СИСТЕМА ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Хайбуллина Зульфия Рашитовна

СИСТЕМА ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Горбунов Федор Евдокимович

доктор медицинских наук, профессор

Кильдибекова Раушания Насгутдиновна

доктор медицинских наук, профессор

Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится: л 30 декабря 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121099, г.Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава

(121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан л____ ________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Разработка научно обоснованных, эффективных программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена большой распространенностью позвоночно-спинномозговой травмы, высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общепринятых подходов к комплексному лечению данной категории больных.

Ежегодный рост частоты травм позвоночника и спинного мозга связан с ускорением темпа жизни, увеличением числа автомобилей и скоростей их движения, усложнением производства. В каждой европейской стране ежегодно появляется порядка 1000 новых больных, а в США - порядка 15000 (Ijzerman M.J. et al., 1999). В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения (Косичкин М.М. с соавт., 1999; Леонтьев М.А., 2003). Страдают преимущественно мужчины в возрасте до 45 лет - наиболее активный и значимый в социальном плане контингент (Фомичев Н.Г., 1994, 2004; Кондаков Е.Н. и соавт., 2002; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт., 2003).

Особенности патологии двигательных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют определенной последовательности (этапности) реабилитации, своеобразного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения (Попов С.Н. c соавт., 1998).

Определяющее значение в лечении пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга имеет разработка эффективных программ, в том числе с применением комплексов лечебной физкультуры, механотерапии, трудотерапии.

Использование тренажеров для двигательной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга является достаточно традиционным, однако необходима дальнейшая разработка более результативных кинезотерапевтических комплексов, которые позволили бы улучшить нервную, мышечную и двигательную активность опорно-двигательного аппарата в целом, ускорить процесс вертикализации спинальных пациентов, позволили бы тренировать ходьбу, уменьшить контрактуры, спастику, увеличить силу мышц верхних и нижних конечностей, укрепить мышцы брюшного пресса и позвоночника, ускорить восстановление нарушенной функции тазовых органов.

У спинальных пациентов, в 70% случаев, констатируется синдром нарушения функции тазовых органов (Лифшиц А.В., 1994). Разработка и применение новых программ реабилитации способствует восстановлению тазовых дисфункций, улучшает уродинамику, способствует приобретению навыков мочеиспускания и дефекации, позволяет добиться физической, психосоциальной, профессиональной реабилитации большинства пациентов.

Применение музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения отмечается некоторыми авторами, но недостаточно изучено ее влияние на психоэмоциональное состояние спинальных пациентов (Котельников Г.П., Давыдкин Н.Ф., Богданова Л.П., 2005).

И, наконец, специалисты, занимаясь лечением травматической болезни спинного мозга, забывают о качестве жизни пациентов. Необходимо проводить оценку показателей качества жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и учитывать их при организации реабилитационной и психологической помощи данной категории пациентов.

В связи с этим, изучение, разработка и научное обоснование новых программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга на основе применения кинезотерапевтических комплексов, механотерапии, трудотерапии, терапии тазовых дисфункций с коррекцией психофизиологического фона на современном этапе остаются одной из самых актуальных проблем.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка эффективной, научно обоснованной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-функциональные характеристики больных с травмой позвоночника и спинного мозга.
Разработать систему поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо- и музыкотерапии, в зависимости от клинико-функциональных особенностей.
Изучить воздействие разработанных реабилитационных программ на восстановление двигательной активности при осложненных переломах позвоночника.
В сравнительном аспекте изучить влияние разработанных реабилитационных программ на психоэмоциональный статус больных с травматической болезнью спинного мозга.
Исследовать влияние разработанных реабилитационных программ на состояние тазовых дисфункций у больных с травматической болезнью спинного мозга.
Проанализировать влияние разработанных реабилитационных программ на клиническую эффективность и качество жизни пациентов с травматической болезнью спинного мозга.
С позиций доказательной медицины провести сравнительную оценку эффективности разработанной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга по сравнению с предложенными ранее.
Провести анализ динамики переосвидетельствования пациентов на фоне поэтапной системы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга в отдаленном периоде позвоночно-спинномозговой травмы, после перевода пациентов на инвалидность.
Разработать практические рекомендации по оптимизации реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо- и музыкотерапии с учетом клинико-функциональных особенностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящем исследовании впервые дано научное обоснование разработанной системы поэтапной реабилитации больных, которая включает специальную дыхательную гимнастику в остром периоде, подготовку перевода пациента из горизонтального в вертикальное положение, занятия на кинезотерапевтических комплексах с оригинальными тренажерами в промежуточном периоде, подготовку больного к использованию им ортопедических аппаратов, механо-, трудо- и музыкотерапию, тренировку ходьбы, восстановление функции мочевого пузыря в отдаленном периоде.

Впервые разработаны оригинальные кинезотерапевтические тренажеры для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника (патенты РФ №86464, №89953, №2396934, заявка №2009125843/14(036007)).

На основании выявленных психофизиологических особенностей предложена программа реабилитации пациентов, после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы, с включением музыкотерапии. Применение разработанных реабилитационных программ способствует повышению психического здоровья больных, с наиболее значимой позитивной динамикой при использовании музыкотерапии, что подтверждается результатами медико-психологического тестирования, со снижением высокого уровня тревожности на фоне повышения устойчивости к стрессу и уровня эмоциональной стабильности.

Установлено, что применение разработанных реабилитационных программ сопровождается улучшением основных показателей социальной дезадаптации и параметров качества жизни у пациентов с травматической болезнью спинного мозга - самочувствия, активности и настроения - на 44,4%, способности концентрации внимания - на 31,0%, уровня памяти - на 43,2%, уменьшается уровень тревожности на 27,9%. Показано, что в формировании терапевтического эффекта реабилитационных программ важное значение имеет коррекция двигательной функции, достигнутая в наибольшей степени при применении реабилитационной программы с применением кинезотерапевтических оригинальных тренажеров, в сочетании с механотерапией, трудотерапией и музыкотерапией.

Применение разработанных программ способствует восстановлению нарушенной функции тазовых органов, в зависимости от гипер- или гипотонической формы, улучшает клинико-лабораторные показатели, микроциркуляцию стенок мочевого пузыря, способствует приобретению навыков мочеиспускания и дефекации.

Впервые на основании сравнительного анализа обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность (81,5%) разработанной системы поэтапной реабилитации. Установлено, что использование разработанных кинезотерапевтических комплексов, позволяет улучшить нервную, мышечную и двигательную активность опорно-двигательного аппарата, ускорить процесс вертикализации спинальных пациентов, тренировать ходьбу, уменьшить контрактуры, увеличить силу мышц верхних и нижних конечностей, укрепить мышцы брюшного пресса и позвоночника, ускорить восстановление нарушенной функции тазовых органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для практического здравоохранения разработана система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины.

Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных нейрофизиологических, психологических и реабилитологических показателей, которые расширяют диагностический арсенал, позволяют объективно оценивать степень психофизиологической адаптации, эффективность реабилитационных мероприятий, прогнозировать исходы восстановительного лечения.

Предлагаемая система поэтапной реабилитации позволяет оптимизировать восстановительное лечение пациентов с травматической болезнью спинного мозга, с улучшением клинического течения заболевания, адаптационных и психофизиологических параметров, восстановлением двигательной активности и нарушенной функции тазовых органов.

Высокая эффективность системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, с применением дифференцированных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании с механо-, трудо- и музыкотерапией, позволяет рекомендовать ее для широкого применения в практическом здравоохранении в лечебно-профилактических учреждениях, в специализированных реабилитационных отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У пациентов с травматической болезнью спинного мозга установлено преобладание двигательных расстройств, нарушения функции тазовых органов, снижение психофизиологических параметров и уровня качества жизни.
В результате тренировки пациентов по разработанным реабилитационным программам с использованием кинезотерапевтических тренажеров, восстанавливается работоспособность мышц плечевого пояса, шейных мышц, снимается контрактура в плечевом суставе, увеличивается сила, уменьшается спастика мышц нижних конечностей, полностью или частично устраняется контрактура, увеличивается амплитуда движений, формируется рефлекс замыкания коленного сустава и пациент учится самостоятельно вставать, стоять, ходить. Происходит также тренировка мышц спины, брюшного пресса, мышц тазового дна, что для ранее лежачего пациента имеет неоценимое значение.
Высокий терапевтический эффект применения разработанной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, основанной на применении разработанных программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо- и музыкотерапии базируется на восстановлении двигательной активности и нарушенной функции тазовых органов.
Для пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой характерны невысокие показатели качества жизни, тесно связанные с психологическими характеристиками и проводимым реабилитационным лечением. Заболевание оказывает существенное влияние на всю дальнейшую жизнь пациентов. Самыми низкими обнаруживаются показатели социального компонента качества жизни и несколько выше - психологического и соматического. Использование разработанных реабилитационных программ у пациентов, после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы, способствует улучшению психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы, научные и практические результаты доложены и обсуждены на 9-м Всероссийском научном форуме РеаСпоМед-2008 (Москва); на ХII Международной научной конференции Здоровье семьи - ХII век (Израиль, г. Эйлат, 2008); на 73-й Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Вопросы теоретической и практической медицины (Уфа, 2008); на конференции Инновационные технологии в лекарственной терапии (Прага, 2008); на межрегиональной конференции Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья (Тюмень, 2008); на международном конгрессе Здравница - 2008, Всероссийского форума Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Москва, 2008); на Х Международной конференции Современные технологии восстановительной медицины (Сочи, 2008); на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника (Уфа, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 175- летию санатория Сергиевские минеральные воды (Самара, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии (Уфа, 2009); выступление с докладом на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009) и на шестом международном конгрессе InterSpine - 2009 (Москва); на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии (Уфа, 2009); на Международном конгрессе Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации Здравница-2009 (Москва, 2009); на пятой Всероссийской научно-практической конференции (Стерлитамак, 2010); на научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области Патогенетические аспекты болезней нервной системы (Киров, 2010); на научно-практической конференции Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Самара, 2010); на заседаниях ассоциации нейрохирургов, травматологов, неврологов, курортологов, физиотерапевтов и врачей лечебно-профилактических учреждений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные нами методы и средства диагностики, а также программы реабилитации пациентов с травматической болезнью при осложненных переломах позвоночника внедрены в практику работы: научно-исследовательского института восстановительной медицины и курортологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа); нейрохирургического, травматологического и неврологического отделений клиники Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа); нейрохирургического, травматологического, неврологического, урологического и физиотерапевтического отделений муниципального бюджетного учреждения здравоохранения клиническая больница №1 г.Стерлитамака (Башкортостан); травматологического и неврологического отделений клинической больницы №3 г.Стерлитамака. Материалы диссертационной работы используются в преподавании студентам и врачам на кафедрах: восстановительной медицины и курортологии; травматологии и ортопедии; неврологии и нейрохирургии института последипломного образования ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 68 научных работ, из них в рецензируемых ВАК Минобразования РФ изданиях - 9, в том числе патенты РФ на изобретения и полезные модели - 3; выпущены методические рекомендации - 2.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах и включает введение, 6 глав обзора литературы и собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована фотографиями, рисунками, графиками, таблицами. Список литературы содержит 375 источников: 242 работы отечественных и 133 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Наш материал основан на анализе 269 пациентов с осложненной ПСМТ, находившихся на консервативном, оперативном и реабилитационном лечении в нейрохирургическом отделении городской клинической больницы №1 г.Стерлитамака за период с 1999 по 2009 год. На основании статистической обработки материалов отделения нами установлено, что за последние 11 лет количество больных с осложненной ПСМТ в г. Стерлитамаке возросло в 2,3 раза (с 16 в 1999г до 37 - в 2009г). Среди пациентов преобладали мужчины 190 человек, что составило 70,6%, женщин было - 79 (29,4%). Средний возраст больных 31,2±13,5 года (от 15 до 61). Наибольшее количество больных трудоспособного возраста (20 - 50 лет) - 203 человека, что составило 75,5%.

Среди причин травмы у пациентов преобладали кататравма (падение с высоты) - 89 (33,1%) человек и дорожно-транспортные происшествия - 85 (31,6%) пострадавших. Травму "ныряльщика" получили 37 пациентов (13,8%), травму на производстве - 25 (9,3%), падение на ягодицы - 17 (6,3%), придавливание грузом - 9 (3,3%), другие причины в 7 случаях (2,6%). По локализации травмы пациенты распределились следующим образом:ашейный 79 (29,4%) пациентов, груднойа94 (34,9%),апоясничный 96 (35,7%).

Методы исследования. Диагностическая деятельность начиналась с клинического осмотра. В результате осмотра формулировался предварительный диагноз, на основании которого назначался план дополнительных исследований и лечебных мероприятий. Анамнестические сведения позволяли оценить причины, характер травмы, степень стабильности и возможность нагрузки на позвоночник, наличие сопутствующих заболеваний. В ходе общего осмотра оценивалось общее состояние и физическое развитие пациента, состояние тканей, пропорциональность сложения.

Проводился комплексный неврологический и реабилитологический осмотр пациентов. Оценивалось двигательное поведение больного: способ передвижения и его симметричность, а также точность и аккуратность движений. Пальпация позволяла определить тургор кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставно-связочного аппарата.

Исследование чувствительности служило основанием для топического диагноза и проводилось согласно шкале ASIA\IMSOP (American Spinal Injury Association / International Medical Society of Paraplegia). На основании исследования тактильной и болевой чувствительности определялся чувствительный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией; а также зона частичного поражения, то есть дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию.

Исследование двигательной функции и двигательной активности проводилось проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга и определением двигательного балла по ISCSCI и по 5-ранговой шкале степени нарушения проводимости спинного мозга [1992] ASIA. Исследование спастичности проводилось согласно модифицированной шкале спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity по R.Bohannon, V.Smith, 1987; D.Wade, 1992) и предусматривало шестибалльную оценку спастического синдрома.

В процессе проводимого восстановительного лечения нарушенной функции тазовых органов, в остром и промежуточном периодах ПСМТ, определялись следующие клинико-лабораторные показатели: сроки нормализации лабораторных показателей крови и мочи, средний срок нормализации температуры тела, сроки уменьшения выраженности симптомов уроинфекции, уменьшение микробного числа при бактериологическом исследовании мочи и др. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ определяли способность больного удерживать мочу, емкость пузыря, количество остаточной мочи, чувство наполнения пузыря. Проводилась оценка микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента методом ЛДФ (лазерный анализатор капиллярного кровообращения ЛАКК-01), оценивали: показатель микроциркуляции (ПМ), отражающий средний уровень перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени; среднеквадратичное отклонение () амплитуды колебаний кровотока от величины ПМ, отображающее усредненную временную колеблемость микроциркуляторного кровотока; коэффициент вариации, соответствующий соотношению между изменчивостью перфузии и средней перфузией (ПМ) Кv = /ПМ*100%, анализировался амплитудно-частотный спектр (АЧС) в различных отделах мочевого пузыря.

Комплекс электрофизиологической диагностики включал реовазографическое и электронейромиографическое обследования. Для реовазографии использовался четырехканальный реограф типа 4РГ-1а с электрокардиографом Элкар. Запись пульсовых волн проводилась при скорости движения бумаги в 25-50 мм/сек при калибровочном сигнале 0,1. Для электронейромиографического исследования использовался многофункциональный компьютерный комплекс Нейро - МВП. Оценивались гистограммы фаз и длительности, амплитуд миографических кривых с мышц нижних конечностей.

Проводились лучевые методы обследования: рентгенограммы позвоночника в двух (а для шейного отдела - в трех: переднезадней, боковой и через рот) проекциях; спондилограммы в специальных укладках; КТ позвоночника на уровне повреждения; МРТ. Рентгенографическое исследование проводилось на аппаратах РУМ-20. При рентгенографии измеряли угол деформации позвоночного столба, степень смещения позвонков по сравнению с нижележащим, величину деформации тел позвонков, характер перелома. Компьютерная томография выполнялась на томографах ТСТ-500S (Toshiba), Somatom SR.SHP (Siemens) c апостериорной обработкой полученных изображений, как на рабочей консоли, так и на независимой рабочей станции Magic View, а так же на томографе EasyVision CT/MR R2.1 (Philips) c обработкой изображений при помощи прикладной программы Manual Composition. При компьютерной томографии оценивали наличие линий перелома, степень смещения костных отломков в просвет позвоночного канала. Магнитно-резонансная томография - высокоинформативный метод в диагностике патологии позвоночника и спинного мозга, выполнялась на аппарате Somatom Open (Siemens). При МРТ оценивали мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков.

Комплексная оценка психологического статуса и качества жизни пациентов проводилась с помощью медико-психологического тестирования по шкале ситуативной и личностной тревожности (по Спилбергу-Ханину, 1981), по опросникам САН, SF-36 Health Status Survey, методике Тип отношения к болезни (ТОБОЛ), оценка эффективности музыкотерапии проводилось по методике Люшера.

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере Pentium IV с помощью программы Microsoft offise-2000 и пакета стандартных статистических программ Statistica (version 6) фирмы StatSoft@ Inc., USA. Достоверность групповых различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения наличия взаимосвязи между переменными применялся коэффициент корреляции Спирмена. Для построения графиков и таблиц использовался Excel for Windows-2000. При обработке результатов клинико-электрофизиологических исследований применяли параметрические и непараметрические статистические методы (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994). Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза (р<0,05). Оценку эффективности лечения проводили с помощью методов доказательной медицины в процессе проспективного и ретроспективного клинического исследования на основе изучения изменений субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции опорно-двигательной, нервной систем.

Интегральный показатель эффективности восстановительного лечения (ИПВЛ) рассчитывался по формуле: ИПВЛ = [(а-d)+(b-c)/2]/n, где а - число трудоспособных больных, b - инвалидов III, c - II, d - I группы инвалидности; n - число лиц в группе.

Методы лечения. В соответствии с задачами исследования все обследуемые пациенты, в зависимости от проводимого реабилитационного лечения, методом рандомизации разделены на группы.

1-я группа состояла из 82 пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга, которым проводилось стандартное реабилитационное лечение по ранее применяемым методикам и далее они обозначались как контрольная группа.

2-я группа состояла из 91 пациента, которые проходили восстановительное лечение по разработанной поэтапной системе реабилитации, предусматривающей решение задач каждого этапа физической реабилитации с помощью курсов стационарного лечения и периодов самостоятельных тренировок в домашних условиях. Стационарный курс лечения ограничивался 30 днями консервативной терапии и включал физиопроцедуры, ЛФК, массаж, механотерапию, элементы трудотерапии. Продолжительность домашнего периода составляла 3 месяца, после чего больной вновь поступал в стационар для продолжения реабилитации.

3-я группа состояла из 96 пациентов, которые проходили реабилитацию по разработанной поэтапной системе реабилитации с включением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике.

С целью определения сравнительной эффективности воздействия разработанных лечебных комплексов в ходе реабилитационного лечения внутри 2 и 3 групп больных с ТБСМ, выделены следующие подгруппы по лечению.

1-я подгруппа включала 45 пациентов из 3-й группы, которым на фоне восстановительного лечения по поэтапной системе реабилитации с включением программ на основе кинезотерапевтических комплексов, проводилась коррекция нарушения функции тазовых органов по разработанным методикам. Сравниваемая подгруппа состояла из 42 пациентов 2-й группы, получавших лечение тазовых дисфункции по ранее применяемым схемам.

2-я подгруппа включала 51 пациента из 3-й группы, которым на фоне восстановительного лечения по поэтапной системе реабилитации с включением программ на основе кинезотерапевтических комплексов проводилась коррекция нарушения психофизического состояния методикой музыкотерапии. Подгруппа сравнения состояла из 49 пациентов 2-й группы, не получавших музыкотерапию. Для контроля, показатели психофизического состояния исследованы у 38 здоровых пациентов.

Оценка качества жизни проводилась во всех исследуемых группах.

Группы больных были сопоставимы по половому и возрастному составу, уровню повреждения, тяжести перенесенной ПСМТ, видам выполненных оперативных вмешательств, клинико-функциональным данным.

Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга состоит из трех основных этапов двигательной реабилитации, последовательно решающих задачи восстановления методами и средствами, адекватными состоянию двигательной сферы больного. Первый этап - подготовка функциональных систем организма к тренировочным нагрузкам, восстановление силы сохранившихся активных движений мышц верхних, нижних конечностей и туловища, формирование навыков поддержания равновесия в положении сидя и обучение элементам самообслуживания и пользования коляской. Второй этап - восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя. Третий этап - освоение передвижений в ортезах и освоение ходьбы без аппаратов, коррекция ходьбы, качественное и количественное повышение ее показателей.

Включение в процесс реабилитации программ с применением кинезотерапевтических технологий предусматривало занятия на разработанных кинезотерапевтических тренажерах в комплексе восстановительного лечения пациентов травматической болезнью спинного мозга. Применялся кинезотерапевтический комплекс с применением тренажера для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника и кинезотерапевтический комплекс с применением ходунков для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника (патенты РФ №86464, №89953, №2396934, заявка №2009125843/14(036007)).

Механотерапия предусматривала систематичность и последовательность занятий. Аппаратные тренировки начинали, как только больной мог самостоятельно сидеть. Применяли механотерапию перед лечебной гимнастикой. Занятия начинали с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозировали изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса. Занятия продолжали от 10 до 15 мин при вялых парезах и от 15 до 20 мин - при спастических. При контрактурах время занятий увеличивали до 40 мин. При выраженной спастичности и стойких контрактурах занятия проводили 2 раза в день. При всех формах парезов начальные занятия проводились в щадящем режиме, темп упражнений медленный с небольшой амплитудой (15-30) без резких и грубых редрессаций. Занятия на разгибание-сгибание проводили до уровня достижения функционально выгодного положения.

ечебные трудовые процедуры разделялись: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могли быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивали силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышали выносливость. Облегченные занятия продолжались 15-20 мин с перерывом 10-15 мин. При операциях с обычной силовой нагрузкой время занятий удлинялось до 40 мин с перерывом 15 мин. При всех режимах занятия проводились 2 раза в день. Трудовые процессы разделялись на увеличивающие объем движений в суставах, увеличивающие силу и выносливость мышц, отрабатывающие только координированные движения. Наиболее распространенными операциями в лечебном использовании трудовых процессов у наших пациентов являлись: у женщин - вязание, вышивание, у мужчин - плетение, сборка мелких деталей. Также использовались любые посильные работы, представляющие интерес для больных.

В программе лечения нарушенной функции тазовых органов в остром периоде при стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применялась методика периодической катетеризации мочевого пузыря. Катетеризация проводилась каждые 4-5 часов, т.е. до 5-6 раз в день, сопровождалась строжайшим выполнением правил асептики и антисептики. Параллельно с катетеризации осуществлялись мероприятия по профилактике уроинфекции. При возникновении клинических признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) назначались антибиотики, выбор которых осуществлялся после определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Программа лечения нарушенной функции тазовых органов в промежуточном периоде ПСМТ была направлена на выработку контролируемого мочеиспускания при гипертонической форме нейрогенных расстройств и на выработку пузырного рефлекса при гипотоническом пузыре. При синдроме спастического запора назначались процедуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника. При недержании кала назначались процедуры стимулирующего действия. Направленность мероприятий зависела от формы нейрогенной дисфункции, от соотношения тонуса сфинктера и детрузора. При формировании гиперрефлекторного мочевого пузыря выполнялись мероприятия, направленные на снижение его тонуса: ДМВ-терапия - слаботепловая доза, мощность 20-30 Вт, 10 мин, №10; парафиновые или озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря, температура 40-42, 20 мин, №10; электрофорез М-холинолитиков, спазмолитиков (атропин 1%, галантамин, но-шпа, платифиллин, папаверин) и миорелаксантов (фенибут и др.), поперечное расположение электродов (один - над лонным сочленением, другой - в области крестца), плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв., время - 12 мин, №10-15; сегментарный массаж, точечный массаж надлобковой области №10-15; ИРТ (тормозной метод): постепенно нарастающая интенсивность раздражения, длительность нахождения иглы в тканях от 25 до 50 минут, курс лечения 10 процедур, с перерывами 3-4 курса. При формировании гипорефлекторного мочевого пузыря проводились процедуры, направленные на повышение его тонуса: электрофорез прозерина на область мочевого пузыря, поперечное расположение электродов, плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв., время - 10 мин, №10; ИРТ по возбуждающей методике: сильное короткое раздражение с длительностью оставления иглы в тканях от 10 минут при первых процедурах с постепенным уменьшением до 5-3 минут, курс лечения 10 процедур, с перерывами 3-4 курса; наружная электростимуляция мочевого пузыря диадинамическими или синусоидальными модулированными токами (стимулирующая методика), сила тока от 5 до 20 мА, курс №10, 2-3 курса с перерывами между курсами в 10-15 дней.

Музыкотерапия являлась значимой частью комплекса реабилитационного процесса и проводилась в виде музыкального сопровождения занятий лечебной физкультурой, прослушивания концерта популярной музыки, хорового или сольного исполнения песен пациентами. Программу концерта составляли для уменьшения эмоционального напряжения больных, отвлечения их от тягостных переживаний, создания душевного покоя и эстетического удовольствия. Занятия музыкотерапии проводили один раз в неделю по средам после тихого часа в зале занятий лечебной физкультурой, а иногда музыкотерапию проводили непосредственно в палатном блоке, где лежали больные. Пассивное слушание продолжалось 15-20 минут, затем в сеанс включали произведения, знакомые слушателям и звучавшие в те времена, когда они были здоровы и деятельны. Пациентам предлагали подпевать певице и выполнять по их желанию простые ритмичные движения танцевального характера, соответствующие ритму музыкального произведения и в такт с дыханием. В конце концерта проводили разучивание мелодичной песни на русском языке с оптимистичным содержанием и последующим хоровым исполнением.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанная система поэтапной реабилитации с применением дифференцированных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании с механо-, трудотерапией, терапией тазовых дисфункций, музыкотерапией с коррекцией психофизиологического фона, позволили провести адекватную реабилитацию пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга.

В остром периоде травматической болезни при осложненных переломах позвоночника, который продолжался с момента травмы до стабилизации витальных функций, основным проявлением у пациентов была развернутая клиническая картина нарушения проводимости спинного мозга. Грубое повреждение спинного мозга у 54,5% больных приводило к развитию картины полного нарушения проводимости спинного мозга или спинального шока. В 69,2% случаев спинального шока была травма на шейном уровне, в 23,1% Ч на грудном и в 7,7% Ч на поясничном. В ранний период травматической болезни у 29,8% больных мы наблюдали выход из состояния спинального шока и появление первых признаков движений в ногах, а через 2-3 недели после этого - появление болей в ногах гиперпатического характера. Симптоматика спинального шока, оставалась в 22,5% случаев, причем в 38,8% из них при травме на шейном уровне, в 61,2% - на грудном. В промежуточный период травматической болезни спинальный шок остался лишь у 10,3% больных. Уменьшилось до 65,0% число пострадавших, имеющих параличи и парезы, в 47,7% они стали носить спастический характер с повышением тонуса мышц и рефлексов. Поздний период начинался с 3-4 месяца и продолжался неопределенно долго. Клиническая симптоматика травматической болезни в нем стабилизировалась. Парезы и параличи мышц, преимущественно спастического характера, оставались у 65,0% больных, нарушения в психоэмоциональной сфере у 69,0%, нарушения функции тазовых органов у 37,0%, оставалось высоким число осложнений. При давности процесса наблюдали общее ослабление волевой активности. Ухудшение в состоянии больных, усиление болей, ухудшение контроля мочеиспускания, нарастание затруднения при ходьбе способствовали появлению повышенной аффективности. При восстановлении возможности самостоятельной ходьбы с помощью костылей или контролируемой функции тазовых органов эмоциональная дисфункция уменьшалась, настроение больных становилось устойчивым, возникало общее стремление к выработке и укреплению навыков самостоятельного передвижения и самообслуживания, а также к освоению профессий. Травматическая болезнь при осложненных переломах позвоночника проявлялась в наших наблюдениях в 100% двигательными нарушениями, в 99,8% расстройствами чувствительности и трофики, в 88,6% нарушениями функции тазовых органов, в 83,5% изменениями психоэмоциональной сферы.

В процессе электронейромиографического исследования получены результаты, имеющие определенные различия в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (табл. 1).

Таблица 1

Результаты электронейромиографического исследования в зависимости от уровня травматического повреждения спинного мозга (Мm)

Уровень

повреждения

спинного

мозга

Результаты исследования

Большеберцовый нерв

Малоберцовый нерв

правый

евый

правый

евый

СРВ

м\с

М-

ответ

мВт

СРВ

м\с

М-

ответ

мВт

СРВ

м\с

М-

ответ

мВт

СРВ

м\с

М-

ответ

мВт

Шейный

37,29

2,24

5,4

0,32

37,5

2,25

4,76

0,28

36,98

2,22

1,27

0,07

35,83

2,15

1,78

0,11

Грудной

43,26

2,25

5,49

0,28

45,04

2,34

8,01

0,42

43,29

2,25

1,46

0,07

46,31

2,41

1,71

0,08

Поясничный

35,97

10,10

3,27

0,58

44,46

9,55

1,97

0,26

42,2

11,86

0,65

0,12

40,2

11,29

0,65

0,12

* - различия достоверны при р<0,05.

Наиболее высокой СРВ оказалась у пациентов с грудной локализанцией повреждения спинного мозга, причем в отдельных случаях, напринмер, по отношению к СРВ по левым большеберцовому и малоберцовому нервам при шейной локализации травмы различия практически достигают уровня статистической достоверности (р<0,05). Также наиболее значимым и статистически достоверным (р<0,05 - 0,01) в случаях грудной локализанции повреждения спинного мозга оказывается М-ответ. Особенно заметны различия с аналогичными показателями, полученными при исследовании больных с поясничным уровнем повреждения спинного с мозга, например, при сравнении М-ответа, полученного с левых большеберцового и малонберцового нервов (р<0,001).

Позитивная динамика параметров СРВ и М-ответа определялась на фоне проводимой поэтапной реабилитации практически при люнбой локализации травматического повреждения спинного мозга. У пациентов с травматическим повреждением на шейном уровне спинного мозга определялось, кроме этого, улучшение проводимости по периферическим нервам верхних конечностей.


Рис.1. Средние значения СРВ по уровням травматического поврежндения спинного мозга.	Рис.2. Средние значения М-ответа по уровням травматического повреждения спинного мозга.

Реовазографическое обследование проведено в 1-й и 3-й группах до и в сроки от 2-3 лет после лечения. Все реографические показатели имели достоверное снижение до лечения у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом. На фоне поэтапной реабилитации с применением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудотерапии отмечено достоверное улучшение местной и общей гемодинамики, трофики мышц в виде увеличения амплитуды преанакротической волны (АQа) в 2 раза, нарастания восходящей части дуги аlfa и нисходящей части дуги beta на 30%, времени распространения волны сокращения Q-аlfa на 27,8%, увеличения реографического индекса на 68,8%, уменьшения диастолического на 20%, дикротического индекса на 15% (табл. 2).

Таблица 2

Динамика реографических показателей при ТБСМ на фоне поэтапной реабилитации в сроки от 2-3 лет (Мm)

Индикатор	Цена индии-катора	Средний показателя индикатора
		Основная группа			Контрольная группа
		До лечения	После лечения		До лечения	После лечения
Амплитуда преанакротической волны (АQа)	ом	0,060,01	0,120,002		0,060,02	0,090,001
Восходящая часть дуги аlfa	с	0,090,03	0,3 0,003		0,090,01	0,1 0,002
Нисходящая часть дуги beta	с	0,30,001	0,60,003		0,30,003	0,40,002
Время распространения волны сокращения Q-аlfa	с	0,130,001	0,180,02		0,120,001	0,150,03
Реографический индекс (РИ)	ом	0,110,01	0,160,01		0,120,01	0,140,01
Диастолический индекс (ДИ)	%	80-70	60-50		80-70	50-40
Дикротический индекс (ДКИ)	%	75-55	40-60	75-50		45-70

* - различия достоверны при р<0,05.

Изменение функционального состояния мочевой системы на фоне программ реабилитационного лечения оценивали, прежде всего, по клиническим данным. Установлено, что в результате лечения у больных появились чувство наполнения мочевого пузыря (67%), прохождения мочи по каналу (63,4%), возник позыв к мочеиспусканию (52,6%), увеличился выброс мочи и уменьшилась частота мочеиспускания (76,8%). У 88,7% больных, имеющих эквивалент позыва, после физиопроцедур он стал более отчетливым, приближаясь к специфически характерному чувству. У 72% больных с недержанием мочи появилась способность удерживать мочу от 3 до 15 мин после позыва. У 54,3 % больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем под влиянием физиопроцедур улучшилась уродинамика. Наряду с клинической оценкой результатов лечения у больных были изучены объем мочевого пузыря, тонус и сила сокращения мочеиспускательного канала, сопротивление сфинктера до физиолечения и после него. Установлено, что из физиопроцедур наиболее выраженным влиянием на уродинамику обладает электростимулирующая терапия. По данным цистометрии, в результате электростимуляции мочевого пузыря у 48,6% пациентов давление в полости пузыря повысилось до 60-80 мм вод. ст. (при максимальном наполнении), у 34% больных появился пузырный рефлекс, количество остаточной мочи уменьшилось до 40-50 мл. По данным сфинктерометрии, прирост сопротивления сфинктера мочевого пузыря после электростимуляции составил 12-25-60% от исходной величины. Наибольшее повышение отмечено у больных с поясничной локализацией травмы при исходных низких данных давления (50-70 мм рт. ст.). При исходном высоком сопротивлении сфинктера (порядка 90-200 мм рт. ст.) у больных с повреждением грудного и шейного отделов позвоночника сопротивление сфинктера в большинстве случаев несколько возрастало. У 12,4% больных прироста сопротивления не произошло, а у некоторых (4,3%) показатель сопротивления уменьшился.

Критериями оценки качества проводимого нами восстановительного лечения, в остром и промежуточном периодах ПСМТ, являлись следующие клинико-лабораторные показатели (табл. 3).

Таблица 3

Влияние разработанных программ на функцию тазовых органов в остром и промежуточном периодах ПСМТ

Клинико-лабораторные показатели	Основная группа (n=45)	Контрольная группа (n=42)
Уменьшение выраженности симптомов уроинфекции	на 2-3 сут	на 5-8 сут
Нормализация температуры тела	на 2-3 сут	на 5-6 сут
Нормализация числа лейкоцитов крови	на 2-4 сут	на 6-7 сут
Нормализация анализов мочи	на 3-5 сут	на 6-8 сут
Уменьшение микробного числа при бактериологическом исследовании мочи	у 38 пациентов (84,4%)	у 20 пациентов (47,6%)
Отсутствие изменений при бактериологическом исследовании мочи	не зарегистрировано	у 8 пациентов (19,0%)

Клинико-лабораторные показатели улучшались у больных на фоне программ реабилитации на 2-3 сутки, тогда как в контрольной группе на 6-8 сутки. Общая бактериологическая и клиническая эффективность составила 38 пациентов (84,4%) основной группы, 20 пациентов (47,6%) контрольной группы.

Проведенный анализ капиллярного кровотока в исследуемых группах больных, показал снижение показателей микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, вплоть до критического уровня перфузии. При контрольном исследовании капиллярного кровотока, после проведенного нами реабилитационного лечения, мы отметили увеличение показателей микроциркуляции во всех точках измерения практически в 3 раза в основной группе, в 1,7 раза в контрольной (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей микроциркуляции стенки мочевого пузыря у больных с травмой позвоночника и спинного мозга на фоне реабилитационных программ (Мm)

Анатомическая зона		Показатель микроциркуляции (ПМ)		Среднее квадратичное отклонение ()		Коэффициент вариации (Кv)
Анатомическая зона		до	после	до	после	до	после
Задняя стенка м/п	основная	4,060,7	12,410,7	1,35 0,4	1,34 0,8	33,253,8	10,803,7
Задняя стенка м/п	контрольная	4,160,7	7,29 0,6	1,29 0,4	1,31 0,7	31,003,8	17,973,8
евая стенка м/п	основная	4,370,6	12,330,6	1,09 0,4	0,53 0,4	24,943,4	4,32 3,4
евая стенка м/п	контрольная	5,210,6	8,35 0,7	1,15 0,4	1,07 0,3	22,073,4	12,813,4
Правая стенка м/п	основная	4,480,7	12,280,7	0,85 0,2	0,88 0,6	18,973,7	7,17 3,7
Правая стенка м/п	контрольная	4,280,7	7,28 0,7	0,85 0,2	0,87 0,5	19,863,7	11,953,7
Верхушка м/п	основная	6,370,9	12,170,9	1,61 0,3	1,48 0,8	25,274,2	12,164,2
Верхушка м/п	контрольная	6,320,9	9,15 0,8	1,59 0,4	1,47 0,7	25,164,2	16,074,2
Зона треугольник ьето	основная	3,441,1	14,871,1	0,36 0,1	2,80 0,5	10,472,0	18,832,0
Зона треугольник ьето	контрольная	4,251,1	8,75 1,0	1,36 0,1	1,80 0,4	32,002,0	20,572,0
Шеечная область м/п	основная	2,890,7	13,481,2	0,130,2	0,73 0,7	4,53 0,9	5,42 1,9
Шеечная область м/п	контрольная	3,570,7	7,43 1,2	0,290,3	0,65 0,7	8,12 0,9	8,75 1,9

n - число больных, * - р<0,05 достоверность различий.

Основная группа (n=45), контрольная группа (n=42).

Анализируя амплитудно-частотный спектр (АЧС) в различных отделах мочевого пузыря мы выявили застойную форму АЧС с расширением артериол и венул и ослаблением кровотока в задней стенке мочевого пузыря. Отмечался спазм артериол с ослаблением кровотока в венулярном звене и соответственно спастическая форма АЧС в зоне боковых стенок мочевого пузыря и его верхушки. В области шейки мочевого пузыря выявлена стазическая форма АЧС с расширением артериол и венул и резким уменьшением кровотока. Анализируя параметры микроциркуляции стенки мочевого пузыря после проведенного лечения, мы выявили более полное восстановление капиллярного кровотока у пациентов основной группы, т.е. после восстановительного лечения проведенного по разработанным программам.

Оценку эффективности коррекции тазовых нарушений, в промежуточном и позднем периодах ПСМТ (табл. 5), производили с учетом достигнутой степени компенсации. Различали 4 степени компенсации тазовых функций (по Перльмуттер О.А.).

Таблица 5

Влияние разработанных программ на функцию тазовых органов в промежуточном и позднем периодах ПСМТ

Клинические параметры	Опти-мальная	Удовлетво-рительная	Минимальная	Неудовлет-ворительная
Удержание мочи	4-5 ч	2-2,5 ч	30-60 мин	10-30, недержание, задержка
Емкость пузыря	250-350 мл	200-250 мл	500-700 при гипотонии, 20-125 при гипертонии	500-800 при гипотонии, 20-50 при гипертонии
Остаточная моча	нет	50-70 мл	300-500	500-700
Чувство наполнения мочевого пузыря	есть	слабо выражено	нет	нет
основная группа (n=45) до лечения	-	9(20%)	16(35,6%)	20(44,4%)
после лечения	8(17,8%)	16(35,6%)	13(28,8%)	8(17,8%)
контрольная группа (n=45) до лечения	-	8(19,0%)	13(31,0%)	21(50,0%)
после лечения	4(9,5%)	10(23,8%)	15(35,7%)	13(31,0%)

Оценка эффективности коррекции тазовых нарушений, в промежуточном и позднем периодах ПСМТ, показала в основной группе более высокие показатели в процентном соотношении по сравнению с контрольной.

Методика музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения позвоночно-спинномозговой травмы использовалась с целью коррекции психофизического состояния пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Влияние программ с включением музыкотерапии (МТ) на психофизическое состояние больных (Мm)

Показатели психофизического состояния	Здоровые юди (n =38)	Больные
Показатели психофизического состояния	Здоровые юди (n =38)	Основная группа с МТ (n=45)		Контрольная группа без МТ (n=42)
Самочувствие, активность, настроение (баллы)	5,20,4	2,50,6	4,50,4*	2,40,9	3,00,4
Уровень памяти (баллы)	15,97,4	9,21,4	16,27,1*	9,30,6	11,32,1
Уровень внимания (количество знаков)	7340103	4318 151	6254 186*	4435 102	4896 212
Уровень тревожности по Спилбергеру (баллы)	32,51,8	49,13,9	35,40,4*	47,34,0	41,16,7

n - число больных, * - р<0,05 достоверность различий по сравнению результатов у больных, получавших лечение с применением музыкотерапии и без нее.

После лечения в обеих группах больных отмечено улучшение всех показателей, но более значительно с использованием музыкотерапии: улучшились самочувствие, активность, настроение на 44,4%, способность концентрации внимания - на 31,0%, уровень - памяти - на 43,2%. Уменьшился уровень тревожности на 27,9%. Лечение с использованием музыкотерапии у больных привело к уменьшению комплекса неполноценности и укреплению веры в собственные силы.

Таблица 7

Эффективность программ с включением музыкотерапии на психоэмоциональный статус больных (Люшер) (%)

Показатели психоэмоционального состояния		Больные
Показатели психоэмоционального состояния	Исходные данные (n=87)	Основная группа с МТ (n=45)	Контрольная группа без МТ (n=42)
Эмоционально неустойчивые	61,6	11,2*	33,6
Воспринимают ситуацию, в которой они оказались, как мучительную	78,3	5,6*	72,8
Отчаявшиеся, чувствующие себя вынужденными сдаться	81,0	11,2*	56,0
Активные, эмоционально отзывчивые	21,6	89,6*	28,0
С высоким чувством самоконтроля и собственного достоинства	16,2	61,6*	28,0
Стремящиеся преодолеть болезнь	18,9	72,8*	16,8
Ставящие перед собой цели	13,5	84,0*	39,2
Предлагающие свои услуги	10,8	72,8*	22,4
Мечтающие	10,8	78,4*	16,8

Положительное влияние музыки не ограничивалось психофизическими эффектами. Возникавшие после каждого сеанса музыкотерапии эстетическое наслаждение и чувство удовлетворения окрашивали все в положительные тона. Коллектив становился спокойнее, организованнее, исчезали конфликты. Нарастали заинтересованность и увлечение, появлялась дружба, заметно повышалась культура поведения. Возникало желание быть вместе и вне сеанса, иногда уже без участия медперсонала. Наши пациенты, как правило, принимали более активное участие в жизни своих отделений. Они начинали ухаживать за немощными больными, помогая им в самообслуживании, читали книги. Использование методики музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения позвоночно-спинномозговой травмы является важным компонентом реабилитационного процесса и помогает улучшить психофизическое состояние пациентов.

Сумма баллов оценки психологической адаптации качества жизни больных согласно опроснику Оценка качества жизни спинального пациента на фоне поэтапного восстановительного лечения до реабилитационного лечения в исследуемых группах равнялась 21,31±0,38 баллов, соматической составляющей - 20,25±0,54, ниже всего оценивались больными социальные аспекты своей жизни - 13,10±0,29. Суммарная оценка качества жизни равнялась 54,66±1,2 баллов, что указывало на низкое качество жизни во всех сферах жизни больных с ПСМТ. По результатам исследования выявлено, что у 86,6% обследуемых ПСМТ создала ограничения в повседневной жизни, у 88,5% - изменила планы на будущее. Качество жизни больных с ПСМТ было выше у лиц с преобладанием менее тяжелых видов травм, в молодом возрасте (r=-0,24; p<0,05) и в отдаленном периоде травмы (r=-0,23; p<0,05). Не было выявлено значимых различий при исследовании качества жизни у мужчин и женщин.

При анализе взаимосвязи компонентов качества жизни с критериями успешности реабилитации выявлено, что психологическая составляющая имела положительную связь с уровнем активности пациентов (r=-0,26), означающая, что, чем лучше идет восстановление двигательной активности спинальных пациентов, тем выше психологическое качество жизни.

При проведении реабилитации наблюдались значимые различия в качестве жизни у пациентов исследуемых групп в зависимости от проводимого восстановительного лечения (табл.8).

Мы отмечаем более высокую суммарную оценку качества жизни в 3-й группе 124,9±0,96 баллов, что расценивается как удовлетворительное качество жизни во всех сферах жизни пациентов. Во 2-ой группе отмечено качество жизни ниже - суммарно 85,3±1,41, что указывает на менее удовлетворительное качество жизни. В 1-ой группе отмечено низкое качество жизни - суммарно 68,8±0,98, что указывает на неудовлетворительное качество жизни. Качество жизни во 2-й и 3-й группах улучшилось, т.к. увеличились двигательные возможности пациентов.

Таблица 8

Динамика показателей качества жизни у больных с ПСМТ

в исследуемых группах (в баллах) (Мm)

Составляющие качества жизни	До лечения		После лечения
Составляющие качества жизни	До лечения	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Психологическая	21,31±0,38	26,5±0,32**	33,5±0,61**	51,3±0,34
Соматическая	20,25±0,54*	27,1±0,34*	34,2±0,42*	47,3±0,28
Социальная	13,10±0,29	15,2±0,32	17,6±0,38	26,3±0,34
Интегральный показатель	54,66±1,2 **	68,8±0,98**	85,3±1,41**	124,9±0,96*

- различия в группах достоверны при *p<0,05, **p<0,01.

Наилучшие показатели отмечены в 3-й группе пациентов, которые проходили реабилитацию по разработанной поэтапной системе реабилитации с применением дифференцированных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании с механо-, трудотерапией, терапией тазовых дисфункций, музыкотерапией с коррекцией психофизиологического фона.

Таким образом, перенесенная ПСМТ оказывала влияние на все сферы жизни и деятельности пациентов, снижая их качество жизни. Внутренний конфликт, присутствовавший у больных по поводу утраты здоровья, двигательной активности, недоступности нормальной жизни, создавал дополнительные барьеры в процессе реализации основных жизненных целей.

Анализ взаимосвязи компонентов качества жизни с типами отношения к болезни показал, что психологическая составляющая качества жизни положительно коррелировала с гармоническим (r=0,25), анозогнозическим (r=0,30) и отрицательно - с неврастеническим (r=-0,39), меланхолическим (r=-0,26), эгоцентрическим (r=-0,30), ипохондрическим (r=-0,27) типами отношения к болезни, то есть у лиц с низким качеством жизни наиболее были вероятны гипернозогнозические реакции на болезнь, а с высоким - гипонозогнозические. Соматический компонент качества жизни был отрицательно связан с меланхолическим (r=-0,31), неврастеническим (r=-0,33) и апатическим (r=-0,29) типами отношения к болезни, объясняя то, что при субъективно плохом состоянии здоровья наиболее вероятна гипернозогнозическая реакция на болезнь, которая сопровождалась луходом в болезнь. Социальный компонент качества жизни был положительно связан с эргопатическим (r=0,27) и анозогнозическим (r=0,30) типами отношения к болезни и отрицательно - с неврастеническим (r=-0,31), меланхолическим (r=-0,30) и апатическим (r=-0,29), то есть при хороших социально-бытовых условиях и удовлетворенностью социальным окружением более свойственна гипонозогнозия, а при плохих - гипернозогнозия.

Были проанализированы показатели качества жизни в зависимости от проведенного реабилитационного лечения у пациентов с ПСМТ по основным градациям шкалы SF-36 Health Status Survey (табл. 9). Обращало на себя внимание более низкое качество жизни пациентов 1-й группы, имелась значимая разница их физической и социальной составляющей.

Таблица 9

Влияние реабилитационных программ на параметры качества жизни пациентов с ПСМТ (Мm)

Показатели Шкалы SF-36	1-я	группа	2-я	группа	3-я	группа
Показатели Шкалы SF-36	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Физическое функционирование (PF)	22,35,3	37,55,2	23,11,4	40,24,1	23,41,2	43,46,4
Физическо-ролевое функционирование (RP)	26,25,2	39,06,2	25,36,3	43,75,1	24,17,4	48,78,2
Физическая боль (BP)	41,15,4	44,32,6	40,85,2	43,11,5	40,34,7	46,21,3
Общее здоровье (GH)	44,62,2	51,34,2	44,23,1	50,26,1	45,24,2	56,17,0
Жизненная сила (VT)	42,73,6	53,81,6	43,31,3	50,61,8	42,41,2	55,62,8
Социальное функционирование (SF)	43,36,4	51,19,4	43,15,1	57,64,1	44,15,2	64,83,0
Эмоционально-ролевое функционирование (RE)	47,18,0	51,44,1	47,63,2	54,24,5	47,53,2	57,35,7
Ментальное здоровье (MH)	44,72,4	54,22,3	45,14,8	54,35,0	44,14,8	56,35,0

- различия достоверны при *p<0,05, **p<0,01.

В ходе исследования нами выявлена взаимосвязь компонентов качества жизни с психологическими характеристиками. Психологический компонент качества жизни был связан положительно со шкалой Самочувствие (r=0,46), Активность (r=0,39), гипертимной акцентуацией характера (r=0,25), отрицательно - с личностной (r=-0,43) и ситуативной тревожностью (r=-0,396), шкалой депрессии (r=-0,49), то есть у больных с ПСМТ наблюдались высокая личностная и ситуативная тревожность, высокие показатели по шкале депрессии; у лиц с гипертимной акцентуацией характера - высокий психологический компонент качества жизни, говорящий о хорошем психологическом состоянии.

Соматическая составляющая качества жизни была связана со шкалами опросника САН: чем выше показатели соматического благополучия, тем лучше были Самочувствие (r=0,35), Активность (r=0,32) и Настроение (r=0,32). Общее качество жизни положительно было связано со шкалами Самочувствие (r=0,42), Активность (r=0,32), Настроение (r=0,25), отрицательно - с реактивной (r=-0,29) и личностной тревожностью (r=-0,34), шкалой депрессии (r=-0,35), другими словами, чем выше были показатели опросника САН, тем выше общее качество жизни, и чем выше показатели реактивной и личностной тревожности, депрессии, тем ниже общее качество жизни.

Для пациентов с ПСМТ характерны невысокие показатели качества жизни, тесно связанные с психологическими характеристиками и проводимым реабилитационным лечением. Заболевание оказывает существенное влияние на всю дальнейшую жизнь пациентов. Самыми низкими обнаруживаются показатели социального компонента качества жизни и несколько выше - психологического и соматического. Предложенная система поэтапной реабилитации с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины позволяет оптимально использовать средства физической культуры для возможного восстановления двигательной активности и способствует заметному улучшению показателей качества жизни пациентов с ПСМТ.

Конечной целью и основным критерием успешности реабилитационных мероприятий являлось улучшение локомоторных функций.

При изучении отдаленных результатов системы поэтапной реабилитации с применением программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании с механо-, трудо- и музыкотерапией, установлена ее более высокая эффективность, по сравнению с ранее предложенными методами. У больных восстанавливалась работоспособность мышц плечевого пояса, шейных мышц, снималась контрактура в плечевых суставах, увеличивалась сила, уменьшалась спастика мышц нижних конечностей, полностью или частично устранялась контрактура, увеличивалась амплитуда движений, формировался рефлекс замыкания коленного сустава и пациент учился самостоятельно вставать, стоять, ходить. Происходила также тренировка мышц спины, брюшного пресса, мышц тазового дна. Повышался уровень психоэмоционального состояния и качество жизни, что для ранее лежачего пациента имело неоценимое значение.

В результате проводимого восстановительного лечения во всех трех группах сравнения достоверно улучшились показатели физических свойств мышц. Наиболее значительное улучшение физических свойств мышц, с приближением их к параметрам здоровых людей, отмечается в 3-й группе, где проведено лечение по разработанной поэтапной системе реабилитации.

Под влиянием лечения во всех группах увеличились двигательные способности больных, но более выражено в 3 группе. У части больных было отмечено увеличение объема движений в положении стоя и лежа за счет восстановления активного сокращения мышц нижних конечностей. Восстановление двигательной функции, происходившее под влиянием проводимого комплекса лечения, сопровождалось также улучшением чувствительности, трофики и функции тазовых органов. Занятия лечебной гимнастикой по нашей программе способствовали уменьшению контрактур в суставах.

Оценку эффективности лечения проводили у пациентов с помощью методов доказательной медицины в процессе проспективного и ретроспективного клинического исследования на основе изучения изменений субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции опорно-двигательной, нервной систем в сроки до 5 лет.

В 3 группе благоприятный исход был у 78 (81,3%) пациентов и неблагоприятный - у 18 (18,7%). Во 2 группе благоприятный исход был у 64 (70,3%) пациентов и неблагоприятный - у 27 (29,7%). В 1 группе сравнения эти показатели были соответственно 44 (53,7%) и 38 (46,3%).

Частота благоприятных исходов лечения в 3 группе ЧБИЛ=0,81. Во второй и первой группах ЧБИЛ=0,70 и ЧБИЛ=0,54 соответственно. Частота неблагоприятных исходов лечения в 3 группе ЧНИЛ=0,19. Во второй и первой группах ЧНИЛ=0,30 и ЧНИЛ=0,46.

Рис. 3. Количество благоприятных и неблагоприятных исходов по группам.

Рис. 4. Частота благоприятных и неблагоприятных исходов по группам.

Повышение относительной пользы (ПОП) в третьей группе составило 50%, что оценивали как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в 3 группе в отличие от 1 группы сравнения на 50%. Повышение абсолютной пользы равнялось 27% и отражало абсолютную арифметическую разницу в частоте благоприятных исходов между 3 группой в отличие от 1 группы сравнения. Повышение относительной пользы (ПОП) во второй группе составило 30%, что оценивали как относительное увеличение частоты благоприятных исходов во 2 группе в отличие от 1 группы сравнения на 30%. Повышение абсолютной пользы равнялось 16% и отражало абсолютную арифметическую разницу в частоте благоприятных исходов между 2 группой в отличие от 1 группы сравнения.

Снижение абсолютного риска в 3 группе произошло на 27,0%, что показало уменьшение частоты неблагоприятных исходов между 3 группой в отличие от 1 группы сравнения. Снижение относительного риска на 58,7% говорило об относительном уменьшении частоты неблагоприятных исходов в 3 группе в отличие от 1 группы сравнения. Снижение абсолютного риска во 2 группе произошло на 16,0%, что показало уменьшение частоты неблагоприятных исходов между 2 группой в отличие от 1 группы сравнения. Снижение относительного риска на 34,8% говорило об относительном уменьшении частоты неблагоприятных исходов во 2 группе в отличие от 1 группы сравнения.

После перевода пациентов на инвалидность, проводимые наблюдения на фоне системы поэтапной реабилитации, показали, что в 3-группе имела место существенная положительная динамика переосвидетельствования пациентов, что выражалось в снижении доли лиц с I и II группами инвалидности и отразилось на величине интегрального показателя, который на втором году реабилитации в 3 группе был в два раза выше, чем в 1 группе, а во 2 группе в полтора раза выше, чем в 1 группе сравнения. На третьем году величина интегрального показателя в 3 группе была в 3,5 раза выше, чем в 1 группе, а во 2 группе в два раза выше, чем в 1 группе сравнения (рис. 5).

Рис. 5. Интегральная оценка эффективности системы поэтапной реабилитации больных с применением дифференцированных программ.

Применение методов доказательной медицины позволило сделать вывод о достаточно высокой эффективности предложенной нами поэтапной системы реабилитации. Следовательно, предложенная система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины является патогенетически обоснованной, эффективной, качественно улучшает состояние пациентов, что позволяет рекомендовать ее в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

У больных с травмой позвоночника и спинного мозга, в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга, неврологическая картина травматической болезни проявилась в 100% двигательными нарушениями, в 99,8% расстройствами чувствительности и трофики, в 88,6% нарушением функции тазовых органов, в 83,5% изменением психоэмоциональной сферы.
Для больных с травмой позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах травматической болезни более характерна вялая форма двигательных нарушений в 95,4%, расстройства чувствительности в виде гипестезии в 88,6%, нарушения функции тазовых органов в виде задержки в 88,4%, изменения в психоэмоциональной сфере в виде тревоги и апатии у 83,5% пациентов. В промежуточном и позднем периодах преобладают двигательные нарушения в спастической форме в 33,3%, расстройства чувствительности в виде гиперестезии в 19,4%, нарушения функции тазовых органов в виде недержания в 13,9%, изменения в психоэмоциональной сфере в виде ослабления волевой активности и повышенной аффективности у 83,5% пациентов.
У пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга на фоне разработанной поэтапной системы реабилитации с применением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудотерапии отмечается достоверное улучшение местной и общей гемодинамики, трофики мышц в виде увеличения амплитуды преанакротической волны (АQа) в 2 раза, нарастания восходящей части дуги аlfa и нисходящей части дуги beta на 30%, времени распространения волны сокращения Q-аlfa на 27,8%, увеличения реографического индекса на 68,8%, уменьшения диастолического на 20%, дикротического индекса на 15%.
Результатами сравнительного анализа доказана эффективность разработанных и включенных в комплекс реабилитации программ терапии тазовых дисфункций по стимулирующей методике при гипотонической и по тормозной при гипертонической форме. Клинико-лабораторные показатели в остром периоде улучшались у больных на 2-3 сутки, тогда как в контрольной группе на 6-8 сутки. Общая бактериологическая и клиническая эффективность составила 84,4%. Отмечено увеличение показателей микроциркуляции мочевого пузыря в 3 раза. В промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы у больных появились чувство наполнения мочевого пузыря 67%, прохождения мочи по каналу 63,4%, возник позыв к мочеиспусканию в 52,6%, увеличился выброс мочи и уменьшилась частота мочеиспускания в 76,8%. У 72% больных с недержанием мочи появилась способность удерживать мочу от 3 до 15 мин после позыва. У 54,3% больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем под влиянием физиопроцедур улучшилась уродинамика.
Сравнительный анализ влияния разработанных реабилитационных программ с включением музыкотерапии на психоэмоциональный статус больных с травмой позвоночника и спинного мозга, выявил улучшение самочувствия, активности, настроения на 44,4%, способности концентрации внимания - на 31,0%, уровня памяти - на 43,2% с уменьшением уровня тревожности на 27,9%. Сочетание реабилитационных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с включением музыкотерапии у больных привело к уменьшению комплекса неполноценности и укреплению веры в собственные силы.
Больным с травмой позвоночника и спинного мозга установлено преимущество применения поэтапной системы реабилитации с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины как патогенетически обоснованное, поскольку способствует достоверному улучшению нервной, мышечной и двигательной активности опорно-двигательного аппарата в виде изменения физических свойств мышц: упругости на 39%, вязкости на 25%, твердости на 6,3%; увеличения силы мышц на 6,30,83 кг, окружности бедер на 2,10,43 см, голеней на 1,10,33 см, что свидетельствует об уменьшении атрофии конечностей. У 64,5% больных появились произвольные мышечные сокращения, в 75,6% удалось получить стойкую релаксацию мышц.
Проведенный анализ качества жизни пациентов показал, что у 86,6% обследуемых позвоночно-спинномозговая травма создала ограничения в повседневной жизни, у 88,5% - изменила планы на будущее. Качество жизни выше у лиц с преобладанием менее тяжелых видов травм, в молодом возрасте и в отдаленном периоде травмы. На фоне поэтапной системы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины отмечено улучшение психологической составляющей качества жизни до 51,3±0,34, соматической - до 47,3±0,28, социальной - до 26,3±0,34 баллов. Суммарная оценка качества жизни 124,9±0,96 баллов, что расценивается как удовлетворительное качество во всех сферах жизни пациентов.
Разработанная система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо- и музыкотерапии высокоэффективна, способствует существенному регрессу неврологической симптоматики позвоночно-спинномозговой травмы, улучшению клинического состояния и качества жизни больных. Результатами сравнительного анализа доказана высокая эффективность система поэтапной реабилитации (через 3-5 лет после травмы ходить свободно или с дополнительными средствами опоры могли 81,5% пациентов) по сравнению с предложенными ранее.
На фоне поэтапной системы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины в отдаленном периоде, после перевода пациентов на инвалидность, отмечена существенная положительная динамика переосвидетельствования пациентов, что выразилось в снижении доли лиц с I и II группами инвалидности и отразилось на величине интегрального показателя, который на втором году реабилитации выше в 2, на третьем году в 3,5 раза.
Разработанные лечебно-реабилитационные программы на основе кинезотерапевтических технологий, механо-, трудо-, музыкотерапии, в том числе с коррекцией тазовых дисфункций, являются доступными в комплексе реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, не вызывают побочных эффектов и осложнений, имеют отдаленный позитивный результат и существенно повышают качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования являются основой для разработки дополнительных информативных тестов, позволяющих оценить особенности течения травматической болезни у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.
Предложенный комплекс нейрофизиологических исследований, психологических параметров качества жизни является дополнительным информационным материалом в оценке гемодинамики, трофики мышц, нервной, мышечной, двигательной активности опорно-двигательного аппарата, эффективности реабилитационных мероприятий и прогнозировании исходов реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга.
Для оптимизации реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга рекомендуется дифференцированное применение лечебных программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо-, музыкотерапии с коррекцией нарушенной функции тазовых органов.
В комплексы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга со сниженным психоэмоциональным статусом, следует включать методику музыкотерапии (один раз в неделю после тихого часа, 3-4 сеанса на курс лечения) для улучшения самочувствия, активности, настроения, концентрации внимания, уровня памяти, уменьшения уровня тревожности, уменьшения комплекса неполноценности и укреплению веры в собственные силы.
Новые эффективные программы терапии тазовых дисфункций в остром периоде (периодическая катетеризация мочевого пузыря каждые 4-5 часов, до 5-6 раз в сутки с выполнением правил асептики и антисептики) улучшают клинико-лабораторные показатели, в промежуточном и позднем периодах (по стимулирующей методике при гипотонической и по тормозной при гипертонической форме тазовых нарушений) вырабатывают чувство наполнения мочевого пузыря, прохождения мочи по каналу, возникновение позыва к мочеиспусканию, увеличение выброса мочи и уменьшение частоты мочеиспускания, улучшение уродинамики, следовательно, их следует рекомендовать в комплексе поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга.
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать включение в программы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга систему поэтапной реабилитации, которая включает специальную дыхательную гимнастику в остром периоде, подготовку перевода пациента из горизонтального в вертикальное положение, занятия на кинезотерапевтических комплексах с оригинальными тренажерами в промежуточном периоде, подготовку больного к использованию им ортопедических аппаратов, механо-, трудо- и музыкотерапию, восстановление функции мочевого пузыря в отдаленном периоде, как новую технологию восстановительного лечения, способствующую улучшению нервной, мышечной и двигательной активности опорно-двигательного аппарата, ускорению процессов вертикализации, тренировке ходьбы.
В качестве контроля эффективности проводимых реабилитационных мероприятий пациентам с травмами позвоночника и спинного мозга, рекомендуется проведение комплексного медико-психологического тестирования с включением шкал ситуативной и личностной тревожности Спилберга-Ханина, опросника САН, SF-36, методики ТОБОЛ, Люшера. Использование методик определения качества жизни показано для оценки клинических особенностей течения травматической болезни спинного мозга, а также оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
Больным с травмой позвоночника и спинного мозга, для закрепления достигнутого положительного эффекта и дальнейшего улучшения двигательной активности опорно-двигательного аппарата, рекомендовано проведение повторных курсов реабилитации с применением разработанных дифференцированных программ восстановительного лечения через 3 месяца.
Для практического здравоохранения предлагается доступная, высокоэффективная система реабилитации больных после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы, что позволяет ее рекомендовать для широкого применения в лечебно-профилактических учреждениях, в центрах восстановительной медицины и реабилитации, отделениях восстановительного лечения и санаторно-курортных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Психофизиологическая реабилитация пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". - Москва, 2008. - С.48.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Методические подходы к реабилитации пациентов с нарушенной функцией тазовых органов, после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". - Москва, 2008. - С.49.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш., Организационные вопросы реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". - Москва, 2008. - С.281-282.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Реабилитация пациентов, после проведенного оперативного вмешательства на грудном отделе позвоночника, в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". - Москва, 2008. - С.282-283.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Психофизиологические аспекты реабилитации пациентов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // ХII Международная научная конференция Здоровье семьи - ХII век - г.Эйлат, Израиль. 2008. - с.194-195.
Хайбуллина З.Р. Комплекс восстановительного лечения тазовых дисфункций // ХII Международная научная конференция Здоровье семьи - ХII век - г.Эйлат, Израиль. 2008. - с.341-342.
Хайбуллина З.Р. Особенности организации реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // ХII Международная научная конференция Здоровье семьи - ХII век - г.Эйлат, Израиль. 2008. - с.346-347.
Хайбуллина З.Р. Восстановительное лечение пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // ХII Международная научная конференция Здоровье семьи - ХII век - г.Эйлат, Израиль. 2008. - с.340-341.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Реабилитация пациентов с нарушенной функцией тазовых органов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых - г. Уфа, 2008 г. - с.84-86.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Программа психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых - г. Уфа, 2008 г. - с. 86-87.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Организационные этапы оказания реабилитационной помощи пациентам после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых - г. Уфа, 2008 г. - с. 88-89.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Вопросы реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых - г. Уфа, 2008 г. - с. 84-86.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Тактика психотерапевтического воздействия для двигательной самореабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Академический журнал Западной Сибири №3: Межрегиональная конференция Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья г. Тюмень, 2008. - с.35-36.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Методика физической реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Академический журнал Западной Сибири №3: конференция Инновационные технологии в лекарственной терапии - г. Прага, 2008. - с.61.
Хайбуллина З.Р. Этапы восстановительного лечения позвоночно-спинномозговой травмы // Академический журнал Западной Сибири №3: конференция Инновационные технологии в лекарственной терапии - г. Прага, 2008. - с.72.
Хайбуллина З.Р. Проблема нарушенной функции тазовых органов в реабилитационном процессе позвоночно-спинномозговой травмы // Академический журнал Западной Сибири №3: конференция Инновационные технологии в лекарственной терапии - г. Прага, 2008. - с.75.
Султанова Р.М., Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т. Физические методы в реабилитации инвалидов с травмами позвоночника // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Международный конгресс Здравница - 2008. - Москва, 2008. - с.188.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Методические аспекты реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства на грудном отделе позвоночника // Х Международная конференция Современные технологии восстановительной медицины. - г.Сочи, 2008. - с.269-270.
Хайбуллина З.Р., Кудаярова Р.Р. Анализ производственного травматизма и реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.234-236.
Хайбуллина З.Р., Кудаярова Р.Р. Реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.236-237.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Реабилитация больных после операции на грудном отделе позвоночника: методические аспекты // Научно-практическая конференция, посвященная к 175- летию санатория Сергиевские минеральные воды. - Самара, 2008. - С.54.
Хайбуллина З.Р., Кудаярова Р.Р. Анализ врачебно-трудовой экспертизы в процессе реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с. 237-240.
Хайбуллина З.Р. Восстановление функции тазовых органов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.240-241.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Психофизиологические аспекты ведения пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Научно-практическая конференция, посвященная к 175- летию санатория Сергиевские минеральные воды.- Самара, 2008.- С.55-56.
Хайбуллина З.Р. Структура оказания реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.241-243.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Методика восстановления вертикальной позы в двигательной реабилитации инвалидов // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.243-244.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Немедикаментозные методы в реабилитации больных после операции на позвоночнике. //Межрегиональная научно-практическая конференция. Вопросы традиционной медицины. - Уфа, 2008.- с.214-217.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р., Кудаярова Р.Р. Методика музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения травматической болезни спинного мозга // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.244-245.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Реабилитологический осмотр спинального пациента // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.245-248.
Хайбуллина З.Р., Кудаярова Р.Р. Особенности психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Республиканская конференция молодых ученых Республики Башкортостан Медицинская наука - 2008, посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - г.Уфа, 2008. - с.248-249.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р., Кутлиахметов Н.С. Реабилитация пациентов с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, после проведенного оперативного вмешательства // Методические рекомендации. - Уфа-Стерлитамак, 2008. - 20с.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р., Кутлиахметов Н.С. Реабилитация пациентов с нарушенной функцией тазовых органов, после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Методические рекомендации. - Уфа-Стерлитамак, 2008. - 16с.
Ахтямов Ф.Ф., Хайбуллина З.Р. Анализ производственного травматизма и реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни грудного отдела спинного мозга // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.79.
Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Материалы программы докладов V съезда нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.9.
Ахтямов Ф.Ф., Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Формирование вертикальной позы в комплексе двигательной реабилитации инвалидов после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.422.
Билялова А.Р., Гильманов Г.З., Ахмадуллин Р.Р., Хайбуллина З.Р. Эффективность гипоксических тренировок у больных с хронической болью в спине // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. Материалы Международного конгресса Здравница- 2009.- Москва, 2009.- С.41.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Особенности психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.423-424.
Кудаярова Р.Р., Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Реабилитологический осмотр спинального пациента // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.424-425.
Кудаярова Р.Р., Хайбуллина З.Р. Методика музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения травматической болезни спинного мозга // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.425.
Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Методический подход к реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.427-428.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллин Р.Г. Врачебно-трудовая экспертиза в реабилитационном процессе пациентов с травматической болезнью спинного мозга // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.428.
Хайбуллина З.Р., Хайбуллин Р.Г. Восстановление функции тазовых органов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.429.
Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Организационные этапы оказания реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // V съезд нейрохирургов России. - г. Уфа, 2009. - с.444-445.
Гильманов Г.З., Сахабутдинова А.Р., Хайбуллина З.Р., Ахмадуллин Р.Р., Горячева Н.П. Применение стрессорной гипоксии в реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями позвоночника // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009.- с. 47-50.
Махмудов О.Х., Аюпов И.М., Гильманов Г.З., Ахмадуллин Р.Р., Хайбуллина З.Р. Способ лечения хронической боли в спине в условиях санатория Зеленая роща // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009 - с.131-133.
Минасов Б.Ш., Гильмутдинова Л.Т., Сахабутдинова А.Р., Хайбуллина З.Р., Аит Шауи Хамид. Медицинская реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009 - с.133 -135.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т. Реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009 - с.169-170.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Врачебно-трудовая экспертиза в процессе восстановительного лечения пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009 - с.171-173.
Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т. Музыкотерапия в реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009 - с.173-175.
Хайбуллина З.Р. Методические аспекты реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства на позвоночнике // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009 - с.176-177.
Хайбуллина З.Р. Реабилитологический осмотр пациента с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.- Уфа, 2009 - с.177-179.
Khaibullina Z. Physical rehabilitation of patients recovering from spinal-spinal trauma // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - Vol. 4. - №2-3. - 2009. - P.6-7.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Тактика психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Вестник восстановительной медицины - 2009. - №5, с.72-74.
Хайбуллина З.Р. Тактика реабилитации пациентов после проведенного оперативного вмешательства на грудном отделе позвоночника, в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Вестник восстановительной медицины - 2009. - №6, с.60-64.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Комплекс тренажерный для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника. Патент РФ на полезную модель №86464 от 08.06.2009г.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Ходунки для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника. Патент РФ на полезную модель №89953 от 14.06.2009г.
Хайбуллина З.Р. Вопросы реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга после производственной травмы // Материалы пятой всероссийской научно-практической конференции. - г.Стерлитамак. - 2010. - с.174-175.
Хайбуллина З.Р. Особенности организации восстановительного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга // Материалы пятой всероссийской научно-практической конференции. - г.Стерлитамак. - 2010. - с.175-176.
Хайбуллина З.Р. Реабилитация и качество жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой // Материалы пятой всероссийской научно-практической конференции. - г.Стерлитамак. - 2010. - с.176-179.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Вертикализация инвалидов после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы. Материалы научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области Патогенетические аспекты болезней нервной системы. - Киров, 2010. - с.33-34.
Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Организационные вопросы оказания реабилитационной помощи пациентам с повреждением спинного мозга. Материалы научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области Патогенетические аспекты болезней нервной системы. - Киров, 2010. - с.94-96.
Хайбуллина З.Р. Экспертиза трудоспособности в процессе реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Материалы научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области Патогенетические аспекты болезней нервной системы. - Киров, 2010. - с.96-98.
Гильмутдинова Л.Т., Сахабутдинова А.Р., Хайбуллина З.Р., Ахмадуллин Р.Р., Кутлиахметов Н.С., Гильманов Г.З. Коррекция болевого синдрома у больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы научно-практической конференции.- Самара, 2010.- С.62-64.
Хайбуллина З.Р. Организационные аспекты реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Бюллетень сибирской медицины - 2010. - №3. - c.147-149.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Использование музыки в комплексе трудотерапии лиц трудоспособного возраста со спинномозговой травмой // Медицина труда и промышленная экология - 2010. - №6. - c.46-48.
Хайбуллина З.Р. Тактика реабилитации пациентов трудоспособного возраста в позднем периоде травматической болезни грудного отдела спинного мозга вследствие производственной травмы // Медицина труда и промышленная экология - 2010. - №6. - с.42-45.
Хайбуллина З.Р., Сахабутдинова А.Р., Кутлиахметов Н.С. Система поэтапного восстановительного лечения и оценка качества жизни пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана - 2010. - №4. - с.89-94.
Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Комплекс тренажерный для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника. Патент РФ на изобретение №2396934 от20.08.2010г.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog