Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЖУРИХИНА Ирина Алексеевна

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА ПАТОЛОГИИ

ПОЛОСТИ РТА У РАБОЧИХ ПРОИЗВОДСТВА СИНТЕТИЧЕСКОГО КАУЧУКА И ШИН

14.00.50 Ц Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Х 2009

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены

им. Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Потапов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук  Федина Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Савельев Станислав Иванович

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор  Капцов Валерий Александрович

доктор медицинских наук, профессор  Пальцев Юрий Петрович

Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится л22 апреля 2009 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан л__ марта 2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор                                Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важнейшей задачей медицины труда в настоящее время является оптимизация профессионального здоровья с целью сохранения трудового потенциала страны. Вместе с тем, опасные для здоровья работающих условия труда продолжают оставаться во многих отраслях промышленности (А.И.Потапов, 2000-2008; Г.Г.Онищенко, 2000-2008; Н.Ф.Измеров, 2004-2008).

Производства синтетического каучука и шин даже при современном уровне технологических процессов вносят существенный неблагоприятный вклад в формирование техногенной нагрузки на среду обитания. Для работников этих производств характерным является комплексное и сочетанное воздействие факторов рабочей среды и трудового процесса: химического загрязнения воздуха рабочей зоны, повышенных уровней шума и вибрации, неблагоприятных параметров микроклимата, тяжести и напряженности труда, отражающихся на состоянии здоровья работающих (М.И.Чубирко, Н.М.Пичужкина, 2003-2005; Е.В.Заряева, 2005).

Во всем мире в последние годы активизировалось научно-практическое направление по эпидемиологическому обследованию состояния полости рта взрослого населения (Э.М.Кузьмина, 2001; И.В.Кузнецова, 2002; С.Б.Улитовский, 2002; М.С.Гадаев, 2003; Ю.Г.Элланский, В.Н.Калашников, 2007; Ф.Ф.Даутов, М.В.Филиппова, 2008; Zalman G., Veth E. et al., 2001; Verli F.D., Marinho S.A. et al., 2005).

Обращает на себя внимание тот факт, что за последние 10 лет прирост заболеваемости болезнями органов пищеварения, к которым относится стоматологическая патология, в целом по России составил 54,3%. Распространенность заболеваний зубов и полости рта в настоящее время достигает 95-99% (Л.Е.Леонова с соавт., 2000; А.С.Григорьян с соавт., 2001; Л.М.Лукиных, 2003; В.К.Леонтьев с соавт., 2005; Я.Н.Гарус, 2006; А.А.Кулаков с соавт., 2006; Ю.Л.Образцов, 2006; Г.Л.Сорокоумов, В.В.Уйба и др., 2008; О.Е.Симановская, 2008).

Условия труда на промышленных предприятиях влияют не только на общее состояние здоровья, но и на стоматологический статус работающих (Л.Н.Боганова, 2002; Н.Б.Павлов, 2004; Т.В.Васильева, 2005; Л.Д.Вейсгейм, Е.В.Люмкис, 2006; Д.Н.Бабенков, 2006; С.В.Зубов, 2006; Н.Г.Федорова, О.Н.Тумшевиц, 2008). Однако в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные оценке риска развития патологии полости рта у рабочих производств синтетического каучука и шин, что определяет актуальность настоящей работы, выполненной в рамках отраслевой научно-исследовательской программы Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006-2010 гг.).

Цель работы: научное обоснование системы оценки и управления профессиональным риском патологии полости рта у рабочих производства синтетического каучука и шин.

Задачи исследования:

1. Оценить условия труда работающих в производствах синтетического каучука и шин во взаимосвязи с показателями профессиональной заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, количественно определить относительный риск и этиологическую долю профессиональных факторов в их формировании.
2. Оценить интенсивность и распространенность ведущих форм стоматологических заболеваний (кариеса, гингивита, пародонтита), установить клинико-функциональные, структурные и функциональные изменения слизистой оболочки полости рта, состояния зубов и пародонта.
3. Выявить факторы профессионального риска развития патологии полости рта у работающих в производствах синтетического каучука и шин с учетом производственной специфики, стажевые и профессиональные группы риска.
4. Изучить особенности влияния факторов рабочей среды в зависимости от их характера на липидный обмен, состояние системы свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, иммунологические показатели и микроэлементный статус рабочих изучаемых предприятий.
5. Научно обосновать комплекс наиболее информативных медико-биологических критериев ранней диагностики патологии полости рта у рабочих производств синтетического каучука и шин на основании проведенных клинико-функциональных и лабораторных исследований.
6. Разработать систему оценки и управления профессиональным риском патологии полости рта, обосновать комплекс профилактических, медико-гигиенических мероприятий для работников производств синтетического каучука и шин с учетом особенностей рабочей среды и оценить ее эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

• Оценено неблагоприятное влияние факторов рабочей среды и трудового процесса производств синтетического каучука и шин на заболеваемость работающих с временной утратой трудоспособности (ВУТ); определен относительный риск и этиологическая доля неблагоприятных производственных факторов в формировании заболеваемости; выявлены достоверные причинно-следственные связи между уровнями вредных факторов рабочей среды и заболеваемостью с ВУТ.
• Впервые по совокупности распространенности ведущих форм заболеваний полости рта (кариеса, гингивита, парадонтита) оценен стоматологический статус работающих в производствах синтетического каучука и шин во взаимосвязи с неблагоприятными факторами рабочей среды и трудового процесса.
• Установлены особенности влияния факторов рабочей среды на липидный обмен, иммунологические показатели, состояние системы свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты организма рабочих изучаемых предприятий.
• Обоснованы наиболее информативные показатели клинической иммунологии, микроэлементного статуса и морфологических исследований для диагностики и прогнозирования развития и течения патологии ротовой полости.
• Научно обоснована комплексная система оценки и управления профессиональным риском патологии полости рта на основе изучения структуры, степени риска и прогнозных оценок ее формирования. Проведена оценка эффективности экспериментальных профилактических программ и комплекса приоритетных гигиенических, информационно-образовательных и лечебно-профилактических мероприятий по снижению распространенности патологии полости рта среди рабочих изучаемых производств.

Практическая значимость работы:

Выполненное исследование на основе анализа санитарно-гигиенической ситуации в районе расположения производств синтетического каучука и шин, условий труда и заболеваемости работающих, результатов оценки распространенности и причин ведущих форм патологии полости рта позволило разработать систему приоритетных профилактических мероприятий по минимизации воздействия неблагоприятных производственных факторов, а также внести предложения в:

• ведомственную целевую программу Модернизация и обеспечение функционирования системы предупреждения вредного влияния факторов среды обитания на здоровье населения на 2008-2010 гг. (Регистрация для здоровья) (Утв. приказом главного врача ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области №174-П от 28.02.2008г. О подготовке проектов целевых ведомственных программ).
• ежегодный доклад О санитарно-эпидемиологической обстановке в Воронежской области (2007аг.).

Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособиях для врачей, утвержденных Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана:

• Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий.- М., 2007 (протокол №10 от 12.12.2007);
• Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств.- М., 2007 (протокол №10 от 12.12.2007);
• Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов. М., 2008 (протокол № 4 от 27.11.2008).

Администрациям ОАО Воронежсинтезкаучук, ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье предложен комплекс мероприятий по совершенствованию и оптимизации организации стоматологической помощи работающим, совместно с медсанчастями предприятий реализована информационно-образовательная программа по использованию зубных паст и приобретению мануальных навыков рациональной гигиены полости рта.

Результаты работы в виде методик гигиенического анализа и оценки стоматологического статуса отдельных групп населения используются в учебном процессе на кафедре гигиены, эпидемиологии и организации госсанэпидслужбы и экологии ИПМО ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко и ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерные особенности условий труда работников производств синтетического каучука и шин, воздействие которых детерминирует высокий относительный риск заболеваемости с ВУТ и этиологическую долю неблагоприятных производственных факторов в её формировании.
2. Системный подход как методологическая основа изучения и оценки распространенности патологии полости рта во взаимосвязи с факторами рабочей среды и трудового процесса и уровнем информированности работающих о способах её профилактики.
3. Система управления профессиональным риском патологии полости рта у работающих, базирующаяся на основе оценки риска заболеваемости, раннем выявлении отклонений в состоянии организма, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов производственной среды, определении взаимосвязей в системе производственная средаЦздоровье работающихЦпатология полости рта, обеспечении гигиенической безопасности условий труда.

Апробация материалов исследования

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены на Х Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (М., 2007), VI и VII Всероссийских конгрессах Профессия и здоровье (М., 2007, 2008), IVаВсероссийском форуме Здоровье нации - основа процветания России (М., 2008), 14 научно-практических конференциях (2006-2008 гг.) международного, всероссийского и межрегионального значений и др.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора 16 декабря 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 работы в рецензируемых научных журналах и сборниках научных трудов, в т.ч., 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 44 рисунками, содержит 44 таблицы. Список литературы включает 456 работ: из них 329 отечественных и 127 зарубежных авторов.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в качестве методической основы был принят комплекс современных гигиенических, клинических, социально-гигиенических и статистических методов (таблица 1).

Таблица 1

Основные направления, объекты и объем исследований

Направление исследований	Объекты исследований и показатели	Объем исследований
1.аГигиеническая оценка антропотехногенной нагрузки на окружающую среду и региональных факторов риска стоматологических заболеваний, связанных с дефицитом фтора	Атмосферный воздух Питьевая вода Почва (уровень загрязнения) Вода открытых водоемов Вода источников водоснабжения Питьевая вода (концентрация фторидов)	Фондовые данные системы социально-гигиенического мониторинга за 1996-2007 гг.
2. Гигиеническая оценка условий труда работающих в ОАО Воронежсинтезкаучук и ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье	ОАО Воронежсинтезкаучук -а- загрязнение воздуха рабочей зоны; - физические факторы (шум, вибрация); - параметры микроклимата; - гигиеническая оценка условий и характера труда согласно Ра2.2.2006-05; ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье - загрязнение воздуха рабочей зоны; - шум; вибрация; - параметры микроклимата; - уровень освещенности; - гигиеническая оценка условий и характера труда согласно Ра2.2.2006-05	875 определений 630 определений 1005 определений 3 профессиональные 2550 определений 560 измерений 280 измерений 350 измерений 280 измерений 4 профессиональные группы
3. Оценка состояния здоровья работающих	ОАО Воронежсинтезкаучук -азаболеваемость с ВУТ (удельный вес болевших лиц, число случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих, средняя длительность одного случая заболевания, относительный риск заболеваемости); - профессиональная заболеваемость (число вновь выявленных случаев профзаболеваний). ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье - заболеваемость с ВУТ (удельный вес болевших лиц, число случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих, средняя длительность одного случая заболевания, относительный риск заболеваемости) - данные медицинских осмотров работающих за 2000-2006 г. - профессиональная заболеваемость (число вновь выявленных случаев профзаболеваний)	За 1994-2007 гг. За 1997-2007 гг.
4. Оценка состояния зубочелюстной системы рабочих основных профессиональных групп	- оценка состояния слизистой оболочки полости рта, состояния зубов и необходимости в лечении, в частности индекс КПУ (сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом (компонент К), пломбированных (компонент П) и удаленных (компонент У) у одного обследованного); - ортопедический статус и необходимость протезирования; исследование индекса CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs (индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта); - гигиеническое состояние полости рта (индекс Грин-Вермильона); расчет воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), - оценка состояния эпителия полости рта методом компьютерной морфометрии; - биохимические показатели, липидный профиль рабочих изучаемых предприятий, система свободнорадикального окисления антиоксидантной защиты, иммунного, микроэлементного статуса.	3 профессиональные группы ОАО Воронежсинтезкаучук (320 человек) 4 профессиональные группы ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (489 человек) группа сравнения (105 человек)

В основу оценки санитарно-гигиенической ситуации селитебной территории г.Воронежа положены лабораторные, инструментальные и медико-статистические данные ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области за 1996-2007 гг.

Комплексная оценка антропотехногенной нагрузки на среду обитания в районе расположения производств и вклада в нее неблагоприятных факторов (загрязнения атмосферного воздуха, качества питьевой воды по санитарно-химическим показателям, загрязнения почвы) проведена в соответствии с методическими рекомендациями Госкомсанэпиднадзора РФ от 26.02.1996 №01-19/12-17 Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды и от 26.02.1996 №01-19/17-17 Комплексное определение антропогенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения, разработанными ФНЦГ им.аФ.Ф.аЭрисмана.

Проанализировано содержание фторидов в объектах окружающей среды (вода водоемов, источников водоснабжения, питьевая вода) за 2003-2007 гг. как регионального фактора риска стоматологических заболеваний (кариеса).

В качестве объектов исследования выбраны 2 предприятия г.Воронежа: ОАО Воронежсинтезкаучук и ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье. ОАО Воронежсинтезкаучук производит стереорегулярные синтетические каучуки (бутадиен-стирольные, полибутадиеновые, бутадиен-нитрильные), синтетические товарные латексы, термоэластопласты. Среднесписочный состав работающих (усредненный показатель за 5 лет) составляет 5420 человек.

ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье специализируется на производстве резиновых смесей, вулканизации и сборке шин класса Премиум для легковых автомобилей. На предприятии работает 3025 человек. Режим работы предприятий трехсменный для цехов основного производства, односменный для вспомогательных цехов.

Изучаемые предприятия расположены в Левобережном районе г.аВоронежа в непосредственной близости от жилых массивов.

Ввиду того, что перечень профессий с вредными условиями труда включает более 100 профессий анализ профессиональных факторов риска и состояния здоровья работающих проводился по 3 группам для ОАО Воронежсинтезкаучук и 4 группам для ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье, объединенных сходными условиями труда, с выделением приоритетных факторов по отношению к группе сравнения (контроль).

ОАО Воронежсинтезкаучук

1 профессиональная группа (150 человек). Химический фактор (воздействие 1,3-бутадиена, метана, метилакриловой кислоты, стирола, толуола, циклогексана) - аппаратчик, слесарь-ремонтник, оператор, электрик, токарь.

2 профессиональная группа (102 человека). Химический (воздействие 1,3-Бутадиена, метана, метилакриловой кислоты, стирола, толуола, циклогексана) и физический фактор (шум) - аппаратчики полимеризации, дегазации, коагуляции фильтрации, машинист насосных установок.

3 профессиональная группа (68 человек). Физические нагрузки (тяжесть и напряженность трудового процесса) - машинист упаковочных машин, аппаратчик перегонки и абсорбции, кладчик-упаковщик.

ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье

1 профессиональная группа (160 человек). Химический фактор (воздействие сажи углеродной черной, сернистого ангидрида, формальдегида, окиси углерода) - аппаратчики вулканизации, приготовления латексной смеси, приготовления резиновых клеев и покрытий, приготовления эмульсий, оператор по изготовлению резиновых смесей.

2 профессиональная группа (73 человека). Физический фактор (шум) - дробильщик, машинист насосных установок, штамповщик, фрезеровщик, кузнец на молотах и прессах).

3 профессиональная группа (108 человек). Химический (сернистый ангидрид, окись углерода, сажа углеродная черная) и физический фактор (шум) - вальцовщик резиновых смесей, машинисты автокамерного агрегата, резиносмесителя, шприц-машины, стрейнера, эксгаустера, составитель навесок.

4 профессиональная группа (148 человек). Физические нагрузки (тяжесть и напряженность трудового процесса) - сборщики браслетов, брикетов, покрышек, монтировщики шин, вентилей, навесчик заготовок, стыковщик полос, стыковщик резиновых изделий, балансировщик шин, машинист каландра, загрузчик резиновых изделий, заготовщик шприцованных деталей, обрезчик резиновых изделий, оператор по перезарядке транспортных систем.

Контроль (105 человек) Ц группа сравнения без вредных условий труда.

Средний возраст рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук составил 44,61,1 лет, стаж работы - 17,91,1 лет. Средний возраст рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье составил 46,10,7 лет, стаж работы - 15,80,8 лет. Средний возраст работников контрольной группы составил 46,71,2 лет, стаж работы - 17,61,3 лет. В обеих производственных группах преобладали лица в возрасте 40-49 лет: ОАО Воронежсинтезкаучук - 65,92,6%, в ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье доля лиц данного возраста достигала 67,52,1%. Лица со стажем свыше 10 лет составили 90,61,6 и 89,61,4% соответственно производственным группам.

По профессиональным группам обоих обследованных предприятий достоверных возрастных и стажевых различий не отмечено, что позволило в дальнейшем при статистической обработке проводить сравнительный анализ по ряду изучаемых показателей между профессиональными группами.

Гигиенические исследования условий труда и их оценка на изучаемых предприятиях выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами:

• ГОСТ 12.1.005-88 ССБТ. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны;
• ГН 2.2.5.1313-03 Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны;
• ГН 2.2.5.1314-03 Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) вредных веществ в воздухе рабочей зоны;
• СН 2.2.4/2.1.8.562-96 Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки
• СанПиН 2.2.4.548-96 Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений;
• Р 2.2.2006-05 Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда.
• Р 2.2.1766-03 Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки

С учетом наличия в воздухе рабочей зоны работников обоих предприятий химических веществ, обладающих однонаправленным действием, был рассчитан коэффициент суммарной токсичности по формуле А.В.Аверьянова (Р. 2.2.2006-05):

К= С1/ ПДК1 + С2/ ПДК2 + С3/ ПДК3 Е,

где К - коэффициент суммарной токсичности,

С1, 2, 3Е - концентрация отдельных компонентов загрязнения воздуха рабочей зоны,

ПДК1, 2, 3ЕЦ ПДК компонентов загрязнения воздуха.

Для дифференцированной оценки напряженности трудового процесса использовался расчет интегрального показателя по методике, предложенной Н.Ф.Измеровым, В.В.Матюхиным, Л.А.Тарасовой (1997), в основу которого положен принцип многомерности.

Проведенная по отчетам МСЧ обследуемых предприятий оценка состояния здоровья 8445 рабочих включала ретроспективный анализ заболеваемости (профессиональной за период с 1990 по 2007 год, с временной утратой трудоспособности с 1994 по 2007 год). При анализе заболеваемости с ВУТ (ф.16-ВН) учитывались общепринятые показатели: число случаев и дней нетрудоспособности на 100 круглогодовых рабочих, средний показатель случаев и дней за анализируемый период. Анализ структуры заболеваемости по классам болезней и нозологическим формам проводился в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (1995).

Количественная оценка риска здоровью работающих проведена на основе расчета относительного риска (RR), т.е. отношения частот болезни в экспонированной и контрольной группах и этиологической доли (EF), т.е. пропорционального привнесенного риска за счет воздействия данного профессионального фактора или совокупности факторов.

На базе стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им.аН.Н.аБурденко и клиники Института общей и профессиональной патологии ФНЦГ им.аФ.Ф.аЭрисмана осуществлено обследование работников ОАО Воронежсинтезкаучук и ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье в соответствии с Картой оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995), включающей общую информацию по обследуемому (ФИО, дата рождения, пол, профессия), а также данные внеротового обследования; оценку височнонижнечелюстного сустава; состояния слизистой оболочки полости рта, наличия пятнистости эмали, гипоплазии, флюороза зубов; состояния зубов и необходимости в лечении, в частности индекс КПУ (сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом (компонент К), пломбированных (компонент П) и удаленных (компонент У) у одного обследованного). По данным рекомендаций ВОЗ (1989) при значениях показателя КПУ 0,2-1,5 он относится к категории лочень низкий; 1,6-6,2 - низкий; 6,3-12,7 - средний; 12,8-16,2 - высокий и >16,3 - очень высокий.

Оценка нуждаемости в лечении заболеваний пародонта проведена по индексу CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs, J.Ainamo et al., 1982). Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу гигиены OHI-S (Грин-Вермильона).

Для определения содержания меди и цинка в ротовой жидкости использовали метод количественного атомно-абсорбционного анализа в диапазоне концентраций 0,005-0,1 мг/дм3.

Важным цитологическим показателем является воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ) (А.С.Григорьян, А.И.Грудянов, 2001), непосредственно связанный с воспалением и рассчитывающийся на основе количества соединительнотканных клеток, входящих в состав воспалительного инфильтрата при развитии воспаления, по формуле:

ВДИ=	+ Г + Ф
	М

где: Л количество лейкоцитов; Г количество голоядерных моноцитов; Ф количество фибробластов (эндотелиоподобных клеток); М количество неизмененных моноцитов. При клинически здоровом пародонте ВДИ не превышает 20.

Для изучения характеристик ядер и цитоплазмы эксфолиированных клеток эпителия полости рта применялся метод компьютерной морфометрии. В эпителии полости рта работников, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов рабочей среды, выявлялось изменение количества клеточных комплексов в эксфолиированном материале (пониженное или повышенное межклеточное сцепление), накопление кератогиалина (ороговение) как проявление дистрофических изменений и/или защитной функции эпителиальной ткани. В качестве контроля использовались соскобы слизистой у лиц контрольной группы. Соскоб производился щадящим образом, получали практически эксфолиативный материал, который наносили на предметное стекло в виде мазка. Цитологические препараты окрашивали методом Papanicolaou G.N., Traut H.F. (1941). Окраска препаратов была стандартизована.

Препараты изучали в световом микроскопе. Изображение получали с помощью системы анализа изображений Leica Qwin Standard V2.6 (Leica, Германия), состоящей из микроскопа Leica DMR, оснащенного цифровой фотокамерой Leica DC 300F, компьютера IBM Pentium IV с программным обеспечением Leica Q 550W. С помощью системы анализа изображений была создана база данных из графических изображений цитологических препаратов трех групп (работников ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье, ОАО Воронежсинтезкаучук, контрольная группа), проведена компьютерная морфометрия параметров ядер и цитоплазмы. Морфометрические исследования полученных изображений проводили с помощью программ анализа изображений ВидеоТест (ИСТА ВидеоТест, Россия) и программы с открытым кодом ImageJ (National Institutes of Health, USA). Статистическая обработка данных морфометрии проводилась с помощью программ BioStat 2007 и Analyseit for Microsoft Excel (AnalystSoft, USA).

Для оценки клинико-функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий проведен широкий спектр исследований, включающий:

- биохимические методы: для определения ферментативной активности печени и липидного спектра крови использовались унифицированные биохимические методики. Исследования показателей углеводного (глюкоза крови) и липидного обмена (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности), трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) проведены методами фото- и колориметрии на биохимическом анализаторе ВМ Hitachi 704. Определение активности церулоплазмина в сыворотке крови проводилась модифицированным колориметрическим методом Ревина (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1976); оценка активности свободно-радикального окисления липидов с определением ТБК-активных продуктов (малонового диальдегида) в сыворотке крови спектрофотометрическим методом; исследование системы антиоксидантной защиты путём определения активности каталазы по методу Aebi (в модификации М.А.Королюк, 1988); определение супероксиддисмутазы (СОД) спектрофотометрическим методом;

- иммунологические методы: идентификация и подсчет субпопуляций лимфоцитов флюоресцентным методом с помощью моноклональных антител; определение сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), секреторного иммуноглобулина А (SIgA) иммуноферментным методом на спектрофотометре типа MR 5000; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - путем осаждения на 3,75% полиэтиленгликоле массой Д на СФ-26; комплемента.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2003 в операционной среде WindowsХР. Определялась средняя арифметическая (М), средняя ошибка (m), достоверность сравниваемых величин оценивалась по критерию Стьюдента, 2 (хи-квадрат). Для установления прочности связей использовались методы корреляционного анализа (коэффициент парной корреляции r). Прогнозные оценки осуществлялись методом регрессионного анализа по полиномиальным трендам.

Вклад автора в организацию проведения исследований 75%, в анализ и обобщение результатов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

По данным ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области в 2007 г. в совокупности от стационарных источников в атмосферный воздух г.Воронежа поступило 13202 тонны загрязняющих веществ более двухсот наименований (в 1996 г. 19244 тонны). Наиболее значительными промышленными вкладчиками в загрязнение атмосферы (по данным за 2007 г.) являются: ОАО Воронежская генерирующая компания (ТЭЦ-1, ТЭЦ-2) - 34,8%, Филиал ООО РАСКО Воронежский стеклотарный завод - 5,6%, котельные ООО Новогор-Воронеж 4,1%, ОАО Воронежское авиационно-строительное объединение 3,4%, ОАО Воронежсинтезкаучук - 3,1%, ОАО Амтел-Черноземье 1,7%.

Мониторинг качества атмосферного воздуха по данным среднемноголетних концентраций свидетельствует о превышении гигиенических нормативов содержания в атмосферном воздухе территории, примыкающей к промплощадкам ОАО Воронежсинтезкаучук и ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье азота диоксида в 1,12 раз, марганца и его соединений в 1,42 раза, серы диоксида в 1,52 раза, формальдегида в 1,66 раза, взвешенных веществ в 1,59 раза.

Загрязнение атмосферного воздуха в районе расположения производств синтетического каучука и автомобильных шин является ведущим фактором, вносящим наибольший вклад (59,2%) в комплексную антропотехногенную нагрузку (КН=17,06). Комплексный показатель загрязнения атмосферного воздуха (Катм.) за среднемноголетний (1996-2007агг.) период составляет 10,10,97. Наибольшее его значение 18,0 приходится на 1999 год.

Приоритетными загрязнителями питьевой воды на протяжении многолетнего периода являются железо и марганец (Кводы=2,31), которые обусловливают повышенные уровни цветности и влияют на её органолептические свойства. Ежегодно отмечается от 13,1 до 42,3% проб питьевой воды не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям. Наличие марганца в питьевой воде в основном связано с природным составом подземных вод неогенчетвертичного водоносного горизонта, используемого в системе питьевого водоснабжения города, железа - с вторичным загрязнением воды в процессе транспортировки к потребителю (коррозия изношенных водопроводов).

Превышения гигиенических нормативов содержания химических веществ в почве отмечены для цинка, свинца, меди, кадмия, марганца, ртути и никеля. Загрязнение имеет локальный территориальный характер. В целом, удельный вес проб почвы, не отвечающих требованиям гигиенических нормативов по санитарно-химическим показателям, в различные годы составляет от 10,4 до 11,2%.

Имеющая место высокая техногенная нагрузка на среду обитания через косвенное влияние может являться дополнительным факторов риска алиментарно-зависимых заболеваний, в том числе патологии полости рта, через снижение показателей неспецифической резистентности организма.

Кроме этого, региональными факторами риска развития стоматологических заболеваний и, в частности, кариеса, связанными с природными особенностями территории, является низкое содержание фтора в объектах окружающей среды. Анализ данных лабораторного контроля качества воды Воронежского водохранилища за 1996-2007агг. показал, что диапазон среднегодовых концентраций фторидов составляет 0,36-0,50 мг/дм3, максимальных 0,54-1,30амг/дм3. Питьевая вода в г.аВоронеже характеризуется недостаточным содержанием фтора как в воде источников централизованного водоснабжения - среднегодовые концентрации фторидов находятся в диапазоне 0,25-0,37амг/дм3, так и в разводящей водопроводной сети города - 0,36-0,49амг/дм3. В условиях недостатка фтора прослеживаются причинно-следственные связи между обеспеченностью организма фтором и стоматологическим статусом.

Повышение риска стоматологических заболеваний во многом может быть связано и усугубляться влиянием вредных факторов рабочей среды и трудового процесса. Для работников производств синтетического каучука и шин характерным является комплексное и сочетанное воздействие факторов: химического загрязнения воздуха рабочей зоны, повышенных уровней шума, неблагоприятных параметров микроклимата, тяжести и напряженности труда, отражающиеся на состоянии здоровья работающих.

Особенностью условий труда в ОАО Воронежсинтезкаучук является комплексное воздействие широкого спектра (от 14 до 32) химических веществ (компонентов органического синтеза и промежуточных продуктов), присутствующих в воздухе рабочей зоны и обладающих разнонаправленным действием на организм. Ведущий вклад в загрязнение воздуха рабочей зоны принадлежит основным компонентам синтеза: бутадиену, стиролу, нитрилу акриловой кислоты (выпуск каучука методом эмульсионной полимеризации, производство латексов); бутадиену, толуолу, циклогексану, бензину (производство каучука методом растворной полимеризации).

Определение суммарной химической нагрузки на основе формулы суммарной токсичности А.В.Аверьянова по основным рабочим местам позволило выявить профессии риска - слесарь-ремонтник, машинист насосных установок, аппаратчик (1 и 2 профессиональные группы), К=1,92 и 1,75. Условия труда основных профессиональных групп предприятия по химическому фактору относятся к классам 3.1-3.2.

Высокая шумовая нагрузка характерна для профессий: слесарь-ремонтник, аппаратчик, машинист насосных и компрессорных установок, укладчик-упаковщик, оператор (2 и 3 профессиональные группы). Шум в производственных цехах постоянный, широкополосный, превышает ПДУ до 3-15 дБА. Классы условий труда по шумовому фактору - 3.1-3.2.

Оценка условий труда по показателям тяжести трудового процесса показала, что наиболее тяжелый труд характерен для укладчиков-упаковщиков цехов выделения и сушки, относящимся к 3 профессиональной группе - (класс условий труда 3.2), для остальных профессий класс условий труда по тяжести трудового процесса относится ко 2 допустимому. Напряженность трудового процесса оценивалась с учетом интеллектуальных, сенсорных, зрительных нагрузок, нагрузок на слуховой анализатор, голосовой аппарат, эмоциональных нагрузок, монотонности, режима и сменности работы. Труд рабочих основных профессиональных групп предприятия по степени напряженности отнесен к 3.1 классу.

В процессе изготовления резиновых смесей в ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье применяется полимерная основа - каучуки; наполнители: техуглерод активный, полуактивный, низко структурный различных марок; мел природный, каолин, сажа белая различных марок, регенерат шинный термомеханический; вспомогательные вещества.

Основными загрязняющими веществами воздуха рабочей зоны для 1 и 3 профессиональных групп являются сажа, сернистый ангидрид, формальдегид, окись углерода. На основных рабочих местах наиболее опасных по воздействию данного фактора профессий концентрации данных веществ являются сравнительно стабильными и составляют в среднем 0,5 ПДК для воздуха рабочей зоны.

Суммарная химическая нагрузка составила для 1 профессиональной группы К=1,23, для 3 профессиональной группы К=1,17. Класс условий труда - 3.1.

Воздействие наиболее высоких уровней широкополосного стабильного шума (85-98 дБА), источником которого, главным образом, является оборудование, отмечено для 2 и 3 профессиональных групп. Класс условий труда 3.1-3.3. Изучение спектральной характеристики шума показало, что рабочие подвергаются действию широкополосного стабильного шума с максимумом звукового давления в области средних и высоких частот.

По показателям тяжести трудовой процесс работников 4 профессиональной группы относится к классу 2-3.1, наиболее высоким физическим нагрузкам подвержены балансировщики шин. Напряженность трудового процесса характеризуется как 2-3.1 класс.

Микроклимат в цехах основного производства (для всех профессиональных групп обоих предприятий) характеризуется повышенной скоростью движения воздуха; перепадами температур по вертикали и горизонтали при переходе из различных зон обслуживания оборудования; общим охлаждением в холодный период года при выполнении работ на открытых площадках (ОАО Воронежсинтезкаучук), превышением допустимых значений температуры в зоне обслуживания технологического оборудования производственных цехов в жаркие месяцы (до 5-7оС). Класс условий труда по микроклимату - 2-3.1.

Среднегодовой уровень профессиональной заболеваемости по ОАО Воронежсинтезкаучук 1990-2000 гг. составлял 2,2 случая на 10000 работающих, максимальные значения в отдельные годы достигали 5,5-3,7 случаев на 10000 работающих. С 2001 по 2007 год официально зарегистрирован только один случай профессионального заболевания. В структуре профессиональной заболеваемости на предприятии преобладали химические интоксикации (92%).

Уровень профессиональной заболеваемости среди работающих ОАО Шинный комплекс АмтеЦЧерноземье в последние годы является более высоким по сравнению с ОАО Воронежсинтезкаучук. Профессиональная заболеваемость составляет 3,63 случая на 10000 работающих. За период с 1997 по 2007 год зарегистрировано 14 случаев впервые выявленных профзаболеваний, ведущее место среди которых занимает нейросенсорная тугоухость (35,7%), вегетосенсорная полинейропатия конечностей (21,4%). Профзаболевания зарегистрированы при стаже работы от 11 до 28 лет. Более 93% случаев выявлено при стаже свыше 14 лет; около половины случаев - со стойкой утратой трудоспособности.

Уровень заболеваемости с ВУТ работающих 1 и 3 профессиональных групп ОАО Воронежсинтезкаучук классифицируется как средний (92-96 случаев заболеваний с ВУТ на 100 работающих) и высокий (128 случаев на 100 работающих) для 2 профессиональной группы.

Проведенный анализ между уровнем заболеваемости и характерной для основных производственных групп техногенной нагрузкой позволил выявить следующие корреляционные зависимости: коэффициенты парной корреляции по болезням органов дыхания; крови и кроветворных органов, системы кровообращения, кожи и подкожной клетчатки, воспалительным заболеваниям женских тазовых органов, органов пищеварения составили от 0,59 до 0,86, являясь статистически значимыми (p<0,05; tрасч.=2,21÷3,15 >tтабл. ) (таблица 2).

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа заболеваемости с ВУТ и уровня воздействующих факторов рабочей среды и трудового процесса

Классы заболеваний	Коэффициенты корреляции *)
	ОАО Воронеж-синтезкаучук	ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье
Болезни органов дыхания	0,86	0,82
Болезни крови и кроветворных органов	0,82	0,54
Болезни системы кровообращения	0,77	0,65
Болезни кожи и подкожной клетчатки	0,70	не значим
Воспалительные болезни женских тазовых органов	0,67	не значим
Болезни органов пищеварения	0,63	0,59

*) при вероятности статистической ошибки p<0,05

Наибольший относительный риск (от 1,6 до 3,6) приходится на болезни крови и кроветворных органов, воспалительные заболевания женских тазовых органов, болезни органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки. Стаж риска составил 10-14 лет.

Относительный риск заболеваемости для рабочих производства синтетического каучука составил от 1,12 до 1,46; этиологическая доля производственных факторов в формировании заболеваемости 10,7-31,5% (рис.а1, 2).

Рис.а1. Этиологическая доля факторов рабочей среды и трудового процесса в формировании заболеваемости с ВУТ, %

Рис.а2. Показатели относительного риска заболеваемости с ВУТ (ед.)

Наиболее высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности выявлена в ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (от 117 до 145 случаев на 100 работающих), соответствуя высокому уровню, регистрируется в цехах основного производства (вулканизации, подготовительный, сборочный, каландровый).

Для рабочих основных профессий производства шин относительный риск заболеваемости составляет от 1,40 до 1,53; этиологическая доля производственных факторов в формировании заболеваемости составляет 28,5-34,6%.

Наибольшая величина показателя пропорционального привнесенного риска заболеваемости получена для групп работающих в условиях воздействия химического и шумового фактора (2 группа ОАО Воронежсинтезкаучук и 3 группа ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье).

Следует отметить, что патология полости рта, как правило, протекает без утраты трудоспособности, вследствие чего она не отражена в отчетах медико-санитарных частей предприятий. Тем не менее, ее широкая распространенность обусловила выбор направления дальнейших исследований.

При оценке распространенности отдельных форм стоматологической патологии как среди обследованных рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук, так и среди рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье отмечено превалирование кариеса зубов над другими нозологическими формами, за исключением профессиональных групп, подвергающихся воздействию химического фактора (1 профессиональная группа обоих предприятий) и сочетанному воздействию комплекса химических веществ и шума (2 группа ОАО Воронежсинтезкаучук и 3 группа ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье) от 72,0 до 75,0% и от 69,4 до 72,6% по производственным группам соответственно. Тогда как в контрольной группе было выявлено 49,5% кариеса зубов, что было достоверно ниже по сравнению с профессиональными группами рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (2 от 9,69 до 12,17, p<0,005) и профессиональными группами рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (2 от 7,41 до 10,27, p<0,01).

Вторым по частоте выявления после кариеса зубов на обоих предприятиях был хронический пародонтит. Среди рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук - от 70,6 до 97,1%, среди рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье - от 69,6 до 94,4%. Причем в 1 профессиональной группе обоих предприятий, а также во 2 группе ОАО Воронежсинтезкаучук и 3 группе ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье частота выявления пародонтита была наибольшей: 86,7 и 79,4% в 1 группе по предприятиям соответственно, а также 97,1 и 94,4% соответственно.

Частота встречаемости хронического пародонтита среди обследованных рабочих 1 и 2 профессиональных групп ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье достоверно отличалась от группы контроля (47,6%) (2=43,5, p<0,00001 и 2=60,28, p<0,000001 соответственно). Отмечено достоверное преобладание частоты выявления пародонтита во 2 группе над частотой его выявления в 1 группе рабочих данного предприятия (2=6,7, p=0,01). Среди 1, 2 и 3 групп обследованных рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье отмечено достоверное преобладание частоты выявления хронического пародонтита по сравнению с контрольной группой (2=27,41, p<0,00001; 2=13,95, p=0,0002 и 2=54,85, p<0,00001 соответственно профессиональным группам).

Хронический гингивит как начальная стадия патологии пародонта в 1 и 2 группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (12,7 и 2,0% соответственно), а также в 3 группе рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (3,7%) встречался достоверно реже, чем в контрольной группе (25,7%) (2=6,26, p=0,01; 2=22,3, p<0,0001 соответственно профессиональным группам ОАО Воронежсинтезкаучук и 2=21,3, p<0,0001 для 3 группы рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье). Учитывая то обстоятельство, что при стоматологическом осмотре у пациента определяется наличие либо гингивита, либо пародонтита, выявленные особенности связаны с формированием в данных группах рабочих более глубокого поражения пародонта (хронического пародонтита).

Для интегрированной оценки и определения групп повышенного риска формирования стоматологической патологии проведен расчет относительного риска (RR) (рис. 3).

Рис. 3. Относительный риск (RR) развития стоматологической патологии в группах обследованных рабочих

В 1 группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук выявлена средняя степень профессиональной обусловленности пародонтита (RR=1,82; EF=45,1%), во 2 группе степень профессиональной обусловленности формирования пародонтита высокая (RR=2,03; EF=50,7%). В 3 группе отмечена средняя степень профессиональной обусловленности кариеса (RR=1,51; EF=34,1%), а также малая степень профессиональной обусловленности гингивита (RR=1,1; EF=10%) и пародонтита (RR=1,5; EF=32,2%).

В 1 группе рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье выявлена средняя степень профессиональной обусловленности пародонтита (RR=1,67; EF=40,0%). Во 2 группе степень профессиональной обусловленности формирования пародонтита также была средней (RR=1,61; EF=37,9%). В 3 группе отмечен высокий риск формирования пародонтита (RR=2,01; EF=50,2%). В 4 профессиональной группе отмечена малая степень профессионального риска развития пародонтита (RR=1,46; EF=31,6%). Степень профессиональной обусловленности кариеса во всех профессиональных группах предприятия расценивалась как малая (RR от 1,4 до 1,47; EF от 28,5 до 32%).

Установлено, что в группах рабочих со стажем <10 лет гингивит выявлялся достоверно чаще по сравнению с более стажированными лицами (40,050,0% в 1 и 3 группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук соответственно; 35,325,562,7% в 1, 2 и 4 группах рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье соответственно). По мере нарастания стажа доля лиц, страдающих гингивитом достоверно (р<0,00001) снижалась (таблица 3).

Таблица 3 Стажевая зависимость распространенности гингивита в группах обследованных рабочих (%)
Производственно-профессиональные группы	Стаж (численность стажевой группы)
	< 10 лет	11-15 лет	16-20 лет	>20 лет
Воронежсинтезкаучук	n=30	n=131	n=99	n=60
1 группа	40,08,9	3,81,7	2,01,4
	21-2; 1-34=36,22; 41,26, p<0,00001
2 группа	6,74,6
3 группа	50,09,1	1,51,1	1,01,0	1,71,7
	21-2; 1-3; 1-4=59,0; 60,64; 58,36, p<0,00001
Шинный комплекс Амтел-Черноземье	n=51	n=203	n=150	n=85
1 группа	35,36,7	3,91,4	3,31,5	1,21,2
	21-2; 1-3; 1-4=29,32; 30,85; 36,72, p<0,00001
2 группа	25,56,1	0,50,5	0,70,7	1,21,2
	21-2; 1-3; 1-4=25,46; 24,88; 23,47, p<0,00001
3 группа	7,83,8
4 группа	62,76,8	3,01,2	2,71,3	2,41,6
	21-2; 1-3; 1-4=78,1; 79,09; 80,08, p<0,00001

Стажевая зависимость распространенности хронического пародонтита представлена в таблице 4.

Таблица 4 Стажевая зависимость распространенности хронического пародонтита в группах обследованных рабочих (%)
Производственно-профессиональные группы	Стаж (численность стажевой группы)
	< 10 лет	11-15 лет	16-20 лет	>20 лет
Воронежсинтезкаучук	n=30	n=131	n=99	n=60
1 группа	40,08,9	39,74,3	40,44,9	43,36,4
2 группа	10,05,5	34,44,1	30,34,6	35,06,2
	2 1-2; 1-3; 1-4=15,85; 11,58; 16,52, p<0,00005
3 группа	6,74,6	15,33,1	18,23,9	13,34,4
	2 1-3; 1-4=5,06, p=0,02
Шинный комплекс Амтел-Черноземье	n=51	n=203	n=150	n=85
1 группа	23,56,6	25,13,0	28,03,7	25,94,8
2 группа	13,74,8	10,32,1	10,72,5	14,13,8
3 группа	15,75,1	19,72,8	22,03,4	24,74,7
4 группа	15,75,1	21,22,9	20,73,3	24,44,7

Анализ частоты встречаемости хронического пародонтита показал его преобладание среди рабочих со стажем 16-20 и более 20 лет в 1 группе (40,4 и 43,3% соответственно) и со стажем 11-15 и более 20 лет (34,4 и 35,0% соответственно) во 2 группе ОАО Воронежсинтезкаучук, а также в 1 и 3 группах рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье со стажем 16-20 лет (28,0 и 25,9% соответственно) и со стажем более 20 лет (22,0 и 24,7% соответственно).

Гигиеническое состояние полости рта по индексу Грин-Вермильона во всех обследованных группах оценивалось как неудовлетворительное (1,9-3) и плохое (свыше 3). Причем, в 1 профессиональных группах обоих предприятий индекс Грин-Вермильона был достоверно (p<0,05) наибольшим по сравнению с другими группами (4,91 усл. ед. - ОАО Воронежсинтезкаучук и 4,12 усл. ед. - ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье) (рис. 4).

Рис. 4. Средняя величина индекса Грин-Вермильона (усл. ед.)  в группах обследованных рабочих

Анализ интенсивности кариеса по индексу КПУ показал, что на обоих предприятиях она была высокой (15,9) и очень высокой (27,9) (таблица 5).

Таблица 5 Средние показатели индекса КПУ и его составляющих в группах обследованных рабочих (Mm)
Производственно-профессиональные группы	КПУ	Составляющая К	Составляющая П	Составляющая У
ОАО Воронежсинтезкаучук
1 группа	27,930,92*	8,81,1	4,41,3	15,21,0*
2 группа	23,210,84**	7,91,2	4,80,9	11,81,1**
3 группа	17,310,56	7,50,9	3,80,9	7,10,9
ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье
1 группа	24,340,76	7,80,8	4,20,9	12,10,9
2 группа	20,180,81	7,61,0	4,01,1	9,51,1
3 группа	21,230,54	7,80,9	5,00,9	8,90,9
4 группа	15,880,79	6,10,9	3,10,8	6,21,0
* - различия достоверны между 1-ми профессиональными группами по предприятиям (р<0,05); ** - различия достоверны между 2 группой ОАО Воронежсинтезкаучук и 3 группой ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (р<0,05).

Отмечено, что в структуре интенсивности кариеса в обеих производственных группах преобладал компонент У: от 7,1 до 15,2 - в группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук и от 6,2 до 12,1 в группах рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье. Причем достоверное преобладание (р<0,05) составляющей У отмечено в 1 группе ОАО Воронежсинтезкаучук (15,2) по сравнению с 1 группой рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (12,1) и во 2 группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (11,8) над 3 группой ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (8,9). Во всех группах обследованных рабочих выявлено превалирование составляющей К над составляющей П, причем несколько большие значения составляющей К отмечены в 1 группах обоих предприятий (8,8 и 7,8 соответственно).

При изучении показателей интенсивности кариеса в группах обследованных рабочих установлено, что наибольшее число неосложненного, осложненного кариеса, подлежащих удалению и отсутствующих зубов приходилось на 1 рабочего 1 группы ОАО Воронежсинтезкаучук: 4,06, 3,21, 2,2 и 15,1 соответственно, что достоверно (р<0,001-0,05) превышало аналогичные показатели в 1 группе рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье

Отмечено также достоверное (р<0,001-0,05) преобладание показателей осложненного кариеса и отсутствующих зубов (2,65 и 10,8 соответственно) во 2 группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук по сравнению с 3 группой рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (2,32 и 8,12 соответственно). Обе группы характеризуются сочетанным воздействием химического и шумового факторов на организм работающих (таблица 6).

Таблица 6 Средние показатели интенсивности кариеса в группах обследованных рабочих (на 1 рабочего) (Мm)
Производственно-профессиональные группы	Показатели интенсивности кариеса
	неосложненный кариес	осложненный кариес	подлежащие удалению зубы	отсутствующие зубы
ОАО Воронежсинтезкаучук
1 группа	4,060,12*	3,210,11*	2,200,09*	15,10,2*
2 группа	3,400,18	2,650,11**	1,80,1	10,800,18**
3 группа	3,170,16	2,120,12	1,260,08	6,80,1
ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье
1 группа	3,110,11	2,310,10	1,920,07	11,10,1
2 группа	2,780,12	1,740,12	1,510,06	9,000,15
3 группа	3,710,11	2,320,10	1,690,08	8,120,09
4 группа	2,670,13	1,620,10	1,470,07	5,960,12
* - различия достоверны между 1-ми профессиональными группами по предприятиям (р<0,001-0,05); ** - различия достоверны между 2 группой ОАО Воронежсинтезкаучук и 3 группой ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (р<0,001-0,05).

При анализе показателей интенсивности признаков поражения пародонта по индексу нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (CPITN) выявлено, что во всех группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук среднее количество здоровых секстантов на 1 обследованного было меньшим по сравнению с группами рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (таблица 7).

Таблица 7 Средние показатели интенсивности признаков поражения пародонта (индекс CPITN) в группах обследованных рабочих (Mm)
Производственно-профессиональные группы	Количество здоровых секстантов		Крово-точивость (код 1)	Зубной камень (код 2)		Пародонт. карман 4-5 мм (код 3)	Пародонт. карман > 6 мм (код 4)
ОАО Воронежсинтезкаучук
1 группа	1,190,01*^	3,960,01*^			4,20,1^	3,100,05^	1,240,90
2 группа	1,140,01^^	4,880,03^^			4,10,2^^	3,000,06^^	1,190,91
3 группа	1,370,02	2,650,01			3,40,1	2,720,05	1,060,80
ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье
1 группа	1,240,02	2,730,01**			3,00,2	2,720,04	1,120,71
2 группа	1,400,02	3,770,02			3,20,1	2,800,05	0,90,5
3 группа	1,200,01	3,890,01			3,50,1	2,810,04	1,090,80
4 группа	1,460,01	1,880,03			2,90,2	1,990,04	0,70,6
* - различия достоверны между 1 и 2 группами ОАО Воронежсинтезкаучук (р<0,0001-0,05); ** - различия достоверны 1 и 3 группами ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (р<0,05); ^- различия достоверны между 1 профессиональными группами предприятий (р<0,05); ^^ - различия достоверны между 2 группой ОАО Воронежсинтезкаучук и 3 группой ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (р<0,05).

Анализ величины кода 1 CPITN (кровоточивость) выявил достоверное (р<0,0001) его повышение во 2 группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (4,88 секстантов на 1 обследованного) по сравнению с 1 группой того же предприятия (3,96). Отмечено достоверно меньшее (р<0,05) число секстантов с признаками кровоточивости на 1 обследованного в 1 группе рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (2,73) по сравнению с 3 группой этого же предприятия (3,89) и 1 группой ОАО Воронежсинтезкаучук. Достоверная разница (р<0,05) выявлена между числом кровоточащих секстантов на 1 рабочего во 2 группе ОАО Воронежсинтезкаучук и 3 группе ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье.

Отмечено достоверно (р<0,05) большее число секстантов с наличием зубного камня (код 2 CPITN) и пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм (код 3 CPITN) в 1 группе ОАО Воронежсинтезкаучук (4,2 и 3,1 на 1 обследованного соответственно) по сравнению с  1 группой рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (3,0 и 2,72 на 1 обследованного соответственно), а также во 2 группе ОАО Воронежсинтезкаучук (4,1 и 3,0 секстантов на 1 обследованного соответственно) по сравнению с 3 группой ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (3,5 и 2,81 секстантов на 1 обследованного соответственно).

Число секстантов с пародонтальными карманами глубиной 6 мм и более (код 4 CPITN) во всех группах обследованных рабочих было примерно одинаковым, однако отмечалась тенденция к их преобладанию в 1 профессиональных группах обоих предприятий (1,24 секстантов на 1 обследованного ОАО Воронежсинтезкаучук и 1,12 секстантов на 1 обследованного ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье).

Таким образом, в группах с преимущественным влиянием химического и комбинацией химического и шумового факторов рабочей среды установлена большая интенсивность признаков поражения пародонта.

При изучении величины воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) установлено наиболее высокое его значение в группах рабочих обоих предприятий, подвергающихся сочетанному воздействию химического и шумового фактора: 39,2 во 2 группе ОАО Воронежсинтезкаучук и 35,4 в 3 группе ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье. При этом величина ВДИ во 2 группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с 3 группой рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье. Отмечена тенденция к более высокому ВДИ в остальных группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (29,6 и 24,8) по сравнению с группами рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (27,125,523,2 соответственно профессиональным группам) (рис. 5).

При исследовании состояния местного иммунитета установлено снижение содержания секреторного IgA (SIgA) в слюне рабочих обследованных групп по мере увеличения стажа. В стажевой группе свыше 15 лет как в 1, так и во 2 группах Воронежсинтезкаучука содержание секреторного IgA в слюне резко снижалось, что было достоверно ниже показателей в контроле.

Для установления взаимосвязи интенсивности признаков поражения пародонта с показателями местного иммунитета исследовано содержание SIgA у рабочих с кодами CPITN 1 (кровоточивость), 2 (наличие зубного камня) и 3 (наличие пародонтального кармана глубиной 4-5 мм).

Рис. 5. Средняя величина воспалительно-деструктивного индекса (усл. ед.) в группах обследованных рабочих

Выявлено снижение уровня секреторного IgA в группах рабочих Воронежсинтезкаучук, наиболее выраженное - у рабочих 1 группы с кодами 2 и 3 CPITN. В 1 группе рабочих Шинного комплекса с кодом 3 CPITN отмечено наименьшее содержание секреторного IgA (0,15 г/л) в данной производственной группе. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о выраженном снижении напряженности местного иммунитета при нарастании интенсивности поражения пародонта.

Для выявления содержания микроэлементов в ротовой жидкости у рабочих обследованных предприятий проведено количественное определение цинка и меди методом атомно-абсорбционного анализа. Результаты исследования показали достоверное снижение содержания как цинка, так и меди в 1 и 2 группах рабочих Воронежсинтезкаучука по сравнению с группой контроля. Отмечено достоверное снижение исследуемых микроэлементов в ротовой жидкости рабочих 1 и 3 групп Шинного комплекса Амтел-Черноземье (рис. 6).

Принимая во внимание важную роль микроэлементного дисбаланса ротовой жидкости в формировании патологии зубочелюстной системы, методом регрессионного анализа установлена зависимость показателей местного иммунитета, воспалительно-деструктивных изменений пародонта и твердых тканей зубов от концентрации цинка (рис. 7) и меди в ротовой жидкости.

Рис. 6. Среднее содержание микроэлементов (Zn и Cu) в ротовой жидкости обследованных рабочих (мг/дм3)

При снижении содержания цинка в ротовой жидкости установлено снижение уровня секреторного IgA в слюне, описываемое уравнением линейной регрессии с коэффициентом аппроксимации 0,82, а также увеличение числа пародонтальных карманов глубиной 4-5 и >6 мм на 1 обследованного (коды 3 и 4 CPTIN) и показателей интенсивности кариеса (по числу единиц осложненного кариеса на 1 обследованного), описываемые уравнениями линейной регрессии с коэффициентами аппроксимации от 0,82 до 0,97.

Отмечено возрастание величины воспалительно-деструктивного индекса по мере снижения концентрации цинка в ротовой жидкости, что аппроксимировалось полиномиальным трендом 2-го порядка (коэффициент аппроксимации 0,68).

Зависимость исследуемых показателей от концентрации меди в ротовой жидкости имела те же направленности, что и от концентрации цинка, однако была несколько менее выражена, что определялось коэффициентами аппроксимации от 0,33 до 0,81.

Рис. 7. Зависимость показателей местного иммунитета, воспалительно-деструктивных изменений пародонта и твердых тканей зубов от концентрации Zn в ротовой жидкости обследованных рабочих (по оси абсцисс - концентрация Zn (мг/дм3), по оси ординат - исследуемые показатели, пунктиром - линии тренда)

Выявленные закономерности дают основание связывать развитие патологических процессов в ротовой полости с преимущественным снижением концентрации цинка в ротовой жидкости.

Эпителий слизистой оболочки полости рта, являясь многослойным плоским, обладает очень высокой способностью к регенерации, выполняя главным образом защитные функции, проявляющиеся при воздействии повреждающих факторов накоплением в цитоплазме кератогиалина, т.е. превращением в ороговевающий эпителий.

Анализ изменений механической прочности эпителия по показателю количества групп клеток (более 8 сцепленных клеток) методом компьютерной морфометрии установил, что наибольшее среднегрупповое значение отмечено для работающих в ОАО Воронежсинтезкаучук (79,7), что достоверно отличалось от показателя контрольной группы (53,3), свидетельствуя о значимом влиянии факторов рабочей среды на усиление защитной функции эпителиального покрова. Принимая во внимание различное количество групп клеток в эпителии у различных профессиональных групп обследованных рабочих, а также то, что количество возобновляемых эпителиальных клеток в норме является практически постоянной величиной, полученные данные свидетельствуют о более интенсивном обновлении эпителиального покрова при воздействии вредных факторов рабочей среды, а значит и большем числе отторгаемых клеток как отдельных, так и в группах (таблица 8).

Таблица 8 Показатели состояния эпителия полости рта рабочих обследованных групп
Производстводств. группы	Среднегрупповые показатели (Mm)
	Число групп клеток	Число отдельных клеток	Оптическая плотность	Интегральная оптическая плотность
ОАО Воронеж-синтезкаучук	79,79,74*	281,9519,15*^	0,23330,003^	2362,869,6*
ОАО Шинный комплекс Амтел- Черноземье	64,1254,22	211,6511,49^	0,17460,0042^**	2195,761,1
Контрольная группа	53,304,09	204,779,39	0,23030,0017	2044,957,1
* - различия достоверны между группой работающих ОАО Воронежсинтезкаучук и контрольной группой (р<0,05); ** - различия достоверны между группой работающих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье и контрольной группой (р<0,05); ^- различия достоверны между группами сравниваемых предприятий (р<0,05).

Накопление кератогиалина в клетках плоского эпителия характеризовалось показателями оптической плотности и интегральной оптической плотности (в усл. ед.). Наиболее низкое значение показателя оптической плотности отмечено у рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (0,1746 усл.ед.), достоверно (p<0,05) отличающееся от показателя контрольной группы и показателя рабочих ОАО Воронежситезкаучук.

Наибольшее значение показателя интегральной оптической плотности отмечено в группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (2362,8 усл. ед.), что достоверно (p<0,05) отличалось от контрольной группы, свидетельствуя об уплотнении цитоплазмы в силу накопления кератогиалина под влиянием вредных факторов рабочей среды.

В морфометрии применяется фотометрический показатель (R+G+B)/3, характеризующий усредненную яркость по трем компонентам (красный, зеленый, голубой) или объективное преобразование серой шкалы. По величине (R+G+B)/3 можно судить о накоплении веществ в цитоплазме клетки, в наших исследованиях кератогиалина. Установлено, что в группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук среднее значение данного показателя было минимальным по сравнению с другими производственными группами и составляло 123,22 усл. ед., при интервале от 0 до 249,29 усл. ед., что свидетельствовало о наибольшем накоплении кератогиалина и согласовалось с показателем оптической плотности, также свидетельствующем об уплотнении цитоплазмы. У рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье среднее значение показателя (R+G+B)/3, составляющее 212,29 усл. ед., практически совпадало с показателем в контрольной группе (214,04 усл. ед.).

Анализ показателей липидного спектра выявил повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности у малостажированных рабочих 1 и 2 группы Воронежсинтезкаучука. По мере увеличения стажа отмечено достоверное повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП. У высокостажированных рабочих 2 группы ОАО Воронежсинтезкаучук отмечены достоверно (р<0,05) более высокие уровни ОХС и ХС ЛПНП по сравнению с соответствующей стажевой группой рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье.

Нами проведено исследование концентрации конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) - малонового диальдегида (МДА), а также антирадикального потенциала антиоксидантной системы у рабочих изучаемых предприятий (таблица 9).

Из числа показателей, характеризующих функционирование системы свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты рабочих изучаемых предприятий, обращало на себя внимание более высокое содержание (выше верхней границы нормы) МДА в обеих стажевых группах 1 и 2 групп рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук. Наибольшие значения отмечены при стаже свыше 15 лет.

Таблица 9 Стажевая зависимость средних значений показателей системы ПОЛ-АОЗ в группах обследованных рабочих (Мm)
Производственно-профессиональные / стажевые группы	МДА 2,2-4,8 мкмоль/л	Церулоплазмин 300-450 мг/л	Каталаза 450-850 мккат/л	СОД 11-15 усл. ед.
ОАО Воронежсинтезкаучук
1 группа
< 15 лет	4,90,3	480,49,8*(t=9,4)	890,119,7*(t=17,6)	15,90,7*(t=5,1)
>15 лет	5,70,5	362,67,8	375,421,5	12,20,2
2 группа
< 15 лет	5,10,9	422,77,8*(t=8,4)	912,616,2*(t=21,2)	16,20,3*(t=4,3)
>15 лет	5,60,7	339,26,1	368,919,9	13,50,6
3 группа
< 15 лет	3,80,7	382,54,5	557,721,7	13,20,2
>15 лет	4,20,6	369,03,2	489,424,6	12,20,5
ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье
1 группа
< 15 лет	4,20,5	438,24,4*(t=5,9)	691,928,1*(t=4,1)	15,10,9*(t=3,7)
>15 лет	4,50,4	404,53,7	530,127,6	11,60,3
2 группа
< 15 лет	3,70,6	377,28,9	508,318,2	14,10,3
>15 лет	4,00,4	369,87,2	491,617,9	12,80,7
3 группа
< 15 лет	4,60,7	402,95,8*(t=4,7)	821,925,6*(t=4,2)	14,90,4*(t=6,8)
>15 лет	4,80,4	367,84,7	681,721,9	11,50,3
4 группа
< 15 лет	3,30,5	371,14,5	512,917,9	12,40,8
>15 лет	3,80,4	364,55,1	476,416,8	11,10,3
*- различия достоверны со стажевой группой >15 лет в пределах проф. группы (р<0,001-0,05)

Активность супероксиддисмутазы (СОД) превышала нормативные показатели у малостажированных рабочих 1 и 2 групп ОАО Воронежсинтезкаучук (16 и 16,2 усл.ед. соответственно) и рабочих 1 группы ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (15 усл.ед.). Активность каталазы сыворотки также превышала нормативные границы в 1 и 2 группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук со стажем <15лет (890,1 и 912,6 мккат/л соответственно). По мере увеличения стажа в этих группах рабочих активность каталазы достоверно резко снижалась (р<0,001) ниже нормативных показателей и была достоверно самой низкой по сравнению с аналогичными стажевыми подгруппами других производственно-профессиональных групп (375,4 и 368,9 мккат/л соответственно, р<0,01). Уровень церулоплазмина при высоких показателях (в 1 группе ОАО Воронежсинтезкаучук выше нормы) у малостажированных рабочих, достоверно снижался с увеличением стажа работы. Достоверное снижение уровня церулоплазмина отмечено у рабочих 1 и 2 групп ОАО Воронежсинтезкаучук (362,6 и 339,2 мг/л при стаже свыше 15 лет соответственно, р<0,05), а также в 1 и 3 группах высокостажированных рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (404,5 и 367,8 мг/л соответственно).

Существенные изменения показателей системы ПОЛ-АОЗ свидетельствовали о более выраженных нарушениях у рабочих 1 и 2 групп рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук и 1 и 3 групп рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье, подвергающихся сочетанному воздействию химического и шумового факторов рабочей среды.

При проведении клинико-иммунологического обследования выявлено угнетение Т-хелперного звена субпопуляций лимфоцитов (CD4+) у рабочих 1 группы ОАО Воронежсинтезкаучук (39,5%), что было достоверно ниже по сравнению с аналогичной группой рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье, где CD4+ находились практически на верхней границе нормы, так же как и в остальных группах рабочих того же предприятия. Содержание Т-супрессоров (CD8+) в 1 и 2 группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук достоверно превышало таковое в 1 и 3 группах рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье.

Наиболее существенные изменения гуморального звена иммунитета отмечены при определении уровня циркулирующих иммунных комплексов и фракций IgG. Содержание ЦИК превышало норму в 1 группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (237 ед. ОП), а также в 1 и 3 группах ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (182 и 176 ед. ОП соответственно). Уровни IgG у рабочих 1 группы рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук превышали таковые у рабочих сравниваемых групп, достигая значений 22 г/л.

По итогам проведенных исследований научно обоснована система оценки и управления профессиональным риском патологии полости рта у рабочих производства синтетического каучука и шин (рис. 8).

Основными составляющими элементами разработанной системы являются сбор данных, их статистическая обработка и анализ, результаты которого используются в обосновании комплекса мероприятий по снижению распространенности стоматологических заболеваний.

Рис. 8. Система оценки и управления профессиональным риском патологии полости рта у рабочих производства синтетического каучука и шин

Основу системного подхода в оценке профессионального риска патологии полости рта у работающих производства синтетического каучука и шин составляет комплексный анализ данных, включающий изучение санитарно-гигиенических и профессиональных факторов риска, распространенности основных форм патологии полости рта (кариеса, пародонтита, гингивита), оценку риска и определение этиологической доли факторов в формировании заболеваемости, взаимосвязанный анализ которых в сочетании с реализацией индивидуального подхода при стоматологическом осмотре позволяет выявить основные факторы риска формирования рассматриваемой патологии и аргументировано обосновать комплекс мероприятий по снижению её уровня.

Учитывая многогранность причин стоматологических заболеваний, их профилактика носит комплексный характер и включает реализацию мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности окружающей среды и производства, информационно-образовательных программ, пропаганды здорового образа жизни, совершенствование организации диспансеризации и оказания стоматологической помощи работающим, координирование различных служб для проведения профилактических и лечебных мероприятий, оптимизацию структуры и качества питания, применение новых лекарственных форм и атравматичных технологий лечения.

Важнейшими принципами сохранения стоматологического здоровья являются профилактическая направленность, преемственность мероприятий, этапность и многоуровневый характер ее оказания, а также тесная связь медицинских с социально-гигиеническими мероприятиями.

С определенной долей условности можно выделить три уровня профилактики: первичную, вторичную и третичную. Связующим звеном между социально-гигиеническими и медицинскими мероприятиями выступает формирование здорового образа жизни.

При проведении среди стоматологических больных первичной и вторичной профилактики следует учитывать выявленные социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска. При этом первичная профилактика должна быть направлена на повышение уровня гигиенических знаний и навыков населения по мерам индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний, формирование здорового образа жизни и заинтересованность населения в поддержании стоматологического здоровья; вторичная профилактика - на своевременное выявление, лечение и диспансерное наблюдение стоматологических заболеваний.

Санитарно-просветительная работа должна быть ориентирована на повышение мотивации путем гигиенического воспитания населения, индивидуальную профилактику стоматологических заболеваний. Несомненно, что проводимые мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний могут быть эффективными только при условии комплексного подхода к их реализации.

Проведенный нами на ОАО Воронежсинтезкаучук и ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье эксперимент имел несколько этапов в течение 1 года. Всего на двух предприятиях было охвачено 594 человека 7 профессиональных групп. Вначале были проведены лекции-консультации о причинах возникновения кариеса и болезней пародонта, дана обширная информация о средствах гигиены. В ходе проведения комплексной программы работающие обучались правилам гигиенического ухода за полостью рта, рекомендовалось использование фторсодержащих зубных паст, позволяющих добиться эффекта в сохранении здоровых зубов. Всем рабочим, принимавшим участие в исследовании, давались рекомендации по рациональному питанию. Наиболее нуждавшимся проведена санация полости рта. Оценка эффективности комплексной программы представлена в таблице 10.

Таблица 10

Оценка эффективности комплексной программы по профилактике патологии полости рта у работающих в производствах синтетического каучука и шин

Производственно-профессиональные группы	Индекс гигиены полости рта (Грин-Вермильона)		Воспалительно-деструктивный индекс
	До начала  проведения программы	По окончании проведения программы	До начала  проведения программы	По окончании проведения программы
ОАО Воронежсинтезкаучук
1 группа	4,91	1,9	29,6	22,4
2 группа	3,32	1,8	39,2	26,8
3 группа	3,44	1,7	24,8	21,5
ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье
1 группа	4,12	2,1	27,1	22,8
2 группа	2,96	1,5	25,5	24,1
3 группа	3,38	1,9	35,4	28,2
4 группа	2,75	1,8	23,2	21,1

Эффективность проведения комплексной программы по профилактике патологии полости рта у работающих в производствах синтетического каучука и шин подтверждена снижением индекса гигиены полости рта с 2,75-4,91 до 1,5-2,1 единиц. При индивидуальном рассмотрении снижение индекса Грин-Вермильона отмечено у 59% работающих в ОАО Воронежсинтезкаучук и у 62% работающих в ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье, участвующих в профилактической программе. Таким образом, большинство работающих перешло в группу с лудовлетворительным состоянием полости рта с индексом Грин-Вермильона от 1,5 до 1,9 ед.

После завершения комплексной программы отмечено снижение воспалительно-деструктивного индекса во всех профессионально-производственных группах. При этом величина ВДИ в отдельных профессиональных группах, превышая показатели, отмечаемые при нормальном пародонте, приближалась к ВДИ при отсутствии выраженных изменений пародонта.

Таким образом, доказана целесообразность и доступность для практического здравоохранения приемов профилактики патологии полости рта на основе информационно-образовательной работы по рациональной гигиене полости рта, оптимизации структуры и качества питания, совершенствования стоматологической помощи работающим, применения современных методов лечения, что позволяет сделать положительный прогноз по оптимизации функционального гомеостаза и сохранению стоматологического здоровья работающих.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятные условия труда в производстве синтетического каучука характерны для профессий машинист насосных и компрессорных установок, слесарь-ремонтник, аппаратчик (в цехах полимеризации) и машинист компрессорных установок, аппаратчик, слесарь-ремонтник, оператор сушки, укладчик-упаковщик (в цехах выделения каучука); в производстве шин для профессий вальцовщик резиновых смесей, машинист автокамерного агрегата, резиносмесителя, шприц-машины, стрейнера, эксгаустера, составитель навесок. Условия труда основных профессиональных групп обоих предприятий по химическому фактору с учетом коэффициента суммарной токсичности относятся к классу 3.1. Классы условий труда по шумовому фактору - 3.1-3.2 для рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук и 3.1-3.3 - для рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье. Тяжесть и напряженность трудового процесса характеризуется классом 2 - 3.2 для рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук и 2-3.1 - для рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье.
2. Уровень заболеваемости с ВУТ работающих в цехах растворной полимеризации, выделения и сушки каучука классифицируется как средний (91,6-95,6 случаев заболеваний с ВУТ на 100 работающих), а в цехах концентрирования бутадиена, очистки возвратного растворителя, получения латексов как высокий (120,4-128,0 случаев на 100 работающих). Относительный риск заболеваемости для рабочих основных профессиональных групп производства синтетического каучука составляет от 1,12 до 1,46; этиологическая доля производственных факторов в формировании заболеваемости 10,7-31,5%. В производстве шин наиболее высокая заболеваемость с ВУТ регистрируется у рабочих основных цехов (цеха вулканизации, подготовительного, сборочного, каландрового) от 116,8 до 144,8 случаев на 100 работающих, что соответствует высокому уровню. Относительный риск (RR) заболеваемости с ВУТ от 1,40 до 1,53; этиологическая доля (EF) производственных факторов в формировании заболеваемости составляет 28,50-34,55%.
3. Выявлены статистически значимые взаимосвязи (коэффициенты парной корреляции 0,59-0,86, p<0,05) между уровнем заболеваний органов дыхания, крови и кроветворных органов, системы кровообращения, кожи и подкожной клетчатки, воспалительными заболеваниями женских тазовых органов, органов пищеварения и характерными для основных профессиональных групп изучаемых производств неблагоприятными факторами рабочей среды и трудового процесса. Наибольший относительный риск заболеваний (от 1,6 до 3,6 единиц) приходится на болезни органов дыхания, болезни крови и кроветворных органов, воспалительные заболевания женских тазовых органов, кожи и подкожной клетчатки, болезни органов пищеварения. Стаж риска составляет 10-14 лет.
4. Выявлена высокая распространенность патологии пародонта: 70,6-97,1% среди рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук, 69,6-94,4% среди рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье. Отмечена высокая степень профессиональной обусловленности формирования пародонтита для 2 группы рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (RR=2,03; EF=50,7%) и 3 группы рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (RR=2,01; EF=50,2%), подвергающихся сочетанному воздействию химического фактора и шума, со стажем 11-15 лет.

Нуждаемость в лечении твердых тканей зубов составила для рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук 82%, для рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье - 70%; в протезировании - 90 и 76% соответственно. Уровень стоматологической помощи, расцениваемый как недостаточный, составил соответственно - 47,5 и 51,2%.

5. Характерными признаками воздействия химического фактора и его сочетания с повышенными уровнями шума являются: неудовлетворительное гигиеническое состояния полости рта (индекс Грин-Вермильона в 1 группе обследованных обоих предприятий достоверно (p<0,05) превышал показатели других групп (4,91 усл. ед. - ОАО Воронежсинтезкаучук и 4,12 усл. ед. - ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье)); преобладание компонента У в структуре индекса интенсивности кариеса (КПУ) над другими компонентами индекса в 1 и 2 группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (15,2 и 11,8 соответственно); достоверно (р<0,05) более выраженная интенсивность признаков поражения пародонта по индексу CPITN - большее число секстантов с наличием зубного камня (код 2 CPITN) и пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм (код 3 CPITN) в 1 (4,2 и 3,1) и 2 (4,1 и 3,0 на 1 обследованного соответственно) группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук; наибольшее значение воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) во 2 группе рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук (39,2) и 3 группе рабочих ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье (35,4).
6. Выявлены достоверные изменения показателей липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, коэффициент атерогенности, t=3,8-5,1), антиоксидантной защиты (церулоплазмин, каталаза, супероксиддисмутаза, t=3,7-21,2) в 1 и 2 группах рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук со стажем свыше 15 лет по сравнению с малостажированными рабочими, а также рабочими 1 и 3 групп ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье. Установлено достоверное изменение иммунологических показателей (снижение содержания СD3+, СD4+, цинка и меди в ротовой жидкости, уровня SIgA в слюне, повышение содержания СD8+, ЦИК, IgG, t=2,5-5,0) у рабочих 1 и 2 группы ОАО Воронежсинтезкаучук, повергающихся сочетанному воздействию химического и шумового факторов, по сравнению с рабочими 1 и 3 групп ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье.
7. Определены информативные морфометрические диагностические критерии состояния слизистой оболочки полости рта, которыми являются показатели количества групп клеток (более 8 сцепленных клеток), оптическая и интегральная оптическая плотность, показатель (R+G+B)/3. В профессиональных группах риска выявлено изменение механической прочности эпителия, характеризуемое показателем количества групп клеток - до 79,7, достоверно отличающееся (tрасч.=2,904>tкрит.=1,98, p<0,05) от показателя контрольной группы (53,3), что свидетельствует о влиянии факторов рабочей среды на усиление защитной функции эпителиального покрова; отмечены относительно высокие значения показателя оптической плотности и интегральной оптической плотности (до 0,2333 и 2362,8 усл. ед. соответственно) у рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук, достоверно отличающееся от показателя контрольной группы (tрасч.=9,86>tкрит.=1,96, p<0,05), свидетельствующее о накоплении кератогиалина в клетках плоского эпителия.
8. Система оценки и управления профессиональным риском патологии полости рта у рабочих производств синтетического каучука и шин включает изучение санитарно-гигиенических и профессиональных факторов риска, распространенности основных форм патологии полости рта (кариеса, пародонтита, гингивита), оценку риска и определение этиологической доли факторов в формировании заболеваемости, реализацию на этой основе мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности окружающей среды и производства, информационно-образовательных программ, пропаганды здорового образа жизни, совершенствованию диспансеризации и оказания стоматологической помощи работающим, координированию различных служб для проведения профилактических и лечебных мероприятий, оптимизации структуры и качества питания, применения новых лекарственных форм и атравматичных технологий лечения.
9. Эффективность реализованной на изучаемых предприятиях комплексной программы по профилактике патологии полости рта, включающей информационно-образовательную работу по рациональной гигиене полости рта, оптимизации структуры и качества питания, совершенствование стоматологической помощи работающим, применение современных методов лечения, подтверждена снижением индекса Грин-Вермильона с 2,75-4,91 до 1,5-2,1 единиц, отмеченным у 59% работающих в ОАО Воронежсинтезкаучук и у 62% работающих в ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье, участвовавших в комплексной профилактической программе; снижением воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) во всех профессионально-производственных группах с 23,2-39,2 до 21,1-28,2 единиц, величина которого в отдельных профессиональных группах, превышая показатели, отмечаемые при нормальном пародонте, приближалась к ВДИ при отсутствии выраженных изменений пародонта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чубирко М.И., Журихина И.А. Профилактика нутриентной недостаточности в питании населения // Актуальные проблемы профилактики стоматологических заболеваний у детей / Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. Воронеж, 2006. - С. 30-31.
2. Чубирко М.И., Журихина И.А., Стёпкин Ю.И., Мамчик Н.П.  О реализации основных направлений региональной системы социально-гигиенического мониторинга и оценки риска для здоровья // Актуальные проблемы профилактики стоматологических заболеваний у детей / Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. Воронеж, 2006. - С.32-34.
3. Журихина И.А., Мамчик Н.П., Клепиков О.В., Колнет И.В. Оценка факторов риска развития болезней органов дыхания // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов. - Екатеринбург: Изд-во Уральского Университета, 2006. - С.а191-192.
4. Клепиков О.В., Журихина И.А. О реализации методологии оценки риска для здоровья, обусловленного воздействием химических загрязнителей среды обитания // Экология и здоровье человека / XI Всероссийский конгресс. Самара, 2006. - С.120-121.
5. Стёпкин Ю.И., Клепиков О.В., Кузмичев М.К., Журихина И.А. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающих во взаимосвязи с факторами риска при производстве шин // Влияние природных и антропогенных факторов на соцэкосистемы.- Выпуск IV. / Под ред. проф. А.А.Ляпкало. - Рязань, 2007. - С.а162-163.
6. Журихина И.А. Аэротехногенные факторы риска здоровью населения при производстве шин // Влияние природных и антропогенных факторов на соцэкосистемы. Выпуск IV / Под ред. проф. А.А.Ляпкало. - Рязань, 2007. - С.а209-210.
7. Журихина И.А. Основные направления профилактики кариеса у населения // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения / Материалы 11 республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию Роспотребнадзора. - Рязань, 2007.- С.68-70.
8. Федина И.Н., Журихина И.А. Влияние производственных факторов на формирование адаптационных реакций организма работающих / Материалы Х Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. ЦМ., 2007.- Кн.II.- С.1315-1317.
9. Стёпкин Ю.И., Журихина И.А. Оценка риска для здоровья населения, обусловленного воздействием химических загрязнителей среды обитания // Вестник института стоматологии. 2007. - №4. - С. 27-28.
10. Журихина И.А., Лаптев В.И. Состояние профилактики стоматологической заболеваемости детского населения региона // Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. Конференции.- Воронеж: ВГТУ, 2007.Ц С. 117-121.
11. Чубирко М.И., Журихина И.А., Лаптев В.И. Анализ нутриентной недостаточности в питании населения региона // Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. Конференции.- Воронеж: ВГТУ, 2007.Ц С. 187-189.
12. Журихина И.А., Лаптев В.И. Анализ уровня питания населения Воронежской области и профилактика алиментарно-зависимых заболеваний // Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. Конференции.- Воронеж: ВГТУ, 2007. ЦС. 191-192.
13. Журихина И.А., Мамчик Н.П., Клепиков О.В., Колнет И.В. Факторы риска болезней органов дыхания у детского населения промышленного города // Интеллектуальные информационные системы: Труды Всерос. конференции.- Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 197-198.
14. Журихина И.А., Клепиков О.В., Лаптев В.И., Чубирко М.И. Состояние и анализ уровня питания населения региона и оценка среды обитания // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. 2007. Том 6. №2. Ц С. 524-527.
15. Журихина И.А., Мамчик Н.П. Оценка условий труда и заболеваемости работающих в производстве шин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. 2007. Том 6. №2. Ц С. 537-540.
16. Журихина И.А., Лаптев В.И. Исследование и анализ влияния питания и профилактика стоматологических заболеваний в регионе: Монография. Воронеж: ВГТУ, 2007. 109 с.
17. Аверина А.С., Журихина И.А., Лаптев В.И., Сущенко А.В. Анализ применения фторированного молока для профилактики лечения начальных форм кариеса // Управление процессами диагностики и лечения: Межвузовский сборник научных трудов. Воронеж: ВГТУ, 2007. - С.33-34.
18. Журихина И.А. К вопросу о профилактике кариеса у населения Воронежской области // Высокие технологии в технике, медицине, экономике и образовании: Межвузовский сборник научных трудов. Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 62-63.
19. Федина И.Н, Журихина И.А. Методические подходы к прогнозированию профессиональной патологии у рабочих промышленных предприятий // Высокие технологии в технике, медицине, экономике и образовании: Межвузовский сборник научных трудов. Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 64-67.
20. Клепиков О.В., Журихина И.А. Риск для здоровья от воздействия химических загрязнителей среды обитания // Интеллектуальные информационные системы: Труды Всероссийской конференции.- Воронеж: ВГТУ, 2007. ЦС 152-153.
21. Журихина И.А. Условия труда и заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников шинного производства // Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых / Под ред. акад. РАМН, проф. А.И.Потапова. - М., 2007. - С.59-62.
22. Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий: Пособие для врачей / ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана: Сост. Кирьяков В.А., Рушкевич О.П., Журихина И.А. и др. -М., 2007.- 24 с.
23. Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих отраслей промышленности: Пособие для врачей / ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана: Сост. Кирьяков В.А., Рушкевич О.П., Журихина И.А. и др. -М., 2007.- 42 с.
24. Жеглова А.В., Иванова Д.С., Журихина И.А., Гаврилов А.В., Алиев А.Ф. Оптимизация лечебно-реабилитационных программ у рабочих основных отраслей промышленности // Профессия и здоровье / VI Всероссийский конгресс. - М., 2007. - С.495-496.
25. Федина И.Н., Журихина И.А., Гаврилов А.В. Методические подходы к ранней диагностике и профилактике профессиональной патологии у промышленных рабочих // Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг. / Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН. - М., 24-25 июня 2008.- С. 361-363.
26. Журихина И.А. Изучение влияния условий труда на показатели здоровья у рабочих шинного производства // Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- №5.- С.52-54.
27. Мирзонов В.А., Журихина И.А. Изучение влияния техногенного загрязнения и социальных условий среды обитания на здоровье населения // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008.- №5.- С.47-49.
28. Журихина И.А. Вероятностный подход в оценке риска для здоровья населения, связанного с неблагоприятным влиянием выбросов производства автомобильных шин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Ц 2008.Ц Том 7. - №2. Ц С. 399-401.
29. Стёпкин Ю.И., Кузмичёв М.К., Журихина И.А., Клепиков О.В. Техногенная нагрузка и риск для здоровья населения в зоне влияния производства шин // Здоровье нации - основа процветания России / Материалы научно-практических конгрессов IVаВсероссийского форума (Раздел Санитарно-эпидемиологическое благополучие Российской Федерации).- М., 2008. - С. 104-105.
30. Журихина И.А. Влияние факторов производства синтетического каучука на заболеваемость работающих // Здоровье нации - основа процветания России / Материалы научно-практических конгрессов IVаВсероссийского форума (Раздел Санитарно-эпидемиологическое благополучие Российской Федерации).- М., 2008. С. 208-210.
31. Журихина И.А., Федина И.Н. Формирование ответных реакций организма промышленных рабочих под воздействием производственных факторов // Здоровье нации - основа процветания России / Материалы научно-практических конгрессов IVаВсероссийского форума (Раздел Санитарно-эпидемиологическое благополучие Российской Федерации).- М., 2008. С.210-211.
32. Журихина И.А., Кузмичёв М.К. Риск для здоровья населения, обусловленный воздействием выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух от производства автомобильных шин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Ц 2008. Том №7. - №1. С.а267-269.
33. Журихина И.А. Состояние здоровья работающих в нефтехимическом производстве по результатам углубленного медицинского обследования // Вестник института стоматологии. -2008. - №7. - С.56-60.
34. Журихина И.А., Степкин Ю.И. Условия труда и заболеваемость работающих в производстве синтетического каучука / Материалы III Всероссийского съезда профпатологов. - Новосибирск, 24-26 сентября 2008. - С. 361-363.
35. Степкин Ю.И., Кузмичев М.К., Журихина И.А. Оценка вклада загрязнения атмосферного воздуха от производства шин в риск для здоровья населения // Здоровье населения и среда обитания.- 2008. -№7. Ц С. 55-59.
36. Журихина И.А. Относительный риск заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающих в производстве шин // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения / Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып. 20. - Воронеж, 2008. - С. 130-131.
37. Журихина И.А. Факторы риска и распространенность отдельных форм патологии полости рта у работающих в производстве синтетического каучука // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения / Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып. 20. - Воронеж, 2008. - С. 131-133.
38. Журихина И.А. Профилактика патологии полости рта у работающих на шинном производстве // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения / Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. - Вып. 20. ЦВоронеж, 2008. - С.133-136.
39. Жеглова А.В., Кирьяков В.А., Алиев А.Ф., Журихина И.А. Состояние антиоксидантного и липидного статуса работников в условиях неблагоприятного воздействия производственных факторов // Профессия и здоровье / VII Всероссийский конгресс. - М., 2008.-С. 508-510.
40. Стёпкин Ю.И., Журихина И.А. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на здоровье населения в условиях промышленного центра // Материалы международных научных чтений Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. Часть 2. - Изд-во МАНЭБ.- С-Пб., 2008. - С.245-248.
41. Журихина И.А. Условия труда и заболеваемость работающих в производстве синтетического каучука // Журнал теоретической и практической медицины. 2008.ЦТом 6. - №2. ЦС.223-227.
42. Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов: Пособие для врачей / ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана: Сост. Кирьяков В.А., Рушкевич О.П., Журихина И.А. и др. -М., 2008.- 24 с.
43. Журихина И.А. Состояние зубочелюстной системы у рабочих ОАО Воронежсинтезкаучук и ОАО Шинный комплекс Амтел-Черноземье // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Ц 2008. Том №7. - №4. Ц С.а903-906.
44. Журихина И.А. Влияние условий труда на заболеваемость работников производства синтетического каучука // Здравоохранение Российской Федерации.- 2009.- №1.- С.54-55.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине