Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Рузавина Анна Васильевна
СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
(экспериментальное исследование)
14.01.17 - Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ульяновск, 2012
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович
Официальные оппоненты:
Островский Владислав Казимирович Ц доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет,
заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии
Бякин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева,
профессор кафедры госпитальной хирургии
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
Защита состоится "16" марта 2012 г. в 10 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: г. Ульяновск,
Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 703.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте http//vak.ed.gov.ru.
Автореферат разослан "_____" _______________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
к. м. н., доцент М.А. Визе-Хрипунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. На современном этапе развития медицины острый панкреатит не потерял своей актуальности. За последние 20 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости. Особенно драматично увеличение показателей распространенности острого панкреатита в России. Несмотря на совершенствование методов лечения, расширение возможностей лекарственной терапии с использованием консервативных, эндоскопических методов лечения, эфферентных способов борьбы с эндотоксикозом, антибактериальной терапии, усовершенствование техники оперативного вмешательства, летальность при этом заболевании сохраняется на высоком уровне (Генинг Т.П. и др., 2004; Савельев В.С., 2008; Lankisch P.G. 2002). При деструктивных формах летальность достигает 17 - 75 %, между тем их количество не уменьшается (Вашетко Р.В. и др., 2000; В.С. Савельев, 2004; А.С. Ермолов, 2009; Lankisch P.G. et al., 2003; Yousaf M., 2003; Takeda K. et al., 2005; Werner J., 2005). "Ранние токсемические" и "поздние септические" осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных (Р.В. Вашетко, 2000; Б.С. Брискин, 2001; Н.А. Яицкий, 2003; P.G. Lankisch, 2002).
В литературных источниках последних лет достаточно полно освещены этиологические моменты, приводящие к развитию острого панкреатита, однако патогенетические механизмы развития заболевания до конца не раскрыты (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Тарасенко С.В. и др., 2001; Власов А.П. и др., 2011; Zhou W., Ohashi K., 1994). Очевидно, что итогом является несовершенство проводимой терапии острого панкреатита и постоянный поиск новых методов как хирургического, так и консервативного лечения (Брискин Б.С. и др., 2001; Вашетко Р.В. и др., 2000; Глушко В.А., Гостищев В.К., 2001; Johnson C. D., 2004). Одним из недостаточно изученных остается вопрос содружественного поражения различных органов, в частности участвующих в развитии интоксикационного синдрома. Как указано выше, эндогенная интоксикация является ведущим патогенетическим и танатогенетическим звеном заболевания. Поэтому разработка новых схем лечения этой грозной патологии не может не базироваться на знаниях этого аспекта болезни. Указанному важнейшему вопросу хирургии и посвящена настоящая работа.
Цель исследования. Установить последовательность поражения ряда жизненно важных органов при различных формах острого экспериментального панкреатита (отечный панкреатит, панкреонекроз).
Основные задачи
1. В эксперименте при остром отечном панкреатите изучить характер поражения кишечника, печени и почек.
2. Оценить степень и последовательность поражения исследованных органов при остром некротическом панкреатите.
3. Определить роль интоксикационного процесса, перекисного окисления липидов и гипоксии в поражении различных органов при остром панкреатите.
4. Установить эффективность антиоксидантной терапии в предупреждении развития поражения органов-мишеней при остром деструктивном панкреатите.
Научная новизна
В эксперименте выявлено, что при остром отечном панкреатите поражение исследованных органов-мишеней (кишечника, печени и почек) обратимо и не носит угрожающий характер.
Установлено, что при остром деструктивном панкреатите возникает существенное поражение органов-мишеней с нарушением их функции, которые обусловливают прогрессирование расстройств гомеостаза.
Выявлено, что при панкреонекрозе поражение кишечника возникает одним из первых (через 12Ц24 часа после моделирования) и проявляется развитием энтеральной недостаточности. Особенно быстрый темп вовлечения кишечника в патологический процесс происходит при тотальном панкреонекрозе.
Опытами показано, что вовлечение в патологический процесс печени и почек при панкреонекрозе происходит позднее - через 24 часа от начала заболевания, в значительной степени утяжеляя синдром эндогенной интоксикации.
Выявлено, что в основе поражения органов-мишеней при остром панкреатите является мембранодеструктивный процесс за счет избыточной активности процессов перекисного окисления липидов, которые регистрируются не только в плазме крови, но и в тканевых структурах исследованных органов.
Показано, что применение антиоксиданта эмоксипина препятствует чрезмерной активности процессов ПОЛ не только в плазме крови, но и тканевых структурах исследованных органов, обусловливая значительное уменьшение их функциональных нарушений, и способствует меньшим расстройствам гомеостаза.
Практическая ценность работы
Полученные данные повышают уровень знаний о возможных путях прогрессирования острого панкреатита, определяя важнейшую роль мембранодестабилизирующих явлений в поражении органов-мишеней и усугублении расстройств гомеостаза.
Доказана возможность предупреждения нарушений функционально-метаболического характера со стороны органов-мишеней посредством использования антиоксидантов, что позволяет в значительной степени уменьшить гомеостатические нарушения и воспалительной процесс в самом органе поражения - поджелудочной железе.
Положения, выносимые на защиту
1. В усугублении расстройств гомеостаза при остром панкреатите немаловажное значение имеют поражения органов-мишеней (кишечника, печени и почек), которые обусловлены мембранодеструктивными явлениями и сопряжены с тяжестью заболевания.
2. Поражение кишечника при остром деструктивном панкреатите возникает одним из первых (через 12Ц24 ч) и проявляется развитием энтеральной недостаточности. Вовлечение в патологический процесс печени и почек при панкреонекрозе происходит позднее и сопровождается большим нарушением расстройств гомеостаза, в том числе эндогенной интоксикации.
3. Применение антиоксиданта эмоксипина препятствует чрезмерной активности процессов перекисного окисления липидов в плазме крови, тканевых структурах органа поражения - поджелудочной железе и органов-мишеней - кишечника, печени и почек, что способствует меньшим расстройствам гомеостаза и уменьшению воспалительного процесса в поджелудочной железе.
Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на 83-й Всероссийской студенческой научной конференции (Казань, 2009), X Международном научно-практическом конгрессе Здоровье и образование в ХХI веке Инновационные технологии в биологии и медицине (Москва, 2009), XV Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине (Казань, 2010), XV Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции: Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения (Ульяновск, 2011), XVII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2011), XV, XVI Межгородской конференции молодых ученых (С.-Петербург, 2009, 2010), XVII Межвузовской конференции молодых ученых (С.-Петербург, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 работ, в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (II глава), результатов собственных исследований (III-VI главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы, который включает 300 отечественных и 100 иностранных источника. Содержит 21таблицу и 41 рисунок.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Диссертационная работа базируется на материалах экспериментальных изысканий, проведенных в научно-исследовательской лаборатории кафедры факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО МГУ имени Н. П. Огарева, которые выполнялись в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон О защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997 г., приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267 Об утверждении правил лабораторной практики), одобрены локальным этическим комитетом.
Хронические опыты поставлены на 45 взрослых беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 5,8 до 14,3 кг, разделенных на 3 группы. В первой группе (n=15) моделировали отечную форму, во второй (n=15) - некротическую форму, в третьей (n=15) - некротическую форму с использованием в терапии антиоксиданта эмоксипина. Для получения исходных данных (нормы) был изучен уровень изучаемых показателей у 10 здоровых животных. Все экспериментальные исследования проводились под внутривенным наркозом с использованием тиопентал-натрия из расчета 0,04 г/кг массы тела животного. После проведения исследований животных выводили из эксперимента введением летальной дозы тиопентал-натрия.
Острый панкреатит моделировали по способу В.М. Буянова с соавт. (1989). Животным выполняли срединную лапаротомию, проводили пункцию желчного пузыря с забором желчи и последующим лигированием места пункции. Для воспроизведения отечной формы острого экспериментального панкреатита желчь вводили в паренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,5 мл в 5 точках. Для воспроизведения деструктивной формы острого экспериментального панкреатита у опытных животных желчь вводили в паренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,5 мл в 8-10 точках. В контрольные сроки исследования (через 12 часов, в 1-е, 3-и и 5-е сутки) производили релапаротомию, оценивали состояние органов брюшной полости, определяли характер их поражений, производили биопсию тканей поджелудочной железы, печени, кишечника и почек, забирали венозную кровь.
В послеоперационном периоде животным проводили инфузионную терапию (внутривенные введения 5 % раствора глюкозы и 0,89 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного). В опытной группе в комплексную терапию включили внутривенное введение 1% раствора эмоксипина из расчета 10 мг/кг.
Методы исследования. Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям: содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994); общую и эффективную концентрацию альбумина в сыворотке крови - флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд"; резерв связывания альбумина определяли по формуле РСА=ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы - по формуле ИТ=ОКА/ЭКА - 1 (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Активность альфа-амилазы исследовали, используя метод ферментативного гидролиза крахмала (Досон Р. и др., 1991). Показатели интенсивности ПОЛ: диеновые конъюгаты определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232-233 нм (Ганстон Ф.Д., 1986); уровень малонового диальдегида - спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Sigma) (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988); активность супероксиддисмутазы оценивали в реакции с нитросиним тетразолием (Гуревич В.С. и др., 1990); активность каталазы исследовали спектрофотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом аммония стойкий окрашенный комплекс (Королюк М.А., 1988). Активность фосфолипазы А2 исследовали в среде, содержащей 10 ммоль трис-HCL-буфер (рH 8,0), 150 ммоль тритон Х-100, 10 ммоль CaCl2 и 1,2 ммоль субстрата, в качестве которого использовали фосфатидилхолины яичного желтка (Трофимов В.А., 1999). Вено-венозный градиент определяли по методу Лендиса: изменение гистогематической проницаемости регистрировалось по капиллярной фильтрации и потере белка (Чернух А.М. и др., 1984). Окислительно-восстановительный потенциал (редокс-потенциал) для изучения электрогенеза тканей регистрировали на универсальном ионометре ЭВ-74 по методике, изложенной в аннотации к прибору. Коэффициент диффузии кислорода в тканях устанавливали на основе учета темпа падения диффузного тока восстановления по уравнению И. М. Эпштейна (Труфанов Л.А., 1991). Определяли уровень мочевины, билирубина, креатинина, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови (Досон Р. и др., 1991). Креатинин плазмы крови и мочи определяли по цветной реакции Яффе (Меньшиков В.В. и др., 1987; Popper H. et al., 1937). Уровень мочевины в сыворотке крови оценивали диацетилмоноксимным методом по набору реактивов фирмы Lachema (Чехия) (Досон Р. и др., 1991). Клубочковую фильтрацию рассчитывали унифицированным методом по клиренсу эндогенного креатинина (Шюк О., 1981; Панченко Н.И., 1988). Канальцевую реабсорбцию воды определяли по формуле: клубочковая фильтрация - диурез и выражали в процентах. Минутный диурез определяли посредством катетеризации мочевого пузыря.
Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, корреляционный анализ - критерия r. Вычисления производили на CPU 1600 MHz УIntel Pentium-IVФ с помощью пакета программ Microsoft Office XP.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Согласно цели работы, исследования проведены таким образом, что в конечном итоге позволило решить важнейший вопрос хирургии : возможность предупредить прогрессирование расстройств гомеостаза, в частности эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите.
В начале работы изучены особенности и последовательность поражения различных органов при остром панкреатите различной формы. В качестве объекта исследования нами выбраны кишечник, печень и почки. Выбор этих органов аргументирован тем, что от их функционального состояния зависит выраженность эндогенной интоксикации: печень и почки относятся к органам детоксикационной системы, а кишечник при острых заболеваниях органов брюшной полости, в том числе остром панкреатите, является одним из важнейших органов - источников эндогенной интоксикации (Савельев В.С. и др., 2007; Власов А.П. и др., 2011).
Одной из задач работы было установление ведущих патогенетических механизмов, приводящих к функционально-метаболическим нарушениям со стороны органов-мишеней. Решение этой задачи дает возможность аргументировано назначить адекватную терапию, позволяющую предупредить прогрессирование расстройств гомеостаза при остром панкреатите.
Опыты показали, что избранная модель патологии была вполне адекватной для решения поставленных задач: у животных первой группы развивался острый панкреатит отечной формы с наибольшими морфологическими изменениями в первые трое суток после операции и уменьшением явлений воспаления в последующие сроки; во второй группе - острый деструктивный панкреатит с преимущественным очаговым поражением органа (очаговый панкреонекроз), при котором в течение всего периода наблюдения в поджелудочной железе отмечались выраженные морфологические явления, в частности очаги некроза тканей, особенно в местах введения желчи.
Одним из биохимических маркеров моделированного острого панкреатита явилось повышение в плазме крови -амилазной активности. Оказалось, что при остром деструктивном панкреатите на всех этапах экспериментального исследования, по сравнению с отечной формой, отмечено большее повышение активности этого фермента на 152,56 - 217,37% (p<0,05).
Исследованиями установлено, что при деструктивной форме острого панкреатита проявления эндотоксикоза по сравнению с отечной формой заболевания имели более выраженный характер. Содержание молекул средней массы (=254 нм) при остром деструктивном панкреатите было достоверно выше, чем при отечной форме на 57,70 - 120,54% (p<0,05) (рис. 1), концентрации молекул средней массы (=280 нм) была выше, чем при отечном панкреатите на 82,80 - 169,05% (p<0,05). Резерв связывания альбумина у животных с острым панкреатитом деструктивной формы был достоверно ниже на 6,66 - 29,33% (p<0,05).
Рис. 1 Содержание среднемолекулярных пептидов в плазме крови при остром панкреатите различной тяжести.
Прогрессирующее накопление токсинов в крови проявлялось в виде существенного повышения индекса токсичности плазмы крови на всех этапах наблюдения. При деструктивной форме острого панкреатита он был выше на 44,12 - 285,29% (p<0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Изменение индекса токсичности плазмы крови при остром панкреатите на фоне инфузионной терапии
Уровень диеновых конъюгатов при деструктивном панкреатите превосходил таковой при отечной форме панкреатита на 33,32 - 57,77% (р<0,05), триеновых конъюгатов - на 22,17 - 61,13% (р<0,05), содержание малонового диальдегида - на 17,14 - 67,62% (р<0,05) (рис. 3).
Рис. 3 Показатели перекисного окисления липидов в плазме крови при остром панкреатите различной тяжести
Существенная роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит фосфолипазе А2. При отечной и деструктивной формах на пятые сутки активность фермента достигла максимума и достоверно превышала нормальные показатели в 8,5 и 12 раз (р<0,05) соответственно.
Экспериментально установлено, что между степенью выраженности воспалительного процесса и интенсивностью процесса перекисного окисления липидов существует прямая зависимость. Причем максимальная активизация свободнорадикального окисления липидов наблюдается в разгар заболевания.
Для доказательства взаимосвязи между функционально-метаболическими нарушениями со стороны исследуемых органов и выраженностью эндогенной интоксикации был проведен корреляционный анализ. Оказалось, что существует достоверная корреляционная взаимосвязь между нарушениями функционального статуса кишечника, печени, почек и выраженностью эндогенной интоксикации, так и между выраженностью эндогенной интоксикации и интенсивностью свободнорадикальных реакций, активностью фосфолипазы А2, супероксиддисмутазы. При этом корреляционная связь была более выражена и достоверна при деструктивной форме острого панкреатита.
Изучение функционального статуса кишечника при остром панкреатите отечной формы показало, что уже с первых суток наблюдения в стенке тонкой кишки возникали воспалительные явления. Это сопровождалось нарушением трофики и электрогенеза тканей органа. Были зафиксированы достоверное падение окислительно-восстановительного потенциала, снижение коэффициента диффузии кислорода, на фоне повышения проницаемости ткани кишечника для капиллярного фильтрата и белка. При этом следует отметить, что воспалительные изменения в стенке тонкой кишки имели обратимый характер, о чем свидетельствует слабоположительная динамика на фоне инфузионной терапии к 5-м суткам динамического наблюдения.
Образование капиллярного фильтрата в ткани кишечника при деструктивной форме острого панкреатита было достоверно выше нормы с первых этапов наблюдения (через 12 часов) на 64,22% (p<0,05), потеря белка превышала исход на 67,70% (p<0,05). На следующем этапе эксперимента (1е сутки) продукция капиллярного фильтрата была выше нормы на 99,14% (p<0,05), потеря белка - на 195,03% (p<0,05). К 3-м суткам проницаемость тканей для капиллярного фильтрата превосходила нормальный показатель на 194,83%, для белка - на 291,30% (p<0,05), достигая на данном этапе своего максимума. На 5-е сутки проницаемость тканей кишечника была достоверно выше нормы на 121,98% (p<0,05), потеря белка составила 106,21% (p<0,05).
Электрогенез ткани кишечника при деструктивной форме панкреатита с первых этапов (12-24 часа) наблюдения был ниже исходного значения на 32,86 и 37,60% (p<0,05) соответственно, на третьи сутки - на 62,37% (p<0,05), а через 5 суток - на 88,1% (p<0,05). Относительно группы с отечной формой острого панкреатита при деструктивном панкреатите редокс-потенциал снижался в большей степени. На первых этапах наблюдения (12-24 часа) - на 24,24 и 23,02% (p<0,05) соответственно. На 3-и сутки был достоверно ниже на 30,40% (p<0,05). На конечном этапе динамического наблюдения редокс-потенциал был достоверно ниже контрольных данных на 64,11%.
Установлена динамика коэффициента диффузии кислорода в ткани тонкой кишки при моделировании деструктивной формы острого панкреатита. На этапах динамического наблюдения данный показатель был ниже нормы на 18,30Ц48,47 % (p<0,05), а по сравнению с первой контрольной группой - на 12,54Ц26,77% (p<0,05).
Экспериментально установлено, что при остром панкреатите происходило изменение функционального состояния печени. При моделировании отечной формы острого панкреатита динамика показателей через 12 часов наблюдения достоверных отличий от нормы не имела, максимальное снижение функционального потенциала органа регистрировалось на 3-и сутки экспериментального наблюдения. Так, активность аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз превосходила значения нормы на 57,14 и 65,85 % (р<0,05) соответственно. Концентрация общего билирубина и креатинина также возрастала и была выше первоначальных данных на 55,34 и 41,33 % (р<0,05) соответственно.
При деструктивном панкреатите активность аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз в плазме крови возрастала еще больше на 57,14Ц88,57 и 63,41Ц120,73 % (р<0,05) соответственно. Наблюдалось увеличение содержания общего билирубина и креатинина по сравнению с нормой на 41,68Ц101,61 и 28,05Ц96,77 % (р<0,05) соответственно. Отметим, что изменения показателей функционального статуса печени при деструктивной форме, по сравнению с отечной, были большими.
При остром панкреатите выявлены существенные изменения функционального статуса почек. При остром панкреатите отечной формы в плазме крови установлено повышение уровня остаточного азота на третьи сутки от начала заболевания на 24,41% (p<0,05). При исследовании функциональных почечных проб было выявлено, что скорость клубочковой фильтрации в динамике процесса уменьшалась, но достоверно ниже нормы была лишь на третьи сутки. Уровень канальцевой реабсорбции был достоверно ниже нормы в ходе всего эксперимента, достигая наибольшего снижения к пятым суткам - на 21,27% (p<0,05). В ходе эксперимента минутный диурез также постепенно снижался, достигая достоверного снижения к пятым суткам наблюдения, что составило 23,13% (p<0,05). Изменения через 12 часов так же не учитывались, так как не имели достоверных отличий от нормы.
При деструктивном панкреатите нарушение функции почек было более выраженным. Уже с первых суток заболевания выявлялись достоверные отклонения от нормальных значений показателей азотистого обмена и функциональных почечных проб. Так, уровень креатинина в плазме крови был достоверно выше нормы на 22,95Ц52,45% (p<0,05), а креатинина в моче на 22,34Ц59,70 % (p<0,05). У экспериментальных животных в процессе исследования содержание мочевины в плазме крови было повышено на всех этапах наблюдения на 24,08Ц57,85 % (p<0,05) и при этом прогрессивно росло.
При исследовании функциональных почечных проб выявлено, что клубочковая фильтрация во второй контрольной группе была достоверно снижена на 23,73Ц46,37% (p<0,05) относительно нормы. Уровень канальцевой реабсорбции у животных с деструктивной формой острого панкреатита был достоверно ниже нормы уже на первые сутки на 23,27Ц48,72 % (p<0,05).
Изменение функционального статуса органов мишеней было сопряжено с интенсификацией процесса перекисного окисления липидов, повышением активности фосфолипазы А2, снижением активности антиоксидантного потенциала в их тканевых структурах.
Так, при отечной форме острого панкреатита на фоне применения инфузионной терапии концентрация диеновых конъюгатов в ткани кишечника была выше нормы на 169,57Ц286,96% (p<0,05), в ткани печени на 103,12 - 190,63% (p<0,05), в ткани почек на 47,26 - 121,74% (p<0,05). Повышение малонового диальдегида при остром отечном панкреатите в тканях кишечника составило на 52 - 111,07% (p<0,05), в ткани печени - на 35,28 - 103,70% (p<0,05), в ткани почек - на 38,06 - 120,15% (p<0,05). При этом увеличение содержания продуктов липопероксидации в тканях кишечника отмечалось уже с первых суток, в то время как изменения в ткани печени и почек происходили на 3Ц5-е сутки.
В тканевых структурах исследованных органов отмечено повышение активности фосфолипазы А2. Так, при остром отечном панкреатите в ткани кишечника ее активность превосходила нормальные показатели в 1,7Ц2,85 раза (p<0,05), в ткани печени - в 2Ц2,45 раза (p<0,05), в ткани почек - в 1,5 Ц2,15 раза (рис. 4).
Рис. 4. Активность фосфолипазы А2 в тканях органов-мишеней при остром отечном панкреатите, на фоне инфузионной терапии
При деструктивной форме острого панкреатита интенсивность процессов ПОЛ и фосфолипазная активность были еще более выраженными. Так, содержание диеновых конъюгатов в тканях кишечника увеличивалось в 3,7Ц4,4 раза (p<0,05), а печени - в 2,25Ц3,56 раза (p<0,05), в почках - в 2,1Ц2,74 (p<0,05) раза. При остром деструктивном панкреатите наблюдается стойкое повышение содержания малонового диальдегида: в тканях кишечника, по сравнению с нормой, на 89,23Ц155,08% (p<0,05); в печени - на 39,38Ц185,96 % (p<0,05), в почках - 90,3Ц129,85% (p<0,05).
Активность фосфолипазы А2 при остром деструктивном панкреатите в тканях исследуемых органов резко возрастала, превышая нормальные показатели: в ткани кишечника - в 2,6 - 3,77 раза (p<0,05), в ткани печени - в 2,6 - 3,23 раза (p<0,05), в ткани почек - в 2,4 - 3 раза (p<0,05) (рис 5). При этом достоверные изменения в ткани кишечника регистрировались с 12 часов наблюдения, тогда как в печени и почках - через 24 часа, т.е. на 1-е сутки.
Рис. 5. Активность фосфолипазы А2 в тканях органов-мишеней при остром деструктивном панкреатите на фоне инфузионной терапии
При деструктивном панкреатите активность супероксиддисмутазы в тканях кишечника была значительно ниже значения нормы на всех этапах динамического наблюдения на 43,63 - 63,25% (p<0,05), в печени - на 46,76Ц58,9% (p<0,05), в почках - на 28,15Ц55,82% (p<0,05).
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что при остром деструктивном панкреатите, по сравнению с отечной формой, изменения морфофункционального состояния органов-мишеней имеют более выраженный характер и, не смотря на проведение инфузионной терапии, прогрессивно ухудшаются к последним этапам наблюдения.
Нами выявлен чрезвычайно важный факт, что при остром панкреатите из исследованных органов-мишеней самым ранним патологическим воздействиям подвержен кишечник. Оказалось, что уже через сутки в органе отмечены существенные функционально-метаболические нарушения, что, безусловно, является важнейшим предрасполагающим фактором развития энтеральной недостаточности, в частности понижения его барьерной функции и как следствие, повышения поступления в крово- и лимфоток токсических субстанций. Вовлечение в патологический процесс печени и почек происходит позже, преимущественно к 3-м суткам экспериментального наблюдения, что также вносит определенный вклад в прогрессирование эндогенной интоксикации и заболевания в целом.
Исследованиями установлена сопряженность последовательности и выраженности функционально-метаболических нарушений исследованных органов с интенсивностью в их тканевых структурах перекисного окисления липидов, что определяет особую значимость свободно-радикальных реакций в развитии полиорганной недостаточности. Указанный факт явился основанием для применения антиоксидантов с целью совершенствования терапии острого панкреатита.
В опытной группе исследования моделировали деструктивную форму острого панкреатита и включали в лечение антиоксидант эмоксипин.
На фоне применения эмоксипина в комплексной терапии острого деструктивного панкреатита концентрация молекул средней массы была достоверно ниже данных группы контроля (второй группы) на 30,21Ц65,26 % (p<0,05), эффективная концентрация альбумина и резерв связывания альбумина - выше на 14,62Ц42,63% и 13,33Ц37,33% (p<0,05) соответственно, индекс токсичности плазмы - ниже на 88,24 - 270,59% (p<0,05) (рис. 6).
Включение эмоксипина в комплексное лечение острого деструктивного панкреатита существенно повлияло на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови. Уже с первых суток экспериментального наблюдения отмечалась положительная динамика, которая наглядно отражалась в изменении исследуемых показателей. Содержание в плазме крови диеновых конъюгатов достоверно снижалось относительно контроля на 31,11Ц84,44 % (р<0,05), малонового диальдегида на 28,10Ц89,05% (р<0,05). На фоне применения эмоксипина активность фосфолипазы А2 снижалась в 1,15Ц1,39 раза (р<0,05).
Рис. 6. Изменение индекса токсичности плазмы крови при остром деструктивном панкреатите на фоне применения эмоксипина. Примечание: KII Ц контрольная группа; III Ц деструктивная форма острого панкреатита на фоне применения эмоксипина
Исследование функционально-метаболического статуса кишечника при остром деструктивном панкреатите показало, что на фоне применения эмоксипина существенно снижалась гистогематическая проницаемость, улучшалась трофика ткани тонкой кишки. Так, электрогенез ткани кишечника был достоверно выше данных контроля на 27,85 - 37,85% (p<0,05). Под влиянием эмоксипина снижалась интенсивность перекисного окисления липидов в ткани кишечника. Так, концентрация малонового диальдегида в тканях органа была ниже данных контрольной группы на 28,61Ц83,08% (p<0,05). На всех этапах исследования под влиянием эмоксипина достоверно снижалась (на 74,39Ц160,98%) активность фосфолипазы А2.
Под влиянием эмоксипина улучшалось функционально-метаболическое состояние печени (рис. 7), что сопровождалось снижением в ее тканевых структурах интенсивности процесса перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности.
Рис. 7. Активность некоторых печеночных проб в крови при остром панкреатите деструктивной формы на фоне применения эмоксипина
Так, содержание диеновых конъюгатов в тканях печени в опытной группе было достоверно ниже показателей контрольной группы на 34,38 - 153,13% (p<0,05), малонового диальдегида - на 74,46Ц80,51% (p<0,05). Активность фосфолипазы А2 относительно группы сравнения падала на 42,15Ц97,52% (p<0,05).
На фоне проводимого лечения острого деструктивного панкреатита с применением эмоксипина улучшалось и функциональное состояние почек. В процессе исследования было обнаружено, что уровень креатинина в плазме крови был ниже данных контрольной группы на 14,75Ц49,18% (p<0,05), мочевины - на 12,90Ц64,52% (p<0,05). Содержание остаточного азота в плазме крови у подопытных животных третьей группы снижалось. Результаты функциональных почечных проб свидетельствовали о меньших дисфункциональных явлениях со стороны почек (рис. 8).
Рис. 8. Динамика показателей функциональных почечных проб при остром панкреатите на фоне применения эмоксипина
Под действием эмоксипина менялась и интенсивность перекисного окисления в ткани почек. Содержание диеновых конъюгатов в опытной группе было достоверно ниже показателей контрольной группы на 39,96 - 135,46% (p<0,05), малонового диальдегида на 61,19Ц111,19% (p<0,05). На фоне применения эмоксипина активность фосфолипазы А2 в тканевых структурах органа снижалась на 36,84Ц101,75% (p<0,05).
Полученный экспериментальный материал позволяет говорить о том, что применение в комплексном лечении острого панкреатита деструктивной формы антиоксиданта эмоксипина позволяет предупредить развитие полиорганной недостаточности, за счет снижения интенсивности перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2, повышения активности антиоксидантной защиты как в общем кровотоке, так и в тканях самой поджелудочной железы и жизненно важных органов.
ВЫВОДЫ
1. При остром отечном панкреатите поражение органов-мишеней - кишечника, печени и почек обратимо и не носит угрожающий характера; при остром деструктивном панкреатите возникает существенное их поражение с нарушением функции, которые обусловливают прогрессирование расстройств гомеостаза, особенно рост эндогенной интоксикации.
2. При панкреонекрозе поражение кишечника возникает одним из первых (через 12Ц24 часа после моделирования) и проявляется развитием энтеральной недостаточности, что проявляется существенным повышением уровня токсических продуктов в плазме крови, оттекающей от кишечника.
3. Вовлечение в патологический процесс печени и почек при панкреонекрозе происходит позднее - через 24 часа от начала заболевания и сопровождается нарушением функционального статуса, что в значительной степени утяжеляет синдром эндогенной интоксикации.
4. В основе поражения органов-мишеней при остром панкреатите выступает мембранодеструктивный процесс за счет избыточной активности процессов перекисного окисления липидов, которые регистрируются не только в плазме крови, но и в тканевых структурах исследованных органов.
5. Применение антиоксиданта эмоксипина препятствует чрезмерной активности процессов перекисного окисления липидов в плазме крови, тканевых структурах органа поражения - поджелудочной железе и органов-мишеней - кишечника, печени и почек, что способствует меньшим расстройствам гомеостаза и уменьшению воспалительного процесса в поджелудочной железе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью предупреждения вовлечения в патологический процесс жизненно важных органов и систем и развития полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите в патогенетическую терапию следует включать лекарственные средства антигипоксантного типа действия, что предотвращает прогрессирование мембранодеструктивных явлений в органе поражения - поджелудочной железе и таких жизненно важных органов, как кишечник, печень, почки.
Определение уровня процессов перекисного окисления липидов позволяет прогнозировать тяжесть развития морфофункциональных изменений в кишечнике, печени, почках.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК
1. Рузавина А.В. Метаболическая терапия в предупреждении респираторного дистресс-синдрома / Э.И. Начкина, Т.И. Григорьева, И.В. Потянова, А.В. Рузавина, А.В. Суслов // Вестник РГМУ. Специальный выпуск №2. V Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. Ц 2010. Ц С. 522-523.
2. Рузавина А.В. Патогенетические основы прогнозирования острого панкреатита / Власов А.П., Бардина И.В., Начкина Э.И., Федосеева Т.А., Тингаев С.В., Рузавина А.В., Васильев В.В. // Фундаментальные исследования. 2011. № 5. С 28-36.
3. Рузавина А.В. Диагностические критерии течения острого панкреатита / Бардина И.В., Назаров А.Л., Рузавина А.В., Гуляева Л.А., Николаев Е.А., Суслов А.А. // Вестник РГМУ. 2011. № 1. Специальный выпуск. С. 357.
4. Рузавина А.В. Патогенетические основы профилактики дизрегуляционных токсических поражений / Власов А.П., Бунятян Н.Д., Кочкарова Р.Р., Шибитов В.А., Ледяйкина Л.В., Казаева Т.Н., Рузавина А.В., Тимошин Д.С. // Вестник Росздравнадзора. 2011. № 1. С. 60-64.
5. Рузавина А.В. Мембранопротекторная терапия в коррекции энтеральных панкреатогенных поражений / Власов А.П., Саксин А.А., Рузавина А.В., Гуляева Л.А., Николаев Е.А., Матвеева М.В. // Фундаментальные исследования. 2011. №7. С. 43-46.
Статьи в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций
6. Рузавина А.В. Патогенетические аспекты кардиальных нарушений при эндотоксикозе / Лещанкина Н.Ю., Начкина Э.И., Чалдаева Д.Р., Рузавина А.В. // Актуальные проблемы патофизиологии. СПб: СПбГМУ, 2009. С. 69-70.
7. Рузавина А.В. Влияние производных 3-оксипиридина на интенсивность перекисного окисления липидов и ферментативную активность тканевых структур миокарда при эндотоксикозе / Лещанкина Н.Ю., Начкина Э.И., Чалдаева Д.Р., Марочкина Н.В., Рузавина А.В. // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика: Межвузовский сборник научных трудов. Вып. VII. Саранск: Ковылк. тип., 2009. С. 127-129.
8. Рузавина А.В. Патогенетические аспекты кардиальных нарушений при эндотоксикозе / Лещанкина Н.Ю., Начкина Э.И., Чалдаева Д.Р., Рузавина А.В. //Актуальные проблемы патофизиологии. XV Межгородская конференция молодых ученых. XV Межгородская конференция молодых ученых. СПб: СПбГМУ, 2009. С. 69-70.
9. Рузавина А.В. Метаболическая коррекция функциональных нарушений форменных элементов крови при эндотоксикозе / Григорьева Т.И., Логинова О.В., Гасанова З.М., Якушкина О.М, Рузавина А.В. // Научные труды X международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке Инновационные технологии в биологии и медицине. М.: РУДН, 2009. С.1113-1114.
10. Рузавина А.В. Коррекция метаболических нарушений миокарда при эндотоксикозе / Лещанкина Н.Ю., Григорьева Т.И., Начкина Э.И., Рузавина А.В. // Актуальные проблемы патофизиологии. Сборник научных трудов XVI межгородской конференции молодых ученых.СПб:СПбГМУ. 2010. С. 104-105.
11. Рузавина А.В. Патогенетические механизмы функциональных расстройств форменных элементов крови при эндотоксикозе / Рузавина А.В., Лещанкина Н.Ю., Якушкина О.М., Пьянов М.В., Гасанова З.М. // XV Всероссийская научно-практическая конференция Молодые ученые в медицине. Материалы конференции. Казань: КГМУ. 2010. С. 293-294.
12. Рузавина А.В. Коррекция функционально-метаболического состояния форменных элементов крови при эндотоксикозе / Рузавина А.В., Кормишкин А.Е., Васильев В.В., Николаев Е.А. // Актуальные проблемы патофизиологии. Материалы XVII межвузовской конференции молодых ученых. СПб: СПбГМУ, 2011. С. 143-144.
13. Рузавина А.В. Функционально-метаболические расстройства миокарда при токсическом поражении и их коррекция / Ежова О.А., Рузавина А.В., Елисеева Ю.П., Немечкина О.Н., Власова Н.А. // Актуальные проблемы патофизиологии. Материалы XVII межвузовской конференции молодых ученых. СПб: СПбГМУ, 2011. С. 53-54.
14. Рузавина А.В. Прогностические критерии острого панкреатита / Власов А.П., Бардина И.В., Федосеева Т.А., Рузавина А.В., Назаров А.Л., Николаев Е.А. // XI съезд хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011: Материалы съезда. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. С. 76.
15. Рузавина А.В. Коррекция функционально-метаболических нарушений форменных элементов крови / Тарасова Т.В., Пьянов М.В., Рузавина А.В., Кормишкин А.Е., Суслов А.В. // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения: материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. Ульяновск: Артишок, 2011. С. 925-927.
16. Рузавина А.В. Сердечно-легочные поражения при остром панкреатите и их коррекция / Начкина Э.И., Власов А.П., Каргаева Т.Н., Рузавина А.В., Ежова О.А. // XVII Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Сборник материалов конгресса. М., 2011. С. 464-465.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине