Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
НОВОКРЕЩЕНОВА
ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре экономики и управления здравоохранением и фармацией.
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Тегза Василий Юрьевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.аПавлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится л 19 февраля 2009г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.аМечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).
Автореферат разослан л ____ __________________ 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Региональное здравоохранение представляет собой в настоящее время полиморфное образование, имеющее специфические черты и особенности в различных территориях. В большом числе работ (Вишняков Н.И., 1993; Овчаров В.К., 1996; Поляков И.В., 1996; Захаров И.А., 1997; Щепин В.О., 1997; Стародубов В.И. 1998; Павлов Ю.В., 1999; Филатов В.Б., 1999; Кравченко Н.А., 2000; Дюкарева А.М., Звонков А.Ю., Ильченко О.Ю., 2002; Кощеев М.Е., 2003) проводится анализ тенденций регионального развития, особенностей модернизации систем территориального и муниципального здравоохранения. Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью, является важнейшим финансовым инструментом стратегического управления деятельностью отрасли на территориальном уровне. Вместе с тем стратегическое управление, осуществляемое на ее базе в отдельных территориях при учете специфики региона, использует только его демографические показатели. Такие особенности, как состояние муниципальных бюджетов, распределение ЛПУ по статусу (муниципальные, субъекта РФ и федеральные) и т.д., не учитываются, что не позволяет сформировать обоснованную практику здравоохранения на максимально приближенном к населению муниципальном уровне.
В последнее время появилось значительное количество исследований и сообщений о практическом опыте структурных преобразований регионального здравоохранения (Гриненко А.Я., Веселов Н.Г., Орел В.И., Петриков И.П., 1993; Вишняков Н.И., Емельянов О.В., 1996; Захаров И.А., Водяненко И.М., Поляков И.В., 1997; Миняев В.А. и др., 2000; Алексеев Н.А., 2001; Медик В.А., 2001, Альтман Н.Н., Дзуцев Г.М., 2002; Жолобов В.Е., Коган О.Г., Михайлов Ф.В., 2003; Чертухина О.Б., 2003; Рябова Э.Н., 2007). Однако, вопросы оценки эффективности проводимых преобразований с точки зрения изменения условий и качества медицинской помощи, а также обеспечения прав пациентов представлено в недостаточной мере. Совершенствование системы оказания медицинской помощи населению региона только за счет оптимизации технологических и организационных параметров деятельности не позволяет достигнуть поставленных целей. В условиях изменяющейся организационно-правовой ситуации социально-экономического пространства региона, когда происходит трансформация муниципального управления и бюджетных отношений, возникает потребность создания организационных технологий, соответствующих данным условиям.
Основной объем медицинского обеспечения (до 85%) реализуется на муниципальном уровне, который в большинстве случаев не имеет возможности отстаивать интересы конкретных производителей медицинских услуг и пациентов, как в системе финансирования, так и при решении организационно-управленческих проблем. Таким образом, полномочия муниципального здравоохранения не соответствуют его роли и ответственности в современном здравоохранении, что не позволяет достигнуть устойчивого функционирования всей системы оказания медицинской помощи (Стародубов В.И., и др., 2000; Зелькович Р., Исакова Л., 2001; Яковлев Е.П., 2001; Короткова И.Е., Ивашева В.В., Зорщикова Т.А., 2003). В связи с этим возникает необходимость обоснования организационных основ по реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне (Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф., 2006).
Провозглашение в качестве цели государственного регулирования деятельности отрасли только принципа бесплатности медицинской помощи не позволяет обеспечить интересы ни для населения, ни для медицинских учреждений, ни общества в целом. Цель управления здравоохранением в новых условиях должна состоять в обеспечении населения доступной, квалифицированной и качественной помощью, реализуемой в условиях эффективного функционирования отрасли. Основой реализации ее выступает система государственных заказов организациям на предоставление социальных услуг и использование механизмов, обеспечивающих заинтересованность государственных органов и бюджетных учреждений в повышении качества предоставляемых услуг, а также разумной экономии средств. Соответственно, ключевой проблемой становится распределение средств именно на муниципальном уровне, причем внимание должно быть сосредоточено не на количестве и способе получения и использования средств, а на структуре и содержании услуг, предоставляемых населению ( Кравченко Н.А., Поляков И.В., 1998; Таранов А.М., Кравченко Н.А., 2000).
Реализация национального проекта в сфере здравоохранения должна существенно повлиять на развитие регионального здравоохранения, которое при значительном разнообразии структурно-финансовых характеристик должно единообразно решать задачу медицинского обеспечения населения.
К настоящему моменту накоплен богатый опыт проведения реформ, который, однако, характеризуется отсутствием единых подходов к реформированию системы оказания медицинской помощи как части социальной сферы на муниципальном уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.
Существенная роль при этом принадлежит выбору адекватных подходов к прогнозированию и планированию затрат на нужды здравоохранения, а также измерению и анализу результатов деятельности отрасли. Использование методов экономического анализа (в частности метода организационно-экономического моделирования) позволяет оценить последствия реформирования отрасли и своевременно вносить необходимые коррективы на стадии принятия решения и в ходе преобразований.
Цель исследования
Научное обоснование социально-экономических и организационных технологий выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне с помощью комплексного социально-экономического исследования системы муниципального здравоохранения.
Задачи исследования:
1. На основе информационных материалов, официальных источников и литературных данных изучить основные тенденции развития регионального здравоохранения РФ, в т.ч. практику формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью и ход реализации национального проекта в сфере здравоохранения.
2. Исследовать основные социально-экономические параметры развития муниципального здравоохранения г.аСаратова за периоды 70-80-х годов, 90-х годов и в XXI веке.
3. Изучить технологии обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях реализации Программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.
4. Выявить роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
5. Изучить мнения экспертов (организаторов здравоохранения) об оптимизации развития региональной системы медицинской помощи и ее финансирования.
6. Научно обосновать концепцию и технологии выполнения программ обеспечения населения медицинской помощью на муниципальном уровне.
Научная новизна исследования
Впервые проведен ретроспективный анализ развития и результатов деятельности системы медицинской помощи крупного муниципального образования г.аСаратова за более чем тридцать лет (с 1977 по 2007 гг.), включая дореформенный период и основные этапы активных социально-экономических преобразований. Проанализирована динамика показателей обеспеченности населения г.аСаратова лечебно-профилактическим обслуживанием (больничными койками, кадрами, амбулаторно-поликлинической помощью), а также основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.
Впервые на основе комплексного изучения практики формирования и реализации целевых муниципальных программ, муниципальных соглашений и территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на муниципальном уровне дано научное обоснование подходов к управлению и параметров деятельности муниципального здравоохранения.
Впервые на основе комплексного социологического исследования мнений всех участников медицинского процесса продемонстрирована роль социальных факторов при реформировании муниципального здравоохранения и реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Впервые разработана концепция и технологии оптимизации медицинского обеспечения населения на региональном (муниципальном) уровне, включающая выявление основных проблемных зон современного состояния муниципального здравоохранения и обоснование направлений его развития.
Разработана методология и обоснована структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения в современных условиях.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Подготовлены методические рекомендации Оценка экономической эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающего в системе ОМС, рекомендованные Федеральным фондом ОМС (акт о внедрении научно-методической разработки от 11 мая 2007 г.) для использования субъектами системы ОМС при формировании, экономическом обосновании и реализации территориальных программ государственных гарантий.
Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке учебного пособия Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций, рекомендованного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060109 (040600) Сестринское дело (Саратов: изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - 220 с.).
Разработаны научно-обоснованные подходы по оптимизации выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и достижения максимальной социальной эффективности на муниципальном уровне. Материалы настоящего исследования использованы при разработке и реализации Концепции развития здравоохранения г.аСаратова на 2002-2005 гг. (Постановление мэра города № 566 от 18.07.01), при подготовке Решения Медицинского Совета по результатам ее реализации (протокол от 22.09.05 № 7) и разработке Приказов комитета здравоохранения администрации г.аСаратова (от 10.02.05 №а93, от 24.03.06 №а160, от 19.01.07 №а33, от 24.04.07 №а253 и др.).
Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, используются в практической деятельности Министерства здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области, Комитета здравоохранения администрации г. Саратова, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, медицинских учреждений г.аСаратова.
Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета, а также в АНО Центр подготовки кадров здравоохранения и фармации г. Саратов.
ичный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в обработке материала - 95%, в анализе результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100%. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на Российско-Американской конференции Современные реформы здравоохранения России и США (г.аСаратов, сентябрь 1996аг.), Всероссийской конференции организаторов здравоохранения Социально-экономические проблемы современного здравоохранения (г.аСаратов, 30 ноября - 1 декабря 1998аг.), научной конференции Медицина в условиях дефицита ресурсов (г.аСаратов, апрель 1999аг.), конференции УАктуальные проблемы медицинского страхования в Российской ФедерацииФ (г.аКазань, декабрь 2000аг.), третьей международной научно-практической конференции УЗдоровье и образование в XXI векеФ (Москва, март 2002аг.), научно-практической конференции Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения (Москва, 16-17 апреля 2003аг.), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам (г.аСаратов, ноябрь 2006аг.), Всероссийской научно-практической конференции Здоровый образ жизни для всех возрастов (г.аСаратов, 23 ноября 2006аг.), международной конференции Организационно-правовые аспекты здравоохранения Норвегии и России (г.аСаратов, 25-26 января 2007аг.), Всероссийской научно-практической конференции Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы (г.аСаратов, март 2007аг.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием Роль сестринской практики в сфере менеджмента здравоохранения современной России (г.аСаратов, 6-10 июня 2007аг.), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г.аИваново, 9-10 октября 2007аг.), международной конференции Правовые аспекты медицины и медицинский менеджмент в Норвегии и России (г.аСаратов, 9-11 января 2008аг.), межрегиональной конференции Докторантские чтения (г.аСаратов, апрель 2008аг.), постоянно действующем совещании руководителей ЛПУ г.аСаратова (2005-2008 гг.), заседаниях проблемной комиссии по медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения СГМУ (г.аСаратов, 2007-2008 гг.).
По результатам исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе, в журналах, определенных ВАК РФ - 10.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Установленные основные закономерности развития сети и параметров деятельности здравоохранения г. Саратова в динамике за 1977-2007 гг. определяются тремя последовательными этапами. В период 70-80-х годов здравоохранение г. Саратова рассматривалось как один из элементов территориального здравоохранения без выделения его в самостоятельную подсистему, регулировалось и контролировалось в рамках административных управленческих систем региона. Для муниципального здравоохранения этого периода не выделялось собственных функций и целей, основными характеристиками развития являются экстенсивный тип роста и диспропорции в развитии отдельных видов медицинской помощи и специальностей. В период активного реформирования здравоохранения 90-х годов влияние экономических интересов медицинских организаций обеспечивает противоречивые тенденции развития здравоохранения: с одной стороны расширяется спектр предоставляемых медицинских услуг (в т.ч. специализированной помощи), с другой - в полной мере не обеспечиваются потребности в первичном медицинском обслуживании. Существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении г. Саратова в 2005-2006 годах в связи с разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти, до настоящего времени не привели к оптимизации параметров деятельности.
2. Методология организационно-экономического моделирования условий деятельности системы медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий. Основными аспектами выступают: моделирование оптимального функционирования отдельных ЛПУ на основе сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности деятельности учреждений, моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения, моделирование выполнения программы гарантий, которое осуществляется на основе фиксирования нормативных (интенсифицированных) или фактических объемов и параметров деятельности.
3. Определяющую социальную роль (катализатора изменений) при реализации реформы муниципального здравоохранения играют два вида участников: население и медицинские работники. Важнейшими социальными факторами оптимизации деятельности здравоохранения являются информированность населения и медицинских работников о целях, приоритетных направлениях, механизмах и последствиях проводимых преобразований, осознание необходимости и полезности их и удовлетворенность участников лечебно-диаг-ностического процесса происходящими институциональными изменениями.
4. Основными функциями системы регионального (муниципального) здравоохранения в современных условиях являются изучение и нормирование потребностей населения в медицинской помощи; изучение имеющихся ресурсов для их удовлетворения в гарантированном на данном уровне объеме медицинской помощи, обоснование структуры медицинского обслуживания населения муниципального образования и нормативных параметров деятельности; приведения системы в соответствие с определенными полномочиями и условиями хозяйствования, распределения обязанностей между субъектами муниципального здравоохранения, внедрение одноканального финансирования с одновременным определением статуса и организационного разграничения полномочий различных медицинских организаций; эффективная реализации санитарно-гигиенической функции, а также функции информирования населения; создание системы современных коммуникаций и информатизация всех сторон деятельности.
5. Подходы к формированию интегративной структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения, включая согласование роли и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе медицинского обслуживания населения; экономическое моделирование параметров выполнения муниципального заказа; структурную реорганизацию муниципального здравоохранения в соответствии с выполняемыми полномочиями; оптимизацию финансового обеспечения выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования; контроль целевого использования ресурсов и создание информационной поддержки на основе полицевого учета оказанной гражданину медицинской помощи.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Библиографический указатель содержит 429 источников, в том числе 92 зарубежных. Текст диссертации изложен на 308 страницах, иллюстрирован 61 таблицей и 21 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, сведения об апробации работы и внедрении результатов, выдвинуты основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, нормативно-распорядительных документов по проблемам развития регионального (муниципального) здравоохранения и его структурных преобразований, практики формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в субъектах РФ и на уровне муниципальных образований, а также подходов и роли оценки социальной результативности реформ здравоохранения.
Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования. Для реализации цели и задач исследования был проведено комплексное социально-экономическое исследование системы муниципального здравоохранения г. Саратова.
В основу работы положено использование комплекса социально-гигиенических методов: исторический, метод математико-статистической обработки результатов исследования, экономическое моделирование, социологические методы (анкетирование и исследование в фокус-группе), монографическое описание, метод экспертных оценок, организационное моделирование.
Объектами исследования выступают Территориальная программа государственных гарантий по обеспечению населения Саратовской области бесплатной медицинской помощью и данные об ее реализации на уровне муниципальных образований, данные о развитии сети муниципального здравоохранения г. Саратова и деятельность муниципальных учреждений здравоохранения, мнения руководителей здравоохранения, медицинской общественности и пациентов о системе медицинского обслуживания в регионе, реформировании здравоохранения, оптимизации параметров деятельности и финансирования медицинского обеспечения населения региона.
Разработанная программа исследования включала несколько этапов (табл.а1).
Таблица 1
Программа исследования
Этап | Содержание работы | Объекты исследования |
I | Исследование литературных источников и нормативно-распорядительных документов. | 429 литературных источников, в том числе 92 зарубежных. |
II | Анализ основных социально-экономических параметров развития и функционирования муниципального здравоохранения г.аСаратова. | Сеть учреждений г. Саратова в составе 70-50 самостоятельных ЛПУ в разные годы. Отчетные формы № 30, 47 (сводные по подчинению ГКЗ и с учетом ведомственного здравоохранения) за периоды 1971-1989, 1990-99 и 2000-2007 годов. |
III | 3.1. Исследование выполнения муниципальных соглашений, муниципальных целевых программ и программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. | Соглашение № 39 между комитетом здравоохранения администрации г.аСаратова и МЗиСП Саратовской области за 2000-2007агг. Муниципальные целевые программы, реализованные за период 2001-2006 гг., отчеты об их исполнении. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Саратовской области бесплатной медицинской помощи за 2001-2007 гг. Аналитические справки комитета здравоохранения администрации г.аСаратова по результатам деятельности за 2000-2007 гг. |
3.2. Организационно-экономическое моделирование условий деятельности системы медицинской помощи и отдельных ЛПУ при реализации программы государственных гарантий. | Основные параметры деятельности муниципальных ЛПУ по реализации программы государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью в динамике за период 1997-2007 годов. Организационно-экономические модели деятельности муниципального здравоохранения, построенные на основе теории принятия решений без использования численных значений вероятности исходов (принципа минимизации максимума возможных потерь). | |
IV | Выявление роли социальных факторов при оптимизации деятельности муниципального здравоохранения и разработка программы формирования адекватного восприятия проводимых реформ. | 411 анкет медицинского работника (26 вопросов), 485 анкет для пациентов (20 вопросов). |
V | Изучение мнения экспертов об оптимизации развития региональной системы медицинской помощи и ее финансирования. | 284 анкеты организаторов здравоохранения, содержащих 28 вопросов. 2 протокола дискуссии в фокус-группах в рамках проведения качественного социологического исследования проблемы. |
VI | Научное обоснование стратегии развития муниципального здравоохранения и оптимизации его финансового обеспечения в условиях выполнения программ государственных гарантий. | Основные функции системы регионального (муниципального) здравоохранения в современных условиях. Интегративная структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения. |
В главе дана подробная характеристика каждого этапа, обосновано применение различных методов сбора и статистической обработки информации, в приложении приведены инструменты сбора первичных документов (анкеты для проведения социологических опросов, протоколы интервью в фокус-группах).
При проведении организационно-экономического моделирования деятельности медицинских учреждений по реализации программы государственных гарантий и определении эффективности предлагаемых моделей реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в системе муниципального здравоохранения при обосновании направлений оптимизации параметров деятельности ЛПУ была использована специально разработанная авторская методика экономического анализа эффективности использования коечного фонда ЛПУ, работающих в системе ОМС.
Данная методика на подготовительном этапе состоит в расчете фактических значений таких традиционных показателей как среднегодовая занятость койки, оборот койки, среднее время простоя койки, средняя длительность пребывания в стационаре, выполнение плана койко-дней.
На этапе анализа в основе лежит оценка эффекта оптимизации деятельности медицинского учреждения путем расчета предотвращенного ущерба (дополнительно полученного дохода) в результате достижения адекватных моделей результативных показателей функционирования. Сравнительный анализ построен на предположении, что число госпитализированных, занятость койки, средняя длительность пребывания являются независимыми результативными показателями и эффект оптимизации каждого из них может быть рассмотрен отдельно и интегрально при сопоставлении трех моделей функционирования, рассматриваемых ниже для аналогичных отделений (табл. 2).
При этом сопоставляются объемные показатели использования коечного фонда и экономические эффекты, складывающиеся из чистых финансовых потерь (от простоя и сверхнормативных сроков пребывания) с учетом гипотетически полученного или недополученного дохода (от дополнительно госпитализированных больных).
В первом случае количество госпитализированных (1а000) и фактически проведенных ими в стационаре койко-дней (17а000) обусловливают высокий уровень занятости коечного фонда (340 дней в году), длительные сроки пребывания в стационаре (17,0 дней) и соответственно низкий оборот койки (20,0). В третьем случае выбрана модель деятельности, характеризующаяся высоким количеством пролеченных (1а500), относительно низким абсолютным объемом деятельности в койко-днях (15а000). Одновременно складываются короткие сроки пребывания в стационаре (10,0), высокий оборот койки (30) и низкая занятость коечного фонда (300 дней в году). Вторая ситуация характеризуется средними значениями количества госпитализированных (1а200) и фактически проведенных ими в стационаре койко-дней (16а000), что ведет к промежуточным значениям всех остальных величин: обороту койки 24, среднему сроку пребывания в стационаре 13,3 дней, занятости коечного фонда 320 дней в году.
Таблица 2
Оценка экономических результатов использования коечного фонда
в различных условиях
Показатели | Модель деятельности стационара | ||
1 | 2 | 3 | |
Кол-во больных | 1а000 | 1а200 | 1а500 |
Кол-во койко-дней | 17а000 | 16а000 | 15а000 |
Средняя длительность пребывания | 17,0 | 13,3 | 10,0 |
Занятость | 340 | 320 | 300 |
Оборот | 20 | 24 | 30 |
Простой | 1,25 | 1,87 | 2,17 |
Плановые расходы на содержание отделения 50 коек (у.е.) | 5а000а000 | 5а000а000 | 5а000а000 |
Стоимость койко- дня (у.е.) | 294,1 | 312,5 | 333,3 |
Стоимость госпитализации (у.е.) | 5а000 | 4а170 | 3а330 |
Число дополнительно пролеченных пациентов | Ц 200 | 0 | + 300 |
Экономические потери (у.е.) | |||
От простоя | 0 | Ц 294а400 | Ц 588а000 |
От длительных сроков | Ц 2а058а700 | Ц 1а237а500 | 0 |
Дополнительно полученный доход (у.е.) | Ц | 0 | + 1а251а000 |
ИТОГО (у.е.) | Ц 2а058а700 | Ц 1а531а900 | + 663а000 |
При заданном одинаковом (5а000а000 у.е.) уровне финансирования и установлении оптимального уровня показателей (минимальные сроки пребывания в стационаре (10,0 дней), высокая занятость коечного фонда (340 дней в год) и среднее значение количества пролеченных, как наиболее вероятного показателя (1а200 человек) произведен расчет экономических последствий деятельности стационара в каждом случае.
В первой модели отсутствует экономический ущерб, обусловленный сверхнормативным простоем коек, но выявляется существенный ущерб от длительных сроков пребывания в стационаре (Ца2а058а700 у.е). Третья модель деятельности характеризуется отсутствием экономических потерь от длительного пребывания пациентов в стационаре, наличием дополнительного дохода (1а251а000 у.е.), полученного в связи с дополнительно пролеченными пациентами (300 человек). В таких условиях экономические потери от низкой занятости коечного фонда (588а000 у.е.) менее значимы, так как компенсируются возможностью получения дополнительного дохода. Во второй модели деятельности средние значения всех величин обуславливают экономические потери среднего по сравнению с другими моделями объема и от простоя и от длительного пребывания в стационаре (294а400 и 1а237а500 у.е. соответственно).
Итоговые данные экономических результатов деятельности позволяют говорить о том, что среди рассмотренных результативных критериев сроки пребывания в стационаре оказываются более значимыми экономически, чем обеспечение занятости коечного фонда. Показатель оборота койки, являясь важной оценочной характеристикой, хуже поддается административному управлению. При любом варианте сохранения заданного уровня оборота, без планомерного воздействия на другие основные характеристики использования коечного фонда возникают существенные экономические потери.
Проведенный анализ позволил обосновать алгоритм оценки экономической эффективности деятельности больничных учреждений, который был использован нами при определении параметров деятельности муниципального здравоохранения и проведении моделирования условий деятельности медицинских учреждений при реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.
В третьей главе представлен анализ основных социально-экономических параметров развития и функционирования муниципального здравоохранения г.аСаратова за три периода: 1971-1989, 1990-99 и 2000-2007 гг.
В 70-е годы сеть учреждений здравоохранения г. Саратова состояла из 27 амбулаторно-поликлинических и 26 стационарных учреждений. Среди больниц общей мощностью 5675 коек преобладали стационарно-поликлинические объединения (8 объединенных больниц на 2775 коек). Большинство стационаров города имели мощность от 60 до 250 коек, выделялись 2 объединенные больницы мощностью 1045 и 915 коек. Кроме подведомственных городскому здравоохранению в городе функционировали крупная объединенная Дорожная клиническая больница и Клиники медицинского института. Для данного периода характерно ежегодное увеличение коечного фонда стационаров (например, в 1978 г. по сравнению с 1977 г. на 2,0%).
В 80-е годы число учреждений составило 32 самостоятельных поликлинических и 28 стационарных и объединенных учреждений с общей мощностью 7110 коек. По сравнению с 70-ми рост коечного фонда (на 24,1% за десятилетие в целом) обеспечен в основном увеличением числа и мощности МСЧ со стационарами, коек диспансеров (за счет роста противотуберкулезных учреждений), несмотря на некоторое сокращение (на 12%) коечного фонда родильных домов. Экстенсивный характер развития сохраняется, произошло увеличение числа многопрофильных крупных стационаров, увеличилось число и мощность самостоятельных поликлиник.
При анализе фактической обеспеченности населения г.аСаратова медицинской помощью (койками и посещениями разного профиля) в 70Ц80-е годы по сравнению с нормативными значениями (в соответствии с действовавшими Приказами МЗ СССР - №а217 от 1954аг. и №а870 от 21.11.1949аг.) ежегодно выявлялась неудовлетворенная потребность в коечном фонде и достаточно высокое обеспечение врачебными посещениями.
В части обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью в г.аСаратове на 1 жителя в год приходилось более 14 врачебных посещений (табл. 3).
При этом структура посещений по врачебным специальностям существенно отличалась от рекомендованных нормативов. Значительное перевыполнение норматива имело место за счет большого числа посещений к врачам терапевтам и педиатрам, отоларингологам и психоневрологам, при недостаточной обеспеченности населения посещениями фтизиатров. Выявленные тенденции объема и структуры обеспеченности населения г.аСаратова врачебными посещениями сохранялись до конца 80-х годов.
Таблица 3
Обеспеченность поликлинической помощью населения г.аСаратова
Профиль | По Приказу МЗ СССР №а870 от 21.11.1949г.) | Число посещений на 1 жителя | |||
1978 | 1988 | ||||
всего | в % к нормативу | Всего | в % к нормативу | ||
Всего | 10,0 | 14,97 | 150 | 14,2 | 142 |
Терапия | 2,0 | 3,8 | 190 | 4,3 | 215 |
Хирургия | 1,5 | 1,4 | 93 | 1,5 | 100 |
Педиатрия | 1,2 | 2,7 | 225 | 3,0 | 250 |
Акушерство и гинекология | 0,9 | 1,04 | 115 | 1,1 | 122 |
Офтальмология | 0,5 | 0,87 | 174 | 0,8 | 160 |
Отоларингология | 0,4 | 0,79 | 197 | 0,7 | 175 |
Психоневрология | 0,4 | 0,83 | 207 | 0,8 | 200 |
Фтизиатрия | 0,7 | 0,30 | 43 | 0,38 | 54 |
Дерматовенерология | 0,7 | 0,71 | 101 | 0,8 | 114 |
Стоматология (зубоврачебные) | 1,7 | 1,80 | 106 | 1,5 | 88 |
В 1978 году зафиксирована неудовлетворенную потребность в коечном фонде в размере 42,5%, если принимать в расчет городские койки и 23,1% при учете всех стационарных учреждений, расположенных в городе и участвующих в оказании медицинской помощи городскому населению (табл. 4).
Данная ситуация касалась коек всех профилей, за исключением хирургических. Особенно выраженной (около 70%) была нехватка коек фтизиатрического, офтальмологического, оториноларингологического и дерматовенерологического профиля.
Таким образом, на фоне недостаточного коечного фонда по меркам нормативов, уже в период 70-х годов в здравоохранении Саратова наметились некоторые тенденции диспропорционального развития коечного фонда в разрезе специальностей. Если коек хирургического профиля в ведении городского здравоохранения имелось более 100% от потребности, а с учетом всех ЛПУ города 131,1% потребности; то офтальмологического профиля койки для городского населения имеются только в ведомственных и областных учреждениях. Обеспеченность городского населения койками данного профиля с учетом имеющегося ресурса составляет 51,9% (табл. 4). С учетом коечного фонда всех медицинских учреждений, расположенных в городе к 1978 году сложилась наиболее выраженная нехватка по фтизиатрическим койкам (75,8%), для беременных и рожениц (45,5%) и дерматовенерологического профиля (54,5%).
Таблица 4
Обеспеченность населения г.аСаратова коечным фондом (1978 год)
Профиль | Норма (Приказ МЗ СССР №217 от 1954г.) | Факт ГЗ | Потреб-ность, койки | Всего коек (с учетом ведомст-венных) | Потреб-ность койки (%) | |
койки | в % от нормы | |||||
Всего | 9845 | 5660 | 57,5 | 4185 | 7565 | 2280 |
Терапия (с профпатологией) | 1934 | 1335 | 69,0 | 599 | 1645 | 289 |
Хирургия | 1670 | 1674 | 100,2 | +4 | 2189 | +519 |
Для беременных (рожениц) | 1055 | 575 | 54,2 | 480 | 575 | 480 |
Гинекологические | 703 | 580 | 82,5 | 123 | 592 | 111 |
Неврологические | 264 | 125 | 47,5 | 139 | 235 | 29 |
Фтизиатрические | 1055 | 255 | 24,2 | 800 | 255 | 800 |
Инфекционные | 1231 | 796 | 64,7 | 435 | 796 | 435 |
Офтальмологические | 308 | - | 0 | 308 | 160 | 148 |
Отоларингологические | 220 | 60 | 27,3 | 160 | 135 | 85 |
Дерматовенерологические | 352 | 60 | 17,0 | 292 | 160 | 192 |
Педиатрические | 1055 | 140 | 13,3 | 915 | 763 | 292 |
В 80-е годы сохраняется существенный дефицит коек инфекционных для взрослых, онкологического, ревматологического, дерматологического, психиатрического и наркологического профиля, при избытке относительно нормативного количества, коек гнойной хирургии, патологии беременности, детских инфекционных, нейрохирургического и кардиологического профилей. В городском подчинении нет специализированного коечного фонда по оказанию помощи детям, однако, в целом в регионе избыток педиатрических специализированных (офтальмологических, отоларингологических и дерматологических) и кардиологических коек, во многом обусловленный присутствием клиник медицинского университета.
Мероприятия по наращиванию коечного фонда в 70Ц80-е годы не улучшали ситуацию по обеспеченности населения койками. Это происходило как за счет роста численности населения города в 70-е годы, так и в результате пересмотра нормативного числа потребных коек в сторону увеличения в 80-е годы. В период 1976-1978 годов при увеличении абсолютного числа коек на 3% обеспеченность койками на 1000 городского населения снизилась с 9,96 до 9,62 коек и составляла 85Ц88% от нормативной. Достигнутые в 1988Ц1989 годах фактические показатели обеспеченности койками населения Саратова 10,3Ц10,4 на 1000 населения составляли не более 76Ц77% от нового нормативного значения (13,5 на 1000).
Таким образом, уже в 70-80-е годы неудовлетворенная потребность более всего выражена в отношении коечного фонда того профиля, который не заинтересованы иметь ведомственные учреждения здравоохранения или относится к специализированной социально-значимой медицинской помощи (фтизиатрия, дерматовенерология и т.д.)
Параметры использования коечного фонда в целом и в разрезе медицинских специальностей также свидетельствовали о разнородных процессах. Занятость коечного фонда возрастает на 7,8% за счет процессов роста оборота койки и удлинения сроков пребывания в стационаре по отдельным профильным отделениям при маловыраженном сокращении сроков лечения в среднем. Обращает на себя внимание сформировавшаяся к концу 80-х годов сверхвысокая занятость коек пульмонологического, нефрологического, кардиохирургического, отоларингологического профиля, коек сосудистой хирургии и стабильно низкая занятость коек для беременных и рожениц (на уровне 225 дней в 1987-88 годах по сравнению с 300 дней занятости в 1977Ц78 годах), инфекционных и педиатрических. Выраженное нарастание занятости коечного фонда терапевтического, нейрохирургического, ортопедического профиля в 1988 по сравнению с 1987 годом свидетельствует о реализации целенаправленных действенных мер по регулированию потоков пациентов в рамках государственного здравоохранения. Одновременно, резкое снижение и неустойчивость параметров коечного фонда онкологического, фтизиатрического профиля свидетельствует о слабом учете региональных медико-социальных факторов и недостаточном использовании управленческих возможностей по оптимизации деятельности отдельных служб здравоохранения.
В 90-е годы развитие здравоохранения Саратова имеет неустойчивый и противоречивый характер. Структурные преобразования регионального здравоохранения начинаются позже, чем в других регионах, к концу 90-х годов в целях оптимизации выполнения программ государственных гарантий.
При рассмотрении сети учреждений здравоохранения в 90-е годы выявляется изменения, мало касающиеся общей мощности учреждений и соотношения стационарной и внебольничной помощи. Количество ЛПУ менялось в основном в связи с организационными преобразованиями.
До 1996 года сохранялась мощность коечного фонда, не выявлено значимых различий числа пролеченных и выполненных койко-дней в стационарных ЛПУ, объема выполненных врачебных посещений специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений. Однако если число пролеченных пациентов в стационарных условиях постоянно растет, то объемы деятельности в койко-днях лечения до 1993 года выросло на 4,6%, а к 1996 - несколько сократилось (на 1,75%). Абсолютное число врачебных посещений после незначительных колебаний (4%) в 1996 году практически совпадает с объемом деятельности в 1991 году.
Анализ обеспеченности населения Саратова коечным фондом проводился в соответствии с имеющимися нормативами, разработанными в 80-е годы, что приводило к выводам о нехватке коечного фонда в целом и по отдельным специальностям. Например, в 1994 году зафиксировано, что общий коечный фонд в ведении городского здравоохранения составляет не более 57% от необходимого количества коек в соответствии с нормативами РСФСР для городского населения. С учетом ведомственного коечного фонда, расположенного в городе имеется 83,4% необходимого коечного фонда.
При этом наиболее выражено отклонение в сторону недостаточного количества коек онкологического (не хватает 146 коек или 64,6% от нормативного количества), отоларингологического (44,6%), психиатрического (69,0%) и наркологического (82,5%) профилей. Дерматологические, офтальмологические и гематологические койки имеются только в клиниках медицинского университета и обеспечивают соответственно 71%, 85% и 22% нормативного обеспеченности населения койками данного профиля.
С 2000 года при сохранении числа стационарных медицинских учреждений продолжается планомерное сокращение коечного фонда (за исключением 2004 года ежегодно на 1,5Ц4,8%). Сокращение коечного фонда в основном произошло в МСЧ, крупных многопрофильных стационарах и санатории, а также менее выраженное в детских больницах.
Амбулаторно-поликлинические учреждения сохраняли постоянное число и мощность, изменения коснулись стоматологических поликлиник, которые сохранены в муниципальной системе в минимальном объеме - 8 поликлиник, среди которых две детские, остальные работают по территориальному принципу - по одной в каждом районе города. За 2000-2006 годы существенно (более чем в 3 раза) снизилось число здравпунктов, как врачебных, так и фельдшерских.
Тенденции изменения объемов деятельности 2006-2007 годов стабильны (сокращается число врачебных посещений, нарастает число пролеченных в стационаре и сокращаются объем выполненных койко-дней), более отражают процессы приспособления медицинских организаций к меняющимся условиям финансирования, чем реализацию целей и задач структурных преобразований, имеющих косвенное влияние.
В период с 2000 года муниципальное здравоохранение окончательно обособляется с правовой точки зрения и затем разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти. Существенно меняются организационно-финансовые условия развития. Однако существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении, не приводят к оптимизации параметров деятельности. Организационно-правовые изменения не достаточно поддерживаются адаптацией финансовых механизмов к меняющимся условиям, что требует комплексного подхода к решению проблем современной трансформации муниципального здравоохранения.
Четвертая глава посвящена анализу технологий обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях реализации Программы государственных гарантий.
Вначале представлен анализ выполнения муниципальных соглашений и реализации муниципальных целевых программ. При несомненной полезности нацеливания на конечные результаты деятельности, которое внедряется путем заключения и работы по реализации муниципальных соглашений, в целом не все показатели его могут использоваться как оценочные, а даже, как целевые ориентиры непосредственно для муниципального здравоохранения. Подводя итоги деятельности по муниципальным целевым программам в течение 2002-2006 годов необходимо констатировать существенные положительные результаты, достигнутые несмотря на финансовые трудности реализации программ.
В целом, оценивая деятельность по реализации муниципальных соглашений и муниципальных целевых программ в период 2000-2006 гг. необходимо говорить о формировании действенных механизмов стимулирования целенаправленности и ответственности руководства и медицинских коллективов на муниципальном уровне управления. В условиях относительного дефицита средств на уровне муниципального здравоохранения программный подход позволяет обосновать приоритеты и добываться существенных результатов деятельности. Однако существенным фактором планомерной работы является состояние муниципального бюджета.
Затем представлен анализ подходов к планированию и реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне. В ходе анализа выполнения программ государственных гарантий нами произведено планирование и обоснование медицинского обеспечения населения города.
Моделирование выполнения программы гарантий на 2001 (табл. 5) осуществляется на основе фиксирования или нормативного (1, 2 модель) или фактического (3, 4 модель) объемов деятельности.
Таблица 5
Моделирование деятельности по выполнению программы государственных гарантий для населения в г.аСаратова на 2001 год
Варианты (ступени) развития | Кол-во коек | Кол-во больных | Койко-дни | Работа койки | Ср.срок пребывания | |||||
факт | расчет | факт | расчет | факт | расчет | факт | расчет | Факт | Расчет | |
1. Фиксирование нормативного объема деятельности (койко-дней и пролеченных) и сроков пребывания в стационаре | ||||||||||
I | 7981 | 8215 | 164764 | 169297 | 2430300 | 2505596 | 304,5 | 305,0 | 14,75 | 14,80 |
II | 8083 | 169297 | 2505596 | 310,0 | 14,80 | |||||
III | 7954 | 169297 | 2505596 | 315,0 | 14,80 | |||||
2. Фиксирование нормативного объема деятельности и сокращение сроков пребывания в стационаре до нормативного значения | ||||||||||
I | 7981 | 7479 | 164764 | 169297 | 2430300 | 2505596 | 304,5 | 335,0 | 14,75 | 14,80 |
II | 7710 | 172206 | 2505596 | 325,0 | 14,55 | |||||
III | 7954 | 175217 | 2505596 | 315,0 | 14,30 | |||||
3. Фиксирование фактического объема деятельности и увеличение занятости койки | ||||||||||
I | 7981 | 7968 | 164764 | 169951 | 2430300 | 2430300 | 304,5 | 305,0 | 14,75 | 14,30 |
II | 7595 | 167031 | 2430300 | 320,0 | 14,55 | |||||
III | 7255 | 164209 | 2430300 | 335,0 | 14,80 | |||||
4. Фиксирование фактического объема деятельности и сокращение сроков пребывания в стационаре | ||||||||||
I | 7981 | 7715 | 164764 | 164209 | 2430300 | 2430300 | 304,5 | 315,0 | 14,75 | 14,80 |
II | 7840 | 167031 | 2430300 | 310,0 | 14,55 | |||||
III | 7968 | 169951 | 2430300 | 305,0 | 14,30 | |||||
При обнаружении в ходе дополнительного исследования госпитализированной заболеваемости необходимости увеличения объема стационарной медицинской помощи до уровня нормативного (рассчитанного по программе государственных гарантий для жителей г. Саратова) и отсутствии технологических возможностей сокращения сроков пребывания в стационаре (1 модель) необходимо определиться с одним из трех вариантов развития. При сохранении низкой, соответствующей фактическому уровню, занятости коечного фонда (I вариант) только в условиях наращивания коечного фонда (~ана 3%) возможно выполнение нормативного объема помощи. Но это противоречит выявленным тенденциям развития муниципального здравоохранения и связано с возникновением экономических потерь, обусловленных высокими сроками лечения и низкой занятостью койки. Второй вариант занимает промежуточное значение и предпочтительным (единственно возможным) сценарием преобразований становится третий вариант - реализация мероприятий, направленных на увеличение занятости коечного фонда минимально до 315 дней в году. Только такой вариант позволяет реализовать программу государственных гарантий без наращивания коечного фонда.
Вторая модель основана на интенсификации деятельности ЛПУ по выполнению программы государственных гарантий (сокращении среднего срока пребывания в стационаре до нормативного). Для выполнения нормативного (более высокого ~ана 3%) количества койко-дней при фактическом объеме коечного фонда (3-й вариант) порогом занятости койки выступает 315 дней в году. При сокращении сроков пребывания в стационаре следствием, как правило, является сокращение занятости койки, следовательно, необходимыми этапами реорганизации является наращивание занятости при фактических сроках лечения, затем постепенное в 2 этапа сокращение сроков в сочетании с сокращением занятости койки.
При обосновании возможности обеспечить потребности населения г.аСаратова в стационарной помощи фактическими объемами ее предоставления, они фиксируются, и выбор мероприятий по реструктуризации осуществляется между сокращением сроков пребывания в стационаре при низкой занятости койки (4 модель) и наращиванием занятости койки на основе существенного сокращения коечного фонда (на 10% минимально) - варианты третьей модели.
Общепризнанным фактом является избыточность (или финансовая дефицитность) программы государственных гарантий, формирующаяся на основе высокой потребности населения в медицинской помощи и ограниченности ресурсов на ее удовлетворение. В практике современного регионального здравоохранения достаточно редко встречается ситуация, в которой по причине хорошего здоровья населения или использования наилучших технологий удается обеспечить потребности населения более низкими объемами помощи, чем закреплены в государственных гарантиях. Поэтому и третья, и четвертая модель становятся мало привлекательными. Это подтверждает и рассмотрение последствий вариантов их реализации. Первый вариант третьей модели и третий вариант четвертой модели аналогичны по последствиям (экономическими потерями от низкой занятости койки) и являются маловероятными для выполнения (рост числа госпитализаций и снижение сроков лечения требует существенного изменения технологий, преемственности помощи и других медико-организационных факторов).
Выполнение фактического объема деятельности в условиях нацеленности на повышение работы койки (до приемлемых значений - 315адней или очень хорошей занятости - 335 дней) сопровождается настолько выраженным сокращением коек, что может иметь мало привлекательные медико-социальные последствия.
Таким образом, реструктуризация коечного фонда г.аСаратова в 2001агоду мало связана с необходимостью сокращения коечного фонда. После определения оптимальных объемов деятельности на основе исследования комплекса медико-социальных факторов (технологических особенностей оказываемой стационарной помощи, обоснованности ее объема и содержания и т.д.), достаточно мероприятий, направленных на незначительное (на 3%) сокращение сроков пребывания в стационаре и увеличение занятости койки.
Моделирование возможных сценариев выполнения программы гарантий на 2001 год позволило обосновать Концепцию развития здравоохранения города Саратова на 2002-2005 годы и способствовало реализации муниципальных целевых программ.
При существенном изменении организационно-экономических условий деятельности муниципального здравоохранения региона в 2005 году, продолжении общенациональных реформ в форме реализации дополнительного лекарственного обеспечения и приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с 2006 года для решения основных проблем регионального здравоохранения необходимо вновь прибегнуть к приему моделирования деятельности.
Согласованные с МЗ Саратовской области объемы медицинской помощи городскому населению, выполняемые муниципальными учреждениями здравоохранения г.аСаратова на 2006 год составили 48,6% по разделу стационарной помощи, 89,7% амбулаторно-поликлинической и 88,2% стационарзамещающей и 96,4% скорой медицинской помощи от расчетной нормативной потребности населения города. Предполагается, что оставшиеся объемы медицинской помощи, относятся к специализированной и социально-значимой и население города получает ее в государственных медицинских учреждениях.
В динамике согласованные с МЗ СО и запланированные суммарные объемы деятельности муниципальных организаций города сокращаются, особенно последовательно в части стационарных и стационарзамещающих услуг (табл.а6), что частично отражает структурные преобразования здравоохранения, а частично является следствием вмешательства региональных органов управления здравоохранением и территориального фонда ОМС.
Фактически в регионе исторически сформирована сложная система формирования потоков пациентов, при которой часть сельского населения (жители области) получают специализированную помощь в городских учреждениях, городские жители частично лечатся в областных и федеральных медицинских учреждениях, расположенных в городе. С 2000 года среди поступающих в стационары города доля сельских жителей составляет 6-7% с максимумом в 2005 году - 12%. Объемы медицинской помощи, оказываемые населению г.аСаратова вне муниципальных ЛПУ города количественно оценить сложно, в связи с отсутствием возможностей учета, как на муниципальном, так и региональном уровнях.
Таблица 6
Динамика запланированных (согласованных) объемов медицинской помощи
Виды медицинской помощи | Запланированные объемы медицинской помощи | ||
2005 | 2006 | 2007 | |
Амбулаторно-поликлиническая (посещения) | 10а126а574 | 7а377а367 | 7а672а810 |
Стационарная (койко-дни) | 1а434а837 | 1а187а156 | 1а178а243 |
Стационар замещающая (пациенто-дни) | 498а700 | 407а370 | 386а366 |
Скорая помощь (вызовы) | 274а956 | 265а000 | 267а578 |
В течение 3-х лет отмечена тенденция более успешного выполнения планируемых объемов деятельности (табл. 7). По всем видам помощи, кроме стационарзамещающей, в 2007 году отмечено превышение на 5Ц9% запланированных объемов помощи.
Резкие колебания (недовыполнение в 2005 и перевыполнение плана ва2007 году - 79,4% и 109,3% соответственно) зафиксированы в отношении амбулаторно-поликлинической помощи.
Таблица 7
Динамика выполнения запланированных по программе государственных гарантий объемов медицинской помощи МУЗ г.аСаратова
Виды медицинской помощи | 2005 | 2006 | 2007 | |||
абс.ед. | % | абс.ед. | % | абс.ед. | % | |
Амбулаторно-поликлиническая (посещения) | 8а146а147 | 80,4 | 7а454а287 | 101,0 | 8а384а371 | 109,3 |
Стационарная (койко-дни) | 1а420а354 | 99,0 | 1а296а857 | 109,2 | 1а271а976 | 107,9 |
Стационар замещающая (пациенто-дни) | 452010 | 90,6 | 370а279 | 90,9 | 343а233 | 88,8 |
Скорая помощь (вызовы) | 253а837 | 92,3 | 269а764 | 101,8 | 283а076 | 105,8 |
Моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи осуществляется на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения (табл. 8).
По профильным койкам первой группы отмечается высокая занятость и, за исключением хирургических и педиатрических коек, более короткие сроки лечения, чем рекомендуемые. При сохранении данных параметров для обеспечения нормативного объема помощи населению (в койко-днях лечения) необходимо наращивание коечного фонда на 95%. При соблюдении рекомендуемых параметров занятости и сроков лечения потребность в наращивании коечного фонда еще более выражена.
Таблица 8
Моделирование деятельности по выполнению программы государственных гарантий в части обеспечения населения стационарной помощью
Специальности | Кол-во коек | Кол-во больных | Койко-дни | Работа койки | Ср.срок пребывания | |||||
факт | Расчет | факт | расчет | факт | расчет | факт | расчет | Факт | Расчет | |
1 группа - максимальный вариант | ||||||||||
Терапия | 330 | 953 | 10а293 | 22188 | 115а473 | 323а938 | 350,2 | 340 | 11,2 | 14,6 |
Хирургия | 370 | 594 | 13а982 | 23600 | 130а484 | 195а884 | 390,6 | 330 | 9,1 | 8,3 |
Пульмонология | 56 | 149 | 1а319 | 2465 | 20а136 | 50а530 | 359,6 | 340 | 15,3 | 20,5 |
Гастроэнтерология | 80 | 134 | 1а863 | 2882 | 27а933 | 45а541 | 349,9 | 340 | 15,0 | 15,8 |
Педиатрия | 170 | 250 | 3а483 | 8357 | 53а662 | 75а215 | 312,0 | 300 | 15,4 | 9,0 |
ИТОГО по группе | 1006 | 2080 | 30а940 | 59а492 | 347а688 | 691а108 | ||||
1 группа - вариант сохранения фактических параметров деятельности | ||||||||||
Терапия | 330 | 925 | 10а293 | 28923 | 115а473 | 323а938 | 350,2 | 350 | 11,2 | 14,6 |
Хирургия | 370 | 537 | 13а982 | 21526 | 130а484 | 195а884 | 390,6 | 365 | 9,1 | 8,3 |
Пульмонология | 56 | 140 | 1а319 | 3303 | 20а136 | 50а530 | 359,6 | 360 | 15,3 | 20,5 |
Гастроэнтерология | 80 | 130 | 1а863 | 3036 | 27а933 | 45а541 | 349,9 | 350 | 15,0 | 15,8 |
Педиатрия | 170 | 228 | 3а483 | 4884 | 53а662 | 75а215 | 312,0 | 330 | 15,4 | 9,0 |
ИТОГО по группе | 1006 | 1960 | 30а940 | 61а672 | 347а688 | 691а108 | ||||
3 группа | ||||||||||
Кардиология | 313 | 298 | 8а012 | 5а867 | 108а160 | 101а492 | 345,6 | 340 | 13,5 | 17,3 |
Челюстно-лицевой хирургии | 37 | 20 | 1614 | 960 | 13а618 | 6а623 | 366,1 | 334 | 8,4 | 6,9 |
Эндокринологические | 95 | 65 | 2а348 | 1а346 | 33а541 | 22а083 | 353,4 | 340 | 14,3 | 16,4 |
Торакальной хирургии | 30 | 19 | 954 | 448 | 11а029 | 6а277 | 367,6 | 332 | 11,6 | 14,0 |
Проктологические | 30 | 16 | 904 | 539 | 10а656 | 5а283 | 355,2 | 340 | 11,8 | 9,8 |
Кардиохирургические | 30 | 11 | 1а212 | 258 | 11а038 | 3а510 | 367,9 | 332 | 9,1 | 13,6 |
Сосудистой хирургии | 70 | 25 | 2а017 | 544 | 28а780 | 8а430 | 403,1 | 332 | 14,3 | 15,5 |
Нейрохирургические | 165 | 48 | 10а003 | 1а798 | 64а414 | 15а823 | 390,4 | 332 | 6,4 | 8,8 |
Ожоговые | 100 | 18 | 1а866 | 340 | 32а589 | 5а914 | 325,9 | 340 | 17,5 | 17,4 |
ИТОГО по группе | 870 | 520 | 28а930 | 12а100 | 313а825 | 175а435 | ||||
Потребность в профильных койках третьей группы ниже, чем мощность фактически существующих отделений. На муниципальном уровне в соответствии с нормативными параметрами медицинской помощи не всегда удается создавать эффективно функционирующие организации или их подразделения для оказания помощи определенного профиля в связи с малой мощностью.
Профильные отделения мощностью менее 30 коек, как правило, не в состоянии эффективно функционировать, не имеют обоснованных нормативов штатной и ресурсной обеспеченности. Страдает также воспроизведение медицинских технологий в связи с малым и нерегулярным потоком пациентов. Только кардиологическая, нейрохирургическая и эндокринологическая помощь необходимого объема для городского населения целесообразна в рамках муниципального здравоохранения с точки зрения мощности подразделений. Помощь остального профиля необходимо оказывать на областном уровне или организовывать в форме межрайонных центров. При этом имеющиеся в наличии производственные мощности необходимо перепрофилировать в целях удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи по специальностям, по которым не выполняются нормативные объемы помощи.
Практический опыт подтверждает данные выводы. Например, опыт успешной работы ожогового центра мощностью 100 коек, который выполняет функции межрегионального центра. Однако, в современных условиях финансирования, при отсутствии адекватных межбюджетных отношений содержание данного медицинского учреждения является тяжелым бременем для муниципального бюджета города.
В условиях перехода на одноканальное финансирование только решение проблем оптимизации структуры муниципального здравоохранения и адекватных межбюджетных отношений позволит удовлетворить медико-организационные и экономические интересы участников лечебного процесса.
В пятой главе представлены результаты проведенного нами социологического исследования среди медицинских работников и пациентов по изучению информированности участников лечебно-диагностического процесса о ходе реализации ПНП Здоровье, а также их удовлетворенности преобразованиями здравоохранения.
Мнения участников лечебно-диагностического процесса во многом совпадают, однако по некоторым вопросам мнения медицинских работников и пациентов существенно отличаются. Так, например, доля медицинских работников (48,9%), отрицательно оценивающих изменение ситуации в здравоохранении России, существенно превышает процент опрошенных пациентов (29,5%), имеющих аналогичное мнение (разница относительных показателей достоверна, оценена с помощью критерия Стьюдента, ошибки показателей m=3,53 и m=3,81 соответственно, t=3,74).
Мнения о приоритетных направлениях изменений в существующей системе здравоохранения у двух групп опрошенных респондентов также отличаются. Пациенты на первое ранговое место поставили необходимость увеличения доступности всех видов медицинской помощи, включая дорогостоящие, для всего населения (55,1% опрошенных). Предложение увеличения оплаты труда всем категориям медицинских работников занимает шестое ранговое место (16,9% респондентов). Медицинские работники напротив считают, что в существующей системе здравоохранения, в первую очередь, необходимо увеличить оплату труда всем категориям медицинских работников (мнение 30,7% респондентов).
Очевидно, что у двух групп опрошенных респондентов абсолютно разные представления о необходимых изменениях системы оказания медицинской помощи, что полностью подтверждает различия в представлениях о функционировании отрасли со стороны производителей и потребителей медицинских услуг.
Относительные показатели, характеризующие доли лиц, считающих, что старая система здравоохранения обеспечивала более доступную и качественную медицинскую помощь (7,06% медицинских работников и 2,8% пациентов), достоверно не отличаются. Это объясняется наличием в обществе определенной доли лиц с крайне консервативными представлениями и делает необходимым поиск действенных механизмов воздействия на данную категорию граждан.
Сравнивая информированность участников лечебно-диагностического процесса по основным направлениям ПНП, следует отметить следующее. Ни один из опрошенных пациентов не имеет полной информации о реализации ПНП. Почти четверть опрошенных пациентов (23,5%) впервые услышали о существовании приоритетного национального проекта только во время проведения опроса (33,4% указали в качестве источника получения информации о проекте предложенную во время опроса анкету), весьма поверхностную информированность демонстрируют 68,6% опрошенных пациентов.
Медицинские работники в большей степени владеют последней информацией по основным направлениям проекта, хотя значительное количество респондентов (49,15%) считают, что они имеют представление о ПНП только в общих чертах, около половины опрошенных медицинских работников (47,45%) считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям реализации ПНП.
Существенное различие в степени информированности медицинских работников и пациентов о реализации ПНП свидетельствует о том, что медицинские учреждения и работники не в полной мере выполняют функцию по проведению просветительной работы среди населения и не разъясняют пациентам особенности функционирования системы здравоохранения в современных условиях (только 19,6% респондентов отметили, что получили информацию о ПНП от медицинских работников и 9,1% опрошенных пациентов в качестве источника информации назвали районную поликлинику).
Сравнительная характеристика мнения респондентов о наиболее важных направлениях ПНП приведена на рис. 1.
Наиболее важными направлениями ПНП Здоровье по мнению пациентов, оказались обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (74,4%) и осуществление денежных выплат медицинскому персоналу первичного звена (35,3%). Среди медицинских работников были первые два места также отданы аналогичным направлениям, однако, в обратной последовательности, на первом месте - осуществление денежных выплат (66,9%), на втором - обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (58,9% респондентов). Скорее всего, мнение медицинских работников о наиболее важном направлении реализации ПНП сформировалось вследствие наиболее принципиального изменения, произошедшего в первичном звене медицинского обслуживания (увеличение заработной платы медицинских работников), а мнение пациентов сформировано под воздействием средств массовой информации.
Наиболее близкие оценки со стороны медицинских работников (32,6% опрошенных) и пациентов (27,4%) получило направление реализация программы родовые сертификаты, что следует объяснить хорошей информационной поддержкой данного направления на фоне усиления внимания к демографическим проблемам России.
Рис. 1. Сравнительная характеристика мнения респондентов о наиболее важных направлениях ПНП (% опрошенных).
В качестве положительных аспектов чаще называются улучшение условий оказания медицинских услуг (47,0% пациентов и 34,3% медицинских работников) и повышение внимания персонала к пациенту (41,2% пациентов и 41,4% медицинских работников). В качестве отрицательных аспектов, как пациенты, так и медицинские работники, чаще выделяют: повышение нагрузки на медицинский персонал (45,2% опрошенных пациентов и 88,8% опрошенных медицинских работников) и ухудшение отношения узких специалистов (41,2% пациентов и 65,7% медицинских работников).
Мнение опрошенных групп респондентов по поводу положительных отрицательных аспектов реализации ПНП в целом совпадают. Это можно объяснить тем, что значительная часть всех категорий респондентов (58,8% пациентов и 59,9% медицинских работников) получали информации о ПНП из наиболее доступного источника для широких слоев населения - средств массовой информации, а мероприятия национального проекта широко озвучиваются в средствах массовой информации как федерального, так и территориального уровня.
Однако недостаточно всестороннее и системное представление содержания национального проекта в средствах массовой информации становится причиной непонимания его цели и задач. Освещение только таких фактов, как рост государственных расходов на здравоохранение, улучшение материально-технической базы учреждений здравоохранения, проведение дополнительных медицинских мероприятий для граждан и повышение доходов медицинских работников способствуют сегодня формированию у населения завышенных ожиданий при получении медицинской помощи.
Несмотря на преобладание в обществе пессимистического настроения (86,2% опрошенных пациентов и 42,1% респондентов медицинских работников считают, что перемен к лучшему в ближайшие годы добиться не удастся, 54,8% пациентов и 56,7% медицинских работников указали, что реализация ПНП никак не влияет на отношение населения к своему здоровью), в целом все группы опрошенных респондентов (48,2% от общего числа опрошенных, 40,8% пациентов и 56,9% медицинских работников) выразили свое положительное отношение к ПНП и считают, что проект может стать принципиально новой программой, направленной на радикальное улучшение ситуации в отечественном здравоохранении.
Таким образом, проведенное нами исследование выявило проблемные зоны в информационном обеспечении ПНП и определило необходимость серьезных действий по усилению информационной поддержки основных направлений реформы.
Общественное мнение как инструмент обратной связи наряду с анализом статистических показателей должно дать возможность выявить достижения и недостатки функционирования здравоохранения для своевременного принятия управленческих решений. Необходимо и целесообразно разработать оптимальную модель двухстороннего информационного обеспечения проводимых преобразований.
Шестая глава посвящена обсуждению проблем и обоснованию организационно-экономические основ функционирования муниципального здравоохранения в современных условиях.
В первом разделе главы представлены данные экспертного опроса организаторов здравоохранения и качественного социологического исследования в фокус-группах.
Характеризуя место муниципального уровня управления здравоохранением в современной российской системе оказания медицинской помощи, большинство опрошенных характеризуют его высокую значимость - 60,9% респондентов обозначили его как имеющего очень важное значение.
Анализируя мнение экспертов о роли региональных и муниципальных органов управления здравоохранения, следует отметить, что в сообществе организаторов здравоохранения существует четкое представление о различных функциях органов управления здравоохранением разного уровня. Органы управления здравоохранением муниципальных образований должны обеспечивать реализацию основных принципов охраны здоровья граждан, обеспечивая доступность медико-социальной помощи социальную защищенность граждан в случае утраты здоровья и приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан. Роль органов управления здравоохранением региона заключается в выполнении функций планирования системы оказания медицинской помощи населению региона, координации усилий учреждений различного уровня и профиля, а также функции контроля за работой всех медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности.
Характеризуя роль муниципальных органов управления здравоохранением, эксперты указали, что основными направлениями деятельности и функциями их являются организация оказания населению первичной медико-санитарной помощи (71,1% респондентов) и определение структуры и объемов деятельности муниципальных медицинских организаций (65,5% респондентов). Большинство опрошенных экспертов указали, что основными функцией органов управления здравоохранением региона является координация деятельности всех медицинских организаций (56,5% респондентов) и планирование и оптимизация системы оказания медицинской помощи населению региона (около 40% респондентов).
При этом только менее половины опрошенных (45,8%) считают, что взаимодействие муниципального и государственного уровней управления здравоохранением при организации оказания медицинской помощи является оптимальным. Ответы на данный вопрос четко обозначают отсутствие регламента, обеспечивающего эффективное взаимодействие органов исполнительной власти в сфере здравоохранения различного уровня в целях координации усилий по обеспечению функционирования системы оказания медицинской помощи наиболее эффективным и наименее затратным способом.
Информативными, с точки зрения определения направлений развития регионального (муниципального) здравоохранения, являются результаты, полученные при анализе мнения экспертов об определении параметров деятельности медицинских учреждений на различным уровнях управления здравоохранением. В качестве приоритетов органов управления регионального уровня эксперты определи показатели здоровья населения региона (71,7%), показатели качества медицинской помощи (58,7%), и, возможно, показатели удовлетворенности населения медицинским обслуживанием (по данному критерию эксперты отдали предпочтение муниципальным органам управления здравоохранением). Самостоятельно медицинскими учреждениями, по мнению экспертов, могут определяться следующие параметры деятельности: объемы деятельности в числе пролеченных больных (45,7% опрошенных экспертов) и параметры использования штатов и коек (функция врачебной должности, занятость койки, оборот койки - 34,8% экспертов). Прерогативой органов управления здравоохранением муниципального уровня является установление штатной и коечной мощности медицинских учреждений (указали 54,3% опрошенных экспертов) и объемы деятельности в койко-днях, посещениях (34,8% респондентов).
Мнение экспертов по данному вопросу позволяет четко распределить полномочия различных уровней управления (стратегического, тактического и оперативного) при формулировании концепции развития регионального и муниципального здравоохранения.
При освещении основных проблем функционирования современного муниципального здравоохранения первое ранговое место занимает низкая укомплектованность лечебных учреждений медицинскими кадрами (69,7% опрошенных экспертов), второе - проблема недостаточной материально-технической оснащенности муниципальных ЛПУ (67,3%), третье - проблема финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений данного уровня (66,9%).
Мнение экспертов об оптимальных источниках финансирования муниципального здравоохранения представлено на рис. 2.
Рис. 2. Мнение экспертов об оптимальных источниках финансирования муниципального здравоохранения (% от опрошенных).
Большинство экспертов (49,6%) настаивают на пролонгировании действующего порядка финансирования и указывают на необходимость использования нескольких источников финансирования. Часть экспертов (7,0%) считает, что в финансировании деятельности муниципальных учреждений наряду с местными бюджетами должен принимать участие бюджет региона. Значительная часть экспертов (43,4%) является сторонниками применения одноканального финансирования, при этом мнения данной группы экспертов разделились практически пополам. Одни считают оптимальным использование для финансирования муниципального здравоохранения средств муниципальных бюджетов, другие являются сторонниками консолидации финансовых ресурсов в системе ОМС.
При этом подавляющее большинство экспертов (73,9%) считает возможным оказание платных медицинских услуг в муниципальных учреждениях здравоохранения, констатируя, что действующий порядок деятельности медицинских организаций в плане оказания медицинских услуг за счет личных средств граждан, несмотря на все сложности и противоречия, вполне устраивает организаторов здравоохранения.
Предложенные направления были ранжированы по наибольшей доле лиц, отметивших важность конкретного вида деятельности для оптимизации системы оказания медицинской помощи на муниципальном уровне. Самым популярным (первое ранговое место) стал ответ - улучшение финансового обеспечения учреждений здравоохранения (76,1% респондентов). Второе - четвертое ранговые места разделили три направления, получившие очень близкие оценки со стороны экспертов: внедрение современных информационных технологий в деятельность ЛПУ (58,8% экспертов), повышение оплаты труда медицинских работников (54,2% экспертов), изменение способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС (50,0%).
Эксперты отдают предпочтение развитию на муниципальном уровне таких видов медицинского обслуживания, которые полностью соответствуют понятию первичная медико-санитарная помощь. 76,1% экспертов считают, что на муниципальном уровне должна развиваться амбулаторно-поликлиническая помощь общего профиля, 67,3% указали на необходимость развития скорой медицинской помощи и 54,2% экспертов отмечают потребность в развитии стационарной помощи общего профиля.
Большинство опрошенных экспертов в качестве механизмов оптимизации деятельности муниципальных ЛПУ указали на необходимость создания лечебно-диагностических центров на базе крупных стационаров (58,8%), улучшения преемственности между разными этапами оказания медицинской помощи (50,7%) и развития стационарзамещающих технологий (50,4%).
В результате проведенного в сформированных по итогам экспертного опроса группах социологического исследования методом интервьюирования - обсуждения проблемных ситуаций выявлены следующие общие идеи (подходы) по созданию системы здравоохранения региона. Полномочия принятия решений по формированию и оптимизации совокупной системы медицинской помощи населению должны реализовываться на региональном уровне, включая разработку этапов оказания помощи и механизмов их взаимодействия. Это обосновано возможностями органов управления здравоохранением данного уровня координировать и контролировать работу всех медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности, что позволяет решить проблему дублирование функций отдельными звеньями здравоохранения. В части организации отдельных видов медицинского обслуживания необходимо четко соблюдать разделение полномочий: на муниципальном уровне первостепенное значение имеет развитие до нормативных параметров первичной медико-санитарной помощи.
Однако функции контроля за объемами фактически оказанной населению медицинской помощи должны быть перераспределены таким образом, чтобы обеспечить соблюдение среднего объема и структуры медицинской помощи не только условному жителю региона, но и жителю каждого муниципального образования. Учетные сведения о полученной жителем муниципального образования помощи должны быть доступны на уровне первичного звена здравоохранения, специалисты которого находятся в тесном контакте с населением и обеспечивают его интересы по сохранению здоровья и получению медицинской помощи.
В каждой группе большинство участников поддерживало мнение о необходимости использования нескольких источников финансирования, в т.ч. привлечения средств населения в форме добровольного медицинского страхования, мало развитого в современных условиях, и платных медицинских услуг. Переход на одноканальное финансирование вызывает опасения по достаточности средств и ассоциируется с возвратом государственной системы здравоохранения в случае бюджетного источника средств или переходом на возмездные отношения по поводу только востребованной помощи при финансировании исключительно за счет средств ОМС. Однако выявлено разное понимание содержания механизма одноканального финансирования. При рассмотрении одноканального финансирования как финансирование каждого ЛПУ из одного источника при использовании разных источников финансирования (средств ОМС, бюджетов разного уровня) в зависимости от типа медицинской организации и вида деятельности и выборе адекватного способа получения средств высказано мнение о его приоритетности.
Анализ результатов экспертного опроса организаторов здравоохранения позволил установить основные тенденции развития и проблемы муниципального здравоохранения. Дополнительно проведенное качественное социологическое исследование в данном случае позволило выделить проблемные зоны муниципального здравоохранения в современной ситуации и определить направления оптимизации системы медицинского обслуживания населения и ее финансирования.
Во втором разделе главы обсуждаются социально-экономические и организационные проблемы функционирования здравоохранения на муниципальном уровне (схематично представлены на рис. 3).
Рис.а3. Основные проблемы муниципального здравоохранения в современных условиях.
В конце ХХ столетия сформировалось в качестве самостоятельного образования муниципальная система здравоохранения, со своими функциями, той или иной организационной структурой и управлением. Однако, с точки зрения организации медицинского обслуживания населения, регулируемого ведомственными нормативными документами (Приказ МЗиСР РФ от 13 октября 2005 г. №а633 и от 29 июля 2005аг. №а487), отсутствуют четко выделенные полномочия данного звена здравоохранения и существует разная трактовка оптимального направления развития регионального и муниципального здравоохранения.
Существенной проблемой выступает противоречие между ответственностью за здоровье населения, возлагаемой на муниципальный уровень управления и возможностями воздействия на него. Муниципалитеты несут обязательства финансировать подведомственные учреждения здравоохранения, которые во многих случаях не соответствуют возможностям бюджета данного уровня. Анализ опыта многоканального финансирования позволяет говорить о создании условий для частичного удовлетворения интересов отдельных медицинских учреждений, активно развивающих деятельность на рынке востребованных медицинских услуг. При этом удовлетворение интересов населения и отрасли в целом не повышается, а удовлетворение потребностей в первичной медико-санитарной помощи может даже ухудшаться в связи с увлечением соответствующих учреждений здравоохранения не свойственной им деятельностью.
До настоящего момента в отрасли здравоохранения мало реализуется адекватный экономический анализ деятельности системы на муниципальном и региональном уровне и практически не используются технологии экономического моделирования в целях принятия оптимального управленческого решения.
При повышении требований к объему, достоверности и оперативности обмена информации в современном региональном здравоохранении не получили развития автоматизация и информатизация деятельности субъектов здравоохранения как целостная система, несмотря на наличие материально-технической базы. Существенные проблемы в этой сфере связаны в большей мере с отсутствием единого подхода и субъекта, на который будут возложены данные финансово обеспеченные полномочия.
В третьем разделе шестой главы представлены социально-экономические и организационные технологии выполнения программ государственных гарантий на региональном (муниципальном) уровне.
Современная муниципальная система здравоохранения становится важнейшим самостоятельным звеном медицинского обслуживания и представляет собой совокупность миссии, элементов (органы управления и организации, ресурсы и службы) и функций (медицинская, социальная, экономическая). Важнейшую роль играют организационные технологии, служащие для анализа, описания, интерпретации, прогнозирования и управления системой здравоохранения. Преодоление проблем современного муниципального здравоохранения и обеспечение населения необходимой медицинской помощью возможно путем формирования адекватного взаимодействия регионального и муниципальных систем здравоохранения и использования приемов медико-организационного и экономического обоснования деятельности на уровне муниципалитета и каждой медицинской организации.
В ходе исследования разработана стратегия развития муниципального здравоохранения в форме структурно-функциональной модели (рис. 4) с целью реализации стратегии развития является оптимизация системы медицинского обслуживания населения города и предоставление жителям Саратова обеспеченной реальными ресурсами равнодоступной, бесплатной, качественной медицинской помощи в гарантированных государством объемах.
Оптимизация системы медицинского обслуживания направлена на изменение основных звеньев здравоохранения (скорая и неотложная медицинская помощь; амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь), структурно-функциональных связей между ними и с другими этапами медицинского обслуживания.
Основными параметрами, которые должны быть достигнуты в результате реализации планируемых преобразований выступают параметры обеспечения жителей города медицинской помощью в соответствии с программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощью.
Первоочередным вопросом при формировании структурно-функциональной модели развития муниципального здравоохранения является согласование роли и места здравоохранения конкретного муниципального образования в региональной системе здравоохранения. В современных условиях самостоятельность муниципального здравоохранения по формированию стратегии развития и проведению структурных преобразований объективно ограничена рамками концепции организации медицинского обслуживания в регионе.
Существенным этапом выступает обоснование и реализация структурных преобразования муниципального здравоохранения. Основным инструментом обоснования трансформаций учреждений здравоохранения является экономическое моделирование деятельности на уровне муниципальной системы в целом, затем в разрезе видов медицинской помощи и медицинских специальностей.
Проекты структурных преобразований согласовываются с медицинскими организациями, которые также с помощью моделирования определяют оптимальные параметры деятельности в новой организационно-экономической среде.
На следующем этапе формируются подзадачи деятельности по звеньям муниципального здравоохранения (в отношении скорой и неотложной медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи) и разрабатываются механизмы обеспечения эффективности текущей деятельности муниципального здравоохранения в условиях обновленной структуры.
Рис. 4. Интегративная структурно-функциональная модель развития муниципального здравоохранения.
При оптимизации финансовой составляющей модели муниципального здравоохранения необходимо проработать и внедрить максимально эффективный инструментарий реализации ответственности. Нам представляется, что это должно быть четкое закрепление соответствия друг другу трех экономико-правовых характеристик медицинской помощи. Каждый источник финансирования должен быть увязан с определенным типом ЛПУ (по организационно-правовой форме и хозяйственному статусу) и конкретными полномочиями в сфере медицинского обслуживания. Так, бюджетное финансирование эффективно использовать в муниципальных и государственных (федерального и регионального уровня) учреждениях здравоохранения на финансирование определенных соответствующими полномочиями видов деятельности (например, первичную амбулаторно-поликлиническую помощь, дорогостоящую медицинскую помощь и т.д.). Средства ОМС в форме полноценного тарифа должны обеспечить финансирование медицинской помощи, включенной в страховые программы и оказываемой автономными некоммерческими организациями. В случае высвобождения при реструктуризации муниципального здравоохранения производственных мощностей, не имеющих подтвержденного финансирования из регулируемых государством источников, возможно привлечение частных средств граждан и организаций для финансирования специально созданных в сфере здравоохранения муниципальных унитарных предприятий.
Для успешной реализации разработанной структурно-функциональной модели муниципального здравоохранения необходимы современные коммуникации и информатизация всех сторон деятельности, в основе которой лежит автоматизированный документооборот системы здравоохранения и медицинского страхования; использование автоматизированных рабочих мест, позволяющих персонально учитывать движение пациентов при оказании медицинской и социальной помощи, с учетом технологий и экономики процесса. При наличии возможностей информационная система должна интегрировать в себя также проблемы экспертизы качества медицинской помощи и стимулирования медицинского труда.
На наш взгляд предлагаемая модель и приведенный алгоритм ее реализации позволяют сохранить принцип социальной справедливости при распределении дефицитных бесплатных ресурсов медико-социальной сферы. При этом возможно определить четкие границы посубъектных государственных обязательств по оказанию гражданам конкретной территории бесплатной медицинской помощи.
При реализации модели повышается управляемость системой и прогнозируемость ее развития при создании условий повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения в соответствии с избранными приоритетами. В конечном итоге повышается социальное благополучие за счет реального обеспечения прав граждан на получение гарантированной медицинской помощи и создания мотивации у медицинских учреждений для реального улучшения качества оказываемой медицинской помощи.
ВЫВОДЫ
1. В течение последних десятилетий в системе здравоохранения проводятся непрерывные преобразования основных аспектов функционирования отрасли - организационных, правовых, финансовых. Однако к настоящему моменту отсутствуют единые подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи как части социальной сферы на региональном (муниципальном) уровне, которые позволили бы адекватно реализовать программы государственных гарантий и достигнуть гармонии интересов субъектов здравоохранения, ОМС, населения и органов государственного управления.
2. В период 70Ц80-х годов здравоохранение городского и районного (муниципального в современных терминах) уровня не рассматривалось как самостоятельная система. За счет жесткой централизации финансовых и информационных потоков, иерархической управленческой системы и сохранения экстенсивного развития советского здравоохранения проблемы медицинского обслуживания населения решались в целом, в масштабах государства. Разработанные усредненные нормативы потребности населения в медицинской помощи и нормативные показатели деятельности ЛПУ являлись обязательными для выполнения на уровне региональной системы оказания медицинской помощи. Однако, на практике не всегда реализовывались. Деятельность отдельных звеньев в составе регионального здравоохранения не имела адаптированных нормативных показателей, регулировалась и контролировалась в рамках административных управленческих систем региона без выделения собственных функций и целей в рамках крупной системы.
Следствием данной ситуации стало противоречивое развитие здравоохранения на уровне наиболее приближенном к пациентам - муниципальных систем медицинского обслуживания, которые с одной стороны расширяли спектр предоставляемых медицинских услуг (в т.ч. специализированной помощи), с другой - не в полной мере обеспечивали потребности в первичном медицинском обслуживании.
3. В период активных реформ здравоохранения 90-х годов развитие регионального здравоохранения имеет противоречивый характер. При существенном изменении социально-экономической среды подходы органов управления здравоохранения к планированию развития муниципального здравоохранения в регионе сохранялись до середины 90-х годов. Первоочередными проблемами реформирования становятся вопросы диспропорционального развития регионального здравоохранения и адекватного режима использования имеющихся ресурсов здравоохранения. В связи с существенными затратами на больничное обслуживание, в первую очередь уделяется внимание режиму использования коечного фонда.
4. С 2000 года муниципальное здравоохранение окончательно обособляется с правовой точки зрения, в связи с принятием закона о местном самоуправлении и затем разделением полномочий между государственным и муниципальным уровнем исполнительной власти. Существенно меняются и затем стабилизируются организационно-финансовые условия развития. Однако существенные структурные изменения, произошедшие в здравоохранении, не приводят к оптимизации параметров деятельности. Организационно-правовые изменения не достаточно поддерживаются адаптацией финансовых механизмов к меняющимся условиям, что требует комплексного подхода (изучения) к решению проблем современной трансформации муниципального здравоохранения.
5. В современных условиях при оценке использования коечного фонда необходимо использовать как традиционные методы расчета основных показателей деятельности стационарных медицинских учреждений (среднегодовая занятость и оборот больничной койки, средняя длительность пребывания больных в стационаре, среднее время простоя коек и выполнение плана койко-дней), так и стоим остные показатели использования коечного фонда, актуальные при переходе от финансирования по смете к разнообразным способам финансирования, увязанным с объемами деятельности.
Принципиальным моментом становиться оценка конечной (итоговой) эффективность на основе учета предотвращенных экономических потерь, наступающих в следствии простоя койки, избыточного пребывания пациента в стационаре (сверх нормативных сроков в пределах статистически достоверных границ) и дополнительного дохода от оплаты сверхпланово (сверхнормативно) пролеченных больных.
Отдельной проблемой выступает выбор желательных параметров деятельности медицинских учреждений с учетом региональных условий и целевых факторов. Моделирование оптимального функционирования стационарного отделения предлагается проводить путем сравнительного анализа комбинаций соответствующих показателей оценки эффективности деятельности стационарных учреждений.
6. Существующие подходы к формированию муниципальных заказов в Саратовской области в форме муниципальных соглашений не обеспечивают полноценной реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению г. Саратова и не способствуют проведению эффективной реструктуризации системы здравоохранения.
7. Принципиальным отличием формирования программы государственных гарантий с 2006 года по сравнению с предыдущим периодом (например, приведенными расчетами на 2001 год) выступает отсутствие планирования объемов помощи в разрезе уровней оказания гарантированной помощи. Это является положительным моментом, т.к. позволяет учитывать сложившуюся систему размещения и подчинения медицинских организаций. Однако, сложнее решаются проблемы преемственности медицинского обслуживания, в отдельных звеньях здравоохранения региона складываются конкурентные условия (в городах имеющихся ЛПУ больше, чем возможностей финансирования). Это явление может приводить к удорожанию объема медицинской помощи в связи с переориентацией населения и финансовых потоков на медицинские учреждения более высокого клинического уровня, что в условиях дефицита программы государственных гарантий не является целесообразным.
Таким образом, деятельность по выбору адекватного режима реализации гарантированных объемов помощи становится объективно необходимой на том уровне, на котором нормативные документы жестко не регламентируют параметры деятельности - на уровне муниципального здравоохранения и конкретных ЛПУ. В этих целях актуальным приемом выступает моделирование выполнения программы гарантий.
8. При проведении реструктуризации территориальной системы оказания медицинской помощи основными содержательными аспектами являются оценка экономических эффектов, возникающих при функционировании больничных учреждений, исследование медико-социальных факторов, определяющих необходимые объемы деятельности, изучение технологических параметров предоставления медицинской помощи. Рассмотрение типичных ситуаций и наиболее применимых моделей оптимизации деятельности делает предлагаемые подходы универсальными.
Экономическое моделирование развития муниципального здравоохранения позволяет использовать экономические подходы для решения задач оптимального функционирования учреждений здравоохранения с одной стороны, и наиболее полного обеспечения населения медицинской помощью - с другой. Моделирование обеспечения нормативных потребностей населения в медицинской помощи осуществляется на основе прогноза деятельности отдельных звеньев муниципального здравоохранения
9. Несмотря на проводимые реформы системы оказания медицинской помощи значительная часть респондентов констатирует, что в последнее время в здравоохранении положение дел существенно не изменяется (57% пациентов и 25% медицинских работников). Около половины медицинских работников (49%) даже указали на ухудшение состояния системы здравоохранения (среди пациентов таких лиц 29%).
При этом сохраняется вера в возможное улучшения состояния отрасли, 84% медицинских работников и 39% пациентов считают, что ПНП Здоровье может стать принципиально новой программой, направленной на радикальное улучшение ситуации в отечественном здравоохранении.
10. Проведённый социологический опрос показал, что информированность пациентов муниципальных учреждений здравоохранения по вопросам приоритетного национального проекта Здоровье крайне низка. Граждане плохо представляют цели и задачи проекта, очевидна и апатия населения к проводимым социальным реформам. Среди пациентов четверть всех респондентов впервые слышали информацию о проекте во время опроса и почти 70% имеют только поверхностное представление. Большую информированность демонстрируют медицинские работники. Среди них 60% считают, что владеют последней информацией по всем основным направлениям проекта, при этом информированность врачей на порядок выше, чем информированность участковых медицинских сестер.
Эффективность проводимых реформ напрямую зависит от надлежащего информационного обеспечения, позволяющего оперативно получать научно-обоснованную и унифицированную информацию о проводимых мероприятиях всем участникам лечебно-диагностического процесса, особенно медицинским работникам, выполняющим функцию по проведению просветительной работы среди населения и разъяснению пациентам особенностей функционирования системы здравоохранения в современных условиях.
11. Среди экспертов организаторов здравоохранения существует четкое представление о различных функциях органов управления здравоохранением разного уровня, при этом выявлено мнение о наличии в современных условиях мало оптимального порядок взаимодействия между звеньями регионального здравоохранения. Таким образом в результате экспертного опроса подтверждены выявленные в ходе исследования значимые для развития муниципального здравоохранения проблемы и определены основные направления оптимизации системы медицинского обслуживания населения и ее финансового обеспечения.
12. Основными проблемами функционирования муниципального здравоохранения в современных условиях являются мало урегулированные взаимодействия региональной и муниципальных систем здравоохранения, не четкое разграничение полномочий с медико-организационной точки зрения, которое затрудняет проведение структурных преобразований на муниципальном уровне и определение оптимальных параметров деятельности при выполнении программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью; недостаточное информационное обеспечение на уровне первичного звена для выполнения функции защиты интересов обслуживаемого населения при получении полного объема гарантированной медицинской помощи.
13. Стратегия деятельности муниципального здравоохранения должна строиться на основе интегративной структурно-функциональной модели развития, включающей согласование роли и места здравоохранения муниципального образования в региональной системе медицинского обслуживания населения; экономическое моделирование параметров выполнения муниципального заказа; структурную реорганизацию муниципального здравоохранения в соответствии с выполняемыми полномочиями; оптимизацию финансового обеспечения выполнения программ государственных гарантий на основе обоснования параметров одноканального финансирования; контроль целевого использования ресурсов и создание информационной поддержки на основе полицевого учета оказанной гражданину медицинской помощи с учетом технологий и экономики процесса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Государственный уровень
1. В целях формирования единых подходов, обеспечивающих построение системы здравоохранения на региональном уровне необходимо принятие нормативно-правовых документов четко регламентирующих содержание медицинской помощи, оказываемой разными субъектами, по видам и полномочиям.
2. Необходима разработка нормативных документов, определяющих развитие одноканального финансирования в отрасли здравоохранения, в т.ч. на региональном уровне. Закрепление в качестве основного принципа одноканального финансирования подход каждому типу медицинской организации - один соответствующий по характеристикам источник финансирования.
Региональный (муниципальный) уровень
1. В рамках формирования концепции развития регионального здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействие всех звеньев оказания медицинской помощи. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития создать действенные коммуникации и базы данных полицевого учета медицинской помощи, оказываемой жителям на всех этапах медицинского обслуживания.
2. В качестве методологии планирования и реализации обеспечения населения медицинской помощью, гарантированного объема и качества, обеспечить широкое применение методов экономического моделирования параметров функционирования, не только в масштабах региональных (муниципальных) систем и медицинских организаций, но и в разрезе видов медицинской помощи и специальностей.
3. Необходима разработка региональной модели информационной работы, направленной на формирование адекватного восприятия преобразований здравоохранения всеми участниками лечебно-диагностического процесса, основными составляющими которой, являются:
- регулярное, систематизированное представление мероприятий и результатов реализации программ реформирования системы оказания медицинской помощи (запуск информирующих и разъясняющих социальных рекламных роликов по основным направлениям реформирования здравоохранения, серия статей, посвященных итогам и достижениям реализации приоритетного национального проекта и др.),
- подготовка, издание и распространение брошюр, плакатов и буклетов, разъясняющих населению цели и перспективы структурных преобразования системы оказания медицинской помощи, а также разъясняющих права, обязанности и ответственность пациентов в сфере охраны здоровья;
- унификация представления информации о реформах в лечебно-профилактических учреждениях;
- организация телефона горячая линия;
- создание регионального интернет-сайта.
Уровень лечебно-профилактических учреждений
1. Необходимо использование методологии организационно-экономического моделирования при планировании деятельности по реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
2. Для улучшения информированности пациентов считаем необходимым руководителям лечебно-профилактических учреждений обеспечить размещение дополнительных информационных стендов в поликлиниках, распространение брошюр, плакатов и буклетов по соответствующей тематике, проведение разъяснительных бесед медицинского персонала с пациентами, взаимодействие участковой службы с работодателями.
3. Для улучшения информированности медицинских работников рекомендуем проводить дополнительные семинары и конференции по соответствующей тематике представителями руководства ЛПУ и органов управления здравоохранения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Новокрещенова, И.Г. Медико-статистическое и экономическое обоснование территориальной программы обязательного медицинского страхования / И.Г., Новокрещенова, И.А. Захаров // Материалы 56 конференции Научного общества студентов и молодых ученых СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1995. - С. 15.
2. Новокрещенова, И.Г. Методические подходы к ценообразованию на медицинские услуги в современных условиях. Структура цены медицинской услуги / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, В.А. Пугачев // Доклады и тезисы докладов научно-практической конференции УПроблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМСФ.- Ижевск, 1995. - С. 18-19.
3. Новокрещенова, И.Г. Современные подходы к оценке потребности и планированию стационарной медицинской помощи. Территориальные особенности планирования стационарной помощи / И.А. Захаров, И.Г.Новокрещенова, Т.В. Тупицына // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. Материалы 3-ей Российской научно-практической конференции.- М.: Медсоцэкономинформ, 1996. - С.36-38.
4. Новокрещенова, И.Г. Новые организационные формы стационарного обслуживания детей / И.А. Захаров, А.С. Григорьев, О.Л. Грандилевская, И.Г. Новокрещенова // Проблемы оценки качества медицинской помощи. Сборник научных трудов.- СПб, 1996.- С.216-219.
5. Новокрещенова И.Г. Современное состояние и основные направления развития реформ здравоохранения в РФ / И.А. Захаров, И.М. Водяненко, И.Г. Новокрещенова // Реформы здравоохранения в России и США. Материалы научно-практической конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - С.20-27.
6. Новокрещенова, И.Г. К вопросу медико-экономических проблем педиатрической службы большого города / И.А. Захаров, А.С. Григорьев, И.Г. Новокрещенова // Реформы здравоохранения в России и США. Материалы научно-практической конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - С. 29-33.
7. Новокрещенова, И.Г. Организационно-экономическая и финансовая модель деятельности стационаров в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов // Экономика здравоохранения.- 1996.- № 12.- С.а39-41.
8. Новокрещенова, И.Г. Планирование и финансирование региональной сети медицинских учреждений в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.- 1997.- № 3.- С. 34-37.
9. Новокрещенова, И.Г. Экономический анализ при оценке качества медицинской помощи / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, И.М. Водяненко, Е.А. Захарова // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ им. Н.А. Семашко РАМН. -1997.-Выпуск 4. - C. 150-154.
10. Новокрещенова, И.Г. Показатели деятельности стационарных медицинских учреждений региона в современных условиях / И.А. Захаров, А.И. Буркин, И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова // Актуальные вопросы социальной медицины и организации здравоохранения.- Астрахань: Изд-во АГМА, 1997.- С. 285-288.
11. Новокрещенова, И.Г. Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в XX веке / И.Г. Новокрещенова, В.Г. Парилис, З.А. Храмцова // Материалы 58 конференции Научного общества студентов и молодых ученых СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1997.- С.167-168.
12. Новокрещенова, И.Г. Структурно-функциональные преобразования и новые подходы к планированию регионального здравоохранения в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова, А.Н. Островский // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН.- 1998.- Выпуск 4.- С. 119-124.
13. Новокрещенова, И.Г. Современные тенденции развития медицинской помощи в России / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова // Материалы 59 научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998.- С.175-176.
14. Новокрещенова, И.Г. Особенности развития регионального здравоохранения в современных условиях / И.А. Захаров, О.В. Фадеев, Новокрещенова И.Г. // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С. 19-26.
15. Новокрещенова, И.Г. Экономическая эффективность профилактики муковисцидоза / Е.А. Сироткин, И.Г. Новокрещенова, Н.А. Осипова, Е.Н. Сазанова // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С. 112-113.
16. Новокрещенова, И.Г. Особенности структурно-функциональных преобразований здравоохранения в связи с формированием территориальных систем ОМС и изменением методологии планирования здравоохранения / И.А.Захаров, О.В. Фадеев, И.Г. Новокрещенова // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. По материалам всероссийской конференции организаторов здравоохранения.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С. 172-176.
17. Новокрещенова, И.Г. Разработка научных основ охраны здоровья населения и методологии развития здравоохранения в работах ученых СГМУ / И.А. Захаров, Е.А. Маврина, И.Г. Новокрещенова // Саратовская научная медицинская школа: история, настоящее, будущее.- Сборник научных трудов.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1999.- С. 21-25.
18. Новокрещенова, И.Г. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов, И.А. Захаров, Н.В. Косолапова, И.Г. Новокрещенова и др. - Москва: ООО Издательство Триумф, 1999.- 189 с.
19. Новокрещенова, И.Г. Ваши права при получении медицинской помощи / В.В. Власов, И.А. Зайцева, И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова и др.- Москва: ООО Издательство Триумф, 1999.- 155 с.
20. Новокрещенова, И.Г. Влияние региональных систем оказания медицинской помощи на формирование территориальных систем ОМС / И.А. Захаров, О.В. Фадеев, И.Г. Новокрещенова // Вестник обязательного медицинского страхования.- 1999.- №а2.- С. 36-40.
21. Новокрещенова, И.Г. Маркетинговые подходы к обоснованию объемов финансирования амбулаторной помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский, В.В. Манько // Вестник РГМУ.- 1999.- №а2 (12).- С.204.
22. Новокрещенова, И.Г. Проблемы реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на региональном уровне / И.А. Захаров, О.В. Фадеев, И.Г. Новокрещенова // Проблемы городского здравоохраненияФ (выпуск 4).- СПб.: СПбГМУ, 1999.- С. 32-37.
23. Новокрещенова, И.Г. Федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью: возможности реализации на уровне региона / И.Г. Новокрещенова, О.В. Фадеев // Медицина в условиях дефицита ресурсов. Сборник материалов конференции.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. - С. 9-10.
24. Новокрещенова, И.Г. Приоритетные задачи оптимизации территориальных систем ОМС / И.Г. Новокрещенова, З.А. Храмцова // Материалы 60 научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. - С. 148-150.
25. Новокрещенова, И.Г. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов, И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Н.В. Косолапова, и др. Монография, 2-е издание.- Москва: ООО Издательство Триумф, 2000.- 448 с.
26. Новокрещенова, И.Г. Теоретические подходы к планированию здравоохранения в современных условиях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский // Проблемы городского здравоохраненияФ (выпуск 5).- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - С. 31-35.
27. Новокрещенова, И.Г. Оптимизация ресурсного обеспечения регионального здравоохранения с использованием методов маркетинга / И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский, А.Б. Лутцев, Р.Х. Ахметов // Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации. Сборник материалов конференции.- Казань: КГМА, 2000.- С. 43-45.
28. Новокрещенова, И.Г. Ценообразование на медицинские услуги. Практический опыт / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, А.Б. Лутцев // Актуальные проблемы медицинского страхования в Российской Федерации. Сборник материалов конференции.- Казань: КГМА, 2000.- С. 59-61.
29. Новокрещенова, И.Г. Маркетинговые подходы к обоснованию объемов финансирования стационарной помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / И.Г. Новокрещенова, А.Н. Островский, А.В. Новокрещенов // Материалы 61 научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ, Саратов: Изд-во СГМУ, 2000. - C. 110-111.
30. Новокрещенова, И.Г. Оценка экономической эффективности использования коечного фонда по выполнении Программ государственных гарантий обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью / И.А. Захаров, А.Б. Лутцев, И.Г. Новокрещенова, Р.Х. Ахметов // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ им. Н.А. Семашко.- 2002.- Выпуск 1.- С.54-59.
31. Новокрещенова, И.Г. Повышение эффективности использования коечного фонда при выполнении программ государственных гарантий (на примере Тамбовской области) / И.А. Захаров, А.Б. Лутцев, И.Г. Новокрещенова // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. Приложение к журналу УЭкономика здравоохраненияФ.- 2002. - №а2.- С.8-12.
32. Новокрещенова, И.Г. Моделирование выполнения программы государственных гарантий (стационарная помощь) на примере здравоохранения г. Саратова / И.А. Захаров, А.В. Михайлов, И.Г. Новокрещенова // Проблемы территориального здравоохранения (Сб. научных трудов, выпуск 3).- М.: ЦНИИОИЗ, 2002.- С.а41-44.
33. Новокрещенова, И.Г. Реализация программ государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью / И.Г. Новокрещенова, А.Б. Лутцев // Материалы третьей международной научно-практической конференции УЗдоровье и образование в XXI векеФ.- М.: Изд-во РУДН, 2002. - С.262-263.
34. Новокрещенова, И.Г. Развитие муниципального здравоохранения г. Саратова / И.А. Захаров, А.В. Михайлов, И.Г. Новокрещенова // Проблемы городского здравоохраненияФ (выпуск 7).- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002.- С. 286-289.
35. Новокрещенова, И.Г. Социально-экономические нормативы деятельности по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи / И.А. Захаров, А.В. Азаров, И.Г. Новокрещенова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2002.- №а4.- С.42-44.
36. Новокрещенова, И.Г. Проблемы реформирования здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ им. Н.А. Семашко РАМН.- 2003.- Выпуск 5.- С.65-67.
37. Новокрещенова, И.Г. Итоги реализации концепции развития здравоохранения Саратова на 2002-2005 годы и приоритетные направления развития муниципального здравоохранения (информационно-аналитический материал) / А.В. Михайлов, А.Е. Старикова, С.В. Рыбина, И.Г. Новокрещенова и др. Саратов: комитет здравоохранения администрации города Саратова.- 2005.- 38 с.
38. Новокрещенова, И.Г. Особенности теории и практики маркетинга в здравоохранении / И.Г. Новокрещенова // Материалы ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам (СГСЭУ, ноябрь, 2006г.). - Саратов: ООО Издательство Научная книга, 2007. - C. 34-43.
39. Новокрещенова, И.Г. Основные проблемы реализации национального проекта Здравоохранение на территориальном уровне / И.Г. Новокрещенова // Материалы ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам (СГСЭУ, ноябрь, 2006г.). - Саратов: ООО Издательство Научная книга, 2007. - C. 88-94.
40. Новокрещенова, И.Г. Роль реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в формировании здорового образа жизни / И.Г. Новокрещенова // Здоровый образ жизни для всех возрастов (по материалам Всероссийской научно-практической конференции, Саратов, 23 ноября 2006г.) / Под редакцией доктора социологических наук, профессора М.Э. Елютиной.Ц Саратов: Издательский центр Наука, 2007. - С. 93-97.
41. Новокрещенова, И.Г. Современные экономические процессы и явления здравоохранения / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы. Сборник научный статей. - Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2007.- С. 8-12.
42. Новокрещенова, И.Г. Современные подходы к финансовому планированию и прогнозированию в здравоохранении / И.Г. Новокрещенова // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы. Сборник научный статей.- Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2007.Ц С. 12-16.
43. Новокрещенова, И.Г. Мониторинг себестоимости медицинских услуг как экономический инструмент анализа деятельности медицинских учреждений / И.А. Захаров, И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы. Сборник научный статей. - Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2007.Ц С. 17-24.
44. Новокрещенова, И.Г. Проблемы подготовки руководителей системы здравоохранения / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова // Сборник научных трудов УНовые технологии в современном здравоохраненииФ.- Ч. 2.- М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007.Ц С. 141-145.
45. Новокрещенова, И.Г. Оптимизация управления сестринским персоналом детской городской поликлиники как один из методов решения проблем профилактики инфекционных заболеваний у детей / И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева // Главная медицинская сестра. - 2007.- №4. - С. 23-38.
46. Новокрещенова, И.Г. Современные технологии оптимизации деятельности муниципального здравоохранения / И.Г. Новокрещенова // Материалы I Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения.Ц М.-Иваново, 2007.Ц С. 95-97.
47. Новокрещенова, И.Г. Организационные подходы к формированию внутриучрежденческой системы управления качеством сестринской помощи / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007.- №а4. - С.23-29.
48. Новокрещенова, И.Г. Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций / Учебное пособие. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060109 (040600) Сестринское дело/ И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов.- Саратов: изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. - 220 с.
49. Новокрещенова, И.Г. Оценка социальной эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (по данным опроса медицинских работников) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, О.А. Симбукова // Роль сестринской практики в сфере менеджмента в здравоохранения. Сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 106-110.
50. Новокрещенова, И.Г. Маркетинговый анализ кадровых ресурсов здравоохранения в Саратовской области / И.Г. Новокрещенова, Н.А. Ситакова // Роль сестринской практики в сфере менеджмента в здравоохранения. Сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 101-105.
51. Новокрещенова, И.Г. Опыт использования деловых игр при подготовке менеджеров здравоохранения / И.Г. Новокрещенова, Е.А. Валах // Роль сестринской практики в сфере менеджмента в здравоохранения. Сборник научных трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 40-45.
52. Новокрещенова, И.Г. Управление качеством сестринской помощи в лечебно-профилактическом учреждении / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2008. -№1.Ц С. 24-26.
53. Новокрещенова, И.Г. Мнения экспертов - организаторов здравоохранения о направлениях развития регионального (муниципального) здравоохранения / И.Г. Новокрещенова // Материалы межрегиональной конференции Докторантские чтения, выпуск 1. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 88-92.
54. Новокрещенова И.Г. Система показателей качества сестринской помощи / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева // Здравоохранение РФ.- 2008.- №а3.- С. 37-49.
55. Новокрещенова, И.Г. Организационно-экономические основы функционирования муниципального здравоохранения: Монография / И.Г. Новокрещенова. - Саратов: изд-во СГМУ, 2008.- 193 с.
НОВОКРЕЩЕНОВА Ирина Геннадьевна. Социально-экономические и организационные основы функционирования территориального (муниципального) здравоохранения // Автореф. дис. Е д-ра мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. - Санкт-Петербург, 2008. - 46 с.
Подписано в печать 21.10.08 г. Заказ № ЕЕ..
Формат бумаги 60 х 84 1/16. Тираж 100 экз. усл.п.л. 2,0
Типография ЕЕЕЕЕЕЕЕЕЕ
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине