Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

САДОВАЯ

Татьяна  Никифоровна

СКРИНИНГ, МОНИТОРИНГ И ОРГАНИЗАЦИЯ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 - травматология и ортопедия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург,  2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии иаортопедии Росмедтехнологий.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор        Михайловский Михаил Витальевич

доктор медицинских наук        Степанов Владимир Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,        Виссарионов Сергей Валентинович

доктор медицинских наук,        Ульрих Эдуард Владимирович

профессор

доктор медицинских наук,        Шапиро Клара Ильинична

профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится "_____" ______________ 2010 г. в ___ ч.
на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ РННИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий по адресу: 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ РННИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий.

Автореферат разослан "_____" ________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.075.01

д.м.н., профессор        Кузнецова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема оказания специализированной помощи детям с травматолого-ортопедической патологией стоит достаточно остро как в России, так и за рубежом (Виссарионов С.В., 2008; Батршин И.Т., Садовая Т.Н., 2007; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2006; Норкин И.А., 2006; Малахов О.А. и соавт., 2004; Янакова О.М., 1988; Струтинский Н.И. и соавт., 1984; Корж Н.А., Мезенцев А.А., 2009; Negrini S. et al., 2008; Weiss H.R., Weiss G.M., 2005; Lassalle H. et al., 1998), наряду с вопросами первичной диагностики данной патологии (Михайловский М.В., 2007).

Деформации позвоночника по-прежнему остаются одной из наиболее часто встречающихся патологий у детей и подростков. Несмотря на то, что вертебрология, как самостоятельная наука, в последние годы переживает пик своего развития, в настоящее время  проблема усугубляется несвоевременной диагностикой, неправильным выбором метода лечения, а также большими затратами на лечение и социальную реабилитацию (Ульрих Э.В., 2002). Для понимания масштабов проблемы можно отметить, что идиопатические сколиозы составляют порядка 80-85% от всех выявленных случаев сколиоза, тогда как общее количество случаев деформаций свыше 10 градусов по Коббу в популяции находится в пределах от 1,5 до 3% (Дудин М.Г. и соавт., 2006; Smyrnis P. et al., 2009; Soultanis K.C. et al., 2007; Robin G.C., 1990).

Несвоевременность диагностики деформаций позвоночника приводит к формированию значительных искривлений позвоночника, особенно в периоды ростовых спуртов, о чем свидетельствует установленная выраженная взаимосвязь между ростом позвоночника и прогрессированием его деформации (Wever D.J. et al., 2000). Именно поэтому вопросы ранней диагностики нарушений осанки, своевременного и синдромально обоснованного выбора метода лечения сколиоза, а также мониторинга динамики данной ортопедической патологии являются актуальными в вертебрологии (Кучма В.Р., 2002; Ситко Л.А., 1996; Weiss H.R. et al., 2008; Nissinen M.J., 2000). Одним из прогрессивных направлений медицинской науки по профилактике неинфекционных заболеваний к настоящему моменту стала гигиеническая антропопатология и формируемые на её основе клинико-профилактические научные направления (Трофимович Е.М., 2003), среди которых можно выделить превентивную вертебрологию, направленную на диагностику и профилактику латентных и первичных форм заболеваний позвоночника в популяциях детей на территориях гигиенического риска (Садовой М.А., 2002).

Эффективность лечения сколиоза традиционно оценивается по способности остановить, в определенных пределах, прогрессирование деформации, что играет значительную роль в дальнейших перспективах состояния здоровья пациента (Asher M.A., Burton D.C., 2006; Hawes M.C., 2003). Преимущества и недостатки различных методов коррекции сколиотических деформаций, в том числе хирургических, с применением инструментария третьего поколения (Михайловский М.В., 2007), обсуждаются уже достаточно длительное время. Ряд публикаций дискуссионного характера показывают эффективность корсетолечения при различных условиях его проведения, но имеется мало данных относительно мониторинга при определении эффективности данного вида консервативного лечения (Тесаков Д.К., 2007; Everett C.R., Patel R.K., 2007).

Этап выбора метода лечения, и в первую очередь оперативного, во многих случаях является определяющим для пациента, так как от исходов этого лечения будет зависеть не только дальнейшее развитие деформации позвоночника, но и результат лечения. Предотвращение выраженных степеней сколиотической болезни является одной из основных задач ортопедов (Richards B.S., Vitale M.G., 2008). Именно поэтому особую важность приобретает этап мониторинга в ходе консервативного и оперативного лечения деформаций позвоночника.

Анализ научной литературы по оказанию специализированной помощи таким пациентам показывает, что на каждом этапе лечения  можно добиться повышения эффективности медицинской помощи посредством оптимизации распределения средств и ресурсов (Sanders J.O. et al., 2007), рационального планирования лечения (Рубашкин С.А., 2008; Зарецков В.В., Рубашкин С.А., 2007; Норкин И.А. и соавт., 2006; Ханаев А.Л., 2004) и прогнозирования его исходов, наряду с четкими показаниями для его проведения  (Мезенцев А.О., 2007), что играет весомую роль в хирургическом лечении деформаций позвоночника.

В конечном итоге, для формирования такого комплекса медицинской помощи необходима система управления качеством, которая на современном этапе развития здравоохранения рассматривается, как инструмент повышения эффективности и технологичности всех процессов медицинской деятельности, внедрения новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения, направленных на достижение целевых показателей, стоящих перед учреждениями здравоохранения (Бедорева И.Ю., 2009; Стародубов В.И., 2003; Вялков А.И., 2002, 2000; Кучеренко В.З., 2002, 2000).

Таким образом, в целом,  можно отметить, что в настоящее время существует потребность формирования целостной системы оказания специализированной медицинской помощи детям с деформациями позвоночника на этапах скрининга, мониторинга, консервативного и оперативного лечения с одновременным подчинением этой системы принципам менеджмента качества для повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Цель исследования: создание научно-обоснованной эффективной организационно-функциональной модели скрининга, мониторинга и оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, отвечающей требованиям системы менеджмента качества.

Задачи исследования:

1. Разработать объективную систему автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей и установить популяционные нормативы симптомтокомплекса топографических параметров позвоночника у детского населения  Сибири.
2. На основе результатов специализированного скрининга определить уровень истинной заболеваемости детского населения Сибири  по профилю патологии - деформации позвоночника в сравнении с данными, полученными в результате планового диспансерного осмотра.
3. Разработать новую систему консервативного лечения детей с деформациями позвоночника с применением корсетотерапии и автоматизированного мониторинга результатов лечения.
4. На основе разработанной системы автоматизированного мониторинга определить эффективность различных видов хирургического лечения детей с деформациями позвоночника и установить дифференцированный подход к тактике оперативного лечения данной группы больных.
5. Научно обосновать концепцию превентивной детской вертебрологии на основе системы скрининга, мониторинга и лечения деформаций позвоночника у детей.
6. Разработать и внедрить эффективную региональную организационно-функциональную модель системы специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника на основе принципов менеджмента качества.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• разработана эффективная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей;
• разработана система консервативного лечения детей с деформациями позвоночника с применением корсетотерапии и автоматизированного синдромно-дифференцированного мониторинга результатов лечения;
• на основе разработанной системы автоматизированного мониторинга определена эффективность различных видов хирургического лечения детей с деформациями позвоночника и дифференцированный подход к тактике оперативного лечения данной группы больных;
• создана эффективная организационно-функциональная модель системы специализированной медицинской помощи детям с деформациями позвоночника на популяционном уровне в рамках концепции превентивной детской вертебрологии с привлечением современных принципов менеджмента качества.

Практическая значимость работы заключается в том, что в данном исследовании:

• определены нормативные популяционные показатели осанки и деформации позвоночника на основе компьютерной оптической топографии, что позволило выделить различные группы здоровья среди обследуемых детей;
• выработаны дифференцированные показания к применению оригинального корригирующего корсета, определена тактика его использования и возможность дифференцированного подхода к корсетотерапии при сколиозе;
• предложенная система мониторинга позволяет контролировать эффективность хирургического лечения деформаций позвоночника у детей и своевременно корректировать тактику лечения;
• апробирована и внедрена служба скрининга, мониторинга и оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника;
• адаптированные к проблеме вертебрологии и внедренные принципы управления на основе системы менеджмента качества позволяют  оптимально организовывать оказание специализированной ортопедической помощи детям  с деформациями позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей позволила получить популяционные нормативы топографических параметров, выделить синдромокомплексы и группы здоровья в популяции, а также установить истинную пораженность (36,8%) детского населения Сибири по профилю патологии - деформации позвоночника.
2. Научно-обоснованная и апробированная система автоматизированного мониторинга больных сколиозом позволяет осуществлять динамический контроль за результатами консервативного и оперативного лечения детей с деформациями позвоночника и выбирать оптимальные конструкции и медицинские технологии лечения.
3. Предложенная система скрининга, мониторинга и лечения детей с деформациями позвоночника в рамках концепции превентивной детской вертебрологии, основанная на принципах системы менеджмента качества, позволяет решить актуальные методологические проблемы данной патологии.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 1-ом учредительном Съезде травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа, Белокуриха, 11-12 июня 2009 г.; на научно-практической конференции с международным участием Хирургическая вертебрология сегодня, г. Саратов, 28-29 мая 2009 г.; Croatian Orthopaedic Congress With International Participation (Croatia, Zagreb), 7-9 November 2008; Всероссийском симпозиуме Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям, г. Казань, 16-18 сентября 2008 г.; XXIV Triennial World Congress SICOT-SIROT (China, Hong Kong) 24-28 August 2008; 9th EFORT Congress (France, Nice) 29 May - 1 June 2008; на научно-практической конференции Современное здравоохранение: проблемы и перспективы г. Новосибирск, 15-16 ноября, 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации Высокие медицинские технологии, г. Москва, 24-26 сентября 2007 г.; юбилейной всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, г. Санкт-Петербург, 20 сентября 2006 г.; Международная конференция по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, г. Харьков, 4-6 сентября 2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 359 страницах, иллюстрирована 40 рисунками и 37 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 343 источника, из них 87 отечественных и 256 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 20 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России.

Внедрение

Материалы работы внедрены в клиническую практику и применяются в Центре охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), городской клинической больнице №1 г. Барнаула, школе-интернате санаторного типа №133 для детей, больных сколиозом (г. Новосибирск); в лекционном курсе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения в Алтайском государственном медицинском университете Росздрава (г. Барнаул) и Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава; в методические разработки государственного учреждения Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (г. Новокузнецк), государственного Новосибирского областного врачебно-физкультурного диспансера (г. Новосибирск), Федерального государственного учреждения науки Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены Роспотребнадзора (г. Новосибирск).

ичный вклад автора

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Исследование детей в ходе скрининга с последующим наблюдением за состоянием осанки в режиме мониторинга; разработка концепции раннего выявления, лечения, и мониторинга деформаций позвоночника, внедрение принципов управления качеством в специализированном детском вертебрологическом центре проведено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава (Обзор литературы) посвящена рассмотрению современного социального аспекта проблемы деформаций позвоночника, рассмотрена роль популяционного скрининга и мониторинга в формировании системы специализированной помощи детям с деформациями позвоночника, освещены проблемные вопросы консервативного и оперативного лечения больных сколиозом, а также аспекты организации ортопедической  помощи больным с деформациями позвоночника.

Во второй главе подробно охарактеризованы материалы и методы, применявшиеся в ходе выполнения настоящего исследования. Информационная карта исследования представлена в табл. 1.

В рамках проведенной работы за период с января 2004 по декабрь 2008 года на территории ряда регионов Сибири (Новосибирская и Тюменская области, Республика Тыва) был проведен скрининг 85204 детей в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст составил 12,7 лет) с целью выявления нарушений осанки и деформаций позвоночника. Обследованных мальчиков было 40042 (47%), девочек - 45162 (53%), при этом все они были разделены на четыре возрастные группы (табл. 2).

Скрининг был проведен с применением метода автоматизированной бесконтактной компьютерной оптической топографии (КОМОТ), разработанного в Новосибирском НИИТО (Сарнадский В.Н., Фомичев Г.Н., Садовой М.А., 2000, 2001) и созданным на его основе диагностическим аппаратным комплексом ТОДП, использующим последнюю версию собственной прикладной программы TOPO v9.1 (Сарнадский В.Н., 2004), в условиях впервые созданного специализированного детского вертебрологического центра (ДВЦ) на базе  Новосибирского НИИТО, а также в его филиалах по Сибирскому федеральному округу, а также в ряде лечебно-профилактических учреждений Сибири, где установлены и эксплуатируются ТОДП в стационарном либо мобильном вариантах.

Таблица 1

Информационная схема материалов исследования

	Показатели	Клинический анализ			Организационный анализ
Единица наблюдения		Дети и подростки, проживающие в Новосибирской, Тюменской областях (дети и подростки г. Нижневартовска и близлежащего района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области), а также в Республике Тыва.			Процессы системы менеджмента качества, структурное подразделение медицинской организации
Характеристики		Основная группа	Группа клинического исследования		-
Кол-во единиц наблюдения		78586 детей в Новосибирской области, 4400 детей в Тюменской области, 2218 детей в Республике Тыва	376 детей, прошедших консервативное лечение по поводу деформаций позвоночника	322 детей, прошедших хирургическое лечение по поводу деформаций позвоночника	17 аудит-протоколов, 22 анкеты эксперта по оценке ключевых процессов
Общее количество единиц наблюдения		85204 детей	698 детей		39
Источник получения информации		Данные компьютерной оптической топографии и клинического осмотра.	Данные компьютерной оптической топографии, лучевой диагностики,  клинического осмотра	Данные компьютерной оптической топографии, лучевой диагностики,  клинического осмотра, спирометрии	Метод структурного моделирования процессов, монографический метод
Характер полученной информации		Топографические, клинические показатели	Топографические, клинические, рентгенологические показатели	Топографические, клинические, рентгенологические, спирометрические  показатели	Данные анализа действующей модели управления деятельностью медицинской организации
Результаты исследования		Получены данные с топографическими характеристиками, определены средние топографические значения и распространенность деформации позвоночника у обследованных детей, уточнены популяционные нормативы топографических параметров	Получены данные наблюдений за результатами консервативного лечения, определены топографические характеристики туловища за период лечения и в отдаленный период, в том числе при применении оригинальной корсетотерапии	Получены данные наблюдений за результатами хирургического лечения, определены топографические характеристики туловища за период лечения и в отдаленный период и определена эффективность инструментария III  поколения	Получена информация о действующих процессах управления, ключевых (процессы оказания медицинской помощи) и вспомогательных (обеспечивающие) процессах; создана и апробирована организационно-функциональная модель ДВЦ.

Таблица 2

Анализ основной группы скринингового исследования по возрасту

Возрастной интервал	Кол-во детей, чел.	Доля в общем кол-ве обследованных, %
4 лет - 6 лет	34082	40,0%
7 лет - 10 лет	21834	25,6%
11 лет - 13 лет	12204	14,3%
14 лет - 17 лет	17084	20,1%
Итого	85204	100%

Группу собственного проспективного клинического исследования, из которой в дальнейшем были сформированы две группы (в зависимости от вида проведенного лечения), составили 698 пациентов, которым было выполнено хирургическое либо консервативное лечение деформаций позвоночника:

• группа консервативного лечения - 376 пациентов с деформациями позвоночника;
• группа хирургического лечения - 322 пациента с деформациями позвоночника;

Оперативное лечение детей с выявленными деформациями позвоночника было проведено на базе ФГУ Новосибирский НИИТО, консервативное лечение осуществляли на базе специализированной детской школы-интерната №133 г. Новосибирска для детей, больных сколиозом.

Клиническое обследование пациентов проводили в соответствии с методикой Маркса В.О. (1978). Для исследования осанки и формы позвоночного столба использовали метод КОМОТ, а также рентгенологический и антропометрический методы. Для оценки функции внешнего дыхания использовали спирометрический метод. В качестве исходных нормативных параметров, использованных при проведении популяционного скрининга, послужили материалы прежних исследований с нашим участием (Сарнадский В.Н. и соавт. 2008; 2006; 2003; 2001; 2000; Батршин И.Т., Садовая Т.Н., 2007; 2005; Садовая Т.Н., 1997).

Хирургическую коррекцию деформаций позвоночника проводили с использованием инструментария Cotrel-Dubousset III поколения (CD) у детей, которые по данным КОМОТ были отнесены в III группу здоровья. Показаниями для проведения оперативного лечения среди обследованных детей были следующие: деформации величиной 40 и более (по Cobb J.R., 1952); документированное прогрессирование деформаций позвоночника; дисбаланс туловища; косметический дефект; болевой синдром; дисфункция сердечно-легочной системы; желание больного. Оценку изучаемых параметров проводили как исходно (до лечения), так и в ближайшем и отдаленном периодах после лечения, мониторинг результатов хирургического лечения осуществляли методом КОМОТ и рентгенографией.

Рассмотрение полученных в ходе хирургического лечения ближайших и отдаленных результатов коррекции идиопатических сколиозов проведено в группах больных, сформированных в соответствии с классификацией LenkeаL. et al., (1992) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика групп патологии у пациентов, которым была проведена хирургическая коррекция деформаций позвоночника (n=322)

Группа патологии (№) и средний возраст больных в группе, лет	Количество пациентов в группе, чел. (n)	Тип деформации по классиф. Lenke L. et al., (1992)	Характеристика деформации	Средний срок послеоперационного наблюдения, лет
№ 1 (15,32,4 лет)	n = 68 (60 девочек, 8 мальчиков)	I	Грудной сколиоз без структуральных противоискривлений	2,11,8
№ 2 (15,52,9 лет)	n = 162 (7 мальчиков, 155 девочек)	III	Грудной сколиоз с поясничными (грудопоясничными) противоискривлениями	2,01,4
№ 3 (15,93,1 лет)	n = 67 (61 девочек, 6 мальчиков)	V, VI	Поясничный (грудопоясничный) сколиоз с грудным противоискривлением или без него	1,81,4
№ 4 (15,72,5 лет)	n = 25 (22 девочки, 3 мальчика)	II	Сколиоз с двумя грудными дугами без структуральных противоискривлений	1,90,7

В рамках проводимого консервативного лечения сколиоза все отобранные для проведения корсетолечения пациенты (155 мальчиков и 221 девочка) имели признак Риссера 0-1 и более, при величине деформации более 30, а при меньших величинах деформации - документально подтвержденную прогрессию деформации более чем на 5 ежегодно. Критерием оценки результата корсетотерапии являлась динамика  величины  основной  дуги  сколиотической  деформации позвоночника, определяемая по общепринятому методу Cobb J.R. (1952). Мониторинг деформации позвоночника осуществляли методом КОМОТ. Все сколиотические деформации были классифицированы в соответствии с локализацией вершины основной дуги: единичные грудные (n=154), грудные с поясничным противоискривлением (n=84), грудо-поясничные (n=122) и поясничные (n=16).

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 64 пациентов. Динамику патологического процесса расценивали как стабилизировавшуюся в тех случаях, когда величина сколиотической дуги за весь период лечения изменялась как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения не более чем на 5.

В ходе проведения корсетотерапии был применен разработанный нами оригинальный корсет ККСП-01 Узор (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2002123690 с приоритетом от 5 сентября 2002 года).

С целью анализа и внесения изменений в существующую в ДВЦ систему управления деятельностью в области оказания медицинской помощи был проведен диагностический аудит. Критерием для проведения диагностического аудита был выбран международный стандарт ISO 9001 версии 2008аг. Системы менеджмента качества. Требования, который состоит из комплекта родственных стандартов системы менеджмента качества ISO 9000, ISO 9001 и ISO 9004. Разработка организационно-функциональной модели системы оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника осуществлялась в рамках ДВЦ НИИТО в период с 2000 по 2009 гг.

Обработку результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения SPSS v15.0 путем вычисления описательных статистик и путем сравнения количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Уровень пороговой статистической значимости при этом принимали равным 0,05. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,05 (P<0,05).

Третья глава посвящена анализу популяционных топографических параметров деформаций позвоночника и связанного с ними уровня выявляемости больных.

Для качественной и достоверной интерпретации топографических данных нами были предложены диагностические параметры и разработаны интегральные топографические критерии оценки нарушений осанки и деформации позвоночника для трех плоскостей: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. Основные топографические параметры представлены на рис. 1. Во фронтальной плоскости диагностическими характеристиками являлись максимальное отклонение остистых отростков влево и вправо (SDL), максимальная ротация влево и вправо (R1S), максимальная объемная асимметрия влево и вправо (VS), максимальная кривизна влево и вправо (R2S), угол наклона плечевого пояса влево и вправо (FH), угол перекоса таза (FP).

В сагиттальной плоскости диагностическими параметрами являлись характеристики грудного кифоза и поясничного лордоза по их выраженности (угол раскрытия кифоза - A1K, угол раскрытия лордоза - A1L), глубины (высота дуги кифоза - HK, высота дуги лордоза - HL), протяженности (длина дуги кифоза - ДДК, длина дуги лордоза - ДДЛ), а также расположение туловища при оценке в сагиттальной плоскости (угол наклона туловища вперед или назад - ST), вершины кифоза и лордоза (APK - апекс кифоза, и APL - апекс лордоза), точки перегиба профиля (первая точка перегиба сагиттального профиля - IP1, вторая точка перегиба сагиттального профиля - IP2), угол наклона таза - SA3, кривизны (кривизна в шее - КШ, кривизна в пояснице - КП, кривизна в крестце - КК).

Рис. 1. Топографические показатели, описывающие дорсальную поверхность туловища в трех плоскостях.

В горизонтальной плоскости в качестве основного диагностического параметра был выбран модуль угла скручивания туловища (GT), представляющий собой разницу между скручиванием плечевого и тазового поясов.

Топографические критерии диагностики деформаций позвоночника во фронтальной плоскости.

Для оценки топографических параметров позвоночника во фронтальной плоскости в I группе здоровья (Норма и Субнорма) диагностическими критериями являлись: PTI-F - интегральный индекс нарушений формы туловища во фронтальной плоскости (ФП), PTI-OF - интегральный индекс нарушений ориентации туловища во ФП, PTI-FS - интегральный индекс деформации туловища во ФП.

При определении II группы здоровья с наличием признаков нарушений осанки ведущими диагностическими критериями являются SDL - максимальное отклонение линии остистых отростков от средней линии, L_LA - угол латеральной асимметрии и L_RA - угол ротации в вершине дуги латерального искривления.

Во II и III группах при оценке деформации позвоночника основными являются параметры L_LA и L_RA, которые могут применяться в четырех стандартных позах для исключения некорректных результатов.

В табл. 4 приведены разработанные нами критерии оценки топографических параметров для фронтальной плоскости.

Таблица 4

Нормативные топографические критерии оценки нарушений осанки и деформации позвоночника для фронтальной плоскости

Топографич. диагноз	Краткое описание	Пороговые значения топографических параметров
I  Группа здоровья - Норма и Субнорма
ЗН	Здоровые - Норма	PTI-F < 0,7 и PTI-OF <  0,7
ЗС	Здоровые - Субнорма	PTI-F 0,7  PTI-OF 0,7 и PTI-F < 1,2 и PTI-OF < 1,2
II Группа здоровья - Нарушения осанки
НО - СО	Сколиотическая осанка	(Max_SDL + PTI-F_SC) 7 и Max_SDL > 4 (L_LA+3*R)/2 (6,0(1)5,0(2) 4,0 (3))  L_RA>1,4
II  Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - С1	Структуральный сколиоз I степени	(L_LA+3*R)/2 (6,5(1)5,5(2)4,5(3)) и L_RA > 1,6
III  Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - С2	Структуральный сколиоз II степени	(L_LA+3*R)/2 11 и L_RA 1,8
ДП - С3	Структуральный сколиоз III степени	L_LA 30 и L_RA 1,8

Кроме определения степени патологии, данные критерии предусматривают выделение трех групп здоровья.

Топографические критерии диагностики деформаций позвоночника
в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

Для оценки состояния физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости (табл. 5) в I группе здоровья (Норма и Субнорма) диагностическими критериями являлись: PTI-S - интегральный индекс нарушений формы туловища в СП (сагиттальная плоскость), PTI-OS - интегральный индекс нарушений ориентации туловища в СП, PTI-DS - интегральный индекс деформации туловища в СП, HIK - интегральная нормированная высота дуги кифоза и HIL - интегральная нормированная высота дуги лордоза.

Таблица 5

Нормативные топографические критерии оценки нарушений осанки и деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости.

Топографич. диагноз	Краткое описание	Пороговые значения топографических значений
I Группа здоровья - Норма и Субнорма
ЗН	Здоровые - Норма	PTI-S < 1,0 и PTI-OS < 1,2 и PTI-DS < 1,0
ЗС - УП	Здоровые - Субнорма. Уплощение физиологических изгибов	HIL + HIK < 40 мм и PTI-S < 1,0
ЗС - УС	Здоровые - Субнорма. Усиление физиологических изгибов	HIL + HIK > 50 мм и PTI-S < 1,0
II Группа здоровья - Нарушения осанки
НО - ПЛ	Плоская спина	HIL < 15 мм и HIK < 17 мм
НО - ПВ	Плосковогнутая спина	HIL > 25 мм и (HIK < 20 мм IHI < -1,0)
НО - КВ	Кругловогнутая спина	HIL > 25мм и HIK > 30мм HIL + HIK > 55мм
НО - Су	Сутулая спина	HIK > 30мм и (IHI > 1,8 IDLK > 8,0 ANS < 12)
НО - Кр	Круглая спина	HIK > 30мм и (HIL > 18мм IDLK < 2,0)
НО - ВО	Вялая осанка	HIK > 30мм и HIK(П1) / HIK(П2) 2
II Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - Пл	Плоская спина	HIL < 10мм  и HIK < 12мм  HIK < 7мм
ДП - КВ	Кругловогнутая спина	HIL > 30мм  и HIK > 30мм   HIL + HIK > 60мм
ДП - Л	Гиперлордоз	HIL > 33мм и  HIK < 40мм
ДП - К1	Кифоз I степени	40мм HIK <50мм  и HIL < 30мм
III Группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - К2	Кифоз II степени	50мм HIK

Во II группе здоровья Нарушения осанки основными критериями являлись следующие: интегральная высота кифоза (HIK) и лордоза (HIL), индекс сбалансированности интегральной нормированной высоты дуг кифоза и лордоза (IHI), индекс протяженности лордоза и кифоза в сравнении с нормой (IDLK), а также интегральные индексы, описывающие СП в целом (PTI-S), деформации в СП (PTI-DS) и ориентацию в СП (PTI-OS).

Принадлежность к III группе здоровья в сагиттальной плоскости устанавливали в том случае, если значения параметра HIK составляли 50 и более миллиметров.

При определении групп здоровья и степени патологии в горизонтальной плоскости (табл. 6) основными топографическими параметрами являлись: GT - угол скручивания туловища (поворот плечевого пояса относительно таза) и PTI-OG - интегральный индекс нарушений ориентации туловища в горизонтальной плоскости.

Таблица 6

Нормативные топографические критерии оценки нарушений и деформаций позвоночника для горизонтальной плоскости.

Топографич. диагноз	Краткое описание	Пороговые значения топографических параметров
I Группа здоровья - Норма и Субнорма
ЗН	Здоровые - Норма	(GT(П1) + GT(П2)) / 2 < 1,5 и PTI-OG < 0,7
ЗС	Здоровые - Субнорма	1,5 (GT(П1) + GT(П2)) / 2 < 3,0 и PTI-OG < 1,2
II Группа здоровья - Нарушения осанки
НО - РО	Ротированная осанка	3,0 (GT(П1) + GT(П2)) / 7,0
III группа здоровья - Деформации позвоночника
ДП - РП	Ротированный позвоночник	(GT(П1) + GT(П2)) / 2 7,0

Для каждой плоскости измерения нами были определены основные показатели эффективности топографического исследования, при этом в сагиттальной плоскости чувствительность составила 0,98, а специфичность=0,97. Во фронтальной плоскости чувствительность и специфичность метода составили 0,95 и 0,92 соответственно, что свидетельствует о высокой точности предложенного метода диагностики деформаций позвоночника.

Опираясь на разработанные нами нормативные параметры, в рамках настоящего исследования были уточнены популяционные нормы у детского населения  Сибири для топографических параметров, регистрируемых методом КОМОТ, на популяционной выборке из 85204 детей.

Критериями включения детей в скрининговую программу были возраст от 4 до 17 лет 11 мес., рост больше либо равный 1,0 метра, способность удерживать заданную позу при обследовании.

Рассматривая группу исследования в целом, можно сказать, что в большой выборке детского населения отмечается правосторонний наклон туловища с асимметрией надплечий в виде преимущественно левостороннего перекоса, но разнонаправленным наклоном лопаток: у девочек - левосторонний, а у мальчиков - правосторонний, с более усиленным скручиванием туловища среди девочек.

Характерными возрастными особенностями были слабовыраженный гиперлордоз среди детей до 7 лет, независимо от половой принадлежности, наряду с отсутствием структуральных деформаций позвоночника. В более старших возрастных группах, начиная с возрастного интервала 7-10 лет, среди мальчиков достаточно часто отмечается осанка по типу сутулой спины, а у девочек возрастной группы 11-13 лет, как возрастная особенность, отмечается усиление поясничного лордоза и связанное с этим компенсаторное усиление грудного кифоза, что в более старшей возрастной группе 14-17 лет приобретает более выраженные формы (поясничный лордоз становится более глубоким, с одновременным увеличением наклона таза пропорционально увеличению возраста) - у мальчиков такой закономерности не выявлено. Наклон верхнего отдела позвоночника у детей с возрастом увеличивается независимо от пола.

При анализе симптома, описывающего скручивание туловища (GT), мы выявили следующие изменения: если в возрастной группе до 7 лет его значения находятся в пределах нормальных величин (0,682,92 и 0,763,04 градуса для мальчиков и девочек соответственно), то в более старших возрастных группах средняя величина этого параметра принимает уже субнормальные значения, достигая в возрасте 14 лет и старше значений 3,894,11 и 4,103,93 градусов для мальчиков и девочек соответственно. Данный рост величин рассматриваемого показателя имеет параллель с наличием в обследуемых выборках детей деформаций позвоночника, при которых характерными являются ротационные изменения осанки.

В большом объеме выборки средние величины искривлений позвоночника оказались относительно малы. Типичная локализация нижней границы грудной дуги (при наличии деформаций) приходилась на уровень Th12-L1 позвонков, апекс грудной дуги в среднем располагался на уровне Th10-Th9, а верхняя граница грудной дуги преимущественно локализовалась на уровне Th6-Th5 позвонков. Средняя величина угла латеральной асимметрии грудной дуги и у мальчиков и у девочек, независимо от возрастной группы, не превышала 10, что соответствует сколиозу I степени по классификации Чаклина В.Д. (1973).

При диагностике поясничных искривлений позвоночника нами было отмечено, что величина ротационного компонента деформации в вершине поясничной дуги у девочек в среднем в два раза превышает таковой у мальчиков, независимо от возрастной группы (P<0,05).

На основе полученных результатов нами предложены интегральные индексы диагностических топографических параметров, позволяющие формировать скрининговый автоматизированный диагноз и обосновать принадлежность к группам здоровья на основе совокупного учета величин интегральных параметров осанки у детей. При этом можно отметить, что значение общего интегрального индекса нарушений осанки (PTI) имело возрастную зависимость: если для возрастных групп 4-6 лет и 7-10 лет величина индекса лежала в пределах субнормальных (4-6 лет; PTI=0,88-091) и умеренно увеличенных (7-10 лет, PTI=1,04-1,07) величин, то для более старших возрастных групп отмечено увеличение выше субнормальных значений, причем величина индекса у девочек статистически значимо отличалась от таковой у мальчиков на 13,5 и 11,5% для возрастных групп 11-13 лет и 14-17 лет соответственно (P<0,05). Принимая во внимание большое количество факторов, учитываемых данным индексом, данные величины косвенно свидетельствуют об относительно малой частоте встречаемости структуральных сколиотических деформаций в обследованных континентах детского населения ввиду значительного превалирования детей с условно нормальной осанкой и функционально-компенсированными нарушениями осанки.

Величины интегральных показателей состояния осанки в трех плоскостях (PTI-F, PTI-G и PTI-S) демонстрировали рост величин индексов, причем в сагиттальной плоскости значения лежали в области умеренно увеличенных (PTI-S>1,00), особенно в старших возрастных группах (независимо от половой принадлежности). Тенденция в изменениях показателей данных индексов свидетельствовала о превалировании величин этих параметров у девочек, начиная с 7-летнего возраста.

Нами выявлено увеличение значений индексов нарушения ориентации (PTI-OG, PTI-OS) и деформации туловища (PTI-DS, PTI-DF) в пространстве среди девочек старше 7 лет, которые продемонстрировали достоверный, более чем 40%-ый рост по горизонтальной плоскости, а начиная с возраста 10 лет - и по сагиттальной плоскости, более чем на 20% (P<0,05). Рост индексов деформационных изменений в сагиттальной (PTI-DS) и фронтальной плоскостях (PTI-DF), начиная с 14-летнего возраста, демонстрировал отчетливый рост значений PTI-DF у девочек на 20% по сравнению с аналогичной возрастной группой мальчиков (P<0,05), а также увеличение значений PTI-DS у девочек возрастных групп 11-13 лет и 14-17 лет, где он превышал таковые у мальчиков в среднем в 1,2 раза (P<0,05).

Использование интегральных показателей осанки при скрининге сколиоза методом КОМОТ позволило сформировать группы здоровья среди обследованных контингентов на основе исходных данных, полученных в ходе исследования каждого ребенка по результатам обработки снимков пациента в трех плоскостях. Совокупность этих данных позволила выделить следующие группы здоровья:

• I группа здоровья: дети с вариантами осанки, относимыми к категориям Норма и Субнорма. В категории Субнорма дополнительно выделяют варианты с уплощением физиологических изгибов либо с их усилением;
• II группа здоровья - дети с нарушениями осанки, характеризуемыми как Сколиотическая осанка, Плоская спина, Плосковогнутая спина, Кругловогнутая спина, Сутулая спина, Круглая спина, Ротированная осанка, Вялая осанка. В рамках этой группы дополнительно выделяют формы с деформациями позвоночника, к которым относятся такие категории, как Плоская спина, Кругловогнутая спина, Кифоз I степени, Гиперлордоз и Структуральный сколиоз I степени;
• III группа здоровья - в данную группу входят диагнозы Кифоз II степени, Ротированный позвоночник и структуральные сколиозы II-IV степеней;

При исследовании детей из I группы здоровья наибольшее количество случаев установления топографического диагноза здоровые-норма и здоровые-субнорма во фронтальной и горизонтальной плоскостях пришлось на возрастные интервалы до 7 лет и старше 14 лет. При этом во фронтальной плоскости отмечена отчетливая зависимость, характеризующаяся уменьшением количества детей, имеющих диагноз здоровые-субнорма, по мере перехода от младшей возрастной группы к более старшей. Другой характерной особенностью I группы можно назвать отсутствие структуральных деформаций у детей младше 7 лет. В сагиттальной плоскости наибольшее количество детей в данной группе здоровья имело топографический диагноз здоровые-субнорма. В нашем исследовании характер изменения численности детей, выявленных с данными диагнозами, отражал популяционные возрастные особенности, к которым мы относим сутулость и уплощение поясничного лордоза среди мальчиков старше 7 лет, сохраняющееся вплоть до самой старшей возрастной группы. Для девочек более характерной половозрастной особенностью мы считаем усиление поясничного изгиба и связанное с этим компенсаторное усиление грудного кифоза, отмечаемое в возрастном интервале 11-13 лет и достигающее своего максимума к окончанию полового созревания.

Анализ по горизонтальной плоскости показал, что первая группа здоровья была представлена в основном мальчиками, при этом пик выявляемости топографических диагнозов здоровые-норма и здоровые-субнорма пришелся на самую младшую возрастную группу до 7 лет, с последующим резким снижением в возрастной группе 7-10 лет, и последующей тенденцией к плавному увеличению детей с данным топографическим диагнозом вплоть до возрастной группы 14-17 лет.

Во II группе здоровья ведущими симптомами деформаций позвоночника по частоте выявления в сагиттальной плоскости были топографические диагнозы  вялая осанка (8198 детей), сутулая (5760 детей) и круглая спина (5013 детей),  причем как среди мальчиков, так и среди девочек. Диагнозы сутулая спина и вялая осанка были более характерны для мальчиков возрастной группы 11-13 лет, тогда как девочки данной возрастной группы преимущественно имели топографическую характеристику, соответствующую круглой и кругловогнутой спине.  Во фронтальной плоскости самым частым топографическим диагнозом среди детей школьного возраста был диагноз сколиотическая осанка - на него приходится наибольшее количество детей в возрастных группах 7-10 лет и 11-13 лет. Другим лидирующим вариантом диагноза является диагноз здоровые-субнорма, а из числа деформаций - структуральный сколиоз I степени, но данная нозология доминирует лишь в возрастной группе 7-10 лет (481 мальчик и 966 девочек соответственно).

Рассмотрение детей из III группы здоровья ввиду их относительной малочисленности целесообразно проводить вместе с детьми из II группы здоровья, у которых были выявленны деформации позвоночника: среди детей со сколиотической деформацией во фронтальной плоскости девочки доминировали по количеству выявленных случаев сколиоза I степени во всех возрастных группах по сравнению с мальчиками (разница внутри каждой возрастной группы была не менее чем двукратной в пользу девочек). При этом частота выявляемости сколиотических деформаций I и III степеней неуклонно снижалась по мере увеличения возраста, независимо от пола ребенка. Можно отметить также достоверное превышение количества случаев выявления сколиозов II-III степени у девочек  по сравнению с мальчиками - во всех возрастных группах девочки опережали мальчиков по количеству топографически подтвержденных случаев сколиотических деформаций. Также среди обследованных детей был характерен рост числа выявленных сколиотических деформаций II степени вплоть до 14-летнего возраста, независимо от половой принадлежности, с последующей тенденцией к уменьшению, а количество условно здоровых детей волнообразно меняется - минимум приходится на возрастной интервал 7-10 лет. Это связано, в частности, с завершением активного роста у детей старшей возрастной группы, что может способствовать прекращению развития имеющихся в популяции деформаций. Среди девочек количество и степень выявленных деформаций позвоночника, как правило, была выше и больше, чем среди мальчиков.

Наиболее частая локализация сколиотических деформаций среди мальчиков зафиксирована в грудопоясничном отделе позвоночника, на который приходится около половины всех деформаций. Верхнегрудная локализация деформаций была более распространена среди девочек - 1359 девочек против 205 случаев выявления у мальчиков.

Сколиотическая дуга во фронтальной плоскости характеризуется наибольшей частотой левосторонних локализаций, независимо от половой принадлежности - 1124 мальчика и 1731 девочка соответственно. Однако, при более выраженных деформациях, и в частности - при сколиозе II степени, направление искривления позвоночника отмечается преимущественно правостороннее и локализуется в грудном отделе, с превалированием среди девочек, что соответствует данным литературы (Ситко Л.А., 1996; Белохвостова Г.П., 1983; Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973).

Таким образом, общая характеристика осанки и деформации позвоночника, выполненная методом оптической топографии, позволяет говорить о том, что более 33% всех обследованных детей принадлежат к I группе здоровья и не имеют нарушений и деформаций позвоночника.

В сагиттальном профиле доминирующими топографическими диагнозами в исследуемой популяции детей являются превышающие допустимые величины уплощение и усиление физиологических изгибов, характеризуемые диагнозами вялая осанка, сутулая спина, круглая спина и кругловогнутая спина, в связи с чем наибольшее количество детей было отнесено во II группу здоровья.

Сопоставляя полученные нами результаты о частоте выявляемости сколиотических деформаций методом КОМОТ с данными официальной статистики, можно констатировать, что имеется статистическая разница в количестве выявленных в ходе скринингового исследования деформаций позвоночника по  сравнению с данными профилактических осмотров: по результатам проведенного нами исследования патологическая пораженность детского населения сколиотическими деформациями на исследуемых территориях Сибири составила 19,3 случаев на тысячу осмотренных детей, а количество выявленных выраженных нарушений осанки с деформациями позвоночника составило 349,0 случаев на каждую тысячу осмотренных. Сравнение величин пораженности детского населения патологией опорно-двигательного аппарата по профилю деформации позвоночника, зафиксированных в ходе проведенного в 2007 г. профилактического осмотра в рамках диспансеризации детского населения показало, что полученные нами значения частоты случаев выявления сколиотических деформаций на 14% превышали данные профилактических осмотров (16,8 на тысячу осмотренных), а частота выявления нарушений осанки различалась в 5,2 раза (67,0 на тысячу осмотренных).

Примененный нами унифицированный методологический подход к диагностике сколиоза и нарушений осанки у детей в скрининговых и клиничеких наблюдениях обосновывает повышенную потребность в ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника.

В четвертой главе рассмотрены вопросы, касающиеся разработки принципов корсетотерапии и механизмов механического корректирующего воздействия на деформированный позвоночник, проведен анализ результатов консервативного лечения с использованием корсетотерапии в качестве ведущего метода с оценкой отдаленных результатов в ходе мониторинга методом КОМОТ.

Вариантность результата коррекции напрямую сопряжена с вопросом о принципиальных возможностях корсетокоррекции, даже при условии наличия эффективного устройства и эффективных методик. На основе полученных нами данных (Михайловский М.В., Шуц С.А., Садовая Т.Н., 2006) к условиям эффективности устройства относятся требования высокой избирательности нагружения туловища, управление уровнями нагружения, возможность модификации силовой схемы в процессе коррекции. Учитывая это, нами был предложен собственный вариант корсета (экзокорректора), имеющий ряд отличительных биомеханических признаков (рис. 2):

- возможность осуществить индивидуальный подбор силовой схемы нагружения пациента и её реализацию в соответствии с деформацией позвоночника;

- контроль корригирующих усилий в процессе корсетотерапии и возможность управления уровнем нагружения;

- возможность модификации силовой схемы и трехосевого управления нагружением туловища в процессе корсетотерапии.

Силовая рама данного корсета являет собой базу, на которой с использованием силонагружающих ремней строится любая требуемая схема нагружения туловища. Она же замыкает на себе силовые потоки и перераспределяет их между отдельными ветвями силовой схемы, обеспечивая принцип взаимовлияния.

В предложенной нами технологии консервативного лечения деформаций позвоночника с использованием корсетотерапии в качестве ведущего метода основным показанием для применения корсетолечения является идиопатический сколиоз у детей и подростков с незаконченным или завершающимся формированием опорно-двигательного аппарата, при величинах деформации от 30 до 40, а также при деформациях менее 30, если прогрессирование деформации имеет документальное подтверждение.

При этом более ранняя стадия формирования скелета (признак Risser равен 0) требует немедленного начала лечения, даже если деформация не достигает 30. С момента начала лечения параметры деформации позвоночника контролируют рентгенографическим методом (каждые полгода) и методом КОМОТ (каждые 4 месяца). Не реже одного раза в два месяца контролируют величины нагрузки туловища корректором и при необходимости осуществляют их коррекцию. В особо тяжелых случаях контроль нагрузок производится каждые три недели. При деформациях менее 20 пациент нуждается в динамическом наблюдении, хотя в отдельных случаях подтвержденное быстрое прогрессирование деформации позвоночника может потребовать раннего начала корсетолечения.

В рамках настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ консервативного лечения идиопатического сколиоза у 376 детей (155 мальчиков и 221 девочка). Средний возраст пациентов на момент начала лечения составил 10,43,8 лет. Длительность процесса лечения составила в среднем 5,62,3 лет. Распределение детей согласно их топографического диагноза выглядело следующим образом: с топографическим диагнозом ДП-С2 (деформации позвоночника: структуральный сколиоз II степени) было 149 мальчиков и 212 девочек, с топографическим диагнозом ДП-С3 (деформации позвоночника: структуральный сколиоз III степени) было 6 мальчиков и 9 девочек. Характеристика и средние величины исходных сколиотических деформаций среди отобранного контингента детей представлены в табл. 7.

Рис. 2. Схема работы предложенного нами экзокорректора Узор, где QA - активная сила распределенной нагрузки; QR - реактивная сила распределенной нагрузки, FA - активная сила сосредоточенной нагрузки, FR, F1R и F2R - реактивные силы сосредоточенной нагрузки.

Таблица 7

Средние величины исходных деформаций позвоночника среди детей (n=376), отобранных для проведения консервативного лечения (Mm) (градусы и кол-во детей).

Исходный интервал значений угла по Коббу, градусы	Единичные грудные деформации	Грудные деформации с поясничным противоискривлением	Грудо-поясничные деформации	Поясничные деформации
20-30	27,26,4 (n=85)	28,45,9 / 13,24,1 (n=53)	26,76,3 (n=72)	24,97,6 (n=10)
31-40	35,37,1 (n=60)	38,34,4 / 17,63,8 (n=26)	35,96,8 (n=48)	36,55,7 (n=6)
свыше 40	43,25,8 (n=9)	44,52,8 / 19,85,3 (n=5)	41,6 (n=1)	-
Итого, детей	154	84	121	16

Примечание: у пациентов с грудным сколиозом и поясничным противоискривлением через дробную черту приведены средние величины противоискривления в поясничном отделе позвоночника.

Все пациенты получали полный курс лечения, стандартно осуществляемого в условиях специализированной школы-интерната для детей со сколиотическими деформациями (ЛФК, ортопедический режим, массаж, плавание, физиолечение).

Результаты лечения пациентов выглядели следующим образом: среди пациентов, имеющих грудные деформации с поясничным противоискривлением у 45 больных (85,6%) в результате корсетотерапии была достигнута стабилизация патологического процесса, что позволило уменьшить величину деформации и довести её до уровня 5,53,6/7,33,8 (P<0,05) для детей, относившихся к III группе здоровья и имевших исходный интервал значений угла по Коббу от 20 до 30 (через дробную черту здесь и далее приведены средние величины противоискривления в поясничном отделе позвоночника) со статистически значимой разницей относительно исходных величин.

Также хорошие результаты (в 80,7% случаев) были получены у детей с исходными значениями угла по Коббу в диапазоне от 31 до 40 - достигнутая коррекция у большей части этих детей (n=21) составила в среднем 13,65,3/8,04,5 и значимо отличалась от исходных величин (P<0,05) до начала лечения - средняя величина угла деформации была снижена более чем на 35%. Пять пациентов с аналогичным первоначальным топографическим диагнозом имели худшие результаты: средние величины угла по Коббу у этих детей статистически не отличались от исходных, составив 29,67,2/13,14,5 (P>0,05).

У детей с исходной деформацией свыше 40 хорошие результаты лечения были достигнуты лишь в двух случаях - средняя величина угла по Коббу после проведения корсетотерапии составила 21,78,9/9,53,1 (P<0,05) - в остальных случаях (n=3) прогрессирование деформации остановить не удалось.

ечение детей с грудо-поясничными деформациями  по предложенной нами технологии консервативного лечения дало следующие результаты: пациенты с исходной деформацией в пределах 20-30 в 53 случаях (73,6%) были эффективно скорректированы до средней величины деформации, равной 8,25,4, что составляет более чем трехкратную коррекцию по сравнению с исходными 26,76,3 (P<0,05). В 18 случаях наблюдений результаты корсетолечения были хуже (P>0,05), у одного пациента отмечено прогрессирование деформации.

У большинства детей с деформациями позвоночника в исходном интервале 30-40 были получены хорошие результаты - средняя величина коррекции свидетельствовала об уменьшении угла по Коббу практически в два раза относительно исходных величин (P<0,05) у 31 пациента (63,2%). В четырнадцати случаях результат лечения статистически не отличался от исходных величин и в остальных четырех случаях было констатировано прогрессирование деформаций позвоночника.

Единственный пациент из III группы здоровья с исходной деформацией в 41,6 был успешно компенсирован, с достижением к окончанию лечения величины угла Кобба в 19,2, что можно расценивать, как очень хороший результат с учетом первоначальной величины деформации, которая сама по себе уже являлась показанием к проведению хирургического лечения.

Среди пациентов с деформациями в поясничном отделе позвоночника полученные результаты распределились следующим образом: у десяти пациентов (100%) с исходной величиной  в 20-30 достигнутая коррекция составила в среднем 9,56,3, что более чем в два раза ниже (P<0,05) исходной средней величины у этих больных. У пациентов с начальными значениями деформаций от 30 до 40 (100%) результаты консервативного лечения также были успешными - средняя величина угла по Коббу составила 17,28,6 (P<0,05).

У пациентов с единичными грудными деформациями удалось достичь стабилизации патологического процесса в 62,3% случаев (96 пациентов), у тринадцати пациентов (8,5%) отмечена тенденция к улучшению и у 45 детей (29,2%) было отмечено дальнейшее прогрессирование сколиотической деформации. Тем не менее, средние величины скорректированной сколиотической деформации позвоночника у 96-ти стабилизированных пациентов составили 21,45,6 (P>0,05) для большинства детей (n=74) с исходным диапазоном значений угла по  Коббу от 20 до 30, средняя величина в 28,24,5 (P>0,05) была достигнута у детей с исходными деформациями в интервале от 30 до 40 (n=18) и среднее значение угла по Коббу, равное 33,17,8 (n=4), было получено у тех немногочисленных пациентов, величина деформации у которых изначально составляла более 40.

Данные результаты демонстрируют возможность достижения предупреждения прогрессирования деформации у пациентов с единичными грудными деформациями на несколько меньших относительно исходных значениях, что можно расценивать как определенный положительный эффект, особенно с учетом того, что деформации в грудном отделе являются одними из наиболее сложных в плане коррекции (Lonstein J.E., Carlson J.M., 1984).

Таким образом, можно говорить о том, что в 323 случаях (86%) удалось остановить прогрессирование либо даже уменьшить величину сколиотической деформации позвоночника у пациентов, которым проводили консервативное лечение.

Нами также был проведен анализ отдаленных результатов лечения у 64 пациентов (28 мальчиков и 36 девочек), средний срок наблюдения которых в отдаленном периоде составил 5,82,3 лет. Всем им было назначено консервативное лечение с применением корсетотерапии в качестве ведущего метода лечения.

По итогам долгосрочных наблюдений и мониторинга пациентов с единичными грудными деформациями (n=25), проведенное консервативное лечение с применением корсетотерапии позволило в большей мере скорректировать все основные деформации у пациентов данной группы, что было отмечено в ходе выполнения топографического обследования в раннем и в отдаленном периоде наблюдений.

Характеристики ориентации туловища во фронтальной плоскости в большинстве своем были приведены к нормальным значениям, которые не изменились даже в отдаленном периоде наблюдений, за исключением параметров, которые отражают перекос таза и разворот плечевого пояса - в отдаленном периоде мы отмечали умеренную потерю коррекции угла поворота таза (FP=5,881,90) и поворота плечевого пояса, что свидетельствовало о тенденции к росту показателей, но статистические различия с исходными величинами сохранялись (P<0,05).

После корсетотерапии практически все топографически контролируемые параметры позвоночника в горизонтальной и в сагиттальной плоскостях были доведены до их нормальных либо субнормальных интервалов значений.

Величины углов латеральной асимметрии свидетельствовали о том, что в ходе лечения удалось значительно замедлить прогрессирование деформации позвоночника: при -14,59,41 асимметрии грудной дуги в ближайшем периоде наблюдений данный показатель составил -18,59,20 (P<0,05) и -22,218,14 в отдаленном периоде (P<0,05).

Значения интегральных индексов осанки и деформаций позвоночника у данных пациентов носили волнообразный характер, отражая улучшение в ближайшем периоде от момента начала лечения как в целом (PTI=1,220,40; P<0,05 от исходного), так и по фронтальной и сагиттальной плоскостям (PTI-F и PTI-S равны 0,930,71 и 1,490,40), но в дальнейшем их значения сместились в сторону увеличения, став умеренно выраженными. Общая оценка деформаций индексами PTI-DF и PTI-DS лишь подтвердила полученные во фронтальной и сагиттальной плоскостях результаты.

Тем не менее, мы наблюдали некоторую потерю коррекции по данным исследования пациентов в отдаленном периоде, которая выразилась в ухудшении всех интегральных параметров, особенно описывающих фронтальную плоскость, поэтому в данном случае можно вести речь лишь об удержании прогрессирования деформации и компенсации внешнего вида пациентов.

У пациентов с грудными деформациями, сопровождаемыми поясничным противоискривлением (n=19) характеристики ориентации туловища во фронтальной плоскости в большинстве своем были приведены к нормальным значениям, которые не изменились даже в отдаленном периоде наблюдений.

Физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости в отдаленном периоде частично утратили достигнутую коррекцию, а величины углов латеральной асимметрии отражали лишь прекращение прогрессирования вторичной грудопоясничной дуги: значения в раннем и отдаленном периоде наблюдений составили -23,427,80 и -19,769,80 соответственно (P<0,05), тогда как первичная грудная дуга продолжила рост, достигнув к отдаленному периоду наблюдений в среднем 19,237,28 (P<0,05).

Значения интегральных индексов осанки и деформаций позвоночника у данных пациентов носили разнонаправленный характер изменений, отражая улучшения, достигнутые в ходе лечения: PTI снизился в отдаленном периоде до 1,260,45 относительно значений в ближайшем периоде наблюдений (1,430,91), т.е. на 13% (P<0,05). Интегральные индексы, описывающие фронтальную, сагиттальную и горизонтальную плоскости, демонстрировали тенденцию к неуклонному росту значений для фронтальной и горизонтальной плоскости (PTI-DF, PTI-DG, PTI-G) с одновременным уменьшением величин индексов сагиттальной плоскости (PTI-S и PTI-DS) до исходных на момент лечения (PTI-S=0,710,50) и даже меньших значений (PTI-DS=0,700,42).

Анализ топографических симптомов, зарегистрированных в ходе лечения пациентов с грудо-поясничными сколиотическими дугами  (n=20) показал, что физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости в отдаленном периоде также частично утратили коррекцию, как и в предыдущих случаях с другой локализацией деформаций, а величина угла латеральной асимметрии, с учетом сроков наблюдения, свидетельствовала об остановке прогрессирования деформации, составив в раннем и отдаленном периоде наблюдений 16,111,19 и  21,308,48 градусов соответственно.

Значения интегральных индексов осанки у данных пациентов в отдаленном периоде были несколько меньше, чем в предыдущие сроки наблюдений: PTI уменьшено с 1,430,91 до 1,290,55 (P<0,05), PTI-F снизилось с 1,860,73 до 1,400,55 (P<0,05). Индексы сагиттальной плоскости также были уменьшены: PTI-S снизился с 0,980,80 до 0,750,60 (P<0,05), индекс деформации в данной плоскости (PTI-DS) также был уменьшен на 40%, составив 0,790,60 (P<0,05).

Представленные данные собственного исследования и литературных источников свидетельствуют о том, что корсетотерапия меняет естественное течение патологического процесса при идиопатическом сколиозе у детей, замедляя прогрессирование деформации и уменьшая количество пациентов, нуждающихся в сложном и дорогом оперативном вмешательстве. Созданная система консервативной терапии и выделяемое в ее рамках корсетолечение в частности предусматривает как оценку входных данных, необходимых для принятия решения о начале лечения, так и постоянное динамическое наблюдение с использованием автоматизированных средств, таких как метод КОМОТ, что позволяет контролировать ход лечения и вносить в него своевременные корректировки в зависимости от характера изменений деформаций позвоночника у конкретного пациента. Совокупность этих элементов составляют единую систему консервативного лечения, демонстрирующую эффективные результаты при коррекции сколиотических деформаций.

В пятой главе освещена роль автоматизированного мониторинга в анализе ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции деформаций позвоночника, подробно изложена топографическая симптоматика у пациентов в раннем и отдаленном периоде после хирургической коррекции деформаций.

В ходе проводимого нами исследования проведено ретроспективное изучение результатов хирургического лечения деформаций позвоночника у детей, которые были отнесены к III группе здоровья с топографическими диагнозами ДП-С3 и ДП-С4.

У пациентов с хирургической коррекцией сколиотических деформаций проведенные оперативные вмешательства нами были дополнительно классифицированы в зависимости от объема вмешательства, что позволило при рассмотрении результатов лечения выделить следующие типы лечения больных:

• Тип лечения I - коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD;
• Тип лечения  II - скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD;
• Тип лечения  III - дискэктомия и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD;
• Тип лечения  IV - скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, дискэктомия и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция деформации позвоночника с помощью инструментария CD.

Первая группа патологии - анализ результатов коррекции грудных сколиозов без противоискривлений (тип I по Lenke): результаты рентгенологических методов исследования, характеризующие деформацию позвоночника у данных пациентов (n=68) на различных этапах лечения, представлены в табл. 8. Коррекция сколиотических деформаций, по данным КОМОТ, характеризовалась незначительной потерей достигнутого эффекта, что отражали величины, полученные в отдаленные сроки наблюдения: для всех показателей, характеризующих непосредственно деформацию, достигнутая сразу после хирургического лечения коррекция составила более чем 50%, а для ряда параметров, таких как угол латеральной асимметрии грудной дуги и аналогичный параметр для поясничной дуги - свыше 75% (P<0,05).

Таблица 8

Динамика сколиотической дуги в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства в группах больных первой группы патологии, градусы (M) (n=68).

Параметр	Группы больных по типу лечения				Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	60,9	68,3	73,3	84,3	67,4
До операции в положении бокового наклона, градусы	31,5	39,5	53,3	61,8	40,8
Сразу после операции, градусы	25,5*	22,8*	32,2*	29,6*	25,8*
В конце периода наблюдения	29,8*	24,5*	38,0*	30,7*	30,3*
Коррекция, (%)	35,4 (58,0%)	43,5 (63,0%)	41,1 (56,0%)	54,7 (64,8%)	41,6 (61,8%)
Послеоперационное прогрессирование, (%)	4,3 (12,1%)	1,7 (3,9%)	5,8 (14,1%)	1,1 (2,0%)	4,5 (10,8%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя.

Учитывая это, интегральные индексы осанки также изменились соответственным образом - интегральный показатель индекса для фронтальной плоскости составил 1,580,60 и 1,690,70 в раннем и отдаленном периоде соответственно, что достоверно отличалось от исходных 4,851,10 (P<0,05). Надо также отметить незначительную потерю коррекции в сагиттальной плоскости, которая составила 6% в отдаленном периоде относительно величин, предшествовавших хирургическому лечению (P>0,05). Вместе с тем, индексы ориентации для всех плоскостей продемонстрировали сохранения достигнутой коррекции практически без изменений.

Вторая группа патологии - анализ результатов коррекции грудных сколиозов с поясничными (грудопоясничными) противоискривлениями (тип III по Lenke): рентгенологическая картина у данных пациентов на различных этапах исследования была следующей (табл. 9).

Проведение исследования с использованием метода КОМОТ в раннем и позднем послеоперационном периоде показало достижение восстановления ориентации туловища во фронтальной плоскости до нормальных величин в раннем послеоперационном периоде, с последующей незначительной утратой достигнутой коррекции в позднем периоде наблюдений.

Таблица 9

Динамика первичной (грудной) и вторичной (поясничной) сколиотических дуг в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства у больных второй группы патологии с грудными сколиозами с поясничными (грудопоясничными) противоискривлениями, градусы (M) (n=162).

Параметр	Группы больных по типу лечения				Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	58,1/40,4	70,3/44,7	71,3/52,2	81,3/61,7	66,4/47,5
До операции в положении бокового наклона, градусы	34,4*/13,2*	42,4*/10,0*	50,8*/22,5	62,3*/34,0*	43,9/19,5
Сразу после операции, градусы	24,0*/14,2*	26,3*/11,6*	26,4/20,7	29,3*/21,9*	25,8/16,9
В конце периода наблюдения, градусы	29,2*/20,5*	28,3*/16,0*	29,6/23,7	29,9*/24,4*	29,3/21,7
Коррекция, градусы  (%)	34,1 (58,6)/26,2 (64,9%)	44,0 (62,5)/33,1 (74,1%)	43,7 (61,3)/31,5 (60,4)	52,0 (63,9)/39,8 (64,5)	40,6 (61,1)/30,6 (64,4%)
Послеоперационное прогрессирование, градусы  (%)	5,2 (15,2)/6,3 (24,0%)	2,0 (4,5)/4,6 (13,9%)	3,2 (7,3)/3,0 (9,5)	0,6 (1,2)/2,5 (6,2)	3,5 (8,6)/4,8 (15,7%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя; через косую черту даны величины противоискривления поясничной дуги.

Физиологические изгибы в сагиттальной плоскости не претерпели существенных изменений ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде (P>0,05), тогда как ротационные деформации туловища, несмотря на достигнутую коррекцию, в отдаленном периоде были частично утрачены, и характеризовались значительными отклонениями с тенденцией к увеличению.

При рассмотрении топографических диагностических характеристик сколиотической деформации у данной группы пациентов следует отметить, что совокупный результат коррекции грудной и поясничной дуг искривления позвоночника, описываемый интегральными индексами нарушений формы дорсальной поверхности, также показал в отдаленном периоде статистически значимое достигнутое снижение величин общего интегрального индекса (PTI=1,990,50; P<0,05), а также индексов для фронтальной плоскости и ориентации во фронтальной плоскости.

Третья группа патологии - анализ результатов коррекции поясничных (грудопоясничных) сколиозов (типы V, VI по Lenke): результаты коррекции сколиотической деформации у данных пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства представлены в табл. 10.

Таблица 10

Динамика первичной (поясничной) и вторичной (грудной) сколиотических дуг в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства в третьей группу патологии, градусы (M) (n=67).

Параметр	Группы больных по типу лечения				Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	55,3 / 41,9	72,8 / 50,3	73,5 / 57,5	101,0 / 68,8	65,1 / 48,7
До операции в положении бокового наклона, градусы	23,0 / 24,6	38,6 / 30,9	40,5 / 43,5	70,7 / 49,3	32,6 / 30,3
Сразу после операции, градусы	21,9* / 21,3*	23,4* / 23,1*	37,5* / 36,0*	29,8* / 29,0*	23,5* / 23,3*
В конце периода наблюдения, градусы	30,3* / 25,4*	27,2* / 29,0*	43,0* / 39,5*	32,8* / 32,5*	30,1* / 27,7*
Коррекция, градусы  (%)	33,4* (60,4%) / 20,6* (49,1%)	49,4* (67,9%) / 27,2* (54,1%)	36,0* (49,0%) / 21,5* (37,4%)	71,2* (70,5%) / 39,8* (57,8%)	41,6* (63,9%) / 25,4* (52,5%)
Послеоперационное прогрессирование, градусы (%)	8,4* (25,1%) / 3,1* (15,0%)	3,8 (7,6%) / 5,9* (21,7%)	5,5* (15,0%) / 3,5* (16,3%)	3,0 (4,2%) / 3,5 (8,7%)	6,5* (15,6%) / 4,4* (17,3%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя; через косую черту даны величины противоискривления вторичной поясничной дуги.

Выполнение контрольных измерений методом КОМОТ у пациентов на различных этапах исследования (за исключением пациентов с правосторонними первичными сколиотическими дугами с целью получения корректных данных в сагиттальной плоскости, в связи с чем количество пациентов для наблюдения с использованием КОМОТ пришлось уменьшить до 22 человек) дало следующие результаты - физиологические изгибы позвоночника не демонстрировали серьезных изменений на протяжении всего периода наблюдений за данными пациентами.

Коррекция первичной (поясничной) сколиотической дуги в ближайшем и в отдаленном периоде лечения составила 75% и 68% соответственно (P<0,05) относительно исходных величин, а для грудной (вторичной) дуги - соответственно 40% и 37% (P<0,05).

Полученные результаты соответствующим образом отразились на интегральных индексах осанки пациентов - общий индекс (PTI) изменился на 39% относительно исходных величин, причем независимо от этапа наблюдения (P<0,05). Также значимо изменились относительно исходных величин и индексы для фронтальной и горизонтальной плоскостей, причем значения индексов, достигнутые в раннем периоде наблюдений, остались практически неизменными и в отдаленные сроки после лечения.

Четвертая группа патологии - анализ результатов коррекции идиопатических сколиозов с двумя грудными дугами (тип II по Lenke): изучение величин грудного кифоза при описании сагиттального контура в предоперационном периоде у данных пациентов показало, что в большинстве случаев (n=14) значения кифоза по Коббу были в пределах нормальных величин. В двух случаях кифоз был менее 20,0 и лишь в трех он превышал 40,0. В среднем сагиттальный контур грудного отдела позвоночника представлял собою кифоз величиной 30,026,2. Коррекция деформации позвоночника сохранила его в пределах нормальных параметров, но уменьшила до 22,118,5, с его постепенным увеличением в отдаленном периоде (в среднем 1,8 лет) до 29,417,3 (табл.11).

Таблица 11

Динамика первичной (нижнегрудной) и вторичной (верхнегрудной) сколиотических дуг в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства у больных четвертой группы патологии, градусы (M) (n=25).

Параметр	Группы больных по типу лечения				Среднее значение
	I	II	III	IV
До операции в положении стоя, градусы	64,6 / 47,2	79,0 / 47,0	74,0 / 56,7	72,3 / 53,3	68,9 / 48,4
До операции в положении бокового наклона, градусы	35,5 / 31,4	43,0 / 40,0	48,0 / 46,7	57,0 / 38,3	41,6 / 3,4
Сразу после операции, градусы	27,3* / 31,2 *	22,0* / 38,0 *	33,3* / 39,7 *	37,7* / 28,7 *	29,6* / 30,4 *
В конце периода наблюдения, градусы	31,6* / 35,3 *	22,0* / 38,0 *	40,7* / 41,7 *	45,0* / 37,0 *	34,4* / 32,8 *
Коррекция, градусы  (%)	37,3 (57,7%) */ 16,0 (33,8%) *	57,0 (72,2%) * / 9,0 (19,1%) *	40,7  (55,0%) * / 17,0 (29,9%) *	34,6 (47,9%) * / 24,6 (46,2%) *	39,3 (57,0%) * / 18,0 (36,0%) *
Послеоперационное прогрессирование, градусы  (%)	4,3 (11,5%) / 4,1 (25,6%) *	0,0 (0,0%) / 0,0 / (0,0%)	7,4 (18,1%) * / 2,0 (11,7%)	7,3 (21,1%) * / 8,3 (33,7%) *	4,8 (12,2) / 2,4 (13,5%)

Примечание: * - P<0,05 по сравнению с исходными величинами в положении стоя; через косую черту даны величины противоискривления вторичной грудной дуги.

Выполнение контрольных измерений методом КОМОТ у пациентов группы на различных этапах исследования дало следующие результаты: физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости в большинстве своем удалось привести к субнормальным величинам либо к умеренно измененным, но в горизонтальной плоскости ротационные деформации были значительны даже в отдаленном периоде (P<0,05).

Топографические параметры туловища, описывающие его ориентацию во фронтальной плоскости,  в основном соответствовали нормальным и субнормальным величинам, которые после проведения хирургического лечения достигли нормальных значений. В горизонтальной и сагиттальной плоскостях выделялись лишь поворот углов лопаток вправо (7,917,28) и скручивание туловища влево (-2,743,29), которые даже в отдаленном периоде не вернулись к нормальным величинам, а левостороннее скручивание туловища к моменту контроля в отдаленные сроки трансформировалось в правостороннее, достигнув 3,343,62 (P<0,05).

Коррекция непосредственно сколиотических деформаций была устойчивой даже в отдаленном периоде, что соответствующим образом отразилось на интегральных показателях осанки - индекс PTI составил в отдаленном периоде 2,200,42 и был ниже своего исходного значения на 38% (P<0,05).

Таким образом, у всех пациентов в послеоперационном периоде была достигнута нормализация рельефа дорсальной поверхности туловища и положения плечевого и тазового поясов. Помимо нормализации баланса туловища, также была уменьшена и асимметрия правой и левой половин туловища, о чем свидетельствовала динамика интегральных топографических индексов.

При выполнении хирургических вмешательств ведущими принципами в лечении пациентов были укорочение зоны спондилодеза и горизонтализация нижнего инструментированного позвонка с целью предотвращение появления или прогрессирования деформации между артифициальным костным блоком и крестцом. Также особое внимание уделяли возрасту пациентов, так как при продолжающемся росте скелета необходимо предпринять все возможное для предотвращения развития феномена коленчатого вала. 

Обследование пациентов при помощи КОМОТ на различных этапах исследования также подтвердило надежную достигнутую коррекцию, что дополняет рентгенографический метод с измерением угла по Коббу и позволяет вести речь о достаточной эффективности применяемого метода хирургического лечения.

В шестой главе дано научное обоснование создания системы специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника на основе современной системы менеджмента качества.

Поскольку проблема оказания помощи детям с деформациями позвоночника по-прежнему является одной из ключевых в современной ортопедии, а эффективная профилактика развития грубых деформаций возможна лишь посредством как можно более раннего выявления начальных форм данной нозологии (Grivas T.B. et al., 2008), то единственная возможность такого раннего выявления в сегодняшних условиях - популяционные скрининговые обследования детей для выявления нарушений осанки или формирующихся сколиотических деформаций.

При этом, в соответствии с современными представлениями, скрининговый метод должен отвечать следующим требованиям: неинвазивное вмешательство, объективная регистрация симптомов, количественная и качественная оценка степени проявления функциональных отклонений, применение функциональных нагрузок при диагностике и максимально возможной скорости диагностического процесса, а помимо этого - допускать возможность мониторинга уже выявленных деформаций.

Для решения задач популяционного скрининга деформаций позвоночника в Новосибирском НИИТО был разработан собственный метод КОМОТ, который позволяет проводить массовые скрининговые программы обследования наряду с получением объективных результатов и формированием базы данных, позволяющей в ходе анализа накопленной информации осуществлять прогнозирование течения сколиоза и формировать автоматизированный диагноз, наряду с выделением групп здоровья в обследуемой популяционной выборке. Помимо этого, метод КОМОТ позволяет проводить не только скрининг, но и мониторинг в режиме постоянного контроля, что решает задачу динамического прогнозирования развития деформации позвоночника для корректировки лечебной тактики.

Объективная классификация детских контингентов по группам здоровья служит для целенаправленного контроля состояния позвоночника либо естественного развития деформации, что позволяет своевременно начать комплекс лечебных мероприятий при выявлении клинических форм проявления деформаций позвоночника.

Решение комплекса этих задач на территориях риска с наибольшей частотой встречаемости нарушений осанки и деформаций позвоночника, с выделением на этих территориях групп первоочередного обследования, лечения и профилактики пограничных состояний, установления первичных латентных форм заболеваний позвоночника у детей, требовало систематизации подхода к оказанию помощи детям с деформациями позвоночника и выделения основных составляющих такой системы. Исследования в этом направлении позволили нам выбрать в качестве базиса метод гигиенической антропопатологии (Трофимович Е.М., 2003), предусматривающий изучение природных и антропотехногенных факторов риска, их распространенности и способности к комбинированному воздействию на организм. Это позволило нам сформировать концепцию превентивной детской вертебрологии (Садовой М.А., Трофимович Е.М., Садовая Т.Н., 2004), как научное направление, решающее проблему первичной профилактики заболеваний позвоночника в популяциях детей на территориях гигиенического риска. При этом в качестве единой парадигмы данного направления мы понимаем решение задач превентивной диагностики здоровья, функциональной дезадаптации и выявления ранних симптомов нарушения функции позвоночника. Гигиенические и клинико-диагностические действия проводятся одновременно и согласованно в системе население - окружающая среда по принципам гигиенической антропопатологии.

В качестве основных уровней исследования, которые рассматриваются в рамках превентивной детской вертебрологии, мы выделили констатационный, оценочно-аналитический и прогнозно-рекомендательный.

На констатационном уровне представлены три блока исследования: локружающая среда, популяции детей и система ранней скрининговой диагностики. Каждый из блоков имеет свои подсистемы, основной целью которых является создание механизма детальной и объективной регистрации фактического материала. На оценочно-аналитическом уровне исследования блок популяции детей и блок систем ранней скрининговой диагностики объединены в один для анализа и оценки состояния детей с подтвержденной вертебральной патологией. На этом же уровне осуществляется анализ групп здоровья по созданной клинической скрининговой классификации. В блоке локружающая среда изучаются вопросы дозовой зависимости между факторами окружающей среды и вертебральной патологией в условиях гигиенического моделирования, которое позволяет оценить как сам факт воздействия окружающей среды на организм, так и провести токсико-динамический анализ зависимости доза - время - эффект и установить пределы клинической регистрации состояний гомеостаза, хронического стресса и латентной патологии (рис. 3).

Оценочно-аналитический уровень является связующим между констатационным и рекомендательным уровнями, и служит для принятия решения о дальнейших вариантах действий после анализа накопленного материала.

Прогнозно-рекомендательный уровень состоит из трех подсистем, подчиненных задаче санации детей в отношении вертебральной патологии в группах риска и на территориях риска. Он включает мероприятия по профилактике развития и лечению заболеваний позвоночника. Основным структурным компонентом прогнозно-рекомендательного уровня исследования является создание вертебрологического банка данных. Таким образом, предложенная и научно-обоснованная система раннего выявления, лечения и мониторинга деформаций позвоночника состоит из следующих элементов:

1. массовый скрининг деформаций позвоночника;
2. формирование групп здоровья (групп риска);
3. комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий;

4) непрерывный мониторинг характера изменений сколиотических деформаций, их клинико-гигиенических характеристик, а также прогнозных индивидуальных и популяционных показателей.

Разработанная нами региональная система специализированной помощи детям с вертебральной патологией состоит из звеньев диспансеризации,  специализированной и реабилитационной помощи пациентам с деформациями позвоночника, и использует консолидированную информационную базу данных о пациентах. К диспансерному звену относятся амбулаторные и региональные филиалы ДВЦ, а также диагностическое подразделение ДВЦ, которые осуществляют проведение скрининговых программ с целью раннего выявления нарушений осанки и деформаций позвоночника у детей и подростков, а также осуществляют мониторинг изменений состояния осанки у наблюдаемых пациентов.

Рис. 3. Взаимодействие гигиенической и лечебной медицины в скрининге и первичной профилактике вертебропатологии в популяциях детей.

Контроль данных, полученных на этапе скрининга, осуществляется путем обработки накопленной информации по месту проведения скрининга и непосредственно в автоматизированной информационной базе данных ДВЦ. Предусмотренные в предлагаемой системе оказания специализированной помощи этапы, включающие диспансеризацию с проводимым в её рамках скринингом ортопедической патологии и, при необходимости - более углубленное обследование; этапы лечебно-диагностического процесса, включающие обследование пациента в стационаре с последующим хирургическим, консервативным лечением, а также этап реабилитации и система мониторинга, обеспечивают проведение эффективного выявления и лечения нарушений осанки и деформаций позвоночника, с возможностью постоянного контроля за ходом лечебного процесса на каждом из его этапов (рис. 4).

Данная организационно-функциональная модель оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника применима на всех уровнях, вплоть до регионального.

Рис. 4. Схема процесса оказания лечебной, диагностической и реабилитационной помощи в ДВЦ.

Примечание: пунктирные линии - пути передачи и уровни использования информации между банком данных ДВЦ и пользователями; штрихпунктирные линии - пути передачи данных из банка данных ДВЦ в филиальную и амбулаторную сеть.

Опыт работы ДВЦ показал его высокую эффективность по всем основным показателям, включая охват вертебрологическими скрининговыми исследованиями детского населения, оказание консультативной помощи и организацию лечения и преемственности в лечебной помощи детям с деформациями позвоночника.

Таким образом, итогом настоящей работы стала выработка системы раннего выявления, лечения и мониторинга деформаций позвоночника, которая позволила решить проблему оказания ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника посредством раннего выявления в популяции, непрерывного динамического наблюдения и коррекции деформаций позвоночника, что продемонстрировало свою клиническую эффективность и значимый социальный эффект. На основе данной системы нами была научно обоснована и сформирована единая организационно-функциональная модель оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, включающая в себя диспансерное звено в лице ДВЦ и его филиальной сети, звенья хирургического и консервативного лечения, в качестве которых в нашем случае выступали Новосибирский НИИТО и специализированная санаторная школа-интернат для детей, больных сколиозом. Внедрение системы менеджмента качества в деятельность предложенной нами модели оказания специализированной ортопедической помощи детям внесло важный вклад в повышение качества медицинской помощи детскому населению и улучшение эффективности деятельности медицинских организаций.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система автоматизированного скрининга деформаций позвоночника у детей, основанная на компьютерной оптической топографии, позволяет установить популяционные нормативы топографических параметров позвоночника и определить половозрастные особенности изменения топографических параметров на популяционном и индивидуальном уровнях.
2. По материалам медико-статистического анализа в ходе проведенного скрининга установлено, что истинная частота деформаций позвоночника среди детского населения Сибири составляет 36,8%, что свидетельствует о высоком уровне заболеваемости в обследованной популяции. Полученное нами значение частоты случаев выявления сколиотических деформаций составило 19,3 случаев на 1000 детей, что на 14% превышает данные профилактических осмотров (16,8 на тысячу осмотренных). Наибольшее количество случаев выявленных деформаций приходится на возраст старше 7 лет, а из нозологических форм доминируют выраженные нарушения осанки с деформациями позвоночника (34,9%), что превышает данные профилактических осмотров в 5,2 раза (67,0 случаев на тысячу осмотренных).
3. Консервативное лечение деформаций позвоночника с применением корсетотерапии в качестве ведущего метода, выполняемое по показаниям и с соблюдением пациентом индивидуального режима, позволяет остановить прогрессирование сколиотической деформации у 86% больных и тем самым снизить потребность в оперативных вмешательствах у таких пациентов.
4. Хирургическое лечение деформаций позвоночника с применением инструментария III поколения, использующее выделение четырех типов тактики лечения и сопровождаемое мониторингом динамики деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии, является высокоэффективным методом коррекции сколиотических деформаций.
5. Автоматизированный мониторинг динамики прогрессирования деформаций позвоночника высокоточным безопасным и практически непрерывным скрининговым методом на основе оптического компьютерного топографа позволяет контролировать эффективность проводимого лечения и своевременно корректировать его тактику.
6. Разработанная система скрининга, мониторинга и лечения деформаций позвоночника у детей в рамках концепции превентивной детской вертебрологии позволяет осуществлять индивидуальное и популяционное прогнозирование дальнейшего развития выявленных деформаций позвоночника с целью определения ожидаемых величин заболеваемости в популяции, мониторинга групп риска и выработки индивидуальных рекомендаций, в том числе касающихся выбора методов коррекции выявленных деформаций.
7. Предложенная организационно-функциональная модель оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника с использованием принципов системы управления качеством обеспечивает эффективное управление лечебным процессом на всех его этапах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Популяционное и индивидуальное прогнозирование развития деформаций позвоночника у детей с целью снижения ожидаемых величин заболеваемости в популяции, определении потребности в лечении и выработки индивидуальных рекомендаций целесообразно осуществлять в режиме скрининга с формированием групп риска (лгрупп здоровья), отражающих состояние осанки в обследуемых контингентах детей.
2. Схема и методы проведения скрининга в региональных масштабах  требует унификации посредством внедрения бесконтактных неинвазивных методов обследования с целью стандартизации получаемых результатов и их последующей единой интерпретации.
3. Корректировка лечебной тактики у детей с деформациями позвоночника должна учитывать данные динамического наблюдения (мониторинга), проводимого в предложенные нами сроки, с учетом вида проводимого лечения (хирургическое либо консервативное).
4. Для достижения наиболее благоприятных результатов при проведении корсетотерапии деформаций позвоночника у детей необходимо применение корсетов, конструкция и биомеханические свойства которых учитывают трехмерный характер сколиотической деформации.
5. Апробированная модель специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, принципы её построения и управления, могут быть внедрены  на региональном, территориальном и муниципальном уровнях в лечебно-профилактических учреждениях субъектов Российской Федерации с целью повышения эффективности оказания специализированной ортопедической помощи детям с патологией опорно-двигательного аппарата по профилю патологии - деформации позвоночника.
6. Для повышения эффективности осуществления лечебного процесса в рамках уже существующей, а также предлагаемой нами системы оказания специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоночника, рекомендуется внедрение современных принципов системы менеджмента качества в повседневную деятельность лечебных учреждений соответствующего профиля.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трегубова И.Л., Садовая Т.Н., Кузьмищева Л.Г. Организация раннего выявления заболеваний позвоночника у детей в условиях детского общеобразовательного учреждения // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.- Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО. 3-5 апреля 1996 г.- Новосибирск, 1996. - С. 144-145.
2. Кузьмищева Л.Г., Трегубова И.Л., Садовая Т.Н. Некоторые аспекты диагностики и лечения сколиоза по материалам санаторной школы для больных сколиозом // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.- Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО. 3-5 апреля 1996 г.- Новосибирск, 1996. - С. 84-85.
3. Зайдман А.М., Трегубова И.Л., Садовая Т.Н. Клинико-генетические принципы формирования групп риска у больных сколиозом // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.- Мат. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО. 3-5 апреля 1996 г.- Новосибирск, 1996. - С. 79-80.
4. Садовой М.А., Трегубова И.Л.. Садовая Т.Н. Теоретические и прикладные аспекты выявления заболеваний позвоночника // "О реализации программы "Здоровая семья" (по материалам научно-практической конференции), Новосибирск, 1996. - С.28-31.
5. Садовая Т.Н., Кузьмищева Л.Г. Выявление заболеваний позвоночника у детей г. Новосибирска // Профилактическая медицина: возможности и перспективы (по материалам научно-практической конференции 20 июня-30 ноября 1996 г.), Новосибирск, 1996. - С. 34-36.
6. Садовая Т.Н., Сарнадский В.Н., Садовой М.А., Храпова Ю.В., Бокова T.B. Автоматизированная система раннего выявления заболеваний позвоночника у детей на примере центрального района г. Новосибирска // Актуальные вопросы современной медицины.- В мат. VII науч.-практ.конф. врачей 21-22 мая 1997 г. Новосибирск, 1997.-Т.1.-С.70-71.
7. Садовая Т.Н.  Организация системы раннего выявления заболеваний позвоночника у детей // В мат. VI Всероссийского съезда травматологов-ортопедов 9-12 сентября 1997г. Н.Новгород, 1997.- С.753.
8. Sadovoi M.A., Fomichev N.G., Sadovaya T.N., Sarnadsky V.N. System Of Screening And Primary Diagnosis Of Spine Deformities In Children In Ambulatory-polyclinic Conditions // 10th International Philip Zorab Symposium "Aethiology of adolescent idiopathic scoliosis" Monday 30 March - Wednesday 1 April 1998. Christ Church, Oxford , United Kingdom , Abstracts . - P.34.
9. Sadovoi M.A.,  Fomichev N.G.,  Sadovaya T.N., Sarnadski V.N. Diagnosis and treatment of spine deformities in children at specialized centre // IRSSD 1998 Meeting of the International Society of Spinal Deformities, Burlington, Vermont, USA, June 28th-July 1st, 1998, Abstract. - P.59.
10. Садовой M.A., Фомичев Н.Г., Садовая Т.Н., Сарнадский В.Н. Диагностика и лечение деформаций позвоночника у детей в условиях специализированного вертебрологического центра // Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (2-5 июня).- Ярославль, 1999.- С.626-628.
11. Садовая Т.Н., Садовой М.А. Опыт работы  специализированного детского  вертебрологического районного амбулаторного центра // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного  аппарата у детей и подростков. Матер. всеросс. конф. с междун. участ. М. 5-6 декабря 2002. М. 2002.- С.151-153.
12. Михайловский М.В., Васюра А.С., Кузьмищева Л.Г., Садовая Т.Н. // Лечение начальных форм сколиотической болезни корригирующим корсетом. Пособие для врачей. Новосибирск, 2004. - 15 С.
13. Садовой М.А.,  Трофимович Е.М., Садовая Т.Н. Превентивная детская вертебрология в проблеме гигиенической антропопатологии. // Хирургия позвоночника.-  №2. - 2004. - С.79-88.
14. Трофимович Е. М., Садовой М.А., Крашенинина Г.И., Садовая Т.Н., Гигиеническая антропопатология и превентивная детская вертебрология. // Материалы пленума Современные проблемы медицины окружающей среды 16-17 декабря 2004г., Москва, 2004. - С. 242-244.
15. Cарнадский В.Н., Вильбергер С.Я., Шевченко А.В., Садовая Т.Н. Исследование точности метода компьютерной оптической топографии при восстановлении формы поверхности туловища человека. // Хирургия позвоночника. - 2006. - №2. - С.62-68.
16. Михайловский М.В., Шуц С.А., Садовая Т.Н. Проблема механической коррекции сколиотической деформации в комплексе консервативного лечения // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С. 33-39.
17. Батршин И.Т., Садовой М.А., Михайловский М.В., Садовая Т.Н. Современные принципы диспансеризации детей с деформациями позвоночника в отдаленных регионах страны // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С. 70-74.
18. Зайдман А.М., Корель А.В., Рыкова В.И., Григорьева Э.В., Ещенко Т.Ю., Садовая Т.Н. Этиология и патогенез идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. - 2006. - №4. - С. 84-93.
19. Садовой М.А., Садовая Т.Н. К вопросу о превентивной детской вертебрологии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2007. - № 3. - С. 139-146.
20. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Садовая Т.Н. К вопросу о проблемах и перспективах хирургического лечения деформаций позвоночника в России // Хирургия позвоночника. - 2007. - №1. - С. 87-90.
21. Михайловский М.В., Шуц С.А., Трегубова И.Л., Кузьмищева Л.Г., Садовая Т.Н., Быкова В.П. Экзокорректор деформации позвоночника УЗОР // Хирургия позвоночника. - 2007. - №2. - С. 31-39.
22. Кулешова О.Н., Садовая Т.Н. Патология позвоночника и фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани при первичной ювенильной глаукоме // Хирургия позвоночника. - 2007. - №3. - С. 77-84.
23. Батршин И.Т., Садовая Т.Н. Разновысокость нижних конечностей с перекосом таза и фронтальная деформация позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2007. - №3. - С. 39-44.
24. Садовой М.А., Садовая Т.Н. К вопросу о превентивной детской вертебрологии // Материалы Международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию Института патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко академии медицинских наук Украины, Харьков, ГУ Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко, 4-5 октября 2007 года, - C. 95.
25. Хирургия идиопатического сколиоза: ближайшие и отдаленные результаты. Под. ред. М.В.Михайловского (Васюра А.С., Верхотурова В.Т., Губина Е.В., Лаврова Г.П., Лебедева М.Н., Михайловский М.В., Новиков В.В.,  Садовая Т.Н.,  Садовой М.А., Сарнадский В.Н., Удалова И.Г., Ханаев А.Л.) Новосибирск, 2007. - С .455.
26. Полторакова Е.Б., Александрова Н.Л., Михайловский М.В., Садовая Т.Н.  Гендерная социализация девочек-подростов со сколиозом // Хирургия позвоночника. - 2007. -  №4. - С. 21-26.
27. Бедорева И.Ю., Садовая Т.Н., Стрыгин А.В., Стрыгина Т.А. Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи // Хирургия позвоночника. - 2007. - №4. - С. 62-72.
28. Фаламеева О.В., Храпова Ю.В., Садовая Т.Н., Верхотурова В.Т. Минеральная плотность костной ткани позвоночника у здорового населения детского, подросткового и юношеского возраста // Хирургия позвоночника. - 2008.  - №1. - С.58-66.
29. Кулешова О.Н., Зайдман А.М., Садовая Т.Н., Лукша Е.Б. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии патологии позвоночника,  сочетающейся с ювенильной глаукомой и миопией // Хирургия позвоночника. - 2008. - №1. - С.80-86.
30. Садовая Т.Н., Михайловский М.В., Шуц С.А. К вопросу об эффективности коррекции деформации позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2008. - №2. - С.25-35.
31. Садовая Т.Н. Глава 9. Врожденные деформации позвоночника // Ортопедия. Национальное руководство. Гл. ред. С.П. Миронов, Г.П. Котельников, ГЕОТАР-Медиа. г. Москва, 2008 г. - С. 311-365.
32. Зайдман А.М., Михайловский М.В., Садовая Т.Н Структурно-функциональные особенности  деформации позвоночника при нейрофиброматозе NF-1 // Хирургия позвоночника. - 2008. - №3. - С.73-80.
33. M. Sadovoy, T. Sadovaya. Current concept of early detection and treatment of idiopathic scoliosis // Lijecnicki vjesnik, Zagreb. - 2008. - № 4. - P. 71.
34. Бедорева  И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В., Садовая Т.Н., Добров П.С. Создание эффективного механизма управления учреждением здравоохранения на основе системы менеджмента качества // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №. 5 - С.27-33.
35. Садовой М.А., Бедорева  И.Ю., Стрыгин А.В., Добров П.С., Садовая Т.Н.  Опыт внедрения новых форм управления в федеральном учреждении здравоохранения травматолого-ортопедического профиля // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №. 6 - С.60-64.
36. Бедорева  И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В., Садовая Т.Н., Добров П.С  Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2008. - № 4(32) - С.91-99.
37. Михайловский М.В., Лебедева М.Н., Садовая Т.Н., Губина Е.В., Сарнадский В.Н. Ближайшие и отделенные результаты  хирургического лечения пациентов со сверхтяжелыми формами идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника. - 2009. - №2. - С.38-47.
38. Садовая Т.Н. Региональная система оказания специализированной помощи детям с деформациями позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2009. - №3. - С.41-49.
39. Садовая Т.Н. Концепция раннего выявления, лечения и мониторинга деформаций позвоночника у детей. // Хирургия позвоночника. - 2009. - №4. - С.109-113.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГП Ц  горизонтальная плоскость;

ДП-С1        Ц деформация позвоночника: сколиоз I степени;

ДП-С2        Ц деформация позвоночника: сколиоз II степени;

ДП-С3        Ц деформация позвоночника: сколиоз III степени;

ДВЦ        Ц детский вертебрологический центр;

КОМОТ        Ц компьютерная оптическая топография;

СП - сагиттальная плоскость;

ТОДП        Ц топограф компьютерный оптический бесконтактный для определения деформации позвоночника;

ФП  - фронтальная плоскость;

CD        Ц инструментарий Котреля-Дюбуссе;

L_LA        Ц угол латеральной асимметрии поясничной дуги;

L_RA        Ц угол ротации в вершине дуги латерального искривления;

PTI        Ц общий интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности туловища;

PTI-F        Ц интегральный индекс нарушений формы туловища во ФП;

PTI-G        Ц интегральный индекс нарушений формы туловища в ГП;

PTI-S        Ц интегральный индекс нарушений формы туловища в СП;

PTI-DF        Ц интегральный индекс деформаций туловища во ФП;

PTI-DG        Ц интегральный индекс деформаций туловища в ГП;

PTI-DS        Ц интегральный индекс деформаций туловища в СП;

PTI-OF        Ц интегральный индекс нарушений ориентации туловища во ФП;

PTI-OG        Ц интегральный индекс нарушений ориентации туловища в ГП;

PTI-OS        Ц интегральный индекс нарушений ориентации туловища в СП.

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий

Новосибирск, ул. Фрунзе 17

Подписано в печать 24.11.2009 г. Заказ № 2606;
формат 60х90/16; печ. л. 3,00; тираж 120

Гарнитура Times New Roman

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине