более или менее подготовленной для осуществления своих функций. Нарушение этой адаптационной иннервации создает ряд важных, неблагоприятных с точки зрения экономии и точности работы уклонений от нормы [Орбели Л.А., 1962 г.].

Таким образом, синдром усталости у больных РС обусловлен многофакторными механизмами, в частности в формирование интолерантности к физической нагрузке немаловажный вклад вносит неадаптивное вегетативное обеспечение работы сердечно-сосудистой системы в период нагрузки. Субъективное чувство усталости является общей реакцией организма на любое состояние, угрожающее истощением энергетических ресурсов. Любая угроза утраты энергетического потенциала приводит к процессу прерывания физической активности, включающемуся задолго до реальной потери энергетических ресурсов. Дезадаптивная симпатикотония в период выполнения нагрузки может служить триггером для прерывания физической активности (интолерантность к нагрузке).

ВЫВОДЫ

1.        Среди обследованной когорты пациентов РФРС, наблюдался высокий процент встречаемости синдрома усталости (57%), который был представлен преимущественно его физической составляющей (согласно оценке по шкалам MFIS и FSMC). СУ был ассоциирован со значительным снижением качества жизни, преимущественно за счет влияния физического состояния на способность выполнять ежедневную бытовую нагрузку.

2.        Синдром усталости у больных РФРС ассоциирован с депрессией и тревогой. При этом депрессия играет доминирующую роль в формировании когнитивного компонента, а уровень тревоги коррелирует с психосоциальным компонентом СУ. Актуальное психическое состояние не оказывает значительного влияния на физический компонент усталости.

3.        По данным анализа ВСР у больных РФРС по сравнению со здоровыми лицами,  отмечается снижение общего вегетативного влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы, преимущественно за счет недостаточности работы парасимпатического отдела ВНС в состоянии покоя, с более выраженной редукцией работы парасимпатического звена у больных с СУ.

4.        В ответ на постуральную нагрузку у больных РФРС, по сравнению со здоровыми лицами, наблюдается более выраженное снижение показателей общего вегетативного контроля (TP, SDNN) и парасимпатических показателей (HF, pNN50, K30:15). Максимальные сдвиги вегетативного паттерна на постуральную нагрузку демонстрируют пациенты с СУ.

5. У больных РФРС наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке независимое от неврологического дефицита,  в большей степени у больных, испытывающих СУ (29,4 % больных без СУ и 60 % больных с СУ). Пациенты с РФРС, особенно имеющие СУ, раньше достигают целевого Ps на меньшей мощности нагрузки, субъективно испытывая больший уровень усталости, по сравнению с нормой.

6.         У больных РФРС, по сравнению со здоровыми лицами, после проведения ВЭН, выявляются  более низкие значения всех показателей ВСР, достигающие максимально низких значений у пациентов с СУ.

7.        У пациентов с интолерантностью к физической нагрузке наблюдалось падение значения показателя LF , в отличие от здоровых лиц и больных РС, толерантных к физической нагрузке, которые демонстрировали рост данного показателя, в ответ на проведение ВЭН.

8.        На низкую толерантность к  физической нагрузке у пациентов с СУ, помимо основного заболевания, оказывает влияние снижение общего вегетативного контроля деятельности сердечно-сосудистой системы,  в частности нарушение симпатического обеспечения физической нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом значимого влияния СУ на качество жизни у больных с РС, необходимо в рутинный неврологический осмотр включать методы активного выявления данного синдрома.
2. Пациентам с СУ, интолерантным к физической нагрузке, необходим строго индивидуализированный подбор программ физической активности, поскольку данная группа больных находится в зоне риска по нарушению вегетативного контроля работы сердечно-сосудистой системы. 
3. Оценка адаптационных резервов организма больных РС, на основании данных ВСР в покое и после проведения дозированной ВЭН, может быть полезной для разработки индивидуальных программ физического тренинга.
4. Применение анализа ВСР у пациентов РС в ходе проведения физических терапевтических программ может быть полезным для объективной оценки ответа на терапию и последующей коррекции терапии в случае необходимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беленко Е.А., Воробьева О.В. Особенности вегетативного контроля сердечной деятельности у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза. // Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова.-  2012.- Т. 112.- № 3.- С.68 - 71.
2. Воробьева О.В., Беленко Е.А. Представленность синдрома хронической усталости у пациентов, страдающих ремиттирующей формой рассеянного склероза. // Журн. Антибиотики и химиотерапия. Спецвыпуск к Юбилейной конференции.- 2009.- Т.54.- 3-4.- С.172-174.
3. Беленко Е.А., Воробьева О.В.,  Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза, страдающих синдромом усталости, после проведения велоэргометрической нагрузки. // Материалы съезда, Х Всероссийский съезд неврологов, Нижний Новгород.- 2012.- С.201.
4. Беленко Е.А., Воробьева О.В.,Значимость нарушений вегетативного кардиоваскулярного баланса у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность. // Сборник тезисов, IV научно-практическая конференция с международным участием Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва.- 2011.- С.18-19.
5. Воробьева О.В., Беленко Е.А. Соотношение вегетативного кардиоваскулярного баланса и синдрома хронической усталости у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза.// Сборник тезисов, научно-практическая конференция и специализированная выставка Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Лечение вегетативных расстройств, Москва.- 2-3 ноября 2009.- С.23.
6. Беленко Е.А. Влияние изменений вегетативного кардиоваскулярного баланса на формирование синдрома усталости у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза.// Сборник тезисов, III научно-практическая конференция с международным участием Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва.- 2-3 ноября 2010.- С.13.
7. Беленко Е.А. Особенности синдрома усталости у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза.// Журн. Лечение заболеваний нервной системы.- 2010.- №1 (3).- С.42.
8. Беленко Е.А. Особенности вегетативного кардиоваскулярного баланса у пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность. // Журн. Нейроиммунология, Сборник тезисов.- 2011.- Т.IX. - № 3-4.- С.31-32.
9. Беленко Е.А. Многомерный анализ вариабельности сердечного ритма в покое и после проведения дозированной велоэргометрической нагрузки у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза. // Журн. Лечебно дело. - 2012. - №3. - С. 82-87

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине