Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА

Диана Олеговна

СОЦИАЛЬНАЯ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

генезис, проблемы, перспективы

14.02.05 - Социология медицины

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2010

Работа выполнена в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:	Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Петров Владимир Иванович доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна
Официальные оппоненты:	Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Спасов Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Власов Василий Викторович доктор социологических наук, профессор Дильман Дмитрий Александрович
Ведущая организация:	Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится  27 ноября 2010 года в Е. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04  при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке  Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан  л  2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент  Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Российский фармацевтический рынок на протяжении уже довольно длительного времени демонстрировал устойчивый рост. С января по декабрь 2008 г. объем потребления готовых лекарственных средств в России составил 17 млрд. долл. в ценах конечного потребителя, что составило 131% к уровню 2007 г. (IMS Health). Рост рынка в настоящее время обеспечивается в большей степени (65%) за счет средств населения. Динамичный рост платежеспособного спроса со стороны конечного потребителя определил преимущественное развитие данного сегмента, что оказало влияние на расширение всего фармацевтического рынка в 2008 г. Анализ данных IMS Health показал, в 2008 г. российский покупатель потратил на покупку лекарственных средств в аптеке в среднем около 1950 руб. (78 долл.), что на четверть больше, чем в предыдущем 2007 г., и в 1,5 с лишним раза больше, чем в 2006 г. При этом уровень потребления на всем рынке (включая больничное потребление и сегмент льготного обеспечения) на душу населения составил 3000 руб., превысив показатель предыдущего года практически на 31%. Рост потребления лекарственных средств способствует повышению качества медицинской помощи, но также несет в себе риски медицинского и финансового характера. Традиционных экономических регуляторов, типичных для любых рыночных отношений, в сфере потребления лекарств недостаточно, поскольку речь идет о жизни и здоровье людей. Практика реформирования российского здравоохранения показывает, что государственные инвестиции в человека (так только в 2007 г. бюджет отрасли был увеличен на 36,8%, а проекта Здоровье - на 72,1%) могут не привести к планируемым результатам из-за нерационального назначения и использования лекарственных средств, а также игнорирования индивидуальных потребительских ожиданий. Поэтому одним из направлений формирования национальной лекарственной политики является изучение факторов, влияющих на применение фармацевтических продуктов и совершенствование методов их выбора, основанных на анализе рынка, деятельности врачей, фармацевтических работников, поведения конечных потребителей. Однако поведение потребителей остается менее изученным по сравнению с деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Создание комплексной системы теоретического обоснования и практического применения моделей взаимоотношений, обеспечивающих разработку, производство, назначение, распространение и потребление лекарственных средств, наталкивается на вполне объяснимое препятствие - у нас пока нет единой объяснительной гипотезы всего этого процесса, потому что нет соответствующей научной дисциплины, способной ее разработать. Бурное развитие блока фармакологических дисциплин в последние годы объясняется не столько успехами в разработке новых препаратов (они, в большей степени, количественные), сколько расширением исследовательского поля под влиянием комплементарных фармакологии социальных проблем. Социальные эффекты применения различных препаратов, динамика фармацевтического рынка, прямая и обратная связь между ним и социальным заказом на ЛС, определяемым эпидситуацией, поведение потребителей фармацевтических продуктов, наконец, взаимоотношение врачей и фармацевтического бизнеса - все это, строго говоря, лежит за рамками фармакологии как науки, но непосредственно влияет на ее статус и вектор развития. Описать композицию различных по своей природе, но телеологически систематизированных процессов в этом новом поле, можно только одним способом - предложив объяснительную гипотезу в терминах более широкой по объему и  содержанию дисциплины - социальной фармакоэпидемиологии.

Цель исследования Ц обосновать закономерность формирования новой научной дисциплины - социальной фармакоэпидемиологии, определить ее предмет, методы, область применения, показать роль социологии медицины в формировании социальной фармакоэпидемиологии. 

Задачи исследования

• Проследить логику становления социальной фармакоэпидемиологии как самостоятельной научной дисциплины.
• Дать характеристику фармацевтического рынка России как поля интеракции социальных субъектов.
• Определить соотношение социального заказа и эффективности его выполнения в сфере обеспечения населения лекарственными средствами.
• Выявить социальный контекст типологизированных фармакоэкономических исследований. 
• Исследовать проблему взаимоотношения врачей и фармацевтического бизнеса в предметном поле социальной фармакоэпидемиологии.
• Описать социальную роль пациента - потребителя ЛС в терминах социальной фармакоэпидемиологии.
• Разработать рекомендации по развитию исследований в области социальной фармакоэпидемиологии и использованию их результатов на практике.

Объект исследования Ц взаимодействие социальных субъектов в сфере разработки, производства, назначения, распространения и потребления лекарственных средств.

Предмет исследования Ц социальная фармакоэпидемиология как научная дисциплина и общественная практика.

Гипотеза исследования. Перечень проблем, которые инициированы бурным развитием фармакологии, но не могут быть объяснены при помощи ее теоретического аппарата, можно представить следующим образом: принятие решений для службы здравоохранения и потребления ресурсов; результаты исследований эффективности и безопасности  новых ЛС; результаты для определения дополнительной ценности некоторых ЛС; клинические исследования; оценки экспертов; индикаторы оценки здоровья общества: клинические, эпидемиологические, экономические; результаты изучения фармакологических эффектов; натуралиснтические исследования; фармакоэпидемиологические и постмаркетингонвые исследования; результаты оценки управления исходами лекарственной терапии; фармакоэкономика; социальные коммуникации; наблюдательные исследования, аудиты; качественный контроль всех исследований; терапевтическая информация; исследования лценности ЛС для больного; результаты для информации службы здравоохранения; исследования потребительских предпочтений; эпидемиологические обзоры; качественный контроль всех исследований и т.п. В западной литературе высказано предложение считать комплекс этих проблем предметом дисциплины социальная фармакология. Но  нам представляется, что в такой трактовке термин социальная фармакология крайне сомнителен.

Во-первых, подразумевается, что существует одна наука - фармакология, а фармакоэпидемиология, фармакоэкономика, клиническая фармакология и т.п. суть включенные множества. Это подтверждается еще и тем, что внутридисциплинарный подход может породить конфликт интересов различных наук, например, фармакологии и экономики, когда речь идет о фармакоэкономике. Или фармакологии и эпидемиологии, когда речь идет о фармакоэпидемиологии. Поэтому термин социальная фармакология как объединяющий, крайне неудачен.

Во-вторых, в русскоязычном понимании термин социальная фармакология может быть ассоциирован с политическим смыслом - наука о лекарственных средствах, применяемых для борьбы с девиантным поведением в обществе. К сожалению, наша страна имеет опыт использования достижений фармакологии для борьбы с социальными акциями и с людьми, эти акции осуществлявшими. Поэтому использование данного термина в отечественных исследованиях может породить двусмысленность, чреватую потерей истины и негативной социальной реакцией.

Именно поэтому мы считаем, что приведенное здесь описание содержания новой дисциплины соответствует ее наименованию как социальной фармакоэпидемиологии.  Кроме того, приведенное описание недостаточно четко отражает содержание и смысл данного феномена, поскольку выделенные структурные и функциональные компоненты определялись по разным основаниям. Мы предполагаем использовать в своем исследовании один критерий - взаимодействие социальных субъектов. Он позволит дать не только дескрипцию, но и экспликацию сущности социальной фармакоэпидемиологии. Такой подход разработан в социологии медицины, поэтому она рассматривается как методологическое основание синтеза нового научного направления.

Научная новизна работы заключается в разработке концепции социальной фармакоэпидемиологии как нового научного направления (научной дисциплины), обобщающего поливариантное взаимодействие ролевых субъектов по отношению  общей ценности - лекарственным средствам.

Предметом социальной фармакоэпидемиологии является социальное взаимодействие субъектов, участвующих в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств. Это - фармакологи, фармацевтические компании, врачи, фармспециалисты, пациенты. Методы социальной фармакологии заимствованы из фармакологии, эпидемиологии, экономики, психологии и социологии медицины. Категориальный аппарат находится в стадии становления.

В диссертации показано, что российский рынок ЛС представляет собой поле взаимодействия всех социальных субъектов, заинтересованных в разработке, производстве, распространении и потреблении лекарственных средств. Общим измерителем их взаимоотношений на этом рынке являются фармакоэкономические единицы, что позволяет сделать вывод о господствующей на данном пространстве тенденции элиминировать ценностные ориентиры в пользу ценовых. Эта экономическая редукция социального содержания процесса обращения ЛС необходима для сохранения данного пространства как рыночного. Но рыночное пространство не есть пространство социальное. Следовательно, социальная фармакоэпидемиология должна включать в качестве предмета исследования и другие параметры.

Положения, выносимые на защиту

1. Социальным субъектом, способным привести в соответствие потребности здравоохранения и возможности фармацевтического рынка выступает государство. Однако его участие в данном процессе объективно ограничено - очевидно, что полный государственный контроль над производством, распределением и потреблением ЛС элиминирует рыночные отношения. Поэтому регулятивная роль государства актуализируется в программе ДЛО и, опосредованно, в госпитальных закупках ЛС.
2. При сравнении наполняемости рынка и структуры заболеваемости прослеживается новая и очень тревожная тенденция - отчуждение сферы потребления ЛС от клиники в широком смысле слова (и как картины болезни, и как учреждения, где с этой болезнью борются). Рынок реагирует непоследовательно: в одних случаях заболеваемость падает, а продажи растут, в других - заболеваемость растет, а продажи сокращаются или стоят на месте. Несовпадение векторов изменений в группах ЛС и в группах заболеваний, для лечения которых они предназначены, свидетельствует о телеологической некомплементарности фармацевтического рынка и клинической практики.
3. Можно утверждать, что программа ДЛО и госпитальные закупки в наибольшей степени соответствуют социально-эпидемиологическому заказу общества, в то время как коммерческий рынок ЛС значительно отклоняется от позиций этого заказа. Ликвидировать несоответствие производители ЛС стремятся не изменением структуры продаж, а путем попыток изменить структуру потребностей - через моделирование нозофобий, маркетинговую политику, рекламу, построение виртуального образа лидеальных препаратов и т.п.
4. Взаимодействие социальных субъектов по вопросам применения ЛС осуществляется в двух формах - опосредованно и непосредственно. Непосредственно взаимодействующими ролевыми субъектами являются врачи, фармацевты/провизоры и пациенты. Опосредованно взаимодействующие субъекты: фармкомпании - пациенты, фармакологи - пациенты, фармакологи - фармацевты.
5. Инвариантом позиции врачей в данном взаимодействии является стремление к рациональному назначению ЛС, но их уровень информированности по вопросам такого назначения не является удовлетворительным.
6. Фармспециалисты, работающие в розничной аптечной сети, демонстрируют хорошую информированность и способность дать квалифицированную консультацию потребителям ЛС. В то же время они ограничены предписаниями нормативных документов, запрещающими обсуждать с посетителем аптеки назначения врача, следовательно, имеют право на консультацию только по разделу безрецептурного отпуска
7. Низкая комплаентность пациентов в сочетании с широким распространением самолечения говорит о том, что культура потребления ЛС отстает от культуры их назначения и распространения, но данная проблема выходит за рамки фармакологии, фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики, она является предметом интереса социальной фармакоэпидемиологии и социологии медицины.
8. Отношения врачей и фармацевтического бизнеса объективно необходимы, но могут иметь положительный и отрицательный эффект для пациента. К положительному относится: информированность врача о новейших препаратах, упрощение процедуры их получения, возможность дополнительного повышения квалификации, более активного участия в жизни научного сообщества. К отрицательному относится: возможность избыточного назначения ЛС, возможность назначения более дорогих ЛС, возможное недоверие со стороны пациентов. Врачи не воспринимают производителей лекарственных препаратов в качестве партнеров. Отношения с компаниями воспринимаются только как функциональные, основанные на материальной выгоде отношения. В самых лучших отношениях, которые рассматриваются респондентами, фармкомпания видится, скорее, в роли посредника \ помощника, чем полноценного партнера.
9. Большинство широко используемых приемов продвижения фармацевтической продукции в России юридически не закреплено, и нормы их регулирования носят исключительно этический характер.  Ограничительным фактором, инструментом, с помощью которого можно оценить этичность действий компаний-производителей, информировать о них не только национальную, но и мировую фармацевтическую и медицинскую общественность являются международные кодексы, хотя они и не могут заменять действующее законодательство стран, где были приняты.
10. Потребители с помощью лекарственных препаратов не только стремятся снять симптомы и излечиться от заболеваний, но и рассчитывают на удовлетворение потребностей социального порядка: в независимости, признании, доминировании, принадлежности к определенной социальной группе, защищенности, новизне. Тем самым потребители выступают как агенты медикализации.
11. Потребительское поведение на рынке лекарственных средств определяется а) субъективными факторами, когда завышенные фармакологические ожидания потребителей, рассчитывающих на немедленный эффект ЛС, не оправдываются, и б) объективными факторами -  несоответствующим качеством лекарств как продуктов (вплоть до продажи фальсифицированных лекарств), низким качеством организации  предоставления фармацевтических услуг. Источники информации, используемые потребителями, находятся под большим или меньшим влиянием со стороны производителей лекарственных препаратов. В результате потребители оказываются незащищенными от необъективной информации.
12. 78% респондентов указали, что они переживали ситуацию, когда принимаемое ими лекарственное средство не оказывало ожидаемого терапевтического действия. Эта неудовлетворенность имеет под собой как объективные, так и субъективные основания. Потребители часто имеют завышенные ожидания по поводу эффективности препаратов, при этом демонстрируют низкие показатели комплаенса.

Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Использовались как общенаучные принципы теоретического познания - системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического, так и частные методы исследования, характерные для социологии потребления. Автор опирался на современные исследования в области фармакологии, фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики и фармацевтического маркетинга. Прикладными методами были анкетирование и глубинное интервью.

Предпосылками становления современных представлений о методах изучения взаимодействия социальных субъектов на рынке лекарств можно считать исследования потребностей в лекарственных средствах, начатые в 50-е годы прошлого века. За рубежом интерес к детерминантам этих взаимодействий был проявлен Berger, Blane, Morgan, Klein и другими. Знаковым событием стало создание в 1970 г. Европейской группы ВОЗ по исследованию потребления лекарственных средств (European Drug Utilization Research Group - DURG).

В нашей стране исследования потребления лекарственных средств ведутся преимущественно по двум направлением. Первое направление представляет собой фармакоэпидемиологические исследования, число которых продолжает увеличиваться. Такие исследования базируются на методологических принципах, разработанных В.И.Петровым, П.А.Воробьевым и др. Второе направление связано с изучением фармацевтического рынка на основе маркетинговых подходов (Н.Б.Дремова, Е.Е.Лоскутова, В.В.Дорофеева и др.). Однако собственно социальные детерминанты поведения потребителей фармацевтических продуктов остаются вне сферы интересов обоих направлений. Восполнить образовавшийся пробел может социология медицины.

В отечественной социологии медицины наметился явный интерес к исследованиям социальных факторов и условий развития фармацевтического рынка. Для нашей темы в этом направлении наибольший интерес представляют диссертационные исследования Я.А.Гойдина, М.Ю.Чудновского, Я.Г.Кузьменко, О.В.Котовской, А.В.Басова. Однако все эти авторы акцентируют внимание на представителях фармацевтических услуг. Собственно поведение потребителей на рынке лекарств и социальные факторы, его определяющие в этих работах не рассматривались.

Принципиальное значение для разработки проблемы лекарственного страхования в данном исследовании имели  работы академика РАМН А.В.Решетникова, посвященные социологическим проблемам медицинского страхования в России и в мире.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке концепции нового научного направления (научной дисциплины) социальной фармакоэпидемиологии, которое позволит применить комплексный подход к анализу и прогнозированию тенденций в разработке, производстве, назначении, распространении и потреблении лекарственных средств.

Практический эффект исследований в рамках нового научного направления (научной дисциплины) связан с:

• Совершенствованием законодательства в сфере обращения лекарственных средств
• Определением наиболее перспективных направлений развития фармакологической науки
• Оптимизацией профилактико-просветительской работы с целью повышения комплаентности потребителей ЛС, повышения уровня культуры поведения на рынке лекарств
• Нормализацией отношений врачей и представителей фармацевтического бизнеса по принципу позитивной медикализации
• Разработкой концепции лекарственного страхования граждан РФ.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Москва, 2008, 2009, 2010, Волгоград, 2007, 2009, 2010, Екатеринбург, 2005, 2006, 2007 и др.). Диссертант принимал непосредственное участие в разработке федерального закона РФ №61-ФЗ от 12..04.2010 г. Об обращении лекарственных средств и проектов федеральных законов О медицинском страховании и Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации (2010), в разработке критериев формирования и структуры перечня жизненно важных лекарственных средств на 2010-2011 гг., стратегического перечня лекарственных средств, производство которых необходимо наладить на территории Российской Федерации, минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, перечня лекарственных средств для обеспечения льготных категорий граждан, стандартов оказания медицинской помощи. Выводы и материалы диссертации использовались автором при разработке Федеральной целевой программы Развития медицинской и фармацевтической промышленности Российской Федерации до 2020 года с обоснованием необходимости создания фармацевтических кластеров в России. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 15 в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (435 источников) и Приложений. Объем работы - 423 страницы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы, формулируется цель, задачи,научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, характеризуется методологическая база исследования.

Глава 1. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В з 1.1. лСоциальная эпидемиология и социальная фармакология как предпосылки социальной фармакоэпидемиологии доказывается ошибочность термина социальная фармакология и правомерность замены его понятием социальная фармакоэпидемиология. Бурное развитие блока фармакологических дисциплин в последние годы объясняется не столько успехами в разработке новых препаратов (они, в большей степени, количественные), сколько расширением исследовательского поля под влиянием комплементарных фармакологии социальных проблем. Социальные эффекты применения различных препаратов, динамика фармацевтического рынка, прямая и обратная связь между ним и социальным заказом на ЛС, определяемым эпидситуацией, поведение потребителей фармацевтических продуктов, наконец, взаимоотношение врачей и фармацевтического бизнеса - все это, строго говоря, лежит за рамками фармакологии как науки, но непосредственно влияет на ее статус и вектор развития. Описать композицию различных по своей природе, но телеологически систематизированных процессов в этом новом поле, можно только одним способом - предложив объяснительную гипотезу в терминах более широкой по объему и  содержанию дисциплины. Функциональная связь фармакоэпидемиологии и социальной эпидемиологии трансформируется в настоящее время в проблему  медикализации, в процессе решения которой успехи фармакоэпидемиологии могут трансформироваться в социальные риски, объективно сдерживаемые социоэпидемиологическими стандартами и нормативами. Именно поэтому, а также в результате взаимодействия и взаимовлияния фармакоэпидемиологии и социальной эпидемиологии в последнее время стали говорить о появлении новой научной дисциплины - социальной фармакоэпидемиологии. Ее существование признается пока не всеми. Мы также не считаем ее сложившейся наукой, но полагаем, что можно классифицировать ее как научную дисциплину. В западной социологии медицины принят термин не социальная фармакоэпидемиология, а социальная фармакология. Данный термин представляется нам ошибочным, потому что описываемое им содержание не соответствует его смыслу. Западные ученые считают, что социальная фармакология изучает влияние социальных и культурных факторов на эффекты и особенности применения ЛС. Она рассматривает различия, которые раньше называли неспецифическими или нефармакологическими. Социальная фармакология предполагает, что отличия нефармацевтические по природе, могут оказывать выраженное влияние на действие ЛС и развитие их специфических эффектов, как это воспринимается и интерпретируется самим больным. Термин социальная фармакология не эксплицирует класс явлений, для дескрипции которых он был предложен

Во-первых, подразумевается, что существует одна наука - фармакология, а фармакоэпидемиология, фармакоэкономика, клиническая фармакология и т.п. суть включенные множества. Мы старались показать во введении к данной главе, что связь здесь нужно рассматривать не как внутридисциплинарную, а как междисциплинарную. Это подтверждается еще и тем, что внутридисциплинарный подход может породить конфликт интересов различных наук, например, фармакологии и экономики, когда речь идет о фармакоэкономике. Или фармакологии и эпидемиологии, когда речь идет о фармакоэпидемиологии. Поэтому термин социальная фармакология как объединяющий, крайне неудачен.

Во-вторых, в русскоязычном понимании термин социальная фармакология может быть ассоциирован с политическим смыслом - наука о лекарственных средствах, применяемых для борьбы с девиантным поведением в обществе. К сожалению, наша страна имеет опыт использования достижений фармакологии для борьбы с социальными акциями и с людьми, эти акции осуществлявшими. В разделе, посвященном медикализации, мы уже говорили об этом. Поэтому использование данного термина в отечественных исследованиях может породить двусмысленность, чреватую потерей истины и негативной социальной реакцией.

Именно поэтому мы считаем, что приведенное здесь описание структуры и функций новой дисциплины соответствует ее наименованию как социальной фармакоэпидемиоогии.  Кроме того, приведенное описание недостаточно четко отражает содержание и смысл данного феномена, поскольку выделенные структурные и функциональные компоненты определялись по разным основаниям. Мы предполагаем использовать в своем исследовании один критерий - взаимодействие социальных субъектов. И основным здесь является фармацевтический рынок, функционирование которого описано в з1.2 лХарактеристика фармацевтического рынка России как поля интеракции социальных субъектов.

Фармацевтический рынок - это социальное пространство, в котором актуализируются позиции всех субъектов, взаимодействующих по поводу ЛС. Само это взаимодействие мы будем исследовать специально, но его пространственные характеристики необходимо определить как исходные параметры такого исследования. Государство является активным игроком на фармацевтическом рынке, но не только в плане законодательного регулирования, но и как софинансист потребления лекарств. В 2009 году доля государственных средств на рынке составила порядка 25%. Реструктуризация программы ДЛО и полное выполнение заложенных бюджетов позволяет увеличиваться сегменту ДЛО на уровне роста рынка. Финансирование ЛПУ закладывается с меньшим ростом. Именно поэтому в общем государственный сегмент ГЛС вырос в 2009 году менее всего. В аптечных продажах в России в 2009 году росли как препараты безрецептурного, так и рецептурного отпуска. При этом доля препаратов рецептурного отпуска выросла на 0,7% в общем стоимостном объеме и составила 52,9%. Объем продаж безрецептурных препаратов вырос меньше, чем рецептурных (21% против 24%), и доля этого сегмента составила 47,1%.

По натуральному показателю в России наблюдается перевес безрецептурных лекарственных препаратов. В 2009 году доля безрецептурных препаратов выросла на 0,5% и составила 73,7%.

По итогам 2009 года на первое место вышли препараты, входящие в группу [A] Пищеварительный тракт и обмен веществ (18,4%). Сравним эти показатели с данными по заболеваемости болезнями пищеварительного тракта и обмена веществ, в данных группах заболеваний незначительный рост есть только по болезням поджелудочной железы, гастритам и доуденитам. По все остальным - только уменьшение количества заболевших. Но спрос на препараты данной группы растет, растет и объем продаж. Значит ли это, что данные ЛС приобретают люди, которые в них не нуждаются? Или имеет место расширение самолечения, о котором судить можно только по количеству продаж, а не по количеству заболевших или количеству выданных врачебных рекомендаций? Мы полагаем, что здесь прослеживается новая и очень тревожная тенденция - отчуждение сферы потребления ЛС от клиники в широком смысле слова (и как картины болезни, и как учреждения, где с этой болезнью борются). Группы [N] Препараты для лечения заболеваний нервной системы и [C] Препараты для лечения заболеваний сердечнососудистой системы сохранили свои места в рейтинге АТС групп на коммерческом рынке  и заняли 2 и 3 места соответственно. Наши данные говорят о том, что ЛС группы [N] Препараты для лечения заболеваний нервной системы должны были бы не сохранять свое место, а занимать более высокое - в связи с ростом заболеваемости и, следовательно, ростом потребности в них. Как видим, рынок опять реагирует непоследовательно: в первом случае заболеваемость падает, а продажи растут, во втором случае заболеваемость растет, а продажи стоят на месте.

Структура коммерческого рынка по АТС-группам из года в год довольно стабильна.  В работе это показано на примере противоопухолевых препаратов. Достаточно уверенный рост говорит о том, что необходимость в противоопухолевых препаратах также растет. Но не их продажи. Здесь опять несоответствие структуры заболеваемости и наполняемости рынка.

Наибольший стоимостный прирост продаж у группы [S] Препараты для лечения заболеваний органов чувств (+42%). Ситуацию можно характеризовать как достаточно стабильную, поэтому рост цен на необходимые для лечения данных заболеваний препараты объясняется только и исключительно маркетинговой политикой фармацевтических компаний. Пациент здесь оказывается не при чем, он - пассивный объект рекламного и маркетингового воздействия. Отметим, что в данном случае производители и продавцы ЛС учитывают отсутствие каких-то существенных изменений в статистике по данным группам болезней. И растет не производство соответствующих ЛС, не количество продаж, а цена. Это позволяет предположить, что эпидемиоогическая ситуация в стране для игроков фармацевтического рынка не имеет существенного значения. В крайнем случае, они сами могут изменить ее оценку у потребителей, вбросив информацию об очередной эпидемии или об очередном чудодейственном средстве. Более того, сама по себе прибыль тоже не так важна, как принято считать. Главное - это сбалансированность и поступательность в развитии самого рынка ЛС. Наибольший вклад в увеличении стоимостной емкости коммерческого рынка ГЛС в 2009 году внесли группы препаратов для лечения заболеваний пищеварительного тракта [A], нервной системы [N] и сердечнососудистой системы [C]. Как видим, для этих трех групп действует общая тенденция, тогда как соответствующие заболевания показали разнонаправленную динамику - рост по болезням нервной системы, устойчивый характер по сердечно-сосудистым заболеваниям и общее снижение - по болезням пищеварительного тракта. Несовпадение векторов изменений в группах ЛС и в группах заболеваний, для лечения которых они предназначены, свидетельствует о телеологической некомплементарности фармацевтического рынка и клинической практики.

Если посчитать структуру потребления лекарств, закрепив ее на 2008 год, то изменения в доле каждого ценового сегмента будут минимальны. Таким образом, можно сказать, что население более-менее стабильно в своих предпочтениях при лечении тех или иных заболеваний.

В з1.3. Социально регулируемый сегмент фармацевтического рынка проведен компаративный анализ программ ДЛО, госпитальных закупок и коммерческого рынка. Отмечается, что социальным субъектом, способным привести в соответствие потребности здравоохранения и возможности фармацевтического рынка выступает государство. Однако его участие в данном процессе объективно ограничено - очевидно, что полный государственный контроль над производством, распределением и потреблением ЛС элиминирует рыночные отношения. Поэтому регулятивная роль государства актуализируется в программе ДЛО и, опосредованно, в госпитальных закупках ЛС.

Программа дополнительного лекарственного обеспечения действует в России уже пятый год. Для этого крупномасштабного проекта 2009 год стал юбилейным. И хотя в прошлые годы было достаточно проблем в функционировании ДЛО, нужно констатировать, что период детских болезней закончился Ч ребенок твердо стоит на ногах. За пять лет программа претерпела несколько видоизменений. В результате с 2008 года лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан условно разделилось на две составляющие:

• ьготники наиболее затратных для бюджета семи нозологий (миелолейкоз, гемофилия, рассеянный склероз, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, муковисцидоз, а также пациенты после трансплантации органов и тканей) выведены в отдельную группу Ч так называемую подпрограмму Высокозатратные нозологии (ВЗН). Финансирование закупок ЛС для этих категорий льготников производится из федерального бюджета, а сами закупки осуществляются посреднством аукционов;
• полномочия по организации лекарстнвенного обеспечения других категорий льготников были делегированы субъектам Федерации (подпрограмма Обеспечение необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС).

Одной из негативных тенденций программы ДЛО является сокращение людей, имеющих право на льготное  лекарственное обеспечение. За 5 лет количество участников программы сократилось более чем втрое. Программа ДЛО в большей мере лимпортная - отечественная продукция азанимает небольшое место в объеме льготных лекарств. И с каждым годом доля импортных лекарств только растет. В 2009 году соотношение сохранилось в пользу импортных препаратов: 94% приходится на препараты импортного происхождения, 6% - отечественного.

Мы сравнили структуру ДЛО и коммерческого рынка по АТС-группам. Несмотря на то, что заболеваемость среди льготников может в некоторых случаях отличаться по структуре от заболеваемости среди всего населения, эти отличия находятся в пределах погрешности, поэтому проведенное сравнение правомерно. Оно показывает, что существуют качественные отличия в регулируемом и коммерческом обеспечении населения ЛС. При этом регулируемое обеспечение (в нашем случае - ДЛО) соответствует структуре заболеваемости, а коммерческое соответствует интересам производителей ЛС.  В 2009 году средняя стоимость упаковки по программе ДЛО продолжала расти (как уже писалось выше) и составила около 750 рублей. Заметим, что такого внушительного показателя не наблюдается ни в коммерческом сегменте рынка, ни в госпитальных закупках.

Рынок госпитальных закупок сильно отличается от коммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛПУ, по большей части являются небрендированными дженериками. Брендированные дженерики играют на госпитальном сегменте рынка меньшую роль, тогда как в рознице именно брендовые препараты являются основной движущей силой развития фармрынка и точкой, куда направлены усилия маркетинговых служб по продвижению. На госпитальном рынке инструменты маркетинга действуют слабо. Тендерная система закупки лекарств больницами сводит всю конкуренцию к конкуренции по цене и заставляет производителей искать иные способы вхождения в ЛПУ. Достойному развитию госпитального рынка также препятствует и его зависимость от бюджетных государственных денег. Финансирование больниц происходят только в рамках заложенного бюджета. Именно этот фактор сыграл в 2009 году важную роль. Прирост данного сегмента минимальный и составляет всего 5%. В рублях емкость сегмента ЛПУ приблизительно составила 56 млрд. руб., в натуральном выражении 470 млн. упаковок.  Препараты отечественного производства занимают 30% стоимостного объема сегмента ЛПУ (их доля выросла в 2009 году, в 2008 году - она составляла около 22%). В натуральном же выражении преобладание отечественных препаратов - их доля составляет 67%.

Можно утверждать, что госпитальные закупки в наибольшей степени соответствуют социально-эпидемиологическому заказу общества, в то время как коммерческий рынок ЛС значительно отклоняется от позиций этого заказа. Ликвидировать несоответствие производители ЛС стремятся не изменением структуры продаж, а путем попыток изменить структуру потребностей - через моделирование нозофобий, маркетинговую политику, рекламу, построение виртуального образа лидеальных препаратов и т.п.

В связи с тем, что построение концепции социальной фармакоэпидемиологии основывается на социологической интепретации фармакологических, фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических контекстов, в  работе были использованы различные методы социологии медицины, характеристика которых дана в главе 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Кроме того, использовались методы фармакоэкономики, клинической фармакологии, фармакоэпидемиологии. Необходимость и границы их применения описаны в данном разделе диссертации и структурированы в соответствии с тематикой ее разделов.

В Главе 3 СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ  ФАРМАКОЭПИДЕМИ- ОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ для выяснения содержательных компонентов социальной фармакоэпидемиологии был применен метод метаанализа фармакосоциологических исследований, выполненных исследовательским коллективом под руководством академика РАМН В.И.Петрова в течении последнего десятилетия. Автор принимал непосредственное участие в организации, планировании, консультировании и экспертизе данных исследований. Было проанализировано 12 работ, результаты которых обсуждались в диссертационном совете Д 208.008.01 в Волгоградском государственном медицинском университете. Принцип анализа - экспликация позиций основных ролевых субъектов обращения ЛС (врачи, фармацевтические работники, пациенты-потребители ЛС).

з3.1. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика лекарственных средств для лечения язвенной болезни и неязвенных диспепсий содержит интерпретацию исследований в Волгоградском регионе. Для того, чтобы изучить структуру назначения антисекреторных и антихеликобактерных средств врачами-гастроэнтерологами в условиях реальной клинической практики, структуру применения их пациентами, степень влияния  аптечного звена (фармацевтов и провизоров) на выбор пациентами данных лекарственных средств, а также проследить взаимосвязь и координацию работы в логической цепи врач - провизор - пациент, было инициировано проведение одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования.

Врачи. Результаты опроса о частоте назначения эрадикационной терапии инфекции НР показали, что более половины врачей назначают её практически всем пациентам, около 35% - достаточно часто, и 2,3% - изредка. Среди опрошенных не оказалось врачей, которые никогда не назначали эрадикационную терапию при ЯБЖ И ЯБДПК. Среди схем эрадикационной терапии преобладали указания  на тройную терапию с ИПП и сочетание тройной и квадротерапии. Лишь в 9,1% указывалась только квадротерапия. Согласно опросу, более 70% врачей назначают схемы первой линии, соответствующие установленным стандартам. Антисекреторную терапию после курса эрадикации применяют большинство врачей. Около 5% гастроэнтерологов убеждены в достаточности курса эрадикации без дальнейшей поддерживающей терапии.

В  целом,  представление  о  длительности  антисекреторной  терапии разнородные.  Так,  наибольший  процент  врачей  предпочитают  назначать антисекреторную терапию продолжительностью более 30 дней, 23,8% врачей назначают 14-30-дневный курс, 14,3% врачей приводят четкую схему - 5 недель при ЯБДПК и 7 недель при ЯБЖ. Среди врачей сохраняются и такие понятия как терапия по требованию, поддерживающая и непрерывная терапия.

Таким образом, согласно опросу, наибольшее число врачей использует в  качестве источника информации все перечисленные в анкете варианты (стандарты, рекомендации, журнальные статьи, общение с коллегами и циклы повышения  квалификации). В то же время всего около 6,9% врачей руководствуются в своей  практике только стандартами РФ и рекомендации используют в своей практике  опрошенных. Больше трети врачей считают информацию доступной, на ее  несвоевременность указывают около 13% врачей.

Что касается схем терапии второй линии, то более половины врачей не  имели о ней адекватного представления.

Схема терапии третьей линии врачам была не известна, несмотря на то,  что большинство врачей пользовались практически всеми из представленных источников информации. Обращает внимание недооценка использования в схемах I линии препаратов группы азитромицина (азалидов). Более того, практически половине врачей не  известны фирменные аналоги генериков азитромицина, а 4% приводят названия препаратов других групп.

Фармспециалисты. По специально разработанной анкете были опрошены 30 фармацевтов и провизоров аптек г. Волгограда. Анкета позволила определить структуру потребления  препаратов, информированность провизоров в сфере назначения антисекреторных и  антихеликобактерных средств,  степень влияния  аптечного звена на выбор пациентами тех или иных лекарственных средств.

Согласно опросу, среди всех препаратов наибольшим спросом у пациентов при обращении в аптеку пользуются антациды и Н2-блокаторы, ИПП - более 50%, 43,3% пациентов приходят в аптеку с целью покупки антибиотиков с  антихеликобактерной  активностью. По 26,6% приходится на викалин и обволакивающие средства. Таким образом, лидирующие позиции по продажам,  согласно опросу провизоров, занимают антациды и Н2-блокаторы. согласно опросу фармацевтов и провизоров, чаще всего посетители аптек обращаются за антацидами и Н2-блокаторами, причем направляют их в аптеку за покупаемым при опросе препаратом в основном врачи стационара или поликлиники, но процент обращений пациентами за лекарственными средствами после просмотра рекламы или по совету знакомых (не медицинских работников) так же остается высоким и соответствует 23,3% и 36,7% соответственно. Рецепты в большинстве случаев не предъявляются. Реже всего рецепты упоминаются фармацевтами и провизорами аптек в контексте с препаратом Де-нол и антацидами - частота ответа по 6,7 %. Возможно, эти данные свидетельствует о склонности пациентов к самолечению, при чем не последнюю роль при этом играет ценовой фактор. Информированность провизоров об имеющихся  рекомендациях  РГА  и стандартах лечения органов ЖКТ составляет около 45%.

Очевидно, что фармацевт в аптеке должен обладать определенными знаниями, для того чтобы дать подробную консультацию пациенту по различным вопросам. Не только врачи (общей практики), но и фармацевты аптеки должны вести разъяснительную работу с пациентами по рациональному выбору антибактериального препарата. При выборе антибактериального препарата для эрадикации HP должны учитываться фармакоэкономические аспекты (соотношение лэффективность/безопасность и соотношение стоимость/эффективность), безопасность антибиотика (минимальный риск побочных эффектов), хорошая переносимость и удобство применения.

Пациенты. Из опроса выявлено, что у большей части анкетируемых диагноз, связанный с патологией ЖКТ установлен врачом и назначено лечение, меньшая часть не обследована врачом, диагноз не установлен, и лечатся они самостоятельно.

В группе с установленным диагнозом для более чем половины опрашиваемых наиболее  важным  критерием  выбора  лекарственного  средства  является эффективность, затем по важности стоит сочетание эффективности и безопасности, и эффективности и стоимости, меньше всего посетителей отдают предпочтение только стоимости или только безопасности.

В  группе с  неустановленным диагнозом  большинство посетителей также отдало предпочтение такому критерию как эффективность лекарственного средства,  при  этом  эффективность,  как критерий  отбора,  среди  посетителей, занимающихся самолечением, играет более важную роль, чем среди пациентов с установленным  диагнозом (р>0,1). Безопасность как  единственный  критерий выбора лекарственного средства не отметил никто. Среди посетителей с установленным диагнозом в большинстве случаев анализ на наличие HP не проводился. Положительное  отношение  к лекарственным  средствам  российского производства выразило подавляющее число опрошенных посетителей аптек.

В з3.2. Маркетинговое исследование потребления контрацептивных средств анализируются результаты по принципиально иным препаратам, иным отношениям врачей, провизоров и пациентов поскольку оптимизация использования и обоснованность применения контрацептивов в значительной мере связана с ориентацией промежуточных и конечных потребителей в этом многообразии средств предупреждения незапланированной беременности, знанием особенностей, преимуществ и недостатков применения отдельных лекарственных препаратов и групп в целом.

Врачи. Исследование показало, что с 1986 г. по 1995 г. существенно изменились назначения КС врачами: с 1986 г. в медицинских картах женщин были зафиксированы только введения ВМС, первые рекомендации лекарственных препаратов ГОК, спермицидов встречаются в 1996 г., депо-препаратов (инъекционных средств) - в 2001 г., парентеральных форм гормональных контрацептивов - в 2004 г. Общее количество назначений КС за 20 лет выросло в 20 раз (с 26 до 518). Наибольшее количество рекомендаций за весь анализируемый период встречалось на средства ГК, а именно - на КОК: процент назначений данных лекарственных препаратов увеличился с 40,6% (с 1996 по 2000 гг.) и до 81,6% (с 2004 по 2007 гг.). С 1996 г. и по настоящее время врачи акушеры-гинекологи преимущественно рекомендуют монофазные КОК 3-го поколения, с 1996 г. до 2003 г. это были, как правило, низкодозированные лекарственные препараты, а с 2003г., в основном, микродозированные. Врачи-гинекологи не всегда придают значение сочетанному назначению КС и их возможным последствиям. В ходе анализа было зафиксировано 17 случаев сочетанного выписывания гормонального орального контрацептива и доксициклина. Выбор КС во многом зависит от возраста женщины. Волгоградские врачи акушеры-гинекологи не всегда рационально назначают КС и, тем самым, препятствуют формированию оптимальной структуры потребления противозачаточных средств, так например: для женщин от 19  до  45  лет  Волгоградские  специалисты  в  первую  очередь рекомендуют спермициды, женщинам старше 45 лет - ВМС для женщин, ведущих нерегулярную половую жизнь, посткоитальные лекарственные препараты (в 45,7% случаев). Волгоградские акушеры-гинекологи владеют недостаточными знаниями в области средств, предупреждающих незапланированную беременность, особенно в вопросах, касающихся сочетанного назначения КС, наличия дополнительных лечебных  и побочных свойств, отличий лекарственных препаратов 2-го и 3-го поколения и т.д.

Фармспециалисты. В настоящее время очень актуальным становится вопрос о сочетанном применении/назначении ЛС. Согласно проведенному анкетированию врачей-гинекологов и результатам, полученным при обработке карточек пациенток женских консультаций, был выявлен низкий уровень информированности врачей в  области  сочетанного  применения лекарственных препаратов  и средств ГК. Зная, какая группа ЛС оказывает влияние на контрацептивный эффект, фармспециалист может помочь конечному потребителю скорректировать время приема гормонального КС и других средств при их сочетанном применении (если данную консультацию не оказал врач) и тем самым избежать возможных нежелательных эффектов. При отпуске нескольких лекарственных препаратов в одни руки фармспециалист должен задуматься о том, владеет ли женщина информацией о возможном снижении контрацептивного эффекта при сочетанном применении и как нужно правильно принимать лекарственные препараты, чтобы этого избежать.

Проведя анкетирование, было установлено, что фармспециалисты имеют очень ограниченные знания в данном вопросе. На вопрос о том, какие лекарственные препараты при сочетанном применении снижают противозачаточное действие, были получены следующие ответы: слабительные отметили 48,9% респондентов (292 человека), антациды -67,11% (400), антибиотики - 44,96% (268), противосудорожные - 24,8% (148). И практически никто не отметил сульфаниламидные препараты (2,01% респондентов (12 человек)) и метронидазол (0).

При обработке анкет фармспециалистов обращалось внимание на стаж работы по специальности и должность. Наиболее высокий процент правильных ответов отмечается у фармспециалистов со стажем работы до 10 лет (в зависимости от вопроса процент правильных ответов составляет в среднем - 72%). Наиболее низкий уровень информированности в области средств контрацепции у фармспециалистов со стажем работы свыше 20 лет (в среднем - 49%). Статистически значимых различий в количестве правильных ответов фармспециалистов в зависимости от должности не наблюдалось.

Пациентки. Проведя анкетирование конечных потребителей, было установлено, что всего 40% респондентов получили консультации от врачей акушеров-гинекологов по вопросам восстановления фертильности и контрацепции:

-        в период нахождения в роддоме консультации по вопросам восстановления фертильности и контрацепции были проведены только у 5,66% (у 55 женщин из 972) респондентов;

-        в ранний послеродовый период консультации получили 23,3% (227) женщин, а в поздний послеродовой период - 11% (107) женщин.

Данные факты свидетельствуют о недостаточном проявлении внимания к данной проблеме врачами акушерами-гинекологами и самими женщинами.

Согласно данным, полученным в ходе анкетирования конечных потребителей, только 25% (64 из 256) женщин, перенесших аборт, получают консультацию по вопросам предупреждения нежелательной беременности, что, безусловно, является недостаточным:

-        с 12,9% (33) респондентов проводилась беседа по вопросам контрацепции
непосредственно перед или после произведенного аборта;

-        18% (46) респондентов врачи, производящие аборт, направляют за
консультацией к их лечащему врачу-гинекологу,

-        на плановый осмотр после произведенного аборта к акушеру-гинекологу приходит 37,8% (97) женщин и только 30% (29) из них оказывают
консультации по вопросам скорости восстановления фертильности и
контрацепции.

На момент анкетирования всего 1% (16) респондентов применяли лекарственные средства ГОК с лечебной целью (все они в браке не состояли) по рекомендации врача акушера-гинеколога. Низкий процент назначений гормональных оральных контрацептивов с лечебной целью, в первую очередь, связан с недостаточной информированностью в области КС.

Исследование, которое анализировалось по нашей методике в з3.3. Антимикробные препараты у больных с внебольничными инфекциями респираторного тракта: региональные фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты проводилось в Дальневосточном Федеральном Округе.

Врачи. Результаты проведенного социологического опроса врачей стационаров высветили еще одну проблему, касающуюся снабжения ЛПУ региона ЛС, в том числе и антибактериальными препаратами. Эта проблема заключается в том, что, несмотря на значительные усилия по совершенствованию снабжения ЛС медицинских учреждений региона путем расширения тендеров и конкурсов, сформированная система далека от совершенства и, по мнению респондентов, не выполняет возложенных на неё задач. Так, только 36,594,3 % врачей круглосуточных стационаров были удовлетворены системой снабжения их медицинских учреждений АМП. Причем самый высокий уровень неудовлетворенности высказывали врачи возрастной группы 25-34 года 84,215,9 %.

Что же относительно причин неудовлетворенности, то 27,35,1 % респондентов считали, что перечень препаратов, закупаемых через систему конкурсов, неоправданно сужен, 24,74,9 %, что низкий уровень снабжения стационаров АМП связан с дефицитом финансирования ЛПУ.  Только 11,73,7 % высказывали мнение о плохой организации проведения тендеров, менее  10 % связали низкий уровень снабжения ЛПУ АМП с задержками поставок и нарушениями спецификации препаратов поставщиками, а более четверти респондентов вообще затруднялись с высказывания по данной проблеме.

При проведении опроса врачей круглосуточных стационаров в ЛПУ ДФО по поводу особенностей применения АМП мы получили обескураживающие результаты. Во-первых, 10,5% врачей в возрастной группе 25-34 года считают, что применение АМП обоснованно при гриппе и ОРВИ,  36,87,8 % врачей этой же возрастной группы убеждены, что антибиотики снижают температуру тела. Следует отметить, на этом же настаивает 19,53,6 % всех опрошенных. 44,78,1 % врачей  возрастной группы 25-34 года работающих  в круглосуточных стационарах считают, что при температуре тела выше 38 градусов все пациенты должны получать АМП, причем на этом тезисе настаивает 25,23,9 % респондентов всех возрастных групп.

Похожие результаты получают специалисты не только в России, но и за рубежом. Анализ применения АМП в экономически развитых странах позволяет сделать заключение о том, что и там во многих случаях они применялись ненадлежащим образом. В частности, в США, эксперты полагают, что 40-60% всех антибиотиков назначаются ненадлежащим образом. К сожалению, в ЛПУ отрасли здравоохранения ДФО только начинают приступать к реализации регистрации побочных эффектов при фармакотерапии АМП и оценке качества и безопасности их назначений.

Для анализа правильности применения АМП у больных при наиболее часто встречающихся нозологических формах заболеваний в практике врачей стационаров и поликлиник нами были сформулирован перечень вопросов. Анализ полученных ответов дал пищу для размышлений. В частности, 56,94,5% врачей стационаров показали вполне удовлетворительный уровень знаний по вопросам применении АМП и правильно ответили на поставленные вопросы. Уровень подготовки по данной проблеме участковых врачей был ниже, всего 47,74,0% респондентов показали достаточный уровень знаний по применению АМП в клинической практике.

Среди врачей стационаров самый высокий уровень правильных ответов по применению АМП показали специалисты в возрасте от 45 до 54 лет, а среди участковых врачей высокий уровень знаний показали молодые специалисты и врачи возрастной группы 35-44 года.

Фармспециалисты. В соответствии со стандартной методикой  и подходами по специально разработанной анкете был проведен опрос 123 фармацевтов и провизоров, работающих в аптечных учреждениях региона  различных форм собственности. Проведенный анализ особенностей взаимоотношений потребителей антибактериальных препаратов с провизорами и врачами позволяет  выделить несколько факторов, существеннно влияющих на формирование стереотипов назначения, отпуска и применения АМП.

• Недостаточный уровень доступности первичной медицинской помощи для широких слоев населения приводит к увеличению случаев самолечения населением.
• Высокий уровень степени свободы приобретения АМП в аптечнных учреждениях без рецепта, по реконмендациям родственников, друзей, провизоров и фармацевтов стимулирует распространение антибиотикорезистентности и увеличивает уровень инфекционнной заболеваемости в регионе, а также вызывает зантруднение диагностики и последуюнщего лечения целого ряда заболеваний (ангины, отита, бронхита, синусита, пневмонии).
• В большинстве своем у населения в домашних аптечках находятся достаточно устаревшие или токсичные АМП, не использующиеся на современном этапе развития медицинской науки для лечения заболеваний в амбунлаторных условиях: ко-тримоксазол, ампициллин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин. 
• В отрасли здравоохранения ДФО требуется реализовать меры регулирующего характера: прекращение безрецептурного отпуснка антибиотиков, усиление контроля за их использованием в клинической практике, создание обучающих пронграмм для врачей и информационных материалов для населения, распростнраняемых различными способами, в том числе и через Интернет др.

Пациенты. Большинство респондентов потребителей антибактериальных препаратов указывают на то, что основной причиной их применения явились острые респираторные заболевания. Они относятся к группе распространенных заболеваний, с которыми чаще других имеют дело врачи общей практики, участковые терапевты и педиатры. Идеология поведения потребителей формируется под давлением нескольких профессиональных групп. Исходя из ответов респондентов мнения потребителей по данному вопросу сводится к следующим направлениям.

• Купить подешевле и побольше, причем, если закупленные антибактериальные препараты не пригодились в данный момент, то они пополнят домашнюю аптечку в прок и будут применяться по мере надобности.
• Истекающий срок годности антибактериальных препаратов может быть немножко продлен, что конечно же сопровождается ценовыми скидками. Это не является ощутимой угрозой для моего здоровья. В домашней аптечке всегда должны храниться антибиотики на всякий случай.

Проведенный нами анализ мнений потребителей антибактериальных препаратов позволяет высказать несколько весьма нелицеприятных суждений о факторах существеннно влияющих на формирование стереотипов применения АМП дальневосточниками.

Первая группа факторов Ч невероятно высокий уровень свободы приобретения антибактериальных препаратов в аптечнных учреждениях Дальнего Востока без рецепта. В подавляющем большинстве случаев потребители по реконмендациям родственников, друзей, знакомых или незнакомых лиц самостоятельно приобретают АМП. В большинстве своем это достаточно устаревшие и токсичные препараты, редко использующиеся на современном этапе развития медицинской науки для лечения заболеваний в амбунлаторных условиях: ко-тримоксазол, ампициллин и эритромицин, но именно эти препараты или их аналоги лидировали по популярности среди потребителей. Кроме этого, во многих случаях на выбор потребителя оказывает давление фармацевт или провизор, причем уровень этого давления зачастую превышает рекомендации лечащего врача.

Вторая группа факторов -  это недоброкачественная информация об АМП в ряде средств массовой информации, популярных печатных изданиях, информационнных ресурсах Интернета. Отечественного потребителя по сути дела пичкают сведениями о клинических эффектах АМП и их свободном отпуске, в то время как в большинстве государств мира безрецептурного их отпуска просто не существует и только рассматриваетнся вопрос о некоей допустимости безрецепнтурной продажи антибактериальных манзей и глазных капель для местного применения. Наши исследования показали, что дальневосточники следуют этим советам, принобретают рекомендуемые препараты и применяют их, как правило, без учета совета лечащего вранча при весьма широком круге заболеваний.

Третья группа факторов усугубляет ситуацию возможнности безрецептурного приобретения антибиотиков, как в государственных, так и в коммерческих аптечных учреждениях и приверженности соотечественников к самолечению. Дальневосточники нанзначают антибиотики себе и своим близким, не осознавая всей сложности, многогранности и опасности  применения АМП без квалифицированного контроля со стороны клиницистов. Складывающаяся годами повсеместная практика нерационального иснпользования АМП, помимо очевидного вреда для здоровья пациента  в виде развития аллергических и токсикоаллергических состояний, суперинфекцирования, хронизации инфекций, сопровождается зантруднением диагностики и последуюнщего лечения целого ряда распространенных заболеваний.

В Главе 4 ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО БИЗНЕСА отмечается, что фармацевтическая промышленность является одной из самых доходных отраслей мировой экономики. Аккумулируя большие финансовые ресурсы, фармацевтические компании получают возможность оказывать значительное влияние на систему здравоохранения и общество в целом. В обеспечение личных продаж в отнрасли работает исторически сложившаянся практика использования медицинских представителей (medical representatives), которые, в свою очередь, являются краеунгольным камнем всей системы продвиженния лекарственных препаратов. Однако отношение к медицинским представителям в обществе неоднозначно, тем более, что  в законодательстве РФ нет статей, регламентирующих деятельность медицинских представителей. Официально она не является профессией, поэтому трудно сформулировать соответствующие социальные требования  и определить соотношение риска-пользы в деятельности медицинских представителей непосредственно для здоровья пациентов. Помочь в решении этого вопроса может социология медицины. з4.1. Фармацевтический бизнес: персонификация отношений на рынке лекарств посвящен рассмотрению заявленной проблемы именно в данном аспекте.

В последние годы фармкомпании, врачебные организации, правительство за рубежом чувствуют себя неуютно из-за характера, распространенности и возможных последствий взаимодействия фармкомпаний с медиками. Этот дискомфорт отражает единодушное мнение: некоторые фармкомпании оказывали, а некоторые врачи принимали финансовые и иные подношения, которые этически и даже юридически несообразны. В ответ на это медики, представители индустрии и правительства попытались ввести прозрачные стандарты - как различать сообразные и несообразные взаимоотношения и, таким образом, уменьшить число подозрительных взаимодействий.

Еще рано делать выводы о том, как попытки управления взаимоотношениями фармкомпаний и  медиков влияют на характер этих отношений, их распространенность или последствия. Доктора и руководители фармкомпаний - равноправные партнеры, очень заинтересованные в поддержании отношений. Фармкомпании - потому что эти отношения жизненно важны для продажи их продукции, доктора - потому что ценят (мудро это или нет - другой вопрос) информацию, подарки и услуги, которые предоставляют им медицинские представители в процессе своей маркетинговой деятельности. С точки зрения общества нельзя сказать, чтобы эти взаимоотношения были бесполезными, хотя некоторые их формы приводят к повышению стоимости прописываемых врачами препаратов, что является серьезным побочным эффектом для общественного здоровья. Позиция медиков и фармкомпаний наряду с логически обоснованным пониманием, что взаимодействие врачей и фармкомпаний теми или иными путями идет на благо здоровью общества, может сделать нецелесообразным для правительства принятие драконовских законов, регулирующих эти взаимоотношения, за которые ратуют наиболее решительные критики. До тех пор, пока отношения находятся в рамках закона, вовлеченные в них лица будут сталкиваться с постоянным соблазном проверить стойкость профессиональных и индустриальных, правительственных ограничений, поэтому можно предсказать возникновение новых случаев скандального поведения и появления новых реформ.

Заинтересованность российских врачей в представителях индустрии как источниках фармацевтической информации часто пытаются объяснить дефицитом финансовых средств, необходимых для ее самостоятельного поиска. Так ли это, выясняется в з4.2. Взаимоотношения врачей и медицинских представителей (по материалам эмпирических исследований). При различном толковании миссии медицинского представителя не оставляет сомнения то, что он является важнейшим элементом информационного пространства, используемого врачом в повседневной практике (табл.1).

Таблица 1. Постоянный основной источник информации для врачей (% от опрошенных). Выборка: 1298 врачей.

	Все врачи	Гастро-энтерологи	Дерма-тологи	Кардио- оги	Невро- оги	Тера- певты	Урологи
Справочники ЛП	69.1	62.3	69.2	58.5	67.5	74.5	58.4
Специализированные медицинские издания	27.4	37.7	29.1	41.5	24.4	21.3	40.7
Визиты REPs компаний	27.2	34.9	29.9	34.8	22.3	26.0	24.8
Справочники нозологий	21.3	22.6	29.1	22.0	22.8	20.1	15.0
Профессиональные медицинские издания	20.3	25.5	29.1	30.5	17.8	15.6	27.4
Монографии	17.2	22.6	21.4	26.3	15.7	13.5	22.1
Визиты провизоров-информаторов	12.6	11.3	14.5	11.0	9.6	13.0	15.9
Официальная информация органов ЗО	11.6	9.4	15.4	8.5	9.1	12.4	13.3
Презентацииа и семинары компаний	10.0	15.1	11.1	22.9	6.1	7.1	14.2
Медицинские конгрессы и симпозиумы	9.1	22.6	8.6	24.6	6.1	4.3	13.3
Популярные медицинские издания	8.4	9.4	10.3	10.2	5.6	8.0	10.6
Медицинские выставки	5.8	12.3	7.7	8.5	3.6	3.6	11.5
Данные клинических испытаний	5.6	7.6	12.0	13.6	3.1	2.9	8.0
Радио	4.4	5.7	4.3	4.2	5.1	4.0	4.4
ТВ	4.2	7.6	3.4	5.9	2.5	3.9	5.3
Почтовая корреспонденция	1.9	0.9	5.1	0.9	2.5	1.1	3.5
Интернет	1.5	3.8	0.9	1.7	1.5	0.6	4.4
Электронная почта	0.4	0.9	0.0	0.9	0.0	0.2	1.8

Для более точного определения роли медицинских представителей необходимо обратиться к рейтингу значимости факторов, влияющих на назначение лекарственных препаратов врачами (табл.2).

Таблица 2. Факторы, влияющие на назначение лекарственных препаратов врачами

	5	Rank5	4	Rank4	3	Rank3	2	1
Собственный опыт использования препарата	67.5	1	20.9	20	5.9	24	1.6	1.8
Наличие побочных эффектов	61.3	2	23.6	16	7.3	23	2.0	2.2
Опыт использования ЛП в терапевтической практике (известный Вам)	60.4	3	28.6	11	5.5	25	1.2	1.2
Соотношение Цена \ Качество	57.9	4	26.2	13	7.9	22	1.8	2.7
Стоимость лекарственного препарата	50.2	5	28.4	12	14.8	17	2.2	2.5
Удобство дозировки лекарственного препарата	45.5	6	30.7	8	13.4	20	3.1	3.2
Препарат в местном перечне льготных ЛП	44.9	7	22.0	18	12.8	21	5.1	10.6
Удобство лекарственной формы	38.7	8	32.5	6	14.5	18	4.9	5.0
Использование ЛП врачами стационаров и клинических центров	37.8	9	36.4	1	13.9	19	3.2	3.8
Данные официальных клинических испытаний	36.4	10	30.5	9	16.0	16	6.3	4.5
Наличие препарата в аптеках города	35.3	11	29.8	10	16.1	13	6.9	6.6
Известность лекарственного препарата	27.1	12	34.3	3	19.6	9	6.3	8.2
Оценка ЛП известными специалистами	26.0	13	33.1	5	17.9	11	8.1	8.6
Наличие ЛП в перечне жизненно-необходимых средств	25.9	14	22.9	17	16.0	15	11.7	15.9
П в перечне безрецептурных лекарственных средств	25.4	15	17.8	22	16.1	14	12.7	21.1
Наличие стандартов лечения (схем, протоколов)	21.2	16	34.3	2	21.3	7	8.8	8.9
Наличие препарата в перечне обязательного ассортимента аптек	18.3	17	24.4	15	21.1	8	10.5	18.3
Происхождение препарата (отечественный\импортный)	17.3	18	24.9	14	24.3	4	10.3	18.0
Стремление к поиску и использованию новых препаратов	14.6	19	33.2	4	24.7	3	11.9	9.6
Знание препарата пациентом	14.5	20	22.0	19	26.0	2	15.8	16.9
Данные об эффективности препарата в СМИ	13.1	21	19.4	21	23.9	5	15.9	21.1
Визиты медицинских представителей	11.9	22	31.5	7	32.4	1	11.8	7.7
Возможность тестирования образцов лекарственных препаратов	7.0	23	16.8	23	22.0	6	14.5	28.5
Просьба пациента	4.4	24	8.1	25	19.4	10	31.9	30.8
Предубеждение к использованию новых препаратов	4.2	25	9.2	24	17.2	12	16.5	44.2

Для изучения мнения врачей об информации, распространяемой медицинскими представителями, относительно продвигаемых препаратов в анкету были внесены вопросы из стандартного бланка отчета, по которому независимый французский фармацевтический бюллетень La revue Prescrire с 1991 г. проводит мониторинг поведения фармацевтических представителей и оценивает точность предоставляемой ими информации.

Таблица  3. Оценка врачами поведения МП и точности предоставляемой ими информации.

№	Вопрос	Положительный ответ	Отрицательный ответ
1	Совпадают ли показания с теми, что указаны в научных данных?	93,8%	6,2%
2	Совпадает ли схема приема с той, которая указана в научных данных?	95,8%	4,2%
3	Упомянул ли МП по своей инициативе побочные эффекты?	58,3%	41,7%
4	Упомянул ли МП по своей инициативе противопоказания?	68,8%	31,2%
5	Упомянул ли МП по своей инициативе о взаимодействии препаратов?	54,2%	45,8%
6	Считаете ли Вы, что МП должен был упомянуть вышеуказанную информацию (№№ 3-5)?	93,8%	6,2%
7	Охотно ли МП отвечал на вопросы, касающиеся противопоказаний, побочных эффектов и взаимодействия препаратов?	79,2%	20,8%
8	Сочли ли Вы эту информацию убедительной?	75%	25%
9	Предлагались ли веские аргументы для назначения препарата?	18,8%	81,2%

В Волгограде было проведено социологическое исследование, в ходе которого было изучено мнение пациентов о распространенности стимулирования врачей фармацевтическими компаниями к назначению производимых этими фирмами лекарственных средств1

. Большинство опрошенных убеждено в том, что подобная практика имеет место. 23% пациентов убеждены, что фармацевтические компании всегда стимулируют врачей назначать производимые ими лекарственные средства. Придерживаются мнения, что это происходит только иногда 36,5% респондентов, а 13% считают, что такой практики не существует. Затруднились с ответом 27,5% пациентов. При этом, чем младше респонденты, тем меньше у них возникает затруднений при ответе на данный  вопрос. Пациенты, имеющие медиков в числе своих близких, чаще остальных пациентов высказывают мнение, что компании всегда или, по крайней мере, иногда стимулируют врачей назначать выпускаемые ими препараты. В то же время пациенты, как правило, считают возможным принимать назначенное врачом под финансовым влиянием фармацевтической фирмы лекарственное средство при условии, что оно помогает или если они доверяют врачу.

Очевидно, что персонификация отношений между врачами, фармкомпаниями и пациентами посредством института медпредставителей, должна быть предметом социальной регуляции. Этот вопрос обсуждается в з4.3 Этико-правовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний.

С течением времени как медицинской общественностью, так и непосредственными участниками сферы обращения лекарственных средств был осознан дефицит специфического регулирования в области рекламно-маркетинговой информации и мероприятий, направленных на продвижение лекарственных препаратов. Причем именно производители, главным образом крупные международные компании, первыми отреагировали на требования времени: они увидели угрозу не только в плане коммерческих проблем как следствия нечестной конкуренции, но и в отношении имиджа фарминдустрии в глазах общественности. Мы хотим обратить внимание нааКодекс фармацевтической маркетинговой практики (Code of pharmaceutical marketing practices) Международной федерации производителей фармацевтической продукции и их ассоциаций (International Federation of Pharmaceutical Manufacrures and Associationsа- IFPMA) (далее - Кодекс IFPMA); Кодекс по осуществлению промоции лекарственных средств (Сode of Practice on the Promotion of Medicines) Европейской федерации ассоциаций фармацевтических производителей (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associationsа- EFPIA) (далее - Кодекс EFPIA); Кодекс деятельности фармацевтической отрасли (Code of Practice for the Pharmaceutical Industry) Ассоциации фармацевтической отрасли Великобритании (Association of the British Pharmaceutical Industryа- АBPI) (далееа- Кодекс АBPI).

Руководство ВОЗ устанавливает следующие нормы, касающиеся работы медпредставителей:

1. Медицинские представители должны иметь необходимое медицинское образование, обладать знаниями в предметной области и добросовестно информировать о продукции. Наниматели несут ответственность за основную профессиональную подготовку и повышение квалификации медицинских представителей. Такая подготовка должна включать инструктаж о соответствующих этических аспектах поведения с учетом критериев ВОЗ. Для медицинских представителей полезно установление обратной связи с врачами и работниками смежных профессий, а также с независимыми представителями общественности, например, при обмене информацией по вопросам, связанным с возможным риском при использовании лекарственных препаратов.
2. Медицинские представители должны предоставить лицам, назначающим лекарственные средства, и фармацевтам полные и объективные сведения о каждом обсуждаемом продукте, например научные данные, содержащиеся в официально утвержденной информации о лекарственном препарате, или другой источник информации подобного содержания.
3. Наниматель несет ответственность за заявления и деятельность своих медицинских представителей. Медицинские представители не должны предлагать стимулы лицам, назначающим лекарственные средства, и фармацевтам. В свою очередь лица, назначающие лекарственные препараты, а также фармацевты не должны стремиться получить такие стимулы. Во избежание чрезмерной активности при продвижении на рынок основная часть вознаграждения медицинских представителей не должна быть непосредственно связана с объемом продаж лекарств, которому они содействовали.
4. Согласно этическим критериям ВОЗ о продвижении лекарственных средств в целях избегания чрезмерно настойчивого содействия продвижению продукции основная часть вознаграждения, выплачиваемого медицинским представителям, не должна непосредственно зависеть от объемов продаж, которым они способствовали.
5. Вопросы этического регламентирования деятельности медицинских представителей тесно связаны с проблемой предоставления бесплатных образцов рецептурных лекарственных препаратов. Позиция ВОЗ  такова: образцы рецептурных препаратов могут предоставляться врачам в ограниченном количестве, в большинстве случаев по их просьбе, для ознакомления с данными продуктами в целях приобретения практического опыта по их применению.

Если за рубежом накоплен значительный опыт регулирования в области фармацевтической информации, то в России правовое регулирование в этой сфере вызывает значительные нарекания. Закон Об обращении лекарственных средств выделяет два источника официальной информации: маркировка на упаковке  и инструкция по применению лекарственного средства. Соответственно, лекарственное средство должно поступать в обращение только при наличии требуемой маркировки и в сопровождении инструкции по применению. Посредством данной нормы достигается доступность официальной информации для потребителей лекарственных средств. В нашей стране еще предстоит большая работа по разработке норм регулирования в сфере деятельности медицинских представителей. Также очевидно, что при этом необходимо использовать тот опыт, который накоплен в этой сфере за рубежом. При составлении промоционных материалов приоритет должен принадлежать официальной информации, одобренной органами регистрации лекарственных препаратов. Маркетинговая информация, распространяемая фармацевтическими компаниями,  должна соответствовать официально утвержденным данным. Поскольку основной проблемой является сокрытие производителями негативных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоционных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоционных материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средств.

Но кроме регулирования со стороны государства и различных организаций, пожалуй, самое мощное влияние на фармакоэпидемиологическую ситуацию оказывает поведение потребителей лекарственных средств, о чем идет речь в Главе 5 ПАЦИЕНТ КАК ПОТРЕБИТЕЛЬ ЛС.

Анализ данной проблемы не может быть проведен исключительно фармакоэпидемиологическими методами. Здесь необходим объяснительный аппарат социальной фармакоэпидемиологии и социологии медицины, о чем говорится в з5.1 Фармакоэпидемиологический подход к исследованию потребления лекарственных препаратов.

Очевидно, что для правильной интерпретации данных о потреблении лекарственных средств необходимо проводить исследования на уровне пациентов. В этой связи возникла очевидная необходимость получения ответов на следующие вопросы:  зачем назначают лекарственные средства; кто их назначает;  кому их назначают; правильно ли пациенты принимают назначенные препараты; каковы польза и риск при применении лекарственных средств. Синтез исследования потребления лекарственных средств и фармакоэпидемиологии позволяет проникнуть в суть следующих аспектов использования и назначения лекарственных средств:

Структура использования: охватывает объем и характеристики применения лекарственных средств, тенденции их использования и изменений стоимости на протяжении времени.

Качество использования: определяется посредством проведения проверок (аудита) сравнения реального использования с положениями национальных руководств по назначению лекарственных средств или местных лекарственных формуляров. К показателям качества использования лекарственных средств могут быть отнесены выбор препарата (согласно рекомендованному ассортименту); стоимость препарата (в соответствии с бюджетными рекомендациями); дозирование препарата (с учетом индивидуальных и возрастных особенностей); знание лекарственных взаимодействий и побочных реакций; для пациентов, осведомленных и неосведомленных о стоимости и пользе лечения.

Определяющие факторы использования: особенности потребителя (например, социально-демографические параметры, отношение к лекарственным средствам), характеристики врача, назначающего лечение (например, специальность, квалификация, факторы, влияющие на принятие решения о тактике лечения) и характеристики лекарственного средства (например, терапевтические свойства и ценовая доступность).

Результаты использования: терапевтические (польза и побочные эффекты) и экономические результаты.

Наше исследование показало, что фармакоэпидемиологические исследования могут быть источником ценной информации о различных аспектах потребления лекарственных средств. Они позволяют выявить фармакологические эффекты препаратов, которые не были определены на этапе проведения клинических исследований. Однако в рамках фармакоэпидемиологии не раскрывается вопросы о том, почему используются те или иные лекарственные препараты и какие факторы влияют на потребление фармацевтических продуктов. Ответы на эти вопросы дает социальная фармакоэпидемиология, наиболее общие подходы ее к данной проблеме представлены в з5.2 Моделирование поведения потребителей на фармацевтическом рынке. В данном параграфе рассматриваются четыре взаимосвязанные проблемы.

1. Самолечение как форма потребления лекарственных препаратов. В настоящее время, согласно данным зарубежных исследований, до 64% больных принимают лекарства, не обращаясь к врачу, отечественные исследования свидетельствуют, что около 40% больных лечение проводят самостоятельно. Более половины лекарственных средств в денежном выражении реализуются как препараты безрецептурного отпуска. О том, что потребитель все более склоняется к практике самолечения, говорят следующие цифры и факты: 7 из 10 потребителей предпочитают по возможности обходиться без лекарств; 9 из 10 потребителей прибегают к употреблению лекарств лишь в самых крайних случаях; 85% потребителей считают, что должны иметь свободный доступ к лекарствам для решения повседневных проблем со здоровьем; 90% прекращают прием лекарств после исчезновения симптомов недомогания.

Самолечение может повысить доступ к лекарствам и снизить расходы на здравоохранение. Однако для оценки роли самолечения в различных секторах здравоохранения во всем их многообразии необходимо проведение специальных исследований. Совместные усилия фарминдустрии и регулирующих органов должны быть направлены на удовлетворение потребностей потребителя в безопасных и эффективных продуктах, доступных по цене и сопровождаемых необходимой полной информацией. Практика продвижения, информационной поддержки и рекламирования продуктов для самолечения должна базироваться на высоких этических стандартах. Содержание, качество и способ передачи информации играют ключевую роль в обучении потребителей, необходимом для ответственного самолечения.

2. Источники информации о лекарственных средствах. По данным исследований 2005 г. (Гойдин Я.В.), выбор лекарств, принимаемых опрошенными, основывается на совете лечащего врача (43%), что свидетельствует о достаточно высоком авторитете медицинских работников. В основном так ответили женщины всех возрастных категорий (33%). По совету фармацевта в аптеке, ЛС принимают 8,% и 10% доверяют совету людей, уже переболевшими таким же заболеванием. Рекламе в СМИ (телевидение, радио, Интернет) отдаёт предпочтение крайне малый процент респондентов (1%). Информацией из разных источников пользуется 26% опрошенных, что обусловливает возможный рост процента ответивших основной информационный поток в медицине создается фармацевтическими компаниями. Основной способ взаимодействия производителей со специалистами здравоохранения - работа медицинских представителей. Однако данные социологических исследований свидетельствуют о том, что распространяемая ими информация не всегда является полной и объективной, что несет в себе риск расширения медикализации. В новых условиях врач становится пассивным лицом в восприятии фармакотерапевтических новшеств, что в какой-то мере уравнивает его с потребителем как объектом воздействия рекламы. Получение врачом от представителей компании подарков или иных материальных ценностей ставит его в ситуацию конфликта интересов, что может отразиться на качестве и стоимости медицинской помощи. Конечный потребитель оказывается незащищенным от последствий распространения необъективной информации фармацевтическими компаниями.

3.Факторы, влияющие на потребительский выбор фармацевтических продуктов и принятие решения о покупке. Для изучения факторов, влияющих на потребительский выбор фармацевтических продуктов, нами был проведен  опрос конечных потребителей аптечных организаций в 2009 г. Среди факторов, влияющих на решение о покупке, наиболее часто респонденты  называли рекомендации врача (62%), личный предшествующий опыт (56%), рекомендации фармацевта (17%). При этом значимость этих факторов неоднородно в группах потребителей, различающихся по размеру среднемесячных затрат на приобретение медикаментов. С уменьшением суммы затрат снижается значимость рекомендаций врачей и возрастает значимость личного предшествующего опыта. При анализе потребителей аптек было установлено, что чаще лекарственные препараты приобретаются для собственного использования  (41%) и для родственников и других членов семьи  (43%). Таким образом, примерно половина потребителей являются истинными потребителями, то есть те, которые покупают лекарства для себя, а вторую половину респондентов представляют покупатели, то есть клиенты, приобретающие препараты для использования другими людьми: родственниками, детьми, знакомыми и др. Проведенное нами исследование показало, что чаще всего понтребителя интересуют такие функциональные характеристики ЛС, как показания к применению (21%), способ применения (20%), протинвопоказания (19%) и др.

При изучении потребительского поведения установлено, что основными приданными характеристиками являются: цена на лекарственный препарат (28% потребителей), страна и фирма, производящие лекарство,  по 22% соответственно. Причем большинство потребителей считают, что качество лекарственного препарата зависит от страны (74%) и фирмы (81%) производителя. Изучение ситуативных потребительских предпочтений (факторов, характеризующих причины выбора аптечной организации) показало, что для 58,8 % потребителей покупка является заранее спланированной, что подтверждает специфику лекарственных препаратов, как товаров. В то же время, 25% посетителей не имеют четких намерений приобрести то или иное лекарство. В случае отсутствия нужного препарата  39,8% покупателей обращаются в другие аптеки; 40,1% потребителей доверяют квалификации фармацевтического персонала аптечных организаций и соглашаются на замену; 11,4% посетителей откладывают приобретение товара до его появления в данной аптеке. Среди причин, приводящих к согласию посетителя на замену препарата,  в 28% случаев - это рекомендация фармацевта. Среди причин, наиболее часто приводящих к отказу от покупки, доминирует фактор стоимости (61%). На недоверие  рекомендациям фармацевта указали только 2% опрошенных. По интенсивности посещения аптечной организации нами было выделено три группы потребителей: 1) активные (посещают аптеку 1-2 раза в неделю) - 21,5%; 2) среднеактивные (посещают аптеку 2-4 раза в месяц) Ц  45,4%; 3) малоактивные (посещают аптеку реже 1 раза в 2 месяца) - 33,1%. Установлено, что среди активных потребителей 84,3% являются постоянными посетителями определенной аптеки. Установлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между количеством стандартов обслуживания, удовлетворенностью персонала и частотой посещения аптеки конечными потребителями.

4. Удовлетворенность потребителей лекарственных препаратов как критерий качества фармацевтической помощи. В ходе проведенного нами опроса 78% респондентов указали, что они переживали ситуацию, когда принимаемое ими лекарственное средство не оказывало ожидаемого терапевтического действия. При ответе на вопрос о возможной причине этого явления большинство респондентов (32,4%) заявили, что отсутствие эффекта, вероятно, является следствием фальсификации препаратов.  7,8% респондентов видят причину неэффективности в нарушениях технологического процесса при производстве, 20% - в ошибочном назначении врача, 17,5% - в индивидуальных особенностях собственного организма (ллекарство мне не подходит), 3,7% - в собственном нарушении режима применения препарата, остальные 18,6% респондентов затруднились с однозначным ответом.

В целом, большинство опрошенных нами потребителей видят причину неэффективности принимаемых лекарственных препаратов во внешних факторах. Лишь небольшая доля опрошенных признает, что допускает ошибки при приеме лекарств. Однако специалисты здравоохранения указывают, что в реальности остро стоит проблема выполнения пациентами врачебных назначений (комплаенса), в том числе и в ходе применения лекарственных средств. Для определения степени удовлетворенности потребителей параметрами работы аптеки использовалась интервальная 5-ти балльная шкала по каждому критерию с последующим расчетом коэффициента потребительской удовлетворенности (КПУ) по отдельным параметрам и для аптеки в целом. Введена шкала сравнительной оценки потребительской удовлетворенности, согласно которой все аптеки были разделены на три группы: аптеки с низкой (14%), средней (43%), и высокой степенью (43%) потребительской удовлетворенности. Установлено, что потребительская удовлетворенность работой аптек зависит от социально-демографических характеристик (пол, возраст, доход и др.) и интенсивности посещения аптечных организаций: у активных потребителей удовлетворенность оказанием фармацевтической помощи выше (КПУ = 9,04), чем у малоактивных (КПУ = 8,83).

Таким образом, потребители лекарств не всегда удовлетворены качеством покупаемых товаров и получаемых услуг. Эта неудовлетворенность имеет под собой как объективные, так и субъективные основания. Потребители часто имеют завышенные ожидания по поводу эффективности препаратов, при этом демонстрируют низкие показатели комплаенса. Объективные основания неудовлетворенности  связаны  как с несоответствующим качеством лекарств как продуктов (вплоть до продажи фальсифицированных лекарств), так и с невысоким качеством обслуживания в розничной аптечной сети. Низкие показатели качества фармацевтической помощи делают актуальным совершенствование как нормативной базы в этой области, так правоприменительной практики.

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. Существуют качественные отличия в регулируемом и коммерческом обеспечении населения ЛС. При этом регулируемое обеспечение (ДЛО, госпитальные закупки) соответствует структуре заболеваемости, а коммерческое соответствует интересам производителей ЛС.
2. За 5 лет объем потребления по ДЛО вырос в 2 раза. Государство в последние годы четко соблюдает свои обязательства и деньги, выделенные на обеспечение льготников лекарствами, расходуются в полном объеме. За 2009 год было освоено 76,7 млрд. руб. (прирост к 2008 году 16%). Из них 30 млрд. руб. потратились на дорогостоящие заболевания (ВЗН). В 2009 году объем реализации препаратов основного списка по программе ОНЛС вырос на 34% по отношению к 2008 году. И в дальнейшем, увеличение и расширение программы в целом планируется за счет этой части.
3. Рынок госпитальных закупок сильно отличается от коммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛПУ, по большей части являются небрендированными дженериками. Тендерная система закупки лекарств больницами сводит всю конкуренцию к конкуренции по цене и заставляет производителей искать иные способы вхождения в ЛПУ. Прирост данного сегмента минимальный и составляет всего 5%.
4. Компаративный анализ структуры продаж на фармацевтическом рынке и структуры заболеваемости позволяет заключить, что эпидемиологическая ситуация в стране для игроков фармацевтического рынка не имеет существенного значения. В крайнем случае, они сами могут изменить ее оценку у потребителей, вбросив информацию об очередной эпидемии или об очередном чудодейственном средстве. Более того, сама по себе прибыль тоже не так важна, как принято считать. Главное - это сбалансированность и поступательность в развитии самого рынка ЛС.
5. Во всех проанализированных исследованиях отмечен верхний уровень информированности врачей о назначаемых препаратах 70 - 75%. Что влияет на позицию врачей и как формируется их информированность, в анализируемых исследованиях не определялось. Очевидно, что это задача социальной фармакоэпидемиологии, а не общей фармакоэпидемиологии, фармакологии или фармакоэкономики. Кроме того, эти данные можно получить только при помощи социологии медицины.
6. В исследованиях не анализировался внутренний конфликт профессиональной роли фармацевта/провизора, который должен оптимизировать свои рекомендации и, в то же время, повышать количество продаж. Проблема противоречия профессиональных фармацевтических и профессиональных коммерческих установок в деятельности провизора, безусловно, является предметом интереса социальной фармакоэпидемиологии и социологии медицины.
7. Пациенты-потребители ЛС в выборе препарата ориентируются, прежде всего, на его стоимость. Внеэкономические ориентации распределяются по трем группам: а) рекомендации врача (от 30 до 40%), б) рекомендации фармацевта/провизора (до 20%), в) рекомендации других пациентов (от 40 до 60%) или собственный выбор (до 7%), хотя и он основан на чьем-то мнении.2
8. Социальная фармакоэпидемиология может и должна на основе количественных данных комплементарных ей дисциплин изучать полиморфизм отношений на рынке лекарств как социальное взаимодействие и представить социальные портреты основных участников этого взаимодействия.
9. Врач доложен четко осознавать те проблемы, которые могут у него возникнуть в отношениях с фармбизнесом:

• Юридические - отсутствие нормативных документов.
• Финансовые - формы и размер поощрений со стороны компаний, соотношение затрат компании на поощрение врача и приносимой им пользы.
• Научные - достоверность информации, предоставляемой компанией, ее доказательность, объем, соответствие специализации и опыта врача получаемой информации.
• Психологические - зависимость от компании, а не от пациента.

10. Наиболее вероятное количество визитов медицинских представителей различных фармацевтических фирм к врачу составляет 1-5 в месяц; средняя частота посещения врача представителями одной фармацевтической фирмы - 7-11 раз в год. Возможны два варианта ведения политики продвижения: фирма активно работает либо с небольшим количеством врачей (эксклюзивная тактика), либо с большим количеством врачей при меньшей частоте визитов к одному врачу (интенсивная тактика продвижения).
11. Лишь представители небольшого числа фирм дают полную информацию о продвигаемом препарате по собственной инициативе, не оказывая давления на врача. Однако, несмотря на неполноту информации о лекарственных препаратах, предоставляемой медицинским представителем по собственной инициативе, доверие врачей к ним достаточно велико. Более половины респондентов отметили необходимость предоставления медицинским представителем данных о фармакологической сопоставимости, каждый второй врач высказался за ценовую сопоставимость.
12. Связь между остротой симптомов и обращением за медицинской помощью не является прямой. Обращение за помощью зависит от того, какое физиологическое состояние в той или иной социальной группе воспринимается как нормальное или патологическое. При этом возрастает число людей, приобретающих лекарственные препараты без предварительного обращения к врачу. Установлено, что обращаемость потребителей в случае заболевания к врачу или сразу в аптеку примерно одинакова - по 43,3% и 42,5% соответственно.
13. Среди факторов, влияющих на решение о покупке, наиболее часто респонденты называли рекомендации врача (62%), личный предшествующий опыт (56%), рекомендации фармацевта (17%). При самостоятельно выборе лекарства потребители не способны оценить его функциональные характеристики и руководствуются приданными характеристиками. Установлено, что основными приданными характеристиками являются: цена на лекарственный препарат (28% потребителей), страна и фирма, производящие лекарство, по 22% соответственно. Причем большинство потребителей считают, что качество лекарственного препарата зависит от страны (74%) и фирмы производителя (81%).
14. Изучение ситуативных потребительских предпочтений (факторов, характеризующих причины выбора аптечной организации) показало, что для 58,8 % потребителей покупка является заранее спланированной, что подтверждает специфику лекарственных препаратов, как товаров. В то же время, 25% посетителей не имеют четких намерений приобрести то или иное лекарство. Поэтому данный потребительский сегмент наиболее подвержен влиянию внешнего ситуационного окружения, т.к. решение о покупке принимается непосредственно на месте продажи.

15. В случае отсутствия нужного препарата 39,8% покупателей обращаются в другие аптеки; 40,1% потребителей доверяют квалификации фармацевтического персонала аптечных организаций и соглашаются на замену; 11,4% посетителей откладывают приобретение товара до его появления в данной аптеке. При этом частота посещения одной и той же аптечной организации коррелирует с наличием в ней стандартов обслуживания и удовлетворенности персонала условиями труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Социальная фармакоэпидемиология только тогда обретет статус научной дисциплины, когда будет разработан соответствующий учебный курс, подготовлены учебники и методические пособия. МЗ и СР РФ целесообразно объявить конкурс на разработку соответствующего учебно-методического комплекса. Преподавание социальной фармакоэпидемиологии практически полезно проводить на постдипломной стадии обучения (объем курса - 288 часов).
2. На основе социофармакоэпидемиологических исследований необходима разработка и внедрение программы лекарственного страхования, основные принципы которой изложены в данной работе.
3. Поскольку основной социальной проблемой взаимодействия ролевых субъектов в обращении ЛС является сокрытие производителями негативных свойств своей продукции, в первую очередь сведений о безопасности препаратов, должны быть установлены стандарты, определяющие какие именно блоки информации будут содержаться в промоционных материалах. Необходима предварительная экспертиза промоционных материалов, осуществляемая общественными советами или органами власти, контролирующими сферу обращения лекарственных средств.
4. Необходимо повысить ответственность потребителей за нерациональное использование лекарственных средств. Для этого целесообразно дополнить Закон РФ Об обращении лекарственных средств положениями о правах и обязанностях потребителей, предложенными в данном исследовании.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

Монография

1. Петров, В.И. Социальная фармакоэпидемиология: рождение новой науки. [Текст] /В.И.Петров, Д.О.Михайлова, Н.Н.Седова// Волгоград. Изд-во ВоГМУ,  2010 - 16 п.л.

Статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных  ВАК

2. Михайлова, Д.О. Сравнительный фармакоэкономический анализ различных видов медикаментозного лечения остеопороза у женщин старших возрастных групп (Марковское моделирование) [Текст]/ Д.О.  Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников//Научно-практическая ревматология.- 2006. - №5. - 0,4 п.л.
3. Михайлова, Д.О. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения [Текст] /  Д.О. Михайлова, И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева, М.С. Скляр, Е.М. Бубнова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 8 (36). - 0,5 п.л.
4. Тартаковский, И.С. Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллёза воавремя эпидемической вспышки пневмоний вагороде Верхняя Пышма Свердловской области [Текст] / И.С. Тартаковский, А.Л. Гинцбург, Д.О. Михайлова, З.Д.аБобылева, В.В.аРоманенко, Т.И.аКарпова, Ю.С.аАляпкина, Е.П.аОмон, Ю.М.аРоманова, О.Л.аВоронина, В.Г.аЛунин, С.Б.аЯцишина, Г.А.аШипулин, Ю.Е.аДронина // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2007. - № 9 (4). - 0,4 п.л.
5. Михайлова, Д.О. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией [Текст] /Д.О. Михайлова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 13 (53). - 0, 4 п.л.        
6. Чучалин, А.Г. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллёзной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппыа1 [Текст] / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, И.С. Тартаковский, Т.И. Карпова, Ю.Е. Дронина, О.В.аСадретдинова, Р.С. Козлов, З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, Д.О. Михайлова, С.А. Рачина // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2009. - № 11 (1). - 0,5 п.л.
7. Засыпкина, Т.А. Плагиат как нарушение этических норм при проведении научных исследований в медицине [Текст] / Т.А. Засыпкина, Д.О. Михайлова // Биоэтика. - 2010. - №1(5). - 0,5 п.л.
8. Михайлова, Д.О. Социальная фармакология: новое междисциплинарное научное направление /Д.О. Михайлова [Текст] // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.аПавлова. - Рязань, 2010. - № 2. - 0,4 п.л. 
9. Михайлова, Д.О. Выбор метода фармакоэкономического анализа при составлении формулярных списков лекарственных средств  [Текст] / Д.О. Михайлова // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - 2010. - №2. - 0,4 п.л.
10. Петров, В.И. Разработка методики прогнозирования потребления лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы с помощью фармакоэпидемиологического анализа на основании данных персонифицированного учета  [Текст] // В.И. Петров, А.В. Сабанов, Н.А. Голубев, Д.О. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 2 (34). - 0,4 п.л.
11. Разваляева, А.В. Фармакоэпидемиологическое исследование терапии хронических крапивниц у взрослых в Волгограде [Текст] / А.В. Разваляева, Н.В. Малюжинская, Д.О. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 2 (34). - 0,5 п.л.
12. Петров, В.И. Фармакоэкономический анализ эффективности комплексной терапии больных с сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / В.И. Петров, Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 1 (33). Ц0.5 п.л.
13. Петров, В.И. Значение фармакокинетического типирования активности изофермента CYP2C9 для оптимизации фармакотерапии сахарного диабета 2-го типа у коренных жителей Республики Калмыкия  [Текст] / В.И. Петров, Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова, Я.М. Ледяев, Д.М. Сердюкова, О.М. Тягинова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - № 1 (33). - 0,4 п.л.
14. Петров, В.И.Удовлетворенность потребителей лекарственных препаратов качеством оказания фармацевтической помощи [Текст]/ В.И. Петров, Д.О.Михайлова, А.Б.Басов //Социология медицины. 2010. -№2. - 0,5 п.л.
15. Михайлова, Д.О. Медицинская периодика как объект интереса фармацевтических компаний [Текст]/Д.О.Михайлова, А.В.Басов, Т.А. Засыпкина, О.Л. Скотенко// Астраханский медицинский журнал. 2010.- №3. - 0,5 п.л.
16. Михайлова, Д.О.Этика отношений врачей и медицинских представителей [Текст]/ Д.О.Михайлова, Г.Ю.Бударин, А.В.Басов// Биоэтика. 2010. - №2. - 0,3 п.л.

Малые научные издания

17. Михайлова, Д.О. Характеристика фармацевтического рынка России как поля интеракции социальных субъектов. [Текст]/Д.О.Михайлова//Волгоград. Изд-во ВоГМУ. 2010 - 2 п.л.
18. Михайлова, Д.О. Фармацевтический бизнес: персонификация отношений на рынке лекарств. [Текст]/ Михайлова Д.О.//Волгоград. Изд-во ВоГМУ. 2009 - 1,5 п.л.
19. Михайлова, Д.О. Моделирование поведения потребителей на фармацевтическом рынке. [Текст]/ Михайлова, Д.О. Басов А.В. // Волгоград. Изд-во ВоГМУ. 2009 - 1,4 п.л.
20. Михайлова, Д.О. Этико-правовое регулирование взаимоотношений врачей с представителями фармацевтических компаний. [Текст]/ Д.О.Михайлова, Н.В.Сергеева Н.В.//Волгоград. Изд-во ВоГМУ. 2008 - 1,2 п.л.

Статьи в научных сборниках и журналах

21. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономический анализ целесообразности проведения профилактики переломов препаратами витамина D у пожилых. [Текст]/ Д.О.Михайлова, О.М Лесняк, Л.И Кузьмина, Л.П Евстигнеева//III Всероссийского съезда ревматологов. - Научно-практ. ревматология. - 2001. - №3. - 0,2 п.л.
22. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономический анализ эффективности профилактики и лечения постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра препаратами кальция и витамином Dз. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк//1 Российский конгресс по остеопорозу. - Остеопороз и остеопатии. - 2003,приложение. - 0,2 п.л.
23. Михайлова, Д.О. Фармакоэкономические аспекты профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.[Текст] / Д.О.Михайлова // Вестник первой областной клинической больницы. - Екатеринбург, 2004. - №4. - 0,5 п.л.
24. Mikhaylova D. Theraputic efficacy of 1,25 Dihydroxy vitamin Dз+calcium carbonatе in predict of osteoporosis in post menopausal women//Abstract of 31st European Symposium on Calcified Tissues.- France, 2004. - documents of symposium. - Р. 182  (D. Mikhaylova, O.Lesnjak) - 0,2 п.л.
25. Михайлова, Д.О. Эффективность профилактики остеопороза препаратом Кальций-Dз Никомед Форте у постменопаузальных женщин. [Текст]/Д.О. Михайлова, Лесняк О.М./П Российский конгресс по остеопорозу. - материалы съезда, 2005 г. - 0,2 п.л.
26. Михайлова, Д.О. Марковское моделирование для фармакоэкономического обоснования целесообразности профилактики постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра алендронатом, витамином Dз в сочетании с карбонатом кальция. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников//Научно-практическая конференция Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ. - Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №11. - 0,3 п.л.
27. Михайлова, Д.О. Моделирование экономической эффективности лечения и профилактики остеопороза и связанных с ним переломов шейки бедра в популяции постменопаузальных женщин Свердловской области. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк. А.Г. Солодовников//1 съезд ревматологов Урала Новое в ревматологии, - Тюмень, 2006 - 0,3 п.л.
28. Михайлова, Д.О. Социологические исследования в фармакоэпидемиологии.[Текст]/ Д.О. Михайлова// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. - 0,3 п.л.
29. Басов,  А.В. Поведение человека на рынке лекарств. [Текст]/Басов А.В., Михайлова Д.О. // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010 - 0,3 п.л.
30. Михайлова, Д.О. Социологический анализ культуры потребления медицинских услуг в крупном промышленном городе. [Текст] / Д.О. Михайлова, Н.Н. Седова // Социология города. - 2010. - №1. - 0,5 п.л.
31. Михайлова, Д.О. Обеспечение населения Российской Федерации лекарственными средствами и состояние фармацевтического рынка Российской Федерации. [Текст] / Д.О. Михайлова // Как обеспечить доступность лекарственных средств населению при рациональном расходовании государственных ресурсов: Сборник материалов форума по экономическим вопросам здравоохранения. - Киев, 2010. - 0,4 п.л.

МИХАЙЛОВА

Диана Олеговна

СОЦИАЛЬНАЯ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

генезис, проблемы, перспективы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

---

1 Аджиенко В.Л. Информированность пациентов о конфликте интересов при проведении клинических исследований лекарственных средств. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2006 . -№ 3.

2 Это средние данные по всем исследованиям. Ориентации на мнение врача выше в ситуации рецептурных препаратов, на мнение фармацевта - в ситуации безрецептурных препаратов.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине