Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Филина Наталья Григорьевна
СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ СЛУЖБЫ КРОВИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
14.01.21 - гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Миздравсоцразвития России.
Научный консультант:
- доктор медицинских наук, профессор Евгений Борисович Жибурт
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Ольга Андреевна Майорова
- доктор медицинских наук, профессор Валентин Николаевич Мигунов
- доктор медицинских наук, профессор Валерий Борисович Хватов
Ведущее учреждение:
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко
Защита диссертации состоится л____ ________ 2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в Федеральном государственном учреждении Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Миздравсоцразвития России (117997, Москва, Ленинский проспект 117, корпус 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л______ ___________________ 2011 года
Ученый секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук, профессор В.М.Чернов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Переливание компонентов крови - неотъемлемая составляющая оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в стационарах субъекта Российской Федерации (Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Селиванов Е.А., 2003-2010).
При этом обязательным условием является модернизация деятельности по заготовке крови, использование для трансфузионной терапии гемокомпонентов, в максимальной степени эффективных и безопасных.
Решение клинических, технологических и организационных задач службы крови обусловлено необходимостью адаптации к техническому прогрессу, развития безвозмездного донорства, повышения эффективности и конкурентоспособности (Кузьмин Н.С., 2000-2008).
Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется под руководством главного специалиста Минздравсоцразвития России (Селиванов Е.А., 2001-2010). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены общим вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло А.А., 2009; Оприщенко С.А., 2009; Максимов В.А., 2010), работе отдельной организации (азаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова А.В., 2008; Варламова С.В., 2008; Шестаков Е.А., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009) или ведомственной службе крови (Сидоркевич С.В., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова А.В., 2009). Ряд работ, посвящены отдельным аспектам работы службы крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Губанова М.Н., 2008; Спичак И.И., 2009; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010; Вершинина О.А., 2011; Клюева Е.А., 2011).
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относят лорганизацию заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, безвозмездное обеспечение организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, и муниципальных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение за плату иных организаций здравоохранения донорской кровью и ее компонентами.
Ключевым аспектом работы службы крови определено обеспечение системы качества (Приказ Минздравсоцразвития России от 22 февраля 2008 г. № 91н "О порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентов").
Реализация государственной программы развития службы крови предполагает модернизацию деятельности службы крови субъекта Российской Федерации в интересах равного доступа населения к эффективным и безопасным компонентам крови, рационального расхода ресурсов, повышения качества оказания медицинской помощи, в том числе расширения объема высокотехнологичной медицинской помощи с использованием трансфузионной терапии.
Однако содержание системы качества службы крови нормативными документами не определено. Также не исследованы вопросы системы управления качеством службы крови субъекта Российской Федерации.
Цель исследования: Повышение эффективности получения и применения компонентов крови путем создания системы управления качеством службы крови субъекта Российской Федерации.
Задачи исследования:
1. На основе выявления факторов, определяющих эволюцию характеристик производственной деятельности службы крови региона, определить мероприятия, повышающие эффективность заготовки крови и ее компонентов в субъекте Российской Федерации.
2. Разработать и внедрить в практику систему качества организации, осуществляющей заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов.
3. На основе выявления закономерностей эволюции трансфузионной терапии в регионе разработать мероприятия, повышающие эффективность трансфузиологической помощи населению субъекта Российской Федерации.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:
Выявлены факторы, определяющие динамику количества и структуры донаций крови и ее компонентов в регионе:
- потребность лечебных организаций в трансфузионных средах,
- сокращение спроса на плазму для фракционирования,
- повышение селективности, качества и лечебной эффективности выпускаемых компонентов крови (отмытые эритроциты, аферезная плазма и тромбоциты);
- сокращение выбраковки крови;
- повышение качества систем гемоконтейнеров;
- индивидуальный подбор эритроцитов.
Определены закономерности развития донорства крови в регионе в период реализации национальной программы Здравоохранение:
- увеличение доли первичных доноров.
- увеличение частоты донаций регулярными донорами;
- сокращение количества и доли доз цельной крови, заготовленных в выездных условиях.
На основе стратификации типов плазмы, заготавливаемой в России, выявлены резервы повышения качества плазмы для переливания и фракционирования:
- отказ от глюгицира, сокращение применения CPDA и переход на системы CPD/SAGM;
- отказ от прерывистой ручной технологии плазмафереза с использованием гемоконтейнеров и переход на аппаратный плазмаферез;
- увеличение загрузки имеющихся аппаратов плазмафереза.
Установлена степень вариабельности среднего объема трансфузий плазмы одному реципиенту в российских клиниках: от 138,67 до 2489,80 мл, межквартильный интервал - от 599,57 мл до 1084,03 мл, децильный коэффициент - 4,90.
На основе демографического прогнозирования определена необходимость удвоения объема заготовки эритроцитов к 2030 г.
Создан алгоритм выявления закономерностей эволюции трансфузионной терапии в субъекте Российской Федерации, предусматривающий мониторинг:
- количества и структуры переливаний крови, ее компонентов и препаратов;
- доли пациентов стационаров, получающих трансфузионную терапию;
- объема трансфузионных сред, перелитых одному реципиенту;
- соотношения объемов перелитых компонентов крови;
- доли трансфузионных сред, списываемых в клиниках по истечению срока годности;
- доля трансфузий эритроцитов, выполняемых по индивидуальному подбору.
Выявлены факторы, определяющие долю эритроцитов, списываемых по истечению срока годности в лечебных организациях:
- расстояние от клиники до центра крови;
- коечная емкость;
- количество хирургических операций;
- количество эритроцитов, перелитых в клинике.
Практическая значимость
Разработана и научно обоснована концепция совершенствования системы качества службы крови субъекта Российской Федерации включающая: принципы и методы комплектования и обследования доноров; технологию заготовки и контроля качества крови и ее компонентов; систему и способы их использования в региональных клиниках.
Исследовано состояние и эволюция донорства в субъекте Российской Федерации, определены направления развития технологий заготовки крови, плазмы и тромбоцитов.
Разработана программа Карантинизация. Сам себе донор, которая позволяет сократить выбраковку и срок хранения некарантинизированной плазмы, тем самым повышая экономическую эффективность деятельности центра крови.
Разработаны и апробированы индикаторы качества клинической и производственной деятельности центра крови.
Определены мероприятия совершенствования порядка учета и отчетности в службе крови, заключающиеся в необходимости:
- разделение понятия донор клеток крови на две группы - доноров тромбоцитов и доноров эритроцитов;
- учета доз аферезных тромбоцитов;
- регистрации заготовки сред, прошедших обеднение лейкоцитами, вирусинактивацию и карантинизацию;
- регистрацию практики лечебного применения трансфузионных сред.
Определена необходимость доработки автоматизированной информационной системы "Трансфузиология" возможностью создания отчетных форм о возрастной структуре донорского контингента.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная концепция системы менеджмента качества службы крови субъекта Российской Федерации повышает эффективность клинической и производственной деятельности по заготовке, переработке, хранению и транспортировке донорской крови и ее компонентов, а также качество и эффективность гемотрансфузионной терапии в региональных лечебных организациях.
2. Трансфузионная терапия в региональных лечебных учреждениях на современном этапе характеризуется:
- высокой вариабельностью показаний к гемотрансфузиям, структуры и объема переливаемых трансфузионных сред;
- значительно сниженным соотношением объемов перелитых эритроцитов и плазмы (от 0,63 до 0,83) по сравнению с клинической практикой других развитых стран;
- исключением переливаний консервированной донорской крови,
- снижением количества переливаний эритроцитов и плазмы при увеличении объема этих трансфузионных сред, перелитых одному реципиенту;
- увеличением доли переливаний отмытых и размороженных эритроцитов, а также трансфузий эритроцитов, выполняемых по индивидуальному подбору;
- сокращением потребления криопреципитата и альбумина;
- ростом потребления тромбоцитов;
- значительной долей трансфузионных сред, списываемых в клиниках по истечению срока годности.
3. Проведение сравнительных исследований с целью поиска лучших практик заготовки и переливания компонентов донорской крови - эффективный инструмент повышения качества в клинической и производственной трансфузиологии.
Апробация и реализация работы
Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: краевой научно практической конференции Актуальные вопросы организации первичной медико - социальной помощи населению№ (Красноярск, 2005), II Всероссийской конференции Актуальные вопросы гнойно - септической хирургии и проблемы клинической медицины: материалы (Красноярск, 2007), научно-практической конференции Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы (Воронеж, 2007), 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), научно-практической конференции Актуальные вопросы трансфузиологии (Ижевск, 2009), II Всероссийском конгрессе Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению (Москва, 2009), III Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2009), научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической медицины (Москва, 2009), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов (Санкт-Петербург, 2009 и 2010), конференции Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии (Екатеринбург, 2010), III Всероссийском конгрессе Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии (Москва, 2010), конференции Актуальные проблемы донорства и безопасности крови (Худжанд, 2010), Пятой Всероссийская конференции Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2011), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2002 - 2011).
Результаты исследования использованы при подготовке Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов.
Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГУ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, практику службы крови Красноярского края.
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 72 печатных работах, в том числе 20 статей - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 105 отечественных и 55 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 103 таблицами и 18 рисунками.
Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови института усовершенствования врачей ФГБУ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России. Автор выражает признательность коллегам из службы крови Красноярского края, а также Е.А. Шестакову, А.В. Вергопуло, А.Т. Коденеву и В.А. Максимову.
Общая характеристика работы
В первой главе представлен обзор литературы об эволюции и нерешенных вопросы производственной и клинической трансфузиологии. Рассмотрено развитие технологий управления качеством в службе крови.
Во второй главе представлены организация, материалы и методы исследования.
Исследование проведено в период с 2004 по 2011 г.г. в соответствии с планом научно-исследовательской работы Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова.
Направления исследования, методы сбора, анализа и обработки информации, источники ее получения и объем проведенных исследований представлены в табл. 1.
Таблица 1
Направления, методы и объем исследований
Направления исследований | Источники информации | Методы сбора, анализа и обработки информации | Объем исследований | |
Изучение национальных и региональных особенностей службы крови | ||||
Изучение отечественного и зарубежного опыта управления качеством в службе крови | Источники литературы, руководящие документы | Аналитический | 160 источников, 70 руководящих документов | |
Оценка эффективности использования современных технологий получения компонентов крови в работе служб крови субъектов Российской Федерации Разработка индикаторов качества в производственной трансфузиологии | Отчеты служб крови субъектов Российской Федерации (ф. № 39) за 2006-2007 гг., прейскуранты на кровь и ее компоненты | Аналитический, логический, статистический | 150 отчетов, 3 прейскуранта поставщиков крови в Москве | |
Совершенствование получения донорской плазмы | Карты обследования организаций службы крови. | Аналитический, логический, статистический, | 45 опросников организаций. | |
Совершенствование применения донорской плазмы | Карты обследования медицинских организаций. | Аналитический, логический, статистический | 92 опросника организаций. | |
Исследование работы службы крови Красноярского края | Отчеты организаций (ф. № 39) за 2003-20010 гг. | Организационно-методический, аналитический, логический, статистический | 38 отчетов | |
Изучение системы качества в производственной трансфузиологии | ||||
Исследование дефектов игл и качества гемоконтейнеров различных систем для заготовки крови | Мониторинг характеристик и побочных эффектов донации крови и ее компонентов, формирование протоколов донаций в 2007 - 2009 гг. | Клинический, аналитический, логический, статистический | 151654 протокола донации крови и ее компонентов | |
Исследование эффективности двух технологий карантинизации плазмы | Мониторинг возврата доноров для повторного обследования при карантинизации плазмы, формирование отчета о карантинизации. | Организационно-методический, аналитический, логический, статистический | 54709 отчетов | |
Исследование опыта индивидуального подбора эритроцитов | Определение фенотипа эритроцитов, скрининг и идентификация антиэритроцитарных антител у доноров и реципиентов, индивидуальный подбор эритроцитов и постановка проб на совместимость, формирование протоколов иммуногематологической лаборатории ККЦК №1 | Клинико-лабораторный, аналитический, логический, статистический | Протоколы обследования 161954 доз эритроцитов для переливания; протоколы обследования 8637 реципиентов эритроцитов. | |
Исследование диагностической значимости определения активности аланинаминотрансферазы донорской крови | Определение активности АЛТ (АЛТ Монореагент, Биокон диагностикс, Германия). Скрининг антител к вирусу гепатита С, HBsAg вируса гепатита В (Вектор-Бест, г. Новосибирск), формирование протоколов биохимического и серологического обследования донорской крови | Клинико-лабораторный, аналитический, логический, статистический | Протоколы обследования 3211 образцов донорской крови и наблюдения за 508 донорами | |
Исследование качества концентратов тромбоцитов | Определение рН, подсчет количества тромбоцитов и лейкоцитов - в процессе хранения, формирование протокола контроля качества концентрата тромбоцитов | Клинико-лабораторный, аналитический, статистический | ||
Исследование системы документации менеджмента качества центра крови | Формирование стандартов учреждения (СТУ) и стандартных операционных процедур (СОП) | Организационно-методический, аналитический, логический, статистический | Изучение 24 СТУ и 193 СОП | |
Изучение системы качества в клинической трансфузиологии | ||||
Исследование возраста доноров и реципиентов крови | Карты доноров, истории болезни, данные демографического прогноза Федеральной службы государственной статистики (gks.ru). | Аналитический, логический, статистический | 21420 карт доноров, 796 историй болезни, численность населения по возрастным группам согласно среднего варианта прогноза на 2011 и 2031 годы | |
Исследование применения компонентов крови в Красноярском крае | Разработка опросников оценки переливания компонентов крови, а также списания компонентов крови в клиниках; проведение опросов клиник | Организационно-методический, аналитический, логический, статистический | 838 опросников | |
Исследование потребления донорских эритроцитов клиниками Красноярского края | Протоколы учета выдачи донорских эритроцитов в клиники в 2005-2009 гг | Аналитический, логический, статистический | 529 протоколов | |
Исследование списания в клинике эритроцитов с истекшим сроком хранения | Карты обследования организаций, переливающих компоненты крови. | Аналитический, логический, статистический | 110 опросников организаций. | |
Исследование применения перфторана в лечебной практике | Карты обследования лечебных организаций | Аналитический, логический, статистический | 495 опросников организаций. | |
Объект исследования: клиническая и производственная трансфузиология.
Предмет исследования: направления развития системы управления качеством клинической и производственной деятельности службы крови региона. В соответствии с целью и задачами исследования разработана его программа.
Источники информации представлены в табл. 1.
Статистическая обработка данных проведена на ПК с помощью программ Microsoft Excel и Statistica-6 for Windows. Выполняли расчет показателей описательной статистики (средние значения, медианы, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, квартили, размах разброса данных), проверку статистических гипотез на основе tЦкритерия Стьюдента, F-критерия Фишера и 2. Проводили корреляционный и регрессионный анализ. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы р принимали равным 0,05.
В третьей главе представлены результаты изучения национальных и региональных особенностей службы крови.
При оценке динамики показателей использования современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации в 2006-2007 гг. значимые отличия зафиксированы в отношении трех исследуемых показателей:
- стоимость продукции, полученной от одной донации, возросла на 5,7%;
- количество доноров клеток крови в расчете на 1 млн. населения увеличилось на 47,3% и достигло 95,0 человек;
- объем заготовки СЗП аппаратным аферезом в расчете на 1 млн. населения увеличился на 24,9% и достиг 512,4 л.
При анализе корреляционных связей изучаемых показателей использования современных технологий службы крови можно выделить взаимосвязь трех типов, перечисленных ниже (табл. 2).
Во-первых, положительно коррелируют взаимообусловленные показатели. Например, стоимость продукции, полученной от одной донации, увеличивается по мере роста заготовки СЗП аппаратным аферезом, выдачи размороженных эритроцитов, эритроцитной взвеси и тромбоцитов. Все эти трансфузионные среды требуют специальных технологий получения и обладают увеличенной добавленной стоимостью. Аналогичным образом связаны количество доноров клеток крови с объемом заготовки клеток методом цитафереза и количеством выданных тромбоцитов.
Второй тип связи характеризует качество работы центра крови в целом. Центры, активно рекрутирующие доноров клеток крови, выдают больше отмытых эритроцитов и иммунной плазмы. В центрах, активнее обеспечивающих клиники тромбоцитами, чаще практикуется отмывание эритроцитов и аппаратный аферез плазмы.
Наконец, внимательное отношение к комплектованию доноров в центрах, больше занимающихся аппаратным плазмаферезом, приводит к сокращению выбраковки крови и, соответственно, непроизводительных трат труда и материальных средств.
Возрастает количество заготовленной плазмы: как в абсолютных, так и в относительных величинах. В 2007 г. количество плазмы, заготовленное в расчете на 1 душу населения увеличилось по сравнению с 2006 г. на 4,8%. Еще более выраженная положительная динамика развития заготовки плазмы селективными методами: методом афереза - на 7,8%, методом аппаратного афереза - на 25,9%.
Наиболее активно занимаются заготовкой плазмы в регионах, где существует производство препаратов крови (альбумин, иммуноглобулины). В 10 регионах, наиболее активно практикующих заготовку плазмы, получают более 33% плазмы, заготавливаемой в стране. Высокая потребность в плазме в сочетании с отсутствием технологий плазмафереза приводит к значительному списанию эритроцитов, остающихся невостребованными после разделения цельной крови.
Соотношение максимального и минимального показателей заготовки плазмы на 1 жителя региона в 2006 г. составило 26,85, а в 2007 г. - 15,5.
Заготовка плазмы методом автоматического (аппаратного) плазмафереза позволяет получить плазму лучшего качества в максимальном объеме. По мере совершенствования материальной базы службы крови сокращается количество регионов, не практикующих аппаратный плазмаферез: с 42 субъектов Российской Федерации в 2006 г. до 32 - в 2007 г. Остается высокой, хотя и имеет тенденцию к сокращению, доля 10 регионов - пионеров аппаратного плазмафереза в общем количестве плазмы, заготовленной в стране этим методом: в 2006 г. - 81,74%, в 2007 г. - 80,56%.
При исследовании особенностей переливания плазмы установлена высокая вариабельность объема плазмы, переливаемой в клиниках, принявших участие в опросе. Практически, в половине организаций, переливают менее 100 литров плазмы в год.
Среднее количество реципиентов плазмы в одной организации колеблется от 3 до 6868 человек, межквартильный интервал - от 60 до 393 человек.
Объем плазмы, перелитый одному пациенту, колеблется от 138,67 до 2489,80 мл, межквартильный интервал - от 599,57 мл до 1084,03 мл.
Практически в отношении каждого вида плазмы доля использования в организации колеблется от 0 до 100%. Можно предположить комбинацию как избыточных, так и отсутствия обоснованных трансфузий, а также комбинацию как дефицита, так и превышения объема трансфузии в любом из сформированных пулов организаций, использующих тот или иной тип плазмы.
73 клиники определили средний объем трансфузий одному реципиенту. Медиана этого показателя составила 772,9 мл. Сравнили исследуемые показатели в клиниках с минимальным (554,00±25,30 мл) и максимальным (1221,56±66,94 мл) средним объемом переливания плазмы одному реципиенту (по 36 клиникам). Средний объем трансфузии в этих группах отличается значимо: межквартильный интервал - от 480,19 до 660,07 мл и от 927, 14 до 1416,67 мл, соответственно; t=-9,38; p<0,001.
Установлено статистически значимое (t=2,03; p<0,05) отличие одного показателя - количества реципиентов. В группе клиник с минимальным средним объемом переливания плазмы плазму переливают 720,1±219,4 реципиентам. В группе клиник с максимальным средним объемом переливания плазмы плазму переливают 253,2±66,9 реципиентам.
Таблица 2
Корреляционные связи показателей организации службы крови в субъектах РФ
Пара показателей | Коэффициент корреляции | ||
2006 | 2007 | ||
Стоимость продукции, полученной от одной донации | Получено СЗП аппаратным аферезом на 1 млн. населения | 0,36 | 0,27 |
Выдано размороженных эритроцитов на 1 млн.населения | 0,55 | 0,58 | |
Выдано эритроцитной взвеси на 1 млн. населения | 0,22 | Нет | |
Выдано тромбоцитов на 1 млн.населения | Нет | 0,30 | |
Доноры клеток крови на 1 млн. населения | Заготовлено клеток методом цитафереза на 1 млн. населения | 0,64 | 0,56 |
Выдано отмытых эритроцитов на 1 млн. населения | Нет | 0,25 | |
Выдано тромбоцитов на 1 млн. населения | 0,32 | 0,49 | |
Выдано иммунной плазмы на 1 млн.населения | Нет | 0,27 | |
Брак крови и ее компонентов | Получено СЗП аппаратным аферезом на 1 млн. населения | -0,28 | -0,26 |
Выдано СЗП на 1 млн. населения | -0,31 | -0,24 | |
Заготовлено клеток методом цитафереза на 1 млн. населения | Выдано отмытых эритроцитов на 1 млн. населения | 0,38 | 0,29 |
Выдано тромбоцитов на 1 млн. населения | Нет | 0,40 | |
Получено СЗП аппаратным аферезом на 1 млн. населения | Выдано СЗП на 1 млн.населения | 0,25 | Нет |
Выдано тромбоцитов на 1 млн. населения | Нет | 0,27 | |
Выдано размороженных эритроцитов на 1 млн.населения | Выдано тромбоцитов на 1 млн. населения | Нет | 0,24 |
Выдано тромбоцитов на 1 млн. | Выдано СЗП на 1 млн.населения | 0,28 | Нет |
Для оценки гетерогенности объема трансфузий одному реципиенту был использован децильный коэффициент - соотношение 10% совокупных максимальных показателей и 10% - минимальных. Этот коэффициент составил 4,90.
Регламентация оснащения станций переливания крови проводилась более двадцати лет тому назад. Регламентация оснащения процесса переливания крови в России не проводилась. Степень технической оснащенности этапов размораживания и переливания плазмы крайне низка. При этом из 32 аппаратов для размораживания плазмы, установленных в 12 клиниках, в двух клиниках установлен 21 аппарат (10 и 11, соответственно), в одной клинике - 2 аппарата и еще в 9 клиниках - по одному аппарату.
При корреляционном анализе полученных результатов, установлено, что с увеличением объема переливаемой плазмы, полученной из дозы крови, консервированной с CPD/SAGM, возрастает также объем переливания плазмы, обедненной лейкоцитами, и сокращается доля использования плазмы устаревших типов.
Наконец, доля плазмы устаревших типов сокращается с увеличением объема трансфузий плазмы, приготовленной аппаратным аферезом.
При исследовании особенностей работы службы крови Красноярского края установлено, что количество доноров в регионе в 2010 г. по сравнению с 2004 годом сократилось на 21%, а донаций - на 13,5% (рис. 1): в Красноярском краевом центре крови (ККЦК) №1 - увеличилось на 2,1%, а в ККЦК №2 - сократилось на 58,8%.
При анализе методом полиномиальной регрессии отмечаются понижающие тренды как количества доноров, так и частоты донаций в 2004-2007 годах. С 2008 года формируется тенденция к подъему вышеуказанных показателей. Это связано как с запуском программы развития службы крови в рамках приоритетного национального проекта Здоровье, так и развития высокотехнологичной медицинской помощи в регионе.
С учетом численности населения - 2а909а500 человек, частота донаций составила 21,9 на 1000 жителей.
С 2004 по 2010 год объем заготовленной цельной крови в крае вырос на 10,3%. При этом в ККЦК №1 прирост составил 37,2%, а в остальных организациях службы крови края, напротив, в указанный период отмечается сокращение объема заготовленной крови на 58,9% (рис. 2). Такая централизация позволила ввести в эксплуатацию и активно использовать технологии аппаратного гемафереза, сократить риск получения некачественных компонентов крови небольшими, недостаточно оснащенными организациями.
Рисунок 1. Динамика количества доноров и донаций в Красноярском крае в период с 2004 по 2010 гг.
Доля забракованной крови в Красноярском крае сократилась с 2004 по 2010 гг. на 57%, практически в равной степени во всех организациях службы крови (рис. 3). Это связано как с работой по привлечению к донорству здоровых лиц и отводу лиц с возможными противопоказаниями, так и внедрению современных технологий лабораторного обследования доноров, минимизирующих вероятность ложноположительного результата.
РРисунок 2. Заготовка крови в Красноярском крае в период с 2004 по 2010 гг.
Рисунок 4. Выбраковка крови в Красноярском крае, л
В четвертой главе исследована система качества в производственной трансфузиологии.
Изучены дефекты и тромбирование игл пяти различных систем для заготовки крови. У 212 (4,0%) Гемаконов выявлены дефекты иглы донорского контейнера.
Тромбирование игл и прилегающих к ним магистралей систем для заготовки крови развилось в 2,6% всех донаций (табл. 2). Плазма и тромбоциты от этих донаций выдаче в клинику не подлежали.
Таблица 2
Тромбирование игл и прилегающих к ним магистралей систем для заготовки крови
Система | Всего донаций | Тромбирование иглы | |
абс. | % | ||
Грин кросс | 37800 | 340 | 0,9 |
Гемасин | 52700 | 2635 | 5 |
Гемакон | 5338 | 64 | 1,2 |
Терумо | 30000 | 244 | 0,8 |
ейкотрап | 200 | 1 | 0,5 |
Всего | 126038 | 3284 | 2,6 |
Тромбирование систем Гемасин наблюдали на 460% чаще, чем всех других систем (χ2=1930,4; р<0,001).
При проведении процедур двойного дискретного плазмафереза в 4,5% случаев тромбирование иглы развивалось после эксфузии первой дозы эритроцитов. Этот показатель на 150% выше частоты тромбирования в процессе афереза первой дозы крови (χ=718,8; р<0,001).
При этом, если частота тромбирования систем Грин кросс и Терумо была идентичной как при донации цельной крови, так и при плазмаферезе, то частота тромбирования систем Гемасин при плазмаферезе была на 100% выше частоты тромбирования в процессе афереза первой дозы крови (χ2=335,7; р<0,001).
При плазмаферезе тромбирование систем Гемасин наблюдали на 680% чаще, чем тромбирование систем Грин кросс и на 780%, чем тромбирование систем Терумо.
Повторное центрифугирование для очистки плазмы от неудаленных эритроцитов требовалось в 2-7% случаев, а его частота связана с типом гемоконтейнера. (табл. 3).
Таблица 3
Повторное центрифугирование донорской плазмы
Система | Всего донаций | Повторное центрифугирование | |
абс. | % | ||
Грин кросс | 37800 | 755 | 2 |
Гемасин | 52700 | 2571 | 4,9 |
Гемакон | 5218 | 374 | 7,2 |
Терумо | 30000 | 510 | 1,7 |
ейкотрап | 200 | 4 | 2,0 |
Всего | 125918 | 4214 | 3,3 |
Минимальная частота рецентрифугирования плазмы отмечалась при использовании систем Терумо, Грин кросс и Лейкотрап.
По сравнению с системами Грин кросс повторное центрифугирование плазмы, заготовленной в системы Гемасин выполняли на 145% чаще (χ=541,8; р<0,001), а в системы Гемакон - на 260% чаще (χ=479,6; р<0,001).
По сравнению с системами Гемасин повторное центрифугирование плазмы, заготовленной в системы Гемакон выполняли на 47% чаще (χ2=46,8; р<0,001).
По результатам проспективного наблюдения за инфекционным статусом доноров с изолированно повышенной активностью АЛТ установлено, что из 258 человек группы лиц с повышенной активностью АЛТ вернулись для контрольного исследования 170 доноров (65,9%). Из 250 человек контрольной группы - 132 донора (52,8%). Значимо повышенная частота повторной явки доноров с исходно увеличенной активностью АЛТ (χ2=9,03; p<0,003) свидетельствует о заинтересованности этой категории доноров в результатах обследования и, косвенно - об их приверженности донорству.
В группе доноров с исходно повышенным значением АЛТ при повторном исследовании активности фермента отмечено повышение от первичного уровня - у 26 человек (15,3%); снижение, но превышение допустимых границ нормы у 29 человек (17,1%); нормальное значение активности АЛТ - у 115 человек (67,6%).
В контрольной группе доноров активность АЛТ оставалась в норме.
У доноров обеих групп, прошедших повторное обследование, специфические маркеры вирусных гепатитов не были обнаружены.
Внедрение генотестирования, использование тест-систем 4 поколения и квалифицированный терапевтический осмотр донора, подкрепленный сведениями из базы Единого донорского центра, позволяет полноценно оценить здоровье потенциального донора и дает возможность исключить из обязательного обследования такой неспецифический тест, как уровень активности АЛТ.
Доля возврата для повторного обследования доноров, участвующих в программе Карантинизация. Сам себе донор значимо выше аналогичного показателя среди всех доноров: в 2009 г. - на 48%, а в 2010 г. - на 53% (табл. 4).
Таблица 4
Возврат доноров (лнепрограммных и программных) на повторное обследование
Год | Ожидание возврата | Реально вернулось | ||
Все | Программа | Все | Программа | |
2009 | 11499 | 68 | 5116 (44,5%) | 45 (66,1%)1 |
2010 | 34530 | 174 | 16460 (47,7%) | 127 (73,0%)2 |
Условные обозначения:
1 - χ2=12,9; p=0,0003
2 - χ2=44,5; p<0,0001
Программа является инструментом, позволяющим сократить выбраковку и срок хранения некарантинизированной плазмы, и тем самым повышает экономическую эффективность деятельности центра крови.
При сопоставлении качества концентратов тромбоцитов установлено, что на пятые сутки хранения величина рН в аферезных тромбоцитах значимо не изменилась, а в тромбоцитах, выделенных из цельной крови - упала как по отношению к уровню третьих суток (t=6,08; p<0,001), так и по отношению к аферезным тромбоцитам (t=3,65; p<0,001).
В целом по тестируемым параметрам соответствовало норме на третьи сутки - 32,8%, а на пятые сутки - 15,5% тромбоцитов, выделенных из цельной крови (табл. 5).
Таким образом, концентраты тромбоцитов, выделенные из цельной крови в полихлорвиниловые контейнеры, непригодны для хранения в течение трех суток.
Концентраты тромбоцитов, полученные методом афереза, сохраняют должные параметры качества в течение пяти суток хранения.
Количество запрошенных доз эритроцитов и плазмы остается стабильным в течение последних пяти лет, отклоняясь от среднего значения (27057±977 и 36958±1003 доз, соответственно) не более чем на 10%. Если предположить, что все полученные среды переливаются, то отношение эритроциты : плазма составит около 0,7. Следует оценить соответствие практики гемотрансфузий в регионе опыту клинических трансфузиологов других развитых стран, в которых соотношение перелитых доз эритроцитов и плазмы - не менее 3.
Таблица 5
Динамика показателей качества концентратов тромбоцитов, приготовленных методом автоматического афереза (n=15) и выделенных из цельной крови (n=58)
Вид клеток | Аферез | Кровь |
Третьи сутки | ||
рН | 6,740,04 | 6,410,03 |
ейкоциты, 108 | 1,000,11 | 0,430,13 |
Тромбоциты, 109 | 2,380,11 | 0,630,01 |
Пятые сутки | ||
рН | 6,910,07 | 6,160,06 |
ейкоциты, 108 | 1,000,11 | 0,420,13 |
Тромбоциты, 109 | 2,330,10 | 0,610,01 |
Доля невыполненных в первые 3 часа заявок на эритроциты не превышает 2% и образуется за счет редких групп крови. Возможным решением проблемы является банк таких замороженных эритроцитов, созданный в ККЦК №1 в XX веке по отечественной технологии. Однако, в 2010 г. фактически утрачена возможность законного применения эритроцитов, криоконсервированных в дозе 125 мл в алюминиевом контейнере многократного применения (Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. №29). Кроме того, к прекращению криоконсервирования эритроцитов с марта 2010 г. привело отсутствие криозащитных и отмывающих растворов отечественного производства.
Неудовлетворенный спрос на плазму впервые зарегистрирован в 2009 г., после принятия решения об обязательной карантинизации плазмы (Приказ Минздравсоцразвития России от 19 марта 2010 г. №170).
В случае дефицита определенного фенотипа необходимая плазма изымается из запасов, направляется на вирусинактивацию и выдается в клинику.
Оптимально плазму с АВRhD-отрицательным фенотипом не направлять на карантинизацию, а сразу вирусинактивировать для поддержания запаса на случай чрезвычайных ситуаций (Жибурт Е.Б. и соавт., 2008).
Количество запрошенных доз тромбоцитов в течение 5 лет увеличилось на 84,1%. При этом степень удовлетворения заявок возросла в 1,3 раза (табл. 6).
Повышение степени удовлетворенности в концентратах тромбоцитов связано с развитием аппаратного тромбоцитафереза, а также высокой ответственностью персонала отделения заготовки крови и лабораторий, при необходимости выходящих на работу в нерабочее время и выходные дни. При выходе аппарата тромбоцитафереза из строя процесс приготовления тромбоцитов по неотложным показаниям становится более трудоемким и длительным - либо за счет рекрутирования нескольких доноров экстренного резерва (Губанова М.Н. и соавт., 2008), либо за счет выполнения дискретного тромбоцитафереза.
Таблица 6
Запрос и выдача компонентов крови ККЦК №1 в 2006-2010 гг.
Показатель | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 |
Эритроциты | |||||
Запрошено доз | 25294 | 26034 | 25118 | 29528 | 29312 |
Выдано доз | 25147 | 26032 | 24604 | 28779 | 28803 |
% удовлетворения | 99,4 | 100 | 98 | 97,5 | 98,3 |
Плазма | |||||
Запрошено доз | 38735 | 39873 | 34676 | 35318 | 36186 |
Выдано доз | 38808 | 40041 | 34863 | 33883 | 33850 |
% удовлетворения | 100,2 | 100,4 | 100,5 | 96 | 93,4 |
Тромбоциты* | |||||
Запрошено доз | 7111 | 8972 | 9469 | 12370 | 13094 |
Выдано доз | 5333 | 7492 | 8996 | 11695 | 12737 |
% удовлетворения | 75 | 83,5 | 95 | 94,5 | 97,3 |
* - количество концентратов тромбоцитов показано в единичных дозах
С 2002 года эволюционирует документация системы менеджмента качества ККЦК №1:
- СМК - основные документы системы менеджмента качества (миссия, политика в области качества, структурная схема, номенклатура выпускаемой продукции, цели в области качества подразделений, мастер-файл, руководство по качеству);
- СТУ - стандарт учреждения;
- СОП - стандартная операционная процедура (табл. 7);
- П - положение о подразделении (филиале).
Имеющееся в наличии в настоящее время количество СОП и СТУ позволяют управлять всеми основными критическими процессами, влияющими на качество выпускаемых компонентов крови. Свидетельством этого может служить отсутствие замечаний при проверках контролирующих органов, а также отсутствие в 2010 г. возвратов из ЛПУ выданных компонентов донорской крови.
Таблица 7
Структурирование по производственным процессам СОП, действующих в ККЦК №1 на 31.12.2010г.
Технологический процесс | Количество | |
Абс. | % | |
Медицинское освидетельствование доноров | 7 | 4,4 |
Заготовка и переработка донорской крови (включая транспортировку и выдачу в клинику) | 47 | 29,7 |
абораторное обследование образцов донорской крови | 47 | 29,7 |
Контроль качества компонентов крови | 35 | 22,2 |
Административные документы (организация и управление) | 22 | 13,9 |
Всего | 158 | 100 |
В пятой главе представлена система качества в клинической трансфузиологии.
Установлено, что доноры в возрасте до 30 лет сдали 53% крови, доноры до 50 лет - 90,4% крови.
Среди пациентов доля лиц старше 50 лет составила 52,8%, но перелито им 76,2% доз эритроцитов (рис. 5).
Данные о потреблении компонентов крови в России не собираются. В связи с тем, что в автоматизированной информационной системе "Трансфузиология" (АИСТ) нет соответствующих отчетных форм, с 2010 года утрачена возможность изучения возрастной структуры доноров.
При реализации среднего варианта демографического прогноза к 2030 г. доля жителей России старше 50 лет возрастет на 19,0%, старше 60 лет - на 39,2%, старше 65 лет - на 55,6%. В связи с этим служба крови должна быть готова вдвое увеличить объем трансфузий эритроцитов.
При оценке эволюции применения компонентов крови в Красноярском крае установлено, что единичные случаи переливания цельной крови сведены к нулю в 2008 г..
В целом потребление эритроцитов колеблется на уровне 5 - 7 тонн в год, с тенденцией к снижению в последние 2 года.
Рисунок 5. Доля доз эритроцитов, перелитых пациентам разных возрастных групп, и возрастная структура доноров.
Рисунок 6. Структура потребления эритроцитов в Красноярском крае в период с 2003 по 2009 гг (значения указаны в литрах)
С целью профилактики негемолитических посттрансфузионных реакций внедряется активное использование отмытых эритроцитов. Их доля увеличилась с 0,2% - в 2003 г. до 23,1% - в 2009 г. (рис. 6).
Пациентам с наличием или риском развития антиэритроцитарных антител (табл. 8) применялись размороженные эритроциты идентичного фенотипа. Количество таких клеток увеличилось за последние 7 лет в 5,4 раза.
Таблица 8
Выявление антиэритроцитарных антител у потенциальных реципиентов эритроцитов
Показатель | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 |
Количество реципиентов | 1776 | 2198 | 1524 | 1435 | 1704 |
Выявлено антител у реципиентов | 62 | 80 | 100 | 80 | 101 |
В том числе: | |||||
анти-D | 39 | 47 | 71 | 59 | 68 |
анти - C | 3 | 1 | 0 | 2 | 2 |
анти - Cw | 1 | 0 | 1 | 0 | 3 |
анти - E | 2 | 6 | 8 | 2 | 1 |
анти - c | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 |
анти - e | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
анти - K | 14 | 18 | 10 | 6 | 19 |
анти - Fya | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 |
анти -Fyb | 0 | 1 | 1 | 2 | 1 |
анти - Jka | 0 | 1 | 4 | 1 | 0 |
анти - Lea | 1 | 3 | 2 | 3 | 1 |
анти - Lua | 0 | 1 | 2 | 0 | 1 |
анти - М | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 |
Динамика потребления плазмы в клиниках края аналогична потреблению эритроцитов (рис. 7). В период наблюдения максимальное потребление компонентов крови отмечено в 2007 году. В последующие 2 года потребление плазмы сократилось на 13,4 %, а потребление эритроцитов - на 7,3 %.
Рисунок 7. Потребление эритроцитов и плазмы в клиниках Красноярского края в период с 2003 по 2009 гг.
За 7 лет в 2,5 раза (с 2766 до 1091 доз) сократилось потребление криопреципитата. Это связано с внедрением закупок концентратов факторов VIII для пациентов с гемофилией.
Потребление тромбоцитов, напротив, увеличилось в 6,4 раза (с 1846 до 11665 доз) вследствие расширения объемов агрессивной химиотерапии в гематологических и онкологических отделениях.
Сужение показаний к введению альбумина только до коррекции выраженной гипоальбуминемии привело к сокращению объемов использования этого белка в 2,8 раза (с 432,7 до 155,6 литров).
Количество реципиентов эритроцитов за 7 лет сократилось на 26,3%, а средний объем эритроцитов, перелитых одному реципиенту, увеличился на 34%.
Количество реципиентов плазмы за 7 лет сократилось на 12,0%, а средний объем плазмы, перелитой одному реципиенту, увеличился на 32,1%.
Количество реципиентов криопреципитата за 7 лет сократилось на 53,2%. Средний объем криопреципитата, перелитого одному реципиенту, варьировал от 9,4 доз до 18,4 доз, что можно объяснить индивидуальными особенностями пациентов с гипо- и дисфибриногенемиями.
Количество реципиентов тромбоцитов за 7 лет увеличилось на 238%, а среднее количество доз тромбоцитов, перелитых одному реципиенту, увеличилось на 86,7%.
В течение последних пяти лет доля реципиентов трансфузий среди пациентов стационаров составляет 10,3 - 13,3%, а абсолютное количество реципиентов сократилось на 19,7% (с 16546 до 13814 человек).
В последние годы в клиники Красноярского края ежегодно выдается 21700 - 24700 доз эритроцитов.
55,7±2,6% всех эритроцитов выдается в 4 краевых и 3 городских лечебных организации (табл. 9).
Динамика потребления эритроцитов этими клиниками обусловлена изменением объема и структуры используемых лечебных технологий.
Основной потребитель трансфузионных сред - Краевая клиническая больница последовательно внедряет высокотехнологичную хирургическую помощь. Краевая клиническая больница имеет лицензию по 14 профилям высокотехнологичной медицинской помощи. С 2007 года больница по 3 профилям сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия и нейрохирургия ежегодно участвует в реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет субсидий федерального бюджета. В целом по краю в 2009 г. количество квот составило 1706 человек. Соответственно, потребление эритроцитов в 2009 г. увеличилось на 38,6% по сравнению с 2005 г.
Еще больше - на 92% возросло потребление эритроцитов в Краевой детской больнице, в которой на койках отделения патологии новорожденных проводится оказание высокотехнологической медицинской помощи по выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела.
Специализированная медицинская помощь новорожденным и детям раннего возраста с пороками развития оказывается в открытом в 2006 г. отделении детской хирургии Краевой детской больницы.
Среди остальных 5 основных потребителей эритроцитов отмечается сокращение трансфузий эритроцитсодержащих сред за указанный период на 20 - 94%. В основном снижение связано с внедрением методов щадящей хирургии, интраоперационной аппаратной реинфузии крови, современных плазмозамещающих растворов, дифференцированной глубины анестезии, ограничительной тактики назначения гемотрансфузий.
Таким образом, потребность в эритроцитах меняется двунаправлено: 1) повышается - при внедрении и увеличении объема трансфузиозависимых медицинских технологий; 2) снижается - при стабильности структуры заболеваний и развитии кровесберегающих технологий.
Таблица 9
Выдача аллогенных эритроцитов в клиники Красноярского края (дозы)
№ п/п | Клиника | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 |
1 | Краевая клиническая больница | 4267 | 4280 | 5092 | 5341 | 5916 |
2 | Онкологический диспансер | 1799 | 2097 | 1608 | 1398 | 1388 |
3 | Противотуберкулезный диспансер №1 | 593 | 628 | 390 | 313 | 233 |
4 | Краевая детская больница | 285 | 372 | 496 | 583 | 733 |
5 | Городская клиническая больница №6 | 3492* | 2699 | 2869 | 2361 | 2810 |
6 | Городская клиническая больница №20 | 1747** | 1259 | 634 | 651 | 901 |
7 | Городская клиническая больница №7 | 1113 | 2252 | 1117 | 818 | 929 |
Итого 1-7 абс. | 13296 | 13587 | 12206 | 11465 | 12910 | |
8 | Итого 1-7,% | 59,95% | 58,47% | 54,55% | 46,24% | 59,39% |
Прочие | 8882 | 9649 | 10171 | 13328 | 8828 | |
Всего | 22178 | 23236 | 22377 | 24793 | 21738 |
Примечание:
* - в том числе, 2469 доз заготовлено самостоятельно, так как в составе учреждения имелось до 2006 г. ОПК;
** - в том числе, 1303 дозы заготовлено самостоятельно, так как в составе учреждения имелось до 2006 г. ОПК.
В течение 8 лет ежегодное количество переливаний эритроцитов в клиниках, находящихся в зоне ответственности ККЦК №1 оставалось достаточно стабильным - 20244 1566. При этом количество переливаний индивидуально подобранных эритроцитов увеличилось в 22 раза (рис. 8). Поскольку современная парадигма переливания компонентов крови предполагает достижение целевой концентрации гемоглобина (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008), то практически в половине клинических ситуаций достаточно переливания одной подобранной дозы.
Рисунок 8. Переливание эритроцитов, индивидуально подобранных в ККЦК №1 в период с 2003 по 2010 гг.
Существенная доля трансфузионных сред не переливается и списывается по истечению срока годности. Максимальная доля списанных компонентов крови наблюдалась в крае в 2008 г., когда был установлен порядок безвозмездного обеспечения региональных клиник компонентами крови (рис. 9). При этом доля списанных эритроцитов в несколько раз выше, чем в клиниках центральной России (Клюева Е.А. и соавт., 2010).
Рисунок 9. Списание трансфузионных сред в клиниках Красноярского края в период с 2003 по 2010 гг.
Из 110 обследованных клиник 26 были удалены от центра крови на 65 и более километров. В этих клиниках доля списанных эритроцитов была в среднем на 205% выше по сравнению с клиниками, удаленность которых от центра крови составила менее 65 км. Коечная емкость более удаленных клиник на 34% меньше, количество операций - на 54%, а количество перелитых эритроцитов - на 57% меньше аналогичных показателей группы менее удаленных клиник (табл. 10).
Целевой уровень (нижний квартиль) списания эритроцитов в российских клиниках, удаленных от центра крови менее чем на 65 км составил 0%, а более чем на 65 км - 2,9% (рис. 10).
Таблица 10
Показатели работы клиник с различной степенью удаленности от центра крови
Показатель | Удаленность госпиталя от центра крови | t | p | |
Менее 65 км | Более 65 км | |||
Доля списанных эритроцитов | 8,8±1,9 | 26,8±4,5 | 4,30 | <0,001 |
Количество коек | 420,1±29,1 | 278,5±29,5 | -2,57 | 0,011 |
Количество операций | 3688,5±464,0 | 1679,8±217,1 | -2,42 | 0,017 |
Перелито доз | 585,8±78,3 | 254,8±46,6 | -2,33 | 0,022 |
Расстояние от центра крови | 10,6±1,7 | 136,3±10,7 | 19,04 | <0,001 |
Стаж работы трансфузиолога | 19,3±1,3 | 11,5±3,9 | >0,05 | |
Списано доз | 37,5±10,3 | 40,5±7,9 | >0,05 | |
Рисунок 10. Доля списанных эритроцитов в клиниках удаленных от центра крови на 0-65 км и более 65 км (t=4,30; p<0,001)
При анализе всей выборки доля списанных эритроцитов коррелирует с другими показателями работы клиник. Меньше эритроцитов списывается в крупных клиниках, с высокой хирургической и трансфузионной активностью. По мере удаления клиники от центра крови доля невостребованных эритроцитов возрастает (рис. 11).
Рисунок 11. Регрессия доли списанных эритроцитов в зависимости от удаленности клиники от центра крови
В результате двухэтапного опроса о практике применения перфторана и трансфузионной терапии (табл. 11) установлено, что организации, применяющие и не применяющие перфторан, не различаются по:
частоте отсутствия эритроцитов (около 30% организаций),
ощущению дефицита доноров (около 40% организаций),
качеству системы доставки гемокомпонентов (полагают удачной более 90%).
Таблица 11
Практика трансфузионной терапии в организациях, применяющих (n=93) и не применяющих (n=139) перфторан
Показатель | Применяют | Не применяют | Всего | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Часто отсутствуют эритроциты | 27 | 29,0 | 49 | 35,3 | 76 | 32,8 |
Дефицит доноров | 36 | 38,7 | 59 | 42,4 | 95 | 40,9 |
Центр крови далеко | 3 | 3,2 | 25 | 18,0 | 28 | 12,1 |
Нет запаса гемокомпонентов | 6 | 6,4 | 27 | 19,4 | 33 | 14,2 |
Неудачная система доставки крови | 4 | 4,3 | 10 | 7,1 | 14 | 6,0 |
Нет оборудования для хранения крови | 1 | 1,1 | 11 | 7,9 | 12 | 5,2 |
В то же время удаленность от центра крови в организациях, не применяющих перфторан, отмечается значительно чаще (=11,44; р<0,01). В этих организациях чаще нет запаса гемокомпонентов (=7,69; р<0,01) и чаще нет оборудования для хранения крови (=5,31; р<0,03).
Очевидно, что региональным проводником перфторана является центр крови, занимающийся методической подготовкой.
По-видимому, нередко степень оснащенности службы крови обратно пропорциональна отдаленности лечебной организации от регионального центра.
Выводы
1. Динамика количества и структуры донаций крови и ее компонентов в регионе обусловлены:
- потребностью лечебных организаций в трансфузионных средах,
- сокращением спроса на плазму для фракционирования,
- повышением селективности, качества и лечебной эффективности выпускаемых компонентов крови (отмытые эритроциты, аферезная плазма и тромбоциты);
- сокращением выбраковки крови;
- повышением качества систем гемоконтейнеров;
- индивидуальным подбором эритроцитов.
2. В период реализации национальной программы развития донорства крови в регионе возросли:
- доля первичных доноров;
- частота донаций регулярными донорами.
3. Сокращение и старение производственных коллективов в сочетании с повышением привлекательности и комфорта стационарных донорских пунктов обусловливают сокращение количества и доли доз цельной крови, заготовленных в выездных условиях.
4. При реализации среднего варианта демографического прогноза к 2030 г. доля жителей России старше 50 лет возрастет на 19,0%, старше 60 лет - на 39,2%, старше 65 лет - на 55,6%. В связи с этим служба крови должна быть готова вдвое увеличить объем трансфузий эритроцитов.
5. В условиях исключения скрининга активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) из перечня обязательных исследований донорской крови инициативное введение предварительного скрининга АЛТ в 90% случаев послужит причиной отвода от донорства здоровых лиц. Затраты на предварительный скрининг АЛТ в 2,2 раза превысят возможную экономию от предварительной выбраковки крови лиц со специфическими маркерами инфекций.
6. Разработанная документация системы качества центра крови, включающая 158 стандартных операционных процедур (СОП) и 24 стандарта учреждения (СТУ) позволяет управлять всеми основными критическими процессами, влияющими на качество выпускаемых компонентов крови.
7. В российские клиники и биопредприятия по производству препаратов из донорской крови поступает шесть типов плазмы, 28% которой в максимальной степени разведено устаревшим гемоконсервантом.
8. Концентраты тромбоцитов, выделенные из цельной крови в полихлорвиниловые контейнеры, непригодны для хранения в течение трех суток. Концентраты тромбоцитов, полученные методом афереза, сохраняют должные параметры качества в течение пяти суток хранения.
9. Оснащенность лечебных отделений размораживателями плазмы и подогревателями инфузионных растворов находится на крайне низком уровне (в среднем, в обследованных клиниках - менее одного аппарата). Целесообразно регламентировать оснащение отделений, практикующих инфузионно-трансфузионную терапию.
10. Объем трансфузий плазмы одному реципиенту в обследованных клиниках весьма вариабелен (децильный коэффициент - 4,90), при этом снижение объема трансфузий одному реципиенту характерно для клиник с большим количеством реципиентов плазмы.
11. Эволюция трансфузионной терапии в регионе в 2003-2009 гг характеризуется следующими закономерностями:
- единичные случаи переливания цельной крови сведены к нулю в 2008 г.;
- 10 - 13% пациентов стационаров получают трансфузионную терапию;
- сократилось количество перелитых эритроцитов и плазмы, при этом увеличился объем эритроцитов и плазмы, перелитых одному реципиенту;
- соотношение объемов перелитых эритроцитов и плазмы (от 0,63 до 0,83), сниженное в 5-10 раз по сравнению с другими развитыми странами;
- увеличилась доля переливаний отмытых и размороженных эритроцитов;
- значительно сократилось потребление криопреципитата (в 2,5 раза) - за счет внедрения препаратной терапии гемофилии;
- значительно сократилось потребление альбумина (в 2,8 раза) - за счет сужения только до коррекции выраженной гипоальбуминемии;
- велика доля трансфузионных сред, списываемых в клиниках по истечению срока годности;
- доля трансфузий эритроцитов, выполняемых по индивидуальному подбору, достигла одной четверти.
- рост потребления тромбоцитов (в 6,4 раза), вследствие расширения объемов агрессивной химиотерапии в гематологических и онкологических отделениях.
12. Потребность в эритроцитах меняется двунаправлено: 1) повышается - при внедрении и увеличении объема трансфузиозависимых медицинских технологий; 2) снижается - при стабильности структуры заболеваний и развитии кровесберегающих технологий
13. Существенная (до 75%) доля эритроцитов, выданных в клинику, остается невостребованной и списывается по истечению срока годности. Доля списанных эритроцитов положительно коррелирует с расстоянием от клиники до центра крови и отрицательно - с коечной емкостью, количеством хирургических операций и количеством эритроцитов, перелитых в клинике.
14. Оценку доли списания эритроцитов в клинике следует проводить с учетом результатов бенчмаркинга, ориентируясь на показатели, достигнутые 25% или 10% сопоставимых передовых организаций (квартили, децили).
15. Целесообразно ввести стандартизованный учет и отчетность о клиническом применении трансфузионных сред.
16. Учреждения службы крови являются оптимальным проводником перфторана в клиническую практику, поскольку обладают парком контролируемых морозильников и координируют трансфузионную терапию в регионе. Концентрация кровезаменителей - переносчиков кислорода в учреждении, возглавляемом главным трансфузиологом региона, позволяет повысить эффективность управления запасами трансфузионных сред и проведения лечебных мероприятий.
Практические рекомендации
1. Оптимальный вектор эволюции использования антикоагулянтов для заготовки крови - отказ от глюгицира, сокращение применения CPDA и переход на системы CPD/SAGM.
2. Оптимальный вектор развития плазмафереза - отказ от прерывистой ручной технологии с использованием гемоконтейнеров и переход на аппаратный плазмаферез.
3. Поскольку эффективность использования имеющихся аппаратов плазмафереза в среднем не превышает 20%, оптимальный вектор развития аппаратного афереза - увеличение загрузки имеющихся аппаратов.
4. В учреждениях службы крови рекомендуется использовать программу Карантинизация. Сам себе донор, которая позволяет сократить выбраковку и срок хранения некарантинизированной плазмы, тем самым повышая экономическую эффективность деятельности центра крови.
5. Создание регистра доноров, типированных по системам АВО и Резус, позволяет эффективно выполнить индивидуальный подбор эритроцитов в оптимальные сроки и в количестве, необходимом клиникам.
6. В качестве индикаторов качества работы центра крови наряду со стоимостью продукции, полученной от одной донации, и долей брака крови и ее компонентов также могут быть использованы относительные показатели в расчете на 1 млн. населения:
- количество доноров тромбоцитов;
- объем заготовки клеток методом цитафереза (предпочтительнее - количество доз аферезных тромбоцитов);
- объем заготовки свежезамороженной плазмы (СЗП) аппаратным аферезом;
- количество выданных отмытых эритроцитов;
- количество выданной эритроцитной взвеси;
- количество выданных тромбоцитов;
- объем выданной СЗП.
7. При совершенствовании порядка учета и отчетности в службе крови следует предусмотреть:
- разделение понятия донор клеток крови на две группы - доноров тромбоцитов и доноров эритроцитов.
- доз аферезных тромбоцитов;
- регистрацию заготовки сред, прошедших обеднение лейкоцитами, вирусинактивацию и карантинизацию;
- регистрацию практики лечебного применения трансфузионных сред.
8. Мониторинг степени обеспечения (удовлетворения) заявок лечебных учреждений на компоненты донорской крови - эффективный инструмент управления качеством центра крови.
9. В целях поиска лучших практик переливания плазмы необходимо проведение сравнительных исследований с использованием индикаторов клинической эффективности - летальность и продолжительность различных этапов лечения.
10. Необходимо доработать автоматизированную информационную систему "Трансфузиология" (АИСТ) возможностью создания отчетных форм о возрастной структуре донорского контингента.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Филина Н.Г., Кузьменкова И.Д. Контроль качества компонентов крови на Красноярской краевой станции переливания крови// Первая краевая. Красноярский медицинский журнал. - 2003. - № 17. - С. 15 -18
2. Филина Н.Г. О развитии безвозмездного донорства в Красноярском крае// Трансфузиология. - 2003. - Т.4, №1. - С. 34 - 39
3. Филина Н.Г. Опыт Красноярской краевой станции переливания крови по заготовке крови в выездных условиях// Трансфузиология. - 2003. - Т.4, № 1.- С. 40- 47
4. Филина Н.Г. Контроль компонентов крови Красноярской краевой станции переливания крови // Трансфузиология. - 2003. - Т.4, № 2. - С.25- 28
5. Филина Н.Г. Опыт работы Красноярской краевой станции переливания крови по карантинизации свежезамороженной плазмы// Трансфузиология. - 2003. - Т.4, № 2. - С.20-24
6. Модестов А.А., Филина Н.Г. Оптимизация службы крови Красноярского края// Трансфузиология. - 2003. - Т.4, № 4. - С. 29 - 33
7. Вечерко А.В., Глущенко Ю.И., Филина Н.Г. и др. Применение перфторана в лечебной практике (по результатам анкетирования)// Трансфузиология.- 2003.- Т.4, №1.- С. 54-56
8. Филина Н.Г., Кузьменкова И.Д. Контроль качества компонентов крови Красноярской краевой станции переливания крови// Трансфузиология. - 2004. - Т.5, № 1. - С.44-51
9. Филина Н.Г., Отто В.С., Эглис С.И., Удовицина Т.И. Диагностическое значение обследования донорской крови на определения активности АЛТ// Актуальные вопросы организации первичной медико - социальной помощи населению: материалы краевой научно практической конференции - Красноярск - 2005. - С.12-14
10. Филина Н.Г., Иванчин В.А. О карантинизации плазмы на Красноярской краевой станции переливания крови//Актуальные вопросы организации первичной медико - социальной помощи населению: материалы краевой научно практической конференции - Красноярск - 2005. - С.14-16
11. Филина Н.Г., Иванчин В.А. Об организации контроля качества компонентов крови Красноярской краевой станции переливания крови// Актуальные вопросы организации первичной медико - социальной помощи населению: материалы краевой научно практической конференции - Красноярск - 2005.- С.16-18
12. Филина Н.Г., Эглис С.И. Экономические аспекты аппаратного плазмафереза //Актуальные вопросы организации первичной медико - социальной помощи населению: материалы краевой научно практической конференции - Красноярск - 2005.- С.18- 20
13. Жибурт Е.Б., Масленников И.А., Филина Н.Г. и др. Применение перфторана в лечебной практике (по результатам анкетирования) // Трансфузиология.- 2005.- Т.6, №4.- С. 63-69
14. Жибурт Е. Б., Губанова М. Н., Филина Н. Г. Новое в профилактике передачи инфекций с компонентами донорской крови// Вопр. гематол., онкол. и иммунопатол. в педиатрии. - 2006. - № 4 (5). - С. 11
15 (1). Филина Н.Г. О типировании эритроцитов по системе АВО различными реагентами и методами// Вестник службы крови России. Ц 2007.- № 2. Ц С.8-13
16 (2). Филина Н.Г. О необходимости фенотипирования эритроцитов в гемотрансфузиологии// Вестник службы крови России.Ц 2007. - № 2.- С.5 - 8
17. Винник Ю.С, Фаттахов В.Л., Филина Н.Г. и др. Оптимизация комплексного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы//Первая краевая. Красноярский медицинский журнал. - 2007.- № 29. - С. 27-29
18. Филина Н.Г., Отто В.С., Грищенко Д.А., Титова С.А. Обеспечение иммунологической безопасности гемотрансфузий// Справочник заведующего КДЛ.Ц 2007.- № 11.- С. 15 - 21
19. Винник Ю.С,. Фаттахов В.Л,. Филина Н.Г. и др. Применение перфторуглеродных кровезаменителей в лечении осложненных форм диабетической стопы// Актуальные вопросы гнойно - септической хирургии и проблемы клинической медицины: материалы II Всероссийской конференции - Красноярск - 2007. - С. 97 - 99
20. Фаттахов В.Л, Лопатин Д.Ю, Филина Н.Г. и др. Применение перфторуглеродных кровезаменителей и комплексных субстрактных антигипоксантов в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы//Актуальные вопросы гнойно - септической хирургии и проблемы клинической медицины: материалы II Всероссийской конференции - Красноярск- 2007. - С. 275 - 277
21 (3). Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Вирусинактивация плазмы// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2007.- Т.2, №1.- С.105-110
22 (4). Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Филина Н.Г. и др. Современные тенденции отбора доноров// Вестник службы крови России.- 2007.- №3.- С.44-47
23. Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н., Кузьмин Н.С. Новое в лицензировании медицинской деятельности службы крови// Трансфузиология.- 2007.- Т.8, №3-4.- С.35-39
24. Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Несуразицы этикетки// Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы.- Воронеж, 2007.- С.68-70
25. Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Несуразицы этикетки// Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2007.- №7.- С. 44-45
26 (5). Попов А.А., Попова Е.А., Филина Н.Г. и др. Особенности последипломной подготовки медицинских работников по вопросам экстренной медицины в крупном субъекте Российской Федерации// Скорая медицинская помощь.- 2007.- Т.8, №2.- С.11-13
27 (6). Попов А.А., Попова Е.А., Филина Н.Г. и др. Роль инфузионной терапии на догоспитальном этапе// Скорая медицинская помощь.- 2008.- Т. 9, №3.-С. 8-18
28. Филина Н.Г, Отто В.С., Грищенко Д.А. Реорганизация лабораторного обследования Службы крови Красноярского края в условиях ее централизации//Справочник заведующего КДЛ. - 2008.- № 4. - С. 6 - 10
29 (7). Филина Н.Г., Трофина Н.Ю., Хегай В.Е., Склярова О.А. Опыт работы КГУЗ Красноярский краевой центр крови №1 по заготовке концентрата тромбоцитов методом автоматического тромбоцитофереза на аппарате Haemonetics MCS +// Вестник службы крови России. Ц2008. - № 3. Ц С. 23 - 27
30 (8). Филина Н.Г., Фаттахова Т.П. Проблема железодефицитных состояний в донорстве// Вестник службы крови России.Ц 2008. - № 3. - С. 27- 29
31 (9). Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Филина Н.Г. и др. Развитие клинической трансфузиологии// Вестн. службы крови России.- 2008.- №2.- С.11-20
32. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. и др. Внедрение аудита переливания плазмы// Трансфузиология.- 2008.- Т.9, №2.- С.53-67
33 (10). Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Филина Н.Г., Копченко Т.Г. Безопасность персонала при заготовке крови// Мед. техника.- 2008.- №6.- С.43-48
34 (11). Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Профессиональный травматизм в службе крови: совершенствование системы безопасности// Вестник хирургии имени И.И. Грекова.- 2008.- № 6.- С.83-86
35. Вергопуло А.А., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. и др. Мультимодальность клинической трансфузиологии// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.15-16
36. Вергопуло А.А., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. и др. Стандартизация общих аспектов клинической трансфузиологии// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.16-17
37. Филина Н.Г., Вергопуло А.А., Шестаков Е.А. и др. Новые термины службы крови// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.19
38. Вергопуло А.А., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. и др. Клиническая трансфузиология: доказательные основы и внедрение мирового опыта// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.21
39. Вергопуло А.А., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. и др. Новая парадигма трансфузионной медицины// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.22
40. Вергопуло А.А., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. и др. Развитие клинической трансфузиологии: европейский опыт// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.23
41. Zhiburt E.B., Vergopulo A.A., Gubanova M.N., Filina N.G., Kopchenko T.G. Improvement of blood banking safety system for medical personnel// Biomedical Engineering.- 2008.- Vol. 42, №6.- P.320-325
42. Филина Н.Г. Профессиональный травматизм в службе крови и новые возможности его профилактики/ В кн. Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. Руководство для врачей.- М.: Издание Российской академии естественных наук, 2009.- С.96-108
43 (12). Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Филина Н.Г. и др. Итоги национального исследования Профессиональный травматизм в службе крови и новые возможности его профилактики// Вестн. службы крови России.- 2009.- №1.- С.14-20
44. Жибурт Е.Б., Стойко Ю.М., Филина Н.Г. и др. Правила назначения компонентов крови: расход снижается, исход улучшается// Здравоохранение Таджикистана.- 2009.- №.3.- С.35-36
45 (13). Филина Н.Г., Полеес А.Б., Паникаровская Е.П., Похабова И.В. Программа Карантинизация, сам себе донор - новый подход к выполнению задач службы крови.// Вестник службы крови России. Ц 2009. - №3. - С. 15-17
46 (14). Филина Н.Г., Кузьменкова И.Д., Деева Н.А. Организация проведения внутреннего аудита в КГБУЗ// Вестник службы крови России.Ц 2009. - №4. - С. 12-13
47 (15). Филина Н.Г., Иванчин В.А., Трофина Н.Ю. Решение проблемы избыточной примеси эритроцитов// Вестник службы крови России. Ц 2009. - № 4. -С. 18-20
48. Филина Н.Г., А.Б. Полеес Н.Г., Паникаровская Е.П., Похабова И.В. Служба крови: карантинизация, сам себе донор// Первая краевая. Красноярский медицинский журнал. - 2009. - № 36. - С.38- 42
49 (16). Бондарь О.Г., Пушкин С., Филина Н.Г. и др. Перфторан в комплексе мер скорой трансфузиологической помощи в экстренных критических ситуациях// Астраханский медицинский журнал.- 2009.- Т. 4, № 3.- С. 7-17
50. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. и др. Правила переливания крови// Актуальные вопросы трансфузиологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Службы крови Удмуртской Республики.- Ижевск, 2009.- С. 160-164
51. Шестаков Е.А., Копченко Т.Г., Филина Н.Г. и др. Структура инфузионно-трансфузионной терапии в многопрофильной клинике// Актуальные вопросы клинической медицины.- Москва, 2009.- С. 305-308
52. Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Филина Н.Г. и др. Особенности национальной заготовки плазмы// Трансфузиология.- 2009.- Т.10, №3-4.- С. 43-58
53. Жибурт Е.Б., Афендулова Л.А., Филина Н.Г. и др. Особенности национального афереза плазмы// Артериальная гипертензия.- 2009.- Т.15 (Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов).- С. 27
54 (17). Филина Н.Г., Кузьменкова И.Д.,. Деева И.Д. Внедрение валидации стандартных операционных процедур (СОП) в Красноярском краевом центре крови №1// Вестник службы крови России. Ц 2010. - № 1.- С. 3 -5
55 (18). Филина Н.Г, Иванчин В.А., Отто В.С., Колотвина Т.Б. Индивидуальный подбор крови донора реципиенту// Вестник службы крови России. Ц 2010. - № 1. - С. 13-16.
56 (19). Филина Н.Г., Иванчин В.А., Трофина Н.Ю., Гончаренко Т.Э. Организация производства по заготовке донорского тромбоцитного концентрата в КГБУЗ Красноярский краевой центр крови №1. Поиск новых решений.// Вестник службы крови России. - 2010.- №2. - С.18-21
57. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Филина Н.Г. и др. От чего страховать доноров крови// Современные вопросы производственной и клинической трансфузиологии.- Екатеринбург, 2010.- С.16
58. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Филина Н.Г. и др. Доказательные правила переливания крови меняют клиническую практику// III Всероссийский конгресс Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии.- М., 2010.- С.48
59. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Филина Н.Г. и др. Об обеспечении инфекционной безопасности препаратов крови // Здравоохранение Таджикистана.- 2010.- №.3.- С.33-37
60. Филина Н.Г., Жибурт Е.Б., Клюева Е.А. и др. Бенчмаркинг списания в клинике эритроцитов с истекшим сроком хранения// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №3.- С. 28-36
61. Жибурт Е.Б., Клюева Е. А., Филина Н.Г. и др. О страховании доноров крови// Вестн. службы крови России.- 2010.- №4.- С.31-33
62. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Модернизация бактериальной безопасности в трансфузиологии// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №4.- С. 38-48
63. Филина Н.Г., Марьясова Е.В., Жибурт Е.Б. Эволюция применения компонентов крови в Красноярском крае// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №4.- С. 64-71
64. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Караваев А.В., Филина Н.Г., Шестаков Е.А. Новое в трансфузиологии (на XXX Всемирном конгрессе Международного общества переливания крови)// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №4.- С. 72-96
65 (20). Филина Н.Г., Марьясова Е.В., Жибурт Е.Б. Эволюция потребления донорских эритроцитов клиниками Красноярского края// Вестн. службы крови России.- 2011.- №1.- С.15-17
66. Филина Н.Г., Колотвина Т.Б., Титова С.А., Жибурт Е.Б. Диагностическая значимость определения активности аланинаминотрансферазы донорской крови// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №1.- С. 9-12
67. Филина Н.Г., Трофина Н.Ю., Жибурт Е.Б. Качество гемоконтейнеров определяет эффективность центра крови// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №1.- С. 35-39
68. Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Шестаков Е.А., Филина Н.Г., Клюева Е.А. Сближение трансфузиологов мира// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №1.- С. 47-51
69. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Лихонин Д.А., Караваев А.В., Филина Н.Г. Обоснование отказа от переливания плазмы женщин// Пятая Всероссийская конференция Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии.- М., 2011.- С.191
70. Филина Н.Г., Кузьменкова И.Д., Деева Н.А., Жибурт Е.Б. Документация системы качества центра крови// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №3.- С. 17-25
71. Филина Н.Г., Похабова И.В., Кузьменкова И.Д., Жибурт Е.Б. Новый инструмент управления качеством центра крови// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №3.- С. 26-31
72. Филина Н.Г., Колотвина Т.Б., Титова С.А., Жибурт Е.Б. Предварительный скрининг активности аланинаминотрансферазы у доноров утратил экономическую эффективность // Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №3.- С. 61-64
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ККЦК - Красноярский краевой центр крови
СЗП - свежезамороженная плазма
СМК - система менеджмента качества
СОП - стандартная операционная процедура
СТУ - стандарт учреждения
CPDA - гемоконсервант лцитрат-фосфат-декстроза-аденин
CPD/SAGM - гемоконсервант лцитрат-фосфат-декстроза / взвещивающий раствор хлорид натрия-аденин-глюкоза-маннитол
pH - водородный показатель, отрицательный десятичный логарифм концентрации (точнее, активности) ионов водорода (в г-ион/л) в данном растворе.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине