Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Трибунский Сергей Иванович

Социально-экономическая обусловленность

здоровья сельского населения и научное

обоснование модели здравоохранения

14.02.03 Ц общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

Новокузнецк Ц 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новокузнецк)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

Официальные оппоненты:        

Чеченин Геннадий Ионович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(г. Новокузнецк), заведующий кафедрой медицинской кибернетики и информатики

Щепин Владимир Олегович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук (г. Москва), заместитель директора по научной работе

Новоселов Владимир Павлович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (г. Новосибирск), начальник

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится л___________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ НИИ КПГПЗ СО РАМН) по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон (384-3) 796-979, факс: (384-3) 796-669, e-mail: zacharenkov@nvkz.kuzbass.net.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ КПГПЗ СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте (ni-kpg.ru), на сайте диссертационного совета Д 001.056.01 (nii-nk.ru) и на сайте ВАК (vak.ed.gov.ru).

Автореферат разослан л_____ _________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Виблая И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Социально-экономические преобразования в Российской Федерации (РФ) на рубеже XX-XXI веков негативным образом сказались на состоянии охраны здоровья населения. Проблемы охраны здоровья населения предопределённые дезинтеграцией и многовариантностью системы здравоохранения, недостаточной разработанностью и научным обоснованием путей проведения реформ, низким уровнем финансирования, ухудшением материально-технической базы, в большей степени выражены в сельской местности и усугубляются такими факторами, как характер расселения сельских жителей, специфика условий сельскохозяйственного труда и быта, низкая доступность медицинской помощи (Водяненко И.М., 2002; Вялков А.И., 2005, 2006; Евсюков А.А, 2010; Заславская Т.И., 1987; Захаренков В.В., 2007; Кучеренко В.З., 2005; Лисицин Ю.П.,1987; Москвичёва М.Г., 2009; Рогожников В.А., 2004; Щепин О.П., 2005, 2007, 2009; Murray, C.J.L., Lopez, A.D, 1990). На селе более низкими темпами растёт рождаемость, снижаются показатели общей, в трудоспособном возрасте, младенческой смертности. Заболеваемость населения по данным обращаемости, несмотря на отдельные колебания, продолжает оставаться высокой, общая тенденция (тренд) показателя направлена к росту и подтверждает существенное неблагополучие в состоянии здоровья населения. Резкое сокращение социальных статей государственного бюджета, кризис агропромышленного комплекса отрицательно повлияли на состояние ресурсного обеспечения сельских ЛПУ, привели к закрытию ряда медицинских учреждений на селе (Колядо В.Б., 2005; Равдугина Т.Г., 2003; Светличная Т.Г., 1999; Стародубов В.И., 1998, 2002; Шевченко Ю.Л., 2002; Щепин В.О., 2006). На то, что сельское население хуже городского обеспечено медицинской помощью, как по объёму, так и по качеству отмечено в работах многих авторов (Захаренков В. В. , 2009; Калининская А.А., 2006; Лакунин К.Ю., 2001; Суслин С.А., 2006; Хальфин Р.А., 1999; Щепин В.О., 2006; Audson T., 1991; Hufchenson G.B., 1998; Narimo E., 1991) и материалах Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 22 мая 2002 года, посвященной проблемам сельского здравоохранения. Вместе с тем работа по укреплению и совершенствованию сельского здравоохранения ведётся не на должном уровне.

Для регионов, входящих в Сибирский федеральный округ (СФО), проблемы сельского здравоохранения обостряются еще и рядом медико-географических особенностей: обширная территория, низкая плотность населения, разнообразие природных условий (от арктических тундр до сухих степей и полупустынь), что требует несоизмеримо более высоких затрат для развития и поддержания всех составляющих социальной инфраструктуры, в том числе и системы здравоохранения. Проблемы здоровья сельского населения и его здравоохранения актуальны и для Алтайского края, являющегося крупным агропромышленным регионом СФО, в структуре валового регионального продукта (ВРП) которого доля сельского хозяйства составляет 18,0% (РИА-Аналитика Центр экономических исследований, Москва, 2011).

В условиях низкого уровня здоровья сельского населения, действующая организационная система медицинской помощи оказалась малоэффективна и требует коренной структурной и функциональной перестройки. Поэтому вопросы повышения эффективности функционирования системы сельского здравоохранения являются наиболее актуальными и дискутируемыми в медицинском сообществе. Эмпирическая база исследования, созданная нами по результатам отечественных и зарубежных исследований в области общественного здоровья и организации здравоохранения, не содержит информации о проведенных комплексных социально-гигиенических исследованиях, направленных на изучение состояния здоровья сельского населения и деятельности системы здравоохранения в сельских поселениях в масштабах федерального округа. В связи с чем новое научное знание, которое мы получили, и так необходимо для практического здравоохранения, в медицинской науке отсутствует.

Цель исследования: теоретическое обоснование, разработка и внедрение модели сельского здравоохранения на основе комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения в СФО.

Методологической основой научного исследования являются фундаментальные положения социальной гигиены и организации здравоохранения: изучение состояния здоровья населения и отдельных его групп, влияния социально-экономических факторов на общественное здоровье и здравоохранение, форм и методов управления здравоохранением, а также разработка мероприятий по охране и укреплению общественного здоровья (О.П. Щепин, Е.Н. Шиган, Ю.П. Лисицын, В.И. Стародубов, В.З. Кучеренко, В.О. Щепин, В.Б. Колядо, В.В. Захаренков, А.И. Вялков, В.А. Медик, Г.Н. Царик).

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выполнить комплексный анализ состояния общественного здоровья и системы здравоохранения в СФО, в том числе выявить особенности формирования и закономерности развития здоровья сельского населения, и исследовать проблемы системы здравоохранения.

2. Применить новые методологические подходы к анализу общественного здоровья, основанные на оценке и обобщающей характеристике социально-гигиенических и экономических факторов, в том числе изучить их влияние на здоровье населения СФО.

3. Выбрать и концептуально обосновать критерии, по которым с помощью идеализированной модели провести классификацию совокупности регионов СФО на обладающие определенными свойствами, упорядоченные и систематизированные группы.

4. На примере субъекта СФО (Алтайский край) научно обосновать новую структурно-функциональную модель сельского здравоохранения.

5. Внедрить научно-обоснованную модель сельского здравоохранения, включающую комплекс мероприятий по развитию первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, основанный на введении в действие принципов общей врачебной практики (ОВП) и медико-географического зонирования (МГЗ).

6. Провести медико-социологические исследования среди медицинских работников и пациентов общих врачебных практик с целью изучения их мненияа о результативности (решения проблемы) внедрения модели системы сельского здравоохранения.

7. Оценить медицинскую и экономическую эффективность предложенной модели сельского здравоохранения.

Научная новизна исследования

• Предложен системный метод оценки негативных тенденций общественного здоровья, отличительная особенность которого состоит в установлении влияния взаимосвязей экономических принципов и социальных условий на уровень общественного здоровья.
• Выявлена двойственность сельского здравоохранения, приводящая к противоречию между потребностью населения в сохранении и развитии здоровья, и доступностью и качеством медицинской помощи, что обусловлено в значительной степени несовершенными формами организации здравоохранения, действующими в период социально-экономических реформ.
• Доказано, что в условиях отрицательных последствий социально-экономических реформ, существенным резервом улучшения уровня общественного здоровья населения служат экономические методы, повышающие качество жизни населения, а также результативность функционирования организационных структур регионов СФО - участников медико-санитарного процесса.
• Предложенная трактовка интегрированных социально-гигиенических и медико-экономических принципов в виде агрегированных социально-экономических показателей определяет критерии, по которым группируются разноуровневые территориальные образования, в условиях становления рыночных отношений значительно эффективнее позволяет проводить анализ их деятельности.
• Создана методика идентификации систем здравоохранения сельских районов, основанная на социально-гигиенической паспортизации - системе показателей, задействованных в мониторинге здоровья населения и здравоохранения, с помощью, которой установлено, что на современном этапе социально-экономического развития здравоохранение фактически представляет собой иерархическую систему, имея устойчивую тенденцию к локализации первичной медико-санитарной помощи и централизации специализированных видов медицинской помощи.
• Впервые разработан метод структурно-функционального моделирования, с помощью которого системно-интегрированные принципы обоснованы как совокупность необходимых и достаточных факторов, обеспечивающих эффективность применения каждого принципа (общая врачебная практика, медико-географическое зонирование).
• Впервые выдвинута и проверена гипотеза о том, что внедрение медико-географического зонирования и общих врачебных практик изменят отношение муниципальных органов управления и населения к здравоохранению, что приведёт к улучшению медико-демографической ситуации.

Теоретическая значимость работы заключается в:

• разработке комплекса методов исследования, принципов организации медико-санитарной помощи населению, объединённых методологией системного подхода, позволяющих насыщать их (принципы) социально-гигиеническим и экономическим содержанием и систематизировано применять к ним современные методы медико-экономического анализа;
• создании систем показателей и методов идентификации здравоохранения на уровне регионов и муниципальных образований, а также в разработке организационных форм и технологий повышения результативности функционирования систем медицинской помощи.

Практическая значимость полученных результатов

1. Материалы исследования использованы при подготовке законодательных и нормативных документов Алтайского края:

• Закона Алтайского края Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения от 12 февраля 2002 года № 8-ЗС (в ред. Законов Алтайского края от 04.06.2003 № 25-ЗС, от 02.12.2003 № 67-ЗС, от 06.05.2006 № 39-ЗС) (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
• Закона Алтайского края "О внесении дополнения в закон Алтайского края Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения от 2 декабря 2003 года № 67-ЗС (принят Постановлением Алтайского краевого Совета народных депутатов от 02.12.2003 № 413) (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
• Постановления Алтайского краевого Совета народных депутатов от 02.11.2001 года №336 Современные методы и технологии управления здравоохранением в целях повышения качества медицинской помощи и эффективности использования медицинских ресурсов (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
• Постановления Алтайского краевого Совета народных депутатов от 2 сентября 2003 г. № 264 О ходе выполнения закона Алтайского края Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения (краевой целевой программы Важнейшие направления развития специализированной и квалифицированной медицинской помощи на 2002 - 2006 годы (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
• Постановления администрации Алтайского края от 09.10.2001 № 616 О формировании системы оказания первичной медицинской помощи на территории Алтайского края по принципу врача общей практики, продлённой до 2011 года (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
• Постановления администрации Алтайского края от14.12.2001 года №770 Об утверждении Перечня краевых специализированных центров и межрайонных учреждений и отделений (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
• 21 коллегии комитета по здравоохранению: 4 итоговых и 17 текущих коллегий, в том числе, 7 выездных в сельских районах края (акт внедрения №1058 от 28.12.2011);
• 19 приказов комитета по здравоохранению (акт внедрения №1058 от 28.12.2011).

2. Результаты диссертационного исследования внедрены:

• в учебный процесс и образовательные программы послевузовской профессиональной подготовки врачей по специальности Организация здравоохранения и общественное здоровье в Алтайском (акт о внедрении №271 от 29.05.2012), Красноярском (акт о внедрении № 403 от 18.06.2012) и Новосибирском (акт о внедрении № 138 от 06.12.2011) государственных медицинских университетах; в Омской медицинской академии (акт о внедрении № 366 от 18.06.2012); в Кемеровском институте социально-экономических проблем здравоохранения (акт о внедрении №318 от 07.06.2012);
• в научно-исследовательский процесс в Алтайском государственном медицинском университете (акт о внедрении №272 от 29.05.2012); в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (акт о внедрении № 271 от 02.12.2011); в Кемеровской государственной медицинской академии (акт о внедрении №317 от 07.06.2012);

3. Полученные результаты исследования применяются органами и учреждениями здравоохранения:

• для совершенствования организационных форм и технологий оказания медико-санитарной помощи населению: в Алтайском крае (акт о внедрении № 1058 от 28.12.2011); в Омской области (акт о внедрении №604/05-1 от 09.04.2012); в Красноярском крае (акт о внедрении № 01-08/1632 от 06.02.2012);
• для планирования специализированных видов медицинской помощи в субъектах СФО (акт о внедрении № 271 от 02.12.2011).

Апробация работы и публикации

Результаты работы докладывались, обсуждались и получили положительную оценку на:

• заседании итоговой коллегии МЗ РФ Современные технологии обеспечения качества медицинской помощи сельскому населению, г. Москва, 19 марта 2003 г.;
• заседании Координационного Совета по здравоохранению МЗ РФ в СФО и Президиума СО РАМН О состоянии и мерах по улучшению медицинской помощи сельскому населению, г. Белокуриха, сентябрь 2002 г. и Координационного Совета по здравоохранению МЗ РФ в Сибирском федеральном округе и Президиума СО РАМН, г. Томск, 17 октября 2003 г.;
• 5-ти республиканских и всероссийских научно-практических конференциях, и одном всероссийском конгрессе;
• 2-х международных научно-практических конференциях и одном международном конгрессе;
• 5-ти межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием;
• 6-ти региональных научно-практических конференциях, в том числе 3-х с международным участием;
• пленуме проблемных комиссий по общественному здоровью и здравоохранению (№ 56.22) и гигиене и профессиональной патологии (№ 56.01) Межведомственного научного совета № 56 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, г. Барнаул, 14 апреля 2005 г.;
• II (внеочередном) съезде Общероссийской общественной организации Российское общество по организации здравоохранения и общественного здоровья, г. Москва, 6-7 декабря 2006 г.;
• I Медицинском форуме Сибири, г. Новосибирск, 19 мая 2011 г.
• Президиуме СО РАМН, г. Новосибирск, 21 мая 2012 г.

По основным материалам диссертации опубликованы 56 печатных работ, в том числе 19 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертаций, 5 сборников научных работ в авторской редакции, 7 препринтов и 3 методические рекомендации.

ичный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны план и программа комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения в СФО и модельной территории Алтайском крае, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан инструментарий опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции) по соответствующим направлениям исследования. Автор непосредственно участвовал в сборе первичного материала, составлении программы обработки данных и ее реализации, осуществил обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком предложений по совершенствованию оказания медицинской помощи сельскому населению, подготовленных в виде методических рекомендаций, приказов, статей, информационных писем, докладов. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 90,0%, а в обобщении и анализе материала 100,0%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная и внедрённая методология комплексного социально-гигиени-ческого исследования позволяет выполнить всесторонний анализ состояния здоровья населения и системы здравоохранения, в том числе установить влияние взаимосвязей экономических принципов и социальных условий на уровень общественного здоровья.

2. Предложенная трактовка интегрированных социально-гигиенических, медико-экономических положений в виде агрегированных показателей медицинской, социальной и экономической деятельности, позволяет выделить критерии, по которым проводится декомпозиция территориальных образований на группы со сходным типом и уровнем социально-экономического развития.

3. Созданная методика идентификации систем здравоохранения сельских районов, основанная на социально-гигиенической паспортизации и системе показателей, задействованных в мониторинге здоровья населения и здравоохранения, позволила установить иерархичность в системе здравоохранения, имеющую устойчивую тенденцию к локализации первичной медико-санитарной помощи и централизации специализированных видов медицинской помощи.

4. Разработанный метод структурно-функционального моделирования, с помощью которого системно-интегрированные принципы обоснованы как совокупность необходимых и достаточных факторов, обеспечивает эффективность применения каждого принципа (общая врачебная практика, медико-географическое зонирование), что позволяет достичь приоритетных целей здравоохранения (доступность и качество медицинской помощи).

5. Предложенная модель системы сельского здравоохранения и реализованный комплекс мероприятий позволили существенно улучшить показатели общественного здоровья и снизить предотвратимые потери.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из 2-х томов общим объемом 946 страниц компьютерного набора. Первый том изложен на 370 страницах (собственно текст составляет 336 страниц), иллюстрирован 34 диаграммами и рисунками, и включает введение, семь глав, подразделяющихся на разделы, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованных для исследования источников. Второй том содержит 4 приложения изложенных на 576 страницах (442 аналитические таблицы, 2 анкеты, паспорт МГЗ, постановления, приказы). Список литературы включает 315 отечественных и 85 зарубежных источников.

Работа выполнена в ходе последовательной разработки 3 тем НИР ФГБУ НИИ КПГПЗ СО РАМН (номера государственной регистрации 01.9.0001263, 01040000337, 01200704673).

Содержание работы

В первой главе, состоящей из трёх разделов, представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, содержащих анализ медико-демографических процессов, заболеваемости и инвалидности населения, развития сети и деятельности учреждений здравоохранения. Авторы, изучающие проблемы организации медицинской помощи в сельской местности, пришли к выводу, что политические и социально-экономические реформы в стране отразились в большей мере на жизнеобеспечении сельских жителей, на организации медицинской помощи этому контингенту населения. При этом в процессе анализа литературы установлено недостаточное количество исследовательских работ, посвященных состоянию здоровья и организационным основам медицинской помощи сельскому населению в масштабах федерального округа. Крайне мало проводится исследований, касающихся комплексной оценки здоровья сельских жителей и реформирования сельского здравоохранения. По мнению ряда авторов реформы до сих пор не носят комплексного характера и, как правило, сводятся к совершенствованию финансового механизма. Это и определило актуальность и своевременность темы настоящего научного исследования.

Во второй главе изложена методология исследования, показаны общие подходы и конкретные методы проведения специальных исследований. Программа и информационная база исследования представлены в таблице 1.

Объект исследования: сельское население СФО (27,0% от численности населения округа), здравоохранение субъектов СФО и сельских районов Алтайского края.

Предмет исследования: медико-демографические и социально-экономические процессы, заболеваемость, инвалидность и организация медицинской помощи сельским жителям.

Единицы наблюдения: субъекты СФО, районы Алтайского края, ЛПУ, ВОП, сельский житель, случай смерти, заболеваемости и инвалидности населения.

Таблица 1

Программа и информационная база исследования

Первый этап (2002 - 2009 годы) - составлены план и программа исследования. Собрана необходимая информация о социально-экономическом развитии, численности и составе населения, характере расселения и плотности населения, процессах естественного и механического движения населения, заболеваемости и инвалидности населения, развитии сети и деятельности учреждений в СФО. Изучено влияние социально-экономических факторов на здоровье населения и сформированы типологии субъектов СФО. Исследование охватывало период 1998-2008 годов. Подготовлены и обработаны 126 аналитических таблиц, иллюстрированных 16 диаграммами и 4 рисунками. Данные получены методом выкопировки из материалов Федеральной службы государственной статистики РФ, статистического бюллетеня Социально- экономический мониторинг субъектов СФО, паспорта СФО.

Второй этап (2004 - 2009 годы) - сформирована база данных по модельному субъекту СФО - Алтайскому краю, включающая социально-экономическое развитие, численность и состав населения, миграционные процессы, рождаемость, смертность, воспроизводство населения, заболеваемость и инвалидность населения, развитие сети и деятельность учреждений здравоохранения в Алтайском крае. Исследование охватывало 2 периода: 1999-2003 и 2004-2008 годов. Подготовлены и обработаны 94 аналитические таблицы, иллюстрированных 7 диаграммами и 7 рисунками. Данные получены методом выкопировки из материалов Федеральной службы государственной статистики РФ по Алтайскому краю, паспорта Алтайского края, 9 статистических сборников Состояние здоровья населения и деятельность здравоохранения Алтайского края за период 1999 - 2008 годы.

На третьем этапе (2003 - 2004 годы) научно обоснована структурно-организационная модель сельского здравоохранения.

На четвёртом этапе (2003 - 2008 годы) апробирована и внедрена новая модель сельского здравоохранения. Для решения поставленной задачи разработан комплекс мероприятий по оптимизации системы первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи сельскому населению, основанный на введении в действие принципа общей врачебной практики и медико-географического зонирования. Внедрение организационных форм оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению выполнено на базе сельских учреждений здравоохранения Алтайского края (ЦРБ, УБ и СВА), оптимизация специализированной медицинской помощи осуществлялось через организацию межрайонных отделений (МРО) на базе крупных многопрофильных городских и центральных районных больниц, располагающих достаточной диагностической и лечебной базой.

Окончание таблицы 1

На пятом этапе (2004 и 2011 годы) методом анкетирования проведены социологические исследования. Для опроса главных врачей и жителей Тальменского района Алтайского края разработаны анкеты. В 2004 году опрошены 40 экспертов, представляющих главных врачей ЦРБ, в 2011 году опрошены 658 жителей 5 сельских поселений Тальменского района Алтайского края, представляющих основные возрастно-половые и социальные группы населения Тальменского района и 60 главных врачей ЦРБ. В 2004 году подготовлены и обработаны 29 аналитических таблиц, в 2011 году - 169 таблиц.
Шестой этап (2009 - 2011 годы) - Оценка эффективности реализации модели сельского здравоохранения (подготовлены и обработаны 24 аналитические таблицы):
1. Медицинская и экономическая эффективность.	Данные о смертности, заболеваемости, инвалидности, результативности и деятельности учреждений здравоохранения Алтайского края. Исследование проведено за период 1998 - 2008 годы. Данные получены методом выкопировки из статистических сборников Состояние здоровья населения и деятельность здравоохранения Алтайского края, за период 1998 - 2008 годы.
2. Cоциальная эффективность - оценка внедрения системы врача общей практики и медико-географического зонирования.	Анализ результатов социологических исследований, полученных в результате обработки анкет.
3. Оценка качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения медико-географических зон Алтайского края.	Выявленные дефекты при оказании медицинской помощи и данные о достижении целевых показателей с расчётом интегрированного коэффициента качества и индекса обратимости. Данные получены методом выкопировки из медицинских карт (4570) стационарного больного по всем профилям (форма №003/у).

огическая организация диссертационного исследования заключается в теоретическом обосновании современных подходов к совершенствованию организации оказания медицинской помощи сельскому населению на основе комплексного исследования показателей общественного здоровья и системы здравоохранения, применение которых способствует развитию системы сельского здравоохранения. С целью изучения здоровья населения и выявления различных сторон деятельности системы здравоохранения в СФО и в его субъектах, нами разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования. Полученная в процессе сбора и обработки совокупность единиц наблюдения распределена на 6 однородных групп, включающих 102 показателя (рис.1).

Рис. 1. Распределение единиц наблюдения на однородные группы

В соответствии с целью и задачами использовались следующие методы научных исследований: аналитический, статистический, нормативный, бюджетный, экономический, метод экспертных оценок (индивидуальный экспертный опрос) и структурно-функционального моделирования, экспериментальный метод, кластерный и сравнительный анализ, картографирование, социально-гигиеническая паспортизация территории, формирование типологий субъектов, прогнозирование, медико-географическое зонирование, программно-целевое планирование, объединенные системным анализом.

Выбор окружного уровня исследования обусловлен значительным возрастанием роли регионов РФ в реализации социальной политики государства в переходный период, характеризующийся процессами децентрализации и демократизации управления при недостаточном развитии местного самоуправления, в том числе в учреждениях здравоохранения, не получивших должной хозяйственной самостоятельности. Исходя, из задач социально-гигиенического исследования на примере Алтайского края научно обоснована, разработана и апробирована структурно-организационная модель сельского здравоохранения. Алтайский край, как модельная территория, характеризуется обширной территорией; высоким удельным весом сельских жителей; разветвлённым административно-территориальным делением; низкой долей топливно-энергетического комплекса в структуре промышленности края; высоким удельным весом в отраслевой структуре края доли сельскохозяйственного производства, в 2 раза превышающей аналогичные показатели в РФ (Постановление Администрации Алтайского края от 30.01.2004 № 47 О стратегии социально-экономического развития Алтайского края на период до 2010 года).

Исследовано влияние социально-экономических факторов на формирование здоровья населения СФО. С этой целью изучена связь между ожидаемой продолжительностью жизни и социально-экономическими факторами на основе расчета коэффициента корреляции методами Пирсона (rp) и Спирмена (rs). В целях получения объективной оценки по группам субъектов СФО со схожими условиями и выявления общих для них тенденций применялся метод формирования типологий. Так как различий между субъектами достаточно много, поэтому для анализа распределения совокупности по нескольким признакам, нами использован расчёт интегрированных показателей, имеющих в своём составе большое количество признаков-индикаторов. В качестве методического инструментария формирования типологий субъектов СФО по уровню здоровья населения, здравоохранения и социально-экономического развития нами использован расчет комплексной оценки. Поэтому полученное, в результате расчёта, небольшое количество интегрированных показателей предопределило получение политетической (логической) классификации на основе применения кластерного анализа и сложных таблиц (таблиц сопряжённости).

На примере Алтайского края выполнено медико-географическое зонирование (МГЗ) территории. В настоящем исследовании под медико-географическим зонированием понимается метод, заключающийся в разбиении некоторой изучаемой совокупности объектов (районов) на группы (зоны) с выделением определённой части природного пространства, служащих для выполнения определённой цели по организации оказания медицинской помощи населению. Группы районов выделяются на основе критериев: минимальное расстояние между центром МГЗ и центрами прикреплённых районов, и наличие необходимого транспортного сообщения. В процедуре зонирования выделены следующие этапы:

1) определены центры медико-географических зон, муниципальное здравоохранение в которых имеет многопрофильные объединённые и специализированные больницы, а также специализированные учреждения здравоохранения (диспансеры, диагностические центры);

2) исследованы показатели социально-экономического развития всех сельских районов края (медико-демографические процессы, результаты деятельности учреждений здравоохранения, уровень затрат на здравоохранение, доходы и расходы бюджета на душу населения, среднемесячная заработная плата на одного работника и т.д.);

3) все сельские районы прикреплены к центрам МГЗ;

4) разработаны и утверждены медицинские паспорта МГЗ.

Принципы зонирования:

• важнейшим принципом зонирования является его непрерывность, т.е. каждый район должен быть отнесён к какой-либо зоне;
• система районов должна распространяться на объекты одинаковой природы (расстояние, дороги);
• зонирование должно служить конкретной цели, которая определяет набор признаков и число выделяемых районов;
• от правильного выбора признаков зонирования во многом зависит достоверность конечных результатов.

Для перспективных расчетов медико-демографических процессов применялись две модели экстраполирования. Первая модель по статистической характеристике динамики: среднегодовому темпу прироста. Вторая прогнозирование линиями тренда на диаграмме и описания с помощью уравнений линейной регрессии. Сочетание сплошного и выборочного методов исследования позволило провести детальный анализ изучаемых проблем.

Поскольку понимание процессов, происходящих в селе, без сравнения с событиями, происходящими в этот же период в городе, было бы неполным, то параллельно проводился сравнительный анализ ситуации в городской популяции. Решить эту задачу, представилось возможным, опираясь, на тренды последнего десятилетия, т.к. создание базы данных за менее длительный период может привести к некорректным выводам о реальной ситуации в настоящее время.

Статистическая обработка полученных первичных материалов проведена на основе классических методов анализа: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, стандартизованных показателей (применяли прямой метод по У. Оглю), построение и обработка динамических рядов, расчёт евклидова расстояния (Еn), средних величин (X), разнообразия их признаков () и ошибок репрезентативности (m), критериев достоверности различий (Стьюдента, t) с последующей оценкой степени вероятности различий (р), расчет коэффициентов регрессии (Rх/у), аппроксимации, корреляции (rх/у), методы комплексных оценок (на основе сигмальных отклонений от средних уровней, ранжирования показателей и расчета вероятности признака по Шеннону), метод интервальной статистики, экстраполирование.

Таким образом, разработанная программа и использованные методы исследования позволили получить репрезентативную информацию, анализ которой дал возможность сделать научно обоснованные выводы и решить задачи исследования.

Третья глава состоит из четырёх разделов. В первом разделе проведено исследование медико-демографических процессов в субъектах СФО. Установлено что, численность всего населения СФО в 2009 году в сравнении с 2000 годом сократилась на 918 815 человек, при среднегодовом темпе убыли (Туб.) 0,5%, в т. ч. городского на 653а187 человек (Туб.0,5%), сельского на 265а628 человек (Туб.0,5%). Прогнозная численность и городского и сельского населения СФО, рассчитанная по среднегодовому темпу прироста (убыли) по 2015 год, уменьшится в сравнении с 2009 годом на 2,8%. Наиболее высокие темпы убыли и уровни сокращения прогнозной численности сельского населения установлены в Алтайском крае и Томской области (Туб.0,9%) и (5,0%). Снижению численности населения способствовала миграционная убыль, прежде всего за период с 2000 года по 2004 год. За данный период из-за миграционной убыли численность населения сократилась на 167 775 человек. Несмотря на устойчивое снижение объёмов миграции в СФО за период с 2005 года по 2009 год: приток населения сократился на 9,9%, отток на 14,3%, в целом миграционные процессы не утратили своего значения. Среднегодовое число выбывших за этот период превысило среднегодовое число прибывших на 3 856 человек. Выраженные миграционные процессы прирост и убыль мигрантов, сохранялись в Кемеровской области (+6794 чел.), в Новосибирской области (+6131 чел.), в Томской области (+2 818 чел.), в Иркутской области (-5499 чел.), в Алтайском крае (-5100 чел.), в Забайкальском крае (-3496 чел.). Средняя величина миграционной убыли за период с 2000 года по 2008 год составила в городских поселениях 0,96,4 человека на 10а000 населения (0/000), в сельских 21,86,40/000.

За период с 1999 года по 2008 год тренд рождаемости сельского населения СФО имел тенденцию к росту с 10,8 до 15,4 родившихся живыми за год на 1000 населения (Й), при среднегодовом темпе прироста (Тпр.) 4,5%, городского с 8,6Й до 13,0Й (Тпр.5,3%) (рис.2). Наиболее низкие уровни среднегодового темпа прироста общего коэффициента рождаемости сельского населения выявлены в Алтайском (3,5%) и Забайкальском (2,7%) краях, Томской области (2,5%). Показатель, не зависящий от половозрастной структуры населения, суммарный коэффициент рождаемости (СКР) свидетельствует о том, что в СФО за период 1999 - 2008 годы интенсивность деторождения в сельской местности увеличилась с 1,640 до 2,065 (1,7900,1; Тпр.3,2%),  в городских поселениях с 1,078 до 1,438 (1,2370,1; Тпр.2,6%).

Рис. 2. Динамика коэффициентов рождаемости, смертности и естественного прироста (убыли)
сельского и городского населения СФО за период 1999-2008 годы (на 1000 населения)

За изучаемый период средний уровень СКР в сельских поселениях Томской области составил 1,4810,060 на 1 женщину репродуктивного возраста, в Кемеровской области 1,6350,099, в Алтайском крае 1,6090,365 это самые низкие показатели по СФО. На фоне роста рождаемости, в сельских поселениях удельный вес детей рождённых живыми у женщин, не состоявших в зарегистрированном браке ежегодно увеличивался на 1,5%, в городских снижался на 0,4%.

Актуальной демографической проблемой остается высокий уровень смертности населения. За исследуемый период динамика коэффициента общей смертности (КОС) сельского населения по 2005 год имела восходящую негативную направленность с 14,9 в 1999 году до 17,9 умерших за год на 1000 населения (Й), при Тпр.3,1%, а с 2006 года (16,4Й) по 2008 год (15,8Й) нисходящую позитивную направленность (Туб.1,8%) (рис.2). Смертность городского населения с 1999 года (13,7Й) по 2005 год (15,9Й) также имела восходящую негативную направленность (Тпр.2,5%), а с 2006 года (14,5Й) по 2008 год (13,8Й) нисходящую позитивную направленность (Туб.2,4%). Но величина уровня и интенсивности прироста КОС в городских поселениях продолжает оставаться ниже, а темп убыли выше. Наиболее высокие уровни общей смертности всего населения отмечаются в Кемеровской (17,40,8Й) и в Иркутской (15,71,1Й) областях, сельского населения - в Кемеровской (18,80,8Й) области и в Республике Хакасия (18,41,9Й), городского в Забайкальском крае (16,21,3Й) и в Кемеровской области (17,11,1Й). Напротив, наиболее низкий уровень КОС в обеих популяциях зарегистрирован в Республиках Алтай (14,11,2Й) и Тыва (13,31,2Й), в Томской области (13,70,6Й).

Долговременность и устойчивость отрицательных тенденций смертности населения СФО во многом обусловлены основными классами причин смерти. Анализ смертности всего населения от отдельных причин за исследуемый период показал, что первое ранговое место занимают болезни системы кровообращения (БСК) (класс IX) 758,542,6 умерших за год на 100а000 населения (0/0000); второе внешние причины (класс XX) 265,726,30/0000; третье новообразования (класс II) 198,12,00/0000; четвёртое болезни органов дыхания (БОД) (класс X) 78,96,20/0000; пятое болезни органов пищеварения (БОП) (класс XI) 58,48,50/0000. Коэффициент младенческой смертности в сельских поселениях СФО за период с 1999 года по 2008 год имеет стойкую тенденцию к снижению (Туб. 7,5%), но в городских поселениях снижение смертности имело опережающий характер (Туб.8,9%).

Тренд естественной убыли сельского населения в течение всего периода имеет двухфазный характер рост уровня с 4,2Й в 1999 году до 5,6Й в 2005 году (Тпр.5,0%), с последующим снижением коэффициента за последние три года до 0,4Й (Туб.67,5%). За весь исследуемый период коэффициент естественной убыли снизился в 9,5 раз, при этом естественный прирост сельского населения зарегистрирован в 2 субъектах СФО в Республиках Алтай (3,13,0Й) и Тыва (7,744,1Й). В Республике Тыва в 2008 году естественный прирост населения был один из самых высоких в РФ (16,6Й). Территориями риска естественной убыли сельского населения определены Алтайский (5,30,9Й) и Красноярский (6,51,9Й) края, Кемеровская (6,91,6Й) и Томская (5,91,5Й) области, в которых установлены максимальные средние уровни коэффициентов естественной убыли за исследуемый период. При этом в отличие от села, в городе в течение первого изучаемого периода наблюдалось снижение уровня коэффициента естественной убыли населения: коэффициент естественной убыли уменьшился с 5,1Й в 1999 году до 4,9Й в 2005 году (Туб.0,7%). За три последующих года уровень коэффициента естественной убыли уменьшился до -0,8Й.

В течение всех лет наблюдения в селе (Туб.23,0%) в сравнении с городскими поселениями (Туб.18,6%) сохраняется преобладание интенсивности снижения коэффициента естественной убыли, которая в обеих популяциях ежегодно составляла 0,5% от численности населения. Описание динамики с помощью уравнения регрессии и коэффициента аппроксимации:

для села у =0,1405х2-1,2034х-2,6217 (R2=0,8424); для города у = 0,0905х2-0,5686х-4,3483 (R2=0,9211) с прогнозом на 2015 год, подтверждает более позитивные тенденции естественного прироста населения в сельских поселениях СФО (рис.2).

За период с 2000 года по 2008 год в СФО зарегистрировано увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) всего населения (для обоих полов) с 64,0 до 66,2 лет (Тпр.0,4%), в городе с 64,3 до 67,0 лет (Тпр.0,5%), в селе с 63,4 до 64,3 лет (Тпр 0,2%). Средняя хронологическая величина ОПЖ для обоих полов за этот период составила 64,141,26 года, в городе 64,641,57 года, в селе 62,880,83 года. Для мужчин в селе ОПЖ увеличилась на 1,1 год (Тпр.0,2%), в городе на 2,74 года (Тпр.0,6%), для женщин в селе ОПЖ увеличилась на 0,37 года (Тпр. 0,2%), в городе на 2,14 года (Тпр.0,4%). Подъем ОПЖ обусловлен замедлением темпов прироста смертности населения, как основного фактора, во всех возрастных группах за период с 2006 года по 2008 год, в большей степени, выраженной в городских поселениях. Среди субъектов СФО самый высокий уровень средней хронологической величины ОПЖ, рассчитанной за период 2000-2008 годы, зарегистрирован в Алтайском крае (66,300,82 лет), низкий в Республике Тыва (56,951,89 лет). В соответствии с полученными прогнозными данными, в 2015 году в сравнении с 2008 годом ОПЖ всего населения (оба пола) увеличится на 2,0 года и составит 68,22 лет; городского населения (оба пола) на 2,0 года и составит 69,53 лет; сельского населения (оба пола) на 0,78 года и составит 65,05 лет (рис.3).

Рис. 3. Динамика ОПЖ при рождении в СФО за период с 2000 года по 2008 год,
с прогнозом на 2015 год (число лет)

Во втором разделе изучена динамика и особенности формирования заболеваемости и инвалидности населения. По отчётным данным общая заболеваемость населения (prevalence) по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в СФО занимает первое ранговое место среди федеральных округов и превышает среднероссийский показатель на 11,0%. Уровень общей заболеваемости, зарегистрированный в 2001 году (1154,5Й), увеличивался ежегодно на 5,2% и в 2008 году достиг величины 1643,3Й. Проведенный анализ показал, что первичная заболеваемость по данным обращаемости населения в ЛПУ (incidence) увеличилась с 716,1Й в 2001 году до 799,6Й в 2008 году (Тпр.1,6%). Указанный прирост общей и первичной заболеваемости отмечался по всем возрастным категориям и практически по всем классам болезней. За исследуемый период наиболее высокие уровни общей заболеваемости зарегистрированы в Алтайском крае (2203,6Й), в Омской области (1556,9Й), Республике Хакасия (1578,0Й); первичной заболеваемости в Алтайском крае (990,9Й), в Республике Алтай (872,8Й) и Омской области (824,6Й). Рост заболеваемости и высокие уровни инвалидности, предопределяют необходимость в улучшении доступности медицинской помощи населению, особенно в амбулаторных условиях. Уровень общей численности инвалидов на 10 000 населения увеличился с 666,0 в 2001году до 827,0 в 2008 году (Тпр.5,6%). Уровень первичного выхода на инвалидность снизился с 87,00/000 в 2001году до 74,00/000 в 2008 году (Тпр.5,2%).

В третьем разделе анализ динамики обеспеченности всего населения СФО койками за период с 2000 года по 2008 год подтвердил тенденцию к снижению с 113,50/000 до 106,60/000. Средняя величина обеспеченности больничными койками за этот период составила 115,113,70/000 (Туб.0,8%). Уровень госпитализированной заболеваемости населения увеличился с 218,9Й в 2000 году до 237,9Й в 2008г (Тпр.1,05%). Выполнен расчёт обеспеченности койками в субъектах СФО за период 2000-2008 годы, высокие уровни сохраняются в Республике Тыва (142,90/000), в Забайкальском (117,30/000), и в Алтайском (113,30/000) краях, что связано, прежде всего, со значительной протяжённостью территории субъектов и низкой плотностью населения. Увеличение мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в СФО с 507,6 в 2000 году до 522 посещений в смену в 2008 году (Тпр.0,4%) способствовало росту числа посещений на 1000 жителей с 7600 до 7800. Из субъектов СФО, по интенсивности среднегодового темпа прироста числа посещений в смену, первые ранговые места заняли Республика Тыва 2,9%, Забайкальский край 2,3%, Томская область 1,2%. Показатель обеспеченности населения врачами увеличился с 25,60/000 в 2000 году до 44,40/000 в 2008 году (Тпр.7,1%), средним медицинским персоналом с 107,10/000 в 1999 году до 112,00/000 в 2008 году. Укомплектованность врачебных должностей физическими лицами в учреждениях здравоохранения СФО за период с 2000 года по 2008 год, снизилась с 68,0% до 61,0% (Туб.1,4%). Анализ тренда укомплектованности врачебных должностей констатировал общую отрицательную направленность динамики рядов во всех субъектах СФО, за исключением Республики Тыва (Тпр.1,2%). Удельный вес врачей в СФО, имеющих квалификационную категорию, в динамике за период с 2000 года по 2008 год увеличился с 51,7% до 58,5% (Тпр.1,6%). В течение ряда последних лет основной причиной, препятствующей развитию здравоохранения, является недостаточное финансирование. В значительной степени финансовая проблема обострена неравномерностью финансирования по субъектам СФО. Так норматив финансирования на 1 жителя в РФ на 2008 год определён в размере 4а503,0 рублей. Фактические расходы на оказание медицинской помощи на 1 жителя в СФО сложились в сумме 5а996,5 руб. (в РФ 6а321,8 руб.), тогда как в Красноярском крае - 7а400,7руб., в Республике Тыва 7а448,8 руб., в Забайкальском крае 7а132,9 руб., а в Алтайском крае всего 4а434,0 рубля, что меньше норматива по РФ.

В четвёртом разделе исследована роль социально-экономических факторов в формировании общественного здоровья и сформированы типологии регионов СФО. В определенной мере характеристикой общественного здоровья может служить показатель ОПЖ. На основании гипотезы о возможной зависимости ОПЖ от социально-экономических факторов составлен список показателей, которые, вероятно могут на нее влиять: валовой региональный продукт на душу населения А1, численность экономически активного населения А2, среднегодовая численность занятого населения А3, среднедушевые денежные доходы А4, среднемесячная номинально начисленная заработная плата А5, уровень общей безработицы А6, доходы на душу населения А7, расходы на душу населения А8. Выявлены ожидаемые связи между некоторыми социально-экономическими факторами и ожидаемой продолжительностью жизни населения СФО (табл.2). После изучения состояния общественного здоровья, проблем здравоохранения и установления связи между здоровьем населения и социально-экономическими факторами, возникла необходимость в получении объективной оценки по группам регионов со схожими условиями и выявлении каких-либо стратегических проблем, в том числе отраслевого характера. С этой целью нами применён метод формирования типологий регионов. На первой стадии для получения комплексной оценки здоровья населения, ресурсного обеспечения и результативности деятельности учреждений здравоохранения (КIII) субъектов СФО применялся метод сигмальных отклонений от средних уровней и ранжирование показателей (в модификации В.Б. Колядо, 2000).

Таблица 2

Коэффициенты корреляции(rp, rs) между ОПЖ и показателями социально-экономического развития в субъектах СФО

Субъекты	А1		А2		А3		А4		А5		А6		А7		А8
	(rp)	р	(rp)	р	(rp)	р	(rp)	р	(rp)	р	(-rs)	р	(rp)	р	(rp)	р
СФО	0,75	<0,02	0,51	>0,05	0,44	>0,05	0,56	>0,05	0,55	>0,05	0,71	>0,05	0,82	< 0,05	0,84	< 0,05
Республика Алтай	0,61	>0,05	0,91	<0,05	0,63	<0,05	0,41	>0,05	0,34	>0,05	0,07	>0,05	0,93	< 0,01	0,88	< 0,02
Республика Бурятия	0,47	>0,05	0,65	>0,05	0,79	<0,01	0,27	>0,05	0,26	>0,05	0,83	< 0,01	0,88	< 0,02	0,88	< 0,02
Республика Тыва	0,87	<0,01	0,79	>0,05	0,50	>0,05	0,69	<0,05	0,71	<0,02	0,60	>0,05	0,90	< 0,02	0,91	< 0,01
Республика Хакасия	0,68	<0,05	0,28	>0,05	0,18	>0,05	0,46	>0,05	0,41	>0,05	0,60	>0,05	0,80	>0,05	0,81	< 0,05
Алтайский край	0,52	>0,05	0,27	>0,05	0,02	>0,05	0,26	>0,05	0,24	>0,05	0,64	>0,05	0,37	>0,05	0,43	>0,05
Забайкальский край	0,52	>0,05	0,26	>0,05	0,05	>0,05	0,17	>0,05	0,19	>0,05	0,14	>0,05	0,23	>0,05	0,45	>0,05
Красноярский край	0,95	<0,01	0,37	>0,05	0,78	<0,01	0,87	< 0,01	0,84	< 0,01	0,60	>0,05	0,86	< 0,05	0,80	>0,05
Иркутская область	0,64	>0,05	0,16	>0,05	0,10	>0,05	0,37	>0,05	0,36	>0,05	0,69	>0,05	0,86	< 0,05	0,81	< 0,05
Кемеровская область	0,71	<0,05	0,02	>0,05	0,26	>0,05	0,48	>0,05	0,46	>0,05	0,59	>0,05	0,80	>0,05	0,87	< 0,05
Новосибирская область	0,58	>0,05	0,58	>0,05	0,30	>0,05	0,33	>0,05	0,33	>0,05	0,82	< 0,02	0,81	< 0,05	0,80	>0,05
Омская область	0,27	>0,05	0,51	>0,05	0,29	>0,05	0,16	>0,05	0,15	>0,05	0,41	>0,05	0,48	>0,05	0,46	>0,05
Томская область	0,75	<0,01	0,53	>0,05	0,51	>0,05	0,59	>0,05	0,63	>0,05	0,36	>0,05	0,79	>0,05	0,79	>0,05

  - субъекты, в которых установлена статистически достоверная корреляция.

На второй стадии с учетом значимости каждого показателя проведена комплексная оценка социально-экономического развития субъектов СФО (КIV). Полученная совокупность субъектов СФО, в соответствии с расчётными значениями комплексных оценок (КIII и КIV) и их рангов по методу К-средних, отдельно систематизирована в две группы, каждая из которых включала по три кластера.

Рис. 4. Древовидная классификация субъектов СФО

На следующей стадии исследования с использованием древовидной классификации (рис.4) и таблицы сопряжённости, проведено объединение шести кластеров в три систематизированные группы (типологии) субъектов СФО, обладающие определенными свойствами: адаптировавшиеся (Красноярский край, Кемеровская область, Новосибирская область, Омская область), переходные (Республика Алтай, Республика Бурятия, Томская область, Забайкальский край), депрессивные (Алтайский край, Иркутская область, Республика Тыва, Республика Хакасия) (рис.5).

6.Кемеровская область 7.Красноярский край 8.Новосибирская область 9.Омская область	- адаптировавшиеся	2.Алтайский край 5.Иркутская область 11.Республика Тыва 12.Республика Хакасия	- депрессивные
1.Республика Алтай 3.Республика Бурятия 4.Забайкальский край 10.Томская область	- переходные

Рис. 5. Типологии субъектов СФО

В процессе оценки исходной ситуации в субъектах СФО установлены факторы, предопределяющие неудовлетворительное состояние здоровья сельского населения недостаточная доступность и низкое качество медицинской помощи, что обусловлено в значительной степени несовершенными организационными формами и методами управления здравоохранением.

Из-за отсутствия возможностей прямое манипулирование крайне затруднительно, решить выявленную проблему одновременно во всех субъектах СФО не представляется возможным. Поэтому в процессе исследования принято решение обратиться к методу моделирования и обосновать модель развития системы сельского здравоохранения на примере одного из субъектов СФО Алтайского края. Впоследствии разработанная модель накладывается на другие регионы. Экстраполяция основывается на гипотезе о том, что заложенные в модели механизмы и направления развития сельского здравоохранения будут действовать во всех субъектах СФО.

В главе четвёртой на примере Алтайского края научно обоснована структурно-организационная модель сельского здравоохранения. Предлагаемая модель включает в себя теоретические и практические вопросы организации оказания медицинской помощи сельскому населению. В ходе научного исследования показано усиление негативных тенденций в состоянии здоровья сельского населения и системы здравоохранения Алтайского края, определены критерии и принципы общей врачебной практики и медико-географического зонирования территории. Получены данные о потребности населения в различных видах медицинской помощи в медико-географических зонах, а также научно обоснованы оптимальные варианты общей врачебной практики, размещения и развития межрайонных специализированных отделений.

Основная задача исследования научно обосновать качественно новую, технологически эффективную модель медицинской помощи, которая адекватно повлияет на состояние здоровья населения.

Исследование выполнено в 2004 году и включало следующие этапы:

• анализ медико-географических особенностей Алтайского края;
• анализ динамики показателей, характеризующих медико-демографические процессы и заболеваемость сельского населения с 1999 года по 2003 год;
• оценка обеспеченности сельского населения амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью за период с 1999 года по 2003 год;
• разработка и создание модели организации оказания медицинской помощи сельскому населению.

Алтайский край расположен на юго-востоке Западной Сибири. Площадь территории 169,1 тысяч км2, протяжённость с запада на восток 600 км, с севера на юг 400 км. В то же время численность постоянного населения края на 1 января 2004 года составила 2583,4 тысяч человек, в том числе городского 1378,4 человек; сельского 1204,0 человек. Отсюда низкая плотность населения, в среднем 15,3 человек на 1 км2, а если рассчитать этот показатель для сельской местности, то он получается значительно меньше 7,2 человек на 1 км2. Край имеет разветвлённое административно-территориальное деление: 60 сельских районов, 12 городов, 5 посёлков городского типа, 1612 сельских населённых пунктов. Большое количество сельских администраций (728), что составляет почти 20,0% от их количества в СФО. Поселенческие особенности характеризуются высоким удельным весом (46,6%) сельских жителей в общей численности населения края. В каждом сельском районе имеется социальная инфраструктура, в состав которой входит сеть муниципальных учреждений здравоохранения. Учитывая большое количество сельских администраций, для оказания медицинской помощи сельским жителям края необходимо содержать разветвленную, маломощную сеть лечебно-профилактических учреждений: 60 центральных районных больниц (ЦРБ), 103 участковых больниц (УБ), 166 сельских врачебных амбулаторий (СВА), 1015 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Средняя мощность ЦРБ не превышает 150 коек, это не позволяет обеспечить их медицинскими кадрами и оборудованием до уровня оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи. Вместе с тем здравоохранение края обязано обеспечить конституционные права граждан в получении ими доступной и качественной медицинской помощи независимо от места проживания.

На основании имеющихся данных о численности и составе населения на 01.01.2003 рассчитана прогнозная численность населения Алтайского края на 2008 год. В основе прогнозирования лежал метод экстраполяции. При расчетах применялись среднегодовые темпы прироста родившихся и умерших по каждой возрастно-половой группе. Ожидается уменьшение численности населения края в целом до 2529323 человек, при абсолютной убыли 73272 человека (-3,0%). В наибольшей степени это произойдет за счет сельских жителей края: численность селян сократится на 44975 человек (-3,7%) и составит 1172228 человек. При этом сокращение численности населения края произойдет за счет двух возрастных групп - моложе трудоспособного (на 94,1тыс. чел.) и старше трудоспособного возраста (на 23,7 тыс. чел.).

Исследуемый период характеризовался ростом рождаемости сельского населения с 1999 года по 2003 год с 9,4Й до 11,3Й, что позитивно влияло на демографическую ситуацию в сельских поселениях. При этом показатель рождаемости сельского населения (10,40,8Й) оставался более высоким в сравнении с городским (9,20,9Й) - превышение составило 10,8% (tst=2,2; р<0,01), но темпы прироста в селе (Туб..4,7%) были ниже, чем в городе (Туб.6,1%). За период 1999-2003 годы уровень КОС сельского населения увеличился с 14,8Й до 16,8Й (Тпр.3,2%). Более неблагоприятные тенденции в сельских поселениях, проявились в том, что за исследуемый период средний уровень КОС сельского населения (15,70,9Й) превысил уровень городского  (14,10,9Й) на 10,1% (tst=2,7; р<0,05). В сельских поселениях население чаще умирало от таких причин, как БОД на 81,5%, от самоубийств на 41,9%, от БСК на 7,7%.

Особенностью тренда уровней общей и первичной заболеваемости населения края в период с 1999 года по 2003 год была восходящая направленность с постоянным ростом величины показателя. Уровень распространенности заболеваний среди всего населения края увеличился с 1718,6Й до 2084,6Й (Тпр.4,9%, Рср (среднемноголетний) = 1933,8141,7Й), первичной заболеваемости - с 859,1Й до 960,9Й (Тпр.2,8%, Рср = 925,438,8Й). При этом одним из основных критериев доступности населения медицинской помощи является его медицинская активность, которая определяется средним числом посещений на 1 жителя в год. На основании статистических данных, за период 1999-2003 годы, среднегодовой уровень медицинской активности в крае составил 8,20,4 посещений, в том числе в городских поселениях - 9,80,9, в сельских - 6,20,2 посещений. Таким образом, медицинская активность населения (по числу посещений на 1 жителя) в сельских поселениях ниже показателей в городских поселениях в 1,6 раза.

Уровень обеспеченности населения врачами (18,60,50/000) в сельской местности более чем в 2 раза ниже, чем по городской местности (38,50,40/000). Кроме того в сельских районах с очень низким уровнем обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью отмечаются и самые низкие показатели обеспеченности населения врачами: установлена прямая, сильная связь (гр=0,81, р<0,01). При сравнительном анализе среднегодового числа посещений на 1 жителя и уровня заболеваемости (первичной и распространенности) также установлено наличие прямой и сильной связи (гр=0,90, р<0,01), так как именно при посещении амбулаторно-поликлинических учреждений диагностируется и регистрируется большинство заболеваний. Дальнейший анализ показал, что между уровнем общей заболеваемости и общей смертности населения есть обратная, средняя связь (гр=0,62, р<0,05), то есть выявление заболеваний, дальнейшее их лечение и профилактика способствуют снижению смертности населения.

Динамика обеспеченности сельского населения койками за период с 1999 года по 2003 год имела тенденцию к снижению с 107,20/000 по 106,30/000 (Рср = 106,70,30/000 и Туб. 0,3%).

Анализ медицинской помощи жителям сельской местности установил: система здравоохранения сельского района является определяющим звеном, на уровне которой ежегодно оказывается до 97,0% необходимых медицинских услуг, причем востребованы все ее этапы - ФАП СВА УБ ЦРБ. В связи с данным обстоятельством низкая доступность врачебной помощи определяет необходимость структурной перестройки сельского здравоохранения с переносом акцентов на первичную медико-санитарную помощь.

Таким образом, проведенный анализ сложившейся в крае социальной инфраструктуры, характера расселения, численности и состава населения, общественного здоровья, обеспеченности сельского населения амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью подтвердил необходимость разработки, апробации и внедрения современной модели медико-санитарного обеспечения сельского населения (модель развития).

Модель развития включала следующие функциональные модули:

1. Медико-географическое зонирование территории Алтайского края.
2. Создание межрайонных структур: на уровне стационарной помощи межрайонных отделений соответствующего профиля с круглосуточной ургентной службой по специальностям, в которых есть необходимость; на уровне амбулаторно-поликлинической помощи открытие кабинетов специализированных приёмов для пациентов из прикреплённых районов; на уровне экстренной помощи создание в МГЗ межрайонных филиалов Краевого центра медицины катастроф (КЦМК).
3. Создание общих врачебных практик (ОВП) на базе СВА и УБ.
4. Разработку отраслевых стандартов медицинской помощи на этапах её оказания.
5. Изучение потребностей сельского населения в специализированных видах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи на уровне МГЗ края (изучение осуществлялось с учётом характерных для края медико-географических и социально-экономических факторов, оказывающих влияние на формирование потребностей).
6. Отработку потоков движения больных от ФАП до межрайонных отделений (МРО) и специализированных центров (для каждого больного определялся план ведения и маршрут дальнейшего следования).

При этом одним из векторов направления решения выявленных проблем может быть развитие существующей многоуровневой системы специализированной медицинской помощи на основе этапности и принципов медико-географического зонирования. Суть модернизации системы заключается в том, что основные объёмы и виды специализированной медицинской помощи сельскому населению оказываются на 2 (межрайонном) уровне в условиях выполнения медико-географического зонирования территории. При таком перечне проблем потребуется серьезная реорганизация базовых учреждений здравоохранения в МГЗ, предусматривающая увеличение мощности стационарных и поликлинических отделений. Базовые лечебно-профилактические учреждения медико-географических зон должны выполнять функции одного из уровней оказания специализированной медицинской помощи регламентированных по целям, задачам и объёмам соответствующими нормативными документами. В данной модели предусмотрено также создание в МГЗ филиалов КЦМК. В задачи этих подразделений могут быть включены:

• организация оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапе при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;
• организация и проведение выездной экстренной консультативной медицинской помощи населению;
• организация транспортировки больных и пострадавших, находящихся в неотложном состоянии и требующих медицинского сопровождения;
• организация информационно-аналитического обеспечения зональной подсистемы в рамках краевой информационно-аналитической системы по вопросам чрезвычайных ситуаций.

Организация ОВП во взаимосвязи со специализированными видами медицинской помощи, помощью на дому, неотложной и скорой медицинской помощью позволит внедрить рациональные формы и методы организации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению. Для этого предстоит сформировать четко регламентированную систему лечебно-диагностических медицинских услуг на всех этапах оказания медицинской помощи сельскому населению в соответствии с задачами ОВП:

• повышение качества и доступности врачебной помощи;
• усиление профилактической направленности в деятельности врача, обеспечение более раннего выявления заболеваний и предупреждение осложнений;
• повышение удовлетворенности населения медицинским обслуживанием;
• улучшение преемственности оказания медицинской помощи;
• повышение эффективности использования имеющихся ресурсов за счет сокращения уровня госпитализации, обращаемости на станции скорой медицинской помощи и к узким специалистам.

Предлагаемая модель организации медико-санитарного обеспечения сельского населения позволяет решить целый ряд важных медико-социальных задач, в том числе: сбалансировать сеть лечебно-профилактических учреждений и соответствие потребности населения в первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи; улучшить доступность и повысить качество медицинской помощи; совершенствовать этапность и преемственность в оказании медицинской помощи; сохранить и укрепить здоровье населения.

Пятая глава состоит из двух разделов. В первом разделе нами разработана и апробирована научно-обоснованная модель развития сети многоуровневой специализированной медицинской помощи сельскому населению на основе этапности и принципа медико-географического зонирования. Алгоритм выполнения МГЗ включал несколько этапов. В крае образовано 7 МГЗ, включающих от 4 до 15 районов (Барнаульская, Бийская, Рубцовская, Славгородская, Каменская, Заринская, Алейская). Центрами МГЗ определены города, муниципальное здравоохранение в которых имеет многопрофильные объединённые и специализированные больницы, а также специализированные учреждения здравоохранения (диспансеры, диагностические центры). Разброс расстояния от центра МГЗ до г. Барнаула составляет от 105 км в Заринской МГЗ, до 415 км в Славгородской МГЗ. Следующий этап выполнения включал разработку и утверждение медицинских паспортов МГЗ. Паспорт состоит из нескольких разделов: общая характеристика (площадь территории, количество населённых пунктов), управление здравоохранением центра МГЗ и прикреплённых районов, демографические показатели, заболеваемость и диспансеризация, ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения, основные, специализированные и диагностические службы. Дальнейшее развитие и совершенствование медико-географического зонирования осуществлялось через организацию МРО, с наделением их функциями по оказанию специализированных видов медицинской помощи больным из прикреплённых районов. С целью улучшения оказания экстренной медицинской помощи сельскому населению при чрезвычайных ситуациях, сокращения сроков оказания экстренной специализированной помощи населению во всех МГЗ нами организованы филиалы КГУЗ Краевой центр медицины катастроф.

Для повышения эффективности выполнения управленческих функций муниципальные органы здравоохранения усилены дополнительными штатами, введены должности заместителей по организационно-методической работе, главных специалистов. На уровень межрайонных комитетов делегирована часть полномочий и ответственности, в том числе за организационно-методическую работу по имеющимся профилям, мониторинг показателей здоровья и результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений, формирование межрайонных регистров социально значимой патологии. Сформированы принципиально новые структуры в управлении системой здравоохранения: межрайонные медицинские советы в каждой медико-географической зоне, аналог коллегии на уровне группы районов и межрайонные комитеты по здравоохранению. С целью получения оперативной и концентрированной информации для совершенствования управленческого процесса все МГЗ разделены на группы по целому набору признаков: 23 показателям здоровья населения, 17 показателям ресурсного обеспечения и показателям, характеризующих деятельность учреждений здравоохранения. Для этого выполнен расчёт комплексной оценки медико-географических зон Алтайского края по 40 признакам-индикаторам, с применением метода сигмальных отклонений от средних уровней и ранжирования показателей. В соответствии с величиной комплексной оценки каждой МГЗ присваивался ранг от 1 (для МГЗ, где величина показателя была меньшей) до 7 (для МГЗ, где величина показателя была большей). По величине комплексной оценки, все МГЗ методом древовидной классификации аналитически выделены в 2 кластера (рис.6).

Каждому кластеру соответствует определённый уровень состояния здоровья населения и развития системы здравоохранения. Медико-географические зоны, занявшие ранговые места с 1 по 4 (с величиной комплексной оценки от 15,5 до 19,3) отнесены к кластеру с высоким уровнем здоровья и здравоохранения, занявшие ранговые места с 5 по 7 (с величиной комплексной оценки с 21,4 до 23,9) к кластеру с низким уровнем здоровья и здравоохранения.

Рис. 6. Древовидная классификация МГЗ

Оценка уровня здоровья населения и здравоохранения через кластерный анализ положена в основу картографирования МГЗ. Картографирование показало, что МГЗ с высоким уровнем здоровья и здравоохранения оказались расположенными в северо-западной части Алтайского края Славгородская и Каменская МГЗ, в северо-восточной части Заринская МГЗ, в центральной части Алейская МГЗ. МГЗ с низким уровнем здоровья и здравоохранения расположены в юго-восточной части Алтайского края Бийская МГЗ, в юго-западной части Рубцовская МГЗ и в центральной части Барнаульская МГЗ (рис.7).

Во втором разделе разработана и внедрена модель медицинской помощи, основанная на создании общих врачебных практик в сложившихся структурах первичного звена медицинской помощи: участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, с включением всех ФАП, находящихся на территории сельского врачебного участка (СВУ).

Ц 1 кластер,

Ц 2 кластер

Рис. 7. Кластеры медико-географических зон Алтайского края

Количество СВУ в каждом районе определялось следующими факторами: численностью населения, которая в среднем в сельском районе Алтайского края составляет 19,5 тыс. чел., количеством УБ и СВА, расстоянием до центральной районной больницы, расположением и величиной населенных пунктов, радиусом обслуживания, состоянием дорог, влияющими на доступность медицинской помощи. Наличие соответствующей нормативно-правовой базы позволило прикрепить всё население СВУ к ОВП. Численность прикреплённого населения устанавливалась не ниже уровня медицинской рентабельности, за которым становится невозможным обеспечить предоставление полноценной медицинской помощи, но и не больше предельной численности, за которой возникает угроза качеству медицинской помощи. Поэтому размеры врачебных участков и численность населения на них различные: от 1,5 до 3 тыс. человек при максимальном радиусе участка 20-30 км (расстояние от базового села, в котором расположена УБ или СВА до самого отдаленного населенного пункта сельского врачебного участка). Значительный разброс населения и небольшая его численность на СВУ, в сравнении с территориями европейской части РФ объясняется низкой плотностью, которая составляет в сельской местности Алтайского края 7,2 чел на 1 кв. км. Количество сельских населенных пунктов, приходящихся на врачебный участок, также различно: 3-5 в зависимости от характера расселения, средней заселенности сельских населенных пунктов и развития дорожной сети. Все медицинские учреждения, входящие в состав СВУ, организационно объединены и работают по единому плану под руководством главного врача УБ или СВА. Учитывая тот факт, что в Алтайском крае удельный вес сельских жителей в общей численности населения составляет около 46,6%, а сельский врачебный участок это первое звено в системе медицинского обслуживания сельского населения, включение ОВП в систему ОМС обеспечило опережающее развитие внебольничного, в т.ч. домашнего этапов медицинской помощи: создание стационаров на дому, дневных стационаров при УБ и СВА. За изучаемый период в Алтайском крае организовано 98 общеврачебных практик, которые оказывают медицинскую помощь 138 тыс. человек, на одного врача общей врачебной практики приходится от 1700 до 2500 сельских жителей. Среднее число посещений за период на 1 прикреплённого жителя за 1 год у врачей общей практики (512023,4), превысило на 20,0% у участковых терапевтов (409021,8). Процент направлений пациентов от врачей общей практики к узким специалистам, в сравнении с терапевтами, сократился с 40,0% до 14,4%. Врач общей практики (ВОП) лечит на месте 46,0% больных с офтальмологической патологией, 83,0% ЛОР-заболеваний, 88,0% с неврологическими расстройствами. Учитывая неукомплектованность штатных должностей лузких специалистов в ЦРБ, это позволило значительно (до 1-2 дней) сократить сроки ожидания консультаций у врачей специалистов. Более выраженная профилактическая направленность в работе ОВП подтверждается тем, что удельный вес посещений у ВОП с профилактической целью, рассчитанный по суммарной величине, составил 25,4%, у участковых терапевтов 15,1% (p<0,01). Охват вакцинопрофилактикой прикреплённого населения у ВОП достиг 90,4%, удельный вес вакцинированных жителей терапевтических участков составил 78,3% (p<0,01). Активная профилактическая работа врачей общей практики предопределила более низкий уровень госпитализации населения в стационары 192,83,90/000 в сравнении с терапевтическими участками, на которых уровень госпитализации достиг 220,35,30/000 (p<0,01).

В шестой главе результаты внедрения модели здравоохранения, основанной на принципах врача общей практики и медико-географического зонирования, исследованы по блоку - социальная эффективность. С этой целью проведены социологические исследования среди медицинских работников и пациентов ОВП.

В первом разделе содержатся материалы исследований (за 2004 и 2011 годы) мнения главных врачей ЦРБ, знающих проблемы здравоохранения и возможные пути совершенствования оказания медицинской помощи. Составлена анкета Изучение внедрения модели медико-географического зонирования: организационно-управленческий аспект, состоящая из 29 вопросов. По мнению экспертов за период с 2004 года (29,27,1 из 100 опрошенных) по 2011 год (60,04,7 из 100 опрошенных) особенно ухудшилось кадровое обеспечение сельского здравоохранения, и не случайно именно этот фактор при втором социологическом исследовании назван доминирующим. При обоих опросах большинство ответов руководителей муниципального здравоохранения (97,52,4 и 66,15,8 из 100 опрошенных) обосновали необходимость дальнейшего развития МРО на базе существующих лечебно-профилактических учреждений с созданием дополнительных специализированных служб: медицинской генетики и патанатомии (50,76,2 из 100 опрошенных). В 2,5 раза увеличилось число ответов респондентов, о необходимости проведения реструктуризации коечного фонда в муниципальных лечебных учреждениях. Большинство ответов экспертов (73,16,9 и 63,05,9 из 100 опрошенных) показали, что внедрение медико-географического зонирования помогает оперативно решать вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи в районах. Увеличилось число ответов экспертов (с 29,27,1 до 43,06,1 из 100 опрошенных), которые подтвердили, что создание МГЗ обеспечивает более эффективное распределение ресурсов.

Результаты социологических исследований подтвердили (82,95,8 и 61,56,03 из 100 опрошенных), что в краевые ЛПУ необходимо направлять больных только для проведения высокотехнологичного дорогостоящего лечения. Число ответов экспертов, считающих, что назначение руководителей во всех МГЗ, из председателей городских комитетов по здравоохранению или главных врачей муниципальных больниц, с определением для них дополнительных управленческих функций, повысило уровень взаимодействия ЦРБ с МРО, увеличилось с 31,77,2 до 66,15,8 из 100 опрошенных. В 2011 году 16,94,6 из 100 опрошенных оценивают качество работы руководителя МГЗ как высокое, 46,16,1 из 100 опрошенных - среднее, 13,84,2 из 100 опрошенных низкое. Назначение кураторов в МГЗ из специалистов Главного управления по здравоохранению, 67,65,8 из 100 опрошенных респондентов считают необходимым для совершенствования управления здравоохранением, 27,64,6 из 100 опрошенных высказали противоположное мнение. Увеличилось число экспертов (с 73,16,9 до 804,9 из 100 опрошенных), которые считают, что открытие филиалов Краевого центра медицины катастроф обеспечило доступность и повысило качество высококвалифицированной специализированной медицинской помощи сельскому населению края. Вместе с тем, за период с 2004 года по 2011 год значительно увеличилось количество ответов экспертов (с 4,9 3,4 до 92,33,3 из 100 опрошенных) указывающих, что в МРО, в сравнении с краевыми ЛПУ, лечат гораздо лучше. Согласно полученным данным удовлетворенность главных врачей результатами проводимых реформ в 2011 году выше чем в 2004 году: коэффициент социальной удовлетворённости (К соц.уд.) в 2011 году составил 1,0, тогда как в 2004 году 0,9, полученная разница статистически достоверна (р < 0,01).

Во втором разделе исследовано отношение населения Тальменского района Алтайского края к внедрению оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на базе сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц. В опросе, проведенном методом анкетирования в марте 2011 года, приняли участие 663 пациента ВОП, в том числе 421 женщина и 242 мужчины. Удельный вес женщин (63,73,1%) превышал удельный вес мужчин (36,32,3%), что соответствовало половой структуре всего населения Тальменского района, соответственно 52,70,3% и 47,30,3% и распределению по возрасту. Всем участникам опроса была предложена анкета из 20 вопросов, отвечая на которые респонденты оценивали оказание медицинской помощи ВОП и его личностные качества. Большинство респондентов (87,23,0%) знают о работе ВОП, так как обращаются к нему в течение года хотя бы 1-2 раза (56,81,9%), или вызывают врача на дом с наиболее частой периодичностью 1-2 раза в год. Респонденты женского пола более осведомлённые о том, что в селе работает ВОП (90,71,4%, p<0,01), чаще обращаются на приём к ВОП (84,81,7%, p<0,01) и чаще вызывают его на дом с периодичностью 1-2 раза в месяц (38,52,4%, p<0,05). При этом чаще мужчин (49,62,4 из 100 опрошенных, p<0,01) обращаются за медицинской помощью в случае крайней необходимости. Между увеличением возраста респондентов и другими переменными величинами: удельным весом лиц, которые обращались к ВОП за последние 12 месяцев, осведомлённостью респондентов, частотой вызовов врача на дом, информированностью о состоянии здоровья статистически достоверная связь не подтвердилась. Женщины чаще мужчин (65,72,3%, p<0,01) не рассчитывают на помощь ВОП, и, как следствие, появление ВОП в большей степени сократило поездки мужчин в ЦРБ (53,53,2%) в сравнении с женщинами (50,72,4%, p<0,01). Больший удельный вес (80,51,9%, p<0,01) женщин уверены, что ВОП более внимательный в сравнении с участковым терапевтом и полностью информирует о состоянии их здоровья, поэтому женщины чаще (78,12,0%) мужчин (74,02,8%, p<0,01) полностью выполняют назначения ВОП. Оценивая работу ВОП по пятибалльной системе, большинство респондентов 51,01,9% оценили её как лотличную и 1,50,5%, как лочень низкую. ВОП реже направляет мужчин (43,03,2%), чем женщин (53,72,4%, p<0,01) на приём к врачам узких специальностей, так как не было необходимости и достаточно было его консультации. Мужчины (33,63,0%) чаще женщин (28,32,2%, р<0,05) считают, что ВОП отличается от участкового терапевта более высокой квалификацией и обладает большими знаниями, поэтому мужчины (66,93,0%) чаще женщин (62,12,4%, р<0,01) считают, что у ВОП должна обследоваться вся семья. Помощью, которую оказывает ВОП, полностью удовлетворены 711,8% всех респондентов, 21,91,6% только частично, не удовлетворены 2,10,6%. Согласно полученным данным, коэффициент социальной удовлетворенности пациентов ОВП составил 0,84.

В седьмой главе результаты внедрения новой модели сельского здравоохранения исследованы по двум блокам: I блок медицинская и экономическая эффективность; II блок а) оценка качества медицинской помощи в межрайонных отделениях по результатам аккредитации ЛПУ, б) оценка результативности проводимой работы в учреждениях здравоохранения медико-географических зон Алтайского края по результатам исследования индекса обратимости (ИО).

I. Оценка медицинской и экономической эффективности проводилась методом сравнения динамики показателей за два пятилетних периода: первый с 1999 года по 2003 год (до внедрения модели) и второй с 2004 года по 2008 год (после внедрения модели). Сравнительный анализ выявил положительную динамику показателей, характеризующих здоровье сельского населения и результативность работы сельских ЛПУ: за период с 1999 года по 2003 год среднегодовой темп прироста КОС сельского населения составил 3,2%, за второй исследуемый период 0,8%; среднегодовой темп снижения МС во втором периоде (10,6%) в сравнении с первым (7,2%) имел опережающий характер; естественная убыль сельского населения за первый исследуемый период ежегодно увеличивалась на 0,5%, за второй снижалась на 9,0 % в год; ОПЖ (оба пола) сельского населения в течение первого периода ежегодно уменьшалась на 0,3%, в течение второго увеличивалась за один год на 0,4%. При сравнительном анализе динамики среднегодовых показателей за второй период относительно первого периода установлено: средняя длительность пребывания больного на койке за второй период в сравнении с первым периодом (11,30,3 дней) уменьшилась на 6,4% и составила 10,60,1 дней (tst=5,1; p<0,001); среднее число посещений на одного сельского жителя в год увеличилась с 6,80,2 до 7,10,1 (tst=3,1; p<0,002); число лабораторных анализов в сельских ЛПУ проведенных амбулаторно на 100 посещений увеличилось с 101,061,1 до 122,021,1 (tst=26,5; p<0,001) и в стационаре на 1 больного с 22,60,5 до 25,41,9 (tst=2,9; p<0,05); число ультразвуковых исследований на 1000 сельского населения увеличилось с 262,1 43,0 до 410,0 63,9 (tst=3,8; p<0,02); число рентгенологических исследований, включая флюорографические, проведенных в сельских ЛПУ амбулаторно на 100 посещений увеличилось с 9,080,7 до 10,70,5 (tst=3,7; p<0,02); число эндоскопических исследований на 1000 сельского населения увеличилось с 31,81,6 до 36,73,0 (tst=2,9; p<0,05), удельный вес эндоскопических исследований с взятием материала на цитоморфологические исследования увеличился с 33,33,5% до 38,92,7% (tst=2,5; p<0,05); число функциональных исследований, проведенных амбулаторно (на 100 посещений) увеличилось с 3,60,3 до 5,20,2 (tst=9,0; p<0,001), проведенных в стационаре (на 1 больного) увеличилось с 0,50,02 до 0,60,05 (tst= 5,2; p<0,001).

II. Нами исследованы материалы, полученные при проведении аккредитации ЛПУ края за период 2006-2009 годы. В 2008 году при проведении аккредитации учреждений здравоохранения изучено 1914 медицинских карт стационарного больного по всем профилям, в 28,71,03% дефекты не выявлены. Тогда как в 2007 году из 1875 проверенных медицинских карт, не выявлены отклонения от стандартов в 23,90,98%, при tst=3,36 (р<0,01). В 2007 году аккредитацию прошли 5 (20,08,0%) муниципальных ЛПУ, в которых созданы МРО и 20 (80,08,0%) ЦРБ без МРО, а в 2008 году 11(55,011,1%) муниципальных ЛПУ (tst=2,6; p<0,02), в которых созданы МРО, и только 9 (45,011,1%) ЦРБ, в которых нет МРО(tst=2,6; p<0,02). Таким образом, основной объём учреждений здравоохранения в 2007 году представлен ЦРБ, в которых нет МРО, а в 2008 году ЛПУ, в составе которых созданы МРО. Анализ структуры выявленных дефектов показал, что в МРО медицинская помощь имеет более высокий качественный уровень, различия статистически достоверны. Это подтверждается сравнительным анализом следующих параметров оценки качества и достоверным статистическим результатом: в ЦРБ без МРО удельный вес историй болезни, изученных за 2007-2008 годы с несвоевременно поставленным диагнозом составил 4,20,4%, ЛПУ с МРО 2,90,4%, при tst =2,2 (p<0,05), неправильный выбор базисного препарата соответственно 6,80,53% и 3,40,46%, при tst=4,8 (p< 0,01). Поэтому интегрированный коэффициент качества (ИКК) историй болезни выписанных и умерших в МРО выше, чем в ЦРБ без МРО и составил соответственно 0,88 и 0,83. Для более углубленной оценки результатов медицинской деятельности проведен анализ работы 53 межрайонных отделений. За оценочный критерий взято достижение целевых уровней следующих показателей, характеризующих результативность и деятельность МРО: 1) число дней работы койки в году; 2) средняя длительность пребывания больного на койке; 3) хирургическая активность; 4) удельный вес больных прооперированных по экстренным показаниям в первые 6 часов; 5) удельный вес расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов; 6) послеоперационная летальность; 7) число операций на 1 должность хирурга; 8) удельный вес госпитализированных больных в межрайонное отделение из прикрепленных районов. Первый целевой показатель достигнут в 84,94,9% (tst=17,3; p<0,001) случаев, не достигнут в 15,14,9% (tst=3,1; p<0,05); второй достигнут в 88,74,4% (tst=20,2; p<0,001) случаев, не достигнут в 11,34,4% (tst=2,6; p<0,01); третий достигнут в 56,38,8% (tst=6,4; p<0,01) случаев, не достигнут в 43,88,8% (tst=5,0; p<0,01); четвёртый достигнут в 78,17,3% (tst=10,7; p<0,001) случаев, не достигнут в 21,97,3% (tst=3,0; p<0,05); пятый достигнут в 90,64,0% (tst=22,7; p<0,001) случаев, не достигнут в 9,44,0% (tst=2,4; p<0,01); шестой достигнут в 81,35,8% (tst=14,0; p<0,001) случаев, не достигнут в 18,75,8% (tst=3,2; p<0,05); седьмой достигнут в 59,48,7% (tst=6,8; p<0,001) случаев, не достигнут в 40,68,7% (tst=4,7; p<0,01); восьмой достигнут в 84,94,9% (tst=17,3; p<0,001) случаев, не достигнут в 15,14,9% (tst=3,1; p<0,05).

В качестве критерия результативности проводимой работы в учреждениях здравоохранения медико-географических зон Алтайского края дополнительно исследован показатель, отражающий число заболеваний на один случай смертности индекс обратимости. Так, на один случай смерти приходилось 177,2 случаев заболеваний в Барнаульской МГЗ (1 ранговое место), 115,8 случаев в Бийской МГЗ (5 ранговое место), 110,0 случаев в Алейской МГЗ (6 ранговое место), 121,0 случаев в Заринской МГЗ (4 ранговое место), 107,0 случаев в Каменской МГЗ (7 ранговое место), 124,3 случаев в Рубцовской МГЗ (3 ранговое место), 134,1 случаев в Славгородской МГЗ (2 ранговое место). В процессе исследования установлены связи, подтвердившие роль первичной медико-санитарной помощи в снижении смертности населения. Научная гипотеза об обратной связи между динамикой заболеваемости и смертности населения нашла подтверждение в исследованиях. В 2-х МГЗ (Барнаульская rp  = - 0,670; Бийская rp = - 0,864) установлена обратная, сильная статистически достоверная связь между общей заболеваемостью и общей смертностью населения, в 5-ти (Алейская rp = - 0,436, Заринская rp = - 0,319, Каменская rp = - 0,069, Рубцовская rp = - 0,421, Славгородская rp = - 0,368) установлена слабая и средняя обратная связь. В результате активной работы амбулаторно-поликлинических служб в МГЗ, направленной на выявление заболеваний среди населения, взятие на учёт и динамическое наблюдение пациентов, индексы обратимости во всех МГЗ имеют статистически достоверную тенденцию к росту.

Выводы

1. В процессе исследования выявлены особенности формирования и закономерности развития здоровья сельского населения СФО:

Ц численность населения в сельских поселениях СФО снижается и имеет одинаковые с городским населением среднегодовые темпы убыли (0,5%);

Ц преобладание рождаемости сельского населения (12,41,4Й) над городским (10,71,3Й), обеспечило опережающие темпы улучшения коэффициента естественной убыли в селе (Туб.23,0%) в сравнении с городскими поселениями (Туб.18,6%);

Ц высокий уровень общей смертности сельского населения (16,20,9Й) в сравнении с городским (14,70,8Й), предопределил более низкий уровень ОПЖ (оба пола) для сельских жителей (62,880,91года), в сравнении с городскими жителями (64,641,25года);

Ц ежегодное увеличение общей (на 5,2%) и первичной (на 1,6%) заболеваемости населения (как сельского, так и городского) сопровождалось ростом уровня высоко затратных заболеваний, имеющих высокую финансовую ресурсоёмкость.

2. Система здравоохранения как субъект социально-экономического развития СФО характеризуется следующими особенностями:

Ц возрастающая потребность (госпитализированная заболеваемость увеличилась с 218,9Й до 237,9Й) в больничной помощи сопровождалась снижением её доступности для населения (обеспеченность населения койками ежегодно уменьшалась на 0,8%);

Ц увеличение мощности амбулаторно-поликлинических учреждений (Тпр.0,4%) и повышение обеспеченности населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями (Тпр.1,0%), обеспечило выполнение федерального норматива (9,2 посещений на 1 жителя в год) - 9,3 на 1 жителя СФО;

Ц проблема функционирования здравоохранения в СФО в значительной степени обострена неравномерностью финансирования по субъектам СФО. Наиболее высокие расходы финансовых средств на 1 жителя по программе государственных гарантий из различных источников по всем видам медицинской помощи (Республика Тыва 5710,7 рублей) за период 2004-2008 годы, превысили наиболее низкие (Алтайский край 3154,6 рублей) в 1,8 раз.

3. Предложен методологический подход к анализу общественного здоровья, основанный на оценке и обобщающей характеристике социально-гигиенических и экономических факторов, в том числе в изучении их влияния на здоровье населения, который позволил исследовать связь между динамикой параметров социально-экономического развития субъектов СФО и характеристиками здоровья населения. Установлено, что наибольшее влияние оказывали: валовый региональный продукт на душу населения (rр = 0,75), численность экономически активного населения (rр = 0,91), среднегодовая численность занятого населения (rр = 0,79), среднедушевые денежные доходы (rр = 0,69), среднемесячная номинально начисленная заработная плата (rр = 0,84), уровень общей безработицы (rр = 0,83), доходы (rр = 0,82) и расходы (rр = 0,84) бюджета на душу населения.

4. Определены критерии, характеризующие социально-экономическую деятельность регионов (здоровье населения, здравоохранение, экономическое положение и уровень жизни населения), и на основе комплексной оценки отдельных показателей выполнена типологизация субъектов СФО и выделены три группы кластеров: адаптировавшиеся (Красноярский край, Кемеровская область, Новосибирская область, Омская область), переходные (Республика Алтай, Республика Бурятия, Томская область, Забайкальский край), депрессивные (Алтайский край, Иркутская область, Республика Тыва, Республика Хакасия).

5. На примере субъекта СФО (Алтайский край) обоснованы методологические подходы и практические методы достижения стратегических приоритетов решения проблемы доступности и качества медицинской помощи сельскому населению, которые представлены в виде структурно-функциональной модели сельского здравоохранения. Научно обоснованная модель включает в себя совокупность необходимых и достаточных факторов, обеспечивающих эффективность применения принципа общей врачебной практики и медико-географического зонирования.

6. На основе научно обоснованной модели в субъекте СФО (Алтайский край) разработан и внедрён комплекс мероприятий по развитию первичной медико-санитарной и специализированной помощи сельскому населению. Наличие врача общей практики оправдано в лечебно-профилактических учреждениях первого этапа сельского здравоохранения: участковых больницах и врачебных амбулаториях. Внедрение медико-географического зонирования позволило:

Ц перейти от административного принципа к эксадминистративно-территориальному принципу оказания специализированной медицинской помощи (создано 112 межрайонных специализированных отделений);

Ц повысить доступность для сельского населения специализированной медицинской помощи (удельный вес пролеченных пациентов из прикрепленных районов в межрайонных отделениях составляет 40,0%, в структуре амбулаторного приема 15,0%).

7. Социологический опрос экспертов позволил выявить факторы, способствующие повышению качества медицинской помощи сельскому населению, предоставляемой в общих врачебных практиках и межрайонных отделениях:

Ц с введением должности ВОП в оказании медицинской помощи населению, по мнению 36,71,9% респондентов, произошли изменения в лучшую сторону, на некоторое изменение в лучшую сторону в оказании медицинской помощи указали 26,51,7% респондентов;

Ц работу врача общей практики по пятибалльной системе, большинство респондентов - 51,01,9% оценили как отличную;

Ц на помощь врача общей практики во всех ситуациях, связанных со здоровьем рассчитывают 66,41,8% всех респондентов;

Ц большинство экспертов (73,16,9 из 100 опрошенных) показали, что внедрение медико-географического зонирования помогает оперативно решать вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи в сельских районах;

Ц по мнению 92,33,3% респондентов в МРО лечат гораздо лучше, чем в краевых ЛПУ;

Ц открытие межрайонных филиалов КЦМК позволяет оперативно решать проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи сельскому населению, так считают 80,04,9 из 100 опрошенных экспертов;

Ц качество медицинской помощи, оказываемой специалистами КЦМК, 52,36,1 % эксперта оценили как высокое, 69,25,7% экспертов - как среднее.

8. Проведенная оценка развития здравоохранения на примере Алтайского края подтвердила эффективность разработанной и внедренной модели организации медицинской помощи сельскому населению:

Ц улучшилась доступность медицинской помощи (обеспеченность населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями и поликлинической помощью ежегодно увеличивалась соответственно на 0,6% и 0,7%); минимизировались затраты, что подтверждает снижение средней длительности пребывания больного на койке в сельских стационарах с 11,7 дней до 10,4 дней;

Ц среднегодовой темп снижения младенческой смертности в сельских поселениях края составил 6,1%; естественная убыль сельского населения за период снижалась за 1 год на 4,1%; ОПЖ всего сельского населения увеличилась 0,88 года, в том числе мужчин на 1,10 год, женщин на 0,37 года;

Ц интегрированный коэффициент качества историй болезни, выписанных больных в МРО, составил 0,88, в ЦРБ без МРО 0,83;

Ц среднегодовой темп прироста индекса обратимости в Барнаульской МГЗ составил 6,5%, Бийской 4,6%, Алейской 3,9%, Заринской 4,6%, Рубцовской 3,0%, Славгородской 8,0%;

Ц помощью, которую оказывает врач общей практики, полностью удовлетворены 71,01,8% пациентов;

Ц коэффициент социальной удовлетворённости всех пациентов равен 0,84;

Ц образование МГЗ и создание на базах муниципальных учреждений здравоохранения межрайонных специализированных отделений при опросе поддержало большинство респондентов (66,15,8 из 100 опрошенных);

Ц удовлетворенность главных врачей результатами проводимых реформ в 2011 году выше, чем в 2004 году (К.соц.уд./2011г. = 1,0 и К соц. уд./2004г.= 0,9).

Практические рекомендации

1. Минздравсоцразвития РФ:

1.1. В соответствии с нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 313-ФЗ О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона Об обязательном медицинском страховании в российской Федерации, устанавливающего передачу полномочий по организации оказания медицинской помощи на региональный уровень, целесообразно рекомендовать внедрение принципа медико-географического зонирования территории в других субъектах РФ.

1.2. В целях дальнейшего совершенствования организационно - методического руководства по оказанию медицинской помощи сельскому населению в номенклатуру учреждений здравоохранения включить: Межрайонную больницу и Межрайонную поликлинику.

1.3. Для принятия действенных организационно-управленческих решений применять метод формирования типологий субъектов на основе комплексной оценки социально-экономического развития, в том числе характеристик здоровья и здравоохранения.

2. Законодательной и исполнительной власти Алтайского края создать правовую и экономическую основу для дальнейшего развития сельского здравоохранения, основанного на внедрении принципа медико-географического зонирования и общей врачебной практики:

2.1. С целью обеспечения квалифицированного процесса управления системой здравоохранения на межрайонном уровне, законодательно утвердить новые структуры в иерархии управления здравоохранением: межрайонные медицинские советы и межрайонные комитеты по здравоохранению.

2.2. Разработать и утвердить отдельную региональную целевую программу Общая врачебная практика с обязательным определением источников финансирования.

2.3. Предусмотреть на программно-целевой основе, в бюджете Алтайского края на последующие годы финансовые средства для укрепления материально-технической базы и развития межрайонных отделений и общих врачебных практик.

3. Главному управлению Алтайского края по здравоохранению:

3.1. Совместно с лабораторией проблем охраны здоровья сельского населения разработать научно-методические основы для комплексного решения проблемы внедрения и развития МГЗ и ОВП в Алтайском крае, в рамках научно-исследовательской работы Научное обоснование реформирования сельского здравоохранения в СФО (на примере Алтайского края), выполняемой по заданию Президиума СО РАМН.

3.2. Совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования обеспечить совершенствование нормативно-методической базы и внедрение прогрессивных моделей финансирования деятельности общих врачебных практик.

3.3. Продолжить поэтапный переход к организации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению по принципу врача общей практики.

3.4. Внедрить систему мониторинга за развитием общих врачебных практик в Алтайском крае.

3.5. Обеспечить материально-техническое оснащение и повышение квалификации персонала ОВП.

3.6. Распространить опыт внедрения организационных технологий совершенствования первичной медико-санитарной помощи сельскому населению на основе общей врачебной практики в Тальменском районе во всех районах Алтайского края.

3.7. Разработать территориальные стандарты и клинико-организационные руководства по оказанию медицинской помощи сельскому населению на всех этапах.

4. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования:

4.1. Внедрить дифференцированные тарифы оплаты медицинских услуг, оказываемых врачами общей практики.

4.2. Оплату производить с учетом результативности и качества оказываемой медицинской помощи.

5. Главам администраций сельских районов:

5.1. Разработать и принять муниципальные целевые программы привлечения и закрепления медицинских кадров в сельских учреждениях здравоохранения с включением мероприятий по предоставлению социального пакета, введению муниципальных надбавок к заработной плате, предоставлению жилья.

5.2. Создать условия для сохранения и укрепления кадрового состава и материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий и участковых больниц в сельских поселениях края.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Асанова Т.А. Социально-гигиенические проблемы смертности на дому детей первого года жизни в регионе с низкой плотностью населения / Т.А. Асанова, В.Б. Колядо, В.А. Белоусов, С.И.Трибунский : монография. - Барнаул, 2000. - 108 с.

2. Колядо В.Б. Естественное воспроизводство населения Алтайского края / В.Б. Колядо, С.И. Трибунский // Медико-экологические проблемы здоровья работающего населения. - Москва-Новокузнецк, 2000. - С. 56-65.

3. Плугин С.В. Современные методические подходы к изучению медико-демографических показателей здоровья населения / С.В. Плугин, В.Б. Колядо, И.Б. Колядо, С.И.Трибунский // Консилиум.Ц 2000. - № 8. - С. 66-68.

4. Трибунский С.И. Исходы перинатальной патологии и динамическое наблюдение за детьми в сельском районе с высокой экологической нагрузкой (на примере Локтевского района Алтайского края) / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо // Медико-экологические проблемы здоровья работающего населения. - Москва-Новокузнецк, 2000. - С. 78-82.

5. Трибунский С.И. Охрана материнства и детства как медико-социальная проблема / С.И. Трибунский, В.А. Белоусов, В.Б. Колядо, Т.А. Асанова // Современные концепции охраны здоровья и экологии человека. Ц Новокузнецк, 2001. Ц С. 20-24.

6. Трибунский С.И. Смертность населения от злокачественных новообразований на территориях радиационного загрязнения (на примере воздействия на население Алтайского края испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне): методические рекомендации / С.И. Трибунский, В.Б.Колядо, И.Б.Колядо. - Новокузнецк: НИИ КПГиПЗ - НФ ГУ НЦ КЭМ СО РАМН, 2000. - 30 с.

7. Трибунский С.И. Управление службой охраны материнства и детства в агропромышленном регионе на основе системного подхода / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, В.А. Белоусов, Г.Н. Перфильева, Т.А. Асанова // Вестник Межрегиональной Ассоциации Здравоохранение Сибири. Ц2001. - № 4. Ц  С. 27-31.

8. Шойхет Я.Н. Потери здоровья населения Алтайского края от болезней органов дыхания / Я.Н. Шойхет, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Т.И. Мартыненко // 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2001. Ц С. 354.

9. Белоусов В.А. Социально-гигиенические аспекты смертности на дому детей первого года жизни в регионе с низкой плотностью населения / В.А. Белоусов, Т.А. Асанова, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 1. - С. 271-273.

10. Колядо В.Б. К вопросу развития методического сопровождения социально-гигиенической паспортизации территорий / В.Б. Колядо, И.Б. Колядо, С.И. Трибунский // Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: материалы региональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2002. - С. 33-35.

11. Колядо В.Б. Организация медицинской помощи сельскому населению: методические рекомендации / В.Б. Колядо, С.И.Трибунский, В.А. Белоусов, Т.А. Асанова. - Барнаул: АГМУ, 2002. - 46 с.

12. Колядо В.Б. Социально-гигиеническая паспортизация территорий как методическая основа и нормативная база реформирования здравоохранения / В.Б. Колядо, И.Б. Колядо, С.И. Трибунский // Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века. - Барнаул, 2002. - С. 171-175.

13. Колядо В.Б. Организация медицинской помощи сельскому населению / В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, В.А. Белоусов, Т.А. Асанова // Барнаул: АГМУ, 2002. - 46 с.

14. Плугин С.В. Динамика смертности населения Алтайского края в период социально-экономических реформ / С.В. Плугин, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Л.И. Железникова // Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: материалы региональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2002. - С. 215-217.

15. Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века: сборник трудов IV межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием / под общей редакцией С.И. Трибунского, В.Б. Колядо, И.А. Пуховца. - Барнаул, 2002. - 278 с.

16. Трибунский С.И. Организационные аспекты управления службой охраны материнства и детства в агропромышленном регионе с низкой плотностью населения / С.И. Трибунский, В.А. Белоусов, В.Б. Колядо, Т.А. Асанова // Общественное здоровье третьего тысячелетия: материалы XXXVI научной конференции Бессоненковские чтения. - Новокузнецк, 2002. - С. 76-78.

17. Шойхет Я.Н. Потери здоровья населения Алтайского края от болезней органов дыхания / Я.Н. Шойхет, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Т.И. Мартыненко // Пульмонология. Ц2002. - № 3. - С .27 - 35.

18. Шойхет Я.Н. Ретроспективная оценка потерь здоровья населения крупной административно-территориальной единицы от болезней органов дыхания (на примере Алтайского края) / Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, О.П. Баранов [и др.]: Препринт № 28. - Новокузнецк-Барнаул, 2002. - 76 с.

19. Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения: сборник трудов V межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием / под редакцией С.И. Трибунского, В.Б. Колядо, И.А. Пуховца. - Барнаул, 2003. - 215 с.

20. Колядо В.Б. Рост социальной напряженности и особые экологические нагрузки как факторные признаки формирования здоровья населения Алтайского края / В.Б. Колядо, И.Б. Колядо, С.И. Трибунский // Межрегиональное общественное движение Сибирский Народный Собор: материалы съездов. Выпуск 1. - Новосибирск: Изд-во Института археологии и этнографии СО РАН, 2003. - С.148 - 152.

21. Колядо В.Б. Преждевременная смертность как ключевая проблема депопуляции начала XXI века в Российской Федерации (на примере крупного агропромышленного региона) / В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Ю.Ю. Дорофеев, И.А. Пуховец, И.Б. Колядо [и др.]: Препринт № 29. - Барнаул-Новокузнецк, 2003. - 81 с.

22. Плугин С.В. Смертность населения медико-геграфических зон Алтайского края / С.В. Плугин, С.И. Трибунский, В.Б. Колядо // Проблемы общественного здоровья и здравоохранения: материалы XXXVIII научно-практической конференции с международным участием. - Новокузнецк, 2003. - С. 104-109.

23. Трибунский С.И. Значение информационных технологий в структурных преобразованиях сельского здравоохранения / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, И.А. Пуховец // Информационные системы и технологии в здравоохранении: научные труды Российской научно-практической конференции. - Москва, 28-29 мая 2003. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2003. - С. 123-127.

24. Трибунский С.И. Реформирование здравоохранения в регионе с низкой плотностью населения как основа повышения качества медицинской помощи / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, И.А. Пуховец // Проблемы общественного здоровья и здравоохранения: материалы XXXVIII научно-практической конференции с международным участием. - Новокузнецк, 2003. - С. 36-39.

25. Трибунский С.И. Использование информационных технологий в проведении структурных преобразований сельского здравоохранения в Алтайском крае / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, И.А. Пуховец // Проблемы общественного здоровья и здравоохранения: материалы XXXVIII научно-практической конференции с международным участием. - Новокузнецк, 2003. - С. 57-62.

26. Трибунский С.И. Состояние и охрана здоровья сельского населения в Алтайском крае: проблемы и перспективы / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, И.А. Пуховец, В.В. Яковлев // Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения : сборник трудов V межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2003. - С. 4-11.

27. Трибунский С.И. Медико-демографические проблемы формирования здоровья сельского населения в субъектах Сибирского федерального округа. / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Омск, 25-26 ноября 2004 г. - Омск, 2004. - В 2 Т. Т.1. - С. 12-17.

28. Трибунский С.И. Формы и методы оказания медицинской помощи сельскому населению выездными подразделениями лечебно-профилактических учреждений : методические рекомендации / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, В.А. Лещенко, А.Ф. Лысенко. - Барнаул: Аз Бука, 2004. - 66 с.

29. Колядо В.Б. Формирование показателей состояния здоровья населения с помощью электронных баз данных персонифицированного учета (на примере смертности): методические рекомендации / В.Б. Колядо, И.А. Пуховец, Ю.Ю. Дорофеев, С.И. Трибунский, С.В. Плугин, О.А. Колпакова, Л.И. Железникова. Барнаул: Издат. КГУЗ Алтайского краевого медицинского информационно-аналитического центра, 2004. - 27 с.

30. Трибунский С.И. Использование информационных технологий в повышении эффективности сельского здравоохранения (на примере Алтайского края) / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо., И.А. Пуховец // Проблемы повышения структурной эффективности здравоохранения и их решения на региональном уровне: труды VI межрегиональной электронной научно-практической конференции. - Барнаул, 2004. - С. 3-17.

31. Трибунский С.И. Научно-методическое обоснование реструктуризации системы здравоохранения (на примере Алтайского края) / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, И.А. Пуховец, С.В. Плугин, О.П. Баранов, В.В. Захаренков, И.В. Колядо, Ю.Ю. Дорофеев, Т.А. Асанова, Л.И. Железникова: Препринт №30. - Барнаул-Новокузнецк, 2004. - 84 с.

32. Колядо В.Б. Организация медицинской помощи детям подросткового возраста: методические рекомендации / В.Б. Колядо, Г.А. Оглезнев, В.А. Белоусов, Т.А. Асанова, С.И. Трибунский, Л.Г. Ковова. - Барнаул: АГМУ, 2004. - 35 с.

33. Баранов О.П. Организация амбулаторно-поликлинической помощи. Городская поликлиника: методические рекомендации / О.П. Баранов, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, С.В. Плугин, И.Б. Колядо. - Барнаул: АГМУ, 2004. - 88 с.

34. Трибунский С.И. Научно-методическое обоснование реструктуризации системы здравоохранения (на примере Алтайского края) / В.Б. Колядо., И.А. Пуховец, С.В. Плугин, О.П. Баранов [и др.]: Препринт №30. - Барнаул-Новокузнецк, 2004. - 84 с.

35. Колядо В.Б. Актуальные медико-демографические проблемы формирования здоровья сельского населения в субъектах Сибирского федерального округа / В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Е.В. Колядо // Общественное здоровье: мониторинг, организация медицинской помощи: материалы XL Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием / под ред. В.В. Захаренкова. - Новокузнецк, 2005. - С. 53-57.

36. Трибунский С.И. Система обеспечения качества медицинской помощи на региональном уровне / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, Т.А. Асанова // Общественное здоровье: мониторинг, организация медицинской помощи: материалы XL Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием / под ред. В.В. Захаренкова. - Новокузнецк, 2005. - С.111-117.

37. Трибунский С.И. Формы и методы оказания медицинской помощи сельскому населению выездными подразделениями лечебно-профилактических учреждений / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, В.А. Лещенко, Е.В. Колядо // Сибирский Консилиум. - 2005. - № 1(42). - С. 52-58.

38. Трибунский С.И. Организация медицинской помощи сельскому населению выездными подразделениями лечебно-профилактических учреждений / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, В.А. Лещенко, Е.В. Колядо // Общественное здоровье: мониторинг, организация медицинской помощи: материалы XL Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием / под ред. В.В. Захаренкова. - Новокузнецк, 2005. - С. 135-140.

39. Трибунский С.И. Медико-социальные аспекты организации межрайонных специализированных центров / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, Т.А. Асанова // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: материалы 1 международной научно-практической конференции. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005. - 480 с.

40. Трибунский С.И. Потери здоровья населения в период социально-экономических реформ // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: материалы 1 международной научно-практической конференции. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005. - 480 с.

41. Трибунский С.И. Общая врачебная практика - ключ к реформе сельского здравоохранения / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Т.А. Асанова, Е.В. Колядо // Проблемы управления здравоохранением. Ц2005. - № 6. - С. 24-29.

42. Трибунский С.И. Медико-географическое зонирование, как важнейший элемент современной системы лечебно-профилактической помощи сельскому населению / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, Т.А. Асанова // Сибирский Консилиум. - 2005. - № 4 (45). - С. 48-53.

43. Трибунский С.И. Медико-географическое зонирование, как важнейший элемент современной системы лечебно-профилактической помощи сельскому населению / С.И. Трибунский, Е.В. Колядо, Т.А. Асанова // Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 5. - С.125-129.

44. Колядо В.Б. Состояние и основные тенденции формирования здоровья населения Алтайского края / В.Б. Колядо, В.А. Лещенко, С.И. Трибунский // Омский научный вестник. - 2006. - № 1. - С.60-62.

45. Трибунский С.И. Значение целевых медицинских программ в решении проблем охраны здоровья населения в регионе на современном этапе его социально-экономического развития / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, Т.А. Асанова // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С.38-43.

46. Трибунский С.И. Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне развития / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, Т.А. Асанова // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 44-48.

47. Трибунский С.И. К вопросу об организации межрайонных специализированных центров / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, В.А. Лещенко // Омский научный вестник. - 2006. - № 1. - С. 97-99.

48. Захаренков В.В. Актуальные проблемы здоровья сельского населения и развитие здравоохранения субъектов Сибирского Федерального округа / В.В. Захаренков, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский // Устойчивое развитие сельских территорий Сибири: материалы международной научно-практической конференции. Россельхозакадемия. Сибирское отделение. ГНУ СибНИИЭСХ. - Новосибирск, 2007. - С. 268-278.

49. Трибунский С.И. Оценка внедрения модели медико-географического зонирования по результатам социологического опроса руководителей муниципальных учреждений здравоохранения / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо // Сибирский Консилиум. - 2007. - № 5. - С. 58-60.

50. Карташев В.Н. К оценке эффективности реализации государственных программ развития сельского здравоохранения / В.Н. Карташев, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Е.В. Колядо // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, № 3. - Выпуск 1. - С. 69-71.

51. Трибунский С.И. Основные тенденции миграционных процессов в Сибирском федеральном округе / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, В.Н. Карташев, Е.В. Колядо // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - Т. 70, № 4. - C. 97-99.

52. Трибунский С.И. Динамика рождаемости в Сибирском федеральном округе / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, В.Н. Карташев, В.А. Лещенко. Ц Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 3 - С. 98-100.

53. Трибунский С.И. Ресурсное обеспечение и результативность работы учреждений здравоохранения Сибирского федерального округа / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, В.Н. Карташев, Е.В. Колядо // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 2. - Выпуск 1. - С. 159-163.

54. Трибунский С.И. Динамика общей и первичной заболеваемости населения Сибирского федерального округа / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, В.Н. Карташев, В.А. Лещенко // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 99-101.

55. Трибунский С.И. Младенческая смертность в городских и сельских поселениях Сибирского федерального округа / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Т.А. Асанова, Е.В. Колядо // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 3. - Выпуск 1. - С. 168-172.

56. Трибунский С.И. Типологизация субъектов Сибирского федерального округа на основе комплексной оценки здоровья населения, здравоохранения и социально-экономического развития / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, Ю.Ю. Дорофеев, В.А. Лещенко // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 4. - Выпуск 1. - С. 175-178.

Список сокращений

БОД	- Болезни органов дыхания
СВА	- Сельская врачебная амбулатория
ВОП	- Врач общей практики
ИО	- Индекс обратимости
ИКК	- Интегрированный коэффициент качества
КЦМК	- Краевой Центр медицины катастроф
ПУ	- Лечебно-профилактические учреждения
МГЗ	- Медико-географические зоны
МРО	- Межрайонные отделения
НИИ	- Научно-исследовательский институт
ОВП	- Общая врачебная практика
СО РАМН	- Сибирское отделение Российской академии медицинских наук
ОПЖ	- Ожидаемая продолжительность жизни
СФО	- Сибирский федеральный округ
УБ	- Участковая больница
ЦРБ	- Центральная районная больница

Соискатель Трибунский С.И.

Подписано в печать 28.06.2012

Формат 60х90. Объем 2 п.л.

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс Нью Роман

Заказ ___. Тираж ___ экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом

в типографии ___________________________

адрес типографии

телефон типографии

E-mail типографии

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине