СИстема ТЕХНОЛОГИЙ Медицинской реабилитации при ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНи ЛЕГКИХ 14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

РАССУЛОВА

Марина Анатольевна

СИстема ТЕХНОЛОГИЙ Медицинской реабилитации

при ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНи ЛЕГКИХ

14.00.51. Ц восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2008

Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Чучалин Александр Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится л ______ л __________________ 2008 г. в л часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава (121069, Москва, пер. Борисоглебский, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава.

Автореферат разослан л ______ л ____________________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Задачей восстановительной медицины является разработка и научное обоснование лечебно-профилактических технологий, направленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных методов (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий 2006).

В XXI веке наблюдается устойчивый рост распространенности ХОБЛ и прогнозируется дальнейшее увеличение заболеваемости, смертности и социального бремени с высокими экономическими затратами на медицинское обеспечение больных (А.Г.Чучалин 2007; Е.И. Шмелев 2006; Антонов Н.С. 2006; Кароли Н.А. 2006; Albert, 2004). В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании патогенеза ХОБЛ, что позволило выработать согласованную концепцию лечения, в которой основной упор сделан на базисную медикаментозную терапию (Кароли Н.А., Ребров А.П. 2005; Бабак С.Л. 2002; Соодаева С.К. 2002; Шакирова О.В. 2007). В тоже время в клинической практике хорошо известны ситуации, когда при сопутствующей патологии, тахифилаксии, побочных эффектах или иных причинах применение медикаментов ограничено или желательна их минимизация, что может быть решено включением в лечебно-реабилитационную программу средств медицинской реабилитации.

Имеется положительный опыт применения методов медицинской реабилитации при ХОБЛ (Зильбер Е.А. 1989; Червинская А.В., 2001; Зильбер Э.К. 2006; Белевский А.С. 2007), однако, он касается в основном образовательных программ, аэрозольной терапии и дыхательных тренировок.

Объектами изучения в настоящей работе стали разные по своей сущности и механизмам действия технологии медицинской реабилитации. Их анализ в одной работе позволяет не только осуществить сравнение эффективности при ХОБЛ, но и получить сведения об особенностях их применения, возможных специфических показаниях, в зависимости от степени тяжести, фазы заболевания, сопутствующей патологии, оценить эффект последействия и способность влиять на характер течения заболевания.

Установлена высокая эффективность сильвинитовой спелеотерапии в медицинской реабилитации болезней органов дыхания, что является перспективным для дальнейшего изучения метода при ХОБЛ (Верихова Л.А. 2000; Межебовский В.Р. 2002).

Основанием для применения нафталанотерапии при ХОБЛ служат литературные сведения о выраженном противовоспалительном, анальгезирующем действии фактора (Инсанов А.Б., Мусаев А.В. 1995; Гулиева С.А. 1992; Бадалов Н.Г. 2003).

Выбор метода прерывистой нормобарической гипокситерапии обоснован способностью повышать адаптационно-приспособительную реакцию, уменьшать проявления вегетативного дисбаланса (Меерсон Ф.З. и др., 1989; Стрелков Р.Б. 1997; Довганюк А.П. 1997; Маев Э.З., Виноградов Н.В. и др., 2002), а также стимулировать работу дыхательного центра (Колчинская А.З. 1993, Малявин А.Г., Ксенофонтова И.В. и др. 1998, Поддубная Р.Ю. 2003, Окуяма К., Джианг Д., Айхара К. 2004).

Доказана целесообразность применения хлоридо-натриевых ванн при различных клинических вариантах течения ХОБ (Айрапетова Н.С. 2000). Нами представлялось важным оценить влияние соляных ванн идентичных по химическому составу сильвинитовым блокам на клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ.

В связи с отсутствием современных дифференцированных методов немедикаментозной медицинской реабилитации ХОБЛ, с учетом современных взглядов на заболевание, сопутствующую патологию и системные проявления возникла необходимость разработки современной методологии лечения заболевания в структуре восстановительной медицины.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную систему дифференцированного применения современных технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ и определить их роль, место и эффективность в зависимости от фазы, степени тяжести и выраженности системных проявлений заболевания и сопутствующей патологии.

Задачи исследования

Изучить и выявить патогенетические особенности влияния накожных аппликаций нафталана, сильвинитовой спелеотерапии, соляных сильвинитовых ванн, интервальных гипоксических тренировок на клинико-функциональные показатели течения, качество жизни больных, а также системные проявления и возможность вторичной профилактики больных ХОБЛ.
Проанализировать и оценить эффективность комплексного применения соляных сильвинитовых ванн и сильвинитовой спелеотерапии, а также влияние его на основные клинические и функциональные проявления ХОБЛ, качество жизни больных с учетом сопутствующей патологии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Обосновать возможность комбинированного применения аппликаций нафталана и сильвинитовой спелеотерапии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ.
Выявить особенности влияния комплекса интервальных гипоксических тренировок с сильвинитовой спелеотерапией на терапевтическую эффективность лечения в сравнительном аспекте с изолированными методами медицинской реабилитации у больных ХОБЛ.
Разработать рейтинг наиболее эффективных технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Разработать методические основы к назначению системы технологий медицинской реабилитации и их дифференцированного применения в зависимости от основных проявлений заболевания и сопутствующей патологии больных ХОБЛ. Определить специфические показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна

В настоящей работе, впервые, на основании углублённого изучения научно обоснованы механизмы лечебного и профилактического действия у больных ХОБЛ нафталановых аппликаций (НТ) на область проекции корней легких и надпочечников, сильвинитовой спелеотерапии (ССТ), соляных сильвинитовых ванн (ССВ), интервальной гипоксической тренировки (ИГТ), а также комбинированных технологий применения ССТ с НТ, ССТ с ССВ и ССТ с ИГТ.

Впервые, в практике медицинской реабилитации больных ХОБЛ доказано, что эффект НТ в первую очередь реализуется через выраженное противовоспалительное действие не только на уровне воспалительного процесса в дыхательных путях, но и на уровне системного воспаления, что в совокупности с выраженным обезболивающим эффектом влияет на редукцию воспалительного процесса в суставах и при дорсопатиях, а также обладает секретолитической и муколитической активностью, следствием чего является бронхолитический эффект. Компонентом реализации системного антивоспалительного действия НТ является улучшение неспецифической и иммунологической резистентности организма.

Установлено, что эффект ССТ формируется за счёт, муколитического, секретолитического действия, улучшающего бронхиальную проходимость, вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику, а также противовоспалительного и иммуномодулирующего действия. Впервые выявлено, что комбинирование ССТ со всеми другими изученными факторами во всех случаях повышает эффективность действия этих факторов по подавляющему числу показателей, что позволило рассматривать ССТ в качестве практически универсального компонента повышения эффективности лечения как непосредственно, так и в отдаленном периоде наблюдения не имеющую специфических ограничений.

Установлено, действие ССВ, связано с нормализацией вегетативной регуляции и показателей центральной гемодинамики, улучшением физической работоспособности и с несколько менее выраженным противовоспалительным и секретолитическим действием. Комбинация ССВ и ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдаленным эффектом, за счет суммации эффекта отдельных технологий (ССВ и ССТ) и оказывает секретолитическое, муколитическое, противовоспалительное, а также выраженное влияние на иммунный ответ, вегетативную регуляцию и физическую работоспособность.

Установлено, что эффект ИГТ реализуется через стимуляцию систем адаптации, приводящую к улучшению проходимости бронхов, вегетативной регуляции и центральной гемодинамики, что применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания и обладает относительно коротким последействием. Комплекс ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие.

Впервые, в настоящей работе по непосредственным и отдаленным результатам лечения, с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, а также по влиянию на важные звенья патогенеза разработана дифференцированная система технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

На основании полученных результатов исследования разработана и передана в практику научно-обоснованная система технологий немедикаментозного лечения больных ХОБЛ с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, разработаны дифференцированные показания и противопоказания. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при ХОБЛ. Обосновано применение ранее не использовавшихся или недостаточно изученных в медицинской реабилитации больных ХОБЛ технологий, а также системы технологий комбинированного воздействия. Благодаря этому разработанная система позволяет рационально с учетом индивидуальных особенностей пациента оптимизировать эффективность лечения ХОБЛ, увеличивает ремиссию заболевания, позволяет значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания и улучшить повседневную жизненную активность, а также сокращает зависимость пациентов от медицинских учреждений, что уменьшает затраты здравоохранения на ведения больных ХОБЛ.

Разработанные современные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации больных ХОБЛ внедрены в практическую работу реабилитационного комплекса ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава, отделение физиотерапии КБ №6 ФМБА, отделения пульмонологии ГКБ №57 департамента здравоохранения г. Москвы, санатория Вулкан Росздрава (г. Геленжик), 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН МО, пульмонологического отделения ЦРБ г. Одинцово Московской области. Научные материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института посдипломного повышения квалификации врачей ФМБА, кафедре пульмонологии Московского медицинского университета, учебно-методическом центре ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава, ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России.

Материалы проведенных исследований вошли в новые медицинские технологии: Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы, регистрационное удостоверение №ФС-2007/022-у от 20 февраля 2007; пособие для врачей Применение нафталанотерапии в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких, зарегистрированные на федеральном уровне.

Апробация материалов работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе Здравница - 2005 г. Москва; на конгрессе Восстановительная медицина и реабилитация - 2005 г. Москва; Международной научно-практической конференции Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия г. Пермь, 2005; на 2 и 3 Международном конгрессе Восстановительная медицина и реабилитация 2006 г. Москва; на конференции ФНПР Роль природных ресурсов. Актуальные вопросы водопользования г. Москва 2006 г.; Международном конгрессе Здравница 2006 и 2007 г. Москва 2006, 2007 г.г.; кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины ГОУ Института повышения квалификации ФМБА; ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, 2008 г.; заседании кафедры пульмонологии Московского медицинского университета 2008 г.; пульмонологического отделения ЦРБ г. Одинцово.

Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ РНЦВМ и К Росздрава 16.05.2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными механизмами реализации лечебного действия изученных технологий медицинской реабилитации у больных ХОБЛ являются секретолитическое, муколитическое, бронхолитическое, противовоспалительное и иммунокорригирующее действие. Разработанные технологии обладают комплексным действием, оказывая позитивное влияние на клинические проявления заболевания и функциональные показатели больных (ФВД, параметры центральной гемодинамики, состояние вегетативной регуляции, физической работоспособности, 6-минутной шаговой пробы), на лабораторные показатели (клинические анализы крови и мокроты, биохимические показатели активности воспаления), неспецифическую и специфическую (иммунологическую) резистентность, а также на повседневную жизненную активность.

2. Степень влияния изученных технологий медицинской реабилитации на сопутствующую патологию и/или системные проявления ХОБЛ различна, что позволяет осуществлять направленный выбор конкретной наиболее эффективной методики в зависимости от выраженности этих проявлений. Назначение изолированной НТ оправданно при выраженных проявлениях системного воспаления, в том числе и при значительных исходных нарушениях центральной гемодинамики. Изолированное применение ССТ не имеет специфических ограничений, но относительно менее эффективно при выраженных системных проявлениях ХОБЛ в сравнении с изолированной НТ и с комбинацией НТ и ССТ. Комбинация ССВ с ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдалённым эффектом, главным образом, за счёт более выраженного влияния на иммунный ответ, на вегетативную регуляцию, физическую работоспособность и показатели анализа мокроты, может быть с успехом использована при сопутствующих заболеваниях дыхательной системы и дорсопатиях. Изолированное применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания, обладает слабо выраженным влиянием на изученные показатели и относительно коротким последействием. Комбинация ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие ИГТ.

Целесообразно использование комбинированных методик, поскольку это позволяет усиливать или более длительно сохранять достигнутые в результате проведённого курса лечения некоторые положительные эффекты, а также достигать те эффекты, которые невозможно было достичь (или выраженность их была недостаточна) при изолированном применении отдельных методик.

3. Применение только базисной медикаментозной терапии при ХОБЛ не позволяет обеспечить устойчивость основных клинических, лабораторных и функциональных показателей особенно в отдаленном периоде наблюдения. Разработанные технологии медицинской реабилитации в комплексе с базисной медикаментозной терапией по сравнению с группой пациентов получавших только базисную медикаментозную терапию позволяют уменьшить среднее число обострений в год в 2,6 раза, а среднее число дней нетрудоспособности по данному заболеванию в 1,5 раза, что позволило значительно снизить медикаментозную нагрузку.

4. Длительное последействие курсов процедур, в основном, не свойственное медикаментозной терапии, актуально с точки зрения существенного снижения экономических затрат на лечение больных ХОБЛ и с точки зрения повышения комплайенса больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано: 21 печатная работа (в том числе 8 статей в журналах рекомендованных ВАК); новая медицинская технология; методические рекомендации для врачей, зарегистрированные на федеральном уровне; 3 авторских свидетельства (патенты) на Способ лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 255 страницах текста, иллюстрирована 66 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и методик исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 303 источника (142 отечественных и 161 иностранных авторов).

Содержание работы

Материалы работы (характеристика обследованных больных)

Для решения поставленных задач в отделении реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания ФГУ РНЦВМ и К Росздрава, а также на базе Одинцовской центральной клинической больницы №1 (пульмонологического отделения) проведены наблюдения у 279 больных с ХОБЛ. С легкой степенью тяжести - 52,7%, средней - 47,3%, (классификация согласно рекомендациям COLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2004, 2006 г.г.).

Всего обследовано 149 мужчин (53,4%) и 130 (46,6%) женщин. Средний возраст пациентов составил 57,02,4 лет. Среднее число обострений в год составляло 2,620,21. Среди обследованных больных ремиссия ХОБЛ констатирована у 27,6%, неполная ремиссия - у 66,3% и обострение - 6,1%. ДНI - у 189 (67,7%), ДНII - у 90 (32,3%) больных. Среди неблагоприятных факторов способствующих формированию и прогрессированию заболевания, преобладало курение - активное, средней продолжительностью 27,7 лет с индексом курильщика - 24,2 года, и пассивное. Наследственная отягощенность отмечена у 78(28,0%) пациентов. На момент госпитализации, относительно регулярную бронхолитическую терапию получали 47(16,8%) больных. В качестве сопутствующих заболеваний преобладали поражения дыхательной системы, сердечно-сосудистая патология, поражения опорно-двигательной системы.

Методики исследования

Для решения поставленных задач больным ХОБЛ помимо общеклинического обследования, включающего клинические анализы крови, микроскопическое исследование мокроты, мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, проводили специальные методы исследования, которые проводили в 3 этапа; до лечения, после курса лечения и в отдаленном периоде через 12-18 месяцев.

Выраженность клинических проявлений ХОБЛ определяли, оценивая в баллах каждое из клинических проявлений ХОБЛ, согласно рекомендациям MRS - ECCS. Тяжесть одышки оценивали по шкале Борга и по шкале MRS.

Наличие активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе устанавливали на основании изменений показателя клинического анализа крови; увеличения показателей лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сдвига формулы влево, изменения количества лимфоцитов, моноцитов, наличия С-реактивного белка, повышения уровня фибриногена, сиаловых проб, определяли уровень кортизола в сыворотке крови.

Изучение системы иммунитета у больных ХОБЛ и изменение её параметров в результате лечения проводили исходя из оценки абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов в периферической крови по методу Jondal et al. (1972), основанному на способности лимфоцитов к Е- и ЕАС-розеткообразованию с эритроцитами барана. Субпопуляционный анализ проводился по методу Moretta et al. (1975). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, A и M определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). Определение функциональной активности лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (Г. Фримель, 1987). Для определения ЦИК по методу M. Digeon et al. (1977) использовали тест, являющийся информативным для аутоиммунной патологии, основанный на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля.

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали методом спирографии с регистрацией кривой поток-объем на спироанализаторе Fukuda по общепринятой методике. Функциональный диагноз ХОБЛ выставляли из определения следующих объемных и скоростных показателей: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ. Для исследования обратимости бронхиальной обструкции использовали тест с ингаляторными бронходилятаторами и оценивали их влияние на ОФВ1.

Изучение центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполярной грудной реографии (ТПГР) по Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря. Запись ТПГР проводили на аппаратно-диагностической системе Валента. Анализировали число сердечных сокращений (ЧСС) в мин., сердечный индекс (СИ) - СИ=МОК/S (где S площадь тела), ударный индекс (УИ), удельное периферическое сопротивление (УПС) - УПС=АДср./СИ, минутный объем крови (МОК) - МОК=(УОЧСС)/1000, где УО - ударный пульсовой объем. Основным параметром характеризующим тип гемодинамики, считали СИ.

Для оценки физической работоспособности и исследования вариабельности сердечного ритма проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) с проведением лестничной нагрузочной пробы. Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе с цифровой записью Кардиотехника-04 (Россия). С целью определения толерантности к физической нагрузке были проведены лестничные пробы. Толерантностью к физической нагрузке и критериями прекращения ее служили рекомендации предложенные Ароновым Д.М. и Николаевой Л.Г. (1988). Подъем по лестнице осуществлялся в привычном для пациента темпе. До и после лечения, рассчитывались следующие показатели:

объемы выполненной работы (ОВР) - ОВР=вес пациентавысота подъема);
мощность нагрузки (W) - W=ОВР/длительность подъема;
максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки;
% максимальной ЧСС от максимально возможной ЧСС, индивидуально для каждого пациента;
индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ), характеризующий эффективность каждого сердечного сокращения - ИПЛЖ = W пороговой нагрузки/ЧСС пороговую (усл. ед.);

Толерантность к физической нагрузке определяли так же с использованием 6-минутной шаговой пробы в соответствии со стандартным протоколом.

Исследование вариабельности сердечного ритма проводили с использованием спектрального анализа. Были проанализированы следующие показатели:

ТР (mc2) (общая мощность спектра) - отражающая суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции;
VF (mc2) (мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц) - отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего, вазоконстрикторного);
HF (mc2) (мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц) - отражает активность парасимпатического центра продолговатого мозга, реализующего через блуждающий нерв;
LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса)
Ci (циркадный индекс) - отношение средней дневной к средней ночной ЧСС выраженное в %;

Анализ адаптационного потенциала больных ХОБЛ проводился по методике Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой (1998). Тип адаптационной реакции, определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами. Суммарный показатель неспецифической резистентности организма (СПНР) - СПНР=ЛФ%/СЯ%, который высчитывали как процентное отношение лимфоцитов к сегментоядерным лейкоцитам. СПНР<0,3 расценивали как реакцию стресса (РС), СПНР=0,3-0,49 - реакция активации (РА), СПНР>0,5 - реакция тренировки (РТ).

Для оценки качества жизни больных использовали модифицированную шкалу ADL (Activity of Daily Living - повседневная жизненная активность, в модификации Зильбер Э.К., 2005).

Полученные результаты проанализировали с использованием методов вариационной статистики с учетом числа параметров и их распределения (параметрический тест Стъюдента, непараметрический тест Вилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона), на основе компьютерной программы STATISTICA 6,0 (Win). Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении p<0,05. При анализе корреляций рассчитывался коэффициент корреляции (r) и коэффициент множественной корреляции (R).

Распределение больных на группы и описание лечебных методик

На рисунке 1 представлено распределение пациентов на группы.

Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от метода лечения

Больным 1 группы (34 человека) назначали процедуры НТ по оригинальной методике. Нагретый на водяной бане нафталан до t=38-390C массой 50-70 г наносили на область проекции корней лёгких и надпочечников (Th2-Th6 и по ходу VI-VII, VII-VIII межреберий с обеих сторон), затем, пациента укутывали. Продолжительность процедуры составляла 20-25 мин., 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом 10-12 процедур.

Больным 2 группы (68 человек) назначали процедуры сильвинитовой спелеотерапии (ССТ) в камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения.

Лечебная воздушная среда в спелеоклиматической камере характеризовалась следующими параметрами:

температура воздуха 17-200С;
относительная влажность воздуха 55-75%;
подвижность воздуха 05-01 м/с;
содержание легких отрицательных аэроионов от 1000 до 2500 е/см3;
содержание биоаэрозолей (микроорганизмов) не более 1000 КОЕ/м3;
содержание соленых аэрозольных частиц с эффективными диаметрами более 0,3 мкм не менее 5000 шт/л;
уровни - и - излучений с поверхностей не превышали уровней естественного фона;
уровни -излучений дочерних продуктов распада радона не превышали норм для жилых помещений.

Курс лечения в спелеоклиматической камере состоял из 10-12 процедур, продолжительностью 45-60 мин.

Больным 3 группы (31 человек) назначали хлоридо-натриевые-калиевые (аналоговые по химическому составу сильвиниту) соляные ванны (ССВ). Для этого в водопроводной воде t=38-390С, размещённой в установке объёмом 100 л, растворяли Соль природную океаническую производства ОАО Сильвинит. Общая минерализация составляла 40-50 г/л. Продолжительность процедуры 20-25 мин. 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом 10-12 ванн.

Больным 4 группы (28 человек) назначали интервальные нормобарические гипоксические тренировки (ИГТ). В течение одной процедуры больной поочерёдно (7-14 смен) вдыхал через лицевую маску из аппарата-гипоксикатора в течение 2-4 мин. воздушную смесь с пониженным до 11-13% содержанием кислорода, а затем по 5-7 мин. дышал атмосферным воздухом помещения. Процедуры 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом. 10-12 процедур.

У больных 5 группы (31 человек) использовали комбинацию ССТ и нафталанотерапии по описанным выше методикам.

У больных 6 группы (30 человек) использовали комбинацию ССТ и ССВ по описанным выше методикам.

У больных 7 группы (29 человек) использовали комбинацию ССТ и ИГТ по описанным выше методикам.

В контрольной группе из 28 пациентов, отобранных методом случайной выборки, помимо лечебной физкультуры физио- и бальнеопроцедур не назначали.

Во время проведения курса лечения все больные основных и контрольной групп получали курс лечебной физкультуры по стандартной методике, а также прошли обучение в школе больных ХОБЛ.

Результаты собственных исследования и их обсуждения

Больные 1 группы хорошо переносили процедуры, за исключением 2(6%) больных у которых наблюдались затруднение носового дыхания, усиление одышки и кашля, что явилось основанием для проведения накожной пробы на индивидуальную переносимость нафталана всем пациентам. Отмечено прекращение или значительное ослабление артралгий и дорсопатий у тех больных, у которых они наблюдалась до начала лечения 7(20,6%), что внесло положительный вклад в нормализацию биомеханики дыхания и, соответственно, в минимизацию дыхательной недостаточности, а также положительную динамику кожных и суставных проявлений псориаза у 1(3,2%) пациента. Улучшение в клинической картине отмечалось после 5-7 процедуры. Совокупность динамики основных клинических проявлений позволило переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 3(8,8%) больных из среднетяжелой в легкую. Фаза ремиссии заболевания достигнута у 23(77,6%) больных.

Положительная клиническая динамика у большинства больных 2 группы отмечена после 6-8 процедуры. У половины пациентов с сопутствующей патологией верхних дыхательных путей сократились клинические проявления заболевания. У 8(23,5%) нормализовался уровень АД. Совокупный анализ клинических проявлений позволил переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 5(7,3%) пациентов на менее тяжелую. Фаза ремиссии достигнута у 48(70,6%) больных.

Положительная динамика в клинической картине у больных 3 группы позволило переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 3(9,7%) больных на менее тяжелую. В отношении влияния на сопутствующую патологию отмечено положительное действие ванн на состояние верхних дыхательных путей (риносинуситы, тонзиллиты) у 12(38,7%) больных, а также уменьшение клинических проявлений у 5(16,1%) пациентов с дорсопатией. Ремиссия заболевания достигнута после курса лечения у 15(48,4%) больных.

Переносимость лечения у больных 4 группы в целом по группе была хорошая. Регресс клинических проявлений заболевания отмечен к окончанию курса лечения. Однако, у 1(3,6%) с ДН2 наблюдалась непереносимость процедур, выражавшаяся в ощущении удушья. Процедуры возобновили только после снижения степени тяжести ДН путем увеличения доз холинолитической терапии. К положительным результатам лечения ИГТ можно отнести прекращение или значительное ослабление ощущения исходной заложенности носа у 7(25%) больных, а также относительную стабилизацию АД у 4(14,3%) пациентов с умеренной артериальной гипертензией. Фаза ремиссии достигнута у 19(67,9%) больных. Степень тяжести ХОБЛ в этой группе позволила у 3(10,7%) больных переквалифицировать её на менее тяжелую.

В ходе лечения пациенты 5 группы отмечали выраженную положительную клиническую динамику уже после 3-5 процедуры. К окончанию курса лечения у 50% больных прекратился кашель, исчезла гнойная мокрота, Аускультативно значительно чаще стало выслушиваться везикулярное дыхание, исчезли хрипы в легких, нормализовалась продолжительность форсированного выдоха. В плане влияния на сопутствующую патологию уменьшение клинических проявлений поражения верхних дыхательных путей отмечено у 7(22,6%) пациентов, у 3(9,7%) больных - проявления дорсопатии. Полная ремиссия заболевания достигнута у более 2/3 больных.

Пациенты 6 группы отмечали выраженный седативный эффект комплекса. Под влиянием лечения после 5-6 процедуры прекратился кашель, в мокроте из гнойно-слизистого стал преобладать слизистый ее характер, у 19(63,3%) исчезли хрипы в легких, и стало выслушиваться везикулярное дыхание. У 11(36,7%) регрессировали клинические проявления поражений верхних дыхательных путей, у 7(23,3%) больных с артериальной гипертензией стабилизировалось АД, у 5(16,7%) уменьшились клинические проявления дорсопатии. Полная ремиссия ХОБЛ достигнута у 26(87,8%) больных.

Динамика основных клинических проявлений заболевания в 7 группе отмечена после 6-7 процедуры. Проявления вазомоторного ринита уменьшились у тех 4(13,8%) больных, у которых он наблюдался до лечения. У 10(34,5%) пациентов с артериальной гипертензией стабилизировалось АД, у 1(3,4%) - сократились клинические проявления дорсопатии, у 2(6,9%) - артралгии, у 1(3,4%) пациента с сахарным диабетом легкой степени тяжести - нормализовался уровень сахара в крови. Полная ремиссия заболевания достигнута у 25(86,2%) больных. По окончанию курса лечения у 3(10,3%) пациентов снизили степень тяжести заболевания.

Достигнутые положительные результаты в клиническом состоянии больных 8 (контрольной) группы были менее выражены по сравнению с основными группами. Влияние на сопутствующую патологию отмечено не было. Отмечена положительная динамика в отношении кашля, одышки, проявлений дыхательной недостаточности и аускультативных данных за счет 2 (6%) пациентов, начинавших лечение в период обострения и получивших короткий курс антибактериальной терапии. Фаза ремиссии достигнута у 11(39,3%) человек. В этой группе, в результате лечения, нам не удалось зафиксировать уменьшение степени тяжести заболевания по совокупности признаков.

Дифференцированный анализ переносимости процедур в различных группах и возможные специфические противопоказания представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Переносимость процедур в различных группах и возможные специфические противопоказания

Параметры Переносимости	Группы больных
Параметры Переносимости	1	2	3	4	5	6	7	К
Общее влияние на самочувствие	+	+	+		+	+
Седативный эффект	+	+	+		+	+
Отсутствие раздражения кожных покровов		+		+			+	+
Возможность применения при выраженной ДН	+	+	+	-	+	+	-	+
Возможность применения при выраженной сердечно-сосудистой патологии		+						+
Отсутствие раздражения ирритантных рецепторов дыхательных путей		+	+	+		+	+	+
Уменьшение заложенности носа во время процедур		+	+	+	+	+	+	-
Положительное влияние процедур на состояние опорно-двигательного аппарата	+		+		+	+		-
Субъективная оценка процедур пациентами	+	+	+	+	+	+	+
Суммарная оценка переносимости процедур в баллах	7	8,5	8	6	7,5	8	6	5,5
Рейтинг переносимости процедур	5	1	2-3	6-7	4	2-3	6-7	8

Примечание; В этой и в 3 таблице, при положительной оценке результатов лечения + начисляли за 1 балл, при невыраженном или сомнительном эффекте начисляли за 0,5 балла. На основании суммарной оценки в баллах определяли рейтинг методов медицинской реабилитации. Для удобства сравнения полученной динамики показателей мы использовали балльную оценку в диапазоне от 1 до 8 баллов (по количеству групп). При этом максимальное количество начисляли при наиболее выраженной положительной динамике.

Показатели клинического и биохимического анализов крови характеризовались вариабельностью. В 1 группе у больных с исходно измененными показателями (n=8) произошло снижение уровней лейкоцитов с 10,30,5 до 60,8, тыс./мл (р<0,01), палочкоядерных лейкоцитов с 6,10,03 до 2,10,4% (р<0,01), СОЭ с 21,51,8 до 12,81,8 мм/ч (р<0,01), фибриногена (n=11) с 5,090,22 до 3,620,29 г/л (р<0,01), СРБ (n=11) с 1,270,13 до 0,190,13 (р<0,001). Во 2 группе у пациентов с исходно измененными показателями (n=22) высоко достоверно снизились уровни сегментоядерных лейкоцитов с 76,51,0 до 65,81,3% (р<0,001), СОЭ с 29,01,8 до 16,31,4 мм/ч (р<0,001), фибриногена с 5,360,14 до 3,80 г/л (р<0,001), СРБ с 1,370,06 до 0,200,04 (р<0,001). В 3 группе отмечена также положительная динамика лабораторных показателей активности воспаления, но степень выраженности достоверности была менее выражена в целом по группе и касалась лишь тех значений, которые были исходно изменены (n=8) - лейкоцитов с 10,60,5 до 6,90,6 тыс./мл (р<0,01), СОЭ с 19,92,8 до 12,91,9 мм/ч (р<0,01), фибриногена (n=11) и СРБ с 5,100,26 до 3,630,25 г/л (р<0,01), с 1,270,11до 0,410,14 (р<0,001) соответственно. В 4 группе достоверно значимой динамики в целом по группе нами получено не было. У больных с исходно измененными показателями (n=8) произошло благоприятное снижение уровней лейкоцитов с 11,00,06 до 6,80,8 тыс./мл (р<0,01), СОЭ с 21,42,1 до 13,81,9 мм/ч (р<0,01), а также фибриногена и СРБ (n=11) с 5,130,21 до 3,670,27 г/л (р<0,01) и с 1,270,13 до 0,210,11 (р<0,001). В 5 группе, в целом произошли высоко достоверные изменения всех анализируемых показателей, но наиболее выраженными они были у пациентов с исходно измененным значением, а именно (n=8) лейкоциты снизились с 9,80,3 до 5,60,5 тыс./мл (р<0,001), СОЭ с 25,51,8 до 15,81,8 мм/ч (р<0,001), СРБ (n=11) с 1,830,18 до 0 (р<0,001). В целом по 6 группе отмечалась положительная направленность нормализации показателей активности воспаления, но достоверно значимой динамики нами получено не было, а у больных с исходно измененными показателями (n=8) она заключалась в снижении исходно высоких значений лейкоцитов с 10,60,04 до 6,40,8 тыс./мл (р<0,01), палочкоядерных лейкоцитов с 6,20,6 до 2,00,4% (р<0,001), эозинофильных лейкоцитов с 6,50,7 до 2,80,8% (р<0,001), СОЭ с 23,21,8 до 15,71,3 мм/ч (р<0,01), фибриногена с 4,500,10 до 3,720,16 г/л (р<0,01), СРБ с 1,330,12 до 0,220,12 (р<0,001). В 7 группе достоверно значимые значения отмечены у больных с исходно измененными показателями (n=8), а именно снижение уровней лейкоцитов с 9,20,1 до 7,0 = 0,8 тыс./мл (р<0,05), палочкоядерных лейкоцитов с 9,001,6 до 2,00,4% (р<0,001), эозинофильных лейкоцитов с 6,40,6 до 1,91,0% (р<0,01), СОЭ с 23,61,8 до 15,82,0 мм/ч (р<0,01), фибриногена (n=12) с 4,710,018 до 3,690,29 г/л (р<0,01).

После курса лечения в контрольной группе у пациентов с исходно измененными показателями произошли достоверные изменения (n=7) уровней лейкоцитов (р<0,001), палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов (р<0,01), СОЭ (р<0,05), фибриногена (р<0,001), СРБ (р<0,01). По нашему мнению, такая динамика достигнута в основном за счет 2(7,1%) пациентов, начинавших лечение в период обострения и получивших короткий курс антибактериальной терапии.

Изменения показателей воспаления по анализу мокроты в наименьшей степени были выражены в контрольной группе, наибольшая положительная динамика по данному показателю зарегистрирована в 7 группе, хотя максимальное снижение уровня лейкоцитов отмечено в 5 группе (n=26) с 65,94,8 до 10,63,5 ед.в п/з (р<0,001), а эпителиальных клеток - в 1 группе (n=29) с 55,83,2 до 17,53,3 ед.в п/з (р<0,001).

Суммарно можно констатировать, что противовоспалительный эффект, исходя из показателей анализа крови, был максимально выражен среди изолированных методов лечения, в группе больных получавших НТ, при комбинированном применении - ССТ и НТ, а исходя из данных показателей мокроты - при комплексном применении ССТ и ИГТ, а также при ССТ и НТ.

Противовоспалительное действие и эффект вторичной профилактики обострений могут быть связаны с обнаруженным существенных влияний факторов на иммунную систему, которое в целом можно определить как нормализующее.

Таблица 2. Динамика иммунологических показателей под влиянием лечения по группам.

Показатели

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

5 группа

6 группа

7 группа

8 группа

Исходно повышенный уровень IgA, г/л

(n=16)

4,680,03

3,340,12***

(n=10)

2,560,16

1,680,13***

(n=14)

4,700,13

3,490,12***

(n=13)

4,690,13

3,540,11***

(n=6)

4,800,09

2,500,16***

(n=8)

5,570,20

3,000,21***

(n=7)

5,020,23

2,920,28***

Исходно повышенный уровень IgM, г/л

(n=12)

2,740,03

2,360,05***

(n=7)

2,100,14

1,760,08**

(n=11)

2,720,06

2,310,06***

(n=10)

2,760,09

2,290,08***

(n=10)

3,480,27

2,040,22***

(n=8)

2,880,08

2,270,12**

(n=8)

3,100,20

2,380,19*

Исходно повышенный уровень IgG, г/л

(n=14)

21,800,25

19,500,10***

(n=14)

14,100,41

10,940,38***

(n=12)

22,780,27

19,260,18***

(n=11)

21,870,27

19,410,15***

(n=5)

16,421,17

12,360,73**

(n=10)

28,831,08

20,790,65***

(n=6)

24,921,03

16,503,12*

Исходно повышенный уровень ЦИК

(n=8)

60,751,46

53,342,26*

(n=14)

60,754,16

40,52,29*

(n=6)

62,521,68

52,442,17*

(n=8)

61,131,40

52,842,03*

(n=9)

66,4429,9

41,444,28***

(n=15)

61,871,77

40,472,54***

(n=13)

72,854,59

46,152,25***

(n=8)

64,12+2,13

47,62+23,0

Кортизол нмоль/л

(n=34)

413,722,4

356,517,9*

(n=36)

425,224,2

401,919,3*

(n=28)

428,621,18

412,620,98*

(n=26)

419,223,7

359,919,9*

(n=27)

468,429,9

305,026,7***

(n=26)

470,938,5

373,424,4*

(n=26)

463,626,1

384,819,3*

Тм/Ту

(n=34)

1,370,07

1,020,07***

(n=34)

1,450,10

1,620,10

(n=31)

1,330,05

0,940,07***

(n=28)

1,260,05

1,130,06*

(n=27)

1,280,04

0,990,06***

(n=26)

1,250,04

0,920,03***

(n=26)

1,120,09

1,110,09*

Примечание: уровень достоверности отличия показателей при р<0,05 в таблице обозначен значком * , при р<0,01 - значком ** , при р<0,001 - значком *** . В ячейке: верхний показатель - До лечения, нижний - После лечения.

В таблице 2 представлены данные только достоверно значимой динамики основных иммунологических показателей. В целом, анализируя влияние различных методик на состояние иммунной системы больных ХОБЛ, можно констатировать отрицательную тенденцию в контрольной группе, умеренно выраженную положительную тенденцию во 2 группе (в основном влияние на клеточное звено иммунитета) и в 4 группах и весьма выраженную положительную тенденцию в 1, 3, 5, и в 6 группах. Максимально выраженное влияние на иммунологические показатели отмечено при изолированном применении ССВ, а при комплексном лечении ССТ и ССВ, а также ССТ и НТ.

При оценке ФВД во всех основных группах отмечена положительная динамика спирометрических показателей. Динамика показателей в 1 группе: ЖЕЛ - с 75,52,1 до 81,51,6% (p<0,05); ФЖЕЛ с 73,72,2 до 79,52,0% (p<0,05); ОФВ1 с 67,61,3 до 75,01,6% (p<0,001); ОФВ1/ФЖЕЛ с 67,92,0 до 73,52,0% (p<0,05). Во 2 группе выявлен опережающий прирост ФЖЕЛ с 71,20,9 до 79,52,0% (p<0,05). В 7 группе прирост ОФВ1 был максимальным с 66,91,5 до 76,21,9% (p<0,01). Наиболее выраженная положительная динамика спирометрических показателей была зарегистрирована в 5 группе (ССТ и НТ) и заключалась в увеличении ЖЕЛ с 69,31,9 до 78,72,2% (p<0,05); ФЖЕЛ с 67,41,6 до 73,11,8% (p<0,05); ОФВ1 с 64,21,7 до 71,51,9% (p<0,01); ОФВ1/ФЖЕЛ с 65,41,8 до 70,61,3% (p<0,05). Минимальная динамика отмечена в 3 (ССВ) и в 6 (ССТ и ССВ) группах, а также в 8 (контрольной) группе.

При изучении показателей центральной гемодинамики во всех группах отмечалась тенденция к преобразованию в эукинетический тип кровообращения, за исключением контрольной группы, в которой при исходном гипокинетическом варианте существенной динамики показателей не отмечено. Была установлена наиболее выраженная коррекция независимо от исходных нарушений при применении комплекса - ССТ и НТ, при гиперкинетическом типе гемоциркуляции - комплекс ССТ и ССВ, при гипокинетическом типе - среди изолированных методов лечения ИГТ и комплекс ССТ и ИГТ. На рисунке 2 представлены данные показателей центральной гемодинамики у больных ХОБЛ под влиянием различных методов лечения в %.

Рис.2. Динамика показателей центральной гемодинамики у больных ХОБЛ под влиянием различных методов медицинской реабилитации в %.

Суммируя результаты данных динамики показателей представленных на рисунке 2, можно сделать заключение, что наиболее эффективен, с точки зрения влияния на показатели центральной гемодинамики, оказался комплекс ССТ и НТ. Влияние изолированной НТ, а также комплекса ССТ и ИГТ на динамику показателей центральной гемодинамики было сравнимо по выраженности. При исходном гипокинетическом варианте в контрольной группе динамика отсутствовала.

Прирост мощности физической нагрузки был наиболее выраженным при комбинации ССТ и НТ (в среднем на 69,5%) с 32,52,5 до 55,13,7 Вт (p<0,001), при этом объем выполненной работы увеличился (в среднем на 22,1%) с 1364,272,4 до 1665,483,2 кг*м (p<0,05), что привело к существенному приросту расстояния (в среднем на 25,2% или на 80,9 м), проходимого больными при выполнении 6-минутной шаговой пробы. Эти данные превышают таковые при изолированном применении факторов. При использовании комбинации ССТ и ССВ отмечен максимальный прирост объема выполняемой нагрузки с 1026,480,1 до 1342,598,4 кг*м (p<0,01), что привело к существенному приросту расстояния (в среднем на 23,5% или на 83,3 м), проходимого больными при выполнении функциональной 6-минутной шаговой пробы. Использование комбинации ССТ и ИГТ, по нашему мнению, за счет выраженного влияния на показатели центральной гемодинамики, позволило (более чем на 30%) увеличить проходимое за 6 минут расстояние. В контрольной группе существенной динамики по данным показателям достигнуто не было.

Сравнительный анализ динамики ВСР выявил, что в 8 (контрольной) и 6 группах показатели практически не изменились. Общая мощность спектра (ТР) увеличилась в 7 группе с 2609,0247,1 до 3370,0258,3 mc2 (p<0,05). Мощность низкочастотного спектра (LF), отражающего активность симпатических центров продолговатого мозга увеличилась максимально в 5 группе, а также в других группах, за исключением контрольной. Мощность высокочастотного спектра (HF), отражающая парасимпатическую активность повышалась в 1 группе с 352,120,2 до 588,835,1 mc2 (p<0,001), в 3 группе с 343,119,8 до 582,830,1 mc2 (p<0,001) и 4 группе с 351,122,3 до 599,125,1 mc2 (p<0,001), оставалась практически неизменной в 6, 7 и контрольной группах, существенно снижаясь в 5 группе с 179,70,13 до 109,110,7 mc2 (p<0,001), что и привело к благоприятной и наиболее выраженной динамике вагосимпатического баланса именно в этой группе (ССТ и НТ) - с 2,380,13 до 5,820,17 (p<0,001).

При изучении неспецифической резистентности организма у больных ХОБЛ во всех группах отмечен существенный рост показателей при исходных РА, а РС после курса лечения не выявлена. Все это привело к тому, что у многих больных стали наблюдаться адекватные РТ.

Показатели качества жизни по данным опросника повседневной жизненной активности наиболее существенно менялись в 4 группе (ИГТ) с 65,91,8 до 62,31,5 баллов (p<0,05) и в 7 группе (ССТ и ИГТ) с 69,81,4 до 63,92,2 баллов (p<0,05).

Суммируя вышеизложенное, представляется важным оценить эффективность непосредственного влияния различных методик лечения на состояние больных ХОБЛ, которая представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Эффективность непосредственного влияния различных методик лечения на состояние больных ХОБЛ (рейтинговые баллы)

Показатели	Группы больных
Показатели	1	2	3	4	5	6	7	К
Переносимость процедур	4	8	6,5	2,5	5	6,5	2,5	1
Динамика клинических проявлений	8	6	3	2	7	5	4	1
Динамика центральной гемодинамики и физической активности	1	5	1,5	3	8	6	7	1,5
Динамика данных тестирования качества жизни и функциональных показателей	4	3	1	5	8	2	7	6
Динамика лабораторных показателей активности воспаления	4,5	6	4,5	7	8	1,5	3	1,5
Динамика иммунологических показателей	4	3	7	2	6	8	5	1
Сумма рейтинговых баллов	25,5	31	23,5	21,5	42	29	28,5	12
Рейтинг эффективности	5	2	6	7	1	3	4	8

Как видно из представленных в таблице 3 данных, эффективность применения у больных ХОБЛ всех изучавшихся методик значительно превосходит данные контрольной группы. Лидером среди методик явился комплекс ССТ и НТ. Это не означает, что применение других немедикаментозных технологий нерационально.

Определение непосредственных результатов лечения проводили с использованием критериев эффективности санаторно-курортного лечения, разработанных в ЦНИИК и Ф (1964). В итоге, Улучшение было достигнуто у больных 1 группы - 72%, 2 группы - 80%, 3 группы - 70%, 4 группы - 65%, 5 группы - 90%, 6 группы - 84%, 7 группы - 86%, 8 группы - 65%. Сравнительный анализ отдаленных результатов применения различных лечебных методик медицинской реабилитации у больных ХОБЛ представленных на рисунке 3.

Рис.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ

Адекватность такого анализа предопределяется не только репрезентативностью выборки (от 65,5 до 83,9% больных, закончивших курс лечения), но и одинаковой долей лиц, получавших базисную медикаментозную терапию в течение 12-18 месяцев после курса лечения перед повторным обследованием (в среднем 76,6%). Среднее число обострений в год у больных наиболее снизилось среди изолированных методов в 1 группе с 2,380,11 до 1,450,06 (p<0,001), а при комплексном применении в 5 группе с 2,650,15 до 0,730,05 (p<0,001), среднее число дней нетрудоспособности наиболее уменьшилось среди изолированных методов в 1 группе с 54,2 до 39,6 дней, среди изученных комплексных методов в 5 группе с 72,2 до 36,8 дней.

Основными показателями прогрессирования ХОБЛ являются показатели ОФВ1 и 6-минутная шаговая проба в отдаленном периоде наблюдения. Наиболее стабильными они оставались в группах больных получавших НТ и комплекс ССТ и НТ. В 1, 7 и в 8 (контрольной) группах доля лиц с признаками сопутствующей патологии вернулась к состоянию до начала курса лечения. Сохранились положительные тенденции в отношении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний во 2 группе, в отношении сопутствующих заболеваний суставов и дорсопатии сохранился положительный результат лечения во всех группах, кроме 4, 7 и контрольной. В основных группах устойчивость клинических, лабораторных и функциональных показателей была в 2-3 раза выше (максимальная в 5 группе), чем в контрольной группе. Установленные тенденции с учетом стабильности достигнутых показателей позволяют сделать выбор адекватной методики в каждом конкретном случае. Для удобства выбора мы сочли полезным отразить приведенные выше рассуждения в виде таблицы 4.

Таблица 4.

Степень влияния различных методик на различные показатели и выбор наиболее адекватной методики для конкретного пациента

Показатели	Рейтинг эффективности
Показатели	1	2	3
Переносимость процедур	ССТ	ССВ	ССТ+ССВ
Клиническая эффективность	ССТ+НТ	НТ	ССТ+ССВ
Влияние на сопутствующую патологию Заболевания дыхательной системы Сердечно-сосудистые заболевания Заболеван. Суставов. Дорсопатия	ССТ ССТ+ИГТ ССВ ССТ+НТ	ССТ+НТ ССВ НТ ССТ+ССВ	ССТ+ССВ ССТ ССТ+ИГТ ССТ, НТ
Показатели центральной гемодинамики	ССТ+НТ	НТ	ССТ+ИГТ
Физическая работоспособность	ССТ+НТ	ССТ+ИГТ	ССТ+ССВ
Качество жизни	ССТ+НТ	ИГТ	ССТ
Неспецифическая резистентность	ССТ+НТ	ИГТ	НТ
Спирометрия	ССТ+НТ	ССТ+ИГТ	НТ
Вегетативная регуляция	ССТ+НТ	ССТ+ССВ	ССТ
Клинический анализ крови	ССТ	ИГТ	ССВ
Биохимические показатели активности воспаления	ССТ+НТ	ССТ	НТ
Анализ мокроты	ССТ+ИГТ	ССТ+ССВ	ССТ+НТ
Иммунологические показатели	ССТ+ССВ	ССВ	ССТ+НТ
Непосредственная эффективность	ССТ+НТ	ССТ	ССТ+ССВ
Устойчивость показателей в отдалённом периоде	ССТ+НТ	ССТ	ССТ+ССВ
Суммарная эффективность	ССТ+НТ	ССТ	ССТ+ССВ

На наш взгляд, значительную роль в повышении комплайенса больных играет их положительное эмоциональное восприятие самих методик, достаточно длительная изоляция от неблагоприятных внешних факторов (хотя она имела место и в контрольной группе) и, наконец, седативный эффект процедур, который весьма важен в условиях очень часто развивающейся у больных ХОБЛ болезньассоциированной ситуационной прогрессирующей депрессии (Ambrosino N.,Serradore M.,2006).

идирующее положение по переносимости процедур заняла методика ССТ. На наш взгляд это обусловлено благоприятным эстетическим восприятием больными методики, выраженным седативным эффектом и возникающим ощущением лёгкости дыхания, которое реализуется, благодаря обнаруженным вегетотропному, а также секретолитическому эффектам. Важную роль играет стимуляция мукоцилиарного клиренса за счёт активности и синхронизации мерцательного эпителия бронхов под влиянием преобладания отрицательно заряженных малых аэроионов в атмосфере сильвинитовой спелеокамеры (Баранников В.Г, Красноштейн А.Е и др. 1996, Верихова Л.А. 2000). Эти данные вполне соотносятся с результатами, ранее полученными при изучении влияния ССТ на состояние больных БА (Малявин А.Г. 2004), которые также свидетельствуют об иммуномодулирующем и противовоспалительном действии ССТ.

Изолированное применение ССТ оказывало выраженное положительное влияние на изменение показателей центральной гемодинамики (это влияние усиливалось при использовании комбинаций ССТ с НТ и ССТ с ССВ). При этом, изолированное применение ССТ оказывало умеренно выраженное влияние на динамику показателей клеточного звена иммунитета и мощное воздействие на гуморальное звено иммунитета (среди всех групп уступало только комбинации ССТ с ИГТ). По нашему мнению, это связано со снижением антигенной нагрузки в процессе проведения процедур и с созданием, таким образом, условий для перестройки иммунной системы с последующим более адекватным ответом на воздействие эндо- и экзогенных факторов, именно с этим связано значительное снижение биохимических показателей активности воспаления (в первую очередь, снижение уровня СРБ в крови - важнейшего показателя активности системного воспаления (Авдеев С.Н. 2004, Aldonyte R., Eriksson S., 2004). Влияние ССТ на активность системного воспаления подтверждалось также, признаваемыми в настоящее время при ХОБЛ в качестве важных маркеров, снижением лейкоцитоза и СОЭ (Cazzola M, Macnee W., Martinez F. еt al., 2008). В частности, в соответствии с нашими данными, показатель корреляции между выраженной положительной клинической динамикой и снижением уровня IgG в крови составил r=-0,53 (р<0,005), со снижением СРБ - r=-0,68 (р<0,001), со снижением уровня лейкоцитов в крови - r=-0,46 (р<0,005), а также со снижением СОЭ - r=-0,53 (р<0,05). Соответственно, эти показатели в отдаленном периоде наблюдения составили: r=-0,56 (р<0,05); r=-0,62 (р<0,001);r=-0,59 (р<0,005) и r=-0,42 (р<0,05).

По другим изучавшимся показателям среди всех групп больных влияние процедур ССТ занимало средние позиции. Лучшими показателями ССТ оказались процедуры, влияющие на центральную гемодинамику, показатели гуморального звена иммунитета и биохимические показатели активности воспаления. Это привело к тому, что, непосредственная эффективность лечения, длительность сохранения достигнутых после курса лечения положительных результатов и суммарная эффективность ССТ, оказалась лучшей среди всех применявшихся изолированных факторов.

Более того, анализ полученных данных показывает, что включение ССТ в комбинацию со всеми другими изучавшимися факторами практически во всех случаях существенно повышает эффективность действия этих факторов по подавляющему числу показателей, что позволяет рассматривать ССТ в качестве практически универсального компонента повышения эффективности лечения как непосредственно, так и в отдалённом периоде наблюдения.

Наиболее выраженное положительное влияние процедур НТ на клинические проявления заболевания, складывается из достаточно выраженного противовоспалительного действия нафталана, подтверждаемого существенной положительной динамикой лабораторных показателей, и его влияния на неспецифическую резистентность. Противовоспалительное действие НТ реализуется не только на уровне воспалительного процесса в дыхательных путях, но и на уровне системного воспаления, что в совокупности с выраженным обезболивающим действием (Белоусова Т.А., Альбанова В.И. 2001) отражается на течении воспалительного процесса в суставах и при дорсопатиях. При дорсопатиях важную роль играет химический состав и тепловой эффект действия НТ. По выраженности влияния на центральную гемодинамику среди всех применявшихся изолированно методик НТ оказалась наиболее сильной. Важным компонентом реализации системного противоспалительного действия НТ является иммуномодулирующее действие, отражающееся в достаточно существенной динамике показателей как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. При этом следует подчеркнуть, что упомянутая динамика касалась, в первую очередь, исходно изменённых (сниженных или повышенных) показателей и имела положительную направленность за исключением уровня В-лимфоцитов. Наиболее выраженная динамика в группе была отмечена по показателям уровней лейкоцитов и лимфоцитов. Некоторое снижение уровня кортизола в крови может служить дополнительной иллюстрацией снижения активности воспаления. Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты НТ с учётом данных литературных источников (Алиев Н.Д., Тагдиси и др. 1983, Гулиева С.А. 1981) вполне можно связать со стимуляцией иммунокомпетентных дендритных клеток кожи с последующей перестройкой системного иммунного ответа.

Проведённый множественный корреляционный анализ продемонстрировал зависимость конечного клинического результата применения НТ от динамики уровней СРБ - r=-0,59 (р<0,001), фибриногена - r=-0,63 (р<0,005), лейкоцитов - r=-0,55 (р<0,001), лимфоцитов - r=+0,41 (р<0,005), кортизола - r=-0,39 (р<0,001), Т-лимфоцитов - r=-0,36 (р<0,001) и соотношения Т/Т - r=-0,57 (р<0,001) в крови.

Кроме того, отмечена наиболее выраженная прямая корреляция между динамикой течения ХОБЛ и динамикой клинических проявлений дорсопатии - r=+0,69 (р<0,001).

Применение ССВ, во многом связанное с термическим (обеспечивающим расслабление спазмированной скелетной мускулатуры) и гидростатическим (обеспечивающим снижение нагрузки на опорно-двигательную систему) действием, оказало положительное влияние на сопутствующую патологию (уровень корреляции при суставных поражениях составил r=+0,59 (р<0,001)).

Наряду с хорошей переносимостью процедур применение ванн оказалось наиболее эффективным при сердечно-сосудистой патологии (уровень корреляции составил r=+0,43 (р<0,001)), выступающей в роли сопутствующих заболеваний или системных проявлений ХОБЛ. Реализация этого эффекта во многом может быть связана с положительным влиянием на показатели центральной гемодинамики, физической работоспособности и вегетативной регуляции, усиливающимися при комбинации с ССТ.

ССВ оказали положительное влияние на динамику иммунологических показателей, которая была более выраженной по сравнению с другими применявшимися изолированно факторами и касалось как гуморального, так и клеточного звена иммунитета, особенно субпопуляционных отношений Т-лимфоцитов (уровень корреляции составил r=+0,61 (р<0,005)).

На наш взгляд, именно выраженное влияние ССВ при изолированном применении и ещё в большей мере при комбинации с ССТ на иммунологические показатели лишний раз подчёркивает важную роль кожи, точнее, некоторых присутствующих в ней клеток (в частности, дендритных клеток) в запуске механизмов реализации перестройки иммунного ответа.

Вегетотропное действие курса ССВ, было достаточно умеренно выраженным, а в комбинации с ССТ вообще мало отличалось от показателей контрольной группы. Также достаточно умеренным было влияние на динамику лабораторных показателей.

Тем не менее, совокупность всех данных позволяет рассматривать методику применения ССВ в качестве одной из лидирующих, с точки зрения влияния на внелёгочные проявления ХОБЛ. В конечном счёте, это обеспечило одну из лидирующих позиций применения ванн в плане улучшения качества жизни пациентов (уровень корреляции по шкале ADL составил - r=+0,52 (р<0,005), MRC - r=-0,55 (р<0,001), по шкале Борга - r=-0,49 (р<0,001).

Включение ССВ в комбинацию с ССТ заняло одну из лидирующих, среди всех применявшихся методик, позиций в плане переносимости процедур и влияния на сопутствующую патологию респираторной системы, при дорсопатиях, а также по влиянию на улучшение физической работоспособности, вегетативной регуляции и динамику иммунологических показателей.

Непосредственная эффективность применения ИГТ у больных 4 группы, по сравнению с другими изученными технологиями, за исключением группы контроля, была минимальной. Суммарный рейтинг эффективности, учитывающий непосредственные и отдалённые результаты лечения, также был низким. С учётом этих данных, а также с учётом ограничений возможности применения этой методики у больных с выраженной дыхательной недостаточностью, считаем нецелесообразным рекомендовать эту методику в качестве эффективного средства улучшения качества лечения больных ХОБЛ.

Включение ИГТ в комплекс с ССТ значительно повысило эффективность по многим показателям. В частности, именно такой вид комбинированного лечения оказался наиболее эффективным при наличии сердечно-сосудистой патологии, значительно повышал физическую работоспособность больных, спирометрические показатели и улучшал показатели клинического анализа мокроты.

Наблюдаемое при применении этой комбинации значительное улучшение показателей ФВД (уровень корреляции положительной клинической динамики с приростом ОФВ1 составил r=+0,48 р<0,001) было в значительной мере связано с улучшением условий эвакуации мокроты (что, в частности, приводило к улучшению лабораторных показателей) за счёт бронхолитического и секретолитического действия ССТ, сопровождающегося увеличением мукоцилиарного клиренса за счёт дополнительного воздействия интервальной гипоксии.

Выраженное положительное влияние на показатели центральной гемодинамики и физической работоспособности в значительной мере предопределило наибольший эффект комплекса при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В совокупности это обеспечило значительное улучшение качества жизни больных (уровень корреляции клинического улучшения с динамикой показателей по шкале ADL составил - r=+0,49 (р<0,005), MRC - r=-0,56 (р<0,001), по шкале Борга - r=-0,59 (р<0,001)) и позволило продемонстрировать достаточно высокую эффективность в отношении показателей неспецифической резистентности и основных клинических проявлений.

По нашему мнению, дополнение тренирующего эффекта ИГТ и его положительного влияния на неспецифическую резистентность к уже упоминавшимся выше свойственным ССТ седативному, вегетотропному, бронхо- и секретолитическому, иммуномодулирующему эффектам с положительным влиянием на показатели центральной гемодинамики и биохимические показатели активности воспаления привело к взаимному усилению действия методик и столь значительным конечным результатам.

Вместе с тем, устойчивость достигнутых в результате комплексного применения ССТ и ИГТ показателей оказалась низкой. Возможно, для поддержания достигнутых результатов требуется более частое использование этой комбинированной методики.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать эту технологию целенаправленно в тех ситуациях, когда имеется сопутствующая сердечно-сосудистая патология и требуется существенно повысить физическую работоспособность, качество жизни больных, их неспецифическую резистентность и улучшить функцию внешнего дыхания, облегчив эвакуацию мокроты.

Комбинированное применение НТ и ССТ в целом оказалось самой эффективной методикой и по непосредственным результатам, и по отдалённым результатам лечения, а, соответственно, и по суммарному рейтингу эффективности.

Следует отметить, что при использовании такой комбинации физических факторов положительная динамика иммунологических показателей была наиболее выраженной в целом, а особенно коснулась показателей гуморального звена иммунитета и субпопуляций Т-лимфоцитов. Данный комплекс наиболее активно и существенно по сравнению с другими изучавшимися методиками положительно влиял на показатели ФВД (уровень корреляции положительной динамики клинических проявлений с повышением показателя ОФВ1 составил r=+0,68 р<0,005), вегетативную регуляцию, показатели клинического анализа крови (уровень корреляции с динамикой уровня лейкоцитов в крови составил r=-0,69 р<0,001, с динамикой СОЭ - r=-0,65 р<0,001), иммунологические показатели (уровень корреляции с динамикой показателя Т-лимфоцитов составил - r=+0,51 р<0,005, IgG - r=+0,53 р<0,005, Т/Т - r=-0,45 р<0,001) и биохимические показатели воспаления (уровень корреляции с динамикой уровня СРБ в крови составил - r=-0,62 р<0,001, фибриногена - r=-0,62 р<0,005, кортизола - r=-0,56 р<0,001). Положительное влияние на больных с сопутствующей (или входящей в понятие системных проявлений ХОБЛ) дорсопатией и с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы и достаточно выраженным влиянием при сердечно-сосудистой патологии приводило к значительному повышению качества жизни пациентов (уровень корреляции клинического улучшения с динамикой показателей по шкале ADL составил - r=+0,62 р<0,001, MRC - r=-0,58 р<0,005, по шкале Борга - r=-0,46 р<0,001).

Только в этой группе больных, через 12-18 месяцев после окончания курса лечения, не уменьшилось число лиц, находящихся в фазе ремиссии ХОБЛ при этом, что среднее число обострений заболевания в год снизилось более чем на 70%.

Суммация иммуномодулирующего действия НТ с преимущественным воздействием на клеточное звено и иммуномодулирующего действия ССТ с преимущественным воздействием на гуморальное звено привела к наиболее выраженной, по сравнению со всеми остальными группами больных, динамике иммунологических показателей, что и нашло своё отражение в существенном уменьшении клинических признаков воспалительного процесса, в максимальном снижении биохимических показателей активности воспаления и в максимальном снижении (более чем на треть) уровня кортизола в крови.

Указанные данные позволяют рассматривать методику комбинированного применения НТ и ССТ в качестве методики выбора при ХОБЛ, в том числе и при выраженных внелёгочных системных проявлениях. Длительное последействие этой методики может служить фактором существенного повышения комплайенса больных ХОБЛ и снижения экономических затрат на лечение. Это, в частности, отражалось в значительном снижении количества обострений заболевания, в уменьшении выраженности системных проявлений и в снижении объёма потребной медикаментозной терапии.

Многопрофильность действия, возможность существенно влиять не только на бронхолёгочные, но и на системные проявления заболевания, наличие длительного последействия, возможность прицельного влияния на отдельные компоненты заболевания позволяют рассматривать изученные физические факторы (прежде всего, комбинированные) не только в качестве средства повышения эффективности базисной медикаментозной терапии, но и в качестве важного фактора вторичной профилактики обострений и прогрессирования ХОБЛ. Разработанная нами схема дифференцированного, патогенетически обусловленного применения систем немедикаментозных технологий в медицинской реабилитации больных ХОБЛ, представленная на рисунке 4.

Рис.4. Алгоритм применения системы технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ

Выводы

1. Установлено, что аппликации нафталана на область проекции корней легких и надпочечников способствуют выраженному купированию бронхолёгочных проявлений ХОБЛ и системного воспаления независимо от фазы заболевания, что подтверждается результатами клинических анализов крови и мокроты, биохимических показателей активности воспаления, снижением уровня кортизола в крови, улучшением показателей неспецифической резистентности и коррекцией иммунного дисбаланса, преимущественно, в клеточном звене, эффективность лечения составляет - 70%.

2. Реализация высокого терапевтического эффекта использования сильвинитовой спелеотерапии у больных ХОБЛ (80%) независимо от фазы заболевания осуществляется за счёт выраженного седативного, вегетотропного, муколитического и секретолитического действия, нормализующего влияние на показатели функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики и физической работоспособности, умеренного противовоспалительного действия, подтверждающегося динамикой биохимических показателей активности воспаления, снижением уровня кортизола в крови и коррекцией иммунологических нарушений, в первую очередь, в гуморальном звене.

3. Выявлено, что соляные сильвинитовые ванны у больных ХОБЛ оказывают умеренное положительное влияние на общее состояние больных ХОБЛ, терапевтическая эффективность которых (70%) формируется за счёт гидростатического и термического, седативного и десенсибилизирующего эффектов, коррекции иммунных нарушений как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунной системы.

4. Установлено, что изолированное применение интервальной гипокситерапии у больных ХОБЛ уступает по эффективности (65%) другим разработанным методам, но ее эффект реализуется через стимуляцию систем адаптации, приводящую к улучшению проходимости бронхов, уменьшению вегетативного дисбаланса и нормализации показателей центральной гемодинамики, повышению неспецифической резистентности организма.

5. Выявлено, что комплекс соляных ванн и сильвинитовой спелеотерапии существенно повышает терапевтическую эффективность у больных ХОБЛ, в том числе при сопутствующей патологии верхних дыхательных путей или дорсопатии (84%) за счет усиления иммунной коррекции, улучшения вегетативной регуляции, и функционального состояния бронхолегочного аппарата, повышения физической работоспособности.

6. Высокая терапевтическая эффективность комбинированного применения аппликаций нафталана и сильвинитовой спелеотерапии (90%) базируется на усилении противовоспалительного, бронхолитического эффектов, устранении вегетативной дисфункции и иммунного дисбаланса, повышении неспецифической резистентности, на оптимизации гемодинамического обеспечения, что проявляется повышением физической работоспособности и качества жизни пациентов, способствует, по данным отдалённых результатов, снижению числа обострений заболевания у больных ХОБЛ более чем на 70% в год.

7. Выявлено, что комплекс интервальной гипоксической тренировки с сильвинитовой спелеотерапией позволяет повысить терапевтическую эффективность (до 86%) по сравнению с их изолированным применением (65% и 80% соответственно) за счет усиления секретолитического и бронхолитического действия на фоне значительного повышения физической работоспособности и качества жизни больных ХОБЛ.

8. Разработанный рейтинг с учетом непосредственных и отдаленных результатов позволил определить наиболее эффективные технологии медицинской реабилитации при ХОБЛ. Ими оказались изолированное применение сильвинитовой спелеотерапии отдельно и при комплексном применении с аппликациями нафталанотерапии на область проекции корней легких и надпочечников. Использование оптимального эффективного лечебно-профилактического комплекса (аппликации нафталана на область корней легких и надпочечников и сильвинитовой спелеотерапии) позволило снизить медикаментозную нагрузку у пациентов с ХОБЛ на длительный срок за счет сохранения полученного эффекта в зависимости от характера течения заболевания и сопутствующей патологии.

9. Разработана система дифференцированного применения новых современных немедикаментозных технологий медицинской реабилитации в зависимости от основных проявлений заболевания и сопутствующей патологии. Выбор конкретной технологии лечения должен осуществляться исходя из специфических показаний и противопоказаний (при использовании изолированной нафталанотерапии возможно раздражение ирритантных рецепторов дыхательных путей и кожных покровов, при применении общих соляных ванн возможно раздражение кожных покровов, выявлена плохая переносимость интервальных гипоксических тренировок при выраженной дыхательной недостаточности). Избирательное использование преобладающих лечебных эффектов разработанных физических факторов и возможность их усиления при комбинированном применении лежит в основе системы дифференцированного подхода к созданию оптимального эффективного лечебно-профилактического комплекса при ХОБЛ в зависимости от особенностей течения заболевания и сопутствующей патологии.

Практические рекомендации

Изолированное применение НТ обладает умеренно выраженным действием и последействием на течение ХОБЛ и может быть рекомендовано в качестве методики выбора при поражениях суставов и дорсопатиях, выступающих в роли системных проявлений ХОБЛ или сопутствующей патологии. Рекомендовано предварительно проводить накожные пробы для определения индивидуальной переносимости фактора.
Изолированное применение ССТ обладает выраженным действием и последействием на течение ХОБЛ и может быть рекомендовано в качестве методики выбора при невозможности использования комбинированных методик, особенно у больных ХОБЛ со значительными сдвигами показателей активности воспаления, при выраженной вегетативной дисфункции. Рекомендовано проводить курсы лечения 2-3 раза в год, с целью вторичной профилактики обострения.
ССВ рекомендуются для назначения больным ХОБЛ в фазе ремиссии с суставной и сердечно-сосудистой патологий и могут быть рекомендованы в качестве курсового лечения 2 раза в год в период ремиссии заболевания.
Изолированное применение интервальной гипоксической тренировки сравнительно мало влияет на проявления ХОБЛ и не показано при обострениях заболевания и выраженной дыхательной недостаточности. Кратность повторных курсов лечения индивидуальна.
Комбинированное применение НТ и ССТ, благодаря максимальной эффективности, может быть методикой выбора в любой фазе ХОБЛ, в том числе и при выраженных внелёгочных системных проявлениях. Длительное последействие этой методики может служить фактором существенного повышения комплайенса больных ХОБЛ и снижения экономических затрат на лечение.
Целенаправленна методика комбинированного применения ССВ и ССТ может быть рекомендована больным ХОБЛ независимо от фазы заболевания при наличии заболеваний верхних дыхательных путей, дорсопатии, а также при выраженных исходно нарушенных показателях иммунного ответа.
Применение комплекса ИГТ и ССТ рекомендовано в фазе ремиссии ХОБЛ при слабо или умеренно выраженной дыхательной недостаточности для относительно кратковременного улучшения бронхиальной проходимости, главным образом за счёт улучшения условий эвакуации мокроты, увеличения физической работоспособности и повышения качества жизни больных. Целесообразно повторное проведение комплексного лечения в качестве меры вторичной профилактики 2 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Рассулова М.А. Первобытная сила//Здоровье от природы. - М., 2003. - №9. - С. 26-29.
Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. Н.С. Айрапетова, О.В. Нитченко, Н.И. Русенко// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина мужского здоровья./Матер. Международ. Конгресса Здравница - 2005. - М., 2005. - С.182.
Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в пульмонологии /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, И.В. Ксенофонтова// Современная спелеоклиматотерапия и галотерапия. - Пермь, 2005. ЦС.52-54.
Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия и интервальные нормобарические гипоксические тренировки в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, О.В. Нитченко// Актуальные проблемы восстановительной медицины, медицинской курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья. / Матер. Международ. Конгресса Здравница - 2006. М., 2006. - С.193.
Рассулова М.А. Роль комплексного подхода в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)/соавт. Н.С. Айрапетова, О.В. Нитченко, И.В. Ксенофонтова и др.// 3-й Межденарод. Конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2006 / Матер. Конгресса. - М., 2006. - С.27-28.
Рассулова М.А. Клинико-патогенетическое обоснование применения нафталанотерапии у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)/соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// 3-й Международ. Конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2006 / Матер. Конгресса./ - М., 2006. - С.28-29.
Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении пульмонологических больных // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации - 2006. - №2(17). - С. - 38-43.
Рассулова М.А. Влияние нафталанотерапии на клинико-функциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких /соавт. Н.С. Айрапетова// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2007. - №1. - С.19-21.
Рассулова М.А. Динамика клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) под влиянием комплексного применения сильвинитовой спелеотерапии и аппликаций нафталана /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// Вестник восстановительной медицины. - 2007. - №4. - С. 45-49.
Рассулова М.А. Разработка программ восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здоровье женщины - залог благополучия России. Матер. Междунар. Конгресса Здравница - 2007. М., 2007. - С.180.
Рассулова М.А. Анализ вариабельности ритма сердца, физической толерантности и центральной гемодинамики под влиянием немедикаментозных технологий у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, В.А. Бадтиева// Четвертый Международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2007. - М., 2007. - С. 135-136.
Рассулова М.А. Опыт применения лечебной физической культуры у больных хронической обструктивной болезнью легких// Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. 2007. -№3(22). ЦС. 44-47.
Рассулова М.А. Использование природных физических факторов в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №12. - С. 10-14.
Айрапетова Н.С. Обоснование и подходы к восстановительному лечению больных с хроническими заболеваниями органов дыхания /соавт. М.А. Рассулова, А.Н. Разумов)// Пульмонология. 2007. - №6. - С. 104-109.
Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы / А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, М.А. Рассулова, И.В. Ксенофонтова и др.//Медицинская технология. - М., - С.15 - Регистрационное удостоверение №ФС - 2007/022-у.
Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеокамера и хлоридные натриевые ванны в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких./Вопросы курортологии, физиотерапии и физической культуры. 2008. - №2. - С.20-23.
Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, И.В. Ксенофонтова и др.// Вопросы курортологии, физиотерапии и физической культуры. 2008. - №3. С.52-54.
Рассулова М.А. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких// Пульмонология. 2008. -№2. С.54-58.

19. Применение нафталана в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких/ Н.С. Айрапетова, М.А. Рассулова, Н.Г. Бадалов, Л.А. Сизякова и др.// Методические рекомендации. - М., 16 С. 2008.

Рассулова М.А. Анализ вариабельности ритма сердца, физической толерантности и центральной гемодинамики под влиянием немедикаментозных технологий у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова и др.// Материалы Международной конференции Новые технологии восстановительной медицины и курортологии. Сингапур, 2008. - С.127-129.
Рассулова М.А. Влияние интервальных гипоксических тренировок, сильвинитовой спелеотерапии на физическую работоспособность и показатели качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких// Вопросы курортологии, физиотерапии и физической культуры. 2008. - №4. С.39-39.

Авторские свидетельства

1. Патент №2310482 от 18.05.06 на изобретение Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (Рассулова М.А., Разумов А.Н, Айрапетова Н.С., Бадалов Н.Г., Нитченко О.В., Ксенофонтова И.В.)

2. Решение о выдачи патента от 04.12.07., приоритет изобретения от 15.12.06., регистрационный №2006144730 на изобретение Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (Рассулова М.А, Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Айрапетова Н.С., Ксенофонтова И.В.).

3. Решение о выдачи патента от 10.07.08, приоритет изобретения от 21.06.07, регистрационный №2007123279 на изобретение Способ лечения больных хронической обструктивной болезни легких (Рассулова М.А., Разумов А.Н. Бобровницкий И.П., Айрапетова Н.С., Ксенофонтова И.В., Уянаева А.И., Бадтиева В.И.).

Список сокращений

ВСР Ц вариабельность сердечного ритма

ДН Ц дыхательная недостаточность

ЖЕЛ Ц жизненная емкость легких

ИГТ Ц интервальные гипоксические тренировки

ФК Ц лечебная физкультура

МОК Ц минутный объем крови

НТ Ц нафталанотерапия

ОФВ1 Ц объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1/ФЖЕЛ Ц отношение объема форсирован. выдоха за первую секунду к

форсированной жизненной емкости легких (проба Тиффно)

РА Ц реакция активации

РС Ц реакция стресса

РТ Ц реакция тренировки

СОЭ Ц скорость оседания эритроцитов

СПНР Ц суммарный показатель неспецифической резистентности

организма

СРБ Ц С-реактивный белок

ССВ Ц соляные сильвинитовые ванны

ССТ Ц сильвинитовая спелеотерапия

ТПГР Ц тетраполярная грудная реография

УИ Ц ударный индекс

УО Ц ударный объем

УПО Ц ударный периферический объем

УПС Ц ударное периферическое сопротивление

ФВД Ц функция внешнего дыхания

ФГА Ц фитогемагглютинин

ФГУ Ц Федеральное Государственное Учреждение

ФЖЕЛ Ц форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ Ц хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК Ц циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС Ц частота сердечных сокращений

ЭКГ Ц электрокардиограмма

6-MWD Ц шестиминутная шаговая проба

ADL Ц повседневная жизненная активность

GOLD Ц Глобальная инициатива по хронической обструктивной

болезни легких

HF Ц мощность волн высокой частоты

LF/HF Ц коэффициент вагосимпатического баланса

MRS Ц шкала степени тяжести одышки

TP Ц общая мощность спектра

VF Ц мощность волн низкой частоты

W Ц мощность нагрузки

Yg Ц иммуноглобулин

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog

Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава